WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ФАДЕЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

14.01.23 – УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор                Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор         Шпиленя Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор  Корнеев Игорь Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор         Мартов Алексей Георгиевич        

Ведущая организация:  Первый Московский государственный медицинский

Университет им. И.М. Сеченова 

Защита диссертации состоится «16» июня 2011 г. на заседании диссертационного совета Д.215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 9» 03 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Г.В.        

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность проблемы. Впервые удаление мочевого пузыря было произведено немецким урологом Bardenheuer [Bardenheuer,1887] более века назад и уже тогда возник вопрос о способе отведения мочи. Операции по созданию артифициального мочевого пузыря (МП) стали разрабатываться значительно позже. Первая удачная ортотопическая цистопластика сегментом подвздошной кишки была произведена французским хирургом Couvelaire в 1951 году. Последующий опыт оказался не таким успешным. Только в 1979 году Camey М. и  LeDuc А. произвели удачную операцию формирования ортотопического МП из сегмента подвздошной кишки. В клиническую практику операции по замещению МП у мужчин стали внедряться приблизительно с 1985-1986 гг , а у женщин – с середины 90-х годов. В течение всего этого времени усилия были направлены на достижение наилучших функциональных результатов, сохранение произвольного мочеиспускания, удержания мочи и половой функции, обеспечение пациентам хорошей социально-психологической адаптации.

Решение данных задач особенно актуально в связи с тем, что в последние годы все чаще возникает вопрос об удалении МП. Это обусловлено увеличением заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) не  только в России, но и за рубежом [Аполихин О.И.  и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Gschwend J.E. et al., 2010]. Расширились показания для выполнения радикальной цистэктомии (РЦ) при поверхностных опухолях МП [Malavaud B. et al.,2004; Huang G.J. et al., 2009], а также у пациентов с органической неонкологической патологией, приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции МП [Rossberger J. et al., 2007; Barbalias G.A. et al., 2010; Gupta N.P.et al., 2008].

В настоящий момент создание артифициального МП является «золотым стандартом» надпузырной деривации мочи. Чаще всего с этой целью используется подвздошная кишка. Предложено множество методов илеоцистопластики [Studer U.E. et al., 1985; Hautmann R.E. et al., 1988; Pagano F. et al.,1990], однако до сих  пор не определен идеальный вид резервуара, который соответствовал бы нормальному МП. Центров, располагающих достаточным числом таких пациентов с большой продолжительностью динамического наблюдения в мире не так много. Гастроцистопластика же вообще выполняется в единичных клиниках. [Lin D.W., Mitchell E. et al., 2000; Hauri D., 1996; Комяков Б.К. и соавт., 2005].

За время, прошедшее с момента начала выполнения операций по формированию артифициального МП, удалось существенно улучшить результаты лечения. Летальность значительно уменьшилась – с 20% до 2-4% [Gschwend J.E. et al.,2010]. Тем не менее, вероятность развития послеоперационных осложнений после этого вмешательства, особенно у пациентов более пожилого возраста все еще существенна [Froehner M. et al., 2009; Liedberg F. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010]. В связи с этим становится особенно важно вовремя диагностировать ранние и поздние осложнения цистопластики, в том числе и такие редкие, как разрыв неоцистиса, формирование резервуарно-кожных и резервуарно-влагалищных свищей. Профилактика, своевременное выявление и эффективная коррекция являются важными условиями реабилитации таких больных. 

РЦ, как любое большое по объему оперативное вмешательство, неизбежно вызывает анатомо-функциональные изменения в мочеполовой и пищеварительной системах. После операции могут возникать нарушения сексуальной функции, расстройства мочеиспускания. Для оптимальной реабилитация больных с достижением их хорошего качества жизни важны нормальная функция  удержания мочи, произвольное мочеиспускание и способность к половой жизни. Это особенно актуально у молодых, сексуально активных пациентов. Поэтому при наличии четких показаний, возможно выполнение нервосберегающей РЦ как у мужчин,так и у женщин. В то же время необходимо разработать малотравматичную методику нервосберегающей РЦ, которая бы позволила добиться улучшения функциональных результатов без онкологического компромисса. 

По мере накопления опыта операций по созданию артифициального МП, закономерно возникал интерес к характеру морфологических изменений его стенки при постоянном контакте ее с мочой [Gatti R., Ferreti S. et al., 1998; Немытин Ю.В. и соавт., 2004; Orlandi G. et al., 2002; Di Tonno et al, 2002]. Следует подчеркнуть, что особенности морфологии слизистой различных желудочно-кишечных сегментов в составе неоцистиса требуют изучения. Это обусловлено небольшим количеством работ по исследованию строения стенки ортотопического резервуара, особенно в отдаленном периоде. Так как гастропластика выполняется в единичных урологических клиниках мира, а в России только в нашей клинике,  особенности желудочного резервуара и его адаптация к воздействию мочи вообще мало исследованы. Очень мало сведений, которые указывают на характер зависимости метаболических нарушений от морфологической перестройки стенки искусственного МП.

Ортотопическая цистопластика у женщин выполняется немногим более 15 лет, поэтому число наблюдений достаточно ограничено [Ali-El Dein B. et al, 2008; Carrion R. et al., 2004; Nesrallah L.J. et al., 2007]. В связи с этим требуется подробно исследовать причины и факторы риска развития после данной операции у женщин хронической задержки мочеиспускания, недержания мочи, формирования резервуарно-влагалищного свища и других специфических осложнений.

Наконец, следует подробно изучить уродинамические характеристики  резервуарно-эвакуаторной функции артифициального МП у пациентов мужского и женского пола и определить наиболее оптимальный тип искусственного неоцистиса. Таким образом, все вышеперечисленное и обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты ортотопической цистопластики с достижением оптимальных функциональных характеристик артифициального мочевого пузыря и повышения качества жизни таких пациентов.

Задачи:

1. Разработать новые способы формирования артифициального мочевого пузыря из сегментов желудка и подвздошной кишки;

2. Внедрить новый метод радикальной цистэктомии и определить оптимальный вид ортотопической цистопластики у женщин, который обеспечивает наилучшее качество жизни и полную социальную адаптацию;

3. Изучить частоту развития и особенности течения ранних и поздних осложнений у пациентов после различных способов цистопластики, определить методы их эффективной профилактики и коррекции;

4. Определить характер морфологических изменений стенки неоцистиса из сегментов тонкой, толстой кишки и желудка в раннем и позднем послеоперационном периоде;

5. Изучить иммуногистохимические особенности артифициального мочевого пузыря  из различных сегментов желудочно-кишечного тракта;

6. Выяснить зависимость развития метаболических нарушений после различных видов цистопластики от характера морфологических изменений стенки неоцистиса;

7. Исследовать функциональное состояние нижних мочевыводящих путей перед выполнением ортотопического замещения мочевого пузыря, оценить их возможное влияние на развитие микционных нарушений мочеиспускания после вмешательства;

8. Изучить преимущества нервосберегающего способа радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в аспектах функционирования нижних мочевыводящих путей, удержания мочи и сексуальной функции;

9. Исследовать показатели уродинамики артифициального неоцистиса, сравнить его накопительную и эвакуаторную функцию в зависимости от использованного сегмента желудочно-кишечного тракта и определить оптимальный метод цистопластики;

10. Установить частоту и причины нарушения опорожнения и недержания мочи в различных видах неоцистиса.

Научная новизна

  Впервые на большом клиническом материале изучены ранние и поздние осложнения после формирования артифициального МП у мужчин и женщин, разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и коррекции; изучена особенность морфологии артифициального МП из различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в различные сроки после операции, установлена связь между морфологическими и метаболическими изменениями; изучены функциональные результаты ортотопической цистопластики у мужчин и женщин, определены особенности уродинамики нижних мочевыводящих путей (НМП) и выделен наиболее оптимальный неоцистис с точки зрения резервуарно-эвакуаторной, метаболической функции. 

Разработаны новые способы ортотопической гастроцистопластики (ГЦП) с использованием сферической  конфигурации желудочного лоскута ( «Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря» -  №2204951 от 27.03.2003 г.), новый метод нервосберегающей РЦ у женщин ( «Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин» - № 2332933 от 19.02.2007.). 

Практическая значимость.

Разработан и внедрен новый метод нервосберегающей РЦ у женщин, позволяющий минимизировать травму периуретральных тканей во время выполнения удаления мочевого пузыря, сократить время операции, снизить риск развития нарушения мочеиспускания. Также предложен новый способ формирования артифициального МП сферической формы из сегмента желудка, что позволяет увеличить объем неоцистиса, улучшить показатели удержания мочи.

Изучены ранние и поздние осложнения ортотопической цистопластики, разработаны и внедрены способы их профилактики и эффективной коррекции. Выявлена связь морфологических изменений слизистой неоцистиса и метаболическими нарушениями.

Внедрен в клиническую практику комплекс уродинамических методов исследования НМП, позволяющий выявлять исходные функциональные особенности, проводить динамический мониторинг после вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радикальная цистэктомия с сохранением апикальной части  предстательной железы и формированием артифициального мочевого пузыря позволяет улучшить качество жизни мужчин и социально-психологическую адаптацию;

2. Сохранение внутренних гениталий при радикальной цистэктомии у женщин с неонкологической органической патологией мочевого пузыря позволяет сохранить, а в некоторых случаях улучшить сексуально-половую функцию;

3. Нервосберегающая методика радикальной цистэктомии позволяет сохранить иннервацию оставшейся части уретры, что оказывает влияние на состояние уретральной уродинамики, удержание мочи и опорожнение артифициального неоцистиса;

4. Вследствие радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой неизменно наблюдаются сердечно-сосудистые, общехирургические и специфические. Улучшение результатов лечения является следствием профилактики и своевременной коррекции возникающих в ближайшем и отдаленном периоде осложнений;

5. При контакте с мочой желудочно-кишечного сегмента в составе артифициального мочевого пузыря неизбежно в слизистой возникают адаптационные процессы, наиболее выраженные в подвздошном неоцистисе. Изменения затрагивают также процессы пролиферации;

6. Связь метаболических нарушений с изменением морфологии слизистой наиболее выражена в подвздошном артифициальном мочевом пузыре и определяется длительностью послеоперационного периода;

7. Наиболее значительное улучшение основных параметров уродинамики артифициального неоцистиса у мужчин и женщин  происходит в течение первого года после операции;

8. Уродинамические методы исследования позволяют выявить исходные нарушения функции нижних мочевыводящих путей, а также осуществлять оценку функционирования артифициального мочевого пузыря после операции, выявлять причины нарушений мочеиспускания; 

9. При замещении мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по методу Studer обеспечиваются оптимальные условия для функционирования нижних мочевыводящих путей;

10. Разработка нового способа формирования артифициального неоцистиса из сегмента желудка позволяет улучшить уродинамические показатели и функцию удержания мочи у больных, которым противопоказана илеоцистопластика;

11. Нарушение функционирования артифициального мочевого пузыря является сложным процессом, который зависит от ряда факторов, и играет важную роль в развитии специфических осложнений неоцистиса. 

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб.,. 2004, 2005, 2008,); III и IV Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003, 2006); на V Российской школе урологов по оперативной и эндоскопической урологии в Москве 8-10 декабря 2004; XIII международной и межрегиональной научно-практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации  «Рациональное использование антибиотиков» «Инфекции в урологии» (Харьков, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); Научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); Второй всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005);  Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); V научно-практической конференции Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006); I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007); X всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); X международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008); I-й съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008); IX Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009); 4-й Северо-восточной конфренции Европейской ассоциации урологов (Рига, 2010); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2011).

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации тактические и технические решения ортотопической цистопластики, внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), ЦМСЧ №122 (СПб, пр. Культуры, 4), Городского клинического онкологического диспансера (СПб, пр.Ветеранов, 56), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клиники фтизиоурологии НИИ Фтизиопульмонологии (СПб, Лиговский пр., 2-4), клиники урологии СПб МАПО (СПб, ул.Кирочная, 41).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и курсе урологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 90 научных работ, в том числе 12 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получены 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации.

       Диссертация изложена на 387 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.  Работа иллюстрирована 77 таблицами и 102 рисунками. Библиографический указатель включает 356 источников, из них  43 отечественных и  313 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 265 пациентов с различной органической патологией МП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике СПб ГМА им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения городской больницы №2 с 1998 по 2010 годы. Всем больным была произведена РЦ с формированием артифициального МП. Мужчин было 204 (77 %), женщин - 61 (23%). Возраст пациентов мужского пола колебался от 38 до 75 лет и в среднем составил 55,6±7,5 лет. Возраст оперированных женщин колебался от 22 до 78 лет, в среднем - 52,5±5,8 лет.

Заболевания, которые явились показаниями с РЦ с ортотопической цистопластикой были рак МП, а также неонкологические заболевания, вызывающие необратимое нарушение его резервуарно-эвакуаторной функции (таблица 1). Сегменты ЖКТ, использованные для формирования артифициального неоцистиса представлены в таблице 2.

Таблица 1.

Заболевания, по поводу которых была выполнена РЦ и ортотопическая цистопластика различными отделами желудочно-кишечного тракта

Заболевания

Количество больных

абс.

%

Онкологические :

1.  Рак МП

231

87,2

Неонкологические  :

1.  Интерстициальный цистит;

2. Микроцистис различного генеза (постлучевой, посттуберкулезный);

3.  Нейрогенная дисфункция МП 

(атония)

4. Рецидивный пузырно-влагалищный свищ.

20

11

2

1

7,5

4,1

0,8

0,4

Всего

265

100,0

При обследовании больных до и после операции применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы. Для изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, экскреторная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия. Функция НМП оценивалась у всех пациентов до и после вмешательства на основании уродинамического обследования, которое включало урофлоуметрию, простую и микционную цистометрию, уретропрофилометрию и VLPP (определение давления в точке подтекания). Удержание мочи оценивалось на основании классификации McGuire и Hautmann, половая функции у женщин оценивалась индексом FSFI, у мужчин - индексом IIEF.

Для исследования биоптатов слизистой артифициального МП, взятых холодным способом в различные сроки после операции, применялись гистологические и иммуногистохимические методы. Морфологический анализ проводился на кафедре патологической анатомии СПб ГМА им. И.И. Мечникова под руководством член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Н.М. Аничкова. 

Таблица 2

Сегменты желудочно-кишечного тракта и методы операций, использованные для замещения мочевого пузыря

Сегменты ЖКТ

Методы замещения мочевого пузыря

Количество операций

абс.

%

Подвздошная кишка

Операция Studer

«S»-образная цистопластика

«W» -образная цистопластика (операция Hautmann)

«VIP»

«Y»-образная цистопластика  (собственная модификация)

104

84

25

4

4

39,2

31,7

9,4

1,5

1,5

Желудок

«Mitchell-Hauri»

Собственная модификация

13

11

4,9

4,2

Сигмовидная кишка

«Reddy»

20

7,4

Всего

265

100,0

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих функциональное состояние нижних мочевых путей, проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Для реализации непараметрического метода использовали модуль Nonparametrics/Distrib ППП Statistica for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблице 3 представлены осложнения, которые были отмечены у 80 (30,2%) больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее часто наблюдались общехирургические (кишечная непроходимость, перитонит) и сердечно-сосудистые осложнения. Последние в большинстве случаев были фатальны.

Среди специфических осложнений, связанных с формированием неоцистиса, были выявлены несостоятельность уретро-резервуарного и мочеточнико-резервуарного анастомозов, несостоятельность швов резервуара и резервуарно-кожный свищ. У 2 пациенток (3,3% среди женщин) мы наблюдали формирование резервуарно-влагалищного свища. Повторные операции с целью коррекции осложнений были произведены 50 (18,9%) больным.

Таблица 3.

Характер и частота ранних осложнений, повторных операций и их исход после ортотопической цистопластики (n=265)

Вид осложнений

Количество осложнений

Повторные операции

Леталь-ность

абс.

%

абс.

%

Тромбоэмболия легочной артерии

3

1,1

-

-

3 (1,1%)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

3

1,1

-

-

2 (0,8%)

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

3

1,1

-

-

-

Острый инфаркт миокарда

2

0,8

-

-

1 (0,4%)

Острое нарушение мозгового кровообращения

2

0,8

-

-

-

Нарушения ритма

1

0,4

-

-

-

Динамическая кишечная непроходимость

4

1,5

-

-

-

Перитонит в результате :

- спаечной кишечной непроходимости

-некроза участка кишки

-межкишечного абсцесса

14

5

2

5,3

1,9

0,8

13

5

2

4,9

1,9

0,8

2 (0,8%)

1 (0,4%)

-

Несостоятельность межкишечного анастомоза

1

0,4

1

0,4

-

Несостоятельность уретро-резервуарного  анастомоза

8

3,0

5

1,9

-

Несостоятельность мочеточнико- резервуарного анастомоза

9

3,4

8

3,0

-

Несостоятельность швов резервуара

4

1,5

4

1,4

-

Резервуарно- кожный свищ

3

1,1

2

0,8

-

Резервуарно-влагалищный свищ

2

0,8

2

0,8

-

Обострение хронического пиелонефрита, уросепсис

6

2,3

4

1,5

-

Нагноение послеоперационной раны

4

1,5

-

-

-

Флегмона передней брюшной стенки

3

1,1

3

1,1

-

Желудочно-кишечное кровотечение

1

0,4

1

0,4

-

Всего

80

30,2

50

18,9

9 (3,4%)





В раннем послеоперационном периоде умерли 9 (3,4%) больных. Причиной летальных исходов явились тромбоэмболия легочной артерии (1,1%), острый инфаркт миокарда (0,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (0,8%), спаечная кишечная непроходимость с эвентерацией и перитонитом (0,8%), некроз участка кишки (0,4%).

Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 82 (32,2%) пациентов, подавляющее большинство их составили специфические. Повторные операции были произведены у 48 (19,0%) больных (таблица  4). 

Таблица 4.

Характер и частота поздних осложнений, повторных операций и их исход у пациентов после цистэктомии и ортотопической цистопластики (n=255)

Вид осложнений

Вид цистопластики

Повторные операции

Леталь-

ность,

абс/%

ИЦП

(n=213)

ГЦП

(n=23)

СЦП

(n=19)

Абс.

%

Стриктура мочеточнико-резервуарного анастомоза с гидроуретеронефрозом

11

1

3

15

5,9

-

Вторичный пиелонефрит, нефросклероз

18

2

4

12

4,7

-

Стриктура уретро-резервуарного анастомоза

4

1

-

5

2,0

-

Стриктура

уретры

3

-

1

4

1,6

-

Метаболический

ацидоз

5

-

1

-

-

-

Хроническая почечная недостаточность

4

1

1

-

-

1

Резервуарно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс

5

3

3

4

1,6

-

Разрыв

неоцистиса

4

-

-

4

1,6

-

Резервуарно- влагалищный свищ 

1

-

-

1

0,4

-

Резервуарно-кожный

свищ

1

-

-

1

0,4

-

Камни резервуара

2

-

-

2

0,8

Синдром гематурии-дизурии

-

2

-

-

-

-

Метаболический алкалоз

-

1

-

-

-

1

Всего

58 (27,2%)

11 (47,8%)

13 (68,4%)

48

19,0

2 (0,8%)

Одним из наиболее частых осложнений в отдаленном периоде были стриктуры мочеточнико-резервуарного анастомоза, вторичный пиелонефрит,  стриктуры уретры и уретро-резервуарного анастомоза. Достаточно редко наблюдались разрыв неоцистиса (1,6%), камни артифициального МП, резервуарно-влагалищная фистула (1,6% среди женщин) и синдром гематурии-дизурии (0,8%). 

Следует подчеркнуть, что в раннем послеоперационном периоде на первый план выходят сердечно-сосудистые и общехирургические осложнения. Однако среди отдаленных осложнений специфические занимают доминирующую позицию. Почти все из них развиваются в первые два года после вмешательства, многие требуют хирургической коррекции. В этом аспекте важен тщательный динамический мониторинг пациентов. 

При анализе морфологических особенностей артифициального МП из различных сегментов  ЖКТ были выявлены следующие изменения:

1. Значительная редукция ворсинчатого аппарата слизистой подвздошной кишки происходит в течение первого года после операции, а на поздних сроках происходит практически тотальная атрофия ворсинок (рисунок 1);

2. Сохранение крипт даже на самых поздних сроках функционирования подвздошного неоцистиса (рисунок 1); значительное отставание редукции крипт от редукции ворсинок;

Рисунок 1. Морфометрические показатели ворсинок и крипт подвздошного неоцистиса в различные сроки после операции.

3. Постепенное замещение каемчатых энтероцитов ворсин  продуцирующими сиаломуцины бокаловидными клетками, которые через 10-12 лет от момента формирования подвздошного артифициального МП составляют до 90% клеточного состава. В этом заключается приспособительный характер морфологической перестройки - снижение функции всасывания и повышение защитных свойств эпителия;

4. Сохранение архитектоники слизистой артифициального МП из желудка на протяжении всего периода наблюдения; наличие в отдаленном периоде очаговых гиперпластических, а иногда даже аденоматозных изменений. Морфология слизистой сигмовидного неоцистиса в отдаленном периоде характеризуется преобладанием бокаловидных клеток и частичным сохранением ее нормального строения.

Рисунок 2. Изменение клеточного состава эпителиальной выстилки ворсин  в различные сроки функционирования подвздошного неоцистиса (кол-во клеток на 1 мм2)

Иммуногистохимическое исследование включало оценку экспрессии белков-регуляторов апоптоза Bcl-2 и р53 и показателя пролиферации  Ki-67. Адаптационные изменения артифициального МП характеризуются увеличением экспрессии антиапоптозных белков Bcl-2 p53 и маркера пролиферации Ki-67, что указывает на снижение активности апоптоза и увеличение пролиферативного потенциала как в подвздошном, так и в желудочном неоцистисах. Более интенсивная экспрессия вышеуказанных белков выявлялась в ядрах клеток слизистой желудочного артифициального МП (рисунок 3). В поздние сроки после цистопластики экспрессия Всl-2 и Ki-67 возрастает.

Рисунок 3. Площадь экспрессии Bcl-2, р53 и Ki -67 в железах тонкокишечного и желудочного  резервуаров.

Для оценки изменений КОС и электролитного баланса все пациенты были условно разделены в зависимости от исходной выделительной функции почек.

Из 23 больных, у которых был сформирован желудочный артифициальный МП, у 6 исходная функция почек была нормальной. После операции в этой популяции были отмечены стабильные уровни калия и натрия, снижение уровня хлоридов в среднем со 106,8 до 101,5 ммоль/л.; нормальные значения парциального напряжения СО2 (42,7 - 44,4 мм рт ст.) и уровня бикарбоната (22,3-26,7 ммоль/л). У 17 пациентов, которым был сформирован желудочный артифициальный неоцистис, имела место исходная  компенсированная ХПН. После операции уровни натрия и калия были в норме, уровень хлоридов снизился с 116,2 до  102,6 ммоль/л и в дальнейшем оставался на этом уровне. Дефицит оснований (ВЕ) колебался от 2,16 до 2,44 ммоль/л, уровень бикарбоната увеличивался с 21,7 до 23,4 ммоль/л. Парциальное напряжение рСО2 компенсаторно повышалось с 38,7 до 44,2 мм рт ст.

Среди 194 пациентов без признаков ХПН, которым была произведена ортотопическая цистопластика подвздошным сегментом, после вмешательства было выявлено снижение уровня натрия с 139,2 до 132,4 ммоль/л в первые месяцы после операции, а затем постепенное повышение до 138,8 ммоль/л, при этом в течение 6 месяцев уровень калия увеличился с 3,56 до 4,65 ммоль/л, а затем постепенно снизился до 4,35 ммоль/л. Концентрация хлора уменьшилась со 105,5 ммоль/л до 93,2 ммоль/л, а затем довольно заметно выросла до 112,6, что превысило нормальный уровень. Через 36 месяцев уровень хлора достиг 106,6 ммоль/л. Уровень дефицита оснований изменился с 3,17 до -2,2 ммоль/л через 36 месяцев, одновременно уменьшилось рН с 7,40 до 7,36. Затем выявлено повышение рН до 7,39 через 36 месяцев после илеоцистопластики. Парциальное давление СО2 снизилось с 44,2 до 38,8 мм рт ст через  36 месяцев после операции, уровень бикарбонатов уменьшился с 25,5 до 20,4 ммоль/л через 36 месяцев после операции. Эти изменения имели компенсаторный характер. Т.о. при использовании подвздошного сегмента для формирования артифициального МП у больных с исходно нормальной функцией почек в послеоперационном периоде отмечена тенденция к компенсированному метаболическому ацидозу с показателями в пределах пограничных нормальных значений.

У 19 больных с признаками исходной компенсированной ХПН, которым была выполнена илеоцистопластика, после вмешательства происходили более выраженные изменения КОС и электролитов в сторону метаболического ацидоза, который нередко требовал специального лечения. Так, после операции было отмечено изменения показателей калия, хлора, рН, ВЕ, рСО2, НСО3, зачастую выходящее за пределы нормальных значений.

Наиболее заметные изменения, характерные для ацидоза наблюдались в течение первого года после операции. Слизистая подвздошной кишки имеет ворсинки, которые обеспечивают функцию всасывания. Из мочи всасывается аммоний, хлориды, калий, ионы водорода, а выделяется при контакте с мочой натрий и бикарбонат. Редукция ворсинок происходит постепенно, количество ворсинок уменьшается, интенсивность всасывания снижается, поэтому метаболические изменения становятся менее выраженными.

Более значительные изменения уровня электролитов и КОС были отмечены нами у пациентов после W-образной (операция Хаутманна) и S-образной илеоцистопластики. Более длинный сегмент подвздошной кишки, применяемый для этих вмешательств, обеспечивает большую площадь абсорбции и более высокий риск развития клинически значимого ацидоза. Большая емкость неоцистиса и низкое внутрипросветное давление обуславливает более редкое мочеиспускание и большее количество остаточной мочи. Это неизбежно влияет на интенсивность всасывания и степень метаболических нарушений. После илеоцистопластики по Studer клинически значимых метаболических расстройств на наблюдалось.

После сигмоцистопластики были обследованы 19 пациентов. Исходные показатели КОС и электролитного баланса были в норме. В послеоперационном периоде почти у всех больных выявлены изменения, характерные для компенсированного гиперхлоремического метаболического ацидоза.

Достоверное улучшение удержания мочи (континенции) у мужчин и женщин происходит в течение первого года после ортотопической цистопластики (рисунки 4-7). Эта тенденция отмечается независимо от способа формирования артифициального МП. Наилучшие показатели дневной и ночной континенции наблюдались после илеоцистопластики. В отдаленном периоде достоверных изменений показателей дневного и ночного удержания мочи выявлено не было. 

Рисунок 4. Дневная континенция у женщин в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря

Рисунок 5. Ночная континенция у женщин в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря .

       

Рисунок 6. Дневная континенция у мужчин в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря.

Рисунок 7. Ночная континенция у мужчин в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря.

У 15 (24,6%) пациенток в сроки от 4 до 9 месяцев после операции была диагностирована хроническая задержка мочеиспускания (гиперконтиненция). Они не могли самостоятельно опорожнять артифициальный МП, используя для этого периодическую самокатетеризацию. Неоцистис у этих больных имел большой объем (965,5±122,5 мл) и низкое внутрипросветное давление (15,4±2,3 см водн. ст). Причинами нарушения опорожнения резервуара мы считаем утрату механизма рефлекторного открытия шейки МП, нормального рефлекторного снижения тонуса произвольного сфинктера при мочеиспускании, относительную инфравезикальную обструкцию. Последняя возникает из-за дисбаланса между низким давлением внутри неоцистиса и нормальным уретральным сопротивлением. Способствовать нарушению мочеиспускания может исходная слабость мышц тазового дна с пролапсом, который становится более выраженным при натуживании с целью мочеиспускания. Возникает ангуляция уретры с развитием обструктивного мочеиспускания. В 2 случаях обструкция была обусловлена развитием стриктуры уретро-резервуарного анастомоза.

Среди мужчин хроническая задержка мочеиспускания выявлялась значительно реже – в 7,7% случаев. Количество остаточной мочи составило 200-360 мл. Причины нарушения оттока мочи в большинстве своем имели механическую природу - стриктуры уретры и уретро-резервуарного анастомоза. Также следует отметить роль относительной инфрарезервуарной обструкции.

Нервосберегающая РЦ, в том числе наша модификация, была выполнена у 31 пациентки с неонкологической патологией МП и 10 женщинам с РМП. Оценка половой функции проведена у части пациенток до и после вмешательства (таблица 5).

Таблица 5.

Оценка индекса женской половой функции до и после выполнения радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой

Наличие партнера и сексуальных отношений (n=9)

Наличие партнера без сексуальных отношений (n=7)

Рак мочевого пузыря

- Нервосберегающая цистэктомия(n=10)

- Радикальная цистэктомия(n=20)

FSFI до операции (баллы)

FSFI после операции (баллы)

FSFI до операции (баллы)

FSFI после операции (баллы)

21,5

20,9

20,7

11,2*

-

-

-

-

Доброкачественные заболевания

-Нервосберегающая цистэктомия(n=31)

16,5

19,7*

10,9

18,6*

* p<0,05

При выполнении нервосберегающей РЦ у пациенток с РМП статистически значимого изменения индекса половой функции не отмечено, в то время как после классической РЦ индекс снижается значительно – 20,9 до 11,2 баллов. Три пациентки вообще отказались от сексуальных отношений. При выполнении нервосберегающей РЦ с формированием артифициального МП при неонкологической патологии индекс половой функции значительно улучшился у пациенток, которые в силу выраженной симптоматики до операции не жили регулярной половой жизнью даже при наличии постоянного партнера.

Нами была проведена оценка эректильной функции у 30 больных, из числа тех, кому выполнялась классическая РЦ (группа сравнения) и у 59 мужчин, которым по показаниям была сохранена апикальная часть простаты (основная группа). Результаты представлены в таблицах 6 и 7. 

Таблица 6.

Исходное состояние эректильной функции у пациентов основной группы и группы сравнения

Планируемое оперативное вмешательство

Норма

(26 и >  баллов)

Легкая степень ЭД (18-25 баллов)

Средняя степень ЭД

(11-17 баллов)

Простатосберегающая  РЦ (n=59)

28,2±1,1

(n=41)

20,2±0,8

(n=18)

-

Классическая РЦ (n=30)

27,8±0,8

(n=20)

20,4±0,7

(n=7)

15,3±1,2

(n=3)

Таблица 7.

Оценка эректильной функции у пациентов основной группы и группы сравнения после оперативного вмешательства

Выполненное оперативное вмешательство

Норма

(26 и > баллов)

Легкая степень ЭД (18-25 баллов)

Средняя степень ЭД 

(11-17 баллов)

Тяжелая степень ЭД

(< 10 баллов)

Простатосберегающая РЦ (n=59)

27,1±0,5

(n=32)

20,3±0,5

(n=15)

15,2±1,3

(n=7)

7,6±0,8

(n=5)

Классическая РЦ  (n=30)

-

-

14,2±1,1

(n=8)

7,5±0,5

(n=22)

Удовлетворены половой жизнью после операции были 79,6% пациентов основной группы. В группе сравнения удовлетворенных половой жизнью после вмешательства не было.

Функция НМП оценивалась у мужчин и женщин раздельно. В таблице 8 представлены результаты исследования основных цистометрических показателей у женщин в течение первого года после операции. Отмечено статистически достоверное увеличение объемных показателей артифициального МП, снижение внутрирезервуарного давления и увеличения растяжимости стенки при всех вариантах формирования неоцистиса.

Таблица 8.

Изменение показателей цистометрии у женщин в течение 12 месяцев после цистопластики

Метод  цистопластики

Показатель уродинамики

Гастроцистопластика

Илеоцистопластика

Сигмоцистопластика

3 мес

n=11

6 мес

n=9

12 мес

n=8

3 мес

n=45

6 мес

n=42

12 мес

n=35

3 мес

n=5

6 мес

n=5

12 мес

n=5

Максимальная емкость, мл

180-320

(226,1+

24,6)

295-366

(333,8+

23,8)

361-456

(392,3+

23,5)*

320-415

(368,5+

35,4)

451-558

(502,6+

32,6)

558-1226

(698,5 +101,1)*

245-398

(352,3+

21,6)

455-543

(489,4+

25,4)

472-652

(558,3+

22,5)*

Давление (Pdet) при максимальной емкости, см Н2О

35-61

(47,1+

8,9)

41-46

(43,8+

2,8)

40-48

(43,2+

2,9)

28-51

(35,9+

5,8)

16-48

(32,8+

13,9)

15-36

(30,1+

3,1)

29-56

(39,5+

9,5)

32-41

(36,5+

3,8)

26-37

(35,8+

3,2)

Комплаентность, мл/смН20

6,8-19,5

(12,3+

5,6)

15,2-26,5

(20,6+

3,4)

18,5-29,6

(24,5+

3,1)*

15,1-35,5

(25,4+

5,1)

24,5-62,2

(31,4+

6,2)

39,7-102,2

(65,2+

8,3)*

19,2-31,5

(21,5+

5,3)

28,8-45,6

(33,4+

5,5)

35,8-52,2

(42,9+

7,3)*

*p<0,05

Таблица 9.

Изменение показателей цистометрии у женщин в отдаленном периоде после цистопластики

Метод

  цистопластики

Показатель уродинамики

Гастроцистопластика

Илеоцистопластика

Сигмоцистопластика

18-24 мес

n=8

36-48 мес

n=8

60 и > мес

n=7

18-24 мес

n=35

36-48 мес

n=35

60 и > мес

n=35

18-24 мес

n=5

36-48 мес

n=5

60 и> мес

n=5

Максимальная емкость, мл

365-452

(398,3+

32,5)

365-456

(401,9+

33,5)

350-441

(387,3+

31,5)

548-1236

(696,5 +

102,5)

557-1246

(695,2+

96,1)

528-1205

(672,5 +

92,6)

480-648

(560,2+

31,5)

475-655

(559,8+

28,5)

465-638

(542,3+

25,5)

Давление (Pdet) при максимальной емкости, см Н2О

38-49

(42,5+ 3,9)

40-46

(43,5+

2,9)

40-51

(44,5+

2,8)

15-38

(32,3+

2,1)

16-38

(31,8+

3,5)

18-41

(34,6+

3,8)

26-38

(33,5+

2,8)

26-39

(33,8+

3,1)

24-41

(36,8+

3,2)

Комплаентность, мл/смН20

18,5-28,6

(23,5+

3,1)

18,8-31,2

(24,1+

2,2)

17,2-27,6

(21,5+

2,9)

39,7-97,1

(65,3+

6,3)

38,9-96,9

(64,2+

8,3)

35,7-95,1

(58,2+

8,1)

32,8-55,2

(41,9+

5,3)

31,8-54,2

(42,2+

6,3)

31,5-51,2

(39,5+

2,8)

*p<0,05

В отдаленном периоде (таблица 9) достоверных изменений показателей отмечено не было. Ситуация оставалась стабильной при всех вариантах цистопластики.

Классическая РЦ была выполнена у 20 пациенток с РМП, остальным 41 была произведена нервосберегающая РЦ. После операции было отмечено ухудшение основных показателей уретральной уродинамики, более выраженное при классическом способе удаления МП (таблица 10).

Таблица 10.

Основные показатели уретральной уродинамики в зависимости от способа радикальной цистэктомии

Показатель уродинамики

Нервосберегающая РЦ

Классическая РЦ

Нормальная континенция

Стрессовое недержание

Нормальная континенция

Стрессовое недержание

МУДЗ,  см Н2О

ФДУ ,мм

VLPP, см Н2О

43-76

(55,2+9,5)*

19-31

(25,5+1,5)

82-132

(115,7+9,5)*

35-62

(35,9+8,5)

18-27

(21,2+1,2)

72-108

(86,6+10,2)

36-65

(42,2+2,5)

19-28

(22,5+1,1)

76-125

(98,6+10,2)

27-36

(31,4+3,4)*

17-24

(20,1+1,3)

58-81

(70,8+9,1)*

*р<0,05

Опорожнение артифициального неоцистиса мы оценивали на основании исследования максимальной скорости мочеиспускания и определения количества остаточной мочи. Эти результаты представлены в таблицах 11 и 12.

В течение 12 месяцев после операции у всех пациенток, независимо от способа цистопластики, было отмечено постепенное уменьшение максимальной скорости мочеиспускания и увеличение количества остаточной мочи, что соответствовало растяжению резервуара, увеличению его емкости и уменьшению внутрипросветного давления. У пациенток с артифициальным МП по Hautmann скорость мочеиспускания была минимальная. Максимальное значение скорости потока выявлено после гастроцистопластики, несколько меньше - после илеоцистопластики по Studer. Количество остаточной мочи было достоверно наибольшее после илеоцистопластики по методу Hautmann, а наименьшее – после гастроцистопластики. В подвздошном неоцистисе по методу Studer и сигмовидном артифициальном МП количество остаточной мочи у пациентов было сопоставимо.

Таблица 11.

Основные показатели опорожнения неоцистиса у женщин в течение 12 месяцев после цистопластики

Показатель

Метод цистопластики

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек

Количество остаточной мочи, мл

3 мес

6 мес

12 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Илеоцисто-пластика:

- по Studer

17,8- 24,9

(20,9±

2,3)

15,8- 22,9

(18,8±

2,2)

12,8-23,9

(17,8±

2,2)

15-55

(27,6±

5,2)

35-74

(53,8±

11,5)

48-202

(78,9±

16,9)

- Hautmann

12,8-22,7

(17,7±

2,9)

5,2-17,2

(14,3±

3,1)

4,4-15,2

(10,3±

4,2)*

40-120

(66,3±

5,6)

66-278

(93,9±

7,2)

86-520

(151,3±

125,1)*

- S- образная

18,2-23,2

(20,4±

1,5)

6,5-21,3

(16,1±

4,1)

5,6-20,1

(14,1±

5,2)

10-80

(38,5± 22,5)

32-186

(86,2± 55,8)

52-356

(110,2± 94,9)

Гастроцисто-пластика

15,5-29,3

(22,9±

4,3)

14,2-26,2

(21,3± 3,9)

12,2-25,7

(20,2± 3,1)

10-35

(19,0± 7,5)

12-38

(24,8± 6,3)

18-42

(33,4± 8,5)*

Сигмоцисто-пластика

16,2-27,8

(21,2±

4,3)

8,6-22,1

(18,9±

4,9)

12,2-22,5

(18,1±

3,1)

16-48

(21,5±

4,5)

32-72

(48,8±

6,3)

31-128

(76,4± 11,8)

*р<0,05

Таблица 12.

Основные показатели опорожнения неоцистиса у женщин в отдаленном периоде после цистопластики

Показатель

Метод цистопластики

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек

Количество остаточной мочи, мл

18-24 мес

36-48 мес

60 и>

мес

18-24 мес

36-48 мес

60 и > мес

Илеоцисто-пластика:

- по Studer

13,2- 24,1

(18,1±

3,2)

13,5- 23,9

(17,5±

2,6)

12,5-23,8

(17,3±

3,2)

56-224

(81,5± 22,2)

58-228

(79,6± 18,8)

55-215

(79,5± 15,2)

- Hautmann

4,2-16,3

(11,1±

3,5)

4,1-15,8

(10,9±

3,2)

4,5-15,3

(10,6±

3,1)

92-590

(185,3± 132,2)

95-610

(182,3± 128,5)

96-635

(178,2± 125,1)*

- S- образная

5,2-21,1

(13,9±

3,2)

5,3-20,6

(14,2±

3,1)

4,9-21,1

(14,1±

5,2)

62-360

(115,5± 55,2)

75-375

(118,3± 52,5)

70-380

(112,5± 45,5)

Гастроцисто-пластика

13,5-26,2

(21,2±

3,5)

13,8-25,8

(20,8±

2,8)

12,8-25,7

(20,2±

2,6)

22-82

(38,4±

8,5)

25-90

(36,4±

6,2)

25-87

(36,5± 5,6)*

Сигмоцисто-пластика

12,1-23,2

(18,5±

3,5)

11,8-22,9

(17,5±

3,2)

12,2-21,2

(17,1±

2,8)

55-136

(82,5± 15,8)

62-142

(85,5± 16,2)

65-140

(80,5± 15,2)

*р<0,05

В отдаленном периоде сохранялись достоверные различия у больных после РЦ с ортотопической цистопластикой участком желудка и подвздошной кишки по методу Hautmann (таблица 12). Каких- либо достоверных различий по сравнению с показателями через 12 месяцев после вмешательства во всех группах больных выявлено не было (таблица 12).

При анализе результатов исследования основных цистометрических показателей у мужчин выявлены изменения основных показателей, идентичные таковым у женщин (таблицы 13 и 14). В течение первых 12 месяцев после выполнения оперативного вмешательства отмечено достоверное увеличение объемных показателей, растяжимости стенки неоцистиса, уменьшение внутрирезервуарного давления.

РЦ с удалением предстательной железы была выполнена у 145 (71,2%) мужчин, простатосберегающая РЦ - у 59 (28,8%). При исследовании основных показателей уретропрофилометрии у мужчин отмечено ухудшение уретральной уродинамики после операции, причем более заметное при классической РЦ. При сохранении апикальной части предстательной железы функциональная длина уретры была достоверно больше. МУДЗ и давления в точке подтекания при натуживании были лучше после простатосберегающей РЦ, однако эти различия были недостоверными.

Таблица 13.

Изменение основных показателей цистометрии в течение 12 месяцев после цистопластики у мужчин (n=194)

Метод  цистопластики

Показатель уродинамики

Гастроцистопластика

Илеоцистопластика

Сигмоцистопластика

3 мес

n=12

6 мес

n=12

12 мес

n=11

3 мес

n=168

6 мес

n=154

12 мес

n=143

3 мес

n=14

6 мес

n= 13

12 мес

n= 12

Максимальная емкость, мл

179-320

(234,3±

28,5)

305-462

(352,5± 25,9)

372-556

(418,4±

36,3)

335-426

(372,5±

32,8)

460-572

(517,5±

31,3)

533-1186

(670,2±

98,8)*

265-395

(362,5+ 18,8)

455-548

(492,6+

21,2)

472-602

(548,2+

19,5)

Давление (Pdet) при максимальной емкости, см Н2О

36-62

(46,4±

7,6)

40-49

(44,2±

2,5)

36-47

(41,8±

3,9)*

26-52

(36,2±

9,8)

25-49

(32,8±

11,2)

25-37

(31,1±

5,2)

31-56

(39,5+

5,8)

32-41

(36,5+

3,5)

26-39

(35,2+

2,5)

Комплаентность, мл/смН20

6,5-17,8

(12,6±

3,3)

14,8-25,7

(20,2±

4,1)

19,7-31,8

(24,5±

3,6)

18,2-36,8

(26,5±

6,2)

25,1-67,6

(49,5±

6,4)

39,7-89,6

(72,2±

6,2)*

19,2-31,5

(21,5+

5,3)

28,8-45,6

(33,4+

5,5)

35,8-52,2

(42,9+

7,3)

*р<0,05

Таблица 14.

Изменение основных показателей цистометрии у мужчин в отдаленные сроки  после цистопластики

Метод  цистопластики

Показатель уродинамики

Гастроцистопластика

Илеоцистопластика

Сигмоцистопластика

18-24мес

n=11

36-48 мес

n=11

60и > мес

n=10

18-24 мес

n=143

36-48 мес

n=126

60 и > мес

n=117

18-24 мес

n=12

36-48мес

n= 12

60 и > мес

n= 12

Максимальная емкость, мл

376-558

(419,5±

32,2)

380-562

(420,2±

32,5)

372-552

(412,5±

22,2)*

551-1178

(672,8±

92,2)

562-1172

(670,2±

93,1)

528-1162

(658,2±

90,6)*

475-612

(552,5+

18,2)

472-620

(556,8+

19,8)

455-605

(548,5+

25,8)

Давление (Pdet) при максимальной емкости, см Н2О

38-48

(42,1±

3,2)

40-46

(41,9±

2,2)

40-51

(45,2±

3,3)*

23-38

(31,3±

4,8)

26-40

(31,8±

2,1)

28-42

(34,6±

3,3)

27-40

(35,6+

2,8)

26-39

(34,5+

2,5)

25-42

(37,5+

2,9)

Комплаентность, мл/смН20

19,5-28,5

(23,5± 3,2)

18,8-31,3

(23,1± 2,2)

17,3-28,6

(21,7± 2,2)*

41,8-89,5

(73,5±

5,2)

39,8-91,1

(74,5±

6,2)

38,2-90,2

(71,5±

6,2)*

35,8-55,5

(43,2+

7,3)

35,8-52,2

(44,5+

5,2)

35,8-52,2

(42,9+

5,1)

*p<0,05

Таблица 15.

Основные показатели уретральной уродинамики после РЦ с формированием артифициального МП у мужчин

Показатель

Классическая РЦ

Простатосберегающая

РЦ

МУДЗ, см Н2О 

35-73

(48,2+8,2)

48-88

(60,2+12,8)

ФДУ, мм

45-65

(52,3+3,5)

56-82

(75,3+7,2)*

VLPP, см Н2О

85-156

(118,6+18,8)

105-165

(133,8+15,5)

*р<0,05

При оценке опорожнения артифициального МП у мужчин мы уделяли внимание оценке тех же параметров, что и у женщин (таблица 16).

Таблица 16.

Основные показатели опорожнения неоцистиса у мужчин в течение 12 месяцев после цистопластики

Показатель

Метод

цистопластики

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек

Количество остаточной мочи, мл

3 мес

6 мес

12 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Илеоцисто-пластика по Studer

18,2-29,5

(24,2±

2,5)

16,2-26,3

(21,5±

2,1)

13,4-24,2

(18,1±

3,1)

18-45

(28,6±

8,2)

36-78

(48,4±

10,2)

48-155

(70,5±

12,2)

Илеоцисто-пластика по Hautmann

12,3-25,2

(19,9±

2,5)

11,2-19,3

(15,2±

2,5)

6,8-18,2

(12,2±

3,2)*

35-78

(52,2±

12,2)

80-275

(102,2±

20,2)

82-360

(152,5±

55,8)*

S- образная илеоцисто-пластика

15,2-25,8

(21,3±

2,2)

12,5-21,5

(18,5±

1,5)

8,1-19,8

(14,4±

4,1)

26-68

(35,2±

8,8)

62-185

(86,3±

12,5)

58-238

(115,2±

35,2)

Гастроцисто-пластика

17,7-32,5

(26,5±

4,2)

15,1-28,5

(24,4±

2,6)

13,5-25,2

(19,5±

2,6)

12-35

(18,2±

8,6)

22-68

(32,9±

5,3)

25-165

(40,5±

12,5)*

Сигмоцисто-пластика

19,2-28,5

(23,8±

2,8)

17,5-25,3

(22,2±

2,1)

12,2-23,5

(17,8±

3,1)

22-52 (31,5±

8,5)

39-82

(51,2±

12,2)

51-175

(85,5±

15,8)

*р<0,05

В отдаленном периоде (таблица 17) изменения максимальной скорости мочеиспускания и количества остаточной мочи после различных способов цистопластики менялись незначительно. 

Таблица 17.

Основные показатели опорожнения неоцистиса у мужчин в отдаленном периоде после цистопластики

Показатель

Метод

цистопластики

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек

Количество остаточной мочи, мл

24 мес

36 мес

48 мес

24 мес

36 мес

48 мес

Илеоцисто-пластика по Studer

12,6-23,2

(18,2±

2,6)

13,5-23,5

(17,9±

2,5)

13,8-24,1

(18,3±

3,2)

52-158

(72,5±

15,3)

55-156

(71,8±

15,3)

50-148

(68,2±

18,2)

Илеоцисто-пластика по Hautmann

6,2-17,5

(11,9±

4,1)

6,5-17,6

(11,8±

3,8)

6,9-17,9

(12,1±

3,6)*

88-352

(150,2±

52,5)

86-346

(151,1±

53,2)

80-342

(148,2±

51,1)*

S- образная илеоцисто-пластика

8,3-18,5

(14,1±

3,5)

8,5-18,1

(13,9±

3,7)

8,5-18,6

(14,3±

3,5)

62-235

(112,5±

35,6)

65-240

(116,2±

36,2)

55-235

(108,5±

40,2)

Гастроцисто-пластика

12,8-24,6

(18,8±

4,2)

13,2-24,2

(18,2±

4,1)

13,8-24,1

(19,2±

3,9)*

35-188

(52,2±

15,5)

33-195

(53,8±

15,2)

38-198

(47,2±

15,1)*

Сигмоцисто-пластика

11,5-21,2

(16,5±

3,2)

11,2-21,2

(16,2±

4,2)

12,5-22,3

(17,3±

3,7)

55-178

(88,5±

18,2)

58-175

(89,2±

20,2)

56-165

(82,2±

18,2)

*р<0,05

Разнообразие методов илеоцистопластики обуславливают уродинамические различия неоцистисов (таблица 18). Анализируя результаты исследований следует отметить, что артифициальный МП по Hautmann обладает достоверно наибольшими объемными показателями и растяжимостью при достоверно наименьшим внутрипросветном давлении. Это обеспечивает более высокую континенцию, однако сопровождается ухудшением опорожнения неоцистиса. Артифициальный МП по Studer имеет достаточную емкость, относительно низкое внутрипросветное давление, удовлетворительное опорожнение с небольшим количеством остаточной мочи, хорошую континенцию. Мы считаем данный тип неоцистиса оптимальным как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 18.

Сравнение основных показателей цистометрии при различных методах илеоцистопластики.

Метод цистопластики

Показатель

уродинамики

по Studer

по Hautmann

S-образная пластика

3 месяца

12 месяцев

3 месяца

12 месяцев

3 месяца

12 месяцев

Объем первого позыва, мл

248-352

(298,9+

31,8)

502-580

(536,1+

28,4)

290-376

(330,8+

26,7)

625-1105

(785,3+ 85,7)*

255-339

(306,2+

20,8)

512-755

(552,9+

29,3)

Максимальный объем, мл

320-415

(368,5+

35,4)

518-622

(591,5 +

25,1)

340-480

(397,2+

39,7)

687-1280

(836,2+ 92,2)*

312-398

(368,3+

21,6)

542-956

(685,3+

82,5)

Давление (Pdet) при первом позыве, см Н2О

19-32

(24,2+3,9)

16-29

(21,2+ 4,3)

15-28

(20,7+ 4,4)

12-19

(15,5+ 2,7)

18-29

(24,0+3,2)

15-29

(22,3+5,6)

Давление (Pdet) при максимальной емкости, см Н2О

30-52

(35,9+5,8)

28-36

(32,1+3,1)

31-45

(35,5+4,6)

15-27

(21,8+5,1)*

28-56

(37,5+ 9,5)

18-37

(33,8+3,2)

Давление при максимальном сокращении, см Н2О

45-79

(56,3+3,4)

39-46

(41,8+2,7)

45-62

(51,3+ 6,5)

20-45

(32,3+8,7)*

45-75

(55,8+11,7)

42-48

(43,3+2,1)

Комплаентность, мл/ смН20

15,1-35,5

(25,4+5,1)

32,7-55

(42,2+8,3)

22,8-49,8

(32,3+8,4)

53,2-75,6

(66,3+9,1)*

19,2-33,5

(26,5+5,3)

33,8-58

(44,9+7,3)

*p< 0,05

Модификация гастроцистопластики позволила улучшить функциональные характеристики артифициального МП из участка желудка (таблица 19). Дневная континенция после классической гастроцистопластики по Mitchell- Hauri и нашей модификации желудочного неоцистиса составила 72,7% и 81,8%, а ночная – 27,3% и 40,0% соответственно.

Таблица 19.

Сравнение классической и модифицированной гастроцистопластики по основным уродинамическим показателям через 12 месяцев после вмешательства

Показатель

Классическая методика

по Mitchell-Hauri (n=13)

Модифици-

рованная

методика

(n=5)

Максимальная емкость резервуара, мл

372-418

(396,5±9,5)

485-556

(509,2±15,5)*

Внутрирезервуарное давление при максимальной емкости,  см Н2О

42-48

(46,2±1,2)

36-41

(38,5±0,8)

Максимальное внутрирезервуарное давление,  см Н2О

52-60

(57,5±1,8)

45-49

(47,2±1,1)*

Интервалы между сокращениями  резервура, мл 

42-55

(47,5±2,2)

72-88

(82,2±2,6)*

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек

19,5-25,2

(22,2±0,8)

15,1-22,3

(19,2±1,1)

Остаточная моча,  мл

25-68

(45,5±10,2)

42-96

(62,2±8,2)

Гиперактивность резервуара

У 2 пациентов

Нет

*p<0,05

ВЫВОДЫ

1. Полное удаление предстательной железы во время радикальной цистэктомии приводит к уменьшению функциональной длины уретры и незначительному снижению максимального уретрального давления закрытия. Простатосберегающая цистэктомия не оказывает заметного влияния на состояние уретральной уродинамики и удержание мочи у мужчин. Вместе с тем, данный способ оперативного вмешательства позволяет сохранить эректильную функцию и способность к осуществлению полового акта у большинства (79,5%) мужчин.

2. Выполнение нервосберегающей радикальной цистэктомии у женщин является приоритетной, особенно у пациенток с неонкологической патологией мочевого пузыря, так как позволяет сохранить внутренние гениталии, иннервацию и кровоснабжение тазовой области. Это обуславливает значительно меньший риск развития нарушений мочеиспускания вследствие смещения резервуара дорсально и каудально относительно резервуарно-уретрального анастомоза и способствует сохранению сексуально-половой функции и обеспечивает полную социально-психологическую адаптацию пациенток.

3. В раннем периоде после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой превалируют общехирурические и сердечно-сосудистые осложнения (15,2%), в то время как в отдаленном периоде доминируют специфические последствия деривации мочи. Редким и одновременно социально значимым специфическим осложнением радикальной цистэктомии  с ортотопической цистопластикой у женщин является резервуарно-влагалищная фистула, которая отмечена нами в 3 (4,9%) случаях. Она возникала только у пациенток с удалением внутренних гениталий и резекцией стенки влагалища, ее образованию способствует нарушение опорожнения артифициального мочевого пузыря.

4. Одним из наиболее серьезных и жизнеугрожающих послеоперационных осложнений ортотопической цистопластики является разрыв артифициального мочевого пузыря, который наблюдался в отдаленном периоде у 4 (1,6%) больных. Причины его развития заключаются в отсутствии нормального позыва на мочеиспускание у пациентов с ортотопическим неоцистисом,  перерастяжении и ишемизации его стенки в результате переполнения.

5. В подвздошном артифициальном мочевом пузыре адаптационные процессы слизистой сегмента при контакте с мочой включают атрофические изменения ворсинок, начинающиеся уже через 3 месяца после операции, замещение каемчатых энтероцитов бокаловидными клетками, выделяющими сиаломуцины; наличие крипт в отдаленные сроки с сохранением их камбиальной активности. Адаптационные свойства слизистой желудочного неоцистиса значительно выше, чем у подвздошной и сигмовидной кишки. Приспособительные процессы в сегменте желудка характеризуются сохранением нормальной архитектоники даже через 8-10 лет после вмешательства, значительно повышенной пролиферативной активностью и снижением уровня апоптоза, что обуславливает склонность к гиперпластическим процессам. 

6. Использование подвздошной кишки для создания искусственного мочевого пузыря сопряжено с более высоким риском развития нарушений кислотно-основного и электролитного баланса, при этом прослеживается четкая зависимость метаболических расстройств от степени морфологической перестройки слизистой выбранного сегмента в послеоперационном периоде. Развитие нарушений метаболизма наиболее вероятно в первый год после операции, особенно при наличии нарушения опорожнения неоцистиса. При гастроцистопластике влияние на кислотно-основное состояние незначительное, и не зависит от длительности послеоперационного периода.

7. Наиболее адекватное функционирование артифициального мочевого пузыря достигается к концу первого года после операции. За данный период неоцистис приобретает  оптимальные уродинамические характеристики. В отдаленные сроки (6-10 лет) достоверных изменений показателей функциональной активности искусственного мочевого пузыря не наблюдается. 

8. У женщин более выражено негативное влияние стандартной радикальной цистэктомии на уретральную уродинамику в виде значимого снижения максимального уретрального давления и уменьшение функциональной длины уретры. Разработанная нами нервосберегающая методика в сочетании с ортотопической цистопластикой, позволяет улучшить эти показатели, что положительным образом отражается на послеоперационном удержании мочи качестве жизни пациенток.

9. Уродинамические характеристики артифициального мочевого пузыря и удержания мочи сопоставимы у женщин и мужчин и имеют общую тенденцию к улучшению в течение первого года после операции. У женщин чаще встречается хроническая задержка мочеиспускания (24,6%), особенно после выполнения классической радикальной цистэктомии с удалением внутренних гениталий. Важную роль при этом играет исходное опущение передней стенки влагалища.

10. Наиболее оптимальным методом замещения мочевого пузыря участком подвздошной кишки с позиций адекватного функционирования нижних мочевыводящих путей как у мужчин, так и у женщин, является создание артифициального мочевого пузыря по методу Studer. Полностью удерживают мочу в дневное время более 90,0% пациентов, в ночное – около половины, остаточная моча не превышает в среднем 80-90 мл, а объем неоцистиса через год после формирования составляет в среднем 575,2±22,6 мл. Разработанный нами метод ортотопической цистопластики из желудочного лоскута сферической конфигурации у пациентов с хронической почечной недостаточностью и метаболическим ацидозом (уровень креатинина более 160-200 мкмоль/л), которым противопоказано использование подвздошной кишки, позволяет значительно увеличить объем неоцистиса в среднем до 509,2±15,5 мл и улучшить показатели дневной континенции после гастроцистопластики до 81,8%,  ночной до 40,0%.

11. Нарушение опорожнения артифициального мочевого пузыря может быть обусловлено механическими (стриктура уретры и уретрально-резервуарного анастомоза, резервуароцеле и пролапс, ангуляция уретры) и динамическими причинами (относительная инфрарезервуарная обструкция при низком давлении и емкости неоцистиса более 800 мл). Большое количество остаточной мочи (более 250-300 мл) является важным патофизиологическим фактором развития резервуарно-влагалищной фистулы, камней и разрывов неоцистиса, метаболических расстройств, вторичного пиелонефрита и недержания мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс предоперационного обследования перед радикальной цистэктомией и ортотопической цистопластикой следует включать полное уродинамическое исследование. Оно позволит определить исходное состояние нижних мочевых путей, что имеет значение для послеоперационных функциональных результатов, а также проводить послеоперационное динамическое наблюдение.

2. Для формирования ортотопического неоцистиса с точки зрения уродинамики, метаболических последствий наиболее оправдано выполнение операции Studer. При хронической почечной недостаточности с уровнем креатинина превышающим 160-200 мкмоль/л для профилактики метаболического ацидоза целесообразно использовать сегмент желудка. Для улучшения функциональных характеристик желудочного резервуара и удержания мочи целесообразно использовать нашу модификацию гастроцистопластики. Сигмоцистопластика показана только при исходно нормальном  кислотно-основном равновесии и наличии долихосигмы. 

3. У более молодых пациентов мужского пола при наличии показаний возможно выполнение простатосберегающей методики радикальной цистэктомии с целью сохранения эректильной функции и улучшения качества жизни.

4. В целях социально-психологической реабилитации пациенток важна оценка сексуально-половой функции в динамике и выполнение нервосберегающей операции с сохранением гениталий при отсутствии противопоказаний. Общественно-значимым фактором является сохранение у них способности к деторождению.

5. Радикальная цистэктомия с ортотопическим замещением мочевого пузыря является травматичным вмешательством и имеет повышенный риск послеоперационных осложнений. С целью улучшения результатов лечения следует учитывать до операции соматический статус пациента, а после операции проводить регулярный мониторинг состояния больных, причем особо тщательно в течение первых 2 лет после операции. 

6. Пациенты с высоким риском возникновения опасного для жизни  осложнения, каким является разрыв артифициального мочевого пузыря (неоцистис из подвздошной кишки с повышенным слизеобразованием, большое количество остаточной мочи) должны находится под тщательным динамическим наблюдением специалистов на протяжении всей жизни.

7. Специфические осложнения ортотопической цистопластики у женщин, такие как резервуарно-влагалищные свищи могут быть устранены только оперативным путем. Наилучшим методом их коррекции является трансвагинальная фистулорафия.

8. Для уменьшения вероятности метаболических нарушений и развития отдаленных осложнений целесообразно следить за полным опорожнением резервуара, а при выраженной гиперконтиненции (остаточная моча более 250-300 мл) применять  периодическую самокатетеризацию.

9. При включении в мочевыделительный тракт сегментов подвздошной кишки у всех пациентов имеется риск развития метаболического ацидоза. поэтому необходимо проводить регулярный динамический контроль за кислотно-основным состоянием крови ( каждые 3 месяца в течение первого года) с целью выявления и последующей коррекции нарушений.

10. Восстановление физиологических принципов мочеиспускания позволяет дать качественную и количественную характеристику резервуарно- эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря, что является важным фактором, обеспечивающим медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию больных после цистэктомии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комяков Б.К., Прохожев А.Ю., Фадеев В.А., Атмаджев Д.Н. Выбор метода деривации мочи в аспекте изучения качества жизни больных после радикальной цистэктомии. // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». Труды городской многопрофильной больницы № 2, выпуск IV, СПб.-2004.-С.251-256.

2. Комяков Б.К., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Сергеев А.В., Бурлака О.О. , Носиров Д.Б. Особенности радикальной цистэктомии у мужчин // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3.-«Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». -2005.-192-193

3. Комяков Б.К.,Новиков А.И., Горелов А.И.,  Сергеев А.В., Атмаджев Д.Н., Фадеев В.А., Эль-Атар Т.Х, Бурлака О.О., Дариенко Р.О., Носиров Д.Б  Результаты 200 радикальных цистэктомий // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3.-«Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». -2005.-194-196

4. Комяков Б.К., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Эль-Аттар Т.Х., Бурлака О.О. Радикальная цистэктомия с сохранением апикальной части предстательной железы // VI Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря», 9-10 июня 2005 г., Нижний Новгород.-2005.-С.49-50

5. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Идрисов Ш.Н., Носиров Д.Б., Дариенко Р.О. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря сегментом желудка после радикальной цистэктомии. // VI Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря», 9-10 июня 2005 г., Нижний Новгород.-2005.-С.51-52

6. Комяков Б.К., Новиков А.И., Атмаждев Д.Н., Горелов А.И., Носиров Д.Б., Субелиани З.Г., Короходкина М.В., Зубань О.Н., Фадеев В.А. Особенности инфекционно-воспалительного процесса у больных с артифициальным мочевым пузырем. // Амбулаторная хирургия: Хирургическая инфекция.-2005.-№3 (19).-С.43-44.

7. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В., Атмаджев Д.Н. Резервуарно-влагалищный свищ как осложнение ортотопической цистопластики у женщин. // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии».-СПб.-2005.- С.42-43.

8. Комяков Б.К.,Аничков Н.М., Дариенко Р.О., Фадеев В.А., Иванцов А.О. Гистоморфология ортотопического мочевого пузыря. // Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний».-СПб.-2005.-С.17-19.

9. Комяков Б.К.,Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А Результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря в зависимости от степени резекции предстательной железы. // Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний».-СПб.-2005.С.37-38.

10. Комяков Б.К.,Фадеев В.А., Новиков А.И., Зубань О.Н.,Дорофеев С.Я., Атмаджев Д.Н., Аль-Аттар Т.Х. Сравнительная характеристика уродинамики ортотопических резервуаров из подвздошной кишки и желудка. // Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний».-СПб.-2005.С.39-40.

11. Комяков Б.К.,Горелов А.И., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Эль-Аттар .Х. Возможность сохранения ткани предстательной железы при радикальной цистэктомии. // Материалы второй всероссийской конференции 19-21 октября 2005 г. «Мужское здоровье» -Москва.-2005.-С.310.

12. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И.,Зубань О.Н.,Атмаджев Д.Н., Сергеев А.В.,Кириченко О.А.,Бурлака О.О. Уродинамика артифициального мочевого пузыря. // Урология. – 2006, № 4. – С. 13-16.

13. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Горелов А.И., Зубань О.Н., Сергеев А.В., Короходкина М.В., Бурлака О.О. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин. //Урология.-2006.-№ 6.-С.44-48.

14. Комяков Б.К., Дариенко Р.О., Иванцов О.А., Фадеев В.А., Сергеев А.В. Результаты клинико-морфологического исследования адаптации ортотопического мочевого пузыря        . //        Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.-2006.-№2.-С.69-73.

15. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. Функциональные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин. // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии».- СПб.-2006.-С.95-97.

16. Фадеев В.А., Комяков Б.К., Зубань О.Н., Сергеев А.В., Короходкина М.В. Нарушение опорожнения ортотопического резервуара у женщин после цистопластики. // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике».- СПб.-2006.-С.195-196.

17. Комяков Б.К., Фадеев В.А, Зубань О.Н., Строкова Л.А., Короходкина М.В. Результаты ортотопической цистопластики у женщин. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-2006.-С.164-166.

18. Комяков Б.К., Фадеев В.А, Зубань О.Н., Короходкина М.В., Кириченко О.А., Атмаджев Д.Н. Резервуарно-влагалищный свищ – редкий вид урогенитальных осложнений ортотопической цистопластики у женщин. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-2006.-С.197-198.

19. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В., Бурлака О.О. Антеградное эндоскопическое лечение стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов. // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры».-Екатеринбург.-2006.-С.213-214.

20. Короходкина М.В., Фадеев В.А., Зубань О.Н. Хроническая задержка мочеиспускания у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря. // Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии».-Томск.-2006.- С.133-134.

21. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Кириченко О.А., Короходкина М.В., Дариенко Р.О. Осложнения радикальной цистэктомии. // Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения».-СПб.-2006.-С.77-79.

22. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Короходкина М.В., Строкова Л.А., Дариенко Р.О. Экстирпация мочевого пузыря при его злокачественных заболеваниях. // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск V.-СПб.-2006.-С.155-161.

23. Фадеев В.А. Комяков Б.К., Строкова Л.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. Нарушения опорожнения ортотопического резервуара у женщин после цистопластики. // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск V.-СПб.-2006.-С.179-180.

24. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Строкова Л.А., Сергеев А.В., Атмаджев Д.Н., Воскресенский М.А. Отдаленные результаты исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии».-СПб.-2-3 марта 2006.-С.21-22.

25. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Ягафарова Р.К., Новиков А.И., Семченко А.Ф., Фадеев В.А., Муравьев А.Н. Пластика рубцово-сморщенного мочевого пузыря туберкулезной и иной этиологии фрагментами желудочно-кишечного тракта. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза».-СПб.-2006.-С.187-191.

26. Комяков Б.К., Аничков Н.М., Дариенко Р.О., Фадеев В.А., Сергеев А.В., Иванцов А.О. Морфологические изменения в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря из желудка и подвздошной кишки // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.- 25-26 мая 2006.-С.167-169.

27. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Фадеев В.А., Эль-Аттар Т.Х., Сергеев А.В., Дариенко Р.О. Континентная деривация мочи после радикальной цистэктомии // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-25-26 мая 2006.-С.182-185.

28. Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Кириченко О.А. Влияние апикальной части простаты на континенцию и половую функцию у больных после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.- 25-26 мая 2006.-С.202-204.

29. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И. Отдаленные результаты исследования уродинамики инвазивного рака мочевого пузыря. // Материалы I Конгресса российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006.-Москва.-С.88-89.

30. Комяков Б.К., Дариенко Р.О., Фадеев В.А. Патоморфологические изменения слизистой оболочки артифициальных резервуаров в отдаленные сроки после операции. // Материалы I Конгресса российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006.-Москва.-С.89-90.

31. Новиков А.И., Атмаджев Д.Н., Кириченко О.А., Фадеев В.А., Дариенко Р.О., Эль-Аттар Т.Х. Метаболические нарушения у больных после гастроцистопластики. // Материалы I Конгресса российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006.-Москва.-С.102-103.

32. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Ягафарова Р.К., Семченко А.Ф., Фадеев В.А., Муравьев А.Н., Дариенко Р.О. Реконструкция рубцово-сморщенного мочевого пузыря. // Труды городской многопрофильной больницы  № 2.-Выпуск V.-СПб.-2006.-С.165-172.

33. Фадеев В.А. Уродинамическая характеристика ортотопических резервуаров в различные сроки после операции. // Труды городской многопрофильной больницы  № 2.-Выпуск V.-СПб.-2006.-С.172-174.

34. Воскресенский М.А., Новиков А.И., Фадеев В.А., Атмаджев Д.Н., Кириченко О.А. Сексуальная реабилитация мужчин после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря. // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск V.-СПб.-2006.-С.180-182.

35. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Новиков А.И., Семченко А.Ф., Фадеев В.А., Муравьев А.Н. Замещение рубцово-сморщенного мочевого пузыря участками желудочно-кишечного тракта. // Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана, посвещенной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии.-Махачкала.-2006.-С. 123-125.

36. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Сергеев А.В., Короходкина М.В. Хроническая задержка мочеиспускания у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря. // Материалы IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии».-СПб.-2007.-С.43-45.

37. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Кириченко О.А. Новая модификация гастроцистопластики. // «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Медицинский вестник Башкортостана».-Уфа.-2007.-Т.2-С. 46.

38. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Короходкина М.В. Результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин. // «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Медицинский вестник Башкортостана».- Уфа.-2007.-Т.2-С.49-50.

39. Атмаджев Д.Н., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Кириченко О.А., Короходкина М.В., Бурлака О.О. Результаты создания мочевого пузыря частью желудка у пациентов после его удаления по поводу рака. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.-2007.-С.13-14.

40. Короходкина М.В., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Строкова Л.А., Бурлака О.О. Опыт удаления мочевого пузыря по поводу новообразований. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.-2007.-С.217-218.

41. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Кириченко О.А. Непосредственные и отдаленные результаты создания неопузыря частью желудка. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».-СПб.-2007.-С.219-220.

42. Фадеев В.А., Сергеев А.В., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Строкова Л.А., Бурлака О.О. Одновременное удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных раком мочевого пузыря. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.-2007.-С.465-466

43. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Строкова Л.А., Короходкина М.В., Фадеев В.А. Фундаментальные и прикладные аспекты изучения нового метода гастроцистопластики. // Сборник докладов научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина».-СПб.-2007.-С.54-55.

44. Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев А.В., Короходкина М.В. Антибактериальная региональная резистентность штаммов микроорганизмов артифициального ортотопического мочевого пузыря. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии».-СПб.-2007.-С.38-39.

45. Комяков. Б.К., Новиков А..И., Носиров Д.Б., Фадеев В.А. Микробиологическая оценка ортотопических мочевых резервуаров в раннем и позднем послеоперационном периоде.// Вестник  СПб Госунверситета. Серия  11.2007 г. Выпуск 3. С.143- 148.

46. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Строкова Л.А., Дариенко Р.О., Муслим М.М. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой        . // Урология.-2007.-№6.-С.23-28.

47. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. Резервуарно-влагалищная фистула – новый вид урогенитальных свищей .  //Акушерство и гинекология.- 2007.- № 4.-С.49-51.

48. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Дариенко Р.О., Носиров Д.Б. Формирование искусственного неоцистиса частью желудка у больных новообразованием мочевого пузыря после его экстирпации. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им.И.И.Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска».-СПб.-24-27 апреля 2007.-С.11-12.

49. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Сергеев А.В. Показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей у пациентов в различные сроки после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой. // Материалы IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». – СПб.- 26-27 апреля-2007 г. –С.43-45.

50. Кириченко О.А., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Носиров Д.Б. Ближайшие и отдаленные осложнения экстирпации мочевого пузыря Фундаментальная наука и клиническая медицина. // Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.-20-21 апреля 2007.-С.198-199.

51. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Атмаджев Д.Н., Кириченко О.А., Дариенко Р.О. Наш метод замещения мочевого пузыря сегментом желудка Фундаментальная наука и клиническая медицина. // Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».-СПб.-20-21 апреля 2007.-С.394-395.

52. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Сергеев А.В., Строкова Л.А., Кириченко О.А. Отдаленные результаты радикальной цистэктомии. // Материалы II конгресса российского общества онкоурологов 4-5 октября 2007 г.-Москва.-2007.-С.89-90.

53. Комяков Б.К., Строкова Л.А., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Изучение степени лейкоцитурии и реакции мочи у больных с ортотопическим артифициальных мочевым пузырем // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии».-СПб.-30 ноября 2007.-С.39-41.

54. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Носиров Д.Б. Влияние остаточной мочи на частоту инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии и формирования артифициального ортотопического мочевого пузыря. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии».-СПб.-30 ноября 2007.-С.74-75.

55. Комяков Б.К., Новиков А.И., Носиров Д.Б., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Послеоперационный бактериальный спектр мочевых резервуаров. // Сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов им.С.П.Федорова «Актуальные вопросы урологии».Изд-во СПбГМУ, 2007.-С.65-70.

56. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Короходкина М.В. Определение степени микробиологической разнородности посевов мочи после формирования ортотопических резервуаров из различных отделов желудочно-кишечного тракта. // Тезисы X международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии.-Москва.-2008.-С.27.

57. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Хроническая задержка мочи после радикальной цстэктомии с ортотопической цистопластикой у женщин. // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.- 2008.-С.72-74.

58. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Короходкина М.В., Кириченко О.А. Экстирпация мочевого пузыря с последующей деривацией мочи у женщин. // Сборник трудов. I-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.-2008.-С.277.

59. Комяков Б.К., Строкова Л.А., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Бактериальный спектр неоцистисов. //  Тезисы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии».-Москва.-7-8 февраля 2008.-С.64-65

60. Сергеев А.В., Фадеев В.А. Реакция мочи и лейкоцитурия после формирования ортотопического резервуара. // Тезисы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии».-Москва.-7-8 февраля 2008.-С.106-107.

61. Комяков Б.К., Новиков А.И., Строкова Л.А., Фадеев В.А. Сохранение апикальной части простаты при радикальной цистэктомии. // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.-18-19 сентября 2008.-С.66-69

62. Комяков Б.К., Фадеев В.А. Отдаленные функциональные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря. // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.-18-19 сентября 2008.-С.70-72

63. Фадеев В.А., Сергеев А.В.,Эль-Аттар Т.Х. Роль неполного опоражнения артифициального мочевого пузыря в развитии инфекционных осложнений. // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.-18-19 сентября 2008.-С.174-175.

64. Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки при их сочетанном поражении. // Сборник трудов. I-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.-9-10 октября 2008.-С.246.

65. Новиков А.И., Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Муслим М.М. Заместительная цистопластика у больных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.// Материалы Пленума Правления российского общества урологов.-СПб.-29-31 октября 2008.-С.180-181

66. Сергеев А.В., Фадеев В.А. Клинико-микробиологические аспекты неполного опорожнения неоцистисов. // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии».-СПб.-5 декабря 2008.-С.74-75

67. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Деривация мочи после радикальной цистэктомии у женщин. // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».-СПб, 2009.-С.25.

68. Комяков Б.К., Горелов А.И., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Беременность и нормальные роды у больной с кишечным ортотопическим мочевым пузырем. // Урология.-2009.-№2.-С.77-78.

69. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Новиков А.И., Фадеев В.А., Строкова Л.А.  Радикальная нефроуретерцистэктомия  // Урология.-2009.-№3.-С.39-42.

70. Фадеев В.А. Особенности мочеиспускания у женщин после ортотопической цистопластики // Вестник российской военно-медицинской академии.- часть II.- СПб.-2009.-№1 (25).-С.723-724.

71. Фадеев В.А., Сергеев А.В.Отдаленные результаты ортотопической цистопластики. // Вестник российской военно-медицинской академии.- часть II.- СПб.-2009.-№1 (25).-С.725-726.

72. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Короходкина М.В.  Деривация мочи после радикальной цистэктомии у женщин. // Вестник российской военно-медицинской академии.- часть II.- СПб.-2009.-№1 (25).-С.815-816.

73. Сергеев А.В., Строкова Л.А., Фадеев В.А. Влияние на эректильную функцию и удержание мочи сохранения апекса предстательной железы у больных новообразованием мочевого пузыря при радикальной цистэктомии  // Вестник российской военно-медицинской академии.- часть II.-СПб.-2009.-№1 (25).-С.816.

74. Сергеев А.В., Фадеев В.А. Микробиологическое исследование резервуаров у больных после радикальной цистэктомии и ортотопической цистопластики. // Сборник научных трудов IV Всероссийской науч.-практ.конференции 16-18 апреля 2009 «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Приложение: медицинский вестник Башкортостана.-№2.-Т.4.-март-апрель 2009.-Уфа.-С.89-92.

75. Новиков А.И., Фадеев В.А., Муслим М.М. Уродинамическая  характеристика резервуаров после аугментационной цистопластики. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний».-СПб.-23 апреля 2009.-С.83-86.

76. Сергеев А.В., Фадеев В.А. Малоинвазивные  методы лечения при обструкции мочеточников у больных  после радикальной цистэктомии и формирования артифициального мочевого пузыря. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний».-СПб.-23 апреля 2009.-С.102-103.

77. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Строкова Л.А. Возможно ли выполнение радикальной нефроуретерцистэктомии при распространенном раке уротелия? // Материалы научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии».-СПб.-24-30 апреля 2009.-С.250-251.

78. Сергеев А.В., Фадеев В.А., Строкова Л.А. Ведет ли увеличение объема диссекции лимфоузлов при радикальной цистэктомии к увеличению количества послеоперационных осложнений ? // Материалы научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии».-СПб.-24-30 апреля 2009.-С.251-252.

79. Сергеев А.В., Фадеев В.А. Лечение стриктур мочеточников у больных с артифициальным мочевым пузырем после радикальной цистэктомии.  // Материалы науч.практ.-конф. с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии».-Саратов.-14-16 мая 2009.-С.446.

80. Новиков А.И., Зубань О.Н., Муслим М.М., Фадеев В.А., Короходкина М.В. Ортотопическая цистопластика при органических поражениях мочевого пузыря неонкологического генеза. // Труды городской много-профильной больницы №.-Вып.VII.-СПб.-2009.-С.64-65.

81. Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Опыт 300 радикальных цистэктомий. // Материалы Пленума правления российского общества урологов.-Нижний Новгород.-16-18 сентября 2009.-С.335.

82. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Строкова Л.А., Фадеев В.А. Наша  модификация радикальной цистэктомии у женщин, страдающих раком мочевого пузыря. // Материалы Пленума правления российского общества урологов.-Нижний Новгород.-16-18 сентября 2009.-С.336.

83. Новиков А.И., Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Тактика лечения стриктур мочеточников у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. // Материалы Пленума правления российского общества урологов.-Нижний Новгород.-16-18 сентября 2009.-С.347.

84. Строкова Л.А., Фадеев В.А., Урбанский А.И. Пункционные биопсии под сонографическим контролем в обследовании больных с патологией малого таза. // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009. Москва, 2009. -  С. 395-396.

85. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Лимфодиссекция при радикальной цистэктомии //        Вопросы онкологии»-2010.- Т.56.-№5.-С.508-513.

86. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Фадеев В.А. Разрывы ортотопического илеонеоцисиса //        Урология.-2010.-№ 3.-С.22-26

87. Деев Р.В., Ахмедов Т.А., Фадеев В.А. Ультраструктура реактивно измененных энтероцитов в мочевых резервуарах //        Вестник ационального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.-2010.-Т.5, № 4.- С.93-100        

88. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Фадеев В.А., Кириченко О.А. Перкутанная обтурация мочеточника при несостоятельности уретерорезервуарного анастомоза. // Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов.-Москва.-6-8 октября 2010.-С.135

89. Fadeev V.A., Komyakov B.K., Sergeev A.V. Our experience of orthotopic bladder substitution in 265 patients. //  European Urology.-2010.-Vol.9.-#6.-P.547

90. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г.,Сергеев А.В., Фадеев В.А.Разрывы ортотопического неоцистиса // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2011. -Т. 170, № 1.-С. 109–110        

Изобретения:

1.Комяков Б.К., Сергеев А.В., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Фадеев В.А., Зубань О.Н. Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин. // Патент на изобретение №2332933 от 10.09.2008 г.

2.Комяков Б.К.,Новиков А.И.,Фадеев В.А.,Атмаджев Д.Н.,Воскресенский М.А.,Сергеев А.В.,Эль-Аттар Т.Х.,Зубань О.Н. Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря // Патент на изобретение  № 2294156 от 27.02.2007 г.

3.Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Эль Аттар  Т.Х., Строкова Л.А. Способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенным в брюшной полости // Патент на изобретение № 2408305 от 08.06.2009

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ:

ВМП – верхние мочевыводящие пути

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МП – мочевой пузырь

МУДЗ –максимальное уретральное давление закрытия

НМП – нижние мочевыводящие пути

РМП – рак мочевого пузыря

РЦ- радикальная цистэктомия

ФДУ – функциональная длина уретры

ХП – хронический пиелонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия

ЭД – эректильная дисфункция

VLPP – давление в точке подтекания при маневре Вальсальвы






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.