WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДЕРЮГИНА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА

АНТЕНАТАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ И

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ

В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

 

14.00.35  –  детская хирургия 

14.00.09  –  педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Федеральном государственном учреждении «Московский  научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Казанская Ирина Валериевна

доктор медицинских наук, профессор Царегородцев Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Вячеслав Викторович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Байбарина Елена Николаевна

ФГУ НИЦ акушерства гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Ведущая организация:

ГУ Научный  центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится  «______ » _________________ 2008 г. в  13  часов на заседании диссертационного совета  Д-208.043.01  при  ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412, г.Москва, улица  Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГУ  МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «______ » _________________  2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В структуре причин развития хронической почечной недостаточности среди детского населения России  доля врожденных пороков развития составляет 65% (Молчанова, Е.А.,  Валов А.Л.,  Кабак М.М., 2003). Актуальность изучаемой проблемы определяется прогрессирующим ростом числа заболеваний, этиопатогенез которых непосредственно связан с патологией антенатального развития (Айламазян Э.К., Баранов В.С., 2006).

Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения  профилактики.

Объединив свои усилия,  детская урология и антенатальная диагностика дали начало развитию  нового направления детской урологии – фетальной урологии, основной задачей которой на  настоящий момент является создание высококачественных диагностических программ по выявлению и дифференциальной диагностике у плода вариантов патологического развития мочевыделительной системы.

В настоящее время  антенатальная диагностика патологии мочевыделительной системы базируется на выявлении ультразвуковых маркеров анатомических и структурных нарушений (Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Юдина Е.В. соавт. 2000; Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002). Частота встречаемости наиболее распространенного признака - фетальной пиелоэктазии составляет от 0,5–7%, что свидетельствует об отсутствии единых подходов при исследовании мочевыделительной системы плода, разночтениях при трактовке результатов, снижающих потенциал антенатальной диагностики и исходы лечения  (Persutte W.H., Hussey M. 2000;  Isaksen C.V., Eiknes S.H., 2002). 

Помимо этого, отсутствие преемственности  между специалистами антенатальной ультразвуковой диагностики и детскими урологами существенно затрудняет выбор тактики перинатальных мероприятий,  наблюдение  пациентов плодов – детей, а так же  отдаляет сроки постнатального лечения.

Фетальная урология как продолжение, а вернее, как начало детской урологии призвана внести в пренатальную диагностику принципы оценки мочевыделительного тракта с позиций его функционального состояния. Такой подход  позволяет рассчитывать на повышение уровня антенатальных исследований, возможность  прогнозирования исхода диагностируемого патологического состояния, планирования постнатальных диагностических и лечебных мероприятий.

Цель исследования:

Повышение эффективности антенатального выявления патологии мочевыводящей системы и обоснование дифференцированной тактики лечебно-диагностических мероприятий у детей в постнатальном периоде с  помощью разработанного комплекса методов  оценки уродинамики плода. 

Задачи исследования:

  1. Изучить становление  физиологического процесса мочевыведения, выявить критерии «зрелости» мочеиспускания в фетальном периоде с помощью разработанного комплекса  методов  оценки уродинамики плода и  объективных показателей  функции детрузора.
  2. Установить признаки и варианты нарушений функции фетального детрузора и оценить их клиническую значимость в формировании дисфункций мочевого пузыря  в постнатальном периоде.
  3. На основании системного подхода к оценке  уродинамики плода и критериев нарушений пассажа мочи по  верхним  и нижним мочевым путям  разработать диагностическую программу антенатального ультразвукового исследования патологии мочевыделительного тракта.
  4. С учетом результатов антенатальных диагностических исследований и выделения  дифференцированных форм патологии мочевыделительной системы, обосновать тактику перинатальных мероприятий, сроки, характер и объем лечебно-диагностического пособия в постнатальном периоде.
  5. На основании внедрения  диагностической программы исследования мочевыделительной системы плода и  алгоритма дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы разработать протокол антенатального консультирования детским урологом, тактику ведения больных в постнатальном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Изучение фетальной системы мочевыделения базируется  на использовании методов антенатального ультразвукового мониторирования объемных и временных характеристик уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода в режиме «накопления – опорожнения» в пределах  микционного цикла.
  2. Количественные показатели резервуарной и эвакуаторной функций детрузора, соответствующие гестационному возрасту плода при физиологическом течении гестационного и антенатального периодов, являются объективными критериями степени «зрелости» фетального мочеиспускания и  могут быть использованы для выявления уродинамических расстройств нижних мочевых путей в антенатальном периоде.
  3. Нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, расстройства мочеиспускания формируются в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного и антенатального периодов позволяют рассматривать нарушения функции детрузора как  внутриутробно сформированные состояния, угрожаемые по постнатальной реализации.
  4. Становление мочеиспускания у детей, имеющих антенатальные предпосылки нарушений функции детрузора, проявляется  в постнатальном периоде реализацией фетальных черт мочеиспускания различной степени выраженности: сохранением гидродинамических отклонений, адаптационных расстройств, фракционного неэффективного способа опорожнения мочевого пузыря и  способствует формированию патологического типа мочеиспускания,  задержке формирования «зрелого» типа.
  5. Антенатальная дилатация  лоханок, мочеточников  является проявлением нарушений транспорта мочи  по верхним мочевым путям вследствие уродинамических препятствий  органического или функционального характера, дифференциальная диагностика которых основана на синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника, мочевого пузыря в режиме «накопления – опорожнения», что  позволяет  идентифицировать уровень,  характер обструкции и уточнить вариант порока мочевыделительной системы.
  6. Степень выраженности дилатации верхних мочевых путей и вторичных изменений паренхимы почки наряду с определением уровня и характера обструктивных нарушений являются  критериями, определяющими  тяжесть и прогноз диагностируемой патологии, тактику дальнейшего перинатального наблюдения плода,  сроки и объем постнатальных лечебных мероприятий.

Научная новизна исследования

  Работа является одним из первых научных исследований в области фетальной урологии, посвященных изучению уродинамики плода  и ее нарушений на этапах антенатального развития и формирования пороков мочевыделительной системы. Предложен новый методологический подход для изучения функционального состояния мочевыделительной системы плода, основанный на объемном принципе мониторирования активности мочевого пузыря в процессе микционного цикла, что явилось основой для разработки комплекса методов исследования уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода. Впервые изучено мочеиспускание плода в физиологических условиях, разработаны нормативные значения гидродинамических показателей в различные гестационные периоды, что позволило на основании объективных критериев выявить нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, оценить их клиническую значимость. Доказано, что антенатальные признаки нарушения функции детрузора являются предикторами формирования дисфункций мочевого пузыря в постнатальном периоде.

Системный принцип оценки уродинамики плода с использованием  синхронного  мониторирования  размеров лоханки и мочевого пузыря в режиме «накопления – опорожнения» положен в основу  дифференциальной диагностики органического или функционального характера, а также уровня  уродинамических нарушений при расширении лоханки плода, что явилось определяющим моментом для постановки антенатального диагноза.

Разработаны объективные критерии и алгоритм антенатальной диагностики инкурабельных «фатальных» пороков мочевыделительной системы плода.

На основе анализа антенатальной диагностики и постнатальной верификации данных определены возможности предложенного методологического подхода при трактовке антенатальных результатов в выборе клинической тактики, позволяющей формировать дифференцированные группы пациентов перинатального наблюдения, планировать сроки и характер лечебно-диагностических мероприятий.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования функционального состояния мочевыделительной системы плода с применением ультразвуковой сонографии, позволяющие оценить уродинамику нижних мочевых путей, дифференциальную диагностику причин расширения лоханок и мочеточников. Разработаны нормативные показатели гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора. Предложены объективные критерии тяжести поражения верхних мочевых путей с учетом качественных деформирующих изменений чашечно-лоханочной системы и вторичных повреждений паренхимы. Разработана диагностическая программа ультразвукового исследования нарушений уродинамики плода с  использованием  алгоритма  дифференциальной диагностики патологии мочевыделительной системы, позволяющие внедрить единые принципы трактовки результатов для постановки антенатального диагноза.

Обоснование тактики перинатальных и постнатальных мероприятий легло в основу разделение плодов на группы перинатального наблюдения с выделением группы инкурабельных «фатальных» состояний.

Разработан комплекс организационных мероприятий по созданию системы антенатального консультирования детским урологом, предусматривающий постоянное участие специалиста детского хирурга – уролога в постановке антеннатального диагноза, формирование групп перинатального наблюдения, обосновании тактических решений.

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции  «Пренатальная диагностика, как резерв снижения перинатальной и младенческой смертности, детской инвалидности» (Саратов, 10 апреля, 2006);  III, IV, V, VI Российском конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2004, 2005, 2006, 2007);  I, III научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, ноябрь, 2004, 2006); Х, ХI, XII Конгрессах  педиатров России (Москва, февраль 2005, 2007, 2008); на заседании Саратовского научного общества детских хирургов (октябрь 2005 г., ноябрь 2007);  VI, VII Европейских конгрессах по детской хирургии (Гданьск, Польша, 2005; Маастрейх, Нидерланды, 2006), XVII Европейском конгрессе детских урологов (Афины, Греция, 2006).

По результатам исследования опубликовано 42 научные работы, получен патент на изобретение,  внедрены 3 рационализаторских предложения.

Внедрение в практику

Результаты научного исследования внедрены в практику работы клинических и диагностических отделений родильного дома № 4 г.Саратова, Саратовского лечебно-диагностического центра, Центра планирования семьи, клиники акушерства и гинекологии Саратовского медицинского университета, 3-й клинической больницы г. Саратова, Областной детской больницы г. Саратова.

Результаты разработок по антенатальной диагностике патологии мочевыделительной системы плода используются на методических циклах усовершенствования врачей, научно-практических конференциях детских нефрологов, урологов, занятиях со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО СГМУ Росздрава.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой -  д.м.н. Морозов Д.А.) ГОУ ВПО «Саратовского Государственного медицинского университета Росздрава»  (ректор -  член-корр. РАМН, д.м.н.,  проф. Глыбочко П.В.) и в отделе урологии и нейроурологии (руководитель -  д.м.н., проф. Вишневский Е.Л.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор – д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.).

Объём  и  структура  диссертации

Диссертация  изложена  на  339 страницах  машинописного  текста.  Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, в которых изложены результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у плодов – детей группы диспансерного наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 131 иностранный источник. Работа  иллюстрирована 88  рисунками, 46 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая  характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургии детского возраста, кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета, в отделении клиники детской хирургии  Клинической больницы № 3 г.,  отделениях  родильного дома № 4 г.Саратова.

Исследования проведены у двух основных категорий пациентов: пациентов антенатального периода – плодов и пациентов постнатального периода – детей.

В основу исследования положены результаты  изучения фетальной уродинамики 147 плодов  беременных женщин, находящихся  на амбулаторных осмотрах или лечении  в отделении патологии беременности в гестационные сроки  19 – 40 недель.

В их число вошли 57 плодов (28 мальчиков, 29 девочек), составивших группу контрольного сравнения, на примере которой изучались  основные этапы физиологического становления фетального мочеиспускания.  Критериями отбора данной группы явились: нормальное течение беременности, антенатального  и постнатального периодов развития ребенка, отсутствие у плода пороков развития, в том числе мочевыделительной системы,  нормативные  показатели физического развития новорожденного, отсутствие ультразвуковых  и лабораторных изменений  мочевыводящей системы у новорожденного. Дети родились при доношенных беременностях с показателем массы тела  в среднем 3055 (m± 108,8, – 482) г,  роста тела:  50  (m±0,27, -1,2) см,  оценкой по Апгар 7 – 9 баллов.

Группа антенатального наблюдения  с признаками нарушений уродинамики нижних и/или верхних мочевых путей,  маркерами патологического формирования мочевыводящей системы, нарушениями функции фетального детрузора была  представлена 90 плодами, 58 из которых были мальчики,  32 – девочки, что составило 64,3% ; 35,7%.

Течение беременностей проходило на фоне отягощенного  соматического анамнеза у  57 пациенток (в 61,9%),  гинекологического  и акушерского анамнеза - у 49 (в 53%) и сопровождалось наличием:  многоводия – в 14 случаях (15, 6 %), маловодия – в 5 случаях (5,5%),  угрозы прерывания беременности – в 45 случаях (49%), токсикоза -  в 14 (16%), гестоза – 19 (20,6%), анемии – 19 (21,5%), нарушения маточно-плацентарного  кровотока – 46 (50%), инфицирования генитальными инфекциями – в 47 наблюдениях (51%). 

При анализе состояния плодов отмечено наличие хронической внутриутробной гипоксии плода – в 34 случаях (36,9%) , фето-плацентарной недостаточности – в 37 (40,6%), задержки внутриутробного развития – в 20 (21,8%),  недоношенности – в 7 (9%).

Помимо пиелоэктазии (у 43 плодов) и пороков развития мочевыводящей системы (у 28 плодов), которые были выявлены в 71 случае (77,1%); изолированные и сочетанные пороки центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, костной систем, пищевода, желудочно-кишечного тракта диагностированы у  19 плодов  (20,6%).

Исходами беременностей в обсуждаемой группе явились самостоятельные роды в 51 случае (63,8 %),  родоразрешение путем  Кесарева сечения -  в 20 случаях (20,6%). Отмечена тенденция  к раннему родоразрешению  (М =37± 0,51 - 4,8  недель); снижению массы (М =  2980 ± 96, - 880 г) и длины тела ( М = 48,2 ±-0,75 - 6,8 см); оценки по шкале Апгар 6-9 баллов. В 19 случаях (20,6%) беременности закончились  элиминацией плода (15наблюдений) или перинатальной  гибелью ребенка (4 наблюдения). 

Течение раннего неонатального периода  было отягощено  наличием  недоношенности у 7 детей, перинатальным гипоксическо-ишемическими поражением центральной нервной системы у - 28, асфиксией у – 26,  проявлениями гипотрофии у – 16, инфекцией мочевыделительной системы  -  в 15 случаях, признаками  внутриутробного инфицирования  –  в 6, пневмонией – в 5.

Частота выявленной патологии  достоверно отличала исследуемую группу плодов (p<0,05) от группы контрольного сравнении,  что позволило провести анализ уродинамических характеристик в соответствующих группах,  выделить выявленные особенности и оценить их  клиническую значимость.

Группа пациентов постнатального периода насчитывала 117 детей в возрасте 0 -3 лет. В нее вошли 67 детей из антенатальной диспансерной группы, которые были многократно осмотрены урологом на этапах родильного дома, амбулаторных приемах, обследованы в урологическом стационаре и в последующем наблюдались до 3 – 3,5 летнего возраста.

У 39 из них оценены исходы антенатально диагностированной пиелоэктазии; 42 пациентам проведена клиническая оценка мочеиспускания в трехлетнем возрасте, у 24 пациентов антенатально диагностированные пороки развития мочевыводящей системы  подтверждены результатами рентгеноурологического исследования в постнатальном периоде (p<0,05).  Были диагностированы пороки мочевой и мочевыделительной системы: аплазия почки, мультикистоз – в 4 случаях, гидронефроз -  в 5 случаях, обструктивный мегауретер – в 4, рефлюксирующий мегауретер – в 4,  пузырно-мочеточниковый рефлюкс – в 4, уретероцеле – в 1, клапаны задней уретры – в 2.

Разработанная тактика постнатальной коррекции нарушений уродинамики  была применена для лечения 50 пациентов раннего возраста с пороками мочевыделительной системы, находившихся на лечении в  урологическом отделении детской хирургической клиники 3–й Клинической больницы г. Саратова.

Ультразвуковые исследования в анте- и постнатальном периодах  проводили на аппаратах «Logic 400-pro»,  «Toshiba 190», «Aloka 1700», «Simens G – 40» c использованием трансдьюсеров 3,5 и 5 МГц.

Контроль за состоянием плода осуществляли с применением сонографии  в  рамках стандартных протоколов, предусматривающих описание  общесоматического статуса плода, фетометрические параметры, анатомические структуры плода, состояние плодово-плацентарного кровотока.  Особую значимость приобретали маркеры патологии мочевыделительной системы плода, выделенные на этапе ультразвукового скрининга: наличие пиелоэктазии, пиело-уретерэктазии,  синдрома «мегацистис», изменение структуры и эхогенности паренхимы почек (кистозная трансформация),  маловодие.

Учитывая основные задачи исследования,  в работе был разработан и применен комплекс неинвазивных диагностических методов оценки уродинамики плода, который базировался на изучении функционального состояния  верхних и нижних мочевых путей с использованием  объемных и временных характеристик пассажа мочи в режиме «накопления – опорожнения» при мониторировании микционного цикла с помощью ультразвукового сканирования.

Объемный  принцип изучения активности мочевого пузыря плода в течение микционного цикла при его естественном  заполнении лег в основу  нового методологического подхода для изучения фетальной уродинамики. Разработаны  методы: антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении, антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии, антенатальной ультразвуковой динамической  пиело-цистометрии.

Описанный совместно с М.Л.Чехонацкой в 2004 году (рацпредложение № 2579 от 09.02.2004 г.) и усовершенствованный  с применением  программного компьютерного обеспечения  метод антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении явился базовым для изучения уродинамики нижних мочевых путей и был применен в  216 случаях.  Метод осуществляется при продольном и поперечном сканировании размеров мочевого пузыря и измерении его объема с использованием формулы объема фигур овальной формы (Wladimiroff J.W., Campbell S.,1974).  Мониторирование объема мочевого пузыря через каждые 3- 5 минут проводилось в течение продолжительности всего микционного цикла, что  занимало 20-40 минут. Итогом каждого исследования явился протокол,  основанный на анализе графического изображения микционного цикла плода с помощью разработанных  количественных и качественных показателей, позволяющих оценить функциональное состояние фетального детрузора:

  • резервуарная функция мочевого пузыря оценивалась путем регистрации  максимального объема мочевого пузыря;
  • адаптационная функция  оценивалась по конфигурации восходящего «накопительного сегмента» цистографической кривой;
  • эвакуаторная функция мочевого пузыря  оценивалась по продолжительности  микционного цикла, при этом  данный показатель был эквивалентен ритму спонтанных мочеиспусканий;
  • эффективность мочеиспускания  оценивалась по % остаточной мочи;
  • характер мочеиспускания оценивался по продолжительности  и изменениям «выделительного сегмента» цистографической кривой;
  • диурез плода –  по увеличению объема пузыря в единицу времени (рисунок 1).

Рисунок  1. Графическое изображение микционного цикла плода 30 недель гестации с обозначением количественных  и  качественных показателей функции фетального детрузора:

максимальный объем мочевого пузыря

  эффективный объем мочеиспускания

  объем остаточной мочи

  продолжительность микционного цикла

  «накопительный сегмент» цистографической кривой 

  «выделительный сегмент» цистографической кривой.

Показатели, имеющие количественные характеристики, изучены в соответствии с гестационными сроками, что позволило определить их нормативные значения и использовать в качестве  объективных критериев при выявлении нарушений  уродинамики нижних мочевых путей.  С этой целью количественные показатели функции детрузора рассчитывались в относительных единицах % (в зависимости от  гестационных нормативов), что позволило продемонстрировать степень их изменений.

Помимо этого, изучение  соотношений показателей «объем мочевого пузыря  - микционный цикл» дало основания для выделения вариантов уродинамических нарушений фетального периода.

Метод антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрии предусматривал синхронную фиксацию размеров расширенных лоханок (и мочеточников) в процессе мониторирования  объема мочевого пузыря в пределах микционного цикла плода.  Проведенный в 93 случаях у 63 плодов метод использован для  дифференциальной диагностики причин и уровня уродинамической обструкции, вызвавшей  дилатацию верхних мочевых путей (рисунок 2).

Анализируя существующие закономерности расширений верхних мочевых путей в процессе микционного цикла, предложенный способ позволил дифференцировать вариант  обструкции: органический и функциональный, способствующий развитию нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Рисунок 2. Пример графического изображения данных антенатальной динамической пиело-цистометрии, демонстрирующий изменение размеров лоханок у плода 26 недель гестации в процессе микционного цикла.

На этом основании были выделены пиелоэктазии «нестабильного» варианта, изменяющие свои размеры в зависимости от фазы «накопления – опорожнения» мочевого пузыря, что соответствовало функциональному варианту обструкции и  «стабильные» пиелоэктазии, размеры которых оставались неизменными в пределах микционного цикла,  что свидетельствовало об органическом варианте нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Синхронно оценивая  функциональное состояние  верхних и нижних  мочевых путей, предложенный метод позволил реализовать системный подход для изучения уродинамических расстройств и выявлять сочетанные варианты нарушений.

Метод антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии предназначен  для  измерения  объемной скорости тока мочи при мочеиспускании плодов. В 12 случаях нам удалось определить данный показатель у плодов  в различные гестационные сроки. Метод относится к категории экспертного класса, использование которого явилось необходимым при наличии признаков нарушения эвакуации, синдрома «мегацистис».

Помимо функциональных методов исследования мочевыводящей системы плода, оценку анатомических структур почек проводили при продольном и поперечном сканировании с учетом расположения, размеров, эхогенности паренхимы, степени дилатации полостных систем. 

Отправным моментом для  диагностики маркера нарушений уродинамики – пиелоэктазии -  явились рекомендуемые  нормативные значения передне-заднего размера, соответствующие  4 мм  для второго триместра беременности и 7мм - для третьего триместра.  Из числа 93 исследований  в 46 случаях зафиксировано одностороннее расширение лоханок,  в 47  -  двустороннее, что составило 49,5% и 50,5% соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Распределение фетальных пиелоэктазии в группе антенатального наблюдения в соответствии с  полом и  сроками гестации плодов при выполнении уродинамических исследований.

Срок геста-

ции

18– 24

  нед.

25 –  29

нед.

30 –  34

нед.

35 – 40

нед.

ВСЕГО:

ПЭ

1-

стор

2-

стор

1-

стор

2-

стор

1-

стор

2-

стор

1-

стор

2-

стор

М

6

5

8

10

6

5

15

13

67

Д

8

6

1

4

0

1

3

3

26

Всего

14

11

9

14

6

6

18

16

93

Всего:

исследов-й

 

25

 

23

12

34

 

У 27 плодов  в процессе 37 проведенных исследований (10 повторных исследований) зарегистрированы одно- (27) и  двусторонние (10) расширения мочеточников, которые всегда  сопровождались  пиелоэктазией различной степени выраженности.  Распределение пренатально выявленных расширенных мочеточников в зависимости от сроков гестации, стороне поражения  представлено в соответствии с количеством проведенных  исследований  в таблице 2.

Таблица 2.  Распределение антенатально выявленных расширенных мочеточников  у плодов в зависимости от сроков гестации.

Срок гестации

19-24 нед

25-29 нед

30-34нед

35-40 нед

Сторона пораж.

1стор

2-стор

1-стор

2-стор

1-стор

2-стор

1-стор

2-стор

Уретерэктазия

1

-

4

5

3

1

19

4

Всего  мочет-в

1

14

5

27

Всего исслед-ний

1

9

4

23

Расширения верхних мочевых путей оценивались с помощью разработанной рабочей классификации деформирующих  изменений полостной системы почек и мочеточников,  вторичных повреждений паренхимы. Учитывая вероятную нестабильность размеров полостных систем при функциональном варианте обструкции верхних мочевых путей,  неоднородность признаков изменений паренхимы, необходимость верификации и сопоставления результатов, проведенных в различные гестационные сроки, классификация была разработана с учетом качественных характеристик указанных признаков. При этом количественным показателям придавалось второстепенное значение.

Рабочая классификация  изменений верхних мочевых путей предусматривала разделение по степеням:

деформацию чашечно-лоханочной системы:

0 степень – изолированное расширение лоханки, без расширения чашечек;

I  степень – расширение лоханки, чашечек без признаков деформации чашечек;

II степень – расширение лоханки, грибовидная деформация чашечек;

III степень – расширение лоханки, шаровидная деформация чашечек;

дилатацию мочеточника:

I степень – эпизодическая  визуализация (дилатация) мочеточника  в процессе

  микционного цикла,

II степень – постоянное расширение мочеточника в процессе микционного

цикла,  продольное направление мочеточника, отсутствие изгибов,

III степень – расширение и петлеобразные изгибы мочеточника;

вторичные изменения  паренхимы:

I степень – умеренное истончение, при сравнительной оценке контрлатераль -

  ной здоровой почки,

II степень  – выраженное истончение паренхиматозного слоя,

III степень – отсутствие паренхиматозного слоя,  наличие кистозных

включений.

Использование разработанной системы оценки  изменений верхних мочевых путей плода позволило оценить тяжесть поражения, определить  уровень обструкции:  пиело-уретеральный или  уретеро-везикальный сегмент, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии.

Обследование детей в постнатальном периоде на этапах амбулаторного наблюдения и при госпитализации в детский хирургический стационар включало использование ультразвуковых, рентгенологических  и клинико-лабораторных методов.

Сонографические исследования почек и мочевыделительной системы проведены  3-5 раза каждому пациенту с регистрацией размеров почек, полостных систем, объема мочевого пузыря, остаточной мочи и динамики их изменения после мочеиспускания.

Рентгенологическое обследование мочевыделительной системы 75 пациентов проведено по традиционным методикам с применением  омнипака и урографина в возрастных дозировках.

Эндоскопические исследования и лечебные процедуры, операции осуществлялись с использованием оборудования фирмы «Storz» (Германия), «МИТ – ltd» (Россия).

Методы неинвазивной клинической оценки мочеиспускания включали выявление  дизурических нарушений,  регистрацию суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, изучение поведенческих реакции на мочеиспускание, контроль анализов мочи, ультразвуковое определение объема остаточной мочи.

Оценка мочеиспускания при наблюдении детей  первого  года жизни проводилась с использованием разработанного «опросника» для родителей «Как  мочится Ваш ребенок?». На основании полученных данных  составлена квалиметрическая таблица  оценки мочеиспускания детей 1 года жизни с учетом возрастных нормативов объема мочевого пузыря и числа мочеиспускания (Рудакова Э.А., 1995), которая была  использована у 18 детей. (Приложение).

Клиническую оценку «зрелого типа мочеиспускания»  проводили 42 детям в возрасте 2 года 10 месяцев – 3 года 6 месяцев по квалиметрическим таблицам Е.Л.Вишневского (2001г.). В их число  вошли 10 человек из группы  антенатального контрольного сравнения и 32 ребенка, имевшие антенатальные признаки нарушений функции детрузора.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с применением пакетов  статистических программ  «MED-STAT»,  «Excel  7.0», «Statistica». В зависимости от типов данных и решаемых задач полученные данные обработаны с использованием параметрических и непараметрических  методов статистического анализа. Доверительный интервал для средних величин вычислялся  с  заданным уровнем достоверности  0,95, различия считались достоверными при значении показателей <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Становление мочеиспускания  в физиологических условиях

Отправным моментом при исследовании уродинамики плода явилось изучение физиологических процессов становления мочеиспускания, которое проведено  в антенатальной группе контрольного сравнения, представленной 57 плодами 19 - 39 недель  гестации с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении в  86 случаях.

Накопительная, эвакуаторная функции мочевого пузыря, характер мочеиспускания  оценены с помощью разработанных показателей максимального объема мочевого пузыря, продолжительности микционного цикла, процента остаточной мочи, продолжительности выведения мочи,  диуреза,  динамика изменений которых была прослежена в процессе гестационного роста плода с 19 – 40 недели.

Анализируя увеличение объема мочевого пузыря с 19 до 38-40-й недели, отмечено, что за 20 недель размеры  пузыря возрастали практически в 30-40  раз и составляли в 20 недель 0,65-1 мл, а в 40 недель -  25 - 30 мл. Закономерности темпов роста объема пузыря опережали темпы роста массы тела плода, которая за эти же сроки возросла более чем в 10 раз. Отмечена четкая корреляционная связь между динамикой увеличения объема мочевого пузыря и сроком гестации (коэффициент корреляции r – 0,84),  массой тела плода (r – 0,81) и его диурезом (r – 0,83).

При изучении продолжительности микционного цикла – показателя, эквивалентного ритму спонтанных мочеиспусканий отмечено его увеличение  по мере увеличения срока гестации (r – 0,76), что в значительной степени определялось возрастающей резервуарной емкостью мочевого пузыря (r - 0,66).  Если на 20-й неделе гестации  цикл мочеиспускания составил 20 минут, то к 36-38-й неделе он возрос до 30-35 минут при соответствующих  объемах пузыря 1-1,5 мл и 25 - 30 мл.  Условный расчет последнего позволил предположить,  что плод мочится 72 раза в сутки в 20 недель и  32-36 раз в 38-40 недель.

Полученные данные позволяют констатировать, что  в фетальном периоде показатели резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря подвержены привычным закономерностям возрастной эволюции, которые заключаются в прогрессирующем равномерном увеличении эффективной емкости пузыря и  продолжительности микционного цикл и  свидетельствуют  о формировании у плода пузырного рефлекса.

Изучение эвакуаторной функции мочевого пузыря плода позволило заметить, что помимо полного опорожнения пузыря, наблюдаемого у большинства плодов, неполное опорожнение пузыря в пределах 10% остаточной мочи  регистрировано у 32% плодов второго и третьего триместра гестации, в пределах 15% остаточной мочи - у 11%  плодов III триместра.

Таким образом, выявленное  в группе контрольного сравнения количество остаточной мочи явилось допустимым  для второго триметра беременности  10 %, для третьего - 15% .

Характер мочевыведения плода значительно  отличался от такового у детей постнатального периода, о чем свидетельствовали количественные и качественные характеристики нисходящего сегмента цистографической кривой,  интегративно отражающие детрузорный и  уретральный компоненты.

Одномоментное опорожнение пузыря происходило со скоростью тока мочи, зафиксированной при использовании антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии в единичных наблюдениях, у плода 35 недель - 1,5 мл/сек, у плода 37 недель  - 1,8 мл/сек, а у плода 40 недель - 3,6 мл/сек.

Наряду с одномоментным мочеиспусканием, отмечено фракционное мочеиспускание, чаще встречаемое в  третьем  триместре беременности.

Такие характеристики, как фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и его неполная эффективность (с остаточной мочи в пределах 10 – 13%) позволили определить данную особенность как «фетальный тип мочеиспускания».

В процессе проведения исследований впервые выявлены эквиваленты фетальных поведенческих реакций, демонстрирующие черты контролирующего влияния плода на мочевыведение. Они проявились  в виде двигательной активности плода, предшествующей  выведению  мочи, или преждевременным опорожнением пузыря  в ответ на шумовой раздражитель.

Таким образом, необходимо отметить, что в процессе физиологического течения  антенатального периода становление мочеиспускания плода осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования микционных циклов,  формирования основных показателей мочеиспускания: пузырного рефлекса, «фетального»  типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций.

Основными критериями «зрелости» мочеиспускания фетального периода являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функции детрузора, нормативные значения которых определены гестационным сроком. Использование гестационных нормативов гидродинамических показателей рекомендовано в качестве отправных критериев для выявления нарушений уродинамики нижних мочевых путей в антенатальном периоде (таблица 3).

Таблица 3. Нормативные критерии показателей уродинамики плода в  соответствии со сроками гестации

Уродинами-

ческие

показатели

18 22

нед

500г

масса

(n = 18)

23 26

нед

1000г

масса

(n = 15)

27 30

нед

1500г

масса

(n =11)

31 33

нед

2000г

масса

(n = 12)

34 36

нед

2500г

масса

(n =1 9)

37 40

нед

2500г

масса

(n = 9)

V max

объем мочевого пузыря(мл)

М = 0,88

= 0,27

m =± 0,07

M = 2,55

= 1,34

m =± 0,4

M = 8,07

= 3,09

m =±0,97

M = 12,28

= 5,4

m = ±1,58

M = 21,7

= 4,9

m = ±0,1

M = 27,03

= 4,26

m =± 1,4

T микционного цикла

(мин)

M =16,92

= 3,94

m =± 1,09

M =25,7

= 5,59

m = ±2,3

M = 30,3

= 5,3

m = ±1,6

M = 33,5

= 5,3

m = ±1,9

M = 37,5

= 5,3

m = ±1,4

M = 42,42

= 9,82

m =± 3,71

% (остаточной

мочи)

M = 8,14

= 3,6

m =± 1,01

M = 9,8

= 4,54

m =± 0,94

P период выведения (мин)

M = 4,5

= 1,9

m =± 0,63

M = 6,61

= 3,12

m =± 0,91

D  диурез

мл\мин

M = 0,07

= 0,029

m =± 0,008

M = 0,13

= 0,08

m =± 0,02

M = 0,21

= 0,13

m =± 0,05

M = 0,48

= 0,319

m =± 0,09

M = 0,71

= 0,27

m =± 0,07

M = 0,64

= 0,188

m =± 0,06

D  диурез

мл\час

M = 4,26

= 1,76

m = ±0,488

M = 7,77

= 3,1

m = ±1,03

M = 11,4

= 4,4

m =±1,54

M = 28,77

= 18,44

m =±5,32

M = 42,8

= 15,9

m =±1,2

M = 38,74

= 11,84

m = ±3,82

D диурез

мл\кг\час

M = 9.93

= 4.13

m =± 1,14

M =9,63

= 3,34

m =±1,03

M =9,93

= 7,7

m =±3,2

M=15,15

=8,79

m =±2,58

M=17,57

= 7,02

m =±2,02

M =12,95

=4,34

m =±1,64

Диагностика нарушений уродинамики

нижних мочевых путей в фетальном периоде

На основании разработанных объективных показателей функционального состояния детрузора в группе 90 плодов с наличием осложненного течения антенатального периода, ультразвуковыми маркерами патологии мочевыделительной системы, признаками иных пороков развития  выполнено 128 уродинамических исследований нижних мочевых путей с использованием антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении. На основании отличия гидродинамических характеристик функционального состояния детрузора от долженствующих гестационных нормативов  констатированы расстройства резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузора, характера мочеиспускания, диуреза плода.

Изменение размеров пузыря в виде увеличения или уменьшения резервуарной емкости от 20% до 250% от нормативных значений отмечено в 57,1% случаях.

Сравнительная характеристика показателей «объема мочевого пузыря», «продолжительности микционного цикла» с нормативными значениями соответствующих гестационных сроков позволила на основании определенных  достоверных различий (p <0.05) выявить варианты уродинамических нарушений.

Изменения  соотношений показателей  «объем – микционный  цикл» были представлены  4 вариантами: 1) «уменьшение  объема мочевого пузыря (до 57% от долженствующих нормативов) - уменьшение микционного цикла»  (77,7% от долженствующих нормативов) - в 17,6%; 2) «увеличение объема  мочевого пузыря (до 223%  от долженствующих нормативов) – увеличение продолжительности микционного цикла» (до 176% от долженствующих нормативов)  - в 14,5%; 3) «парадоксальный вариант малого объема мочевого пузыря (до 67% от норматива)»  с увеличением микционного цикла  (до 200% от норматива)– 17%, 4) «парадоксальный вариант большого  объема мочевого пузыря (до 270% от норматива)» с  уменьшением  микционного цикла (80% от норматива)  – в 7,3%.

Уменьшение резервуарной емкости пузыря до 20% - 71% от долженствующих значений отмечено  у плодов с задержкой внутриутробного развития, угрозой прерывания беременности, маловодием (p 0,05). Увеличение размеров пузыря, максимальные размеры которого составили 205 – 246% от долженствующих, сопровождалось гестозом, многоводием, генитальным инфицированием матерей (p 0,05).

Адаптационные расстройства, выявленные в 40% наблюдений, проявились в виде трансформации формы пузыря, многократных сокращений в процессе  наполнения (до 15 – 18% от исходного объема) и сопровождались увеличением  объема остаточной мочи (p <0.05), продолжительности микционного цикла (p <0.05),  времени опорожнения пузыря,  (p <0.05), что  свидетельствовало о сопутствующих нарушениях эвакуации.

Проведение корреляционного анализа позволило констатировать влияние угрозы прерывания беременности (p <0.05), инфицировании матерей генитальными инфекциями и нарушений маточно-плацентарного кровотока (p <0.05)  на формирование адаптационных и эвакуаторных нарушений.

Наиболее неблагоприятным с точки зрения постнатальной  реализации признаков нарушения функции детрузора явились антенатальные варианты дисфункции мочевого пузыря малого объема, формирование которых отмечено на фоне  задержки внутриутробного развития (p <0.05), хронической внутриутробной гипоксии (p <0.05), наличия симптомов морфо-функциональной незрелости (p <0.05).

Помимо резервуарных отклонений, их отличали многокомпонентность и тяжелая степень нарушений уродинамики нижних мочевых путей: снижение резервуарной емкости мочевого пузыря (p <0.05),  увеличение продолжительности микционного цикла (p <0.05), выраженные изменения адаптационной функции детрузора (p <0.05), неэффективное мочеиспускание, снижение диуреза (p <0.05).

Таким образом, достоверные корреляционные связи между измененными гидродинамическими показателями и осложнениями течения беременности  позволили утверждать, что формирование нарушений функции детрузора плода  происходят  в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного и антенатального периодов, что дает основания рассматривать нарушения функции детрузора как  внутриутробно сформированные состоянии.

Многообразие и неоднородность изменений уродинамических характеристик, привычные и «парадоксальные» варианты их сочетаний свидетельствовали  о наличии  индивидуальных  вариантов дискоординации уродинамических функций, которые явились результатом многофакторного отягощающего воздействия патологических условий течения беременности, позволяющие  прогнозировать вероятность  реализации дисфункции детрузора в постнатальном периоде. ( Приложение. Варианты нарушений функции детрузора).

Диагностика нарушений уродинамики

верхних мочевых путей в фетальном периоде

Изучение нарушений уродинамики верхних мочевых путей явилось  определяющим в вопросе антенатальной диагностики и идентификации вариантов пороков мочевыделительной системы.

Общие закономерности транспорта мочи по верхним и нижним мочевым путям, особенности мочеиспускания заставляют рассматривать любые варианты нарушений уродинамики как дезорганизацию фаз накопления и опорожнения, приводящих к сбою функциональной активности всей системы мочевыделения.

В процессе  проведения исследований была создана диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделительной системы, которая  базировалась на использовании стандартизированных методов проведения исследования и единых принципов трактовки результатов, включающих:

  • единую систему оценки выраженности дилатации лоханки и мочеточника, вторичных изменений паренхимы почки;
  • функциональный принцип изучения системных нарушений уродинамики  плода;
  • алгоритм дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы.

У 63 плодов с наличием  дилатации лоханок  при выполнении 93 антенатальных ультразвуковых динамических пиело-цистометрических исследований в 46 случаях зафиксировано одностороннее поражение,  в 47  -  двустороннее. 

Таблица 4. Распределение пренатально выявленных расширенных лоханок и мочеточников у плодов в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и истончения паренхимы.

Расширение  лоханки мм

II триместр

III триместр

[ 47 ]

степень

изм-й члс

степень изм-й парен

кол-во

лоханок

изменения мочеточ-в

степень

изм-й члс

степень

изм-й парен

кол-во

лоханок

изменения мочеточ-в

степень

кол-во

степень

кол-во

0-I

0

43

I

7

[ >712 ]

I-II

0-I

13

II

2

0-I

0

48

I

12

[ >1218 ]

II-III

II

4

III

4

I-II

I-II

6

II

13

[ >18 ]

III

II-III

2

III

2

II-III

II-III

14

III

7

ВСЕГО: 63 плода

72

15

68

32

Использование рабочей  классификации антенатальных деформаций верхних мочевых путей констатировало во втором триместре изменения чашечно-лоханочной системы почек тяжелых степеней и истончение паренхимы у 6 плодов,  в третьем триместре  - у  20. Расширения мочеточников III степени отмечено в 2 и 7 случаях соответственно второму и третьему триместру гестации. Распределение антенатально выявленных расширенных  лоханок и мочеточников в зависимости от степени выраженности деформации чашечно-лоханочной системы и изменений паренхимы представлено в  таблице 4.

Разработанная система оценки изменений верхних мочевых путей  позволила оценить тяжесть поражений по выраженности деформирующих изменений чашечно-лоханочной системы почек, вторичного повреждений паренхимы. Диагностика дилатации лоханки или лоханки и мочеточника отражали  уровень обструкции:  пиело-уретерального сегмента или  уретеро-везикального сегмента, что существенным образом уточняло вариант прогнозируемой патологии.

Использование функционального принципа изучения нарушений уродинамики у плодов с дилатацией верхних мочевых путей реализовалось  применением  разработанного метода антенатальной ультразвуковой динамической  пиело-цистометрии, предусматривающего  синхронную регистрацию размеров расширенной лоханки, мочеточника  и объема мочевого пузыря в пределах микционного цикла. Это  позволяло  идентифицировать вариант  уродинамических нарушений, наличие сочетанных расстройств уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

Были  выделены варианты:  «стабильных пиелоэктазий», размеры которых не изменялись в зависимости от фазы «наполнения - опорожнения» мочевого пузыря  вследствие органической обструкции мочеточника;  «нестабильных пиелоэктазий», размеры которых изменялись на протяжении микционного цикла вследствие  функциональных препятствий и «фатальных пиелоэктазии», отражающих системные сочетанные нарушения уродинамики крайней степени.

На этом основании разработан алгоритм дифференциальной диагностики патологии мочевыделительной системы, позволяющих идентифицировать порок  и поставить диагноз в антенатальном периоде. (Приложение.)

Вариант «стабильной пиелоэктазии» наблюдался у 18 плодов в процессе  25 исследований и рассматривался как объективный признак  обструктивных состояний мочеточника (рисунок 3).

Рисунок. 3. Пренатальная ультразвуковая пиело-цистометрия  и ультразвуковая сканограмма при наличии «стабильной»  двусторонней изолированной пиелоэктазии у плода

34 недель гестации

«Стабильный» вариант изолированной дилатации лоханок от 11 до 39 мм и у 7 плодов сопровождался деформацией чашечно-лоханочной системы с  наличием грибовидной и шаровидной деформацией чашечек (II и III степень), истончением паренхиматозного слоя I, II,  III степеней выраженности. Это позволило  предположить органический характер уродинамической обструкции  в зоне пиело-уретерального сегмента в 7 случаях.

Изолированная «стабильная пиелоэктазия», не сопровождающаяся деформацией чашечек и атрофическими изменениями паренхимы (0-I степень) с увеличением передне-заднего размера до  12-14 мм, была диагностирована на сроке гестации 32-39 недель в 7 наблюдениях и явилась пограничным состоянием.

Однотипность результатов антенатальных уродинамических исследований указывала на органическую природу уродинамических нарушений верхних мочевых путей и прогнозировала наличие у плода гидронефроза или обструктивной пиелоэктазии.

Анализ антенатальных уродинамических показателей нижних мочевых путей позволил выделить недостоверное (p >0.05) снижение пузырного рефлекса, уменьшение микционного цикла (p >0.05), неэффективное опорожнение мочевого пузыря у 4 из 7 плодов.

«Стабильный вариант пиело-уретерэктазии» II–III степеней был зарегистрирован у 4 плодов с наличием одно- двустороннего поражения, что позволило зафиксировать 5 расширенных мочеточников вследствие обструкции, локализованной на уровне уретеро-везикального соустья. Указанные признаки явились антенатальными уродинамическими предпосылками наличия обструктивного мегауретера.

Антенатальные расстройства уродинамики нижних мочевых путей у 4 плодов с обструктивным мегауретером  проявились в виде увеличения резервуарной емкости мочевого пузыря до 136 – 158% от нормативных значений, «парадоксального варианта мочевого пузыря большого объема», нарушения мочеиспускания «фракционного продленного типа»,  «неэффективного» опорожнения мочевого пузыря.

Вариант «нестабильной пиелоэктазии» определен у 39 плодов в  процессе проведения 62  исследований, о чем свидетельствовала вариабельность  размеров лоханок и расширенных мочеточников в течение микционного цикла (рисунок 4).

Рисунок 4. Пренатальная пиело-цистометрия при естественном наполнении:  двусторонняя «нестабильная пиелоэктазия» у плода 28 недель гестации. 

Расширение лоханок от 9-23 мм в 28 случаях сочеталось с расширением мочеточников от 2 до 8,8мм: I степени – в 16 случаях, II степени – в 8 наблюдениях, III степени - в 4 наблюдениях.

Сонографические признаки наличия  пиелоэктазии, пиело-утерерэктазии плода, имеющих характер нестабильной дилатации,  размеры которых варьировали в зависимости от фазы наполнения – опорожнения мочевого пузыря, явились антенатальными предпосылками формирования функционального характера уродинамических нарушений на уровне уретеро-везикального соустья, позволяющих прогнозировать наличие  пузырно-мочеточникового рефлюкса .

Отмечено достоверное (p 0.05) изменение функции  фетального детрузора при «нестабильном» варианте  пиело- пиело-уретерэктазии, которые  имели многообразные проявления  и характеризовались у большинства плодов дисфункциями детрузора большого объема, увеличением количества остаточной мочи, изменениями конфигурации «накопительного» и «выделительного» сегментов цистографической кривой, преобладанием «прерванного типа» мочеиспускания. 

Диагностированные антенатальные признаки нестабильности детрузора, расстройства мочеиспускания (p 0.05) явились важными  факторами, подтверждающими патогенетические механизмы формирования функционального характера нарушений  уродинамики верхних мочевых путей, провоцирующих возникновение «нестабильной пиелоэктазии» (p0.05), и прогнозирующие наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в фетальном периоде.

Лишь у 2 плодов  с наличием «нестабильного варианта» расширенного мочеточника III степени и деформацией лоханок и паренхимы II степени изменения функции детрузора отсутствовали, что  позволило предположить наличие  анатомического дефекта уретеро-везикального соустья, обусловливающего вероятное формирование первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса. 

Третья группа, «фатальные пиелоэктазии + синдром мегацистис»,   насчитывала 6 плодов. В 3 случаях беременности были прерваны, в 1  - ребенок погиб после рождения, 2 детей – лечились в урологическом стационаре

Ультразвуковыми маркерами  тяжести патологии мочевыделительной системы явились: двустороннее расширение лоханок с выраженной деформацией чашечек, петлеобразные изгибы дилатированных мочеточников, истончение почечной паренхимы крайних степеней, синдром «мегацистис». Системная оценка уродинамических характеристик позволила выделить объективные критерии тяжести поражений и неблагоприятного прогноза:

  • «синдром мегацистис»,  увеличение резервуарной емкости мочевого пузыря до 400-800% от нормативного значения;
  • эвакуаторные нарушения мочевого пузыря:  отсутствие микционных циклов,  отсутствие опорожнения пузыря;
  • «патологический тип мочевыведения»: атонический (при  синдроме «мегацистис-мегауретер-микроколон», «сливового живота») или обструктивный (при клапанах задней уретры), характеризующиеся изменением конфигурации  и горизонтальной направленностью цистографических кривых;
  • резкое снижение диуреза, отсутствие продукции мочи, маловодие.

На основании перечисленных признаках были  идентифицированы: синдром клапанов задней уретры, синдром мегацистис-мегауретер-микроколон, синдром «сливового живота» и обоснованы  тактическое решение о прерывании беременностей в 3 наблюдениях. (Алгоритм «фатальных пороков» мочевыделительной системы представлен в приложении.)

Таким образом, разработанная диагностическая программа антенатальных исследований явилась основополагающим моментом для диагностики характера и уровня уродинамических нарушений, оценки выраженности изменений верхних  и нижних мочевых путей, идентификации варианта порока мочевыделительной системы,  постановки антенатального диагноза.

Выделение уродинамических критериев тяжести диагностированной патологии мочевыделительной системы плода дают основания для неблагоприятного прогноза  и обсуждения вопроса о прерывании беременности. 

 

Данные постнатального обследования и обоснование

дифференцированного ведения детей с учетом  результатов антенатальной диагностики патологии мочевыделительной системы

Возможность постнатального наблюдения  и обследования детей на амбулаторных приемах, в стационаре, анализ результатов лечения  явились факторами, позволившими верифицировать данные антенатальных диагностических исследований и обосновать тактику постнатальных мероприятий. Изучены постнатальные исходы антенатально диагностированных дисфункций детрузора, выявленной патологии мочевыделительной системы, а также  лечебная тактика и результаты проведенного лечения при пороках мочевыделительной системы.

Диагностика функционального состояния мочевого пузыря

в постнатальном периоде

Диагностированные нарушения функции фетального детрузора были расценены как предикторы нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и подвергнуты анализу в постнатальном периоде с позиций клинической оценки мочеиспускания,  проведенной при  амбулаторном наблюдении 42 детей в 3-летнем возрасте. В их число вошло 10 человек из группы контрольного сравнения и 32 ребенка с антенатальными признаками нарушений функции детрузора.

По итогам клинической  оценки мочеиспускания было сформировано 3 группы: I – группа «зрелого» типа мочеиспускания – 15 детей, II – группа  с задержкой формирования «зрелого» типа мочеиспускания – 13 детей, III – группа с патологическим  типом мочеиспускания – гиперактивным мочевым пузырем – 14 детей.

I группа «зрелого» типа мочеиспускания  насчитывала  15 человек и была представлена плодами, которые в 10 случаях  входили в группу антенатального контрольного сравнения, а  в  5  - имели антенатальные признаки нарушений функции детрузора в виде резервуарных отклонений. Все дети этой группы были доношенными, имели  нормативные показатели физического развития, соматический статус которых не страдал. Неврологические расстройства легкой или средней степени тяжести носили характер перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического и ишемического генеза, транзиторного гидроцефального синдрома, последствия которых  не регистрировались  уже годовалом возрасте.

Анализ анте- и постнатальных уродинамических показателей позволил констатировать, что становление  мочеиспускания характеризовалось отчетливо выраженной возрастной эволюцией емкости мочевого пузыря и ритма мочеиспускания(p <0.05), соответствием гидродинамических показателей возрастным нормативам, адекватным развитием поведенческих реакций на мочеиспускание (p <0.05), что соответствовало 3-6 баллам квалиметрической шкалы. Изменение емкости мочевого пузыря, зарегистрированное у 5 детей в антенатальном периоде (уменьшение объема мочевого пузыря – у 2 плодов, увеличение  - у 3 плодов), имело недостоверные подтверждения отклонений пузырного рефлекса в постнатальном периоде на фоне  возрастной динамики данных показателей  в процессе роста.

Постнатальная трансформация затронула эвакуаторную функцию мочевого пузыря, которая проявилась заменой «фетального типа мочеиспускания», зарегистрированного у  детей первых 4-6 месяцев жизни,  на  одномоментное опорожнение мочевого пузыря к концу первого года жизни .

Таким образом, полноценное становление мочеиспускания,  своевременное формирование «зрелого тип мочеиспускания» отмечены преимущественно у детей, имеющих антенатальные признаки зрелости фетального периода.

«Задержка формирования «зрелого» типа мочеиспускания» отмечена у II группы, представленной  17 пациентами, имеющих в антенатальном периоде нарушения резервуарной, адаптационной функции детрузора средней и тяжелой степени, эвакуаторные расстройства в виде «неэффективного опорожнения», «прерванного» мочеиспускания,  «фракционного продленного опорожнения пузыря». 

Клиническая симптоматика мочеиспускания  в постнатальном периоде  имела достоверные различия от группы «зрелого» типа мочеиспускания (p <0.05)  и проявилась сохранением резервуарных отклонений, симптомами императивного неудержания мочи, энурезом и неустойчивыми навыками волевого контроля мочеиспускания, что соответствовало 7-10 баллам квалиметрической таблицы.

Анализ периода новорожденности позволил констатировать, что дети рождены при доношенных беременностях, самостоятельных родах с нормальными показателями физического развития (масса тела  М = 3715 г, = 247,7, m = ±93,6).  У всех детей отмечена неврологическая симптоматика в виде перинатального поражения центральной нервной системы, церебральной ишемии 2-3-й степени,  постгипоксической энцефалопатией,  гипертензионного синдрома, синдрома тонусных расстройств, которые  потребовали  стационарного или амбулаторного лечения, но к 3-летнему возрасту не имели клинических проявлений.

Течение первого года жизни сопровождали поллакиурия, беспокойство перед мочеиспусканием, фракционный неэффективный способ опорожнения мочевого пузыря, рецидивирующее течение инфекции мочевой системы у 5 детей.

В 3-летнем возрасте у 9 из 17 детей данной группы сохранялись  изменения пузырного рефлекса,  аналогичные антенатальным (в 5 случаях - в виде увеличения,  в 4 случаях –  в виде уменьшения объема мочевого пузыря); у 3 детей отмечены неэффективное  опорожнение мочевого пузыря (30% остаточной мочи),  энурез,  императивные позывы у 9 детей. Поведенческие навыки мочеиспускания не всегда носили устойчивый характер.

Таким образом, антенатальные предикторы нарушений функции детрузора наряду с умеренной неврологической симптоматикой постнатального периода способствовали замедлению темпов становления «зрелого типа мочеиспускания» и проявились  постнатальной реализацией фетальных признаков дисфункции мочевого пузыря в виде  изменения пузырного рефлекса, нестабильности детрузора, неэффективности мочеиспускания, неустойчивых навыков волевого контроля мочеиспускания.

Формирование «незрелого типа мочеиспускания» у детей III группы  проявилось четко  выраженными клиническими симптомами патологического типа мочеиспускания - гиперактивного мочевого пузыря, которые сопровождались минимальными признаками  волевого контроля мочеиспускания, что соответствовало 14 – 18 баллам квалиметрической таблицы и имели достоверные отличия от предшествующих групп (p <0.05).

Отличительной особенностью данной группы детей явилось наличие тяжелых осложнений течения гестационного (угроза прерывания беременности, маловодие, признаки нарушения гемодинамики второй степени, тяжелая соматическая патология матери) и интранатального периодов. В 9 случаях отмечено рождение маловесных детей с признаками морфо-функциональной незрелости (при массе тела М = 2391г =275,56,  m±112,499 г,  длине тела  М = 48 ( = 2,098, m±0,856, оценке Апгар 6 – 7 баллов), обусловленными  задержкой внутриутробного развития  -  в 7 случаях, недоношенностью в 2.

Неврологические расстройства  тяжелой степени констатированы в раннем возрасте в виде постгипоксической энцефалопатии, токсической (алкогольной и никотиновой) метаболической энцефалопатии, натальной цервикальной травмы, судорожного синдромов,  синдрома минимальных мозговых,  вегето-висцеральных дисфункций, резидуально-органических поражений ЦНС. В трехлетнем возрасте детей обращали на себя внимание задержка психо-физического развития у 7 детей, задержка речевого развития – у 5,  рецидивирующий судорожный синдром – у 3,  ночные страхи – у 4, гипервозбудимость – у 3.

Антенатальные предпосылки в виде уменьшения объемных характеристик мочевого пузыря, «парадоксального варианта дисфункции детрузора малого объема», нарушения адаптации детрузора, снижения диуреза реализовались в постнатальном периоде в виде значительного снижения пузырного рефлекса (p<0.05), несоответствия  гидродинамических характеристик  возрастным параметрам (p<0.05), отсутствием возрастной эволюции увеличения емкости мочевого пузыря, суточного ритма мочеиспускания (p<0.05).  При этом средний эффективный объем мочевого пузыря составил 35 ± 7, частота мочеиспусканий 14 – 16 раз в сутки. Антенатальные признаки  адаптационных расстройств, неэффективного,  фракционного, «прерванного» типа мочеиспускания сохранялись  в постнатальном периоде  в виде дневного неудержания мочи, непроизвольного мочеиспусканием во время сна, многотактного  неэффективного опорожнения мочевого пузыря малыми порциями. У большинства детей отмечено отсутствие позыва к мочеиспусканию  или  его неустойчивое проявление, неотчетливые поведенческие реакции на мочеиспускание.

Анализ полученных данных позволил придти  к заключению, что возникновение патологического типа мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря обусловлено наличием  выраженных нарушений анте- и постнатального  развития ребенка, которые проявились в виде снижения пузырного рефлекса,  задержки физического роста, психического развития, стойких неврологических расстройств и были обусловлены реализацией патологического типа вегетативной реактивности, дезорганизацией интегративных процессов в ЦНС, направленных на регуляцию мочеиспускания и становления произвольного контроля управления функцией мочевого пузыря.

Указанные  обстоятельства дают  основания рассматривать антенатально выявленные нарушения функции детрузора в виде «парадоксального» варианта малого объема, адаптационные, эвакуаторные расстройства, а так же  задержку внутриутробного развития плода как неблагоприятные признаки,  позволяющие  прогнозировать в постнатальном периоде формирование патологического типа мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря (p<0.05). Планирование  активной тактики постнатальных мероприятий  с целью  обследования урологического и  неврологического статусов ребенка, включая центральное, периферическое и вегетативное звено, дает основание для  проведения лечения, направленного на увеличение резервуарной емкости, стабилизацию функции детрузора, улучшение церебральной гемодинамики, восстановление функции вегетативных центров, интегративных функций ЦНС.

Результаты постнатального обследования и

обоснование тактики лечебно-диагностических

мероприятий с учетом  антенатального диагноза

Подтверждение  патологии мочевыделительной системы у детей в постнатальном периоде проводилось в соответствии с результатами антенатальной диагностики различных  форм расширения верхних мочевых путей.  Антенатальное выделение «стабильной»  и «нестабильной» пиелоэктазии,  пиело-уретерэктазии, группы «фатальных пиелоэктазий + мегацистис»,  уточнение уровня обструктивных нарушений и степени тяжести изменений верхних мочевых путей явились определяющими в выборе тактики постнатального наблюдения, сроков диагностических и последовательности лечебных мероприятий.

Наряду с уточнением вариантов уродинамической обструкции верхних мочевых путей, тяжесть деформирующих изменений лоханки, мочеточника, вторичного повреждения паренхимы обосновали ранние сроки и активную тактику корригирующих хирургических методов лечения в постнатальном периоде.

Наблюдения детей проводилось на этапах  родильного дома, на амбулаторных приемах детского уролога, при обследовании в урологическом стационаре.

Постнатальная верификация диагноза у 24 детей, а также результаты проведенного лечения  явились главными аргументами для разработки системы дифференцированного ведения детей  с различными вариантами патологии мочевыделительной системы,  примененной для наблюдения и лечения пациентов младшего возраста урологического отделения детской хирургической клиники Саратовского медицинского университета.  Анализ результатов лечения 50 детей подтвердил обоснованность разработанной лечебной тактики.

Изучение исходов различных форм антенатальных  пиелоэктазии в постнатальном периоде позволило констатировать, что «стабильный»  обструктивный  вариант расширений лоханки  сохранился при постнатальном наблюдении детей во всех случаях (p0.05).

Дети с пороками развития верхних мочевых путей, в основе которых лежали  обструктивные нарушения уродинамики, нуждались  в хирургической коррекции в раннем возрасте,  начиная с первых месяцев жизни.  Анте- и постнатально диагностированная «стабильная» пиелоэктазия II-III  степени с изменением паренхимы II-III степени у 5 детей группы антенатального наблюдения явилась показанием для рентгено-урологического обследования детей в стационаре в грудном  возрасте, что позволило подтвердить стеноз прилоханочного отдела мочеточника и наличие  одно- двустороннего гидронефроза.

Ранняя оперативная коррекция порока проведена  в 1–5-месячном возрасте у 5 детей группы перинатального наблюдения, 11 детям  из числа пациентов урологического отделения и  была направлена на восстановление функциональной способности органа.

«Стабильная» пиелоэктазия  0I степени, зафиксированная у 7 детей в постнатальном периоде, имела тенденцию к незначительному увеличению в процессе роста детей. Проведенное  рентгено-урологическое обследование зафиксировало у всех детей наличие парциальной обструкции  пиело-уретерального отдела мочеточника, не требующей хирургического лечения, что явилось основанием для динамического амбулаторного наблюдения детским урологом.

«Стабильный» вариант пиело-уретерэктазии с наличием дилатации мочеточника II-III степени, пиелоэктазии II-III степени, изменений паренхимы -  II степени антенатально был диагностирован  у 4 пациентов (в 1 случае – двусторонний). Постнатальное рентгено-урологическое  обследование  подтвердило наличие стеноза уретеро-везикального отдела мочеточника, (в 1 случае сочеталось с удвоением почки), что позволило поставить диагноз обструктивный мегауретер.

Выраженность вторичных изменений паренхимы обосновала оперативную тактику коррекции порока  в раннем возрасте у 2 детей из числа группы перинатального наблюдения и 2 пациентов урологического отделения младшего возраста, в 4 случаях -  избрать тактику мало-инвазивного эндоскопического  способа лечения - бужирования устья мочеточника,  выполненного с положительным эффектом.

Наряду с обструктивными изменениями мочеточника, диагностированные в анте- и постнатальном периоде  нарушения функции детрузора проявились увеличением или уменьшением резервуарной емкости мочевого пузыря, расстройствами выведения мочи в виде «фракционного» «неэффективного» опорожнения мочевого пузыря  и потребовали дальнейшего  наблюдения уролога и лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

Вариант «нестабильной пиелоэктазии», антенатально выявленный  у 39 плодов, сочетался с расширением мочеточников I-III степеней  в 28 наблюдениях, что позволило в постнатальном периоде у 8 пациентов (в 3 случаях при удвоении почки)  рентгенологически диагностировать  пузырно-мочеточниковый  рефлюкс II-IV степеней и подтвердить функциональный характер уродинамической обструкции.

При этом, выраженность деформирующих изменений  (II-III степени) лоханки, мочеточника и паренхимы явилась показанием для запланированного обследования  пациентов в первые 4-5 месяцев жизни, при котором был подтвержден пузырно-мочеточниковый рефлюкс III-IV степеней.

При постнатальном наблюдении детей с «нестабильным вариантом» пиелоэктазии 0-I степени и пиело-уретерэктазии I-II степени в 14 случаях  отмечались клинические проявления инфекции мочевыводящей системы, перемежающаяся визуализация  расширенной лоханки и мочеточника, дисфункции детрузора в виде натуживания перед мочеиспусканием,  учащенного беспокойного мочеиспускания малыми порциями, неполного опорожнения мочевого пузыря. Проведенное рентгено-урологическое исследование диагностировало у 4 детей  наличие двустороннего  пузырно-мочеточникового рефлюкса  II-III степени.

Диагностированные в анте- и постнатальном периодах  признаки нестабильности детрузора, расстройства мочеиспускания подтвердили патогенетические механизмы формирования функционального характера нарушений  уродинамики верхних мочевых путей, провоцирующие возникновение «нестабильной пиелоэктазии», пузырно-мочеточникового рефлюкса. Коррекция  нарушений уродинамики нижних мочевых путей с применением  детрузоро-стабилизирующей терапии 14 пациентам, временного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером у 2 пациентов определили стартовые позиции при лечении детей данной группы.

Однако тяжесть пузырно-мочеточникового рефлюкса III-IV степени, наличие рецидивирующих эпизодов инфекции мочевыделительной системы  у 4 пациентов перинатальной группы и у 11 пациентов раннего возраста урологического отделения  явились основанием для последующего хирургического  устранения  пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием мало-инвазивного эндоскопического метода моделирования устья мочеточников.

Пороки мочевыделительной системы из группы «фатальных пиелоэктазий + синдром мегацистис» манифестировали в раннем постнатальном периоде сразу после рождения детей явлениями гнойной инфекции мочевыделительной системы, уросепсиса, декомпенсации почечных функций,  подкапсульного пропотевания мочи, мочевого перитонита, энтероколита.

Постнатальная группа «фатальных пороков мочевыделительной системы»  была представлена 3 новорожденными с клапанами задней уретры, 2 - с атонией мочевого пузыря, рефлюксирующим уретерогидронефрозом V степени,  1– с синдромом «мегацистис – мегауретер – микроколон»,  1 -  с двусторонним удвоением почек, уретероцеле, клапанами задней уретры.

Тяжелые системные нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей проявились в раннем постнатальном периоде  опасными для жизни детей осложнениями и потребовали  госпитализации новорожденных в специализированный стационар сразу  после рождения. Всем  детям  выполнялись многоэтапные  хирургические  вмешательства, направленные на устранение обструктивных нарушений путем временной или постоянной деривации мочи с наложением  уретерокутанеостом различных модификаций, постоянной катетеризации мочевого пузыря, реконструктивных пластических операций.

Таким образом,  обоснование тактики лечения детей с патологией мочевыделительной системы в постнатальном периоде было обусловлено результатами антенатальной системной оценки нарушений уродинамики, которая позволила уточнить  вариант диагностируемой обструкции, степень выраженности изменений верхних мочевых путей, наличие сочетанных нарушений уродинамики. Это дало основания для выделения следующих позиций.

При антенатальном выделении группы «стабильных пиелоэктазий» с наличием признаков выраженных изменений верхних мочевых путей обоснованным является  проведение хирургической коррекции обструктивных нарушений,  с последующим лечением  дисфункций детрузора при необходимости.

Диагностика «нестабильных вариантов» расширений верхних мочевых путей в антенатальном периоде предполагает наличие сочетанных нарушений уродинамики на фоне выраженных  функциональных нарушений мочевого пузыря плода. Это позволяет обосновать в постнатальном периоде тактику  приоритетной коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря (с применением детрузоро-стабилизирующей терапии,  постоянного дренирования мочевого пузыря), проводимых наряду с использованием малоинвазивных эндоскопических методик для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса тяжелой степени.

Объективными антенатальными критериями для выделения группы детей, нуждающихся в  проведении лечебно-диагностической помощи в периоде новорожденности, являются системные  нарушения уродинамики крайних степеней, входящих в группу «фатальных пороков» мочевыделительной системы, которым в периоде новорожденности показано проведение комплекса паллиативных мероприятий по деривации мочи с дренированием верхних и нижних мочевых путей.

Антенатальное консультирование детским урологом

Предложенный новый методологический подход для диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы плода, обусловленный результатами исследований уродинамики верхних и нижних мочевых путей, выявлением вариантов, уровня и тяжести уродинамических нарушений, явился  решающим для постановки антенатального диагноза, что сделало участие детского уролога необходимым для проведения антенатального консультирования.

Разработанный комплекс  организационных мероприятий, направленный на  практическое использование результатов антенатальной диагностики для определения прогноза диагностированного состояния и последующей лечебной тактики объединен в систему антенатального консультирования детским урологом. Она  включает:

  • формирование групп антенатального наблюдения на основании выявления  ультразвуковых маркеров патологии мочевыделения плода (пиелоэктазии, расширения мочеточника, наличия кистозных образований в проекции почки, «гиперэхогенность» почечной паренхимы, синдром мегацистис и т.д.),
  • постановку антенатального диагноза, 
  • выделение групп дифференцированного наблюдения,
  • определение тактики перинатальных мероприятий.

Участие детского уролога в диагностическом и лечебном процессе позволяет провести антенатальную идентификацию вариантов пороков мочевыделительной системы,  обосновать решение тактических вопросов, касающихся  перспектив ведения беременности и дифференцированной тактики перинатального наблюдения. Это дает основания выделить группы плодов:

- с инкурабельными пороками мочевыделительной системы, имеющие показания для прерывания беременности,

- с выраженными одно-двусторонними деформирующими изменениями верхних мочевых путей, изменениями паренхимы, которым необходимо проведение лечебно-диагностических мероприятий в раннем возрасте,

- плодов с расширением верхних мочевых путей без признаков изменений паренхимы, которые требуют амбулаторного наблюдения и имеют выборочные показания для стационарного обследования.

Особого внимания заслуживают дети, угрожаемые по формированию  патологического типа мочеиспускания - гиперактивного мочевого пузыря,  которым показана терапевтическая коррекции данных состояний на этапах раннего постнатального развития.

Таким образом,  антенатальное изучение динамики мочеоттока по верхним и нижним мочевым путям при физиологических состояниях плода и при наличии маркеров патологии мочевыделительной системы позволило выявить определенные закономерности формирования функциональных и органических вариантов нарушений выведения мочи, лежащих в основе дифференцированных форм патологических состояний мочевыделительной системы.

Антенатальное выявление вариантов уродинамических расстройств является определяющим моментом  в постнатальном прогнозировании тяжести патологии МВС, избрании дифференцированной тактики лечения, определении характера и последовательности мероприятий по коррекции нарушений уродинамики.

ВЫВОДЫ

  1. Повышение эффективности антенатальной диагностики патологии мочевыделительной системы  плода обусловлено  использованием критериев нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей и  направлено на выявление вариантов, уровня и тяжести уродинамических расстройств, которые  являются ведущими при  выделении дифференцированных групп перинатального наблюдения,  определения сроков и последовательности лечебных мероприятий по восстановлению пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям  в постнатальном периоде.
  2. Становление мочеиспускания ребенка в процессе его физиологического антенатального развития  осуществляется за счет поддержания функционального режима чередования фаз накопления – опорожнения, формирования пузырного рефлекса, «фетального»  типа выведения мочи, эквивалентов фетальных поведенческих реакций. Критериями «зрелости» мочеиспускания  плода на рубеже фетального периода  являются гидродинамические характеристики резервуарной и эвакуаторной функции детрузора, нормативные значения которых определяются гестационным возрастом.
  3. Диагностируемые в антенатальном периоде  изменения пузырного рефлекса, нарушения (увеличение, уменьшение) соотношений «объем – микционный цикл»,  наличие неадаптированных сокращений пузыря в процессе накопления мочи,  «неэффективное опорожнение» пузыря, «прерванный тип мочеиспускания» являются  проявлениями нарушений резервуарной, эвакуаторной, адаптационной функции фетального детрузора  и рассматриваются как предпосылки  формирования дисфункций мочевого пузыря постнатального периода.
  4. Патологическое течение гестационного и антенатального периодов является  определяющим условием, на фоне и под влиянием которых происходит формирование функциональных расстройств фетального детрузора, реализация которых в постнатальном периоде проявляется  нарушением стадийности процесса становления мочеиспускания,  изменением его гидродинамических характеристик, неадекватным развитием волевого контроля мочеиспускания, что в целом характеризует задержку формирования «зрелого» типа мочеиспускания.
  5. Диагностическая программа по антенатальной идентификации патологии мочевыделительной системы базируется  на: использовании единой классификации выраженности деформирующих изменений верхних мочевых путей (дилатации лоханки,  мочеточника, изменений паренхимы почки); синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника в пределах микционного цикла, алгоритма дифференциальной диагностики  уровня и варианта уродинамической обструкции,  регистрации сочетанных нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
  6. Разработанный комплекс исследований мочевого тракта плода для  выявления патологии МВС и постановки антенатального диагноза лег в основу создания системы организационных  мероприятий по проведению  антенатального консультирования детским урологом, позволяющему  дифференцировать группы перинатального наблюдения,  обосновать тактику лечебных мероприятий в постнатальном периоде,  осуществить преемственность между специалистами антенатальной диагностики и детскими урологами.
  7. Объективными антенатальными критериями для выделения группы детей, нуждающихся в  проведении лечебно-диагностической помощи в периоде новорожденности, являются системные  нарушения уродинамики крайних степеней, входящих в группу «фатальных пороков» мочевыделительной системы, которым показано проведение комплекса паллиативных мероприятий по деривации мочи с дренированием верхних и нижних мочевых путей.
  8. Антенатальное выделение группы «стабильных пиелоэктазий» с наличием признаков выраженных изменений верхних мочевых путей позволяет планировать проведение хирургической коррекции обструктивных нарушений в раннем возрасте, которые занимают приоритетное место в ряду сочетанных уродинамических расстройств.
  9. Диагностика в антенатальном периоде «нестабильных вариантов» расширений верхних мочевых путей, развитие которых формируется  на фоне выраженных дисфункций детрузора плода, позволяет обосновать в постнатальном периоде тактику  приоритетной коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря (с применением детрузоро-стабилизирующей терапии,  постоянного дренирования мочевого пузыря), проводимых наряду с устранением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Разработанные нормативные гидродинамические показатели функции детрузора в соответствии с гестационным возрастом плода позволяют использовать их в качестве отправных критериев для антенатального выявления  нарушений функции детрузора, признаков патологического формирования мочевыделительной системы плода.
  2. Антенатальная диагностика маркеров нарушения функции фетального детрузора позволяет рассматривать изменения пузырного рефлекса, варианты нарушений соотношения «объем – микционный цикл», расстройства мочеиспускания плода как предикторы патологического типа мочеиспускания постнатального периода и прогнозировать вероятность  постнатальной реализации гипо- и гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергии, что диктует необходимость проведения экспертной оценки микционного цикла в течение  гестационного роста плода и выделения группы перинатального наблюдения для проведения терапевтической коррекции данных состояний на этапах раннего постнатального развития.
  3. Становление мочеиспускания в постнатальном периоде у детей, имеющих антенатальные указания на расстройства функции фетального детрузора, имело неравномерные проявления и различную степень выраженности,  что реализовалось  изменением гидродинамических характеристик мочеиспускания, замедлением темпов формирования «зрелого» мочеиспускания и определялось тяжестью перинатальных поражений нервной системы и степенью проявлений признаков антенатальных нарушений функции детрузора в постнатальном периоде.
  4. Диагностика группы «фатальных» пороков развития почек и мочевыделительной системы основана на  совокупности признаков: двустороннего расширения верхних мочевых путей с наличием атрофии паренхимы терминальной стадии, тотальной дилатации мочевой системы, сопровождающейся «синдромом мегацистис», отсутствием микционных циклов, опорожнения пузыря,  «патологическим типом мочевыведения» (атоническим или обструктивным), резким  снижением диуреза вплоть до отсутствия продукции мочи.
  5. При планировании сроков, характера и объема постнатальных мероприятий необходимо учитывать:  одно- двусторонний характер поражения,  степень выраженности вторичных  изменений паренхимы, характер уродинамической обструкции верхних и нижних мочевых путей: органический, функциональный характер уродинамических нарушений, функциональное состояние почек.
  6. Переводу из родильного дома и лечению в хирургическом стационаре, начиная  с  периода новорожденности, подлежат дети с антенатально диагностированными «фатальными» пороками МВС, сопровождающиеся сочетанными нарушениями уродинамики тяжелых степеней, выраженными вторичными изменениями паренхимы почек, угрожаемых по развитию тяжелых осложнений: декомпенсации почечных функций,  мочевого перитонита, уросепсиса.
  7. Анте- и постнатальная идентификация «стабильных» вариантов расширения верхних мочевых путей с признаками атрофических изменений паренхимы является основанием для планирования госпитализации и оперативной коррекции пороков в периоде грудного и раннего детского возраста, позволяющей рассчитывать на сохранение органа и его оставшейся функциональной способности даже при выраженных атрофических изменениях паренхиматозного слоя и снижении периферического кровотока.
  8. Важная  роль функциональных нарушений детрузора в формировании патологии мочевыделительного тракта в анте- и постнатальном периоде, сочетанные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, выраженные нарушения функции детрузора  являются основанием для использования малоинвазивных и комбинированных способов лечения, направленных на устранение уродинамических расстройств верхних мочевых путей, коррекцию дисфункции детрузора.
  9. Антенатальное прогнозирование развития патологического типа мочеиспускания  - гиперактивного мочевого пузыря основано на  диагностике «парадоксального» варианта дисфункции фетального детрузора малого объема в сочетании с признаками задержки внутриутробного развития является, что является основанием  для выделения плодов – детей в группу перинатального наблюдения и проведения специализированного лечения, начиная с  раннего возраста.
  10. Создание системы антенатального консультирования предусматривает разработку комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень проведения диагностики патологического состояния плода, определения прогноза перспективной функции почек, тактических решений и обеспечение преемственности наблюдения плодов – пациентов специалистом детским хирургом – урологом, позволяющих рассчитывать  на максимальный  положительный эффект лечебных действий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с  нагрузкой  лазиксом / Дерюгина Л.А., Усачева  Ю.А., Куликова Т.Н. и др. // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч. – практ. конф. -  М., 1999. - С.2.
  2. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у  детей инъекией полиакриламидным гелем "Фармакрил"/ Долгов Б.В., Дерюгина Л.А., Куликова  Т.Н.// Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч. – практ.  конф. -  М., 1999. - С.60.
  3. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом /Дерюгина Л.А., Филиппов Ю.В., Усачева Ю.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. .// Детская урология и перспективы ее развития: Материалы науч. – практ.  конф. -  М., 1999. - С.55-56.
  4. Возможности допплерографии с лазиксом в дифференциации хирургической  тактики при гидронефрозе у детей // Дерюгина Л.А., Усачева Ю.А., Куликова Т.Н. и др. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2000. -  №3.  -  С.46-48.
  5. Оценка результатов лоскутной пиелоуретеро-пластики при гидронефрозе у детей /Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Усачева Ю.А. //Современные технологии в  оценке отдаленных результатов лечения урологической  патологии у детей:  Материалы науч. – практ. конф. – М., 2001. - C. 80.
  6. Дифференцированный подход к хирургическому лечению детей с  терминальной стадией гидронефроза / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н.,  Долгов Б.В., Усачева Ю.А. //Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Материалы науч. – практ. конф. – М., 2001. - C.139.
  7. Эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса у детей / Долгов Б.В., Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А. //Актуальные проблемы детской хирургии: Сборник научных трудов Саратовского медицинского университета. – Саратов, 2002. – С. 69 – 70.
  8. Эффективность эндоскопического лечения пузырно- мочеточникового рефлюкса у детей/ Долгов Б.В, Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А. //Современные технологии  в  педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского конгресса. – М., 2002. -  С.393.
  9. К вопросу о прерывании беременности при ультразвуковой диагностике врожденных пороков мочевыводящей системы у плода /  Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса. – М.,  2003. -  С. 454.
  10. Особенности мочеиспускания плода и новорожденного  / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.  , Куликова Т.Н., Б.В. Долгов //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса. – М.,  2003. -  С. 454-455.
  11. Прогностическая ценность пренатально выявленной пиелоэктазии плода / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Чехонацкая  М.Л.// Охрана здоровья матери и  ребёнка 2003: Материалы 5-го Российского научного форума. – М.,2003. - С.84-85.
  12. Сравнительные результаты эндоимплантации различных материалов для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Долгов Б.В., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А.,  Жарков Д.А.// Саратовский научно-медицинский вестник. – 2004. - №2(5).- С. 23 – 26.
  13. Дифференциальная диагностика нарушений мочевыводящей системы у плода / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. – М.,  2004. – С.554.
  14. Нормальная уродинамика плода / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. – М.,  2004. – С.554. 
  15. Пренатальная пиелоэктазия, критерии выбора диагностической тактики / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов  Б.В. // Детская хирургия. – 2005. –  №6. – С.24 -30.
  16. Пренатальные ультразвуковые маркеры пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Хрипунова Г.И., Чухрова  Н.С. // Казанский медицинский  журнал «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»: Материалы II Региональной научно-практической конференции. – Казань, 2005. –  №86 (приложение). – С. 140.
  17. Пренатальные уродинамические предпосылки мочевого синдрома

новорожденных / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Отпущенникова Т.В. //Казанский  медицинский журнал конференции  «Педиатрия  и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»: Материалы II Региональной научно-практической конференции.- Казань,  2005. – №86 (приложение). –  С.141.

  1. Факторы риска мочевого синдрома в периоде новорожденности /

  Дерюгина Л.А., Бочкова  Л.Г., Чехонацкая М.Л. //Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Материалы X Съезда педиатров России. – М,  2005. – С. 63-64.

  1. Мочевой синдром новорожденных – пренатальные уродинамические  предпосылки / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Великанова В.И., Носова О.М. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. – М., 2005. – С.185.
  2. Пренатальные ультразвуковые маркеры пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Бочкова Л.Г., Чухрова Н.С., Чехонацкая М.Л. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса. – М.,  2005. – С.185 - 186.
  3. Принципы пренатальной дифференциальной диагностики пороков  мочевыделительной системы / Дерюгина Л.А.,  Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В.// Актуальные проблемы  педиатрии и детской хирургии: Материалы Всерос.  науч. конф. -  Пенза, 2005. – С.15  – 18.
  4. Оптимизация диагностики врожденных аномалий мочевыделительной системы у детей первого года жизни / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л., Бочкова Л.Г. // Материалы пленума правления Российского  общества урологов.-  Тюмень,  2005. – С.100 – 101.
  5. Дифференцированный подход к выбору тактики и методов коррекции мочевых путей при инфравезикальной обструкции у мальчиков / Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Глыбочко П.В.,  Морозов Д.А., // Материалы пленума правления  Российского общества урологов. -  Тюмень,  2005. – С.126 – 127.
  6. Выбор тактики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Дерюгина Л.А., Долгов Б.В., Глыбочко П.В., Морозов Д.А.,  //  Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень,  2005. – С.100 –101.
  7. Принципы пренатальной дифференциальной диагностики пороков мочевыделительной системы / Дерюгина Л.А., Глыбочко П.В., Морозов  Д.А. // Материалы пленума  правления Российского общества урологов. -  Тюмень, 2005. – С.504 – 505. 
  8. Мочевыведение у плода на различных стадиях гестации / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М. Л.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. - №4. – С.28 – 31.
  9. The Prenatal Urodinamic Control of Lower Urinary Tract / Deriougina L.,  Vishnevskiy E.., Kazanskaya I., Morozov D.//Book of abstracts 6th European  congress of pediatric surgery. - Gdansk, Poland, 2005. – P.112.
  10. Пренатальные критерии выбора диагностической тактики при наличии пиелоэктазии плода / Дерюгина Л.А., Лернер Л.А.., Карпов С.А., Ильичева Ю.А. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2006. - №4 (14). – С. 51 – 57.
  11. Пренатальная пиелоэктазия: прогноз, критерии, трактовки / Дерюгина Л.А. // Детская  хирургия. - 2006. - №2. – С. 35-37.
  12. Пренатальная диагностика нарушений уродинамики  нижних  мочевых путей / Дерюгина Л.А.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса. – М.,  2006. -  С. 517 – 518.
  13. Пренатальное консультирование детским урологом: цели,  задачи, возможности / Дерюгина Л.А., Отпущенникова  Т.В. //Современные технологии в  педиатрии и детской  хирургии: Материалы V Российского конгресса. – М., 2006. -  С. 518 - 519.
  14. Гигантская крестцово-копчиковая тератома у новорожденного с множественными пороками развития и синдромом Kasabach – Merritt / Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Маслякова Г.Н., Горяинов В.Ф., Дерюгина Л.А. // Детская хирургия. – 2006. - №5. – С. 47  – 48.
  15. Проблемы диагностики и лечения декомпенсированной обструкции задней уретры / Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А., Долгов Б.В.  // Казанский медицинский журнал конференции  «Педиатрия  и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»:  Материалы II Региональной научно-практической.- Казань, 2006. – №87 (приложение). –  С.70.
  16. The prenatal identification of urodynamic disfunction of the lower urinary  tract / Deriougina L.  , Vishnevsky E., Kazanskaya I., Morozov D.// Journal of  pediatric urology Abstracts of the ESPU XVIIth Annual Congress. -  Athens,  Greece, 2006. -  P.100  -  101.
  17. The prenatal urodinamic precondition for vesicoureteral reflux/ Deriougina L.,  Vishnevsky E., Kazanskaya I., Morozov D.//Book of Abstracts  7th European Congress of Paediatric Surgery.-  Maastricht,  2006. - P.169. 
  18.   Пренатальное консультирование детским урологом. Вопросы диагностики, организации / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А.,Семенова С.А., Андреева Л.П. // «Актуальные проблемы педиатрии»: Сборник материалов XI Конгресса  педиатров России. – М,  2005. – С. 203.
  19.   Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса и его лечение у детей раннего возраста / Дерюгина Л.А., Отпущенникова Т.В., Мусатова Н.М. // «Актуальные проблемы педиатрии»: Сборник материалов XI Конгресса  педиатров России. – М,  2005. – С. 204.
  20. Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Горемыкин И.В., Лернер Л.А. Саратовский научно-медицинский журнал. – 2007. - №2 (16). – С. 43 - 46.
  21. Становление мочевыведения плода на этапах гестации /Дерюгина Л.А.,  Морозов Д.А. // Детская хирургия. - 2007. - №6. – С. 22 - 27.
  22. Пренатальная диагностика урологических заболеваний / Дерюгина Л.А.,

  Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Морозов Д.А.// Российский вестник

  перинатологии и педиатрии. – 2007. – Т. 52. - №4. – С.50 – 54.

  1. Антенатальные консультации детского уролога / Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Куликова Т.Н.//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса. – М.,  2007. – С.385 - 386.
  2. Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у плодов / Дерюгина Л.А.// Детская хирургия. - 2007. - №3. – С. 30 - 34.
  3. Антенатальное консультирование детским урологом /Дерюгина Л.А.

  // Методические рекомендации. – Саратов, Издательство СГМУ, 2008. –

  43с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса / Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. // Патент № 2258464 от 20.08.2005 г (Бюллетень 23), выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам

Премии

Работа «Диагностика и дифференциальная диагностика пороков развития мочевыделительной системы плода, прогнозирование развитие инфекций мочевой системы у новорожденных»  принимала участие  в выставке изобретений, инновационных проектов предприятий, ВУЗов Саратовской области в рамках Второго Саратовского Салона изобретений, инноваций, инвестиций и получила золотую медаль Салона (ноябрь 2006 года).

Рационализаторские предложения

  1. Способ пренатальной ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса  // № 2578 от 09.02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос. мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.)
  2. Ультразвуковой способ исследования уродинамики нижних мочевых путей плода // № 2579 от 09.02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос. мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.)
  3. Ультразвуковой способ диагностики обструктивных пороков развития мочеточников у плода // № 2580 от 09.02.2004 г выдан ГОУ ВПО Саратовским гос. мед. университетом Росздрава (Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л.)

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица клинической оценки мочеиспускания  детей 1 года жизни.

Признаки

Состояние

Балл

1.

Число мочеиспусканий в течение дня

соответствует норме

0

не соответствует норме

1

2.

Средний эффективный объем мочевого пузыря (мл)

соответствует норме

0

не соответствует норме

1

3.

Позыв  на мочеиспускание: формирование поведенческой реакции

устойчивый

0

появляется иногда

1

отсутствует

2

4

Мочеиспускание

непрерывное

0

прерывистое

1

несколько порций

2

затрудненное

3

5.

Мочеиспускание во время сна дневного

не мочится

0

мочится иногда

1

мочится 1 и более раз

2

6.

Мочеиспускание во время сна ночного

не мочится

0

мочится иногда

1

мочится 1 и более раз

2

7.

Упускание мочи в промежутки между мочеиспусканиями, при бодрствовании

сухие промежутки

0

иногда упускает

1

упускает 1 и более раз 

2

8.

Умение опорожнять мочевой пузырь по просьбе

устойчивый навык

0

проявляется иногда

1

не развито

2

Сумма баллов

15

Варианты нарушений соотношения «объем продолжительность

микционного цикла» мочевого пузыря у плодов с нарушениями

уродинамики нижних мочевых путей

Объем

мочевого пузыря

Большой V

23%

Малый V

34%

Продолжительность

МЦ

14,5%

большой

МЦ

7,9%

малый

МЦ

«парадоксальный»

17%

большой

МЦ

«парадоксальный»

17,6%;

малый

МЦ

Адаптационная функция

норма

нарушена

значительно

нарушена

норма

Остат.моча

%

18-40%

55-30%

15-40%

нет

Мочевыведение

неэффективное,

Фракционное,

продленное

одномоментное

прерванное

одномоментное

фракционное

без особенностей

Гестационный

период

многоводие, отечный

вариант гестоза, гениитальное инфицирование

многоводие, отечный

вариант гестоза

угроза

прерывания

беременности,

нарушение

маточно-плодового

кровотока,

острые

инфекции

угроза

прерывания

беременности,

нарушение маточно-плодового

кровотока

Антенатальный

период

без

особенностей

без

особенностей

задержка

внутри-

утробного

развития,

недоношенность

фетоплацентарная

недостаточность,

недоношенность

Пороки верхних мочевых путей, др.

МУ-ПМР

МУ-ПМР

МУ-обстр.

мультикистоз,

перинатальные

потери

гидронефроз,

аплазия почки, ПМР,

мультикистоз

Условные обозначения:

V – объем мочевого пузыря,

МЦ – микционный цикл,

МУ – ПМР – рефлюксирующий мегауретер,

УГН – обстр. – обструктивный мегауретер,

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Алгоритм антенатальной диагностики варианта и

уровня уродинамических нарушений верхних мочевых путей

для  идентификации порока мочевыделительной системы







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.