WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 



На правах рукописи

Гуторов Сергей Львович

ЦИТОКИНЫ В СОВРЕМЕННОМ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.14. – онкология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

МОСКВА 2009

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре

им. Н.Н. Блохина РАМН

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор  М.Р. Личиницер

Доктор медицинских наук, профессор  З.Г. Кадагидзе

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Ф.И. Ершов

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  И.В. Поддубная

Доктор медицинских наук, профессор  Л.В. Демидов

Ведущая организация: ФГУ Российский научно исследовательский институт рентгенрадиологии МЗ СР РФ.

Защита состоится «___»__________ 2009г. в ____ часов на заседании специализированного совета (Д.001.17.02) ГУ Россицского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «___» ____________ 2009г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Ю.А. Барсуков

ВВЕДЕНИЕ

Одним из современных направлений развития онкологии является изучение роли цитокинов в лечении злокачественных опухолей. Несмотря на успехи иммунологии в последние годы, проблема взаимоотношения опухоли и иммунной системы не теряет актуальность. В результате клинико-фармако-
логических и иммунологических исследований получены сведения о биологических эффектах интерферонов, интерлейкина-2, фактора некроза опухоли и др. Принципиально показана их роль в противоопухолевом лечении. При этом наиболее важной задачей остается разработка рациональных режимов применения цитокинов. В клинической практике наиболее популярны интерферон альфа (-ИФН), интерферон гамма (-ИФН), интерлейкин-2, и фактор некроза опухоли альфа (ФНО).

Основ­ными свойствами ФНО являются стимуляция продукции ИЛ-1, ИЛ-6, стимуля­ция процессов адгезии, антителообразования В-клетками, индукция колониеобра­зующих факторов эндотелиальными клетками и фибробластами, ко-стимуляция Т-клеточной активации и ЕК-клеток. Индукция апоптоза и клеточной смерти цитокинами семейства ФНО явля­ется фундаментальной для лечения злокачественных опухолей.

Для реализации противоопухолевого эффекта -ИФН важным является его антипролиферативное действие в отношении клеток мишеней, механизм которого изучен недостаточно. Интерес представляет иммуномодулирующее действие -ИФН, которое тоже неоднозначно. Имеются данные о преодолении -ИФН механизма множественной лекарственной устойчи­вости, обусловленной гиперэкспрессией гена MDR-1.

Интерферон гамма (-ИФН) продуцируется Т-лимфоцитами и натуральными клетками-киллерами (NK). По большинству своих биологических свойств -ИФН сходен с -ИФН, однако его иммуномодулирующие свойства выражены в 100-1000 раз сильнее. -ИФН активирует мононуклеарные фагоциты; повышает экспрессию молекул МНС I и II класса; непосредственно влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов; активирует нейтрофилы и NK- клетки. В эксперименте были показаны выраженные антипролиферативные и иммуномодулирующие эффекты -ИФН. Тем не менее роль -ИФН в лекарственном лечении злокачественных опухолей до последнего времени остается мало изученной, несмотря на явную привлекательность цитокина.

Успехи лекарственного лечения диссеминированной меланомы кожи, базирующихся на применении Дакарбазина, до настоящего времени остаются крайне скромными. Комбинации химиотерапии и цитокинов по данным ряда исследований более эффективны, но эти результаты признаются далеко не всеми авторами и оптимальные режимы лечения до сих пор не разработанны.

В предклинических исследованиях при диссеминированной меланоме кожи были продемонстрированы высокие лечебные результаты применения ФНО. Изучение новых препаратов ФНО представляет значительный интерес. В нашей клинике проведено проведено клинико-фармакологическое изучение Альнорина – отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли альфа.

С учетом синергизма противоопухолевого действия -ИФН и химиотерапии, клиническое изучение их совместного применения представляется актуальным. В нашей клинике впервые проведено клинико-иммунологическое исследование отечественного -ИФН – Ингарона при злокачественных опухолях.

В течение последних двух десятилетий препаратом выбора при метастазах рака почки является -ИФН. Учитывая низкие лечебные результаты его применения в “стандартных” режимах, нами проведено подробное клиническое испытание нового прерывистого режима -ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами.

Актуальность исследования заключается в получении доказательств, свидетельствующих о клинической эффективности и увеличении выживаемости больных при применении новых режимов лечения диссеминированной меланомы кожи комбинацией Альнорина или Ингарона и химиотерапии. Дана подробная характеристика новых лечебных режимов.

Разработан новый высокоэффективный режим применения -ИФН при метастазах рака почки. Определены показания к его применению в I линии лечения самостоятельно или в комбинации с фторпиримидинами.

Установлена связь изменений иммунологического статуса больных и эффективности лечения с включением Альнорина, Ингарона и интерферона альфа.

В экспериментальных исследованиях показано, что -ИФН и Альнорин значительно усиливают цитотоксическое действие ряда противоопухолевых лекарств.


Цели исследования.

1.        Разработать новые режимы лечения больных диссеминированной меланомой кожи с включением Альнорина и Ингарона в комбинации с химиотерапией. Установить влияние Альнорина и Ингарона на иммунологический статус больных диссеминированной меланомой кожи.

2.        При метастазах рака почки разработать новый режим прерывистого применения -ИФН, определить клинико-иммунологические факторы прогноза эффективности при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами, определить показания к его применению в I линии лечения.


Задачи исследования:

  1. Провести I фазу клинического изучения отечественного препарата Альнорин (фактор некроза опухоли-) при внутривенном введении.
  2. Оценить эффективность и переносимость трех режимов комбинации Альнорина и химиотерапии (ACNU+Дакарбазин+Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи.
  3. Разработать новый режим прерывистого введения -ИФН (Роферон, Реаферон) при метастазах рака почки.
  4. Разработать новые режимы комбинации -ИФН с фторпиримидинами (Тегафур, Капецитабин) при метастазах рака почки.
  5. Провести анализ прогностических факторов, влияющих на достижение лечебного эффекта -ИФН при метастазах рака почки.
  6. С учетом появления новых таргетных препаратов, дорогостоящих и обладающих значительными побочными эффектами, выделить группы больных для назначения -ИФН в I линии с высоким шансом достижения лечебного эффекта.
  7. Разработать режим комбинации интерферона-гамма (Ингарона) с химиотерапией при диссеминированной меланоме кожи.
  8. Провести комплекс клинико-иммунологических исследований при использовании Альнорина, -ИФН и Ингарона при меланоме и раке почки.
  9. Изучить in vitro комбинации Альнорина и -ИФН с химиотерапией с целью изучения механизмов противоопухолевой активности.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан режим эффективного применения отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли – Альнорина в комбинации с химиотерапией ACNU, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Определена оптимальная доза Альнорина для системного применения. Установлено, что Альнорин снижает частоту развития гематологической токсичности при проведении химиотерапии.

Впервые доказано, что включение Альнорина в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи улучшает выживаемость больных.

Впервые разработан режим эффективного лечения отечественным интерфероном гамма – Ингароном в комбинации с химиотерапией Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Доказано, что совместное применение Ингарона и химиотерапии увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость больных.

Впервые при метастазах рака почки на основании 15-летнего опыта установлены факторы, влияющие на достижение лечебного эффекта нового прерывистого режима -ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами. К ним относятся локализация метастазов, размер и число метастазов в легкие, и время от нефрэктомии до выявления метастазов.

Определены показатели выживаемости больных с метастазами рака почки, получавших лечение в прерывистом режиме -ИФН при различных факторах прогноза.

Впервые даны характеристики широкой панели иммунологических показателей при метастазах рака почки до и во время лечения -ИФН.

Экспериментально установлено, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин), так же, как -ИФН (Ингарон) и α-ИФН оказывает терапевтический эффект при меланоме и раке почки соответственно не телько за счет иммуномодулирующих эффектов, но и путем повышения чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

Научно-практическая значимость.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с предварительным введением Альнорина, позволивший значимо увеличить общую выживаемость больных. Показано, что при такой последовательности введении лекарств достигается 11,7 мес. медиана времени до прогрессирования и 26 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Ингароном, Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином. Совместное их применение не только повысило эффективность, но и привело к достоверному увеличению выживаемости больных. Показано, что при этой комбинации лекарств достигается 9,2 мес. медиана времени до прогрессирования и 15,2 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный прерывистый режим лечения метастазов рака почки -ИФН при самостоятельном применении и комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь.

Показано, что максимальный лечебный эффект прерывистого применения -ИФН достигается у больных с метастазами более чем через 1 год
после нефрэктомии, преимущественно в легкие, числом не более 10 и размером 2 см.

На основании многофакторного анализа установлена группа наиболее информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения -ИФН с точностью от 82,1% до 64,2%. Определена значимость и характер благоприятных и неблагоприятных факторов прогноза при метастазах рака почки.

Дано экспериментальное обоснование противоопухолевого действия Альнорина и α-ИФН как следствия повышения чувствительности клеток меланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цитостатиков.


Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в отечественной и зарубежной печати.


Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц, 75 рисунков и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 6 отечественных и 158 иностранных источника.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе отделения химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей (руководитель член-корр. РАН, профессор М.Р. Личиницер) и лаборатории клинической иммунологии (руководитель профессор З.Г. Кадагидзе) ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

В клиническое исследование включено 346 больных, включая 149 больных диссеминированной меланомой кожи и 192 больных метастазами рака почки.

1. Клиническое исследование фактора некроза опухоли Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

Исследуемый препарат Альнорин – рекомбинантный человеческий препарат фактора некроза опухоли альфа (ФНО), производства НИКТИ БАВ (г. Бердск).

1.1. I фаза клинического изучения Альнорина.

В исследование было включено 15 больных, исчерпавших возможности современного лечения из них 5 мужчин, 10 женщин, средним возрастом 51 год. Режим введения Альнорина был выбран согласно рекомендациям по проведению I фазы клинических испытаний. Альнорин вводили внутривенно капельно, ежедневно, в течение 5 последовательных дней. Длительность каждой инфузии составила 4 часа. Повышение дозы Альнорина проводили согласно модифицированной схеме Фибоначчи (n, 2n, 3n, 4n и т.д.). При каждом уровне дозы лечение проводили у 3 больных, в случаях значимого проявления токсичности планировалось включение 4-6 больных. При повторных курсах дозу Альнорина не меняли. Начальная доза была 1х106 МЕ (45 мкг).

Характеристика больных диссеминированной меланомой кожи, получавших химиотерапию с- или без включения цитокинов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных диссеминированной меланомой кожи

Средний возраст (лет)

48,9

Пол

мужчины

женщины

67

71

Предварительное лечение

только оперативное лечение

адъювантная химиотерапия

адъювантное введение -ИФН

адъювантная химиотерапия + -ИФН

ранее лечения не было

61

10

35

15

17

Локализация метастазов

только в мягкие ткани 

только во внутренние органы 

мягкие ткани и внутренние органы

65

22

51


1.2. I фаза клинического изучения еженедельного введения Альнорина совместно с химиотерапией ACNU, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи.

Лечение в I линии получили 14 больных, из них 7 жен­щин и 7 муж­чин, средним возрастом 46 лет.

Режим лечения. Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно еженедельно, дни 1, 8, 15 и 22; ACNU 50 мг внутривенно струйно в 1 день курса через 3 часа после введения Дакарбазина; Цисплатин 30 мг/м2 внутривенно капельно через 1 час после Дакарбазина, дни 1, 8, 15 и 22 с предварительной гидратацией. Альнорин 3×106 МЕ внутривенно, 4-х час. инфузия, в 3, 4, 5, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 23, 24 и 25 дни курса. Планируемый интервал между курсами составлял 2 недели. Коррекция дозы Альнорина предусмотрена не была.

Коррекция доз Цисплатина, ACNU и Дакарбазина. Химиотерапию проводили при числе нейтрофилов не менее 1,5 тыс. и тромбоцитов не менее 100 тыс. При развитии нейтропении IV ст. и/или тромбоцитопении IV ст. дозы всех лекарств (кроме Альнорина) при последующем лечении снижали на 25%, при этом интервал до следующего курса мог быть увеличен до 6 недель. При снижении расчетного клиренса креатинина до 30-60 мл/мин дозу Цисплатина снижали на 50%. При более низких значениях креатинина в дальнейшем Цисплатин не вводили. Были возможны только 2 редукции (до 50%). Реэскалация доз препаратов не предусматривалась. При отсутствии эффекта двух последовательных снижений доз препаратов больной исключался из исследования. Интервалы между курсами увеличивали до 6 недель при нейтропении или тромбоцитопении I–III ст. при отсутствии восстановления показателей к 4 неделе. В этих случаях коррекция доз препаратов не проводилась. При длительности нейтро- и/или тромбоцитопении II ст. более 6 недель лечение прекращали.

1.3.  II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии ACNU, Дакарбазином и Цисплатином с последующим  введением Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование было включено 20 (10 мужчин и 10 женщин) первичных больных диссеминированной меланомой кожи, средним возрастом 48,6 лет.

Режим лечения. ACNU 1 мг/кг внутривенно струйно день 1, через 3 часа после Дакарбазина; Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в дни 1,2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, внутривенно 1 часовая инфузия, день 3. Начало инфузии Цисплатина через 1 час после введения Дакарбазина. На 2 и 3 неделях вводили Альнорин  3х106МЕ внутривенно, дни 1,2,3 каждой недели. Планируемые интервалы между курсами химиотерапии составляли 4-6 недель.

Коррекция доз лекарств и интервалов между курсами описана выше. Оценку лечебного эффекта проводили после каждого курса. Иммунологические тесты проводили перед каждым курсом лечения и через 4 недели после завершения лечения.

1.4. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии ACNU, Дакарбазином и Цисплатином с предварительным введением Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование включено 20 больных (13 женщин и 7 мужчин) средним возрастом 47,3 лет. Отличия от описанного в предыдущем разделе режима заключались во введении Альнорина в период 1 и 2 недель и проведения химиотерапии на 3 неделе лечения. Коррекция доз препаратов, интервалов между курсами, причины прекращения лечения, алгоритм обследования больных описаны выше.

1.5. Контрольная группа больных с метастазами меланомы кожи, получавшими только химиотерапию ACNU, Дакарбазином и Цисплатином.

В I линии химиотерапию ACNU, Дакрбазином и Цисплатином получили 47 больных, 23 мужчины и 20 женщин, средним возрастом 50,9 лет. Трех дневный режим лечения не отличался от такового у больных в исследовательских группах.

2. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии Ломустином, Дакарбазином, Цисплатином и Ингароном при диссеминированной меланоме кожи.

Исследуемый препарат Ингарон (-ИФН), производства ООО «Фармаклон», Россия, представляет собой рекомбинантный интерферон гамма человека. В исследование включен 41 больной (21 мужчина и 10 женщин), средним возрастом 52,8 лет, получавших в I линии лечение в следующем режиме. Первая неделя: Ингарон 500×103 МЕ внутримышечно, ежеденевно течение
5 дней. Вторая неделя: Ломустин 80 мг/м2 внутрь день 1, через 3 часа после Дакарбазина; Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в дни 1, 2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, внутривенно 1 часовая инфузия через 1 час после введения Дакарбазина. Третья, четвертая и пятая недели: Ингарон 500×103 внутримышечно, три раза в неделю. Следующий курс начинали на 6 неделе с ежедневного введения Ингарона.

Коррекция доз химиопрепаратов и интервалов между курсами описана ввыше. Оценку лечебного эффекта проводили после каждого курса. Иммунологические тесты проводили перед каждым курсом лечения и через 4 недели после завершения лечения.

3. Клиническое исследование рекомбинантного интерферона альфа при метастазах рака почки.

В исследование включено 189 больных, седения о которых представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных диссеминированным раком почки

Число больных

189

Возраст (лет)

56±0,7

Пол

мужчины

женщины

127 (67,2)

62 (32,8)

Нефрэктомия

да

нет

172 (91,0)

17 (9,0)

Гистология

светлоклеточный

папиллярный

хромофобный

неклассифицированный

не уточнена

139 (73,6)

24 (12,7)

2 (1,0)

4 (2,1)

20 (10,6)

Зоны выявления метастазов

Легкие

148 (78,3)

Число метастазов в легкие

5

6-10

10

39 (20,6)

56 (29,6)

53 (28,0)

Размер метастазов в легкие

> 2 см.

2 см.

71 (48,0)

77 (52,0)

Ложе удаленной почки

30 (15,9)

Печень

17 (9,0)

Лимфоузлы средостения

20 (10,6)

Забрюшинные лимфоузлы

23 (12,2)

Кости

39 (20,6)

Мягкие ткани

32 (16,9)

Надпочечники

18 (9,5)

Больные получали лечение в одном из следующих режимов.

1. Интерферон альфа 3×106 МЕ. подкожно, ежедневно, дни 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получил 131 больной.

2. Интерферон альфа 3×106 МЕ. подкожно, ежедневно Тегафур (Фторафур) в фиксированной дозе 1200 мг, внутрь, ежедневно, дни лечения 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получили 42 больных.

3. Интерферон альфа 3×106 Е. подкожно, ежедневно Капецитабин (Кселода) 1500 мг/м2, внутрь, ежедневно, дни 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получили 16 больных.

В эффективных случаях или при стабилизации болезни лечение проводили до прогрессирования или появления признаков непереносимой токсичности. При достижении регрессии опухоли или стабилизации болезни, лечение продолжали в течение не менее 12 мес.

4. Методика изучения иммунного статуса.

Иммунологический статус был исследован у 156 больных метастазами рака почки и у 141 больного диссеминированной меланомой кожи.

Количество лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов определяли на аппарате "Hemalog" ("Technicon corp.", USA). Относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих различные дифференцировочные антигены, определяли на проточном цитофлуориметре "FACScan" (Becton Dickinson", США) в гейте лимфоцитов с помощью непрямой реакции иммунофлуоресценции с использованием широкой панели моноклональных антител. В работе использованы МКА серии ИКО, полученные в лаборатории клинической радиоиммунологии РОНЦ РАМН. Активность NK-клеток определяли в цитотоксическом тесте против клеток эритролейкимии человека К 562.

Определяли количество иммуноглобулинов классов А, G, и М в сыворотке венозной крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре с помощью стандартных моноспецифических сывороток против человеческих иммуноглобулинов.

Изучаемые параметры: CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD4/CD8, HLA-DR, CD38, CD25, CD50, CD16, CD20, CD11b, CD95, CD45RA, цитотоксическая активность NK-клеток, IgG, IgA, IgM.

5. Опыты in vitro.

Монослойные культуры опухолевых клеток HeLa, интактные и трансфицированных с помощью ретровирусной конструкции геном bcl-2 были предоставлены профессором А.В.Гудковым (отдел молекулярной генетики Университета штата Иллинойс, г. Чикаго, США). Монослойные культуры клеток меланом человека, полученные из операционного материала меланом человека в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭдиТО РОНЦ были предоставлены Л.Ф.Морозовой.

Цитотоксичность лекарств в присутствии -ИФН или Альнорина или без них определяли высокочувствительным микроколориметрическим полуавтоматическим МТТ-тестом.

6. Статистическая обработка цифровых данных и анализ выживаемости больных.

Критерии оценки эффективности лечения проводили согласно критериям RECIST. Анализ выживаемости больных проведен методом Каплан-Мейера. Комплекс многофакторного анализа включал программу многомерной статисти­ки; программу выживаемости онкологических больных в зависимости от различных признаков; программу многофакторного анализа. Ста­тистический анализ данных состоял в построении решающих правил (по методу Байеса), применяющих разли­чные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих пра­вил использовались данные о 189 больных по 34 признакам. Было ис­пытано 12 решающих правил. Довери­тельные интервалы вычислялись с помощью биноминального распределе­ния. Достоверный интервал для лучшего правила из N правил опреде­лялся по методу Бонферрона. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Тесты χ2 и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах. Достоверность различий определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).


РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Клинико-фармакологическое изучение Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

1.1. Первая фаза клинического изучения Альнорина при внутривенном введении.

Лечение получили 15 больных. Первые 3 больных получали Альнорин в разовой дозе 1×106 МЕ (45 мкг), всего было проведено 6 курсов. Введение Альнорина в дозе 2×106 МЕ (90 мкг) получили 3 больных, всего проведено 7 курсов. Дозу 4×106 МЕ (135 мкг) получили 3 больных, всего 6 курсов. В дозе 5×106 МЕ (180 мкг) введения Альнорина проведены у 6 больных, всего 13 курсов.

При оценке всех 32 курсов случаев гематологической токсичности не было. Наиболее часто встречалось повышение температуры – при 87,5% кур­сов, из них II ст. выраженности – при 37,5%. С равной частотой инфузии Альнорина осложнялись развитием озноба, который был при проведении 87,5% курсов, из них II ст. – при 15,6%. Следующим по частоте встречаемости осложнением было повышение АД I ст. выраженности, осложнившее 50% курсов. Головная боль была при проведении 34,4% курсов Альнорина, при этом выраженная – II ст. при 18,7%. В целом, побочные эффекты были умеренно выраженными и подда­вались коррекции. Перед каждой инфузией Альнорина необходимо выполнять премедикацию нестероидными противовоспали­тельными препаратами.

Полученные данные позволяют считать безопасным режим 4-х часовой инфузии Альнорина в дозе от 1×106 МЕ до 5×106 МЕ, в течение 5 дней каждого трехнедельного курса. Установлена оптимальная доза Альнорина при самостоятельном применении: 5×106 МЕ.

1.2. Клинико-фармакологическое изучение Альнорина и химиотерапии при диссеминированной меланоме кожи.

Режим одновременного применения Альнорина и химиотерапии.

В исследование включено 14 больных, из которых у 11 были висцеральные метастазы. Лечение проводили в режиме: Дакарбазин 250 мг/м2, дни 1, 8, 15 и 22; ACNU 50 мг в 1 день; Цисплатин 30 мг/м2, дни 1, 8, 15 и 22; Альнорин 3×106 МЕ, в 3, 4, 5, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 23, 24 и 25 дни курса.

Побочные эффекты лечения. Озноб осложнил 95,6% курсов и в 32,7% он был выраженным (II ст.). Повышение температуры, связанное с введением Альнорина было при проведении 82,6% курсов, из них в 17,3% – II ст. выраженности. Повышение температуры во всех случаях сопровождалось ознобом. Головные боли I ст. выраженности были в дни введения Альнорина при проведении 26% курсов.

Лейкопения осложнила 69,5% курсов лечения, из них была клинически значимой (III-IV ст.) после 2 курсов (8,6%). Нейтропения была после 60,8% курсов, в подавляющем большинстве (52,1%) I и II ст. выраженности. Тром­боцитопения II ст. выраженности осложнила 3 курса лечения, при этом ее развитие на 3 неделе лечения в 2 случаях явилось основанием отмены Цисплатина и Дакарбазина. Снижение уровня гемоглобина I-II ст. наблюдали после 4 (17,3%) курсов лечения. За исключением озноба и повышения температуры Альнорин существенно не повлиял на частоту встречаемости и степень выраженности осложнений химиотерапии.

Значительный лечебный эффект большой длительности был отмечен у 2 из 10 оцененых больных при метастазах только в мягкие ткани и в мягкие ткани и легкие, длительностью 11 и 65 мес. соответственно. Длительная стабилизация более 12 мес. достигнута у 3 больных. Таким образом, лечебный эффект был получен у 50% больных. Такой результат, несомненно, превосходит возможности химиотерапии без Альнорина.

Режим применения Альнорина между курсами химиотерапии.

В ислледование включено 20 больных, получивших в I линии лечение в режиме: ACNU 1 мг/кг день 1; Дакарбазин 250 мг/м2 в дни 1,2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, день 3; Альнорин 3х106МЕ в 1,2,3 дни 2 и 3 недель. Всего выполнено 34 курса лечения.

Лечебный эффект достигнут у 7 из 18 оцененных больных, из них у 3 был частичный эффект и у 4 больных стабилизация болезни на срок 3 мес.

В эффективных случаях лечения отмечены значительные показатели выживаемости. При частичной регрессии опухоли срок наблюдения без признаков прогрессирования превысил 37 мес.. При стабилиза­ции болезни 4 больных дожили до 30 мес. В неэффективных случаях выживаемость составила 5 мес., разница статистически достоверна (р=0,011). Двухлетняя выживаемость в общей группе составила 8,7%; но при достижении лечебного эффекта 3 года пережили 5 из 7 больных (60%).

Наиболее значимыми побочными эффектами были тошнота I ст. при 47% курсах; рвота I-II ст. при 29,4% курсах; повышение температуры при 88,2% курсах, из них I ст. при 73,5% курсах; озноб при 85,2%, из них II ст. при 23,5% курсах и головная боль I ст. при 23,5% курсах.

Лейкопения осложнила 67,6% курсов лече­ния, из них III и IV ст. - 9 (26%) курсов. Нейтропения была после 55,8% курсов из них III ст. осложнила 2 курса лечения. Тромбоцитопения всех степеней развивалась после 67.6% курсов, из них III и IV ст. после 6 (17,6%) курсов. Анемия осложнила 17,6% курсов, из них в 11,7% была I ст. выраженности. Лимитирующей токсичностью режима были нейтропения и тромбоцитопения.

Режим предварительного введения Альнорина до химиотерапии.

Лечение в I линии получили 20 больных, у 10 из которых были висцеральные метастазы. Всего проведен 91 курс лечения.

У 2 больных был достигнута полная регрессия опухоли, у 5 частичная, у 4 – стабилизация болезни. Полная + частичная ремиссия + стабилизация – 55%. Длительность полного эффекта составила 6 и 14 мес., время до прогрессирования 27 и 28 мес. соответственно. Длительность частичного эффекта составила 11, 12, 13, 16 и 24 мес., при длительности наблюдения 16, 23, 26, 29 и 50 мес. соответственно. Длительная стабилизация была установлена у 4 больных, продолжительностью 8, 11, 30 и 33 мес. Медиана времени до прогрессирования составила 11,7 мес., медиана общей выживаемости – 26 мес.

Побочные эффекты режима. Рвота I-II ст. осложнила 15,3% курсов, тошнота была после 24,1% курсов, при этом в 20,8% была I ст. выраженности. При проведении 72,5% курсов лечения возникал озноб, в 62,6% курсов он был I ст. выраженности. Повышение температуры было при 73,6% курсах, из них при 8,7% курсах II ст. выраженности. Головные боли I ст. были отмечены при 26,3% курсов.

Лейкопения осложняла 45,0% курсов лече­ния, из них значимая (III и
IV ст.) – 13,1% курсов. Нейтропения была после 41,7% курсов, из них III ст. после 12,0% курсов лечения. Случаев фебрильной нейтропении не было. Тромбоцитопения всех степеней была после 48,3% курсов. Из них III и IV ст. после 12 (13,1%). Анемия осложнила 15,3% курсов, из них в 10,9% была I ст. Лимитирующей токсичностью режима были нейтропения и тромбоцитопения. Редукция доз химиопрепаратов была необходима у 6 (30%) больных.

Полученные данные имеют принципиально высокое значение, что может определить прогресс в методологии новых режимов комбинации Альнорина и химиотерапии при диссеминированной меланоме кожи.

Сравнительный анализ режимов химиотерапии с- и без использования Альнорина.

Сравнение с контрольной группой частоты достижения объективного эффекта и стабилизации болезни показало, что назначение Альнорина после химиотерапии не улучшило непосредственные результаты лечения. Частота объективного эффекта составили 16,6% против 20,9% в контрольной группе и лечебного эффекта (объективный эффект + стабилизация) 38,8% против 62,8% соответственно, разница статистически не достоверна.

У больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина объективный эффект достигался чаще, чем в контрольной группе: 35% против 20,9%, а лечебный соответственно в 55% против 62,8%; при этом различия были статистически недостоверны.

При сравнении непосредственных результатов химиотерапии с включением Альнорина (48 больных) и только химиотерапии (43 больных), было установлено, что частота достижения объективного эффекта составила 25% против 20,9% и лечебного эффекта 47,9% против 62,7% соответственно, различия были статистически недостоверны.

Для уточнения характера влияния Альнорина на результаты химиотерапии был проведен сравнительный анализ выживаемости. Она была оценена у 46 больных, получивших химиотерапию с включением Альнорина.

Медиана времени до прогрессирования составила 4,7 мес.; медиана общей выживаемости – 11,3 мес. Общая выживаемость корелировала с эффективностью лечения. Так, при достижении лечебного эффекта медиана выживаемости составила 26 мес. против 6 мес. в неэффективных случаях (р=0,002).

У больных, получавших Альнорин перед химиотерапией, медиана общей выживаемости составила 26 мес. В группах с еженедельными введениями препаратов или назначением Альнорина после химиотерапии она была достоверно меньше, составляя 7,0 и 6,2 мес. (р=0,006) соответственно.

У больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина медиана времени до прогрессирования была значимо больше чем в контрольной группе: 11,7 мес. против 5,8 мес. (2=12,46, р< 0,0001). Также достоверно выше была медиана общей выживаемости: 26 мес. против 9,3 мес. (р=0,003), рисунок 1.

химиотерапия с предварительным введением Альнорина

только химиотерапия

Рис. 1. Кривые общей выживаемости больных, получивших химиотерапию
с предварительным введением Альнорина и контрольной группы.

Таким образом, предварительное введение Альнорина значимо улучшило эффективность химиотерапии за счет достоверного увеличения медиан безрецидивной (на 5,9 мес.) и общей (на 17 мес.) выживаемости больных.

После химиотерапии с предварительным введением Альнорина, даже в неэффективных случаях, медиана общей выживаемости была больше, чем в группе контроля. Медиана выживаемости составила 15 мес. и 5 мес. соответственно, разница статистически достоверна (2=5,31; р< 0,01).

При сопоставлении частоты возникновения негематологических побочных эффектов у больных, получавших химиотерапию с включением Альнорина и контрольной группы, статистически значимых различий найдено не было. Включение Альнорина в режимы достоверно снижало частоту развития гематологических осложнений. Лейкопения (72,1% против 54,0%, 2=4,69, р=0,03) и нейтропения (75,0% против 47,9%, 2=5,47, р=0,019) достоверно чаще осложняли химиотерапию без Альнорина. Различия в частоте развития тромбоцитопении всех степеней были менее значимы – 64,1% против 50,6%. Анемия значительно чаще выявлялась в контрольной группе – 70,5% против 16,2, статистически разница была существенной (2=36,70, р<0,0001).

Таким образом, включение в режимы Альнорина приводило к значимому снижению частоты развития гематологической токсичности химиотерапии. Назначение Альнорина перед проведением химиотерапии является оптимальным, что подтверждается снижением частоты побочных эффектов и достоверном увеличении выживаемости больных, включая случаи раннего прогрессирования.

2. Клинико-фармакологическое изучение Ингарона при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование был включен 41 больной, эффективность лечения оценена у 39 больных. У 4 (10,3%) боль­ных была достигнута полная регрессия опухоли, у 9 (23,1%) – частичная, у 16 (41,0%) индуциро­вана стабилизация болезни на срок не менее 3-х мес. Полная + частичная регрессия опухоли достигнута в 33,3% случаев, общий лечебный эффект (полная + частичная регрессия + стабилизация болезни) – в 74,4% случаев.

В анализ выживаемости включено 39 больных. Медиана времени до прогрессирования составила 9,2 мес., медиана общей выживаемости – 15,2 мес. При достижении объективного (полного + частичного) эффектов медиана времени до прогрессирования не достигнута, при стабилизации составила 6,8 мес., и при прогрессировании – 2,5 мес. Разница была статистически достоверна в сравнении эффективных и неэффективных случаев (2=8,37, p= 0,015). Медиана общей выживаемости больных с объективным эффектом составила 28,3 мес., при стабилизации болезни – 10,2 мес., а при прогрессировании 9,1 мес., разница достоверна (2=7,89, р=0,019).

Побочные эффекты оценены у 41 больного на протяжении 152 курсов.

Рвота осложнила 24 (15,8%) курса из них II ст. в 8,6%. Тошнота возни­кала при проведении 40 (26,3%) курсов, включая II ст. в 12,5%. Дозолимитирующей токсичностью режима была нейтропения и тромбоцитопения. Клинически незначимая (I-II ст.) нейтропения осложняла 31,6% курсов лечения, выраженная (III-IV ст.) – 29,0% курсов. Тромбоцитопе­ния I-II ст. была после 48,7% курсов, III-IV ст. после 30,9% курсов. Анемия осложнила 76.3% курсов лечения. При этом I и II ст. была после 55,3% курсов, а III и IV ст. – после 21,1% курсов. Гематологическая токсичность была кумулятивной и нарастала по мере увеличения числа курсов лечения.

Проведено сравнение результатов химиотерапии с включением Ингарона и контрольной группы. Как частота достижения объективного эффекта (полный + частичный эффект) 33,3% против 20,9%, так и лечебный эффект (полный + частичный эффект + стабилизация болезни) была выше у больных, получивших Ингарон. Преимущество включения Ингарона наиболее полно проявилось при сравнении выживаемости больных. Медиана времени до прогрессирования у 43 больных, получивших только химиотерапию, составила 5,8 мес. против 9,2 мес. при проведении химиотерапии с включением Ингарона, разница была статистически достоверна (р = 0,03). Медиана общей выживаемости при проведении только химиотерапии составила 9,3 мес., а при включении Ингароноа – 15,2 мес., разница достоверна (р= 0,02), рисунок 2.

- химиотерапия с включением Ингарона

- только химиотерапия

Рис. 2. Медиана общей выживаемости больных, получавших
только химиотерапию и химиотерапию в комбинации с Ингароном.

При сопоставлении частоты возникновения негематологических побочных эффектов в сравниваемых группах статистически значимых различий не установлено. Также не установлено достоверной разницы в частоте развития нейтропении, тромбоцитопении и анемии. 

Таким образом, в сравнении с контрольной группой, включение в режим химиотерапии Ингарона привело к достоверному увеличению общей выживаемости больных на 5,9 мес.

3. Непосредственные и отдаленные результаты применения интерерона альфа при метастазах рака почки.

Результаты применения интерферона альфа в новом прерывистом режиме.

Эффективность прерывистого режима введения -ИФН была оценена у 131 больного, всего проведено 1065 курсов лечения. Полный эффект был достигнут у 11 (8,4%) больных, частичный у 18 (13,7%) больных; объективный эффект (полная + частичная ремиссии) составил 22,2%. Длительная стабилизация болезни ( 6 мес.) была достигнута у 35 больных. Общая частота лечебного эффекта: полная + частичная ремиссии + длительная стабилизация  составила 48,9%.

Побочные эффекты лечения. Чаще всего наблюдали гриппоподобный синдром:  повышение температуры тела (II ст.– 13,5%), озноб (II ст. – 9,9%). Нужно отметить, что повышение температуры и озноб обычно был только в первые дни курса. Анемия II ст. была у 1,5% больных, нейтропения II ст. у 1,5% больных, клинически не значимая тромбоцитопения – у 8,4% больных.

В целом побочные эффекты лечения -ИФН были незначительными и значимо не ухудшали качество жизни больных.

Новые комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь показали эффективность и отсутствие дополнительных побочных эффектов. Между тем, значение этих режимов предстоит изучить в рандомизированном исследовании.

В многофакторный анализ включено 189 больных. Полный эффект был достигнут у 18 (9,5%) больных, частичный эффект у 22 (11,7%), стабилизация болезни у 62 (32,8%); лечебный эффект – 54%. Медиана времени до прогрессирования составила 8,1 мес., общей выживаемости – 22,4 мес.

При достижении полного эффекта медиана времени до прогрессирования не достигнута, при частичном эффекте составила 14,7 мес., при стабилизации болезни 9,2 мес., и при прогрессировании 2,0 мес. Разница в эффективных случаях в сравнении с неэффективными была статистически достоверна (2=131,68, р=0,00006). Медиана общей выживаемости у больных с полным эффектом к моменту завершения исследования не была достигнута, при частичном эффекте она составила 26,0 мес., при стабилизации болезни 24,0 мес., и при прогрессировании 8,0 мес. Таким образом, достижение лечебного эффекта приводило к достоверному увеличению общей выживаемости больных, в сравнении с неэффективными случаями (2=74,048, р=0,00001).

При выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии частота достижения полного эффекта была недостоверно выше по сравнению с более отдаленными сроками 18,2% против 8,1% и 5,9% (р=0,3). Аналогичная тенденция наблюдалась и при достижении объективного эффекта (полная + частичная ремиссии): 30,9% против 18,3% и 17,7% соответственно. Стабилизация болезни достигалась достоверно чаще при обнаружении метастазов в более отдаленные сроки после нефрэктомии 23.6% против 28,6% против 42,6%
(р< 0,05).

У больных с достигнутым лечебным эффектом выявление метастазов в более отдаленные сроки ассоциировалось с увеличением времени до прогрессирования. Так, при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии оно составило при полном эффекте 65,9 мес., при частичном 22,2 мес. и стабилизации болезни 11,1 мес. При выявлении метастазов в течение 1 года после нефрэктомии – 89,0 мес., 20,4 мес. и 19,3 мес. соответственно. При выявлении метастазов в более отдаленные сроки – 86,5 мес., 38,8 мес. и 14,8 мес. соответственно. Разница была статистически достоверна (р< 0,05).

При выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии (1 группа) медиана общей выживаемости составила 27,6 мес., при установлении метастазов в течение 1 года (2 группа) – 16,2 мес., при выявлении метастазов в более поздние сроки (3 группа) – 24,0 мес. Разница была статистически достоверна при сравнении 1 и 2 группы (p<0,05).

Частота достижения лечебного эффекта зависела от размеров метастазов в легкие. Так, при их размере 2 см. полный (64,7%), частичный (68,4%) эффекты и стабилизация болезни (56,8%) наблюдались достоверно чаще (p<0,01), чем при их размерах более 2 см. (35,3%, 31,6% и 43,2% соответственно).

Медиана времени до прогрессирования при метастазах в легкие 2 см. была недостоверно большей (6,6 мес.), чем при метастазах более 2 см.
(3,1 мес.). Медиана общей выживаемости при размерах метастазов в легкие 2 см. составила 24 мес., при большем размере – 15 мес. Разница была значима, но статистически не достоверна (р=0,06).

Число метастазов в легкое достоверно не повлияло на частоту достижения лечебного эффекта. Медиана времени до прогрессирования при числе метастазов не более 10 составила 9,0 мес., при большем их числе – 3 мес., разница статистически достоверна (2=3,109, р=0,002). При числе метастазов не более 10 медиана выживаемости была достоверно выше, чем у больных с большим числом метастазов: 24,0 мес. и 14,0 мес. соответственно (2=2,34, р=0,02).

Проведен многофакторный анализ признаков прогноза эффективности прерывистого режима лечения -ИФН. В исследование вошли данные о 189 больных. Чувствительность составила 81,2% (благоприятный прогноз); специфичность – 74% (неблагоприятный прогноз); точность – 76,8%.

Анализ показал, что размер метастазов в легкие более 2 см.; наличие метастазов в кости; число метастазов в легкие более 10 связаны с неблагоприятным прогнозом лечения. В свою очередь, к факторам благоприятного прогноза с высокой степенью достоверности относятся наличие метастазов в легкие размером 2 см., число метастазов в легкие не более 10 и отсутствие метастазов в кости.

4. Результаты иммунологических исследований.

4.1. Влияние Альнорина на показатели иммунного статуса больных диссеминированной меланомой кожи.

Исследование проведено у 61 больного, получившего лечение Альнорином при самостоятельном применении и в сочетании с химиотерапией.

Альнорин при самостоятельном применении не продемонстрировал заметного иммуномодулирующего действия при оценке средних показателей пропорции отдельных субпопуляций лимфоцитов и при определении частоты отклонений у больных количеств тех или иных клеток от нормального уровня.

Состояние иммунного статуса было исследовано у 46 больных, получавших химиотерапию в сочетании с Альнорином. В целом по группе состояние иммунного статуса больных не отличается существенно от контрольной группы (здоровые доноры). Статистически значимые различия выявлялись только в пропорции CD3+ и CD38+ клеток. При этом пропорция CD3+ клеток, хотя была и ниже, чем в контрольной группе, однако она укладывалась в общепринятую норму (60-75%). Количество CD38+ клеток, напротив, было повышено у этих больных по сравнению с лицами контрольной группы, однако оно также была в границах общепринятой нормы (24-40%). Сравнение показателей иммунного статуса до- и по окончании лечения по всей группе больных, получавших химиотерапию в сочетании с Альнорином показало только возрастание пропорци HLA-DR клеток, которое хотя и оказалось статистически значимым (р<0,05), тем не менее было как до, так и по окончании лечения в пределах нормы (7-15%).

Изменения в иммунограмме после лечения были отмечены только в отношении клеток, экспрессирующих антигены HLA-DR и CD25 (рецептор для интерлейкина-2). При этом в группе больных, имеющих лечебный эффект нарастание пропорции CD25+ клеток было существенным – с 2,96 до лечения до 12,9 после лечения (норма <5%).

Исключением было заметное снижение процента больных с превышающей норму пропорцией CD16+ и увеличением процента больных с нормальным количеством этих клеток у получавших химиотерапию с последующим введением Альнорина. При этом существенно увеличилось количество больных с повышенной цитотоксической активностью NK-клеток, что может говорить о возрастании их цитотоксического потенциала.

4.2. Влияние химиотерапии с включением Ингарона на показатели иммунного статуса больных диссеминированной меланомой кожи.

Сравнительный анализ групп больных, не имевших и имевших эффект лечения показал, что по некоторым параметрам они различались между собой. У больных, леченных с эффектом, процент CD8+ Т-лимфоцитов, исходно был ниже, чем у здоровых лиц, чего не было у больных, получивших неэффективное лечение, а В-клеток (CD20+) – выше. Лечение Ингароном и химиотерапией привело к определенным изменениям в каждой из групп больных, и эти изменения различались в зависимости от исхода терапии.

Больные, достигшие лечебного эффекта, получили от 2 до 10 курсов лечения. Исходно сниженная у них пропорция CD3+, CD5+ и CD7+ -клеток оставалась сниженной на протяжении 4 курсов лечения и снижалась в еще большей степени после 6-го курса, когда прогрессирование болезни было у 53,6% больных. Процент лимфоцитов с маркером CD38, исходно повышенный, увеличивался после 2-го курса, а затем снижался после 6 курса (т.е. перед прогрессированием).

Также к моменту прогрессирования повышалась пропорция лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для интерлейкина-2 (CD25+-клетки). Количество этих клеток немного нарастало на протяжении эффективного лечения, но перед прогрессированием резко повышалось. Это же имело место и в группе больных, получивших лечение без эффекта. Возможно, нарастание CD25+ лимфоцитов было связано с прогрессированием болезни.

Особенный интерес представляет соотношение динамики количеств NK-клеток (CD16+) и их цитотоксической активности. На фоне неэффективной терапии она увеличивалась с одновременным возрастанием их цитотоксичности. В то же время у больных, получавших лечение с эффектом, количество CD16+-клеток снижалось, параллельно с повышением их цитотоксичности, что говорит о повышении их цитотоксического противоопухолевого потенциала.

Таким образом, реализация эффекта лечения Ингароном и химиотерапией совпадала с увеличением цитотоксического потенциала NK-клеток. Прогрессирование же заболевания было на фоне возрастания количества этих клеток, но без их активации, а видимое возрастание цитотоксичности NK-клеток является результатом увеличения их количества в общей популяции лимфоцитов.

4.3. Результаты иммунологических исследований при метастазах рака почки.

Проведен анализ изменений в иммунологическом статусе, позволяющих прогнозировать вероятность достижения лечебного эффекта -ИФН.

Были определены различия показателей клеточного компонента им­мунологиче­ского статуса больных в зависимости от достижения эффекта лечения -ИФН. Больные были разделены на две группы: в 1 включены эффективные случаи (полный + частичный + стабилизация болезни), во 2 – неэффективные. Сравнение основных исходных параметров иммунного статуса обеих групп с пока­зателями контроля (здоровые доноры) показало, что при метастазах рака почки имелось стати­стически значимое (р 0,003) снижение общего количе­ства Т-лимфоцитов (CD3+, СD5+, CD7+ клеток), лимфоцитов, экспресси­рующих молекулу адгезии CD50, а также снижение цитотоксической актив­ности NK-клеток. Кроме того, у больных, имевших эффект ле­чения, исходно было статистически значимое снижение пропорции лимфо­цитов, экспресси­рующих молекулу апоптоза CD95.

Все отклонения от нормального уровня пропорций отдельных суб­попу­ляций Т-лимфоцитов значительно сильнее проявлялись при отсутствии эффекта лечения.

Исходная активность NK-клеток была снижена у всех больных в сравнении с контрольной группой. Однако во 2 группе оно было силь­нее, и более значимым, чем в первой. В то же время пропорция этих клеток с маркером CD16 была нормальной в обеих группах, что, свидетельствует об истинном снижении их функциональной ак­тивности.

Выше были приведены данные о нарушениях средних показателей про­порции отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов у всех обследованных больных, в зависимости от наличия или отсутствия лечебного эффекта. Анализ частоты таких наруше­ний в группах показал, что по ряду показателей она раз­личалась.

У больных 1 группы, исходно нормальная пропорция Т-лимфоцитов, определяемая по пан-Т-кле­точным маркерам CD3 и CD5, встречалась чаще, чем при прогрессировании болезни – 54,7% и 73,7%, соответственно, в 1 группе и 34,7% и 29,4% во 2, и эти различия были статистически значимы (р=0,04 для CD3 и р=0,005 для CD5).

Напротив, в 1 группе больные со сниженным количеством CD3+, CD5+ и CD7+ клеток встречались реже, чем во 2, причем для CD5+ клеток эта разница была статистически значима (р=0,02). Хотя эти группы не различались достоверно по средним показателям пропорции CD4+ кле­ток, тем не менее сниженная их пропорция была достоверно реже у больных 1 группы, чем во второй: 18,9% и 44,9% соответственно (р=0,04). В 1 группе недостоверно чаще были больные с по­вышенным соотношением иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, т.е. с превалиро­ванием субпопуляции CD4+ клеток над лим­фоцитами с фенотипом CD8+. Были заметны также раз­личия и в отношении Т-лимфоцитов, экспрес­сирующих маркеры, характер­ные для активированных клеток (HLA-DR, CD38, CD11b) – сниженная их пропорция чаще была у больных, не имевших эффекта лечения.

Снижение активности NK-клеток, достоверно чаще встречалось и было более выраженным у боль­ных 2 группы, чем у эффективно леченных больных 70,6% и 32,1% соответственно (р=0,03). У неэффек­тивно леченных больных чаще была повышена цитотоксичность этих клеток (р=0,03). В свою очередь, у больных 1 группы нормальная активность NK-клеток оп­ределялась в 64,3%, в то время как во второй достоверно реже – у 23,5% больных  (р=0,0002).

В заключение можно отметить, что эффект лече­ния -ИФН в большей степени может быть ожидаем у больных с наименее выраженными исходными нарушениями клеточного иммунитета.

Анализ иммунограмм всех больных раком почки до лечения вы­явил нарушения концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов G, A и M. При этом концентрации IgG и IgA были повышены – 14,42±1,64 и 3,31±0,45 г/л при норме 12,08±0,86 и 2,26±0,2 соответственно; при этом для IgA различия были достоверны (p=0,03). Средняя же концентрация IgM оказалась достоверно сниженной – 0,9±0,09 про­тив 1,43±0,13 в контрольной группе (р=0,01).

Однако при разделении боль­ных на группы в зависимости от эф­фекта лечения оказалось, что все эти изменения были только у больных 1 группы. Во второй, концентрации имму­ноглобулинов всех трех классов были ниже, чем в контроле, хотя эти различия не были стати­стически значимыми. Анализ частоты этих на­рушений показал, что в группе эффективно леченных больных подав­ляющее их число имело нор­мальную концентрацию IgG (78,6%) и повы­шенную IgA (88,9%), тогда как во второй группе у всех (100%) больных были низкие концентрации IgG и IgM, а у половины больных оказалась повышенной концентрация IgA.

Анализ частоты изменений пара­метров иммунного статуса на фоне лечения показал, что у эффективных случаях статистически значимые изменения произошли в отно­шении количества активированных лимфоци­тов (CD38+) и лимфоцитов, экспрессирующих молекулу CD50. Сниженное и нормальное количество CD38+ клеток отмечалось у 61,5% и 38,5%, а после лечения – у 13,3 и 60% соответственно (р<0,05), помимо этого, у 26,7% больных в этой группе оно стало даже повышенным.

Сниженное количество CD50 клеток было выявлено бо­лее чем у по­ловины больных в обеих группах. После лечения, при наличии эффекта, оно нормализовалось и оставалось сниженным лишь у 5,3%. При отсутствии эффекта число лиц со сни­женной пропорцией этих клеток хотя и уменьшалось, но в меньшей сте­пени, чем в первой группе, составив 28,6%.

Иная кар­тина наблюдалась у больных с прогрессированием заболе­вания. В этой группе сохранялось неизменным количество больных со сниженной пропорцией Т-лимфоцитов (CD3+клеток), лимфоци­тов, экспрессирующих активационные маркеры и CD11b. Уменьшался, но в гораздо меньшей сте­пени, чем в эффективных случаях, процент больных со сниженной пропорцией CD50+ клеток и не менялось число больных с низ­кой активно­стью NK-клеток.

В различной степени у больных с разными результатами лечения ме­нялись и концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. У больных, получавших лечение с клиническим эффектом концентрации иммуноглобулинов не изменились. У больных с прогрессированием заболевания повышалось исходно сниженное содержание IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, хотя это возрастание не было статистически значимым.

4.4. Усиление Альнорином цитотоксического действия противоопухолевых лекарств: роль экспрессии гена bcl-2.

Опыты проводились на культуре клеток HeLa – дикого типа и этих же клетках, в которые с помощью ретровирусной конструкции был введен дополнительный ген bcl-2. Альнорин в концентрациях 100 и 1000МЕ/мл, которые сами по себе не токсичны для клеток, повышал цитотоксический эффект Доксорубицина, причем на клетках HeLa-bcl2 в большей степени, чем на клетках дикого типа – и 12,3 и 7,9 раза соответственно.

Большинство противоопухолевых лекарств вызывают гибель опухолевых клеток путем индукции в них апоптоза. Альнорин также усиливал чувствительность клеток к апоптозиндуцирующему действию Доксорубицина. И он также более эффективен в отношении клеток, гиперэкспрессирующих bcl-2, чем для интактных клеток HeLa.

Альнорин в дозе, в которой он сам не индуцирует апоптоз, повышает его индукцию Доксорубицином в 133,8 раза на клетках HeLa-bcl2, в то время как на клетках дикого типа только в 20 раз. Иными словами, Альнорин усиливает цитотоксичность и апоптоз-индуцирующие свойства Доксорубицина, взаимодействуя с активностью антиапоптотического гена bcl-2.

При этом он более значительно влиял на индукцию апоптоза, чем на цитотоксическое действие. Концентрация Доксорубицина, необходимая для 50%-ного цитотоксического эффекта составляла 5,35 мкг/мл на клетках HeLa дикого типа и 10,7 мкг/мл для клеток HeLa с гиперэкспрессией гена bcl-2, а для индукции 50% апоптоза – 580,25 и 1432 мкг/мл соответственно.

Мы также исследовали влияние Альнорина на цитотоксичность препаратов, применяемых при лечении меланомы – Нидрана (ACNU) и Дакарбазина (DTIC) – на клетках 4 меланом человека in vitro. Три из этих меланом оказались примерно в равной мере чувствительными к цитотоксическому действию Нидрана: его концентрации, необходимые для 50%-го цитотоксического эффекта в отношении клеток линий меланомы Mel-P, Mel-Korr и Mel-Is составили 256,35, 191,0 и 212,96 мкг/мл соответственно.

В то же время клетки меланомы Mel-Rac оказались высокорезистентнвми, их ЦД50 оказалась равной 727,0 мкг/мл, т.е. в 6,7 раза выше, чем для наименее чувствительной линии Mel-P. Добавление в культуральную среду вместе с Нидраном Альнорина в концентрациях, в которых он сам не влияет на интенсивность роста клеток (1000 МЕ/мл и 100 мкг/мл), практически не повиляло на цитотоксический эффект Нидрана в отношении чувствительных клеток меланом линий Mel-P, Mel-Korr и Mel-Is. Однако в присутствии
1000 МЕ/мл Альнорина резко возрос цитотоксический эффект Нидрана в отношении клеток резистентной линии Mel-Rac. 50% цитотоксическая доза (ЦД50) Нидрана для клеток этой линии снизилась с 727 мкг/мл до 164,4 мкг/мл. Даже 100 МЕ/мл Альнорина оказались эффективными – ЦД50 Нидрана снизилась до 189,7 мкг/мл, т.е. в 4,3 и в 4,1 раз соответственно.

Таким образом, под влиянием Альнорина в этих экспериментах ЦД50 Нидрана в отношении клеток резистентной линии Mel-Rac снизилась ниже уровня наиболее чувствительной линии Mel-Korr.

Чувствительность клеток линий меланом оказалась различной и к цитотоксическому действию Дакарбазина. Наиболее резистентными оказались клетки линий Mel-P и Mel-Rac. Альнорин повышал, хотя и в меньшей степени чувствительность этих относительно резистентных клеток к цитотоксическому действию Дакарбазина в 1,2 и 2,88 раз соответственно.

Полученные данные позволяют заключить, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин) оказывает терапевтический эффект при меланоме не столько путем иммуномодулирующего действия, но повышением чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-ндуцирующему действию лекарств.

ВЫВОДЫ

  1. Разработаны новые эффективные режимы применения фактора некроза опухоли (Альнорин), интерферона гамма (Ингарон), а также интерферона альфа в онкологии.
  2. В результате I фазы клинического изучения отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли альфа (Альнорин) разработан режим рационального лечения: 5х106МЕ/день внутривенно в течение 5 дней. Основные побочные эффекты: повышение температуры, озноб, повышение артериального давления. Не отмечено кумулятивной токсичности при многократных курсах.
  3. Разработан режим высокоэффективного лечения при использовании Альнорина до химиотерапии (ACNU + Дакарбазин + Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация – 55%. Медиана времени до прогрессирования – 11,7 мес., медиана общей выживаемости – 26 мес.
  4. При комбинации Альнорина и химиотерапии отмечено увеличение цитотоксичности NK-клеток, а также исходно высокая концентрация растворимого рецептора для IL-2 и высокая пропорция лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для IL-2.
  5. Исследования in vitro показали, что Альнорин имеет не только иммунологические эффекты, определяющие его участие в противоопухолевом действии. При меланоме Альнорин снижает резистентность к ACNU и Дакарбазину, в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией Bcl-2.
  6. Разработан режим высокоэффективного лечения с использованием интерферона гамма (Ингарон) в сочетании с химиотерапией при метастазах меланомы кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация – 74,4%. Медиана времени до прогрессирования – 9,2 мес. Медиана общей выживаемости – 15,2 мес. Показано увеличение цитотоксического потенциала NK-клеток (CD16+).
  7. Новый режим прерывистого применения интерферона альфа высокоэффективен при метастазах рака почки. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация ( 6 мес.) – 48,9% в общей группе больных. Медиана общей выживаемости – 23,3 мес.
  8. Многофакторный анализ показал значение числа и размеров метастазов в легкие для достижения эффекта и прогноза. При метастазах в легкие размером 2 см. и их числе 10 полный + частичный эффект + длительная стабилизация ( 6 мес.) достигнут в 62,5% случаев. Медиана общей выживаемости – 29,9 мес. Через 5 лет и больше 24% больных этой группы не имели признаков болезни, т.е. считались излеченными.
  9. Комплекс современных иммунологических исследований в период лечения дал возможность для важного практического заключения о том, что нормальные показатели (NK-клеток, CD4/CD8, продукция IL-2 и др.) высоко коррелируют с противоопухолевым эффектом интерферона альфа при метастазах рака почки.
  10. Применение фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма и интерферона альфа определяют значительный прогресс в современном лечении некоторых злокачественных опухолей.

Список печатных работ по теме диссертации


  1. A phase II trial of IFN--2A and ftorafur in metastatic renal carcinoma. // J Clin Onc. 1994, v. 13, ab. 754 (with Lichinitser M.,  Rakhmankulova Z.).
  2. Interferon-alfa-2a in lung metastases of renal cancer. // Annals of oncology, 1994, V. 5, N 8, p. 315 (with Lichinitser M.,  Rakhmankulova Z.).
  3. Лечение легочных метастазов рака почки. // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996, с. 32 (соавторы: Личиницер М.Р., Рахманкулова З.П.).
  4. Эффективность Реаферона при метастазах рака почки. // Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященный 50-летию профессора Зикиряходжаева Д.З. Москва-Душанбе. 1999, с. 75-77 (соавтор: Рахманкулова З.П.).
  5. Клиническое изучение рекомбинантного фактора некроза опухоли.// ЕШО. Новые противоопухолевые препараты в лечении рака Москва, сент. 1999, с. 1-5 (соавторы: Личиницер М.Р., Абрамов М.Е.).
  6. Follow-up results of intermittent Interferon-α2A (IFN-α2A) therapy of renal cancer metastases. // 10th International Congress on Anti-Cancer Treatment, Paris, France, 2000 (with Lichinitser M., Rakhmankulova Z.).
  7. Прогностическое значение некоторых молекулярных биомаркеров рака почки при лечении интерфероном. // Тезисы докладов. VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 2000. (соавтор: Степанова Е.В.).
  8. Иммунологические аспекты использования цитокинов в онкологии. // Медицинская иммунология, 2001, т. 3, №2, с.269 (соавторы: Кадагид-
    зе З.Г., Славина Е.Г,. Черткова А.И., Абрамов М.Е.).
  9. Альнорин (рекомбинатный фактор некроза опухоли альфа) в комплексной терапии меланомы. // Здравэкспо – Сибирь, Научно-практическая конференция «инновации в охране здоровья людей», тезисы участников, Новосибирск, 2001 (соавторы: Личиницер М.Р., Сандахчиев Л.С., Пустошилова Н.М., Масычева В.И., Медуницин Н.В., Авдеева Ж.И.).
  10. The interferonotherapy in cancer treatment: some aspects of mechanismes of action. // Int. J Cancer, 2002, S12, p.449. (with Slavina E.G., Dzhgamad-
    ze N.T., Chertkova A.I., Zabotina T.N., Kadagidze Z.G.).
  11. TNF- enhances the tumor cell sensitivity to the cytotoxic and apoptosis-inducing action of antitumor  drugs. // Eur.Cytokine Netw., Vol. 14, N  3, Supplement Sept. 2003, p.25 (with Chertkova A.I., Slavina E.G., Burko-
    va A.A., Kadagidze Z.G.).
  12. Сочетание лимфангиолейомиоматоза, ангиомиолипомы почки и мультилокулярной кистозной нефромы. // Архив патологии, 2004, №4, т. 66,
    с. 39-41. (соавторы: Соколова И.Н., Гурарий Л.Л., Казанцева И.А., Анурова О.А., Чемрис Г.Ю., Захарова Т.И., Ротин Д.Л.).
  13. Современное лечение рака почки. // Здравоохранение и медтехника. – 2004. – №9. – С.32-33 (соавторы: Матвеев В.Б., Личиницер М.Р.).
  14. TP, Ki-67 and Bcl-2 as prognostic factors in renal cell carcinoma. // 16th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France, 2005, p.296 (with Stepanova E., Matveev S., Sokolova I., Chernoglazova E., Lichinit-
    ser M.).
  15. Клиническое применение Альнорина при диссеминированной меланоме кожи. // Здравэкспо – Сибирь, Научно-практическая конференция «инновации в охране здоровья людей», тезисы участников. Новосибирск, 2005 (соавторы: Абрамов М.Е., Масычева В.И., Славина Е.Г., Чертко-
    ва А.И., Личиницер М.Р).
  16. Клиническое применение альнорина при диссеминированной меланоме кожи. // I российско-американская конференция биотехнология и онкология. Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая 2005 года, с. 40-41. (соавторы: Абрамов М.Е., Масычева В.И., Славина Е.Г., Черткова А.И., Личиницер М.Р.).
  17. Взаимодействие противоопухолевых лекарств и цитокинов в цитотоксическом действии и индукции апоптоза в опухолевых клетках. // Российский биотерапевтический журнал. №1, т.4, 2005, с 17. (соавторы: Слави-
    на Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В., Петренко Н.Н., Заботина Т.Н., Буракова А.А.).
  18. Взаимодействие противоопухолевых лекарств и цитокинов в цитотоксическом действии и индукции апоптоза в опухолевых клетках. // Медицинская иммунология, т. 6, № 3-5, с. 251-252. (соавторы: Славина Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В., Заботина Т.Н., Буракова А.А.).
  19. Modulation of melanoma cell sensitivity to the cytotoxicity of antitumor drugs by TNF- and IFN-. // European Cytokine Network,  2006,  Suppl. V. 17,
    p. 94. (with Slavina E.G., Chertkova A.I., Korotkova O.V., Zabotina T.N., Baryshnikov A.Y., Mihaylova I., Kadagidze Z.G.).
  20. Химиотерапия с предварительным введением Альнорина при диссеминированной меланоме кожи. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Барнаул, 2007, с. 102-103. (соавторы: Абрамов М.Е., Черноглазова Е.В.).
  21. Влияние экспрессии тимидин фосфорилазы, BCL-2 и Ki-67 на безрецидивную выживаемость при раке почки T1-2N0M0. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Барнаул, 2007, с. 129-130 (соавторы: Степанова Е.В., Черноглазова Е.В., Вишневская Я.В.).
  22. Прогностическое значение экспрессии тимидинфосфорилазы, BCL-2 и Ki-67 при раке почки T1-2N0M0. // Онкоурология. № 4, 2007, с. 21-25 (соавторы: Степанова Е.В., Вишневская Я.В., Черноглазова Е.В., Соколова И.Н., Матвеев В.Б.).
  23. Фторафур®. Перспективы применения в современной клинической Онкологии. // Современная онкология. Т. 9.  – № 1. – 2007. – C. 54-58.
  24. -Interferon (Ingaron) in combination with chemotherapy in patients with matastatic skin malanoma. // 19th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France, 2008, p.192 (with Abramov M.E., Chernoglazova E.V., Kadagidze Z.G., Slavina E.G., Chertkova A.I.).
  25. Cytotoxicity and apoptosis induction in melanoma cell lines by antitumor drugs: the effects of cytokines. // 19th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France,  2008, p.352 (with Slavina E.G., Chertkova A.I., Korotcova O.V., Bigvava H., Borunova A.A., Morozova L.F., Petrenco N., Kadagidze Z.G.).
  26. Цитотоксичность и индукция апоптоза в клеточных линиях меланом человека противоопухолевыми лекарствами: эффект цитокинов. // V-съезд онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. 14-16 мая 2008 г. С. 63. (соавтры: Славина Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В., Бигвава Х.А., Борунова А.А., Морозова Л.Ф., Петенко Н.Н., Кадагидзе З.Г.).
  27. -интерферон (Ингарон) в сочетании с химиотерапией при лечении метастазов меланомы кожи. // V-съезд онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. 14-16 мая 2008 г., с. 333. (соавторы: Абрамов М.Е., Личиницер М.Р., Черноглазова Е.В., Кадагидзе З.Г., Славина Е.Г., Черткова А.И.).
  28. Химиотерапия диссеминированной меланомы кожи с включением Ингарона (-ИФН). Клинико-иммунологическое исследование. // Российский биотерапевтический журнал, 2009, №1, с 68-75. (соавторы: Абра-
    мов М.Е., Славина Е.Г., Кадагидзе З.Г., Черткова А.И., Черноглазова Е.В., Ротобельская Л.Е., Личиницер М.Р.).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.