WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Пригородов Михаил Васильевич

Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Саратов - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский военно-медицинский институт МО РФ.

Научный консультант:        заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Владимирович Садчиков.

Официальные оппоненты:        заслуженный врач РФ,

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Александр Иосифович Салтанов;

доктор медицинских наук

Владимир Григорьевич Пасько;

доктор медицинских наук

Вадим Юльевич Шанин.

Ведущее учреждение: ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Защита диссертации состоится  «____» _________________ 2009 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д.208094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Оперативные вмешательства на органах груди и живота требуют постоянного совершенствования анестезиологического обеспечения, одной из составных частей медицины критических состояний [Мороз В.В., 2009]. Проблема обеспечения безопасности пациента во время и после оперативного вмешательства является фундаментальным направлением современной анестезиологии и реаниматологии [Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Привлекает особое внимание и вызывает наибольшую озабоченность проведение анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска. У данной категории пациентов осложнения и летальность достигают 40%, что обусловлено не столько основным заболеванием, сколько частотой послеоперационных осложнений вследствие наличия сопутствующей патологии [Severn A., 2001].

Развитие осложнений связано с различными причинами. Среди них следует выделить высокий анестезиолого-операционный риск больного по ASA и экстренность операции [Newland M.C, Ellis S.J., Lydiatt CA., 2002]; травматичность хирургического вмешательства [Слесаренко С.С., 1990; Полушин Ю.С., 2004]; неадекватность анестезиологического обеспечения [Садчиков Д.В., 1989; Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., 2006]. Показано, что анестезия продолжительностью от 3 до 5 часов приводит к развитию осложнений в 24,7% случаев, а при продолжительности свыше 5 часов – в 38,9% [Pedersen T., Johansen S.H., 1989].

Однако, W.A. Wetsch et al. (2009) считают, что дооперационное беспокойство и операционный стресс - заурядное явление у хирургических пациентов. Из исследования Л.Л. Кривского, И.В. Молчанова, Г.В. Алексеевой (2002) следует, что плановое хирургическое вмешательство (“умышленное” повреждение) представляет угрозу для внутренней среды организма. По данным L.H.D.J. Booij (1998), развитие тяжелых осложнений и летальных исходов в анестезиологической практике представляет значимую проблему. Ранние осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах – у 12-27,5% [Висаитов Б.А., 1981].

Для выявления выраженности сдвигов в кардиореспираторной, гемостазиологической, репаративной системах, определения риска развития и прогноза осложнений предложены многочисленные шкалы и классификации. Наибольший интерес представляют нарушения кровообращения, возможность их прогнозирования и коррекции во время анестезии и операции [Бобринская И.Г. и соавт., 2002].

В нашей стране для оценки анестезиолого-операционного риска применяется классификация В.А. Гологорского (1988). Общепризнанную классификацию Американского общества анестезиологов [ASA (1961, 1963)] используют в анестезиологической практике в модифицированном виде в ВС РФ [Полушин Ю.С., 2004]. Для оценки риска осложнений при операциях на сердце применяется шкала Euro-SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [Nashef S.A. et al., 2002]. L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum et al. (1977) разработали, а A.S. Detsky et al. (1986) и K.A. Eagle et al. (1996) повысили точность оценки риска развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах. Для прогнозирования летального исхода в общей хирургии используется шкала P-POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity) [Prytherch D.R. et al., 1998; Bhati C.S., 2008], в проктологии - CR-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Colorectal Cancer Resection) [Kevin S. et al., 2009], в хирургии пищевода - O-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Esophageal Cancer Resection) [Isbister W.H., Al Sanea N., 2002] и в сосудистой хирургии - Vascular-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Vascular Resection) [Prytherch D.R. et al., 2001]. Риск операции у больных с заболеваниями печени оценивается по шкале Child-Pugh [Yun-Fan Liaw et al., 2004; Poon T. P., 2007].

Существуют и иные шкалы и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнений у хирургических больных, находящихся в критическом состоянии: SAPS, созданная J.R. LeGall et al. (1984); MОD, разработанная J.C. Marshall et al. (1995); SOFA, обоснованная J.-L. Vincent (1996); шкала ком Глазго; LOD, внедренная J.R. LeGall et al. (1996); APACHE II и III, представленная в руководстве для врачей под ред. Ю.С. Полушина (2004).

Тем не менее, названные шкалы, классификации и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнений у хирургических больных не отражают современных тенденций развития хирургии, анестезиологии-реаниматологии. Отдельные используемые методы и способы дооперационной оценки статуса пациента, прогноза осложнений и летального исхода не объединены единым концептуальным подходом, построены на оценке противоречивых, разнонаправленных параметров в пределах одной системы или органа. Другие шкалы громоздкие (APACHE II и III), не учитывают организационные и клинические этапы анестезиолого-хирургическо-реаниматологического лечения, третьи упрощены (ASA).

Для профилактики возникновения осложнений у больных необходима своевременная диагностика и адекватная коррекция, основанная на понимании механизмов их развития, на тех или иных этапах анестезии и операции [Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Поэтому целесообразно дооперационное моделирование стресса. Нагрузочные пробы применяют для оценки эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных [Кубергер М.Б., 1992]. R.E. Dales et al. (1993), S.K. Epstein et al. (1993), R.A.M. Damhuis, P.R. Schutte (1996) считают дозированную физическую нагрузку приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений, а D.A.J. Markos (1989) и Holden et al. (1992)  не поддерживают это положение. K- Richter Larsen et al. (1997) предложили прогнозирование осложнений лечения торакальных больных на основе сдвигов изолированных показателей гомеостаза под влиянием максимальной нагрузочной пробы. На основе изложенного выше необходимо изучить реакцию на дозированную физическую нагрузку центральной гемодинамики у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обеспечения, что позволит с новых позиций прогнозировать и находить связи с осложнениями.

Оценив функциональную операбельность, спрогнозировав осложнения, необходимо перейти к решению следующей проблемы – снижению высокой частоты осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска при торакальных и абдоминальных вмешательствах.

Известно, что общая анестезия и послеоперационная интенсивная терапия пациентов вызывает выраженные изменения гемодинамики и транспорта кислорода [Бирюков Л.В., Петрова М.В., 2001]. Поддержание адекватного снабжения тканей кислородом при снижении уровня гемоглобина в условиях нормоволемии осуществляется за счет включения механизмов компенсации – снижения вязкости крови и сродства гемоглобина к кислороду, повышения тонуса симпатической нервной системы, увеличения сердечного выброса [Салтанов А.И. и соавт., 2002]. Необходимо определение связи с послеоперационными осложнениями не только производительности сердца и потребления кислорода [Плесков А.В., 2001], но изучение влияния кислородно-энергетического обмена на состояние кардиореспираторной, гемостазиологической систем.

Поиск путей снижения кардиореспираторных, гемостазиологических, острых воспалительных осложнений в периоперационном периоде у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска невозможен без нового подхода на основе изучения изменения кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, в послеоперационном периоде, с последующим установлением связи и прогнозирования осложнений.

Несмотря на “адаптивную мудрость” организма, мы обязаны помочь ему активными терапевтическими воздействиями на компоненты стресс-реакции периоперационного периода [Кривский Л.Л.,  Молчанов И.В., Алексеева Г.В., 2002].

В настоящее время для защиты организма используют многокомпонентную анестезию [Бунятян А.А., Гологорский А.Л., Дарбинян, Долина, Колюцкая, Осипова Н.А., 2005], индивидуальные инфузионно-трансфузионные программы [Гологорский В.А. и соавт., 1988], тактические приемы, позволяющие изменять методику анестезии на различных этапах операции [Верещагина Л.В., 1998]. Известные виды, методы, методики анестезиологического обеспечения не позволяют решить проблему существенного снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционного риска. Для этого необходим новый подход в разработке проблемы существенного снижения частоты периоперационных осложнений.

Длительная стимуляция симпатико-адреналовой системой операционной травмой, истощает компенсаторно-адаптивные реакции организма [Бунятян А.А., 1997] и, поэтому, обуславливает значительные энергетические потери. Из данного положения следует необходимость возмещения энергетических потерь и обеспечения организма пациента достаточным количеством кислорода во время анестезии и операции.

Таким образом,  необходима разработка нового направления изучения изменения состояния кислородно-энергетической системы под влиянием дозированной физической нагрузки и коррекции кислородно-энергетического обмена в периоперационный период для устойчивой ответной реакции кардиореспираторной, гемостазиологической систем у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска в ответ на запросы компенсаторно-адаптивных систем организма для  формирование концепции прогнозирования осложнений и управления кислородно-энергетическим обменом в период анестезии и операции, что позволит существенно снизить частоту осложнений хирургического лечения.

Цель исследования. Создать интегральную концепцию прогнозирования и профилактики острых периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, подвергшихся операциям на органах груди и живота, на основе изучения и коррекции энергетического обмена в периоперационном периоде, что позволит существенно снизить осложнения хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска и дифференцировать их в зависимости от зоны операции.

2. Оценить возможность прогнозирования осложнений в предоперационном периоде на основе состояния кислородно-энергетического обмена у больных высокого анестезиолого-операционного риска.

3. Исследовать состояние кислородно-энергетического обмена и связь с кардиореспираторными, гемостазиологическими осложнениями в периоперационном периоде.

4. Определить связь кардиореспираторных и гемостазиологических осложнений с интегральным кислородно-энергетическим показателем во время анестезиолого-операционного дистресса и после операции.

5. Разработать концепцию энергетической поддержки во время АОД, позволяющей влиять на энергетический обмен, определяющую снижение частоты осложнений.

6. Создать метод интенсивной терапии дизадаптивного состояния кислородно-энергетической системы.

Научная новизна:

1. На основании проведенного исследования создан понятийный аппарат методологии настоящего научного исследования.

2. Изучены кардиореспираторные и гемостазиологические осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обмена.

3. Исследованы особенности состояния параметров кардиореспираторной, гемостазиологической и энергетической систем при возникновении осложнений на основе кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска в периоперационном периоде.

4. Разработана методика этапного прогноза периоперационных осложнений, связанная с изменениями кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

5. Создана концепция кислородно-субстратно-энергетической коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, позволяющая решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

Научно-практическая значимость:

1. Установление условий формирования периоперационных осложнений позволяет дифференцированно проводить их лечение и профилактику.

2. Разработанная методика прогноза кардиореспираторных, гемостазиологических периоперационных осложнений и установление с ними связи параметров кислородно-энергетической системы определяет целесообразность проведения коррекции кислородно-энергетического обмена, что существенно снижает частоту осложнений.

3. Выявленная этапность состояния энергетической системы диктует необходимость проведения энергетической поддержки во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

4. Реализация концепции анестезиологического обеспечения позволяет решить по-новому проблему снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционного риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. В соответствии с этапностью периоперационных колебаний кислородно-энергетического статуса у больных высокого анестезиолого-операционного риска выявлено адаптивное, дизадаптивное и дистрессовое состояния.

2. Определены условия формирования, систематизированы периоперационные осложнения на основании изменения состояния энергетического обмена.

3. Методика прогнозирования кардиореспираторных, гемостазиологических осложнений и установление с ними связей кислородно-энергетической системы определяют необходимость коррекции кислородно-энергетического обмена.

4. При дизадаптивном состоянии кислородно-энергетической системы должна проводиться энергетическая поддержка во время анестезии и операции.

5. Создание концепции этапного прогнозирования осложнений и кислородно-субстратно-энергетической коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска позволяют решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на VI, X съездах анестезиологов-реаниматологов РФ (Москва, Санкт-Петербург, 1998, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2006, 2008); областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов “Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия у больных высокого риска” (Саратов, 2007); конгрессе “Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации” (Москва, 2007); на заседаниях областного общества хирургов (Саратов, 2007, 2008); научно-практических конференциях Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2000-2009); на заседании Саратовской областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов (Саратов, 2009); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов c международным участием, посвященному 100-летию со дня рождения академика В.А. Неговского (Москва, 2009). Получены 5 патентов РФ на изобретения и 1 авторское свидетельство, опубликованы четыре статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты используются в работе анестезиолого-реанимационных отделений Саратовского военно-медицинского института; ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовской областной клинической больницы; Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Центрального военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях для студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовского военно-медицинского института.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-VI), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 216 страниц. В работе имеются 35 таблиц, 8 рисунков. Список использованной литературы содержит 451 источник, в том числе 344 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования

Клинические наблюдения и функционально-биохимические исследования проведены у 226 больных, находившихся на лечении в клиниках Саратовского военно-медицинского института в период с 2000 по 2009 гг. Выделены две группы больных: группа сравнения и группа наблюдения. В группе сравнения для получения базовых параметров энергетического обмена обследовали нейрохирургических пациентов (n=26) невысокого анестезиолого-операционного риска (II 2 балла), подвергшихся неосложненным дискэктомиям (II 2 балла). Ретроспективно изучили архивные данные историй болезни пациентов торакального отделения  городской клинической больницы №2 г. Саратова (n=41), хирургического отделения гарнизонного госпиталя №63632 г. Саратова (n=19), подвергшихся операциям на органах груди. По ASA тяжесть соматического состояния пациентов определена III 3 балла, по объему и характеру хирургического вмешательства - III 3 балла. Получили параметры кардиореспираторной системы и влияние биоритмов на периоперационные осложнения.

В группу наблюдения вошли 140 пациентов. Использовав ASA, определили, что по тяжести соматического состояния все пациенты имели  III 3 балла; по объему и характеру хирургического вмешательства - III 3 балла. Причинами оперативных вмешательств послужили онкологические заболевания органов груди и живота. Рассматриваемые группы больных сопоставимы по полу, возрасту, анестезиологическому пособию, травматичности операции.

Подгруппа ЭПАО без осложнений представлена 29 пациентами (19 операций на органах груди и 10 - на органах живота), из них двое пациентов с пробными торакотомиями и один – с пробной лапаротомией (17 - 9). Подгруппа без ЭПАО без осложнений - 28 пациентами (9-19), из них четверо пациентов с пробными лапаротомиями (9 - 15). Подгруппа без ЭПАО с осложнениями - 43 пациентами (30-13), из них двое пациентов с пробными лапаротомиями и два смертельных исхода (30-11). Подгруппа с ЭПАО с осложнениями - 40 пациентами (28-12), из них двое пациентов с пробными лапаротомиями и два смертельных исхода (28-10). Рассматриваемые группы и подгруппы больных сопоставимы по ASA, возрасту и полу, анестезиологическому пособию, травматичности операции (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных высокого анестезиолого-операционного риска в группах сравнения и наблюдения.

Таким образом, набранные методом случайных выборок пациенты высокого анестезиолого-операционного риска представляли однородную группу, обладающую характеристиками, необходимыми для проведения исследования и получения достоверных результатов.

Выбор необходимых исследований на всех этапах обследования и лечения пациентов высокого анестезиолого-операционного риска проводили на основании клинико-функционально-биохимического подхода, который является обязательным в биологических системах, так как позволяет оценить сдвиги параметров кардиореспираторной, гемостазиологической и кислородно-энергетической систем, определяет точность результатов и решает поставленные задачи, снижая вероятность ошибок. Клинико-функциональные и биохимические тесты выбраны с учетом наиболее часто встречающихся кардиореспираторных, гемостазиологических осложнений, в основе которых лежит состояние кислородно-энергетического обмена пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, интегрированы в следующие группы (рис. 2.).

Рис. 2. Функциональные и биохимические исследования.

1. Группа параметров, характеризующих функциональные (кардиореспираторные) нарушения (электрокардиограмма, число сердечных сокращений, АД систолическое, АД диастолическое, среднее динамическое давление (кардиомонитор “Simens 6002 XL”), УОС (аппарат Vivid E, “General Electric Co Medical Systems”, США), СИ, ОПСС; число дыханий в минуту, минутный объем дыхания, жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду (аппарат оксиспирограф “Spiro-Pro”).

2. Параметры, отражающие изменения в системе гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (количество тромбоцитов (анализатор “ADVIA 70” Bayer, Германия), коагуляционный гемостаз (фибриноген крови; анализатор “ACL 200”, Италия), фибринолитическая активность крови (А.Н. Филатов, М.А. Котовщикова, 1966); хронометрические показатели: Т1 – время I и II фазы гемостаза, Тсв – время свертывания крови, Трф – время ретракции и фибринолиза; структурные: Аmax – уровень всех форменных элементов крови, Ао – плотность сгустка, Арф – мощность ретракции и фибринолиза (электрокоагулограф “Н-334”, Россия).

3. Параметры, характеризующие метаболические нарушения:

- в углеводном обмене (содержание глюкозы в венозной крови и моче (анализатор “Liasys”, Италия);

- в кислородном обмене (насыщение венозной и артериальной крови кислородом, сатурация гемоглобина кислородом, содержание гемоглобина (НЬ) в венозной и артериальной крови, paCO2, paO2, содержание кислорода, доставка и потребление кислорода, коэффициент экстракции кислорода (аппарат газоанализатор кислорода "Rapid lab’ 348", Германия);

- в белковом обмене (мочевина, креатинин, протеинограмма в сыворотке крови (анализатор  “Liasys”, Италия).

4. Параметры, отражающие нарушения процессов энергетического обмена (давление кислорода на вдохе и выдохе, давление углекислого газа в конце выдоха и на вдохе, потребление кислорода и элиминация углекислого газа, энергетическая потребность (аппарат ГКМП-02-ИНСОВТ, Россия; “Тритон”, Россия).

Исследование проводили ретроспективно и проспективно, последовательно, двойным слепым методом. Рандомизация на группы методом конвертов, с двойным маскированием. Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические методы: вычисляли средние значения и средние квадратические отклонения, медиану и 25-75%-ный интерквартильный интервал. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали t-критерий Стьюдента. Сравнивали осложнения и фатальные исходы двусторонним точным критерием Фишера. Статистическую значимость изменений показателей внутри подгрупп анализировали методом Фридмена и критерием Вилкоксона. Различие показателей между группами – критерием Манна-Уитни. Связь энергопотребности и энергетически-альбуминового показателя с осложнениями лечения хирургического больного оценивали логистическим регрессионным анализом. Для построения формул прогноза применяли пошаговый дискриминантный анализ. Уровень 0,05 был принят как показатель статистической значимости.

Методика велоэргометрического теста

Согласно критериям ВОЗ (1971) выполнялась методика велоэргометрического теста.

Методика анестезиологического обеспечения

Всем пациентам, включенным в исследование в соответствии со степенью выраженности сопутствующей и основной патологии, проводили индивидуальную лечебную и фармакологическую премедикацию для подготовки к предстоящей анестезии и операции. Анестезиологическое обеспечение представляло собой концепцию многоуровневой (многокомпонентной) сочетанной анестезии, которая включала в себя регионарную анестезию (продленная эпидуральная анальгезия 0,75%-ным раствором наропина) на сегментарном уровне, внутривенную общую анестезию раствором гипнотика 1%-ным раствором пропофола по целевой концентрации (в соответствии с аннотацией); дополнительную анальгезию осуществляли наркотическим анальгетиком - раствором фентанила. Миорелаксацию выполняли 0,5%-ным раствором эсмерона. ИВЛ выполняли аппаратом “Servo 900C” в режиме нормовентиляции под контролем газов крови и кислотно-основного состояния. После операции продолжали коррекцию имевшейся исходной сопутствующей патологии и возникших осложнений.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как показали наши исследования различий между подгруппами пациентов по частоте  осложнений с энергетической поддержкой и без нее (р=0,4010), только с торакальными операциями (р=0,2708) и подвергшихся абдоминальным вмешательствам (р=0,3508)  не обнаружили.

Периоперационные осложнения возникали в 56% случаев (79 больных), при этом при торакальных операциях они развивались в 73% случаев (58 больных), при абдоминальных - в 27% (21 больной), то есть осложнения встречались на 46% чаще при торакальных вмешательствах.

Всего зарегистрировали 153 периоперационных осложнения у 79 пациентов. У пациентов без ЭПАО нашли 79 периоперационных осложнения, у больных, получивших энергетическую поддержку во время анестезии и операции - 74. Осложнения на операционном и послеоперационном этапах были представлены кардиореспираторными (98 – 64%), гемостазиологическими (15 – 10%), острыми воспалительными (28 – 18%) и прочими (12 – 8%).

Кардиореспираторные и острые воспалительные осложнения встречались практически с одинаковой частотой у пациентов с энергетической поддержкой и без нее [45 (46%) и 53 (54%)] и [15 (54%) и 13 (46%)], Гемостазиологические осложнения наблюдали значительно чаще (на 46%) у пациентов с ЭПАО [11 (73%) и 4 (27%)], а прочие осложнения у пациентов без ЭПАО [3 (25%) и 9 (75%)].

На операционном этапе сердечно-сосудистые, гемостазиологические (кровотечения, связанные с повреждением сосуда) и дыхательные осложнения (коллапс легкого вследствие его повреждения) развивались существенно чаще (на 58%, 72% и 28%) у пациентов при проведении ЭПАО [15 (79%) и 4 (21%)], [6 (86%) и 1 (14%)] и [9 (64%) и 5 (36%)]. Прочие осложнения встречались с одинаковой частотой в обеих подгруппах [2 (повреждение наружного слоя пищевода и перелом VII ребра ретрактором) и 2 (гипертермия, анафилактоидная реакция)].

На послеоперационном этапе сердечно-сосудистые, дыхательные, прочие осложнения встречались на 20%, 42%, 78% реже у пациентов после энергетической поддержки во время анестезии и операции [8 (40%) и 12 (60%)], [13 (29%) и 32 (71%)] и [1 (12%) и 7 (88%)]. Гемостазиологические осложнения (последствия повреждения сосудов) на 26% наблюдали чаще у пациентов, которым выполняли ЭПАО [5 (63%) 3 (37%)]. Острые воспалительные осложнения наблюдали с одинаковой частотой у пациентов в обеих группах [15 (54%) и 13 (46%)].

Глюкоза не используется организмом как энергетический субстрат для миокарда, но включается в метаболизм для энергетического обеспечения мозга, мышц, печени, эритроцитов, легких. Осложнения со стороны дыхательной системы на операционном этапе носили ятрогенный характер. Поэтому рассмотрели дыхательные осложнения на послеоперационном этапе.

Дыхательных осложнений у пациентов, перенесших торакальные вмешательства, было существенно меньше (на 28%) после применения ЭПАО [13 (36%) и 23 (64%)]. После абдоминальных вмешательств осложнения со стороны дыхательной системы возникли только у пациентов без ЭПАО – 9. Гемостазиологические осложнения наблюдали у пациентов с ЭПАО в обеих подгруппах пациентов с одинаковой частотой (2 и 3), без ЭПАО – только при торакальных вмешательствах – 3 (последствия ранения сосуда). У пациентов, которым выполняли энергетическую поддержку, восемь острых воспалительных осложнений развились после торакальных операций, семь острых воспалительных осложнений - после абдоминальных. У больных без ЭПАО острые воспалительные осложнения встречались на 24% чаще при абдоминальных вмешательствах [8 (62%) и 5 (38%)]. У пациентов с ЭПАО зафиксировали только одно осложнение после абдоминальной операции из категории прочее - психомоторное возбуждение. У пациентов без энергетической поддержки во время анестезии и операции развились три осложнения после торакальных операций (одна потеря сознания, один выраженный болевой синдром, одно обострение мочекаменной болезни, потребовавшее удаления камня средней трети левого мочеточника) и 4 осложнения после абдоминальных вмешательств (два панкреатита, один гнойный панкреатит, одно астеническое состояние).

Изучили параметры центральной гемодинамики кислородно-энергетического обмена и энергетически-альбуминового показателя на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах. Установили связь с осложнениями параметров энергетического обмена и энергетически-альбуминового показателя. Построили формулы прогноза этапного возникновения осложнений.

Предоперационный этап

Показатели традиционной оценки систолической и диастолической функций сердца по размерам полостей сердца, объемов желудочков сердца в систолу и диастолу, фракции изгнания, массе миокарда, скорости кровотока в аорте и легочной артерии, давлению в малом и большом кругах кровообращения во многом зависят от параметров кровообращения и, в частности, от частоты сердечных сокращений, артериального и венозного давления и др. [Сандриков В.А. и соавт., 2008], поэтому исследовали основные связанные между собой показатели сердечно - сосудистой системы: СДД, СИ и ОПСС.

Наибольший интерес представляют нарушения кровообращения, возможность их прогнозирования и коррекции [Бобринская и соавт., 2002]. Получили следующие изменения гемодинамики в ответ на ВЭМТ, которые отражены в табл. 1.

Таблица 1

Изменения основных параметров центральной гемодинамики во время ВЭМТ

Группы

больных

Этапы

исследования

СДД (мм рт. ст.)

СИ (л/мин-12)

ОПСС (дин*сек-1* м2)

Больные без осложнений (А)

До ВЭМТ

93 (88-100)

3,29 (2,86-4,06)

1847 (1606-2249)

После ВЭМТ

80 (72-100) *

3,79 (2,69-4,64) **

1297 (1243-2408) *

Больные с осложнениями (Б)

До ВЭМТ

93 (83-101)

2,91 (2,54-3,42) yyyyy

1934 (1654-2279)

После ВЭМТ

88 (80-100) *

3,19 (2,74-4,18) *

1706 (1381-2216) *

Примечания: норма СДД – 80-100 мм рт. ст., СИ – 2,5-4,0 л/мин-1*м2, ОПСС – 900-1500 дин*сек-1*м2 [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005]. Непараметрические статистические методы. Медиана и 25-75%-ный интерквартильный размах. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Сдвиги показателей гемодинамики в группах: ** – p<0,02; * – p<0,01. Различия между группами yyyyy - p<0,05.

Перед тестом ОПСС в обеих группах превышало верхнюю границу нормы, СДД и СИ находились в ее пределах; СИ в группе Б по сравнению с группой больных А был существенно ниже (p<0,05). Дозированная физическая нагрузка вызвала в обеих группах снижение СДД (p<0,01), ОПСС (p<0,01) и повышение СИ (p<0,02 и (p<0,01), но в группе больных Б сохранялся повышенный тонус периферических сосудов (ОПСС превышало верхнюю границу нормы). Велоэргометрический тест у пациентов обеих групп привел к приросту производительности сердца, но у пациентов с перспективными осложнениями сопротивление периферических сосудов оставалось выше нормального уровня. В табл. 2 представлены изменения кислородно-энергетического обменов в группах пациентов А и Б, возникшие в ответ на проведение ВЭМТ.

Таблица 2

Основные параметры кислородного и энергетического обменов во время ВЭМТ

Группы

больных

Этапы

исследования

КЭК

(%)

VO2 (мл*мин-1)

ИDO2

(мл*мин-12)

а-v разница по О2 (мл О2 /1000 мл крови)

Энергетическая потребность

(ккал/мин)

Больные без осложнений (А)

До ВЭМТ

16 (19-23) yyyy

115 (137-163) yyyy

437 (393-481)

29 (23-34)

1,31 (1,02-1,37)

После ВЭМТ

25 (17-34)

178 (161-194) yyyy

500 (433-566)

61 (40-101) yyyy

1,95 (1,36-2,77) *****

Больные с осложнениями (Б)

До ВЭМТ

29 (27-33)

140 (122-156)

474 (427-568)

50 (46-60)

1,20 (0,67-1,77)

После ВЭМТ

45 (38-51)

259 (205-325) **

537 (485-685)

69 (60-107)

***

1,54 (1,14-1,92) ***

Примечания: норма КЭК - 24-32%, VO2 - 195-285 мл/мин-1*м2, ИDO2 - 950-1150 мл/мин-1*м2, a-v разница по О2 - 42-50 мл O2/1000 мл крови [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005]. Энергетическая потребность (ккал/мин). Непараметрические статистические методы. Медиана и 25-75%-ный интерквартильный размах. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Различие показателей между группами - Mann-Whitney U Test. Сдвиги в группах: ***** – p<0,05; *** – p<0,03; ** – p<0,02; различия между группами: yyyy – p<0,04.

До велоэргометрического теста все показатели обмена кислорода в группе больных А и Б VO2, ИDO2 были ниже нормы. В группе больных Б КЭК и а-v разница по О2 не выходили из границ нормы. До теста КЭК и VO2 были существенно ниже в группе больных А по сравнению с параметрами в группе больных Б (p<0,04). В обеих группах больных до начала теста уровень кислородно-энергетического обмена превышал основной обмен в 1,2 и в 1,3 раза соответственно.

Дозированная физическая нагрузка вызвала рост всех параметров кислородного и энергетического обменов в обеих группах пациентов. В группе больных А дозированный стресс привел к подъему энергетического обмена, нормализации КЭК, превышению нормы а-v разницы по О2. В группе больных Б ДФН вызвала существенное нарастание энергетического обмена, коэффициента экстракции кислорода (на 36%) и а-v разницы по О2 (на 26%), которые стали превышать норму. Потребление кислорода увеличилось почти в 2 раза, не обеспеченное увеличением доставки кислорода, что вызвало формирование кислородного долга. После нагрузки а-v разница по О2 и потребление кислорода были существенно выше в группе пациентов Б по сравнению с параметрами в группе больных А (p<0,03; p<0,02).

С помощью двустороннего критерия Фишера установили, что у пациентов, имевших до начала теста пониженный энергетический обмен [1,20 (0,67-1,77) ккал/мин], чаще возникали перспективные осложнения (p=0,005) - в 95% случаев, у пациентов с нормальным уровнем энергообмена [1,31 (1,02-1,37) ккал/мин] - в 5%. Нами определена диссоциация кислородного и энергетического обменов, выражающаяся в существенном приросте энергетического обмена и одновременным формированием кислородного долга (рост потребления и экстракции кислорода, не обеспеченный соответствующей доставкой кислорода). Изменение кислородно-энергетического обмена в группе больных без осложнений представляло дизадаптивное, а в группе с осложнениями - дистрессовое состояние.

В результате логистического регрессионного анализа найдена клинически важная связь (p=0,06) периоперационных осложнений с ростом a-v разницы по кислороду и энергетического обмена после велоэргометрического теста (рис. 3). Получена формула прогнозирования периоперационных осложнений:

z=exp(4,298+(0,026178)*x+(-3,6935)*y)/(1+exp(4,298+(0,026178)*x+(-3,6935)*y)), где

х - энергетическая потребность (ккал/мин),

y - a-v разница по кислороду (мл О2/1000 мл крови),

0,026178, -3,6935, 4,298, 0,026178, 3,6935 – коэффициенты,

еxp – кривые линии на рис. 3.

Рис. 3. Связь периоперационных осложнений с a-v разницей по кислороду и энергетическим обменом после велоэргометрического теста.

Существенный рост a-v разницы по кислороду и энергетического обмена в ответ на велоэргометрический тест, существенно повышал риск перспективных осложнений. Дозированная физическая нагрузка у больных с перспективными осложнениями позволила выделить 3 стадии ответной реакции кислородно-энергетических системы: адаптивное (19%, 24 больных), дизадаптивное (52%, 67 больных) и дистрессовое состояние (29%, 38 больных) [11 пациентов отказались выполнять велоэргометрический тест].

Проведенное исследование показало, что велоэргометрический тест представляет собой стресс, позволяющий проанализировать выраженность сдвигов параметров центральной гемодинамики и установить связь с перспективными осложнениями на основании изменения состояния кислородно-энергетического обмена.

Операционный этап

Улучшение состояния кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции за счет повышения доставки кислорода, проведения энергетической поддержки у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, обеспечивает устойчивое состояние кардиореспираторной и гемостазиологической систем и снижает частоту периоперационных осложнений. В табл. 3 представлены показатели обмена кислорода во время операционного этапа.

Таблица 3

Основные параметры обмена кислорода на операционном этапе

Группы

больных

Подгруппы

больных

Этапы

исследования

КЭК (26-34%)

VO2 (115-165 мл*мин-1)

ИDO2 (550-680 мл*мин-1-2)

С ЭПАО

Без осложнений

(d)

До анестезии

67 (32-86)

290 (163-627)

463 (347-822)

Во время анестезии

35 (31-39)

151 (118-172)

392 (341-554)

После анестезии

32 (31-41)

145 (99-217)

446 (323-524)

Осложнения

(e)

До анестезии

21 (18-28)

81 (66-144)

390 (369-514)

Во время анестезии

30 (22-38)

98 (85-115)

431 (328-463)

После анестезии

27 (21-38)

99 (75-126)

411 (327-471)

Без ЭПАО

Без осложнений

(f)

До анестезии

13 (11-14)

63 (48-77)

500 (451-548)

Во время анестезии

37 (34-39)

170 (159-181)

469 (409-529)

После анестезии

37 (29-44)

165 (144-186)

483 (332-634)

Осложнения

(g)

До анестезии

31 (27-32)

(f-g) 3

163 (137-201) (f-g) 4

551 (450-657) (e-g) 2

Во время анестезии

15 (14-16)

(d-g) 3

76 (71-79)

(d-g) 3

499 (478-542)

После анестезии

28 (19-45)

164 (91-197) b 4

498 (418-574)

Примечания: подгруппы ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g. Существенные сдвиги в подгруппах и различия между ними: 4 – p<0,04; 3 – p<0,03; 2 – p<0,02.

К травматичному этапу операции в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений потребление кислорода выросло более чем в два раза, почти достигнув верхней границы нормы, одновременно нормализовался исходно сниженный в два раза по сравнению с нормой КЭК на фоне незначительного снижения ИDO2. После анестезии ИDO2 вырос, а VO2 снизилось, КЭК не изменился. У пациентов подгруппы с ЭПАО с осложнениями исходно сниженные по отношению к норме VO2 и КЭК, ИDO2 к травматичному этапу операции увеличились, но после анестезии снизились. У пациентов подгруппы с ЭПАО без осложнений к травматичному этапу операции нашли снижение до нормального уровня исходно превышавших норму VO2 и КЭК (соответственно в два и в полтора раза), а ИDO2 – уменьшился. После анестезии VO2 и КЭК снизились, а ИDO2 – вырос. У больных подгруппы без ЭПАО с осложнениями к травматичному этапу операции более чем в два раза снизились потребления кислорода (p<0,04), КЭК, а также индекс доставки кислорода. После окончания анестезии VO2 и КЭК выросли в два раза и достигли нормы, а ИDO2 остался прежним.

До начала анестезии у больных в подгруппе без ЭПАО без осложнений, сниженные по отношению к нормальному уровню VO2, КЭК, были существенно ниже по сравнению с этими параметрами в подгруппе пациентов без ЭПАО с осложнениями (p<0,03 и p<0,03). На этом этапе ИDO2 было существенно выше в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями по сравнению с этим параметром в подгруппе пациентов с ЭПАО с осложнениями (p<0,02). На травматичном этапе операции в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями VO2 и КЭК снизились и стали существенно ниже по сравнению с параметрами в подгруппе больных с ЭПАО без осложнений (p<0,03 и p<0,03).

Один из самых высоких ИDO2 у пациентов подгруппы без ЭПАО без осложнений сочетался с низкими VO2 и КЭК, что соответствовало стабильному состоянию системы газообмена. На пике хирургической травмы увеличение потребления кислорода тканями (почти в 3 раза) обусловливало рост коэффициента экстракции кислорода (почти в 3 раза) выше нормального уровня, что обеспечивалось доставкой кислорода. После анестезии, несмотря на снижение до нормы VO2, сохранялась высокая экстракция кислорода, что обеспечивалось повышением ИDO2. АОД вызывал повышение VO2 и КЭК, обеспеченные адекватной реакцией ИDO2. Колебания газообмена в этой подгруппе отражали адаптивное состояние системы газообмена, поэтому, несмотря на отсутствие ЭПАО, осложнения не возникали.

До начала анестезии у больных с определенной ЭПАО на расстройство газообмена указывало и создавало условия для возникновения осложнений во время АОД одни из самых низких VO2 и КЭК в сочетании с патологически уменьшенным ИDO2. На травматичном этапе операции подъем VO2, не достигший нормы, определял увеличение КЭК до нормального уровня. Повышенные запросы тканей в кислороде обеспечивались единственным из всех подгрупп ростом ИDO2, не достигшего нормы, что отражало отсутствие резервов сердечно-сосудистой системы для эффективной доставки кислорода. После окончания анестезии VO2 практически не изменилось, а КЭК снизился, оставшись на нормальном уровне, на фоне снижения доставки кислорода к тканям, что определило развитие кислородного долга. Состояние дистресса газообмена во время АОД отражало повышение VO2, сочетавшееся со снижением КЭК, определенное неэффективным увеличением ИDO2, несмотря на кислородно-субстратно-энергетическую коррекцию, что приводило к осложнениям.

Превышавшее верхнюю границу нормы на 49% потребление кислорода с низкой доставкой кислорода к тканям, на фоне повышенного КЭК (в 2 раза выше нормы) до начала анестезии у пациентов с субстратной энергетической поддержкой без осложнений, свидетельствовало о возможности неблагоприятного исхода [Рябов Г.А., 1994]. Угрозу возникновения осложнений во время анестезии и операции определял дефицит кислорода в тканях. Падение до нормального уровня VO2 и КЭК к травматичному этапу операции на фоне снижения ИDO2 определило нехватку кислорода для обеспечения запросов кардиореспираторной и гемостазиологической систем в ответ на операционный стресс. После анестезии дальнейшее снижение VO2 и КЭК с приростом ИDO2 свидетельствовало о восстановлении тканевой оксигенации. Газообмен во время АОД сохранился и осложнения не возникли за счет кислородно-субстратно-энергетической коррекции. Такое состояние газообмена во время АОД рассматривали как дизадаптивное.

Исходные нормальные уровни VO2, КЭК, ИDO2 у больных без энергетической поддержки не настораживали в отношении возникновения осложнений на операционном этапе. Падение более чем на 50% к травматичному этапу операции VO2 и КЭК (показатели стали ниже нормы) сопровождавшееся снижением ИDO2, определило недостаток в тканях кислорода. После анестезии восстановление к исходному уровню и нормализация VO2 и КЭК на фоне неизменного и сниженного ИDO2 свидетельствовало о невозможности достаточного обеспечения кислородом тканей сердечно-сосудистой системой в ответ на АОД, что приводило к возникновению осложнений. У пациентов подгруппы без ЭПАО с осложнениями выявлено доанестетическое скрытое нарушение газообмена, с последующим формированием дефицита кислорода в тканях в сочетании с низкой доставкой кислорода. Наблюдали дизадаптивное состояние газообмена у пациентов подгруппы без ЭПАО с осложнениями.

Таким образом, дизадаптивное состояние кислородного обмена у пациентов без ЭПАО, а тем более дистрессовое состояние, несмотря на кислородно-субстратно-энергетическую коррекцию, приводили к осложнениям во время операционного этапа.

В табл. 4 представлены изменения энергетического обмена и энерго-альбуминового показателя на операционном этапе.

Таблица 4

Энергетический и энергетически-пластический обмены на операционном этапе

Группы

пациентов

Подгруппы

пациентов

Этапы

исследования

Энергопотребление

(ккал/мин)

Энергетический обмен/альбумины

(ккал/сут)/(г/л)

С ЭПАО

Без осложнений

(d)

До анестезии

1,42 (1,38-2,23)

64 (54-81)

Во время анестезии

1,70 (0,84-1,84)

-

После анестезии

1,45 (1,08-1,90)

(d-f) 1

48 (43-49)

Осложнения

(e)

До анестезии

1,17 (1,16-1,32)

(d-e) 2

48 (36-55)

(d-e) 5

Во время анестезии

0,80 (0,75-0,91)

(d-e) 4

После анестезии

1,37 (1,31-1,44) в1

59 (48-60)

(d-e) 5

Без ЭПАО

Без осложнений

(f)

До анестезии

1,45 (1,25-1,77)

67 (54-79)

(f-e) 3

Во время анестезии

1,67 (1,52-2,46)

(e-f) 1

-

После анестезии

2,28 (1,92-2,95) в 1

(e-f) 1

73 (65-89)

(f-e) 3

Осложнения

(g)

До анестезии

1,53 (1,37-1,89)

(g-e) 1

51 (41-69)

(d-g) 5; (f-g) 5

Во время анестезии

1,08 (0,88-1,47)

(g-f) 2; (g-e) 2

-

После анестезии

1,44 (1,25-1,95) в4

(g-f) 2

48 (41-57)

(f-g) 1

Примечания: этап АОД – b; подгрупп - ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g. Сдвиги в подгруппах и различия между ними: 1 – p<0,01; 2 – p<0,02; 3 – p<0,03; 4 – p<0,04; 5 – p<0,05.

У пациентов без энергетической поддержки при отсутствии осложнений в ответ на АОД наблюдали существенный рост энергетической потребности (p<0,01), но со снижением энерго-альбуминового показателя. Неуклонный рост энергетического обмена в ответ на АОД характеризовали как адаптивное состояние энергетического обмена.

В подгруппе с ЭПАО с осложнениями самый низкий уровень энергетического обмена на исходном этапе [1,17 (1,16-1,32) ккал/мин] снизился в 1,5 раза к травматичному этапу операции [0,80 (0,75-0,91) ккал/мин], с последующим ростом к окончанию анестезии выше исходного уровня [1,37 (1,31-1,44) ккал/мин] (p<0,01). Это изменения происходили на фоне несущественного роста энерго-альбуминового показателя. Самый низкий энергетический обмен на всем протяжении операционного этапа (состояние дистреса) у пациентов с ЭПАО привел к осложнениям (p<0,01).

У больных без осложнений кислородно-субстратно-энергетическая поддержка определила несущественный рост энергетического обмена к травматичному этапу операции и его снижение после анестезии, незначительно превысившее исходный уровень. Эти изменения энергетического обмена сочетались со снижением энерго-альбуминового показателя. Несмотря на колебания энергетического обмена, возникновение осложнений предупредило проведение кислородно-субстратно-энергетической поддержки (дизадаптивное состояние энергетического обмена).

Несмотря на наиболее высокий уровень энергетического обмена до начала анестезии у пациентов подгруппы без ЭПАО осложнения, отмечено его существенное снижение (на 30%) к травматичному этапу операции, где он составлял 1,08 (0,88-1,47) ккал/мин. После окончания анестезии энергообмен возрос, но так и не достиг исходного уровня [1,44 (1,25-1,95) - 1,53 (1,37-1,89) ккал/мин] (p<0,04). Существенное снижение к травматичному этапу и окончательное истощение энергетического обмена после анестезии отражает дизадаптивное состояние энергетической системы у пациентов без ЭПАО и приводит к осложнениям.

До начала анестезии и на травматичном этапе операции выявлен более высокий уровень энергопотребности у пациентов с энергетической поддержкой без осложнений по сравнению с пациентами, у которых осложнения возникли (р<0,02 и р<0,04). До начала анестезии и на травматичном этапе операции энергетический обмен был существенно выше у пациентов без ЭПАО с осложнениями по сравнению с параметрами пациентов с ЭПАО с осложнениями (р<0,01 и р<0,02). Один из наиболее высоких на травматичном этапе операции и самый высокий после анестезии энергетический обмен у пациентов без энергетической поддержки без осложнений существенно превышал энергетический обмен у пациентов с осложнениями (р<0,02 и р<0,02). На травматичном этапе операции и после окончания анестезии энергетический обмен у пациентов без ЭПАО без осложнений существенно превышал самый низкий энергетический обмен на всем протяжении операционного этапа у больных с ЭПАО с осложнениями (р<0,01 и р<0,01). После окончания анестезии у пациентов без осложнений, несмотря на ЭПАО, уровень энергетического обмена был ниже по сравнению с пациентами, которым ЭПАО не выполняли (р<0,01).

Пациенты перед началом анестезии и операции находились в состоянии стресса (психоэмоциональное напряжение), но обеспечивались надежной лечебной и фармакологической премедикацией. Больных разделили на имевших удовлетворительный уровень энергетического обмена - подгруппа адаптации [1,45 (1,25-1,77) ккал/мин] и низкий уровень - подгруппа дистресса [1,17 (1,16-1,32) ккал/мин]. Использовав двусторонний критерий Фишера, установили, что у пациентов, имевших низкий уровень энергетического обмена до введения в анестезию, чаще возникали периоперационные осложнения (p=0,01). Определено, что при низком уровне энергетического обмена до введения в анестезию осложнения развивались в 70% случаев.

Сдвиги во всех подгруппах пациентов показателя энергетический обмен/уровень альбуминов были несущественными.

Показатель энергетический обмен/уровень альбуминов перед началом анестезии и после ее окончания был существенно выше в группе пациентов с ЭПАО без осложнений по сравнению с пациентами с осложнениями (р<0,05; р<0,05). Этот же показатель перед началом анестезии и после ее окончания был существенно выше в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений(,) по сравнению с подгруппой пациентов с ЭПАО с осложнениями (р<0,03; р<0,03). Перед началом анестезии и после ее окончания показатель энергетический обмен/уровень альбуминов был существенно выше в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений по сравнению с подгруппой пациентов без ЭПАО с осложнениями (р<0,05; р<0,01). Следовательно, самый низкий уровень показателя энергетический обмен/уровень альбуминов всегда наблюдали у пациентов с возникшими осложнениями

Анестезиолого-операционный дистресс вызывал увеличение энергетического потребления и энерго-альбуминового показателя, что характеризует достаточные резервы энергетического обмена и пластического материала, обеспечивающие устойчивость кардиореспираторной и гемостазиологической системам, предохранивший пациентов от осложнений даже без проведения ЭПАО (адаптивное состояние энергетической системы). Самый низкий энергетический обмен на всем протяжении АОД и энергетически-альбуминовый показатель до начала анестезии с ростом к концу операции, несмотря на ЭПАО, не позволили адекватно отреагировать на АОД кардиореспираторной и гемостазиологической системам, что приводило к осложнениям (состояние дистресса энергетического обмена). Отсутствие эндогенных энергетических резервов для существенного повышения энергообмена после анестезии определило снижение энерго-альбуминового показателя и отражало дизадаптивное состояние энергетической системы(,) и только кислородно-субстратно-энергетическая поддержка предупредила возникновение периоперационных осложнений. У больных подгруппы без ЭПАО с осложнениями на травматичном этапе операции отмечен низкий уровень энергетического обмена, с последующим ростом после анестезии в сочетании со снижением энерго-альбуминового показателя, что отражало недостаточные возможности энергетического обмена (дизадаптивное состояние энергетической системы) для предупреждения осложнений. Таким образом, на операционном этапе дизадаптивное состояние энергетического обмена у пациентов без ЭПАО и дистрессовое состояние энергетического обмена, несмотря на энергетическую поддержку, приводили к осложнениям.

В результате проведенного логического регрессионного анализа обнаружена клинически важная связь кислородного обмена и энерго-альбуминового показателя [интегральный показатель экстракции кислорода/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)] после окончания анестезии (p=0,06) с операционными осложнениями (рис. 4).

Получена формула прогнозирования возникновения операционных осложнений:

- y=exp(-1,8736+(2,65959)*x)/(1+exp(-1,8736+(2,65959)*x)); где

х - показатель кислородного и энергетически- альбуминового обмена [показатель экстракции кислорода/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)],

-1,8736, 2,65959 – коэффициенты,

еxp – кривая линия на рис. 4.

Рис. 4. Связь кислородного обмена и энерго-альбуминового показателя с операционными осложнениями.

Увеличение уровня интегрального взаимодействия энергетической и кислородной систем [показатель экстракции кислорода/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)] после окончания анестезии повышает риск осложнений. Чем выше КЭК и ниже энергетический обмен после окончания анестезии, тем существеннее риск возникновения осложнений.

Таким образом, проведение анестезии и операции вызывает существенные сдвиги кардиореспираторной, гемостазиологической систем. Устойчивость кардиореспираторной и гемостазиологической систем невозможна при дизадаптивном, а тем более дистрессовом состоянии кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, в связи с чем возникают осложнения. У пациентов с исходным состоянием дистресса кислородно-энергетического обмена, даже проведение субстратной энергетической поддержки во время анестезии и операции не останавливает процесс развития осложнений.

Послеоперационный этап

Изучение кислородно-энергетического обмена в послеоперационном периоде послужит новым направлением в решении вопроса об условиях формирования осложнений и определит пути для снижения частоты возникновений осложнений у пациентов хирургического профиля. Расход альбумина зависел от адекватности восполнения энергодефицита. Эффективная концентрация альбумина являлась маркером эндотоксемии при тяжелой механической травме [Мороз В.В. и соавт., 2000]. В табл. 5 представлены параметры обмена кислорода после операции.

Таблица 5

Основные показатели кислородной системы на послеоперационном этапе

Группы больных

Подгруппы больных

Этапы

исследования

КЭК

(26-34%)

VO2

(115-165 мл/мин-12)

ИDO2

(550-680 мл/мин-12)

С ЭПАО

Без осложнений

(d)

1-е сутки

25 (17-42)

161 (111-171)

640 (381-691)

7-е сутки

39 (23-75)

159 (137-373)

494 (348-677)

Осложнения

(e)

1-е сутки

27 (11-42)

86 (45-107)

407 (322-467)

7-е сутки

68 (23-75)

346 (105-357)

463 (454-465)

Без ЭПАО

Без осложнений

(f)

1-е сутки

35 (30-39)

191 (178-204)

565 (529-600)

7-е сутки

33 (27-39)

156 (137-174)

478 (446-510)

Осложнения

(g)

1-е сутки

26 (21-32)

139 (101-177)

527 (416-678)

7-е сутки

42 (22-51)

145 (130-230)

491 (315-662)

Примечания: этап после операции – с; подгруппы - ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g.

Хотя существенных сдвигов в подгруппах обследованных пациентов и существенных различий между параметрами обмена кислорода не обнаружили (без ЭПАО без осложнений p<1; с ЭПАО с осложнениями p<0,345232; с ЭПАО без осложнений p<0,248213; без ЭПАО с осложнениями p<0,449692), но отметили ряд характерных сдвигов, связанных с выполненной во время анестезии и операции энергетической поддержкой. Во всех подгруппах пациентов экстракция кислорода тканями выросла и только у пациентов в подгруппе без ЭПАО и без осложнений снизилась. У пациентов с послеоперационными осложнениями потребление кислорода выросло, причем у пациентов в подгруппе с ЭПАО более чем в 4 раза, но не обеспеченное значимым ростом доставки кислорода. Наблюдали незначительное снижение доставки кислорода у пациентов и в других подгруппах.

Таким образом, у пациентов с осложнениями обнаружили диссоциацию между запросами тканей и доставкой к ним кислорода, т.е. формировался кислородный долг, что отражало формирование осложнений, особенно ярко выраженное в подгруппе ЭПАО.

В табл. 6 показаны параметры энергетического обмена и энерго-альбуминовый показатель на послеоперационном этапе.

Таблица 6

Энергетический обмен и энергетически-пластический показатель на послеоперационном этапе

Группы больных

Подгруппы больных

Этапы

исследования

Энергопотребление

(ккал/мин)

ЭП/альбумины

(ккал/сут)/(г/л)

С ЭПАО

Без осложнений

(d)

1-е сутки

1,79 (1,70-1,86)

74 (68-86)

7-е сутки

1,77 (1,68-1,80)

64 (62-94)

Осложнения

(e)

1-е сутки

1,43 (1,17-1,73)

52 (49-70)

(d-е) 5

7-е сутки

1,68 (1,50-1,75) с5

66 (50-80) с3

Без ЭПАО

Без осложнений

(f)

1-е сутки

2,14 (1,22-3,02)

84 (49-123)

7-е сутки

1,47 (1,35-1,58)

51 (42-60)

Осложнения

(g)

1-е сутки

1,80 (1,51-2,04)

(g-e) 5

79 (52-86)

7-е сутки

1,64 (1,49-1,86)

60 (52-77)

Примечания: этап после операции – с. ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g. Существенные сдвиги в подгруппах и различия между ними: 5 – p<0,05.

Наиболее высокий энергетический обмен на 1-е сутки после операции был в подгруппе пациентов без энергетической поддержки и без осложнений [2,14 (1,22-3,02) ккал/мин], наиболее низкий - в подгруппе больных c ЭПАО с осложнениями [1,43 (1,17-1,73) ккал/мин].

Самый высокий энергетический обмен на 7-е сутки после операции определили в подгруппе пациентов c ЭПАО без осложнений [1,77 (1,68-1,80) ккал/мин], наиболее низкий - в подгруппе больных без ЭПАО без осложнений [1,47 (1,35-1,58) ккал/мин]. Только в подгруппе пациентов c ЭПАО с осложнениями (состояние дистресса энергетической системы) обнаружили повышение энергетического обмена на 29% (p<0,05), а у пациентов без ЭПАО без осложнений (состояние адаптации энергетической системы) энергетический обмен снизился на 31%.

На 1-е сутки после операции энергетический обмен был существенно выше в подгруппе пациентов без ЭПАО с осложнениями по сравнению с уровнем энергетического обмена у пациентов c ЭПАО с осложнениями (р<0,04). Только в подгруппе пациентов с ЭПАО с осложнениями нашли существенный рост показателя энергетический обмен/уровень альбуминов (p<0,03). На 1-е сутки после операции показатель энергетический обмен/уровень альбуминов был существенно выше в группе пациентов c ЭПАО без осложнений по сравнению с уровнем энергетического обмена у пациентов с осложнениями (р<0,05).

Таким образом, возникновение осложнений после операции находило отражение в повышении энергетического обмена и росте показателя энергетический обмен/уровень альбуминов.

В результате проведенного логического регрессионного анализа обнаружена клинически важная связь интегрального показателя: КЭК/(энергетическое потребление/уровень альбуминов) - с периоперационными осложнениями (p=0,06), отображенная на рис. 5. Получена формула прогноза послеоперационных осложнений:

y=exp(-2,8001+(2,73913)*x)/(1+exp(-2,8001+(2,73913)*x)), где

х - показатель КЭК/(энергетическое потребление/уровень альбуминов),

-2,8001, 2,73913 – коэффициенты,

еxp – кривая линия на рис. 5.

Рис. 5. Связь показателя КЭК/(энергетическое потребление/уровень альбуминов) с послеоперационными осложнениями.

Увеличение интегрального показателя на 7-е сутки после операции – экстракция кислорода/(энергетический обмен/уровень альбуминов) сопровождается повышением риска возникновения послеоперационных осложнений. Повышение КЭК на фоне снижения энергетического обмена на 7-е сут после операции, значительно увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Прогнозирование периоперационных осложнений

Предоперационный этап

Расширившиеся показания к операции крайне тяжелых больных и ограниченность возможностей анестезиолога в обеспечении ее безопасности повышают актуальность прогнозирования исхода операции [Уваров Б.С. и соавт., 1985]. Проведение анестезии и операции у больных высокого анестезиолого-операционного риска диктует необходимость этапного прогнозирования возникновения осложнений (велоэргометрический тест, анестезия и операция, послеоперационный период).

Результатом дискриминантного анализа явилась оценка коэффициентов математической модели, создание статистической модели (уравнений линейной дискриминантной функции), позволяющей прогнозировать периоперационные осложнения до начала операции при проведении велоэргометрического теста:

Y=+0,0446*(АДсист 50 Вт 3 - АДсист 50 Вт 1) - 0,0296*(АДсист 50 Вт 3 - АДсист до теста) + 0,0219*(АДсист 75 Вт 2 - АДсист 50Вт 3) – 0,1019, где

Y – прогностическая оценка,

АДсист (мм рт. ст.) до теста - АД систолическое до ДФН,

АДсист (мм рт. ст.) 50 Вт 1 - АД систолическое в конце 1-й нагрузки мощностью 50 Вт,

АДсист (мм рт. ст.) 50 Вт 3 – АД систолическое в конце 3-й нагрузки мощностью 50 Вт,

АДсист (мм рт. ст.) 75 Вт 2 - АД систолическое в конце 2-й нагрузки мощностью 75 Вт,

0,0446, 0,0296, 0,0219 – коэффициенты, причем при Y0 – положительный результат, при Y<0 – отрицательный результат (возникают кардиопульмональные осложнения).

Операционный этап

Учитывая, что во время анестезии и операции применяли субстратную энергетическую поддержку, этот показатель ввели в формулу прогноза периоперационных осложнений на этапе анестезии и операции:

Y = (+1,3514*АДдиаст50 Вт 1) + (1,5243*энергетическая поддержка) – 4,5855, где

АДдиаст (мм рт. ст.) –диастолическое артериальное давление при ДФН мощностью 50 Вт в конце первой минуты,

ЭП – энергетическая поддержка раствором глюкозы (ккал/час),

1,3514 и 1,5243 и 4,5855 – коэффициенты, причем, при Y равном 62–249, прогнозируется отсутствие интраоперационных терапевтических осложнений.

Послеоперационный этап

Следующим шагом было прогнозирование осложнений после операции на основании показателей сердечно-сосудистой системы для своевременной коррекции состояния дизадаптации изученных систем:

Y = + 2,5034*ЧСС в 1-е сутки - 0,9765*АДсист 1-е сутки – 1,0345, где

Y – число прогностической оценки,

ЧСС - число сердечных сокращений в минуту,

АДсист (мм рт. ст.) - систолическое артериальное давление,

2,5034, 0,9765, 1,0345 – коэффициенты, причем при значении Y, меньшем числа 89,4, прогнозируется отсутствие терапевтических осложнений, при значении Y, большем числа 89,4, прогнозируются терапевтические осложнения.

Взаимосвязь кардиореспираторной и гемостазиологической систем

Резервные возможности кардиореспираторной систем у больных с осложнениями были низкими, о чем свидетельствует отсутствие прироста сердечного индекса и ЖЕЛ в ответ на ВЭМТ. При этом в системе гемостаза существенных изменений под влиянием дозированной физической нагрузки не выявлено, что подтверждает устойчивый характер системы гемостаза до начала анестезии и операции.

Осложнения во время АОД у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска отражали низкий сердечный индекс перед анестезией и на травматичном этапе операции; высокое ОПСС до начала анестезии; замедленное время свертывания крови на травматичном этапе операции и сразу же после окончания анестезии; низкий уровень тромбоцитов до и сразу же после окончания анестезии.

Возникновение осложнений на 3-и сутки после операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска показывали сниженный уровень тромбоцитов, повышенное время свертывания крови, рыхлый сгусток крови, повышенная хронометрическая активность ретракции и фибринолиза; на 7-е сутки после оперативного вмешательства - рыхлый сгусток крови с повышенной структурной и хронометрической активностью ретракции и фибринолиза.

Таким образом, прослеживается связь между этапами: ВЭМТ – АОД в виде реакции сердечно-сосудистой системы (низкий сердечный индекс), АОД – после операции в виде ответа системы гемостаза (сниженный уровень тромбоцитов).

На рис. 6 представлена связь СИ до начала анестезии и на травматичном этапе операции с осложнениями (р=0,01): z=exp(3,68253+(-0,51235)*x+(-0,39571)*y)/(1+exp(3,68253+(-0,51235)*x+(-0,39571)*y)), где

x и y – показатели СИ (л/мин/м2) на оси абсцисс и ординат,

3,68253; 0,51235; 0,39571 – коэффициенты,

еxp – кривые на рис. 6.

Рис. 6. Связь сердечного индекса до начала анестезии и на травматичном этапе операции с осложнениями.

Таким образом, низкие сердечные индексы до начала анестезии и на травматичном этапе операции определяли возникновение кардиореспираторных осложнений.

Найдена связь (рис. 7) между А0 на 3-и и 7-е сутки после операции с возникновением осложнений лечения хирургического пациента (p=0,01):

z=exp(-1,3252+(0,612798)*x+(17,4907)*y)/(1+exp(-1,3252+(0,612798)*x+(17,4907)*y)), где

x и y – показатели А0 (у.е.) на оси абсцисс и ординат,

1,3252; 0,612798; 17,4907 – коэффициенты,

еxp – кривые на рис. 7.

Рис. 7. Связь А0 на 3-и и 7-е сутки после операции с осложнениями.

Следовательно, рыхлый сгусток крови на 3-и и 7-е сутки после операции повышает риск возникновения гемостазиологических осложнений.

Таким образом, проведенное исследование показало, что велоэргометрический тест представляет собой стресс, позволяющий оценить и рассмотреть выраженность сдвигов кардиореспираторной и гемостазиологической систем на основании кислородно-энергетического обмена. Выявили связь с периоперационными кардиореспираторными и гемостазиологическими осложнениями параметров кислородно-энергетической систем, установили их поведение на предоперационном, операционном, послеоперационном этапах. Прогнозировали осложнения на каждом из этапов лечения хирургического больного, показали возможность управления кислородно-энергетической системой за счет кислородно-субстратно-энергетической поддержки во время анестезии и операции, позволяющей существенно снизить периоперационные осложнения. Ее адекватное строго дозированное выполнение определяет снижение периоперационных осложнений на 70% при дизадаптивном состоянии кислородно-энергетической системы. Но в состоянии дистресса кислородно-энергетической системы кардиореспираторные и гемостазиологические осложнения возникают в 100% случаев, несмотря на ЭПАО.

ВЫВОДЫ

1. Периоперационные осложнения у пациентов с высоким анестезиолого-операционным риском возникают в 56% случаев (79 больных), при этом, при торакальных операциях - в 73% случаев (58 больных), при абдоминальных - в 27% (21 больных).

2. Осложнения периоперационного периода относятся к кардиореспираторной системе в 64% (98 случаев), системе гемостаза - в 10% (15 случаев), острому воспалительному процессу - в 18% (28 случаев), к прочим - 8% (12 случаев).

3. Дозированная физическая нагрузка у больных с перспективными осложнениями позволяет выделить 3 стадии ответной реакции организма на основании анализа кислородно-энергетических показателей: адаптивное (19%, 24 больных), дизадаптивное (52%, 67 больных) и дистрессовое состояние (29%, 38 больных).

4. Велоэргометрический тест выявляет дистрессовое состояние кислородно-энергетического обмена [1,27 (1,17-1,90) – 1,78 (1,21-2,20) ккал/мин] вместе с повышением КЭК на 36% [29 (27-33) - 45 (38-51)] и формированием кислородного долга, что позволяет прогнозировать кардио-респираторные и острые воспалительные осложнения.

5. Прогрессирующее снижение энергетического обмена во время АОД [1,17 (1,16-1,32) – 0,80 (0,75-0,91) ккал/мин], рост показателя КЭК/энергетический обмен привели к уменьшению сердечного индекса [3,18 (2,71-3,74) – 3,02 (2,41-3,51) л/мин/м2] и падению индекса доставки кислорода [431 (328-463) – 411 (327-471) мл/мин-1*м2], повышению потребления кислорода [81 (66-144) – 98 (85-115) мл/мин-1*м2], удлинению времени свертывания крови [175 (120–220) – 240 (160–490) сек], понижению уровня тромбоцитов [231 (176–282) - 209 (168–280)*106/л] и возникновению осложнений в кардиореспираторной и гемостазиологической системах в 70% случаев.

6. Кардио-респираторные и гемостазиологические осложнения в раннем послеоперационном периоде обусловлены ростом показателя КЭК/энергетический обмен/уровень альбуминов на 7-е сутки и проявляются к 7-м суткам после операции снижением сердечного индекса [3,19 (2,63-3,46) 3,15 (2,73-4,08) л/мин-1*м2], низким уровнем тромбоцитов [217 (172 – 289)*106/л], удлинением времени свертывания крови [270 (230 – 490) сек], повышенной структурной [0,70 (0,40 – 0,90) у.е.] и хронометрической активностью ретракции и фибринолиза на [585 (525 – 700) сек] в сочетании с рыхлым сгустком крови [0,1 (0,05 – 0,40) у.е.]. При этом кардиореспираторные осложнения имели существенную связь с СИ, воспалительные – с кислородно-энергетическим обменом, гемостазиологические – с уровнем тромбоцитов, состоянием сгустка крови, временем свертывания крови, структурной и хронометрической активностью ретракции и фибринолиза.

7. Внедрение концепции кислородно-субстратно-энергетической коррекции во время анестезии и операции (1–1,17 ккал/мин) у больных высокого анестезиолого-операционного риска оптимизирует дизадаптивное состояние энергетического обмена на всех этапах анестезиолого-операционного дистресса, позволяет снизить на 42% дыхательные осложнения, а гемостазиологические исключить вовсе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интегральная оценка показателей сердечно-сосудистой системы во время дозированной физической велоэргометрической ступенчатой нагрузки на основе кислородно-энергетического обмена необходима для прогнозирования периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

2. Пункция перидурального пространства в сагиттальной плоскости на сегментарном уровне Thvii - Thviii под углом 40-42 и LIII - LIV под углом 10-12 позволяет снизить травматичность и повысить надежность манипуляции

3. Идентификация верхней и нижней границы эпидурального блока с помощью специальных термопластин ускорит выполнение и повысит надежность процедуры.

4. Применение методики индивидуальной кислородно-субстратно-энергетической поддержки во время анестезии и операции (10%-ный раствор глюкозы внутривенно инфузоматом со скоростью 1-1,17 ккал/мин) снижает частоту возникновения осложнений во время анестезиолого-операционного дистресса и в послеоперационном периоде у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Пригородов, М.В. Способ идентификации перидурального пространства / С.С. Слесаренко, Г.Г. Жданов // Материалы I Конференции Российской Ассоциации по изучению боли/ Под общей редакцией президента Российской ассоциации по изучению боли академика РАМН Г.Н Крыжановского -  М., 1993. - С.162.
  2. Epidural anesthesia during traumatic operations with large blood loss / M.V. Prigorodov, G.G. Zhdanov, I.G. Zhdanov, V.V. Shchukovsky // Der Anaesthesist.-1995.-Vol. 44 (Supl. 2). - S.504. - Zentraleuropaischer Anaesthesiekongress. – Wien, 1995.
  3. Prigorodov, M.V. Epidural anesthesia during traumatic operations with large blood loss // 24th Central European Congress on Anesthesiology/ M.V. Prigorodov, G.G. Zhdanov, V.V. Shchukovsky. – Vienna (Austria), 1995. - Vol. 2. - P.553-556.
  4. Диагностика и лечение кровоточащего рака желудочно-кишечного тракта / С.С. Слесаренко, В.В. Алипов, М.В. Пригородов, Н.А. Скудина //: Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: Сб. научных работ. – Саратов, 1995. - С.58-61.
  5. Интраоперационная коррекция энерготрат при экстирпации прямой кишки / М.В. Пригородов, С.В. Додин, В.В. Щуковский, В.А. Алипов // Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии: Материалы 1-го Российского конгресса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 2. – М., 1996. - № 4. – VI - С. 55.
  6. Коррекция синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в неотложной хирургии рака желудочно-кишечного тракта / В.В. Алипов, С.С. Слесаренко, В.В. Щуковский, М.В. Пригородов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – М., 1997. – 156 (1). – 97-100.
  7. Пригородов, М.В. Объективизация оценки анестезиолого-операционного риска / Г.Г. Жданов, М.В. Пригородов, М.А. Сергеев // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С. 111.
  8. Энергетическая интраоперационная поддержка / Пригородов М.В., Сергеев М.А., Гурьянов А.М., Мушкин В.В. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: М., 1998. - С. 207.
  9. Стабильность гомеостаза после длительных и травматичных операций / М.В. Пригородов, А.М. Токарев, Г.П. Решетникова и др. // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов .- СПб., 2000. - С. 224.
  10. Пригородов, М.В. Профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургии рака желудочно-кишечного тракта / В.В. Алипов, В.Ф. Киричук, М.В. Пригородов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. – 2000. - №3. – С. 61-64.
  11. Пригородов, М.В. Пути уменьшения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Г. Жданов, М.В. Пригородов, В.В. Щуковский // Анестезиология и реаниматология. – 2000. - № 3. - С. 23-25.
  12. Пригородов, М.В. Диагностика и лечение огнестрельного ушиба легких / В.И. Соболев, М.В. Пригородов, В.Л. Хацкевич // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. – Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2000. - С. 84-86.
  13. Пригородов, М.В. Анестезиологическое обеспечение торакальных операций / М.В. Пригородов, В.И. Соболев. Соболев // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - Омск, 2002. - С. 20.
  14. Пригородов, М.В. Прогноз исходов операций как фактор повышения безопасности больного / М.В. Пригородов, В.И. Соболев // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 20.
  15. Пригородов, М.В. Пути повышения безопасности анестезиологического обеспечения длительных и травматичных операций / М.В. Пригородов, В.И. Соболев // Материалы Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 20.
  16. Индивидуальная энергетическая поддержка во время операции / М.В. Пригородов, О.К. Рыбак, В.И. Соболев, Л.А. Франкфурт // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы X Всероссийской конференции. - СПб., 2003. - С. 72–73.
  17. Пути снижения анестезиологических осложнений после травматичных вмешательств / М.В. Пригородов, О.К. Рыбак, В.И. Соболев, Л.А. Франкфурт // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы X Всероссийской конференции. – СПб., 2003. - С. 73 – 74.
  18. Дозированная физическая нагрузка для прогнозирования терапевтических осложнений операций / М.В. Пригородов, О.К. Рыбак, В.И. Соболев, Л.А. Франкфурт // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы X Всероссийской конференции. – СПб., 2003. - С. 184 – 185.
  19. Дооперационное прогнозирование осложнений длительных и травматичных операций / М.В. Пригородов, О.К. Рыбак, В.И. Соболев, Л.А. Франкфурт // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных работ. – Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2003. - С. 128 - 132.
  20. К прижизненной диагностике первичной опухоли перикарда / В.И. Соболев, М.В. Пригородов, Л.Г. Шеславцева и др. // Актуальные вопросы хирургии: Материалы научно-практической конференции. – Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2003. - С. 135 - 138.
  21. Зависимость отдельных параметров систем жизнеобеспечения от возникающих периоперационных осложнений / М.В. Пригородов, М.С. Громов, М.Ю. Шигаев и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. научных работ. – Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2006. - С. 79 – 81.
  22. Прогностическое значение некоторых показателей гомеостаза хирургических больных / М.В. Пригородов, М.С. Громов, М.Ю. Шигаев и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сборник научных работ. – Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2006. - С. 81 – 84.
  23. Пригородов, М.В. Прогнозирование исхода хирургического лечения / М.В. Пригородов, М.В. Шульжевская, А.В. Пинчук // Доклады Академии военных наук. - 2006. - № 1 (19). - С. 123-127.
  24. Зависимость некоторых показателей гомеостаза хирургических больных от возникающих периоперационных осложнений и их прогностическое значение / М.В. Пригородов, М.С. Громов, М.Ю. Шигаев и др. // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 4. - С 58-60.
  25. Пригородов, М.В. Прогнозирование периоперационных осложнений / М.В. Пригородов // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов: СПб., 2008. С. 443.
  26. Пригородов, М.В. Энергетическая поддержка в периоперационном периоде / М.В. Пригородов // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 444.
  27. Пригородов, М.В. Классификация периоперационных осложнений / М.В. Пригородов, Д.В. Садчиков // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 445.
  28. Пригородов, М.В. Связь скорости острых воспалительныхпроцессов с некоторыми показателями гомеостаза / М.В. Пригородов, Д.В. Садчиков // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 570.

Изобретения

  1. А.с. № 1811808 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 Способ пункции перидурального пространства / М.В. Пригородов, Г.Г. Жданов (СССР). - № 4905024/14; Заявл. 22.01.91; Опубл. 30.04.93; Бюл. № 16. - С. 2.
  2. Пат. 2094762 РФ, МКИ6 6 G 01 K 11/20 Способ идентификации границ зоны перидурального блока / С.С. Слесаренко, М.В. Пригородов (РФ). - № 94019623/14; Заявл. 26.05.94; Опубл. 27.10.97; Бюл. № 30. - С. 2.
  3. Пат. 2173181 РФ, МКИ7 А 61 М 19/00 А 61 Р 23/02 Способ пункции перидурального пространства / М.В. Пригородов, Э.В. Ксенофонтов, А.С. Оленко, А.М. Токарев, Л.А. Струбалина, А.А. Кузьмичев (РФ). - № 2000123538/14; Заявл. 12.09.2000; Опубл. 10.09.2001; Бюл. № 25. - С. 2.
  4. Пат. № 2243718 РФ, МКИ7 A 61 B 5/02 Способ дооперационного прогнозирования кардиопульмональных осложнений / М.В. Пригородов (РФ). - № 2003103539/14; Заявл. 10.02.2003; Опубл. 10.02.2005; Бюл. № 8. - С. 2.
  5. Пат. № 2270613 РФ, МКИ7 A 61 B 10/00, A 61 B 5/02 Способ прогнозирования интраоперационных терапевтических осложнений / М.В. Пригородов (РФ). - № 2004114637/14; Заявл. 13.05.2004; Опубл. 27.02.2006; Бюл. № 10. - С. 2.
  6. Пат. № 2271153 РФ, МКИ7 A 61 B 10/00 A 61 B5/02 Способ прогнозирования терапевтических осложнений после травматичных хирургических вмешательств / М.В. Пригородов (РФ). - № 2004120444/14; Заявл. 2.07.2004; Опубл. 10.03.2006; Бюл. № 30. - С. 2.

Список принятых сокращений

1. ВЭМТ – велоэргометрический тест.

2. АОД – анестезиолого-операционный дистресс.

3. ASA – классификация анестезиолого-операционного риска Американской ассоциации анестезиологов.

4. ЭПАО – энергетическая строго дозированная субстратная поддержка во время анестезии и операции.

5. КЭК – кислородная емкость крови.

6. VO2 – потребление кислорода.

7. ИDO2 – индекс доставки кислорода.

9. А-v разница по кислороду – артерио-венозная разница по кислороду.

8. СИ – сердечный индекс.

10. СДД – среднее динамическое давление.

11. ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов.

12. Hb – гемоглобин.

13. ЖЕЛ – жизненная емкость легких.

14. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую сек.

15. Т1 – время свертывания крови.

16. Трф – хронометрический показатель активности ретракции и фибринолиза.

17. Аmax – структурный показатель общего количества форменных элементов крови.

18. Ао - структурный показатель плотности сгустка крови.

19. Арф - структурный показатель активности ретракции и фибринолиза.

Подписано к печати Усл. – печ. л. 1,5

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в РИЦ СГТУ, 410054, Саратов, Политехническая ул., 77.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.