WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БЕЗРУКОВА Дина Анваровна

АТОПИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ

В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ И ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Астрахань – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор  Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Балаболкин Иван Иванович

доктор медицинских наук, 

профессор Ботвиньев Олег Константинович 

доктор медицинских наук,

доцент  Башкина Ольга Александровна




Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «_____» _________________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_____» __________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент  Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ



Актуальность проблемы

В последние десятилетия, преимущественно в развитых странах, отмечается резкое увеличение частоты аллергических заболеваний (АЗ), причем чаще ими страдают именно дети (А.А.Баранов, Л.С.Намазова-Баранова, 2009). С АЗ связаны основные причины расходов на лечение и госпитализацию, ухудшения качества жизни детей и их родителей (M.S.Blaiss, 2003). В детском возрасте наиболее распространены бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АД). По данным ВОЗ, частота АЗ, протекающих в виде атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы в настоящее время занимает первое место среди самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте. Встречаемость АЗ в разных странах варьирует, но, в среднем, теми или иными АЗ болеет 10-35% детского населения (М.Yazdanbakysh et al., 2002). В сложившейся ситуации аллергопатологию можно рассматривать как неинфекционную эпидемию. Вместе с тем, данные официальной статистики зачастую занижены и не отражают реальной ситуации по сложившейся проблеме.

Несмотря на то, что в литературе представлены данные о значении многих факторов в развитии АЗ, роль каждого из них до конца не ясна. В настоящее время не вызывают противоречий лишь генетические факторы риска, которые вряд ли объясняют рост атопической патологии. Одной из причин развития АЗ у детей являются факторы загрязнения окружающей среды, проживание в экологически неблагополучном районе (А.А.Лягина, 2005; А.А.Акатова, 2007). Неблагоприятные факторы окружающей среды могут выступать непосредственно в качестве аллергенов, а также повышать вероятность экспрессии генов и, тем самым, способствовать мутациям и учащению развития многих заболеваний современного человека, в том числе, бронхиальной астмы и других АЗ (Н.П.Бочков, А.Н.Чеботарев, 1989; Н.П.Дубинин, 1994).

Отмечена высокая распространенность атопических заболеваний в йоддефицитных регионах (Б.Т.Величковский, 1991; Г.Г.Онищенко, Ю.А.Рахманин, 2005). Выявлено, что у детей с БА эндемический зоб встречается в 1,5 раза чаще, чем у больных с другой патологией (А.А.Акатова, 2006). Участие ЩЖ в аллергических реакциях подтверждено рядом исследований (А.А.Маевский, 1991; И.И. Балаболкин и соавт., 1994; М.Л.Вязникова, 1996; Н.В.Меньшикова, 1997; О.В.Черенкова, 2000; О.Ю. Ильина, 2006). Нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники и тиреоидной системе являются важным патогенетическим звеном в процессе становления аллергической реакции (И.И.Балаболкин и соавт., 1991). Установлена регуляторная роль тиреоидных гормонов в синтезе IgE (S.Manzolii, 1999), развитии легочной ткани, регуляции количества и функции -адренорецепторов (L.R.Handcock, H.Wang, C.C.Malbon, 1989). Выявлено, что йоддефициты являются не столько этиологическим фактором развития аллергии, сколько создают преморбидный фон, утяжеляющий клинические проявления уже манифестировавшей атопической патологии, обусловливая в т.ч. склонность к частым респираторным инфекциям, приводящим к обострениям АЗ (А.А.Лягина, 2005).

Несмотря на существование работ, посвященных изучению влияния негативных антропогенных факторов на формирование, главным образом, БА, а также изучению тиреоидного статуса у больных с БА, в доступной литературе отсутствуют данные по исследованию сочетанного воздействия неблагоприятных антропогенных факторов и йодного дефицита на формирование атопической патологии у детей. Наличие геопатогенного фактора в Астраханской области (А.И.Ковтунов и соавт., 2007), йодного дефицита средней степени тяжести (А.А.Джумагазиев, А.И.Плотникова, 2000), крупнейшего в Европе газового комплекса –  ООО «Астраханьгазпром», определило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: выявить истинную распространенность, обосновать прогностические критерии развития, оценить качество жизни, оптимизировать лечение и профилактику атопической патологии (на примере бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита) у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита.

Задачи исследования:

  1. Установить истинную распространенность симптомов атопической патологии (на примере бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита) у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита.
  2. Оценить антропогенную нагрузку и степень дефицита йода в исследуемом регионе.
  3. Установить корреляционную связь между клиническими проявлениями атопической патологии и степенью сочетанного воздействия антропогенных факторов и йодного дефицита.
  4. Определить показатели окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови у детей с бронхиальной астмой.
  5. Выявить прогностическое значение основных факторов риска и защиты по развитию бронхиальной астмы у детей.
  6. Установить роль неинвазивного нетеплового аппарата «АСТЕР» в комплексной терапии  бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения.
  7. Оценить качество жизни детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.
  8. Выявить значение препаратов йода, грудного вскармливания, микробиоценоза кишечника, частичных белковых гидролизатов при искусственном  вскармливании для профилактики атопических заболеваний у детей в районах сочетанного воздействия  антропогенной нагрузки и йодного дефицита.
  9. Разработать прогноз развития атопической патологии на ближайшие 5 лет.

Научная новизна

Доказано неблагоприятное влияние сочетанного воздействия повышенной антропогенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности атопической патологии у детей.

Впервые, у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита, проведено анкетирование по международной программе «ISAAC», выявлена его эффективность. Полученные данные способствуют ранней диагностике бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита.

Выявлена роль загрязнения атмосферного воздуха (диоксидом и оксидом азота, пылью, диоксидом серы, аммиаком, стиролом и фенолом) и питьевой воды (хлоридами, железом, 6-валентным хромом, микробами, в т.ч. коли-бактериями) в развитии аллергического ринита, атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей.

Впервые доказано неблагоприятное влияние совместного воздействия повышенной антропогенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности сочетанных форм бронхиальной астмы и эндемического зоба у детей; степени нарушения объема, эхоструктуры, функциональной активности щитовидной железы, процессов окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови и сенсибилизации к основным облигатным аллергенам.

Впервые, у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита, проведена оценка качества жизни при  бронхиальной астме, аллергическом рините и атопическом дерматите.

Дана оценка роли неинвазивного, нетеплового аппарата «АСТЕР» в комплексной терапии бронхиальной астмы.

У детей первого года жизни, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита, доказана эффективность профилактики аллергических заболеваний при применении препаратов йода и смесей на основе частичного гидролиза белков.

Практическая значимость работы

Получены данные о фактической заболеваемости атопической патологией у детей и подростков, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита. Результаты проведенного анкетирования по международной программе «ISAAC» определяют эффективность и специфичность опросника, способствуют ранней диагностике и постановке на диспансерный учет детей с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, позволяют внедрить данный метод в программу скринингового обследования детей в образовательных учреждениях с проведением анкетирования 1 раз в 3 года.

Выявление корреляционной зависимости между изучаемыми аллергическими заболеваниями и степенью йодного дефицита: распространенностью и заболеваемостью патологией ЩЖ, медианы йодурии, размеров ЩЖ, ТТГ, Т3, Т4 , уровнем среднегодовых концентраций основных загрязняющих веществ в воздухе и питьевой воде позволяет определить роль природного йодного дефицита и антропогенной нагрузки в развитии атопической патологии в регионе, разработать более эффективную профилактику данных заболеваний.

Использование в качестве дополнительного обследования детей с АЗ неинвазивного метода определения перекисного окисления белков позволило расширить диагностику рассматриваемой патологии.

Изучение качества жизни детей с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой позволяет выявить и ранжировать преобладающие нарушения физического, эмоционального и социального функционирования, и, соответственно, оптимизировать  лечение детей с рассматриваемыми заболеваниями. Так, низкая оценка детьми с атопическими заболеваниями уровня общения с ровесниками диктует необходимость включения  в имеющуюся программу обследования консультацию психолога.

Комплексное применение препаратов йода и смесей на основе частичного гидролиза белков на первом году жизни способствует снижению аллергических заболеваний в последующем (по результатам трехлетнего катамнеза). Использование неинвазивного аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» в комплексной терапии бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения у детей способствует потенцированию препаратов базисного действия, позволяет снизить уровень общих и специфических IgE в сыворотке крови, способствует  снижению частоты обострений бронхиальной астмы.

Создан и внедрен в практику здравоохранения алгоритм прогноза бронхиальной астмы, основанный на анализе клинико-анамнестических, антропогенных факторов, тиреоидного статуса и окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови.

       Разработанные прогностические таблицы позволяют учесть риск возникновения бронхиальной астмы.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В Астраханской области и г.Астрахани за последние 12 лет у детей и, в особенности, у подростков отмечается выраженный рост аллергических заболеваний. Распространенность симптомов атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы по данным международной программы «ISAAC» у школьников г.Астрахани в несколько раз превышает данные официальной статистики. Анкетирование по международной программе «ISAAC» является высокоэффективным «инструментом» для выявления первых признаков атопической патологии у детей и подростков.
  2. Наличие в районе проживания загрязнения атмосферного воздуха диоксидом и оксидом азота, является неблагоприятным рисковым фактором по развитию аллергического ринита, аммиаком и фенолом – по риску возникновения бронхиальной астмы, повышение в воздухе концентрации стирола связано с риском развития атопического дерматита. Загрязнение питьевой воды микробами, в частности, коли-бактериями, 6-валентным хромом и хлоридами связано с развитием у детей аллергического ринита, атопического дерматита и бронхиальной астмы, а наличие железа – с возникновением атопического дерматита.
  3. Тиреодный статус, состояние перекисного окисления белков сыворотки крови и слюны, клинико-анамнестические факторы: проживание семьи ребенка в общежитии (ПК=9,46), наличие осложнений ОРВИ (ПК=8,97), наследственная отягощенность по БА среди родственников 1-2 степени родства (ПК=7,64), а также ОРВИ более 4 раз в год (ПК=7,46) являются прогностически информативными по риску развития АЗ у детей.
  4. Дети, страдающие атопическим дерматитом и бронхиальной астмой, имеют низкое качество жизни. Наряду с достаточно высокими показателями физического и эмоционального функционирования, как дети, так и их родители, очень низко оценивают общение с ровесниками, что свидетельствует о высокой степени влияния АЗ на социальную адаптацию ребенка.
  5. Применение йодсодержащих препаратов, адаптированных молочных смесей на основе частичных гидролизатов при искусственном вскармливании у детей первого года жизни является эффективным средством профилактики аллергических заболеваний. Включение неинвазивного аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» в комплексную терапию бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения у детей и подростков потенцирует действие препаратов базисного действия, снижает уровень общих и специфических (бытовых) Ig класса E в сыворотке крови, способствует снижению частоты обострений бронхиальной астмы.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на VII Международном Конгрессе по иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2001);  городской научно-практической конференции «Экология региона и состояние здоровья детей города Астрахани» (Астрахань, 2002); V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); IX-XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2004-2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, 2008); научно-практической конференции педиатров России (Иваново, 2008); II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека (Астрахань, 2008); IV Конференции врачей общей практики Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2008), XVI Cъезде педиатров России (Москва, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа, 2009); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва); 4-м Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009 г.); конференции молодых ученых АГМА (Астрахань, 2009); научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии Астрахань (2006-2009), заседаниях Астраханского отделения Союза педиатров России (Астрахань, 2006-2009).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и работников практического здравоохранения.

Внедрение в практику. Материалы исследования используются в практической работе педиатров и врачей-специалистов (аллергологов-иммунологов, дерматологов и пульмонологов) детских поликлиник и больниц г.Астрахани, а также в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах поликлинической, госпитальной и факультетской педиатрии и факультета постдипломного образования АГМА.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии, в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии», а также Каспийской экологической программы «Здоровье детей Астраханской области: проблемы, пути его сохранения и укрепления» (2001, 2002) и гранта  «Диагностика и ликвидация йоддефицитных заболеваний и состояний у детей Астраханской области» (Астрахань, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 работ, в том числе, 8 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 386 источников (214 отечественных и 172 зарубежных). Материалы диссертации изложены на 288 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 85 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования являлись дети с атопическими заболеваниями (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой), проживающих в условиях сочетанного воздействия йодного дефицита и антропогенной нагрузки. Предметом изучения было здоровье детского населения Астраханской области и г.Астрахани (демографические, с учетом заболеваемости и распространенности АЗ за период с 1997 по 2008 гг.), параметры среды обитания (оценка химических показателей загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды за 12-летний период с 1997 по 2008 гг), особенности клинических, функциональных и лабораторных проявлений АЗ у астраханских детей.

В соответствии с целями и задачами исследовательской работы составлена программа комплексного исследования распространенности симптомов атопической патологии, выявления основных факторов риска и защиты по развитию АЗ, качества жизни детей с аллергической патологией, оптимизации лечебных и профилактических мероприятий изучаемой патологии в условиях региональных особенностей состояния йодной обеспеченности и антропогенной нагрузки. Программой (табл. 1) предусматривалось проведение исследования по нескольким разделам:

Табл. 1

Направления, материалы и объем исследований

Направления исследований

Материалы  и объем исследований

Оценка распространенности и первичной заболеваемости АЗ (БА, АД и АР), согласно официальным данным и в сравнении с проведенным анкетированием по программе «ISAAC».

Официальные данные Минздрава АО за период с 1997 по 2008 гг. Анкетирование 1844 первоклассников и 2179 восьмиклассников по международной программе «ISAAC», у 118 из которых  изучен катамнез.

Выявление зависимости между йодной обеспеченностью, эхоструктурой и объемом ЩЖ, тиреоидным статусом и АЗ (БА, АД и АР). Изучение коррелятивной взаимосвязи АЗ с патологией ЩЖ.

Йодная обеспеченность первоклассников и восьмиклассников (йодурия, n=401, из которых 242 ребенка условно здоровых, 159 детей с симптомами АЗ: 103 первоклассников и 56 восьмиклассников). УЗИ ЩЖ (n=188), ТТГ, Тз, Т4 (n=215), IgE (n=116). 94 подростка в возрасте с симптомами АЗ обследованы на выявление признаков увеличения ШЖ.

Выявление корреляционной взаимосвязи между загрязнением атмосферного воздуха и питьевой воды и заболеваемостью и распространенностью АЗ.

Среднегодовые концентрации поллютантов и заболеваемость БА, АР и АД за 12-летний период (с 1997 по 2008 гг.). В общей сложности, за период с 1997 по 2008 гг. было проанализировано 145317 проб воздуха и 166175 проб воды.

Апробация и использование нового неинвазавного способа диагностики наличия и степени тяжести АЗ на основе окислительной модификации белков слюны, а также сыворотки крови.

Слюна у 44 детей возрастом от 0 до 12 месяцев с пищевой аллергией, слюна и сыворотка крови у 64 детей с БА.

Выявление количественного (прогностического) значения основных факторов риска и защиты по развитию атопических заболеваний у детей.

Анкетировано 160 детей с бронхиальной астмой и 60 условно здоровых детей. Оценено 84 клинико-анамнестических и лабораторных факторов  риска БА.

Изучение качества жизни детей с БА, АР и АД.

Исследовано качество жизни детей с БА (n=119), АР (n=132), АД (n=61), в возрасте от 2-х до 18 лет.

Оценка эффективности йодной профилактики, использования смесей на основе частичного гидролиза белка, потенцирования препаратов базисной терапии БА при использовании аппарата «АСТЕР».

Катамнез 155 детей, получивших антенатально и на первом году жизни препараты йода в сравнении с 156 детьми контрольной группы; 42 ребенка, находящихся на вскармливании разными искусственными смесями; 33 детей, использовавших комплексное лечение с применением аппарата «АСТЕР», уровня общих и специфических (11 бытовых) IgE.





I раздел – «Эпидемиологические исследования»- включал в себя:

а) анализ данных официальной статистики по г.Астрахани и Астраханской области по распространенности и первичной заболеваемости АЗ (АР, БА, АД) за период с 1997 по 2008 гг и патологией ЩЖ (диффузным эндемическим, много(одно)узловым нетоксическим зобом, субклиническим гипотиреозом, тиреотоксикозом, аутоиммунным тиреоидитом  за период с 2000 по 2008 гг. у детей в возрасте 0-14 и подростков 15-17 лет (по данным государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений (формы 12 и 63-здрав.).

б) определение симптомов АЗ (АР, БА, АД), согласно международной программе «ISAAC» у школьников (первоклассников и восьмиклассников) г.Астрахани, соответственно, 6-7 и 13-14 лет.

в) сравнительный анализ данных официальной статистики по заболеваемости БА, АД и АР и полученных в ходе анкетирования данных, определение эффективности анкетирования.

II раздел - выявление корреляционной связи между клиническими проявлениями атопической патологии и степенью сочетанного воздействия антропогенных факторов и йодного дефицита)

а) проведение многофакторного анализа между степенью загрязнения атмосферного воздуха (по среднегодовым концентрациям загрязняющих веществ) и воды (на уровне 3 подъема) и распространенностью и первичной заболеваемостью АР, БА и АД  и патологией ЩЖ (диффузным эндемическим, много(одно)узловым нетоксическим зобом, субклиническим гипотиреозом, тиреотоксикозом, аутоиммунным тиреоидитом).

б) оценка взаимосвязи между атопической патологией и степенью обеспеченности йодом: определение уровня йодурии, согласно международным критериям ВОЗ, сравнительный анализ среднего объема ЩЖ и распространенности зоба у здоровых и детей с атопической патологией.

III. Апробация и использование нового неинвазавного способа диагностики АЗ на основе окислительной модификации белков слюны, а также сыворотки крови.

IV. Выявление прогностического значения основных факторов риска и защиты по развитию атопических заболеваний у детей.

V. Изучение качества жизни детей с БА, АР и АД.

VI. Разработка эффективных схем профилактики АЗ, начиная с антенатального периода (использование препаратов йода беременными из группы риска по рассматриваемой патологии), в грудном возрасте (препаратов йода, смесей на основе частично гидролизованного белка коровьего молока) и школьном возрасте (потенцирование препаратов базисного действия при применении неинвазивного, нетеплового аппарата «АСТЕР»).

VII. Cоставление трендов на ближайшие 5 лет по формированию атопической патологии у детей. Разработка прогностических таблиц, учитывающих неблагоприятные антропогенные факторы, йодный дефицит (в том числе у будущей матери), позволяющих прогнозировать развитие у ребенка атопической патологии.

Концентрацию йода определяли церий - арсенитовым методом, рекомендованным Международным комитетом по контролю за ЙДС в модификации, предложенной J.Dunn и соавт. (1993 г.).

Для определения уровня тиреоидных гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ), использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител. Исследования проводились с использованием набора реагентов Тироид ИФА-Т3, Т4; ТТГ ИФА-БЕСТ. С целью подтверждения наличия аллергической патологии применялась тест-система производства «Иммунотекс» для полуколичественного иммуноферментного определения общих и специфических (бытовых) IgE в сыворотке крови. Определение степени увеличения ЩЖ осуществлялось в соответствии с критериями ВОЗ.

Ультразвуковое исследование ЩЖ выполнено с использованием стационарного ультразвукового сканера Loqiс – 4 с высокочастотным линейным датчиком 7,5 МГц.

При определении окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови выявляли степень спонтанного и металл-катализируемого окисления белков по методу R.L.Levine (1990 г.) в модификации Е.Е.Дубининой (1995 г.) при длинах волн 254, 272 и 280 нм на цифровом спектрофотометре «APEL».

Изучение качества жизни (КЖ) проводилось с помощью опросника PedsQLтм4.0 (J.Varni et al., USA, 2001), включавшего, в общей сложности, 23 вопроса, с определением параметров физического, эмоционального, социального функционирования и жизнь в школе/детском саду.

В работе использовались методы вариационной статистики, основанные на определении средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения, средней арифметической ошибки (m), критерии Стьюдента и Фишера; применялись параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов статистических исследований, проводился факторный анализ, расчет атрибутивного (АR) и относительного (RR) рисков.

Возможность влияния атмосферных поллютантов и загрязняющих питьевую воду веществ на первичную заболеваемость и распространенность АЗ проверялась методом корреляционно-регрессионного анализа – проводился расчет коэффициентов корреляции (по Спирмену, rs) и построение корреляционной матрицы (Е.В.Гублер, 1990; Г.Ф.Лакин, 1990).

Для количественной оценки временных рядов показателей заболеваемости и распространенности атопической патологии, определения направления тренда изменений использовались также методы корреляционно-регрессионного анализа, где независимым признаком выступал фактор времени. При проведении анализа рассчитывались коэффициенты регрессии,  детерминации и показатели их достоверности (Г.Ф.Лакин, 1990).

Рассчитаны прогностическая и информативная значимость ряда клинико-анамнестических факторов по значению прогностического коэффициента (ПК), чувствительности (Se), специфичности (Sp) признака. Фактор признавался достоверным при значениях 2>6,635 (p<0,01) и 2>3,845 (p<0,05). Статистический анализ проводился на IBM PС совместимом компьютере с помощью программ Microsoft Word, Microsoft Excel 2003 for Windows XP, Statistika 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита у школьников г.Астрахани. При изучении данных официальной статистики по заболеваемости и распространенности АЗ у детей и подростков г. Астрахани и Астраханской области за 12-летний период (с 1997 по 2008 гг.) выявлен рост атопической патологии, в особенности, у подростков (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность атопических заболеваний у подростков 15-17 лет Астраханской области (на 100 тысяч населения)

По данным статистических отчетов, количество детей, стоящих на диспансерном учете с АЗ не превышало 1,3%, а подростков – 2,3% по каждой нозологической единице.

Основные результаты исследований по программе «ISAAC» показали, что кардинальные симптомы атопических заболеваний у астраханских школьников в несколько раз превышают данные официальной статистики. Так, симптомы АЗ в течение жизни в 5-17 раз превышали данные официальной статистики, а симптомы АЗ за последний год были выше установленных диагнозов в 6-24 раза в зависимости от нозологии атопических заболеваний (рис. 2).

Рис.2. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита у восьмиклассников в сравнении с данными официальной статистики, %

Через 2,5 года после анкетирования катамнестическое изучение форм развития (№112) детей с симптомами АЗ, показало довольно высокую выявляемость аллергических заболеваний. У части школьников после анкетирования были впервые диагностированы бронхиальная астма (3,4%), аллергический ринит (5,1%), атопический дерматит (0,9%), обструктивный бронхит (1,7%), аллергический дерматит (3,4%), ангионевротический отек (0,9%), что свидетельствует об аллергической настроенности данной категории детей и подростков, специфичности опросника в отношении атопической патологии в целом.

Таким образом, симптомы бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита существенно превышали данные официальной статистики, что свидетельствует о поздней диагностике изучаемых заболеваний.

Взаимосвязь йодного дефицита с атопическими заболеваниями. В последние годы, наряду с увеличением атопической патологии, у детей и, в особенности, подростков Астраханской области, за период с 2000 по 2008 гг. наблюдается выраженный рост распространенности патологии ЩЖ, связанной с недостаточностью йода: диффузного эндемического зоба (в 6,4 раза), много(одно)узлового нетоксического зоба (в 4,6 раза), субклинического гипотиреоза (в 3,7 раза), тиреоидита (в 7,6 раз). В то же время, уменьшается распространенность тиреотоксикоза (в 2,3 раза).

При оценке взаимосвязи распространенности атопической патологии с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у детей 0-14 лет Астраханской области установлены сильные положительные коррелятивные связи между диффузным эндемическим зобом и БА (rs=0,83), субклиническим гипотиреозом и БА (rs=0,83), а также диффузным эндемическим зобом и АД (rs=0,80), субклиническим гипотиреозом и АД (rs=0,89), средней интенсивности коррелятивные связи между диффузным эндемическим зобом и АР (rs=0,63). Между отмеченными заболеваниями и тиреотоксикозом установлена обратная зависимость (табл. 2).

Табл. 2

Взаимосвязь распространенности аллергических заболеваний (АЗ) с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у детей 0 - 14 лет и подростков 15-17 лет (в скобках) Астраханской области (rs)

АЗ

Патология ЩЖ

Аллергический ринит

Бронхиальная астма

Атопический дерматит

Диффузный эндемический зоб

0,63(0,96**)

0,83**(0,93**)

0,73*(0,95**)

Много(одно)узловой нетоксический зоб

0,26 (0,99**)

0,64(0,93**)

0,72*(0,92**)

Субклинический гипотиреоз

0,32(0,68*)

0,77*(0,76*)

0,88**(0,80*)

Тиреотоксикоз

-0,25(-0,60)

-0,69*(-0,52)

-0,78*(-0,54)

Тиреоидит

-0,15(0,56)

0,42(0,58)

0,81**(0,62*)

Примечание:  *-p<0,05; **- p<0,01.

У подростков 15-17 лет для всех рассматриваемых заболеваний эта связь заметно усиливалась. Полученные данные свидетельствуют о важном значении йодного дефицита в генезе рассматриваемых заболеваний.

Определив тесную взаимосвязь распространенности АЗ с патологией ЩЖ, связанной с йодным дефицитом, необходимо было определить медиану йодурии, степень нарушения объема, эхоструктуры и функциональной активности щитовидной железы у детей с атопией. Выявлено, что медиана йодурии у детей с симптомами атопических заболеваний была достоверно ниже (p<0,001) в сравнении с детьми, не имевших таковых (рис. 3).

Рис. 3. Особенности показателей йодурии у школьников с симптомами атопических заболеваний

Отмечено, что из 159 школьников (53 первоклассников и 106 восьмиклассников), имевших симптомы тех или иных АЗ, медиана йодурии была несколько выше у первоклассников (55,40±6,39) в сравнении с восьмиклассниками (45,34±4,64), не достигая, однако, статистически значимых различий.

Для изучения взаимосвязей между степенью увеличения щитовидной железы и выраженностью проявлений аллергических заболеваний  детей г. Астрахани, проживающих в условиях природного йоддефицита, методом копия-пара обследованы восьмиклассники в возрасте 13-14 лет, анкетированные по программе «ISAAC». Результаты статистического анализа выявили ассоциацию АЗ и увеличения ЩЖ II степени (рис. 4).

Рис. 4. Ассоциация симптомов атопических заболеваний с увеличеним щитовидной железы (ЩЖ) у астраханских школьников

При учете вида наиболее значимого аллергена (пищевого, бытового, пыльцевого, медикаментозного) отмечено, что у подростков с симптомами АЗ чаще всего отмечалась пыльцевая аллергия (31,4%), реже - пищевая (17,0%), еще реже - бытовая (10,1%) и медикаментозная (5,9%) аллергия.

При анализе патологии ШЖ у детей с БА выявлено, что у них достоверно чаще встречался диффузный эндемический зоб, был отмечен случай приобретенного гипотиреоза и гипоплазии ЩЖ у мальчика 14 лет (рис. 5).

Рис. 5. Патология щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой в сравнении с условно здоровыми детьми

В целом, практически у всех обследованных детей с БА уровень тиреоидных гормонов находился в пределах возрастной нормы. В то же время, имелись особенности тиреоидного статуса у детей с БА: наличие у школьников возрастом 7-12 и 13-17 лет достоверно более высокого уровня в сыворотке крови ТТГ, наряду с уменьшением тироксина (табл. 3).

Табл. 3

Показатели тиреоидного статуса у детей с бронхиальной астмой в сравнении с условно здоровыми детьми

Возраст детей

Дети с бронхиальной астмой

Условно здоровые дети

ТТГ

(мкМЕ/мл)

Т3

(нмоль/л)

Т4

(нмоль/л)

ТТГ

(мкМЕ/мл)

Т3

(нмоль/л)

Т4

(нмоль/л)

4-6 лет

2,24

±0,32

1,99

±0,32

103,26

±6,67

1,60

±0,11

1,81

±0,13

116,41

±5,06

7-12 лет

1,65

±0,13*

2,02

±0,08***

100,72

±2,42*

1,25

±0,06

1,22

±0,02

125,48

±9,88

13-17 лет

1,85

±0,1**

2,19

±0,06***

83,41

±8,09**

1,41

±0,03

1,30

±0,04

129,33

±9,85

Примечание:  *-p<0,05; **- p<0,01; ***- p<0,001.

Резюмируя полученные данные можно сделать вывод о тесной взаимосвязи атопии с патологией ЩЖ, о чем свидетельствует выраженная корреляция между собой исследуемых патологий, сниженные показатели йодурии и более частое наличие у детей с АЗ увеличения ЩЖ, имеющиеся сдвиги в тиреоидном статусе.

Окислительная модификация белков слюны и сыворотки крови у детей с атопическими заболеваниями. Как одно из патогенетических звеньев, объединяющих БА с патологией ЩЖ, по-видимому, следует рассматривать влияние окислительного стресса не только на дыхательную систему, но и на деятельность ЩЖ. Существует выраженная чувствительность важнейших этапов биосинтеза тиреоидных гормонов ЩЖ к повышению концентрации активных форм кислорода, перекисей, продуктов пероксидации белков. Этот фактор может вносить определенный вклад в патогенез эндемической и зобной патологии ЩЖ у больных с атопической патологией.

Исходя из этого, представлялось важным определить содержание продуктов окислительной модификации белков (ОМБ) в сыворотке крови детей и подростов с АЗ и, что особенно актуально для детского возраста, неинвазивную оценку в слюне.

Первоначально ОМБ определялась в сыворотке крови у детей первого года жизни, имевших кожные проявления пищевой аллергии. У данной группы детей проявления атопии находились в самом начале «атопического марша», однако показатели ОМБ уже отличались от таковых в группе условно здоровых детей. Исследование выявило более высокие показатели ОМБ сыворотки у детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. При этом дети, которые получали препараты йода, имели достоверно (2=11,89; RR=6,80) более низкие показатели ОМБ (0,016±0,019) в сравнении с детьми без йодной дотации (0,099±0,013).

Далее было проведено исследование ОМБ сыворотки крови и слюны у детей более старшего возраста (6-8 и 13-14 лет), имевших установленный диагноз БА. У детей с БА так же, как и у детей первого года жизни с пищевой аллергией, выявлено значительное увеличение концентрации белкового компонента, как в слюне (рис. 6), так и в сыворотке крови (табл. 4). Достоверность различий была выше при определении ОМБ в сыворотке крови и усиливалась по мере увеличения возраста и «стажа» заболевания. По мере усиления степени тяжести БА, наряду с повышением уровня сывороточных IgE, выявлено достоверное увеличение продуктов перекисного окисления белков в сыворотке крови и слюны.

Таким образом, у детей с АЗ и низкими показателями йодурии имеются выраженные изменения в системе окисления белков.

Рис. 6. Окислительная модификация белков слюны у детей и подростков с бронхиальной астмой (ед. опт. плотности)

Табл. 4

Окислительная модификация белков сыворотки крови (ед. опт. плотности) у детей с бронхиальной астмой в сравнении с условно здоровыми детьми

Возраст детей

Дети с бронхиальной астмой

Условно здоровые дети

Длина волны спектрофотометра, нм

Длина волны спектрофотометра, нм

356

370

430

530

356

370

430

530

6-8 лет

4,50

±0,09

3,41

±0,09

2,33

±0,06

1,12

±0,02

3,85

±0,03

2,27

±0,02

1,47

±0,06

0,75

±0,03

13-14 лет

4,80±

0,08

3,65±

0,05

2,45

±0,04

1,21

±0,02

3,50

±0,02

2,39

±0,03

1,62

±0,04

0,82

±0,02

Примечание: жирным шрифтом выделены значения с достоверностью p<0,001

Взаимосвязь неблагоприятных антропогенных факторов с атопическими заболеваниями. При сравнительном анализе взаимосвязи атмосферных загрязнителей с первичной заболеваемостью (распространенностью) атопической патологией у детей 0-14 лет выявлена, главным образом, связь поллютантов с развитием БА. Наиболее значимая взаимосвязь с первичной заболеваемостью и распространенностью БА у детей (рис.6) установлена для пыли (p<0,001) и оксида углерода (p<0,05).

Рис. 6. Взаимосвязь первичной заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы детей от 0 до 14 лет г.Астрахани (на 100 тысяч населения) со среднегодовыми концентрациями атмосферных поллютантов  (мг/м3)

У подростков 15-17 лет отмечены несколько другие ассоциативные связи первичной заболеваемости атопической патологии со среднегодовыми концентрациями загрязняющих веществ. Наряду с уменьшением взаимосвязи между пылью, оксидом углерода и заболеваемостью (распространенностью) БА, выявляется сильная корреляция заболеваемости БА со среднегодовой концентрацией в воздухе фенола (rs=0,88; p<0,05) и аммиака (rs=0,77; p<0,05), АР – с оксидом и диоксидом азота (rs в обоих случаях 0,65; p<0,05), АД – со стиролом  (rs=0,88; p<0,001).  Имелась выраженная взаимосвязь распространенности всех изучаемых заболеваний со среднегодовой концентрацией в воздухе диоксида серы (p<0,001) и оксида азота (p<0,05). По сравнению с детьми 0-14 лет, у подростков 15-17 лет, в целом, повышается корреляция атмосферных поллютантов с первичной заболеваемостью и распространенностью всех рассматриваемых АЗ.

Таким образом, проведенный анализ влияния загрязнителей воздуха на заболеваемость и распространенность АЗ выявил особое значение диоксида и оксида азота, пыли, диоксида серы, аммиака, фенола, стирола.

Интересно, что наиболее высокие среднегодовые концентрации диоксида азота за период с 2000 по 2008 гг., имеющего наиболее значимую корреляцию с первичной заболеваемостью БА, отмечены в Кировском районе г.Астрахани, где среди детей и подростков наблюдалась  самая высокая распространенность БА.

До сих пор заболеваемость патологией дыхательной системы связывали, в основном, с загрязнением воздуха. Анализируя заболеваемость АЗ детей и подростков Астраханской области с загрязением питьевой воды, следует отметить, что коррелятивные тенденции, выявленные у детей, усиливаются у подростков, приобретая устойчивые ассоциативные связи. У детей (0-14 лет) достоверные связи получены при корреляции распространенности АЗ  с уровнем загрязнения воды. Так, присутствие в воде меди (rs=0,60; p<0,05) , молибдена (rs=0,64; p<0,05), сульфатов (rs=0,67; p<0,05), сухого остатка (rs=0,61; p<0,05) и фенола (rs=0,78; p<0,05) коррелировало с распространенностью АР. Распространенность БА была связана с содержанием в питьевой воде коли-бактерий (rs=0,75; p<0,05), фенола (rs=0,74; p<0,05), 6-валентного хрома (rs=0,86; p<0,05), а распространенность АД – с наличием сухого остатка (rs=0,77; p<0,05), титруемых коли-бактерий (rs=0,67; p<0,05) и хлоридов (rs=0,68; p<0,05).

У подростков (15-17 лет) имелась выраженная корреляция заболеваемости АД с содержанием в воде железа (rs=0,73; p<0,01), АР – с наличием общего микробного числа (rs=0,64; p<0,05) и титруемых коли-бактерий (rs=0,72; p<0,05), БА – с присутствием питьевой воде общего микробного числа (rs=0,66; p<0,05) и общего количества коли-бактерий (rs=0,75; p<0,05), а также сульфатов (rs=0,59; p<0,05).

Распространенность всех трех заболеваний у подростков коррелировала с содержанием в воде хлоридов, 6-валентным хрома, общего микробного числа, сухого остатка, общего количества и титруемых коли-бактерий.

При сравнении суммарной среднегодовой концентрации загрязняющих веществ за период с 1997 по 2008 гг. в г.Астрахани и Астраханской области, выявлено, что в городе отмечается более высокое, в сравнении с областью, содержание в атмосферном воздухе значимых в отношении рассматриваемых заболеваний загрязняющих веществ: диоксида азота и пыли (p<0,05), в то время, как в питьевой воде Астраханской области содержалось больше общего количества коли-бактерий и общего микробного числа (p в обоих случаях менее 0,01). Суммируя полученные данные, становится ясно, что г.Астрахань более загрязнен, в сравнении с областью, атмосферными поллютантами, в то время как Астраханская область имеет худшие в отношении рассматриваемых АЗ показатели питьевой воды.

Атмосферные поллютанты и загрязнители питьевой воды можно рассматривать в качестве серьезных факторов риска изучаемых заболеваний. Влияние неблагоприятных антропогенных факторов потенцирует рост атопической патологии у детей и, в особенности, у подростков, нарастая по мере увеличения времени воздействия на растущий организм, что проявляется в большем росте АЗ у подростков, по сравнению с детьми, и более выраженной корреляцией с атмосферными поллютантами.

Прогностическое значение факторов риска развития бронхиальной астмы у детей. Суждение о вероятности развития того или иного состояния у ребенка основывается на многофакторном анализе самых разнообразных факторов: генетических, анамнестических, клинических, социальных, антропогенных, лабораторных, прямо или косвенно влияющих на формирование патологии. Для составления прогностического сценария, необходимо вычисление прогностических коэффициентов (ПК). В ходе исследования было выявлено 12 существенных клинико-анамнестических факторов риска развития БА у детей, из которых наиболее неблагоприятным являлся такой фактор, как проживание семьи в общежитии (ПК=9,46). Далее в порядке убывания значимости следовали: наличие осложнений ОРВИ (ПК=8,97), наследственной отягощенности по БА среди родственников 1-2 степени родства (ПК=7,64), ОРВИ более 4 раз в год (ПК=7,46). Обращает на себя внимание, что наряду с генетической предрасположенностью к заболеванию, немаловажную роль в реализации БА играет инфекционный фактор, в частности, ранний и частый контакт с вирусной инфекцией, протекающей с осложнениями.

Немаловажным представлялось также изучение факторов резистентности к БА, статистически реже встречавшихся у детей с исследуемой патологией. Выявлено, что существенными протекторами БА являлись: первая заболеваемость после первого года жизни (ПК=-9,67) и редкие (до 1 раза в год) ОРВИ (ПК=-6,65), позднее начало посещения детского сада после 3-х лет (ПК=-5,86), отсутствие в доме горячей воды (ПК=-4,97), отсутствие осложнений ОРВИ (ПК=-4,05).

Среди лабораторных показателей наибольшую прогностическую ценность имел такой фактор, как уровень сывороточного ТТГ (ПК=8,24) и Т4 (ПК=5,34). Прогностическая ценность окислительной модификации белков сыворотки крови и слюны была также высокой (табл. 5).

Табл. 5

Прогностическая информативность окислительной модификации белков слюны и сыворотки крови

№ п/п

Прогностический признак

Диапазон признака

ПК

Окислительная модификация белков сыворотки крови при длине волны 356 нм 4,631-4,769 (ед. опт. плотности)

ДА

Нет

6,50

-1,04

Окислительная модификация белков сыворотки крови при длине волны 370 нм 3,520-3,625 (ед. опт. плотности)

ДА

Нет

4,86

-0,59

Окислительная модификация белков сыворотки крови при длине волны 430 нм 2,387-2,464 (ед. опт. плотности)

ДА

Нет

5,44

-0,72

Окислительная модификация белков слюны при длине волны 356 нм 0,255-0,274 (ед. опт. плотности)

ДА

Нет

5,54

-0,81

Окислительная модификация белков слюны при длине волны 370 нм 0,159-0,159 (ед. опт. плотности)

ДА

Нет

4,88

-0,69

Окислительная модификация белков слюны при длине волны 430 нм 0,159-0,169 (ед. опт. плотности)

ДА

Нет

10,31

-3,12

Вычисление количественного значения признаков позволило составить прогностический сценарий у 30 детей, составивших в наших исследованиях группу проверки.

Приведем пример построения прогностического сценария.

Пример 1.

Основа прогноза: Ребенок П., русский, 6.01.1993 года рождения.

       Клинико-анамнестические факторы при рождении: 2 беременности, 2 срочных родов. Масса тела при рождении 3050 г, рост 52 см. Наследственный анамнез отягощен по аллергической патологии: у матери ребенка аллергический ринит, лекарственная аллергия на пенициллин, ацетилсалициловую кислоту, лекарственная аллергия прослеживается также у бабушки ребенка. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, ОРЗ в 1 триместре беременности. Вскармливание до 4 месяцев - грудное, далее - искусственное адаптированной молочной смесью «NAN». Мальчик в первые 6 месяцев жизни переболел ОРВИ, осложненной бронхитом, для лечения применялись антибактериальные средства (ампиокс, цефазолин). В настоящее время мальчик проживает в новой квартире, животных в доме нет.

У данного ребенка уже на основании одних только клинико-анамнестических факторов риска прогнозируется БА при общей сумме баллов 38,11 (табл. 6).

Табл. 6.

Прогностический сценарий ребенка П. по риску развития бронхиальной астмы

№п/п

Прогностический признак

Диапазон признака

ПК

Лекарственная аллергия среди родственников ребенка

ДА

4,17

Наличие бронхиальной астмы среди родственников ребенка

Нет

-0,41

Наличие аллергического ринита среди родственников ребенка

ДА

0,19

Наличие пищевой аллергии среди родственников ребенка

Нет

-0,20

Наличие выкидышей в анамнезе

Нет

0,05

Наличие мертворождений в анамнезе

Нет

-0,04

Наличие 2 детей в семье

ДА

0,49

Гестоз I половины беременности

ДА

-0,55

Гестоз II половины беременности

ДА

7,69

Какие по счету роды: вторые

ДА

0,13

Как протекали роды: нормально

ДА

-1,89

Проживание ребенка с отцом и матерью

ДА

-0,35

Ежемесячный доход в семье на 1 человека 600-3000 рублей в месяц

ДА

2,57

Жилищные условия: наличие отдельной квартиры

ДА

-0,80

Жилая площадь на 1 человека в семье: 3-6 м

ДА

-1,28

Наличие центрального отопления в помещении

ДА

0,03

Отсутствие жилищно-бытовых удобств

Нет

-0,14

Наличие водопровода, канализации и горячей воды

ДА

1,01

Наличие каких-либо животных в доме

Нет

-1,48

Наличие ковров в доме

ДА

1,43

Раннее искусственное вскармливание на первом году жизни

ДА

3,22

Прививки сделаны по возрасту

ДА

0,001

Наличие каких-либо аллергических реакций на первом году жизни

ДА

0,65

Наличие себорейного дерматита на первом году жизни

Нет

-0,21

Наличие экссудативного диатеза на первом году жизни

ДА

1,20

Наличие детской экземы на первом году жизни

ДА

2,43

Ребенок перенес первую ОРВИ до 6 месяцев

ДА

1,22

Частота ОРВИ в год: 2-4 раза

ДА

0,33

Наличие осложнений ОРВИ

ДА

5,75

Наличие осложнения ОРВИ в виде катарального отита

ДА

3,42

Наличие осложнения ОРВИ в виде пневмонии

ДА

8,97

Ребенок начал посещать детский сад с 2 лет

ДА

0,51

Итого по клинико-анамнестическим признакам

38,11

Объективно: с 3,5 месяцев жизни у ребенка стали отмечаться проявления экссудативного диатеза, с 1,5 лет - периодический кашель, дистанционные хрипы. В 2 года жизни при обследовании в стационаре установлен диагноз: «Астматический бронхит. Пищевая аллергия». С 3 лет состоит на учете у дерматолога по поводу атопического дерматита, а в возрасте 5 лет диагностирована бронхиальная астма, атопического генеза, средней степени тяжести.

Таким образом, математическая интерпретация клинико-анамнестических факторов создает реальную возможность прогноза бронхиальной астмы у детей.

Изучение качества жизни детей с атопической патологией

При изучении качества жизни (КЖ) детей с атопической патологией выявлено, что АЗ существенно снижают показатели КЖ, как с позиции самих детей, так и их родителей. Наиболее благополучно оценивают своё КЖ дети, страдающие АР. Показатель суммарного балла оценки КЖ у данной группы детей достоверно выше данного показателя детей с диагнозами  БА, АД (соответственно М=74,01±13,56; М=71,03±15,09; М=67,94±14,03; р<0,05) и ухудшается с увеличением степени тяжести заболевания. Родители, зачастую, недооценивают степень влияния заболевания на общение со сверстниками и школьную жизнь ребенка, а дети не всегда адекватно оценивают свою физическую активность (рис. 7).

Рис. 7. Оценка качества жизни детьми с атопической патологией и их родителями в зависимости от степени тяжести заболевания

При достаточно высоких цифрах физического и эмоционального функционирования, как дети, так и родители очень низко оценивают жизнь в школе, подразумевающую успеваемость, пропуск занятий по причине плохого самочувствия, посещения врача.

Таким образом, детям с тяжелой атопической патологией требуется назначение консультации специалистов-психологов в присутствии родителей с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.

Профилактика атопических заболеваний у детей, проживающих  в условиях йодного дефицита и антропогенной нагрузки

Актуальность проводимого исследования, обусловленная высокой частотой и ростом распространенности АЗ у детей и подростков г.Астрахани и Астраханской области, низкое качество жизни детей, проживание на территории с установленным йодным дефицитом и наличием антропогенной нагрузки побудили к созданию программы профилактики атопической патологии.

Выявлено, что назначение препаратов йода неэффективно при их применении антенатально, в то время, как у детей первого года жизни снижает частоту атопических заболеваний (рис. 8).

Рис. 8. Особенности проявлений атопической патологии у детей, получавших/не получавших препараты йода

Применение смеси с частичным гидролизом белка «Нутрилон Гипоаллергенный (ГА)» у детей с высоким риском реализации атопической патологии способствовало достоверному снижению проявлений частоты кожной аллергии через 8 и 28 недель наблюдения (p в обоих случаях менее 0,05), что обосновывает ее применение у детей из группы риска по аллергической патологии (рис. 9). При применении «Нутрилон ГА», наряду с улучшением физического развития (p<0,05), отмечалось также достоверное снижение условно-патогенной флоры, в частности грибов рода Candida, наряду с увеличением бифидо - и лактобактерий (p<0,05).

Таким образом, применение адаптированной молочной смеси «Нутрилон Гипоаллергенный (ГА)» у детей с высоким риском реализации атопической патологии способствовало достоверному снижению проявлений частоты кожной аллергии, гармоничному развитию детей и улучшению показателей микробного пейзажа кишечника, что обосновывает ее применение у детей из группы риска по аллергической патологии.

Рис. 9. Проявления аллергического дерматита у детей через 28 недель наблюдения на фоне приема «Нутрилон ГА-1, 2»

Применение нетеплового неинвазивного препарата «АСТЕР» в комплексной терапии БА среднего и тяжелого течения способствовало достоверному снижению обострений заболевания (рис. 10),

Рис. 10. Динамика обострений бронхиальной астмы на фоне применения аппарата «АСТЕР»

сопровождалось значимым снижением сенсибилизации к большинству наиболее распространенных бытовых аллергенов (рис. 11).

Рис. 11. Динамика сенсибилизации к бытовым аллергенам (ед. опт. плотности) на фоне применения аппарата «АСТЕР» у детей с бронхиальной астмой

При этом более выраженная динамика изменений была в группе детей со среднетяжелой, по сравнению с тяжелой бронхиальной астмой.

Изучение данных официальной статистики по заболеваемости и распространенности АЗ в г.Астрахани и Астраханской области позволило вычислить прогностический тренд каждого заболевания на ближайшие 5 лет. Отмечено, что при сохранении комплекса действующих факторов в будущем, можно ожидать некоторого снижения распространенности БА у детей к 2013 году (с 763,01 до 748, 41 на 100 тысяч населения), что характерно после резкого пика подъема заболеваемости в 1998 г и нами связывается с запуском 2 очереди Астраханского газового комплекса. БА у детей Астраханской области, вероятнее всего в ближайшем будущем, при сохранении однотипного воздействия окружающей среды и отсутствии новых возмущающих явлений, будет оставаться на прежнем уровне или незначительно снизится (в 1,02 раза). Вместе с тем, у подростков будет ожидаться повышение распространенности БА с 1084,02 в 2008 году до 1516,55 на 100 тысяч населения в 2013 году, вероятнее всего, за счет «волны» таковой в детском возрасте в 1998 году. У подростков прогнозируется увеличение распространенности БА в 1,4 раза (рис. 12).

Рис. 12. Прогноз динамики распространенности бронхиальной астмы у детей и подростков Астраханской области к 2013 году

По прогнозу, к 2013 году распространенность АР увеличится как у детей (с 753,18 в 2008 году до 988,24 – в 2013 г. на 100 тысяч населения), так и у подростков (соответственно, с 1079,58 до 1499, 30 на 100 тысяч населения). Таким образом, распространенность АР у детей АО возрастет через 5 лет в 1,3 раза, а у подростков – в 1,4 раза (рис. 13).

Рис. 13. Прогноз динамики распространенности аллергического ринита у детей и подростков Астраханской области к 2013 году

Изучение прогностических трендов АД также выявило рост данного заболевания в ближайшем будущем, как у детей (с 654,27 в 2008г до 748,77 на 100 тысяч населения - в 2013г), так и у подростков (с 510,91 в 2008г до 663,57 на 100 тысяч населения – в 2013г). Другими словами, к 2013 году распространенность АД среди детей Астраханской области возрастет в 1,14 раза, у подростков – в 1,3 раза (рис. 14).

Рис. 14. Прогноз динамики распространенности атопического дерматита у детей и подростков Астраханской области к 2013 году

Таким образом, сочетанное потенцирующее воздействие неблагоприятных антропогенных факторов и йодного дефицита определяет условия для возникновения устойчивых клинико - патогенетических предпосылок формирования атопических заболеваний у детей  и обусловливает рост распространенности в регионе.

ВЫВОДЫ

  1. У детей и подростков, при сочетанном воздействии антропогенной нагрузки и йодного дефицита отмечается выраженный рост аллергического ринита, атопического дерматита и бронхиальной астмы.  Распространенность симптомов атопических заболеваний по результатам анкетирования с использованием международной системы «ISAAC» в несколько раз (5-24 раза, в зависимости от нозологии заболевания) превышает данные официальной статистики: распространенность симптомов бронхиальной астмы среди восьмиклассников достигает 13,4% и 15,8% среди первоклассников, симптомов аллергического ринита – 33,4% среди восьмиклассников и 20,5%  - среди первоклассников, симптомов атопического дерматита – 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников (по данным статистических отчетов, количество детей, состоящих на диспансерном учете с АЗ не превышает 1-1,3%).
  2. Атмосферные поллютанты (диоксид и оксид азота, пыль, диоксид серы, аммиак, фенол, стирол) и загрязнение питьевой воды (хлоридами, общим микробным числом, коли-бактериями) можно рассматривать в качестве серьезных факторов риска, вызывающих заболеваемость атопической патологией. Загрязнение атмосферного воздуха и питьевой воды потенцирует рост атопической патологии у детей и, в особенности, у подростков, нарастая по мере увеличения времени воздействия на растущий организм, что проявляется в большем росте атопической патологии у подростков, по сравнению с детьми, и более выраженной корреляцией с поллютантами.
  3. Выявлены более низкие показатели йодурии, соответствующие йодному дефициту средней степени тяжести, у детей с симптомами атопических заболеваний в сравнении с условно здоровыми сверстниками (p<0,001).
  4. Имеется выраженная положительная корреляция заболеваний щитовидной железы с распространенностью атопической патологии у детей и подростков при сочетанном воздействии антропогенной нагрузки и йодного дефицита. Установлены сильные положительные коррелятивные связи: между диффузным эндемическим зобом и бронхиальной астмой (r=0,83), субклиническим гипотиреозом и бронхиальной астмой (r=0,77), а также диффузным эндемическим зобом и атопическим дерматитом (r=0,73), субклиническим гипотиреозом и атопическим дерматитом (r=0,88), положительная коррелятивная связь средней интенсивности между диффузным эндемическим зобом и аллергическим ринитом (r=0,63). Между тиреотоксикозом и изученными атопическими заболеваниями и установлена обратная зависимость. У подростков корреляция патологии ЩЖ с АЗ усиливается (r приближается к 1).
  5. Увеличение щитовидной железы II степени у детей достоверно ассоциировано с риноконъюнктивальной гиперчувствительностью, дерматореспираторным синдромом, поллинозом (p<0,05). У школьников 7-12  (p<0,05) и 13-17 лет (p<0,01) с бронхиальной астмой имеется достоверно более высокий уровень ТТГ и снижение Т4 в сыворотке крови в сравнении с контрольной группой. Нарастание  изменений в тиреоидном статусе у детей с атопической патологией свидетельствует об усугублении дисбаланса гормонов  по мере взросления ребенка.
  6. У детей с бронхиальной астмой имеются выраженные изменения (p<0,001) в системе окисления белков сыворотки крови и слюны. Повышение продуктов перекисного окисления белков (2,4-динитрофенилгидразонов) у детей с бронхиальной астмой является маркером наличия и степени тяжести заболевания.
  7. Наиболее неблагоприятными клинико-анамнестическими факторами риска развития бронхиальной астмы являются: проживание семьи в общежитии (ПК=9,46), наличие осложнений ОРВИ (ПК=8,97), наследственной отягощенности по бронхиальной астме среди родственников ребенка (ПК=7,64), ОРВИ более 4 раз в год (ПК=7,46). Значимые протекторы бронхиальной астмы: поздняя (после 1 года) и редкая (1 раз в год) заболеваемость ОРВИ (ПК, соответственно, -9,67; -6,65), позднее (после 3 лет) начало посещения детского сада (ПК=-5,86), отсутствие осложнений ОРВИ (ПК=-4,05).
  8. У детей с АЗ качество жизни, оцениваемое в баллах, хуже (69,5), чем у здоровых сверстников (78,0). У детей с аллергическими заболеваниями, прежде всего, страдает психосоциальный аспект качества жизни, подразумевающий общение со сверстниками, трудности в выполнении домашнего задания, пропуски занятий в школе (детском саду). Наиболее высокое качество жизни у детей с аллергическим ринитом (72,8), несколько худшее качество жизни - у детей с бронхиальной астмой (68,4), в то время как у пациентов с атопическим дерматитом отмечается самое низкое качество жизни (67,4). Имеется снижение качества жизни в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия сочетания атопических заболеваний.
  9. Назначение на первом году йодсодержащих препаратов и смесей на основе частичного гидролиза белка уменьшает риск развития атопической патологии у детей. Использование неинвазивного аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» в комплексной терапии бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения у детей способствует потенцированию препаратов базисного действия, снижает уровень общих и специфических (бытовых) IgE в сыворотке крови, способствует уменьшению частоты обострений бронхиальной астмы.
  10. При сохраняющейся тенденции роста АЗ к 2013 году распространенность бронхиальной астмы составит 748, 41 у детей и 1516,55 у подростков Астраханской области, распространенность аллергического ринита и атопического дерматита, соответственно, 988,24 и 748,77 у детей, 1499,30 и 663,57 – у подростков (на 100 тысяч населения).

Практические рекомендации

  1. Для улучшения диагностики АЗ у школьников г.Астрахани и Астраханской области необходимо внедрить анкетирование опросником «ISAAC» школьников 6-7 и 13-14 лет с периодичностью 1 раз в 3 года.
  2. Создание регистра детей и подростков с йоддефицитными состояниями для проведения мониторинга по оценке динамики и возможной коррекции состояния здоровья этих детей.
  3. Для выявления йоддефицитных состояний  у детей и подростков использовать трехэтапную программу: первичное выявление, клиническое и функциональное обследование, коррекция дисбаланса тиреоидных гормонов. На территориях Российской Федерации, где отмечается сочетанное влияние йодного дефицита и антропогенной нагрузки, детям школьного возраста проводить скрининговые профилактические осмотры врачом-эндокринологом, а также ультразвуковые исследования щитовидной железы. Всем больным с БА в пре- и пубертатном периодах показана консультация врача-эндокринолога не реже 1 раза в год. Детям из группы риска и с наличием АЗ необходим профилактический прием йодсодержащих препаратов.
  4. Детям с наличием тяжелых атопических заболеваний, исходя из особенностей их качества жизни, необходим осмотр врачом-психологом 1 раз в год в присутствии родителей ребенка.
  5. Детям первого года жизни из группы риска по атопической патологии необходимо назначение препаратов йода в дозе 100 мкг, а при отсутствии грудного молока - вскармливание ребенка адаптированными молочными смесями с частичным гидролизом белка и содержанием йода, достаточным для профилактики йоддефицитных состояний.
  6. У детей с бронхиальной астмой при  среднетяжелом и тяжелом  течении, целесообразно применение аппарата «АСТЕР», продолжительностью не менее 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ

Список научных работ соискателя по теме диссертации, опубликованных в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ

  1. Прогнозирование состояния здоровья детей / А.А.Джумагазиев, Т.Ф.Козина, Е.Р.Швечихина, Ф.В.Орлов, Э.А.Хасьянов, Л.Р.Рахимова, О.П.Гольденберг, Д.А.Безрукова, Д.В.Райский // International Journal of Immunorehabilitation.-April, 2001, Vol.3. Number 1. P. 46.
  2. The prognostication of children's health in the first two years of life / A.A.Djumagaziev, T.F.Kozina, E.R.Shvechihina, F.V.Orlov,  E.A.Hasianov,  L.R.Rahimova, O.P.Goldenberg, D.A.Bezrukova, D.V.Raisky // International Journal of Immunorehabilitation. May, 2001.Vol.3. Number 2. P. 92.
  3. Особенности прогноза и профилактики атопического дерматита у детей первого года жизни / А.А.Джумагазиев, Д.В.Райский, Д.А.Безрукова, Т.Ф.Козина // Аллергология и иммунология. Том 4, №2, июнь 2003.-С.164.
  4. Состояние здоровья детей, проживающих в условиях сочетанного некоррегируемого йоддефицитного состояния и загрязнения окружающей среды / А.А.Джумагазиев, А.И.Плотникова, Д.А.Безрукова // Вопросы современной педиатрии.-2004. Том 3. Прил.1.  С.130.
  5. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний у детей, беременных и кормящих женщин города Астрахани / А.А.Джумагазиев, М.В.Богданьяц, Э.А.Хасьянов, А.И.Плотникова, Д.А.Безрукова // Вопросы современной педиатрии, 2005. Том 4. Прил. 1. С.149.
  6. Некоторые показатели ферментного статуса лимфоцитов у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия и йодного дефицита / А.А.Джумагазиев, А.И.Плотникова, Р.Р.Рамаева, М.В.Богданьяц, Д.А.Безрукова / Вопросы современной педиатрии.-2006, т.5, №1.- С.178-179.
  7. Влияние бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита на качество жизни детей / А.А.Джумагазиев, Л.С.Намазова-Баранова, Д.А.Безрукова О.А. Шелкова // Педиатрическая фармакология. – 2009.- №2, том 6. – С. 40-42.
  8. Распространенность аллергических заболеваний у детей и подростков, проживающих в условиях йоддефицита и антропогенной нагрузки атмосферы / Д.А.Безрукова, А.А.Джумагазиев, А.Б.Мясищева,  О.А. Шелкова // Экология человека.-2009.-№8. - С.55-61.
  9. Роль гипоаллергенной адаптированной молочной смеси в профилактике атопического дерматита у детей грудного возраста / А.А.Джумагазиев, Н.А.Степина, Д.А.Безрукова, А.Б.Мясищева // Вопросы детской диетологии.-2009.-№5, том 7.- С. 65-70.
  10. Интенсивность свободно-радикальных процессов и активность ферментов антиоксидантной системы в слюне детей в условиях коррекции природного йоддефицита / А.А.Джумагазиев, А.Б.Мясищева, Д.А.Безрукова // Педиатрическая фармакология.-2009.-№5, том 5. С.47-51.

Публикации в других изданиях

  1. Динамика здоровья детей региона как индикатор качества окружающей среды / А.А.Джумагазиев, А.И.Плотникова, И.А.Аксенов, А.Н.Перепечкин // Труды АГМА. Т. Астрахань, 2001.
  2. The health status of children and teenager in biochemical region of iodine-deficit and environmental pollution / A.A.Djumagaziev, A.I.Plotnikova, L.N.Fatkulina, D.V.Risky, D.A.Bezrukova // Environment and human health. St. Petersburg, 2003. P.53-57.
  3. Опыт диагностики и прогнозирования последствий йодного дефицита  в Астраханском регионе / А.А.Джумагазиев, Л.А.Щеплягина, А.И.Плотникова, Д.А.Безрукова // Материалы международной научной конференции. Тверь, 23-24 октября 2003 г.-С.139-140. 
  4. Особенности организации вскармливания грудных детей в Астрахани / А.А.Джумагазиев, Е.И.Каземирова, Д.В.Райский, Д.А.Безрукова // Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России». - М., 2003. С.160.
  5. Некоторые показатели ферментного статуса лимфоцитов у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия и йодного дефицита / А.А.Джумагазиев, А.И.Плотникова, Р.Р.Рамаева, М.В.Богданьянц, Д.А.Безрукова // Материалы VII Всероссийского конгресса "Здоровое питание населения России. - М., 2003. С.161.
  6. Здоровье  детей  города Астрахани в современных экологических условиях / А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова // Материалы международного конгресса «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска». - Волгоград, 2004. С. 120-122.
  7. Здоровье детей грудного возраста, проживающих в урбанизированной среде, в зависимости от фактического питания / А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, Т.Ф.Козина, Д.В.Райский, М.В.Богданьянц // Бюллетень Северного государственного мед. университета «Современные аспекты в питании детей раннего и дошкольного возраста», №1, Архангельск, 2005, с.270-272.
  8. Гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам у детей города Астрахани / А.А. Джумагазиев, О.А.Панина, Д.В.Райский, Е.Н.Ермакова, И.А.Нуруллаева // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 32. Астрахань, 2006, С.152-155.
  9. Изменения заболеваемости и течения аллергической патологии в Астрахани за период с 1996 по 2005 годы / А.А.Джумагазиев, И.А.Нуруллаева, Е.С.Трунцова, Г.А.Иванникова, Д.А.Безрукова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том 34. Астрахань, 2006.-С.136-139.
  10. Профилактика интеллектуально-мнестических  нарушений  дефицита йода у детей дошкольного возраста / А.А.Джумагазиев, М.В.Богданьянц, Н.Г.Космачева, Д.А.Безрукова, С.Ф.Арюкова // Педиатрическая фармакология.- 2007. Том 4, №6. С.56-58.
  11. Распространенность аллергических заболеваний у школьников Астрахани / Д.А.Безрукова, Л.С.Намазова,  А.А.Джумагазиев, О.А.Шелкова // Педиатрическая фармакология. - 2007.-№4, том 4.-С.72-75.
  12. Профилактика интеллектуально-мнестических  нарушений  при йодной недостаточности  у детей дошкольного возраста / А.А.Джумагазиев, М.В.Богданьянц, Н.Г.Космачева, Д.А.Безрукова, С.В.Арюкова, А.Т.Джанписов // Материалы научно-практической конференции педиатров России  «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М., 2007. С. 14.
  13. Состояние когнитивной сферы у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях йодного дефицита и антропогенной нагрузки / А.А.Джумагазиев, М.В.Богданьянц, Н.Г.Космачева, Д.А.Безрукова, С.Ф.Арюкова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том 35.- Астрахань, 2007.- С.180-185.
  14. Проблема йодного дефицита в Астрахани / М.В.Богданьянц, А.А.Джумагазиев, И.Е.Квятковский, Н.Г.Космачева, Д.А.Безрукова, А.Т.Джанписов, О.А.Шелкова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М:. 2007.- С. 88-89.
  15. Эпидемиология атопического дерматита у астраханских школьников / Д.А.Безрукова, А.А.Джумагазиев, О.А.Шелкова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - 2007.- С. 30-33.
  16. Возможности применения немедикаментозных методов профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей / Д.А.Безрукова, Е.А.Вишнева, А.А.Алексеева // Педиатрическая фармакология.-2007. Том 4, №6. С.47-50.
  17. Особенности физического развития детей первого года жизни, родившихся от матерей, проживающих в йоддефицитном районе / А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, А.Б.Мясищева, А.Т. Джамписов // Материалы XII Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2008 г., с. 108.
  18. Влияние дефицита йода на формирование школьной зрелости у детей дошкольного возраста / А.А.Джумагазиев, Т.Ф.Козина, А.Б.Мясищева, М.В.Богданьянц Д.А.Безрукова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008 г., с. 109.
  19. Питание  грудного ребенка с позиций нутриентного программирования здоровья / А.А.Джумагазиев, Д.В.Райский,  Е.И. Казимирова, Т.Ф.Козина, А.И.Плотникова, И.А.Аксенов, Д.А.Безрукова // Сборник материалов II Российского форума “Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. С.-Пб. 2008. С.129-130.
  20. Профилактика дефицита йода и состояние здоровья детей первого года жизни в условиях природного йодного дефицита / А.А.Джумагазиев, А.Б.Мясищева, Д.А.Безрукова // Сборник материалов VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2008. С.20-22.
  21. Окислительная модификация белков слюны у детей раннего возраста / Н.А.Степина А.Б.Мясищева Д.А.Безрукова // Сборник материалов VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2008. C. 93-94.
  22. Прогнозирование и профилактика синдрома экологической дезаптации у детей / А.А.Джумагазиев И.А.Аксенов Т.Ф.Козина Д.А.Безрукова // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Иваново, 16-17 сентября, 2008. - С.40-41.
  23. Изучение степени окислительной модификации белков слюны детей раннего возраста на фоне природного дефицита йода / А.Б.Мясищева, Д.А.Безрукова, А.А.Джумагазиев, Д.Л.Теплый, О.Н.Позднякова // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Иваново, 16-17 сентября, 2008. - С.93.
  24. Влияние частичных белковых гидролизатов с пребиотиками на реализацию риска атопической патологии у детей грудного возраста / Н.А.Степина, А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, Е.Г.Гаджиева // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Иваново, 16-17 сентября, 2008. - С.129.
  25. Применение аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» у детей с бронхиальной астмой / Д.А.Безрукова, Л.С.Намазова, А.А.Джумагазиев, Е.С.Трунцова, Э.А.Хасьянов // Сборник статей IV Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа - Ростов на Дону: ГОУ ВПО Рост ГМУ, 2008. - С. 27-31.
  26. Симптомы бронхиальной астмы у астраханских школьников (по Международной программе «ISAAC») Д.А.Безрукова, А.А.Джумагазиев, О.А.Шелкова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М:. 2008.- С. 39.
  27. Распространенность симптомов атопического дерматита у астраханских школьников (по Международной программе «ISAAC») / Д.А.Безрукова, А.А.Джумагазиев, О.А.Шелкова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М:. 2008.- С. 108-109.
  28. Уровень дефицита йода у детей с клиническими признаками аллергических заболеваний г. Астрахани / А.А.Джумагазиев, О.А.Шелкова, Д.А.Безрукова // Сборник статей конгресса «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань:. 2008. - С 22-24.
  29. Качество жизни и медико-социальные проблемы детей в условиях природного йоддефицита и антропогенной нагрузки / Д.А. Безрукова, М.В. Богданьянц, А.А. Джумагазиев, О.А. Шелкова // Астраханский медицинский журнал (приложение). – 2008.- № 3.- С. 246-248.
  30. Физическое развитие детей младшего возраста в йододефицитном регионе / А.А.Джумагазиев, А.Б.Мясищева, О.А.Шелкова, Д.А.Безрукова, В.А. Федоренко // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ под ред. проф. А.Г. Муталова. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».- 2008.- С. 56-57.
  31. HLA-маркеры атопического дерматита у детей / А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, Д.В.Райский // Естественные науки, №4 (25), 2008 г.- С.110-112.
  32. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в условиях природного дефицита йода и антропогенной нагрузки / А.А.Джумагазиев, А.Б.Мясищева, Д.А.Безрукова, Н.П.Ежова // Сборник материалов XVI Cъезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009. - С.114.
  33. Условно-патогенная микрофлора кишечника у детей первого года / Н.А.Степина, А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова // Сборник материалов XVI Cъезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2009, с. 373-374.
  34. Взаимосвязь распространенности аллергических заболеваний у детей и подростков с качеством питьевой воды / Д.А.Безрукова // Труды Астраханской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы современной медицины». Том 40.- Астрахань, 2009, с.103.
  35. HLA-маркеры атопической патологии у детей / Д.А.Безрукова // Сборник работ молодых ученых АГМА (материалы конференции). - Астрахань. - 2009 г.- С.39-41.
  36. Перекисное окисление белков слюны у детей грудного возраста с различной степенью обеспеченности йодом / Д.А.Безрукова, А.Б.Мясищева,  Н.А.Степина, О.А. Шелкова // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов), 2009. – М. - С 376.
  37. HLA-маркеры атопической патологии у детей / Д.А.Безрукова // Сборник работ молодых ученых АГМА (материалы конференции), 26 февраля, Астрахань. - 2009 г. – С.39-41.
  38. Роль техногенного загрязнения окружающей среды и йоддефицита в формировании атопической патологии / А.Б.Мясищева, Д.А.Безрукова,  О.А.Шелкова, А.И. Плотникова // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения – основа процветания России». - Анапа, 2009 .- С.144-145.
  39. Показатели качества жизни детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом / О.А.Шелкова, А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова,  А.И. Ковтунов // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения – основа процветания России». – Анапа, 2009. – С.242-243.
  40. Исследование перекисной модификации белков крови и слюны у детей с аллергическими заболеваниями / Д.А.Безрукова О.А.Шелкова А.Б.Мясищева // Аллергология и иммунология в педиатрии, №3 (18), сентябрь 2009. - С.32.
  41. Аксенов А.А. Прогнозирование частых заболеваний у детей экологически неблагоприятного района / И.А.Аксенов, А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова // Вопросы диагностики в педиатрии.- 2009.-Том 1, №2.- С.62-68.
  42. Факторы риска бронхиальной астмы у детей / Е.С.Трунцова, Д.А.Безрукова // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М.: Дизайн Пресс, 2009.-С.69.
  43. Качество жизни детей с бронхиальной астмой, проживающих в условиях йоддефицита и антропогенной нагрузки / А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова,  О.А.Шелкова, А.С.Данилевский, Е.С.Трунцова // Сборник материалов XVI Cъезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009, с. 113-114.
  44. Дефицит йода и физическое развитие детей младшего возраста в Астраханском регионе / Д.А.Безрукова,  А.Б.Мясищева, О.А.Шелкова, Т.Ф.Козина, А.И.Плотникова // Сборник материалов XVI Cъезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009 г., с.38.
  45. The role of the environment on the prevalence of bronchial asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis in children of Astrakhan region / D.A.Bezrukova // The abstracts of 4-th Europaediatrics 2009.-Moscow, 2009.-P.68.
  46. Health state of children and environment / A.A.Dzhumagaziev, L.S.Namazova-Baranova, D.A.Bezrukova // The abstracts of 4-th Europaediatrics 2009.-Moscow, 2009.-P.137.
  47. Эпидемиология основных атопических заболеваний: бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита / Д.А.Безрукова// Астраханский медицинский журнал.-2009, том 4, №3.С.17-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗ – аллергические заболевания

АР – аллергический ринит

АД – атопический дерматит

БА – бронхиальная астма

ЗВ – загрязняющие вещества

ЙД – йоддефицитные состояния

ЙДЗ – йоддефицитные заболевания

ЙН – йодная недостаточность

ОМБ –  окислительная модификация белков

ТТГ – тиреотропный гормон

Т3 –трийодтиронин

Т4 – тироксин

ЩЖ – щитовидная железа

r - коэффициент корреляции

rs - коэффициент корреляции Спирмена

Безрукова Дина Анваровна

Атопическая патология у детей, проживающих в условиях сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита

14.01.08 – «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л. Подписано в печать  Заказ №

Издательство Астраханской государственной медицинской академии

414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.