WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СЕПБАЕВА

Анар Дуйсеновна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.37. –Анестезиология и реаниматология

14.00.35. –Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва- 2009

Работа выполнена на кафедре детской хирургии

Российского государственного медицинского университета

Научные консультанты:

-академик РАМН, профессор

Михельсон Виктор Аркадьевич

-доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                Цыпин Леонид Ефимович

доктор медицинских наук, профессор                Острейков Иван Федорович

доктор медицинских наук, профессор                Поддубный Игорь Витальевич

Ведущее учреждение:

ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится “_____” __________________ 2009 г.

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН  по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан “_____” __________________ 2009г.

       

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В. И.



Актуальность темы

Частота врожденных пороков у новорожденных детей колеблется от 3 до 5% (Ашкрафт К.У., Холдер Т.Н., 1997; Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2001). В структуре перинатальных потерь пороки развития составляют 20,6%, в структуре младенческой смертности – 20% (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2005). Развитие новых технологий, разработка и широкое внедрение новых методов лечения не могли не сказаться на успехах хирургии и интенсивной терапии новорожденных (Володин Н.Н., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2003; Михельсон В.А, Гребенников В.А., Степаненко С.М., Жиркова Ю.В. 2001, 2002, 2007; Мельникова Н.И., 2007; Шабалов Н.П. 2002;, 2005;). Однако результаты лечения не всегда остаются удовлетворительными.

Новорожденные дети с врожденными пороками развития относятся к категории пациентов с высокой степенью риска (Михельсон В.А., 2001). Анатомо-физиологические особенности детского организма делают проведение анестезии у них более опасной, чем выполнение анестезии у взрослых. Кроме того, не все виды анестезий используются в периоде новорожденности в связи с возрастными ограничениями ряда препаратов, методик и сложившимся мнением о высоком риске осложнений при некоторых методах анестезии (эпидуральная, спинальная анестезия).

Проведение анестезии у новорожденных детей нередко осложняется наличием сопутствующей патологии (недоношенность, РДС, перинатальное поражение ЦНС, ВЖК), множественными пороками развития, в частности врожденными пороками сердца. Кроме того, на течение анестезии влияют особенности основного заболевания: тяжелая дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии одного или обоих легких с высокой легочной гипертензией и нестабильностью гемодинамики при диафрагмальных грыжах; увеличение внутрибрюшного давления после хирургической коррекции пороков развития передней брюшной стенки и при лапароскопических операциях, большие потери жидкости с поверхности кишечника, высокий риск инфицирования и гипотермии при пороках желудочно-кишечного тракта; развитие аспирационной пневмонии, нарушения гемодинамики и газообмена, связанные с особенностями хирургической техники при проведении торакальных операций (атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа).

Любое стрессорное воздействие на организм, каким и является операционная травма, вызывает активацию нейроэндокринной системы, которая стремится привести к соответствию метаболизм с изменившимися условиями существования организма. Сложная нейро-гуморальная реакция организма на стресс не всегда протекает совершенно и оптимально, поэтому нуждается в непосредственном контроле и своевременной коррекции. Возникающие гормональные сдвиги могут оказывать серьезные воздействия на гемодинамику и иммунный статус, почечный гомеостаз, функцию желудочно-кишечного тракта, систему гемостаза (Острейков И.Ф.,1983, Oyma Т.,1983, Anand K.J.S., 1990, 2005) и нарушить хрупкий метаболический баланс новорожденного и без того уже вовлеченного в сложный процесс адаптации к постнатальной окружающей среде (Coran A.G. 1996, William McGuire 2004). Дальнейшее углубленное изучение различных аспектов реакций на операционный стресс у новорожденных детей позволит разработать методы управления этими сдвигами, что будет способствовать уменьшению частоты осложнений и снижению летальности.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных вопросов анестезии новорожденных (Шмаков А.Н.,1999, Бабаев Б.Д., 2001; Набиев З.Н.,2000, Снисарь В.И, 2007). Фундаментальное руководство по анестезии и реанимации новорожденных, авторами которого являются Михельсон В.А. и Цыпин Л.Е., было выпущено в 1980 году. До сих пор практически отсутствуют данные по комплексной оценке влияния операционно-анестезиологического стресса на основные функции организма и параметры гомеостаза у новорожденных детей в периоперационном периоде. Остается открытым вопрос об особенностях анестезиологической тактики при различных хирургических вмешательствах, дозах и видах используемых анестетиков, в том числе и ингаляционных, о необходимости применения мышечных релаксантов, а также об интраоперационном объеме и составе инфузионной терапии.

Поиск наиболее эффективных и совершенствование известных, а главное безопасных методов анестезиологической защиты новорожденного ребенка от операционного стресса в условиях ранней адаптации, своевременная коррекция нарушенного гомеостаза и определяет актуальность данной проблемы.

Цель работы: разработать методику комплексной оценки состояния основных параметров гомеостаза и оптимизировать анестезиологическую защиту новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

Задачи:

  1. Провести комплексное исследование основных параметров гомеостаза в периоперационом периоде у новорожденных детей.
  2. Изучить эффективность различных анестетиков и мышечных релаксантов в анестезиологическом обеспечении у новорожденных детей при хирургических вмешательствах.
  3. Выявить изменения гемодинамики и параметров гемостаза у новорожденных детей с различной хирургической патологией в зависимости от объема инфузионной терапии и характера инфузионных сред.
  4. Определить степень адекватности анестезии по показателям гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям с установлением степени функциональной активности желез внутренней секреции в ответ на анестезию и операционный стресс у новорожденных детей
  5. Исследовать изменения температурного баланса во время операции у новорожденных детей с хирургической патологией
  6. Изучить изменения параметров гемодинамики, дыхания при операциях сопровождающихся повышением внутрибрюшного давлении.
  7. Исследовать изменения концентрации прокальцитонина в периооперационном периоде в зависимости от вида патологии и определить его раннюю прогностическую ценность.
  8. Выявить влияние оперативного вмешательства и анестезии на показатели иммунной системы новорожденного ребенка.
  9. На основании клинико-лабораторных данных определить возможные пути коррекции и профилактики имеющихся нарушений с целью обеспечения адекватной анестезиологической защиты.

Научная новизна

    • Впервые проведено комплексное исследование показателей гемодинамики, функции дыхания, иммунной, эндокринной систем, системы гемостаза, а также изменения температурного баланса у новорожденных с различной хирургической патологией в периоперационном периоде.
    • По показателям центральной гемодинамики, эндокринного статуса, вариабельности сердечного ритма оценена степень анестезиологической защиты новорожденного ребенка в условиях операционного стресса.
    • Изучено влияние ингаляционного анестетика севофлюрана на этапах индукции и поддержания анестезии на показатели гемодинамики у новорожденных детей, определены его преимущества и недостатки.
    • Оценена эффективность и безопасность применения недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат) как компонента анестезии у новорожденных детей.
    • Установлены оптимальные объемы интраоперационной инфузионной терапии в зависимости от вида хирургической патологии.
    • Изучено влияние повышенного внутрибрюшного давления на основные функции организма у новорожденных при лапароскопических операциях, и при первичной пластике пороков развития передней брюшной стенки и определены допустимые критерии повышенного внутрибрюшного давления.
    • Установлено, что степень иммунологических сдвигов под действием операционной травмы и анестезии определяется функциональным состоянием иммунной системы в предоперационном периоде и характером основной патологии.
    • Выявлена взаимосвязь уровня прокальцитонина и вида врожденного порока, установлено его диагностическое и прогностическое значение для оценки степени бактериальной инфицированности в периоперационном периоде.
    • По результатам анализа иммунного статуса и динамики прокальцитонина дано патогенетическое обоснование для проведения ранней иммунозаместительной терапии  в предоперационном периоде.
    • Определены преимущества различных методов профилактики операционной гипотермии.
    • Разработана оптимальная методика анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах у новорожденных в зависимости от вида хирургической патологии.

Практическая значимость

  • Использование изученных методов анестезии с применением гипнотиков  (мидазолам, ГОМК), опиоидного аналгетика (фентанил) и недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат), а также их комбинация с ингаляционным анестетиком севофлюраном в зависимости от вида оперативного вмешательства и характера патологии позволят обеспечить стабильную глубину наркоза и эффективную степень анестезиологической защиты.
  • Интраоперационное измерение внутрибрюшного давления позволяет определить хирургическую тактику при коррекции пороков развития передней брюшной стенки.
  • Применение количественного теста на прокальцитонин, а также его динамический контроль способствует раннему выявлению инфекционно-воспалительного процесса уже в предоперационном периоде, позволяет определить дальнейшую тактику антибактериальной защиты и контроль ее эффективности в раннем послеоперационном периоде.
  • Ранняя иммунопрофилактика препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных с пороками развития ЖКТ, передней брюшной стенки, диафрагмальными грыжами в предоперационном периоде уменьшает степень иммунологических сдвигов и снижает риск отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на гуморальное и клеточное звенья иммунитета.
  • Применение исследованных методов профилактики гипотермии способствует снижению интраоперационных потерь тепла и поддержанию оптимального температурного баланса.

Положения, выносимые на защиту

1.Операционный стресс вызывает перестройку основных звеньев гомеостаза у новорожденных детей с хирургической патологией.

2. Степень выраженности интраоперационных нарушений зависит от характера патологии, сроков проведения операции (возраста пациентов), объема предоперационной подготовки, вида и хирургической тактики при коррекции порока.

3. Центральная аналгезия на основе фентанила с применением ингаляционного анестетика севофлюрана и недеполяризующих мышечных релаксантов как компонентов анестезии обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту новорожденных при оперативных вмешательствах.

4.Комплексная периоперационная оценка основных параметров гомеостаза и своевременная их коррекция позволяют уменьшить степень операционно-анестезиологического стресса и частоту послеоперационных осложнений.

Апробация и внедрение результатов исследования:

Предложенные практические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения хирургии реанимации, интенсивной терапии новорожденных «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологий, отделения анестезиологии и реаниматологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова,

Основные положения работы доложены и обсуждены на Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, 26-27 сентября 2007г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 25-27 октября, Москва, 2007г; на I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря, 2008 г.. Москва; на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского,  18-20 марта, 2009 г., на пятой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ 5-6 июня. 2009. г. Москва.

Публикации:  Материалы диссертации отражены  в 45 работах, среди которых 10 – в журналах, 35 – в материалах научных конференций.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 243 страницах текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы включает 415 источников, из них 138 отечественных и 277 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (почетный заведующий академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой профессор А.В. Гераськин). Клиническая часть работы проводилась в ФГУ «Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (директор академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач д.м.н. В.В.Попов).

Работа основана на анализе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и лечения  231 новорожденного ребенка с различной врожденной хирургической патологией. Для оценки показателей центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма контрольные исследования проведены у 30 здоровых новорожденных детей с физиологическим течением раннего неонатального периода.

Новорожденные с хирургической патологией были разделены на группы в соответствии с характером патологии. К первой группе отнесены дети с пороками развития мочевыводящих путей (обструктивные уропатии, мультикистоз), ко второй группе - с объемными образованиями различной локализации (опухоли и кисты забрюшинного пространства и брюшной полости, опухоли мягких тканей),        к третьей – с пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и передней брюшной стенки (атрезии кишечника, омфалоцеле и гастрошизис), к четвертой – с пороками развития органов грудной полости (атрезия пищевода, кистозная мальформация легких, диафрагмальная грыжа). Клиническая характеристика обследованных новорожденных представлена в таблице 1.

Для оценки степени готовности к оперативному вмешательству, адекватности анестезиологической защиты, а также изучения влияния хирургической травмы и используемых анестетиков на основные системы и функции организма было выполнено более 2000 исследований.

Проводился анализ клинических, функциональных и лабораторных показателей. Всем новорожденным до, во время и после операции осуществлялся мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом (SрO2), неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), температурного статуса (кожной и ректальной температуры) с помощью аппарата Nellcor №5500 (USA). При проведении ИВЛ контроль параметров дыхания проводился регистрацией частоты дыхании (VR, в мин.), фракционной концентрации кислорода (FiO2), пикового давления вдоха (Ppeak, см.вод ст.), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР, см. вод ст.), дыхательного объема (Vt, мл), минутной вентиляции легких (MV, л/мин.), податливости легочной ткани (Cpat, мл/см. вод ст.), парциального давления двуокиси углерода в конце выдоха (РеtCO2, мм.рт.ст), потока (Flow, л/мин), а также концентрации ингаляционного анестетика во время анестезии на вдохе и выдохе (об%), минимальной альвеолярной концентрации (MAК, %) на аппарате «Primus» (Drger Medical, Германия).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных новорожденных детей

Группа

Характер

патологии

Всего

n=231

Недоно-

шенные

Масса, гр

Оценка по Апгар 1 мин

Оценка по Апгар 5 мин

I

Пороки развития мочевыводящих путей

43

-

3745±464

7,6±0,7

8,8±0,4

II

Объемные образования различной локализации

41

-

3464±463

7,6±0,6

8,6±0,6

Ш

Пороки развития ЖКТ и передней брюшной стенки

103

21

2759±608

6,2±1,7

7,8±1,2

IV

Пороки развития органов грудной полости

44

6

3078±580

5,7±1,7

7,5±1,1

Комплекс лабораторных исследований включал клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели (общий белок, фракции билирубина, мочевину, креатинин, глюкозу, электролиты, АЛТ, АСТ), гемостазиограмму. Исследование кислотно-основного состояния (КОС), глюкозы, электролитов крови проводилось на газоанализаторе Stat Profile pHOx, Nova Biomedical.

Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным количественным иммунолюминометрическим методом (B·R·A·H·M·S PCT LIA sensitiv, Германия) в лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (руководитель лаборатории доктор медицинских наук, профессор Н.В. Белобородова).

Исследование состояния иммунной системы включало оценку ее клеточного звена с помощью изучения фенотипа мононуклеарных клеток крови и гуморального звена с определением концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Определяли абсолютное количество лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8, CD16+/СD56+, CD19+) методом проточной цитометрии на цитофлуориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson». Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G,M,A) устанавливали с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини. Лабораторная часть исследования выполнена в лаборатории иммунной диагностики ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова с.н.с, к.б.н. Н.К. Матвеевой.

Концентрацию тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), кортизола, пролактина определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна «Hoffmann La Roche» Сobas Core (Швейцария), хемилюминесцентным методом с использованием тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA) в лаборатории клинической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова.

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ), оценку иммунного и гормонального статуса проводили перед оперативным вмешательством, после операции (в первые 24 часа) и динамический контроль по показаниям. Общее количество исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общее количество основных лабораторных и инструментальных методов исследования

Метод

Количество детей

Количество исследований

Клинический анализ крови

231

468

Биохимический анализ

231

402

КОС

231

836

Концентрация РСТ в сыворотке/плазме крови

74

149

Анализ на иммунный статус

80

144

Анализ на гормональный статус

83

222

Оценка коагуляционного гемостаза (фибриноген, АЧТВ, ПИ) и тромбоэластография

67

132

Импедансная плетизмографии

98

173

Оценка вариабельности сердечного ритма

18

47

Оценка нейромышечного блока

35

35

Инструментальные методы исследования включали регистрацию параметров центральной гемодинамики по данным тетраполярной грудной реографии с помощью аппаратно-программного комплекса «РПКА 2-01» разработанного научно-техническим центром по медицинской технике «Медасс». Методом импедансной плетизмографии проводилось динамическое определение следующих показателей кровообращения: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС). Регистрацию параметров гемодинамики проводили на 6 этапах (I этап – за 2 часа до операции, II – после индукции, III- после начала операции, IV - на 20 минуте операции, V этап - на 40 минуте операции, VI этап -в конце операции).

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) интраоперационно осуществлялась с помощью прибора «Варикард» ВК 1.41 и программы «ИСКИМ-6 » (ИВНМТ «Рамена», г. Рязань, Россия). ВСР оценивалась на 5-минутных участках записи ЭКГ в покое, лежа на спине, в состоянии бодрствования у новорожденных контрольной группы и на 5 этапах у новорожденных с хирургической патологией во время анестезии (I этап – за 2 часа до операции, II этап - индукция в анестезию, III-основной этап операции, IV- конец операции, V- через 2 часа после операции).

Мониторирование нейромышечной функции осуществляли с помощью прибора TOF-Guard («Organon Teknika», Голландия). Нейромышечную функцию контролировали путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца по стандартной методике train-of-four. Показатели регистрировались до введения первичного болюса и каждую минуту в течение 10 минут после. Производили регистрацию от окончания введения первичного болюса (до успешной интубации) до возникновения нейромышечного блока (НМБ), глубину и его продолжительность (время до приблизительно 10% восстановления Т1), каждое последующее введение препарата проводили при восстановлении Т1 до отметки 25%.

Определение величины внутрижелудочного давления (ВЖД) и давления в мочевом пузыре (внутрипузырное давление - ВПД) проводили при лапароскопических операциях и у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле). За нулевую отметку при измерении ВЖД принимали переднюю подмышечную линию, при измерении ВПД  – верхний край лонного сочленения. Регистрацию параметров производили поэтапно: 1-й этап – после введения в анестезию и до начала оперативного вмешательства, 2-й этап – после инсуффляции газа в брюшную полость или после погружения кишечных петель в брюшную полость.

Исследования в четырех группах проведены в периоперационном периоде во время экстренных и плановых оперативных вмешательств под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Степень анестезиологического риска классифицировали по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists).

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ данных выполнялся с использованием ППП «Statistica 6.0» (Stat.Soft, Inc.,США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±s); не имевшие нормального распределения – медианами и квартилями (Ме [Q1;Q2]). Соответствие распределений количественных признаков нормальному закону исследовалось с помощью правила Шапиро-Уилка. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test). Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r) проводился с использованием критерия Спирмена. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Результаты работы и их обсуждение

Сравнительная характеристика исследуемых групп и предоперационная подготовка новорожденных детей в зависимости от вида порока

В цели предоперационной подготовки входила коррекция водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, профилактика тромбогеморрагических осложнений и проведение антибактериальной терапии при наличии показаний.

Все обследованные дети I и II групп были с физиологическим течением раннего периода адаптации, без неврологических нарушений и соответствовали III классу ASA. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования.

Предоперационная подготовка новорожденных Ш группы с пороками развития ЖКТ зависела от вида и уровня непроходимости. При острой хирургической патологии (подозрение на странгуляционную кишечную непроходимость) предоперационная подготовка ограничивалась 40-60 минутами с проведением инфузионной терапии в объеме 15-20 мл/кг/час, при низкой кишечной непроходимости - в течение 12-24 часов, при высокой кишечной непроходимости операция проводилась на 1-3 сутки, после клинико-лабораторного обследования ребенка и коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия в объеме 90-100 мл/кг/сут) с постоянной аспирацией желудочного содержимого и исключением энтерального кормления. Предоперационная подготовка у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки проводилась в среднем в течение 4,8±2,5 часов у новорожденных с гастрошизисом и 23,5±14,9 часов у больных с омфалоцеле. С целью предупреждения инфицирования, травмирования и высыхания кишечных петель их помещали в стерильный пластиковый контейнер и укрывали стерильной повязкой сразу после рождения ребенка. Новорожденные III группы соответствовали IV-V классу ASA.

Все дети IV группы с диафрагмальными грыжами после рождения переводились на ИВЛ. 10 новорожденным (37%) в предоперационном периоде проводилась ВЧО ИВЛ в виду тяжелой дыхательной недостаточности с ингаляцией оксида азота 9 детям от 20 до 40 ррм (33%). Показаниями для перевода на высокочастотную вентиляцию были следующие параметры: нарастание дыхательного ацидоза при Ррeak30 см H2O, выраженная гипоксемия при FiO2 1,0, повышение индекса оксигенации (OI = MAP x FiO2 x 100%/PaO2) 12, для начала ингаляции оксида азота OI>20-25. Для уменьшения право-левого сброса через фетальные коммуникации осуществлялось поддержание системного артериального давления выше давления в легочной артерии, с использованием инотропных препаратов: добутамин (5-20 мкг/кг/мин), допамин (5-15 мкг/кг/мин), адреналин (0,05-0,5 мкг/кг/мин). Тяжелая легочная гипертензия отмечалась у 9 детей (33%). В комплексе предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия 91,5±8,9 мл/кг/сут, антибактериальная и гемостатическая терапия. Критериями готовности к оперативному вмешательству были стабильная гемодинамика в течение 12 часов (среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст), дыхательные функции (SpO290%, при FiO2-0,5-0,6, компенсированное кислотно-основное состояние, адекватный диурез 1-2 мл/кг/ч. Новорожденные данной группы соответствовали V классу ASA.

В послеоперационном периоде умерло 3 новорожденных детей (11%) на 18±4,24 сутки.

У больных с атрезией пищевода предоперационная подготовка заключалась в уменьшении аспирационного синдрома (возвышенное положение тела, постоянная аспирацию слизи из ротоглотки), в проведении инфузионной, антибактериальной и гемостатической терапия, коррекции КОС. Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Возраст на момент операции был минимальным у детей с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле) и составил в среднем три часа. Максимальным - у детей с пороками мочевыделительной системы и объемными образованиями – 12 суток. Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Таблица 3

Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и операции

Группа

Возраст на момент операции

Длительность анестезии

(мин)

Длительность операции

(мин)

I

Пороки развития мочевыводящих путей

13 [10;14]сутки

127±50

85±35

II

Объемные образования различной локализации

8 [5; 10] сутки

130±43

88±38

III

Кишечная непроходимость

13 [4; 24] часы

127±40

90±35

Пороки развития передней брюшной стенки

3 [3; 8] часы

85± 50

44± 25

IV

Диафрагмальная грыжа

2 [1,5; 3] сутки

88±24

75±22

Атрезия пищевода

1,2 [1; 2] сутки

147±36

112±33

Кистозная мальформация легких

7 [3; 7 ]сутки

114±37

73±25

Заключение: при сравнительном анализе обследованных детей в предоперационном периоде наиболее благоприятной группой в плане анестезиологического риска были новорожденные с пороками развития МВС и объемными образованиями различной локализации (I и II группа). Тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки определялась водно-электролитными и метаболическими нарушениями, текущими патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт и с поверхности кишечных петель, риском инфекционных осложнений, наличием в группе недоношенных детей, МВПР, срочным характером оперативных вмешательств. Новорожденные дети с пороками развития грудной полости, в частности дети с диафрагмальными грыжами были самой тяжелой группой пациентов хирургического профиля, Это было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие гипоплазии легочной ткани и легочной гипертензией, гемодинамической нестабильностью, с потребностью в возрастающих дозах инотропных препаратов. Оптимальная предоперационная подготовка со стабилизацией параметров гемодинамики и газообмена способствовала удовлетворительному течению анестезии. Учитывая, что при операциях на грудной клетке легочная ткань является объектом приложения как хирургической, так и анестезиологической агрессии (Кассиль В.Л., 2004), которая в условиях скомпрометированной гемодинамики может привести к декомпенсации и интраоперационным осложнениям, использование возможностей современных методов интенсивной терапии (ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида азота) стало одним из путей решения адекватной оксигенации.

Во время проведения анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в четырех исследуемых группах осложнений и неблагоприятных исходов не было.

Премедикация и компоненты анестезии у новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

Во всех четырех группах детей была проведена многокомпонентная анестезия на основе наркотического аналгетика (0,005% фентанил), ингаляционного или внутривенного анестетика и мышечного релаксанта. В 10% анестезий мышечные релаксанты не использовались.

Для решения вопроса о необходимости применения премедикации новорожденным детям с целью снижения риска брадикардии во время индукции проводился анализ анестезий, при которых в предоперационном периоде с целью премедикации использовался м-холиноблокатор 0,1%  атропин (контрольная группа). Было установлено, что во всех случаях отмечалось развитие тахикардии на этапах индукции и после начала оперативного вмешательства. Ваголитическое действие атропина с увеличением ЧСС не давало точной картины об адекватности анестезиологического обеспечения и могло ошибочно трактоваться как недостаточная аналгезия. В связи с этим в 90% анестезий в наших исследованиях предварительная премедикация не проводилась (основная группа). Введение м-холиноблокатора осуществлялось при наличии показаний. Из 206 анестезий только 11 новорожденным детям (5%) после индукции в анестезию, вследствие урежения ЧСС потребовалось введение 0,1% атропина в дозе 15-20 мкг/кг. Сравнительная характеристика динамики ЧСС в анализируемых группах представлена на рисунке 1.

Рис.1.Интраоперационная динамика ЧСС в контрольной и основной группах

* статистически значимые различия p<0,05 между контрольной и основной группами

Таким образом, при назначении премедикации с использованием м-холиноблокаторов необходим дифференцированный подход с учетом, как положительных  эффектов, так и возможных последующих побочных реакций (риск аспирации, вследствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера; нарушение мукоцилиарного клиренса и влияние на терморегуляцию и др).

Севофлюран  как компонент общей комбинированной анестезии у новорожденных детей с хирургической патологией

Оценка индукции при моноанестезии севофлюраном проведена у 16 новорожденных с пороками развития МВС и объемными образованиями (I, II группы). Применялась методика быстрой “болюсной” ингаляционной индукции с вдыханием паров анестетика в высокой дозировке (увеличение концентрации севофлюрана до 6 об.%. в течение 1мин от наложения лицевой маски с газотоком 5-6 л/мин). После утраты сознания и двигательной активности концентрацию севофлюрана снижали до 1,5-2,5 об.% МАК в течение индукции колебалась от 1,3 до 1,5. Индукция характеризовалась быстрым развитием хирургической стадии Ш1 в течение 2'11''±18,7'', без психомоторного возбуждения и раздражения дыхательных путей (икота, задержка дыхания, гиперсаливация, ларинго- и/или бронхоспазм) во всех случаях.

Учитывались следующие гемодинамические показатели: неинвазивное АД (сист., диаст., среднее), ЧСС, УО, МОК, СИ на следующих этапах: 1) исходные величины, 2) при 1МАК 3) по достижении 1,5 МАК севофлюрана.

Выявлено, что показатели артериального давления снижаются в зависимости от дозы. При 1 МАК выявлено снижение АДсис. на 16%, при МАК 1,5 на 22% от исходного уровня, данные статистически значимы р=0,02 и р=0,02 соответственно. АДср. при 1 МАК снижается на 12,5% (р=0,03), при МАК 1,5 на 20% (р=0,03). По ЧСС не выявлено статистически значимых различий, изменений ЧСС в зависимости от концентрации анестетика не отмечается.

По показателям разовой и минутной производительности сердца получены следующее результаты. Уровень УО снижается на 16% при 1 МАК (различия статистически незначимы р=0,50); при 1,5 МАК уменьшается на 21% (статистически значимые различия р=0,02). СИ снижается на 17,8% при МАК 1 (р=0,08), и на 22,9% (р=0,01) при 1,5 МАК, МОК на 16% (р=0,1) при МАК 1, при МАК 1,5 на 22% (р=0,01).

Изменения гемодинамического профиля колебались в допустимых пределах и не выходили за границы нормативных значений.

Для поддержания анестезии севофлюран использовался в 13 случаях при лапароскопических операциях. Пневмоперитонеум сопровождается изменением гемодинамических показателей с повышением АД и ЧСС. Подключение севофлюрана как компонента анестезии в концентрации 1,5-2,5 об% (МАК 0,7-0,9) при потоке 1,0-1,5 л/мин. к базисному наркозу приводило к снижению АДсис. на 15% (р=0,04), АДср. на 20% (р=0,03), УО на 21% (р=0,9), СИ на 6,4% (р=0,67), МОК-5% (р=0,67).

Для анализа расхода количества внутривенных анестетиков при многокомпонентной анестезии с использованием севофлюрана проведено сравнение анестезиологических обеспечений при аналогичных операциях. Установлено, что доза вводимого фентанила в группе с севофлюраном уменьшилась в среднем на 10%, атракуриума бесилата (тракриум) на 40% (различия статистически значимы) (табл. 4).

Таблица 4

Интраоперационный расход фентанила и атракуриума бесилата (тракриум)

Группа

Фентанил, мкг/кг/ч

Атракуриум бесилат, мг/кг/ч

Фентанил+атракуриум бесилат +севофлюран

9,56 [7,76; 10,71]

0,43 [0,29; 0,53]

Фентанил+атракуриум бесилат

10,27 [9,28; 10,55]

0,53 [0,45; 0,64]

P (U-test)

0,40

0,04*

Таким образом, низкая растворимость (кровь/газ) отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, быстрая и плавная индукция делают севофлюран  оптимальным для вводной анестезии у новорожденных детей. Многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана на этапах базисного наркоза обеспечивает адекватную защиту новорожденных детей и хорошую управляемость анестезией, особенно при лапароскопических операциях, благодаря дозозависимому влиянию на показатели гемодинамики. Хороший миорелаксирующий эффект способствует снижению потребности в недеполяризующих мышечных релаксантах, а применение анестезии с низким потоком позволяет уменьшить расход дорогостоящего анестетика.

Тотальная внутривенная анестезия при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

При проведении многокомпонентной анестезии в зависимости от патологии доза наркотического аналгетика 0,005% фентанила изменялась: минимальные значения были в первой и второй группе, максимальные у детей с торакальной патологией. Дозы анестетиков и недеполяризующих мышечных релаксантов по группам представлены в таблице 5.

Таблица 5

Анестезиологическое обеспечение и дозы анестетиков у новорожденных детей в исследуемых группах

Группа

Фентанил

мкг/кг/ч

Мидазолам

мг/кг

ГОМК

мг/кг

Атракуриум бесилат мг/кг/ч

Пипекурониумбромид

мг/кг/ч

I

9,6±5,1

0,2±0,05

-

0,5±0,1

0,07±0,02

II

10,9±2,9

0,2±0,05

97,2±2,7

0,6±0,2

-

III

16,3±7,5

0,2±0,08

97,6±3,1

0,7±0,3

-

IV

18,5±8,1

0,25±0,1

98,8±1,7

0,7±0,2

0,07±0,01





Для сравнительной характеристики различных видов анестезии проведен анализ анестезиологических обеспечений при оперативных вмешательствах в двух группах больных. В контрольной группе (n=25) в качестве гипнотика во время анестезии использовался 20% ГОМК в дозе 97,3±2,5 мг/кг, интубация трахеи проводилась без применения мышечных релаксантов после введения 0,005% фентанила в дозе 7,86±1,57 мкг/кг. Поддержание анестезии проводилось болюсным введением фентанила в дозе 17,49±7,56 мкг/кг/час.

В основной группе (n=28) индукция осуществлялась введением гипнотика 0,5% мидазолама в дозе 0,19±0,04 мг/кг, 0,005% фентанила 3,83±1,87 мкг/кг, интубация трахеи проводилась после введения недеполяризующего мышечного релаксанта атракуриума бесилата в дозе 0,5±0,05 мг/кг, анестезия поддерживалась введением фентанила в дозе 11,61±2,48 мкг/кг/час, нейромышечный блок введением атракуриума бесилата в дозе 0,54±0,15 мг/кг/час. Сравниваемые группы были сопоставимы по весу, возрасту и видам оперативного вмешательства.

При регистрации параметров ЧСС, АДс, АДд, АДср. статистически значимых различий на всех этапах исследования не выявлено. Анализ кислотно-основного состояния и уровня глюкозы в сыворотке крови до, после и через 12 часов после анестезии в исследуемых группах, также не выявил статистически значимых различий. По динамике уровня кортизола в обеих группах не отмечено существенных изменений (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация кортизола в контрольной и основной группе

до и после операции, нмоль/л

Этапы

Контрольная группа

Me [LQ; UQ];

n=25

Основная группа

Me [LQ; UQ];

n=28

P (U-test)

До операции

361,3

[222,3; 526,3]

252

[196; 530]

0,40

После операции

104

[52,9; 321,3]

87,5

[37,5; 184]

0,44

Клиническое течение анестезии с использованием ГОМК+фентанил было практически однинаковым, как и при применении анестезии «мидазолам+фентанил+мышечный релаксант». Гемодинамический профиль характеризовался стабильностью в обеих группах. Контроль анестезии по концентрации кортизола, глюкозы и кислотно-основному состоянию соответствовал адекватному уровню анестезиологической защиты.

Мышечные релаксанты как компонент анестезии у новорожденных детей

Анализ эффективности используемых недеполяризующих мышечных релаксантов с изучением начала и длительности нейромышечного блока (НМБ) при комбинированной анестезии на основе фентанила и бензодиазепинов позволил сделать следующие заключения (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика мышечных релаксантов

Мышечный релаксант

Индукционная доза, мг/кг

Максимальный НМБ, сек

Продолжитель ность

НМБ, мин

Средняя доза, мг/кг/ч

Атракуриум бесилат

0,48±0,12

86,7±2,8

40±5,4

0,57±0,21

Пипекурониум бромид

0,07±0,01

107,3±3,5

51,6±4,4

0,07±0,03

В группе детей с использованием атракуриума бесилата (тракриум) полный нейромышечный блок развивался через 86,7±2,8 сек. Продолжительность эффективного нейромышечного блока (Т1-0%,TOF-10%) отмечена в течение 40±5,4 минут. Использование пипекурониума бромида (ардуан) приводило к более длительному по времени развитию максимального НМБ - 107,3±3,5 секунд и к наибольшей продолжительности его действия 51,6±4,4 минут. Осложнений во время проведения интубации и в течение анестезии при использовании выше перечисленных миорелаксантов нами не отмечено.

Для сравнительного исследования расхода наркотического аналгетика при операциях с использованием мышечных релаксантов и без них, нами проведен сравнительный анализ между двумя группами. Распределение видов анестезий отражено в таблице 8.

Таблица 8

Расход наркотического аналгетика при различных видах анестезии

Группа

Вид анестезии

n

Доза фентанила, мкг/кг/ч

М±; Me [LQ; UQ]

p,

(U-test)

1

Фентанил+гипнотик

25

18,3±6,8

17,3 [14,2; 21,6]

0,0003

2

Фентанил+гипнотик+ мышечный релаксант.

28

11,6±2,5

11,1[10,3; 13,8]

Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, виду и продолжительности оперативного вмешательства. Из таблицы видно, что среднее количество расходуемого наркотического аналгетика статистически значимо ниже при комбинированной анестезии с использованием недеполяризующего мышечного релаксанта

Заключение: безопасность применения миорелаксантов зависит от тщательного выбора основной дозы, умелого его сочетания с анестетиками и знания фармакокинетики препарата. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей создает оптимальные условия для проведения интубации трахеи, обеспечивает продолжительный нейромышечный блок, хорошую мышечную релаксацию для работы хирурга, особенно при операциях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, а также уменьшает расход наркотического аналгетика.

Изменение параметров гемодинамики и системы гемостаза на фоне инфузионной терапии при оперативных вмешательствах у новорожденных

Для оценки влияния анестезии и объема инфузионной терапии на параметры кровообращения, проведена интраоперационная регистрация гемодинамических показателей во всех исследуемых группах. Учитывая плановый характер оперативных вмешательств и сопоставимый возраст пациентов, новорожденные I и II групп объединены в одну группу. Критериями исключения были новорожденные, у которых хирургическая коррекция порока сопровождалась повышением внутрибрюшного давления (лапароскопические операции и первичная пластика брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле). В таблице 9 представлен средний объем интраоперационной инфузионной терапии и процентный состав инфузионных сред.

Таблица 9

Интраоперационный объем инфузионной терапии

Группа

Объем инфузионной терапии, мл/кг/ч

ГЭК 6%

Компоненты крови

Альбумин 20%

СЗП

Эр масса

I , II

18,3±8,3

46%

15%

8%

6%

III

26,1±8,2

71%

31%

13%

-

IV

23,5±9,1

56%

28%

8%

-

Наибольший объем инфузионной терапии для адекватного восполнения объема циркулирующей крови, уменьшения текущих патологических потерь, нормализации электролитного баланса и кислотно-основного равновесия был проведен у детей с пороками развития ЖКТ. В качестве стартового раствора использовали 5% раствор глюкозы в сочетании с физиологическим раствором в соотношении 1:1. При наличии показаний для быстрого восполнения ОЦК и с гемостатической целью использовали коллоидные растворы.

Изменение показателей гемодинамики во время операции

Сравнительный анализ среднего артериального давления между группами выявил сниженные исходные показатели в группе детей с пороками развития ЖКТ  по сравнению с новорожденными I и II группы, связанные с возрастом детей на момент операции (1-3 сутки жизни), текущими патологическими потерями, наличием в группе недоношенных детей. Статистически значимые различия выявлены на всех этапах исследования (рис.2). Показатели ЧСС на всех этап исследования характеризуются отсутствием выраженных колебаний за исключением группы новорожденных детей с торакальной патологией (рис. 3).

Рис.2 Итраоперационная динамика среднего артериального давления между группами

* статистически значимые различия р <0,05 между I, II и Ш группами

# статистически значимые различия р <0,05 между I, II и IV группами

& статистически значимые различия р <0,05 между III и IV группами

Рис. 3Итраоперационная динамика ЧСС между группами

* статистически значимые различия р <0,05 между IV группой и I, II и Ш группами

В данной группе зафиксированы наибольшие значения по сравнению с новорожденными I ,II, III групп с момента начала оперативного вмешательства. Данное повышение, по-видимому, связано со смещением средостения в момент низведения кишечных петель и возможно, компенсаторным поддержанием сердечного выброса.

Показатели центральной гемодинамики у новорожденных I и II групп в предоперационном периоде соответствовали нормативным значениям. Колебания исследуемых показателей в течение операции не выходили за пределы допустимых значений и отражали стабильное течение анестезии на фоне проводимой инфузионной терапии.

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования у новорожденных с пороками развития ЖКТ (III группа) характеризовались относительно сниженными показателями сердечного выброса, обусловленными ранним периодом адаптации, патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт, ургентностью патологии в отдельных случаях (табл. 10).

Таблица 10

Интраоперационная динамикапоказателей центральной гемодинамики у новорожденных III группы

Этапы

УО, мл

СИ, л/мин/м2

ОПС, дин/с/см-5

МОК, л/мин

I

2,7

[2,4; 3,1]

1,8

[1,7; 1,9]

10817

[9414;13146]

0,4

[0,3; 0,4]

II

2,5

[2,4; 3,7]

1,8

[1,7; 2,4]

9549

[9039;11413]

0,35

[0,3; 0,5]

III

2,9

[2,2; 2,9]

2,2

[1,5; 2,4]

11380

[7685;12612]

0,4

[0,3;0,4]

IV

2,3

[2,1;2;5]

1,8

[1,7; 1,8]

10610

[10033;12343]

0,36

[0,3; 0,4]

V

2,3

[2,2; 2,5]

1,8

[1,5; 1,7]

11870

[9487;13818]

0,3

[0,29;0,35 ]

VI

2,8

[2,6; 3,3]

1,9

[1,7; 2,3]

8119

[7920; 12641]

0,37

[0,3; 0,4]

-статистически значимых различий по сравнению с I этапом на остальных этапах не выявлено

Во время анестезии на этапах исследования отсутствовали статистически значимые различия в регистрируемых параметрах. Проводимый объем инфузионной терапии позволил поддерживать гемодинамические параметры на относительно стабильном уровне, несмотря на продолжающиеся интраоперационные потери жидкости.

Измерение параметров центральной гемодинамики из-за технических трудностей регистрации грудного импеданса в группе детей с пороками развития грудной полости проводилось на 3 этапах: I-до операции, II – после индукции, VI -в конце операции. В предоперационном периоде отмечены сниженные показатели УО, МОК на 30-40%, СИ на 30% и высокий уровень ОПС. На фоне проводимой инотропной поддержки и инфузионной терапии на этапах индукции и к концу оперативного вмешательства статистически значимых различий в показателях от исходного уровня не было выявлено.  Низкий показатель сердечного индекса, возможно, был связан с легочной гипертензией, со снижением общего сечения легочных сосудов, сдавлением легочной паренхимы, высоким внутригрудным давлением.

Таким образом, в течение анестезии и оперативного вмешательства изменения в показателях гемодинамики находились в границах допустимых колебаний, связанных с этапами анестезии и особенностями оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка, адекватный объем инфузионной терапии, своевременная коррекция интраоперационных потерь, инотропная поддержка, при наличии показаний, способствовали относительно плавному течению анестезии и стабильности гемодинамических параметров.

Изменение системы гемостаза в интраоперационном периоде

Для оценки влияния состава инфузионной терапии на гемореологические свойства крови нами проведен анализ изменений в системе гемостаза у новорожденных детей до и после операции в зависимости от характера переливаемых инфузионных растворов. Проведена оценка показателей тромбоэластограммы и прокоагулянтного звена при переливании кристаллоидных растворов и их сочетании с 6% ГЭК. Критериями исключения были новорожденные, которым в периоперационном периоде переливались компоненты крови. Учитывая изменения в системе гемостаза, в зависимости от суток жизни, исследование проведено у новорожденных I и II групп (7-10 сутки жизни на момент операции) и в группе детей с пороками развития ЖКТ (1-3 сутки жизни).

В предоперационном периоде показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации по факторам, характеризующим внутренний и внешний механизм свертывания крови, соответствовали норме. При анализе тромбоэластограммы выявлено уменьшение показателя «r+k» на 34%, характеризующего процесс тромбопластинообразования и увеличение показателя ИТП на 16%, что свидетельствовало об умеренной хронометрической и структурной гиперкоагуляции. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) зарегистрированы в 20% случаев. По данным Чупровой А.В. в первые часы после рождения у всех здоровых детей существенно повышается в плазме содержание РКМФ, которое в динамике прогрессивно увеличивается к 3-5 суткам жизни и к концу периода новорожденности становится нормальным. Данное явление рассматривается как биологическая закономерность и отражает процессы адаптации свойственные только периоду новорожденности

В послеоперационном период в группе детей, получавших только кристаллоидные растворы, отмечена сохраняющаяся наклонность крови к гиперкоагуляции по данным ТЭГ.

В группе детей, у которых в состав инфузионной терапии входил 6% ГЭК выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня фибриногена (по сравнению с группой, где переливались только кристаллоиды), не выходившее за пределы нормативных значений и нормализация индекса тромбодинамического потенциала. Уровень гематокрита статистически значимо снижался в обеих группах. В целом картина полученных результатов свидетельствовала об отсутствии выраженного потребления факторов свертывания крови и тенденцией крови к изокоагуляции .

При исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза у новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки перед оперативным вмешательством, по сравнению с показателями здоровых новорожденных первых суток жизни, было выявлено снижение активности факторов, составляющих внутренний и внешний механизм свертывания крови, на фоне хронометрической гиперкоагуляции. В развитии подобной картины разнонаправленных изменений не исключается роль основной патологии с воспалительными изменениями в стенке кишечника и недостаточным образованием витамина К, а также нарушением функции печени на фоне внутриуробно протекающего инфекционно процесса, которые выявлены по данным гемограммы и иммунограммы: все это предрасполагает к развитию тромбогеморрагических осложнении и ДВС-синдрому.

Всем новорожденным III группы на этапах предоперационной подготовки и во время операции переливался 6% ГЭК В раннем послеоперационном периоде выявлено незначительное уменьшение АЧТВ на 17% и снижение ПИ на 15% (данные статистически незначимы), по данным тромбоэластограммы отмечена нормализация параметров: статистически значимое снижение индекса тромбодинамического потенциала и уменьшение гиперкоагуляции. Отсутствие глубоких геморрагических нарушений после тяжелого стрессорного воздействия, каким является операционная травма, в периоде ранней адаптации, по-видимому, связано с проведением гемостатической терапии в интраоперационом периоде (витамин К1, дицинон, ингибиторы протеолиза). Инфузия препарата 6% ГЭК способствовала уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции с тенденцией к изокоагуляции по данным ТЭГ.

Оценка адекватности анестезии по показателям вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям.

Оценка вариабельности сердечного ритма

Для оценки адекватности анестезии и регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм, а также определения соотношения симпатических и парасимпатических воздействий на функцию синусового узла проведен анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 18 новорожденных. Из них 7 здоровых новорожденных ребенка с физиологическим течением раннего периода адаптации обследованы на 2 и 5 сутки жизни в динамике (контрольная группа). Основную группу составили 11 новорожденных детей с различной хирургической патологией (объемные образования различной локализации- 4 детей, пороки развития ЖКТ-3, пороки мочевыделительной системы - 4). При анализе полученных данных учитывали, что границы частотных LF- и HF- диапазонов у новорожденных и взрослых существенно различаются. Детальный спектральный анализ ВСР у новорожденных детей по записям, осуществленным на протяжении суток, показал, что в неонатальном периоде LF-диапазону соответствует интервал 0.025 – 0.3 Гц, HF-диапазону 0.3 – 1.0-1.5 Гц, который совпадает с частотой дыхания новорожденных (в пределах от 24 до 60 дыханий в мин.) (Нароган М.В., 2007).  Мы приводим данные спектрального анализа, рассчитанные в стандартных частотных диапазонах (Баевский Р.М, 2001) для оценки динамики их изменений на разных этапах исследования. При корректировке диапазонов спектра ВСР с учетом возрастных норм, использование данных спектрального анализа у новорожденных для оценки эффективности анестезии представляется вполне обоснованным.

При анализе вариабельности сердечного ритма у здоровых новорожденнных контрольной группы от 2 суток к 5 суткам жизни выявлено повышение активности парасимпатической системы с увеличением показателей RMSSD, pNN50 и статистически значимым увеличением SDNN (табл. 11). Отмечено увеличение общей мощности спектра ВСР (ТР), отражающее повышение резервных возможностей регуляторных механизмов, без изменений отдельных компонентов спектра, и статистически значимое снижение стресс-индекса. Данные изменения характеризуют повышение активности автономной регуляции и ослабление доли влияния надсегментарных уровней управления с повышением адаптационных возможностей организма к концу периода ранней адаптации.

Таблица 11

Показатели ВСР у новорожденных детей контрольной группы

Показатели

2 сутки Ме [LQ; UQ]

5-суткиМе [LQ; UQ]

Р, (U-test)

ЧСС

126,5 [122,7; 136,6]

125,2[108,3; 145,2]

0,94

RR

474,2 [4389; 488,6]

479,2 [413,3; 553,7]

0,94

RMSSD, мс

12,6[6,4; 16,8]

16,2[13,8; 25,5]

0,14

pNN50, %

0,36 [0,13; 0,87]

0,59 [0,12; 6,68]

0,31

SDNN, мс

25,5 [20,7; 36,8]

42,1 [26,1; 58,6]

0,05*

SI, усл.ед.

444,7 [224,8; 633,6]

234,4 [85,2; 439,1]

0,1

ТР, мс2

464,3 [372,2; 949,0]

1156,7 [450; 1921,3]

0,05*

HF,%

13,4 [9,3; 18,7]

10,8 [8,4; 21,9]

0,84

LF,%

40,1 [32,3; 49,7]

54,5 [35,1; 20,4]

0,22

VLF,%

50,5 [33,8; 59,6]

35,1 [20,4; 56,2]

0,33

LF/HF

2,54 [2,2; 4,2]

4,2[2,5; 7,2]

0,48

IC

6,5 [4,3; 9,7]

8,2 [3,5; 10,8]

0,84

* статистически значимые различия <0,05 по сравнению со вторыми сутками жизни

Оперативные вмешательства у детей основной группы проводились на основе многокомпонентной анестезии с использованием гипнотика (мидазолам), наркотического аналгетика (фентанил), мышечного релаксанта (атракуриум бесилат). Индукционная доза мидозалама составила 0,2±0,03 мг/кг, фентанила - 6,2 ±0,8 мкг/кг, атракуриума бесилата- 0,5±0,05 мг/кг. Для поддержания анестезии вводился фентанил – 9,8±3,5 мкг/кг/час,– атракуриум бесилат -0,3±0,1 мг/кг/час.

Анализ вариабельности сердечного ритма у новорожденнных c хирургической патологией до операции выявил снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с низкими значениями показателей RMSSD, pNN50, SDNN по сравнению со здоровыми новорожденными (данные статистически значимы); низкими показателями общей мощности спектра ВСР (ТР), без значимых различий в спектральных компонентах и высоким индексом напряжения (табл.12). Данные изменения говорят о снижении активности автономной регуляции и адаптационных резервов у новорожденных с хирургической патологией, проявляющиеся в уменьшении общей мощности спектра перед оперативным вмешательством по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, новорожденные дети с хирургической патологией по сравнению со здоровыми детьми уже в предоперационом периоде имеют сравнительно повышенную активность симпатической нервной системы, что обуславливает напряженный режим работы большинства систем организма.

Таблица 12

Сравнительная характеристика ВСР между контрольной и основной группами

Показатели

5- сутки жизни (контрольная группа)

Ме [LQ; UQ]

Основная группа до операции

Ме [LQ; UQ]

р

ЧСС

125,2 [108,3; 145,2]

141,8 [134,5; 153,7]

0,08

RR

479,2 [413,3; 553,7]

423,23 [390,1; 446,1]

0,08

RMSSD, мс

16,2 [13,8; 25,5]

9,9 [8,5; 15,1]

0,03*

pNN50, %

0,59 [0,12; 6,68]

0,3 [0,0; 0,5]

0,12

SDNN, мс

42,1 [26,1; 58,6]

25,6 [20; 33,5]

0,03*

SI, усл.ед.

234,4 [85,2; 439,1]

433,4[301,3; 739,8]

0,05*

ТР, мс2

1156,7 [450; 1921,3]

447,6 [229,9; 755,7]

0,05*

HF,%

10,8 [8,4; 21,9]

11,1 [10,8; 14,7]

0,59

LF,%

54,5 [35,1; 20,4]

47,5 [37,7; 57,6]

0,65

VLF,%

35,1 [20,4; 56,2]

42,4[20,4; 51,4]

0,59

LF/HF

4,2 [2,5; 7,2]

3,6 [2,3; 5,3]

0,52

IC

8,2 [3,5; 10,8]

8,0 [5,8; 8,3]

0,59

* статистически значимые различия <0,05 между группами

Период введения в анестезию и интубация трахея сопровождается раздражением рефлексогенных зон с активацией обоих отделов вегетативной нервной системы – первичной парасимпатической реакции и вторичной симпатической с преобладанием диапазона очень медленных колебаний (VLF), связанных с энерго-метаболическим уровнем регуляции (табл. 13).

Таблица 13

Интраоперационная динамика регистрируемых показателей у новорожденных детей основной группы

Показатели/ Ме [LQ; UQ]

До операции

Индукция

Операция

Конец операции

2ч после операции

RMSSD, мс

9,9

[8,5; 15,1]

13,4

[5,5; 15,7]

9,1

[3,6; 12,9]

6,7

[2,9; 11,8]

8,3

[4,3; 10,3]

SDNN, мс

25,6

[20; 33,5]

15,1

[11,1; 45,3]

7,9*

[6,1;12,5]

7,2*

[4,4; 9,1]

10,6*

[6,3; 17,2]

SI, усл.ед.

433,4

[301,3; 739,8]

777,5

[437,1; 1442,9]

1350,6*

[704,6; 3506]

1728,4*

[1187,4; 4358,3]

1146*

[589,4; 3693,7]

ТР, мс2

447,6

[229,9; 755,7]

62,5*

[35,9; 195,5]

14,3*#

[9,9; 20,6]

9,1*

[8,0; 38,0]

73,2*

[18,5; 251,8]

HF,%

11,1

[10,8; 14,7]

23,7

[11,1; 45,3]

36,9*

[19,3; 81,2]

27,8*

[25,4; 54,3]

23,9

[15,7; 35,6]

LF,%

47,5

[37,7; 57,6]

22,1*

[20,3; 31,6]

21,8*

[9,7; 31,8]

28,5*

[13,2; 37,4]

43,1#

[37,2; 47,3]

VLF,%

42,4

[20,4; 51,4]

52,3

[28,9; 64,2]

23,6#

[8,8; 49,8]

34,8

[21,7; 45,2]

27,9

[23,2; 46,6]

LF/HF

3,6

[2,3; 5,3]

0,8*

[0,5; 2,1]

0,7*

[0,1; 1,5]

0,6*

[0,3; 1,3]

1,7

[1,1; 3,6]

IC

8,0

[5,8; 8,3]

3,2

[1,2; 8,0]

1,7*

[0,2; 4,1]

2,6*

[0,8; 2,9]

3,2

[1,8; 6,9]

* статистически значимые различия <0,05 по сравнению с дооперационным уровнем

# статистически значимые различия <0,05 по сравнению c предыдущим этапом

Резкое нарастание стресс-индекса почти в 2 раза и снижение мощности спектра свидетельствует о значительном напряжении регуляторных систем. В течение основного этапа операции отмечено преобладание колебаний в диапазонах HF и ростом VLF к концу оперативного вмешательства при сниженной мощности низкочастотных колебаний (LF) и низких значений RMSSD, SDNN от дооперационного уровня с уменьшением индекса централизации, что говорит о дальнейшей активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и об усилении активности подкорковых вегетативных центров гипоталамо-гипофизарного уровня и коры головного мозга. Подобный характер изменений по данным Берсенева Е.Ю. с соавт (2008г.) является показателем достаточного уровня анестезии, а по динамике низкочастотных составляющих спектра (VLF) можно судить о глубине наркоза: резкое угнетение мощности LF, по сравнению с соседними диапазонами, на 1-1,5 минуты опережает развитие артериальной гипотензии. Однако, уровень индекса напряжения регуляторных систем (SI) на этих этапах в наших исследованиях характеризуется максимальными значениями, несмотря на проводимую анестезию, что, по-видимому, связано с мобилизацией защитных механизмов с повышенной активностью симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Через 2 часа после операции к моменту пробуждения и остаточного действия анестетиков, возможно, болевых реакций отмечен значительный рост LF компонента на фоне снижения высокочастотных колебаний (HF) при достаточно высоких значениях индекса напряжения.

Трудность объективной оценки хирургического стресса и адекватности анестезиологической защиты требует привлечения дополнительных средств объективного контроля. При неадекватной анестезиологической защите избыточная активация симпатоадреналовой системы может вызывать патологические нейро-гуморальные нарушения, которые в свою очередь инициируют серьезные сдвиги гомеостаза.

Заключение: исследование ВСР показало, что новорожденные с хирургической патологией имеют более высокое напряжение механизмов вегетативной регуляции кровообращения по сравнению со здоровыми детьми, что необходимо учитывать на этапах предоперационной подготовки, во время оперативных вмешательствах и использовании средств анестезии. Показатели вариабельности сердечного ритма, регистрируемые на всех этапах хирургического вмешательства у новорожденных с хирургической патологией, отражают критическое увеличение активности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что не выявляется методами традиционного анестезиологического мониторинга (АД, ЧСС). Метод динамического анализа показателей вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов может быть использован в дополнение к обычным методам мониторинга для оценки уровня анестезиологической защиты и своевременной коррекции нарушенного гомеостаза.

Состояние эндокринного статуса при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Для оценки функциональной зрелости желез внутренней секреции, реакции эндокринной системы на операционную травму, а также оценку адекватности проводимой анестезиологической защиты проводился динамический контроль ТТГ, Т3, Т4, кортизола и пролактина. Критериями исключения при исследовании эндокринных функций были операции при первичной пластике передней брюшной стенки и лапароскопические операции (данные представлены в соответствующем разделе.).Сравнение показателей гормонального статуса проводили с нормативными возрастными значениями, представленными в литературе (Avery G.B, 1999, Cloherty J.P, Eichennald E.C, Stark A.R., 2008) В предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы, исследуемые показатели соответствовали значениям нормы, за исключением уровня пролактина (табл.14).

Таблица 14

Показатели эндокринного статуса у новорожденных I группы

Показ-ли

Норма

1-2 нед

До операции

Мe [Q1;Q2]

К концу операции Мe[Q1;Q2]  (n=7)

После операции (24ч) Мe [Q1;Q2]

Р

(U-test)

ТТГ, мME/л

4,0[1,7-9,1]

3,62[2,62;6,90]

5,20[4,20; 6,70]

4,20 [2,30; 5,50]

0,59

Т3, нмоль/л

1,5-4,6

2,80 [2,4; 3,6]

2,10 [1,6; 2,6]*

1,95 [1,4; 2,4]

0,019*

Т4, нмоль/л

84-210

174 [162; 201]

131 [116; 140]*

129 [89,2; 155]

0,001*

Кортизол нмоль/л

55-304

252 [135; 455]

43 [25;111] *

145 [85; 400]

0,31

Пролактин мME/л

112-2454

2883 [2268;3180]

3200  [3180;4536]

2300,5 [2078;3180]

0,32

* статистически значимые различия

Очевидно, его повышенные концентрации отражали большую чувствительностью данного гормона к стрессу, что на данном этапе могло быть связано с процедурой пункции периферической вены и забором крови. Сразу после оперативного вмешательства у 7 новорожденных детей выявлено статистически значимое снижение уровня кортизола, тироксина и трийодтиронина.

Концентрация кортизола сразу после операции снижалась на 80% от исходного уровня. Через сутки после операции статистически значимых различий в показателях кортизола по сравнению с дооперационным уровнем не было выявлено, по уровням тироксина и трийодтиронина эти различия сохранялись. В содержании ТТГ видимых изменений не зарегистрировано. В условиях общей анестезии изменение концентрации тироксина не зависело от количества циркулирующего тиреотропного гормона. По уровню пролактина отмечено незначительное снижение в раннем послеоперационном периоде при достаточно высоких его концентрациях.

Реакция эндокринной системы на операцию и анестезию у новорожденных II группы имела однонаправленный характер, как и у больных с пороками развития мочевыделительной системы.

У новорожденных III группы в предоперационном периоде выявлены высокие концентрации тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина у всех новорожденных Ш группы (табл.15).

Таблица 15

Показатели эндокринного статуса у новорожденных III группы

Показат-ли

Норма  1-3 сутки

До операции  Мe [Q1;Q2] 

После операции Мe [Q1;Q2] 

Р,  (U-test)

ТТГ, мME/л

8 [1,0-17]

20,3 [14,8;27,0]

5,9[2,9; 6,8]

0,0007*

Т3, нмоль/л

>0,5

2,5 [1,9; 3,0]

0,9 [0,8; 1,0]

0,00008*

Т4, нмоль/л

>77

172  [165; 196]

100,5 [93,6; 117]

0,0003*

Кортизол, нмоль/л

55-304

384 [196; 588]

116 [53,5; 193,5]

0,006*

Пролактин, мМЕ/л

112-2454

3180 [3180; 4947]

2862 [1279; 3180]

0,1

* статистически значимые различия

Активация функции гипофизарно-тиреоидной оси, возможно, связана с охлаждением новорожденного ребенка после рождения. Забор анализов в данной группе проводился в основном в первые часы жизни ребенка. Уровень кортизола и пролактина также были выше нормативных значений, что характеризует активацию симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечникой системы в периоде ранней адаптации на фоне тяжелой хирургической патологии. Первые сутки послеоперационного периода характеризовались статистически значимым снижением уровней гормонов щитовидной железы почти на 50%, снижением концентрации кортизола на 65% и пролактина на 10%.

Уровень гормонов в предоперационном периоде у новорожденных IV группы соответствовал возрастной норме. Концентрация пролактина была выше нормативных значений, но ниже чем у новорожденных без торакальной патологии. Относительно низкие показатели пролактина и кортизола в предоперационном периоде, по-видимому, были связаны с седативной терапией и введением опиоидных аналгетиков при проведении ИВЛ, так как 80% исследуемых на эндокринный статус детей данной группы были новорожденные с диафрагмальными грыжами (табл. 16). В раннем послеоперационном периоде выявлено снижение концентрации ТТГ на 35%, пролактина на 32%, статистически значимое уменьшение гормонов щитовидной железы, незначительное возрастание уровня кортизола не выходящее за пределы нормативных значений в первые сутки после операции.

Таблица 16

Показатели эндокринного статуса у новорожденных IV группы

Показа-ли

Норма 1-3 сутки

До операции Мe [Q1;Q2] 

После операции  Мe [Q1;Q2] 

Р,  (U-test)

ТТГ, мME/л

8 [1,0-17]

6,10 [3,4; 20,1]

3,97 [1,6; 7,4]

0,12

Т3, нмоль/л

>0,5

1,40 [1,0; 2,8]

0,90 [0,6; 1,1]

0,03*

Т4, нмоль/л

>77

136 [109; 156]

98 [66,3; 19,50]

0,02*

кортизол, нмоль/л

55-304

86 [64; 427]

173,50 [52; 271]

0,58

Пролактин, мМЕ/л

112-2454

1872 [1028; 3180]

1263,5 [367;1618]

0,09

* статистически значимые различия

Использованием опиоидов и бензодиазепинов в предоперационном периоде не приводило к значительным сдвигам в эндокринном балансе у новорожденных с пороками развития грудной полости.

Таким образом, динамика гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) имела одинаковую тенденцию во всех группах с достоверным снижением в послеоперационном периоде под влиянием анестетиков с возможным переходом периферического дейодирования Т4 на альтернативный путь результатом которого является уменьшение Т3 с повышением концентрации метаболически неактивного резервного Т3 (rT3), а также их активным потреблением и метаболизмом в тканях. Отсутствие изменений в уровне тиреотропного гормона гипофиза после оперативных вмешательств подтверждает литературные данные, о том что ни общая, ни регионарная анестезия, а также хирургический стресс не влияют на секрецию ТТГ и его плазменную концентрацию (Oymo T.,1983). Колебания в его уровне, в основном, зависят от суток жизни новорожденного ребенка. Высокие показатели тиреотропного гормона отмечены у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки, которым хирургическую коррекцию проводили в первые трое сутки жизни. Активацию функции гипофизарно-тиреоидной оси связывают с охлаждением ребенка после рождения и пиком концентрации ТТГ в течение 3-4 часов с последующим постепенным снижением его уровня к третьим суткам. Снижение кортизола в раннем послеоперационном периоде, возможно, свидетельствует об адекватности анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания, однако повышенный уровень пролактина говорит о напряженности адаптационных возможностей организма новорожденного ребенка и стресс-лимитирующей системы, что подтверждается результатами оценки вариабельности сердечного ритма.. В целом эндокринные реакции на операционную травму у обследованных детей соответствуют гормональным сдвигам у взрослых пациентов в ответ хирургическую травму, что характеризует зрелость и функциональную активность желез внутренней секреции у новорожденных детей.

Результаты исследования температурного статуса у новорожденных детей с хирургической патологией

Мероприятия по профилактике и уменьшению интраоперационных потерь путем конвекции, кондукции, испарения и радиации способствуют уменьшению послеоперационных осложнений и частоты метаболических сдвигов. Для профилактики интраоперационной гипотермии в работе использовался целый комплекс мероприятий для профилактики и уменьшения потерь тепла: (радиационный обогреватель, согревающий матрас, повышение температуры в операционной, полиэтиленовые пакеты на конечностях, подогрев дыхательной смеси, подогрев инфузионных растворов и растворов для промывания полостей, хирургическое непромокаемое белье, транспортировка в кювезе).

Изменение температурной регуляции во время операции при различной хирургической патологии и методы профилактики интраоперационой гипотермии

Для выявления разницы температурного статуса в зависимости от вида операции и патологии, нами проведен сравнительный анализ кожной и ректальной температур во время оперативного вмешательства у новорожденных во всех четырех группах (рис. 4,5).

Рис. 4 Интраоперационная температура кожи у новорожденных в четырех группах

Выявлено, что степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки намного больше, чем в остальных группах детей (статистически значимые различия по сравнению с другими группами на всех этапах исследования). Это было связано со сроками оперативного вмешательства (первые часы и сутки раннего адаптационного периода), наличием в группе недоношенных детей с недостаточно развитой температурной регуляцией, характером патологии (потери жидкости и тепла с поверхности операционного поля и кишечных петель). Исходно низкие значения температуры кожи во всех группах к началу операции были связаны с быстрым охлаждением ребенка в период проведения индукции в анестезию, установления венозного доступа и укладки больного. Обогрев новорожденного в это время проводился радиационным обогревателем, что не препятствовало потерям тепла путем конвекции.

Рис. 5 Интраоперационная ректальная температура у новорожденных в четырех группах

Несмотря на весь комплекс мероприятий, направленных на уменьшение интраоперационных потерь тепла средняя температура кожи к середине оперативного вмешательства не превышала отметки 35,5°С в группе детей с пороками МВС, 35,0°С в группах детей с пороками грудной полости и объемными образованиями и 34,3°С у новорожденных детей с пороками ЖКТ. По ректальной температуре отмечалось ее планомерное снижение в среднем на 0,5°С от исходных значений.

В связи с этим была использована методика полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, включая голову, за исключением операционного поля. Для установления различий в используемых методах был проведен сравнительный анализ между группами (табл.17,18).

Контрольную группу составили новорожденные дети, у которых для предотвращения потерь тепла во время операции использовались полиэтиленовые пакеты на верхних и нижних конечностях. Основную группу - новорожденные дети, у которых применяли полиэтиленовую пленку, с полным обертыванием новорожденного ребенка.

Сравнительный анализ двух методов проводился у всех обследованных новорожденных детей. Представляем данные изменения температурной регуляции на примере третьей группы. Процентный состав недоношенных новорожденных составил: 20% (12 детей) в контрольной группе и 28% (9 детей) в основной группе.

Исходные значения температуры кожи в обеих группах характеризовались низкими показателями, обусловленными сроками оперативного вмешательства, характером патологии и быстрым охлаждением ребенка на этапах подготовки к операции . В течение всего периода оперативного вмешательства регистрировалось продолжающееся снижение температуры кожи в среднем на 1°С от исходных значений в контрольной группе и на 0,15-0,3°С в основной группе. Использование полиэтиленовой пленки приводило к меньшим потерям тепла и характеризовалось более высокими значениями температуры. Сравнительный анализ между группами выявил статистически значимые различия на 20, 40 и 60 минутах интраоперационного периода.

Таблица 17

Интраоперационная температура кожи у детей Ш группы

Этапы

Контрольная группа Me [UQ: LQ]

Основная группа

Me [UQ: LQ]

P (U-test)

10 мин

34,5 [33,9;35,0]

34,8 [33,8;35,6]

0,564

20 мин

34,5 [33,9;35,0]

35,3 [34,1;35,7]

0,086*

30 мин

34,5 [34,0;35,1]

34,8 [33,8;35,5]

0,281

40 мин

34,3 [33,6;34,8]

35,0 [33,8;35,6]

0,069*

50 мин

34,3 [33,2;34,9]

34,7 [33,3;35,0]

0,614

60мин

34,0 [32,6;34,5]

34,8 [33,3;35,4]

0,0069*

70 мин

34,1 [32,6;34,5]

34,7 [33,3;34,7]

0,366

80 мин

33,7 [32,3; 34,2]

34,7 [33,8;35,6]

0,106

90 мин

33,2 [32,1;34,7]

34,3 [33,5;35,8]

0,260

Снижение ректальной температуры также было зарегистрировано в обеих группах. Однако, в основной группе, начиная с 40' до 70 минуты, отмечена ее стабилизация с последующим подъемом к концу оперативного вмешательства.

Таблица 18

Интраоперационная ректальная температура у детей Ш группы

Этапы

Контрольная группа

Me [UQ: LQ]

Основная группа

Me [UQ: LQ]

P (U-test)

10 мин

36,0 [35,6;36,3]

36,1 [35,7;36,3]

0,564

20 мин

35,7 [35,00;36,10]

36,0 [35,5;36,4]

0,090*

30 мин

35,5 [34,8;36,0]

35,7 [35,4;36,2]

0,136

40 мин

35,5 [34,8;35,9]

35,6 [35,2;36,0]

0,351

50 мин

35,5 [34,7;35,9]

36,0 [35,8;36,4]

0,035*

60мин

35,4 [34,6; 35,7]

35,9 [35,8;36,4]

0,027*

70 мин

35,5 [35,3;36,1]

35,8 [35,2; 36;5]

0,347

80 мин

35,5 [35,2;36,0]

36,2 [35,6;36,6]

0,027*

90 мин

35,9 [34,4;36,0]

36,3 [35,5;36,6]

0,27

* статистически значимые различия

Низкие значения ректальной температуры (35,5°С) являются пороговыми и приводят к запуску вазоконстрикторного эффекта, направленного на предупреждение дальнейшего снижения температуры, что свидетельствует о сохраненной регуляции температуры в условиях общей анестезии. Это подтверждается наличием линейной корреляционной зависимости между ректальной температурой и температурой кожи выявленные практически на всех этапах исследования температурного статуса в обеих группах (табл. 19,20).

Таблица 19

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи

в контрольной группе

Тк/Трек

10

20

30

40

50

60

70

80

90

r

0,49

0,55

0,64

0,83

0,73

0,68

0,63

0,73

0,90

p

0,0009*

0,0001

0,00001*

0,000001*

0,00003*

0,001*

0,04*

0,03*

0,03*

* статистически значимые различия

Таблица 20

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи в основной группе

Тк/Трек

10

20

30

40

50

60

70

80

90

r

0,56

0,59

0,53

0,35

0,65

0,62

0,84

0,94

0,73

p

0,007*

0,004*

0,02*

0,15

0,04*

0,05*

0,01*

0,01*

0,26

* статистически значимые различия

Учитывая, влияние гипотермии на метаболические процессы нами проводился анализ кислотно-основного состояния и динамики глюкозы в периооперационнонном периоде между группами. Статистически значимых различий выявлено не было, исследуемые показатели не превышали нормативных колебаний. В группах детей с пороками МВС (I группа), объемными образования различной локализации (II группа) и при пороках развития грудной полости (IV группа) регистрировались идентичные изменения по кожной и ректальной температуре при сравнении двух методов профилактики гипотермии.

Проведенные нами исследования по сравнительному анализу двух способов по уменьшению потерь тепла во время операции с использованием пакетов на конечностях и полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, продемонстрировали преимущества последнего метода. Незначительный градиент в температуре (в среднем 0,5°С), выявил статистически значимые различия между подгруппами. Учитывая, что потери с поверхности тела составляют только 17% по сравнению с конечностями (50%), применение пакетов также существенно уменьшало критическое падение температуры (Sessler D.I., 1991). Но необходимо помнить, что наибольшая теплоотдача осуществляется с поверхности головы (20%), а охлаждение лицевой части приводит к повышению потребностей в кислороде на 23% у доношенных и на 36% у недоношенных новорожденных (Sinclair J.C.,1972; Lyons B, Talor A, 1996). Поэтому максимально полная изоляция новорожденного от окружающей среды термоизоляционными пленками, способствует согреванию поверхности тела, приводит к вазодилатации и увеличивает температуру периферического отсека с достижением температуры приближающейся к центральной. Снижение объема энергии, передаваемой из центра на периферию после индукции анестезии приводит к возрастанию температуры ядра. В исследуемых нами группах с применением пакетов на конечностях чаще происходит перераспределение тепла от центра к периферии при низкой кожной температуре со снижением центральной температуры. Также, по возможности, необходимо поддерживать оптимальную температуру в операционной, так как высокий температурный градиент между кожей и окружающей средой, а также появление мышечной дрожи у новорожденных при ректальной температуре 35°С-35,5°С повышает потребность в кислороде и приводит к гиперпродукции СО2 в послеоперационном периоде. Это особенно важно у новорожденных с пороками развития легочной ткани, диафрагмальными грыжами и у детей с гемодинамическими нарушениями.

При исследовании влияния ингаляционных анестетиков на температурную регуляцию было выявлено, что в группе детей, у которых проводилась многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана температура статистически значимо была ниже на 0,5-0,6°С по кожной температуре и на 0,3-0,4°С по ректальной температуре практически на всех этапах ее регистрации, по сравнению с детьми, у которых проводилась тотальная внутривенная анестезия (различия статистически значимы р<0,05). Это, по-видимому, было связано с подавлением недрожательного термогенеза в клетках бурого жира под действием ингаляционных анестетиков.

Таким образом, большую роль в интраоперационной потере тепла играет характер патологии и вид хирургического вмешательства. Степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с поверхности операционного поля и кишечных петель намного больше, чем в группах детей с другой патологией. Это требует проведения своевременных мер по профилактике и уменьшению потерь, путем увеличения объема инфузионной терапии и согревания всех растворов, в том числе и растворов для санации брюшной полости. Также необходимо помнить о постоянном  мониторинге температурного статуса, что особенно актуально при проведении анестезии с использованием ингаляционных анестетиков. Применение полиэтиленовой пленки в комплексе с другими мероприятиями способствует снижению процента непреднамеренной центральной гипотермии у новорожденных при хирургических вмешательствах.

Влияние повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания и эндокринный статус

Оценка влияния изменяющегося внутрибрюшного давления на гемодинамические показатели, функцию дыхания, эндокринный баланс по величине внутрижелудочного и внутрипузырного давления проведена у новорожденных детей при лапароскопических операциях (n=14) и при первичной пластики передней брюшной стенки (n=30)

Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных при лапароскопических операциях

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования (до операции) соответствовали нормативным значениям, статически значимых различий по основным параметрам не было выявлено. Гемодинамический эффект индукции в анестезию характеризовался снижением разовой и минутной производительности сердца на 15%, со статистически значимым повышением среднего артериального давления без изменений ЧСС (табл. 21) и приростом ОПС на 17%. Инсуффляция газа в брюшную полость сопровождалась увеличением внутрибрюшного давления до 7-9 мм рт. ст., что регистрировалось манометром лапароскопического оборудования. Уровень внутрижелудочного давления, при проведении желудочной тонометрии, соответствовал значениям внутрибрюшного давления и находился в среднем в пределах  10,8±1,6 см. вод ст.

Таблица 21

Изменение показателей ЧСС и  артериального давления во время операции

у новорожденных при лапароскопических операциях

Этапы

ЧСС,уд в мин

Me [LQ;UQ]

АДс, мм.рт.ст

Me [LQ;UQ]

АДд, мм.рт.ст

Me [LQ;UQ]

АДср, мм.рт.ст.

Me [LQ;UQ]

I начало

134 [127;144]

65 [63; 70]

34 [29; 36]

43,6 [41;47]

II индукция

135 [130;143]

69,5 [65; 72]

33 [32; 40]

50* [47;53]

III инсуффляция

129 [121; 137]

76* 71;88]

40* [34; 50]

53* [50;63]

IV 20 мин

142 [133; 150]

84 * [80; 92]

47*  39; 49]

61,5* [57;68]

V 40 мин

141 [135; 145]

74 *# [69; 79]

36 [29,5; 40,5]

52*# [45;59]

VI конец операции

135 127;149]

70 [65;80]

34,5 [30;42]

47 [44;52]

* статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с I этапом

# статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Инсуффляция газа в брюшную полость сопровождалась тенденцией к снижению сердечного выброса (на 20% от исходного уровня) с фоновым увеличением ОПС (различия статистически незначимы) и повышением АД (р<0,05). Снижение СИ не приводило к развитию негативных реакций. Гемодинамические параметры приходили к исходным значения после устранения пневмоперитонеума. Выраженного влияния повышенного внутрибрюшного давления на почечную функцию не выявлено, интраоперационный темп диуреза составил 2,01±0,54 мл/кг/ч.

Влияние повышенного ВБД на показатели внешнего дыхание на этапе инсуффляции газа проявлялось снижением податливости легочной ткани на 25%, дыхательного объема на 20%, минутной вентиляции на 12% (различия статистически значимы р<0,05.)

По показателям эндокринного статуса статистически значимых различий до и после операции не выявлено. Отмечено снижение концентрации тироксина на 23%, ТТГ на 20%, при отсутствии изменении по уровню трийодтиронина (данные статистически незначимы). Выраженных колебаний по показателям кортизола и пролактина не зарегистрировано.

Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст. (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях у новорожденных детей оказывает влияние на показатели гемодинамики и дыхания. Удаление газа из брюшной полости приводит к нормализации параметров.

Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле при первичной пластике передней брюшной стенки

Для оценки влияния повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания, эндокринный статус исследование основных параметров производили до и после операции.

При регистрации косвенных показателей внутрибрюшного давления нами выявлены относительно одинаковые величины в уровне ВЖД и ВПД в предоперационном периоде (табл.22). На втором этапе исследования отмечено более значительное нарастание уровня внутрижелудочного давления по сравнению с внутрипузырным, что, по-видимому, связано с более выраженной компрессией верхнего этажа брюшной полости. Статистически значимое повышение внутрижелудочного и внутрипузырного давления по сравнению с первым этапом свидетельствовало об увеличении внутрибрюшного давления почти в 2-2,5 раза. Между данными показателями выявлена корреляционная связь (метод Спирмена) r=0,68 p=0,04 на 1 этапе, r=0,73 p=0,006 на 2 этапе исследования.

Со стороны гемодинамических показателей также отмечено статистически значимое увеличение уровня ЦВД и артериального давления. Повышение АД на втором этапе может быть следствием действия вазоактивных веществ (катехоламинов, системы ренин-ангиотензин), вызванного сниженным почечным кровотоком, а также ростом периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 22

Динамика регистрируемых показателей в интраоперационном периоде  у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле

Пок-ли

До операции,Me [UQ;LQ]

После операции,Me [UQ;LQ]

  Р(U-test)

ВЖД,см. вод .ст.

7,0 [5,0; 8,0]

17,0 [10,0; 20,0]

0,00006*

ВПД,см. вод .ст.

7,0 [6,0; 8,0]

14 [10,0; 18,5]

0,003*

ЦВД, см. вод .ст.

6,00 [4,0;8,0]

9,5 [8,0; 12,0]

0,005*

ЧСС, уд.в мин

128 [118,0; 140,00]

139,5 [127; 153]

0,08

АДс, мм.рт.ст

59 [52; 60]

71 [65; 82]

0,0003*

АДд, мм.рт.ст

29 [25; 34]

39 [32; 46]

0,0001*

АДср, мм.рт.ст

43 [40;47]

55 [49; 64]

0,0001*

SрO2, %

98 [97; 99]

95 [93; 97]

0,0005*

PetCO2,  мм.рт.ст

30 [25; 31]

30 [22; 34]

0,70

FiO2

0,45 [0,4; 0,45]

0,40 [0,4; 0,5]

0,84

ЧД, в мин

35 [35; 37,50]

35 [35; 35]

0,73

Cpat, мл/мбар

1,65 [1,4; 2,0]

1,20 [0,9; 1,30]

0,001*

Ppeak, см. вод.ст

19 [16; 20]

18,5 [16,5; 20,5]

0,60

PEEP, см. вод.ст

3,5 [2,5; 4,2]

4 [3; 5]

0,15

MV, л/мин

0,8 [0,6; 0,9]

0,6 [0,5; 0,7]

0,001*

Vt, мл

21 [16; 25]

15 [11; 17]

0,003*

СИ, л/мин/м2

1,54 [1,4; 3,36]

1,36 [1,2; 1,92]

0,52

УО,  мл/кг

2,17 [1,29; 4,46]

2,22 [1,05;3,57]

0,52

ОПС,  дин/с/см-5

10122 [6446;18755]

17999 [10158; 28317]

0,33

МОК, л//мин 

0,31 [0,18; 0,67]

0,27 [0,16; 0,38]

0,52

Легочные функции характеризовались статистически значимыми различиями в снижении податливости легочной ткани на 30%, уменьшении минутной вентиляции на 23% и дыхательного объема на 25%, а также снижении SрO2,, измеренной на нижней конечности. Данные изменения являются результатом ограничения экскурсии диафрагмы повышенным внутрибрюшным давлением и ростом внутригрудного давления, с последующими изменениями вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением шунтирования крови и ростом гипоксемии. По другим показателям существенных различий не выявлено. Статистически значимые различия также отсутствуют при регистрации параметров центральной гемодинамики. Однако отмечена тенденция к снижению уровня ударного объема, сердечного индекса и увеличению периферического сопротивления. Отсутствие статистически значимых изменений СИ связано с увеличением частоты сердечных сокращений, что позволяет поддерживать сердечный выброс на исходных значениях сердечного индекса. Сдавление сосудистого русла повышенным ВБД ведет к росту периферического сопротивления (ОПС) с изменением почечного кровотока. Интраоперационный темп диуреза составил 0,85 [0,38; 1,14] мл/кг/ч. Корреляционной связи между уровнями внутрижелудочного и внутрипузырного давления с гемодинамическими и дыхательными показателями не выявлено.

При сравнительном анализе основных параметров дыхания после операции с параметрами дыхания при лапароскопических операциях  на V этапе исследования, выявлено большее снижение податливости (Сpat – р=0,02), дыхательного объема (Vt- p=0,007), минутной вентиляции (MV – p=0,005) при первичной пластике передней брюшной стенки. По показателям артериального давления и ЧСС различий не выявлено. Сравнительной оценки по значениям центральной гемодинамики не проводилось, учитывая исходно низкие показатели у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки, связанные с основной патологией (гиповолемия, потери с поверхности кишечных петель, интоксикация, метаболические нарушения), а также возрастом на момент операции (3-8 часов ).

В ближайшие сутки послеоперационного периода при коррекции порока передней брюшной стенки в 64,7% случаев отмечались признаки внутрибрюшной гипертензии, проявляющиеся увеличением объема живота, напряжением передней брюшной стенки, ее покраснением и отечностью. В 41,17% случаях изменение цвета нижних конечностей в виде бледности, мраморности или цианоза. Практически у всех больных первые двое суток послеоперационного периода характеризовались снижением диуреза до 0,3-0,5 мл/кг/ч. На фоне проводимой корригирующей терапии и по мере увеличения объема брюшной полости клинические проявления повышенного ВБД постепенно нивелировались.

В 13,6% процентов случаев отмечались послеоперационные осложнения в виде расхождения краев послеоперационной раны на 13 сутки после операции с эвентрацией внутренних органов у одного ребенка и развитием дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонней очаговой пневмонией и ателектазом верхней доли правого легкого, у двух детей.

Умер один ребенок с диагнозом омфалоцеле больших размеров. Причиной смерти явилась прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне бронхолегочной дисплазии, гипертрофической кардиомиопатии, первичной легочной гипертензии.. В патогенезе развития послеоперационных осложнений у трех больных больше данных за наличие инфекционного процесса, так как уровень послеоперационного внутрибрюшного давления не превышал отметки 15 см.вод.ст.. Однако мы не можем полностью исключить, как пусковой фактор, влияние измененного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода. Так же как и у умершего ребенка, с омфалоцеле больших размеров, резкое повышение внутрибрюшного давления на фоне первичной патологии со стороны легких, могло скомпрометировать и усугубить тяжесть патологического процесса. В 81,8 % случаев отмечены хорошие результаты при проведении первичной пластики брюшной полости, с удовлетворительным течением послеоперационного периода. У этой категории больных уровень внутрибрюшного давления не превышал отметку 20 см. вод ст

Негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления на организм проявляется снижением сердечного выброса, ростом периферического сопротивления, ограничением экскурсии диафрагмы, повышением внутригрудного давления, компрессии легких, снижением легочных объемов, шунтированием крови, гипоксемией, метаболическими нарушениями. Повышение внутригрудного давления, особенно у недоношенных детей, приводит к уменьшению венозного оттока от сосудов головы, что может привести к росту внутричерепного давления и к тяжелым неврологическим последствиям. Снижение кровенаполнения внутренних органов, почечного и мезентериального кровотока ведут к олиго и анурии, ишемии и некротическим изменениям в стенке кишечника, к ослаблению тканевых барьеров и транслокации условно-патогенной микрофлоры в кровоток – все это может явиться причиной септических осложнений в послеоперационном периоде.

Изменение внутрижелудочного давления и давления в мочевом пузыре являются достаточно информативными критериями, по которым можно судить о величине внутрибрюшного давления. Выраженное интраоперационное нарастание ВЖД и ВПД выше 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса , уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани 30-35% от исходного уровня при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, по нашему мнению, является показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.

Реакция иммунной системы на анестезию и операционную травму у новорожденных детей с хирургической патологией

Мониторинг уровня прокальцитонина

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у детей с пороками развития мочевыделительной системы (I группа) и объемными образованиями (II группа) до операции был в пределах нормативного уровня, что свидетельствовало об отсутствии у обследованных новорожденных воспалительного процесса. После операции концентрация ПКТ повышалась в 2,5 раза, но не превышала нормативных значений. C.Chiesa и соавт. (2004 г.) высказали мнение об отсутствии влияния хирургической травмы и анестезии на уровень прокальцитонина. Мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных I и II групп без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции подтвердили факт отсутствия различий уровня ПКТ в сыворотке крови до и после операции. Динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови детей исследуемых групп представлена на рисунке 6.

Рис. 6 Периоперационая динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови

у новорожденных детей с хирургической патологией

Сывороточная концентрация прокальцитонина до операции у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки (III группа) приближалась к верхней границе нормы, однако у 11/29 детей (38% случаев) зарегистрированы значения выше 0,4 нг/мл. По данным Черневской Е.А. (2008 г.) прогностическим значением в отношении развития инфекционных осложнений является уровень ПКТ, равный 0,345 нг/мл (высокочувствительный тест, норма до 0,25 нг/мл) с чувствительностью 83% при специфичности 62%. Таким образом, около 40% новорожденных данной группы имело высокую микробную нагрузку перед оперативным вмешательством. Первые сутки послеоперационного периода у детей III группы характеризовались резким возрастанием значений ПКТ в 9 раз, что, по-видимому, было связано с характером оперативного вмешательства, травматизацией и ишемией кишечных петель, нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости кишечной стенки и активацией эндогенного пути распространения инфекции.

Уровень прокальцитонина на дооперационном этапе у детей c пороками развития грудной полости (IV группа) значительно превышал показатель нормы в 3,7 раза и был выше, чем у детей III группы с клиническими признаками инфекционно-воспалительного процесса в предоперационном периоде. Возможно, факторами, провоцирующими более выраженное увеличение сывороточной концентрации прокальцитонина, были дыхательная недостаточность и гипоксия. У 50% обследованных детей данной группы (новорожденные с диафрагмальными грыжами) регистрировались значения ПКТ>1нг/мл. По данным Гендрель Д. (2000 г.), установлена линейная зависимость между степенью дыхательной недостаточности и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови. Однако, нельзя исключить и наличие инфекционного процесса, так как скорость воспалительных реакций резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток. Первые сутки послеоперационного периода у детей IV группы характеризовались отсутствием статистически значимого увеличения уровня ПКТ и соответствовали дооперационному уровню.

Анализ диагностической и прогностической ценности теста на прокальцитонин во всех группах до операции выявил, что из 14 новорожденных детей у которых уровень ПКТ превышал значения >1 нг/мл у 9 детей в послеоперационном периоде развились инфекционные осложнения (64% случаев) с чувствительностью 34,5%, специфичностью 91%. Из 24 новорожденных детей, у которых уровень ПКТ был выше 0,345 нг/мл, у 15 детей (62 % случаев) послеоперационный период осложнился инфекционным процессом (чувствительность 63%, специфичность 85%).

После операции из 29 детей со значениями ПКТ >1 нг/мл  16 новорожденных (55%) развили картину инфекционного токсикоза (чувствительность 55%, специфичность 71%). Из 41 обследованного новорожденного со значениями ПКТ выше 0,345 нг/мл у 20 новорожденных (50%) отмечались клинико-лабораторные признаки инфекционного процесса после операции (чувствительность 83%, специфичность 62%)

Проведенный выше анализ подтверждает данные Черневской К. А. (2008 г.) об уровне ПКТ равном 0,345 нг/мл в отношении риска развития инфекционных осложнений.

На основании результатов мониторинга уровня прокальцитонина были сформированы две группы:

группа 1 – новорожденные дети с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации без клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса (39 детей).

группа 2 - новорожденные дети с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в предоперационном периоде (50 детей, из них 9 недоношенных новорожденных).

Учитывая данные многоцентровых исследований о статистически значимом снижении частоты реализации послеоперационной инфекции при превентивном назначении иммуноглобулинов в предоперационном периоде, нами изучена клиническая эффективность применения препарата «Пентаглобин» - иммуноглобулина для внутривенного введения, обогащенного IgM (Биотест, Германия) и его влияние  на показатели иммунной системы до операции у новорожденных с пороками развития ЖКТ и грудной полости (Cafiero F., Gipponi M.,1992). В связи с этим новорожденные второй группы были разделены на две подгруппы:

Подгруппу 2А составили 43 новорожденных ребенка без терапии ИГВВ в предоперационном периоде

Подгруппу 2Б – 7 новорожденных, которым проведена терапия препаратом «Пентаглобин» перед оперативным вмешательством.

Характеристика детей в зависимости от группы представлены в таблице 23.

Таблица 23

Характеристика детей первой и второй группы

Группа

Нозология

Кол-во детей

Недоношенные

Масса

Сроки операции (сут)

1

пороки развития МВС

19

-

3777±480

7-12

объемные образования различной локализации

20

-

3519±401

2

А

пороки развития ЖКТ и передней брюшной стенки

31

9

2850±619

1-3

пороки грудной полости

12

-

3190±552

Б

диафрагмальные грыжи

5

-

2876±448

1-3

пороки ЖКТ

2

-

Анализ акушерского анамнеза и течения родов не выявил значимых различий между исследуемыми группами. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 20 новорожденных (40%) второй группы (пневмонии у 12 детей, генерализованные инфекции смешанной этиологии-7, перитонит -1). Несмотря на проводимое лечение, умерло 6 детей

Анализ показателей гемограммы и иммунного статуса у детей без клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса (первая группа)

Изучаемые показатели гемограммы и иммунного статуса сопоставляли с возрастными нормативами, имеющимися в литературе (Веhrman R..E, 2004, Remington J.S., 2006). В предоперационном периоде у детей данной группы показатели гемограммы соответствовали возрастной норме (табл. 24) (средний. возраст детей на момент оперативного вмешательства составил 9,65±3,73 сут.).

Таблица 24

Показатели периферической крови у новорожденных первой группы

до и после операции

Показатели

Норма 4-7 сут

До опер.  n=39 Ме [LQ; UQ]

После опер.  n=39 Ме [LQ; UQ]

Р, (U-test)

Лейкоциты, (109л)

14,3±0,7

12,6  [10,8 17,9]

16,1[13,60; 19,90]

0,01*

Палочкоядерные нейтрофилы, %

2,5±0,4

3,0  [0 ;15]

5,0  [3; 6]

0,02*

Палочкоядерные нейтрофилы, (109л)

0,4±0,07

0,36 [0,1; 0,7]

0,88 [0,44; 1,12]

0,05*

Сегментоядерные нейтрофилы, %

66,5±1,7

47,0 [34;58]

58,0 [50; 64]

<0,001*

Сегментоядерные нейтрофилы, (109л)

8,1±0,6

6,12 [3,6; 9,8]

8,84 [7,1; 11,9]

0,001*

Нейтрофилы, %

57,1±2

53,0 [37; 63]

64,0 [52; 69]

<0,0001*

Лимфоциты, %

30,6±1,8

37,0[30;46]

27,0 [20; 33]

0,001*

Лимфоциты,(109л)

5,2±0,5

5,5[3,9;6,8]

4,16 [3,30; 5,92]

0,01*

Моноциты, (109л)

1,4±0,1

1,06 [0,5; 1,5]

0,9 [0,4; 1,3]

0,47

I/T

0,04±0,007

0,05 0,03;0,098]

0,08  [0,06; 0,1]

0,18

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

В послеоперационном периоде в общем анализе крови выявлено увеличение лейкоцитоза на 27%, за счет пула полиморфноядерных клеток, как палочкоядерных, так и сегментоядерных нейтрофилов. Отмечено статистически значимое повышение как абсолютного, так и относительного их количества. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов снижалось в среднем на 25%. Отмечено уменьшение абсолютного количества моноцитов на 15% различия не были статистически значимыми.. Коэффициент I/T (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов) возрастал за счет увеличения юных форм, но не превышал нормативных значений.

Таким образом, изменения в общем анализе крови характеризовались развитием нейтрофилеза со сдвигом в сторону юных форм, снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов.

При исследовании показателей иммунного статуса были получены следующие результаты (табл. 25). Уровни IgA и IgM в сыворотке крови до операции превышали показатели нормы, концентрация IgG соответствовала возрастным нормативам. Повышение в сыворотке крови количества IgM и IgA, свидетельствовало об активации гуморального иммунитета с самостоятельной продукцией антител в ответ на массивную антигенную стимуляцию в процессе колонизации кожи и слизистых микрофлорой. Субпопуляционный состав лимфоцитов не отличался от нормативных показателей.

Таблица 25

Показатели иммунного статуса до и после операции у новорожденных детей первой группы

Показатели

Норма периф. кровь 4-7 сут

До опер. n=26  Ме [LQ; UQ]

После опер.1с. п/о n=18  Ме [LQ; UQ]

Р, (U-test)

Ig A (г/л)

0,07±0,0001

0,25 [0,11; 0,46]

0,22 [0,20; 0,49]

0,9

Ig G (г/л)

9,1±0,5

10,04[8,73;12,13]

8,72 [5,30; 10,10]

0,01*

Ig M (г/л)

0,11±0,1

0,37 [0; 0,68]

0,37 [0; 0,59]

0,8

CD3+ (10 9л)

3,3±0,3

3,33  [2,80; 5,20]

2,78 [1,86; 3,66]

0,09

CD4+ (109л)

2,5±0,3

2,46  [2,04; 3,2]

2,29 [1,51; 2,71]

0,17

CD8+ (109л)

0,9±0,08

1,04 [0,5;1,4]

0,62 [0,42; 0,83]

0,04*

CD4|CD8

2,8±0,2

2,75 [2,00; 4,10]

3,05 [2,60; 3,90]

0,4

CD19 (109л)

0,3±0,04

0,39 [0,19; 0,78]

0,44 [0,23; 0,51]

0,63

CD16+CD56+ (NK-клетки) (109л)

0,41±0,07

0,41 [0,16; 0,74]

0,33 [0,25; 0,44]

0,4

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

В первые сутки послеоперационного периода в гуморальном звене иммунитета выявлено статистически значимое снижение IgG на 13%, возможно, связанное с его интенсивным потреблением в результате воздействия экзогенных инфекционных антигенов; уменьшение количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) на 15%, при статистически значимом снижении доли Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на 40% и повышение иммуннорегуляторного индекса на 10%.

Таким образом, на основании представленных выше данных, у детей 1 группы без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции, с физиологическим течением раннего периода адаптации при проведении оперативного вмешательства выявлено иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии на функцию иммунокомпетентных клеток, проявляющееся увеличением количества лейкоцитов за счет пула палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+).

Анализ показателей гемограммы и иммунного статуса у детей с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса (вторая группа)

При анализе показателей данных 2А подгруппы, которым терапия препаратами иммуноглобулинов до операции не проводилась, при сравнении с нормативными значениями пуповинной крови здоровых новорожденных перед операцией, было обнаружено снижение уровня лейкоцитов на 26%, сегментоядерных нейтрофилов на 15% за счет юных форм с ростом нейтрофильного индекса, при сниженном абсолютном количестве лимфоцитов на 25% и моноцитов на 55% (табл. 26). В иммунограмме до операции отмечены высокие концентрации IgA, IgM в 2 раза превышающие возрастные нормы. Концентрации IgG была меньше на 20% . В субпопуляционном составе лимфоцитов выявлено снижение количества числа NK- клеток на 30%, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов и Т-цитотоксических лимфоцитов на 40-50% при неизменном уровне иммунорегуляторного индекса и увеличенном количестве В-лимфоцитов на 30% (табл. 27). Приведенные данные свидетельствуют о подавлении клеточного звена иммунитета и снижении уровня IgG в сыворотке крови у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки уже до операции, обусловленом ускорением цитокинового каскада на фоне дыхательной недостаточности, воспалительными изменениями в стенке кишечника, явлениями перитонита и возможным развитием инфекционного процесса еще во внутриутробном периоде. Абсолютная лимфопения в предоперационном периоде, по-видимому, связана с апоптозом Т-клеток на фоне гипоксии и воспаления. Лимфоциты в силу своей структуры (2-3 митохондрии, слабо развитый эндоплазматический ретикулум, малое количество цитоплазмы) сильно чувствительны к действию гипоксии и другим воздействиям антиметаболического характера (Рябов Г.А., 1994). В первые сутки послеоперационного периода в гемограмме выявлено статистически значимое снижение уровня лейкоцитов на 40%, за счет пула сегментоядерных нейтрофилов, абсолютная лимфопения и уменьшение абсолютного количества моноцитов в 1,6 раза (различия были статистически значимыми).

Таблица 26

Показатели периферической крови у новорожденных второй группы

Показатели

Норма  периф. кровь (пуповинная)

До операции n=40 Ме [LQ; UQ]

После операции n=42  Ме [LQ; UQ]

р

Лейкоциты, (109л)

25,4±1,8

18,75[12,9;21,3]

11,75[6,5; 17,4]

<0,001*

Палочкоядерные нейтрофилы, %

3,6±0,8

7,0 [4,50; 9,50]

8,0 [4,0; 10,0]

0,45

Палочкоядерные нейтрофилы, (109л)

0,8±0,16

1,24 [0,52; 2,02]

0,84 [0,41; 1,72]

0,19

Сегментоядерные нейтрофилы, %

66,5±1,7

56,0 [49,5; 66,5]

58,5 [45,0; 69,0]

0,69

Сегментоядерные нейтрофилы, (109л)

17,0±1,2

10,2[6,56;13,08]

7,3 [3,20; 11,12]

0,01*

Нейтрофилы, %

70,1±1,8

63,8 [55,5;74,0]

66,0 [58,0; 78,0]

0,57

Лимфоциты, %

20,7±1,4

27,0 [18,5; 33,5]

24,0 [17,0;31,0]

0,23

Лимфоциты(109л)

5,2±0,5

3,90 [3,26; 5,65]

2,44 [1,52; 3,66]

<0,001*

Моноциты, (109л)

2,1±0,3

0,94[0,60; 1,52]

0,56 [0,30; 1,06]

0,003*

I/T

0,043±0,006

0,11 [0,07; 0,21]

0,12[0,06; 0,18]

0,94

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

Таблица 27

Показатели иммунного статуса до и после операции у новорожденных детей 2А группы

Показатели

Норма пупов. кровь

До опер n=19 Ме [LQ; UQ]

После опер.  n=21  Ме [LQ; UQ]

р

Ig A (г/л)

0,07±0,005

0,15 [0,00; 0,26]

0,25[0,02; 0,65]

0,1

Ig G (г/л)

11,11±0,42

8,93[5,73; 9,88]

8,06[5,23; 10,36]

0,91

Ig M (г/л)

0,16±0,01

0,29[0,00; 0,37]

0,37[0,09; 0,42]

0,19

CD3+ (109л)

3,1±0,4

1,94[0,86; 2,89]

1,32[0,72; 1,78]

0,10

CD4+ (109л)

2,03±0,2

1,17[0,43; 1,96]

0,81[0,53; 1,44]

0,45

CD8+ (109л)

1,3±0,2

0,64[0,49; 0,86]

0,36[0,23; 0,51]

0,001*

CD4|CD8

1,8

1,80[1,10; 2,30]

2,40[1,90; 3,30]

0,02*

CD19 (109л)

0,3±0,04

0,40[0,23; 0,62]

0,26[0,13; 0,44]

0,18

CD16+CD56+ (NK-клетки) (109л)

0,58±0,08

0,39[0,11; 0,74]

0,14[0,05; 0,24]

0,01*

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

Показатели иммунного статуса после операции характеризуются уменьшенным количеством Т-хелперов-индукторов на 30% при статистически значимом снижении СD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов с увеличением иммунорегуляторного индекса и значительным падением абсолютного количества NK-клеток (CD16+CD56+) в 2,8 раза по сравнению с предоперационными значениями. Представленные лабораторные данные свидетельствуют о картине развивающегося инфекционного токсикоза, об усугублении иммунодефицитного состояния, которое характеризуется развитием абсолютной лимфопении в раннем послеоперационном периоде. Отмеченный характер отклонений в иммунном статусе в целом и обусловливает повышенную восприимчивость к инфекции с высоким риском развития септических осложнений.

При сравнительном анализе периферической крови между группами с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса и без него в предоперационном периоде выявлены статистически значимые различия по уровню лейкоцитов за счет юных форм и сегментоядерных нейтрофилов с увеличением нейтрофильного индекса при статистически значимом снижении количества лимфоцитов в группе детей с инфекционно-воспалительными изменениями. Первые послеоперационные сутки характеризуются более выраженными изменениями во 2А подгруппе и проявляются статистически значимыми различиями по количеству лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, абсолютному уровню лимфоцитов и моноцитов

При сравнительном анализе гуморального и клеточного звеньев иммунитета степень иммунных сдвигов во 2А подгруппе также была более выражена и проявлялась статистически значимым низким уровнем IgG, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов, абсолютного количества Т-цитотоксических лимфоцитов, изменениями в иммунорегуляторном индексе

В раннем послеоперационном периоде степень иммунных сдвигов усугубляется за счет снижения относительного и абсолютного количества CD3+ Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов и доли СD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов с увеличением иммунорегуляторного индекса и значительным падением абсолютного количества NK-клеток Снижение количества Т-лимфоцитов может быть спровоцировано операционной травмой, действием анестетиков на фоне низкой гуморальной активности вилочковой железы, а также связано с блокадой или утратой антигенраспознающих рецепторов на Т-лимфоцитах и их апоптозом, вследствие высокой антигенной стимуляции. Резкое снижение количества Т-лимфоцитов приводит к недостаточно адекватному иммунному ответу, так как именно Т-клеточному звену иммунитета принадлежит центральная роль в системе антиинфекционной защиты.

На основании анализа полученных данных, учитывая состояние иммуносупрессии уже в предоперационном периоде, 7 новорожденным детям 2 группы (2Б группа) проведена терапия препаратом Пентаглобин по стандартной схеме ежедневно до оперативного вмешательства в течение трех дней.

Обоснованием для введения препарата иммуноглобулина человека, обогащенного антителами класса IgM, являлась его способность к эффективной нейтрализации антигенов, особенно грам-отрицательной микрофлоры, к усилению фагоцитоза бактерий и продуктов бактериального распада.

Показатели периферической крови до терапии препаратом Пентаглобин, были также ниже нормативных значений по уровню лейкоцитов, абсолютному и относительному количеству лимфоцитов и моноцитов. В иммунном статусе в предоперационном периоде во 2Б подгруппе, по сравнению с нормативными литературными значениями, концентрация IgG была ниже на 40%,. В субпопуляционном составе лимфоцитов выявлено снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов на 50%, Т-хелперов-индукторов на 70%, Т-цитотоксических лимфоцитов на 80%, NK-клеток на 55% с высокими значениями В-лимфоцитов (CD19 +), что говорило о состоянии глубокой иммунносупрессии (рис.7).

Первые послеоперационные сутки во 2Б подгруппе характеризовались отсутствием значительных колебаний в субпопуляционном составе лимфоцитов, что позволило сделать следующие выводы. На фоне терапии препаратом ИГВВ Пентаглобин в предоперационном периоде у детей с клиническими признаками инфекционного токсикоза, изменения в периферической крови и иммунном статусе в послеоперационном периоде имеют однонаправленный характер, как и у новорожденных без терапии ИГВВ, однако степень выраженности иммунных нарушений меньше. Отсутствуют выраженные колебания в уровне Т-цитотоксических лимфоцитов, повышены концентрации IgM, отражающие адекватность ответа иммунной системы на антигенную стимуляцию. Влияние ИГВВ на клеточное звено иммунитета опосредовано через распознавание и элиминацию антигенов путем оппсонизации, агглютинации, преципитации, нейтрализации, активации комплемент зависимого лизиса и стимуляции клеточных эффекторных механизмов, результатом которого является снижение антигенной нагрузки и снижение апоптоза Т-клеток, иммуномодулирующим действием нормальных антител на Т- и В –лимфоциты и макрофаги.

При исследовании уровня прокальцитона у новорожденных 2Б подгруппы, до переливания препарата Пентаглобин, концентрация ПКТ составила 1,25 [0,10; 3,04] нг/мл. После переливания уровень прокальцитонина снизился до 0,11 [0,09; 1,92] нг/мл, однако различия не были статистически значимы (р=0,46) Из семи детей сывороточные уровни ПКТ после введения Пентаглобина уменьшились у пяти новорожденных (70%), у одного ребенка концентрация прокальцитонина не изменилась (0,7 нг/мл), и в одном случае отмечалось повышение его уровня в 20 раз от дооперационного уровня. Впоследствии у данного ребенка развилась картина двусторонней очаговой пневмонии.

Таким образом, переливание препарата Пентаглобин оказывает регулирующее действие на иммунную систему, препятствует критическому снижению числа Т-цитотоксических лимфоцитов, уменьшает дисбаланс в иммунной системе, вызванный действием инфекционно-воспалительного процесса и супрессивного влияния операционной травмы и анестезии у новорожденных детей с врожденными пороками развития.

Рис. 7 Субпопуляционный состав лимфоцитов на фоне переливания препарата Пентаглобин у новорожденных 2Б группы

Выводы:

  1. Операционно-анестезиологический стресс оказывает влияние на параметры гемодинамики, дыхания, систему гемостаза, эндокринные и иммунные функции у новорожденных детей. Степень выраженности данных изменений определяется характером врожденной патологии, объемом предоперационной подготовки, видом оперативного вмешательства и адекватностью анестезией.
  2. Комбинированная анестезия с использованием ингаляционного анестетика севофлюрана характеризуется быстрой и легкой индукцией, плавностью течения периода поддержания анестезии, отсутствием гемодинамических нарушений, приводит к уменьшению потребности в мышечных релаксантах на 20%, но сопровождается большим снижением температуры тела во время операции в сравнении с тотальной внутривенной анестезии у новорожденных детей.
  3. Применение центральной аналгезии на основе 0,005% фентанила в дозе от 9,6±5,1 мкг/кг/ч до 18,5±8,1 мкг/кг/ч в зависимости от вида оперативного вмешательства обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту у новорожденных детей.
  4. Использование недеполяризующих мышечных релаксантов (атракурум бесилат в индукционной дозе 0,50±0,05 мг/кг, в поддерживающей 0,57±0,1 мг/кг/ч, пипекурониума бромида в индукционной дозе 0,07±0,01 мг/кг, в поддерживающей 0,07±0,03 мг/кг/ч) как компонента анестезии, способствует хорошей миорелаксации,, создает оптимальные условия для хирурга и уменьшает дозу расходуемого наркотического аналгетика.
  5. Предложенные объемы интраоперационной инфузионной терапии от 18,3±8,3 мл/кг/ч до 26,1±8,2 мл/кг/ч в зависимости от характера патологии, обеспечивают оптимальную коррекцию текущих патологических потерь и стабильность гемодинамических показателей в течение анестезии. Изменения в системе гемостаза после операции характеризуются повышением гиперкоагуляционного потенциала. Инфузия 6% раствора ГЭК приводит к уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции.
  6. Динамический анализ показателей импедансной плетизмографии, вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов во время операции являются объективными методами оценки адекватности анестезиологической защиты.
  7. Влияние операционной травмы на функциональное состояние эндокринной системы сопровождается снижением уровня тироксина и трийодтиронина и отсутствием изменений в уровне ТТГ. Уменьшение концентрации кортизола в послеоперационном периоде характеризует адекватность анестезии и послеоперационного обезболивания, при высоком напряжении адаптационных возможностей организма по показателям уровня пролактина.
  8. Степень интраоперационной гипотермии определяется характером патологии и возрастом новорожденных детей на момент операции. Наибольшее снижение температуры тела выявлено при пороках развития ЖКТ и передней брюшной стенки. Использование полиэтиленовой пленки с полным обвертыванием пациентов уменьшает потери тепла во время операции в среднем на 0,5°С.
  9. Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях сопровождается снижением сердечного индекса на 20%, податливости легочной ткани и дыхательного объема на 20-25%. Удаление газа из брюшной полости приводит к нормализации параметров.
  10. Повышение внутрижелудочного давления и давления в мочевом выше до  20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса, уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани 30-35% при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, являются показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.
  11. Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови в предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития грудной полости связано с нарастанием воспалительного процесса в условиях тяжелой гипоксии. Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки после операции связано с транслокацией условно-патогенной флоры и реализацией эндогенного пути распространения инфекции. Высокие сывороточные значения прокальцитонина в периоперационном периоде имеют прогностическое значение в отношении риска развития инфекционных осложнений.
  12. Операционная травма и анестезия обладают иммуносупрессивным влиянием на показатели клеточного и гуморального иммунитета, что выражается развитием абсолютной лимфопении и сывороточным снижением концентрации IgG и обуславливает высокий риск развития септических осложнений. Степень этих изменений зависит от функционального состояния иммунной системы в предоперационном периоде и определяется характером патологии.
  13. Иммунозаместительная терапия препаратом Пентаглобин в предоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки стабилизирует иммунную систему новорожденного ребенка и препятствует падению уровня цитотоксических лимфоцитов вследствие операционного стресса и анестезии.

Практические рекомендации

  1. Назначение м-холиноблокатора 0,1% атропина в дозе 15 мкг/кг с целью премедикации у новорожденных детей показано при исходной ЧСС ниже 110 уд. в мин. до или во время индукции.
  2. Центральная аналгезия на основе 0,005% фентанила рекомендуется при анестезии у новорожденных детей с хирургической патологией с увеличением дозы до 18-20 мкг/кг/ч при коррекции пороков развития передней брюшной стенки и органов грудной полости.
  3. Индукция в анестезию с использование ингаляционного анестетика севофлюрана в концентрации 6об% обеспечивает быструю и плавную индукцию. Комбинированная анестезия с применением севофлюрана на этапах поддержания анестезии (1,5-2,5 об%) обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, позволяет уменьшить потребность в наркотических аналгетиках и мышечных релаксантах.
  4. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов (атракуриума бесилата, пипекурониума бромида) как компонента анестезии у новорожденных детей создает условия для хорошей интубации, обеспечивает эффективный нейромышечный блок и позволяет снизить расход анестетиков.
  5. Средний объем инфузионной терапии, рекомендуемый у новорожденных детей с пороками развития МВС и объемных образованиях различной локализации при отсутствии интраоперационных осложнений составляет 18,3±8,3 мл/кг/ч, при пороках развития ЖКТ и передней брюшной стенки 26,1±8,2 мл/кг/ч, при пороках развития грудной полости 23,5±9,1 мл/кг/ч.
  6. Для поддержания температурного баланса у новорожденных детей во время операции показано полное обвертывание пациента полиэтиленовой пленкой, включая лицо и голову, использование матрасов с подогревом, обогрев и увлажнение дыхательной смеси с обязательным контролем кожной и ректальной температуры.
  7. При коррекции пороков передней брюшной стенки необходим мониторинг внутрижелудочного и внутрипузырного давления. При повышении внутрибрюшного давления выше 20-22 мм. рт ст. или 26-28 см вод ст. рекомендуется перейти на этапную пластику передней брюшной стенки.
  8. Новорожденным с тяжелой хирургической патологией (пороки ЖКТ и передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода и др.) показано проведение иммунозаместительной терапии препаратом Пентаглобин из расчета 5мл/кг курсом 1-3 введения 1 раз в сутки в предоперационном периоде с целью снижения риска послеоперационных осложнений.
  9. Для ранней диагностики бактериальной инфекции и прогнозирования риска послеоперационных осложнений у новорожденных с хирургической патологией рекомендуется мониторинг уровня прокальцитонина в сыворотке крови до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Сепбаева А.Д., Абыканова Г.У., Саудабаева Д.К., Кенжибаева Р.К Анализ летальности новорожденных детей с врождёнными пороками развития, требующих хирургической коррекции. Сборник научных трудов международной конференции «Здоровье детей – будущее нации»/Алматы. 2004г. С.260 -261
    2. Сепбаева А.Д.,.Ормантаев К.С,. Джумабеков Т.А,. Шакенова, О.З,. Байгалина Ж.Г. Пути снижения неонатальной смертности. Сборник научных тудов посвященный 40-летию ДГКБ №1 г.Алматы. 2005г. С.15-17.
    3. Михельсон В.А., Сепбава А.Д., Жиркова Ю.В. Особенности анестезиологического обеспечения операций у новорожденных детей. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и  интенсивная терапия» г.Москва, 2007.- С.38-40
    4. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д , Жиркова Ю.В.,., Идам-Сюрюн Д.И., Хаматханова Е.М. Влияние инфукол ГЭК 6% на показатели гемостаза у новорожденных с хирургической патолоией. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и  интенсивная терапия» г.Москва, 2007.- С.165-166
    5. Михельсон В.А., Гераськин А.В.. Сепбаева А.Д, Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Оценка эндокринных нарушений при оперативных вмешательствах у новорожденных. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и  интенсивная терапия» г.Москва, 2007.- С.166-167.
    6. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Сепбаева А.Д,  Теплякова О.В., Титков К.В. К вопросу об интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных детей. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и  интенсивная терапия» г.Москва, 2007.- С.167-168.
    7. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д , Жиркова Ю.В. Теплякова О.В.,Буров А.А. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению при оперативных вмешательствах, сопровождающихся изменением внутрибрюшного давления у новорожденных с хирургической патологией. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и  интенсивная терапия» г.Москва, 2007. - С.168-169.
    8. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Теплякова О.В, Сепбаева А.Д.  Использование аппарата «Primus (Drager)» при анестезии у новорожденных. IV Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и  интенсивная терапия» г.Москва, 2007. - С.168-169
    9. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И.,Сепбаева А.Д. Процедуры и манипуляции у новорожденных детей. IV Российский конгресс детской анестезиологии и интенсивной терапии. М., 2007. – С. 131.
    10. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Сепбаева А.Д. Шкалы оценки боли DAN и NIPS при процедуре укола пальца у новорожденных детей. IV Российский конгресс детской анестезиологии и интенсивной терапии. М., 2007. – С. 132
    11. Сепбаева А.Д., Белобородова Н.В., Михельсон В.А., Черневская Е.А., Попов Д.А., Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Периоперационный мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных с врожденными пороками развития. Сборник материалов  Третья ежегодная московская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей». г. Москва,  2007. - С.110
    12. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д,  Михельсон В.А., Кучеров Ю.И.,. Болезненные манипуляции у новорожденных детей в отделении интенсивной терапии. Детская хирургия, 2007. - №6. - С. 39-42
    13. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Сепбева А.Д. Оценка болевого синдрома у новорожденных детей (анализ анкетирования врачей). Материалы  VIII Сессии  МНОАР. М., Голицыно, 2007. – С. 27
    14. Идам-Сюрюн Д.И., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д. Профилактика боли при манипуляциях у новорожденных детей. XIV Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». М., 2007. – С. 289-290
    15. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Мацкевич Е.Г., Сепбаева А.Д, Идам-Сюрюн Д.И.. Нутриционная терапия у новорожденных с хирургическими заболеваниями. Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Великий Новгород, 2007. – С. 71-72.
    16. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д., Никифоров Д.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных детей. Общая реаниматология, 2007. - №5-6. Том III. – С. 148-152
    17. Михельсон В.А., Сепбева А.Д., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Кучеров Ю.И. Центральная гемодинамика при оперативных вмешательствах у новорожденных детей. Всероссийский образовательный конгресс анестезиологов и реаниматологов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. -2008. – С.58
    18. Сепбева А.Д , Михельсон В.А, Жиркова Ю.В, Идам-Сюрюн Д.И. Особенности анестезии новорожденных. Анестезиология и реаниматология, 2008. - №1. – С. 35-40.
    19. Сепбева А.Д , Белобородова Н.В., Михельсон В.А., Черневская Е.А., Попов Д.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И. Реакция иммунной системы на операционную травму у новорожденных детей с врожденными пороками развития. . Материалы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». М., 2008. – С. 68-71.
    20. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Сепбаева А.Д., Кучеров Ю.И. Немедикаментозные методы профилактики боли у новорожденных детей. Материалы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». М., 2008. – С. 29
    21. Шабанова С.К., Жиркова Ю.В., Шагинян А.Н, Сепбаева А.Д. Недеполяризующие мышечные релаксанты  у новорожденных детей. Материалы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». М., 2008. – С. 91-92.
    22. Шабанова С.К,  Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Агавелян Э.Г., Шагинян А.К, Сепбаева А.Д. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология, 2008. - №1. С.26-29.
    23. Сепбаева А.Д., Михельсон В.А., Гераськин А.В., Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В. Интраоперационное изменение внутрибрюшного давления. Материалы IX (выездной сессии). Голицыно.- 2008.-С.35.
    24. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д. Оценка гемодинамики у новорожденных детей во время болезненных манипуляций. X научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». М., 2008. - С.8-11
    25. Идам-Сюрюн Д.И., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В, Сепбаева А.Д. Материалы IX (выездной) сессии МНОАР. М., Голицыно, 2008. - С. 17
    26. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Сепбаева А.Д. Немедикаментозные методы профилактики боли у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология, 2008. - №1. – С. 60-63.
    27. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А.,Сепбаева А.Д. Профилактика боли при уколе пальца у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология, 2008. - №1. - С. 14-17
    28. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л., Клименченко Н.И., Сепбаева А.Д. Пути оптимизации хирургической помощи новорожденным детям  Здравоохранение и медицинские технологии. 2008.- №4. С.32-33
    29. Кучеров В.А., Хаматханова Е.М.,  Подуровская Ю.Л., Жиркова Ю.В, Сепбева А.Д. Редкий случай клинического наблюдения новорожденного ребенка с диагнозом «Плод в плоде» Здравоохранение и медицинские технологии. 2008.- №4. С.34-35
    30. Дорофеева Е.И., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л,, Машинец Н.В.  Принципы обследования и лечения новорожденных с кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра. I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. г.Москва.- С. 39-40
    31. Хаматханова Е.М., Кучеров Е.М., Фролова О.Г., Дорофеева Е.И., Подуровская Ю.Л, Сепбаева А.Д., Буров А.А., Титков К.В. Врожденные объемные образования у новорожденных детей. I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. г.Москва.-С. 47.
    32. Кучеров Ю.И., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В.,Сепбаева А.Д., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л. Тактика неонатолога при рождении ребенка с врожденным пороком развития. I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. г.Москва.- С. 45.
    33. Хаматханова Е.М., Кучеров Е.М., Фролова О.Г., Дорофеева Е.И., Подуровская Ю.Л, Сепбаева А.Д., Буров А.А., Титков К.В. Гастрошизис – простой и сложный порок развития передней брюшной стенки. I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря 2008. г.Москва.- С.47
    34. Михельсон В.А, Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И. Изменение центральной гемодинамики при болезненных манипуляциях у новорожденных. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. /г. Алматы, 16-17 октября 2008 г. – С.189-190
    35. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д, Жиркова Ю.В. Изменение внутрибрюшного давления у новорожденных детей  с хирургической патологией. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. /г. Алматы, 16-17 октября 2008 г. –С. 191-192
    36. Михельсон В.А., Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д. Методы профилактики боли у новорожденных детей. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. /г. Алматы, 16-17 октября 2008 г. – С.190-191.
    37. Михельсон В.А., Сепбаева А.Д., Жиркова Ю.В. Интраоперационной изменение центральной гемодинамики при оперативных вмешательствах у новорожденных детей. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. /г. Алматы, 16-17 октября 2008 г. С.191-192
    38. Сепбаева А.Д., Белобородова Н.В, Михельсон В.А., Жиркова Ю.В.,.Кучеров Ю.И. Мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных с врожденными пороками развития. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. /г. Алматы, 16-17 октября 2008 г. С.-196-197
    39. Шабанова С.К, Жиркова Ю.В., Шагинян  А.Н., Сепбаева А.Д. Мышечные релаксанты у новорожденных детей. Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии. /г. Алматы, 16-17 октября 2008 г. С.198-199
    40. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В, Сепбаева А.Д.. Опыт применения севофлюрана у новорожденных с врожденной хирургической патологией. Материалы X сессии МНОАР 27 марта 2009. С.37
    41. Подуровская Ю. Л., Кучеров Ю. И., Врублевская Е. Н., Машинец Н. В., Панов В. О., Панова М. М., Сепбаева А.Д. Клинические наблюдения хирургического лечения мультикистоза почек у новорожденных. Детская хирургия. 2009. -№1. – С.54- 56   
    42. Сепбаева А.Д., Михельсон В. И., Дегтярева М. В., Матвеева Н. К., Жиркова Ю. В., Гордеева Е. А. Влияние анестезии и операционной травмы на показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология, 2009. - №1. – С. 52-55
    43. Сепбаева А.Д., Гераськин А.В,.Кучеров Ю.И,.Жиркова Ю.В,. Теплякова О.В, Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И.  Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию дыхания и гемодинамику при первичной пластике передней брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле у новорожденных детей. Детская хирургия, 2009. – № 3.С.39-42.
    44. Михельсон В.И., Сепбаева А.Д., Дегтярева М.В. Иммунореактивность в периоперационном периоде у новорожденных. Сборник материалов  Пятая ежегодная московская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей». 5-6 июня 2009 –С.135-140.
    45. Кучеров Ю.И., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д., Хаматханова Е.М., Подуровская Ю.Л., Машинец Н.В. Опыт лечения пациентов с врожденной кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра. Детская хирургия, 2009. – № 5.С.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АДс

систолическое артериальное давление

АДд

диастолическое артериальное давление

АДср

среднее артериальное давление

АЧТВ

активированной частичное тромбопластиновое время

ВБД

внутрибрюшное давление

ВЖД

внутрижелудочное давление

ВПД

Внутрипузырное давление

ДНЛЖ

давление наполнения левого желудочка

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

ИГВВ

иммуноглобулины для внутривенного введения

ИТП

индекса тромбодинамического потенциала

МВС

мочевыделительная система

МОК

минутный объем кровообращения

ОПС

общее периферическое сопротивление

ОЦК

объем циркулирующей крови

ПИ

протромбиновы индекс

ПОН

полиорганная недостаточность

СИ

сердечный индекс

ТТГ

Тиреотропный гормонгипофиза

Т3

трийодтирони

Т4

тироксин

ТЭГ

тромбоэластография

УО

ударный объем

ЦВД

центральное венозное давление

ЧСС

Частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиография

CD3+

Т-клетки

CD4+

Т-хелперы

CD8+

Т-цитотоксические лимфоциты

CD16+

натуральные киллеры

CD19+

В-клетки

Сpat

податливость легочной ткани

I/T

Immature Total (отношение числа юных форм к общему числу гранулоцитов)

NK

натуральные киллеры

MV

минутная вентиляция легких

ПКТ

прокальцитонин

Ppeak

пиковое давление в дыхательных путях

РЕЕР

положительное давление в конце выдоха

РеtCO2

парциального давления двуокиси углерода в конце выдоха

SрO2

насыщение гемоглобина кислородом

VR

частота дыхания

Vt

дыхательный объем






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.