WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

                      На правах рукописи

Царёва Валентина Михайловна

аРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЖЕНЩИН: КЛИНИЧЕСКИЕ

И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

14.01.04 – внутренние болезни

  Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Смоленск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор Хозяинова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Якушин Сергей Степанович

доктор медицинских наук профессор Ткачёва Ольга Николаевна

доктор медицинских наук доцент Михалик Дмитрий Степанович

Ведущая организация – ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_______»_____________________2012 г.  в ________ часов 
на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «___» _____________2012  г.

Ученый секретарь диссертационного совета  Л.В. Тихонова

       

Актуальность изучаемой проблемы

В современном обществе артериальная гипертония (АГ) – самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы и важнейший фактор инвалидизации и смертности взрослого населения [Драпкина О.М.,2010; Чазова И.Е., 2011]. 36,6% мужчин и 42,9% женщин в  Российской Федерации имеет повышенный уровень артериального давления (АД). АГ принадлежит ведущее значение в увеличении риска развития  инфаркта миокарда (ИМ) и  инсульта (И), главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране [Оганов Р.Г., 2007; Шальнова С.А., 2010; Остроумова О.Д., 2011]. Но если последние десятилетия прошлого века показали стойкую тенденцию снижения частоты смерти от ССЗ среди мужчин, то у женщин, наоборот, выявлен рост заболеваемости и смертности [Прохорович Е.А., 2006; Ткачёва О.Н., 2010]. Это связано с тем, что традиционно считалось,  что ССЗ в большей степени являются проблемой мужского населения [Кисляк О.А., 2008]. В клинические исследования включали, главным образом, мужчин [Глезер М.Г., 2006]. Это сочеталось с превентивными мерами и улучшением терапевтических подходов у этой категории населения. Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетие бурным ростом интереса к проблемам женского здоровья [Вебер В.Р., 2006].

Известно, что суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений  зависит не только от уровня АД, но и от поражения органов мишеней [Чазов Е.И., 2005]. При этом сосуды рассматриваются, как один из главных органов-мишеней, который  поражается при различных заболеваниях [Бойцов С.А., 2006]. За последние десятилетия накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки [Лопатин Ю.М., 2007; Масленникова О.М., 2008; Милягина И.В., 2008;  Новикова Д.С., 2009; Олейников В.Э., 2009]. Артериальная ригидность связана со скоростью распространения пульсовой волны, показатель которой является «золотым стандартом» измерения артериальной жёсткости и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности [Laurent S., et al., 2003; Mattace-Raso F.U., et al., 2006; Назарова О.А., 2007; Gkaliagkousi E, 2009].

Неизменный атрибут АГ – структурно-геометрическое ремоделирование сердца, рассматривающееся с одной стороны, как осложнение АГ, а с другой – как фактор ее прогрессирования. В настоящее время важная роль при сердечно-сосудистых заболеваниях отводится и электрическому ремоделированию сердца  [Гимаев Р.Х., 2009; Киякбаев Г.К., 2009]. При этом недостаточно изучены проблемы комплексного подхода в оценке сердечно-сосудистого и электрического ремоделирования у женщин с АГ. Необходимо проведение  исследований для изучения возможностей ВСР, интервала QT и его дисперсии по оценке динамики прогрессирования АГ и установления прогностической значимости этих параметров у женщин.

В силу сложности и неполной изученности механизмов регуляции артериального давления создание единой универсальной схемы ее патогенеза оказалось трудновыполнимым делом [Бойцов С.А., 2004; Гогин Е.Е., 2004; Чазов Е.И., 2005]. В последние годы большое количество исследований посвящено изучению роли вегетативного дисбаланса в развитии и прогрессировании АГ [Подпалов В.П., 2006; Андреев П. В., 2007; Кулюцин А.В., 2007; Березина А.М., 2007; Рябыкина Г.В., 2008; Голованова Е.Д., 2009; Dauphinot V., 2010; Bruno RM., 2011]. В эксперименте и в клинических исследованиях показано, что повышенная симпатическая активность увеличивает электрическую нестабильность миокарда, тогда как парасимпатические влияния оказывают противоположное действие [Mourey F. еt al., 2008; Изварина О.А., 2009; Grassi G., 2010; Heusser K., 2010]. Общепризнанным становится мнение, что увеличение длительности интервала QT и его дисперсии  могут быть мерой негомогенности процессов реполяризации миокарда, выявляя субстрат возникновения  тахиаритмий [Макаров Л.М., 2008; Haraguchi R., 2010]. А одним из основных патофизиологических механизмов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения сердечного ритма [Оганов Р.Г., 2007; Bounhoure JP et al., 2010]. Изучение электрической нестабильности миокарда на основании комплексного клинико-инструментального обследования с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития  аритмий  является важнейшей проблемой современной кардиологии [Голицын С.П., 2006; Бойцов С.А., 2011]. Особенно это актуально для пациентов с АГ, у которых имеется относительно низкая выявляемость нарушений ритма  [Школьникова М.А., 2007].

Желудочковые аритмии совершенно обоснованно ассоциируются с вероятностью развития фатальных аритмий и, соответственно, внезапной аритмической смертью. Так как в 83,5% случаев, моменту внезапной смерти соответствует возникновение фатальных желудочковых тахиаритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию (12,7%), первичную фибрилляцию желудочков (8,3%) и трансформацию пароксизма классической мономорфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков (62,5%) [Голицын С.П., 2006; Киякбаев Г.К., 2009]. Приходится признать, что предотвратить развитие фатальных аритмий и, соответственно, внезапную аритмическую смерть у больных  с НРС и, особенно с  бессимптомными желудочковыми аритмиями возможно, лишь разрабатывая вопросы профилактики и стратификации групп риска больных по возникновению опасных для жизни  нарушений сердечного ритма и внезапной смерти аритмического генеза.

Для всесторонней оценки факторов, имеющих значение в развитии и прогрессировании заболевания, представляют интерес проспективные исследования, позволяющие оценить динамику факторов риска, их вклад  в развитие осложнений, а также частоту возникновения новых случаев заболевания. Подобные исследования являются наиболее сложными и, наряду с этим, самыми доказательными из всех типов организации исследований [Власов В.В., 2001].

На современном этапе является актуальным выявление взаимосвязей между различными заболеваниями  с целью выработки комплексного подхода к лечению  и профилактике [Насонов Е.Л., 2002; Маличенко С.Б., 2004; Оганов Р.Г., 2007; Аникин С.Г., 2009; Якушин С.С., 2010].  В структуре неинфекционных заболеваний  одну из ведущих позиций, наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы, занимает остеопороз (ОП). [Скрипникова И.А., 2008; Broussard DL, 2008; Беневоленская Л.И., 2009]. В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о характере и механизмах связи между АГ и остеопорозом. Следует подчеркнуть неоднозначность и противоречивость имеющихся данных. Практически не изучены параметры взаимосвязи суточного профиля АД, сосудистой жёсткости, структурного ремоделирования  у женщин с АГ  в зависимости от наличия ОП.

Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов,  эффективность лечения АГ на сегодняшний день остаётся низкой. Кроме того, данные, полученные в исследованиях на мужчинах, не могут быть автоматически перенесены на женщин [Прохорович Е.А., 2006; Подзолков Н.М., 2009; Ткачёва О.Н., 2010]. Исходя из этого, представляется значимой проблема дифференцированной терапии АГ у женщин и оценка её эффективности с помощью неинвазивных функциональных методик, что поможет повысить качество проводимой долгосрочной терапии и улучшить прогноз. Разработка алгоритма лечения позволит индивидуализировать назначение антигипертензивной терапии у женщин.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, а также определило цель и  задачи  работы.

Цель исследования - оптимизация диагностики, лечения, прогнозирования течения  и профилактики артериальной гипертонии на основании комплексной оценки клинических и структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у женщин

Задачи исследования:

  1. Определить особенности суточного профиля АД, электрического и структурно - геометрического ремоделирования сердца у женщин с АГ.
  2. Оценить значение вегетативной дисрегуляции в формировании патологических типов АД.
  3. Изучить частоту и структуру нарушений ритма сердца у женщин с АГ.
  4. Проанализировать особенности аритмической активности миокарда в зависимости от типа суточного ритма АД, варианта геометрии левого желудочка, процессов реполяризации и вегетативной регуляции. Разработать многофакторную  модель прогнозирования класса желудочковых  аритмий у женщин с АГ.
  5. Проследить взаимосвязь между циркадной динамикой АД, электрической нестабильностью сердца, сосудистой жёсткостью, структурно-геометрическим ремоделированием.
  6. Определить влияние традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на  суточный профиль АД и показатели электрической нестабильности сердца.
  7. Изучить взаимосвязь кардиоваскулярных нарушений и минеральной плотности костной ткани. Исследовать возможность использования модулятора костного обмена -  стронция ранелата в лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертонией.
  8. Разработать на основе проспективного наблюдения многофакторные модели прогнозирования АГ у женщин и прогрессирования аритмической активности миокарда.
  9. Разработать алгоритм фармакотерапии АГ у женщин на основе  изучения влияния антигипертензивных препаратов на показатели суточного профиля АД, электрической нестабильности миокарда. Оценить клиническую эффективность ингибитора If каналов (ивабрадина)  у женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

Впервые патогенетически обоснованы новые подходы к диагностике, лечению и профилактике АГ на основе анализа особенностей сердечно-сосудистой системы у женщин путём изучения  ВСР, процессов реполяризации, эктопической активности миокарда, суточного профиля АД, сосудистой жёсткости, структурно-геометрического ремоделирования, минеральной плотности костной ткани.

Впервые показано, что электрическое и структурно-геометрическое ремоделирование у женщин с АГ неразрывно  связаны между собой. Нарушение вегетативной регуляции ассоциируется с гипертрофией ЛЖ; формирование ГЛЖ приводит к негомогенности процессов реполяризации.

Подчёркнуто приоритетное значение вегетативного дисбаланса в формировании суточного профиля АД и увеличении жёсткости магистральных сосудов у пациенток с АГ.

Установлены различия частоты и структуры нарушений сердечного ритма в зависимости от типа суточного ритма АД, варианта геометрии левого желудочка, процессов реполяризации и вегетативной регуляции сердечной деятельности у женщин с АГ. Впервые определены отношения шансов  развития  ЖНР низких и высоких градаций с различными типами суточного профиля и вариантами ремоделирования миокарда ЛЖ.

Впервые определены значимые аритмогенные факторы риска и разработана модель прогнозирования развития желудочковой эктопической активности у женщин с АГ.

Доказано, что у женщин менопаузального периода  с АГ оценка МПКТ позволяет стратифицировать сердечно-сосудистого риск. Впервые рассчитаны отношения шансов развития нарушенного суточного профиля АД у женщин с остеопеническим синдромом.

Впервые разработаны оригинальные модели прогнозирования АГ и прогрессирования нарушений ритма сердца на основе проспективного исследования у женщин.

Впервые проведён сравнительный анализ комплексного влияния антигипертензивных препаратов разных классов на показатели суточного профиля АД, параметры электрической нестабильности сердца; разработан алгоритм фармакотерапии АГ у женщин.

Практическая значимость работы

Результаты проведённого исследования комплексной оценки клинических и структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у женщин с АГ позволили разработать новую медицинскую технологию: «Снижение минеральной плотности костной ткани - дополнительный критерий стратификации сердечно-сосудистого риска у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией» (разрешение на применение выдано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС № 2010/058 от 3 марта 2010 года).

Разработана модель прогнозирования АГ, позволяющая совершенствовать  профилактические мероприятия путём выделения группы женщин с высоким риском развития заболевания.

Использование разработанных моделей прогнозирования желудочковых аритмий у женщин с АГ даёт возможность формировать группу больных с высоким риском прогностически неблагоприятной эктопической активности миокарда и выбрать оптимальную терапию, направленную на предупреждение развития и прогрессирования электрической нестабильности сердца у данной категории больных.

Установлены предикторы эффективности антигипертензивных препаратов. Представленный  алгоритм лечения позволяет оптимизировать подходы к терапии АГ у женщин.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Вегетативный дисбаланс, увеличение дисперсии интервала QT, нарушение суточного профиля АД, повышение жёсткости сосудистой стенки и снижение минеральной плотности костной ткани взаимосвязаны между собой и ассоциированы с прогрессированием структурно-геометрического ремоделирования сердца у женщин с АГ.
  2. Разработанная модель артериальной гипертонии у женщин на основании приоритетных прогностических факторов даёт возможность выделить группу лиц с высоким риском развития заболевания.
  3. Комплексная оценка клинических и структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы позволяет прогнозировать развитие неблагоприятной эктопической активности миокарда у пациенток с АГ.
  4. Индивидуализированный подход к лечению женщин с АГ возможен на основе выделения предикторов эффективности  антигипертензивных препаратов путём динамического клинико-инструментального обследования.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Смоленской, Калужской, Калининградской, Кемеровской областных клини­ческих больницах, городской больнице № 4 г.Сочи, городской больнице скорой медицинской помощи имени Н.А. Семашко г.Орла, клинической больнице скорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьёва г.Ярославля. Основные положения и выводы работы внедрены в курс препо­давания на кафедре терапии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии и используются при проведении циклов усовершенствования врачей Смоленской, Брянской, Калужс­кой, Орловской и Калининградской областей. Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Снижение минеральной плотности костной ткани - дополнительный критерий стратификации сердечно - сосудистого риска у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией». Изданы в соавторстве две монографии: «Особенности ремоделирования сердца при артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода с  остеопеническим синдромом, возможности медикаментозной коррекции»; «Особенности сердечно-сосудистого ремоделирования при артериальной гипертонии у женщин, возможности медикаментозной коррекции» и практическое руководство для врачей «Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 2 межрегиональной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2006), на межобластной конференции геронтологов (Смоленск, 2006), межрегиональном симпозиуме «Остеопороз: тихая эпидемия I века (Брянск, 2007), заседании Смоленского областного научного общества терапевтов «Артериальная гипертензия» (Смоленск, 2007), межрегиональном симпозиуме «Остеопороз: чем руководствоваться при выборе терапии?» (Курск, 2007), межрегиональном семинаре-совещании «Перспективные направления развития системы стационарных учреждений России» (Смоленск, 2007),  на межрегиональных симпозиумах «Как выйти из плена стереотипов лечения стабильной стенокардии (Курск, 2008), «BEAUTIFUL» - новые возможности улучшения прогноза у пациентов с ИБС (Брянск, 2008), региональном семинаре-совещании «Современные возможности профилактики и лечения ИБС в реальной клинической практике (Смоленск, 2008), ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), 10 юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3 Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009), 11 Всероссийском научно-образова­тельном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009), 8 международном конгрессе по сердечно-сосудистым заболеваниям (Прага, 2009), заседании Тульского  научного общества кардиологов «Современные подходы к терапии нарушений ритма сердца» (Тула, 2010), 11 Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4 Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 работы; 45 – в центральной печати, в том числе 23 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени доктора наук (из них 15 статей).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из вве­де­ния, обзора литературы, материалов и методов исследования, 10 глав результатов собственных иссле­до­ваний, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертационная работа иллюстрирована 83 таблицами и 23 рисунками. Список лите­ратуры содержит библиографические сведения о 438 литературном источнике, из них  195 – отечественных и 243 – зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 499 женщин. По своей структуре исследование состояло из двух этапов. Первый этап - одномоментное (поперечное) исследование. Второй этап – динамическое (продольное, проспективное) исследование. На первом этапе  обследовано 386 женщин. Основную группу составили 246 женщин с эссенциальной АГ I–II степени, умеренного и высокого суммарного сердечно-сосудистого риска. Средний возраст пациенток - 47,9±12,6 лет. Длительность заболевания - в среднем 6,5 (3;10) лет. Средние цифры офисного САД составили 150,5±16,6  мм рт.ст.,  ДАД - 93,1±10,3 мм рт.ст. 

Контрольную группу составили 114 женщин, не предъявляющих жалоб, не имеющих клинических признаков поражения сердечно-сосудистой и других систем. Средний возраст  -  46,6±13,1 лет. Среднее офисное систолическое АД - 122,9±8,6  мм рт. ст., диастолическое АД  - 77,3±7,1  мм рт. ст.

Дополнительно обследовано 26 пациенток с АГ и ИБС. Средний возраст  составил  62,4±12,9 лет. Длительность ИБС в среднем - 7,5 (4;11) лет. У всех пациенток выявлялась в анамнезе АГ (средний стаж  - 17,0 (11; 22 лет)).

На втором этапе в динамическое исследование включено 113 женщин. Из них 59 - практически здоровых (средний возраст  - 44,4±9,8 лет;  среднее офисное  САД составило 126,3±9,2  мм рт. ст.,  ДАД – 81,2±6,4  мм рт. ст.)  и 54 - больных эссенциальной АГ I–II степени, умеренного и высокого риска течения (средний возраст пациенток – 46,8±10,2 лет;  средние цифры офисного САД составили 146,7±12,8  мм рт.ст.,  ДАД - 95,4±9,6 мм рт.ст.).

В исследование не включались больные, отказавшиеся принять участие в нём. Критерием исключения являлись вторичные формы АГ. Не допускалось наличие  у  исследуемых лиц обострений хронических заболеваний, гемодинамически значимых пороков сердца, сахарного диабета, а также дыхательной, почечной и печёночной недостаточности. В исследование не включались больные при наличии у них гематологических и аутоиммунных болезней, злокачественных опухолей, черепно-мозговых травм, патологических процессов в области исследования. При выявлении у обследованных на ЭКГ мерцания или трепетания предсердий, нарушения СА и атриовентрикулярной проводимости, миграции водителя ритма, блокады ножек пучка Гиса, нечёткой дифференциации зубца Т – эти пациенты также не включались в исследование. Не допускалось наличие у женщин  синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдрома слабости синусового узла, наличие электрокардиостимулятора.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось  с помощью автоматической  системы  ABPM-04  («Meditech» Венгрия). Рассчитывались средние цифры АД за сутки, за дневные и ночные часы (мм рт.ст.), вариабельность АД (мм рт.ст.), показатель нагрузки систолическим и диастолическим АД (индекс времени, %), степень ночного снижения (СНС) систолического и диастолического АД (%). Выделяли следующие  типы СНС АД: нормальная (оптимальная), «dippers»  (10-20%); недостаточная, «nondippers»  (<10%); повышенная,  «overdippers» (>20%); устойчивое повышение ночного АД, «nightpeakers» (<0%).

Для суточной регистрации ЭКГ использовали систему холтеровского мониторирования DRG Mediarc Holter Win P-V («DRG International, Inc.», США). Для оценки ВСР определялись следующие показатели: SDNN (мс)  - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых кардиоинтервалов RR (отражает  суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения); SDANN (мс) - стандартное отклонение средних NN, вычисленных за 5-минутные промежутки времени, которое позволяет оценить изменения ЧСС цикличностью с периодом более 5 минут; PNN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов RR, которые отличаются более чем на 50 мс (показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим); RMSSD (мс) - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов RR (показатель  активности парасимпатического звена вегетативной регуляции).

Автоматически производился анализ процессов реполяризации желудочков. В своём исследовании мы использовали коррегированную величину интервала QT, полученную путём преобразования с помощью формулы H. Bazzet (1920) в модификации Taran и Szilagiy (1947): QTс = QT / корень квадратный из предшествующего RR, где QTc - продолжительность коррегированного интервала QT, QT- продолжительность интервала QT, RR - длительность кардиоцикла. Дисперсия корригированного интервала QT вычислялась по формуле: QTcd = QTcmax - QTcmin, где QTcd - дисперсия корригированного интервала QT, QTcmax и QTcmin - максимальная и минимальная продолжительность интервала QT, корригированного с частотой сердечных сокращений.

Для характеристики желудочковой экстрасистолии использовалась классификация, разработанная  B. Lown, M. Wolf (1971) и модифицированная M. Ryan (1975). ЖЭ  III и выше градации расценивались как экстрасистолии высоких градаций  и рассматривались как «угрожающие». По аналогичным критериям (для удобства представления материала и проведения статистического анализа полученных результатов) нами были разделены и суправентрикулярные экстрасистолы.

ЭхоКГ обследование проводилось на  ультразвуковом  аппарате"Sonos - 2500" фирмы Hewlett Packard (США) по стандартной методике c использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле R.Devereux и соавт. (1977), и индексировалась к площади поверхности тела (ИММЛЖ). За нормальные значения ИММЛЖ принимались цифры менее 110 г/м для женщин. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). Согласно классификации А.Ganau и соавт. (1992), выделяли нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ и концентрическую гипертрофию ЛЖ.

Исследование сонных артерий проводилось на ультразвуковом аппарате «Sonos-2500» («Hewlett Packard», США) сосудистым датчиком 7,5/5,5 МГц. Оценивались качественные и количественные показатели: форма и диаметр общих сонных артерий, их проходимость и эхогенность, деформации, наличие атеросклеротических бляшек, состояние комплекса интима-медиа (плотность, однородность) и толщина комплекса интима-медиа (КИМ). За нормальную толщину КИМ принималось  значение  0,9мм.

Объ­емную сфигмографию проводили с помощью прибора VaSera -1000 («Fukuda Denshi», Япония). Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) определяли плече-лодыжечным способом. Оценивались следующие показатели: R-PWV  –  СРПВ между плечом и правой голенью (м/с); B-PWV - СРПВ между сердцем и плечом (м/с). Показатель R-PWV  отражает скорость распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно эластического типа. B-PWV - скорость распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно мышечного типа. Определялся сердечно-лоды­жечный сосудистый индекс (CAVI), не зависящий от уровня АД в момент регистрации и отражающий истинную жесткость стенки сосудов.

Для анализа минеральной плотности костной ткани (МПКТ) использовали стандартизированный остеоденситометрический метод двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXL -100, США) на уровне дистальной трети предплечья недоминантной руки. МПКТ оценивалась по содержанию минералов на единицу площади кости, а также в процентах от нормативных показателей лиц соответствующего пола и возраста и в процентном отношении к пиковой костной массе соответствующего пола. Наряду с процентным показателем автоматически рассчитывался параметр SD (стандартное отклонение) от соответствующего норматива: Z-критерий – стандартное отклонение от возрастной нормы и Т-критерий - SD от пика костной массы. Для диагностики остеопороза применялись критерии ВОЗ по Т-масштабу с учетом абсолютных цифр и процентных данных.

Полученные результаты обработаны статистически. Характер распределения изучаемых признаков проведен с помощью критерия Шапиро-Уилка (при р<0,05 распределение признака считали отличающимся от нормального). Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей. Числовые данные представлены в форме среднего значения  ± стандартное отклонение (M±SD) в случае нормального распределения и в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (25% - 75%)) для признаков с распределением, отличным от нормального. Достоверность различий количественных признаков оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента (при параметрическом распределении) и критерия Вилкоксона -  Манна -Уитни  (при непараметрическом). Качественные признаки  представлены в виде абсолютных и относительных частот. Для определения силы ассоциации были рассчитаны таблицы сопряженности. Анализ влияния фактора осуществлялся методом расчета отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (ДИ), использовались критерии , а также с поправкой Йетса и точный двусторонний тест Фишера. Для определения  взаимосвязи между количественными параметрами применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента  корреляции Пирсона (при па­раметрическом распределении) и Спирмена (при непараметрическом распределении). При проведении множественных сравнений средних значений трех и более выборочных совокупностей использовался анализ вариаций ANOVA с применением  t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони в случае нормального распределения и критерия Краскела-Уоллиса при неравномерности распределения. Для оценки влияния  различных факторов на изучаемые явления использовались методы статистического моделирования. Проводился множественный пошаговый линейный и логистический регрессионный анализ с построением  моделей. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Суточный профиль АД у женщин с АГ. Взаимосвязь циркадного ритма АД с вегетативной регуляцией и структурно-геометрическим ремоделированием сердца.

При анализе суточного профиля по степени ночного снижения среднего АД (рис.1) выявлено, что в контрольной группе женщины с нормальным циркадным ритмом составляли 68,4%.

Рис.1. Распределение женщин  с АГ по типу циркадной динамики  АД

в  сравнении с контролем (%)

У пациенток с АГ тип «dippers»  был сохранен менее чем у половины обследованных (43,1%). Среди нарушений суточного ритма АД  преобладающим при АГ был тип «non-dippers» (35,4% случаев). Таким образом, физиологический суточный профиль АД («dippers») чаще встречался в контрольной группе (на 25,3%; = 22,4; p<0,001). Пациентки с типом «over dippers» и «non-dippers»  чаще регистрировались среди страдающих АГ (на 10,4%; = 7,2; p<0,01 и  11,7%; = 21,9; p<0,001 соответственно). 

При сопоставлении характера вегетативных влияний у пациенток с различными типами суточного профиля (табл.1) нами установлено, что  наиболее благоприятный симпатико-вагальный баланс обнаруживается у пациентов с нормальным ночным снижением АД («dippers»). Нарушение циркадного ритма АД в виде его недостаточного или чрезмерного  ночного снижения у больных АГ происходит с заинтересованностью  механизмов вегетативной регуляции. По мере уменьшения  СНС АД наблюдается снижение вариабельности ритма сердца, связанное с угнетением парасимпатической активности и активацией симпатических влияний. Показатель SDNN был ниже на 8,1%, SDANN – 16,9 на %,  PNN50 – на 45,2%, RMSSD – на 32,1% (p<0,016) по сравнению с группой «dippers». В то же время у пациенток с чрезмерным ночным снижением вегетативный дисбаланс обусловлен преимущественно преобладанием тонуса симпатической нервной системы, причём более выраженным по сравнению с остальными группами. В группе «over dippers» SDNN был ниже на 18,4%, SDANN – на 19,1% (p<0,016),  PNN50 – на 12,9%, RMSSD –на 1,5% (p>0,016)  по сравнению с группой «dippers».

Таблица 1

Показатели ХМ ЭКГ в зависимости от типа суточного профиля

  (М ±SD) и Me (P25; Р75)

Показатели

Dippers

(n =106)

Over dippers

(n =45)

Non-dippers

и night-peakers (n=95)

Вариабельность сердечного ритма

SDNN, мc

132,1±24,3

107,8±22,4*

121,4±23,6#

SDANN, мc

135,3 (112; 150)

109,4 (98;129) *

112,4(98;130) *

PNN50, %

6,2 (3;10)

5,4 (1;9)

3,4 (2;7) *#

RMSSD, мс

32,4 (30;37)

31,9 (28;37)

22,0 (17;37) *#

Примечание: применён  дисперсионный анализ вариаций ANOVA  и ANOVA по Краскелу-Уоллису. Парное сравнение групп проводилось с использованием  критерия Стьюдента и  теста Манна-Уитни. *p<0,016 -  по сравнению с «dippers»;  # p<0,016  – по сравнению  с «оver dippers» (с использованием поправки Бонферрони)

Определённый интерес представляло изучить взаимосвязь между частотой встречаемости той или иной модели архитектоники ЛЖ и особенностей циркадных колебаний АД у женщин с АГ. Полученные результаты свидетельствуют, что  суточный профиль с достаточным ночным снижением чаще встречался у женщин с нормальной геометрией ЛЖ (60,6%). Однако достоверными были различия только НГЛЖ с КГЛЖ (на 23,5%; =5,8; p=0,015). В группах с изменённой архитектоникой ЛЖ тип «dippers» регистрировался без значимых различий между  вариантами нарушенной геометрии ЛЖ. Патологический суточный профиль типа «non-dippers и night-peakers»  обнаружен  чаще при  гипертрофии ЛЖ, как концентрической (на 23,6%;    с поправкой Йетса = 5,0; p=0,02), так и эксцентрической (на 21,9%;    с поправкой Йетса = 3,5; p=0,06) по сравнению с НГЛЖ. При сравнении типов суточного профиля отдельно по виду геометрии ЛЖ обращает внимание, что у более половины больных АГ и НГЛЖ (60,6%) регистрируется циркадный ритм «dippers», однако, уже у  39,4% пациенток имеет место нарушенный суточный ритм АД. Ремоделирование миокарда ЛЖ сопровождается изменением циркадного ритма АД. Так, при КРЛЖ патологические типы СПАД встречаются уже у 53,8% женщин. При гипертрофии ЛЖ распределение типов суточного профиля претерпевает дальнейшие изменения. У 81,1% женщин с КГЛЖ и у 70,5% пациенток с ЭГЛЖ наблюдается нарушенный циркадный ритм АД.

Таким образом, суточный профиль АД оказывает влияние на формирование нарушения архитектоники ЛЖ. Вероятно, нарушения циркадного ритма АД опережают морфологические изменения ЛЖ у женщин с АГ. Формирование ГЛЖ ассоциировано с нарушением циркадного ритма АД, особенно с недостаточным ночным снижением.

При  проведении однофакторного линейного регрессионного анализа была определена зависимость между вариабельностью АД и ИММЛЖ.  Получены уравнения регрессии:

ИММЛЖ=120, 663 + 2,163 Вар. САД (день);

ИММЛЖ=123,0412 +1,388 Вар.  САД (ночь)

Следовательно, увеличение Вар. САД (день) на 1 мм. рт.ст.  приводит к увеличению ИММЛЖ на 2,2 г/м. Повышение Вар. САД (ночь) на 1 мм. рт.ст.  ассоциировано с увеличением ИММЛЖ на 1,4 г/м.

Таким образом, недостаточная степень ночного снижения АД и  повышение вариабельности АД свидетельствуют о неблагоприятном гипертрофическом влиянии на орган мишень - сердце у женщин с АГ.

Результаты изучения взаимосвязи электрического и структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка

Результаты исследования показали (табл.2), что наибольшие значения показателей временного анализа ВСР получены при НГЛЖ, что свидетельствует о лучшем вегетативном обеспечении этой группы женщин. При  концентрическом ремоделирования ЛЖ регистрируется снижение парасимпатической модуляции, что проявляется достоверным снижением PNN50 на 21,9% по сравнению с нормальной геометрией. При  концентрической гипертрофии ЛЖ эти изменения усугубляются и достигают максимума. Регистрируется достоверное снижение PNN50 на 53,7% и RMSSD на 36,6% по сравнению с НГЛЖ и на 40,6% и 26,4% соответственно по сравнению с КРЛЖ.

Таблица 2 

Сравнение показателей ВСР в зависимости от типа геометрии  ЛЖ

(М ±SD) и  Me (P25; Р75)

Показатели ВСР

НГЛЖ

(n =33)

КРЛЖ

(n =39)

КГЛЖ

(n =116)

ЭГЛЖ

(n =58)

SDNN, мc

136,8±21,6

137,3±20,4

114,4±21,9

*#

126,7±21,0

SDANN, мc

127,5

(114; 155)

125,4 (101;143)

109,8 (107;133) *#

116,6 (105;139) *#

PNN50, %

8,2 (6;13)

6,4 (4;9) *

3,8 (1;7) *#

7,7 (4;11)

RMSSD, мс

34,4 (27;36)

29,6

(24;34)

21,8

(15;27) *#

32,9 (29;37)

Примечание: анализ вариаций ANOVA по Краскелу-Уоллису. Парное сравнение групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р.

* p<0,013  – по сравнению с НГЛЖ; # p<0,013 – по сравнению с КРЛЖ

p<0,013 – по сравнению с ЭГЛЖ

При гипертрофии ЛЖ (концентрической и эксцентрической) показатели SDNN и SDANN были  ниже по сравнению с НГЛЖ и КРЛЖ, что свидетельствует о нарушение вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии. Однако достоверные различия по SDNN и SDANN при уровне значимости p<0,013 получены для КГЛЖ. Суммарный эффект вегетативной регуляции был меньше на 16,4%,  чем в группе с неизменённой геометрией. При ЭГЛЖ значимые отличия были  по SDANN (на 23,0% меньше по сравнению неизменённой геометрией ЛЖ).

При изучении корреляционных взаимосвязей показателей ВСР и параметров структурно-геометрического ремоделирования была обнаружена значимая связь у женщин с АГ. Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) отрицательно коррелировал с ИММЛЖ (r= -0,39; p=0,01). Связь была умеренной и высоко значимой. При проведении однофакторного линейного регрессионного анализа полученное уравнение имело вид:

SDNN =172,4859 - 0,39 ИММЛЖ (r= 0,28;  F= 9,73; p=0,01) 

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи вегетативной нервной системы и ремоделирования  левого желудочка. Вегетативный дисбаланс характерен для всех типов изменённой геометрии ЛЖ. Уменьшение парасимпатических модуляций обнаруживается  у женщин, у которых ремоделирование протекает с изменением характеристик полости ЛЖ как при увеличенной, так и при нормальной массе миокарда – при концентрическом ремоделировании и концентрической гипертрофии ЛЖ. Данные изменения свидетельствуют о снижении  вагусной  активности  в  отношении  сердца, приводящие к доминированию симпатических механизмов. Увеличение адренергических воздействий наблюдается при концентрическом и эксцентрическом варианте гипертрофии. Формирование ГЛЖ приводит к прогрессирующему снижению ВСР. Однако при ЭГЛЖ вегетативный дисбаланс обусловлен преимущественно повышением симпатического тонуса, а при КГЛЖ – как увеличением адренергических влияний, так и снижением вагусных воздействий. У пациенток с КГЛЖ наблюдаются самые низкие показатели ВСР между группами, свидетельствующие о выраженном вегетативном дисбалансе. Суммарный эффект вегетативной регуляции взаимосвязан с индексом массы миокарда  левого желудочка.

Поражение сердца при АГ проявляется как морфофункциональным ремоделированием левого желудочка, так и изменением электрофизиологических свойств кардиомиоцитов. Нами проанализированы параметры интервала QT и его дисперсии в зависимости от типа геометрии ЛЖ (табл.3).

Таблица 3

Показатели реполяризации миокарда желудочков у женщин с АГ при разных

типах геометрии ЛЖ (M ± SD)

Показатели

НГЛЖ

(n =33)

КРЛЖ

(n =39)

КГЛЖ

(n =116)

ЭГЛЖ

(n =58)

QTc, мс

416,4±15,6

419,6±15,3

427,8±15,1*

425,4±15,9*

QTc max., мс

426,6±22,5

425,0±20,6

437,9±23,7*

440,8±22,9*

QTc min., мс

377,4±17,5

373,2±19,4

368,3±18,5*

370,7±18,1

QTcd,  мс

49,2±24,3

51,8±22,8

69,6±24,2*

70,1±24,6*

Примечание: применён параметрический однофакторный дисперсионный анализ вариаций (ANOVA).  Различий дисперсий по тесту Левена не было. Апостериорное сравнение групп проведено с помощью критерия Стьюдента с применением поправки Бонферрони.  * p<0,013  – по сравнению с НГЛЖ

Из данных, представленных в таблице видно, что наиболее благоприятно процессы реполяризации протекают при неизменённой геометрии ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации  у женщин с АГ ассоциируется с характером ремоделирования миокарда ЛЖ. При наличии концентрической  и эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ наблюдаются сходные изменения параметров электрической систолы желудочков, характеризующиеся увеличением длительности  и дисперсии корригированного интервала QT. Вариабельность интервала QT была повышена на 41,5 % при КГЛЖ и на 42,5 % при ЭГЛЖ  по сравнению с нормальной геометрией. Увеличение при КГЛЖ  происходило как за счёт роста QTc max., так и за счёт снижения QTc min, а при ЭГЛЖ  - за счёт достоверного повышения QTc max (p<0,016).

При проведении однофакторного линейного регрессионного анализа (табл.4) установлено, что увеличение ИММЛЖ на 1 г/м  ассоциировано с ростом QTcd на 0,4 мс при КГЛЖ и на 0,32 мс при ЭГЛЖ.

Таким образом, анатомоморфологические изменения миокарда неразрывны с нарушением его электрофизиологических характеристик. Наиболее выраженная негомогенность процессов реполяризации желудочков наблюдается у пациенток, ремоделирование у которых  протекает с повышением массы миокарда ЛЖ (при концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ). Формирование негомогенности процессов реполяризации не зависит прямо от величины ИММЛЖ, однако, увеличение вариабельности электрической систолы желудочков ассоциируется с гипертрофией ЛЖ. 

Таблица 4

Регрессионная зависимость процессов реполяризации миокарда желудочков

с  типами ремоделирования

Тип ремоделирования ЛЖ

Уравнения  регрессии

Параметры

зависимости

КГЛЖ

QTcd= 14,2757+ 0,4032ИММЛЖ

r= 0,34;

F= 10,26; p<0,05

ЭГЛЖ

QTcd= 19,4729+ 0,3246ИММЛЖ

r= 0,31;

F= 7,26; p<0,05

Примечание: r – коэффициент детерминации; F – значение критерия Фишера; p - уровень значимости

Результаты изучения взаимосвязи жёсткости сосудов с показателями электрической нестабильности миокарда

Представлялось интересным изучить зависимость показателей жёсткости сосудов с параметрами электрической нестабильности сердца. При проведении регрессионного анализа были получены модели регрессионной зависимости:

R-PWV = 20,1871-0,0384SDNN  R-PWV =16,6014-0,2314PNN50

(r= 0,32;  p<0,05) (r= 0,34; p<0,01)

Мы установили, что снижение SDNN на 1 мс ассоциируется с увеличением R-PWV  на 0,04 мс. В то же время снижение PNN50 на 1 мс ассоциируется с увеличением R-PWV  на 0,2 мс. Таким образом, увеличение жёсткости магистральных сосудов связано с вегетативным дисбалансом, что отражает снижение функционального резерва организма при АГ. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи параметров негомогенности процессов реполяризации и жёсткости магистральных сосудов. Отсутствие связи между этими показателями в нашем исследовании может свидетельствовать об их независимой предсказательной ценности.

Взаимосвязь  кардиоваскулярных изменений и минеральной плотности  костной ткани у женщин с АГ в постменопаузальном периоде

95 женщинам, включённым в исследование и находящимся в постменопаузальном периоде, была проведена двуэнергетическая периферическая рентгеновская абсорбциометрия на уровне дистальной трети предплечья недоминантной руки. Средний возраст пациенток - 57,7±13,3 лет. Длительность артериальной гипертонии составляла - 9,0 (5;13) лет. Длительность менопаузы - 8,0 (3,5; 11,5) лет.

Нормальные показатели минеральной плотности  костной ткани установлены  у 33 (34,7%) женщин. Остеопенический синдром выявлен у 62 (65,3%)  пациенток. При анализе структуры остеопенического синдрома (ОПС) оказалось, что у 42 (67,7%) больных отмечаются признаки остеопении, а у 20 (32,3%) женщин диагностирован остеопороз (Т-критерий менее -2,5 SD). Для дальнейшего изучения взаимосвязи МПКТ пациентки были разделены на 2 группы. Первую группу составили 33 женщины с нормальной МПКТ, вторую – 62 пациентки с остеопеническим синдромом. Нами был проведён анализ СМАД в зависимости от наличия ОПС.

Полученные результаты свидетельствуют, что средние цифры, как САД, так и ДАД, за дневные и ночные часы достоверно не различались между группами. Не выявлено значимых различий по показателям нагрузки давлением по индексу времени для  ДАД. Однако обращает внимание, что в группе женщин с АГ и ОПС вариабельность  САД за день и ДАД за ночь была достоверно выше (на 26,2%  и 22,6% соответственно) по сравнению с женщинами с нормальной МПКТ (p<0,05). Значимые различия между группами получены и по индексу времени для  САД в ночные часы (p<0,05). Данный показатель у женщин с ОПС был на 20,9%  больше, чем у пациенток с нормальной МПКТ.

Представляло интерес проанализировать циркадный ритм АД в зависимости от наличия ОПС (рис.2).

* p<0,05; ** p<0,01– между группами

Рис.2. Распределение женщин по типу циркадной динамики  АД в

в зависимости от наличия ОПС (%)

Как видно из представленных результатов, у женщин с нормальной  МПКТ преобладал суточный профиль «dippers», который был зарегистрирован у 16 (48,5%) женщин, что было значимо  больше (на 24,3%)  по сравнению с пациентками с ОПС – 15 (24,2%) ( =5,78; p<0,05). У больных с ОПС достоверно чаще выявлялся нарушенный суточный профиль – у 47(75,8%) женщин, что было достоверно выше ( =5,78; p<0,05) по сравнению с первой группой – 17 (51,5%) женщин. Разница также составила 24,3%. Следовательно, у каждой второй пациентки с АГ в постменопаузальном периоде  и нормальной МПКТ  выявляется  нарушенный суточный профиль. В то же время только каждая четвёртая женщина с ОПС имеет нормальный суточный ритм АД. В структуре патологического циркадного ритма в обеих группах преобладал тип «non-dippers». Однако обращает внимание, что у женщин с ОПС недостаточное ночное снижение регистрировалось достоверно  чаще – 39 (62,9%) по сравнению с пациентками с нормальной минеральной плотностью -13 (36,3%). Разница составила 26,6% (=4,80; p<0,05). Суточные ритмы «over-dippers» и «night-peakrs» у женщин с нормальной МПКТ зарегистрированы  у 2 (6,1%) и  2 (6,1%) человек, у пациенток с ОПС – у 5 (8,1%) и 3 (4,8%).

Так как у больных с ОПС достоверно чаще выявлялся нарушенный суточный профиль по сравнению с женщинами с нормальной МПКТ, а в его структуре преобладало недостаточное ночное снижение, мы провели расчёт отношения шансов, используя четырёхпольные таблицы признаков (табл.5).

Как видно из таблицы, методом расчёта отношения шансов установлено, что у женщин с АГ в постменопаузе наличие остеопенического синдрома  статистически значимо увеличивает шанс возникновения нарушенного суточного профиля в 2,95 раз, а недостаточного ночного снижения АД в 2,61 раз.

Таблица 5

Отношение шансов развития нарушенного суточного профиля

у женщин с ОПС

Показатель

Нарушенный суточный

профиль

Недостаточное ночное

снижение АД

OR

95% ДИ

P критерия

OR

95% ДИ

P критерия

ОПС+

2,95

1,87 – 4,54

<0,05

2,61

1,78 – 3,83

<0,05

Примечание: OR – отношение шансов; 95% ДИ – доверительный интервал;

  р – уровень значимости

Нами изучена частота встречаемости  геометрических моделей левого желудочка отдельно у женщин с АГ постменопаузального периода с нормальной МПКТ и у пациенток  с остеопеническим синдромом (рис.3).

** p<0,01 по сравнению с ЭГЛЖ 2 группы;  // p<0,05 по сравнению с КГЛЖ 1 группы

Рис.3. Распределение женщин по типу геометрии ЛЖ в зависимости от наличия

  ОПС (%)

Результаты исследования показали, что у всех пациенток  первой и второй группы выявляется нарушение архитектоники ЛЖ. У больных АГ с нормальной МПКТ  концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 3 человек (9,1%), у женщин с ОПС вообще не зарегистрировано. 90,9% женщин первой группы имели гипертрофию ЛЖ. Из них у  14 (42,4%)  больных  выявлена концентрическая ГЛЖ, у 16 (48,5%) – эксцентрическая (p>0,05). Все женщины второй группы имели ГЛЖ. У 43 (69,4%) больных обнаружена КГЛЖ, а у 19 (30,6%) – ЭГЛЖ. Таким образом, у женщин с АГ постменопаузального периода  с ОПС достоверно чаще (=18,58; p<0,001) выявляется концентрическая ГЛЖ (на 38,8%).

При сравнении вариантов ГЛЖ между группами обращает внимание, что у женщин с ОПС КГЛЖ определяется достоверно чаще (на 27%) по сравнению с пациентками имеющими нормальную МПКТ (=6,51; p<0,05). Различия по частоте встречаемости ЭГЛЖ не были достоверными (p>0,05).

Представляло интерес изучить жёсткость сосудистой стенки у женщин с АГ постменопаузального периода в зависимости от наличия ОПС. Оценивались показатели скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа. Полученные результаты свидетельствуют, что СРПВ по сосудам  мышечного  и эластического типа была достоверно выше  у женщин с ОПС (p<0,05). Разница составила 1,8 мс  по B-PWV и 1,3мс  по R-PWV. При проведении корреляционного анализа в группе женщин с ОПС выявлены значимые умеренные отрицательные связи между R-PWV, B-PWV и МПКТ (r=0,44 при p<0,05; r=0,51 при p<0,05 соответственно).

Таким образом, у женщин с АГ и постменопаузальным ОПС снижение маркера остеопороза – МПКТ ассоциируется с увеличением вариабельности АД, повышением нагрузки давлением, суточным ритмом АД по типу нон-диппер, а также концентрическими вариантами ремоделирования сердца и увеличением жёсткости  сосудов.

Клиническое обследование и анализ нарушений ритма сердца в прогностической оценке течения АГ

Результаты исследования показали, что при ХМ ЭКГ нарушения ритма выявлены у 93,9% больных АГ. Желудочковые НР были у 119 (48,4%) женщин, а НЖНР встречались у 227  (92,3%) пациенток. Почти  половина женщин с АГ (45,9%) имела прогностически неблагоприятные наджелудочковые аритмии. При оценке наджелудочковых НРС высоких градаций выявлено, что преобладала градация. У 10,6% женщин регистрировались полиморфные НЖЭ, у 14,6% - парные НЖЭ и у 20,7%  - эпизоды наджелудочковой тахикардии. ЖНР высоких градаций выявлены у 47 (19,1%) пациенток с АГ. В структуре  аритмий высоких градаций чаще преобладала I - парная желудочковая экстрасистолия (10,6%). Желудочковые аритмии градации  выявлены у 8 (3,3%) женщин  и были представлены  короткими  пробежками (3 - 6 комплексов) желудочковой тахикардии. Стойких пароксизмов желудочковой тахикардии длительностью свыше 30 секунд зарегистрировано не было ни у одной женщины.

Частота встречаемости и структура желудочковых аритмий у женщин с АГ в зависимости от варианта суточного профидя АД по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ представлена в таблице 6.

Таблица 6

Структура желудочковых аритмий по данным ХМ ЭКГ

у пациенток с АГ в зависимости от типа суточного профиля АД

Показатели

Dippers

(n =106)

Over dippers

(n =45)

Non-dippers и night-peakers

(n=95)

абс.; %

абс.; %

абс.; %

Всего ЖНР при ХМ ЭКГ(n =119)

47 (44,3%)

19 (42,2%)

53 (55,8%)

ЖЭ I градации

(n =46)

23 (21,7%)

7 (15,6%)

16 (16,8%)

ЖЭ II градации

(n =26)

11 (10,4%)

5 (11,1%)

10 (10,5%)

ЖЭ III градации

(n =13)

8 (7,5%)

3 (6,7%)

2 (2,1%)

ЖЭ I градации

(n =26)

5 (4,7%)

4 (8,9%)

17 (17,9%)*

ЖЭ градации

(n =8)

0

0

8 (8,4%)

Без ЖЭ при ХМ ЭКГ (n =127)

59 (55,7%)

26 (57,8%)

42 (44,2%)

* р<0,05 – по сравнению с «dippers»

Из представленных результатов видно, что ЖНР регистрировались при всех типах суточного профиля АД.  При «non-dippers» и «night-peakers» частота их выявления  была на 13,6% больше по сравнению с over dippers  и на 11,5% по сравнению с типом «dippers», но различия не были статистически значимы (p>0,05).

ЖЭ I градации отмечалась несколько чаще  в группе с нормальным ночным снижением, однако различия также были статистически недостоверны. Не выявлено значимых различий между группами и в регистрации ЖЭ II градации (p>0,05). В то же время прогностически неблагоприятные ЖНР  достоверно чаще были у женщин с недостаточным ночным снижением (28,4%) по сравнению с нормальным суточным ритмом (12,3%) - (=8,2; р<0,01). Различия между «non-dippers» и «оver dippers» составили 12,8%, но не достигли статистической значимости ( с поправкой Йетса=2,09; р>0,05). Однако при изучении структуры желудочковых аритмий высоких градаций обращает внимание, что различий в частоте полиморфной ЖЭ не было (7,5% при «dippers», 6,7% - при «оver dippers» и 2,1% - при «non-dippers»). В то же время парная желудочковая экстрасистолия значимо чаще выявлялась у женщин с недостаточным снижением АД в ночное время (17,9%) по сравнению с нормальным (4,7%) - ( с поправкой Йетса =7,62; р<0,05). Различий в I классе между «non-dippers» и «оver dippers» не было (p=0,12). Самая прогностически неблагоприятная ЖЭ градации выявлена только у пациенток с недостаточным ночным снижением АД (8,4%).

При анализе желудочковых аритмий внутри каждого суточного профиля отмечается, что в группе «dippers» ЖЭ были у 47 (44,3%) женщин. Экстрасистолы низких градаций были у 32,1% пациентки. ЖНР высоких градаций отмечены у 13 (12,3%) женщин. Таким образом, в группе «dippers» достоверно чаще преобладали экстрасистолы низких градаций (на 19,8%). У пациенток с чрезмерным ночным снижением ЖНР регистрировались у 19 (42,2 %). У 26,7% из них аритмии  представлены  I и  II градацией. ЖЭ III градации и выше были у 7 (15,6%) женщин. Таким образом, в группе «over dippers» желудочковая эктопическая активность представлена в равной степени экстрасистолий  высоких и низких градаций. У женщин с суточным профилем «non-dippers» и «night-peakers» ЖНР выявлены 53 (55,8%) человек.  Из них экстрасистолия низких градаций отмечена у 27,3% пациенток. Аритмии высоких градаций были у 27 (28,4%) женщин. Таким образом, в группе с недостаточным ночным снижением АД половина пациентов с ЖНР имела прогностически неблагоприятные аритмии.

Используя четырёхпольные таблицы признаков, нами проведён анализ отношения шансов развития ЖНР низких и высоких градаций у женщин с АГ в зависимости от типа суточного профиля (табл.7).

Таблица 7

Отношения шансов возникновения ЖА низких и высоких градаций у женщин

с АГ и различными  типами суточного профиля

Тип

суточного профиля

ЖНР низких градаций

ЖНР высоких градаций

OR

95% ДИ

р

OR

95% ДИ

р

Dippers

0,98

0,79 – 1,21

>0,051

0,44

0,33 – 1,71

>0,051

Over dippers

0,77

0,67 – 0,90

>0,051

0,67

0,42 – 2,27

>0,052

Non-dippers и night-peakers

1,16

0,98 – 1,39

>0,051

2,04

1,81- 2,29

<0,051

  Примечание: OR – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал;

  1 – значение р критерия ; 2 - значение р критерия   с поправкой Йетса

Результаты, представленные в таблице свидетельствуют, что шансы развития ЖЭ низких градаций достоверно не различаются в зависимости от типа суточного профиля (p>0,05). В то же время вероятность развития ЖА высоких градаций в два раза выше при «non-dippers» по сравнению  с другими типа циркадного ритма.

Таким образом, суточный ритм с недостаточным ночным снижением АД у женщин с АГ может рассматриваться как самый неблагоприятный, увеличивающий шанс развития угрожаемых ЖНР в 2,04 раза (ДИ=1,81- 2,29; p<0,05).

Нами также проанализирована взаимосвязь структуры желудочковых нарушений ритма сердца с вегетативной регуляцией сердечной деятельности у женщин с АГ (табл.8). Первую группу составили женщины без ЖЭ (127 человека), а вторую -  женщины, у которых зарегистрированы желудочковые аритмии (119 человек). Вторая группа была разделена на две подгруппы: IIа – пациентки с аритмиями низких градаций (72 человека), IIb -– пациентки с аритмиями высоких градаций (47 человек). Как видно из таблицы, в группах с ЖНР высоких градаций показатель SDNN значимо ниже по сравнению с группой пациенток без ЖЭ (p<0,001)  и ЖЭ низких градаций (p =0,013). Суммарный эффект вегетативной регуляции сердечной деятельности в группе IIа был на 5,5% ниже (p=0,03), чем у женщин без ЖЭ, но различия не достигли уровня значимости  p<0,016.

Также у женщин с АГ и желудочковыми аритмиями высоких градаций отмечается статистически значимое снижение степени преобладания  парасимпатического звена вегетативной регуляции над симпатическим (p<0,012) по сравнению с пациенками с низкими градациями аритмий и женщинами без ЖА. Показатель PNN50 достоверно не различался между  IIа и IIb подгруппой. По другим показателям вариабельности сердечного ритма в анализируемых группах  статистически значимых различий не было.

Полученные результаты свидетельствует о том, что вегетативная  нервная система является участником аритмических событий. Нарушение вегетативного баланса может спровоцировать развитие прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий. Для пациенток с угрожаемой желудочковой эктопической активностью  характерно более выраженное  повышение симпатического воздействия на сердечный ритм.

Таблица 8

ВСР у пациенток с АГ  в  зависимости от наличия и характера  желудочковых

  аритмий по данным ХМ ЭКГ (M ±SD); Мe (P25;75)

Показатели

I группа

(n=127)

IIа подгруппа (n=72)

IIb подгруппа

(n= 47)

р

SDNN, мc

136,8±24,5

**

129,3±25,3

*

119,6±22,7

р I - IIb <0,001**

р IIа - IIb=0,013*

SDANN, мc

124,8

(105;140)

120,4

(104;140)

122,8 (107;139)

нд

PNN50, %

7,2

(4;10) **

6,6

(3;8) *

3,1

(0;5)

р I - IIb <0,001**

р IIа - IIb <0,01*

RMSSD, мс

33,7(26;39)

29,1(23;35)

30,7(24;37)

нд

Примечание: применён непараметрический однофакторный дисперсионный анализ

вариаций  по Краскелу-Уоллису. **p<0,016 – статистически значимые различия I группы и IIb подгруппы;* p<0,016 – статистически значимые различия IIа  и IIb подгрупп (с использованием поправки Бонферрони)

Проведён анализ частоты и структуры ЖНР сердца у женщин с АГ в зависимости от типа геометрии ЛЖ. Полученные результаты свидетельствуют, что желудочковые аритмии при ХМ ЭКГ регистрировались как при изменённой геометрии ЛЖ, так и при нормальной. Отмечалась тенденция к увеличению процента женщин с ЖЭ при развитии структурно-геометрической перестройки ЛЖ, но различия не были статистически значимы (p>0,05).

Достоверных различий в частоте выявления желудочковых аритмий низких градаций в зависимости от типа геометрии нами также не получено (p>0,05). Однако при НГЛЖ ЖА I класса выявлена на 17,8% чаще по сравнению с КГЛЖ ( =5,25; р=0,02)  и на 21,2% больше, чем при ЭГЛЖ ( с поправкой Йетса =4,73; р=0,03). Таким образом, при формировании ГЛЖ уменьшается количество пациенток с ЖА низких градаций.

НРС высоких градаций при нормальной геометрии левого желудочка вообще не регистрировались. Таким образом, прогностически неблагоприятные аритмии выявлялись только при изменённой геометрии ЛЖ. Больше всего женщин с ЖЭ высоких градаций было выявлено при концентрической гипертрофии (25,7%). В этой группе неблагоприятные аритмии регистрировались на 5% больше, чем при ЭГЛЖ (p>0,05), на 12,9% (p=0,06) больше по сравнению с коцентрическим ремоделированием и на 25,7% больше (Фишера  p<0,001) по сравнению с НГЛЖ.

Используя четырёхпольные таблицы признаков мы проанализировали отношения шансов  развития ЖНР низких и высоких гарадаций у женщин с АГ с различными типами ремоделирования миокарда ЛЖ (табл.9).

Как видно из таблицы  шанс развития ЖНР низких градаций в 1,16 раз выше у пациенток с НГЛЖ (ДИ=1,02 –1,44; р<0,05). Анализируя шансы развития ЖНР высоких градаций у женщин с АГ было установлено, что вероятность развития прогностически неблагоприятных ЖА в два раза выше у женщин с КГЛЖ по сравнению с другими видами геометрии. Таким образом, КГЛЖ является неблагоприятным типом ремоделирования миокарда ЛЖ у женщин с АГ, который увеличивает шанс развития ЖА высоких градаций в 2,17 раз (ДИ=1,71 - 2,75; р<0,05).

Таблица 9

Отношения шансов возникновения ЖА низких и высоких градаций у женщин

с АГ с различными типами структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ

Тип

ремоделирования

ЖНР низких градаций

ЖНР высоких градаций

OR

95% ДИ

р

OR

95% ДИ

р

НГЛЖ

1,16

1,02 –1,44

<0,051

0

0,93 – 1,07

>0,053

КРЛЖ

1,44

0,86 – 1,59

>0,051

0,67

0,39– 1,17

>0,052

КГЛЖ

0,82

0,67 – 1,13

>0,051

2,17

1,71 – 2,75

<0,051

ЭГЛЖ

0,81

0,63 – 1,03

>0,051

1,06

0,79 – 1,42

>0,051

Примечание: OR – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал;

1– значение р критерия ; 2 - значение р критерия - с поправкой Йетса;

3 – значение р двустороннего теста Фишера

Для оценки степени влияния (нахождения факторов прогноза) изученных параметров на формирование желудочковых аритмий и определения их класса с целью возможности выделения пациенток с риском развития угрожаемых аритмий был проведён множественный регрессионный анализ. Процедура  отбора признаков проходила по методу Forward stepwise (прямой пошаговый с включениями). В моделирование были включены следующие анализируемые признаки: показатели вариабельности сердечного ритма, негомогенности процессов реполяризации желудочков, параметры частоты сердечных сокращений, суточного профиля АД, структурно-геометрического ремоделирования сердца, скорость распространения пульсовой волны. Объектами исследования были пациенты, у которых проведены все выше перечисленные исследования. Анализируемые признаки были количественными и нормально распределёнными.

На основании регрессионного анализа происходило построение уравнения следующего вида: Y= a+b1X1+ b2X2+….. bnXn, где

X1, X2,….Xn  - независимые (прогностические признаки),

Y – зависимый признак,  а – константа, b1, b2, bn –  нестандартизированные коэффициенты регрессии.

Полученная модель прогноза класса ЖА у пациенток с АГ описывается уравнением множественной регрессии:

ЖА= 1,48859 - 0,01444 SDNN + 0,01384 QTcd +

0,06838 Вар. САД день

Параметры модели прогноза представлены в таблице 10. Как видно из таблицы, прогностической значимостью обладал показатель ВСР - SDNN (суммарный эффект вегетативной регуляции сердечной деятельности), параметр негомогенности процессов реполяризации желудочков -  QTcd (дисперсия корригированного интервала QT и показатель СМАД - ВАР САД день (вариабельность систолического АД за дневные часы). Все представленные в уравнении показатели обладают независимой значимостью в прогнозе класса ЖА у женщин с АГ. Совместное использование этих предикторов повышает точность прогноза и определяет вероятный класс ЖА.

Таблица 10

Параметры модели прогноза класса ЖА у пациенток с АГ

Фактор

beta

b

St. Error of b

R

F

р

95% ДИ

константа

-

1,488

0,672

-

16,56

0,0283

0,16041;

2,81678

QTcd

0,284

0,013

0,003

0,89

21,83

<0,0001

0,00764;

0,02003

SDNN

-0,246

-0,014

0,004

<0,0002

-0,02198;

- 0,00689

Вар. САД день

0,208

0,068

0,020

0,0013

0,02726;

0,10951

Примечание: beta - стандартизированный коэффициент регрессии;

b – нестандартизированный коэффициент регрессии; St. еrror –стандартная ошибка; R - коэффициент детерминации; F – критерий Фишера; р – уровень значимости; 95% ДИ – 95% доверительный интервал.

Прогнозирование сердечно-сосудистых нарушений у женщин

по данным  проспективного исследования

Для оценки естественной динамики параметров сердечно-сосудистой системы и  прогностического влияния отдельных факторов риска в проспективное исследование  включено 54 пациентки с АГ 1-2 степени умеренного и высокого суммарного сердечно-сосудистого риска с ЖНР на ХМ ЭКГ. Период наблюдения составил от 6,5 до 10 лет (в среднем 8,8 лет). На втором этапе обследования  у 27 (57,4%) женщин желудочковые аритмии имели аналогичную градацию НРС, что и на первом, либо ЖА перешли в меньшую градацию. Однако 20 (42,6%) женщин желудочковая эктопическая активность перешла в более высокий класс аритмий. Следовательно, динамика ЖНР сердца у обследованных нами пациентов была различной. Для определения факторов прогрессирования ЖА и построения модели  прогнозирования использовался пошаговый логистический регрессионный анализ. Процедура  отбора признаков проходила по методу Forward stepwise (прямой пошаговый с включениями).

Результатом логистического регрессионного анализа являлся расчёт оценок регрессионных коэффициентов b0, b1, b2,….. bi уравнения:

Y = b0+b1X1+ b2X2+….. biXi, где X1, X2,….Xi  - независимые признаки (факторы риска), значение Y в уравнении регрессии – это натуральный логарифм отношения шансов для изучаемого события, Y = ln (P/(1-P).

В результате анализа получено уравнение логистической регрессии:

Logit (ЖА) =  - 3,05 + 1,91 QTcd>50 мс + 1,47 PNN50<5% + 1,76  КГЛЖ + 1,33 ИМТ25кг/м + 0,47 нерегулярная антигипертензивная терапия

В таблице 11 приведены факторы, включённые в модель прогноза.

Таблица 11 

Достоверные факторы, включённые в модель прогноза прогрессиирования ЖА

  у женщин с АГ

Фактор

b

St. error

Wald Chi-Square

р

ОR

QTcd >50 мс#

1,911

0,673

14,841

<0,001

6,759

PNN 50 5%#

1,466

0,491

7,867

<0,01

4,331

Концентрическая ГЛЖ#

1,757

0,586

10,678

<0,001

5,795

ИМТ25

кг/м#

1,327

0,542

7,112

<0,01

3,769

Нерегулярная антигипертензивная терапия#

0,469

0,221

3,451

<0,05

1,598

константа

-3,051

Примечание: b – коэффициент регрессии; St. еrror –стандартная ошибка; Wald Chi-Square - Вальда; р – уровень значимости, ОR – отношение шансов.

# - номинальная переменная: 1- да; 0 – нет.

При анализе различных вариантов прогностических факторов получено их оптимальное сочетание, при котором точность прогноза была наибольшей.

Чувствительность модели составила 86,2%, специфичность равнялась 90,4%, что свидетельствует о диагностической ценности модели. Мощность модели (точность прогноза прогрессирования ЖА у женщин с АГ) по заявленному способу составляет 88,5%.

Следует обратить внимание на регрессионные коэффициенты b, которые определяют вес (вклад) каждой переменной в определение прогноза. Наибольшие коэффициенты получены для QTcd - 1,9 и КГЛЖ - 1,7. Следовательно, увеличение QTcd>50 мс повышает шанс прогрессирования ЖНР в 6,8 раза, а наличие КГЛЖ  - в 5,8 раза.

Вероятность прогрессирования ЖА для каждого конкретного объекта исследования может быть вычислена по формуле:

Р = еY / (1 + еY), где

Р – вероятность наступления события;

е – математическая константа Эйлера, равная 2,71828.

Таким образом, нами разработана следующая модель прогнозирования (табл.12).

Таблица 12

Модель прогнозирования прогрессирования ЖНР

Р =  е (-3,05+ 1,91 QTcd>50 мс + 1,47 PNN50 5% + 1,76  КГЛЖ +  1,33ИМТ25кг/м + 0,47 нерегулярная

  антигипертензивная терапия) / (1+ е (-3,05+ 1,91 QTcd>50 мс + 1,47 PNN50 5% + 1,76  КГЛЖ +

  1,33  ИМТ25кг/м+ 0,47 нерегулярная антигипертензивная терапия))

В определении Р – вероятность прогрессирования ЖНР, т.е. увеличения класса ЖНР (0 – отсутствие прогрессирования, т.е. класс ЖА не изменился или снизился), 1- наличие прогрессирования, т.е. увеличение класса ЖА). Вероятность (Р) не может выходить за пределы диапазона 0-1. При р>0,5 (50%) – высокий риск прогрессирования ЖНР.

В проспективное открытое контролируемое исследование для оценки степени влияния  изучаемых параметров сердечно-сосудистой системы и традиционных  факторов риска на формирование артериальной гипертонии было включено 59 практически здоровых женщин, которые прошли первый этап обследования.  Период наблюдения составил от 5,8 до 9 лет (в среднем 7,9 лет). У  57 женщин было проведено повторное обследование. Через 7,9 лет (средний период наблюдения) у 21 (36,8%) женщины из 57 была зарегистрирована АГ. Представляло интерес определить прогностические факторы  АГ у наблюдаемых нами женщин.

Для определения прогностических значимых факторов артериальной гипертонии использовался  множественный пошаговый логистический регрессионный анализ. Процедура  отбора признаков проходила по методу Forward stepwise (прямой пошаговый с включениями). В таблице 13 приведены факторы, включённые в модель прогноза  АГ у женщин.

Таблица 13

Прогностическая значимость достоверных факторов,  включённых в модель

АГ у женщин

Фактор

b

St. error

Wald Chi-Square

р

ОR

Ср. суточная ЧСС, уд/мин

0,691

0,247

8,467

<0,01

1,995

Общий холестерин > 5 ммоль/л#

0,871

0,341

6,320

<0,05

2,389

Длительность

постменопаузы

> 5 лет#

1,661

0,597

12,729

<0,001

5,264

ИМТ25кг/м#

1,416

0,542

8,237

<0,01

4,120

Отягощённая

наследственность#

2,013

0,764

14,789

<0,001

7,485

Повыш. АД во время беременности#

0,279

0,098

5,320

<0,05

1,321

константа

-60,3

Примечание: b – коэффициент регрессии; St. еrror –стандартная ошибка;

Wald Chi-Square - Вальда; р – уровень значимости; ОR – отношение шансов.

# - номинальная переменная: 0 - нет; 1 – да.

Результатом исследования данных факторов стало построение модели индивидуального прогнозирования высокого риска развития АГ у женщин.

Логит-модель прогнозирования АГ у женщин описывается уравнением логистической регрессии:

Logit (АГ) =  - 60,3 + 0,69 ср. суточная ЧСС + 0,87 общий холестерин > 5 ммоль/л  +1,66длит. постменопаузы > 5лет  + 1,42 ИМТ25кг/м + 2,01 отягощённая наследственность + 0,28 повышение АД во время беременности

Вероятность развития АГ можно определить с посмощью разработанной нами модели прогнозирования, используя формулу: Р = еY / (1 + еY),

Р – вероятность наступления события; е – математическая константа Эйлера, равная 2,71828; y -  натуральный логарифм отношения шансов для изучаемого события, рассчитывается по предложенной выше логит-модели.

Созданная нами конечная модель прогноза представлена в таблице 14.

Таблица 14

Модель прогнозирования  АГ у женщин

Р = е(-60,3 + 0,69 среднесуточная ЧСС + 0,87 общий холестерин > 5 ммоль/л  +1,66 длительность постменопаузы >5 лет  + 1,42 ИМТ25кг/м + 2,01 отягощённая  наследственность+ 0,28 повышение АД во  время беременности) /(1+ е (-60,3+ 0,69 среднесуточная ЧСС +0,87 общий холестерин > 5 ммоль/л +1,66 длительность постменопаузы >5 лет + 1,42 ИМТ25кг/м + 2,01 отягощённая  наследственность + 0,28 повышение АД во  время  беременности)

Чувствительность модели составила 84,5%, специфичность равнялась 89,3%. Мощность модели (точность прогноза развития АГ) по заявленному способу составляет 86,9%.

Таким образом, у 84,5% женщин, у которых возникнет АГ, диагностический  тест будет положительным. У 89,3% женщин, у которых не разовьётся АГ, результаты теста будут отрицательны.

Следовательно, методом пошаговой логистической регрессии нами установлены наиболее значимые прогностические факторы  АГ у женщин. Таким образом,  наряду с традиционными кардиоваскулярными факторами, такими как наследственность, избыточная масса тела и уровень общего холестерина, нами показано существенное независимое влияние на развитие АГ увеличения среднесуточной ЧСС, длительности постменопаузы у женщины, повышения АД во время беременности. Предложенная логистическая модель позволяет определить индивидуальный прогноз, т.е. вероятность наступления события по приоритетным  прогностическим  признакам и выделить группу лиц с высоким риском развития заболевания.

Прогноз вероятности при Р<0,5 (<50%) указывает на низкий риск развития АГ, при  Р>0,5 (>50%) – на высокий.

Стратегия терапии АГ у женщин

Результаты изучения фозиноприла, бисопролола и амлодипина на показатели суточного профиля АД

Гипотензивное действие АПФ – фозиноприла (моноприл, "Bristol-Myers Squibb") изучено у 26 женщин с  АГ 1-2 степени.  Средний возраст пациенток составил  48,6±9,6 лет. Средняя длительность заболевания – 6,5±3,4 лет. Фозиноприл назначался в монотерапии  в дозе 5 - 20 мг/сут (средняя доза – 15,7±4,8 мг/сут). Перед назначением препарата и в конце 16 недель терапии пациен­ткам проводилось СМАД,  а также ХМ ЭКГ. Полученные результаты свидетельствуют, что на фоне терапии фозиноприлом наблюдалось достоверное снижение САД и ДАД как за дневные, так и за ночные часы. Однако процент снижения АД за период ночи был  больше, чем за день. Терапия фозиноприлом привела к снижению показателей нагрузки давлением. Индекс времени САД и ДАД стал значимо ниже на лечении за период бодрствования (на 20,4% и 33,8% соответственно) и период сна (на 36,5% и 29,0% соответственно). Вариабельность САД уменьшилась на 9,5%. Определено достоверное изменение степени ночного снижения САД, что свидетельствует о нормализующем влиянии фозиноприла на циркадный ритм систолического АД.

Гипотензивное действие - блокатора (бисопролол, "Nycomed") изучено у 22 женщин с  АГ 1-2 степени.  Средний возраст пациенток составил  47,3±8,2 лет. Средняя длительность заболевания – 6,8±3,2 лет. Бисопролол назначался в монотерапии  в дозе 5-10 мг/сут (средняя доза – 8,6±2,2 мг/сут). Перед назначением препарата и в конце 16 недель терапии пациен­ткам проводилось СМАД,  а также ХМ ЭКГ. Терапия бисопрололом привела к  снижению САД и ДАД за ночной и дневной период, однако только за период бодрствования различия были достоверными. Лечение сопровождалось значимым снижением нагрузки систолического и диастолического АД за день и ночь, но за активный период суток процент снижения индекса времени САД и ДАД был наибольшим. Бисопролол не оказал значимого влияния на вариабельность и степень ночного снижения систолического и диастолического АД.

Методом  СМАД нами была изучена антигипертензивная эффективность антагониста кальция амлодипина (тенокс,"KRKA ") у 29 женщин с  АГ 1-2 степени. Средний возраст пациенток составил  49,5±9,3лет. Средняя длительность заболевания – 5,9±3,9 лет. Амлодипин назначался в монотерапии  в дозе 5- 10 мг/сут (средняя доза – 9,1±1,5 мг/сут). Перед назначением препарата и в конце 16 недель терапии пациен­ткам проводилось СМАД,  а также ХМ ЭКГ. Анализ результатов суточного мониторирования АД показал, что  амлодипин оказывал выраженный антигипертензивный эффект. На фоне лечения произошло значительное снижение уровня САД и ДАД, пульсового АД, индексов времени АД как за дневной, так и за ночной период. Амлодипин достоверно уменьшил вариабельность САД и ДАД за ночные часы. Определено существенное положительное влияние амлодипина на циркадный ритма АД.  На фоне лечения увеличилась и нормализовалась степень ночного снижения систолического и диастолического АД.

Результаты изучения фозиноприла, бисопролола амлодипина на параметры электрической нестабильности сердца

Динамика  ВСР на фоне лечения фозиноприлом, бисопрололом, амлодипином, а также её сравнительная оценка представлена в таблице 15.

Как видно из таблицы, анализируемые препараты неодинаково воздействовали на вегетативную регуляцию сердечной деятельности. Так фозиноприл достоверно увеличивал SDNN, SDANN и не оказывал значимого влияния на показатели PNN50 и RMSSD. Терапия бисопрололом достоверно увеличивала все показатели вариабельности сердечного ритма. Лечение амлодипином значимо повысило  PNN50 и не оказало влияние на другие параметры вегетативного обеспечения.

Таким образом, фозиноприл уменьшает вегетативный дисбаланс у женщин с АГ преимущественно за счёт снижения активности симпатических влияний. Бисопролол выраженно улучшает вегетативную регуляцию сердечной деятельности, как за счёт снижения адренергических влияний, так и за счёт увеличения вагусных воздействий. Амлодипин способствует уменьшению вегетативного дисбаланса только за счёт незначительного увеличения степени преобладания парасимпатического звена над симпатическим.

Одной из основных причин электрической неста­бильности миокарда является  негомогенность процессов реполяризации в желудочках. Поэтому изменение этих показателей на фоне медикаментозного лечения АГ представляется важным моментом оценки эффективности проводимой терапии.

Таблица 15

Показатели ВСР у пациенток с  АГ до и после лечения фозиноприлом,

бисопрололом, амлодипином (M±SD) и Me (P25; Р75)

Показатель

SDNN,мc

SDANN, мc

PNN50, %

RMSSD, мс

Фозиноприл

До лечения (n =26)

132,8±24,3

127,0

(112;140)

7,0

(4;9)

28,5 (24;33)

После лечения (n =26)

146,7±26,3

139,5

(128; 154)

7,5

(5;10)

31,0 (25;37)

р

<0,01

=0,01

н.д.

н.д.

Бисопролол

До лечения (n =22)

129,3±22,7

123,5

(110;136)

6,5

(4;8)

29,5 (25;36)

После лечения (n =22)

147,9±27,1

135,5

(123; 146)

9,0

(7;11)

42,5 (36;49)

р

<0,01

<0,05

<0,001

<0,001

Амлодипин

До лечения (n =29)

130,5±24,5

121,5

(109;133)

6,0

(4;8)

30,0

(24;37)

После лечения (n =29)

135,2±23,6

122,0

(110; 136)

7,0

(5;9)

31,5 (26;37)

р

н.д.

н.д.

<0,05

н.д.

Нами проанализирована динамика показателей процессов реполяризации на фоне монотерапии исследуемыми препаратами (табл.16).

Таблица 16

Показатели процессов реполяризации  до и после  лечения

  фозиноприлом, бисопрололом, амлодипином  (M±SD)

Показатель

QTc, мс

QTc max, мс

QTc min, мс

QTcd, мс

Фозиноприл

(n=26)

До

лечения

415,9±15,1

440,3±22,7

380,1±17,2

60,2±17,2

После

лечения

415,5±15,3

437,8±20,9

387,4±17,8

50,4±16,9

р

н.д.

н.д.

<0,05

<0,01

Бисопролол

(n =22)

До

лечения

424,6±13,6

447,1±20,4

384,2±18,1

62,9±14,5

После

лечения

412,7±13,3

434,3±23,7

385,6±16,3

48,7±14,8

р

<0,01

<0,01

н.д.

<0,001

Амлодипин (n =29)

До

лечения

419,2±11,4

441,6±19,7

377,9±16,6

63,7±16,4

После

лечения

418,2±15,6

430,8±21,2

375,3±17,9

55,5±14,8

р

н.д.

<0,01

н.д.

<0,01

Результаты, представленные в таблице, свидетельствуют, что все изученные препараты положительно влияли на процессы реполяризации желудочков, однако наблюдались определённые отличия. Терапия фозиноприлом снижала дисперсию интервала QTс, увеличивая QTс min. Лечение бисопрололом и амлодипином уменьшало вариабельность интервала QTс за счёт снижения QTс max. Значимое изменение QTс происходило только на фоне приёма бисопролола.

Таким образом, терапия вышеуказанными препаратами уменьшает негомогенность процессов реполяризации желудочков и способствует стабилизации электрофизиологических свойств миокарда.

Результаты изучения комбинированной терапии артериальной гипертонии на показатели суточного профиля АД, электрическую нестабильность сердца

Нами изучено влияние фиксированной комбинации ИАПФ эналаприла малеата в дозе 20 мг и диуретика гидрохлортиазида в дозе 12,5мг на показатели суточного мониторирования АД, ВСР, корригированный интервал QT и его дисперсию. В  исследование было включено 27 пациенток (средний возраст 49,7±9,2 лет) с АГ 1 - 2 степени, среднего, высокого риска. Стаж АГ – 7,5±4,9 лет. Энап НL (KRKA) назначался с таблетки (10мг/6,25мг эналаприла/ гидрохлортиазаида. В случае недостижения целевого АД больному назначалась 1 таблетка Энапа НL (20/12,5мг). Перед назначением препарата и в конце терапии пациен­ткам проводилось СМАД,  а также холтеровское мониторирование ЭКГ.

При проведении СМАД на фоне терапии Энап HL  было выявлено, что  среднедневное САД и ДАД снизилось на 13,1% и 10,3% соответственно (p<0,01), а ночное - на 13,6% и 13,5% (p<0,01). Произошло достоверное снижение вариабельности САД за дневные (на 9,9%) и ночные (на 11,7%) часы. Вариабельность ДАД значимо не изменилась. Отмечено уменьшение показателей нагрузки давлением в дневные (индекс времени САД снизился на 40,9%, ДАД – на 38,8%) и ночные часы (индекс времени САД снизился на 44,9%, ДАД – на 40,0%). До лечения у  13 (52,0%) пациенток определялся нарушенный суточный ритм АД. По результатам терапии выявлено достоверное увеличение числа пациенток с нормальным суточным ритмом АД (12 человек (48,0%) - до лечения и 22 больных (88,0%) - после лечения).

Предикторы эффективности и  алгоритм  антигипертензивной терапии у женщин  с АГ на основе СМАД и ХМЭКГ

Изучение эффективности антигипертензивных препаратов различных классов показало, что все они значимо снижают уровень АД, но оказывают неодинаковое воздействие на параметры суточного профиля АД,  показатели вариабельности сердечного ритма и процессы реполяризации желудочков у женщин с АГ.

Проведённое нами исследование позволило выявить предикторы эффективности изученных препаратов разных классов и разработать алгоритм индивидуализированного подбора антигипертензивной терапии у женщин с АГ (рис.4).

Предложенный алгоритм состоит из двух этапов. На первом этапе перед назначением препаратов рекомендовано пациенткам провести СМАД и ХМЭКГ.  После проведения исследований необходимо оценить степень ночного снижения  и вариабельность АД по результатам СМАД, а также ВСР, интервал QT и его дисперсию по протоколу ХМЭКГ. На втором этапе, используя предложенные нами предикторы эффективности  препаратов, решить вопрос об антигипертензивной терапии у конкретной женщины.

I ЭТАП :

Проведение СМАД, ХМ ЭКГ и оценка результатов по критериям.

II ЭТАП:

Индивидуализированный подбор фармакотерапии АГ на основе

предикторов эффективности антигипертензивных препаратов:

Предикторы эффективности ИАПФ

  1. Степень ночного снижения: «dippers» или «non-dippers»;
  2. Повышение  вариабельности АД  в дневные часы;
  3. Нарушение вегететативного баланса за счёт гиперсимпатикотонии;
  4. Нормальный QTс интервал; увеличение  QTс дисперсии за счёт снижения QTc min.

Предикторы эффективности  – адреноблокаторов

  1. Степень ночного снижения: «dippers» или «over-dippers»;
  2. Нормальная вариабельность АД;
  3. Вегетативный дисбаланс за счёт активации симпатического тонуса и/или снижения парасимпатических модуляций;
  4. Удлинение QTс интервала; увеличение  QTс дисперсии за счёт  повышения QTc max

Предикторы эффективности дигидропиридиновых антагонистов кальция

1.Степень ночного снижения: «dippers» или «non-dippers»;

2. Увеличение вариабельности  АД в ночные часы;

3. Сохранённый баланс между симпатическим и парасимпатическим тонусом;

4. Нормальный QTс интервал;  увеличение вариабельности QTc за счёт повышения QTc max

Предикторы эффективности  ИАПФ + тиазидный диуретик

  1. Степень ночного снижения: «dippers» или «non-dippers»;
  2. Увеличение вариабельности  АД в дневные часы;
  3. Вегетативный дисбаланс за счёт активации симпатического тонуса;
  4. Нормальный QTс интервал и  QTс дисперсия.

Рис.4. Алгоритм  индивидуализированного подбора антигипертензивных

препаратов у женщин с АГ

Таким образом, проведение СМАД  и ХМ ЭКГ позволяет индивидуализировать назначение антигипертензивной терапии и тактику ведения женщин с АГ.  Предложенный нами алгоритм рекомендуется к  использованию в практическом здравоохранении, так как может рассматриваться как один из путей оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии у женщин.

Клиническая эффективность ингибитора If каналов (Ивабрадина)  у женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией

В исследование включено 26 женщины с ИБС. Клиническая характеристика пациенток представлена в  материалах и методах исследования. Ивабрадин («Кораксан», Servier) назначался в дозе 5-7,5 мг 2 раза в сутки (средняя доза 12,6±2,1мг/сут). Перед назначением препарата и в конце 24 недель терапии пациен­ткам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, а также  ЭхоКГ.

У больных ИБС в результате 24-недельной терапии ивабрадином отмечается значимое улучшение вегетативного обеспечения. Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения возрос на 10,5%, показатель степени преобладания парасимпатического звена на симпатическим увеличился на 26,8%, а парасимпатическая активность стала больше на 23,2%.

С помощью ХМ ЭКГ был документирован отрицательный хронотропный эффект ивабрадина. В результате 24-недельной терапии получено статистически значимое (р<0,01) урежение средней ЧСС за сутки до 65,3 ±6,2 уд / мин. Терапия ивабрадином также привела к достоверному снижению средней ЧСС в дневное время до 70,6±6,5 уд / мин (р<0,001)  и в ночное время до 60,2±5,7 уд / мин (р<0,01), что свидетельствует о выраженном замедляющем ритм эффекте ивабрадина. Нами отмечено, что чем выше средняя ЧСС за сутки до лечения, тем в большей степени замедляется ритм (р<0,01) Значимого изменения минимальной ЧСС за сутки получено не было (р>0,05).

В результате 24 - недельной терапии ивабрадином достоверного влияния на длительность и вариабельность интервала QT выявлено не было. Следовательно, терапия  ивабрадином не влияет на процессы реполяризации желудочков и не приводит к электрической нестабильности миокарда.

Таким образом, терапия ивабрадином у пациенток с ишемической болезнью сердца оказывает выраженное брадикардитическое действие, положительно влияет на вегетативную регуляцию сердечной деятельности и, следовательно, улучшает прогноз в отношении риска внезапной смерти.

Возможность использования модулятора костного обмена

стронция ранелата в лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертонией

Нами изучено влияние модулятора костного обмена – стронция ранелата (Бивалос) на минеральную плотность костной ткани и оценены его плейотропные эффекты на показатели сердечно-сосудистого ремоделирования у женщин с постменопаузальным остеопорозом и АГ.

В  исследование включено 45 пациенток старше 50 лет (средний возраст 63,2±8,5 лет) с продолжительностью менопаузы более 5 лет с одним или более рентгенологически подтвержденным позвоночным переломом в анамнезе и АГ 1 - 2 степени, среднего, высокого риска. Пациентки разделены на две группы: основную (n=23) и группу сравнения (n=22). Больные основной группы на фоне подобранной терапии получали препараты кальция (фиксированные комбинации: 1000 мг/сут карбоната кальция и 400 мг/сут витамина D3) и дополнительно стронция ранелат («Бивалос», Servier) в дозе 2 г/сут. Пациентки группы сравнения продолжали прием подобранной антигипертензивной терапии и препаратов кальция. Период терапии в основной группе и наблюдения в группе сравнения составил 10 месяцев. Не допускалась смена терапии АГ и препаратов кальция. Между основной и группой сравнения достоверных различий по возрасту, индексу массы тела, длительности АГ и менопаузы, уровню АД, среднему числу перенесенных переломов позвонков и маркеру ОП (МПКТ) не выявлено.

  В основной группе пациенток на фоне приема стронция ранелата наблюдалось достоверное увеличение МПКТ по Т-критерию с -2,9±0,3 SD до -2,0±0,4 SD (p<0,05), указывающее на выраженный эффект проводимой антиостеопоретической терапии.

В основной группе пациенток на фоне десятимесячной комплексной антигипертензивной терапии, препаратами кальция с добавлением стронция ранелата отмечалось достоверное уменьшение времени замедления раннего наполнения - DTe, времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), фракции предсердного наполнения (ФПН) на 28%, 24%, 19% соответственно, увеличение максимальной скорости раннего (Е) и позднего наполнения (А), отношения Е/Алж на 15%, 21% и 28% соответственно, свидетельствующее об улучшении активного расслабления и пассивных диастолических свойств ЛЖ. Нормализация ДФЛЖ сопровождалась достоверным регрессом гипертрофии ЛЖ (уменьшение ИММЛЖ и ОТС на 10% и 11% соответственно) и уменьшением объемной перегрузки левого предсердия на 18%.

В группе сравнения через 10 месяцев антигипертензивной терапии и препаратами кальция отмечалась тенденция (p>0,05) к улучшению активного расслабления и пассивных диастолических свойств ЛЖ: уменьшение максимальной скорости позднего наполнения, време­ни замедления раннего наполнения, времени изоволюмического расслабления ЛЖ на 12%, 15%, 13% соответственно, увеличение отношения Е/Алж на 18%. Нормализация ДФЛЖ сопровождалась тенденцией к регрессу концентрической ги­пертрофии (уменьшение ИММЛЖ и ОТС на 7% и 9% соответственно). Следует подчеркнуть, что в группе сравнения - пациенток с АГ и ОП на фоне антигипертензивной терапии и препаратами кальция отмечалась тенденция к  повышению МПКТ  по Т-критерию с -2,8±0,4 SD до -2,7±0,4  на 4% (p>0,05).

Следовательно, в обеих группах отмечено положительное влияние проводимой антигипертензивной терапии и препаратами кальция на показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, МПКТ, достоверно более выраженное в основной группе пациенток при дополнительном приеме модулятора костного обмена – стронция ранелата. Таким образом, использование стронция ранелата  в комплексной антигипертензивной терапии и препаратами кальция у женщин с постменопаузальным ОП и АГ оказывает положительное влияние на параметры сердечного ремоделирования. Проведённое нами исследование  показывает возможность использования стронция ранелата в клинической практике при лечении ОП и АГ.

Выводы

  1. Нарушение циркадного ритма АД у пациенток с АГ сопровождается вегетативным дисбалансом: недостаточная степень ночного снижения АД характеризуется преимущественно  угнетением парасимпатичекой активности, чрезмерная -  активацией симпатических влияний. Повышение вариабельности АД и  недостаточная степень его ночного снижения ассоциируются с  формированием гипертрофии ЛЖ у женщин с АГ.
  2. Гиперсимпатикотония реализуется в виде сердечно-сосудистого ремоделирования: вегетативный дисбаланс ассоциируется с неблагоприятной концентрической ГЛЖ и увеличением жёсткости магистральных сосудов.
  3. Прогностические факторы возникновения желудочковых аритмий у женщин с АГ: суточный ритм с недостаточным ночным снижением АД, показатели вариабельности систолического АД, сердечного ритма (SDNN) и процессов реполяризации (QTcd).
  4. Снижение МПКТ у женщин в постменопаузальном периоде с АГ  ассоциируется с нарушением суточного ритма АД, концентрическими вариантами ремоделирования сердца и увеличением жёсткости магистральных сосудов.
  5. Прогностическими факторами прогрессирования ЖНР у женщин с АГ являются увеличение дисперсии интервала QT>50 мс (OR= 6,759), концентрическая гипертрофия левого желудочка (OR= 5,795), снижение PNN 50 5% (OR= 4,331), избыточная масса тела (OR= 3,769), нерегулярность антигипертензивной терапии (OR= 1,598). Чувствительность модели - 86,2%, специфичность - 90,4%.
  6. Прогностическими факторами АГ у женщин, наряду с традиционными факторами риска, как отягощённая наследственность(OR= 7,485), избыточная масса тела (OR= 4,120), уровень общего холестерина (OR= 2,389) являются длительность менопаузы >5 лет (OR= 5,264), увеличение среднесуточной ЧСС (OR= 1,995) и повышение АД во время беременности (OR= 1,321). Чувствительность модели - 84,5%, специфичность - 89,3%.
  7. Антигипертензивные препараты разных классов обладают сопоставимым гипотензивным эффектом в лечении АГ у женщин. Терапия амлодипином, фозиноприлом и энапом HL нормализует циркадный ритм АД. Лечение амлодипином положительно влияет на вариабельность АД в ночные, а фозиноприлом и энапом HL – в дневные часы.  Бисопролол не оказывает значимого влияния на степень ночного снижения и вариабельность АД.
  8. Терапия фозиноприлом, бисопрололом, амлодипином  положительно воздействует на  показатели электрической нестабильности сердца у женщин с АГ. Фозиноприл уменьшает дисперсию интервала QT преимущественно за счёт увеличения QTc min, амлодипин – за счёт снижения QTc max. Лечение бисопрололом  нормализует длительность и вариабельность интервала QT. Энап HL сохраняет  процессы реполяризации желудочков на прежнем уровне.
  9. Антигипертензивные препараты разнонаправлено действуют на вегетативную регуляцию сердечного ритма у женщин с АГ. Фозиноприл и энап HL уменьшают вегетативный дисбаланс за счёт снижения активности симпатического тонуса. Бисопролол  улучшает ВСР путём снижения адренергических влияний и увеличения вагусных воздействий. Амлодипин  сохраняет вегетативный баланс, оказывая умеренное благоприятное влияние на парасимпатическое звено вегетативной регуляции.
  10. Терапия ингибитором If каналов (ивабрадином)  у женщин с ишемической болезнью сердца и АГ оказывает  кардиопротективное, антиишемическое действие, положительно влияет на  вегетативную регуляцию сердечной деятельности.
  11. Использование стронция ранелата  в комплексной антигипертензивной терапии  женщин с постменопаузальным ОП и АГ приводит к повышению минеральной плотности костной ткани и  положительно влияет на параметры сердечного ремоделирования.

Практические рекомендации

  1. В комплекс обследования женщин с АГ предпочтительно включать практически приемлемые методы: СМАД с оценкой вариабельности, степени ночного снижения АД,  ХМ ЭКГ с анализом ВСР,  интервала QT, эктопической активности миокарда, имеющие не только диагностическое, но и прогностическое значение у данной категории больных.
  2. Для выявления группы женщин с высоким риском  АГ рекомендуется использовать предложенную прогностическую модель со следующими параметрами: ЧСС, общий холестерин, ИМТ, отягощённая наследственность, длительность менопаузы, повышение АД во время беременности.
  3. Женщинам с  АГ и  повышенной вариабельностью, нарушенным циркадным ритмом АД, вегетативной дисрегуляцией  для уточнения категории сердечно - сосудистого риска целесообразно исследование структурно-геометрического ремоделирования сердца методом ЭхоКГ и жёсткости сосудистой стенки с помощью  объёмной сфигмографии.
  4. В комплексное обследование женщин постменопаузального периода с АГ целесообразно включать периферическую DEXA  с определением минеральной плотности костной ткани, позволяющую стратифицировать сердечно-сосудистый риск.
  5. В клинической практике целесообразно проводить стратификацию риска развития и прогрессирования желудочковых аритмий  согласно разработанным  многофакторным  моделям, учитывая показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN, PNN50) и АД, QTc дисперсию, ИМТ, тип структурно-геометрического ремоделирования сердца, регулярность антигипертензивной терапии.
  6. При выявлении у женщин с АГ суточного профиля с недостаточным ночным снижением АД и/или повышенной вариабельностью АД в лечении предпочтительно использовать ингибитор АПФ (фозиноприл), комбинацию ингибитора АПФ и гидрохлортиазида (эналаприл HL) или дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин). У женщин с АГ с циркадным ритмом избыточного ночного снижения АД целесообразно назначение бета-адренобло -катора  (бисопролола).
  7. При выявлении у женщин с АГ увеличения дисперсии  интервала QT за счёт снижения QT коррегированного минимального  целесообразно решить вопрос о возможности назначения ингибитора АПФ (фозиноприла). Пациенткам с АГ и негомогенностью процессов реполяризации желудочков вследствии повышения QT коррегированного максимального  в лечении использовать дигидропиридиновый антагонитст кальция (амлодипин) или бета-адреноблокатор  (бисопролол). Удлинение среднесуточного QTс обоснованно рассматривать как показание к назначению бета-адреноблокатора  (бисопролола).
  8. Пациенткам с АГ и гиперсимпатикотонией  рекомендовано назначение  фозиноприла, эналаприла HL или бисопролола.  У женщин с вегетативной дисрегуляцией за счёт  снижения парасимпатических воздействий  в лечении следует использовать бисопролол.
  9. В лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом и АГ, наряду с антигипертензивными средствами и препаратами кальция с витамином Д, можно рекомендовать модулятор костного обмена -  стронция ранелат.
  10. В лечении женщин с ИБС и дисфункцией левого желудочка целесообразно в качестве альтернативного пульсурежающего средства или компонента антиангинальной терапии рекомендовать If-ингибитор синусового узла (ивабрадин) – препарат с кардиопротективным действием для снижения риска внезапной аритмической смерти.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Царёва В.М. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и эктопической активности миокарда у больных семейной формой артериальной гипертонии // Вестник Смоленской медицинской академии. -  2002. - № 2. - С. 37 - 39.
  2. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М. Влияние фозиноприла на морфофункциональные показатели сердца у больных артериальной гипертонией // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 134.
  3. Милягин В.А., Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Абраменкова Н.Ю. Роль фозиноприла в профилактике  хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности:  Тез. докл. - М., 2002. - С. 13-14.
  4. Царёва В.М., Милягина И. В., Хозяинова Н.Ю. Вегетативная регуляция сердечной деятельности и эктопическая активность миокарда у больных семейной формой артериальной гипертонии // Современные возможности холтеровского мониторирования: Тез. докл. 3 Всероссийской конференции. -  СПб., 2002. - С. 87.
  5. Хозяинова Н.Ю.,  Милягина И.В., Царёва В.М., Милягин В.А. Влияние фозиноприла на артериальное давление, морфофункциональные показатели сердца при артериальной гипертонии // Пути снижения заболеваемости  и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. научно-практической конференции.  - М., 2003. - С. 54.
  6. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Сухарукова О.В. Влияние фозиноприла на артериальное давление, ремоделирование, вариабельность сердечного ритма и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Тез. докл. 10 Российского национального конгресса.- М.,  2003. - С. 398-399.
  7. Милягина И.В., Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Сухарукова О.В. Особенности суточного профиля артериального давления и ЭКГ, морфофункциональных показателей сердца у больных артериальной гипертонией с различными типами микроциркуляции // Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. – М.,  2003. - С. 117-118.
  8. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Абраменкова Н.Ю., Сухарукова О.В. Влияние бисопролола на ремоделирование сердца, эктопическую активность миокарда, дисперсию интервала QT, микроциркуляцию, эндотелиальную функцию у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т. 2, № 3 (приложение). - С. 337.
  9. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю, Царёва В.М. Жесткость артериальной стенки, дисперсия интервала QT при разных вариантах геометрического ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: Тез. докл. - М., 2003. - С. 33.
  10. Хозяинова Н.Ю, Милягина И.В., Царёва В.М., Абраменкова Н.Ю., Сухарукова О.В. Роль бисопролола в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004.- № 1. - С. 37 - 50.
  11. Khozyainova N., Tsareva V., Milyagina I. The influence of Fosinopril on Cardiac Remodeling parameters at the patients with chronic heart failure // Heart Failure Update Meeting. - Warsaw, 2004. - P. 132.
  12. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Дробот Н.В. Особенности ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста, возможности медикаментозной коррекции // Актуальные вопросы практической медицины: Сборник научных трудов Смоленской медицинской академии.- Смоленск: СГМА,  2004. - С. 225-237.
  13. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Сухарукова О.В., Милягина И.В., Милягин В.А. Роль фозиноприла в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией  // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т. 6, № 4. - С. 166-168.
  14. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М. Структурно-геометрическое ремоделирование и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста // Российский кардиологический журнал. -  2005. - № 3. -  С. 20-24. 
  15. Милягин В.А., Цепов А.Л., Царёва В.М. и др. (всего 12 человек). Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии: Руководство для врачей. - Смоленск, 2005. - 167с.
  16. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Милягин В.А., Милягина И.В. Влияние бисопролола на геометрическое ремоделирование и структурно-функциональную активность миокарда у больных артериальной гипертонией  // Сердечная недостаточность.-  2006.-  Т.7,  № 1.- С. 22-24. 
  17. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Сухарукова О.В., Милягина И.В. Фозиноприл – препарат выбора для профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности  // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006.-  № 4. - С. 94 -98.
  18. Милягин В.А., Цепов А.Л., Царёва В.М. и др. (всего 8 человек). Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии: Руководство для участковых терапевтов. - Смоленск, 2007. - 216с.
  19. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Артеменко М.С., Брук Т.В. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в зависимости от степени и типа ожирения у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 6, № 7 (приложение). - С. 395.
  20. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Возможности амлодипина в терапии артериальной гипертонии // Рациональная фармакотера­пия в кардиологии. - 2008. - № 5. - С. 53-56.
  21. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынкых М.С., Брук Т.В. Роль ивабрадина в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца // Тезисы Всерос­сийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - M., 2008.-  С. 67.
  22. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Возможности строн­ция ранелата (Бивалос) в лечении женщин с артериальной гипертонией и постменопаузальным остеопорозом // Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 2 (приложе­ние).-  С. 121.
  23. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Безалтынных М.С., Брук Т. В. Возможность использования модулятора костного обмена — стронция ранелата в лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертонией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. -  № 2. - С. 18-21.
  24. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Вегетативная регуляция  сердечной деятельности и эктопическая активность миокарда у женщин с артериальной гипертонией в зависимости от категории сердечно-­ сосудистого риска // Кардиология 2009: Материалы 11 Всероссийского научно-образовательного форума. -  М., 2009. -  С. 311-312.
  25. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у женщин с артериальной гипертонией и изменённым суточным профилем артериального давления // Артериальная гипертония  и  ее  осложнения: Тезисы докладов 5 Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград, 2009. - С. 72.
  26. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В., Борохова
    Н.А. Взаимосвязь структурно - функциональных показателей сердца, эктопи­ческой активности миокарда с типами микроциркуляции при артериальной гипертонии // Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 87-88.
  27. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С, Брук Т.В., Борохова Н.А. Влияние амлодипина на суточный профиль артериального давления, морфофункциональные показатели сердца и микроциркуляцию у больных артериаль­ной гипертонией // Человек и лекарство: Тезисы докладов 15 Российского на­ционального конгресса. - М., 2009. - С. 294.
  28. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца // Сердце. - 2009. - Т. 8,  № 1 (45). - С. 35-37.
  29. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В., Блинкова Е.А. Структурно-геометрическое ремоделирование сердца и диастолическое напол­нение обоих желудочков у женщин с артериальной гипертонией и остеопеническим синдромом // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т.4, № 1.-  С. 74.
  30. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления, холтеровского мониторирования ЭКГ и гипертрофии левого желудочка у женщин с артери­альной гипертонией в постменопаузалъном периоде // От первичной профилак­тики к высоким технологиям: Материалы 4 съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 238.
  31. Царёва В.М. Негомогенность процессов реполяризации желудочков и нарушения ритма сердца у женщин с артериальной гипертонией в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска // Вестник аритмологии.- 2009.- Специальный  выпуск.- С. 31.
  32. Царёва В.М. Вегетативный дисбаланс и дисперсия интервала QT в прогнозе внезапной смерти у женщин с артериальной гипертонией // Анналы аритмологии.-  2009. - №2 (приложение). - С. 128.
  33. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю. Гендерные различия влияния амлодипина на структурно-функциональные показатели сердца при артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. - 2009.- Т.15, № 2 (приложение).- С. 112.
  34. Безалтынных М.С., Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М. Влияние амлодипина на показатели структурно-функционального ремоделирования сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии // Вестник Смоленской медицинской академии.  - 2009. - № 1. - С. 8-10.
  35. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма и интервала QT у пациентов с артериальной гипертонией при лечении амлодипином // Вестник Смоленской медицинской академии.  - 2009. - № 1. - С. 70-72.
  36. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца // Consilium Medicum. - 2009. - Т.11,  № 5. - С. 82-84.
  37. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю. Роль комбинированной терапии в лечении артериальной гипертонии // Кардиология.- 2009.- Т.49, № 6. - С. 15-18.
  38. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю. Роль вегетативного дисбаланса в формировании аритмий у женщин с артериальной гипертонией // Радиология – 2009:  Материалы 3 Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов.– М.,  2009. - С. 458-459.
  39. Khozyainova N., Tsareva V. The correlation between cardiac remodeling, monitoring of blood pressure and bone mineral density in essential arterial hypertension //8th International Congress on Coronary Artery Disease From Prevention To Intervention. - Prague, 11-14 Oct. 2009. - P.62.
  40. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю. Эффективность комбинированной терапии у женщин с артериальной гипертонией // Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии: Тезисы 6 Всерос­сийской научно-практической конференции . – M., 2010.- С. 19.
  41. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю., Агафонов А.Н. Частота назначения антигипертензивных препаратов различных классов в популяции Смоленской области // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т.9, № 4 (приложение). - С. 20.
  42. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю. Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ в прогнозе внезапной аритмической смерти у женщин с артериальной гипертонией // Вестник аритмологии. -  2010.- Специальный выпуск.- С. 55. 
  43. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю. Взаимосвязь интервала QT и его дисперсии с типами структурно- геометрического ремоделирования сердца при артериальной гипертонии // Вестник аритмологии. - 2010.- Специальный выпуск.- С. 145.
  44. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю., Курбасова Ю.В., Петрущенкова О.В. Особенности структурно-функциональных показателей сердца у женщин с остеопеническим синдромом и артериальной гипертонией  // Остеопороз и остеопатии. - 2010. - № 1 (приложение). - С.71.
  45. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М.,  Безалтынных М.С., Брук Т.В. Плейотропные эффекты модулятора костного обмена – стронция ранелата в лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертонией // Остеопороз и остеопатии. - 2010. - № 1. - С. 3-5.
  46. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М.,  Курбасова Ю.В., Т.В. Брук,  Романченко Н.В.,  Петрущенкова О.В. Снижение минеральной плотности костной ткани -  дополнительный критерий стратификации сердечно-сосудистого риска  у женщин  постменопаузального периода с артериальной гипертонией // Остеопороз и  остеопатии. - 2010. - № 3. - С. 22-24.
  47. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю., Курбасова Ю.В., Петрущенкова О.В., Сафонова И.В. Роль стронция ранелата в лечении первичного остеопороза в сочетании с артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Тез. докл. 18 Российского  национального конгресса.- М., 2011.- С. 147.
  48. Хозяинова  Н.Ю., Царёва В.М.,  Курбасова Ю.В., Романченко Н.В., Петру- щенкова О.В. Снижение минеральной плотности костной ткани – маркёр сердечно-сосудистого ремоделирования // Тихоокеанский  медицинский журнал.- 2011.-  № 4.- 58-61.
  1. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Курбасова Ю.В., Агафонов А.Н.,  Романченко  Н.В. Практические аспекты применения амлодипина в  лечении артериальной гипертонии у женщин // Кубанский научный медицинский вестник.- 2011.- № 3 (126).- С. 190-195.

50. Царёва В.М.,  Хозяинова Н.Ю., Агафонов А.Н., Романченко Н.В.  Клиническая эффективность длительного применения ивабрадина у  женщин в амбулаторной практике // Сердечная недостаточность. - 2011.  - Т.12, № 1 (63). - С. 15-17.

51. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Курбасова Ю.В., Агафонов А.Н.,  Романченко Н.В., Петрущенкова О.В., Муконина В.С. Клинические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у женщин  с  артериальной гипертонией // Кубанский научный медицинский  вестник.- 2011. - № 5 (128).- С. 176-178.

52. Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Курбасова Ю.В., Петрущенкова О.В. Взаимосвязь кардиоваскулярных нарушений и минеральной плотности костной ткани у женщин с артериальной гипертонией // Сердце. - 2011.  - Т.10, № 6 (62). - С. 339-342.

Монографии

  1. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Безалтынных М.С. Особенности сердечно- сосудистого ремоделирования при артериальной гипертонии у женщин,  возможности медикаментозной коррекции. - Смоленск: СГМА, 2009. - 104с.

2. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Брук Т.В. Особенности ремоделирования сердцапри  артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода с  отеопеническим синдромом, возможности медикаментозной коррекции. - Смоленск: СГМА, 2010. - 117с.

Новая медицинская технология

Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Брук Т.В. «Снижение минеральной плотности костной ткани – дополнительный критерий стратификации сердечно - сосудистого риска у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией». Разрешение на применение выдано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС № 2010/058 от 3 марта 2010 года).




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.