WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

Дунаев Сергей Михайлович

БОЛЕЗНИ КРОВИ У ДЕТЕЙ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ

14.01.08 педиатрия

14.01.21 гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Голенков Анатолий Константинович

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2012 г. в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119571  Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Состояние здоровья детей и подростков в условиях демографического кризиса приобретает характер первостепенных задач национальной политики, определяет основные тенденции формирования здоровья всего населения страны и его трудовой потенциал в ближайшей перспективе (Т.М. Максимова, 2002; В.Р.Кучма, 2003;  А. А. Баранов, 2003; Л. П. Чечерин, 2006; Л. П. Суханова, 2007).

К разряду социально-значимых болезней в детской практике относятся злокачественные новообразования (ЗН), наследственные коагулопатии и другие болезни крови. Смертность от этих заболеваний у детей старше года повсеместно в России занимает второе место, уступая лишь травмам и несчастным случаям (В.З. Кучеренко, 2010). При этом совершенствование специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями крови невозможно без максимально полного учета случаев заболевания и проведения динамических эпидемиологических исследований.

Одним из инструментов управления качеством медицинской помощи является клинико-экономический анализ (КЭА), который позволяет соотнести клинические результаты с  затратами, а нередко приводит к уменьшению затрат и более рациональному перераспределению ресурсов для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи (П.А. Воробьев, 2004; Е.В. Жуковская, 2005; А.А. Новик, 2010). Однако исследований, посвященных  изучению КЭА в детской онкогематологии на уровне региона, проведено недостаточно (А.А. Новик, 2010).

В последнее десятилетие получило развитие учение о качестве жизни (КЖ), связанном со здоровьем человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует при определении эффективности тактики ведения любого заболевания, особенно хронического, оценивать результат всесторонне, включая оценку КЖ. В РФ проведены единичные исследования КЖ детей и подростков с гемобластозами (А.А. Новик, 2010).

Для  обеспечения детей и подростков гематологической помощью оптимального качества  необходимо использовать специальные показатели    индикаторы,  отражающие качество медицинской помощи и ее основные составляющие: структура, процесс и результат (В. О. Щепин, 2009; В. З. Кучеренко, 2010). Однако индикаторы КМП на региональном уровне не разработаны и не внедрены.

Таким образом, решение сложных проблем развития специализированной  гематологической помощи  в субъекте РФ требует внедрения инновационных технологий управления ресурсами отрасли на всех ее уровнях. Поэтому перспективными направлениями совершенствования управления здравоохранением в регионе являются динамические эпидемиологические исследования и современная оценка использования ресурсов на территориях, целевое и рациональное использование финансовых средств.

Цель исследования: улучшение результатов лечения болезней крови у детей путем совершенствования организации специализированной помощи на основе изучения клинико-эпидемиологических показателей и фармакоэкономических затрат на региональные программы.

Задачи исследования:

  1. Изучить основные эпидемиологические показатели болезней крови у детей и подростков в УР за период с 1990 по 2010 гг.
  2. Сравнить медико-частотные характеристики гемобластозов у детей и подростков УР с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран.
  3. Определить прогноз заболеваемости опухолевыми и неопухолевыми болезнями крови среди детей и подростков региона до 2015 г.
  4. Провести анализ эффективности терапии гемобластозов у детей и подростков в региональном центре с использованием модифицированных международных протоколов лечения.
  5. Провести  клинико-экономический анализ  оказания медицинской помощи пациентов с гемобластозами с расчетом клинической, социальной и экономической эффективности.
  6. Разработать индикаторы качества медицинской помощи для оценки эффективности  специализированной  гематологической  помощи в регионе.
  7. Научно обосновать, разработать и предложить мероприятия по совершенствованию специализированной помощи детскому населению УР.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике:

  • на основании ретроспективного и проспективного эпидемиологического исследования получены данные о заболеваемости и распространенности гемобластозов и неопухолевых болезней крови (приобретенная апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии и гемофилия) у детей и подростков региона за период с 1990 по 2010 гг. и представлен прогноз до 2015 года. Анализ структуры и показателей заболеваемости болезнями крови  позволил  косвенно оценить правильность их диагностики;
  • проведена интегральная оценка экономических затрат на лечение по протоколам химиотерапии группы BFM пациентов с острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами;
  • апробированы различные методы клинико-экономического анализа («затраты-эффективность», «затраты-полезность») для комплексной оценки деятельности гематологического отделения Республиканской детской клинической больницы  Минздрава УР, позволившие оценить вклад различных составляющих (прямых и непрямых затрат) в формирование стоимости программного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами;
  • внедрение международных протоколов  лечения злокачественных новообразований в условиях регионального детского центра позволило повысить выживаемость и качество жизни детей с онкологическими заболеваниями крови;
  • разработан и научно обоснован комплекс мероприятий по мониторингу и оценке качества медицинской помощи, позволивших  повысить  качество оказания гематологической помощи детям и подросткам в субъекте РФ;
  • разработанная территориальная программа «Детская гематология/онкология» позволила интегрировать профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, и создать единый комплекс всех видов медицинской помощи детям и подросткам с гемобластозами и неопухолевыми болезнями крови.

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в создании детского популяционного канцер-регистра (КР), который  позволяет оценивать медико-частотные, демографические, медико-экономические характеристики у детей и подростков на территории УР.

Сформулирован, апробирован и внедрен в практику перечень информативных унифицированных индикаторов качества медицинской помощи, позволяющих оценить  работу специализированной  гематологической помощи  в регионе.

Разработана эффективная модель управления качеством медицинской помощи на основе комплексного анализа индикаторов (числовые показатели, по которым можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи с целью разработки мероприятий по ее совершенствованию), что является перспективным методологическим подходом. С помощью данной модели возможно решение проблемы по повышению эффективности оказания гематологической помощи детскому населению в субъекте РФ.

На основе наиболее значимых индикаторов разработан интегральный показатель оценки качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛПУ региона, позволяющий осуществить комплексную оценку с учетом значимости отдельных составляющих.

На основе эпидемиологического исследования и результатов клинико-экономического анализа предложены мероприятия по мониторингу и оценке качества медицинской помощи, позволяющие  усовершенствовать специализированную  помощь  детям с гематологической патологией.

Положения, выносимые на защиту

  1. Динамика  онкогематологических заболеваний  в регионе отражает общемировые тенденции: рост заболеваемости острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами.
  2. Технология лечения больных острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами по протоколам группы BFM эффективна с точки зрения медицинской, экономической и социальной составляющих.
  3. Применение методик клинико-экономического анализа в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения позволяет осуществлять рациональное использование финансовых средств и уменьшить объемы фактического недофинансирования.
  4. Разработанная на основе популяционного детского регионального канцер-регистра республиканская программа «Детская гематология/онкология»  позволяет улучшить организацию специализированной  детской гематологической помощи в регионе.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава УР. Изданы информационные письма «Эпидемиологические особенности и ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей» и «Методологические аспекты качества организации медицинской помощи», утвержденные Министерством здравоохранения УР.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 2 приложений, отражающих практическую сторону диссертации. Список литературы содержит 499 источников, из них – 210  иностранных и 10 крупнейших тематических медицинских сайтов сети INTERNET. Основная часть диссертации иллюстрирована 30 рисунками и содержит  37 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базах  ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор – доктор мед. наук, профессор Н.С. Стрелков), Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) Минздрава Удмуртской Республики (главный врач – Н.А. Краснова) в сотрудничестве с МЗ УР (министр здравоохранения – В.М. Музлов) и ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России (директор – член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор А.Г. Румянцев).

Во введении обосновывается актуальность исследования, дается характеристика данной проблемы, формируется цель и основные задачи работы, определяется ее теоретическая и методологическая основа, раскрывается научная новизна и практическая значимость диссертационной работы.

В первой главе «Современные представления об эпидемиологии болезней крови» представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных заболеваемости, распространенности и смертности от болезней крови и организации медицинской помощи пациентам с гематологическими заболеваниями.

Современная социально-экономическая ситуация в стране требует новых нормативов в диагностике и терапии гематологических заболеваний с учетом финансовых возможностей системы здравоохранения.

Во второй главе «Материалы и методы» представлена характеристика методов и материалов исследования.

Поставленная цель исследования потребовала системного подхода в постановке и решении задач, использования разнообразных и адекватных методов сбора материала, обработки и анализа, выделения соответствующих объектов и единиц наблюдения.

Исследование проведено на территории УР, характеризующейся неуклонным снижением численности детского и подросткового населения, преобладанием показателя смертности над рождаемостью, напряженной экологической обстановкой. В работе применены комплексные методы исследования: статистический, исторический, социологический, эпидемиологический.

На первом этапе разработаны план и программа исследования (табл. 1).

На втором этапе изучена заболеваемость, распространенность и смертность от болезней крови у детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг.

Учитывали следующие нозологические формы болезней крови: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (С91.0 – код по МКБ-10), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) (С92), неходжкинские лимфомы (НХЛ) (С85), лимфома Ходжкина (ЛХ) (С81), иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (D69.3), приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) (D59), приобретенная апластическая анемия (АА) (D61), гемофилия тип А (D66) и тип В (D67), тромбоцитопатии (ТП) (D69.1).

Анализ первичных случаев заболевания детей и подростков УР с опухолевыми и неопухолевыми болезнями крови был проведен ретроспективно за период 1990-2004 гг. и проспективно за период 2004-2010 гг.

В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках с заболеваниями системы крови: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицин­ской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у). Материал также собирался экспедиционным путем на местах.

Для сбора и уточнения информации использовалась разработанная в 2004 г. персонифицированная карта учета пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями (регистрационная форма), состоящих на диспансерном учете в РДКБ МЗ УР. Среди учитываемых параметров были следующие данные: 1) паспортная часть; 2) информация, связанная с гематологическим и онкологическим заболеванием, с учетом стадии, видов использованной терапии, протоколов лечения и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний/пороков развития; 3) данные по состоянию здоровья пациента на конец (31.12) предшествующего анализу календарного года; 4) информация по формированию потока больных (маршрут пациента) с указанием места диагностики, этапов проведения лечения.

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Цель
исследования

Эпидемиология болезней крови у детей и подростков в Удмуртской республике и фармакоэкономическое обоснование целевых программ

Задачи исследования

Заболеваемость болезнями крови

Смертность от болезней крови

Результаты лечения детей и подростков с гемобластозами

Клинико-экономический анализ

Заболеваемость по обращаемости

Заболеваемость по причинам смерти

Коэффициент смертности

Причины

Половозрастные особенности

Программная ПХТ

Непрограммная ПХТ

Медицинская эффективность

Социальная эффективность

Экономическая эффективность

Уровень

Структура

Объект и объем исследования

Пациенты РДКБ МЗ УР, получивших лечение по поводу различных заболеваний системы крови за период

с 1990 по 2010 гг.

Методы исследования и сбор информации

Методы исследования

  • аналитический
  • статистический
  • социологический
  • эпидемиологический
  • экономический
  • факторный анализ и др.

Источники получения информации

  • журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у)
  • медицинская карта (003/у)
  • медицинская карта амбулаторного больного (025/у)
  • контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у) и др.

Результаты исследования

Комплекс мероприятий, направленных на улучшение гематологической службы в регионе

Расчет основных медико-статистических показателей. Показатели заболеваемости и смертности больных рассчитывали на 100 тыс. детей и/или подростков в год, что делает полученные значения сравнимыми с аналогичными показателями, полученными при других исследованиях в РФ и за рубежом.

Расчет показателя заболеваемости проводили  по формуле:

Y=n x 105/ N, где

Y – показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n – число выявленных случаев заболевания за год; N – среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

Расчет показателя смертности проводили  по формуле:

Z=n x 105/ N, где

Z – показатель смертности (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n – число выявленных случаев смерти за год; N – среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

С целью прогнозирования заболеваемости использован метод экспоненциального сглаживания, осуществляемый по формуле:

где показатель заболеваемости в прогнозируемом периоде;

параметр сглаживания;

показатель  заболеваемости, предшествующий прогнозируемому показателю;

показатель заболеваемости, рассчитанный как экспоненциально взвешенный средний (для периода, предшествующего прогнозируемому).

На третьем этапе анализировалось качество проведения противоопухолевой терапии в условиях РДКБ МЗ УР за период 1996-2009 гг. В анализ включены все случаи лечения гемобластозов у детей и подростков, проведенного в условиях гематологического отделения РДКБ МЗ УР, что позволяет оценить результаты терапии с длительной медианой наблюдения.

На четвертом этапе проведен клинико-экономический анализ оказания медицинской помощи детям и подросткам с ОЛЛ и НХЛ.

Оценка медицинской эффективности была проведена по методу Каплана–Майера, который позволяет рассчитать общую (overall survival OS) и бессобытийную (event-free survival – EFS) вероятность выживаемости детей и подростков.

Анализ экономической эффективности был основан на расчете стоимости заболевания, складывающейся из стоимости прямых медицинских затрат и нематериальной стоимости (снижение качества жизни).

Прямые медицинские затраты (ПМЗ) при проведении специального лечения пациентов с гемобластозами рассчитывались по формуле:

ПМЗ = К + Д + Ц + С + О,

где К – стоимость койко-дня;

Д – стоимость диагностического процесса;

Ц – стоимость цитостатической терапии;

С – стоимость сопроводительной терапии;

О – стоимость терапии осложнений.

Для расчета прямых медицинских затрат для всей когорты пациентов, включенных в исследование, ПМЗ суммируются:

Для перспективного планирования необходимы усредненные показатели затрат на 1 пациента. Учитывая, что в онкологии дозы цитостатических средств рассчитываются на площадь поверхности тела пациента, а дозы лекарственной терапии в педиатрии назначаются с учетом массы тела  ребенка (причем имеется линейная зависимость между массой тела и площадью тела ребенка при его среднем физическом развитии), то с определенной долей приближения стоимость всей лекарственной терапии для детей со ЗН, приведенная в дальнейших расчетах к площади тела 1 м, будет усреднять разброс данных и позволит сопоставить средние затраты при различных протоколах лечения.

Среднее значение ПМЗ, стандартизированных по площади тела пациента для компонентов лекарственной терапии  рассчитывали следующим образом:

,

где К – стоимость койко-дня;

Д – стоимость диагностического процесса;

Ц – стоимость цитостатической терапии;

С – стоимость сопроводительной терапии;

О – стоимость терапии осложнений;

S – площадь поверхности тела пациента;

N – количество пациентов, включенных в экономический анализ.

Для оценки КЖ пациентов использовали русскую версию унифицированного международного опросника SF-36. Параллельно была сформирована группа сравнения, в которую были включены 30 детей, сопоставимых по полу и возрасту детям с гемобластозами и не имевших на момент исследования острых и хронических заболеваний.

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. КЖ оценивали  до начала ПХТ, затем ежегодно 1 раз в квартал в течение 5 лет после достижения полной ремиссии (ПР).

Для анализа стоимость–эффективность и стоимость–полезность применяли единый критерий (QALY – Quality-adjusted Life-year). Годы качественной сохраненной жизни (QALY) величина, количественно обобщающая качество и продолжительность жизни. Ее рассчитывают путем  умножения длительности рассматриваемого интервала времени, выраженного в годах, на стандартизированный коэффициент или вес (QALY weight или standardized weight или preference score), принимающий значение от 0,0 до 1,0 и отражающий связанное со здоровьем качество жизни пациента на этом интервале времени. Состоянию смерти, или, как указывается в некоторых исследованиях, хуже, чем смерть, соответствует значение коэффициента, равное 0,0, полному здоровью 1,0. Этот стандартизированный коэффициент отражает полезность численно выраженную величину, предпочтение (preference) пациента находиться в данном состоянии полученную в состоянии неопределенности.

Расчет QALY:

QALY = каждый год предстоящей жизни х ожидаемое качество жизни.

Для расчета количества сохраненных лет жизни в качестве конечного возраста учитывалась средняя продолжительность жизни: для лиц женского пола – 74,1 года, мужского пола – 60,4 года (по данным Удмуртстата, 2009 г.).

На пятом этапе был разработан комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование гематологической помощи  в регионе.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Excel 2003, программных пакетов Statistica 6.0 и GraphPad Prism 4. Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней (М±m), t критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при p0,05. Методом регрессивного анализа строили тренды для выявления тенденции изменения показателей. Для анализа выживаемости использовали метод Каплана-Майера.

В третьей главе «Эпидемиология болезней крови у детей и подростков в УР» представлены различия заболеваемости детей с патологией системы крови по возрасту и месту жительства, территориальные особенности распространенности гематологических заболеваний и тенденции смертности от гемобластозов. Всего за период с 1990 по 2010 гг. выявлено 797  детей с заболеваниями системы крови, из них с гемобластозами – 390 человек, неопухолевыми болезнями – 407 пациентов. Проведено прогнозирование показателей  заболеваемости и распространенности болезней крови у детей и подростков до 2015 г.

Эпидемиология опухолевых болезней крови у детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг. За анализируемый период на территории УР было выявлено 390 случаев онкогематологических заболеваний среди детей и подростков, из них мальчиков 224 (57,4%) и 166 (42,6%) девочек, соотношение по полу (М: Ж) составило 1,3:1.

Распределение детей и подростков с гемобластозами по полу и возрасту представлено в табл. 2. Пик заболеваемости среди мальчиков и девочек зарегистрирован в возрасте 5-9 лет.

Таблица 2

Распределение детей и подростков с гемобластозами

по полу и возрасту

Возрастные группы

Женский пол

абс. число и  (%)

Мужской пол

абс. число и  (%)

0-4

38 (9,7)

46 (11,8)

5-9

64 (16,4)

92 (23,6)

10-14

35 (9,0)

52 (13,3)

15-18

29 (7,5)

34 (8,7)

Всего

166 (42,6)

224 (57,4)

В структуре заболеваемости детей с онкогематологической патологией первое место занимает ОЛЛ (186 случаев), на втором месте находится ЛХ (88 пациентов), затем следуют НХЛ (76 детей) и ОМЛ (32 ребенка). Распределение в целом соответствует статистическим данным РФ. Необходимо отметить, что преобладание в структуре заболеваемости ЛХ над НХЛ является характерным для стран Восточной Европы. Структура заболеваемости гемобластозами среди детей и подростков УР представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков

за период 1990-2010 гг.

ЗН

Число случаев

%

Ранговое место

ОЛЛ

186

47,7

1

ЛХ

88

22,6

2

НХЛ

76

19,5

3

ОМЛ

32

8,2

4

Другие

8

2,0

5

Всего

390

100

Установлено, что заболеваемость детей и подростков гемобластозами за период 1990-2000 гг. составила в среднем 3,0±0,3 случая на 100 тыс. детей и подростков (рис. 1), что значительно ниже как официальных статистических данных МЗ РФ, так и среднеевропейских данных, это было связано с недоучетом больных за анализируемый временной период.  За период 2001-2010 гг. этот показатель повысился до 5,6±0,8 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста составляет 3,5%. Прогнозирование заболеваемости до 2015 г. показало возможность дальнейшего роста  гемобластозов среди детей и подростков в УР.

За период с 1990 г. по 2010 гг. в УР зарегистрировано 80 случаев смерти детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями. При распределении по полу превалировали мальчики 47 человек, что составило 58,7% от всех погибших пациентов.

Показатель смертности для детского и подросткового населения УР от гемобластозов за период 1990-2000 гг. был ниже, чем в РФ и составил 0,46 на 100 тыс. детей и подростков, что связано с недоучетом больных за этот временной период.  С 2005 г. этот показатель приближается к общероссийским данным (1,8 на 100 тыс. детей и подростков).

В структуре смертности от гемобластозов детей и подростков УР на 1-м месте, составляя половину случаев, находится ОЛЛ 36 (45,0%) больных, 2-е место занимает ОМЛ 16 (20,0%) детей и на 3-м месте – НХЛ 14 (17,5%) пациентов.

Распространенность гемобластозов в УР за период с 1990 по 2010 гг. составила 37,3±2,8 на 100 тыс. детей и подростков. В динамике данный показатель имеет тенденцию к росту, и среднегодовой темп прироста был 2,8%. Прогнозирование распространенности онкогематологической патологии до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности  может составить 42,6 на 100 тыс. детей и подростков ( 4,8%).

Рис. 1. Динамика показателя  заболеваемости гемобластозами детей и подростков в УР за период с 1990 по 2010 гг. и прогноз до 2015 г.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз у детей. Всего за период наблюдения в УР выявлено 156 детей с ОЛЛ, показатель  заболеваемости составил в среднем 3,1±0,7 на 100 тыс. детей в год. За анализируемый период уровень заболеваемости увеличился на 56,4%, среднегодовой темп прироста составил 3,6% (рис. 2). Показатель заболеваемости для РФ в среднем составлял  3,3 на 100 тыс. детского населения за период с 2000 по 2009 гг. и имеет тенденции к небольшому росту.

Рис. 2. Динамика показателя  заболеваемости ОЛЛ детей в УР за период с 1990 по 2010 гг. и прогноз до 2015 г.

Оценка возрастной структуры заболевших на момент постановки диагноза ОЛЛ показала, что 4 (2,6%) ребенка относилось к возрастной группе до 1 года, 1-5 лет – 88 (56,4%), 6-10 лет – 32 (20,5%), 11-14 лет – 32 (20,5%) пациента. Среди них было 84 (53,8%) мальчика и 72 (46,2%) девочки. Преимущественная заболеваемость ОЛЛ отмечена в возрастной группе 1-5 лет (88 больных, 56,4%), что свидетельствует о выраженности  так называемого  «младенческого пика» заболеваемости ОЛЛ, характерного для развитых стран.

98 (62,8%) пациентам с ОЛЛ проведено иммунофенотипирование, В-клеточный вариант (В-ОЛЛ) встречался у 65,3% (n=64) и Т-клеточный ОЛЛ (Т-ОЛЛ) – у 34,7% (n=34).

Распределение по иммунологическому варианту детей и подростков в УР, заболевших ОЛЛ, представлено в табл. 4, соотношение между В- и Т-вариантами составило 2,27 : 1, что  является типичным для детской популяции.

Таблица 4

Распределение детей и подростков по иммунологическому

варианту ОЛЛ

Вариант ОЛЛ

Женский пол

(абс. число и %)

Мужской пол

(абс. число и %)

В-ОЛЛ

46 (46,9%)

18 (18,4%)

Т-ОЛЛ

22(22,4%)

12 (12,3%)

Всего

68 (69,3%)

30 (30,7%)

Всего за анализируемый период умерло 26 (16,6%) детей с ОЛЛ, среднегодовой показатель смертности составил 0,3±0,1 на 100 тыс. детей. Среднегодовой темп убыли равнялся 1,4%.

Среди причин смерти ведущее место заняло рефрактерное течение основного заболевания – 13 (50,0%), у 4-х пациентов имел место рецидив болезни (15,4%), в трех случаях смерть наступила от присоединившейся инфекции на фоне индуцированной аплазии кроветворения (11,5%), у 6 (23,1%) детей причина смерти была неизвестна.

Распространенность ОЛЛ среди детей за период в 21 год в среднем составила 19,4±2,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой темп прироста за анализируемый период составил 3,4%. Показатель распространенности имеет тенденцию к росту за счет роста заболеваемости и снижения смертности, что свидетельствует о повышении качества лечения детей с данной патологией. Прогнозирование распространенности ОЛЛ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 24,6 на 100 тыс. детей и подростков ( 5,2%).

Острый лимфобластный лейкоз у подростков. Всего за период наблюдения было выявлено 30 случаев ОЛЛ среди подростков, показатель заболеваемости составил в среднем 2,6±0,2 на 100 тыс. подростков. Средний возраст на момент постановки диагноза равнялся 15,8±0,4 годам. Среди обследованных было 10 (33,3%) мальчиков и 20 (66,7%) девочек. Среднегодовой темп прироста данной патологии составил 0,8%.

Всего за период с 1990 по 2010 гг. умерло 10 (33,3 %) подростков с ОЛЛ, среднегодовой показатель смертности составил 0,9±0,05 на 100 тыс. подростков. Среднегодовой темп убыли равняется 0,8%. Прогнозирование смертности до 2015 г. выявило дальнейшее снижение показателя, и его уровень может достигнуть 0,3 на 100 тыс. подростков ( 5,8%).

Распространенность ОЛЛ среди подростков за 21-летний период в среднем составила 4,8±0,3 на 100 тыс. лиц подросткового возраста. Среднегодовой темп прироста за анализируемый период составил 2,8%. Показатель распространенности имеет тенденцию к росту за счет роста заболеваемости и снижения смертности, что свидетельствует о повышении качества лечения детей с данной патологией. Прогнозирование распространенности ОЛЛ среди подростков до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности  может составить 5,4 на 100 тыс. подростков ( 4,2%).

В структуре причин смерти среди подростков с ОЛЛ ведущее место заняло рефрактерное течение заболевания – 70,0% (n=7), у 3-х пациентов развился рецидив (30,0%).

Рецидивы ОЛЛ у детей и подростков. За период с 1990 по 2010 гг. выявлено 32 (17,2%) случая рецидивов ОЛЛ среди детей и подростков, из них 18 (56,3%) мальчиков и 14 (43,7%) девочек. Наибольшее количество детей с рецидивами ОЛЛ выявлено в возрастной группе от 10 до 14 лет (56,3%, n=18), на втором месте – 25,0% (n=8) – дети от 5-9 лет.

Таблица 5

Структура рецидивов ОЛЛ среди детей и подростков

Время возникновения рецидива

Виды рецидивов

изолированный КМ

сочетанный КМ+ЦНС

изолированный ЦНС

Очень ранний

2 (6,3%)

-

-

Ранний

1 (3,1%)

1 (3,1%)

1 (3,1%)

Поздний

22 (68,7%)

2 (6,3%)

3 (9,4%)

Всего

25 (78,1%)

3 (9,4%)

4 (12,5%)

Из табл. 5 видно, что 68,7%  пришлось на поздние костномозговые рецидивы ОЛЛ, второе место заняли поздние изолированные ЦНС рецидивы – 9,4%.

Распределение по иммунологическому варианту рецидивов ОЛЛ представлено следующим образом: В-ОЛЛ – 34,4% (n=11), Т-ОЛЛ у 28,1% (n=9) детей, у 37,5% (n=12) пациентов вариант не определяли.

Острый миелобластный лейкоз. Всего за период наблюдения было выявлено 32 случая ОМЛ, показатель заболеваемости составил в среднем 0,4±0,1 на 100 тыс. детей и подростков (рис. 3). Средний возраст на момент постановки диагноза равнялся 10,8±2,4 годам. Среди обследованных было 18 (58,3%) мальчиков и 14  (41,7%) девочек. Среднегодовой темп прироста данной патологии составил 1,6%. Для  РФ показатель заболеваемости составляет от 0,55 до 0,7 на 100 тыс.  детского населения.  Прогнозирование до 2015 г. показало дальнейший рост ОМЛ  среди детей и подростков УР.

Рис. 3. Динамика заболеваемости ОМЛ детей и подростков в УР за период с 1990 по 2010 гг. и прогноз до 2015 г.

Распределение вариантов ОМЛ представлено на рис. 4, наиболее часто встречался вариант М2 – 41,7% (n=20), что соответствует литературным данным.

За изучаемый 21-летний период умерло 16 (50,0%) детей с ОМЛ, среднегодовой показатель смертности составил 0,2±0,1 на 100 тыс. детей и подростков. При выравнивании показателей временного ряда отмечается тенденция к снижению, средний темп убыли составил 2,4%. Наибольшее количество умерших детей с ОМЛ выявлено в возрастной группе от 10 до 14 лет (70,8%), на втором месте – 20,8% – дети от 5-9 лет. Наименьшее количество случаев смерти отмечено в группе подростков (8,4%).

Рис. 4. Распределение вариантов ОМЛ по FAB-классификации

В структуре причин смерти среди детей и подростков с ОМЛ ведущее место заняло рефрактерное течение заболевания – 50,0% (n=8), у 5-х пациентов развился рецидив (31,3%) и 3-е (18,7%) детей погибли от инфекционных осложнений на фоне цитостатической аплазии костного мозга.

Распространенность ОМЛ среди детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг. в среднем составила 3,1±0,7 на 100 тыс. детей и подростков. За анализируемый период уровень общей заболеваемости увеличился на 48,7% и составил в 2010 гг. 3,9 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста равнялся 2,7%. Показатель распространенности имеет тенденцию к росту за счет роста  заболеваемости. Прогнозирование распространенности ОМЛ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности  может составить 4,8 на 100 тыс. детей и подростков ( 6,0%).

Неходжкинские лимфомы. Всего за период наблюдения в УР выявлено 76 детей и подростков с НХЛ, показатель заболеваемости составил в среднем 1,0±0,1 на 100 тыс. детей и подростков в год. Показатель заболеваемости в РФ в среднем составляет 0,8±0,1 на 100 тыс. детского населения.  Среднегодовой темп прироста равнялся 3,6%. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 11,8±2,4 года. Среди обследованных было 48 (63,2%) мальчиков и 28 (36,8%) девочек. Прогнозирование до 2015 г. показало дальнейший рост НХЛ среди детей и подростков УР.

Всего за анализируемый период умерло 14 (18,4%) детей и подростков с НХЛ, среднегодовой показатель смертности составил в среднем 0,2±0,05 на 100 тыс. лиц соответствующего возраста. При выравнивании показателей временного ряда отмечается тенденция к снижению, средний темп убыли составил 0,9%.

В структуре причин смерти среди детей и подростков с НХЛ основное место заняло рефрактерное течение заболевания – 71,4% (n=10), 4 детей (28,6%) погибли от инфекционных осложнений на фоне цитостатической аплазии костного мозга.

Распространенность НХЛ среди детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг. в среднем составила 4,6±0,5 на 100 тыс. детей соответствующего возраста. За анализируемый период показатель распространенности  увеличился на 38,6% и составил в 2010 г. 5,4 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста – 2,5%. Прогнозирование распространенности НХЛ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности  может составить 5,6 на 100 тыс. детей и подростков ( 4,8%).

Лимфома Ходжкина. За изучаемый 21-летний период в УР зарегистрировано 88 первичных больных ЛХ. Средний возраст на момент постановки диагноза равнялся 13,6±1,2 годам, из них было 54 (61,5%) мальчика и 34 (38,5%) девочки. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 1,1±0,2 на 100 тыс. детей и подростков. Показатель заболеваемости сопоставим со средними данными по РФ.  Пик заболеваемости наблюдался в возрасте от 10 до 14 лет, что является типичным.

Всего за период наблюдения умерло 12 (13,6 %) детей с ЛХ, среднегодовой показатель смертности составил 0,15±0,01 на 100 тыс. детей. При выравнивании показателей временного ряда отмечается выраженная тенденция к снижению, средний темп убыли составил 10,6%.

Распространенность ЛХ среди детей за 21-летний период в среднем составила 3,7±0,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой темп прироста – 2,8%. Прогнозирование распространенности ЛХ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности  может составить 4,6 на 100 тыс. детей и подростков ( 5,8%).

Эпидемиология неопухолевых болезней крови у детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг.

Изучены данные о заболеваемости и распространенности приобретенной апластической (АА), аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), тромбоцитопатий (ТП) и гемофилии среди детей и подростков в УР. 

Приобретенная АА. За период наблюдения выявлено 12 детей с идиопатической апластической анемией, из них 7 девочек и 5 мальчиков. Средний возраст на момент диагностики равнялся 15,3±1,5 годам. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 0,2±0,05 на 100 тыс. детей и подростков. Динамика показателя заболеваемости была различной, после выравнивания временного ряда отмечается тенденция к снижению заболеваемости, в среднем на 2,4% ежегодно. Прогнозирование заболеваемости до 2015 г. показало дальнейший снижение заболеваемости АА. Распространенность АА среди детей и подростков в среднем составила 0,8±0,2 на 100 тыс. детей и подростков. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к снижению, среднегодовой темп убыли составляет 1,4% ежегодно.

Аутоиммунная гемолитическая анемия. Всего за анализируемый период наблюдения выявлено 12 больных с АИГА, из них 8 девочек и 4 мальчика. Возраст на момент диагностики заболевания колебался от 3 мес.  до 15 лет: от 3 мес.  до 2-х лет – 2 (16,7%) детей, 3-6 лет –3 (25,0%) ребенка, в возрасте 7-12 лет – 3 (25,0%) детей, 13-15 лет – 4 (33,3%) пациента. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 0,2±0,05 на 100 тыс. детей и подростков. Полиномиальный тренд свидетельствует о снижении  заболеваемости за анализируемый период времени. При выравнивании показателей временного ряда отмечается уменьшение АИГА, в среднем на 4,0% в год. Распространенность АИГА среди детей и подростков в среднем составила 1,6±0,2 на 100 тыс. детей и подростков. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к снижению. Прогнозирование заболеваемости на ближайшие 5 лет показало снижение заболеваемости АИГА у детей и подростков, среднегодовой темп убыли – 2,3%.

АИГА является редким гематологическим заболеванием, что еще раз подтвердило наше исследование. Данные литературы свидетельствуют о том, что АИГА встречается с частотой 1 случай на 80 тыс. человек в год.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. За анализируемый период наблюдения в УР выявлено 137 детей с ИТП, заболеваемость в среднем составила 3,0±0,7 на 100 тыс. детей в год. При выравнивании показателей временного ряда отмечается тенденция к увеличению  данной патологии у детей, в среднем на 2,6% ежегодно.

Оценка возрастной структуры заболевших показала, что к возрастной группе 2-4 лет относилось 29 (21,2%) детей, 5-7 лет – 34 (24,8%) ребенка, 8-10 лет – 36 (26,3%) детей, 11-14 лет – 38 (27,7%) пациентов. Во всех возрастных группах преобладали мальчики – 78 (56,9%). Прогнозирование заболеваемости до 2015 г. показало небольшой дальнейший рост ИТП у детей.

В единичных в нашей стране исследованиях установлено, что показатель заболеваемости ИТП у детей составляет, например, в Челябинской области – 3,82±1,38 на 100 тыс. детского населения, в Бурятии – 3,34±0,26 на 100 тыс. детского населения и имеет тенденцию к росту в обоих регионах. Полученные нами данные сопоставимы с показателем  заболеваемости ИТП детей, проживающих на территории указанных регионов.

В целом распространенность ИТП среди детей и подростков за 21-летний период наблюдения в среднем составила 21,0±1,6 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста равнялся 2,1%. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к небольшому снижению.

Тромбоцитопатии. За период наблюдения выявлено 224 пациента с ТП, показатель заболеваемости составил в среднем 5,6±1,0 на 100 тыс. детей и подростков. За анализируемый период времени показатель заболеваемости увеличился на 38,9%. Среднегодовой темп прироста составил 4,2%. Среди заболевших детей и подростков преобладали мальчики – 168 (75,0%). Рост заболеваемости, вероятнее всего, связан с улучшением диагностики тромбоцитопатий. В структуре тромбоцитопатий преобладали ТП высвобождения и парциальные ТП (рис. 5).

Рис. 5. Структура тромбоцитопатий у детей в УР

Распространенность ТП в среднем составила 22,6±3,5 на 100 тыс. детей и подростков. Показатель распространенности имеет тенденцию к росту, что связано с внедрением современных методов диагностики. Среднегодовой темп прироста составил 3,9%.

Гемофилия. За изучаемый 21-летний период в УР зарегистрировано 22 первичных больных гемофилией типа А и В суммарно: гемофилия А диагностирована у 16 детей, а гемофилия В – у 6 больных. Соотношение числа случаев гемофилии А к числу случаев гемофилии В составило 2,7:1, что является нетипичным. Тяжелая форма заболевания диагностирована у 4 (18,2%) детей, среднетяжелая форма – у 12 (54,5%), легкая форма – 6 (27,3%) пациентов. Возраст на момент диагностики заболевания колебался от 0 до 12 лет: от 0 до 2-х лет – 12 (54,5%) детей, 3-6 лет – 6 (27,3%), в возрасте 7-12 лет – 4 (18,2%) пациентов.

Среднегодовой показатель заболеваемости мальчиков гемофилией типа А за анализируемый период составил 2,4±0,5 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста составляет 2,6% ежегодно. Среднегодовой показатель заболеваемости гемофилией типа В составил 0,68±0,12 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Линейный тренд имеет слабовыраженную тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста – 0,4%.

Распространенность гемофилии типа А и В (суммарно) у детей в УР за анализируемые годы в среднем составила 11,6±2,4 на 100 тыс. мальчиков. Линейный тренд имеет слабовыраженную тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста составляет 0,9%. Распространенность гемофилии среди мальчиков Москвы составляет 13,2-19,7 на 100 тыс. мальчиков (В.М. Чернов, 2003). Полученные нами показатели заболеваемости и распространенности гемофилии у детей и подростков, по сравнению с представленными данными, меньше, что связано с недоучетом больных за этот временной период.

Факторы, влияющие на уровень  заболеваемости  болезнями  крови в регионе. Изучение влияния уровня урбанизации на  заболеваемость болезнями крови  позволило выявить существенные различия этого показателя в детских популяциях «крупных» городов и небольших населенных пунктов.

Вероятность развития гемобластозов в городах достоверно выше, чем в небольших поселениях. Это превалирование связано в основном с более высоким уровнем относительного риска (ОР) развития ОЛЛ в «крупных» городах (ОР 1,1) при сравнении с сельской местностью (ОР 0,8).

В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше среднерегионального уровень ОР развития ОЛЛ и НХЛ (1,3 и 1,0 соответственно; p <0,05). У девочек подобное характерно для ОЛЛ и ЛХ (0,95 и 0,9 соответственно; p <0,05). В «средних» городах высока вероятность развития ОМЛ и НХЛ (ОР 0,9; p <0,05). В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития ЛХ (0,9; p <0,05).

Наибольшее влияние на развитие гемобластозов у детей и подростков оказывает атомная и ракетостроительная промышленность. Общим для центров этих видов промышленности является высокая вероятность возникновения ОЛЛ (ОР 1,5; p <0,05).

В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше среднерегионального уровень ОР развития ИТП (1,4; p <0,05). У девочек подобное характерно для ИТП и АИГА (1,0 и 1,3 соответственно; p <0,05). В «средних» городах высока вероятность развития ТП и гемофилии (ОР 1,1; p <0,05). В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития АИГА (1,1; p <0,05).

Применение агломеративной иерархической кластер-процедуры позволило выделить четыре группы факторов, влияющих на заболеваемость болезнями  крови у детей и подростков в УР: возраст пациентов, профессия родителей, тип населенного пункта, состояние первичного звена здравоохранения и  специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями крови.

Экологический мониторинг болезней крови  у детей обеспечивает выявление и ранжирование территорий по степени риска возникновения гематологических заболеваний  и приоритетности использования ресурсов для  оперативного проведения  медицинских мероприятий.

В четвертой главе «Анализ эффективности лечения детей и подростков с гемобластозами» представлены результаты внедрения высокотехнологичных программ лечения онкогематологических заболеваний в практику регионального специализированного стационара.

Общее количество детей и подростков, получивших лечение по поводу различных нозологических форм онкогематологических заболеваний в УР за период с 1996 по 2009 гг., представлено в табл. 6.

Таблица 6

Общее количество детей и подростков с наиболее часто встречающимися онкогематологическими заболеваниями, получивших противоопухолевую терапию в РДКБ МЗ УР

ЗН (код по МКБ-10)

Абсолютное количество больных

Относительное (%) количество больных

ОЛЛ (С91.0)

98

45,8

ОМЛ (С92.0, С92.4, С92.5, С93.0, С94.2)

22

10,3

ЛХ (С81, С81.0, С81.1, С81.2, С81.3, С81.7, С81.9)

52

24,2

НХЛ (С82-С84)

42

19,7

Итого

214

100

Примечание: С91.0 – острый лимфобластный лейкоз, С92.0 – острый миелоидный лейкоз, С92.4 – острый промиелоцитарный лейкоз, С92.5 – острый миеломоноцитарный лейкоз, С93.0 – острый монобластный лейкоз, С94.2 – острый мегакариоцитарный лейкоз, С81 – лимфома Ходжкина, С81.0 – ЛХ с лимфоидным преобладанием, С81.1 – ЛХ нодулярный склероз, С81.2 – ЛХ, смешанно-клеточный вариант, С81.3 – ЛХ с лимфоидным истощением, С81.7 – другие формы ЛХ, С81.9 – неуточненный вариант ЛХ, С82-С84 –лимфомы.

ОЛЛ. За период с 1996 по 2009 гг. проведено лечение в условиях РДКБ МЗ УР у 98 детей с ОЛЛ. Оценка возрастной структуры заболевших на момент постановки диагноза ОЛЛ показала, что к возрастной группе до 1 года относился 1 (1,1%) ребенок, 1-5 лет – 65 (66,3%), 6-10 лет – 16 (16,3%) детей, 11-14 лет – 16 (16,3%) пациентов. Среди них было 62 (63,3%) мальчика и 36 (36,7%) девочек. В-клеточный вариант (В-ОЛЛ) встречался в 65,3% (n=64) и Т-клеточный ОЛЛ (Т-ОЛЛ) – у 34,7% (n=34). В лечении детей были использованы различные протоколы терапии, так по программе ALL-BFM-90m пролечено 64 (65,3%) ребенка, ALL-IC-BFM-2002 – 34 (34,7%) пациента.

Показатель 5-летней OS пациентов, получивших лечение по протоколу ALL-BFM-90m, для стандартной группы риска составил 0,82±0,12, средней группы – 0,64±0,15, высокой группы риска – 0,35±0,1 (рис. 6). Показатель 5-летней OS пациентов, получивших лечение по протоколу ALL-IC-BFM-2002, для стандартной группы риска составил 0,81±0,1, средней группы – 0,68±0,13, высокой группы риска – 0,32±0,12. Результаты лечения в целом соответствуют российским и международным показателям.

Рис. 6 OS детей с ОЛЛ, получивших лечение по протоколу ALL-BFM-90m

За указанный период значительно повысилась эффективность лечения пациентов с ОЛЛ: OS возросла с 0,18  (в период до 1996 г.; ретроспективная группа) до 0,82 (2009 г.).

ОМЛ. В данной группе пациентов зарегистрировано 14 (63,6%) мальчиков и 8 (36,4%) девочек в возрасте от 3 мес.  до 17 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 10 ± 2,9 года.

Структура пациентов с ОМЛ была следующая: М1 – 6 (27,3%) детей, М2 – 10 (45,5%) пациентов, М3 –5 (22,7%) детей, М7 – 1 (4,5%) ребенок. В лечении детей были использованы различные протоколы лечения, так по программе AML-BFM-91 пролечено 11 (50,0%) детей, AML-2000 – 6 (27,3%) пациентов, 5 детей (22,7%) с острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) лечились по программе для ОПЛ, для них EFS составила 72,0%.

Показатель 5-летней OS пациентов, получивших лечение по протоколам AML-BFM-91 и AML-2000, составил 0,38±0,1. Результаты лечения в целом ниже российских и международных показателей.

Лимфома Ходжкина. Всего зарегистрировано 35 детей с ЛХ. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 13,6±1,2 года, из них было 24 (68,6%) мальчика и 11 (31,4%) девочек. У 6 (17,1%) больных диагностирована IA стадия заболевания, у 20 (57,2%) – IIB, у 3 (8,6%) – IIIB, у 6 (17,1%) детей – IVB стадия. По морфологическому варианту у 10 (28,6%) пациентов верифицирована классическая ЛХ с лимфоидным преобладанием, у 20 (57,2%) детей – нодулярный склероз, у 5 (14,2%) – лимфоидное истощение.

В терапии использовались различные протоколы (DAL-HD-90, GPOH-HD-2002), большая часть пациентов (n=25) лечилась по протоколу DAL-HD-90. Несмотря на различие в подходах к терапии, во всех случаях использовано программное лечение с соблюдением сроков и доз препаратов, а также режимов лучевой терапии. Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) пациентов проводилась в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Минздрава УР. Показатель 5-летней OS пациентов составил 0,91±0,1 (рис. 7). Как видно из представленных данных, результаты лечения в целом соответствуют российским и международным показателям.

Рис. 7. OS детей с ЛХ, получивших лечение по протоколам DAL-HD-90 и GPOH-HD-2002

Неходжкинские лимфомы. Всего зарегистрировано 38 детей с НХЛ. В составе группы было 29 мальчиков и 9 девочек, соотношение мужского и женского пола равнялось 3,2:1, средний возраст составил 11,3±1,4 года. Лечение проводили по протоколу NHL-BFM-90m с учетом иммунологической принадлежности опухолевых клеток и степени прогностического риска.

В результате морфоиммунологического исследования В-клеточные НХЛ (В-НХЛ) были диагностированы у 28 детей (тип Беркитта – 19, диффузная крупноклеточная лимфома – 9), а Т-клеточные НХЛ (Т-НХЛ) верифицированы у 10 пациентов (Т-лимфобластная лимфома).

Из 28 больных с В-НХЛ у 3 (10,7%) была II стадия заболевания, у 8 (28,6%) – III стадия, у 13 (46,4%) – IV стадия, у 4 (14,3%) – В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ). У 7 (70%) детей была III стадия Т-НХЛ, у 3 (30%) – IV стадия заболевания. Среди больных с IV стадией заболевания поражение КМ было выявлено у 3 детей с В-НХЛ и у 1 ребенка с Т-НХЛ, центральной нервной системы (ЦНС) – у 3 пациентов с В-НХЛ. Сочетанное поражение КМ и ЦНС верифицировано у 5 (17,9%) детей с В-НХЛ и 3 (30%) с Т-НХЛ.

Рис. 8. OS детей с В- и Т-НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m

5-летняя OS детей с В-НХЛ и Т-НХЛ составила 0,89 ± 0,06 и 0,69 ± 0,05 (рис. 8), а EFS –0,84 ± 0,05 и 0,65 ± 0,07 (соответственно). Как видно из представленных данных результаты лечения в целом соответствуют российским и международным показателям.

В пятой главе «Клинико-экономический анализ результатов  лечения детей с болезнями крови» представлены результаты клинической, экономической и социальной эффективности лечения детей и подростков с НХЛ и ОЛЛ с использованием технологий терапии по протоколам NHL-BFM-90m, ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002.

Одним из инструментов управления качеством медицинской помощи является КЭА, который позволяет соотнести клинические результаты с затратами, а нередко приводит к уменьшению затрат и более рациональному перераспределению ресурсов для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи. КЭА подразумевает обязательное сравнение затрат и эффективности. Он базируется на результатах специальных клинических исследований, направленных на внедрение в практику новых технологий. При исследовании, выполняемых в рамках КЭА, не разрабатываются новые критерии диагностики и протоколы лечения, а оцениваются экономические преимущества и недостатки известных лекарственных средств и других технологий. КЭА медицинских технологий подразумевает изучение 3-х основных параметров – клинической, социальной и экономической эффективности.

Оценка клинической эффективности

Результаты лечения больных НХЛ по протоколу NHL-BFM-90m представлены в табл. 7. Из 28 пациентов с В-НХЛ 25 (89,3%) детей живы и находятся в полной продолжительной ремиссии (ППР), из них 3 пациентов со II стадией заболевания, 8 детей – с III стадией, 12 человек – с IV стадией заболевания, 2 детей – с В-ОЛЛ. Ремиссия была достигнута у 27 (96,4%) больных с В-НХЛ, но частота рецидивов составила 7,1% (n = 2) и у 1 (3,6%) ребенка зарегистрирована рефрактерность к терапии.

5-летняя OS детей с В-НХЛ составила 0,89 ± 0,06, EFS – 0,84 ± 0,05.

Из 10 пациентов с Т-НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m, живы и находятся в ППР 7 (70%) детей, из них 5 человек с III стадией заболевания, 2 пациентов – с IV стадией. Ремиссия достигнута у 9 (90%) детей, но частота рецидивов составила 20% (n=2) и у 1 (10%) ребенка зарегистрирована рефрактерность к проводимой терапии.

Таблица 7

Результаты лечения детей с НХЛ по протоколу NHL-BFM-90m

Параметр

В-НХЛ

(n = 28)

Т-НХЛ

(n = 10)

абс.

%

абс.

%

Смерть в индукции

0

0

0

0

Рефрактерность к терапии

1

3,6%

1

10%

Ремиссия достигнута

27

96,4%

9

90%

Рецидив

2

7,1%

2

20%

Смерть в ремиссии

0

0

0

0

Вторя опухоль

0

0

0

0

Потеря из-под наблюдения

0

0

0

0

ППР

25

89,3%

7

70%

5-летняя OS детей с Т-НХЛ составила 0,69 ± 0,05, EFS – 0,65 ± 0,07 (рис.9).

Рис.9. EFS детей с В- и Т-НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m

Результаты лечения больных ОЛЛ по протоколу ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002 представлены в табл. 8.

После окончания 7-дневной циторедуктивной предфазы ранний ответ на терапию (< 1000 бластных клеток в 1 мкл в периферической крови) был получен у 78 (79,6%) пациентов.

На 15-й день индукционной терапии в костном мозге <5,0% бластных клеток выявлен у 34 (34,7%) больных. ПР на 33-й день достигнута у 81 (82,7%) детей. У 17 (17,3%) пациентов наблюдалась рефрактерность к проводимой терапии. У 9 (9,2%) человек развился ранний, у 10 (10,2%) детей – поздний костномозговой рецидив, у 2 (2,0%) пациентов – поздний экстрамедуллярный рецидив в виде нейролейкоза.

5-летняя OS пациентов с ОЛЛ составила 0,78±0,05, EFS – 0,65±0,05.

Таблица 8

Результаты лечения пациентов с ОЛЛ по протоколу ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002

Параметр

Количество пациентов (n=98)

абс.

%

Рефрактерность к терапии

17

17,3

Ремиссия достигнута

81

82,7

Рецидив

22

22,4

Потеря из-под наблюдения

0

0

В 1-ой ремиссии 5 и более лет

77

78,6

Анализ экономической эффективности

При проведении КЭА установлено, что затраты на оказание медицинской помощи пациентам с НХЛ и ОЛЛ значительные. Так, в среднем стоимость лечения одного ребенка с НХЛ по протоколу NHL-BFM-90m в условиях гематологического отделения РДКБ МЗ УР составила 32 470±1230,5 долларов США (табл. 8). Затраты на лечение всей группы пациентов с НХЛ составили 1233,9 тыс. долларов США.

В среднем стоимость лечения 1 ребенка с ОЛЛ по протоколу ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002 составила 24320±960,5 долларов США (табл. 9). Затраты на лечение всей группы пациентов с ОЛЛ составили 2284,2 тыс. долларов США.

Таблица 9

ПМЗ при проведении специального лечения на 1 пациента с НХЛ и ОЛЛ

Параметр

Стоимость, доллары США

НХЛ

ОЛЛ

Койко-день

5200±142,2

4850±230,2

Диагностический процесс

3200±134,6

2780±126,7

Цитостатическая терапия

10620±520,3

6850±324,5

Сопроводительная терапия

6750±260,5

5800±226,8

Лечение осложнений

6700±172,9

4040±52,3

Итого

32470±1230,5

24320±960,5

В результате исследования установлено, что до лечения все показатели КЖ у пациентов с НХЛ и ОЛЛ не достигали своего оптимального значения ни по одной из шкал, и были значительно ниже, чем у здоровых лиц (табл. 10). Данные таблицы свидетельствуют о наличии статистически значимых различий уровней КЖ у больных с НХЛ и ОЛЛ по всем шкалам опросника. Улучшение общего состояния больных под влиянием проводимого лечения приводило к повышению показателей КЖ, наибольшая положительная динамика была установлена по шкалам «общее состояние здоровья», «психическое здоровье», «ролевое эмоциональное функционирование» и «физическое функционирование». Исследование показало, что на фоне лечения у пациентов с НХЛ и ОЛЛ увеличивалась работоспособность, улучшилась самооценка и взаимоотношение с членами семьи.

Таблица 10

Показатели КЖ жизни детей с НХЛ и ОЛЛ на этапах лечения и диспансерного наблюдения (в баллах, M ± m)

п/п

Шкала

До начала ПХТ

Пациенты с НХЛ и ОЛЛ на 1-м году (после получения ремиссии)

Пациенты с НХЛ и ОЛЛ на 2 и 3-м году от момента начала лечения

Пациенты с НХЛ и ОЛЛ на 4 и 5-м году от момента начала лечения

Пациенты с ремиссией НХЛ и ОЛЛ 5 и более лет

Группа сравнения

(n = 30)

Общее состояние здоровья

НХЛ (n=20)

36,4±5,6*

42,7±6,2*

50,5±6,2*

56,3±6,9*

60,8,±5,7*

82,5±7,1

ОЛЛ (n=25)

32,6±5,3*

38,7±3,2*

49,6±6,2*

57,3±4,2*

62,3,±5,2*

Физическое функционирование

НХЛ (n=20)

60,3±6,8*

66,3±7,9*

74,2±6,2*

83,6±5,7

93,2±5,9

95,6±3,6

ОЛЛ (n=25)

59,3±4,8*

64,2±7,2*

73,2±5,2*

82,6±4,7

94,2±3,9

Ролевое физическое функционирование

НХЛ (n=20)

58,4±10,2*

60,5±6,7*

78,3±10,2*

83,1±6,4

88,6±7,2

93,4±4,6

ОЛЛ (n=25)

56,4±9,1*

62,5±4,7*

79,2±10,8*

87,5±5,4

89,6±5,2

Ролевое эмоциональное функционирование

НХЛ (n=20)

60,3±5,9*

66,3±8,2*

69,2±4,1*

79,6±5,4

86,3±5,7

89,3±5,7

ОЛЛ (n=25)

59,6±4,8*

67,5±6,2*

70,2±4,2*

75,6±3,4

87,3±5,7

Социальное функционирование

НХЛ (n=20)

39,6±3,6*

44,2±6,3*

58,5±7,9*

64,3±6,3*

69,3±6,4*

92,4±4,9

ОЛЛ (n=25)

38,5±4,6*

48,2±5,3*

59,9±5,8*

67,5±5,8*

74,3±5,4*

Интенсивность боли

НХЛ (n=20)

48,3±8,5*

52,7±9,6*

72,3±8,1

76,4±6,1

79,3±5,3

86,2±6,4

ОЛЛ (n=25)

50,3±6,5*

54,7±7,6*

75,3±6,1

77,4±5,1

82,3±4,3

Жизнеспособность

НХЛ (n=20)

33,6±6,7*

38,5±8,1*

43,9±5,6*

50,5±6,2*

59,6±7,8*

84,1±6,8

ОЛЛ (n=25)

35,6±4,7*

42,5±6,1*

45,8±4,6*

52,5±4,2*

60,6±5,8*

Психическое здоровье

НХЛ (n=20)

46,6±7,8*

53,5±9,4*

66,4±5,8

69,3±6,1

68,9±8,0

71,6±8,4

ОЛЛ (n=25)

48,6±5,8*

57,5±8,4*

68,4±7,8

70,3±5,1

70,5±5,4

Примечание: *p <0,05

Проведенное исследование показало, что параметры КЖ по большинству шкал опросника SF-36 у лиц, излеченных от НХЛ и ОЛЛ (т. е. пациенты с ремиссией 5 и более лет), отличаются в худшую сторону, по сравнению со здоровыми детьми (рис.10).

Рис. 10. Профили качества жизни пациентов с НХЛ до начала ПХТ и длительностью ремиссии 5 и более лет

Наибольшее снижение КЖ было по шкалам общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности. Таким образом, излечение больного от онкологического заболевания не является эквивалентом его выздоровления, т. е. полного восстановления параметров его физического, психологического и социального функционирования, нарушенных вследствие болезни и терапии.

При оценке средних показателей QALY weight у пациентов установлено, что они отличались в зависимости от этапа лечения и наблюдения (табл. 11).

Суммарно для 38 пациентов с НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m, ориентировочно сохранено 1230 лет качественной жизни, соответственно показатель QALY в среднем на 1 пациента в группе составил 32,4 ± 3,7 года. Для пациентов с ОЛЛ, получивших лечение по протоколу ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002, ориентировочно сохранено 3547,6 лет качественной жизни, соответственно показатель QALY в среднем на 1 пациента в группе составил 36,2 ± 4,2 года. Данный показатель демонстративен сам по себе и может быть использован при анализе эффективности затрат на лечение в качестве доказательства целесообразности проведения дорогостоящего лечения пациентам с НХЛ и ОЛЛ.

Таблица 11

Динамика QALY weight у детей с НХЛ и ОЛЛ на различных этапах

терапии и диспансерного наблюдения

Группа пациентов на различных этапах лечения и диспансерного наблюдения

Средний показатель QALY weight (M ± m)

НХЛ

(n=20)

ОЛЛ

(n=25)

1-я

Контрольная группа – практически здоровые дети (n = 30)

0,9±0,06

0,9±0,06

2-я

Пациенты на 1-м году лечения

0,4±0,12

0,4±0,15

3-я

Пациенты на 2 и 3-м году от момента начала лечения

0,5±0,12

0,6±0,11

4-я

Пациенты на 4 и 5-м году от момента начала лечения

0,7±0,11

0,7±0,12

5-я

Пациенты с ремиссией 5 и более лет

0,8±0,09

0,8±0,1

Соотношение затраты/эффективность на 1 пациента при лечении по протоколу NHL-BFM-90m составило 1002,2 долларов США на 1 год сохраненной качественной жизни, а для протокола ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002 показатель равнялся 671,8 долларам США. Стоимость непрограммной терапии НХЛ и ОЛЛ составляет 10 тыс. долларов США и позволяет сохранить 1 год качественной жизни. Таким образом, соотношение затраты/эффективность составляет 10 тыс. долларов США на 1 сохраненный год качественной жизни.

Затраты на 1 год сохраненной качественной жизни при лечении по протоколам NHL-BFM-90m, ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002 соответственно в 10,8 и 16,4 раза меньше показателя внутреннего валового продукта – ВВП (на 1 гражданина РФ в 2007 г. эта сумма составила 11 тыс. долларов США), следовательно, с точки зрения общества и государства затраты оправданы.

Анализ социальной эффективности

Расчет сохраненных лет трудоспособности и произведенного за это время внутреннего валового продукта (ВВП) наглядно показывает эффективность и социальную значимость затрат общества на лечение пациентов по протоколу NHL-BFM-90m и ALL-BFM-90m. Сумма ВВП, произведенная выжившими и достигшими пенсионного возраста пациентами в 11,7 раза превысит затраты общества на их лечение.

Можно рассматривать и другие стороны социальной эффективности, например, произведенное потомство и т.д., которое трудно поддается количественным подсчетам.

Таким образом, в результате проведенного КЭА можно считать доказанной медицинскую, экономическую и социальную эффективность лечения детей с НХЛ и ОЛЛ по протоколам NHL-BFM-90m, ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002. Существенное влияние на снижение показателей КЖ оказывают шкалы общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование показателей КЖ как критериев эффективности медицинской помощи.

В шестой главе «Мониторинг качества медицинской помощи» представлена методика мониторинга, оценки КМП на уровне ЛПУ региона и концептуально-методологический подход к разработке индикаторов качества медицинской помощи на основе факторного анализа.

На основании проведенного факторного анализа методом главных компонент было выделено 3 группы факторов, влияющих на качество гематологической помощи в регионе.

Собственное значение первого фактора составило 3,96, т. е. доля дисперсии, объясненная 1-м фактором равна 39,6%. Второй фактор включает в себя 52,8% дисперсии. Третий фактор содержат не более 7,6% общей дисперсии. Вращение факторов осуществлялось методом варимакс (данное решение было выбрано по содержательным соображениям).

Первый фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к структуре гематологической помощи. Факторные нагрузки для показателей: обеспеченность населения врачами-гематологами (на 10 тыс. населения), укомплектованность гематологических отделений (в %), обеспеченность населения гематологическими койками (на 10 тыс. населения), подушевое финансирование (руб., на душу населения) соответственно составили 0,88; 074; 0,92; 0,94. Для показателей соотношение расходов на стационарную и амбулаторную помощь (в %), доля стационаров, в которых есть формулярная комиссия (в %), доля страховых компаний, имеющих лицензию на экспертизу качества медицинской помощи среди всех страховых компаний (в %) соответственно составили  0,62;  0,54;  0,48;  0,42.

Первый фактор (индикатор структуры) количественно оценивают потенциальные возможности медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируются ресурсная база: финансирование, кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т.п. Индикаторы данного типа могут быть использованы на любом уровне системы здравоохранения: отрасли, территории, отдельного ЛПУ. На оценку структуры направлены мероприятия по лицензированию медицинской деятельности.

Второй фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к процессу оказания гематологической помощи в регионе. Факторные нагрузки для показателей: число пролеченных детей с гемобластозами (на 100 тыс. детей), охват больных с ОЛЛ поддерживающей терапией (в %), доля запущенных случаев НХЛ и ЛХ (в %), обеспеченность больных гемофилией фактором VIII и IX, выполнение квот на дорогостоящую помощь по региону (в %), частота патологоанатомических вскрытий соответственно составили 0,82; 0,85; 0,88; 0,87; 0,84; 0,86.

Второй фактор (индикатор процессов) используют для оценки правильности ведения пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации).

Третий фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к результатам деятельности гематологической службы в регионе. Факторные нагрузки для показателей: первичный выход на инвалидность среди детей (на 100 тыс. детского населения), число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза (на 100 больных), частота рецидивов гемобластозов, доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов (в %), летальность детей с гематологической патологией (на 100 выбывших из стационара) соответственно составили 0,88; 0,89; 0,92; 0,93, 093.

Третий фактор (индикатор результата) оценивает степень выполнения поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Для комплексной оценки КМП нами разработан интегральный показатель, представляющий собой аддитивную свертку наиболее значимых индикаторов, отобранных с использованием метода корреляционных матриц:

где        X1 – обеспеченность населения врачами-гематологами; X2 – обеспеченность населения гематологическими койками; X3 – подушевое финансирование; X4 –заболеваемость болезнями крови; X5 – распространенность болезней крови; X6 –доля запущенных случаев гемобластозов; X7 – число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза; w1 = 0,15; w2 = 0,14; w3 = 0,18; w4 = 0,13; w5 = 0,12; w6= 0,06; w7 = 0,03.

По каждому показателю разработана система бальных оценок – от 1 до 10. Значения весов рассчитывали  на основе экспертных оценок по формуле:

,

где        rij () – ранг, поставленный j-м экспертом

Исходя из методики расчета, допустимые значения интегрального показателя находятся в диапазоне от 1 до 8, причем, чем больше значение, тем лучше состояние качества медицинской помощи.

Применение временных индикаторов КМП обеспечит возможность непрерывного контроля КМП в период между принятием управленческих решений.

В седьмой главе «Структура и принципы региональной программы по развитию системы оказания специализированной помощи детям с гемато/онкологической патологией» представлен алгоритм разработки территориальной программы по контролю за социально-значимыми болезнями крови и пути улучшения КМП в регионе.

Алгоритм разработки территориальной программы по контролю социально-значимых болезней крови

1. Эпидемиологический мониторинг болезней крови в регионе

Система эпидемиологического мониторинга заболеваний крови предназначена для:

1.1. эпидемиологических исследований, имеющих своей целью изучения уровня, структуры, динамики и тенденций распространенности заболеваний крови на территории субъекта РФ и России в целом;

1.2. наблюдения за пациентами с заболеваниями крови с оценкой эффективности организации диспансеризации;

1.3. обеспечения обмена информацией с использованием компьютерных сетей между территориальными, межобластными и федеральными центрами для осуществления дистанционной высокоспециализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями системы крови;

1.4. оценки основных параметров, характеризующих состояния гематологической помощи;

1.5. обеспечения обмена информацией с другими базами данных на национальном и международном уровне и организации совместных исследований;

1.6. формирования государственной отчетности по болезням крови, в соответствии с утвержденными официальными формами.

Задачи, перечисленные выше, обуславливают две сферы деятельности системы.

Внутритерриториальная деятельность – функции комплекса на территориальном уровне заключаются в представлении данных о распространенности болезней крови в регионе и эффективности работы гематологической службы для внутреннего анализа и выработки собственных управленческих решений.

Межтерриториальная деятельность включает проведение обобщенного анализа распространенности болезней крови в РФ и эффективности работы гематологической службы в целом для получения прогноза ситуации в отношении болезней крови и оценки потребности службы. Кроме того, она предполагает обеспечение возможности использования информации, хранящейся в базах данных для эпидемиологических и медико-экономических исследований на федеральном и международном уровнях.

2. Клинико-экономический анализ

    1. Использование анализа стоимость болезни для расчета затрат на терапевтический и реабилитационный этапы лечения.
    2. Использование показателя QALY для экономического обоснования наиболее эффективных терапевтических протоколов.
    3. Ранжирование источников финансирования программ в зависимости от объемов и способов предполагаемого финансирования.

3. Моделирование региональной программы «Детская гематология/онкология»

3.1 Клинический аудит.

3.2 Внедрение инновационных методов диагностики и лечения.

4. Разработка популяционных мероприятий по раннему выявлению заболеваний крови у детей  и оптимальному использованию ресурсов здравоохранения

Для разработки территориальной программы необходима следующая информация: официальная статистика по демографии, научные публикации и электронные базы данных, история болезни и амбулаторные карты пациентов, годовые отчеты, финансовая документация ЛПУ, коммерческая информация производителей и продавцов лекарственных средств и медицинского оборудования.

Основные мероприятия, направленные на улучшение помощи пациентам с болезнями крови:

1. Непрерывное повышение квалификации врачей по гематологии; проведение для педиатров, хирургов, врачей общей практики тематических семинаров по диагностике и лечению гемобластозов и неопухолевых заболеваний крови у детей и подростков.

2. Усиление организационно-методической деятельности гематологического отделения, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения республики являются непременными условиями повышения качества гематологической помощи, раннего выявления и обеспечения должного контроля своевременного лечения и диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями крови.

3. Обязательный учет региональных особенностей распространения болезней крови.

4. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения с использованием всех имеющихся средств.

Разработанные методические рекомендации позволят предложить конкретные мероприятия по улучшению качества медицинской помощи в области оказания врачебной и сестринской медицинской помощи, а представителем вспомогательных служб повысить эффективность своей деятельности (рис. 11).

Программа Удмуртской Республики по развитию специализированной помощи детям и подросткам с болезнями крови

Ресурсное обеспечение

Организационное развитие

Сферы деятельности

Общественные объединения

Информационное

Координационный совет

Техническое

Финансовое

Рис. 11. Графическая структура программы УР по развитию детской гематологической службы

Реализация положений программы предполагает наличие знаний о доступных финансовых источниках. Для РДКБ МЗ УР такими источниками являются средства местного и федерального бюджетов, а также целевые средства, предусмотренные правительством УР. Ожидаемые результаты от реализации Программы призваны обеспечить соблюдение федеральных и территориальных стандартов качества оказания специализированной медицинской помощи детскому населению с социально-значимой патологией: заболеваниями системы крови и злокачественными новообразованиями (табл. 12).

Таблица 12

Паспорт региональной программы по совершенствованию оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи детскому населению республики с заболеваниями системы крови и злокачественными новообразованиями

Наименование программы

Региональная программа по совершенствованию оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи детскому населению республики с заболеваниями крови

География

программы

Российская Федерация, Удмуртская Республика

Основание для разработки программы

  • 1. Постановление Правительства РФ № 1096 от 11.09.1998 г. «Об утверждении программы Государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью».
  • 2. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия-США-1999. — М.: 1999.

Заказчик

программы

Правительство Удмуртской Республики, Министерство здравоохранения УР

Основные цели программы

Совершенствование службы региональной специализированной медицинской помощи, создание условий для выполнения современных стандартов диагностики и лечения, снижение смертности, инвалидизации, повышения качества жизни детей и подростков с гематологическими заболеваниями

Задачи

программы

  1. Модификация материальной базы РДКБ МЗ УР с целью обеспечения современной диагностики и лечения пациентов в соответствии с утвержденными стандартами качества.
  2. Создание нового подразделения гематологического центра: отделение реанимации и интенсивной терапии.
  3. Освоение новых программ лечения пациентов с гематологическими заболеваниями.
  4. Дальнейшее развитие междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи в РДКБ МЗ УР.

Основные

мероприятия

программы

  1. Оснащение центра необходимым диагностическим и лечебным оборудованием.
  2. Интегрирование в систему федерального регистра заболеваний крови.
  3. Участие в кооперативных мультицентровых исследованиях.
  4. Повышение квалификации сотрудников гематологического центра.
  5. Проведение постоянно действующего семинара для педиатров республики по актуальным вопросам гематологии.

Источники и

объемы финансирования

Средства республиканского бюджета, Федерального и республиканского фондов обязательного медицинского страхования в части целевого программного финансирования гематологической помощи детям и подросткам

Ожидаемые

результаты от

реализации

программы

1. Открытие в УР центра оказания высокотехнологичной помощи детям и подросткам с гематологическими заболеваниями.

2. Повышение выживаемости пациентов за счет более точной и своевременной диагностики заболеваний.

3. Создание системы эффективной реабилитации детей, перенесших тяжелые гемато/онкологические заболевания и получавших химиолучевую терапию.

Дата утверждения программы

С целью оценки эффективности реализации региональной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи детскому населению республики с заболеваниями крови предложена следующая модель мониторинга и оценки КМП (рис. 12).

Данная модель мониторинга и оценки КМП позволяет:

  • проводить системный анализ проблем контроля качества медицинской помощи;
  • учитывать как текущее состояние, так и динамику основных индикаторов КМП, а также удовлетворенность медицинской помощью населения и медицинского персонала;
  • разработать комплекс моделей краткосрочного прогнозирования динамики индикаторов и интегрального показателя КМП на региональном уровне;
  • провести классификацию территориальных единиц региона по уровню и динамике показателей КМП, а также по удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом, являющейся основой для принятия обоснованных рациональных управленческих решений.

Рис. 12. Модель мониторинга и оценки качества медицинской помощи

на региональном уровне

Выводы

1. Показатели заболеваемости  и смертности детей с гемобластозами в 1990-2000 гг. были значительно ниже официальных статистических данных МЗ РФ, что связано с недоучетом больных за анализируемый период. В 2001-2010 гг. среднее значение показателя заболеваемости составило 5,6, а смертности 1,8 на 100 тыс. детей и подростков, что сопоставимо с данными отечественных и зарубежных канцер-регистров. В структуре заболеваемости ведущее место занимает ОЛЛ (47,7%), далее – ЛХ (22,6%) и НХЛ (19,5%), а в структуре смертности превалировали ОЛЛ (45,0 %), ОМЛ (20,0 %) и НХЛ (17,5 %). Прогнозирование заболеваемости гемобластозами до 2015 г. показало дальнейший рост ОЛЛ и НХЛ среди детей и подростков в УР.

2. Среднегодовые показатели заболеваемости детей неопухолевыми болезнями  крови за 21-летний период наблюдения составили: апластическая анемия – 0,2, аутоиммунная гемолитическая анемия – 0,2, ИТП – 3,0, тромбоцитопатии – 5,6  (на 100 тыс. детей). Распространенность заболеваний составила соответственно  – 0,8; 1,6; 21; 22,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой показатель заболеваемости мальчиков гемофилией типа А и В составил соответственно 2,4 и 0,68 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Полиномиальный тренд геморрагических заболеваний имеет тенденцию к росту, а АИГА и АА – к снижению заболеваемости.

3. Изучение влияния уровня урбанизации на  заболеваемость болезнями крови  позволило выявить существенные различия этого показателя в детских популяциях «крупных» городов и небольших населенных пунктов. В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше среднерегионального уровень относительного риска  развития ОЛЛ, НХЛ и ИТП. У девочек подобное характерно для ОЛЛ, ЛХ, ИТП и АИГА. В «средних» городах высока вероятность развития ОМЛ, НХЛ, ТП и гемофилии. В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития ЛХ и АИГА.

4. Внедрение современных высокотехнологичных методов лечения привело к существенному улучшению выживаемости детей с гемобластозами. Общая выживаемость детей составила: ОЛЛ – стандартная группа риска – 82,0%, средняя и высокая группы – 64,0% и 35,0% соответственно; В- и Т-НХЛ – 89,0% и 69,0 % соответственно, ЛХ – 91,0 %.

5. На основании КЭА показана  медицинская, экономическая и социальная эффективность лечения детей с НХЛ и ОЛЛ по протоколам NHL-BFM-90m, ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002. Уровень качества жизни у детей и подростков с гемобластозами достоверно ниже популяционной нормы, существенное влияние на его снижение оказали шкалы общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности.

6. Определены генеральные факторы, влияющие на качество специализированной  помощи в регионе. Установлено, что на структуру гематологической помощи существенно влияют (в порядке уменьшения факторной нагрузки): подушевое финансирование, обеспеченность населения гематологическими койками и врачами-гематологами, укомплектованность гематологических отделений. Процесс оказания помощи напрямую зависит от: числа пролеченных детей с гемобластозами, охвата больных ОЛЛ поддерживающей терапией, доли запущенных случаев НХЛ и ЛХ, обеспеченности больных гемофилией факторами свертывания, выполнения квот на высокотехнологичную помощь по региону и частоты патологоанатомических вскрытий. Деятельность гематологической службы определяется такими факторами как: первичный выход на инвалидность, число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза, частота рецидивов, доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов (в %), летальность детей с гематологической патологией.

7. Установлено, что основой управления специализированной помощью детям и подросткам с заболеваниями крови в субъекте РФ является эпидемиологический мониторинг заболеваний крови. Инструментами мониторинга являются регистр, экономические расчеты наиболее эффективных протоколов, подготовка целевых программ, их законодательное утверждение и реализация. Разработанный  детский региональный канцер-регистр позволил достоверно оценить медико-частотные характеристики гемобластозов у детей и подростков на популяционном уровне/субъект РФ, улучшить контроль состояния пациентов и расширить охват больных в регионе, что является одним из факторов повышения КМП.

8. Научно обоснована и внедрена региональная программа «Детская гематология/онкология», позволяющая планировать объем средств, необходимый для оптимальной работы детского онкогематологического центра и последующего лечения расчетного количества детей с заболеваниями системы крови и  улучшить состояние специализированной гематологической помощи  в регионе.

Практические рекомендации

  1. Эпидемиологические исследования и клинико-экономический анализ являются обязательными мероприятиями при разработке региональных программ по развитию и совершенствованию специализированной гематологической помощи на уровне региона.
  2. Мониторинг болезней крови у детей и подростков рекомендуется проводить с использованием разработанного детского регионального канцер-регистра. Рекомендуемый срок комплектации клинической информации составляет 2 года.
  3. Обоснование затрат на оказание специализированной онкогематологической помощи детскому населению и анализ его результативности рекомендуется проводить на основе  проведения КЭА и исследования КЖ.
  4. Оценку качества медицинской помощи в детской онкогематологии проводить с использованием разработанных индикаторов структуры организации, процесса и результатов лечебно-диагностической деятельности.
  5. Предложенные мероприятия по разработке и внедрению региональной программы «Детская гематология/онкология» инвариантны для любой административной территории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Трофимова Л. М. Результаты 10-летней терапии острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу ALL-BFM-90m / Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2005. – С.302.
  2. Дунаев С. М.,  Ожегов А. М. Гемофагоцитарный синдром у детей / Материалы IV съезда детских онкологов России (с международным участием) – М., 2008. – С. 122-127.
  3. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Богатырева Е. Н. Заболеваемость опухолевыми болезнями крови детей Удмуртской Республики / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2008. – С.326.
  4. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. Результаты терапии первого рецидива острого лимфобластного лейкоза у детей / Материалы IV съезд детских онкологов России (с международным участием) – М, 2008. – С. 250.
  5. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. Результаты терапии рецидива острого лимфобластного лейкоза по протоколу ALL-REZ-BFM-90m / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2008. – С.326
  6. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. Медико-статистические характеристики опухолевых болезней крови у детей в Удмуртской Республике / Сборник «Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей». – Ижевск, 2008. – С. 43-46.
  7. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Богатырева Е. Н. Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу ALL-IC-BFM-2002 / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2009. – С.261
  8. Дунаев С. М.,  Ожегов А. М. Результаты терапии лимфомы Ходжкина у детей по протоколу GPOH-HD-2002 / Материалы XIII Российского конгресса педиатров. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2009. С.
  9. Дунаев С. М, Ожегов А. М. , Богатырева Е. Н. , Костина Т. П. Результаты риск-адаптированной терапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков / Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. Том 47. – Ижевск, 2009. – С.84-85.
  10. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Богатырева Е. Н. Медико-статистические характеристики болезней крови у детей в Удмуртской Республике / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2009. – С.261.
  11. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Богатырева Е. Н. , Ивонина И. И. , Андреева Н. Н. Клинико-морфологические особенности острого лимфобластного лейкоза у детей / Морфологические ведомости. – 2009. –- № 1-2. – С. 136-138.
  12. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Логинова В. И. , Пенкина Д. Н. , Симанова Т. В. , Ожегова Г. Г. Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз у мальчика 2 месяцев / Педиатрия, 2009. – № 3. – С. 135 -137.
  13. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. Результаты терапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». – Киров.– 2010. – С.220-221.
  14. Эпидемиологические особенности и ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей: информационное письмо // А. М. Ожегов, С. М. Дунаев – Ижевск, 2010. – 32 с.
  15. Дунаев С. М. Оценка клинико-экономической и социальной эффективности лечения детей с неходжкинскими лимфомами по протоколу NHL-BFM-90M / Труды Ижевской государственной медицинской академии: сборник научных статей. – Том 48. – Ижевск, 2010. – С. 51-52.
  16. Дунаев С. М. Результаты терапии рецидивов острого лимфобластного лейкоза / Здоровье, демография, экология финно-угорских народов: международный научно-практический журнал. – Ижевск. – 2010. — №3. – С.35-36.
  17. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. Клинико-иммунологические особенности острого лимфобластного лейкоза / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». – Киров.– 2010. – С.219-220.
  18. Дунаев С. М. Эпидемиология иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей и подростков в Удмуртской Республике / Современные аспекты медицины и биологии. – Ижевск. – 2010. – С. 452.
  19. Дунаев С. М. Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей / Здоровье, демография, экология финно-угорских народов: международный научно-практический журнал. – Ижевск. – 2010. — №3. – С.22-23.
  20. Дунаев С. М. Дескриптивная эпидемиология гемобластозов у детей в Удмуртской Республике / Врач-аспирант. – 2010. – №6.4(43) – Воронеж. – С. 456-461.
  21. Дунаев, С. М. Оценка клинической, социальной и экономической эффективности лечения детей с первым рецидивом острого лимфобластного лейкоза / С. М. Дунаев // Врач-аспирант. – 2010. – №6.1(43) – Воронеж. – С. 207-211.
  22. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Чернов В. М. Оценка клинической, экономической и социальной эффективности лечения детей и подростков с неходжкинскими лимфомами / Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии: научно-практический журнал Союза педиатров России. — М. – 2010. т. 9, № 4. — С.19-23.
  23. Дунаев С. М., Кудрина Е. А. Оценка клинической, экономической и социальной эффективности лечения подростков с острым лимфобластным лейкозом / Проблемы управления здравоохранением. – №5 (54). – М., 2010. – С. 84-87.
  24. Дунаев С. М. , Богатырева Е. Н. , Ожегов А. М. Совершенствование терапии неходжкинских лимфом у детей с учетом морфоиммунологической характеристики опухолевой клетки / Морфологические ведомости, 2010. – № 1. – С.120-121.
  25. Дунаев С. М. Эпидемиология неопухолевых болезней крови у детей и подростков в Удмуртской Республике / Врач-аспирант. – 2010. – №6.2(43) – Воронеж. – С. 317-322.
  26. Dunaev S. М., Ozhegov A. Estimation of clinico-economic efficiency of treatment results for children with acute lymphoblastic leukemia according to protocol all-ic-bfm-2002 /  European paediatric association (EPA/Unepsa) and The union of paediatricians of Russia. – P. 495.
  27. Dunaev S. M. Valuation of clinico-economic effectivness of tiieatment of children with the non-hodgkin lymphomas (nhls) according to the nhl-bfm-95 protocol / ISPOR 15th Annual International Meeting to be held May 15-19, 2010 at the Hilton Atlanta in Atlanta, GA, USA. Acceptance Code: PCN92. – 2010.
  28. Дунаев  С. М. , Виноградова Т. В. Анализ медико-демографической ситуации в Удмуртской Республике / Врач-аспирант. – 2011. – №1.4(44) – Воронеж. – С. 532-540.
  29. Дунаев С. М. Клинико-экономический анализ результатов лечения подростков с лимфомой Ходжкина / Врач-аспирант. – 2011. – №1.3(44) – Воронеж. – С. 355-360.
  30. Дунаев С. М. Клинико-экономический анализ результатов лечения подростков по протоколу ALL-IC-BFM-2002 / Общественное здоровье и здравоохранение. – №2. – Казань, 2011. – С. 56-59
  31. Дунаев С. М. , Виноградова Т. В. Оценка современного состояния здоровья населения и ресурсов здравоохранения УР / Врач-аспирант. – 2011. – №2. (45) – Воронеж. – С. 28-32.
  32. Дунаев, С. М. Оценка экономической эффективности хелаторной терапии у пациентов с анемией Блекфена-Даймонда / С. М. Дунаев // Врач-аспирант. – 2011. – №1 (44) – Воронеж. – С. 73-77.
  33. Дунаев С. М. , Ожегов А. М. , Богатырева Е. Н. Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков по протоколу ALL-IC-BFM-2002 / Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – С. — Петербург. – 2011. – С 65-66.
  34. Дунаев С. М. Эпидемиология опухолевых болезней крови у детей в Удмуртской Республике / Общественное здоровье и здравоохранение. – №1. – Казань, 2011. – С. 8-12.
  35. Савельев В. Н. , Виноградова Т. В. , Дунаев С. М. Индикаторы качества оказания медицинской помощи / Медицинский альманах. – Нижний Новгород. – №1 (14), март, 2011. – 2011. – С.11-14.
  36. Савельев В. Н. , Виноградова Т. В. , Дунаев С. М. Статистический анализ заболеваемости населения Удмуртской Республики / Медицинский альманах. – Нижний Новгород. – №2 (15), март, 2011. – 2011. – С.19-22.
  37. Виноградова Т. М. , Дунаев С. М. Анализ заболеваемости населения Удмуртской Республике / Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. – М., 2011. – С. 44.
  38. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н., Костина Т. П., Королева Д. Н., Жмулева Н. С. Дескриптивная эпидемиология острых лейкозов у детей в Удмуртской Республике / Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 14-17 февраля. – 2011. – С. 258.
  39. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н. Оценка клинико-экономической эффективности результатов детей с лимфомой Ходжкина по протоколу GPOH-HD-2002 / // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 14-17 февраля. – 2011. – С. 259.
  40. Методологические аспекты качества организации медицинской помощи: информационно-методическое письмо // Виноградова Т. М., Савельев В. Н., С. М. Дунаев – Ижевск, 2011. – 15 с.
  41. Савельев В.Н, Виноградова Т. В., Дунаев С. М. Кадровое обеспечение  системы здравоохранения Удмуртской Республики / Проблемы управления здравоохранением. – 2011. – N  2. – С. 46-49
  42. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Динамика основных медико-демографических показателей в Удмуртской Республике / Общественное здоровье и здравоохранение. – №3. – Казань, 2011. – С. 4-8
  43. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Финансирование системы здравоохранения Удмуртской Республики в современных экономических условиях / Экономика здравоохранения. – 2011. – № 3/4. – С. 45-47.
  44. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Дунаев С.М.  Особенности обучения руководителей здравоохранения на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением  / Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации: материалы международной научно-практической конференции. 28-29 сентября  2011 года, г.Ижевск. – Ижевск, 2011. – 304 с.

Список сокращений

АА – апластическая анемия

АИГА – аутоиммунная идиопатическая гемолитическая анемия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЗН – злокачественные новообразования

ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

КМ – костный мозг

КМП – качество медицинской помощи

КР – канцер-регистр

КЭА – клинико-экономический анализ

ЛХ – лимфома Ходжкина

МЗ – министерство здравоохранения

НХЛ – неходжкинская лимфома

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелобластный лейкоз

ОР – относительный риск

ПМЗ – прямые медицинские затраты

ППР – продолжительная полная ремиссия

РДКБ – Республиканская детская клиническая больница

РФ – Российская Федерация

ТП – тромбоцитопатия

УР – Удмуртская Республика

ЦНС – центральная нервная система

EFS – event-free survival

OS  – overall survival

QALY – Quality-adjusted Life-year







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.