WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи


ПИЛИПЕНКО

Василий Викторович

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЙ)

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учре­ждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская ака­демия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный  деятель  науки  РФ, академик  РАМН

доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук профессор  Сологуб Тамара Васильевна

доктор медицинских наук профессор  Эсауленко Елена Владимировна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора».

Защита состоится 17 октября 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат  разослан 15 июня 2011 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Актуальность бактериальных нейроинфекционных заболеваний, прежде всего бактериальных гнойных менингитов, определяется известной тяжестью их течения [Покровский В.И. и соавт., 1976; Иванов К.С., 1982; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Королева И.С. и соавт., 2007], частым развитием угрожающих жизни церебральных и экстрацеребральных осложнений и стойких резидуальных последствий, а также сохраняющейся высокой летальностью, достигающей в различных возрастных группах при ряде нозологических форм от 15% до 70% [Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Цинзерлинг В.А. и соавт., 2005; Платонов А.Е. и соавт., 2007; Weisfelt M. et al., 2007; Mudhune S. et al., 2009].

Эпидемическое значение проблемы бактериальных гнойных менингитов определяется постоянной и повсеместной опасностью возникновения вспышек менингококковой инфекции [Покровский В.И. и соавт., 2007; Платонов А.Е. и соавт., 2007; Hussein A.S. et al., 2000; Harrison L.H. et al., 2001; Khwannimit B. et al., 2004; Heckenberg S.G. et al., 2008],  устойчивым лидерством по распространенности в человеческой популяции пневмококковой инфекции, при которой менингит является одной из наиболее частых и тяжелых инвазивных форм [Белошицкий Г.В. и соавт., 2005; Таточенко В.К., 2007; Харит С.М., 2009; Dahl M.S. et al., 2001; Pebody R.G. et al., 2006; Jansen A.G. et al., 2009].

Данные большинства публикаций свидетельствуют, что в этиологической структуре бактериальных гнойных менингитов ведущая роль отводится преимущественно 3-м бактериозам – менингококковой, пневмококковой и гемофильной  инфекциям. В меньшей степени, для определенных групп риска, актуальны листериоз, стафилококковая инфекция, энтерококковая инфекция и ряд других [Александрова И.А. и соавт., 2007; Платонов А.Е. и соавт., 2009; Lu C.H. et al., 2002; Tunkel A.R et al., 2005; Weisfelt M. et al., 2010; Van de Beek D. et al., 2010].

Открытие пенициллина, достижения в области синтеза и внедрения в стандарты этиотропной терапии новых поколений средств антибактериальной терапии, современные возможности реаниматологии и интенсивной терапии значительно повысили шансы больных бактериальными гнойными менингитами на выздоровление, во много обусловили многократное снижение летальности, например при менингококковых менингитах с уровня 95% в США в начале XX  века до 3–5% в последние годы [S. Flexner, 1913; Stephens D.S. et al., 2002].

Летальность при пневмококковых менингитах, отличающихся своей тяжестью и частым развитием церебральных осложнений, во всем мире остается высокой и  достигает от 6–15% у детей и до 50–60% – в группах больных в возрасте старше 65 лет [Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Weisfelt M. et al., 2006; Arda В. et al., 2008]. Более чем у 70% выживших больных бактериальными гнойными менингитами при ряде нозологических форм более чем в случаев регистрируются различные последствия перенесенного заболевания от разрешающихся в течение 6 мес. – 2 лет проявлений астено-вегетативных расстройств, до стойких резидуальных неврологических,  психических и иных нарушений [Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2006; Stephens D.S. et al., 2007; Brandtzaeg P. et al., 2005; Manga N.M. et al., 2008; Worse L. et al., 2010].

Общепризнано, что именно максимально ранние диагностика бактериального гнойного менингита, оценка состояния больного и назначение адекватной комплексной, не только антибактериальной, терапии определяют перспективы купирования и/или профилактики развития угрожающих жизни осложнений заболевания и улучшают прогноз [Иванов К.С., 1982; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Зубик Т.М. и соавт., 2010; Van de Beek D. et al., 2004; Weisfelt M. et al., 2006]. В связи с изложенным, особую актуальность приобретают исследования, направленные на определение критериев максимально раннего индивидуального прогноза характера течения заболевания у конкретного больного бактериальным гнойным менингитом, что позволяет своевременно индивидуализировать и корректировать комплексное лечение и повысить его эффективность.

Прогностическая значимость отдельных клинических и лабораторных признаков бактериальных гнойных менингитов достаточно хорошо изучена, но только при конкретных нозологических формах и в определенных группах больных [Иванов К.С., 1982; Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Kastenbauer S. et al., 2003; Van de Beek D. et al., 2004; Nudelman Y. et al., 2009]. В то же время прогностическая эффективность отдельных критериев, вполне достаточная, например, при пневмококковых менингитах, недостаточна при менингитах другой этиологии [Hoen B. et al., 1993; Weisfelt M. et al., 2007; Korsholm J. et al., 2009]. Это обуславливает необходимость комплексной оценки прогностической эффективности разнообразных клинических и лабораторных признаков бактериальных гнойных менингитов различной этиологии для создания универсальной математической модели, позволяющей осуществлять этот прогноз с максимальной эффективностью. 

Следует признать недостаточно изученной роль нарушений церебральной микроциркуляции у больных бактериальными гнойными менингитами в развитии церебральных осложнений в различные периоды заболевания, а также их танатогенетическую роль. Данные аутопсийных исследований при летальных исходах бактериальных гнойных менингитов, равно как и экспериментальные данные, свидетельствуют о выраженных нарушениях церебрального кровотока [Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Маньков М.В., Насыров Р.А., 2005; Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005;  Quagliarello V.J. et al., 1986; Scheld W.M. et al., 2002; Tunkel A.R. et al., 2005]. В то же время морфологическая характеристика цереброваскулярных нарушений в этих работах представлена исключительно в описательном виде, а методики объективной количественной или полуколичественной их оценки, позволяющие воспроизводимо сравнивать результаты морфологической оценки этих нарушений при бактериальных гнойных менингитах отсутствуют.

Имеющиеся возможности инструментальной нейровизуализации с оценкой состояния церебральной микроциркуляции [Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Одинак М.М. и соавт., 2007; Скрипченко Н.В. и соавт., 2010] недостаточны в силу ограниченной их доступности для больных инфекционных стационаров, состояния больных в остром периоде бактериального гнойного менингита, их отсутствия в диагностических стандартах, а также стоимости подобных исследований. Это обосновывает необходимость разработки метода объективной морфологической оценки церебральных микроваскулярных нарушений у умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии и с разной длительностью заболевания, а также метода прижизненной индивидуальной оценки и мониторинга выраженности этих нарушений у больного от периода разгара бактериального гнойного менингита до его исхода, именно с целью коррекции патогенетической терапии.

Также представляется актуальным изучение патогенетической роли герпетической HSV-I/II-инфекции в тяжелом осложненном течении и неблагоприятном исходе бактериальных гнойных менингитов, что обусловлено практически тотальной инфицированностью человеческой популяции этой инфекцией, со свойственной ей активацией специфического герпетического латентного и/или хронического воспалительного процесса при различных иммуносупрессивных состояниях, обусловленных как соматическими заболеваниями, так и воздействием факторов внешней среды, а также тяжестью собственно герпетических HSV-I/II поражений нервной системы [Михайленко А.А., 1988; Протас И.И., 2000; Викулов Г.В., 2009; Елисеева М.Ю. и соавт., 2009; Roos K.L., 2005; Whitley R., 2006].

Таким образом, перечисленные выше обстоятельства, свидетельствующие об актуальности проблемы бактериальных гнойных менингитов для медицинской науки и практического здравоохранения, обосновали необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

На основании изучения клинико-лабораторных и морфологических проявлений бактериальных гнойных менингитов определить патогенетические предикторы и критерии раннего прогноза развития у больных тяжелых и осложненных форм заболеваний.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности многолетней динамики регистрации бактериальных гнойных менингитов в мегаполисе (Санкт-Петербурге) в  1979-2008 гг., их этиологической структуры и летальности. 
  2. Провести анализ клинико-лабораторных проявлений бактериальных менингитов с циклическим и  ациклическим характером течения заболевания и определить критерии, имеющие наибольшую прогностическую значимость для раннего прогноза вариантов течения бактериальных гнойных менингитов различной этиологии.
  3. Оценить морфологические проявления церебральных микроваскулярных нарушений и их выраженность в ткани коры головного мозга при бактериальных гнойных менингитах  различной этиологии с летальным исходом.
  4. Оценить выраженность церебральной эндотелиальной деструкции как маркера альтеративного церебрального васкулита и обосновать значимость количественного определения десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии для прижизненной диагностики и оценки степени церебральных микроваскулярных нарушений в динамике бактериальных гнойных менингитов с циклическим и ациклическим течением.
  5. Изучить в экспериментальной модели пневмококкового менингита выраженность процессов свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты, а также морфологических проявлений нарушений церебральной микроциркуляции в ткани коры головного мозга в периоде разгара заболевания.
  6. Оценить экспрессию антигенов HSV-I/II в аутоптатах ткани головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами с различной длительностью заболевания и обосновать роль HSV-I/II-инфекции в развитии ациклических форм бактериальных гнойных менингитов различной этиологии, в том числе в их летальном исходе.

Научная новизна исследования

Показано, что в общей структуре бактериальных гнойных менингитов у взрослого населения Санкт-Петербурга в течение последних 30 лет (1979-2008 г.г.) преобладали заболевания, обусловленные менингококковой и пневмококковой инфекциями, при установленной этиологии лишь в 55-65% случаев. Доказано, что пневмококковые менингиты и бактериальные гнойные менингиты неустановленной этиологии являются преимущественно вторичными – 94% и 87% больных соответственно. При гнойных менингитах не менингококковой этиологии в качестве преобладающей фоновой патологии, предшествовавшей развитию менингита, установлена пневмония – более 56% больных, реже, в 37–39% случаев – ЛОР-патология (гнойные отиты и синуиты).

Показано, что при сравнении периодов 1979-1988 гг. и 1999-2008 гг. летальность при пневмококковых менингитах снизилась более чем в 3 раза, а при бактериальных гнойных менингитах с неустановленной этиологией – в 2 раза, что обусловило снижение летальности в общей группе больных бактериальными гнойными менингитами в 1,5 раза. Основными причинами сохранения летальности на уровне 14% при всех бактериальных гнойных менингитах были поздние сроки госпитализации, принадлежность больных к старшей возрастной группе (55 лет и старше). Увеличение в последние годы числа случаев с фулминантной менингококкемией, характеризующейся крайне тяжелым течением с развитием полиорганной недостаточности и летальным исходом, при снижении общего количества регистрируемых случаев генерализованных форм менингококковой инфекции обусловило сохранение летальности при этом антропонозе на уровне 20%. 

В качестве критериев раннего прогноза ациклического течения бактериального гнойного менингита, в том числе летального его исхода, вне зависимости от этиологии заболевания, установлены: а) возраст больного 55 лет; б) позднее (3 суток от начала заболевания) поступление больного в стационар; в) состояние сознания больного на момент госпитализации 8 баллов по шкале комы Глазго (кома); г) эпизоды генерализованных судорог в анамнезе заболевания; д) выраженные очаговые неврологические симптомы; е) содержание белка в ликворе более 2,7 г/л; ж) низкий (менее 0,2) коэффициент «глюкоза ликвора/ глюкоза сыворотки крови». При этом прогностическая эффективность отдельного использования перечисленных критериев в общей группе больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии не превысила 81%. Вместе с тем доказано, что использование перечисленных критериев в созданной математической логистической регрессионной модели позволяет повысить эффективность индивидуального раннего прогноза течения бактериального гнойного менингита до 92% при чувствительности модели 93% и ее специфичности 90,6% вне зависимости от этиологии заболевания.

В аутоптатах коры головного мозга умерших больных менингококковыми и пневмококковыми менингитами, а также бактериальными гнойными менингитами с летальным исходом с использованием разработанного морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений (МИ ЦМВН), объективно полуколичественно оценены морфологические признаки нарушений церебральной микроциркуляции. Доказано, что величина МИ ЦМВН 7 баллов свидетельствует о выраженности и патогенетической значимости этих нарушений при летальном исходе бактериального гнойного менингита, вне зависимости от его этиологии и длительности. 

Установлено, что снижение количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии менее чем в 2,5 раза (или на 60%), при исследовании ликвора на 7-10 сутки стационарного лечения или увеличение их количества в динамике заболевания свидетельствует о выраженности церебрального альтеративного васкулита и церебральных микроваскулярных нарушений, а также является критерием прогноза ациклического течения заболевания вне зависимости от его этиологии.

Доказано, что выраженность церебральных микроваскулярных нарушений в коре головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии характеризуется обратной корреляционной статистически достоверной (р<0,01) взаимосвязью между величиной морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений и динамикой снижения количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами в периоде разгара заболевания.

В экспериментальной модели пневмококкового менингита с естественным течением периода разгара заболевания установлена значимость тканевых процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в развитии бактериального субарахноидального воспаления. Показано, что о максимальной выраженности этих процессов в первые 48 часов экспериментального заболевания свидетельствует быстрое нарастание тканевых концентраций как малонового диальдегида в 3,8 раза, так и восстановленного глутатиона в 1,7 раза и активности глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы в 1,5 раза. Установлено, что при максимальной выраженности процессов свободно-радикального окисления в периоде разгара экспериментального пневмококкового менингита и при наличии выраженных морфологических признаков нарушений церебральной микроциркуляции отсутствовали морфологические признаки необратимых некротических изменений нейронов коры головного мозга.

У умерших больных бактериальными гнойными менингитами с длительностью заболевания 14 суток и более количество клеток коры головного мозга, экспрессирующих антигены герпеса HSV-I/II составляет в общей популяции 9%, в том числе в популяции нейроцитов – 10,8%, в популяции глиальных клеток и эндотелиоцитов – 9,3%, что статистически достоверно (р<0,01) отличается по сравнению с количеством таковых при летальных исходах бактериальных гнойных менингитов различной этиологии с меньшей длительностью заболевания, а также по сравнению с группой контроля (1,2%, 0% и 1,7% клеток соответственно).

По теме исследования оформлены 2 приоритетные заявки на патент:

«Способ прогнозирования течения бактериальных гнойных менингитов»,

«Способ оценки микроваскулярных нарушений при бактериальных гнойных менингитах».

Практическая значимость

На основании анализа клинических и лабораторных проявлений бактериальных гнойных менингитов различной этиологии у больных определены критерии индивидуального раннего прогноза характера течения заболевания.

Разработано уравнение математической логистической регрессионной модели раннего индивидуального прогноза характера течения бактериальных гнойных менингитов различной этиологии. Для практического применения модели на базе табличного редактора MS Exel в составе стандартного пакета программ MS Office 2003, создан вероятностный калькулятор раннего прогноза характера течения бактериального гнойного менингита, использующий уравнение математической модели, в который вносятся числовые характеристики анализируемых критериев прогноза.

Апробирован оригинальный морфологический метод полуколичественной объективной оценки выраженности церебральных микроваскулярных нарушений в ткани коры головного мозга погибших от бактериальных гнойных менингитов – расчет морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений (МИ ЦМВН).

Разработана оригинальная методика количественного определения циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (маркера выраженности церебральной эндотелиальной деструкции, обусловленной церебральным альтеративным васкулитом) в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии.

Выявленная патогенетическая значимость HSV-I/II-инфекции, как предиктора формирования ациклического течения бактериальных гнойных менингитов различной этиологии, обосновывает необходимость дополнительного обследования больных бактериальными гнойными менингитами, в том числе исследования ликвора методом ПЦР, на герпесвирусную HSV-I/II-инфекцию и включение в комплексное лечение больных противовирусных средств при наличии кожных проявлений герпетического воспаления или при положительных результатах обследования.

Личное участие автора в получении результатов

Автор планировал комплексное исследование, принимал непосредственное личное участие в клиническом обследовании и лечении больных бактериальными гнойными менингитами.

Автор непосредственно организовал и участвовал в проведении различных лабораторных, инструментальных и цитоморфологических исследований, в том числе с использованием методов, разработанных и впервые примененных в клинической практике.

Автор формировал статистическую матрицу с базой данных, участвовал в статистической обработке и обобщении полученных результатов, в том числе в создании математической логистической регрессионной модели раннего индивидуального прогноза вариантов течения бактериальных гнойных менингитов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В течение последних 30 лет (1979-2008 гг.) отмечена устойчивая динамика снижения числа регистрируемых случаев заболевания бактериальными гнойными менингитами взрослого населения Санкт-Петербурга. В структуре заболеваний с установленной этиологией преобладают менингококковая (76% случаев) и пневмококковая (20% случаев) инфекции. Доля бактериальных гнойных менингитов с неустановленной этиологией заболевания оставалась высокой и составила 35–45% случаев. В общей структуре умерших больных бактериальными гнойными менингитами, вне зависимости от их этиологии, преобладали больные в возрасте старше 55 лет и с поздней госпитализацией, а также больные с фулминантными формами менингококкемии. 
  2. Объективными критериями раннего прогноза ациклического характера течения бактериальных гнойных менингитов, вне зависимости от их этиологии, являются оцениваемые при госпитализации возраст больного, длительность догоспитального периода заболевания, степень нарушения сознания, наличие судорожного синдрома, очаговых неврологических симптомов, а также высокое содержание белка в ликворе и низкое значение коэффициента «глюкоза ликвора/глюкоза сыворотки крови». Ранний индивидуальный прогноз вероятности ациклического течения заболевания, в том числе его летального исхода с эффективностью 92%, при специфичности 90,6% и чувствительности 93% возможен с использованием математической логистической регрессионной модели.
  1. Тяжесть и характер течения бактериальных гнойных менингитов зависят от выраженности нарушений церебральной микроциркуляции в коре головного мозга на протяжении всего периода заболевания. Эти нарушения могут быть объективно, сравнительно и воспроизводимо оценены как в ткани головного мозга методом расчета полуколичественного морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений в случае летального исхода заболевания, так и прижизненно, в динамике заболевания, с использованием методики количественной оценки выраженности церебрального альтеративного васкулита.
  2. Количество клеток коры головного мозга,  прежде всего нейроцитов, умерших больных менингитами менингококковой и пневмококковой этиологии, а также бактериальными гнойными менингитами неустановленной этиологии, экспрессирующих антигены герпеса HSV-I/II, прямо зависит от длительности бактериального гнойного менингита и не зависит от его этиологии. Это свидетельствует о патогенетической предикторной роли герпесвирусной HSV-I/II инфекции в осложненном течении бактериальных гнойных менингитов различной этиологии, в том числе летальном их исходе и обосновывает необходимость коррекции как алгоритма этиологического обследования больных, так и этиотропной терапии – назначении противовирусных средств.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебную работу кафедр и клиник инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологи и тропических заболеваний), нервных болезней, анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии  ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», кафедры инфекционных болезней  ГОУ ДПО СПбМАПО, ФГУ «НИИДИ ФМБА России», СПб ГУЗ «Городская клиническая инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Результаты исследования отражены в методических указаниях  «Менингококковая инфекция. Указания по профилактике, диагностике и лечению в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденных Начальником ГВМУ МО РФ (2010 г.).

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации были доложены на юбилейной конференции «Инфектология. Достижения и перспективы», посвященной 100-летию кафедры инфекционных болезней ВМА (Санкт-Петербург, 1996), научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции «Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999), VI международной российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней -  «Хлопинские чтения»» (Санкт-Петербург, 2002), юбилейной научной конференции, посвященной 120-летию ГИБ №30 им. С.П. Боткина «Актуальные инфекции XXI века» (Санкт-Петербург, 2002), на VIII международном научном симпозиуме «Иерсиниозы» (г. Турку, Финляндия, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Великий Новгород, 2004), на научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), на XII Международном конгрессе по инфекционным болезням (Лиссабон, Португалия, 2006), на VII Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Европейском конгрессе по вакцинологии  в Вооруженных силах (Париж, Франция, 2006), на научно-практической конференции «Этиотропная терапия в амбулаторной и госпитальной практике» (Санкт-Петербург, 2009).

По материалам исследования опубликованы 42 печатные работы, в том числе 13 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ и 2 приоритетные патентные заявки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 287 страницах компьютерного набора, состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания методов исследования и наблюдавшихся больных, четырех глав с результатами собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 309 источников, в том числе 91 отечественных и 218 зарубежных авторов. Текст сопровожден 35 рисунками, 49 таблицами, описанием 2 клинических наблюдений и 13 приложениями.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных, материалов и методов исследований.

Проанализированы динамика регистрации спорадических случаев бактериальных гнойных менингитов у взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 30 лет (1979-2008 гг.), их этиологическая структура и летальность по материалам работы СПБ ГУЗ «Городская клиническая инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (главный врач – д.м.н. профессор Яковлев А.А.), для чего были изучены истории болезни 2708 больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии, протоколы патологоанатомических исследований и другие архивные материалы.

Клиническая часть исследования основана на результатах комплексного анализа клинических и лабораторных проявлений бактериальных гнойных менингитов у 150 больных, в том числе у 24 больных менингитами менингококковой этиологии, 36 больных менингитами пневмококковой этиологии, 44 больных с неустановленной этиологией менингита, в том числе патоморфологических исследований в 46 случаях с летальным исходом менингококковых и пневмококковых менингитов, а также бактериальных гнойных менингитов с неустановленной этиологией заболевания.

Все больные получали лечение в СПб ГУЗ «Городская клиническая инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (главный врач – д.м.н. профессор Яковлев А.А.) в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением – Алексеев А.М.), а также в отделении нейроинфекций (зав. отделением Макаров В.И.).

Патологоанатомические исследования умерших больных выполнялись в патологоанатомическом отделении больницы (зав. отделением Комарова Д.В.).

При выполнении клинической и экспериментальной частей исследования были использованы специальные, в том числе авторские, впервые разработанные лабораторные методы обследования больных и патоморфологических исследований, выполненные в ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (директор – академик РАМН д.м.н. Ю.В. Лобзин, зав. отделом микроэкологии человека профессор д.м.н. Кветная А.С., зав. лабораторией патоморфологии – к.м.н. Карев В.Е.), на кафедре биохимии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (зав. кафедрой – профессор д.м.н. Пастушенков В.Л.).

Для изучения прогностической значимости клинико-лабораторных проявлений бактериальных гнойных менингитов были сформированы группы больных с циклическим и ациклическим течением заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп больных бактериальными гнойными менингитами

№№

групп

Нозологические формы

Средний возраст, лет

Сроки госпита-лизации, сут.

Длит-ть лечения в стационаре, сут.

I

IV

Пневмококковые менингиты,

в том числе:

- с циклическим течением, n=18

- с ациклическим течением, n=18

43,7±9,5

58,1±6,8

2,4±0,60

3,39±0,91

33,3±2,1

52,5±4,7**

II

Менингококковые менингиты*

с циклическим течением, n=24

35,4±12,0

1,54±0,59

30,8±2,5**

III

V

Бактериальные гнойные менин-гиты с неустановленной этиоло-гией, в том числе:

- с циклическим течением, n=22

- с ациклическим течением, n=22

45,5±9,7

52,2±7,7

2,27±0,61

3,36±0,84

34,7±1,5

50,1±4,4**

VI

Бактериальные гнойные менингиты различной этиологии

с летальным исходом, n=46

55,8±15,3

4,57±1,53

9,17± 2,2

* – в т.ч. случаи смешанных генерализованных форм менингококковой инфекции с менингитом; ** – различия в сроках лечения больных групп  с циклическим (группы I, III, IV) и ациклическим (группы II, V) течением заболеваний статистически достоверны, р<0,01– р<0,001

В отечественной литературе неоднократно использованы термины «циклическое течение» и «ациклическое течение» для описания характера течения бактериальных гнойных менингитов, а также в качестве критериев классификации менингитов [Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Сорокина М.Н. и соавт., 2003].

Бактериальный гнойный менингит с циклическим течением –преимущественно среднетяжелая форма заболевания, реже – тяжелая, в том числе с церебральными и экстрацеребральными осложнениями острого периода заболевания, но быстрой динамикой разрешения основных синдромов болезни, что позволяет уже к концу 2 недели лечения расценивать состояние больных как относительно удовлетворительное. При этом санация ликвора характеризуется снижением величины плеоцитоза до 100-300 кл в мкл с 95-100% лимфоцитарно-моноцитарным характером цитоза (лимфоцитарная санация), нормальным или субнормальным содержанием белка уже к исходу 7-10 суток лечения в стационаре и нормализацией ликворологических показателей (окончательная или полная санация) к 4-5-й неделе лечения. Длительность стационарного лечения в этих случаях, как правило, не превышает 25-35 суток, больные выписываются с остаточными проявлениями в виде жалоб астено-вегетативного характера. 

Бактериальный гнойный менингит с ациклическим течением – тяжелые, осложненные, включающие летальный исход, формы заболевания, которые характеризуются длительным и/или волнообразным затяжным течением, с развитием ранних и поздних церебральных и экстрацеребральных осложнений. При ациклическом течении заболевания разрешение его основных синдромов, в том числе восстановление сознания, основных витальных функций, разрешение неврологического дефицита, наступают значительно позднее, ликвор санируется медленно и/или волнообразно, с рецидивами нейтрофильного плеоцитоза. Длительность стационарного лечения больных этой категории, как правило, превышает 1,5 месяца. Состояние выживших больных длительное время характеризуется различной степени выраженности остаточными неврологическими нарушениями, нередко стойкими, проявлениями астено-вегетативных нарушений, угнетением психо-эмоциональной сферы, что зачастую не позволяет вернуться к исполнению обычных профессиональных обязанностей, прежде всего предусматривающих операторскую и/или аналитическую деятельность в течение нескольких месяцев и даже лет.

Именно ациклическое течение бактериальных гнойных менингитов у детей в возрасте 5 лет и младше, а также у пожилых пациентов в возрасте старше 55 лет может в 1/3 случаев заканчиваться необратимыми психо-неврологическими последствиями и инвалидностью.

Окончательный диагноз формулировали на основании клинико-лабораторных проявлений ведущих синдромов бактериального гнойного менингита – общеинфекционной интоксикации, инфекционно-токсической энцефалопатии, менингеального синдрома, реже – синдрома энцефалита, а также  воспалительных изменений ликвора, в том числе осложнений основного заболевания, фоновых и сопутствующих заболеваний. Алгоритм физикального, а также инструментального, лабораторного общеклинического, биохимического и этиологического обследования больных, виды и объем исследований как при подозрении, так и при подтвержденном диагнозе «Менингит» соответствовали действующим нормативным актам, в том числе Приказу МЗ РФ №375 от 23.12.1998 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов», распоряжениям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, а также внутренним стандартам больницы и соответствовали имеющимся у стационара лицензиям. Все больные получали комплексное лечение в видах и объеме, предусмотренных перечисленными нормативными актами до определившегося исхода заболевания.

При выполнении исследования были использованы специальные, в том числе разработанные авторские лабораторные методы и методики обследования больных и патоморфологических исследований:

  1. Методика определения и количественной оценки десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами.

С помощью этой методики, впервые примененной в клинической практике, прижизненно, в динамике бактериальных гнойных менингитов различной этиологии было определено количество десквамированных эндотелиоцитов в 100 мкл ликвора больных. За основу была взята авторская [Hladovec J. et al., 1978 г.] методика определения десквамированных эндотелиоцитов в крови, в модификации [Петрищев Н.Н. и соавт., 2001 г.], ранее адаптированная нами для исследования ликвора больных менингитами различной этиологии. При выполнении клинической части исследования использовался метод окраски мазка ликвора гематоксилином. Количество ДЭ делилось на коэффициент пересчета К=1,2, рассчитанный ранее с учетом опубликованных результатов сравнения количества искомых клеток в мазках ликвора, окрашенных с использованием иммуногистохимического метода ИГХ-окрашенных мазках с количеством ДЭ в мазках тех же проб ликвора, окрашенных гематоксилином.

  1. Метод расчета коэффициента снижения количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами.

Определение количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе осуществлялось по изложенной выше методике. Оценивалось количество искомых клеток в ликворе, полученном при диагностической люмбальной пункции (ДЭ1), а также при контрольной люмбальной  пункции на 7-10 сутки стационарного лечения (ДЭ2). Величина коэффициента рассчитывалась арифметически по формуле: коэффициент снижения = ДЭ1/ДЭ2., рассчитывалась в абсолютном значении и в %.

  1. Метод и методика определения морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений (МИ ЦМВН).

Для решения задач настоящего исследования впервые была разработана и использована методика определения морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений, позволяющая полуколичественно (в баллах) оценить выраженность церебральных микрососудистых нарушений в ткани коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии.

Образцы ткани коры головного мозга предварительно фиксировались в 10% растворе формалина, проводились через восходящие спирты по стандартной методике и заливались парафином с последующим изготовлением гистологических срезов толщиной 4–5 мкм. Использовались методы окраски: гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону с докраской на эластические волокна. Оценивалось состояние терминальных артериол в I-V слоях коры больших полушарий. В подсчет вовлекались не менее 10 пересеченных сосудов и не менее чем в 3-х микропрепаратах. Гистологические препараты исследовались с использованием  светового микроскопа «Leica» при увеличении х400 (окуляр х10, объектив х40). С использованием бальной шкалы (от 0 до 3 баллов) оценивались наличие и выраженность (частота выявления) пяти морфологических критериев (признаков):

1 – спазма или пареза сосудов;

2 – десквамации эндотелия сосуда;

3 – периваскулярных кровоизлияний;

4 – тромбоза микрососудов;

5 – периваскулярной нейтрофильной инфильтрации.

Алгоритм и методика оценки перечисленных критериев состояла в следующем:

Признаками пареза сосуда являлись значительное увеличение диаметра сосуда, заполненного эритроцитами и другими форменными элементами крови  с истончением его стенки, а также «разрежением» эндотелиальной выстилки. Спазм сосуда констатировался при уменьшении диаметра сосуда, неровности внутренней его поверхности, наличия «частокола» эндотелиоцитов, увеличения извитости внутренней эластической мембраны, а также при некотором утолщении слоя гладкомышечных клеток. Выраженность десквамации эндотелия определялась по факту отсутствия эндотелиальной выстилки сосудов. Периваскулярные кровоизлияния оценивались по факту обнаружения эктравазально расположенных скоплений эритроцитов. Тромбоз микрососудов оценивался по факту обнаружения тромботических масс в их просвете. Периваскулярная нейтрофильная инфильтрация оценивалась по факту наличия более 3 сегментоядерных нейтрофилов, расположенных паравазально. 

Отсутствие признаков анализируемого критерия оценивалось в 0 баллов, при наличии признаков в 30% микрососудов – в 1 балл, в 60% микрососудов – в 2 балла, а более чем в 60% сосудов – в 3 балла.

Величина МИ ЦМВН определялась суммированием полученных баллов. Результаты определения суммарной величины МИ ЦМВН в ткани коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами и группы контроля внесены в матрицу общей базы данных для последующей математико-статистической обработки.

  1. Метод и методика иммуногистохимического исследования ткани коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии для выявления клеток, экспрессирующих антигены вирусов простого герпеса HSV-I/II и определения их количества.

Впервые было выполнено определение количества клеток коры головного мозга, экспрессирующих антигены вирусов герпеса HSV-I/II у умерших больных бактериальными гнойными менингитами менингококковой и пневмококковой этиологии, а также бактериальными гнойными менингитами с неустановленной  этиологией с различной длительностью заболевания. Суть метода заключалась в выполнении иммуногистохимического исследования ткани головного мозга с использованием экспертной (референс) тест-системы, содержащей готовые к использованию (RTU) кроличьи поликлональные антитела  к вирусу простого герпеса I и II типов (HSV-I/II) производства BioSistems, USA, и универсальной иммуногистохимической системы визуализации EnVision+DAB, производства DAKO, USA. Для учета результатов использовались зоны иммуногистохимического препарата, в которых экспрессия антигенов HSV-I/II была наиболее выражена.

Определено процентное содержание HSV-I/II – позитивных клеток в срезе ткани головного мозга в I-V слоях коры больших полушарий не менее чем в 3 полях зрения, с условием содержания в полях зрения не менее 100 клеток. Отдельно вычислялось процентное содержание HSV-I/II-позитивных нейроцитов, процентное содержанием HSV-I/II-позитивных клеток глии и эндотелоцитов, а также  процентное общее содержание HSV-I/II-позитивных клеток в поле зрения.

Результат подсчета HSV-I/II-позитивных клеток осуществлен исходя из отношения фактического количества HSV-I/II-позитивных клеток к 100 визуализированным клеткам и отражен в %. Данные внесены в матрицу общей базы данных для последующей математико-статистической обработки.

При выполнении клинической части исследования весь объем данных на каждого больного бактериальным гнойным менингитом объединялись в формализованную матрицу, включившую 84 признака, в числе которых было 48 количественных и 36 качественных и ранговых признаков, составивших общую базу данных. Виды и общее количество выполненных исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2

Количество и характеристика исследованных показателей у больных бактериальными гнойными менингитами, n=150

Параметры

Количество

исследуемых

показателей у 1 больного

Число

исследований

Качественные и ранговые анамнестические и клинические критерии

36

11232

Количественные клинические

и лабораторные критерии, в т.ч.:

- стандартные исследования ликвора

- стандартные исследования гемограммы

- определение количества ДЭ в ликворе

- расчет МИ ЦМВН в ткани коры ГМ

- определение количества HSV-I/II позитивных клеток в коре ГМ

45

5

3

1

1

1

4430

3120

818

389

53

53

ВСЕГО

84

15662

  1. Экспериментальное моделирование пневмококкового менингита с естественным течением заболевания, использованные методики.

При планировании эксперимента учтены известные данные о наибольшей тяжести поражений центральной нервной системы именно при пневмококковых менингитах [Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Цинзерлинг В.А. и соавт., 2005; Покровский В.И. и соавт., 2007; Hussein A.S. et al., 2000; Weisfelt M. et al., 2006].

Для зучения выраженности процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в ткани головного мозга в периоде разгара бактериального гнойного менингита (первые 48-72 часа заболевания), а также оценки выраженности церебральных микроваскулярных нарушений в коре головного мозга было выполнено экспериментальное моделирование пневмококкового менингита на 108 белых беспородных мышах, самцах, весом 10-14 г, из которых на 24 мышах были выполнены предварительные исследования по отработке дозы заражающей микробной взвеси Str. pneumoniae и путей ее введения,  68 мышей составили 3 основных экспериментальных группы с длительностью заболевания 24 часа, 48 часов и 64-72 часа и 16 мышей - контрольную группу.

За основу эксперимента были взяты методики экспериментального моделирования пневмококкового менингита, выполненного ранее Волковой М.О., 1993. 

В качестве заражающего агента использовалась культура Str. рneumoniae I серовара, полученная из ликвора 13-летней девочки, больной пневмококковым менингитом с летальным исходом заболевания, находившейся на лечении в клинике нейроинфекций ФГУ «НИИДИ ФМБА России», Санкт-Петербург. Использованный штамм обладал выраженными инвазивными свойствами, что было подтверждено высоким титром антигиалуронидазной активности – 1/32 у.е., определенной по методу МакКлина в модификации М.О.Волковой, 1993, наличием у возбудителя выраженных капсульных свойств, подтвержденных методом ИФА и в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с использованием Omni-сыворотки производства НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова (Москва), а также высокой гемолитической активностью – титр пневмолизина составил 1/64.

Оценка выраженности процессов свободно-радикального окисления осуществлена с определением изменения тканевой концентрации малонового диальдегида, а активности системы антиоксидантной защиты – тканевой концентрации восстановленного глутатиона и активности фермента глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы [Пастушенков В.Л. и соавт, 1997; Удинцев А.В., 1997; Кения М.В. и соавт., 1999; Березов Т.Т. и соавт., 2008]. Были использованы следующие биохимические методики:

    1. Определение концентрации восстановленного глутатиона в гомогенате ткани головного мозга по методике G.L.Ellman et al., 1959 в модификации Пастушенкова В.Л. и соавт., 1997. Концентрацию восстановленного глутатиона выражали в мкмоль/г ткани.
    2. Определения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в гомогенате ткани головного мозга по методике G.L.Ellman et al., 1959, в модификации Пастушенкова В.Л. и соавт., 1997. Активность Г-6ф-ДГ выражали в мкмоль/(мин·г ткани).
    3. Методика определения концентрации малонового диальдегида в гомогенате ткани головного мозга по методике Uchiyama M. еt al., 1978 в модификации Пастушенкова В.Л. и соавт., 1990 г. Концентрацию малонового диальдегида выражали в нмоль/г ткани.

Кроме перечисленных 3 биохимических показателей были изучены масса головного мозга экспериментальных животных (в мкг) и величина МИ ЦМВН (в баллах). Всего при выполнении экспериментальной части исследования были изучены 5 показателей с общим числом исследований 420.

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [Власов В.В., 1988; Флетчер Р. и соавт., 1998; Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И. и соавт., 2005]. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: SPSS 18, OpenEpi 2.2.1, Statistica for Windows 8.0 -  для статистического анализа, Microsoft Office 2003 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Описание количественных показателей выполнено с помощью среднего арифметического значения и стандартного отклонения (), а для показателей, эмпирический закон распределения которых достоверно отличался от закона нормального распределения, использована медиана и интерквартильный размах Me[Q25%;Q75%].

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы математико-статистической обработки: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по T-тесту Стьюдента; для переменных, распределение которых достоверно отличалось от закона нормального распределения, использовался Uкритерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); построение таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), а при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); метод множественных сравнений в рамках дисперсионного анализа с использованием LSD Test;  дисперсионный ранговый метод ANOVA Kruskal-Wallis H-test; коэффициента корреляции Пирсона R; коэффициент корреляции  Спирмена (Spearman R); метод построения таблиц сопряженности признаков с последующим расчетом абсолютного риска, отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала ОШ; ROC-анализ путем построения характеристических кривых и площади под ними.

Для создания уравнения математической модели раннего прогнозирования циклического и ациклического вариантов течения бактериальных гнойных менингитов был использован метод логистического регрессионного анализа, а для удобства практического использования модели был создан вероятностный калькулятор расчета на базе табличного редактора MS Excel в составе пакета программ MS Office 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности многолетней (1979-2008 гг.) динамики регистрации бактериальных гнойных менингитов у взрослого населения Санкт-Петербурга, их этиологической структуры и летальности.

Объединенные данные по числу зарегистрированных случаев бактериальных гнойных менингитов и их этиологическая структура за период с 1979 по 2008 гг. представлены в табл. 3.

Таблица 3

Количество случаев и этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов взрослого населения Санкт-Петербурга за период 1979-2008 гг.

(по материалам ГКИБ №30 им. С.П. Боткина)

Периоды,

годы

Всего

случаев

  Заболевания с установленной этиологией

БГМ Н/У****

(абс./ %)

Всего

(абс./ %)

*МкМ (абс./ %)

**ПкМ

(абс./ %)

***Прочие

(абс./ %)

1979-1988

1179

615 / 52

461 /75

116/ 19

38 / 6

564 / 48

1989-1998

972

566/ 58

435 / 77

113 / 20

18 / 3

416 / 42

1999-2008

557

340/  61

255/ 75

61/ 21

14/ 4

217 / 39

ВСЕГО

2708

1521/ 56

1151/ 76

290 / 20

70/ 4

1197/ 44

*- все случаи генерализованных форм менингококковой инфекции (менингит +/- менингококкемия), в том числе менингококковый менингит (МкМ); **- % от числа заболеваний с установленной этиологией, в том числе пневмококковых менингитов (ПкМ); ***- преимущественно St. aureus и L. monocytogenes; ****- бактериальные гнойные менингиты с неустановленной этиологией (БГМ Н/У)

Этиологию заболеваний устанавливали на основании выделения культуры возбудителя из посевов ликвора и, в единичных случаях – венозной крови больных, на питательные среды. При менингококковой природе менингитов в ряде случаев диагноз выставлялся на основании сочетания клинико-лабораторных признаков менингита и типичных патогномоничных проявлений менингококкемии, что предусмотрено Приказом МЗ РФ №375 от 23.12.1998 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

Многолетняя динамика регистрации спорадических случаев бактериальных гнойных менингитов различной этиологии у взрослых в Санкт-Петербурге отображена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика регистрации спорадических бактериальных гнойных менингитов (БГМ) различной этиологии в Санкт-Петербурге в 1979-2008 гг. (по материалам СПБ ГУЗ «Городская клиническая инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина»).

При сравнении показателей трех 10-летних периодов 1979–2008 гг., отмечена устойчивая динамика снижения количества регистрируемых случаев генерализованных форм менингококковой инфекции, в том числе менингитов в 1,8 раза, пневмококковых менингитов – в 1,6 раза, а также бактериальных гнойных менингитов с неустановленной этиологией в 2,6 раза, при этом общее количество ежегодно регистрируемых случаев бактериальных гнойных менингитов снизилось более чем в 2 раза.

В прошлые 10-летние периоды и в период 1999-2008 гг. продолжает оставаться значительной доля бактериальных гнойных менингитов с неустановленной этиологией заболевания, хотя и отмечено ее уменьшение с 48% в периоде 1979-1988 гг. до 39% в периоде 1999-2008 гг.

Анализ летальности при менингококковых и пневмококковых менингитах, бактериальных гнойных менингитах с неустановленной этиологией и в общей структуре всех больных бактериальными гнойными менингитами осуществлен с учетом 2 значимых факторов:

– значительными различиями реестров антибактериальных препаратов, используемых в СПБ ГУЗ «Городская клиническая инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина» для этиотропной терапии этих заболеваний, в периоды 1979-1988 гг. и 1999-2008 гг.;

– значительными различиями в оснащенности отделения реанимации и интенсивной терапии СПБ ГУЗ «Городская клиническая инфекционная больница №30 им. С.П. Боткина» современной аппаратурой для искусственной вентиляции легких, мониторинга функций больных и возможностями респираторной поддержки в частности и интенсивного лечения – в целом, в периоды 1979-1988 гг. и 1999-2008 гг.

С учетом этих факторов были проанализированы показатели регистрации случаев бактериальных гнойных менингитов различной этиологии и летальность в группах больных двух 10-летних периодов – 1979-1988 гг. и 1999-2008 гг. (табл. 4).

Таблица 4

Летальность при бактериальных гнойных менингитах (БГМ) различной этиологии в 1979-1988 гг. и 1999-2008 гг.

Летальность

1979 - 1988 гг.

1999 – 2008 гг.

Летальность при всех БГМ

Из 1179 погибли 248 (21%)

Из 557 погибли 78 (14%)

Летальность при БГМ с неустановленной этиологией

Из 564 погибли 135 (24%)

Из 217 погибли 26

(12%)

Летальность при МкМ +/– МКЕ*

Из 461 погибли 79

(17%)

Из 268 погибли 54 (20%)

Летальность при ПкМ**

Из 116 погибли 25

(22%)

Из 61 погибли 4

(7%)

*– при смешанных генерализованных формах менингококковой инфекции «менингококковый менингит (МкМ) +/– менингококкемия (МКЕ)», % от числа больных с установленной этиологией заболевания; **– при пневмококковых менингитах (ПкМ), % от числа больных с установленной этиологией заболевания

При сравнении указанных периодов отмечено снижение летальности в общей группе больных бактериальными гнойными менингитами в 1,5 раза, что было обусловлено, прежде всего, значительным, более чем в 3 раза, снижением летальности при пневмококковых менингитах и в 2 раза - при бактериальных гнойных менингитах с неустановленной этиологией. В то же время отмечено увеличение летальности, до 20%, при смешанных генерализованных формах менингококковой инфекции (менингококковый менингит +/– менингококкемия) на фоне устойчивого снижения общего количества регистрируемых случаев генерализованных форм этого антропоноза. Это было обусловлено значительным увеличением числа больных с фулминантными формами менингококкемии, что, как известно, определяет тяжесть течения и неблагоприятный исход заболевания [Покровский В.И. и соавт., 1976; Иванов К.С., 1982; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Королева И.С. и соавт., 2007; Brandtzaeg P. et al., 2005]. Так, в 2006 г. 14 случаев из 26, в 2007 г. – 12 из 19, а в 2008 году - 8 случаев из 10 составили больные с клиническими и лабораторными признаками менингококкового менингита с фулминантной менингококкемией, что и обусловило соответствующие показатели летальности в эти годы – 27%, 37% и 40% соответственно.

Также установлено, что другими факторами, обусловившими высокий риск летального исхода бактериального гнойного менингита, вне зависимости от его этиологии, явились поздняя госпитализация больных и возраст старше 55 лет.

Клинико-лабораторная характеристика бактериальных гнойных менингитов различной этиологии и критерии раннего прогноза циклического и ациклического течения заболеваний.

Установлено, что наиболее характерными признаками бактериального гнойного менингита являются тяжелая интоксикация, нарушение сознания, менингеальный синдром, а также синдром воспалительных изменений ликвора, характеризующийся высоким нейтрофильным плеоцитозом с числом клеток  >500-1000 в 100 мкл и повышенным содержанием белка, что соответствует литературным данным [Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Покровский В.И. и соавт., 2007; Александрова И.А. и соавт., 2007; Tunkel A. R. et al., 2005].

Наличие в периоде разгара бактериального гнойного менингита признаков энцефалита, в том числе судорожного синдрома, выраженное нарушение сознания («сопор-кома») свидетельствовали о тяжелом его течении, характеризовали заболевание как менингоэнцефалит, что в сочетании с воспалительными изменениями ликвора в виде выраженной белково-клеточной диссоциации, низкого коэффициента «глюкоза ликвора/глюкоза сыворотки крови» характеризовали об ациклическое течение заболевания в целом.

Установлено, в группах выживших больных пневмококковыми менингитами в 34 случаях из 36 и в 40 случаях из 46 при заболеваниях с неустановленной этиологией, развитию менингита либо предшествовала острая «очаговая» (обострение хронической) патология  – чаще всего пневмония, синуит, отит,  либо она диагностировалась, как наиболее вероятная в качестве источника инфицирования оболочек мозга уже в первые сутки от госпитализации. Чаще всего это была пневмония – 20 случаев из 36 (56%) при пневмококковых менингитах и 23 случая из 46 (50%) при менингитах с неустановленной этиологией. Несколько реже заболеванием, предшествующим развитию бактериального гнойного менингита, были отиты и синуситы - по 7 случаев из 36 при пневмококковых менингитах (39%), и в 37% случаев при  заболеваниях с неустановленной этиологией. В группе больных с летальным исходом бактериальных гнойных менингитов из 35 случаев заболевания не менингококковой этиологии фоновая пневмония была диагностирована в 28 случаях, синусит – в 6 случаях, отит – в 3 случаях.

В исследуемых группах больных только в 18 случаях из 150 (16 из них – случаи менингококкового менингита) развитию менингита не предшествовала какая-либо очаговая патология. Таким образом, исследованием было подтверждено известное мнение о том, что бактериальные гнойные менингиты не менингококковой природы являются преимущественно вторичными [Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Сорокина М.Н. и соавт., 2003; Покровский В.И. и соавт., 2007; Weisfelt M. et al., 2006].

Кроме того, показано, что наиболее частой соматической сопутствующей патологией была алкогольная болезнь (алкоголизм), выявленная в 66 случаях из 150 (44%), в том числе в группе умерших больных – в 28 случаях из 46 (61%).

Комплексное изучение клинико-лабораторных проявлений бактериальных гнойных менингитов различной этиологии, основанный на математико-статистическом анализе 84 качественных, количественных и ранговых критериев, позволило установить наибольшую значимость ранней индивидуальной прогностической оценки следующих клинических и лабораторных критериев:

– возраста больного: при возрасте 55 лет шанс ациклического течения заболевания, в том числе летального исхода в 9 раз выше по сравнению с возрастом 40 лет, отношение шансов (ОШ) = 8,89 (95% доверительный интервал (ДИ) для ОШ=[3,12-25,36];

– длительности догоспитального периода менингита: при 3-х суточной длительности догоспитального периода шанс ациклического течения заболевания, в том числе летального исхода, почти в 14 раз выше, а при длительности 4 суток – в 67 раз выше по сравнению с 2-х суточным – ОШ =13,84(95% ДИ для ОШ=[4,85-39,50] и 67,0 (95% ДИ для ОШ=[17,27-259,70] соответственно;

– степени нарушения сознания: при поступлении больного в стационар в состоянии комы ( 8 баллов по шкале комы Глазго) шанс ациклического течения болезни, в том числе летального исхода, более чем в 42 раза выше по сравнению «сопором» (10 баллов по шкале комы Глазго)  - ОШ=42,5(95% ДИ для ОШ=[10,84-166,70];

– выраженности синдрома энцефалита: у больных с выявляемыми при поступлении в стационар выраженными «очаговыми» неврологическими симптомами повышение шанс ациклического течения заболевания в 3,3 раза выше - ОШ=3,29(95% ДИ для ОШ=[1,34-8,08];

– наличие и выраженность судорожного синдрома: при однократном эпизоде генерализованных судорог шанс ациклического течения заболевания, в том числе летального исхода, в 5 раз выше по сравнению с отсутствием судорог, а при повторных эпизодах – в 3 раза выше по сравнению с однократным эпизодом генерализованных судорог - ОШ=4,93(95% ДИ для ОШ=[2,22-10,93] и ОШ=15,69(95% ДИ для ОШ=[4,56-54,03] соответственно;

– величина коэффициента «глюкоза ликвора/глюкоза сыворотки крови» при диагностической люмбальной пункции: при величине коэффициента 0,2 шанс ациклического течения заболевания в 8 раз выше по сравнению с нормальной его величиной (0,4) - ОШ=5,53(95%ДИдляОШ=[2,10-14,51];

– содержание белка в ликворе при диагностической люмбальной пункции  более 2,7 г/л: в случаях содержания белка в 2,7-3,59 г/л шанс ациклического течения заболевания увеличивается статистически достоверно почти в 2,7 раза - ОШ= 4,69 (95% ДИ для ОШ=[1,78-12,33], а при содержании белка в ЦСЖ 3,6 г/л - более чем в 21 раз по сравнению с содержанием белка 2,0 г/л - ОШ=21,38(95% ДИ для ОШ=[6,22-73,45].

Вместе с тем прогностическая эффективность отдельного использования перечисленных критериев в отношении раннего прогноза циклического и ациклического вариантов течения заболевания составила 81%.

В связи с этим использование разработанного уравнения логистической регрессионной математической модели позволяет вне зависимости от  этиологии бактериального гнойного менингита прогнозировать циклическое или ациклическое течение заболевания, а также летальный его исход в течение первых часов от момента госпитализации с диагностической эффективностью модели 92,0% и чувствительностью - 93%:

=exp(-17,6+Х1×0,128+Х2×1,704+Х3×1,441+Х4×3,007+Х5×4,124+Х6×2,536)  /

(1+exp(-17,6+Х1×0,128+Х2×1,704+Х3×1,441+Х4×3,007+Х5×4,124+Х6×2,536)),

где exp – функция, равная числу «e» - константе равной 2,71828182845904, возведенной в степень, равную результату вычисления внутри скобок, «» - вероятность вариантов течения (циклического и ациклического), Х1-Х6 – переменные, характеризующие проявления заболевания у больного на момент госпитализации, оцениваемые в абсолютных единицах или баллах.

Для простоты практического применения предлагаемой математической модели на базе табличного редактора MS Exel в составе стандартного пакета программ MS Office 2003 создан использующий указанное уравнение вероятностный калькулятор, в который вносятся числовые характеристики анализируемых критериев прогноза, а искомая величина отображается в числовом выражении и в процентах (рис. 2).

Рис. 2. Вероятностный калькулятор прогноза циклического и ациклического вариантов течения бактериального гнойного менингита на базе табличного редактора MS Exel в составе стандартного пакета программ MS Office 2003 (вид с экрана монитора компьютера).

Клинические и экспериментальные параллели в лабораторной и морфологической оценке выраженности и роли церебральных микроваскулярных нарушений и процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в патогенезе тяжелых форм бактериальных гнойных менингитов.

Результаты аутопсийного морфологического исследования ткани головного мозга 46 умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии с летальными исходами заболевания на разных его сроках выявили, наряду с признаками бактериального гнойного воспаления оболочек мозга и периоболочечных участков паренхимы мозга, признаки выраженных церебральных микроваскулярных нарушений как в оболочках мозга и в периоболочечных участках паренхимы мозга, так и в глубоких слоях коры и подкорковых структур.

Отсутствие методов и методик объективной количественной или полуколичественной сравнительной морфологической оценки выраженности церебральных микроваскулярных нарушений при нейроинфекционных заболеваниях с воспроизводимостью результатов анализа, обусловили необходимость разработки метода, который позволил бы объективизировать оценку патогенетической и танатогенетической значимости церебральных микроваскулярных нарушений при бактериальных гнойных менингитах с летальным исходом.

Предложенный метод расчета морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений (МИ ЦМВН) в аутоптатах коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии позволил полуколичественно, воспроизводимо и  сравнительно (т.е. объективно и в соответствии с принципами доказательной медицины) оценить выраженность этих нарушений при различной длительностью заболевания.

Интервал величины МИ ЦМВН в коре головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии и разной длительностью заболевания составил от 7,0 баллов до 12,0 баллов, а в среднем – 8,8 ± 1,4 балла (табл. 4).

Таблица 4

Морфологическая оценка церебральных микроваскулярных нарушений с использованием МИ ЦМВН в аутоптатах коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами (БГМ) различной этиологии

Параметры

Группы больных БГМ с летальным исходом заболевания в различные сроки болезни, n=46

Контроль

n=7

МкМ* (n=11)

ПкМ* (n=11)

БГМ Н/У* (n=24)

5 сут

6 сут

5сут

6сут

5сут

6 сут

Величина

МИ ЦМВН

в группах

6,4 ±  2,50

7,0 ± 2,16

7,11 ± 1,69

8,84 ± 1,81

8,5 ±

2,96

9,0 ±

1,82

3,6 ± 1,14

Спазм или парез сосудов,

2,2 ±

0,83

2,75 ±

0,50

2,44 ±

0,52

2,92 ±

0,27

2,66 ±

0,49

3,0 ±

0,31

2,4 ± 0,8

Десквамация эндотелия

1,8 ±

0,44

1,75 ±

0,50

2,22 ±

0,66

2,46 ±

0,51

2,33 ±

0,65

2,44 ±

0,52

1,2 ± 0,44

П/васкулярные кровоизлияния

0,6 ±

0,54

1,0 ±

0,81

1,33 ±

0,7

1,23 ±

0,59

1,5 ±

0,99

1,3 ±

0,48

0

Тромбоз сосудов

0,6 ±

0,54

0,75 ±

0,5

1,22 ±

0,44

1,92 ±

0,49

1,66 ±

0,98

1,9 ±

0,56

0

П/васкулярная нейтрофиль-ная инфильт-рация

1,2 ±

0,83

1,75 ±

0,95

1,28 ±

0,78

1,3 ±

0,85

1,25 ±

0,96

1,22 ±

0,94

0

*– менингококковые менингиты (МкМ), пневмококковые менингиты (ПкМ) и бактериальные гнойные менингиты с неустановленной этиологией (БГМ Н/У)

В качестве контроля этим же методом были исследованы образцы ткани коры головного мозга 7 мужчин в возрасте 20-38 лет, погибших в результате огнестрельных ранений, основной причиной острой смерти которых были травмы, не связанные с повреждением черепа и головного мозга.

Полученные данные свидетельствуют о выраженности церебральных микроваскулярных нарушений в коре головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии вне зависимости от сроков заболевания, а величина индекса 7 баллов свидетельствовала о значимости этих нарушений в случаях летальных исходов заболеваний и статистически достоверно отличалась от таковой в группе контроля (р>0,05).

Доказанная патогенетическая значимость церебральных микроваскулярных нарушений при летальных исходах бактериальных гнойных менингитов, обусловила необходимость поиска метода, позволяющего прижизненно, в динамике заболевания объективно оценивать наличие и выраженность нарушений церебральной микроциркуляции, в том числе выраженность церебральной эндотелиальной деструкции – маркера альтеративного церебрального васкулита, и,  следовательно, церебральных микроваскулярных нарушений.

Впервые выполненным исследованием определено количество десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии в динамике заболевания (табл. 5).

Установлено, что максимальная выраженность эндотелиальной деструкции, а, следовательно – церебрального альтеративного васкулита, была характерной для периода разгара заболевания – число десквамированных эндотелиоцитов в ликворе в этот период было наибольшим и составило в среднем 140-194 клетки в 100 мкл. Снижение количества клеток в течение 7-10 суток лечения на 60% или в 2,5 раза и более по сравнению с исходным было характерным для заболеваний с циклическим течением. Замедление динамики снижения числа десквамированных эндотелиоцитов, равно как и увеличение количества клеток в течение заболевания, свидетельствовали о выраженности альтеративного церебрального васкулита, что, наряду с другими клинико-лабораторными параметрами, может рассматриваться, как критерий прогноза ациклического течения заболевания, вне зависимости от его этиологии.

Таблица 5

Содержание десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в ликворе больных бактериальными

гнойными менингитами различной этиологии в динамике заболевания, Me[Q25;Q75]

№№

групп

Группы больных

Количество ДЭ в 100 мкл ЦСЖ / в 100 п/зрения

I зонд*

(поступл.)

II зонд**

(7-10 сут.)

III зонд

(3-4 нед.)

IV зонд

(5-6 нед.)

V зонд

(7-8 нед.)

ПНЕВМОКОККОВЫЕ МЕНИНГИТЫ (n=36), в том числе:

I

с циклическим течением, n=18

194

[185;216]

48,0

[40; 54]

18,0

[14,0; 22,0]

IV

с ациклическим течением, n=18

172

[160;211]

114,0

[102; 129]

70,0

[62,0; 80,0]

21,0

[18,0; 27,0]

18 [12,0; 20,0]

МЕНИНГОКОККОВЫЕ МЕНИНГИТЫ

II

Менингококковые менингиты

с циклическим течением, n=24

140

[130;150]

35,0

[28; 42]

18,0

[12,0;20,0]

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ (n=44), в том числе:

III

с циклическим течением, n=22

176

[165; 196]

45,0

[38; 50]

15,0

[14,0; 20,0]

V

с ациклическим течением, n=22

180

[150; 230]

112,0

[92;130]

58,0

[50,0; 74,0]

28,0

[23,0; 36,0]

20

[16,0; 22,0]

VI

Бактериальные гнойные менингиты с летальным исходом, n=46

157

[130; 190]

108***

[86; 112]

70

[40; 90]

*- в I зонде исследования при сравнении количества ДЭ в группах больных различия статистически не достоверны (р>0,05); **- во II зонде исследования отсутствуют статистически достоверные различия в количестве ДЭ при сравнении групп I, II, III, но имеются достоверные различия при сравнении групп с циклическим и ациклическим течением заболевания (р<0,01–р<0,001); ***- имеются статистически значимые отличия в количестве ДЭ при сравнении с группами больных с циклическим течением заболевания (р<0,01), но отсутствуют таковые при сравнении с группами IV и V (р>0,05)

С использованием непараметрического коэффициента  Спирмена в группе больных бактериальными гнойными менингитами с летальным исходом заболевания доказана (табл. 6) обратная статистически достоверная корреляционная взаимосвязь между величиной морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений и коэффициентом снижения количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе в течение первых 7-10 суток интенсивной терапии больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии (коэффициент корреляции -0,69, уровень значимости р=0,001). 

Уровни значимости р=0,752 и р=0,062 (табл. 6) свидетельствовали об отсутствии достоверной корреляционной взаимосвязи между величиной индекса и количеством десквамированных эндотелиоцитов в ликворе при диагностической люмбальной пункции и при повторном исследовании ликвора через 7-10 суток соответственно.

Таблица 6

Параметры корреляционной связи величины МИ ЦМВН и содержанием

ДЭ в ЦСЖ больных бактериальными гнойными менингитами

с летальными исходами заболевания

Признак

Коэффициент корреляции Спирмена, p

Уровень значимости, р

Количество ДЭ в ликворе при диагностической люмбальной пункции (ДЭ1)

-0,05

0,752

Количество ДЭ в ликворе при люмбальной пункции на 7-10 сутки лечения (ДЭ2)

0,45

0,062

Коэффициент снижения

ДЭ1/ДЭ2 

-0,69

0,001

Невозможность прижизненных тканевых исследований и оценки морфологических изменений в ткани головного мозга больных с целью анализа различных патогенетических звеньев бактериального субарахноидального воспаления в периоде разгара заболевания обусловила необходимость экспериментального исследования в модели пневмококкового менингита на животных.

Полученные результаты свидетельствует о патогенетической значимости активации в первые 24 – 48 часов субарахноидального бактериального воспаления процессов свободно-радикального окисления с одновременной активацией одной из основных систем антиоксидантной защиты – системы глутатиона, что, в целом, соответствует имеющимся представлениям об общих патогенетических механизмах оксидативного стресса [Кения М.В. и соавт., 1993; Удинцев А.В., 1997; Ашмарин И.П. и соавт., 1999; Березов Т.Т. и соавт., 2008]. В то же время установлено, что максимальная выраженность оксидативного стресса в периоде разгара экспериментального пневмококкового менингита, характеризовалась быстрой (в 3,7 раза) динамикой нарастания концентрации малонового диальдегида в группе с 48-часовой длительностью экспериментального менингита по сравнению с таковой в группе контроля и более чем в 2,2 раза по сравнению с группой 24-часовой длительностью заболевания с достижением величины 13,63±1,20 нмоль/г уже к исходу 48 часов заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения концентрации/активности малонового диальдегида (нмоль/г), восстановленного глутатиона (мкмоль/г) и активности глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы (мкмоль/г в мин.) в ткани коры головного мозга мышей в экспериментальной модели пневмококкового менингита.

Динамика изменения концентрации восстановленного глутатиона и активности глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы в ткани коры головного мозга мышей опытных групп с достижением максимальных значений в группе животных с 48-часовой длительность экспериментального заболевания – 4,66±0,62 мкмоль/г и 5,73±0,41 мкмоль/г в мин., соответственно, свидетельствовали о максимальной активизации системы восстановленного глутатиона – одной из основных составляющих системы антиоксидантной защиты в коре головного мозга в течение первых 48 часов экспериментального пневмококкового менингита.

Вместе с тем отмечено, что в ткани коры головного мозга животных всех опытных групп и группы контроля на момент их гибели отсутствовали морфологические признаки распространенных некротических изменений нейронов.

Выраженность нарушений церебральной микроциркуляции в коре головного мозга экспериментальных животных в периоде разгара (первые 48 часов) пневмококкового менингита характеризовалась величиной морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений 7,1±0,88 баллов, т.е. практически соответствовала показателю, установленному при исследовании ткани головного мозга умерших больных от бактериальных гнойных менингитов на более поздних сроках заболевания.

Таким образом, величина МИ ЦМВН 7 баллов свидетельствует о значимой патогенетической роли церебральных микроваскулярных нарушений в развитии бактериальных гнойных менингитом с ациклическим течением, но и о танатогенетической роли этих нарушений при летальных исходах заболеваний вне зависимости от их этиологии и длительности. Предлагаемый  метод расчета морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений  может быть доработан, усовершенствован и применим при изучении как различной нейроинфекционной патологии, так и при другой  патологии центральной нервной системы.

Кроме того, доказано, что динамика снижения количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных в течение первых 7-10 дней стационарного лечения отражает не только тяжесть альтеративного церебрального васкулита при ациклическом течении заболевания, но и выраженность церебральных микроваскулярных нарушений в целом, что может быть прижизненно, индивидуально малоинвазивно, вне ткани мозга, в условиях стационара, без использования дорогостоящих и не всегда доступных инструментальных методов нейровизуализации оценено в динамике бактериального гнойного менингита различной этиологии.

Изучение  патогенетической роли HSV-I/II-вирусной инфекции при ациклических формах бактериальных гнойных менингитов с летальным исходом заболеваний.

Результаты морфологического исследования аутоптатов головного мозга больных с летальными исходами бактериальных гнойных менингитов различной этиологии выявили наличие в коре головного мозга очагов с типичной морфологической картиной специфического герпетического энцефалита. Это, наряду с известными медико-социальным значением HSV-I/II-инфекции для человеческой популяции и тяжестью собственно HSV-I/II герпетического энцефалита [Михайленко А.А., 1988; Протас И.И., 2000; Лобзин Ю.В. и соавт., 2005; Викулов Г.В., 2009; Елисеева М.Ю., 2009] в сопоставлении с анализом клинико-лабораторных проявлений бактериальных гнойных менингитов обосновало необходимость изучения возможной патогенетической и танатогенетической роли HSV-I/II-инфекции при бактериальных гнойных менингитах с ациклическим течением заболеваний, в том числе с летальным их исходом.

Результаты впервые выполненного количественного определения как в общей популяции клеток коры головного мозга, так и отдельно – в популяциях нейроцитов, клеток глии и эндотелиоцитов клеток, экспрессирующих антигены HSV-I/II в аутоптатах головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии с разной длительностью заболевания представлены в табл. 7.

Таблица 7

Экспрессия антигенов HSV-I/II-инфекции в клетках коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами, Me [Q25;Q75]

Длительность

заболевания

Количество клеток, экспрессирующих антигены

HSV-I/II n=46)

В общем пуле клеток ГМ

В нейроцитах

В нейроглии и эндотелии

1-5 сут (n=7)

0,0 [0,0; 6,2]

0,0 [0,0; 6,0]

0,0 [0,0; 6,4]

6-14 сут (n=28)

3,2 [1,7; 6,5]

2,9 [0,9; 5,4]

3,2 [1,2; 6,0]

> 14 сут (n=11)

9,0 [6,7; 11,8]*

10,8 [5,8; 15,6]*

9,3 [5,5; 11,8]*

Контроль (n=7)

1,2 [0,0; 2,2]

0, 0 [0,0; 2,0]

1,7 [0,0; 2,4]

*– при сравнении величин установлены статистически достоверные (р<0,001) отличия по сравнению с группой контроля и случаями гибели больных на 6–14 сутки лечения, (р<0,01)

Установлено, что в случаях гибели больных бактериальными гнойными менингитами на 14 сутки заболевания и позже, определяется наибольшее количество клеток коры головного мозга, экспрессирующих антигены HSV-I/II, а именно - более 10% нейроцитов, 9% клеток глии и эндотелиоцитов, а также 9% общей популяции клеток, что статистически достоверно отличается от случаев с более ранней летальностью и группы контроля.  Также установлено, что в случаях летальных исходов бактериальных гнойных менингитов различной этиологии общее количество различных популяций клеток коры головного мозга, экспрессирующих антигены HSV-I/II, зависит от длительности заболевания и не зависит от его этиологии.

Полученные результаты также позволяют утверждать, что экспрессия антигенов HSV-I/II именно нейроцитами с высокой долей вероятности свидетельствует об активности (активизации) герпетического энцефалита – это подтверждается фактом обнаружения HSV-I/II-позитивных нейроцитов в ткани коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами и отсутствием экспрессии специфических HSV-I/II антигенов нейроцитами в группе контроля и в случаях смерти больных на ранних сроках заболеваний.

Полученные данные свидетельствуют о роли герпесвирусной HSV-I/II-инфекции в развитии ациклических форм бактериальных гнойных менингитов, в том числе их летальных исходов, что является основанием для внесения дополнений в алгоритм этиологического обследования больных этой категории на HSV-I/II-инфекцию, в том числе ликворологического обследования методом ПЦР, а также назначения противовирусных средств при позитивном результате обследования или при кожно-слизистых проявлениях обострения герпетического процесса  в динамике заболевания бактериальным гнойным менингитом.

ВЫВОДЫ

  1. Этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов  у взрослого населения мегаполиса - Санкт-Петербурга на протяжении последних 30 лет (1979 - 2008 гг.) определяется преимущественно менингококковой и пневмококковой инфекциями – соответственно 76% и 20% от числа заболеваний с установленной этиологией. Доля заболеваний с неустановленной этиологией остается высокой и составляет, в среднем 35% – 45%. Наблюдается многолетняя устойчивая динамика снижения общего количества ежегодно регистрируемых случаев бактериальных гнойных менингитов – в 2 раза при сравнении периодов 1979-1988 г.г. и 1999-2008 г.г., в том числе в 1,8 раза смешанных генерализованных форм менингококковой инфекции, в 1,6 раза – пневмококковых менингитов.
  2. Летальность при бактериальных гнойных менингитах за последнее десятилетие составила 14%, снизившись при пневмококковых менингитах с 22% в 1979–1988 гг. до 7% в 1999–2008 гг. и при бактериальных гнойных менингитах с неустановленной этиологией – с 21% до 12%, в соответствующие периоды. При генерализованных формах менингококковой инфекции летальность сохраняется на уровне 20%, что обусловлено преобладанием в структуре больных генерализованными формами менингококковой инфекции случаев с фулминантной менингококкемией.
  3. Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями раннего прогноза ациклического течения бактериального гнойного менингита, в том числе летального его исхода, вне зависимости от этиологии заболевания, являются: возраст больного, поздняя госпитализация, тяжелое нарушение сознания (кома), наличие судорожного синдрома, признаков энцефалита, а также высокое содержание белка в ликворе и низкий коэффициент «глюкоза ликвора/глюкоза сыворотки крови». Математическая логистическая регрессионная модель ранней индивидуальной прогностической оценки течения бактериального гнойного менингита, в том числе летального исхода заболевания, позволяет в первые часы после госпитализации больного прогнозировать вариант течения заболевания вне зависимости от его этиологии с эффективностью 92%, при специфичности 90,6% и чувствительности 93%.
  4. Выраженность и значимость нарушений церебральной микроциркуляции при летальных исходах бактериальных гнойных менингитов может быть объективно оценена методом расчета полуколичественного морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений в аутоптатах ткани головного мозга. Его величина (7 баллов и более) отражает существенную патогенетическую роль церебральных микроваскулярных нарушений, обуславливающих необратимые изменения коры головного мозга и летальный исход при бактериальных гнойных менингитах вне зависимости от их этиологии и длительности заболевания.
  5. Прижизненная оценка выраженности церебральной эндотелиальной деструкции как маркера церебрального альтеративного васкулита при бактериальных гнойных менингитах может быть выполнена с использованием методики определения в ликворе циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов. Максимальное количество десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами, вне зависимости от их этиологии и тяжести заболевания, составляет 130-230 клеток в 100 мкл. При циклическом течении заболевания количество клеток снижается в 2,5 раза или на 60%  к 7-10 суткам лечения. Меньшая скорость снижения числа клеток или увеличение их количества в динамике заболевания свидетельствует о выраженном церебральном альтеративном васкулите, и является прогностическим критерием ациклического течения бактериального гнойного менингита вне зависимости от его этиологии.
  6. Величина коэффициента снижения числа десквамированных эндотелиоциотов в ликворе больных в первые 10 суток стационарного лечения характеризуется статистически достоверной (р<0,01) обратной корреляционной связью с величиной морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений, что доказывает возможность прижизненной ликворологической оценки выраженности церебральных микроваскулярных нарушений в ткани головного мозга больных в динамике бактериальных гнойных менингитов различной этиологии.
  7. Установленные в экспериментальной модели пневмококкового менингита  динамики нарастания в ткани коры головного мозга экспериментальных животных концентрации малонового диальдегида с достижением максимальных значений 13,63±1,20 и 13,89±1,16 нмоль/г к 48 и 72 часам экспериментального заболевания, соответственно, с одновременным нарастанием в эти же сроки концентрации восстановленного глутатиона до 4,66±0,62 мкмоль/г и активности глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы до 5,73±0,41 нмоль/г в мин., свидетельствуют о наибольшей степени выраженности процессов свободно-радикального окисления и активизации антиоксидантной защиты в первые 48 часов бактериального субарахноидального воспаления.
  8. Выявленные в экспериментальной модели пневмококкового менингита морфологические проявления цереброваскулярных нарушений в коре головного мозга экспериментальных животных и характеризовавшиеся величиной морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений 7 баллов свидетельствуют о выраженности нарушений церебральной микроциркуляции с первых  24 часов бактериального гнойного менингита.
  9. В патогенезе ациклического течения бактериальных гнойных менингитов, в том числе летальных исходов, вне зависимости от их этиологии, значимая роль принадлежит герпесвирусной HSV-I/II–инфекции. Установлено статистически достоверно большее (р<0,01) количество клеток коры головного мозга, экспрессирующих антигены вирусов простого герпеса I и II типов (HSV-I/II)  при летальных исходах бактериальных гнойных менингитов на 14 сутки болезни и позднее, составивших в общей популяции клеток – 9 %, в популяции нейроцитов – 10,8%, в популяции клеток глии и эндотелиоцитов - 9,3%, по сравнению с количеством таковых при летальном исходе на более ранних сроках заболеваний (3,2%, 2,9% и 3,2% клеток соответственно), и с группой контроля (1,2%, 0% и 1,7% клеток соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для раннего прогноза течения бактериальных гнойных менингитов  вне зависимости от их этиологии необходимо использовать математическую модель, построенную на основании логистического регрессионного анализа:

=exp(-17,6+Х1×0,128+Х2×1,704+Х3×1,441+Х4×3,007+Х5×4,124+Х6×2,536) /

(1+exp(- 17,6+Х1×0,128+Х2×1,704+Х3×1,441+Х4×3,007+Х5×4,124+Х6×2,536)),

где Х1 – возраст больного (в годах), Х2 – длительность достационарного периода заболевания (в сутках), Х3 – содержание белка в ЦСЖ больного при госпитализации (в г/л), Х4 – наличие у больного одного эпизода генерализованных судорог в периоде «начало заболевания – 1 сутки стационарного лечения» (при наличии 1 эпизода вместо Х4 ставится 1, при отсутствии эпизода или наличии 2-х и более эпизодов – ставится 0), Х5 – наличия у больного 2-х и более эпизодов генерализованных судорог в периоде «начало заболевания – 1 сутки стационарного лечения» (при наличии 2 и более эпизодов генерализованных судорог ставится 1, при отсутствии эпизодов или 1 эпизоде ставится 0), Х6 – степень нарушения сознания больного на момент госпитализации (при сознании на уровне «глубокий сопор–кома» или 8 баллов по шкале комы Глазго ставится 1, при менее выраженном нарушении сознания – 0).

При значении вероятности <0,5 наиболее вероятен прогноз циклического течения заболевания, при значении показателя 0,5  - ациклического течения бактериального гнойного менингита, а величина значения вероятности , приближающаяся к 1,0, свидетельствует о высоком риске летального исхода.

  1. Расчет полуколичественного морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений при морфологическом исследовании аутоптатов ткани коры головного мозга больных с летальными исходами бактериальных гнойных менингитов различной этиологии позволяет объективно оценить  выраженность нарушений церебральной микроциркуляции. При сроках гибели больных бактериальными менингитами различной этиологии до 5 суток заболевания включительно, величина индекса составляет  6,4±2,50 баллов при менингококковых менингитах, 7,11±2,16 баллов при пневмококковых менингитах и 8,5 ± 2,96 баллов при бактериальных гнойных менингитах с неустановленной этиологией, а в случаях гибели больных на более поздних сроках ( 6 суток) - 7,0 ± 2,16 баллов, 8,84 ± 1,81 баллов и 9,0 ± 1,82 баллов, соответственно. Величина морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений 7 баллов свидетельствует как о выраженных церебральных микроваскулярных нарушениях в ткани коры головного мозга больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии, так и их танатогенетической значимости при летальных исходах заболевания.
  2. Для прижизненной диагностики проявлений церебрального альтеративного васкулита и оценки его выраженности при бактериальных гнойных менингитах при диагностическом и последующих контрольных исследованиях ликвора, наряду со стандартными исследованиями, целесообразно определять количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов.  Для ациклического течения заболевания характерно снижение количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных менее чем в 2,5 раза или на 60% при сравнении результатов в динамике в течение первых 10 суток стационарного лечения, а также увеличение их количества, что свидетельствует о выраженности церебрального васкулита и обосновывает необходимость использования препаратов, обладающих ангиопротективным и ангиотропным действием, а также препаратов, влияющих на пластические и обменные процессы в стенках микрососудов и периваскулярной ткани. 
  3. При появлении кожно-слизистых признаков герпетического процесса в динамике бактериального гнойного менингита, вне зависимости характера его течения и результата ПЦР-исследования ликвора на ДНК вирусов HSV-I/II, необходимо незамедлительно назначать курс противовирусной терапии препаратом ацикловир в максимальных суточных дозах 30–40 мг/кг с длительностью противовирусного лечения 10–21 сутки. Больным бактериальными гнойными менингитами с ациклическим течением заболевания, вне зависимости от его этиологии, целесообразно исследовать ликвор методом ПЦР на предмет обнаружения ДНК вирусов HSV-I/II. При отсутствии кожно-слизистых герпетических высыпаний основанием для начала противовирусного лечения является обнаружение ДНК HSV-I/II в ликворе методом ПЦР. При обнаружении ДНК HSV-I/II курс противовирусной терапии проводить с ликворологическим ПЦР-контролем эффективности противовирусного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лобзин, Ю.В. Бактериальные нейроинфекции – новые подходы к прогнозу течения и дифференциальной диагностике / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко // Сб. тез. докл. юбил. конф., посвящ. 100-летию каф. инфекционных болезней ВМА «Инфектология. Достижения и перспективы». –  СПб., 1996. – С. 141.
  2. Пилипенко, В.В. Бактериальные менингиты – особенности диагностики и терапии / В.В. Пилипенко, Ю.В. Лобзин, В.И. Макаров // Сб. тез. Всерос. науч.–практ. конф. «Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее».  – СПб., 1999. – С. 56.
  3. Пилипенко, В.В. Продленная интракаротидная инфузия в терапии гнойных менингитов и менингоэнцефалитов / В.В. Пилипенко, А.М. Алексеев // Сб. тез. науч. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». – СПб., 1999. – С.10.
  4. Пилипенко, В.В. HSV-I – инфекция при бактериальных гнойных менингитах / В.В. Пилипенко, А.В. Семенов // Сб. тез. VI рос.–итал. науч. конф. «Инфекционные болезни: Диагностика, лечение». –  СПб., 2000. – С.195.
  5. Лобзин, Ю.В. Антибиотикотерапия острого бактериального менингита / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, А.М. Алексеев //  Клинич. антимикроб. терапия. 2000.- Т.2, №1.- С. 11-16.
  6. Пилипенко, В.В. Тяжелые формы бактериальных нейроинфекций: анализ опыта работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГИБ №30 им. С.П. Боткина в 1998-2000 г.г. / В.В. Пилипенко, А.М. Алексеев, А.В. Шупинский // Сб. тез. 35-й науч.–практ. конф. «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней – Хлопинские чтения».  – СПб., 2002. – С. 139–143.
  7. Лобзин, Ю.В. Менингиты и менингоэнцефалиты / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, Ю.А. Громыко. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. – 128 с.
  8. Yu. Lobzin Yersinia meningitis in St Petersburg: actuality, diagnostics, treatment / Yu. Lobzin, V. Pilipenko, G. Tseneva et al. // 8th International Sympos. on Yersinia аbstr.- Turku , 2002. – P.7.
  9. Рахманова, А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге / А.Г. Рахманова, Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко  и др.// Вестн. Рос. воен.мед. акад. 2003. № 1(9). С.3438.
  10. Пилипенко, В.В. Нейросифилис у ВИЧ–инфицированных / В.В. Пилипенко, М.В. Клур // «Инфекционные болезни в Санкт-Петербурге на рубеже веков». – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2003. – С.68–69. 
  11. Рахманова, А.Г. Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге / А.Г. Рахманова, Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко и др. // «Инфекционные болезни в Санкт-Петербурге на рубеже веков». – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2003. – С.212–213. 
  12. Лобзин, Ю.В. Лимфоцитарный хориоменингит / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко // Руководство по инфекционным болезням /под ред. Ю.В. Лобзина. –  3-е изд., доп. и перераб. – СПб.: «Издательство «Фолиант», 2003. – С. 519–523.
  13. Пилипенко, В.В. Бактериальные гнойные менингиты в инфекционном стационаре – этиологическая структура и показатели летальности / В.В. Пилипенко, А.М. Алексеев, М.В. Клур // «Альманах. Инфекционные болезни – 2003». – СПб: Издательство СпбГУ,2003. – С.163–165.
  14. Лобзин, Ю.В. Инфекционные заболевания / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, С.М. Захаренко // «Рациональная антимикробная фармакотерапия» / под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. – М.: Изд–во «Литература»,  2004. – С.502–527.
  15. Лобзин, Ю.В. Перспективы использования эндотелиотропных препаратов в комплексной терапии менингитов и энцефалитов различной этиологии / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко // «Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция» / под ред. Н.Н. Петрищева. – СПб.: Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,2003. – С.176–179.
  16. Пилипенко, В.В. Герпетический (HSV-I/II) энцефалит – алгоритмы диагностики и терапии / В.В. Пилипенко, Ю.В. Лобзин, И.А. Вознюк  // Сб. тез. науч.–практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии». –  Великий Новгород,2004. – С.100–107.
  17. Лобзин, Ю.В. Менингококковая инфекция / Ю.В. Лобзин, К.С. Иванов, В.В. Пилипенко // «Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей» / под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2005. – С. 302–322.
  18. Лобзин, Ю.В. Бактериальные менингиты / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко // «Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей» / под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2005. – С. 879–897.
  19. Шишкин, М.В. Герпесвирусные инфекции / М.В. Шишкин, Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко  // «Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей» / под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб: ООО «Издательство «Фолиант», 2005. – С. 638–664.
  20. Лобзин, Ю.В. Герпетический (HSV I/II) энцефалит: алгоритмы диагностики и терапии / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, М.М. Одинак  // Инфекции и антимикробная терапия. – 2005. – Т.7,№ 4. – С.135–137.
  21. V. Pilipenko Bacterial Meningitis in Adult Population: 25 Years Survey of the Etiology Structure in Saint-Petersburg, Russia / V. Pilipenko, Yu. Lobzin, A. Yakovlev // 12th International Congr. on Infectious Diseases: аbstr. - Lisbon, 2006 . – Р. 37.
  22. V. Pilipenko Problems of meningococcal infection in the Russian Federation: early diagnosis, treatment, rehabilitation / V. Pilipenko, Yu. Lobzin // European Congr.of Vaccinology in Armed Forces: аbstr. – Paris,  2006.– P.31.
  23. Пилипенко, В.В. Анализ случаев летальных исходов при бактериальных гнойных менингитах у взрослых в Санкт-Петербурге за 6 лет (1999-2004 г.г.) / В.В. Пилипенко, Ю.В. Лобзин, А.М. Алексеев  // Сб. тез. VII Рос. съезда врачей–инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С.41.
  24. Пилипенко, В.В. Вторичные бактериальные менингиты неустановленной  этиологии / В.В. Пилипенко, В.Е. Карев, А.В. Семенов // Сб. тез. VII Рос. съезда врачей-инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С.251-252.
  25. Пилипенко, В.В. Состояние сосудистого эндотелия у больных бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами / В.В. Пилипенко, В.Е. Карев, А.В. Семенов // Сб. тез. VII Рос. съезда врачей-инфекционистов. – Н. Новгород. – 2006. – С.251–252.
  26. Пилипенко, В.В. Сравнительная оценка степени повреждения эндотелия у больных бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами в динамике заболевания / В.В. Пилипенко, М.В. Клур // Сб. «Инфекционные болезни – 2006», посвящ. 125-летию гор. инфекц. больницы №30 им. С.П. Боткина. – СПб., 2006 . – С.157–160.
  27. Александрова, И.А. Практические подходы к лечению бактериальных менингитов / И.А. Александрова, В.Б. Белобородов, В.В. Пилипенко и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2007. Т.52, №3. С.321.
  28. Пилипенко, В.В. Клинико-лабораторная характеристика бруцеллеза в Республике Северная Осетия-Алания / В.В. Пилипенко, В.Э. Тавасиева // Вестн. Рос. воен.–мед. акад. – 2008. – №2 (22). – С.621–622.
  29. Белобородов, В.Б. Практические рекомендации по лечению бактериальных менингитов: учеб. – метод. пособие / В.Б. Белобородов, И.А. Александрова, В.В. Пилипенко и др. – Минск: Асобны, 2008. – 48 с.
  30. Лобзин, Ю.В. Диагностическое и прогностическое значение определения десквамированных эндотелиальных клеток в цереброспинальной жидкости больных бактериальными менингитами / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, В.Е. Карев  //Инфекцион. болезни. 2010. Т.8, №2. С. 3641.
  31. Лобзин, Ю.В. Бактериальные менингиты и герпетическая инфекция / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, В.Е. Карев // Инфекцион. болезни. 2010. Т. 8, №4. С.59.
  32. Менингококковая инфекция. Указания по профилактике, диагностике и лечению в Вооруженных Силах Российской Федерации (утверждены Приказом Начальника ГВМУ МО РФ в 2010) / К.В. Жданов, К.С. Иванов, Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко и др. –  СПб.: ВМедА, 2010 – 160 с.
  33. Пилипенко, В.В. Методика и возможности прижизненной ликворологической оценки церебральной эндотелиальной деструкции при энтеровирусном менингите / В.В. Пилипенко, В.Е. Карев, М.В. Клур и др. // Анналы клинич. эксперим. неврологии. 2010. Т.4, №4. С. 3948.
  34. Пилипенко, В.В. Пневмококковые менингиты у взрослых необходимость профилактической вакцинации после 45 лет / В.В. Пилипенко // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. №6 (55). С. 6367.
  35. Лобзин, Ю.В. Ранний прогноз при бактериальных гнойных менингитах / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, М.В. Резванцев // Журн. инфектологии. 2011. Т. 3, № 1. С. 5358.
  36. Пилипенко, В.В. Перспективы применения полуколичественного морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений при бактериальных менингитах с летальным исходом / В.В. Пилипенко, В.Е. Карев // Вестн. СПбГУ. Сер. 11: Медицина. 2011. Вып 1.  С. 5662.
  37. Пилипенко, В.В. Математическое моделирование раннего индивидуального прогноза характера течения бактериального гнойного менингита / В.В. Пилипенко, Ю.В. Лобзин, М.В. Резванцев // Medline.ru. 2011. Т. 12. Ст.10. С. 105128. 
  38. Пилипенко, В.В. Бактериальные гнойные менингиты исторический экскурс / В.В. Пилипенко // Вестн. Рос. воен.мед. акад. 2011. № 1 (33). С. 266272.
  39. Пилипенко, В.В. Некоторые патогенетические аспекты пневмококкового менингита в периоде разгара (экспериментальное исследование) / В.В. Пилипенко, Ю.В. Лобзин, В.Л. Пастушенков и др. // Журн. инфектологии. 2011. Т.3, №2. С. 3339.
  40. Пилипенко, В.В. Ликворологическая диагностика церебральных микроваскулярных нарушений в динамике бактериальных гнойных менингитов / В.В. Пилипенко, Ю.В. Лобзин, В.Е. Карев, М.В. Резванцев // Вестн. СПбМАПО. 2011. №1. С.1924.
  41. Заявка 067336 Российская Федерация, МПК7 А61В 5/04,А61В 5/00. Способ прогнозирования течения бактериальных гнойных менингитов / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, М.В. Резванцев, А.М. Алексеев; заявитель Федеральное государственное учреждение Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства; пат. поверенный Н.А. Доброскок. №2010146608/14(067336); заявл.16.11.2010, №2010146608. 13 с.: ил.
  42. Заявка 002160 Российская Федерация, МПК7 А61В 5/04,А61В 5/00. Способ оценки церебральных микроваскулярных нарушений при бактериальных гнойных менингитах / Ю.В. Лобзин, В.Е. Карев, В.В. Пилипенко; заявитель Федеральное государственное учреждение Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства; пат. поверенный Н.А. Доброскок. № 2011101617/14(002160); заявл. 18.01.2011, № 2011101617. 11 с.: ил.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.