WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ

Юрий Викторович

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ДО И ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
14.00.06 кардиология
14.00.13 нервные болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена во 2-м Центральном военном клиническом госпитале

имени П.В. Мандрыка

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор        СИМОНЕНКО

       Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор        ШИРОКОВ

         Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор         БОЙЦОВ

Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор         БРЮХОВЕЦКИЙ

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор         САВИН

Алексей Алексеевич

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится  22  апреля 2008 г. в 14.00  на заседании диссертационного совета Д 215.009.02. при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392,  г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться  в библиотеке Государственного  института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «___»  ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                               Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АД ср. среднее  артериальное давление

БЦА  брахиоцефальные артерии

ГЛЖ  гипертрофия левого желудочка

ДАД  диастолическое артериальное давление

ДС дуплексное сканирование

ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия

ИВ индекс времени

ИММЛЖ  индекс массы миокарда левого желудочка

ИП индекс площади

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

ПАД  пульсовое артериальное давление

САД  систолическое артериальное давление

СИ суточный  индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления 

СНСАД степень ночного снижения артериального давления

СПАД  суточный профиль артериального давления

СУПАД  скорость утреннего подъема артериального давления

ТИА транзиторная ишемическая атака

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ  эхокардиография

р статистическая значимость межгрупповых различий,

статистическая значимость коэффициентов корреляции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших медико-социальных  проблем человечества. Это обусловлено ее широкой  распространенностью среди населения, а также материальным ущербом, причиняемым обществу. Одним из основных осложнений АГ является ишемический инсульт (ИИ), который часто приводит к летальному исходу, инвалидности, существенному  ухудшению качества жизни  выживших.

У больных АГ вероятность развития инсульта повышена в 3-4 раза [MacMahon S., 2000; Чазова И. Е., 2001; Gorelick P. 2002]. В популяции трудоспособного населения в России у 20% выявлены различные цереброваскулярные заболевания, из которых 60% страдают АГ.  В структуре больных с вторичной АГ 20-25% приходится на пациентов, у которых она обусловлена атеросклеротическим поражением артерий шеи, головы, атеросклерозом аорты [Ардашев В.Н. и др., 1997].

Ежегодная заболеваемость АГ среди военнослужащих Российской Федерации превышает 5‰, а с учетом данных о том, что средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования почти на 10 лет, не вызывает сомнений факт «омоложения» АГ [Раков А.Л., 1997, 2002; Симоненко В.Б. и др., 2003]. В последние годы прослеживается стойкая тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих от заболеваний, напрямую связанных с АГ [Раков А.Л., 2002].

Профилактика ИИ посредством коррекции АГ является наиболее эффективным, перспективным, относительно просто осуществляемым и экономически выгодным  мероприятием, независимо от географического района и этнической принадлежности населения [Wolf-Maier K. et al., 2003, 2004].

       В настоящее время мало работ, посвященных изучению течения АГ после перенесенного ИИ [Широков Е.А., 1995; Смышляева М.М., 2005], и практически нет работ о влиянии перенесенного ИИ на течение АГ. В то же время данная проблема представляет большой интерес для практикующих врачей в связи существенным числом больных АГ, перенесших ИИ, численность которых из года в год возрастает. Вопросы, касающиеся профилактики нарушений мозгового кровообращения, изучения патогенетических механизмов, приводящих к развитию мозговых катастроф,  и лечения у этих лиц гипертензионного синдрома, являются одними из наиболее сложных и практически важных.

       В настоящее время остаются невыясненными механизмы регуляции АД при различных цереброваскулярных заболеваниях, отсутствует четкая общепринятая тактика лечения синдрома АГ при различных клинических проявлениях атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА), не ясны истинные причины повышения АД у пожилых пациентов. В лечении АГ учитываются в основном показатели АД, при этом состояние мозгового кровотока часто остается вне поля зрения кардиологов.

Нужны  конкретные рекомендации по оптимизации обследования и лечения этих больных с учетом новых «гемодинамических нормативов», требуется проведение исследований по поиску корреляционных взаимосвязей между количественными уровнями предикторов церебрального поражения с показателями системной гемодинамики.

Цель работы: изучить особенности клинического течения артериальной гипертонии, приводящие к развитию ишемического инсульта, выявить изменения гемодинамической структуры артериальной гипертонии, возникающие после мозговой катастрофы, разработать алгоритм обследования больных артериальной гипертонией при многолетнем наблюдении в целях профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного клинико-инструментального исследования и анализа результатов длительного наблюдения выявить предикторы развития ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией.

2. По анализу результатов суточного мониторирования артериального давления в течение десятилетнего наблюдения у больных, перенесших и не переносивших ишемический инсульт, изучить течение артериальной гипертонии и трансформацию ее симптомокомплексов.

3. На основании динамического исследования показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) оценить изменения сердечно-сосудистой системы в течение десятилетнего периода наблюдения у больных артериальной гипертонией, осложненной и не осложненной ишемическим инсультом.

4. Изучить изменения брахиоцефальных артерий по результатам дуплексного сканирования у больных артериальной гипертонией, осложненной и не осложненной ишемическим инсультом.

5. Разработать способы оптимизации обследования больных артериальной гипертонией в целях улучшения профилактики ишемического инсульта.

Научная новизна

1. Выявлены особенности течения артериальной гипертонии в постинсультный период: у 54,1% больных отмечается увеличение степени артериальной гипертонии, в 39,8% случаях ее степень после ишемического инсульта соответствует доинсультному периоду, в 6,1% случаев происходит снижение степени артериальной гипертонии.

2. Выявлено достоверное повышение показателей систолического (САД) и  диастолического артериального давления (ДАД) и их производных (пульсовое АД (ПАД), среднее АД (АД ср.)) у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом, в год развития инсульта по сравнению с пациентами, не переносившими нарушение мозгового кровообращения, а также - волнообразное изменение десятилетних показателей САД и ДАД с пиком в год развития инсульта.

3. Установлено, что наибольшие изменения показателей суточного мониторирования АД (СМАД) в группе больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с неосложненным течением артериальной гипертонии касаются не абсолютных значений АД (минимальное, среднее, максимальное, пульсовое, среднесуточное) или их интегральных показателей (индексы площади САД и ДАД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД), а динамических характеристик, касающихся изменения АД в течение суток (вариабельность САД и ДАД, суточные индексы (СИ) САД и ДАД, скорость утреннего подъема АД (СУПАД), тип суточного профиля АД).

4. Определена категория больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений - у 12,1% больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом, выявлен переход нормального типа суточного профиля АД в неблагоприятные (non-dippers и night-peakers), что позволило выделить синдром «неблагоприятной трансформации суточного профиля АД» как интегративный прогностический признак.

       5. Обнаружена более быстрая динамика неблагоприятных изменений со стороны брахиоцефальных артерий у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, в виде появления признаков макроангиопатии и атеросклеротического поражения артерий.

6. Предложены новые критерии оценки течения артериальной гипертонии: инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение, с учетом изменения в течение 3-5 лет клинической и неврологической картины заболевания и результатов инструментальных исследований (эхокардиография, суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий).

7. Сформированы положения о возможных нейрогенных механизмах артериальной гипертонии у больных с недостаточностью мозгового кровообращения. Разработан алгоритм действий при длительном наблюдении за больными артериальной гипертонией в целях профилактики ишемического инсульта, включающий оценку клинической и неврологической картины заболевания, применение инструментальных методов обследования (суточное мониторирование АД, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в динамике).        

Теоретическая значимость

Определены новые критерии оценки течения артериальной гипертонии, основанные на совокупности клинических и инструментальных признаков, свидетельствующих о возможности развития ишемического инсульта:  инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение артериальной гипертонии.

Предложен новый синдром «неблагоприятной трансформации суточного профиля артериального давления», позволяющий выявить больных с инсульт-предрасположенным течением артериальной гипертонии.

Предложен термин «ишемическая цереброваскулярная артериальная гипертония» и определены его признаки.

Выдвинута новая концепция о трансформации артериальной гипертонии в симптоматическую артериальную гипертонию по мере прогрессирования атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и переход симптоматической артериальной гипертонии в стабильное течение после устранения причины, приводящей к ишемии головного мозга.

Практическая ценность

Определены показатели  суточного мониторирования АД, эхокар-диографии и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, которые позволяют выявить больных артериальной гипертонией, предрасположенных к развитию ишемического инсульта.

Выявлены дополнительные маркеры поражения брахиоцефальных артерий при артериальной гипертонии, в качестве которых могут выступать неманометрические показатели суточного мониторирования АД.

Выделение синдромов неблагоприятной трансформации суточного профиля АД и типа гемодинамики свидетельствует о нестабильном течении артериальной гипертонии, предрасположенном к развитию цереброваску-лярных осложнений.

Определен оптимальный объем диагностических исследований и предложен алгоритм действий при многолетнем течении артериальной гипертонии, определяющий эффективные пути профилактики нарушений мозгового кровообращения.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных, предрасположенных к развитию ишемического инсульта, отмечается учащение транзиторных ишемических атак, раннее появление клинических признаков поражения брахиоцефальных артерий, неблагоприятные изменения суточного профиля артериального давления и типа гемодинамики, более длительный гипертонический анамнез, более тяжелое течение артериальной гипертонии.

Повреждения головного мозга при ишемическом инсульте разнонаправленно изменяют течение артериальной гипертонии.

Патологические изменения со стороны органов-мишеней, свидетель-ствующие о прогрессировании артериальной гипертонии,  у больных, перенесших ишемический инсульт, происходят более быстро, чем при неосложненном течении заболевания.

У больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, имеются более выраженные проявления церебрального атеросклероза и патологической извитости брахиоцефальных артерий.

Применение инструментальных методов обследования (эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий) способствует выявлению клинических особенностей течения артериальной гипертонии, что позволяет оптимизировать алгоритм обследования больных в целях профилактики ишемического инсульта.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на: конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (Москва, 2003);  конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ  МОРФ (Москва, 2003); научно-практических конференциях  (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2003, 2004; Рязань, 2004; Москва, 2007); третьем съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004); научных конференциях (Москва,  2004; Ярославль, 2004); II Международном конгрессе «Невский радиологический форум – 2005» (Санкт-Петербург, 2005); XII Международной конференции «Ангиодоп-2005» (Сочи, 2005); Всероссийских научно-практических конференциях (Челябинск, 2004; Москва, 2006; Вологда, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 11 -в сборниках, рецензируемых ВАК. Результаты работы отражены в одной из глав монографии «Превентивная кардионеврология».

Диссертация прошла апробацию на межкафедральном заседании научно-методического бюро 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка  (2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика групп наблюдавшихся больных и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 405 источников (159 отечественных и 246 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 81 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных групп

Работа выполнена во 2-м Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка, где сложилась система длительного динамического амбулаторного и стационарного лечения и обследования, позволяющая соблюдать непрерывность и преемственность  лечения однородного контингента больных с использованием современных методов диагностики.

Исследование проведено методом «случай-контроль». Отбор пациентов для формирования групп сравнения  проводился в два этапа: предварительный и окончательный. Во время первого этапа изучено 2342 истории болезни пациентов, лечившихся  во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка с 1996 по 2001 г.  Из них выбрано 306 больных с повышенным АД, проходивших обследование и лечение у терапевта (кардиолога) и невропатолога.  Диагноз АГ был верифицирован в соответствии с двухэтапной системой дифференциальной диагностики  заболеваний, лежащих в основе АГ, созданной в РКНЦ РАМН. Из выбранных больных выделено 2 группы пациентов. Основную группу (I группа) составили 147 больных АГ, перенесших ИИ в течение предшествующих 12 мес, верифицированный клинически и результатами компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга, что позволяло исключать из исследования преходящие нарушения мозгового кровообращения. Группу сравнения (II группа) составили 149 пациентов с АГ, сопоставимых по полу и возрасту с I группой, без указаний на острое нарушение мозгового кровообращения  в анамнезе.

Второй  (окончательный) этап  работы заключался в организации проспективного наблюдения за обеими группами пациентов  в течение 5 лет с 2001 по 2006 г. За это время всем выбранным больным проводилось ежегодное стационарное и амбулаторное  углубленное медицинское обследование в поликлиническом, кардиологических и неврологических отделениях госпиталя. Из группы выбывали пациенты, у которых обнаруживались заболевания, попадавшие в критерии исключения (симптоматические артериальные гипертонии, пароксизмальные нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, тяжелые заболевания внутренних органов), а также умершие.

  Таблица 1

Характеристика обследованных групп

Группа

Диагноз

Число

больных

Мужчины

Женщины

Возраст,

лет

X±m

Абс.ч

%

Абс.ч

%

I

АГ+ИИ

98

51

52,04

47

47,96

71,2±3,4

II

АГ+ДЭ

100

53

53,0

47

47,0

74,8±4,1

Всего...

198

104

52,5

94

47,5

73,1±3,8

В результате пятилетнего наблюдения из 147 пациентов основной группы впоследствии осталось 98 больных. Из группы сравнения выбыло 26 пациентов. Дополнительно исключены 23 пациента методом случайной выборки в целях создания группы, сопоставимой по числу человек с основной группой. Таким образом, 198 пациентов выделены в окончательную когорту, разделенную на две группы.  I группа (основная) - 98 больных АГ I - III  степени, перенесших ИИ;  II  группа (сравнения) - 100 больных АГ с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I - III  стадии без указаний на перенесенное нарушение мозгового кровообращения. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Сроки наблюдения за больными в I и II группах составили 5,1±0,3 и 5,2±0,3 лет соответственно. Проведено ретроспективное исследование историй болезни всех больных, включенных в исследование за пятилетний период времени. С учетом ретроспективного изучения историй болезни сроки наблюдения составили  10,3±0,8 и 10,1±0,9 лет соответственно. Общее число госпитализаций среди всех больных составило 1847 за 10 лет, среднее количество госпитализаций за 10 лет – 8,8 случая на 1 больного. Исследования в 5-й год наблюдения проводились или до развития инсульта, или не ранее одного месяца после перенесенного сосудистого мозгового события.

Методы исследования

1) Ретроспективный анализ течения АГ по данным архивных историй болезни. Изучались: длительность  АГ от начала заболевания до конца исследования; степень АГ к началу и к концу наблюдения; время от начала появления АГ до развития ИИ в I группе; динамика недостаточности коронарного кровообращения (функциональный класс стенокардии напряжения); динамика хронической недостаточности кровообращения (стадия хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA); динамика нарушений углеводного обмена (развитие нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета); стадия ДЭ к началу и к концу наблюдения; результаты лечения (регулярность лечения, количество и группы лекарственных препаратов), применяемого в течение исследуемого периода.

2) Изучение клинической и неврологической картины заболевания. Степень АГ выставлялась в соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению первичной АГ в Российской Федерации (ДАГ-2). Оценка неврологического статуса и его динамики проводилась врачом-невропатологом, включала в себя  неврологическое исследование для выявления признаков ДЭ и количественную оценку неврологического дефицита (шкала Hachinsky). Диагноз цереброваскулярного заболевания обосновывался общепринятыми клиническими критериями диагностики в рамках Классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга ИНН неврологии АМН СССР (1984). Больные с геморрагическими инсультами и субарахноидальными кровоизлияниями в эту категорию не включались.

3) Лабораторные методы, включающие ежегодное исследование клинического анализа крови и мочи, биохимических анализов крови (изучались липидный обмен - холестерин, триглицериды, липопротеиды; углеводный обмен – глюкоза натощак; азотистый обмен – азот мочевины и креатинин; электролиты – натрий и  калий; белковый обмен – общий белок; показатели коагулограммы – фибриноген, протромбиновый индекс).

4) Инструментальные методы исследования: ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате «Ultramark-9» фирмы ATL (США) по стандартной методике из общепринятых доступов (парастернального и апикального); СМАД с помощью автоматической системы мониторирования АД «АВРМ-02» фирмы «Meditech» (ВНР) с последующей компьютерной обработкой полученных результатов; дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных отделов БЦА с помощью ультразвуковых аппаратов LOGIQ-7 фирмы «General  Electric» (США) и ACUSON Sequoia  фирмы «Siemens» (Германия).

ЭхоКГ с расчетом показателей центральной гемодинамики в течение 10 лет выполнена 1741 раз, что составило в среднем 8,8 исследований на 1 человека. СМАД проведено за весь период наблюдения 1696 раз, или 8,6 исследований на 1 пациента. ДС БЦА выполнено 1738  раз, или в среднем 8,7 исследований на 1 больного. Лица, у которых было менее 7 исследований ЭхоКГ, СМАД и ДС БЦА за 10 лет, в исследование не включались.

Методы статистической обработки материала

В целях  статистической  обработки  данных,  полученных при обследовании, была создана электронная таблица  с  использованием  пакета  программ «Excel» версия 7,0 с последующей обработкой на персональной ЭВМ IBM Pentium-4. Табличные данные представлены в виде среднеарифметического значения и среднеарифметической ошибки.  Для статистической обработки результатов исследования  использовали методы описательной статистики с расчетом средних величин, моды и медианы, что позволяло произвести проверку выборки на её подчиняемость нормальному закону распределения. При выборке с нормальным распределением дальнейшую проверку статистических гипотез проводили с расчетом критерия Стьюдента. При асимметричной выборке расчеты производили  методами с использованием непараметрических критериев (2,  критерии знаков Уилкоксона, Манна - Уитни (Wilcoxon matched pairs test, Mann - Whitney U test)) статистики с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6 for Windows» и BIOSTAT. Дискриминантный анализ проводился с использованием того же пакета прикладных программ. Заключение о статистической значимости давалось  при уровне вероятности ошибочного  заключения  p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты клинико-анамнестического анализа

       На основании проведенного клинико-анамнестического анализа выявлен следующий ряд особенностей течения АГ у больных в I группе по сравнению со II группой:

1)  длительное течение  АГ: в I группе  - 26,6±3,4 года, во II группе -  18,2±3,1 лет от начала развития АГ до конца исследования; среднее время от появления АГ до развития ИИ в I группе составило 19,9±4,5 лет;

2) быстрое увеличение степени тяжести АГ: количество больных АГ III степени возросло за 10 лет в I группе с 2,0 до 25,5%, а во II  группе – с 0 до 8%;

3) быстрое нарастание степени тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН): увеличение числа больных АГ с явными формами ХСН (III - IV ФК за 10 лет в I группе с 13,3 до 39,8%, а во II группе с 2,0 до 22,0%;

4) быстрое нарастание явлений ДЭ: количество больных ДЭ III  стадии возросло за 10 лет в I группе с 0 до  49,0%, а во II группе – с 0 до 5%;

5)  более частое сочетание с ИБС: за 10 лет произошло увеличение количества больных стенокардией напряжения III - IV ФК в I группе с  2,1 до  22,5%, а во II  группе – с 3,0 до 14,0%;

       6) нарушения углеводного обмена в I группе встречались чаще, чем во II  группе; в I группе произошло увеличение числа больных с нарушением углеводного обмена с 17,3% в 1-й год исследования до 38,7% в 10-й год, тогда как во II  группе – с 11,0 до 23,0%;

7) более частое развитие транзиторных ишемических атак (ТИА): за 10 лет в I группе произошло 215 эпизодов ТИА, а во II группе - 66;

8) учащение ТИА перед развитием ИИ: в I группе в год развития инсульта ТИА выявлялись у 38,8% больных, а в 1-й год – только у 7,1% пациентов;

9) локализация ТИА у 63 (70,0%) больных в I группе совпадала с местом будущего ИИ;

10) имеется низкая приверженность к проводимой антигипертензивной терапии и меньшая ее эффективность в группе больных, перенесших ИИ.

2. Результаты суточного мониторирования АД

При анализе результатов СМАД выявлено, что значения САД минимального, среднего и максимального (САД мин., САД ср. и САД макс.) в I  группе недостоверно превышали таковые во II  группе в течение 10 лет исследования.        Рис. 1.  Динамика САД ср. в течение исследуемого периода

Статистически значимые различия (p<0,05) между I и II группами выявлены только в 5-й год исследования (год развития инсульта) по показателям САД ср. (154,5±5,1 мм рт. ст. в I группе и 142,8±5,7 мм рт. ст. во II группе) и САД макс.  (179,1±6,6  и  166,5±6,6 мм рт. ст. соответственно). Отмечено, что графически результаты этих показателей в течение 10 лет выглядят однотипно (рис. 1).

       Рис. 2.  Динамика ДАД ср. в течение исследуемого периода

В I группе они похожи на волну с максимальным подъемом в 5-й год исследования и последующим снижением, не достигающим, однако,  исходных значений. Во II группе – в виде плавно возрастающей кривой.

Подобные изменения выявлены при исследовании ДАД мин., ДАД ср. и ДАД макс.)  (рис. 2), где достоверные различия между I и II группами также зарегистрированы в год развития ИИ. Форма кривой ДАД мин., ДАД ср. и ДАД макс. в I группе практически однотипна, похожа на волну, как и при изучении САД, а во II группе кривая, в отличие от показателей САД, не повышается, а плавно снижается.

Отмечено, что в I группе с начала исследования имелась повышенная вариабельность САД и ДАД (табл. 2, 3). Во II группе с 3-го года наблюдения значения вариабельности САД стали превышать норму (более 15 мм рт. ст.), тогда как вариабельность ДАД в течение всего периода исследования оставалась в пределах нормальных величин.

Значения индексов  времени  и площади САД, ДАД и АД ср. в I группе превышали таковые во II группе в течение всего периода исследования. Однако в связи со значительным разбросом значений этих показателей  в обеих группах статистических различий между ними не выявлено.

Таблица 2

Динамика вариабельности САД (мм рт. ст.) в течение исследуемого периода

Группа

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+ИИ

17,54*

±1,29

18,21*

±1,47

19,32*

±1,57

20,47*

±1,84

21,15*

±2,26

19,34*

±2,17

18,54

±1,87

18,91

±1,71

19,32

±1,48

19,42*

±1,54

II

АГ+ДЭ

14,35

±1,77

14,85

±1,67

15,24

±1,39

15,63

±1,55

15,95

±1,46

15,76

±1,60

15,50

±1,45

16,15

±1,83

16,17

±1,51

15,81

±1,50

*  Различия между I и II группами  достоверные (p<0,05).

 

Таблица 3

Динамика  вариабельности ДАД (мм рт. ст.) в течение исследуемого периода

Группа

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+ИИ

14,74*

±1,57

15,12*

±1,47

15,87*

±1,51

16,09*

±1,44

16,21*

±1,77

15,41

±1,51

15,67

±1,52

15,53

±1,54

15,86*

±1,52

16,51*

±1,64

II

АГ+ДЭ

11,35

±1,52

11,42

±1,36

11,73

±1,59

11,94

±1,65

12,12

±1,60

12,33

±1,54

12,55

±1,53

12,61

±1,54

12,66

±1,48

12,72

±1,49

*  Различия между I и II группами  достоверные (p<0,05).

Таблица 4

Динамика СИ САД  в течение исследуемого периода (%)

Группа

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+ИИ

10,31

±1,41

9,95

±1,36

8,58

±1,42

8,11

±1,44

7,68*

±1,43

8,02

±1,46

7,72*

±1,42

7,53*

±1,43

7,48*

±1,45

7,37*

±1,44

II

АГ+ДЭ

12,15

±1,43

12,51

±1,42

12,11

±1,41

11,30

±1,42

11,29

±1,44

11,33

±1,38

11,23

±1,42

11,60

±1,39

11,20

±1,40

11,19

±1,39

*  Различия между I и II группами  достоверные (p<0,05).

Значения СИ САД в начальном периоде нашего исследования в обеих группах достоверно не различались (p>0,05), хотя и имелась тенденция к более низким показателям в I группе (табл. 4). В 5, 7, 8, 9 и 10-й годы исследования значения СИ САД в I группе были достоверно ниже таковых  во II группе (p<0,05). 

Подобные результаты получены и при анализе СИ ДАД (табл. 5). В I группе во все годы исследования значения СИ ДАД были меньше таковых во II группе.

Таблица 5

Динамика СИ ДАД  в течение исследуемого периода (%)

Группа

Годы исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+ИИ

8,70

±1,38

8,68

±1,37

8,54

±1,46

7,84*

±1,35

7,14*

±1,38

8,23*

±1,39

8,31

±1,37

8,53

±1,36

7,46*

±1,41

7,06*

±1,42

II

АГ+ДЭ

11,34

±1,36

11,41

±1,37

11,01

±1,38

11,49

±1,38

11,33

±1,39

11,65

±1,35

10,36

±1,36

11,36

±1,38

10,84

±1,37

10,66

±1,39

*  Различия между I и II группами  достоверные (p<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что не только по показателю СИ САД, но и по СИ ДАД больные в I группе имеют более неблагоприятный прогноз. При этом выявлены принципиальные различия между I и II  группами. Так, если во II  группе значения СИ САД были  во все годы более 10%, то в I группе, начиная со 2-го года исследования, - меньше 10%. Таким образом, если во II группе основное число пациентов имело суточный профиль АД (СПАД) типа dippers, то в I группе  - non-dippers, который считается более неблагоприятным в плане прогноза.

В  I группе в 1-й год исследования превалировали пациенты, у которых выявлен тип СПАД non-dippers (рис. 3) - 47,7%, далее следовали dippers - 29,2%, night-peakers - 15,4% и оver-dippers - 7,7%.

В течение исследуемого периода в I группе произошли достоверные изменения в виде уменьшения числа больных с СПАД типа dippers и возрастание числа пациентов с типом non-dippers и night-peakers.

Рис. 3. Изменения СПАД в I группе

Рис. 4. Изменения СПАД во II группе

В результате этого в конце исследования порядок превалирования СПАД в I группе изменился: non-dippers - 57,9%, dippers - 17,1%, night-peakers – 17,0% и over-dippers – 8,0%.

Во II  группе в 1-й год исследования превалировали пациенты с СПАД dippers (рис. 4) - 54,5%, далее следовали non-dippers - 35,4%, over-dippers - 6,3% и night-peakers - 3,8%. В дальнейшем отмечалось постепенное уменьшение числа больных с СПАД dippers, тогда как число больных с СПАД non-dippers, оver-dippers и night-peakers на протяжении исследуемых 10 лет недостоверно возрастало. В конце исследования пациенты с СПАД  dippers составили 44,9%, non-dippers - 40,8%, over-dippers - 8,2% и night-peakers - 6,1%.

Таким образом, в течение всех 10 лет наблюдения выявлялись различия между I и II группами по числу больных с СПАД типа dippers, non-dippers и night-peakers (p<0,05).

3. Изменение степени АГ после перенесенного ишемического инсульта

В целях изучения влияния ИИ на течение АГ проанализирована динамика уровня САД ср. по данным всех 789 протоколов СМАД в основной группе. Показатель САД ср. выбран в связи с тем, что он является одним  из наиболее важных параметров АД, влияющих на развитие инсульта.

Для анализа  больные были разделены на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли 15 больных, у которых в первый год исследования диагностирована АГ I  степени. Вторую составили 48 пациентов, у которых в 1-й год исследования диагностирована АГ II степени. В третью подгруппу в 1-й год исследования вошли 2 больных АГ III степени. Число пациентов АГ I, II  и III степени ежегодно изменялось  за счет взаимных переходов из одной подгруппы в другую (табл. 6).

За 10 лет отмечено постепенное уменьшение числа больных АГ I степени за счет перехода больных из этой категории в подгруппу больных АГ II степени, в результате чего через 10 лет из 15 пациентов не осталось ни одного больного с диагнозом АГ I степени. В 1-й год исследования больных АГ II  степени было 48 человек, через 10 лет стало 64. За это время в подгруппу «прибыло» 17 пациентов (15 - из подгруппы АГ I  степени, 2 – из подгруппы АГ III  степени)  и убыло 22 человека в  подгруппу АГ III  степени. В подгруппе больных АГ III  степени за 10 лет их число увеличилось с 2 до 24 человек к концу исследования, из них 22 человека перешли из подгруппы больных  АГ II  степени. В это же время из подгруппы АГ III степени убыло 2 больных в подгруппу АГ II  степени.

Таблица 6

Распределение больных  по степени АГ в течение исследуемого  периода в 1 группе (по результатам СМАД)

Больные АГ

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I ст.,

абс/%

15/

23,1

14/

19,4

12/

16,2

9/

12,0

7/

8,9

4/

4,9

3/

3,6

2/

2,4

1/

1,2

0/

0

II ст.,

абс/%

48/

73,8

53/

73,6

55/

74,3

58/

77,3

61/

77,2

62/

76,6

64/

76,2

64/

75,3

64/

74,4

64/

72,7

III ст.,

абс/%

2/

3,1

5/

6,9

7/

9,5

8/

10,7

11/

13,9

15/

18,5

17/

20,2

19/

22,3

21/

24,4

24/

27,3

Все-го…

65/

100

72/

100

74/

100

75/

100

79/

100

81/

100

84/

100

85/

100

86/

100

88/

100

При анализе профилей САД ср. в подгруппе 15 больных, у которых в 1-й год исследования диагностирована АГ I степени, выявлена неоднородность изменений профилей САД ср. (рис. 5). У всех пациентов отмечалось постепенное повышение уровня САД ср. с течением времени. После развития ИИ отмечено разделение  профилей САД ср. У 10 больных продолжалось постепенное повышение кривой САД ср., тогда как у 5 пациентов после имевшегося пика повышения САД ср. в 5-й год исследования произошло его снижение. Однако ни у одного больного снижение значения САД ср. в конце исследования не достигло  исходных показателей. В результате этого к 10-му году исследования у всех 15 больных  диагностирована АГ II степени.

Анализ  профилей САД ср. у 48 больных АГ II степени также выявил неоднородность изменений АД с течением времени (рис. 6). В эту группу больных перешли 15 больных АГ I степени (рис. 5), 22 человека, у которых развилась с течением времени АГ III степени (рис. 7), 9 больных, у которых  АГ II степени сохранялась на протяжении всего периода исследования, из них у 5 пациентов АГ оставалась на том же уровне (рис. 8), а у 4 больных после инсульта произошло снижение АД ниже исходных данных (рис. 9). В эту же подгруппу перешли 2 больных из подгруппы АГ III  степени в связи со снижением уровня АД после инсульта (рис. 10).        

Подгруппу больных АГ III степени составили 24 человека, из них 22 больных перешли из подгруппы АГ II степени (см. рис. 7), а у 2 больных после повышения САД ср. в год развития ИИ произошло снижение САД ср. до величин ниже исходных значений, в результате чего данные больные перешли в подгруппу АГ II степени (рис. 10).

  Рис. 5. Динамика САД ср. у 15 больных АГ I степени I группы за 10 лет

Ни у одного больного в нашей работе не зафиксировано АГ III степени в течение всего периода исследования. Это может быть обусловлено тем, что все 6 человек с АГ III степени, отобранные нами на предварительном этапе в результате клинико-анамнестического анализа, выбыли из дальнейшего исследования в связи с развитием летального исхода или состояний, попадающих под критерии исключения.

  Рис. 6. Динамика САД ср. у 48 больных АГ II степени в I группе за 10 лет

Рис. 7. Динамика перехода 22-х больных из подгруппы АГ II степени в под- 

  группу больных АГ III степени

  Рис. 8. Динамика САД ср. у 5-и больных АГ II степени в I группе за 10 лет

  Рис. 9. Динамика САД ср. у 4-х больных АГ II степени

  Рис. 10. Изменения САД ср. у 2-х больных АГ III степени

Таким образом, в постинсультный период происходит изменение течения АГ: у 54,1% больных отмечается увеличение степени АГ, в 39,8% случаях ее степень после ИИ соответствует доинсультному периоду, в 6,1% случаев происходит снижение степени АГ.

4. Результаты эхокардиографического исследования

Для изучения размеров и объемов камер сердца, степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), систолической функции левого желудочка и кардиогемодинамических показателей проведено изучение показателей ЭхоКГ в динамике на протяжении 10 лет.

При ЭхоКГ-исследовании выявлены статистически значимые различия (p<0,05) в I группе между данными, полученными в 1-й и 10-й годы исследования, по следующим показателям: конечный систолический и диастолический объемы (КСО и КДО), толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), ударный объем, минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сопротивление, а также по интегральному показателю гемодинамики в виде перехода из гиперкинетического типа в гипокинетический.  Во II группе выявлены статистически значимые изменения (p<0,05) между 1-м и 10-м годами исследования по показателям КСО и ИММЛЖ.

При изучении основного показателя гипертрофии левого желудочка – ИММЛЖ (табл. 7) отмечалось постепенное его повышение в обеих группах с течением времени. В I группе эти изменения достигли статистически значимой величины (p<0,05) по сравнению с исходными данными,  начиная с 8-го года исследования. Во II группе статистически значимые различия (p<0,05) выявлены между 1-м и 10-м годами наблюдения. Достоверных различий между основной и контрольной группой за все время наблюдения не зафиксировано.

Таблица 7

Динамика ИММЛЖ (г/м2) в течение исследуемого периода

Груп-

па

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+

ИИ

125,3

±12,2

129,9

±12,5

133,5

±12,2

137,9

±12,5

142,1

±12,6

146,5

±12,7

150,4

±12,8

155,2

±12,5#

159,2

±12,4#

163,7

±12,3#

II

АГ+

ДЭ

123,5

±12,2

126,4

±12,7

129,2

±12,6

132,6

±12,4

135,0

±12,3

137,4

±12,3

140,1

±12,7

142,2

±12,6

144,8

±12,8

147,1

±12,1

#

#  Различия между указанным и 1-м годами исследования в одной группе достоверные (p<0,05).

Отмечено, что в I группе за 10 лет ИММЛЖ увеличился на 30,6% (38,4±3,2 г), тогда как во II группе - на 19,1% (23,6±2,7 г).  То есть в I группе ИММЛЖ за 10 лет возрастал в 1,6 раза быстрее, чем во II группе.

Достоверные изменения между I и II группами выявлены только по показателю МОК. Через 10 лет значение МОК в I группе снизилось на 30,0% по сравнению с исходными данными, что было достоверно больше, чем во 2 группе, где снижение произошло на 13,0% (табл. 8).

Таблица 8

Динамика МОК (л/мин) в течение исследуемого периода

Группа

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+ИИ

4,84

±0,55

4,65

±0,54

4,39

±0,59

4,21

±0,56

4,05

±0,51

3,84

±0,56

3,67

±0,58

3,54#

±0,55

3,42*#

±0,57

3,37*#

±0,58

II

АГ+ДЭ

5,31

±0,54

5,24

±0,58

5,11

±0,57

4,92

±0,51

4,85

±0,59

4,76

±0,55

4,74

±0,56

4,71

±0,59

4,66

±0,57

4,62

±0,55

* Различия между I и II группами в соответствующие годы достоверные 

(р<0,05).

#  Различия между указанным и 1-м годами исследования в одной группе дос-

товерные (p<0,05).

Отсутствовали различия в обеих группах по показателям: размеры правого желудочка, левого и правого предсердий; корригированные показатели систолической функции левого желудочка: фракция выброса, ударный индекс, сердечный индекс, а также – давление в легочной артерии.

Для возможности статистического сравнения типов гемодинамики предложены цифровые значения каждому типу. Так, гипокинетический тип гемодинамики обозначен как 0, эукинетический – 1, а гиперкинетический – 2. Таким образом, при значениях суммы этого показателя в группе выше 1 преобладают гиперкинетические значения, а если меньше 1 – то гипокинетические.  С учетом данных центральной гемодинамики определен тип гемодинамических расстройств (табл. 9).

В результате исследования выявлено, что если в начальный период исследования как в I, так и во II группе преобладал гиперкинетический тип гемодинамики, то в течение изучаемого периода произошел переход его в гипокинетический тип. При этом более существенные изменения отмечены у больных АГ, перенесших впоследствии ИИ. В I группе выявлено достоверное снижение предложенного показателя с 1,51±0,43 усл. ед. в 1-й год исследования до 0,52±0,44 усл. ед. – в 10-й год исследования. Во II группе в конце исследования также отмечено преобладание гипокинетического типа гемодинамики, которое, однако, не достигло статистически значимых величин. Однако эта тенденция нивелировала различия между I и II группами, в результате чего достоверных различий между ними не получено.

Таблица 9

Изменения  типа гемодинамики  в течение исследуемого периода (усл. ед.)

Груп-

па

Год исследования

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

7-й

8-й

9-й

10-й

I

АГ+ИИ

1,51

±0,43

1,41

±0,41

1,28

±0,42

1,20

±0,44

1,12

±0,41

0,96

±0,36

0,78

±0,42

0,69

±0,43

0,59#

±0,38

0,52#

±0,44

II

АГ+ДЭ

1,20

±0,41

1,13

±0,38

1,05

±0,37

1,01

±0,42

0,92

±0,44

0,86

±0,38

0,82

±0,37

0,78

±0,38

0,76

±0,42

0,72

±0,39

Примечание. Типы гемодинамики: 0 – гипокинетический, 1 - эукинетический, 2 -  гиперкинетический.

#  Различия между указанным и 1-м годами исследования в одной группе достоверные (p<0,05)

5. Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий

Для выявления признаков атеросклеротического поражения БЦА и их патологической извитости, изучены результаты ДС. 

В I группе в 1-й год исследования наиболее часто выявлялись стенозы 1 БЦА - 61,2%, отсутствие стенозов БЦА выявлено у 31,3%, тогда как 2 стеноза и более выявлялись всего у 7,5% больных (рис. 11).

Через 10 лет количество больных, у которых стенозы не выявлены, было почти в 2 раза меньше, чем в 1-й год (14,7%). Противоположная динамика отмечена при изучении 2 стенозов БЦА и более в этой же группе. Через 10 лет таких больных было более чем в 3 раза больше, чем в 1-й год (25,3%). Число пациентов, у которых выявлялся только 1 стеноз БЦА, к 10-му году оставался практически на одном и том же уровне (60,0%). Это было обусловлено тем, что в эту группу переходили пациенты, у которых не было стенозов, и уходили больные, у которых развились 2 стеноза и более.

  Рис. 11. Количество стенозов БЦА в I группе

  Рис. 12. Количество стенозов БЦА во II группе

Во II группе наблюдалась динамика, подобная I группе (рис. 12). В 1-й год исследования наибольшее количество больных имело 1 стеноз БЦА – 57,9%, не выявлялись стенозы у 35,5% больных, 2 стеноза и более были всего лишь у 6,6% пациентов. Через 10 лет стенозы БЦА отсутствовали у 21,4%. Количество пациентов, у которых было 2 стеноза БЦА и более, постепенно увеличивалось и составило к 10-му году 17,4%. 1 стеноз БЦА выявлялся у 61,2% больных.

Достоверные различия (р<0,05) между I и II группой были выявлены в  10-й год исследования по количеству больных, у которых не было стенозов БЦА (14,7% - в I группе и 21,4% - во II группе), а также у больных с 2 стенозами БЦА и более (25,3% - в I группе и 17,4% - во II группе). 

Прослежена динамика нарастания степени стенозирования БЦА в I и II группах. Отмечено, что в 1-й год исследования в I группе основную массу (59,7%)  составляли пациенты, у которых имелись атеросклеротические стенозы БЦА менее 30% (рис. 13).

Рис. 13. Динамика степени стенозов БЦА в I группе

Число таковых пациентов с течением времени постепенно уменьшалось и составило в конце исследования 47,4%. Более существенна была динамика у пациентов со стенозированием БЦА от 30 до 70%. Через 10 лет их количество возросло в 2,9 раза (с 9,0% в 1-й год до 26,3% в 10-й год). Менее существенной была динамика у пациентов со стенозированием БЦА более 70% и с окклюзией БЦА. Если в 1-й год таковых больных не было, то через 10 лет количество больных со стенозом БЦА более 70% возросло достоверно - 6,3% (р<0,05), а с окклюзией БЦА - недостоверно - 5,3% (p>0,05). 

Во II группе нарастание стенозов БЦА происходило менее быстрыми темпами (рис. 14). Статистически значимые изменения выявлены только среди пациентов без стенозов (35,5% в 1-й год и 21,4% в 10-й год) и со стенозированием БЦА от 30 до 70%  - 6,6% в 1-й год и 18,4% в 10-й год, что было в 2,7 раза больше. Число больных со стенозами менее 30%, более 70% и с окклюзией БЦА во II группе через 10 лет не претерпело статистически значимых изменений (p>0,05).

Рис. 14. Динамика степени стенозов БЦА во II группе

Достоверные различия (р<0,05) между I и II группами выявлены к концу исследования у больных со стенозированием БЦА менее 30% (47,4% - в I группе и 55,1% - во II группе), а также у пациентов со стенозированием БЦА от 30 до 70% (в I группе - 26,3%, а во II группе –18,4%).

При объединении количества больных в I группе со стенозами более 30% (включая стенозы более 70% и окклюзии БЦА) их количество за 10 лет возросло в 4,2 раза (до 37,9%), тогда как во II группе – в 3,5 раза (до 23,5%). 

Достоверных различий по локализации стенозов в 1-й год исследования между пациентами I и II группы не выявлено. Таким образом, у больных АГ не локализация атеросклеротических бляшек, а их количество и степень стенозирования влияют на предрасположенность к развитию ИИ. 

       Изменения в течение исследуемого периода выявлены при изучении признаков макроангиопатии БЦА (непрямолинейность хода артерий и их  извитость) в обеих группах (рис. 15, 16). В 1-й год исследования достоверные (р<0,05) различия между I и II группами были выявлены только по признаку отсутствия макроангиопатии -  у 34,3% больных I группы и 44,8% - во II группе. Через 10 лет количество больных без макроангиопатии БЦА составило 5,3 и 27,5% в I и II группах соответственно. То есть в I группе число пациентов по этому показателю уменьшилось за время наблюдения в 6,47 раза, а во II группе – только в 1,63 раза.

Непрямолинейность хода позвоночных или сонных артерий в 1-й год исследования выявлена у 32,9% больных I группы и 27,7% - во II группе.  Через 10 лет их количество в I группе достоверно (р<0,05) уменьшилось (25,4%), а во II группе уменьшилось недостоверно (23,5%).

S-образная  извитость одной сонной или позвоночной артерии в начале исследования выявлялась у 28,3% больных I группы и у 23,6% пациентов без указаний на перенесенный ишемический инсульт, что было статистически не значимо (р>0,05). В конце исследования количество таких больных достоверно (p<0,05) увеличилось в обеих группах (54,6% - в I  и 40,8% - во II группах). Рост по этому показателю составил 1,93 раза в I группе и 1,73 раза – во II. При этом зарегистрированы статистически значимые различия между I и II группами(р<0,05). 

Рис. 15. Динамика макроангиопатии БЦА в I группе за 10 лет

Рис. 16. Динамика макроангиопатии БЦА во II группе за 10 лет

Многососудистое поражение (патологическая извитость нескольких БЦА) в 1-й год исследования выявлялось у небольшого числа больных: у 4,5% пациентов I группы и  у 3,9% - во II группе, при этом достоверных различий между группами по этому параметру не было.

Через 10 лет  макроангиопатия одновременно нескольких артерий выявлялась у 14,7% больных I группы и у 8,2% - II, что было достоверно меньше (р<0,05). То есть через 10 лет в I группе больных с многососудистой макроангиопатией БЦА стало в 1,79 раза больше, чем во II.

Таким образом, у больных в I группе чаще, чем во II группе, выявлялись признаки макроангиопатии БЦА, а также стенозы более 30% и окклюзии БЦА.

6. Обследование больных АГ в целях профилактики развития ИИ

Выявленные  особенности течения АГ и трансформация ее симптомокомплексов при многолетнем наблюдении у больных, перенесших и не переносивших ИИ, позволяют выделить новый критерий клинической оценки АГ по предрасположенности к развитию ИИ: инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение АГ.

Инсульт-предрасположенное течение АГ проявляется развитием в течение 3-5 лет гипертонической макроангиопатии, 2 атеросклеротических стенозов БЦА и более, окклюзий и стенозов этих артерий от 30% и выше, гипертрофии левого желудочка, гиподинамического типа гемодинамики на фоне  неблагоприятных СПАД и/или повышенной вариабельности АД, сопровождающихся появлением ТИА, признаков хронической сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии.

Инсульт-индифферентное течение АГ характеризуется отсутствием нарастания цереброваскулярных осложнений в течение пятилетнего периода наблюдения.

Целесообразность данного разделения АГ обусловлена дифференцированным подходом к лечению и обследованию больных в целях профилактики цереброваскулярных событий. Нами разработан алгоритм обследования для выявления больных АГ, предрасположенных к развитию ИИ (рис. 17).

Рис. 17. Алгоритм обследования больных АГ в целях профилактики ИИ

Краеугольным камнем данного алгоритма является то, что любая нестабильность АД должна быть обследована для выявления причины повышения АД, приведшей к ее возникновению. Под нестабильностью течения АГ следует понимать появление гипертонических кризов, ТИА, синдромов неблагоприятной  трансформации суточных профилей АД и типа гемодинамики.

Предложенный алгоритм обследования больных АГ с изучением клинической и неврологической картины заболевания и применением инструментальных методов исследования позволяет наиболее оптимально осуществлять многолетнее диспансерное наблюдение за данными пациентами в целях профилактики развития ИИ.

Нами выявлены различные варианты течения АГ: 1) АГ при отсутствии органических поражений БЦА, 2) АГ с наличием органических изменений БЦА различной степени тяжести. В ряде случаев у больных АГ имеет место появление признаков поражения БЦА, приводящих в свою очередь к развитию нестабильности АД, ТИА и ИИ. То есть изменения со стороны БЦА начинают влиять на течение АГ, а наличие органической причины, приводящей к повышению АД, является признаком симптоматической АГ. Соответственно, определенный процент повышения АД при АГ обусловлен не эссенциальной АГ или гипертонической болезнью, а должен быть отнесен к разделу симптоматических АГ.

Таким образом, в ряде случаев имеет место переход АГ в симптоматическую АГ, а иногда, после перенесенного инсульта (или на фоне оперативного лечения), из симптоматической АГ в стабильное течение АГ. Признаками данного перехода могут являться изменения динамических показателей СМАД и, иногда, появление неврологических симптомов  стеноза БЦА.

Можно предположить, что причиной «обострения» АГ в ряде случаев является один и тот же патогенетический механизм - ишемия головного  мозга, за счет стенозов или перераспределения кровотока в головном мозге. С учетом главного патогенетического механизма, лежащего в основе синдрома повышенного АД, данное заболевание мы предлагаем назвать  ишемической цереброваскулярной артериальной гипертонией (ИЦВАГ).

ИЦВАГ - это одна из форм симптоматических артериальных гипертоний, в основе которой лежит ишемия различных по локализации и размерам участков головного мозга, обусловленная врожденной и/или приобретенной патологией БЦА, сопровождающаяся  в ряде случаев неврологической симптоматикой.  Заподозрить развитие ИЦВАГ или переход АГ в ИЦВАГ можно при переходе стабильного течения АД в нестабильное, а также при быстром нарастании морфологических изменений со стороны органов-мишеней.

ВЫВОДЫ

1. Предикторами ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией являются:  повышенная вариабельность систолического и диастолического АД, низкие значения суточного индекса  диастолического АД, неблагоприятные типы суточного профиля АД и явления патологической извитости брахиоцефальных артерий.

2. Особенностями клинического течения артериальной гипертонии у больных, впоследствии перенесших ишемический инсульт, по сравнению с неосложненным течением артериальной гипертонии являются: более частое (в 3,3 раза) развитие транзиторных ишемических атак; более частое сочетание со стенокардией напряжения 3-4 функционального класса (в 1,6 раза) и нарушениями углеводного обмена (в 1,7 раза); более длительное течение  артериальной гипертонии (26,6±3,4 и 18,2±3,1 лет соответственно от начала развития АГ до конца исследования);  быстрое увеличение степени тяжести артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности и явлений дисциркуляторной энцефалопатии.

3. В постинсультный период происходит изменение течения артериальной гипертонии: у 54,1% больных отмечается увеличение ее степени, в 39,8% случаях степень артериальной гипертонии соответствует доинсультному периоду, в 6,1% случаев происходит ее снижение.

4. Уменьшение количества больных с благоприятным суточным профилем АД (dippers) среди предрасположенных к ишемическому инсульту лиц в течение десятилетнего периода наблюдения происходит более быстрыми темпами (с 29,2 до 17,1% - в 1,7 раза), чем при неосложненном течении артериальной гипертонии (с 54,5 до 44,9% - в 1,2 раза), что позволяет выделить синдром неблагоприятной трансформации суточного профиля АД.

5. У больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, достоверно чаще, чем у пациентов без инсульта,  выявляются признаки макроангиопатии брахиоцефальных артерий,  и они развиваются более быстрыми темпами. За 10 лет количество больных артериальной гипертонией, перенесших инсульт,  без признаков макроангиопатии уменьшилось в 6,5 раза (с 34,3% до 5,3%), тогда как без инсульта  – в 1,6 раза (с 44,8% до 27,5%). Окклюзии и стенозы брахиоцефальных артерий более 30% у перенесших инсульт обнаруживаются в 1,6 раза чаще (у 37,9% больных), чем при неосложненном течении артериальной гипертонии (23,5%).

6. Применение критерия клинической оценки артериальной гипертонии по предрасположенности к развитию ишемического инсульта позволяет выделить инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение. Инсульт-предрасположенное течение артериальной гипертонии проявляется развитием в течение 3-5 лет гипертонической макроангиопатии, 2 и более атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий, окклюзий и стенозов этих артерий от 30% и выше, гипертрофии левого желудочка, гиподинамического типа гемодинамики на фоне  неблагоприятных суточных профилей АД и/или повышенной вариабельности АД, сопровождающихся появлением транзиторных ишемических атак, признаков хронической сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии. Инсульт-индиффе-рентное течение АГ характеризуется отсутствием нарастания цереброваскулярных осложнений в течение пятилетнего периода наблюдения.

7. Оптимальный объем обследования больных артериальной гипертонией при многолетнем диспансерном наблюдении за больными в целях профилактики развития ишемического инсульта предполагает изучение клинических и неврологических признаков заболевания, гемодинамических показателей, полученных при суточном мониторировании АД и эхокардиографии, состояния брахиоцефальных артерий по результатам дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка динамических показателей суточного мониторирования АД (повышенная вариабельность систолического и диастолического АД, увеличение скорости утреннего подъема АД, неблагоприятные суточные профили АД) позволяет выделить больных артериальной гипертонией, предрасположенных к развитию ишемического инсульта. 

2. Применение суточного мониторирования АД должно быть обязательным для всех больных артериальной гипертонией, так как единичное измерение АД в течение суток не позволяет оценить динамические показатели АД и выделить синдром неблагоприятной трансформации суточного профиля АД, являющиеся предикторами развития ишемического инсульта.

3. Целесообразно проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в динамике у больных артериальной гипертонией, что  позволяет выявить ранние признаки поражения брахиоцефальных артерий, скорость их нарастания и существенно влияет на возможность выявления лиц, предрасположенных к развитию цереброваскулярного события.

4. В программу динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией целесообразно ввести оценку типа гемодинамики. Синдром неблагоприятной трансформации типа гемодинамики можно считать предиктором развития ишемического инсульта.

5. Для многолетнего наблюдения за больными артериальной гипертонией в целях профилактики нарушений мозгового кровообращения рекомендовано использовать предложенный алгоритм действий, включающий осмотр терапевтом  и невропатологом, применение инструментальных методов исследования (суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эхокардиография).


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прессорные факторы и эндотелиальная дисфункция при артериальных гипертензиях с различными степенями риска / В.Б. Симоненко,  А.Я. Фисун, А.А. Михайлов, Ю.В. Овчинников [и др.] // Артериальная гипертония и инсульт: Матер. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 59-60. 

2. Влияние стенозов брахиоцефальных артерий  на течение артериальной гипертензии у больных до и после перенесенного инфаркта мозга / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников [и др.] // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга, 27-28 нояб. 2003 г. - СПб, 2003. - С. 333.

3. Единые диагностические алгоритмы при артериальных гипертониях в многопрофильных лечебных учреждениях: клинико-функциональные и методические аспекты / В.Б. Симоненко,  А.Я. Фисун, В.П. Бутиков [и др.] //  Сб. матер. науч.-практ. конф. (к 35-летию ГИУВ МО РФ).  - М.:  ГИУВ МО РФ, 2003. - С. 83-84.

4. Значение проведения стратификации категорий риска у больных с артериальной гипертонией в ходе проведения диспансеризации / В.Б. Симоненко,  А.Я. Фисун, В.Ф. Жуков [и др.] // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Мат. Всерос. науч. конф. с межд. участ., 18-19 нояб. 2003 г., ГНИЦ профилакт. мед. МЗ РФ. - М., 2003. - С. 216-217.

5. Изменения прессорных механизмов и эндотелиальной функции у больных с артериальными гипертониями при различных категориях стратифицированного риска / В.Б. Симоненко, А.Я.  Фисун, А.А. Михайлов [и др.] // Сб. матер. науч.-практ. конф. (к 35-летию ГИУВ МО РФ).  - М.:  ГИУВ МО РФ, 2003. - С. 85.

6. Изменения прессорных механизмов и эндотелиальной функции у больных артериальными гипертониями при различных категориях стратифицированного риска / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, А.Н.  Тесля [и др.] // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Тез.  науч.-практ. конф., Мед. служба ВМФ РФ, 32 ЦВКГ. - М., 2003. - С. 209-210.

7. Клинико-организационные  и методические аспекты применения единых диагностических алгоритмов при артериальных гипертензиях в многопрофильном лечебном учреждении / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун,  В.Ф. Жуков [и др.] // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Тез.  науч.-практ. конф., Мед. служба ВМФ РФ, 32 ЦВКГ. - М., 2003. - С. 212-215.

8. Клинические особенности течения артериальной гипертензии у больных, перенесших ишемический инсульт / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников [и др.] // Сб. матер. науч.-практ. конф. (к 35-летию ГИУВ МО РФ).  - М.:  ГИУВ МО РФ, 2003. - С. 85-86.

9. Некоторые особенности суточных ритмов артериального давления у больных в остром периоде лакунарных инфарктов головного мозга, возникших на фоне гипертонических кризов / Е.А. Широков, И.С. Денищук, В.И. Бугров, Ю.В. Овчинников // Сб. матер. науч.-практ. конф. (к 35-летию ГИУВ МО РФ).  - М.:  ГИУВ МО РФ, 2003. - С. 63-64.

10. Особенности лакунарных инфарктов головного мозга, возникших на фоне гипертонических кризов / И.С. Денищук, Ю.В. Овчинников //  Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез.  науч.-практ. конф., 11 дек. 2003 г.,  ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2003. - С. 286.

11. Перспективы и значение стратификации категорий риска при артериальной гипертонии в военно-медицинских учреждениях / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун,  В.Ф. Жуков [и др.] // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Тез.  науч.-практ. конф., Мед. служба ВМФ РФ, 32 ЦВКГ. - М., 2003. - С.211-212.

12. Прессорные факторы и функции эндотелия у больных с артериальными гипертониями при различных категориях риска / А.Я. Фисун, В.Б. Симоненко, А.А. Михайлов [и др.] // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер. Всерос. науч. конф. с межд. участ. 18-19 нояб. 2003 г., ГНИЦ профилакт. мед. МЗ РФ. - М., 2003. - С. 249-250.

13.  Прессорные факторы, эндотелиальная функция и суточные профили артериального давления у больных артериальной гипертонией при различных категориях риска / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун,  А.А. Михайлов [и др.] // Кардиология СНГ, приложение «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии»: Сб. тез. конгр. ассоц. кардиол. стран СНГ,  18-20 сент.  2003 г. - СПб, 2003. - Т. 1. -  С. 262.

14. Стратификация категорий риска при артериальной гипертонии в военно-медицинской практике: новые перспективы и значение / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, В.Ф. Жуков [и др.] //  Сб. матер. науч.-практ. конф. (к 35-летию ГИУВ МО РФ).  - М.:  ГИУВ МО РФ, 2003. - C. 84-85.

15. Эффективность диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертонией с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы / Ю.В. Овчинников, В.Б. Симоненко,  Е.А. Широков [и др.] // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер. Всерос. науч. конф. с межд. участ. 18-19 нояб. 2003 г., ГНИЦ профилакт. мед. МЗ РФ. - М., 2003. - С. 180-181.

16. Артериальная гипертония и мозговой инсульт: возможности прогноза и предупреждения развития / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, А.Я. Фисун [и др.] // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. -  Ярославль, 2004. - С. 142-143.

17. Возможность ультразвуковых методов диагностики для оценки течения атеросклероза брахиоцефальных артерий на фоне длительного наблюдения за больными артериальной гипертонией / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Ю.В. Овчинников [и др.] // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Матер. конф., посвящ. 10-летию отд. ультразвук. диагн. ин-та хир. им. А.В. Вишневского РАМН, 4-6 окт. 2004 г. - М., 2004. - С. 37-38.

18. Прессорные и эндотелий-зависимые сдвиги при артериальных гипертониях: клинические и патогенетические сопоставления / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун,  А.А. Михайлов [и др.] // От научных доказательств – к качественной клинической практике: Матер. Третьего съезда кардиол. Южного фед. окр., 26 - 27 апр. 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 245-246. 

19. Результаты применения моксонидина (физиотенза) при артериальной гипертонии на рабочем месте / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Г.В. Дюмин [и др.] // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. -  Ярославль, 2004. - С. 140-141.

20. Синдром  «неблагоприятной трансформации» при артериальной гипертонии: клиническое и прогностическое значение / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Е.А. Широков [и др.] // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Матер. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2004. - С. 12-13.

21. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии у пожилых: значение для предупреждения мозгового инсульта / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, А.А. Михайлов [и др.] // Рязанский мед. вестн. - 2004. - № 21 (161). - С. 18-19.

22. Суточный профиль артериального давления у больных с лакунарными инфарктами головного мозга / В.Б. Симоненко, И.С. Денищук, Е.А. Широков [и др.] // Воен.-мед. журн. -  2004. - № 4. - С. 53-57.

23. Суточные профили артериального давления, прессорные сдвиги и эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертонии у больных с различными категориями риска / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун,  А.А. Михайлов [и др.] // Предупреждение сердечно-сосудистых  катастроф: Матер. Третьей Всерос. науч.-практ. конф., 12-13 февр. 2004 г.  - Челябинск, 2004. - С. 70-71.

24. Течение артериальной гипертонии на фоне атеросклероза брахиоцефальных артерий / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников [и др.]  // Воен.-мед. журн. -  2004. - № 4. - С. 42-44.

25. Артериальная гипертония с угрозой развития мозгового инсульта: клинические особенности, сточные профили артериального давления и терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Е.А. Широков [и др.] // Кардиоваскул. тер. и профилакт. - 2005. - Т. 4, № 3. - Ч. I. - С. 29-34.

26. Клинические особенности артериальной гипертонии с угрозой мозгового инсульта и эффект антагонистов ангиотензиновых рецепторов / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Е.А. Широков [и др.] // Клин. геронтол. - 2005. - Т. 11, № 2. - С. 6-12.

27. Многолетнее исследование брахиоцефальных артерий методом дуплексного  сканирования у больных с артериальной гипертензией, осложненной развитием ишемического инсульта / В.Б. Симоненко, А.И. Громов, Ю.В. Овчинников [и др.] // Невский радиологический форум – 2005: Наука – клинике: Матер. II Межд. конгр., 9-12 апр. 2005 г. - СПб, 2005. - С. 175-176.

28. Эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Ю.В. Овчинников [и др.] //  Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп-2005»: Матер. XII Межд. конф., 16-21 мая 2005 г. – Сочи: Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского, 2005. - С. 146-147.

29. Артериальная гипертония при экстремальных ситуациях / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Ю.В. Овчинников // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния: Матер. Всерос. научн.-практ. конф., 28 нояб. 2006 г. -  М., 2006. - С. 81-87.

30. Лечение артериальной гипертонии после перенесенного ишемического инсульта / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников // Клин. мед. - 2006. - № 11. - С. 4-9.

31. Особенности течения артериальной гипертонии у больных, перенесших ишемический инсульт / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников, А.Н. Тесля // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния: Матер. Всерос. научн.-практ. конф., 28 нояб. 2006 г. -  М., 2006. - С. 94-95.

32. Артериальная гипертония до и после ишемического инсульта / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников, И.С. Денищук // Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., Вологда, 29-30 нояб. 2007 г. - М.: Конвент, 2007. - С. 88-89.

33.  Артериальная гипертония и ишемический инсульт: особенности взаимного влияния / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2007. - №1 (17), приложение (Ч. 1). - С. 401.

34. Артериальная гипертония при экстремальных ситуациях / В.Б. Симоненко, А.Я. Фисун, Ю.В. Овчинников, А.С. Александров // Клин. мед. - 2007. - Т. 85, № 10. - С. 4-10.

35. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт / Ю. В. Овчинников // Цереброваскулярная патология в практике невролога: Тез. науч.-практ. конф., 20 апр. 2007 г. - М., 2007. - С. 85-86.

36. Изменение степени артериальной гипертонии после перенесенного ишемического инсульта по результатам суточного мониторирования артериального давления / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников // Клин. мед. – 2007. - Т. 85, № 11. - С. 26-31.

37. Изменения показателей эхокардиографии при длительном наблюдении за больными артериальной гипертонией, перенесшими ишемический инсульт / Ю.В. Овчинников // Цереброваскулярная патология в практике невролога: Тез. науч.-практ. конф., 20 апр. 2007 г. - М., 2007. - С. 86-88.

38. Клинические особенности течения артериальной гипертонии, осложненной перенесенным ишемическим инсультом / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников // Клин. мед. – 2007. - Т. 85, № 9. - С. 45-49.

39.  Особенности клинического течения артериальной гипертонии после перенесенного ишемического инсульта / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков, Ю.В. Овчинников // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2007. - №1 (17), приложение (Ч. 1). - С. 401-402.

40. Характеристика сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / Е.А. Шойму, А.В. Кулик, А.В. Куроедов [и др.] // Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., Вологда, 29-30 нояб. 2007 г. - М.: Конвент, 2007. - С. 106-107.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.