WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи


ИВАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

бРАхИТЕРАпИЯ

КАК мЕТОд РАдИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАКА пРЕдСТАТЕЛЬНОЙ жЕЛЕзы

(14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12. онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ "Российский научный центр рентгенорадио­логии Росмедтехнологий" (директор - член-корреспондент РАМН, профес­сор Солодкий В.А.).

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор В.П. Харченко

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Каприн

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор

  Шаплыгин Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

  даценко павел Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

  зайцев Андрей Владимирович

Ведущая организация: ФГУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий"

Защита диссертации состоится « 28 »  июня  2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий" (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехноло-гий" (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Автореферат разослан « » мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        З.С. Цаллагова

СпИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БТ

- брахитерапия



ВОЗ

- Всемирная организация здравоохранения

ГРРПЖ

- гормонорезистентный рак предстательной железы

гт

- гормональная терапия

дгПЖ

- доброкачественная гиперплазия предстательной железы

длт

- дистанционная лучевая терапия

ДПФТ

- дистанционная протонно-фотонная терапия

кт

- компьютерная томография

лг

- лютеинизирующий гормон

РГЛГ

- релизинг гормон лютеинизирующего гормона

лт

- лучевая терапия

ЛУ

- лимфатические узлы

МАБ

- максимальная андрогенная блокада

МРТ

- магнито-резонансная томография

пж

- предстательная железа

ПСА

- простатспецифический антиген

РПЭ

- радикальная простатэктомия

РОД

- разовая очаговая доза

РПЖ

- рак предстательной железы

РФП

- радиофармпрепарат

сод

- суммарная очаговая доза

ТРПБ

- трансректальная пункционная биопсия

ТРУЗИ

- трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ОбЩАЯ хАРАКТЕРИСТИКА РАбОТы

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из важных проблем онкоурологии и вначале XXI века становится одной из самых распространенных болезней среди мужского населения большинства стран мира.

Едва ли можно назвать другую проблему в современной медицине, которая привлекала бы столь пристальное внимание не только клиницистов, но и морфологов, рентгенологов, фармакологов.

В структуре онкологических заболеваний ряда стран РПЖ занимает прочное 2-3 место после рака легких и желудка (Park et al., 2003; Rebillard et al., 2003).

В России РПЖ составляет 2,9% от всех онкологических и 36% от онкоурологических заболеваний. В последние годы тактика лечения пациентов с раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (Степанов В.Н., 1997; Helson et al., 2002; Lepor, 2004). В то же время, сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии (РПЭ) объясняется технической сложностью операции и сравнительно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями железы.

Проведение радикального лечения возможно при локализованной форме РПЖ, которая диагностируется у 30% больных с первично выявленными злокачественными новообразованиями предстательной железы, тогда как 60-80% случаев заболевания приходятся на местно-распространенные и генерализованные формы, основным методом лечения которых является гормонотерапия. Способы проведения этого вида лечения могут быть различными по эффективности и переносимости. К основным методам гормонотерапии относятся билатеральная орхидэктомия, лечение эстрогенами и антиандрогенами, терапия препаратами-аналогами гонадотропина рилизинг-гормона (ГРГ), возможно сочетание различных методов. Назначение неадекватной гормональной терапии может приводить к отсутствию положительного терапевтического эффекта, большим экономическим затратам и потере времени. Более того, такое лечение может вызвать быстрое прогрессирование заболевания. Статистически достоверного преимущества максимальной андрогенной блокады (МАБ) по сравнению с хирургической или медикаментозной кастрацией в общей и безрецидивной выживаемости при распространенном РПЖ не выявлено, МАБ не имеет преимущества в переносимости перед хирургической или медикаментозной кастрацией.

В настоящее время твердо упрочилось представление о значении лучевой терапии как одном из ведущих методов лечения при раке предстательной железы, применяемым как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим методом, гормональной и химиотерапией и т.д. Лучевая терапия является в настоящее время одним из ведущих консервативных специальных методов лечения рака предстательной железы при локализованном и при местно-распространенном процессе. В литературе последних лет утвердилось мнение о том, что лучевая терапия является хорошей альтернативой радикальной простатэктомии (РПЭ) при ранних стадиях (Т1-Т2) рака предстательной желез. При этом в подходах к лучевому лечению у различных авторов имеются различные мнения, касающиеся техники и технологии облучения, объема лучевого воздействия и суммарных очаговых доз.

К настоящему времени определены роль и место бурно развивающегося в последнее десятилетие важнейшего направления лучевой терапии — протонной. Несмотря на очевидные успехи, сфера применения протонной лучевой терапии остается очень ограниченной, составляя всего 7% от всей структуры онкологических заболеваемости (Hara I., Murakami M., 2004).

Брахитерапия 125J Rapid-Strand является современным, высокотехнологичным, эффективным, сравнительно безопасным и легко воспроизводимым методом лечения РПЖ, с низким уровнем осложнений и смертности. Однако, в настоящее время не изучены отдаленные результаты лечения методом брахитерапии, не проведено качественное сравнение с другими видами лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ, в связи с чем не определено, может ли брахитерапия рассматриваться в качестве реальной альтернативы дистанционной лучевой терапии и радикальной простатэктомии. Это послужило причиной проведения данного исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы за счет оптимизации выбора метода радикального лечения.

Задачи исследования:

  1. Определить факторы прогноза развития рака предстательной железы.
  2. Изучить частоту развития ранних и поздних осложнений после радикальной простатэктомии, брахитерапии, фотонной и протонно-фотонной лучевой терапии.
  3. Провести сравнительный анализ результатов лечения при раке предстательной железы методом брахитерапии с результатами лечения хирургическим методом и основными методами лучевой терапии (фотонная и протонно-фотонная лучевая терапия).
  4. Выявить степень влияния брахитерапии при раке предстательной желе­зы на качество жизни пациентов в сравнении с другими методами ради­кального лечения.
  5. Разработать алгоритм выбора метода радикального лечения при локализованном и местнораспространенном раке предстательной железы.

Научная новизна.

  1. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения оценено значение различных современных методов лечения больных локализованным раком предстательной железы.
  2. Достоверно установлены терапевтические преимущества брахитерапии среди других методов лучевой терапии (фотонной и протонно-фотонной).
  3. Достоверно установлено преимущество протонно-фотонной терапии по сравнению с фотонной дистанционной лучевой терапией.
  4. Определены показания к брахитерапии, дистанционной фотонной и протонно-фотонной терапии у больных раком предстательной железы.
  5. Выявлены преимущества и недостатки брахитерапии при лечении пациентов, страдающих раком предстательной железы.

Практическая значимость.

Оценена значимость для прогноза эффективности лечения методом брахитерапии при раке предстательной железы таких критериев, как клини­ческая стадия РПЖ, инициальный уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале Глисона и процент положительных биоптатов. Для определения вероятности наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов определена целесообразность использование значения инициального ПСА. Выяснено, что для осуществления оптимального выбора метода лечения пациентов целесообразно их деление на группы риска развития опухоли (с учетом стадии опухолевого процесса и значения ПСА). Выявлены определяющие составляющие эффективного выполнении позадилонной простатэктомии (анатомичность доступа, осуществление гемостаза и наложение пузырно-уретрального анастомоза). Установлена необходимость проведения профилактики постлучевого ректита, цистита, простатита при использовании методов фотонной и протонно-фотонной дистанционной лучевой терапии. Установлены преимущества протонно-фотонной терапии над фотонной терапией при проведении радикального лечения по поводу рака предстательной железы. Выявлена большая эффективность брахитерапии по сравнению с другими существующими методами радикального лучевого лечения при локализованном раке предстательной железы.


Основные положения, выносимые на защиту

  1. Результаты радикального лечения при локализованном и местнораспространенным раком предстательной железы определяются методом проведенного лечения и основными параметрами опухолевого процесса такими, как клиническая стадия РПЖ, инициальный уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале Глисона и процент положительных биоптатов.
  2. Для осуществления оптимального выбора метода лечения целесообразно использование распределение пациентов на группы риска прогрессирования опухолевого процесса.
  3. Наиболее эффективными методами лечения локализованного рака предстательной железы являются радикальная простатэктомия и брахитерапия.
  4. Протонно-фотонная радикальная лучевая терапия по сравнению с фотонной радикальной лучевой терапией при сопоставимой эффективности приводит к достоверно меньшему количеству осложнений.

Реализация и апробация результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в 16 печатных научных работах, опубликованных в рецензируемых научных журналах, содержащихся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ. Научные результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, используются при лечении пациентов с диагнозом РПЖ в отделении урологии Российского научного центра рентгенорадиологии Росмедтехнологий, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко МО РФ, а также в системе последипломного медицинского образования кафедры урологии факультета усовершенствования врачей РГМУ им. Н.И. Пирогова, факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ Московской медицинской академии им. М.А. Сеченова.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Московского общества урологов, на 1-ом съезде онкоурологов Российской федерации.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 308 страницах машинописи, содержит 56 таблиц и 45 рисунков. Указатель литературы содержит 145 отечественных и 234 зарубежных источников.

Связь с планом научных работ РНЦРР.

Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ Российского научного центра рентгенорадиологии МЗСР РФ по проблеме: "Разработка новых методов диагностики и лечения онкоурологических заболеваний". Номер Государственной регистрации 01.91.0 001778.


СОдЕРжАНИЕ РАбОТы

Общая характеристика больных и методов исследования

В основе работы лежит изучение результатов лечения 335 больных раком предстательной железы, находившихся на лечении в урологическом отделении Российского научного центра рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 1999 по 2007 год.

Возраст пациентов колебался от 49 до 82 лет. Диагноз у всех больных был верифицирован цитологическим или гистологическим методами. Всем пациентам после морфологической верификации в течение 3 месяцев проводилась гормональная терапия в режиме МАБ (хирургическая или медикаментозная кастрация в комбинации с антиандрогенами).

В зависимости от метода радикального лечения больные были разделены на 4 группы. Первую группу (группа I) составили 74 больных, которым была выполнена радикальная простатвезикулэктомия. Во вторую группу (группа II) вошли 76 пациентов, которым в качестве радикального метода лечения была проведена дистанционная мегавольтная фотонная лучевая терапия по радикальной программе. В третью группу (группа III) были включены 62 пациента, которым в качестве основного курса лечения был проведена протонно-фотонная терапия. В четвертую группу (группа IV) были включены 123 пациента, которым после проведения курса неоадъювантной гормональной терапии была проведена внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов Рпж по видам лечения

Группы

Количество пациентов

абс.

%

I группа (радикальная простатэктомия)

74

22,1

II группа (лучевая фотонная терапия)

76

22,7

III группа (лучевая протонно-фотонная терапия)

62

18,5

IV группа (брахитерапия)

123

36,7

Всего

335

100

Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса в соответствии с последней редакцией классификации TNM международного противоракового союза (TNM>

Таблица 2.

Распределение пациентов Рпж в зависимости от стадии

опухолевого процесса

Распространенность Рпж

Стадия (TNM)

Кол-во больных

абс.

%

Локализованный

T1N0M0

57

17,0

T2N0M0

182

54,3

Местнораспространенный

T3N0M0

96

28,7

Всего

Все стадии

335

100

Значительных различий в распространенности опухолевого процесса среди больных всех групп не было. Большая часть пациентов при поступлении имели распространенность опухолевого процесса на уровне T2N0M0 (182(54,3%)).

Распределение пациентов всех групп по возрасту представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов Рпж по возрасту в зависимости

от видов лечения

Возраст

больных

Группы

I

II

III

IV

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

40-49

3

4,1

0

0

0

0

1

2,4

50-59

29

39,2

6

7,9

3

4,8

4

9,5

60-69

30

40,5

31

40,8

34

54,8

18

42,9

70 и старше

12

16,2

39

51,3

25

40,3

19

45,2

Всего

74

100

76

100

62

100

42

100

Как следует из данных, приведенных в таблице, наибольшее количество пациентов 208 ( 81,8 %) находились в возрасте 60 лет и старше.

При оценке нарушения общего состояния пациентов по шкале Карнов-ского выявлено, что все группы были сходными по этому показателю и, что большинство пациентов (98,8 %) имели нарушения на уровне 100-80 %, то есть являлись физически активными, способными к самообслуживанию, зачастую продолжающими активную трудовую деятельность (таблица 4.). Эти данные говорят об особой важности для таких больных вопроса сохранения качества жизни во время и после лечения.

Таблица 4.

Распределение пациентов по степени нарушения общего состояния (по шкале Карновского) в зависимости от проведенного лечения


Степень субъективного состояния

Группы пациентов

Итого

I

II

III

IV

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

100%

39

52,7

39

51,3

34

54,8

36

85,7

148

58,3

90%

32

43,2

34

44,7

21

33,9

5

11,9

92

36,2

80%

3

4,1

2

2,6

5

8,1

1

2,4

11

4,3

70%

0

0,0

1

1,3

2

3,2

0

0,0

3

1,2

60%

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0





Распределение пациентов в группах в зависимости от морфологического строения опухоли предстательной железы представлено в таблице 5. Пациенты, включенные в исследование имели опухоль, представляющую собой какую-либо разновидность аденокарциномы, чаще всего типичную ацинарную аденокарциному.

Таблица 5.

Распределение пациентов по группам в зависимости от морфологиче