WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХЛЫНОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИчЕСКая недостаточность У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХрОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Екатеринбург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Лисовская Татьяна Валентиновна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Шептулин Аркадий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России

Ливзан Мария Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Заведующая курсом гастроэнтерологии ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития  России

Чесноков Евгений Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры госпитальной терапии с  курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__» _______ 2012 г. в 10.00 часов на заседании  Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом – на сайте ВАК: http: // vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «___» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.102.02
доктор медицинских наук, профессор                        Гришина И. Ф.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема эффективности терапии больных циррозом печени (ЦП) с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) остается актуальной до настоящего времени и обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью заболевания, преимущественно среди населения трудоспособного возраста, а с другой – отсутствием единых подходов к лечению данной категории больных (Хазанов А. И. и соавт., 2007; Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Barve А. et al, 2008; Bergheim I. et al, 2005).

Синдром БЭН при ЦП определяет тяжесть клинической картины и способствует возникновению ряда осложнений (инфекции, отечно-асцитический синдром и др.) (Буеверов А.О. и соавт., 2006; Campillo В. et al, 1998; Garcia-Tsao G., 2004; Mesejo А. et al., 2008). Белково-энергетическая недостаточность, что особенно важно, влияет на выживаемость больных ЦП и экономические затраты на их лечение (Albertino F. et al, 2001; Sam J. et al,  2009; Mеrli М. et al, 2010).

Известными являются низкие показатели качества жизни (КЖ) больных циррозом печени, усугубляющиеся с проградиентным его течением и нарастанием печеночной недостаточности (Soblonslidsuk А. et al., 2006; Sumskiene J., 2006); однако, до настоящего времени их связь с БЭН у больных вирусным (HCV) ЦП остается малоизученной.

Современные данные о развитии белково-энергетической недостаточности у пациентов с заболеваниями печени и, в частности, при ЦП стали поводом для пересмотра рекомендаций по питанию у данной категории больных (Надинская М. Ю., 2006; Plauth М. et al.,  2006; Merli M. et al., 2009). Тем не менее, остается немало спорных, требующих уточнения вопросов. Так, например,  комплексная диагностика БЭН у больных ЦП по сей день вызывает у клиницистов затруднения, что связано с патофизиологическими особенностями заболевания, при которых некоторые традиционные параметры белково-энергетического статуса (БЭС) не являются достаточно информативными (индекс массы тела при отечно-асцитическом синдроме; общий белок при относительной гипергаммаглобулинемии и т.д.). Следовательно,  необходим поиск достоверных показателей БЭС для оценки как белкового (соматического и висцерального пулов белка), так и энергетического его компонентов (Маев И.В., 1999; Henkel A. S. et al., 2006; Campillo B. et al., 2006).

Среди ученых продолжается дискуссия об эффективности и безопасности применения белка в лечении данной категории больных,  что также является основанием для проведения новых научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к их назначению (Подымова С. Д., 2005; Маевская М.В. 2008; Ардатская М.Д., 2010; Crdoba J. et al., 2004; Mar­chesini G. et al., 2005). К тому же, существующие рекомендации по энтеральному питанию больных ЦП основаны на исследованиях, в которые включены пациенты с алкогольным, а не вирусным (HCV) ЦП  (ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition; 2006).

Остаётся немало спорных вопросов, касающихся особенностей энтерального питания в зависимости от функционального класса (ФК) ЦП. Недостаточно изучены нарушения белково-энергетического статуса в процессе противовирусной терапии  (ПВТ) больных ЦП класса А в исходе гепатита С.

В контексте изложенного углубленное изучение белково- энергетического статуса у больных вирусным (HCV) циррозом печени с использованием наиболее достоверных интегральных диагностических параметров, а также разработку и внедрение схем консервативной терапии с нутритивной поддержкой следует считать актуальными.

Цель исследования:

Разработать концепцию эффективного и безопасного лечения белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени, учитывающую клинико-патогенетические закономерности её развития, на основе применения индивидуальных схем энтерального питания.

Основная гипотеза работы заключалась в возможности и необходимости коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСV) циррозом печени без усугубления печеночной энцефалопатии; что достигалось бы применением полисубстратных нутритивных смесей с различным составом белка, аминокислот и пищевых волокон по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса ЦП и конкретных показателей  белково-энергетического статуса.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать относительную частоту и тяжесть белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени на основе наиболее информативных клинико-лабораторных параметров.
  2. Разработать интегральный трофологический коэффициент для определения степени белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени.
  3. Проанализировать параметры белково-энергетического статуса у больных вирусным (HCV) циррозом печени класса А в процессе противовирусной терапии.
  4. Разработать индивидуальную схему нутритивной поддержки (сипинг стандартной полисубстратной нутритивной смесью) и оценить её эффективность в снижении побочных эффектов противовирусной терапии  HCV-цирроза печени. 
  5. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения с нутритивной поддержкой (сипинга полисубстратной нутритивной смесью с пищевыми волокнами) со стандартной консервативной терапией по динамике клинико-лабораторных  показателей белково-энергетического статуса  у больных вирусным (HCV)  ЦП класса В.
  6. Проанализировать эффективность нутритивной поддержки (сипинга полисубстратной нутритивной смесью с аминокислотами с разветвленной боковой цепью) в комплексном лечении больных  циррозом печени класса С.
  7. Изучить проявления печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел в процессе применения различных схем терапии больных HCV-циррозом печени.
  8. Проанализировать параметры качества жизни (физического и психологического компонентов здоровья) и их взаимосвязи с показателями белково-энергетического статуса, а также печеночной энцефалопатии у больных вирусным (HCV) циррозом печени.
  9. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни и показателей летальности у больных вирусным (HCV) циррозом печени в процессе лечения с нутритивной поддержкой и без неё.

Научная новизна

Разработана концепция эффективной и безопасной патогенетической терапии белково-энергетической недостаточности  у больных  НСV-ЦП  без усугубления печеночной энцефалопатии, что достигается  применением полисубстратных нутритивных смесей  с различным составом белка, аминокислот и пищевых волокон по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса ЦП и конкретных показателей  белково-энергетического статуса.

Определена роль ПВТ вирусного (HCV) цирроза печени класса А  в развитии  белково-энергетической недостаточности как побочного эффекта противовирусных препаратов и дано научное обоснование нутритивного сопровождения ПВТ.

Оптимизирована диагностика БЭН у больных НСV-ЦП  путем применения интегрального трофологического коэффициента с учетом полового диморфизма, включающего наиболее информативные показатели белково-энергетической недостаточности.

Определена роль БЭН у больных вирусным (HCV) ЦП в снижении КЖ и доказана эффективность лечебного комплекса с нутритивной поддержкой как в повышении показателей физического и психологического компонентов здоровья, так и в снижении летальности данного контингента пациентов.

Практическая значимость

Выявленные белково-энергетические нарушения, касающиеся белкового (соматического и висцерального пулов белка) и энергетического компонентов БЭС, у больных вирусным (HCV) циррозом печени диктуют необходимость их активной коррекции с использованием нутритивной поддержки.

Для диагностики белково-энергетической недостаточности  у больных вирусным (HCV) циррозом печени рекомендовано использование наиболее информативных лабораторных (альбумин) и соматометрических (окружность мышц плеча,  кожно-жировой складки над трицепсом) параметров белково-энергетического статуса. Разработан и внедрен интегральный трофологический коэффициент для оценки БЭН.

Предложена схема нутритивного сопровождения противовирусной терапии больных вирусным (HCV) ЦП класса А, позволяющая уменьшить побочное действие противовирусных препаратов на белково-энергетический статус и качество жизни пациентов.

Разработана и внедрена схема консервативной терапии с использованием нутритивной поддержки для больных вирусным (HCV) циррозом печени класса В и С. Доказана её эффективность и безопасность.

Доказана эффективность лечебного комплекса с нутритивной поддержкой в снижении летальности и в повышении качества жизни больных вирусным (HCV) ЦП.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Вирусный (HCV) цирроз печени сопровождается белково-энергетической недостаточностью, характеризующейся изменениями параметров как белкового (висцерального и соматического пулов белка), так и энергетического компонентов, тяжесть которых соответствует функциональному классу (по классификации Чайлд- Пью);
  2. Для характеристики тяжести белково-энергетической недостаточности и мониторинга эффективности её коррекции у больных вирусным (HCV) циррозом печени целесообразно использование интегрального трофологического коэффициента, включающего информативные показатели висцерального,  соматического пулов белка, а также энергетического компонента белково-энергетического статуса.
  3. Противовирусная терапия HCV-ЦП класса А сопровождается появлением белково-энергетической недостаточности у данной категории больных, что требует ее коррекции. Нутритивная поддержка в процессе противовирусной терапии вирусного HCV-ЦП позволяет предотвратить и уменьшить проявления белково-энергетической недостаточности.
  4. Применение комбинированного лечения с использованием нутритивной поддержки для коррекции белково–энергетической  недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени классов В и С приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных и соматометрических показателей белково-энергетического статуса, в отличие от стандартной схемы терапии.
  5. Комплексное лечение с нутритивной поддержкой больных HCV-циррозом печени классов  В и С не вызывает прогрессирования печеночной энцефалопатии, то есть данная терапия является не только эффективной, но и безопасной.
  6. Белково-энергетическая недостаточность у больных HCV-циррозом печени,  проявляющаяся дефицитом соматического и висцерального пулов белка, энергетического компонента белково-энергетического статуса, а также наличие печеночной энцефалопатии в значительной мере определяют низкий уровень качества жизни данной категории пациентов.
  7. Применение  нутритивных смесей в лечении больных вирусным (HCV) циррозом печени позволяет снизить летальность и улучшить показатели физического и психологического компонентов здоровья.

Апробация работы

Основные материалы доложены и обсуждены на Двенадцатой, Тринадцатой, Четырнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2006, 2007, 2008 гг.), городской конференции «Недостаточность питания в клинической практике» (Челябинск, 2008), городской гастроэнтерологической конференции на базе Городского гастроцентра МУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2008), Областных гепатологических конференциях (Екатеринбург, 2008, 2009, 2011 гг.), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России 31.10.2011 г., на заседании научной проблемной комиссии  по внутренним болезням ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 29.11.2011 г. Результаты работы доложены на выездном заседании Комитета по социальной политике Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации на тему: «Пути снижения распространенности и заболеваемости вирусными гепатитами в субъектах Российской Федерации» в г. Екатеринбурге 09.02.2012 г. 

Основные положения представлены также на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), «III национальном конгрессе терапевтов» (Москва, 2008 г.).

Разработанные схемы консервативного лечения больных с белково-энергетическими нарушениями на фоне вирусного (HCV) цирроза печени внедрены в работу Городского гастроэнтерологического центра МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга, гастроэнтерологического отделения (ГЭО) МО «Новая больница» г. Екатеринбурга, ГЭО ГКБ № 6 г. Екатеринбурга, ГЭО ГБ № 20  г. Екатеринбурга. Данные настоящей научно-исследовательской работы включены в материалы лекций по циклу гастроэнтерологии для шестого курса лечебно-профилактического факультета на кафедре внутренних болезней,  эндокринологии и клинической фармакологии  ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

По материалам исследования опубликовано 32 работы, из них в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 11 статей. Издана монография «Белково-энергетический дефицит у больных циррозом печени: современные аспекты диагностики и лечения» (Издание B/BRAUN SHERING EXPERTISE.- Санкт-Петербург. - 2011 г., 68 с.)

Структура и объем работы

Содержание работы изложено на 272 машинописных листах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», пяти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 333 источника, в том числе 89 отечественных и 244 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована  18 рисунками, 123 таблицами и клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено на базе Городского гастроэнтерологического центра МАУ «ГКБ № 40» (главный врач А.И.Прудков) и кафедре «Внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии» (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О.Г. Смоленская) ГБОУ ВПО УГМА Минздавсоцразвития России» (ректор –  д.м.н., профессор С.М. Кутепов).

Дизайн исследования (рис.1).

На первом этапе проведено одномоментное исследование БЭС больных ЦП в исходе хронического вирусного гепатита С. Анализировались клинико-лабораторные показатели БЭС у 283 больных (женщин – 134 (47,3%), мужчин – 149 (52,7%); возраст 45 (37;54) лет). 

Оценка проводилась в зависимости от функционального класса ЦП и в сравнении с референтными значениями клинико-лабораторных показателей и данных белково-энергетического статуса у 160 практически здоровых добровольцев. Группы не имели различий по возрасту и полу, р > 0,05. 

Первый этап

Одномоментное исследование белково-энергетической недостаточности у больных HCV-циррозом печени

Группа

исследования №1  – пациенты ЦП класса А по Чайлд-Пью

n = 99

Группа

исследования №2  – пациенты ЦП класса В по Чайлд-Пью

n = 102

Группа

исследования №3  –

пациенты ЦП класса С по Чайлд-Пью

n = 82

Контрольная группа –  практически здоровые лица

n = 160

Второй этап исследования

  1. Рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности НП пациентов HCV-ЦП класса А, проходящих ПВТ

Группа пациентов HCV-ЦП класса А (контрольная), получающих ПВТ

n = 30

Группа пациентов HCV-ЦП

класса А (основная), получающих ПВТ и нутритивную поддержку стандартной смесью

n = 30

  1. Рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности НП пациентов НСV-ЦП класса В

Группа пациентов HCV-ЦП класса В (контрольная), принимавших стандартную терапию

n = 36

Группа пациентов HCV- ЦП класса В (основная), получавших стандартную терапию и нутритивную поддержку с ПВ

n = 36

  1. Рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности НП пациентов HCV - ЦП класса С

Группа пациентов HCV – ЦП класса С (контрольная),  принимавших стандартную терапию

n = 41

Группа пациентов HCV – ЦП класса С (основная), получавших стандартную терапию и нутритивную поддержку с АКРЦ

n = 41

Рис.1. Этапы выполнения диссертационного исследования

Исследование проведено по данным регистра больных ЦП Городского гастроэнтерологического центра на базе МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга. Больные HCV-ЦП класса А при отсутствии противопоказаний для ПВТ, а также пациенты с HCV-ЦП классов В и С с выявленной БЭН, включались в исследования на втором этапе.

На втором этапе проводилось рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности нутритивной поддержки пациентов различных функциональных классов HCV- ЦП. Для этих целей были сформированы по две группы сравнения для каждого ФК ЦП.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: получение информированного согласия на участие в исследовании; верифицированный диагноз цирроза печени класса А (5-6 баллов), В (7-9 баллов), С (10-12 баллов) по Чайлд-Пью; вирусная (HCV) этиология ЦП: положительный ПЦР тест на гепатит С; возраст от 18 до 60 лет.

К критериям исключения относились: иные этиологические факторы ЦП, кроме вирусного гепатита С; возрастные параметры: лица моложе 18 и старше 60 лет; индекс массы тела более 29,9 кг/м2; тяжелая сопутствующая патология (в стадии суб- и декомпенсации);  активная наркомания; употребление алкоголя после включения в исследование; ВИЧ-инфекция; ЦП класса С более 12 баллов (в связи с невозможностью пациентом выполнять протокол наблюдения).

Характеристика вида НП и состава нутритивных смесей.

Нутритивная поддержка осуществлялась в виде сипинга (sip feeds) – приема энтеральной питательной смеси per os мелкими глотками в течение определенного времени.  Сипинг усиливает естественное питание пациентов, проводимое в рамках назначенной диеты,  как дополнительный калорический и белковый эквивалент.

Для нутритивной поддержки (НП) больных вирусным (HCV) ЦП класса А применялась стандартная полисубстратная смесь, содержащая в 100 мл 3,8 г белка, 13,8 г углеводов, 3,3 г жиров и имеющая энергетическую ценность 100 ккал. Выбор смеси данного состава осуществлен с учетом отсутствия у больных ЦП класса А клинически выраженной печеночной энцефалопатии и профилактическим характером назначения энтерального питания при проведении противовирусной терапии.

Нутритивная поддержка больных вирусным (HCV) ЦП класса В осуществлялась полисубстратной смесью, содержащей в 100 мл 3,8 г белка, 13,8 г углеводов, 3,3 г жиров, 1,5 г пищевых волокон и имеющая энергетическую ценность 100 ккал. Основанием для выбора данной смеси является адекватный белково-энергетический состав (обеспечение калорийности без перегрузки белком) для больных вирусным (HCV) ЦП класса В, имеющих начальные стадии печеночной энцефалопатии и асцита. Дополнительное содержание в смеси пищевых волокон обеспечивает пребиотическое и энтеросорбирующее действия нутритивной смеси, необходимые для коррекции дисбиоза и уменьшения всасывания аммиака.

Для нутритивной поддержки больных вирусным (HCV) ЦП класса С использовалась специализированная полисубстратная смесь, содержащая  в 100 мл 4,0 г белка (45% от которого – аминокислоты с боковой разветвленной цепью), 15,5 г углеводов, 5,8 г жиров, 0,6 г пищевых волокон и имеющая энергетическую ценность 130 ккал. Выбор смеси данного состава осуществлен с учетом выраженной печеночной энцефалопатии у данной категории больных, требующей использования конкурентов ложных нейротрансмиттеров, которыми являются АКРЦ. Коррекция выраженной БЭН достигается гиперкалорийностью данной нутритивной смеси без перегрузки белком, что обеспечивает её безопасность при клинически выраженной ПЭ у больных ЦП класса С.

Пациенты ЦП класса А в контрольной группе (30 человек) получали  противовирусную терапию (Пегинтерферон альфа-2 1,5 мг и рибавирин 12,5 мг на кг веса) в связи с наличием первого генотипа вируса гепатита С в течении 48 недель; основная группа (30 пациентов) получала дополнительно к ПВТ нутритивную поддержку в виде сипинга (стандартную полисубстратную смесь из расчета 0,3 г белка на кг веса). Нутритивная поддержка назначалась на весь курс ПВТ – 48 недель (курсами по 2 недели в месяц).

Больные ЦП класса В, получавшие стандартную медикаментозную терапию без нутритивной поддержки, составили контрольную группу (36 человек); 2 (основная) группа сформирована из 36 больных, получавших дополнительно нутритивную поддержку полисубстратной нутритивной смесью с ПВ в виде сипинга из расчета 0,3 г белка на кг веса при легкой степени БЭН; 0,35 г белка на кг веса – при средней степени БЭН; 0,4 г белка на кг веса – при тяжелой степени БЭН.

Пациенты ЦП класса С, составившие контрольную группу (41 человек), получали стандартную консервативную терапию без нутритивной поддержки и 41 пациент (основная группа) с нутритивной поддержкой (полисубстратной смесью с АКРЦ) в виде сипинга, из расчета 0,3 г белка на кг веса при легкой степени БЭН; 0,35 г белка на кг веса – при средней степени БЭН; 0,4 г белка на кг веса – при тяжелой степени БЭН.

Длительность назначения энтерального питания больным HCV-ЦП классов В и С составляла 2 месяца с последующим наблюдением за пациентами в течение 4-х месяцев.

Выбор энтерального  пути введения смесей сделан с учетом сохранного сознания и отсутствия выраженной кишечной дисфункции (прежде всего, процессов всасывания). Также, сипинг полисубстратной нутритивной смесью позволял регулировать режим дополнительной белковой нагрузки, поступления калорий в организм больного и контролировать адекватность выполнения пациентом разработанной схемы энтерального питания.

В течение всего периода наблюдения все пациенты с ЦП класса А получали основную стандартную диету, а больные ЦП класса В и С основную диету с повышенным содержанием белка (утвержденные приказом № 316 от 26.04.2006 г. Минздравсоцразвития «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ»).

Медикаментозная базовая терапия у больных ЦП класса В включала лактулозу 30 мл/сут., анаприлин 30 мг/сут., верошпирон 75 мг/сут., а у больных ЦП класса С дополнительно орнитин 9 г/сут. и фуросемид 20 мг/сут.

Протокол исследования и информированное согласие одобрен локальным этическим комитетом ГКБ № 40 г. Екатеринбурга (Протокол № 12 от 25.12.2006 г.).

Методы исследования

Диагноз цирроза печени верифицирован при гистологическом исследовании (определялся индекс гистологической активности и гистологический индекс  склероза по R.G.Knodel и соавт., 1981 г.). При противопоказаниях к пункционной биопсии печени диагноз цирроза печени подтверждался результатами  эластометрии на аппарате «ФиброСкан». Так, при значениях эластичности печени более 14 кПа диагностическая точность идентификации цирроза печени составляет 82,6% (Foucher J., 2006).

Для определения функционального класса ЦП использовался диагностический комплекс  Chaild A., модифицированный Pugh R.H. 1973 г.

Для характеристики клинических признаков применялась балльная система: отсутствие признака – 0 баллов, наличие слабо выраженного признака – 1 балл, средняя степень выраженности признака – 2 балла, тяжелая степень проявления признака – 3 балла. Так, асцит оценивался в соответствии с классификацией Международного асцитического клуба (Internftional Ascites Club; V/ Azzoyo et al. 1996): 1 степень (1балл) – асцит определяется только по УЗИ брюшной полости; 2 степень (2 балла) – умеренное, симметричное растяжение живота; 3 степень (3 балла) – выраженное растяжение живота, напряженный асцит.

Лабораторно-инструментальные методы исследования больных ЦП проводились в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным циррозом печени», утвержденным приказом Минздравсоцразвития  РФ № 212 от 28.08.06; в том числе качественная и количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) для верификации  гепатита С. Степень печеночной энцефалопатии (ПЭ) определяли психометрическим тестом связи чисел (ТСЧ) по Рейтану.

Анализ параметров БЭН осуществлялся на основании показателей,  входящих в «Шкалу недостаточности питания», утвержденную приказом № 316 от 26.04.2006 г. Минздравсоцразвития России (индекс массы тела, окружность мышц плеча (ОМП), кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ), общий белок и альбумин сыворотки крови, а также трансферрин и количество лимфоцитов периферической крови).

В заключение исследования белково-энергетической недостаточности определялся ведущий клинический синдром: квашиоркор и/или маразм, то есть выявлялся тип нарушения питания.

Квашиоркор – белковая недостаточность, развивающаяся при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм – белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков – то есть скелетных мышц (табл. 1).

       Таблица 1

Основные диагностические критерии синдромов белково-энергетической недостаточности

Маразм

Квашиоркор

Смешанная форма

снижение массы тела,

ИМТ<нормы

масса тела нормальная,

может быть повышена

снижение массы тела,

ИМТ<нормы

КЖСТ<нормы

КЖСТ- норма, либо >нормы

КЖСТ<нормы

ОМП<нормы

ОМП-норма, либо>нормы

ОМП<нормы

Альбумин - норма

Альбумин< нормы

Альбумин < нормы

Возможен

иммунодефицит

Возможен

иммунодефицит

Иммунодефицит

При изучении качества жизни использовался опросник SF-36, в котором 36 вопросов сгруппированы в восемь шкал: физическое  функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов  соответствуют «полному здоровью» (Ware J.E. et al., 1993; Новик А.А. и соавт., 2002).

Анализ БЭС и показателей КЖ у больных ЦП класса А, получавших ПВТ с нутритивной поддержкой и без неё проводился параллельно с вирусологическим мониторингом через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала лечения. Конечный результат ПВТ оценивался по достижению устойчивого вирусологического ответа (УВО), через 6 месяцев после окончания ПВТ.

Сравнительный анализ эффективности лечения больных HCV-ЦП классов В и С проводился в динамике по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования через 1, 2 и 6 месяцев от начала лечения. Важным критерием эффективности различных схем терапии больных HCV-ЦП классов  В и С явился анализ показателей летальности в исследуемых группах за 6 месяцев наблюдения.

Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6.0». Нормальность распределения данных проверялась критерием согласия распределений Шапиро-Уилкса (W). Значения всех изучаемых признаков достоверно отличалось от нормального по W – критерию (р < 0,05), вследствие чего использовались исключительно непараметрические критерии. Непрерывные величины были представлены в виде медианы (Ме) и 25 и 75 процентилей (2575). Сравнение по количественному признаку трех и более независимых групп проводилось методом Краскела-Уоллиса. Определение статистической  значимости различий непрерывных величин двух независимых групп осуществлялось критерием Манна-Уитни. Сравнение по количественному признаку трех зависимых групп и более проводилось непараметрическим методом Фридмана. Определение статистической  значимости различий непрерывных величин двух зависимых групп осуществлялось критерием Вилкоксона. По коэффициенту корреляции Спирмана оценивали силу связи между переменными. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось точным 2-х сторонним критерием Фишера. Достоверный уровень значимости определялся при значении р < 0,05, а при множественных сравнениях использовалась поправка Бонферони.

Чувствительность показателя рассчитывалась по формуле: отношение истинно положительного показателя к общему количеству больных. Специфичность диагностического теста рассчитывалась по формуле: отношение истинно отрицательного результата теста к общему количеству исследованных лиц. Диагностическая эффективность рассчитывалась как среднее значение между диагностической чувствительностью и специфичностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из семи параметров диагностики БЭН, входящих в «Шкалу недостаточности питания», лишь три показателя продемонстрировали высокую диагностическую эффективность у больных вирусным (HCV) ЦП.

В частности, установлено, что ИМТ на фоне отечно-асцитического синдрома у больных ЦП при специфичности 100% имеет диагностическую чувствительность всего 13,8% .

Показатель количества лимфоцитов в периферической крови из-за вирусной этиологии заболевания, изменяющей уровень лимфоцитов, имел диагностическую чувствительность и специфичность 47,1% и  79%, соответственно, а эффективность – 63,1%.

Показатель концентрации трансферрина, являющегося в том числе «острофазовым белком», продемонстрировал  диагностическую эффективность – 53,7%, при чувствительности и специфичности 80% и 27,4%, соответственно.

Общий белок  как показатель БЭН у больных вирусным (HCV) ЦП имел диагностическую чувствительность лишь 24,8%  при специфичности 100% и эффективности 62,4%, что связано с  выраженной гипергаммаглобулинемией у исследуемых больных.

Высокая диагностическая эффективность (более 80%) выявлена у трех показателей БЭС: ОМП, КЖСТ и концентрации альбумина сыворотки. В частности, концентрация альбумина имела диагностическую чувствительность, специфичность и эффективность в 93,1%, 100% и 96%, соответственно.

КЖСТ и ОМП имели следующие характеристики: чувствительность 64% и 74% соответственно; специфичность – 100% и 100%, соответственно; диагностическая эффективность  – 82% и 87%, соответственно.

В связи с этим, для объективизации оценки БЭС у данной категории больных на основе наиболее информативных показателей был разработан интегральный трофологический коэффициент (ИТК), характеризующий БЭН у больных вирусным (HCV) ЦП:

ИТК = (А / АN + ОМП / ОМПN + КЖСТ / КЖСТN) / 3

Где:  А        – альбумин, г/л;

АN        – норма альбумина, г/л;

ОМП        – окружность мышц плеча, см;

ОМПN        – норма ОМП, см;

КЖСТ        – кожно-жировая складка над трицепсом, мм;

КЖСТN        – норма кожно-жировой складки над трицепсом, мм;

Введены ограничения рассматриваемых отношений: абсолютные значения каждого из трех рассматриваемых соотношений: А/АN, ОМП/ОМПN, КЖСТ/КЖСТN  не превосходят единицы, что позволяет заключить коэффициент ИТК по абсолютной величине, не превосходящим единицы.

При этом,  ИТК = 1,0, расценивался как отсутствие БЭН; 0,99 - 0,88 –легкая степень БЭН; 0,87 - 0,76 – средняя и < 0,76 – как тяжелая степень БЭН; т.е. чем меньше показатель, тем тяжелее степень нарушения питания.

С учетом того, что для значений показателей ОМП и КЖСТ характерен половой диморфизм (Бахман А.Л., 2001; Луфт В.М. и соавт., 2003; Розен В.Б. и соавт., 1991), для более точного определения БЭН был рассчитан ИТКм (для мужчин) и ИТКж (для женщин):

ИТК м = (А / 35 + ОМП / 23 + КЖСТ / 9,5) / 3;

ИТК ж = (А / 35 + ОМП / 21 + КЖСТ / 13) / 3

Показатель диагностической чувствительности ИТК  составил 95,2%, специфичности – 100 %, диагностической эффективности – 97,6%.

По результатам исследования показателей БЭН установлено, что её относительная частота увеличивается от 17,2% у больных  ЦП класса А до 88,2 % у больных ЦП класса В и 100% у больных ЦП класса С, р < 0,004.

При изучении клинико-патогенетических закономерностей БЭН у больных  вирусным (НСV) ЦП выявлено, что синдром «маразма» встречается редко и достоверных различий распространенности данного синдрома между различными ФК ЦП нет, р > 0,05. «Квашиоркор» достоверно чаще встречается у больных ЦП класса В, р < 0,001. «Смешанная форма» БЭН наиболее часто встречается у больных ЦП класса С, р < 0,001, (табл. 2).

Таблица 2

Относительная частота синдромов БЭН у больных ЦП

Синдром

ФК ЦП

Достоверность различий, р

ЦП класс А

n = 99 (1)

ЦП класс В

n = 102 (2)

ЦП класс С

n = 82 (3)

Относительная частота в группе,% (n = )

Маразм

2 (2)

2,9 (3)

0

р 1,2 = 0,65

р 1,3 = 0,68

р 2,3 = 0,58

Квашиоркор

8,1 (8)

36,3 (37)

0

р 1,2 < 0,001

р 1,3 = 0,048

р 2,3 < 0,001

Смешанная форма

7,1 (7) 

49 (50) 

100 (82)

р 1,2 < 0,001

р 1,3 < 0,001

р 2,3 < 0,001

Всего

17,2 (17) 

88,2 (90) 

100 (82)

р 1,2 < 0,001

р 1,3 < 0,001

р 2,3 < 0,004

Примечание. n – количество пациентов

Сравнительный анализ выраженности БЭН на основании вычисления ИТК выявил, что легкая степень БЭН достоверно чаще встречается у больных ЦП класса А (в 100%), чем у больных ЦП классов В и С (соответственно в 80% и 14,6% случаев), р < 0,001. Средняя степень БЭН чаще встречается у больных ЦП класса С, чем у больных ЦП класса В, р < 0,001. Тяжелая степень БЭН встречалась у больных ЦП класса В в 3,3% наблюдений и достоверно чаще (в 35,4% случаев) при обследовании больных ЦП класса С, р < 0,001, (табл. 3).

Таблица 3

Степень выраженности БЭН у больных ЦП, n = 199

Степень БЭН

ФК больных ЦП с БЭН

Достоверность
различий, р

ЦП класса А

(n =17)

(1)

ЦП класса В

(n = 90)

(2)

ЦП класса С

(n = 82)

(3)

Относительная частота в группе, % (n = )

Легкая

100 (17)

80 (72)

14,6 (12)

р 1,2 = 0,058

р 1,3 = 0,001

р 2,3 = 0,001

Средняя

0

16,7 (15)

50 (41)

р 1,2 = 0,08

р 1,3 < 0,001

р 2,3 < 0,001

Тяжелая

0

3,3 (3)

35,4 (29)

р 1,2  = 0,64

р 1,3 = 0,006

р 2,3 < 0,001

Примечание. n – количество пациентов

С утяжелением функционального класса ЦП по Чайлд-Пью (нарастание отечно-асцитического синдрома; печеночной энцефалопатии; гипербилирубинемии; снижении ПТИ) усугублялись и явления белково-энергетической недостаточности. Причем, показатели БЭН имели достоверную корреляционную взаимосвязь с рядом клинико-лабораторных и вирусологических параметров.

Вместе с тем, показатель вирусной нагрузки имел слабую отрицательную достоверную корреляцию с такими белково-энергетическими параметрами, как КЖСТ (r = – 0,11) и концентрацией альбумина сыворотки (r = – 0,16), р < 0,05, что свидетельствует о слабом влиянии уровня виремии  при гепатите С на вышеперечисленные параметры БЭС. Полученные данные в какой-то мере подтверждают мнение некоторых авторов о том, что концентрация вируса С, не является значимым фактором прогрессирования гепатита С с исходом в цирроз (Алентьев Г.А. 2006, Жданов К.В.и соавт., 2007).

Все исследуемые параметры БЭС (ОМП, КЖСТ, альбумин), имели сильную (r > 0,5, р < 0,01) корреляцию с активностью холинэстеразы и уровнем ПТИ, что подтверждает факт о том, что  белково-энергетический дефицит является проявлением и (или) следствием  печеночной недостаточности.

С учетом данных первого этапа исследования, при котором была выявлена БЭН при всех ФК вирусного (HCV) ЦП, включая класс А, было принято решение на втором этапе исследовать эффективность и безопасность применения полисубстратных нутритивных смесей в комплексном лечении больных ЦП. Для пациентов ЦП класса А НП была обоснована также и возможностью возникновения побочных эффектов ПВТ, в том числе потерей массы тела (Moreno Planas J.M. et al. 2005; Hofer H. et al. 2006).

Протокол исследования на втором этапе из 60 больных HCV-ЦП класса А завершили 56 пациентов. В связи с осложнениями противовирусной терапии из исследования выбыли 4 (13,3%) пациента в контрольной группе и 2 (6,7%) пациента в основной группе. У 2-х пациентов из 6 выбывших развилась критическая тромбоцитопения, у 2-х – неконтролируемая депрессия, двое отказались от продолжения терапии. Различий между группами по сравниваемым признакам не выявлено, р > 0,05.

Данные исследования БЭС на фоне  противовирусной терапии больных ЦП класса А  по Чайлд-Пью без НП выявили, что такие показатели, как ИМТ, ОМП, КЖСТ, альбумин имеют достоверную отрицательную динамику. Наибольшее снижение к концу ПВТ отмечено у таких параметров, как ОМП у мужчин с 24,4 (24,125,4) до 23,3 (22,024,0) см, р < 0,001; КЖСТ у женщин  с 21,0 (20,523,0) до 17,5 (16,518,5) мм, р < 0,002.

Нутритивное сопровождение ПВТ ЦП класса А позволило предотвратить развитие и усугубление БЭН, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики проявлений БЭН в группе больных, получавших НП (табл. 4).

Таблица 4

Динамика относительной частоты БЭН в группах больных циррозом печени класса А в процессе ПВТ

Срок наблюдения

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

48 недель

(2)

Относительная частота (%)

1 группа (контрольная)

n = 26

19,2

61,5

  р1,2 = 0,0027

2 группа

(основная)

n = 28

21,4

21,4

  р1,2 = 1,0

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р = 0,85; через 48 недель: р = 0,0035; n – количество пациентов.

Динамика ИТК также подтверждала, что нутритивное сопровождение ПВТ ЦП класса А предотвращало развитие БЭН. Так, ИТК у больных в группе с НП до лечения составил  1,0 (1,01,0), и не изменился после лечения: 1,0 (1,01,0), р = 0,85. В группе больных, получавших ПВТ без нутритивной поддержки, ИТК снизился с 1,0 (1,01,0) до 0,987 (0,9781,0), р < 0,001. Различия между группами по ИТК в конце терапии (48 недель) были достоверны, р < 0,004.

В процессе ПВТ больных HCV- ЦП класса А выявлено снижение активности холинэстеразы крови с 6045 (57656540) Ед/л до 5608 (50666560) Ед/л, р < 0,005, что в сочетании со снижением альбумина крови свидетельствовало, вероятно, как о нарастании печеночно-клеточной дисфункции, так и о повышенном катаболизме белка.

Применение нутритивных смесей позволило значительно снизить  клинико-лабораторные проявления БЭН. Так, показатели альбумина  сыворотки крови не только не уменьшились, но и имели тенденцию к нарастанию: с 40,3 (39,241,1) г/л до 41,7 (40,542,9) г/л, р = 0,0016; активность холинэстеразы повысилась с  5954 (55326388) Ед/л  до 6489 (61446774) Ед/л, р < 0,004.

Установлено, что у больных ЦП класса А, получавших противовирусную терапию без НП, отмечалась достоверная отрицательная динамика ТСЧ с 35 (3440) сек. до 46 (4149) сек., р < 0,001, что свидетельствовало о появлении и усугублении  явлений энцефалопатии. Прогрессирование энцефалопатии на фоне ПВТ, очевидно, связано не только с непосредственным  воздействием противовирусных препаратов на функцию центральной нервной системы (H.L. Bonkovsky et al., 1999; S. C. Kang et al., 2005; T. Hassanien et al., 2004), но и их возможным отрицательным влиянием на печеночно-клеточной функцию у больных HCV-ЦП класса А.

Нутритивная поддержка на фоне ПВТ, проводимая пациентам основной группы, позволила  избежать появления и прогрессирования ПЭ,  что свидетельствовало об эффективности и безопасности использования энтерального питания в процессе ПВТ. Тест связи чисел у больных этой группы практически не изменился: с 35 (3339)сек. до 34 (3139) сек.,  р = 0,36 (табл. 5).

Таблица 5

Динамика ТСЧ у больных циррозом печени класса А в процессе ПВТ, n = 54

Срок наблюдения

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

48 недель

(2)

Me (2575) (сек.)

1 группа (контрольная)

n = 26

35 (3440)

46 (4149)

р1,2 < 0,001

2 группа

(основная)

n = 28

35 (3339)

34  (3139)

р1,2 = 0,36

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р = 0,11; через 48 недель: р < 0,004; n – количество пациентов

Количество больных, достигших УВО, не имело достоверных различий в обеих группах (р = 0,2). Однако, тенденция к увеличению относительной частоты УВО в группе пациентов при назначении НП была достаточно четкой: с 33,3% до 46,7% в контрольной и основной группах, соответственно.

Протокол исследования на втором этапе из 72 больных HCV-ЦП класса В завершили 63 пациента. В связи с прогрессирующей декомпенсацией заболевания, требовавшей использования молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС) и/или госпитализации в палату интенсивной терапии из исследования выбыли 5 человек (13,9%) в контрольной группе и 4 пациента (11,1%) в основной группе, р > 0,05.

Проведенное исследование у больных вирусным (HCV) ЦП класса В  по Чайлд-Пью показало, что применение нутритивной поддержки, в отличие от традиционного лечения, способствует улучшению как соматометрических показателей, так и уровня  висцерального пула белка, что прослеживается по таким лабораторным параметрам БЭС, как КЖСТ, ОМП, альбумин. Так, ОМП у мужчин увеличился с 22,7 (22,023,9) см до 23,15 (22,224,0) см, р = 0,005, а показатель КЖСТ у женщин вырос с 15,0 (12,016,0) мм до 16,0 (13,018,0) мм, р < 0,001.

Интегральный трофологический коэффициент, позволяющий оценить параметры БЭН в совокупности при его вычислении, продемонстрировал достоверные различия у пациентов двух групп сравнения. В группе больных, получавших стандартную терапию без НП, ИТК снизился с 0,953 (0,9340,979) до 0,901 (0,8560,936), р < 0,001, что  значимо отличалось от показателей в группе больных, получавших НП: до лечения показатель составил 0,951 (0,9270,969), а после лечения - 0,99 (0,9581,0), р = 0,001 (табл. 6).

Таблица 6

Динамика ИТК  у больных ЦП класса В в процессе  терапии, n = 63

Группа

Контрольные исследования

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

через 6 месяцев (4)

Me (2575)

1 группа (контрольная)

n = 31

0,953

(0,9340,979)

0,901

(0,8560,936)

р1,2 < 0,001

2 группа

(основная)

n = 32

0,951

(0,9270,969)

0,99

(0,9581,0)

р1,2 = 0,001

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р=0,24; через 6 месяцев: р = 0,001; n – количество пациентов

Энтеральное питание с пищевыми волокнами способствовало достоверному и длительному (до шести месяцев) регрессу печеночной энцефалопатии, оцениваемой по ТСЧ, в сравнении с традиционной терапией, что свидетельствовало не только о симптоматическом характере лечения синдрома БЭН нутритивными смесями, но и об их влиянии на патогенез основного заболевания.

Роль пищевых волокон в терапии ПЭ у больных вирусным (HCV) ЦП, возможно, связана со снижением концентрации аммиака в крови за счет их влияния на кишечный микробиоциноз, который осуществляет его (аммиака) продукцию. Важным компонентом лечения ПЭ является и восстановление соматического белка мышц (ОМП), так как в них происходит метаболизм аммиака с участием глутаминсинтетазы (Надинская М.Ю., 2006; Ардатская М.Д., 2010; Solga S.F., 2003; Lata J. et al., 2011).

Так, показатель ТСЧ у пациентов данной группы на конец наблюдения составил  81 (7790) сек., что достоверно отличалось от ТСЧ в группе больных, не получавших нутритивную поддержку: 99 (98107) сек., р = 0,001 (табл. 7).

Таблица 7

Динамика ТСЧ у больных ЦП класса В в процессе  терапии, n = 63

Группа

Контрольные исследования

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения (1)

через 6 месяцев (2)

Me (2575) (сек.)

1 группа (контрольная)

n = 31

96

(85108)

99

(98107)

р1,2 = 0,13

2 группа

(основная)

n = 32

93,5

(84,5109,5)

81

(7790)

р1,2 = 0,01

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р = 0,77; через 6 месяцев: р = 0,01; n – количество пациентов

У больных, получавших нутритивную поддержку, наблюдалось достоверное изменение ФК ЦП в сторону его уменьшения, в отличие от пациентов, получавших традиционную терапию. Так, если показатель баллов по классификации Чайлд-Пью до лечения составлял 8 (89)  баллов в каждой из групп, р = 0,74, то на конец наблюдения:  9 (910) баллов в группе пациентов, получавших традиционную терапию и 7 (78) баллов в группе больных, получавших дополнительно нутритивную поддержку, р < 0,001, (Табл. 8).

Таблица 8

Динамика функционального класса у больных циррозом печени класса В в процессе  терапии, n = 63

Группа

Контрольные исследования

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

через 6 месяцев

(2)

Me (2575) (бал.)

1 группа (контрольная)

n = 31

8

(89)

9

(910)

р1,2 = 0,001

2 группа

(основная)

n = 32

8

(89)

7

(78)

р1,2 = 0,001

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р = 0,74; через 6 месяцев: р = 0,001; n – количество пациентов

Протокол исследования на втором этапе из 82 больных HCV-ЦП класса С завершили 66 пациентов. В связи с прогрессирующей декомпенсацией заболевания, требовавшей использования МАРС-терапии и/или госпитализации в палату интенсивной терапии из исследования выбыли 10 человек (24,4%) из контрольной группы и 6 человек (14,6%) из основной группы, р > 0,05.

Применение нутритивной поддержки с АКРЦ в лечении больных вирусным (НСV) ЦП в стадии  декомпенсации (класс С по Чайлд-Пью), в отличие от традиционного лечения больных HCV-ЦП класса С, способствовало  профилактике прогрессирования БЭН по анализу основных соматометрических показателей (ОМП и КЖСТ). Так, ОМП у женщин  практически не изменился с 18,0 (18,819,6) см, до 18,5 (17,518,8) см, р = 0,64, в то время, как на фоне традиционной терапии без НП динамика была отрицательной: с 18,1 (16,919,5) см до 16,9 (16,118,0) см, р = 0,001. Различия между группами были статистически достоверными, р = 0,012.

Также отмечено, что НП у больных вирусным (HCV) ЦП класса С способствует достоверному росту показателей висцерального пула белка: альбумин увеличился с 26,6 (25,028,0) г/л до 28,9 (27,729,9) г/л, р = 0,001;  в то время как у больных, получавших традиционную терапию без НП, альбумин сыворотки крови снижался с 26,5 (25,228,2) г/л до 25,1 (24,226,3) г/л, р = 0,001. Различия между группами в конце наблюдения были достоверны, р = 0,001.

ИТК продемонстрировал достоверные различия у пациентов двух групп сравнения. В группе больных, получавших стандартную терапию без НП, ИТК снизился с 0,837 (0,7760,906) до 0,759 (0,7250,789), р < 0,001, что свидетельствовало о нарастании белково-энергетической недостаточности у больных контрольной группы. Динамика показателя значимо отличалась от таковой в группе больных, получавших НП: до лечения ИТК составил 0,836 (0,7760,890), а после лечения – 0,869 (0,8360,922), р < 0,001 (табл. 9).

Таблица 9

Динамика ИТК  у больных циррозом печени класса С в процессе  терапии, n = 66

Группа

Контрольные исследования

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

через 6 месяцев

(4)

Me (2575)

1 группа (контрольная)

n = 31

0,837

(0,7760,906)

0,759

(0,7250,789)

р 1,2 < 0,001

2 группа

(основная)

n = 35

0,836

(0,7760,890)

0,869

(0,8360,922)

р 1,2 < 0,001

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р = 0,95; через 6 месяцев: р = 0,001; n – количество пациентов

Принимая во внимание, что больные вирусным (HCV) ЦП класса С имеют выраженную печеночную энцефалопатию, применение у них нутритивной поддержки проводилось с повышенным вниманием к анализу её безопасности, прежде всего в отношении прогрессирования ПЭ.

Нутритивная поддержка с АКРЦ способствовала достоверному и длительному (до шести месяцев) регрессу печеночной энцефалопатии в сравнении с традиционной терапией.  Положительная динамика ТСЧ, возможно, связана с заместительной ролью нутритивной смеси в плане стабилизации мышечной массы, где происходит метаболизм аммиака с одной стороны; с другой стороны – с конкурирующей способностью АКРЦ в отношении ароматических аминокислот, которые являются предшественниками ложных нейротрансмиттеров (Надинская М.Ю., 2006; Маевская М.В. и соавт. 2010; OBrien A., Williams R., 2008; Lata J. et al., 2011).

Так, показатель ТСЧ у пациентов данной группы на конец наблюдения составил 96 (88102) сек., что достоверно отличалось от такового в группе больных, не получавших нутритивную поддержку: 111 (102119) сек., р = 0,002 (табл. 10).

Таблица 10

Динамика ТСЧ у больных циррозом печени класса С в процессе  терапии, n = 66

Группа

Контрольные исследования

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

через 6 месяцев (4)

Me (2575) (сек.)

1 группа (контрольная)

n = 31

99

(96112)

111

(102119)

р1,2 = 0,002

2 группа

(основная)

n = 35

98

(92114)

96

(88102)

р1,2 = 0,01

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р  =0,56; через 6 месяцев: р = 0,002; n – количество пациентов

Подтверждением эффективности и безопасности нутритивной поддержки с АКРЦ у больных HCV-циррозом печени класса С была и динамика функционального класса  ЦП.  Нутритивная поддержка с АКРЦ у наблюдаемых больных, в отличие от традиционной терапии,  достоверно улучшает показатели, характеризующие функциональный класс цирроза печени. Так, показатель баллов по классификации Чайлд-Пью на конец наблюдения составил 10 (911) баллов, что достоверно было меньше  сравниваемого показателя в группе больных, не получавших нутритивную поддержку: 12 (1213) баллов, р < 0,001 (табл. 11).

Таблица 11

Динамика ФК у больных ЦП класса С в процессе  терапии, n = 66

Группа

Контрольные исследования

Критерий

Вилкоксона, р

до лечения

(1)

через 6 месяцев

(2)

Me (2575) (бал.)

1 группа (контрольная)

n = 31

11

(1012)

12

(1213)

р1,2 = 0,001

2 группа

(основная)

n = 35

11

(1112)

10

(911)

р1,2 = 0,001

Примечание: межгрупповые различия до лечения: р = 0,86; через 6 месяцев: р < 0,001; n – количество пациентов

Одним из важных аспектов работы была оценка качества жизни  больных (HCV) ЦП в зависимости от выраженности БЭН, а также влияние на параметры качества жизни схем терапии с применением нутритивной поддержки.

Результаты, полученные при изучении качества жизни больных вирусным (HCV) ЦП класса А, свидетельствовали о том, что у данной категории больных уже до лечения были снижены большинство показателей КЖ, за исключением «боли», «социального функционирования» и «ролевого эмоционального функционирования», по сравнению с  параметрами в группе практически здоровых лиц, р < 0,05 (табл. 12).

В свою очередь, установлено, что противовирусная терапия приводит к еще большему снижению всех показателей качества жизни у больных вирусным (HCV) циррозом печени класса А. Так, показатель «физическое функционирование» к концу противовирусной терапии (48 недель) снизился с 75 (7075) бал. до 60 (5565) бал. р < 0,001; «ролевое физическое функционирование» - с 75 (7575) бал.  до 50 (2550) бал, р < 0,001; «социальное функционирование»-  с 69 (6388) бал. до 38 (3850) бал., р < 0,001;  «психическое здоровье» – с 60 (4864) бал. до 48 (4456) бал., р < 0,001 (табл. 13).

Таблица 12

Качество жизни больных вирусным ЦП класса А до начала ПВТ

Показатель КЖ

Группа больных ЦП Класса А

(n = 54) (1)

Группа

здоровых

(n = 80) (2)

Критерий

Вилкоксона, р

Me (2575) (балл)

Физическое функционирование

75

(70;75)

80

(7585)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование

75 (7575)

М±s=69,9 ± 12,3

75 (7575)

М±s=78,1± 13,4

р 1,2 < 0,005

Боль

64

(5970)

70

(5970)

р 1,2 = 0,29

Общее  здоровье

52

(4765)

65

(5265)

р 1,2 < 0,001

Жизнеспособность

55

(4560)

60

(5565)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

63

(6388)

75

(6388)

р 1,2 = 0,55

Ролевое (эмоциональное) функционирование

67

(6767)

67

(6767)

р 1,2 = 0,58

Психическое здоровье

60 (4864)

64 (5868)

р 1,2 < 0,012

Примечание: n – количество пациентов; М ± s – средние значения и квадр. откл.

Таблица 13

Качество жизни больных ЦП класса А в процессе ПВТ, n = 26

Показатель КЖ

Срок наблюдения

Критерий

Вилкоксона, р

Me (2575) (балл)

До лечения

(1)

48 нед.

(2)

Физическое функционирование,

75

(7075)

60

(5565)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование

75

(7575)

50

(2550)

р 1,2 < 0,002

Боль

64

(5970)

64

(5964)

р 1,2 < 0,002

Общее здоровье

52

(4765)

47

(4752)

р 1,2 < 0,004

Жизнеспособность

55

(4560)

40

(3545)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

69

(6388)

38

(3850)

р 1,2 < 0,001

Ролевое(эмоциональное) функционирование

67

(6767)

33

(3367)

р 1,2 < 0,001

Психическое здоровье

60 (4864)

48 (4456)

р 1,2 < 0,002

Примечание: n – количество пациентов.

Полученные данные, очевидно, являются результатом известных побочных явлений противовирусных препаратов, влияющих, как на соматическое здоровье, так и на функцию центральной нервной системы (Bonkovsky H.L. et al., 1999; Kang S. C. et al., 2005; Hassanien T. et al., 2004).

В процессе работы установлена положительная корреляционная связь между параметрами БЭС больных вирусным (HCV) ЦП класса А и  показателями у них качества жизни.  Так, показатель «физического функционирования» достоверно и положительно коррелировал с  ИТК: r = 0,53, р < 0,01. Показатель  «ролевого физического функционирования» имел корреляционную связь с  ИТК:  r = 0,57, р < 0,01.

Установленные связи при корреляционном анализе подтверждают лекарственно-индуцированное влияние ПВТ на КЖ у пациентов с вирусным (HCV) ЦП класса А, в том числе за счет отрицательной динамики БЭС. Снижение показателей БЭС в процессе ПВТ обусловлено, вероятно, повышенным катаболизмом белка и жиров, а также анорексигенным эффектом противовирусных препаратов (Costiniuk С.T. et al. 2008; Klimacka-Nawrot E. et al. 2010; Fiorovante M. et al. 2011).

Применение нутритивного сопровождения ПВТ у данной категории больных позволило предотвратить ухудшение качества жизни по показателям, отражающим напрямую или косвенно «физический компонент здоровья» (табл. 14).

В частности, показатель «физическое функционирование» в конце противовирусной терапии в группе больных, получавших НП, составил 75 (7080) бал. и был достоверно выше  сравниваемого показателя в группе без НП – 60 (5565) бал., р < 0,001. Также показатели КЖ в группе с НП по завершению ПВТ (48 недель) были достоверно выше сравниваемых показателей в контрольной группе по следующим параметрам: «ролевое физическое функционирование» – 75 (6375) бал. и 50 (2550) бал., соответственно, р < 0,001; «жизнеспособность» – 45 (4550) бал. и 40 (3545) бал., соответственно, р < 0,001.

Таблица 14

Качество жизни больных ЦП класса А в процессе ПВТ с нутритивным сопровождением, n = 28

Показатель КЖ

Срок наблюдения

Критерий

Вилкоксона, р

Me (2575) (балл)

До лечения

(1)

48 нед.

(2)

Физическое функционирование

75

(7080)

75

(7080)

р 1,2 = 0,42

Ролевое (физическое) функционирование

75

(5075)

75

(6375)

р 1,2 = 0,3

Боль

64

(5970)

59

(5970)

р > 0,05

Общее здоровье

52

(4765)

52

(5265)

р 1,2 = 0,021

Жизнеспособность

55

(4755)

45

(4550)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

63

(6375)

50

(5063)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (эмоциональное) функционирование

67

(6767)

33

(3367)

р 1,2 < 0,001

Психическое здоровье

60

(5064)

48

(4452)

р 1,2 < 0,001

Примечание: n – количество пациентов.

Ухудшение параметров «психологического компонента здоровья» очевидно, было связано не с прогрессированием БЭН в процессе ПВТ, а с прямым влиянием интерферонов- на центральную нервную систему (Capuron L. et al., 2004). Подтверждением этого служит отсутствие как корреляционной связи между параметрами БЭС и  «психологического компонента здоровья» у пациентов ЦП класса А, так и недостоверность различий исследуемого компонента КЖ к концу ПВТ в сравниваемых группах больных (р > 0,05).

Изучение КЖ больных вирусным (HCV)  ЦП класса В показало низкие параметры, относящиеся как к психологическим, так и к физическим факторам. Так, показатель «физическое функционирование» составил 55 (4565) бал., «ролевое физическое функционирование» – 50 (2575) бал.; «жизнеспособность» – 35 (3040) бал., «психическое здоровье» – 48 (4456) бал. Все показатели  были достоверно ниже сравниваемых значений в группе практически здоровых лиц, р < 0,001 (табл. 15).

Таблица 15

Качество жизни больных вирусным ЦП класса В в сравнении с практически здоровыми лицами

Показатель КЖ

Группа больных ЦП Класса В

(n = 63) (1)

Группа

здоровых

(n = 80) (2)

Достоверность различий, р

Me (2575) (балл)

Физическое функционирование

55

(4565)

75

(6575)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование

50

(2575)

75

(5075)

р 1,2 < 0,001

Боль

59

(4659)

70

(6470)

р 1,2 < 0,001

Общее здоровье

52

(4552)

65

(5272)

р 1,2 < 0,001

Жизнеспособность

35

(3040)

55

(5060)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

50

(3850)

63

(6375)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (эмоциональное) функционирование

33

(3367)

67

(6767)

р 1,2 < 0,001

Психическое здоровье

48

(4456)

62

(5264)

р 1,2 < 0,012

Примечание: n – количество пациентов

Низкое качество жизни у больных вирусным (HCV) ЦП класса В во многом было обусловлено БЭН, что подтверждала положительная связь между ИТК и основными составляющими «физического компонента здоровья»: «физическим функционированием»: r = 0,52, р < 0,01; «ролевым физическим функционированием»: r = 0,47, р < 0,01.

  В группе больных ЦП класса В имелась уже и высокая корреляционная связь между имеющейся у этих больных печеночной энцефалопатией, оцениваемой ТСЧ, и параметрами «психологического компонента здоровья»  КЖ: между «жизнеспособностью»:  r = – 0,61,  р < 0,01 и  «психическим здоровьем»: r = – 0,63,  р < 0,01.

Традиционная терапия не позволяла существенно повысить низкие базовые  показатели КЖ больных вирусным (HCV) ЦП класса В, за исключением незначительной положительной динамики в первый месяц лечения параметров  «психического здоровья»: с 48 (4452) бал. до 52 (4852) бал., р = 0,01, и  показателя «жизнеспособность» с 35 (2535) бал. до 35 (3545) бал., р < 0,002.  Нестабильный характер некоторого улучшения параметров качества жизни, у больных, получавших стандартную терапию, подтверждался и снижением всех компонентов физического и психологического здоровья при дальнейшем наблюдении (к концу 6 месяца). Наибольшее снижение отмечено таких показателей, как «ролевое физическое функционирование» с 50 (5050) бал. до 25 (2525) бал. р < 0,001 и «психическое здоровье» с 48 (4452) бал. до 28 (2432) бал., р < 0,001 (табл. 16)

Таблица 16

Качество жизни больных ЦП класса В в процессе стандартной терапии,

n = 31

Показатель КЖ

Срок наблюдения

Достоверность различий, р

Me (2575) (баллы)

До лечения (1)

6 мес. (2)

Физическое функционирование

55

(4560)

45

(4555)

р 1,2 < 0,002

Ролевое (физическое) функционирование

50

(5050)

25

(2525)

р 1,2 < 0,001

Боль

59

(4659)

46

(3759)

р 1,2 < 0,006

Общее здоровье

52

(4552)

42

(2542)

р 1,2< 0,001

Жизнеспособность

35

(2535)

25

(2530)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

50

(3850)

25

(2538)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (эмоциональное) функционирование

33

(3367)

33

(033)

р 1,2 < 0,001

Психическое здоровье

48

(4452)

28

(2432)

р 12 < 0,001

Примечание: n – количество пациентов.

Разработанная схема нутритивного сопровождения с пищевыми волокнами на фоне традиционной терапии улучшала качество жизни больных вирусным (HCV) ЦП класса В к концу лечения (2 месяца) по большинству показателей, за исключением показателя «боль». Так, показатель «ролевое физическое функционирование» увеличился с 50 (2575) бал. до 75 (5075) бал., р < 0,002, а «психическое здоровье» с 52 (4856) бал. до 56 (5260) бал., р < 0,001.

За весь период наблюдения (6 месяцев) у больных вирусным (HCV) ЦП класса В, получавших НП, сохранялась положительная динамика по показателям «физическое функционирование», «жизнеспособность», «психическое здоровье», по сравнению с параметрами до лечения,  р < 0,001 (табл. 17).

Таблица17

Качество жизни больных ЦП класса В в процессе нутритивной поддержки, n = 32

Показатель КЖ

Срок наблюдения

Достоверность различий, р

Me (2575) (баллы)

До лечения (1)

6 мес. (2)

Физическое функционирование

57,5

(5065)

65

(5565)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование

50

(2575)

50

(5075)

р 1,2 < 0,11

Боль

59

(4665)

59

(5370)

р 1,2 = 0,8

Общее здоровье

52

(4265)

52

(5258)

р 1,2 = 0,67

Жизнеспособность

40

(3045)

45

(3545)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

50

(3850)

50

(3850)

р 1,2 = 0,15

Ролевое (эмоциональное) функционирование

33

(067)

33

(3367)

р 1,2 < 0,25

Психическое здоровье

52

(4856)

52

(5258)

р 1,2 < 0,001

Примечание: n – количество пациентов.

Качество жизни у пациентов вирусным ЦП класса В, получавших НП, по всем компонентам физического и психологического здоровья превышало сравниваемые показатели в группе больных, не получавших НП,  в течение всего периода наблюдения, р < 0,001.

Летальность за 6 месяцев наблюдения среди больных HCV-ЦП класса В составила 13,9% в контрольной группе и 2,8% в группе больных, получавших нутритивную поддержку, р = 0,19.

Самое низкое качество жизни изначально было отмечено у больных вирусным (HCV)  ЦП класса С. Так, показатель «физическое функционирование» составил 30 (2540) бал., «ролевое физическое функционирование» – 25 (2525) бал.; «жизнеспособность» – 20 (1525) бал., «психическое здоровье»  – 28 (2436) бал.  Все показатели  были достоверно ниже сравниваемых значений в группе практически здоровых, р < 0,001 (табл. 18).

Таблица 18

Качество жизни больных вирусным ЦП класса С

Показатель КЖ

Группа больных ЦП Класса С

(n = 66) (1)

Группа

здоровых

(n = 80) (2)

Достоверность различий, р

Me (2575) (балл)

Физическое функционирование

30

(2540)

75

(6575)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование

25

(2525)

75

(5075)

р 1,2 < 0,001

Боль

46

(3746)

70

(6470)

р 1,2 < 0,001

Общее здоровье

15

(1020)

65

(5272)

р 1,2 < 0,001

Жизнеспособность

20

(1525)

55

(5060)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

25

(1325)

63

(6375)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (эмоциональное) функционирование

33

(033)

67

(6767)

р 1,2 < 0,001

Психологическое здоровье

28

(2436)

62

(5264)

р 1,2 < 0,012

Примечание: n – количество пациентов.

Наблюдение в течение шести месяцев за больными, не получавшими НП, выявило достоверное снижение всех показателей КЖ, что, по-видимому, было следствием проградиентного течения основного заболевания. Наибольшее снижение отмечено таких показателей, как «физическое функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование»: с 35 (2540) бал. до 25 (2030) бал. и с 33 (033) бал. до 0 (033) бал., соответственно, р < 0,001 (табл. 19).

Нутритивное сопровождение с АКРЦ на фоне традиционной терапии улучшает качество жизни больных вирусным (HCV) ЦП класса С к концу лечения (2 месяца) по всем показателям. Так, показатель «ролевое физическое функционирование» увеличился с 25 (025) бал. до 50 (5075) бал., р < 0,001, а «психическое здоровье» с 28 (2036) бал. до 36 (3244) бал., р < 0,001.

Таблица19

Качество жизни больных ЦП класса С в процессе стандартной терапии,

n = 31

Показатель КЖ

Срок наблюдения

Достоверность различий

Me (2575) (баллы)

До лечения (1)

6 мес. (2)

Физическое функционирование

35

(2540)

25

(2030)

р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование

25

(2525)

25

(025)

р 1,2 < 0,002

Боль

46

(2559)

37

(2546)

р 1,2 < 0,003

Общее здоровье

15

(1020)

15

(520)

р 1,2 < 0,001

Жизнеспособность

20

(1525)

15

(1525)

р 1,2 < 0,002

Социальное функционирование

25

(1325)

13

(1325)

р 12 < 0,002

Ролевое(эмоциональное) функционирование

33

(033)

0

(033)

р 1,2 < 0,001

Психическое здоровье

28

(2436)

28

(2028)

р 1,2 = 0,006

Примечание: n – количество пациентов.

К концу наблюдения (6 месяцев) у больных вирусным (HCV) ЦП класса С, получавших НП с АКРЦ,  по всем показателям КЖ, за исключением «боли», сохранялась положительная динамика, по сравнению с показателями до лечения. Так, показатель «ролевого физического функционирования» составил 50 (2550) бал., р < 0,001, а «психического здоровья» – 32 (2840) бал., р < 0,001 (табл. 20).

Таблица 20

Качество жизни больных ЦП класса С в процессе  нутритивной поддержки, n = 35

Показатель КЖ

Срок наблюдения

Достоверность различий, р

Me (2575) (баллы)

До лечения (1)

6 мес.(2)

Физическое функционирование

25

(2540)

40

(3040)

р 1,2 <0,001

Ролевое (физическое) функционирование

25

(025)

50

(2550)

р 1,2 < 0,001

Боль

46

(3746)

37

(3746)

р 1,2 = 0,45

Общее здоровье

10

(525)

20

(2025)

р 1,2 = 0,001

Жизнеспособность

20

(1525)

25

(2035)

р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование

25

(1325)

25

(2538)

р 1,2 = 0,002

Ролевое (эмоциональное) функционирование

33

(033)

33

(3367)

р 1,2 = 0,01

Психическое здоровье

28

(2036)

32

(2840)

р 1,2 < 0,001

Примечание: n – количество пациентов.

В данной группе больных была подтверждена взаимосвязь, как и у больных ЦП класса В,  между основными показателями БЭС и КЖ. Тесная  положительная связь была выявлена между ИТК и основными составляющими «физического компонента здоровья»: «физическое функционирование», r = 0,6, р < 0,01; «ролевое физическое функционирование»  r = 0,61, р < 0,01. Также выявлена корреляционная связь ИТК с показателями «общее здоровье», r = 0,59, р < 0,05 и «боль»,  r = от 0,45, р < 0,05.

Выявленные достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями БЭС и компонентами физического здоровья подтверждают значимую роль БЭН в снижении качества жизни пациентов вирусным (HCV) ЦП.

Существенный вклад в снижение параметров психологического здоровья, безусловно, вносит и имеющаяся у данной категории больных ПЭ. Выраженность синдрома печеночной энцефалопатии, оцениваемого ТСЧ, в группе больных вирусным (HCV) ЦП класса С имела достоверные корреляционные связи с параметрами «психологического компонента здоровья» КЖ: «жизнеспособностью» – r = – 0,61,  р < 0,01;  «психическим здоровьем» – r = от – 0,47, р < 0,01.

Летальность в контрольной группе больных HCV-ЦП класса С за 6 месяцев наблюдения составила 29,3%, а в основной группе – 14,6%. Различия между группами были недостоверны: р = 0,13. Однако при сравнительном анализе летальности в общей группе больных HCV-ЦП классов В и С, не получавших энтеральное питание, с больными, принимавшими нутритивную поддержку, выявлено достоверное различие показателей: 22,1% и 9,1%, соответственно, р = 0,044; что подтверждало влияние нутритивной поддержки на снижение летальности у данной категории пациентов.

Анализ причин летальности у данной категории пациентов выявил отсутствие тесных корреляционных взаимосвязей с отдельными клинико-функциональными и лабораторными параметрами. В тоже время интегральный показатель БЭС – ИТК, продемонстрировал достоверную связь с летальным исходом, r = – 0,41, р < 0,01, что подтверждало роль БЭН в прогнозе и исходе заболевания.

Доказательством гипотезы о возможности и необходимости коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСV) циррозом печени без усугубления печеночной энцефалопатии является выявленная в процессе энтерального питания нутритивными смесями положительная динамика показателей белково-энергетической статуса, печеночной энцефалопатии и качества жизни, а также снижение летальности среди больных вирусным (HCV) ЦП.

При этом концепция по применению нутритивных смесей у больных вирусным (HCV) циррозом печени предусматривает не только возможность использования у данной категории пациентов энтерального питания, но и необходимость его назначения  по индивидуальным схемам  в зависимости от функционального класса цирроза печени и конкретных показателей интегрального трофологического коэффициента.

ВЫВОДЫ

  1. Относительная частота белково-энергетической недостаточности увеличивается от 17,2% в группе больных  ЦП класса А до 88,2% и 100% у больных ЦП классов В и С, соответственно, р < 0,004. Легкая степень БЭН достоверно чаще встречается у больных ЦП класса А и В (соответственно в 100% и 80%), чем у больных ЦП класса С (14,6%), р < 0,001. Средняя и тяжелая степень белково-энергетической недостаточности характерна для больных вирусным (HCV) ЦП класса С (соответственно в 50% и 35,4%), в меньшей степени – для  больных класса В (соответственно 16,7% и 3,3%), р < 0,006.
  2. Интегральный трофологический коэффициент, разработанный для определения степени тяжести белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени, включающий наиболее информативные показатели соматического и висцерального пулов белка (ОМП и альбумин), а также энергетического компонента (КЖСТ) белково-энергетического статуса, имеет диагностическую чувствительность 95,2%, специфичность – 100%, а эффективность –  97,2%.
  3. У пациентов вирусным (HCV) ЦП класса А на фоне ПВТ без НП отмечается снижение интегрального трофологического коэффициента: с 1,0 (1,01,0) до лечения, до 0,987 (0,9781,0) – к концу лечении (48 недель), р < 0,001. Нутритивное сопровождение противовирусной терапии HCV-цирроза печени класса А позволяет снизить относительную частоту развития белково-энергетической недостаточности к концу лечения (21,4 %), по сравнению с группой больных, получавших ПВТ без НП (61,5 %), р = 0,0035
  4. При стандартном лечении больных HCV-ЦП класса В интегральный трофологический коэффициент снижается с 0,953 (0,9330,977) до 0,936 (0,9010,954) к концу лечения, р < 0,001 в отличие от группы больных, получавших дополнительно полисубстратную нутритивную смесь с пищевыми волокнами: увеличение ИТК с 0,951 (0,9270,969)  до 0,998 (0,9741,0) к концу лечения, р < 0,001. Различия между группами к концу терапии достоверны, р < 0,001.
  5. Показатель интегрального трофологического коэффициента в группе больных ЦП класса С, получавших НП нутритивными смесями  с АКРЦ увеличился к концу наблюдения  с 0,836 до 0,869 (0,8360,922), р < 0,001; в  отличие от отрицательной динамики данного параметра в группе больных, не получавших НП: с 0,837 (0,7760,906) до 0,759 (0,7250,789), р < 0,001.
  6. При оценке печеночной энцефалопатии показатели теста связи чисел у больных ЦП классов В и С на фоне  нутритивной поддержки снизились к концу наблюдения (6 месяцев): с 93,5 (84,5109,5) сек.  до 81 (7790) сек. и  с 98 (92114) сек. до 96 (88102) сек.. р < 0,002 и р < 0,011, соответственно; в отличие от отсутствия положительной динамики  данного параметра у больных, получавших стандартную терапию, р > 0,05.
  7. Имеется тесная корреляционная взаимосвязь между интегральным трофологическим коэффициентом и  компонентами физического здоровья («физическим функционированием», «ролевым физическим функционированием»: r = 0,57 и r = 0,53, соответственно, р < 0,01 (у больных ЦП класса А); у больных ЦП класса В: r = 0,52 и r = 0,47, соответственно, р < 0,01; у больных ЦП класса С: r = 0,6 и r = 0,61, соответственно, р < 0,01.
  8. Тест связи чисел, характеризующий степень печеночной энцефалопатии, у больных вирусным (HCV) ЦП классов В и С имел корреляционные взаимосвязи с параметрами психологического здоровья: «жизнеспособностью» (r =  – 0,61 и r =  – 0,63, соответственно,  р < 0,01) и «психическим здоровьем» (r =  – 0,61 и r =  – 0,47, соответственно,  р < 0,01).
  9. Показатели КЖ больных HCV-ЦП, получавших при лечении нутритивные смеси, достоверно были выше таковых в группе больных, получавших стандартные схемы терапии: у больных класса А – р < 0,005; класса В – р < 0,006, класса С – р < 0,006. У больных HCV-ЦП классов В и С, получавших энтеральное питание, летальность была достоверно ниже, чем у больных получавших стандартную терапию, р = 0,044.

Практические рекомендации

1. Для определения белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени рекомендуется в диагностический стандарт включать исследование альбумина (оценка висцерального пула белка), ОМП (соматического пула белка), КЖСТ (энергетического компонента белково-энергетического статуса) и вычисление интегрального трофологического коэффициента.

2. При проведении противовирусной терапии больным вирусным (HCV) циррозом печени класса А следует мониторировать параметры белково-энергетического статуса и проводить превентивное лечение БЭН с использованием нутритивной поддержки в виде стандартной полисубстратной смеси из расчета 0,3 г белка на кг веса больного.

3. При лечении БЭН у больных вирусным (HCV) циррозом печени класса В следует применять сипинг в виде полисубстратной смеси с пищевыми волокнами по предложенной схеме.

4. Коррекцию БЭН у больных вирусным (HCV) циррозом печени класса С следует проводить  с включением сипинга полисубстратными нутритивными смесями, содержащими аминокислоты с боковой разветвленной цепью, по предложенной схеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хлынов И.Б. Внутрипеченочный холестаз: вопросы диагностики и лечения / И.Б.Хлынов // Здравоохранение Урала.- 2002.-  Т.18.- № 12.- С.2-4.

2.Хлынов И.Б.  Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита в г. Екатеринбурге / И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская, А.В.Прекмета, Н.В.Башкова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 22; Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», 22-24 марта 2004 г., Москва). – 2004. – Т. XIV. – № 1. – С. 29.

3.Лисовская Т.В. Опыт терапии хронического вирусного гепатита С отечественными противовирусными препаратами//Т.В.Лисовская, И.Б.Хлынов, О.В.Ошмарина //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 22; Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», 22-24 марта 2004 г., Москва). – 2004. – Т. XIV. – № 1. – С. 17.

4.Хлынов И.Б. Роль и место нутритивной поддержки у больных циррозом печени в гастроэнтерологическом отделении / И.Б.Хлынов, И.Н. Лейдерман // Уральский медицинский журнал. – 2005. – № 5 (15).- С. 3-7.

5. Хлынов И.Б. Эпидемиология хронических вирусных гепатитов В, С, Д в г. Екатеринбурге /И.Б.Хлынов, А.В. Прикмета, О.И.Калугина// Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40.- Екатеринбург. – 2005.- С.219-224

6. Хлынов И.Б. Роль и место нутритивной поддержки у больных циррозом печени /И.Б.Хлынов,  И.Н.Лейдерман // Клиническое питание .- 2005.- №3.- С.22-24

7. Хлынов И.Б. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система в лечении печеночной недостаточности / И.Б.Хлынов, А.В.Назаров, О.В.Добрынина // Уральский медицинский журнал. – 2006. – № 3 (22).- С. 7-11.

8. Чикунова М. В. Особенности питания пациентов с печеночной энцефалопатией на фоне цирроза печени / М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская, И. Б. Хлынов // Продовольственная безопасность в системе народосбережения: материалы Междунар. науч.- практ. конф. – Екатеринбург, 2006. – С. 187–189

9. Чикунова М. В. Лечение печеночной недостаточности (обзор литературы) / М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская, И. Б. Хлынов // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 5 (33). – С. 3–6.

10. Чикунова М. В. «Опыт применения Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы в лечении печеночной недостаточности»/ М. В. Чикунова, И. Б. Хлынов, А. В. Назаров // Человек и лекарство: сб. материалов XIV Российского национального конгресса (тезисы докладов). – М., 2007. – С. 245.

11. Хлынов И. Б. Трофологическая недостаточность у больных циррозом печени / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Уральский медицинский журнал. – 2008. – № 6 (46). – С. 20–23.

12. Чикунова М.В. Эффективность и безопасность нутритивной поддержки при печеночной энцефалопатии / М.В.Чикунова, И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 32; Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6–8 октября 2008 г., Москва). – 2008. – Т. XVIII. – № 5. – С. 107.

13. Хлынов И. Б. Эффективность нутритивной поддержки при печеночно-клеточной недостаточности на фоне цирроза печени / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 2. – С. 39–43.

14. Чикунова М. В. Трофологический коэффициент у больных циррозом печени / М. В. Чикунова, И. Б. Хлынов, Т. В. Лисовская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 33; Материалы Четырнадцатой  Российской конференции «Гепатология сегодня», 16–18 марта 2009 г., Москва). – 2009. – Т. XIX. – № 1. – С. 20.

15. Хлынов И.Б. Вирусологический ответ у больных гепатитом С на фоне противовирусной терапии Пегинтерфероном альфа2в и рибавирином / И.Б.Хлынов, Е.Б.Фрезе, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 33; Материалы Четырнадцатой  Российской конференции «Гепатология сегодня», 16–18 марта 2009 г., Москва). – 2009. – Т. XIX. – № 1. – С. 103.

16 Хлынов И.Б. Современная концепция нутритивной поддержки при печеночной недостаточности различного генеза/ И.Б.Хлынов,  М.В.Чикунова, И.Н.Лейдерман // Вестник интенсивной терапии.- 2009.- № 1. - С.1-13 http: // www. anest-cfo. ru/ reklama /BBraun/Title15.pdf.

17. Хлынов И. Б. Эффективность и безопасность нутритивной поддержки при печеночной энцефалопатии / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2009. – № 4. – С. 36–39.

18. Хлынов И.Б. / Организация медицинской помощи больным с печеночной недостаточностью в городском гастроэнтерологическом центре г. Екатеринбурга / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская, А.В.Назаров, А.В.Куликов // Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40.- Екатеринбург. – 2009.- С.18-31

19. Фрезе Е.Б. Противовирусная терапия хронического гепатита С: достижения и проблемы. Прогноз ее эффективности (обзор литературы)/Е.Б. Фрезе, И. Б. Хлынов, Т. В. Лисовская // Уральский медицинский журнал.-  2010. -  № 10 (75). -  С. 20 – 23.

20. Хлынов И.Б. / Оптимизация оценки трофологического статуса у больных циррозом печени /И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская, Е.Ю.Гончарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15–17 марта 2010 г., Москва). – 2010. – Т. XX. – № 1. – С. 17.

21. Чикунова М.В. /Динамика функционального класса цирроза печени на фоне нутритивной поддержки/ М.В.Чикунова, И.Б.Хлынов,  Т.В.Лисовская, И.Н. Лейдерман // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15–17 марта 2010 г., Москва). – 2010. – Т. XX. – № 1. – С. 18.

22. Фрезе Е.Б. / Анализ результатов противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у больных с «не первым» генотипом HCV/ Е.Б.Фрезе, И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская//  Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15–17 марта 2010 г., Москва). – 2010. – Т. XX. – № 1. – С. 50.

23. Фрезе Е.Б. / Сравнительная эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у больных с 1 генотипом HCV/ Е.Б.Фрезе, И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская//  Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15–17 марта 2010 г., Москва). – 2010. – Т. XX. – № 1. – С. 50.

24. Хлынов И.Б. /Распространенность белково–энергетического дефицита у больных с вирусным (HCV) циррозом печени класса А по Чайлд–Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 37; Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня», 21–23 марта 2011 г., Москва). – 2011. – XXI. 21. – № 1. – С. 55.

25. Хлынов И.Б. /Белково–энергетический статус у больных с вирусным (HCV) циррозом печени класса В по Чайлд –Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 37; Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня», 21–23 марта 2011 г., Москва). – 2011. – XXI. 21. – № 1. – С. 55.

26. Хлынов И.Б. / Эффективность и безопасность противовирусной терапии вирусного (HCV) циррозом печени класса А по Чайлд–Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская, О.В.Ошмарина, М.В.Ошмарина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 10–12 октября 2011 г., Москва). – 2011. – Т. XXI. – № 5. – С. 103.

27. Хлынов И.Б. /Белково–энергетический статус у больных с вирусным (HCV) циррозом печени класса С по Чайлд –Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 10–12 октября 2011 г., Москва). – 2011. – Т. XXI. – № 5. – С. 103.

28. Хлынов И.Б. / Интегральный трофологический коэффициент в диагностике белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени / И.Б.Хлынов// Уральский медицинский журнал.-  2011. -  № 14 (92). -  С. 82 – 88.

29. Лисовская Т.В. / Белково-энергетический статус и качество жизни больных вирусным (HCV) циррозом печени класса А/ Т.В.Лисовская, И.Б.Хлынов // Уральский медицинский журнал.-  2011. -  № 14 (92). -  С. 93 – 100.

30. Хлынов И.Б. / Индивидуальные схемы энтерального питания больных вирусным циррозом печени / И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская, М.В.Чикунова // Медицинская наука и образование Урала.- 2011.- № 4 (12).- С.32-39

31. Хлынов И.Б. / Белково-энергетический дефицит у больных циррозом печени: современные аспекты диагностики и лечении/ И.Б.Хлынов, И.Н.Лейдерман, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская.- Санкт-Петербург: B/BRAUN SHERING EXPERTISE, 2011.- 68 с.

32. Хлынов И.Б. / Влияние печеночной энцефалопатии на показатели качества жизни больных вирусным циррозом печени / И.Б.Хлынов // Медицина и образование в Сибири.- 2011.- №6.-  http: //www.ngmu.ru/cozo/mos /article/text_full. php&id=563

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКРЦ – аминокислоты с боковой разветвленной цепью

А – альбумин

АN – среднее значение нормы альбумина

БЭН – белково-энергетическая недостаточность

БЭС – белково-энергетический статус

ИМТ – индекс массы тела

ИТК – интегральный трофологический коэффициент

ИТКм – интегральный трофологический коэффициент у мужчин

ИТКж –  интегральный трофологический коэффициент у женщин

КЖ – качество жизни

КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом

МАРС –молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

НП – нутритивная поддержка

ОМП – окружность мышц плеча

ОМПN – среднее значение нормы окружности мышц плеча

ПВ – пищевые волокна

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЭ – печеночная энцефалопатия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ТСЧ – тест связи чисел

УВО – устойчивый вирусологический ответ

ФК – функциональный класс

ЦП – цирроз печени

HCV - Hepatitis C virus (вирус гепатита С)

ХЛЫНОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИчЕСКая недостаточность У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХрОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии
ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 21.02.2012.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.