WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

Овсянников Дмитрий Юрьевич

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ

14.01.08 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (ГОУ ВПО РУДН).

 

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор                                Кузьменко Лариса Григорьевна

Официальные оппоненты:
 
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор                                 Балаболкин Иван Иванович
  


Доктор медицинских наук, профессор                                  Антонов Альберт Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Волков Игорь Константинович

 

Ведущая организация:  

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». 

Защита состоится «…» ………… 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 

Автореферат разослан «..........» ............................ 2010 года

 

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                              Н. П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Бронхолегочная дисплазия (БЛД), описанная первоначально [Northway W., 1967] как ятрогения у глубоконедоношенных детей, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в настоящее время рассматривается как вариант хронической обструктивной патологии легких [Волков И. К., 2008]. Начинаясь в периоде новорожденности, БЛД часто определяет качество жизни детей грудного и раннего возраста, в ряде случаев приводя к смерти. Смертность у детей с БЛД на первом году жизни составляет 11% [Rennie J. M., 2002]. Течение БЛД у детей в возрасте старше 1 месяца характеризуется хронической респираторной недостаточностью, рецидивирующим бронхообструктивным синдромом (БОС), эпизоды которого рассматриваются как обострения заболевания, а также повторными пневмониями [Ю В.В. Х., 1989; Dear P. R. F., 2003; Богданова А. В., 2004; Классификация…, 2009]. Описывается трансформация БЛД в облитерирующий бронхиолит (ОБ) [Бойцова Е.В., 2003], бронхиальную астму (БА) [Балаболкин И. И., 2003]. Неблагоприятные исходы у детей с БЛД связаны также с развитием осложнений и рядом сопутствующих состояний со стороны нервной системы (детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития) [Федорова Л.А., 2003; Short E.J., 2007], органов чувств (ретинопатия недоношенных) [Володин Н. Н., 2004], сердца (легочная гипертензия, хроническое легочное сердце) [Abman S. H., 1992, 2002]. У этих детей также часто регистрируются инфекционные заболевания, дефицитные состояния. Таким образом, БЛД является мультидисциплинарной проблемой современной медицины, ее расценивают как мультиорганное заболевание [Allen J., 2003]. В ближайшее время в России можно ожидать увеличения заболеваемости БЛД, отмечаемого и в других развитых странах мира [Fenton A. C., 1996]. Это связано с увеличением выживаемости и улучшением выхаживания детей с экстремально и очень низкой массой тела [Дегтярев Д. Н., 2007]. Совершенствование медицинской помощи данным категориям детей предусмотрено в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» в связи с планируемым открытием широкой сети перинатальных центров [Антонов А. Г., 2007]. В 2008 г. была принята новая отечественная классификация БЛД, предусматривающая выделение отдельных форм заболевания (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных) и устанавливающая критерии тяжести [Классификация…, 2009]. Отечественные исследования, посвященные БЛД, количество которых в последние годы стремительно растет, затрагивают почти исключительно вопросы этиопатогенеза и терапии заболевания в неонатальном периоде [Пулин А. М., 1997; Лычагина Д. В., 2003; Смагин А. Ю., 2004; Чичахов Д. А., 2005; Гребенников В. А.. 2007; Цветкова Ю. В., 2007; Евсикова Н. П.. 2008; Петрова Н. А., 2009], в то время как течению заболевания у детей первых лет жизни, катамнезу, комплексной оценке состояния их здоровья уделяется гораздо меньше внимания [Старевская С.В., 2001]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в понимании механизмов развития, диагностике, терапии и профилактике БЛД, существует ряд научно-практических проблем этой патологии у детей грудного и раннего возраста:

- неизвестна частота БЛД в структуре респираторных заболеваний на различных этапах оказания медицинской помощи детям;

- мало известна семиотика БЛД как хронического заболевания легких у детей первых лет жизни, в особенности это касается новой формы БЛД недоношенных и БЛД доношенных;

- в литературе приводятся противоречивые сведения об информативности рентгенологических критериев диагностики заболевания, о сроках сохранения и прогностическом значении рентгенографических симптомов БЛД [Northway W. H., 1967; Edwards D. K., 1979; Jobe A. H., 2001; Bancalary E., 2003; Дементьева Г.М., 1997; Таточенко В. К., 2006];

- не определена информативность клинических критериев определения тяжести БЛД и их сопоставимость с анамнестическими критериями тяжести;

- до конца не ясны возможности и информативность компьютерной томографии (КТ) легких и бронхофонграфии (КБФГ) в диагностике заболевания;

- не установлена частота осложнений БЛД и коморбидных заболеваний, исходы БЛД при современном течении заболевания и его различных формах в российской популяции;

- не ясен вклад в провокацию обострений БЛД микроорганизмов, причастных к инициации заболевания в неонатальном периоде  (M.hominis, C.trachomatis, C.pneumoniae, P. jurovici (carinii), цитомегаловируса, U.urealyticum, вирусов простого герпеса I,II типов);

- не определены отличия семиотики БЛД и БА, обструктивного бронхита (ОбБ) у детей, а также таких редких заболеваний как синдром Вильсона-Микити (СВМ), ОБ;

-  неизвестным остается экономическое «бремя» здравоохранения по оказанию стационарной помощи больным с БЛД первых лет жизни, не изучен спектр назначаемой традиционно этим тяжелым больным терапии;

- не установлена клиническая эффективность и влияние длительной ингаляционной терапии суспензией Будесонида (Пульмикорта) на течение, респираторный статус, исходы, частоту обострений БЛД и частоту госпитализаций больных с данным заболеванием.

Все это определило актуальность, цель, задачи, программу и методологию исследования. 

       Цель исследования: на основании исследования эпидемиологии, факторов риска и семиотики бронхолегочной дисплазии разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающих данным заболеванием, определив ее клинико-фармакоэкономическую эффективность.

               Задачи исследования:

               1. Установить частоту БЛД у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, и у детей в постнеонатальном периоде в структуре инфекций нижних дыхательных путей на госпитальном этапе, а также рецидивирующих и хронических респираторных заболеваний на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи детям.

               2. Определить влияние факторов риска и терапии в неонатальном периоде на формирование и течение БЛД.

               3. Охарактеризовать клиническую и рентгенологическую семиотику и особенности течения  классической и новой БЛД недоношенных и БЛД доношенных у детей первых трех лет жизни, разработать критерии дифференциальной диагностики БЛД.

               4. Установить частоту осложнений и исходы различных форм БЛД у детей первых трех лет жизни.

               5. Установить структуру и особенности сопутствующих заболеваний и состояний у детей с БЛД.

               6. Оценить диагностическую информативность компьютерной томографии и компьютерной бронхофонографии у детей грудного и раннего возраста, страдающих БЛД.

               7. Провести клинико-фармакоэкономическую оценку эффективности и безопасности терапии БЛД у детей первых трех лет жизни на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

               8. На основании решения вышеуказанных задач представить рекомендации по организации эффективной специализированной помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД, на разных этапах ведения больных.

Научная новизна. Впервые установлена частота БЛД у детей на разных этапах оказания медицинской помощи. Представлена характеристика проявлений и исходов БЛД у детей грудного и раннего возраста в зависимости от степени тяжести течения и формы заболевания. Впервые охарактеризовано течение новой формы БЛД недоношенных и БЛД доношенных детей, определена диагностическая информативность клинических критериев тяжести заболевания. На основании длительного наблюдения за детьми с БЛД установлено отсутствие прогрессирования заболевания с возрастом. Установлены отличия обострения БЛД от обострения БА и ОбБ, дифференциально-диагностические критерии БЛД по сравнению с ОБ, СВМ, высокая информативность КТ легких и КБФГ у детей с БЛД. Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с БЛД первых трех лет жизни, установлена частота легочной гипертензии (ЛГ) у детей грудного и раннего возраста с БЛД, выявлена зависимость частоты регистрации ЛГ от тяжести БЛД. Установлена высокая частота постнатального инфицирования микроорганизмами, причастными к инициации заболевания в неонатальном периоде - M. hominis, C. pneumoniae, цитомегаловрусом и рядом других. Впервые у детей первых трех лет жизни с БЛД выявлены изменения иммунного статуса, биоценоза кишечника. В исследовании впервые в РФ на основании клинико-фармакоэкономического анализа обобщены и представлены результаты использования Будесонида в качестве средства базисной противовоспалительной терапии БЛД у детей первых трех лет жизни. По данным ретроспективного клинико-экономического сравнительного стратифицированного исследования показаны клинические преимущества и фармакоэкономическая обоснованность данной терапии. Установлена структура лекарственных назначений у детей, госпитализированных в стационары г. Москвы в связи с обострениями заболевания, проведена оценка прямых медицинских расходов на амбулаторном и стационарном этапах лечения БЛД за 6 месяцев. Доказана необходимость, обоснована и апробирована модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД.

Практическая значимость. Сформулированы основные принципы организации ранней преемственной квалифицированной помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД. Обоснована необходимость специализированной пульмонологической помощи детям первых трех лет жизни с БЛД, определен алгоритм обследования детей первых лет жизни с БЛД, позволяющий улучшить ведение больных. Установлены факторы риска, особенности клинических форм БЛД, частота осложнений и исходы к трехлетнему возрасту, уточнен прогноз заболевания у детей после выписки со II этапа выхаживания. Доказана информативность и сопоставимость оценки тяжести течения БЛД на основании анамнестических и клинических критериев тяжести у детей первого года жизни. Ряд установленных достоверных отличий обострения БЛД от обострения БА, ОбБ позволяют при анализе клинико-параклинических данных предполагать БЛД. Выявленная высокая частота гиподиагностики БЛД у детей раннего возраста диктует необходимость обязательного включения БЛД в структуру дифференциального диагноза при заболеваниях, сопровождающихся БОС у детей раннего возраста. Проведенная комплексная оценка состояния здоровья детей первых трех лет жизни с БЛД, выявившая высокую частоту, наряду с респираторной, неврологической, кардиальной, офтальмологической и другой патологии, определяет необходимость наблюдения детей с БЛД соответствующими специалистами. Обосновано использование КТ легких, КБФГ, ЭхоКГ в комплексе функциональных методов исследования больных БЛД. В исследовании проведен реальный расчет стоимости лечения детей первых трех лет жизни, страдающих БЛД, в условиях стационара г. Москвы. Полученные в исследовании данные о клинической и лабораторно-инструментальной результативности  и фармакоэкономической обоснованности базисной Будесонидом БЛД у детей первых трех лет жизни позволяют рекомендовать данную терапию в качестве высокоэффективной, стационар-замещающей технологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Бронхолегочная дисплазия клинически и рентгенологически гетерогенна и включает три формы болезни: БЛД недоношенных (новая и классическая), БЛД доношенных.  Общими клиническими проявлениями БЛД у детей являются симптомы хронической респираторной недостаточности, хронического бронхита,  рецидивирующий бронхообструктивный синдром при обострениях заболевания. Рентгенологическая картина БЛД включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии.

2. Тяжесть БЛД определяется сопоставимыми анамнестическими (состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста у рожденных до 32 недели гестации, в 56 суток у рожденных после 32 недели гестации или при выписке со II этапа выхаживания), клиническими (симптомы бронхиальной обструкции, хронической респираторной недостаточности) и рентгенографическими  (гиперинфляция, повышение прозрачности, пневмосклероз) критериями.

3.  Бронхолегочная дисплазия характеризуется регрессом клинических признаков заболевания по мере роста ребенка. Основным исходом БЛД к трехлетнему возрасту является клиническое выздоровление.

4. Постнатальная гипотрофия, анемия, легочная гипертензия, перинатальные поражения нервной системы и ретинопатия недоношенных у детей с БЛД являются коморбидными заболеваниями.

5. Базисная терапия Будесонидом БЛД у детей первых трех лет жизни эффективна и фармакоэкономически обоснованна, так как она  позволяет улучшить клиническое состояние больных, газовый состав крови, уменьшить частоту госпитализаций и длительность пребывания больных в стационаре, модифицирует течение заболевания в сторону снижения тяжести и приводит к перераспределению прямых медицинских затрат в сторону оказания специализированной амбулаторной помощи детям.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Детской инфекционной клинической больницы №6 УЗ САО, Городской больницы №8, Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детских болезней РУДН. Научные положения работы использованы в новой редакции «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» Российского респираторного общества (2008). Материалы диссертации отражены в «Лекциях по педиатрии» ГОУ ВПО РГМУ (том 5, «Болезни органов дыхания», 2005), Национальном руководстве «Неонатология» (под ред. акад. РАМН Н. Н. Володина, 2007), в учебнике для студентов медицинских ВУЗов «Детские инфекционные болезни» (соавт. – Л. Г. Кузьменко, Н. М. Киселева, 2009), двух методических пособиях для студентов и врачей («Бронхолегочная дисплазия», «Бронхиолиты у детей», М., изд. РУДН, 2009).

Апробация. Основные положения диссертации были доложены или представлены на Научно-практических конференциях для врачей Морозовской ДГКБ, ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы, ГБ №8, Тушинской ДГКБ, Измайловской ДГКБ, ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского, ДИКБ №4 УЗ САО г. Москвы  (2003-2010 гг.); Научно-практической конференции НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И. П. Павлова «Бронхолегочная дисплазия у детей», Всероссийской научно-практической конференции «Болезни мелких бронхов у детей» (Санкт-Петербург, 2005, 2006 гг.); заседаниях инфекционной и пульмонологической секций Московского отделения Союза педиатров России (2005-2008гг.); 12-19 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002-2005, 2009 гг., Санкт-Петербург, 2006, Казань, 2007 г., Екатеринбург, 2008 г.); IX, XV Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2008 гг.); XI, XII Конгрессах, XVI Cъезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007-2009 гг.); 4, 5, 7 Российских Конгрессах детских инфекционистов (Москва, 2005, 2006, 2008 гг.);  III Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005 г.); Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007 г.); II Междисциплинарном Конгрессе «Ребенок. Человек. Лекарство» памяти И. М. Воронцова (Санкт-Петербург, 2007 г.); I-IV Ежегодных конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006-2009 гг.); IV-VII Российских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005-2008 гг.);  Научно-практических конференциях Союза педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007 г., Иваново, 2008 г.);  Ежегодном съезде Европейского Респираторного Общества (Стокгольм, 2007 г.); IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста: легочная гипертензия» (Москва, 2008 г.); I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008 г.); Всероссийских научно-практических конференциях «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008, 2009 гг.); VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009); III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); школе пульмонолога для педиатров «Трудный больной с респираторной патологией в практике педиатра», семинаре «Интенсивная терапия в неонатологии» (Ярославль, 2009); совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детских болезней РУДН, кафедры детских болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников отделений  ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы (22 декабря 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе 16 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 340 страницах, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 339 зарубежных источников.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в период с 1999 по 2009 гг. на кафедре детских болезней (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.Г. Кузьменко) РУДН (ректор – академик В. М. Филиппов) на базе ДИКБ № 6 УЗ САО г. Москвы (гл. врач – д.м.н., профессор Е.А. Дегтярева), Морозовской детской городской клинической больницы (главный врач – В.Л. Фомина), Городской больницы №8 г. Москвы (гл. врач – А. Б. Дуленков).

В соответствие с целью и задачами исследование состояло из 6 этапов, в связи с чем пациенты подразделялись следующим образом (табл.1.). Основным материалом для данной работы послужили собственные наблюдения за 272 детьми в возрасте 1 мес. – 7 лет, страдающими БЛД, госпитализированными в связи с обострениями заболевания в Морозовскую ДГКБ, ДИКБ № 6  УЗ САО г. Москвы, а также наблюдавшимися в дневном стационаре ДИКБ № 6 УЗ САО г. Москвы и амбулаторно в период с 1999 по 2009 гг. Консультации детей с БЛД проводились также в  Тушинской ДГКБ, Измайловской ДГКБ,  ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского, ДКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, ряде домов ребенка г. Москвы.

Таблица 1.

Распределение наблюдавшихся больных в связи с этапами исследования

Этап исследования

Число больных

1

Определение частоты БЛД у новорожденных детей, находящихся в ОРИТ (по материалам ОРИТ новорожденных №2 ГБ №8) в период с января 2003 по декабрь 2008 гг.

2077

2

Определение частоты БЛД в структуре ИНДП у госпитализированных детей грудного и раннего возраста (по материалам отделения №24 МДГКБ) за период с января 2001 по декабрь 2006 гг.

2376

3

Определение частоты БЛД в структуре специализированного пульмонологического приема (по материалам отделения дневного пребывания ДИКБ №6) в период с января 2005 г. по июнь 2009 г.

514

4

Характеристика факторов риска, течения и терапии БЛД у детей первых лет жизни

272

5

Дифференциальная диагностика БЛД с:

- синдромом Вильсона-Микити (СВМ)

- облитерирующим бронхиолитом (ОБ)

- бронхиальной астмой (БА)

- обструктивным бронхитом (ОбБ)

4

6

64

40

6

Клинико-фармакоэкономический анализ терапии бронхолегочной дисплазии

60*

* - больные из группы 272 детей первых лет жизни с БЛД

Критериями включения в группу БЛД явились бронхолегочная дисплазия, возраст старше 1 мес. Критериями исключения из основной группы БЛД явились возраст меньше 1 мес., независимость от кислорода в возрасте 28 сут. жизни, наличие других хронических заболеваний легких (БА, муковисцидоз). Диагнозы БЛД и ее формы и тяжесть, а также БА, ОБ, ОбБ, СВМ (при проведении дифференциального диагноза) устанавливались в соответствие с новой отечественной рабочей  Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей 2008 г. 

Критерии диагноза БЛД включали в себя ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторную терапию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP); терапию кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательную недостаточность, БОС в возрасте 28 дней и старше; специфические рентгенографические изменения. Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с РДС новорожденных, находившимся на ИВЛ с «жесткими параметрами» (FiO2 >40%, высокое PIP) более 3 суток; гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями на рентгенограмме органов грудной клетки (РГК). Диагноз новой формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с гестационным возрастом (ГВ) менее 32 недель, отсутствием ИВЛ с «жесткими параметрами» в анамнезе, у которых применялся сурфактант, а на РГК выявлялось равномерное затенение («затуманенность»), негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями при отсутствии или невыраженности гиперинфляции. Диагноз БЛД доношенных устанавливался доношенным детям. Распределение больных по форме БЛД и полу представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных по форме БЛД и полу

Число больных, абс.

Классическая БЛД недоношенных

Новая БЛД

недоношенных

БЛД доношенных

Всего

Мальчики

135

10

13

158

Девочки

85

28

1

114

Всего

220

38

14

272

Оценка тяжести БЛД проводилась в соответствие с анамнестическими, клиническими и рентгенологическими критериями тяжести заболевания (независимо), представленными в новой отечественной рабочей  Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (табл. 3). На основании анамнестических критериев тяжести у 114 (42%) больных была установлена легкая степень тяжести БЛД, у 99 (36,4%) – среднетяжелая, у 59 (21,7%) – тяжелая.

Таблица 3.

Критерии тяжести БЛД [Классификация…, 2009]

Степень

тяжести

Критерии тяжести

анамнестические*

клинические

рентгенологические

Легкая

дыхание комнатным воздухом

симптомы  бронхиальной обструкции отсутствуют, могут появляться при присоединении ОРЗ

вздутие грудной клетки отсутствует или выражено минимально (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер не более 15,5)

Среднетяжелая

потребность в кислороде менее 30%

симптомы бронхиальной обструкции умеренно выражены, усиливаются при присоединении ОРЗ, одышка при физической нагрузке

вздутие грудной клетки имеется (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер от 15,5 до 17),  локально - фокусы повышения прозрачности, отдельные участки пневмосклероза

Тяжелая

потребность в кислороде более 30% и/или ИВЛ, NCPAP

симптомы бронхиальной обструкции выражены вне обострения, одышка в покое

вздутие грудной клетки выражено (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер 17 и более), буллы, множественные участки пневмосклероза

* уточняется состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста (у детей с ГВ менее 32 недели) или в 56 дней (у детей с ГВ более 32 недель) или при выписке

Все 272 ребенка наблюдались до 1 года, 68 детей до 2 лет, 46 детей до 3 лет, у 25 был известен катамнез  более 3 лет. Средний срок наблюдения составил 1,92±1,15 лет.

До поступления под наблюдение диагноз БЛД был установлен у 218 (80,15%) детей, у 54 (19,85%) детей  диагноз был установлен впервые, после выписки со II этапа выхаживания. 10 детей были направлены на консультацию пульмонолога с диагнозом «БЛД», однако в процессе обследования данный диагноз был снят, у данных пациентов были установлены другие диагнозы – «СВМ» (4 ребенка) и «ОБ» (6 детей).

При обострении БЛД на госпитальном этапе детям назначалась бронхолитическая (эуфиллин, беродуал), противовоспалительная (преднизолон, дексаметазон в/в, пульмикорт через небулайзер), диуретическая (лазикс, верошпирон), инфузионная терапия. С учетом установленной атипичной, пневмоцистной этиологии обострений назначалась специфическая антибактериальная терапия (макролиды, ко-тримоксазол). На амбулаторном этапе ведения 110 детям (40,4%) с тяжелой и среднетяжелой БЛД назначалась базисная противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (пульмикорт через небулайзер, фликсотид через спейсер) курсом от 5 мес. до 3 лет (в среднем 11,25±3,17 мес.). 11 (4%) детей с хронической респираторной недостаточностью (ХРН) получали кислородотерапию на дому с помощью концентратора кислорода в течение не менее 15 ч/сут на протяжении 1-18 мес. (в среднем 13,73±4,29 мес.). Дети с ЛГ получали терапию капотеном (12 детей, 4,4%), силденафилом (4 ребенка, 1,5%) в соответствие с принятыми рекомендациями [Янг Т., 2006].

       Обследование находящихся под наблюдением детей включало изучение данных анамнеза, оценку физического развития, основных проявлений заболевания по балльной шкале (табл. 4), общий клинический и биохимический анализы крови с определением содержания общего белка, С-реактивного белка (CRP), серомукоида, электролитов (К, Na), активности ферментов – щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы.

Таблица 4.

Балльная шкала оценки клинических проявлений БЛД

Проявления БЛД

Баллы

Одышка вне обострения БЛД (в покое, при физической нагрузке)

1

Рецидивирующий БОС (обострения БЛД)

1

Обострения БЛД, потребовавшие госпитализации

1

Стойкие хрипы вне обострения БЛД

1

Локальная физикальная симптоматика над легкими: ограниченные притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, жесткое дыхание, локальные хрипы

1

Жесткое дыхание вне обострения БЛД

1

Пневмония

1

       Исследование газов крови и КОС у 159 детей включало определение PaO2, PaCO2, SaO2, рН, ВЕ в артеризированной капиллярной крови на радиометре «Abl  700 – Kopengagen» (Дания). У кислородзависимых младенцев, получающих оксигенотерапию в домашних условиях, проводилось транскутанное мониторирование SaO2.

Всем больным БЛД проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой и, по показаниям, в боковой проекции. В динамике анализировалась выраженность рентгенологических признаков заболевания и его кардиальных осложнений в соответствие с Классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 2008 г., а также наличие пневмонической инфильтрации, тимомегалии. При оценке рентгенограмм органов грудной клетки у детей с БЛД первого года жизни использовалась балльная шкала D. K. Edwards (1979) (табл. 5).

Таблица 5.

Рентгенографическая оценка тяжести БЛД [Edwards D. K., 1979]

Признаки

Баллы

0

1

2

Признаки гиперинфляции

Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер – 14 и менее)

Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер – от 14,5 до 16)

Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер –16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая)

Повышение прозрачности легочной ткани

Не определяется

Локальные участки

Распространенное повышение прозрачности, буллы

Фиброз/

Интерстициальные изменения

Не определяются

Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция

Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи

Сердечно-сосудистые изменения

Нет

Может быть кардиомегалия

Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка или расширение ствола легочной артерии

Субъективно

Легкая

Средняя

Тяжелая

У 30 детей 1-3 лет жизни с тяжелой БЛД, классической формой одновременно с РГК проводилась КТ органов грудной клетки в фазе физиологического или медикаментозного сна на мультиспиральном томографе «Lite Speep-16» фирмы General Electric (США). При проведении сканирования соблюдались следующие физико-технические условия: напряжение  100 кВт, экспозиция (один срез) 120 мАс, скорость сканирования 10 мм/сек. Для детального уточнения морфологического состояния паренхимы, бронхов, сосудов применялась методика высокоразрешающей КТ. Всем больным выполнялась методика отдельных срезов с последующим определением плотности легочной ткани по шкале Хаунсфилда (HU).

Функция внешнего дыхания оценивалась у 20 пациентов методом компьютерной бронхофонографии (КБФГ) с помощью комплекса бронхофонографического диагностического автоматизированного, позволяющего определить акустический компонент работы дыхания (АКРД) в низкочастотном (0,2-1,2 кГц), среднечастотном (1,2-5,0 кГц) и высокочастотном (5,0-12,6 кГц) диапазоне. У 145 пациентов, рожденных после марта 2006 г. проводился неонатальный скрининг на муковисцидоз путем определения иммунореативного трипсина в сывоторотке крови. У 20 больных муковисцидоз был исключен после неонатального периода, для чего проводилось исследование электролитов пота на потовом анализаторе «Нанодакт» (Вескор, США).





Для определения этиологии обострений БЛД у 60 пациентов определяли специфические антитела классов М, G к M. pneumoniae, M. hominis, микроорганизмам семейства Clamydiaceae, C. pneumoniae, C. trachomatis, P. сarinii (jurovici), U. urealyticum, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса (ВПГ) I, II типа методом иммуноферментного анализа (ИФА). К M. pneumoniae и микроорганизмам семейства Clamydiaceae, C. pneumoniae, C. trachomatis также определяли антитела Ig класса А.  При определении специфических антител использовались тест-системы «SeroMP» («Savyon Diagnostics», Израиль), «МикогомоСкрин» (“Ниармедик”, Россия), «Пневмоцисто тест» (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Россия), «DSL» («DSL», США), «УреагениФлюоскрин» (“Ниармедик”, г. Москва, Россия).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнено у 70 больных на  аппарате  VIVID 3 («General Electrics», США) датчиками 2,5-5 МHz  и 5-7 МHz по стандартной методике. Систолическое давление в легочной артерии PAPs определяли с помощью постоянноволнового  и импульсного Допплера, по градиенту трикуспидальной регургитации (модифицированное уравнение Bernoulli): PAPs = 4 x Vmax2 + RAP, где Vmax – скорость потока трикуспидальной регургитации, RAP – давление в правом предсердии.

Диагнозы перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и их исходов в возрасте 1 года (корригированного), ретинопатии недоношенных были унифицированы в соответствии с классификациями, утвержденными Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины.

Иммунологические и аллергологические исследования у 60 и 34 детей соответственно включали исследование иммунного статуса с определением общего количества лимфоцитов и их популяций и субпопуляций с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ методом моноклональных антител на проточном цитофлюометре и содержания основных классов иммуноглобулинов (M, G, A) в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965), а также определение концентрации в сыворотке крови общего и специфических IgE к основным классам аллергенов (панель из 100 аллергенов, включающая бытовые, пищевые, пыльцевые, грибковые и бактериальные аллергены) методом ИФА. В связи с разным возрастом наблюдавшихся детей, при оценке иммунограмм использовался метод частотного анализа, определяющий частоту отклонений показателей от нормативных значений здоровых детей аналогичного возраста [Клиническая иммунология, 1999].

Исследование биоценоза кишечника проводили у 80 пациентов по стандартной методике посева фекалий. Степень дисбактериоза кишечника устанавливали в соответствие с микробиологической классификацией И. Б. Куваевой, К. С. Ладодо (1991).

Клинико-фармакоэкономический анализ терапии БЛД проведен по методологии ретроспективных, сравнительных, стратифицированных, открытых клинических исследований в параллельных группах. Пациенты были разделены на две группы, стратифицированные по возрасту на начало исследования, полу, ГВ, продолжительности ИВЛ после рождения, тяжести течения БЛД, сопутствующим заболеваниям (табл. 6). Первая группа включала в себя 30 больных в возрасте старше 6 мес. на момент начала исследования, находившихся в период с 2003 г. по 2005 г. в течение 6 месяцев на ингаляционной базисной терапии пульмикортом в дозе 400-500 мкг/сут через компрессионный небулайзер в домашних условиях. Вторая  группа включала в себя 30 больных, наблюдавшихся в 2001-2002 гг., не получавших данную терапию. 

Таблица 6.

Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах

Параметр

Группы

I (пульмикорт)

II (отсутствие лечения)

Абс.

%

Абс.

%

Возраст на начало исследования, мес.

8,82±3,72

8,57±3,24

Гестационный возраст, недели

29,1±3,62

30,3±3,46

Продолжительность ИВЛ, сутки

31,1±18,4

21,9±14,5

Мальчики

19

63

22

73

Девочки

11

37

8

27

Тяжелое течение

15

50

17

57

Среднетяжелое течение

15

50

13

43

ХРН

20

67

18

60

Гипотрофия

11

37

11

37

Легочная гипертензия

1

3

1

3

Внутричерепная гипертензия/гидроцефалия

13

43

10

33

Детский церебральный паралич

2

7

2

7

Эпилепсия

1

3

2

7

Терапия обострений у больных I и II групп не различалась. В качестве критериев эффективности базисной терапии Пульмикортом использовались: 1) клинические критерии - респираторные симптомы заболевания (частота дыхания, одышка, БОС), что выражалось в оценке тяжести течения заболевания в соответствие с Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей исходно и через 6 месяцев от начала исследования; 2) косвенные (параклинические) – показатели газов крови (PaO2, PaCO2, SaO2); рентгенографические критерии тяжести БЛД D. K. Edwards (1979); 3) статистические – частота обострений  БЛД, частота и продолжительность госпитализаций, связанных с БЛД, средний койко-день. Терапию считали эффективной при отсутствии за время исследования обострений заболевания. Кроме того, учитывали изменение степени тяжести течения БЛД на основании клинико-рентгенографических показателей в сторону снижения, а также частоту обострений БЛД, не потребовавших госпитализации. За весь период исследования клинически оценивали побочные эффекты терапии пульмикортом.

Фармакоэкономический анализ. Для изучения сравнительной экономической эффективности различных схем терапии проводился расчет прямых медицинских затрат при лечении больных БЛД на амбулаторном и стационарном этапах за период исследования (6 месяцев). Анализируемые прямые медицинские затраты включали в себя: 1) стоимость базисной терапии пульмикортом за период наблюдения; 2) стоимость симптоматической терапии – всех медикаментозных препаратов, используемых на амбулаторном и стационарном этапах в связи с обострениями БЛД, ОРЗ у детей с БЛД; 3) стоимость койко-дня в детском стационаре по базовому тарифу цен системы ОМС г. Москвы на момент середины срока исследования; 4) затраты на амбулаторные визиты; 5) затраты на вызовы скорой медицинской помощи (СМП); 6) затраты на обследования. Закупочная стоимость препаратов определялась по Фармацевтическому бюллетеню как среднее по трем прайс-листам фирмы-дистрибьютера («Столичные аптеки»), представленных в сети Интернет, на момент середины срока исследования. Стоимость амбулаторной и оказываемой в рамках дневного стационара помощи рассчитывали, исходя из стоимости консультаций педиатра и пульмонолога по утвержденным тарифам. Источником информации о стоимости медицинских услуг явились нормативные документы  Департамента здравоохранения совместно с Московским Фондом ОМС: совместный приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда ОМС от 12.07.2002 г. №352/75 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС»; приказ Комитета здравоохранения от 31.12.1997 г. №741 «Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения», приказ Департамента здравоохранения от 01.07.1996 г. №413 «О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению»,  приказ Комитета здравоохранения от 21.10.1998 г. №576 «О введении коэффициентов к ценам прейскурантов на платные медицинские услуги, утвержденные приказами Комитета здравоохранения от 31.12.1997 г. №741, от 12.01.1998 г. №7 и от 27.05.1998 г. № 285».

       Использовались следующие методы фармакоэкономического анализа: «стоимость/эффективность», «стоимость законченного случая» для пациентов, госпитализированных в инфекционно-боксированное отделение №5 для детей грудного возраста ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы, частотный, ABC-анализ и VEN-анализ применения медицинских технологий [Авксентьева М. В., 2000; Воробьев П. А., 2004; Drummond M., 1999; Basskin L. E., 1998].         

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ «Statstica 6.0» (StatSoft, USA, Windous XP) с использованием параметрических и непараметрических критериев. Данные представлены в формате: M±m, где М – средняя арифметическая, m – стандартное отклонение.  Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стъюдента для зависимых и независимых выборок, таблицам сопряженности (критерий 2 Пирсона-Фишера при известном числе степеней свободы с поправкой Йейтса «на группировку»). Использовали метод дисперсионного однофакторного анализа нескольких независимых выборок с определением критерия Краскел-Уоллиса, анализ тестов на специфичность, чувствительность, прогностическую ценность отрицательного и положительного результатов. При р<0,05 различия считались достоверными.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Частота БЛД и показатели летальности.

Частота развития БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ или получающих другую респираторную терапию в неонатальном периоде, составила 21,1% (по материалам ОРИТ новорожденных №2 ГБ№8); в структуре ИНДП, требующих госпитализации, у детей грудного и раннего возраста ее частота составила 1,7% (по материалам МГДКБ), в структуре хронических и рецидивирующих заболеваний легких на специализированном педиатрическом пульмонологическом приеме частота БЛД была 55,8% (по материалам ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы). Столь высокий последний показатель частоты БЛД среди больных на пульмонологическом приеме связан с определенной концентрацией больных и специальным их направлением на консультацию. На этапах оказания медицинской помощи детям, страдающим БЛД, за анализируемый период частота БЛД уменьшилась на этапе ОРИТ новорожденных с 20,3% (2003 г.) до 13,5 % (2008 г.); увеличилась – в инфекционном стационаре с 1,8% (2001 г.) до 2,5% (2006 г.), на специализированном пульмонологическом приеме с 44,7% (2005 г.) до 61% (2009 г.). Летальность у детей с БЛД в возрасте до 3 мес. составила 4,1% (среди пациентов ОРИТ ГБ №8), а в основной группе (272 ребенка) в возрасте старше 3 мес. – 2,6%.

Этиологические и предрасполагающие факторы.

Проведенный анализ демографических показателей, семейно-генеалогического и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности и родов, а также течения неонатального периода 272 детей с БЛД позволил установить частоту этиологических и предрасполагающих факторов заболевания. К ним относятся РДС новорожденных (94,9% больных), недоношенность  (94,9%; средний гестационный возраст больных составил 29,18±2,47нед.); малая масса тела при рождении (93,7%; средняя масса-1362,44±452,73 г.); врожденная пневмония (87,1%); синдром аспирации мекония (4,8%); ИВЛ в неонатальном периоде (96,3%; средняя длительность -30,7±19,8 дн.); респираторная терапия с помощью NCPAP (3,7%); открытый артериальный проток (29%); врожденные уреаплазмоз (20,2%), микоплазменная (4,1%), герпетическая (7,7%), цитомегаловирусная (5,5%) инфекции; отягощенность семейного анамнеза по БА (9,2%).

Этиологическая и клинико-рентгенологическая гетерогенность БЛД.

Наблюдения за 272 детьми первых лет жизни с БЛД позволили установить этиологическую, клинико-рентгенологическую гетерогенность заболевания, а также  различия тяжести и регистрации сопутствующих заболеваний (табл. 7). Основными факторами, определяющими развитие той или иной формы БЛД, как показали результаты проведенного исследования, являются ГВ и масса тела при рождении (р=0,00000); женский пол (р=0,011), открытый артериальный проток (р=0,008741) для новой формы БЛД недоношенных, синдром аспирации мекония (р=0,00000) для БЛД доношенных.

По клинической (обострения заболевания, пневмонии, персистирующие физикальные данные и симптомы ХРН) и рентгенологической (гиперинфляция, буллы, фиброз/интерстициальные изменения) картине классическая БЛД недоношенных и БЛД доношенных были сходны. В то же время новая БЛД недоношенных протекала благоприятно, ассоциируясь с легким течением (р=0,0006) и меньшей частотой задержки психомоторного развития (р=0,005495), что совпадает с данными литературы [Jobe A. H., 1999, 2001; Thomas W., 2005]. Одной из причин более легкого течения БЛД недоношенных, ассоциированной с меньшим ГВ и массой тела при рождении, может быть недоразвитие у этих детей механизмов воспаления, лежащего в основе патогенеза заболевания [Ивановская Т. Е., 1989].

Таблица 7.

Различия между классической, новой БЛД недоношенных, БЛД доношенных

Признак

Классическая БЛД

недоношенных

Новая БЛД недоношенных

БЛД доношен-ных

Частота в структуре БЛД, %

80,9

14

5,1

Факторы риска

Пол мужской : женский

1,59:1

0,36:1

13:1

Срок гестации, нед. M±m

28,77±2,5

27,32±2,15

38,79±2,75

Масса тела при рождении, г M±m

1282,78±444,0

1054,08±316,56

3306,43±597,64

Синдром аспирации мекония, %

2,7

0

50

Открытый артериальный проток, %

27,7

47,4

7,1

Семиотика заболевания на первом году жизни, % больных

Одышка вне обострения БЛД

60,4

15,8

71,4

БОС (обострения БЛД)

65,9

7,9

85,7

Хрипы вне обострения БЛД

26,8

0

42,9

Локальные симптомы*

10

0

28,6

Жесткое дыхание вне обострения БЛД

91,8

21,1

92,9

Пневмония

17,4

0

35,7

Рентгенологическая картина на первом году жизни, % больных

Признаки гиперинфляции

(счет по передним и задним отрезкам ребер больше 14)

70

18,4

92,9

Повышение прозрачности легочной ткани (локальные участки/буллы)

72,3

2,6

100

Фиброз/интерстициальные изменения

76,3

0

100

Кардиомегалия

3,6

0

7,1

Тяжесть БЛД**, % больных

Легкая

35,9

71,1

57,1

Среднетяжелая

39,5

26,3

14,3

Тяжелая

24,6

2,6

28,6

Сопутствующие заболевания, % больных

Анемия

73,6

73,9

7,1

Задержка психомоторного развития

47,7

21,1

57,1

*- ограниченные притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, жесткое дыхание, локальные хрипы, ** -  анамнестически

Патоморфоз заболевания в сторону новой («постсурфактантной») БЛД недоношенных можно связать с изменением терапии РДС новорожденных, прежде всего с введением Куросурфа. Новая форма БЛД начала регистрироваться после 2002 г., что совпало с широким лечебным (2003-2007 гг.) и профилактическим (2008-2009 гг.) применением Куросурфа. Так, частота данной формы БЛД у детей, рожденных в период с 2003 г. по 2007 г., составила 9,7%, а в группе детей, рожденных в 2008-2009 гг. – 29,7%.

При использовании балльной шкалы, учитывающей основные показатели (табл. 4) клинического течения БЛД у детей первого года жизни с различными формами заболевания был рассчитан средний балл и проведен дисперсионный анализ, на основании чего было установлено отсутствие достоверных отличий в клиническом течении классической БЛД недоношенных (3,33±0,25 балла) и БЛД доношенных (4,12±1,2 балла). В то же время новая БЛД недоношенных имела достоверно меньше клинических проявлений на первом году жизни (1,73±1,06 балла, р=0,00072), что подтверждает доброкачественность ее течения. При использовании балльной шкалы, учитывающей основные рентгенологические признаки заболевания (табл. 5), определялся средний балл у детей с разными формами БЛД первого года жизни. Он составил у детей с классической формой БЛД недоношенных – 3,99±0,83, у детей с новой формой БЛД недоношенных – 0,39±0,05, у детей с БЛД доношенных – 6,36±1,2. Таким образом, в ряду новая БЛД недоношенных – классическая БЛД недоношенных – БЛД доношенных отмечается нарастание частоты регистрации рентгенологических признаков заболевания. Проведенный дисперсионный анализ продемонстрировал достоверные (р=0,00000) различия рентгенологических признаков между тремя группами пациентов.

Семиотика БЛД.

Анализ сезонной частоты обострений БЛД установил, что наибольшее количество обострений  БЛД приходится на осенние месяцы (32,9%), когда отмечается вспышка острых респираторных заболеваний. При серологическом обследовании 60 больных с обострением БЛД было установлено, что обострения БЛД чаще протекали с сероконверсией к M. hominis (25%), M. pneumoniae (21,7%), C. pneumoniae (18,3%), ЦМВ (18,3%), реже – к P. jurovici (сarinii) (16,7%), и семейству хламидии (15%), к ВПГ I, II (11,6%), C. trahomatis (10%). Сероконверсии к U. ureаlyticum не было зарегистрировано ни у одного ребенка, что можно связать с биологией возбудителя [Борхсениус С. Н., 2002].

Совпадение инфицирования в паре «мать-ребенок» при диагностированной инфекции у матери во время беременности было лишь в 2 наблюдениях, что может свидетельствовать о постнатальном инфицировании детей данными патогенами, причастными к инициации заболевания в неонатальном периоде.

Обращает на себя внимание максимальная инфицированность детей с обострениями БЛД M. hominis (25%). Ряд клинических и экспериментальных данных подтверждают причастность M. hominis к развитию хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, БА)  [Прозоровский С. В., 1995; Кузьменко Л. Г., 2006].

Изучение частоты различных симптомов при наблюдении за 96 пациентами в период обострения БЛД в сопоставлении с детьми с обострениями БА и ОбБ позволило установить семиотику обострения заболевания. В табл. 8 приведена частота достоверно различавшихся симптомов у данных пациентов.

Таблица 8.

Клиническая картина обострения БЛД, бронхиальной астмы

и обструктивного бронхита

Признак

Число больных, %

Р 1,2  *

Р1,3  **

Обострение БЛД, n=96

ОбБ

n=40

БА

n=64

Острое начало заболевания

70,8

13

48

<0,001

<0,05

Госпитализация в ОРИТ

8,3

-

2

<0,01

<0,05

Тяжелое состояние

56,3

28

28

<0,01

<0,005

Инфекционный токсикоз

39,6

25

6

<0,001

Вздутие грудной клетки

87,5

38

38

<0,001

<0,001

Температура тела  38 – 39 С

  37 – 38 С 

33,3

66,7

15

55

14

44

<0,05

<0,05

<0,05

Цианоз носогубного треугольника

62,5

35

36

<0,01

<0,01

Одышка: - наличие

  - экспираторная

  - смешанная 

85,4

68,8

25

63

40

23

70

66

5

<0,05

<0,01

<0,05

<0,005

Частота дыхания >N от 50 – 100 % 

41,7

20

23

<0,05

<0,05

Перкуторный звук: 

- ограниченное притупление

  - «мозаичный» *** 

20,8

58,3

2

-

2

-

<0,005

<0,001

<0,005

<0,001

Ослабление дыхания при аускультации

47,9

13

14

<0,001

<0,001

Тахикардия

77,1

35

56

<0,001

<0,05

* Р1,2  - уровень значимости между группами пациентов с обострением БЛД и обструктивным бронхитом

** Р1,3  - уровень значимости между группами пациентов с обострением БЛД и бронхиальной астмы

*** - под «мозаичным» звуком понимали чередование участков укорочения перкуторного звука  с коробочным звуком.

Основными жалобами у больных с обострением БЛД явились лихорадка (75%), одышка, кашель, в начале заболевания сухой, а затем влажный. У 4,2% детей кашель носил коклюшеподобный характер (приступообразный без реприз), у такого же числа детей регистрировались дистанционные хрипы. Коробочный перкуторный звук (95,9%) более чем у половины детей чередовался с участками ограниченного притупления, приобретая «мозаичный» характер, что отражает, вероятно, чередование участков фиброза, ателектазов и булл [Богданова А.В., 1999]. При аускультации определялось жесткое (93,8%) или ослабленное дыхание, удлиненный выдох (33,3%), выслушивались сухие свистящие (93,8%), влажные мелкопузырчатые хрипы (79,2%), у детей – крепитация. У 10,4% детей выявлялась локальность физикальных данных над легкими. Со стороны других органов обращала на себя внимание тахикардия, гепатомегалия (6,3%) и спленомегалия (8,3%).

В общем клиническом анализе крови для больных с обострением БЛД были типичны лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10-20 х 109 /л, у 1/3 больных была выявлена анемия, которая при данном заболевании может носить смешанный характер (специфичная для БЛД, поздняя анемия недоношенных, а также дефицитная), нейтрофилез. У 1/5 больных определялся  моноцитоз, у каждого шестого – эозинофилия.

Биохимический анализ крови детей с обострением БЛД характеризовался повышением активности АсТ, ЛДГ, гипопротеинемией, отражающей вероятно  сопутствующую гипотрофию у детей с БЛД. Повышение уровня СRP, выявленное у 8 больных (11,1%), свидетельствовало о бактериальной этиологии обострения БЛД.

Таким образом, клиническая картина обострения БЛД характеризуется сочетанием симптомов тяжелого бронхиолита и интерстициального поражения легких, которые накладываются на проявления БЛД как хронического заболевания, а симптомы острой дыхательной недостаточности нередко присоединяются к хронической.

Симптомы хронической респираторной недостаточности у детей с БЛД включали в себя цианоз, втяжение межреберий, западение грудины при дыхании, тахипноэ (частота дыхания составляла до 60 в минуту в покое, и до 80 в минуту при минимальной физической нагрузке).

На основании уровней  PaO2 и SaO2  была определена степень тяжести дыхательной недостаточности у детей с ХРН в соответствие с принятой классификацией [Авдеев С.Н., 2007]. У  большинства (83,9%) детей с БЛД и ХРН последняя была легкой (I степени, SaО2 90–94%, PaO2 60-79 мм рт. ст.), у остальных детей ХРН была II степени (SaО2 75–89%, PaO2 40-59 мм рт.ст.). 

Эволюция болезни в возрастном аспекте.

Динамическое наблюдение позволило определить регрессирующую с возрастом частоту респираторных проявлений заболевания, госпитализаций в связи с ними и рентгенологических симптомов на обзорных РГК у детей с различными формами БЛД в возрасте с момента выписки со II этапа выхаживания до 1 года (0-1 г), с 1 года до 2 лет, с 2-х до 3-х лет, представленную в табл. 9.

Полученные данные подтверждают клинико-рентгенологическую гетерогенность заболевания, патоморфоз в сторону развития новой формы, регресс проявлений с возрастом и благоприятный прогноз в современных условиях [Allen J., 2003; Лесфилд С., 2009].

Таблица 9.

Частота респираторных проявлений, рентгенологических признаков БЛД и госпитализаций у детей с различными формами заболевания в первые три года жизни

Признак

Число детей, абс. (%)

Классическая БЛД

недоношенных

Новая БЛД недоношенных

БЛД доношенных

0-1г

n=220

1-2г

n=124

2-3г

n=66

0-1г

n=38

1-2г

n=11

2-3г

n=3

0-1г

n=14

1-2г

n=4

2-3г

n=2

Клиническая картина

Одышка вне обострения БЛД

133

(60,4)

32

(25,8)

6

(9,1)

6

(15,8)

0

0

10

(71,4)

1

(25)

1

(50)

Обострения БЛД

(эпизоды БОС)

145

(65,9)

77

(62,1)

26

(39,4)

3

(7,9)

0

0

12

(85,7)

4

(100)

1 (25)

Стойкие хрипы вне обострения БЛД

59

(26,8)

12

(9,7)

4

(6,1)

0

0

0

6

(42,9)

1

(25)

0

Локальные  симптомы

22

(10)

12

(9,7)

7

(10,6)

0

0

0

4

(28,6)

0

1 (25)

Жесткое дыхание вне обострения БЛД

202

(91,8)

94

(75,8)

40

(60,6)

8

(21,1)

0

0

13

(92,9)

4

(100)

2

(100)

Обострения БЛД с госпитализациями

94

(42,7)

37

(29,8)

12

(18,2)

2

(5,3)

0

0

9

(64,3)

1

(25)

0

Пневмония

39 (17,7)

10 (8,1)

5

(7,6)

0

0

0

5

(35,7)

2

(50)

0

Рентгенологические признаки

Признаки гиперинфляции

154

(70)

53

(42,7)

30

(45,5)

7

(18,4)

0

0

14

(100)

3

(75)

2

(100)

Повышение прозрачности легочной ткани

159

(72,3)

85

(68,5)

41

(62,1)

1

(2,6)

0

0

14

(100)

4

(100)

2

(100)

Фиброз/интерстициальные изменения

168

(76,4)

89

(71,8)

34

(51,5)

0

0

0

14

(100)

4

(100)

2

(100)

Кардиомегалия

8

(3,6)

1

(0,8)

0

0

0

0

1

(7,1)

0

0

Тимомегалия

25

(11,4)

0

0

2

(5,3)

0

0

1

(7,1)

0

0

Критерии тяжести и факторы риска тяжелого течения БЛД.

На основании клинических симптомов в соответствие с клиническими критериями тяжести заболевания [Классификация…, 2009] его тяжесть определялась у детей первых лет жизни ежегодно и была сопоставлена с таковой, установленной анамнестически (табл. 10). Проведенная оценка показала  высокую чувствительность (98,3%), специфичность (96,2%), прогностическую значимость положительного (87,9%) и отрицательного (99,5%) результата применения клинических критериев тяжести БЛД у детей первого года жизни.

Таблица 10.

Степень тяжести БЛД на основании анамнестических и клинических критериев у детей первых трех лет жизни (% больных).


Число больных,%

Легкая

Средняя

Тяжелая

Тяжесть на основании анамнестических критериев

41,9

36,4

21,7

Тяжесть на основании клинических критериев

0-1 года

40,4

35,3

24,3

1-2 года

61,2

22,3

16,5

2-3 года

70

28,2

1,8

В то же время, как видно из табл. 10, клиническая оценка тяжести БЛД у детей в возрасте старше одного года может меняться, как это происходит, например, при оценке тяжести течения БА у детей. Уменьшение тяжести БЛД связано с продолжающимся процессом постнатального роста легких, что проявляется в регрессе клинических проявлений заболевания с возрастом ребенка, отмеченном при всех формах заболевания, несмотря на персистенцию его рентгенографических признаков (табл.9). Как показали результаты проведенного исследования (табл. 11), основными факторами, определяющими тяжесть БЛД, являются длительность ИВЛ и кислородозависимости, увеличивающиеся по мере нарастания тяжести БЛД (р=0,00000). Кроме того, к тяжелому течению БЛД предрасполагают отягощенность семейного анамнеза по БА (р=0,048), а также врожденная цитомегаловирусная инфекция (р=0,03) и реинтубации (р=0,002207).

Таблица 11.

Факторы риска тяжелого течения БЛД

Легкая БЛД n=114

Среднетяжелая

БЛД

n=99

Тяжелая

БЛД

n=59

Длительность ИВЛ, сут., M±m

21,94±11,57

31,19±15,45

42,14±20,64

Длительность  кислородозависимости, дней, M±m

46,17±14,7

67,43±17,7

88,4±

29,08

Число детей с реинтубациями при проведении ИВЛ

15 (13,2%)

19 (19,2%)

21 (35,6%)

Частота БА у родственников в семьях детей с БЛД

2 (1,8%)

9 (9,1%)

14 (23,7%)

ЦМВ инфекция, детей

3 (2,6%)

5 (5,1%)

7 (11,9%)

Возможности компьютерной бронхофонографии у детей с БЛД.

При сравнении показателей АКРД у 20 детей с классической формой БЛД недоношенных (0,48±0,20 кГц) с нормативными (0,03±0,01кГц), выявлено, что при БЛД эти показатели в высокочастотном диапазоне превышают нормальные в 16 раз. После проведения бронхолитического теста изменения АКРД были незначительны, статистически недостоверны – 0,41±0,18 мкДж, что может свидетельствовать о необратимости бронхиальной обструкции у детей с БЛД.

Возможности высокоразрешающей КТ грудной клетки в диагностике БЛД.

Как показали результаты сопоставления обзорных рентгенограмм и компьютерных томограмм у детей с БЛД (табл. 12), КТ у данных пациентов позволяет уточнить генез общей гиперинфляции, лентообразных уплотнений на РГК (сочетание компрессионных фиброателектазов  с интерстициальной инфильтрацией), степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, поражение плевры. КТ позволила диагностировать у больных с БЛД различные варианты эмфиземы у 83% больных. Анализ рентгенологических симптомов на РГК и КТ-признаков заболевания установил, что рентгенологическая картина БЛД, поразительно сходная с картиной ХОБЛ взрослых, включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии (табл. 13).

Таблица 12.

Частота регистрации, чувствительность и специфичность рентгенологических признаков БЛД по данным обзорной РГК и КТ, n=30

Признак

Число больных, имевших изменения, %

Чувствительность, %

Специфичность %

РГК

КТ

Гиповентиляция

10

10

10

90

Фокусы пониженной пневматизации

40

30

30

60

Ателектазы

27

33

33

73

Гиперинфляция

93

20

20

7

Неравномерность пневматизации

30

87

87

70

Фокусы повышенной прозрачности

83

83

83

7

Эмфизема:

- центрилобулярная

- буллезная

- панлобулярная

- парасептальная

0

20

3

0

27

53

17

23

27

53

17

23

100

80

97

100

Лентообразные уплотнения/

транспульмональные тяжи

63

63

63

37

Утолщение стенок бронхов

30

97

97

70

Деформация бронхов

33

53

53

67

Бронхоэктазы

3

13

13

97

Центрилобулярные уплотнения

0

10

10

100

Повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1 

0

7

7

100

Интерстициальная инфильтрация:

- перибронхиальная/периваскулярная

- междольковая

97

0

97/87

20

97/87

20

3

100

Оттеснение сосудистого рисунка буллами

13

13

13

87

Деформация и расширение сосудов

3

13

13

97

Уплотение плевры

17

50

50

83

Плевральные спайки

10

70

70

90

Плевральный выпот

7

0

0

93

Таблица 13.

Рентгеносемиотика БЛД

РГК

КТ

Признаки эмфиземы

Локальное обеднение легочного рисунка (аваскулярные зоны), нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание сосудов), визуализация стенок булл

Понижение плотности легочной ткани (воздушные полости):

- 2-5 мм округлой формы в центральной части ацинуса (центрилобулярная эмфизема);

- крупные и гигантские буллы с видимыми стенками (буллезная эмфизема);

- обширные зоны без видимых стенок (панлобулярная эмфизема);

- субплевральной локализации (парасептальная эмфизема)

Признаки хронического бронхита

Усиление и деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента, перибронхиальная инфильтрация

Бронхоэктазы, утолщение стенок бронхов

Признаки бронхиолита

Гиперинфляция, гиповентиляция, ателектазы

Центрилобулярные уплотнения, неравномерность пневматизации

Признаки легочной гипертензии

Расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, обеднение сосудистого легочного рисунка на периферии, расширение сосудов

Расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, расширение сосудов, повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1 

Осложнения и исходы БЛД.

Анализ осложнений проводился в соответствие с принятой классификацией БЛД, представленной в Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2008). Осложнениями заболевания у наблюдавшихся больных явились ХРН (54,8%), ателектаз (8,8%), ЛГ (25,7%), гипотрофия (29%).

Исходы заболевания, в качестве которых рассматриваются клиническое выздоровление, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, ОБ, локальный пневмосклероз [Ю В.В. Х., 1989; Allen J., 2003; Бойцова Е. В., 2003; Davis J. M., 2005; Столл Б. Дж., 2009; Пятеркина О. Г., 2009], расценивались к моменту достижения детьми с БЛД трехлетнего возраста, так как в настоящее время диагноз БЛД устанавливается у детей до 3 лет. По нашим данным основным исходом БЛД к трехлетнему возрасту на основании катамнеза, известного для 71 ребенка, является клиническое выздоровление (49,3%), реже отмечается рецидивирующий (23,9%) и хронический (11,2%) бронхит, ОБ (8,4%), локальный пневмосклероз (7%). Впервые описана трансформация БЛД в  синдром Маклеода у одного ребенка. Развитие хронического бронхита/ОБ было достоверно (р=0,004325) связано с тяжелым течением БЛД. ОБ развился у шести пациентов с БЛД, пять из которых одновременно страдали хронической аспирацией на фоне органического поражения ЦНС, а у одного развитию ОБ предшествовала тяжелая ОРВИ (ребенок с синдромом Маклеода). Во всех случаях за исключением синдрома Маклеода диагноз ОБ был подтвержден при проведении КТ легких.

Бронхолегочная дисплазия как мультисистемная патология.

Известно, что дети, у которых развивается БЛД, имеют большое число сопутствующих заболеваний, имеющих общие факторы риска и патогенетически связанных с БЛД (недоношенность, ИВЛ, окисдантный стресс, системное воспаление). У наблюдавшихся детей с БЛД были диагностированы целый ряд сопутствующих (коморбидных) заболеваний: постнатальная гипотрофия (у 29% детей), перинатальные поражения нервной системы и их исходы (церебральная ишемия - у 83%, внутрижелудочковые кровоизлияния – у 56,6%, перивентрикулярная лейкомаляция – у 22,4%, задержка психомоторного развития  -  у 44,5%, гидроцефалия  - у 15,4%, детский церебральный паралич – у 13,6%), ретинопатия недоношенных (у 65,1%), ЛГ (у 25,7%), анемия (у 74,8%), БА (у 2,9%).

Особого внимания и дальнейшего изучения заслуживает вопрос взаимосвязи БЛД и БА. Ее частота у детей с БЛД составила 2,9%. Современные представления о БЛД как отдельном, нозологически самостоятельном хроническом заболевании легких требуют осторожного отношения к постановке диагноза БА у таких пациентов [Vrijlandt E. J., 2005; Halvorsen T., 2005; Baraldi E., 2007]. Вместе с тем, развитие БА у большинства наблюдавшихся детей с БЛД в возрасте старше года позволяет считать ее частоту в группе детей, наблюдавшихся до 3 лет, более высокой (у 7 из 71 ребенка, что составило 9,9%).

При эхокардиографическом исследовании 70 больных БЛД (табл. 14) по мере увеличения тяжести БЛД было установлено достоверное увеличение систолического давления в легочной артерии (PAPs) и нарастание частоты регистрации ЛГ.

Таблица 14.

Значения PAPs и частота легочной гипертензии у больных БЛД разной степени тяжести

Показатели

гемодинамики

Тяжесть течения заболевания

Легкая

n=12

Среднетяжелая

n=18

Тяжелая

n=40

PAPs, мм рт. ст., M±m

18,09 ± 1,94

26,16 ± 2,71

33,7 ± 2,43*

Частота регистрации ЛГ, больных абс. (%)

0

4 (22,2%)

14 (35%)

  p < 0,05 при сравнении показателя групп лёгкого и среднетяжёлого течения БЛД;   p < 0,05 при сравнении показателя групп среднетяжёлого и тяжёлого течения БЛД; * p < 0,001 при сравнении показателя групп лёгкого и тяжёлого течения БЛД

По литературным данным прогноз ЛГ у детей с БЛД очень неблагоприятен [Abman S. H., 2002; Khemani E., 2007]. В этой связи низкая частота летальных исходов (1 ребенок, что составило 5,6%) среди детей с диагностированной ЛГ может быть объяснена адекватностью той терапии, которую получали дети с ЛГ (при тяжелой ЛГ – домашняя оксигенотерапия, силденафил).

Исследование иммунного статуса у детей с БЛД установило снижение у четверти детей числа CD8+-лимфоцитов, CD16+-лимфоцитов и повышение у трети детей числа CD20+-лимфоцитов; гипогаммаглобулинемию (у 53,2% детей), в большей степени в отношении IgG; у половины детей - повышение уровня общего IgЕ. Снижение показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза, а также дисиммуноглобулинемия у больных БЛД расцениваются как возможные причины рецидивирующих инфекций у них [Старевская С.В., 2001]. Дефицит IgG у недоношенных детей объясняется их наиболее активным трансплацентарным переносом в третьем триместре беременности.

При исследовании биоценоза терминального отдела кишечника из 80 детей первых двух лет жизни с БЛД дисбактериоз кишечника I-III степеней был выявлен у подавляющего большинства больных (93,75%), который вероятно имеет полиэтиологический (недоношенность, раннее искусственное вскармливание, массивная лекарственная, интенсивная терапия) характер [Teale C. J., 2002; Fanaro S., 2003].  . 

Алгоритм диагностики БЛД после неонатального периода.

С учетом установленной высокой (19,9%) частоты гиподиагностики БЛД у детей первых лет жизни  и полученных данных о клинической и рентгенологической семиотике БЛД в сравнении с семиотикой БА, ОбБ (табл.8), о частоте сопутствующих заболеваний у детей с БЛД. предлагается следующий алгоритм диагностики БЛД в постнеонатальном периоде (рис. 1).

Алгоритм дифференциальной диагностики БЛД.

Наряду с гиподиагностикой заболевания, среди детей, поступивших под наблюдение и направленных на консультацию к пульмонологу, были дети, у которых диагноз «БЛД» подтвержден не был, у них были установлены диагнозы других, редких хронических заболеваний легких - СВМ и ОБ. Анализ собственных наблюдений за детьми с этими «клиническими масками» БЛД в сравнении с больными БЛД позволил сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики хронических заболеваний легких новорожденных и детей первых лет жизни, получавших респираторную терапию в неонатальном периоде (рис. 2), пригодный для использования, как в неонатологии, так и на последующих  этапах ведения больных.

Рисунок 1.

Алгоритм первичной диагностики БЛД у детей грудного и раннего возраста

Рисунок 2.

Эффективность и безопасность базисной терапии Будесонидом детей, страдающих бронхолегочной дисплазией.

Персистирующее хроническое воспаление у детей с БЛД, клиническим эквивалентом которого являются обострения заболевания, определяет назначение данным пациентам базисной противовоспалительной терапии ингаляционными стероидами (ИКС) [Yuksel B, 1992; Allen J., 2003; Богданова А.В., 2004], хотя до настоящего времени нет данных о том, что их использование у детей с установленной БЛД приводит к снижению частоты симптомов или улучшает исходы [Rennie J.M.,2002; Dugas M.A.,2005; Pantalitschka T.,2006]. Впервые проведенный в рамках ретроспективного сранительного стратифицированного исследования анализ клинической эффективности базисной терапии Будесонидом показал, что ее назначение (у пациентов I группы) сопровождалось достоверной положительной динамикой всех клинических проявлений заболевания,  приводило к снижению, по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии (II группа), числа обострений и госпитализаций, койко-дня, уменьшению степени выраженности гиперинфляции и фиброзных изменений в легких на РГК, уменьшению выраженности гипоксемии (табл. 15, 16).

Таблица 15.

Частота регистрации клинических и рентгенологических симптомов, показатели газового состава крови у детей, получавших (I группа) и не получавших базисную терапию будесонидом (II группа) исходно и через 6 месяцев

Показатели

Группы

I

(пульмикорт)

II

(отсутствие лечения)

исходно

6 мес.

исходно

6 мес.

Клинические симптомы, число больных, абс. (%)

Тахипноэ

29 (96,7)**

11 (36,7) **

28 (93,3)

23 (76,7)

Одышка

30 (100)***

16 (53,3)***

27 (90)

25 (83,3)

Бронхообструктивный синдром

27 (90)***

9 (30)***

28 (93,3)

28 (93,3)

Рентгенологические симптомы, число больных, абс. (%)

Признаки гиперинфляции

28 (93,3)

24 (80)

28 (93,3)

28 (93,3)

Повышение прозрачности легочной ткани

30 (100)

30 (100)

30 (100)

30 (100)

Фиброз/интерстициальные изменения: незначительные

7 (24)

21 (70)

3 (10)

3 (10)

Фиброз/интерстициальные изменения: выраженные

23 (76)

9 (30)

27 (90)

27 (90)

Показатели газового состава крови, M±m

PaO2, мм.рт.ст. 

57,55±3,8*

70,28±3,55*

64,4±9,45

70,05±9,07

PaCO2, мм.рт.ст.

38,34±4,62

33,46±3,4

36,53±5,33

35,12±4,84

SaO2, %, мм.рт.ст.

88,24±5,95

95,98±2

92,93±2,76

96,04±1,94

* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001  – достоверность различий показателя исходно и через 6 месяцев

Таблица 16.

Частота и продолжительность обострений БЛД и госпитализаций

у детей в сравниваемых группах

Группа

Общее число обострений

Среднее число обострений

Общее число госпитализаций

Среднее число госпитализаций

Общий койко-день

Средний койко-день, М±m

I

23

0,77±0,3*

4

1,3±0,58

35

8,75±2,75

II

62

2,1±0,54*

38

1,65±0,93

637

13,9±7,1

* p < 0,05 – достоверность различий показателя в I и II группе

На основании полученных результатов клинико-параклинического обследования тяжесть течения заболевания через 6 месяцев от начала наблюдения была пересмотрена в сторону снижения у 73% больных I группы и только у 10% II группы (p < 0,01) (рис. 3).

       Одним из возможных объяснений положительного влияния ИКС на снижение числа инфеционно-индуцированных рецидивов обострений БЛД является эффект стероидов на молекулы адгезии,в частности,усиление down-регуляции ICAM-1-рецептора,

ответственного за взаимодействие «вирус-эпителиальная клетка» [Terajima M., 1997]. Другой причиной эффективности ИКС в качестве базисной терапии БЛД может быть недавно установленное прогрессирование процессов фиброобразования у детей с БЛД на первом году жизни [Давыдова И. В.,  2009] и ингибирующее действие Будесонида именно на этот процесс ремоделирования бронхов [Авдеев С.Н., 2004]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о модифицирующем влиянии базисной противовоспалительной терапии ИКС на течение БЛД у детей первых лет жизни.

        Анализ безопасности использования  Будесонида у детей I группы в качестве базисной терапии БЛД выявил следующие нетяжелые преходящие побочные эффекты: кашель (у 1 ребенка), осиплость голоса (у 1), орофаренгеальный кандидоз (у 1). Кроме того, у 2 детей были зарегистрированы реакции на использование маски небулайзера - периоральный контактный дерматит (у 1), периоральный инфекционный дерматит (у 1).

Фармакоэкономика терапии бронхолегочной дисплазии

у детей первых трех лет жизни.

В условиях реструктуризации здравоохранения и отхода от сметного финансирования к формированию госзаказа и оценке фактической стоимости медицинских услуг в качестве модели проводилась оценка  затрат на оказание медицинской помощи больным БЛД на различных этапах оказания медицинской помощи на основании тарифов системы ОМС. Фармакоэкономический анализ структуры прямых медицинских затрат у детей первых лет жизни, страдающих БЛД в зависимости от исследуемой группы, показал, что они составили 392937,13 руб. в I группе (у детей, находившихся на базисной терапии Будесонидом) и 307199,68 руб. во  II группе (у детей, не получавших базисную терапию). Включение в терапию Будесонида сопровождалось перераспределением затрат. При увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе отмечалось снижение затрат на симптоматическую лекарственную терапию, оказываемую в основном в условиях стационара, госпитализации, обследования, консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы СМП (табл. 17).

Таблица 17.

Прямые медицинские затраты у детей первых трех лет жизни с БЛД, руб.

I группа

II группа

Разница между группами

Лекарствен

ная терапия

Базисная

244738,68

0

+244738,68

Симптоматическая

23377,68

146921,39

-123543,71

Вызовы скорой медицинской помощи

180

1710

-1530

Госптализация

5715,50

44105,20

-38389,70

Обследования

3916,15

51438,20

-47522,05

Амбулаторная помощь

Педиатр

22891,87

30126,10

-7234,23

Пульмонолог

59631,60

7030,80

+52600,80

Обследования

32485,65

25868

+6617,65

ВСЕГО

392937,13

307199,68

+85737,45

Таким образом, включение Будесонида в качестве базисной терапии БЛД привело к перераспределению прямых медицинских затрат в сторону оказания специализированной амбулаторной медицинской помощи детям, что позволяет охарактеризовать данную терапию как высокоэффективную, стационар-замещающую технологию, способствующую быстрейшему переходу больных на этап амбулаторного ведения.

       Проведенный расчет значения показателя «стоимость/эффективность» по формуле С:Э, где С - прямые медицинские затраты, Э - эффективность лечения у больных I и II групп продемонстрировал в отношении всех анализируемых показателей (отсутствие обострений, число обострений, не требовавших госпитализации, изменение тяжести течения болезни в сторону снижения), что коэффициенты «стоимость-эффективность» у больных I группы меньше, чем у  больных II группы (табл. 18), что в соответствие с методологией фармакоэкономического анализа свидетельствует о фармакоэкономической обоснованности базисной противовоспалительной терапии БЛД Будесонидом.

Таблица 18.

Затраты на лечение больных в течение 6 мес. и показатель «стоимость/эффективность» (С/Э) в сравниваемых группах

I группа

II группа

Стоимость, руб.

392937,13

307199,68

Отсутствие обострений, % больных

47

10

Показатель С/Э, руб.

8360,36

30719,97

Обострения, не потребовавшие госпитализации, %

90

33

Показатель С/Э, руб.

4365,99

9309,08

Частота уменьшения степени тяжести течения БЛД, %

73

10

Показатель С/Э, руб.

5382,70

30719,97

При расчете показателя приращения затрат по формуле С1-С2 / Э1-Э2, где С1- прямые медицинские затраты в I группе, С2 - прямые медицинские затраты во II группе, Э1- эффективность лечения (процент больных без обострений) в I группе, Э2 - эффективность лечения (процент больных без обострений) во II группе стоимость снижения частоты обострений на 1% наблюдавшихся детей грудного и раннего возраста, страдающих БЛД, составила 2317,23 руб. Таким образом, терапия Будесонидом не является c позиций фармакоэкономического анализа доминирующей альтернативой, но, вместе с тем, она фармако-экономически обоснованна.

       Средняя стоимость лечения законченного случая обострения БЛД у госпитализированного ребенка в ДИКБ№6 УЗ САО г. Москвы составила  2863,08 руб.

При проведении частотного анализа, ABC- и VEN-анализа применения медицинских технологий оценивали частоту использования отдельных лекарственных препаратов в целом и по группам (противовоспалительные препараты, антибиотики, бронхолитики, муколитики, диуретики, иммунотропные), назначаемых в связи с инфекционными и соматическими показаниям у пациентов обеих групп на стационарном этапе ведения. Лекарственная терапия, назначаемая госпитализированным больным с обострениями БЛД, характеризовалась большим разнообразием. Полный список  применявшихся лекарственных средств составил 85 препаратов. 80,64% расходов приходилось на 15 лекарственных средств (группа А по методологии АВС-анализа), что составляет  17,6% от всего списка применявшихся лекарств (табл. 19).

Таблица 19.

Затраты на препараты группы А (по методологии частотного, АВС- и VEN-анализа)

Лекарственный

препарат

VEN-анализ

Затраты (на 42 госпитализации)

Больных, получавших препарат, %

абс., руб.

% к итогу

Пульмикорт

V

26395,02

16,83

76,19

Цефепим

V

23453,41

14,96

9,52

Цефтазидим

V

21882,02

13,95

19,05

Иммуноглобулин человеческий нормальный

N

8496,5

5,42

7,14

Цефотаксим

V

6817,03

4,35

26,19

Азитромицин

V

6079,18

3,88

30,95

Метронидазол

V

5877,77

3,75

40,48

Беродуал

V

5517,33

3,52

80,95

Цефтриаксон

V

4974,84

3,17

2,38

Флуконазол

V

3919,03

2,50

38,10

Фенспирида гидрохлорид

N

3005,61

1,92

33,33

Sol.NaCl 0,9%

V

2703,2

1,72

33,33

Нетилмицина сульфат

N

2567,52

1,64

2,38

Ацикловир

V

2460,5

1,57

4,76

Цефоперазон

V

2300,9

1,47

2,38

Итого:

-

126452,03

80,64%

-

Максимальная доля расходов (16,83%) приходится на Будесонид. С его широким использованием в качестве средства симптоматической терапии при обострениях БЛД (76,19% больных) можно связать тот факт, что системные глюкокортикостероиды назначались лишь половине госпитализированных детей с обострением болезни (52,4%).

При проведении VEN-анализа отнесение применявшихся препаратов к жизненно необходимым (Vital – V) или несущественным (Nonessential – N) проводилось по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (2003), утвержденному Распоряжением Правительства РФ №357-Р от 20 марта 2003 г. Было установлено, что в целом к V-препаратам относились 47 препаратов, что составило 55,3%, к N-препаратам – 38 (44,7%).

При проведении АВС-анализа применяемых при БЛД препаратов выявляли наиболее «затратные» лекарственные препараты, распределив их в порядке убывания стоимости. Группа А была сформирована из препаратов, на которые затрачивается 80% денег (табл. 19), группа В – из препаратов, на которые затрачивается 15% средств, и группа С – из препаратов, на которые затрачивается еще 5% средств, при этом V- и  N-препараты по-разному распределялись в А-, В- и С-группах . В А-группе N-препараты составили 80%, в В-группе – 76%, в С-группе – 41,5%.

Спектр действия назначаемых антибактериальных препаратов (метронидазол, макролиды; цефалоспорины, аминопенициллины, аминогликозиды) в целом соответствует  известной, по литературным данным, этиологии бактериальной колонизации респираторного тракта больных БЛД и вообще «домашних» респираторных инфекций (пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, атипичные возбудители) [Богданов М. В., 2005; Cтаревская С. В., 2001; Харченко М.В., 2005; Холодок Г.Н., 2005].

Причина максимальной частоты назначения среди антибактериальных препаратов метронидазола (40,48%) больным с обострением БЛД была связана с действием этого препарата на анаэробные бактерии, а также на P. jurovici (carinii) [Лысенко А. Я., 1996; Богданов М. В., 2005].

Таким образом, сравнительный ретроспективный клинико-экономический анализ стратифицированных групп больных с наличием и отсутствием базисной терапии Будесонидом (Пульмикортом) показал клинические преимущества и модифицирующее влияние данной терапии на течение заболевания,  ее фармакоэкономическую обоснованность и  стационар-замещающее влияние на систему оказания медицинской помощи детям первых лет жизни, страдающим БЛД.

Проблемы и модель организации специализированной медицинской помощи

детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД.

Пролонгированное наблюдение за детьми первых лет жизни, страдающих БЛД, позволило выявить ряд проблем их ведения после выписки со II этапа выхаживания, сформулировать предложения по диспансерному наблюдению данных пациентов, представленные в практических рекомендациях, и предложить модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД.

К проблемам ведения детей с БЛД после выписки со II этапа выхаживания по данным нашего исследования можно отнести следующие:

- гиподиагностика заболевания (19,9%), основной причиной которой является использование в качестве критерия диагноза кислородозависимости, определенной в 36 недель постконцептуального возраста, а не в 28 суток жизни, как это предписывается согласительными документами по БЛД [Jobe A.H.,2001; Allen J., 2003; Классификация…, 2009];

- неправильная формулировка диагноза и его «потеря» в истории болезни к моменту выписки ребенка (1,47%);

- отсутствие в большинстве выписок со II этапа выхаживания анамнестической оценки тяжести заболевания на основании состояния кислородозависимости в важные для определения тяжести БЛД сроки;

- трактовка одышки и тахипноэ у глубоконедоношенных детей как физиологических, а не как проявления ХРН;

- гипердиагностика БЛД у пациентов с СВМ или ОБ;

- отсутствие преемственности в ведении детей с БЛД между неонатологами и участковыми педиатрами, понимания нозологической самостоятельности данного хронического заболевания легких, объема обследований и обоснованности назначения базисной терапии, гипердиагностика БА у детей с БЛД;

- медико-социальные проблемы (с оформлением инвалидности, льготным лекарственным обеспечением, обеспечением компрессионными ингаляторами,  концентраторами кислорода, пульсоксиметрами, ведением детей с БЛД, находящихся в домах ребенка).

Решению данных проблем может  способствовать разработанная и апробированная модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающих БЛД, которая включает взаимодействие различных звеньев системы здравоохранения (рис. 4).

ВЫВОДЫ

1. Частота развития БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ или получающих другую респираторную терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижается с 20,3% (в 2003 г.) до 13,5 % (в 2008 г.); одновременно с этим происходит патоморфоз заболевания в сторону новой («постсурфактантной») формы в результате изменения ведения больных с РДС новорожденных (профилактическое применение сурфактанта). Частота БЛД в структуре инфекций нижних дыхательных путей, требующих госпитализации, у детей грудного и раннего возраста составляет  1,7%.

2. Факторами риска развития БЛД являются РДС новорожденных, недоношенность, малая масса тела при рождении, врожденная пневмония, синдром аспирации мекония, ИВЛ и респираторная терапия с помощью NCPAP в неонатальном периоде, открытый артериальный проток, перинатальные уреаплазмоз,  микоплазменная, герпетическая, цитомегаловирусная инфекции, бронхиальная астма в семейном анамнезе.

3. Основными факторами, определяющими развитие формы БЛД (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных), являются гестационный возраст и масса тела при рождении, женский пол, открытый артериальный проток, синдром аспирации мекония.

4. Клиническими проявлениями бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни являются одышка, рассеянные хрипы и/или локальная физикальная симптоматика в легких вне обострения заболевания, бронхообструктивный синдром при обострениях заболевания, кислородозависимость. К специфичным рентгенологическим проявлениям БЛД на обзорных ренгенограммах органов грудной клетки относятся признаки гиперинфляции, чередование участков повышения прозрачности легочной ткани с лентообразными уплотнениями.

5. Обострения БЛД связаны с постнатальным инфицированием M. hominis (25%), M. pneumoniae (21,7%), C. pneumoniae (18,3%), цитомегаловирусом (18,3%), P. jurovici (сarinii) (16,7%), вирусом простого герпеса I, II типов (11,6%), C. trahomatis (10%).

6. Основными факторами, определяющим тяжесть БЛД, являются длительность ИВЛ и кислородозависимости, увеличивающиеся по мере нарастания тяжести БЛД. Отягощенность семейного анамнеза по бронхиальной астме, врожденная цитомегаловирусная инфекция, реинтубации при проведении ИВЛ предрасполагают  к тяжелому течению БЛД. 

7. Бронхолегочная дисплазия характеризуется регрессом клинических и рентгенологических признаков по мере роста ребенка. Основным исходом БЛД у детей к трем годам жизни является клиническое выздоровление; реже отмечаются рецидивирующий и хронический бронхит,  облитерирующий бронхиолит (возможен синдром Маклеода), локальный пневмосклероз. Летальность у детей с БЛД в возрасте до 3 месяцев составляет 4,1%, в возрасте 3 мес. - 1 года – 2,6%.

8. Высокоразрешающая компьютерная томография легких у детей с БЛД позволяет установить степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, характер поражения плевры. Исследование функции внешнего дыхания с помощью компьютерной бронхофонографии является высокоинформативным для диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с БЛД.

9. У пациентов с БЛД с высокой частотой регистрируются постнатальная гипотрофия (29%), анемия (74,8%), легочная гипертензия (25,7%), ретинопатия недоношенных (65,1%), перинатальные поражения нервной системы и их исходы - церебральная ишемия (83%), внутрижелудочковые кровоизлияния (56,6%), перивентрикулярная лейкомаляция (22,4%), задержка психомоторного развития (44,5%), гидроцефалия (15,4%), детский церебральный паралич (13,6%). Иммунный статус детей первых трех лет жизни с БЛД характеризуется гипогаммаглобулинемией M, G, A (53,2%) и увеличением уровня общего IgE (50%). У 93,75% детей с БЛД развивается дисбактериоз кишечника I-III степеней.        

10. Критерии дифференциальной диагностики БЛД с синдромом Вильсона-Микити, облитерирующим бронхиолитом, бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом включают анамнестические данные о течении неонатального периода, сроках и степени кислородозависимости, клинические симптомы обострения заболевания, рентгенологические признаки.

11. Базисная терапия БЛД у детей первых трех лет жизни Будесонидом эффективна и безопасна, так как она приводит к достоверной положительной динамике всех клинических проявлений заболевания, к снижению среднего числа обострений, к уменьшению выраженности гипоксемии; модифицирует течение заболевания. Модификация течения БЛД на фоне базисной терапии Будесонидом заключается в снижении тяжести течения заболевания у 73% детей в отличие от 10% детей при естественном течении болезни. Частота нетяжелых преходящих побочных эффектов у больных БЛД, находящихся на базисной противовоспалительной терапии Будесонидом, составляет 10%.

12. Базисная терапия Будесонидом у младенцев с БЛД фармакоэкономически обоснованна, так как она ведет к снижению частоты обострений, требующих госпитализации, перераспределению прямых медицинских затрат. Перераспределение прямых медицинских затрат у больных с БЛД, получающих базисную терапию Будесонидом, заключается в уменьшении затрат на консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации, симптоматическую лекарственную терапию и обследования в условиях стационара и в увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе. Стоимость снижения частоты обострений на 1% у наблюдавшихся детей, страдающих БЛД, составляет 2317,23 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно широкое информирование врачей, оказывающих медицинскую помощь детям грудного и раннего возраста, о БЛД с целью преемственности наблюдения и оказания адекватной терапии.

2. При установлении диагноза БЛД и его формулировке при выписке ребенка со II этапа выхаживания необходимо использовать термин «бронхолегочная дисплазия»,  термины «хроническое заболевание легких новорожденных», «хроническая обструктивная болезнь легких грудных детей» некорректны. При ведении медицинской документации на  II этапе выхаживания для оценки степени тяжести БЛД необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости ребенка в значимые для определения тяжести сроки (36 недель постконцептуального возраста для детей с гестационным возрастом менее 32 недель или в 56 дней жизни для детей с гестационным возрастом более 32 недель или при выписке).

3. У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста или при выписке – критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести. Критерий кислородозависимости в 28 суток жизни необходимо использовать для определения истинной частоты БЛД у детей.

4. Дети грудного и раннего возраста с БЛД после выписки со II этапа выхаживания нуждаются в наблюдении пульмонолога, невролога, офтальмолога, кардиолога и обследовании, включающем рентгенографию органов грудной клетки (при обострениях заболевания, в возрасте 6-12 мес., далее ежегодно), исследование газов крови (при обострении заболевания, наличии симптомов хронической респираторной недостаточности), общий анализ крови, ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии. При задержке клинического выздоровления детям с БЛД в возрасте старше года рекомендуется исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной  бронхофонографии с проведением бронхолитической пробы и оценка аллергологического статуса (для исключения бронхиальной астмы), высокоразрешающая компьютерная томография легких (при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита). 

5. При развитии эпизодов бронхиальной обструкции или персистенции одышки у детей с БЛД прежде всего должны быть исключены обострение заболевания, хроническая дыхательная недостаточность.

6. Использование предложенного алгоритма диагностики БЛД облегчает первичное установление диагноза и проведение дифференциального диагноза обострения БЛД с обострением бронхиальной астмы и обструктивным бронхитом у детей грудного и раннего возраста  (рисунок 1).

       7. Предложены критерии дифференциальной диагностики классической и новой форм БЛД, синдрома Вильсона-Микити, облитерирующего бронхиолита (рисунок 2).

8. При назначении этиотропной терапии по поводу обострения БЛД на фоне ОРЗ необходимо учитывать возможность атипичной (микоплазмоз, хламидиоз), вирусной (ВПГ, ЦМВ), пневмоцистной этиологии инфекции.

9. Дети с тяжелой БЛД, осложненной развитием хронической респираторной недостаточности II степени, тяжелой легочной гипертензии, нуждаются в домашней кислоротерапии (не менее 15 ч/сут) для поддержания SaO2 выше 92%, а у больных с легочной гипертензией – выше 94% с продолжительной пульсоксиметрией, льготном обеспечении  концентраторами кислорода и пульсоксиметрами, оформлении инвалидности.

10. Детям грудного и раннего возраста, страдающим среднетяжелой и тяжелой классической БЛД недоношенных, БЛД доношенных, для снижения частоты обострений и госпитализаций в связи с ними на основании ретроспективного клинико-экономического сравнительного стратифицированного анализа рекомендуется включение в стандарты медицинской помощи базисной ингаляционной терапии суспензией Будесонида в дозе 400-500 мкг/сут с  помощью компрессионных небулайзеров.

Показаниями для ее назначения являются: 1) симптомы хронической респираторной недостаточности (тахипноэ, одышка) и бронхиальной обструкции вне обострения заболевания; 2) частые обострения заболевания; 3) стойкие рентгенографические изменения в виде персистирующей гиперинфляции; 4) развитие облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы. При развитии обострения заболевания возможно повышение дозы Будесонида до 750 мкг/сут на короткий срок (до 1 недели). Критериями прекращения базисной терапии являются отсутствие обострений заболева­ния при ОРЗ, ликвидация симптомов хронической респираторной недостаточности, нормализация показателей газов крови, уменьшение гиперинфляции на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие развития облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы.

11. Целесообразно включение Будесонида в перечень лекарственных средств льготного лекарственного обеспечения детей первых трех лет жизни со среднетяжелым и тяжелым течением БЛД.

12. В связи с возможностью развития побочных реакций на применение Будесонида и на маску небулайзера у детей с БЛД рекомендуется гигиена полости рта и лица после ингаляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назарова Т.И., Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Петрук Н.И., Павлов С.А. Этиология рецидивирующего обструктивного бронхита при бронхолегочной дисплазии у детей. // Пульмонология. – 2002. – Приложение. 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. – С. 98.

2. Овсянников Д. Ю., Петрук Н. И., Кузьменко Л.Г. Бронхолегочная дисплазия у детей. // Педиатрия. 2004. - №1. С. 91-94.

3. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е.А., Газарян Ж.Р., Петрук Н.И., Назарова Т.И., Чижикова Н.Н. Роль инфекционных агентов в развитии бронхолегочной дисплазии и ее обострений. // Детские инфекции. 2005. Т.4, №2. С. 19-23.

4. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж.Р., Назарова Т.И., Павлов С.А., Чижикова Н. Н., Лазарева С.И., Бузина Н.В. Опыт катамнестического наблюдения детей с бронхолегочной дисплазией. // III Российский Конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Материалы. – М., 2005. – С. 210-211.

5. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р., Лазарева С. И. Результаты наблюдения за детьми раннего возраста, страдающими бронхолегочной дисплазией. // Детские инфекции. 2005. Т.4, №3. С. 16-19.

6. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е. А. Бронхолегочная дисплазия у детей. / Лекции по педиатрии. Том 5. Болезни органов дыхания. Под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова, Г. А. Самсыгиной, О. В. Зайцевой. – М.: РГМУ, 2005. – С. 23-51.

7. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р., Дегтярева Е. А., Вальтц Н. Л. Состояние здоровья детей с бронхолегочной дисплазией. // Пульмонология. – 2005. – Приложение. Российское респираторное общество. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества. Сб. материалов. – С. 311.

8. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р., Петрук Н. И., Дегтярева Е. А., Назарова Т. И. К оценке эффективности противовоспалительной терапии у детей с бронхолегочной дисплазией. // Пульмонология. – 2005. – Приложение. Российское респираторное общество. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества. Сб. материалов. – С. 311.

9. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р., Павлов С. А., Назарова Т. И. Состояние иммунитета у детей с бронхолегочной дисплазией. // Пульмонология. – 2005. – Приложение. Российское респираторное общество. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества. Сб. материалов. – С. 311.

10. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р., Петрук Н. И., Лазарева С. И. Инфекционные факторы в развитии бронхолегочной дисплазии. // Пульмонология. – 2005. – Приложение. Российское респираторное общество. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества. Сб. материалов. – С. 311.

11. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р., Кутафин Ю. Ф., Бузина Н. В., Новикова Э. А. Структура респираторных заболеваний у детей раннего возраста, госпитализированных в инфекционный стационар. // Пульмонология. – 2005. – Приложение. Российское респираторное общество. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества. Сб. материалов. – С. 312.

12. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р. К этиологии обострений бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста. / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. Материалы 4 Российскогого Конгресса детских инфекционистов. – СПб.: Специальная литература. 2005. – С. 136-137.

13. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Газарян Ж. Р. Обоснование применения и эффективность азитромицина (сумамеда) в терапии обострений бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста. / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. Материалы 4 Российскогого Конгресса детских инфекционистов. – СПб.: Специальная литература, 2005. – С. 137.

14. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г. Бронхолегочная дисплазия – вариант хронической обструктивной патологии легких детского возраста. / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю. Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева. – Вып. 5. – М., 2005. – С. 12-28.

15. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А. Современное состояние оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. // Здравохранение и медицинская техника. – 2006. - №3 (27). – С. 40-43.

16. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д. Ю., Пушко Л.В., Петрук Н. И., Назарова Т. И., Алексеева О.В., Терещенко Т.В., Кутафин Ю.Ф., Назаренко Н. М., Лукашова И. В., Машканцева И. В., Меркулова В.Ю., Корнюшин Р. А., Газарян Ж.Р. Синдром рецидивирующей бронхиальной обструкции у детей и вклад инфекции в его развитие. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина». Юбилейный выпуск. 2006. - №2. С. 139-144.

17. Овсянников Д. Ю., Зайцева Э. Г. Структура респираторных заболеваний и патологических состояний у детей первых трех лет жизни, страдающих бронхолегочной дисплазией. // Вопросы практической педиатрии. – 2006. – Т.1. - №4. – С. 44.

18. Овсянников Д. Ю., Зайцева Э. Г. Оценка эффективности базисной противовоспалительной терапии бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни пульмикортом. // Вопросы практической педиатрии. – 2006. – Т.1. - №4. – С. 45.

19. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г., Лукашова И. В. Частота инфицирования внутриклеточными возбудителями и пневмоцистой детей, страдающих бронхолегочной дисплазией, в хронической стадии. // Детские инфекции. – 2006. – Приложение. – Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. Материалы конгресса. – С. 118.

20. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г., Назарова Т. И. Базисная противовоспалительная ингаляционная терапия бронхолегочной дисплазии у детей грудного и раннего возраста пульмикортом. / Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., «Оверлей», 2006. – С. 238.

21. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г., Петрук Н. И., Кутафин Ю. Ф. Рентгеносемиотика бронхолегочной дисплазии в хронической стадии у детей первых трех лет жизни. / Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., «Оверлей», 2006. – С. 238.

22. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г., Назарова Т. И. Респираторные проявления бронхолегочной дисплазии в стадии хронической болезни у детей грудного и раннего возраста. / Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., «Оверлей», 2006. – С. 238-239.

23. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г. Подходы к нутритивно-метаболической терапии бронхолегочной дисплазии и сопутствующей ей патологии. / Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты». М., 2006. – С. 81.

24. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Зайцева Э. Г. Бронхолегочная дисплазия в хронической стадии у детей грудного и раннего возраста. / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю. Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева. – Вып. 6. – М., 2006. с. 8-15.

25. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия в хронической стадии у детей первых трех лет жизни. // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2. - №1. С. 13-18.

26. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г. Течение бронхолегочной дисплазии у детей грудного и раннего возраста. // Педиатрия. 2007. Т. 86. - №4. С. 35-42.

27. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е. А., Зайцева Э. Г., Полянин Д. В., Безенина Е. В. Эффективность и безопасность контролирующей противовоспалительной терапии будесонидом (пульмикортом) детей раннего возраста, страдающих бронхолегочной дисплазией. / Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – С. 496.

28. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Рачкова А. Ю., Сивцева Е. М., Кирман В. А., Гаряева В. В.Структура респираторных заболеваний с поражением средних и нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в возрасте 6 месяцев – 3 лет. / Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – С. 497.

29. Овсянников Д. Ю., Чугунова О. Л., Комлева Н. А., Полянин Д. В. К вопросу о бронхолегочной дисплазии доношенных детей. / Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – С. 497.

30. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Полянин Д. В. Клинико-фармакоэкономический анализ терапии бронхолгочной дисплазии у детей первых трех лет жизни. / II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство». Сб. научных трудов. Изд. СПбГПМА, 2007. – С. 111-112.

31. Овсянников Д. Ю., Полянин Д. В. Рентгенологическая семиотика бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни. / Невский радиологический форум «Новые горизонты». Сб научных трудов. СПб., ЭЛБИ-СПб, 2007.- С. 622-623.

32. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Полянин Д. В. Оценка эффективности и фармакоэкономической обоснованности применения будесонида  в качестве базисной терапии у детей с бронхолегочной дисплазией. / Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – М., 2007. – С. 196.

33. Овсянников Д. Ю., Михеев М. Ю., Полянин Д. В. КТ-семиотика хронических заболеваний легких (ХЗЛ) младенцев. / XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сб. трудов Конгресса. Под ред. А. Г. Чучалина, А. А. Визеля, Р. С. Фассахова. Казань, 2007. – С. 89.

34. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Полянин Д. В., Михеев М. Ю. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) у доношенных новорожденных. / XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сб. трудов Конгресса. Под ред. А. Г. Чучалина, А. А. Визеля, Р. С. Фассахова. Казань, 2007. – С. 89.

35. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Полянин Д. В. Фармакоэкономическое обоснование использования Будесонида (Пульмикорта) в качестве базисной терапии бронхолегочной дисплазии (БЛД) у младенцев. / XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сб. трудов Конгресса. Под ред. А. Г. Чучалина, А. А. Визеля, Р. С. Фассахова. Казань, 2007. – С. 107.

36. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г. Бронхолегочная дисплазия. // Пульмонология. 2007. - №4. - С. 84-90.

37. Овсянников Д. Ю. Современные представления о бронхолегочной дисплазии. // Вопросы практической педиатрии. 2007, Т. 2, №4. С. 32-39.

38. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А. Клинико-фармакоэкономическая оценка базисной терапии будесонидом детей с бронхолегочной дисплазией. // Вопросы практической педиатрии. – 2007. – Т. 2. - №5. – С. 33.

39. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А. Эффективность применения будесонида как базисной терапии у детей с бронхолегочной дисплазией. // Вопросы практической педиатрии. – 2007. – Т. 2. - №5. – С. 33-34.

40. Овсянников Д. Ю., Чугунова О. Л., Гераськина В. П., Комлева Н. А., Морозова Е. Н., Милева О. И., Полякова О. С., Бабак О. А. Течение синдрома Вильсона-Микити и бронхолегочной дисплазии у новорожденных детей. // Вопросы практической педиатрии. – 2007. – Т. 2. - №5. – С. 34.

41. Ovsyannikov D. Y., Polianin D. Randomized study of efficiency of bronchopulmonary dysplasia treatment in infants by budesonide (Pulmicort). // European Respiratory Jornal. – 2007. – Vol. 30. – Suppl. 51, September. –  401s. - P2370

42. Гребенников В. А., Ионов О. И., Мостовой А. В., Овсянников Д. Ю., Дегтярев Д. Н. Дыхательные расстройства. / Неонатология. Национальное руководство. Под ред. Н. Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 246-292.

43. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А. Терапия бронхолегочной дисплазии с позиций доказательной медицины. // Здравоохранение и медицинская техника. – 2007. - №3. – С. 44-46.

44. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Кузьменко Л. Г., Полянин Д. В. Клинико-фармакоэкономическая оценка эффективности терапии бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни. / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю. Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева. – Вып. 7. – М., 2007. с. 21-28.

45. Овсянников Д. Ю. К вопросу классификации бронхолегочной дисплазии. / Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2008. - С. 495-496.

46. Овсянников Д. Ю., Вагина А.М., Кирман В.А., Бабайкина М.И. Компьютерно-томографические признаки хронических заболеваний легких у младенцев. / Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2008. - С. 496.

47. Овсянников Д. Ю., Чугунова О. Л., Гераськина В. П., Комлева Н. А., Морозова Е. Н., Милева О. И., Бабак О.А. Частота встречаемости хронических заболеваний легких у новорожденных. / Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2008. - С. 497.

48. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Шокин А. А., Кантемирова М.Г., Маркарян О.В. Легочная гипертензия при бронхолегочной дисплазии: факторы риска и подходы к терапии. / Четвертая Всероссийская конференция «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста: легочная гипертензия» с международным участием. Программа и материалы конференции. – М., 2008. – С. 26.

49. Овсянников Д. Ю., Давыдова И. В. Бронхолегочная дисплазия: вопросы терминологии и классификации. // Российский педиатрический журнал. 2008. - №2. С. 18-23.

50. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А. Клинико-фармакоэкономический анализ терапии бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни. // Российский педиатрический журнал. 2008.- №4. С. 10-16.

51. Гераськина В.П., Чугунова О. Л., Комлева Н.А., Овсянников Д. Ю., Морозова Е.Н., Милева О.И., Бабак О.А. Частота встречаемости хронической бронхолегочной патологии у недоношенных новорожденных. / Материалы XV Юбилейного Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общ. ред. Ю. Г. Мухиной, С. В. Бельмера. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. – С 73-74.

52. Овсянников Д. Ю. Диагностические критерии и проблемы классификации бронхолегочной дисплазии. // Вестник РГМУ. – М.: РГМУ. – 2008, №4 (63). – С. 80.

53. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Шокин А. А., Маркарян О.В. Легочная гипертензия у младенцев с бронхолегочной дисплазией по данным эхокардиографии. // Вестник РГМУ. – М.: РГМУ. – 2008, №4 (63). – С. 80.

54. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Дегтярева Е. А., Назарова Т. И., Кутафин Ю. Ф., Милева О. И., Бабак О. А., Миронюк О. В., Комлева Н. А., Газарян Ж. Р., Лукашова И. В., Павлов С. А., Самсонович И.Р., Груздева Л. В., Маркарян О. В. Бронхолегочная дисплазия и инфекция: сложные взаимоотношения. / Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». Сб. аннотированных докладов. – 2008. – С. 53-55.

55. Гераськина В. П., Чугунова О. Л., Овсянников Д. Ю., Комлева Н. А., Морозова Е. Н., Думова С. В. Применение энерготропных препаратов у детей с бронхолегочной дисплазией. // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т.3. - №5. – с. 17.

56. Дегтярева Е. А., Овсянников Д. Ю., Маркарян О.В., Шокин А. А. Факторы риска и подходы к терапии легочной гипертензии у детей с бронхолегочной дисплазией. // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т.3. - №5. – с. 21.

57. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Гераськина В.П., Милева О.И., Бабак О.А., Чугунова О.Л., Комлева Н.А., Петрук Н.И., Вальтц Н.Л. Частота бронхолегочной дисплазии у детей на разных этапах оказания медицинской помощи. // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т.3. - №5. – с. 42.

58. Овсянников Д. Ю. Хронические заболевания легких новорожденных: подходы к определению, критерии диагностики и вопросы современной классификации. // Вопросы практической педиатрии. 2008. Т.3. - №5. 97-102.

59. Овсянников Д. Ю. Роль инфекции у детей с бронхолегочной дисплазией. // Детские инфекции.- 2009. Т.8. - №1. С. 11-16.

60. Овсянников Д. Ю., Кустова О.В., Кузьменко Л. Г., Болибок А. М., Ранджит А. О., Мусаканья Н.О., Вычик А. А., Ледовских Ю. А., Гордеева Е. В. Компьютерная томография легких у детей с бронхолегочной дисплазией: возможности и показания. / Сборник материалов XVI Cъезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2009. - С. 289.

61. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Гераськина В.П., Милева О.И., Бабак О.А., Болибок А. М., Комлева Н.А., Чугунова О.Л., Петрук Н.И. Бронхолегочная дисплазия в структуре респираторной патологии на различных этапах оказания медицинской помощи детям. / Сборник материалов XVI Cъезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2009. - С. 289-290.

62. Овсянников Д. Ю. Терапия и профилактика бронхолегочной дисплазии с позиций доказательной медицины. // Российский педиатрический журнал. 2009.- №5. С. 32-36.

63. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Гераськина В.П., Комлева Н.А., Чугунова О.Л., Милева О.И., Бабак О.А., Морозова Е. Н., Думова С. В., Петрук Н. И., Павлов С. А., Болибок А. М. Частота бронхолегочной дисплазии в структуре респираторных заболеваний на различных этапах оказания медицинской помощи детям и современные показатели летальности. // Педиатрия. – 2009. – Т. 88. - №3. – С. 155.

64. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия – фактор риска тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей. / Сборник аннотированных докладов Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». – М., 2009. – С. 75-78.

65. Кузьменко Л. Г., Овсянников Д. Ю., Киселева Н. М. Детские инфекционные болезни: учеб. для студ. высш. уч. зав. М.: изд. центр «Академия», 2009. – 528 с.

66. Овсянников Д. Ю., Кустова О.В., Болибок А. М., Комлева Н. А. Высокоразрешающая компьютерная томография в диагностике бронхолегочной дисплазии. // Медицинская визуализация. – 2009. - специальный выпуск. Материалы III Всероссийского Национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – С. 284-285.

67. Овсянников Д. Ю. Терапия и профилактика бронхолегочной дисплазии: от патогенеза к доказательной медицине. // Вопросы практической педиатрии. 2009. том 4. - №4. - С. 30-41.

68. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия – фактор риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей. // Педиатрическая фармакология. 2009. том 6, №4. С.88-99.

69. Овсянников Д. Ю., Дегтярева Е. А., Маркарян О. В., Шокин А. А. Изменения сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии у младенцев с бронхолегочной дисплазией. / Сборник материалов «Актуальные вопросы медицины – 2009», посвященный 70-летию Областного родильного дома г. Ярославля. Под ред. А. А. Баранова, М. В. Мозгота, Н. Ю. Карпова, А. Л. Карповой. – Ярославль, 2009. – С. 130-137.

70. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Дегтярева Е.А., Кустова О.В., Болибок А. М., Маркарян О.В., Пагадаева Н. П., Полянин Д. В. Возможности высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике бронхолегочной дисплазии у детей первых двух лет жизни. // Педиатрия. 2010. Т. 89. -  №1. С. 56-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКРД - акустический компонент работы дыхания

АсТ – аспартатаминотрансфераза

БА – бронхиальная астма

БЛД – бронхолегочная дисплазия

БОС – бронхообструктивный синдром

ВПГ – вирус простого герпеса

ГВ – гестационный возраст

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИКС – ингаляционные кортикостероиды

ИНДП – инфекция нижних дыхательных путей

ИФА – иммуноферментный анализ

КБФГ – компьютерная бронхофонография

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛГ – легочная гипертензия

ОбБ – обструктивный бронхит

ОБ – облитерирующий бронхиолит

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РГК - рентгенография органов грудной клетки

РДС – респираторный дистресс-синдром

СВМ – синдром Вильсона-Микити

СМП – скорая медицинская помощь

С/Э – стоимость/эффективность

ХРН – хроническая респираторная недостаточность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦМВ – цитомегаловирус

Эхо-КГ - эхокардиография

CRP – С – реактивный белок

FiO2  – фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе

ICAM – молекулы межклеточной адгезии

Ig – иммуноглобулин

NCPAP– постоянное положительное давление в  дыхательных путях через носовые катетеры

PaCO2 – парциальное напряжение углекислого газа.

PaO2  – парциальное напряжение кислорода

PAPs - систолическое давление в легочной артерии

PIP – пиковое давление на вдохе

SaO2 – сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.