WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

УДК: 617.741-089.87

Гринев Андрей Григорьевич

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ РОГОВИЧНОГО

АСТИГМАТИЗМА И ПАТОЛОГИИ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА

В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

д. м.н., профессор Коротких Сергей Александрович

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д.м.н., профессор Канюков Владимир Николаевич

д.м.н., профессор Чупров Александр Дмитриевич

д.м.н., профессор Экгардт Валерий Федорович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский НИИ глазных болезней

им. Гельмгольца Министерства здравоохранения и социального развития

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_____» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Степанов В.К.

Список сокращений

ВГД – внутриглазное давление

ИОЛ - интраокулярная линза

КСТР – корнеосклеральный тоннельный разрез

МФФ - механическая факофрагментация

ОКМ - олигокарбонатметакрилат

ПММА - полиметилметакрилат

СОКПГВВ - Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн

ТР - тоннельный разрез

УГМА – Уральская государственная медицинская академия

УЗФЭ - ультразвуковая факоэмульсификация

ХИА – хирургически индуцированный астигматизм

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

BENT – тоннельный разрез, расположенный между 9 и 12 часами

D – диоптрия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время основной задачей хирургического лечения больных с катарактой является получение высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде и обеспечение ее сохранности на длительное время (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И.,  2004, 2006; Малюгин Б.Э, 2007; Балашевич Л.И. и соавт., 2007; Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., 2007; Hill W., 2008; Mendicute J. et al, 2008;  Navarro R. et al, 2009).

Роговица и капсульный мешок хрусталика являются двумя основными точками приложения офтальмохирурга во время операции для решения поставленной выше задачи.

В первую очередь необходимо свести к минимуму послеоперационный индуцированный астигматизм и (или) максимально скорректировать в ходе операции исходный астигматизм роговицы, который наблюдается в 14-50% случаев в нормальной популяции. При этом астигматизм более 1,5 D встречается в 15-23% случаев, более 3,0 D в 2-3%  (Budak K. et al., 1998, 2001; Buratto L., 1999; Beltrame, G. et al., 2001; Малов В.М., Савельев В.В., 2002; Gills J.P., Van der Karr M.A., 2002; Аветисов С.Э. и соавт., 2003, 2005; Малюгин Б.Э. и соавт., 2000, 2004; Чупров А.Д., 2004; Ben Simon G., Desatnik J.H., 2005; Иошин И.Э., Оздербаева А.А., 2008; Дога А.В. и соавт., 2008).

Кроме того, необходимо обеспечить  правильное стабильное положение  линзы и капсульного мешка при наличии дефектов волокон цинновой связки, что встречается при псевдоэксфолиативном синдроме, глаукоме, старческом зонулолизисе у 15-68% больных с катарактой в зависимости от возраста. Особенно важно сохранить капсульный мешок для имплантации ИОЛ, так как другие методы фиксации линзы приводят к ее децентрации и, как следствие, к артифакичному астигматизму и дополнительным оптическим аберрациям, снижая функциональные исходы лечения (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Алиев А-Г. Д., Исмаилов М.И., 2000; Lee D.H., Shin S.C., Joo C.K., 2002; Иошин И.Э. и соавт., 2002, 2004; Kurz S. et al., 2005; Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2005; Guo S. et al., 2006; Тахчиди Х.П. и соавт., 2006; Малов И.В., Малов В.М., Ерошевская Е.Б., 2007).

Также остается актуальным поиск профилактики помутнения задней капсулы, встречающейся в 4-35% случаев. Предлагается использовать ИОЛ, обладающие высокой биосовместимостью с ангулированным краем оптики, обеспечивать плотный контакт между оптикой и задней капсулой, дополнительно вводить внутрикапсульные кольца, проводить тщательную полировку капсульного мешка и (или) выполнять задний капсулорексис (Abela-Formanek C. et al., 2002; Sacu S. et al., 2004; Findl O. et al., 2005; Нероев В.В. и соавт., 2005; Hayashi K, Hayashi H., 2005;  Shah A. et al., 2007; Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г., 2008; Menapace R. et al., 2008).

Использование стандартных моделей внутрикапсульных колец не всегда помогает избегать полного отрыва капсульного мешка во время операции, а их использование в качестве профилактики помутнений задней капсулы также не имеет повсеместного применения  (Menapace R. et al., 2000; Иошин И.Э. и соавт., 2002; Burger J. et al, 2008; Menapace R. et al., 2008).

В последние годы стали чаще использоваться различные  методы экспериментальных исследований и математического моделирования в медицине и в частности в офтальмохирургии (Hermans E.A. et al., 2008; Тахчиди Х.П. и соавт., 2008; Аветисов С.Э. и соавт., 2008; Золотарев А.В. и соавт., 2008; Navarro R. et al, 2009). Построение конечно-элементных моделей роговицы и капсульного мешка ведет к более глубокому пониманию биомеханизмов возникновения различных патологических состояний. Это поможет усовершенствовать методы хирургической коррекции врожденного и профилактики индуцированного астигматизма роговицы, разработать принципиально новые внутрикапсульные имплантанты, способные снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений, выбрать оптимальные методы профилактики помутнения задней капсула хрусталика, что позволит улучшить функциональные результаты лечения пациентов с катарактой.

Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения больных с возрастными и осложненными катарактами на основе разработанных новых методов  профилактики и коррекции  роговичного астигматизма и патологии капсульного мешка.

  Задачи исследования

1. Изучить рефракционные изменения роговицы, индуцированные тоннельными разрезами роговицы  2,83,0 мм, 3,75 мм, 5,5 мм, выполненные между 9 и 12 часами, височными роговичными 5,5 мм и верхними корнеосклеральными тоннельными разрезами  5,5 мм.

       2. Разработать математическую модель корнеосклерального тоннельного разреза для изучения возможности коррекции исходного астигматизма роговицы.

3. Разработать экспериментально технологию одномоментного хирургического лечения больных с катарактой при наличии астигматизма средней и высокой степени.

4. Изучить результаты коррекции исходного астигматизма тоннельными разрезами. Разработать систему профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после экстракции катаракты.

5. Разработать и исследовать экспериментально оригинальные внутрикапсульные имплантанты, снижающие нагрузку на капсульный мешок и волокна цинновой связки при имплантации.

6. Разработать математическую модель возможного смещения капсульного мешка при дефекте волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, провести моделирование нагрузок, оказываемых внутрикапсульным кольцом модели ВКС-W на стенки хрусталиковой сумки при имплантации.

7. Изучить изменение размеров капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты  с имплантацией внутрикапсульного кольца модели ВКС-W.

8. Изучить результаты факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новых внутрикапсульных имплантантов ВКС-W и S-контур и определить показания для их применения в клинической практике.

Научная новизна

1. Разработаны теоретические основы повышения эффективности хирургического лечения катаракты у больных с патологией капсульного мешка и исходным астигматизмом.

       2. Разработана математическая модель влияния ширины тоннельного разреза на рефракцию роговицы, позволяющего обосновать принципы коррекции исходного астигматизма.

2. Впервые разработана технология одномоментного хирургического лечения больных с катарактой и коррекции астигматизма средней и высокой степени  (Патент РФ № 2241420  от 10.12.2004).

3. Впервые разработаны различные внутрикапсульные имплантанты оригинального дизайна и способы их имплантации: внутрикапсульные кольца из полипропилена (Патенты РФ № 2266084 и № 2266084 от 20.12.2005), кольца из ОКМ - модель S-контур (Патент РФ № 2297814 от 27.04.2007) и модель ВКС-W (Патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.2006), позволяющие имплантировать их с минимальной нагрузкой на капсульный мешок и волокна цинновой связки, использовать в качестве профилактики децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы.

4. Предложен новый способ измерения диаметра капсульного мешка после экстракции катаракты с помощью внутрикапсульного кольца модели ВКС-W, разработана компьютерная программа для математических расчетов (Свидетельство № 2008615226 от 30.10.2008). 

5. Впервые разработана математическая модель поддерживающего аппарата хрусталика, позволяющая  количественно оценить степень  децентрации сумки хрусталика при надрыве волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, изучить влияние других факторов на этот процесс, провести расчеты нагрузок на капсульный мешок при имплантации внутрикапсульного кольца модели ВКС-W.

  Практическая значимость работы

       1. Изучены рефракционные изменения роговицы после факоэмульсификации и механической фрагментации катаракты при использовании тоннельных разрезов различной ширины и локализации. 

2. На основании клинико-экспериментальных исследований предложена система профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после факоэмульсификации и механической фрагментации катаракты с помощью тоннельных разрезов (Патент РФ № 2219882 от 27.12.2003; Патент РФ № 2241420  от 10.12.2004).

3. Расширен модельный ряд внутрикапсульных имплантантов, используемых в хирургии катаракты для введения в капсульный мешок в различных клинических ситуациях: при слабости и дефектах волокон цинновой связки, при вероятных полных отрывах капсульного мешка, в качестве профилактики децентрации ИОЛ, для профилактики помутнения задней капсулы хрусталика.

4. Предложен способ снижения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при экстракапсулярной экстракции через малый тоннельный разрез (Патент РФ № 2202317 от 20.04.2003).

5. На основе клинических исследований и математических расчетов определены закономерности изменения предоперационных размеров капсульного мешка во время экстракции катаракты и в отдаленном послеоперационном периоде.

         Положения, выносимые на защиту

       1. Конечно-элементная модель корнеосклерального тоннельного разреза как метод изучения и математического обоснования возможности коррекции исходного астигматизма роговицы средней и высокой степени.

       2. Теоретические основы системы профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма с помощью тоннельных разрезов у больных при экстракции катаракты, подтвержденные статистическим анализом хирургически индуцированного астигматизма, производимого различными тоннельными разрезами в клинической практике, и математическим моделированием.

        3. Конечно-элементная модель капсульного мешка и его поддерживающего аппарата как метод количественной оценки степени  децентрации сумки хрусталика при надрыве волокон цинновой связки различной протяженности и локализации и обоснования безопасной тактики хирургического лечения.

      4. Использование новых оригинальных имплантантов S-контур и кольца модели ВКС-W для повышения эффективности  хирургического лечения больных с катарактой при слабости и дефектах волокон цинновой связки различной протяженности, в качестве профилактики децентрации  ИОЛ и помутнения задней капсулы хрусталика.

        Апробация работы

Основные материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на различных форумах международного, республиканского и регионального уровней.

       Международные конференции: и IV  Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2003, 2006), V Международная научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты» (г. Москва, 2004), VI и VII Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2005, 2006), Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 2008). 

       Республиканские конференции: Офтальмологическая юбилейная конференция «Ерошевские чтения - 2002» (г. Самара, 2002), IV Научно-практическая конференция «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003), VIII Съезд офтальмологов России (г. Москва, 2005).

Региональные конференции: Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Тюмень, 2002), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Ижевск, 2003), X и XII Научно-практические конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Екатеринбург, 2002, 2004),  VI Научно-практическая конференция офтальмологов Прикамья (г. Пермь, 2006), Краевая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Пермь, 2007), Заседание Областного общества офтальмологов (г. Екатеринбург, 2008).

Диссертация апробирована на расширенном кафедральном заседании сотрудников Уральской государственной медицинской академии 19 сентября 2008 года (г. Екатеринбург).

Повторная апробация проведена на расширенном кафедральном заседании сотрудников Самарского государственного медицинского университета 17 февраля 2009 года (г. Самара).

        Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы:  новый метод коррекции врожденного астигматизма средней и высокой степени при экстракции катаракты, применение оригинальных внутрикапсульных имплантантов, методы профилактики хирургически индуцированного и коррекции врожденного астигматизма  внедрены в учебный процесс кафедры глазных болезней УГМА (г. Екатеринбург),  клиническую практику Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, Областной клинической больницы № 1,  других глазных отделений г. Челябинска, г. Перми.

       Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам УГМА, врачам на факультете усовершенствования врачей при кафедре глазных болезней УГМА и при составлении методических рекомендаций, утвержденных  проблемной комиссией по глазным болезням УГМА.

Налажен промышленный серийный выпуск оригинальных внутрикапсульных имплантантов  «ВКС S-контур» и кольца модели «ВКС W-контур»  на предприятии ЗАО «НПО Айс»,  г. Саров, инжектора для их использования  на предприятии  «Медин Урал», г. Екатеринбург.

        Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 статей, из которых 10 статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК, в том числе 8 для докторских диссертаций, получено 8 патентов Российской Федерации, издано 2 методических пособия. 

        Место выполнения работы

Диссертация выполнена автором на кафедре глазных болезней УГМА (зав. кафедрой – профессор С.А. Коротких) в соответствии с планом НИР УГМА (государственная регистрация темы №01200412547).

       Клинические исследования проведены на базе глазных отделений (зав. отделениями - к.м.н. Е.С. Князева, к.м.н. В.В. Залесова) Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (начальник госпиталя – заслуженный врач России В.С. Башков).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух частей, включающих шесть глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 116 отечественных и 262 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 формулами, 31 таблицей, 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертация является комплексным экспериментальным и клиническим исследованием, базирующегося на результатах математического моделирования и состоит из двух частей, первая часть которого посвящена проблемам профилактики и коррекции роговичного астигматизма, вторая часть посвящена проблемам профилактики и коррекции патологии капсульного мешка.

Математическое моделирование роговицы и капсульного мешка выполнялось с использованием пакета прикладных программ применительно к персональным компьютерам. Для разработки математической модели  влияния  КСТР на  рефракцию роговицы был использован численный метод конечных элементов на основе программного обеспечения ANSYS (Басов К.А., 2002; Каплун А.Б., Морозов Е.М., Олферьева М.А., 2003; Чигарев А.В., Кравчук А.С., Смалюк А.Ф., 2004).

а б 

  Рис. 1 (а, б). а расчетная модель, б конечноэлементная модель

Геометрия глаза базировалась на схеме, предложенной Гульстрандом: радиус кривизны склеры 11,4 мм, радиус кривизны роговицы 7,8 мм, ширина роговицы в плане в = 9,115 мм,  суммарная ширина роговицы и склеры  d = 14,00 мм (рис. 1а), сила преломления роговицы принималась равной 43,0 D (Аветисов Э.С., 2002).  Другие параметры - модуль продольной упругости роговицы (8 МПа) и склеры (23 МПа), их толщина были взяты из ранее опубликованных источников (Нестеров А.П., 1995; Аветисов Э.С., 2002). Для расчета использовался восьмиузловой объемный конечный элемент с тремя степенями свободы в каждом узле. Суммарное количество узловых точек модели составило 16940, суммарное число элементов – 20872 (рис. 1б). Предложенная расчетная модель позволяет полностью учитывать геометрию с учетом ТР и, как следствие, изменение жесткости, а также характер нагрузок ВГД. Расчеты выполнялись для двух величин давления 31 мм рт. ст. и 16 мм рт. ст. и различных значений ширины разреза, равных соответственно 5,0 мм, 5,5  мм, 6,0 мм, 6,5 мм и 7,0, 7,5 мм.

Для создания математической модели капсульного мешка и поддерживающего аппарата хрусталика также использовался численный метод конечных элементов ANSYS (рис. 2). Геометрически усредненные параметры капсульного мешка и связочного аппарата, их толщина, упругость также были взяты из ранее опубликованных данных (Веселовская З.Ф. и соавт., 2002; Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2002; Иомдина Е.Н., 2006).

 

Рис. 2. Конечноэлементная модель капсульного мешка и связочного аппарата хрусталика

Формирование расчетной конечноэлементной модели капсулы осуществлялось с использованием объемного конечного элемента с восемью узлами и двадцатью четырьмя степенями свободы. В каждом узле конечного элемента неизвестными величинами являлись три перемещения в направлении осей декартовой системы координат. Волокна цинновой связки моделировались с использованием трехмерного стержневого  конечного элемента, включающего два узла и шесть степеней свободы.  Исходными данными для этого конечного элемента являются модуль продольной упругости волокна 2,8 МПа, площадь его поперечного сечения 7,8510-11мм2. Модуль продольной упругости капсулы также полагался равным 2,8 МПа, коэффициент Пуассона, учитывающий связь между продольной и поперечной деформацией материала капсулы, принимался равным 0,33. Модель включала 62 стержневых конечных элемента и 34258 объемных конечных элемента, суммарное число узлов составило 11668 (рис.2).

Экспериментальное исследование состоит из двух частей. Первая часть посвящена разработке и изучению новых оригинальных внутрикапсульных имплантантов ВКС-W и S-контур из ОКМ (НПО «Айс»), в качестве контроля использовался стандартный дизайн кольца из ОКМ производства НПО «Айс», г. Саров.  Проводились две серии экспериментов, по предложенной ранее схеме (Иошин И.Э. и соавт., 2004). В первой серии исследовались упругие свойства имплантантов, которые фиксировались к нижней части подвижной головки микроскопа таким образом, чтобы разрыв колец находился на оси, параллельной горизонтальной плоскости.  С помощью движения микроскопа вниз в направлении оси перпендикуляра колец прикладывалась сила, необходимая для сжатия имплантантов. Это усилие определялось с помощью электронных весов (ВЛЭ-1 кг 4 кл, ГОСТ 21104-88). Во второй серии исследовалось усилие, оказываемое кольцом при имплантации в капсульный мешок. Инжектор  фиксировался на расстоянии  5,0 мм  от горизонтальной площадки электронных весов, причем для стандартных колец и S-контура угол наклона составлял 60°, для колец ВКС-W 90°. При выходе кольца из рабочей части инжектора, оказывалось переменное силовое воздействие на площадку электронных весов, учитывались только максимальные значения. Кроме того, в эксперименте на 10 кадаверных глазах исследовались нагрузки, производимые на капсульный мешок при введении колец S-контур и ВКС-W с помощью инжектора и пинцета  на различных этапах операции факоэмульсификации, одновременно была отработана и выбрана оптимальная хирургическая техника имплантации.

Вторая часть экспериментального исследования, состояла из серии опытов на 5 кадаверных глазах, в которой отрабатывалась техника формирования модифицированного КСТР, наложения фиксирующего шва, исследовалось влияние повышения ВГД, ширины ТР  на степень перемещения  стенок тоннеля друг относительно друга. ВГД измерялось с помощью тонометра Маклакова.

Клинические исследования включили результаты хирургического лечения 807 пациентов с катарактой, проходивших лечение в глазных отделениях  Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн.

  Для изучения рефракционных изменений роговицы, производимых различными ТР, был проведен статистический анализ  346 операций (346 глаз) у больных с возрастной и осложненной катарактой. 

На 206 глазах был выполнен роговичный ТР BENT локализации. На 54 глазах (I группа) – разрез 2,83,0 мм, на 49 глазах - 3,75 мм  (II группа), бесшовный разрез 5,5 мм – на 68 глазах (III группа), шовный 5,5 мм разрез – на 35 глазах (IV группа). На 95 глазах использовался тоннель роговицы 5,5 мм, выполненный с височной стороны, из которых в 71 случае (группа V) шов не накладывался, в 24 случаях  (VI группа) - был наложен 1 узловой шов 10/0. На 45 глазах (VII группа) операции были выполнены через КСТР разрез 5,5 мм, расположенный на 12 часах, с наложением  одного узлового шва.

Статистический анализ каждой группы включал следующие признаки: средний возраст пациентов, средняя острота зрения до и после операции, средний астигматизм, расположение главных меридианов до и после операции, средний ХИА в первые, четвертые сутки, через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Значения ХИА были получены после соответствующих расчетов  показателей кератометрии по формуле Naeser  – методу полярных величин (Naeser K. еt al, 1990, 1994).

Для изучения возможности коррекции исходного и профилактики индуцированного астигматизма в ходе экстракции катаракты с помощью ТР было прооперировано 119 пациентов (125 глаз), из которых 45 глаз были с  астигматизмом средней и высокой степени, 80 глаз с астигматизмом малой степени. При прямом астигматизме до 1,5 D использовался верхний стандартный КСТР шириной 5,5 мм с наложением одного узлового шва, при  обратном астигматизме -  роговичный височный  шовный 5,5 мм ТР. При астигматизме от 1,75 до 2,5 D операции выполнялись через модифицированные КСТР шириной 5,5-6,0 мм, от 2,75 до 6,0 D 6,5-7,5 мм.

       Статистический анализ проводился по следующим признакам: острота зрения до и после операции, степень хирургической коррекции, наличие операционных и послеоперационных осложнений.

Для изучения изменения размеров капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты и имплантации внутрикапсульного кольца модели ВКС-W исследовалась группа из 40 пациентов (40 глаз), интраокулярная коррекция которым проводилась гидрофильными акриловыми ИОЛ. Съемка колец ВКС-W выполнялась при мидриазе на  щелевой лампе Shin Nippon, под увеличением 16, цифровой фотокамерой Nicon D50. Анализ изображений выполнялся в программе «CorelDraw 11». Диаметр мешка вычислялся по расстоянию между разомкнутыми кончиками кольца. Для оптимизации расчетов была разработана специальная компьютерная программа: алгоритмический язык программирования С, тип ЭВМ - IBM PC, операционная система Windows XP, объем программы  - 44 Кб.

Для изучения результатов факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новой модели внутрикапсульного кольца ВКС-W, выработки рекомендаций по его клиническому применению и хирургической технике прооперировано 58 пациентов (58 глаз). С травматической катарактой было  4 глаза, зрелой катарактой – 18, с псевдоэксфолиативным синдромом 19 глаз, оперированной глаукомой – 17. Возраст пациентов варьировал от 34 до 87 лет, средний возраст 74,3 ± 6,9 лет. Контрольную группу составили 124 пациента (124 глаза), которым была выполнена имплантация стандартного внутрикапсульного кольца. Возраст пациентов от 48 до 86 лет, средний возраст 73,6±7,2 года, у которых с псевдоэксфолиативным синдромом было 57 глаз, оперированной глаукомой  36, зрелой катарактой 31 глаз. Сравнены операционные и послеоперационные осложнения, функциональные исходы лечения. Всем пациентам выполнялась факоэмульсификация катаракты через разрезы 2,83,0 мм без расширения или с последующим расширением разреза до 3,75 мм или 5,2-5,5 мм для имплантации различных моделей ИОЛ. В обе группы входили пациенты только с первой и второй степенью подвывиха хрусталика (Паштаев Н.П., 1986). Через 3 месяца после операции, после завершения сжатия капсульного мешка у всех пациентов определяли степень децентрации ИОЛ (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Иошин И.Э. и соавт., 2005). Использовали градацию по 3 степеням: до 0,7 мм – первой степени, 0,7-1,0 мм – второй степени, более 1,0 мм – третьей степени.

Для изучения результатов факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новой модели внутрикапсульного имплантанта S-контур в качестве профилактики помутнения задней капсулы хрусталика было прооперировано 120 пациентов (120 глаз). После выполнения  факоэмульсификации и имплантации  ИОЛ из ПММА (Appalens) вводился S-контур, который располагался поверх ИОЛ и перпендикулярно предполагаемой оси линзы (30 глаз). Три контрольные группы по 30 глаз в каждой составили пациенты с твердыми (группа Appalens) и мягкими линзами (группы Acrysof и  rAquaSense),  которым после удаления катаракты имплантация S-контура не проводилась.  Фиброзные и регенераторные помутнения задней капсулы (Нероев В.В. и соавт., 2005) оценивались по наличию под оптикой ИОЛ в трех миллиметровой зоне и за трех миллиметровой зоной по четырем степеням (Abela-Formanek C. et al, 2002). Отсутствие помутнений – 0 степень, первая степень – прозрачные образования, видимые только при обратном рефлексе, вторая степень - бело-серый фиброз, ясно различаемый при обратном освещении, третья степень – плотный белый фиброз или наличие шаров Адамюка-Эльшнига. Также учитывалось образование складок после имплантации различных моделей ИОЛ.

Хирургическое лечение катаракты у 587 пациентов (589 глаз) проводилось методом УЗФЭ на аппаратах «Universal II», «Infiniti» фирмы Alcon, «CataRhex» фирмы OERTLI. Использовался линейный постоянный ультразвук 40-80%, вакуум 40-500 мм рт. ст., высота ирригации 60-120 см, скорость потока 15-35 мл/мин, техника раскола ядра «phaco chop» и «quick chop».  У 220 пациентов (224 глаза) удаление катаракты проводилось методом МФФ в капсульном мешке или передней камере через тоннельные разрезы (Тахчиди Х.П. и соавт., 2001; Патент РФ № 2219882 от 27.12.2003; Патент РФ № 2241420  от 10.12.2004). Выбор метода удаления зависел от предоперационного астигматизма и модели (мягкой или твердой) ИОЛ.        

       Офтальмологическое обследование включало визометрию, визоконтрастометрию, периметрию, кампиметрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию, расчет ИОЛ на аппарате Tomey AL-3000 (Япония), рефрактометрию и кератометрию на авторефкератометрах «Huvitz MRCK-3001» (Ю. Корея) и «Topcon RM-А7000» (Япония), АВ-сканирование на аппарате «Humphery» (США), электрофизиологическое исследование.

Статистические расчеты проводились с помощью программных средств Microsoft Excel и Statistica 6.0 на компьютере IBMPC/AT.  Для всех изучаемых признаков были исследованы типы распределений. При нормальном и приближенно нормальном распределении применялись параметрические критерии (t-критерий для зависимых выборок, критерий множественных сравнений с поправкой Бонферрони). В случае ненормального распределения использовались непараметрические критерии (критерий Вилкоксона для зависимых выборок), а также критерий хи-квадрат Макнемара и методы Newcombe-Wilson для биномиальных данных (Wilson E.B., 1927; Newcombe R.G., 1998; Гланц С., 1999). 

Методы доказательной медицины проведены для объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Рассчитывались следующие показатели: снижение относительного и абсолютного рисков, повышение относительной и абсолютной пользы, оценка шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Часть I. Профилактика и коррекция роговичного астигматизма

Результаты исследования ХИА, производимого различными ТР у пациентов с катарактой, были следующими. Разность между предоперационным и послеоперационным астигматизмом составила 0,135 D в I группе (p<0,05) BENT 2,83,0 мм, во II группе  0,132 D (p=0,08) BENT 3,75 мм, в  III группе  0,691 D (p=0,0000) BENT бесшовный 5,5 мм, в IV группе 0,586 D (p=0,0000) BENT шовный 5,5 мм. Височные бесшовные роговичные ТР  5,5 мм (V группа) в среднем увеличили астигматизм на 0,504 D (р=0,0000), шовные 5,5 мм (VI группа) на 0,385 D (р=0,0000),  верхние КСТР разрезы 5,5 мм (VII группа) на 0,639 D (р=0,0000). Во всех семи группах было получено улучшение остроты зрения (p=0,000). Наилучшая острота зрения была в I группе (p<0,05) при сравнении с другими.

Рис. 3. Динамика изменения ХИА в группах за период наблюдения

Средний ХИА для BENT тоннельных разрезов (рис. 3) через 6 месяцев составлял:  -0,265 D ± 0,148 (95% доверительный интервал) в I группе (разрез 2,83,0 мм); -0,343± 0,158 D во II группе (разрез 3,75 мм);  -0,727 ± 0,120 D в III группе (бесшовный 5,5 мм разрез); -0,534 ± 0,242 D в IV группе (шовный 5,5 мм разрез). Знак минус обозначает ослабление рефракции меридиана.

Все BENT ТР в разной степени изменяют направление главных меридианов - ослабляют хирургический меридиан и увеличивают долю астигматизма с косыми осями: достоверно выше разрезы 5,5 мм (р<0,01), без достоверных различий разрезы 2,83,0 мм и 3,75 мм (р>0,1). Минимальные хирургически индуцированные изменения с их полной стабильностью через месяц после операции и с наилучшей остротой зрения были получены в группе с разрезами 2,83,0 мм.

Анализ динамики ХИА, производимого ТР 5,5 мм в прямых меридианах, выявил следующие факты (рис. 3). Бесшовные височные роговичные ТР (V группа) вызывали ослабление рефракции в хирургическом меридиане в среднем  на -0,503 ± 0,145 D  через 6 месяцев. Шовные разрезы (VI группа)  вели себя иначе: вначале вызывали усиление меридиана (положительные значения) на 0,340 ± 0,484 D в первые сутки, 0,354 ± 0,389 D  на четвертые и 0,126 ± 0,310 D через 1 месяц, затем ослабляли меридиан (отрицательные значения) до -0,099 ± 0,267 D через 3 и 6 месяцев. На протяжении трех месяцев шовные разрезы не отличались стабильностью индуцированных изменений, хотя производили меньшие индуцированные значения, чем бесшовные. Бесшовные разрезы отличались быстрой стабилизацией индуцированных изменений, но эти изменения были количественно больше.

Шовные КСТР (VII группа) вели себя аналогично шовным височным роговичным разрезам (рис. 3), но с той лишь разницей, что имели бльшие значения, поэтому между ними через 3 и 6 месяцев имелись значимые отличия (р<0,05). Так в первые сутки КСТР производили усиление хирургического меридиана в среднем на 0,411 ± 0,467 D (95% доверительный интервал), на четвертые сутки в среднем на 0,203 ± 0,452 D, далее происходило ослабление меридиана: -0,537 ± 0,356 D через 1 месяц, -0,842 ± 0,333 D через 3 месяца и -1,015 ± 0,315 D через 6 месяцев. Стабилизация индуцированных изменений наступала только к шестому месяцу после операции.

Таким образом, любой бесшовный разрез, выполненный в прямом или обратном меридианах, в первую очередь будет ослаблять соответствующий меридиан, быстрее стабилизироваться, чем шовный, но количественно вызывать бльшие изменения. Шовные разрезы  вначале будут иметь тенденцию к  усилению меридиана, затем к ослаблению, верхние разрезы в большей степени, височные в меньшей степени. Кроме того, верхние разрезы наименее прогнозируемы, так как имеют более широкий разброс показателей в выборке. Такая нестабильность рефракции не будет давать возможность проведения полноценной коррекции после операции до трех месяцев.

Результаты математического моделирования

Разработанная конечно-элементная модель КСТР показала, что выполнение разреза ослабляет преломляющую силу роговицы в результате смещения стенок тоннеля друг относительно друга и вследствие увеличения радиуса кривизны роговицы. Эти изменения усиливаются при повышении ВГД.

Рис. 4. Перемещения анализируемой точки роговицы по меридиану в зависимости от ширины ТР

При выполнении стандартного КСТР разреза шириной 5,0 мм рефракция в центре роговицы с 43,0 D уменьшается до 41,79 D, то есть на 1,21 D, а увеличение разреза на 2,0 мм ослабляет меридиан еще на 0,19 D (рис. 4, рис. 5). При выполнении предложенного нами модифицированного КСТР шириной 5,0 мм сила преломления в вершине роговицы с 43,0 D уменьшается до 39,56 D, то есть на 3,44 D, а увеличение разреза на 2,0 мм ослабляет меридиан еще на 0,29 D. Таким образом, модифицированный КСТР, выполненный в сильном меридиане, может ослабить его на 3,73 D (табл.1).

  Рис. 5. Изменение оптической силы роговицы  по меридиану

Таблица 1

Расчеты максимальных перемещений и оптической силы в вершине роговицы в зависимости от ширины разреза

Ширина разреза, мм

Максимальное перемещение, мм

Оптическая сила в вершине роговицы, D

р = 31 мм рт. ст.

Оптическая сила в вершине роговицы, D

Р = 16 мм рт. ст.

5,0

1,11383

39,56

41,79

5,5

1,12581

39,41

41,74

6,0

1,13834

39,36

41,69

6,5

1,14990

39,31

41,65

7,0

1,16200

39,27

41,60

       Кроме того, расчеты критических нагрузок, производимых на склеру, в месте шовной фиксации модифицированного КСТР показали, что разрез будет герметичным, прочность ткани при возникновении гипертензии гарантируется. Полученные результаты позволили обосновать принцип коррекции астигматизма средней и высокой степени и приступить к экспериментальной части исследования.

        Результаты  экспериментальных исследований

       Основываясь на результатах математического моделирования, была разработана технология одномоментного хирургического лечения больных с катарактой при наличии астигматизма средней и высокой степени (Патент РФ № 2241420 от 10.12.04). До операции с помощью кератометрии определяется сильный меридиан и проводится разметка за щелевой лампой. В зоне предполагаемого операционного доступа на 12 часах при прямом астигматизме или с височной стороны при обратном астигматизме проводится отсепаровка лоскута конъюнктивы от лимба. Выполняется гемостаз. Ориентиром для предполагаемого ТР может служить проекция прикрепления прямой мышцы.  Затем симметрично сильному меридиану и перпендикулярно ему, выполняют предварительный надрез склеры на 1/3-1/2 ее глубины. Проводят диатермокоагуляцию склеры между краями и по внутренним краям надреза (по периметру). Это позволяет раскрыть внутреннюю стенку тоннеля для дальнейших манипуляций. Выполняют КСТР, протяженностью не менее 2,5 мм (1,5 мм склеральная часть, 1,0 мм роговичная). Выбор ширины ТР осуществлялся на основе проведённого выше математического моделирования и в зависимости от степени предоперационного астигматизма. При астигматизме от 1,75 до 2,5 D выполняется надрез шириной 5,5-6,0 мм, от 2,75 до 6,0 D – 6,5-7,5 мм (рис. 6а).  Выполняют формирование тоннеля без вскрытия передней камеры глаза. С помощью ножа 2,5-3,0 мм вскрывается передняя камера без расширения разреза, которая заполняется вискоэластиком и выполняется непрерывный круговой капсулорексис. Удаление катаракты может быть проведено методами УЗФЭ или ЭЭК с МФФ, тоннельной экстракцией (Фечин О.Б., 1998; Федоров С.Н. и соавт., 2000; Тахчиди Х.П. и соавт., 2001).

       Расширение разреза рекомендуется выполнять с помощью специальных дозированных ножей, которые не нарушают архитектонику и форму тоннеля. После имплантации ИОЛ из передней камеры удаляется вискоэластик. Восстанавливается тонус глаза. Критерием правильно сформированного тоннеля служит его герметичность при отсутствии шовной фиксации. 

а б

Рис. 6 (а, б). Этапы выполнения модифицированного КСТР

Затем модифицируют ТР, добиваясь максимального смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи созданием временной внутриглазной гипертензии физиологическим раствором или стерильным воздухом. Для стабилизации рефракционного эффекта, фиксируют между собой швами 10/0 внутреннюю и наружную стенки тоннеля (рис. 6б).

С одной стороны, это еще в большей степени будет способствовать герметичности тоннеля. С другой стороны, это не приведет к изменению полученного результата при нормализации ВГД, а также в отдаленном периоде. Необходимо, чтобы наложенные швы не имели стягивающего эффекта, что может снизить ожидаемую коррекцию.

         Результаты  клинических исследований

Результаты коррекции астигматизма различной степени в сочетании с хирургией катаракты через 6 месяцев после операции представлены в табл. 2.

В процессе клинического исследования были выработаны показания и противопоказания к методу одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма с помощью ТР. Учитывая, что общие противопоказания к экстракции и факоэмульсификации катаракты достаточно полно освещены в литературе, мы остановимся только на рефракционных показаниях и выборе ширины и локализации операционного разреза для удаления катаракты, которые зависят от степени и типа врожденного астигматизма.

Таблица 2

Рефракционный эффект через 6 месяцев после операции (М ± SD, D)

Астигматизм

Прямой

Обратный

< 1,75

1,75-2,75

3,0

< 1,75

1,75-2,75

3,0

Количество глаз

39

14

9

41

16

6

До операции

1,11±0,14

2,29±0,38

4,92±1,15

0,97±0,18

2,23±0,37

3,29±0,29

Хирургическая коррекция, D

0,93±0,15

2,06±0,42

4,03±0,58

0,65±0,18

1,53±0,30

2,67±0,30

Хирургическая коррекция, %

83,8%

89,9%

81,9%

67,0%

68,6%

81,2%

После

операции

0,18±0,21

0,21±0,09

0,94±0,61

0,32±0,21

0,69±0,25

0,63±0,14

Разность

(р-значение*)

0,93

(<0,001)

2,08 (<0,001)

3,98

(<0,001)

0,65

(<0,001)

1,54

(<0,001)

2,66 (<0,001)

*) – анализ проводился по t-критерию для зависимых выборок

Основным показанием к рефракционной хирургии катаракты является наличие возрастной и осложненной катаракты в сочетании с врожденным астигматизмом любой степени, любой локализации, вне зависимости от степени  плотности и размеров ядра хрусталика.

При прямом (90°±15°) астигматизме от 0,75 до 1,5 D целесообразно использовать шовный КСТР шириной  до 5,5 мм  в проекции сильного меридиана, так как подобная локализация позволит уменьшить исходный астигматизм до 1,0 D. Кроме того, возможно использовать меньшие по ширине разрезы, например, КСТР 3,75 или 2,83,0 мм, это снизит степень ожидаемой хирургической коррекции, но также уменьшит врожденный астигматизм. 

При обратном (0°, 180°±15°) астигматизме от 0,75 до 1,5 D возможно использование роговичного 5,5 мм шовного или бесшовного височного тоннельного разреза, что позволит уменьшить врожденный астигматизм до 1,0 D. Также  возможно использовать  разрезы роговицы 3,75 или 2,83,0 мм, это снизит степень ожидаемой хирургической коррекции, но также уменьшит врожденный астигматизм. 

При прямом и обратном астигматизме от 1,75 до 2,75 D, рекомендуется выполнение модифицированного КСТР шириной 5,5 мм, до 3,5 D - шириной 6,5 мм, более 3,5 D – 7,0 мм.

Часть II. Профилактика и коррекция патологии капсульного мешка

Результаты экспериментальных исследований

Для снижения травмы капсульного мешка и его поддерживающего аппарата при экстракции катаракты были разработаны новые внутрикапсульные имплантантов ВКС-W и S-контур из ОКМ (Патент РФ № 2297814 от 27.04.07; Патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.06) и способы их имплантации. Также были предложены принципиально новые подходы к имплантации внутрикапсульных колец из полипропилена в капсульный мешок с помощью инжектора (Патент РФ № 2266084 от 20.12.05;  Патент РФ № 2266085 от 20.12.05).

Новый дизайн внутрикапсульного  имплантанта, выполнен из ОКМ  в виде  латинской буквы S (по аналогии с контуром ИОЛ C-loop), прямоугольного сечения, при этом размеры высот дуг вдоль продольной оси соотносятся, как 1:(2,5÷3,2), а высота всей модели S-контур соразмерна внутреннему диаметру капсульного мешка (рис. 7а). Имплантант изготовлен на предприятии НПО «Айс», г. Саров (директор Мальков А.В.).

  а б 

Рис. 7 (а, б). Имплантант S-контур: а соотношение дуг, б компактное сложение в инжекторе

На рис. 7а, поз.1 – верхняя дуга, имеет высоту h1 вдоль продольной оси, поз. 2 – нижняя дуга, имеет большую высоту h2 = (2,5 ÷ 3,2) × h1,  и имеет округлую форму. Благодаря этим соотношениям и конструктивному исполнению, S-контур становится надежно устойчивым в мешке и не перекрывает оптическую зону. На рис. 7б показан S-контур, заведенный  в инжектор. На рис. 7а и 7б обозначена точка А на верхней дуге. К этой точке с внешней стороны прикладывается сила инжектора F, и S-контур втягивают в инжектор. На рис. 8а, 8б показан капсульный мешок с участками его отрыва, а в нём имплантированы ИОЛ модели Т-26 и поверх нее внутрикапсульный имплантант S-контур, продольная ось которого расположена под углом 90 к продольной оси ИОЛ, в результате мешок равномерно расправлен. 

Способ введения: имплантант S-контур  захватывают  и втягивают рабочей частью инжектора  - крючком,  внутрь инжектора, придавая контуру  компактный вид. Вводят S-контур через разрез внутрь глаза плавным нажатием на поршень под переднюю капсулу над ИОЛ, располагая продольной осью перпендикулярно продольной оси ИОЛ.

 

Рис. 8 (а, б).  S-контур и ИОЛ Т-26 в капсульном мешке

Использование модели S-контур высотой 12,0 мм и соотношения размеров высот его дуг при любом значении в интервале 1:(2,5÷3,2) позволяет иметь меньший диаметр имплантанта в сравнении с капсульным мешком в момент его окончательного  выведения из  инжектора.  Это обеспечивает безопасную и атравматичную имплантацию, не касаясь стенок мешка, учитывая, что средний диаметр мешка не менее 10,5-11,0 мм.  В первом случае (12 = h2 + h1, если h2 = 2,5×h1, то  12 = h1 + 2,5×h1  или 12:h1=1+2,5=3,5,  h1≈3,43) его диаметр будет уменьшен примерно на 3,43 мм, то есть до 8,57 мм. Во втором случае (аналогично 12= h1 + 3,2×h1  или 12:h1=1+3,2 = 4,2, h1≈ 2,86 мм) - примерно на 2,86 мм, то есть до 9,14 мм.

Другим техническим решением в изменении конструкции стандартного кольца может быть выполнение  радиального изгиба радиусом 0,7-1,4 мм, расположенного посередине кольца, направленного внутрь его (рис. 9а). В качестве упругого материала используется  ОКМ. В сечении кольцо может быть  выполнено только квадратным или прямоугольным в силу особенностей технологического процесса изготовления.

  а б в г

  Рис. 9 (а, б, в, г). Внутрикапсульный имплантант ВКС-W.

Наличие посередине кольца радиального изгиба, расположенного в плоскости кольца и обращенного внутрь кольца,  позволяет втягивать кольцо в инжектор и складываться в инжекторе пополам, приобретая форму вытянутой петли (рис. 9б). Кольцо  выводится в мешок таким образом, что обе половинки кольца выходят из инжектора симметрично,  упираясь в экватор  мешка (рис. 9в).  Вся нагрузка упруго-эластичного материала кольца падает  на внутренние стенки мешка, а не на связку хрусталика.  При этом кольцо расправляется изнутри мешка менее травматично, образуя внутренний каркас (рис. 9г).

       Наличие радиального изгиба позволяет контролировать кольцо визуально после имплантации, что может быть  необходимо для удаления кольца.  Практика использования стандартных колец говорит о том,  что такая необходимость в ряде случаев возникает.  Данная манипуляция будет более проста в исполнении, так как кольцо удобнее перекусить по середине изгиба  и каждую из половинок  легко удалить по отдельности, либо втянуть обратно в инжектор (рис. 9г).

Более ранними экспериментальными исследованиями было установлено, что безопасным для введения колец в капсульный мешок является угол наклона инжектора  60° и расстояние 5 мм по отношению к своду капсульного мешка (Иошин И.Э. и соавт, 2004). Угол наклона инжектора 90° и расстояние 5 мм для  ВКС-W  были выбраны, исходя из особенностей имплантации данного кольца. Сравнивая силу сжатия до точки касания стандартных колец из ПММА (0,750 гС) и полиуретанметакрилата (0,740 гС), колец из ОКМ (ВКС-W, S-контур и стандарт), а также силу воздействия последних на свод капсулы в эксперименте, можно сделать вывод, что имплантанты не превышают критических значений уже исследованных стандартов (табл. 3).

        Таблица 3

Общие характеристики колец из ОКМ

Вид кольца

Вес кольца, мг

Поперечное сечение, мм

Размеры, мм

Сила сжатия до точки касания, гС

Сила воздействия на свод капсулы, гС

ВКС-W

1,75

0,160,16

10,012,3

0,606

0,390

S-контур

1,0

0,160,16

10,012,0

0,532

0,034

Стандарт

1,0

0,160,16

10,012,0

0,471

0,071

Отработка техники введения имплантантов ВКС-W и S-контур в капсульный мешок на 10 кадаверных глазах подтвердила безопасность их применения для капсульного мешка и его поддерживающего аппарата. Положительные результаты экспериментальных исследований позволили приступить к дальнейшим  клиническим исследованиям.

Результаты математического моделирования

Результаты математического моделирования возможного смещения капсульного мешка после удаления катаракты, при дефекте волокон цинновой связки различной протяженности и локализации, при повышении давления в задней камере глаза, после введения внутрикапсульного кольца, моделирования нагрузок, оказываемых внутрикапсульным кольцом ВКС-W на стенки хрусталиковой сумки при имплантации были следующие.

После удаления содержимого капсульного мешка и введения капсульного кольца  происходит перемещение капсул в вертикальном (оси Y) и горизонтальном (оси X) направлении. Максимальное перемещение точек, в соответствии с геометрией кольца, может составлять 2,1 мм. Однако наличие сил упругости капсульного мешка приводит к деформации самого капсульного кольца. Кроме того, по результатам собственных клинических исследований, было установлено, что наибольшее перемещение точек экваториальной поверхности капсулы равно 0,39 мм, а общее увеличение диаметра капсульного мешка 0,78 мм, что было учтено при моделировании. Максимальное сближение капсул в вертикальном направлении при введении внутрикапсульного кольца модели ВКС-W составляет 1,045 мм (с учетом геометрии и размеров кольца 10,012,3 мм):  0,774 мм для передней капсулы и  0,271 мм для задней капсулы. Это говорит о том, что введение кольца сближает заднюю капсулу с поверхностью ИОЛ, что имеет значение для профилактики помутнения задней капсулы. Учитывая возможное перемещение ИОЛ вместе с капсульным мешком, изменение рефракции цели будет составлять на -0,813 D.

При введении кольца максимальная величина растягивающих напряжений составляет 0,226 МПа и наблюдается на периферии окружности капсульного мешка. В центральной части капсулы наибольшее значение растягивающих напряжений равно 0,194 МПа. Максимальная величина сжимающих напряжений наблюдается на противоположенной стороне оболочки (капсульного мешка) в зоне действия максимальных растягивающих напряжений и составляет 0,162 МПа. Наибольшая величина напряжений в  цилиоэкваториальных  волокнах и в волокнах передней порции ресничного пояска составляет 0,0207 МПа. Исходя из расчетов, максимальное усилие в цилиоэкваториальных и в волокнах передней порции ресничного пояска при диаметре 10 нм составляет 0,00163 мН.

Исходя из полученных расчетов напряжений капсульного мешка,  можно сделать вывод, что имплантация внутрикапсульного  кольца ВКС-W не превышает критических нагрузок на капсульный мешок и волокна цинновой связки (переднюю и цилиоэкваториальную порцию). В подтверждение предыдущих экспериментальных данных и математических расчетов можно сделать вывод, что имплантация кольца модели ВКС-W абсолютна безопасна.

Моделирование ситуации, когда  давление со стороны стекловидного тела на заднюю капсулу возрастет до 5-8 мм рт. ст. показало, что величина максимального перемещения всего капсульного мешка  по оси Y составляет 1,234 мм.  Суммируя возможные перемещения всего капсульного мешка (1,234 мм) и задней капсулы (0,271 мм) после введения внутрикапсульного кольца, максимально возможное перемещение задней капсулы (при сохранных волокнах цинновой связки) в сторону передней камеры будет равно  1,505 мм, что нужно учитывать во время операции.

Таблица 4

Перемещение капсульного мешка по осям Х и Y при полном секторальном надрыве волокон цинновой связки,  8 мм рт. ст.

, град

ux, мм

uу, мм

1

45,0

-0,165

1,754

2

90,0

-0,384

2,472

3

108,0

-0,527

2,962

4

126,0

-0,652

3,405

5

153,0

-1,254

5,682

6

162,0

-1,533

6,813

7

180,0

-2,107

8,312

При полном секторальном разрыве всех порций волокон (передней и цилиоэкваториальной) и давлении со стороны стекловидного тела на заднюю капсулу  до 5-8 мм рт. ст., картина перемещений  капсульного мешка по осям Х (ux,мм) и Y (uу,мм) будут более критическими (табл. 4). Появление обширного дефекта волокон цинновой связки, отсутствие баланса давления между передней и задней камерами глаза повышает риск выпадения стекловидного тела во время операции. Исходя из полученных данных, можно сделать заключение. При наличии как изолированного дефекта цилиоэкваториальной порции волокон, так и при полном секторальном дефекте волокон цинновой связки, необходимо добиваться полной акинезии глазного яблока перед операцией, чтобы исключить воздействие экстраокулярных мышц, что будет способствовать снижению давления в задней камере глаза, а также проводить дополнительную имплантацию внутрикапсульного кольца.

  Результаты клинических исследований

Результаты изучения изменений размера капсульного мешка у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца модели ВКС-W показали возможность бесконтактного проведения исследований. По полученным данным для пациентов с размером переднезадней оси глаза  23,39 ± 0,96 мм и рефракцией роговицы 44,0±1,45 D средний размер капсульного мешка после удаления его содержимого, имплантации ИОЛ и кольца ВКС-W составил 11,06 ± 0,36 мм на первые–четвертые сутки. Это на 0,78 мм больше, чем прогнозируемый предоперационный размер мешка по Vass (p<<0,001), и на 0,65 мм больше, чем прогнозируемый размер по Tehrani (p<<0,001) (Vass C. et al, 1999; Tehrani M. et al, 2003). То есть длина окружности капсульного мешка остается всегда постоянной, а диаметр увеличивается за счет сближения капсул под действием тяги хориоидеи  (Горбань А.И., Джалиашвили О.А., 1993). Этот факт необходимо учитывать при выборе размеров внутрикапсульного кольца (табл. 5).

Через 1 месяц после операции диаметр мешка составил 10,72 ± 0,34 мм, через 3 месяца 10,44 ± 0,37 и 10,37 ± 0,35 мм через 6 месяцев. При наличии гидрофильной акриловой ИОЛ и кольца ВКС-W через 1 месяц диаметр мешка в среднем уменьшился на 0,34 мм или 3,08% (p<<0,001). Через 3 месяца диаметр уменьшился на 0,62 мм или 5,61% (p<<0,001). Через 6 месяцев общее уменьшение диаметра капсульного мешка составило 0,69 мм или 6,24% (p<<0,001).  Количественно более выраженное сжатие капсульного мешка наблюдалось до трех месяцев после операции, а далее оно было незначительным.

Таблица 5

Диаметр капсульного мешка за период наблюдения, мм

Исследование

Среднее ± стандартное отклонение

Медиана

(Q1-Q3)*

Min - Max

До операции

(по Vass C. et al)

10,28 ± 0,17

10,27

(10,19 - 10,35)

9,99 - 10,67

До операции (по Tehrani M. et al)

10,41 ± 0,11

10,39

(10,35 - 10,50)

10,20 - 10,72

После операции

1 – 4 сутки

11,06 ± 0,36

11,08

(10,73 - 11,27)

10,48 - 11,78

1 месяц

10,72 ± 0,34

10,70

(10,47 - 10,98)

10,05 - 11,47

3 месяца

10,44 ± 0,37

10,46

(10,27 - 10,68)

9,32 - 11,23

6 месяцев

10,37 ± 0,35

10,38

(10,16 - 10,55)

9,31 - 11,15

Сравнение показателей между собой

Показатели

Разность средних

значений

Коэффициент корреляции r,

р-значение

Достоверность различий

(t-критерий,

р-значение)**

Vass-Tehrani

0,13

r = 0,59;  р<<0,001

t = 6,05; p<<0,001

1-4 сутки – Vass

0,78

r = 0,13;  р = 0,41

t = 13,20; p<<0,001

1-4 сутки – Tehrani

0,65

r = 0,14;  р = 0,38

t = 11,46; p<<0,001

1-4 сутки – 1 мес.

0,34

r = 0,67;  р<<0,001

t = 7,56;  p<<0,001

1-4 сутки – 3 мес.

0,62

r = 0,56;  р<<0,001

t = 11,33; p<<0,001

1-4 сутки – 6 мес.

0,69

r = 0,54;  р<<0,001

t = 12,82; p<<0,001

1 мес. – 3 мес.

0,28

r = 0,89;  р<<0,001

t = 10,34; p<<0,001

1 мес. – 6 мес.

0,35

r = 0,87;  р<<0,001

t = 12,59; p<<0,001

3 мес. – 6 мес.

0,07

r = 0,98;  р<<0,001

t = 5,19;  p<<0,001

* – Q1 - первая квартиль,  Q3 - третья квартиль;

** – расчеты проводились с использованием t-теста для зависимых выборок

Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с использованием нового внутрикапсульного кольца модели ВКС-W (58 глаз – исследуемая группа) в сравнении с имплантацией (124 глаза - контрольная) стандартной модели кольца  были следующими. Интраоперационные и послеоперационные осложнения представлены в табл. 6. При сравнении интраоперационных и послеоперационных осложнений между группами не было получено статистически значимых различий (р>0,05). Имплантация колец в большинстве случаев позволила сохранить неповрежденными капсульный мешок и волокна цинновой связки, а также провести интракапсулярную имплантацию линзы - на 103 глазах (83,1%) в группе со стандартным кольцом, на 49 глазах (84,5%) в группе с кольцом модели ВКС-W.

  Таблица 6

Интраоперационные и послеоперационные осложнения в группах

Группа

Исследуемая

Контрольная

Сравнение

Показатели

Абс.

%

Абс.

%

Разность, %

р-уровень*

Интраоперационные осложнения

Разрыв передней капсулы

5

3,2

1

1,7

1,5

0,92

Разрыв задней капсулы

2

1,6

1

1,7

-0,1

0,57

Полный отрыв мешка

14

11,3

7

12,1

-0,8

0,92

Выпадение стекловидного тела

7

5,7

3

5,2

0,5

0,83

Количество удалений кольца

19

15,3

9

15,5

-0,2

0,85

Невозможность удаления кольца

2

1,6

-

-

-

-

Послеоперационные осложнения

Транзиторная  гипертензия

21

16,9

6

10,3

6,6

0,35

Ареактивное течение

100

80,6

47

81,0

-0,4

0,89

Экссудативная реакция  2 ст.

22

17,7

10

17,2

0,5

0,90

Экссудативная реакция 3 ст.

2

1,6

1

1,7

-0,1

0,57

*) - уровень статистической значимости различий оценивался по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса

Степень децентрации ИОЛ в сравнении между контрольной и исследуемой группами не имели значимых различий (р>0,1). Острота зрения при выписке из стационара и через три месяца после операции была практически одинаковой в обеих группах, а также была без значимых различий между двумя группами - у пациентов со стандартным и с кольцом модели ВКС-W (р>0,05). Полученные данные согласуются с ранее опубликованными результатами использования стандартного внутрикапсульного кольца (Иошин И.Э. и соавт., 2002; Тахчиди Х.П. и соавт., 2006). 

Проведенное исследование доказало, что использование как стандартных колец, так и колец ВКС-W позволяет добиться высоких функциональных результатов. Тем не менее, клиническая практика выявила отличия и некоторые преимущества использования колец ВКС-W. 

  Таблица 7

Соотношение использования стандартного кольца и ВКС-W

Группа

Разность, доля

Границы 95%-го доверительного интервала для разности, доли**

нижняя

верхняя

Частичный зонулолизис

-0,176 *

-0,306

-0,026

Отрыв мешка до 90°

0,050

-0,078

0,192

Отрыв мешка 90°-120°

0,056

-0,064

0,193

Отрыв мешка  120°-180°

0,033

-0,061

0,152

Отрыв мешка  более 180°

0,038

-0,034

0,141

Суммарно все отрывы мешка более 90°

0,127

-0,023

0,275

Все случаи отрывов (до 90° и более 90°)

0,176*

0,026

0,306

*) Различия статистически значимы на уровне р=0,05; **) Расчет проведен с использованием метода Newcombe-Wilson сравнения долей для несвязанных выборок

Следует отметить, что модель кольца ВКС-W использовалась чаще стандартной модели кольца в ситуациях, когда имелись дефекты связок хрусталика большей протяженности (табл. 7). В клинической практике выбор дизайна кольца определялся тем, что при полных отрывах капсульного мешка удаление кольца ВКС-W  - это более простой и менее травмирующий способ в сравнении с удалением стандартного кольца.  Тем более что в двух случаях (1,6%) после повреждения капсульного мешка, стандартное кольцо вместе с мешком удалить не удалось.

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых моделей внутрикапсульных колец с применением методов доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000) установлено, что при использовании колец модели ВКС-W снижение относительного риска отрыва капсульного мешка при значительных повреждениях волокон цинновой связки составляет 33,3% в сравнении со стандартным кольцом,  отношение шансов 1,62.

Результаты клинического исследования имплантанта S-контур в качестве профилактики помутнения задней капсулы после факоэмульсификации катаракты представлены на рис. 10 и 11, в табл. 8.

 

Рис. 10. Помутнение задней капсулы в трех мм оптической зоне через 12 месяцев после операции

Ангулированная оптика ИОЛ, наличие материала гидрофобного акрила способствует профилактике помутнения задней капсулы, что было установлено ранее.  В группе с линзами Appalens степень помутнений задней капсулы была наиболее выражена, чем в других группах. Имплантация внутрикапсульного кольца позволяет приблизить заднюю капсулу к оптической части ИОЛ, что значительно уменьшает расстояние между ними и препятствует миграции эпителиальных клеток хрусталика  под оптическую часть ИОЛ (Menapace R., et al, 2000). В подтверждение к этому дополнительное введение имплантанта S-контур поверх ИОЛ играет такую же положительную роль, что и наблюдается на примере группы Appalens + S-контур. Помутнения третьей степени в значительной мере снижали остроту зрения: в обычных условиях на  0,1-0,2 и в мезопических условиях на 0,2-0,3, что требовало проведения YAG-лазерной дисцизии задней капсулы  в группе Appalens + S-контур  у 5 пациентов, в группе Appalens у 10 пациентов, получены значимые отличия (р<0,05).

  Таблица 8

Помутнение задней капсулы в  3-х мм оптической зоне (к рис. 10)

Сравниваемые модели линз

Степень помутнения

0

1

2

3

Appalens+S-контур и Appalens

Разность частот, %

26,7

-23,3

13,3

-16,6

р-значение*

0,007

0,12

0,25

0,23

Appalens+S-контур и rAqua Sense

Разность частот, %

-6,6

-26,6

16,7

16,7

р-значение*

0,78

0,07

0,11

0,06

Appalens+S-контур и Acrysof

Разность частот, %

-66,6

30

20

16,7

р-значение*

<0,001

0,01

0,03

0,06

*) - уровень статистической значимости различий оценивался по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса

Рис. 11. Помутнение задней капсулы за пределами трех мм оптической зоной через 12 месяцев после операции

Используя в качестве профилактики имплантант S-контур, снижение абсолютного риска помутнений задней капсулы  составило 27%, относительного риска  37%, снижение относительного риска дисцизий задней капсулы после введения имплантанта S-контур составило 51,5%, абсолютного риска 17%, отношение шансов 2,5.

В ходе клинических исследований были выработаны показания и противопоказания для использования новых оригинальных внутрикапсульных имплантантов S-контур и ВКС-W. 

Таким образом, проведенное клиническое исследование хирургического лечения 807 больных с возрастными и осложненными катарактами, базирующееся на результатах экспериментальных работ и математического моделирования продемонстрировало возможности улучшения функциональных результатов за счет повышения эффективности профилактики и коррекции патологических изменений роговицы и капсульного мешка. 

  ВЫВОДЫ

       1. В зависимости от проводимых лечебных мероприятий в среднем более чем в два раза повышена эффективность хирургического лечения больных с возрастными и осложненными катарактами на основе разработанных новых методов  профилактики и коррекции патологических изменений роговицы и капсульного мешка, снижающих функциональные исходы лечения. 

2. Изучены рефракционные изменения роговицы (индуцированный астигматизм с учетом инверсии сильного меридиана), производимые различными тоннельными разрезами. Выполненные между 9 и 12 часами, разрезы  2,83,0 мм производят ослабление рефракции хирургического меридиана на 0,265±0,148 D,  разрезы 3,75 мм на 0,343±0,158 D,  бесшовные 5,5 мм разрезы на 0,727±0,120 D, шовные 5,5 мм разрезы на 0,534±0,242 D. Височные роговичные шовные и бесшовные тоннельные разрезы 5,5 мм ослабляют хирургический меридиан соответственно на 0,099±0,267 D и 0,503±0,145 D, шовные корнеосклеральные тоннельные разрезы 5,5 мм, выполненные на 12 часах, на 1,015±0,315 D.

3. Разработана математическая модель корнеосклерального тоннельного разреза для изучения возможности коррекции исходного астигматизма роговицы. Результаты математического моделирования показали возможность эффективной коррекции астигматизма до 3,73 D.

4. Разработана технология одномоментного хирургического лечения больных с катарактой при наличии астигматизма средней и высокой степени, коррекция которого осуществляется с помощью модифицированного корнеосклерального тоннельного разреза. Технология проста, эффективна, не требует дополнительных материальных затрат.

5. Изучены результаты коррекции исходного астигматизма тоннельными разрезами с разработкой системы профилактики индуцированного и коррекции врожденного астигматизма у больных после экстракции катаракты. Модифицированные тоннельные разрезы показали свою эффективность в коррекции прямого астигматизма средней и высокой степени соответственно на 89,9% и 81,9%, для обратного астигматизма на 68,6% и 81,2%. Эффективность коррекции прямого астигматизма малой степени стандартными тоннельными разрезами составила  83,8%, обратного - 67,0%.

6. Разработаны внутрикапсульные имплантанты оригинального дизайна S-контур и кольцо модели ВКС-W, позволяющие имплантировать их с минимальной нагрузкой на волокна цинновой связки,  использовать в качестве каркасных конструкций при слабости и дефектах поддерживающего аппарата хрусталика, для профилактики децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы.

7. Математическое моделирование капсульного мешка и связочного аппарата хрусталика показало, что нагрузки, производимые при имплантации кольца модели ВКС-W, не являются критическими и не могут повредить капсульный мешок. После имплантации внутрикапсульного кольца перемещение задней капсулы в сторону передней камеры составляет 0,271 мм, что имеет значение для профилактики помутнения задней капсулы.  При полном секторальном разрыве всех порций волокон (передней и цилиоэкваториальной) и давлении со стороны стекловидного тела на заднюю капсулу  до 5-8 мм рт. ст. перемещения мешка по оси Х составят: при угле отрыва =45°  0,165 мм, при отрыве =153° 1,025 мм, при отрыве =180°  2,107 мм.  Перемещение по оси Y будут еще более критическими: при отрыве =45° составят 1,754 мм, а при  отрыве =153°  5,682 мм, что необходимо учитывать при выборе хирургической тактики.

8. Изучена динамика изменения размеров хрусталиковой сумки у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца модели ВКС-W. Клиническим исследованием установлено, что после удаления содержимого капсульного мешка, имплантации внутрикапсульного кольца, диаметр мешка увеличивается на 0,65-0,78 мм от первоначального размера. В послеоперационном периоде уменьшение общего диаметра капсульного мешка активно наблюдается и заканчивается через три месяца и составляет 0,69 мм или 6,24%. 

9. Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с использованием новых внутрикапсульных имплантантов ВКС-W и S-контур  показали их высокую эффективность в клинической практике, что позволило добиться улучшения функциональных исходов лечения.  Имплантация колец модели ВКС-W снижает относительный риск отрыва капсульного мешка при повреждениях волокон цинновой связки более 90° на 33,3%. Дополнительная  имплантация  S-контур  при использовании твердых линз из полиметилметакрилата позволяет снизить  относительный риск помутнения задней капсулы на 37%, проведения ее лазерных дисцизий на 51,5%.

  Практические рекомендации

1. Для профилактики  индуцированного астигматизма рекомендуется выполнение бесшовных роговичных тоннельных разрезов 2,83,0 мм или 3,75 мм, расположенных между 9 и 12 часами. В первом случае имплантация гибкой линзы должна выполняться с помощью инжектора, во втором случае - с помощью пинцета. 

2. При использовании в качестве интраокулярной коррекции жестких моделей ИОЛ (из полиметилметакрилата), для профилактики индуцированного астигматизма рекомендуется выполнение шовных (один узловой шов) роговичных тоннельных разрезов 5,5 мм с височной стороны или между 9 и 12 часами условного циферблата.

3. При наличии зонулолизиса или дефекте волокон цинновой связки какой-либо протяженности для сохранения целостности капсульного мешка и в качестве профилактики децентрации ИОЛ рекомендуется использование внутрикапсульных имплантантов: стандартного кольца, кольца ВКС-W или S-контур. При отрывах более 90° и в случаях вероятности полного отрыва капсульного мешка рекомендуется имплантация кольца ВКС-W, так как процедура введения и удаления этой модели будет менее травматична в сравнении со стандартной моделью. 

4.  При наличии секторального дефекта всех порций волокон цинновой связки рекомендуется выполнять акинезию экстраокулярных мышц с помощью проводниковой анестезии. Это исключит  повышение давления в задней камере, что в меньшей степени будут вызывать смещение капсульного мешка во время операции.

5. В качестве профилактики помутнений задней капсулы хрусталика рекомендуется использование гибких моделей ИОЛ из гидрофобного или гидрофильного акрила с угловым оптическим краем. При использовании жестких моделей ИОЛ (из полиметилметакрилата) рекомендуется дополнительно использовать внутрикапсульный имплантант S-контур, который имплантируется поверх жесткой ИОЛ.

6. Перед имплантацией внутрикапсульного кольца необходимо предварительно рассчитывать размеры капсульного мешка. Для пациентов со средним размером переднезадней оси глаза 23,39 ± 0,96 мм и средней рефракцией роговицы 44,0±1,45 D средний размер капсульного мешка после удаления его содержимого составляет 11,06 ± 0,36 мм, что на 0,65-0,78 мм больше исходного размера. Рефракция цели после имплантации внутрикапсульного кольца диаметром 10,012,3 мм  может меняться на -0,813 D, что необходимо учитывать при расчетах силы интраокулярной линзы.

7. При прямом (90°±15°) и обратном (0°, 180°±15°)  астигматизме от 0,75 до 1,5 D целесообразно использовать тоннельные разрезы, при которых степень индуцированного астигматизма минимальна и (или) не превышает 1,0 D. При прямом и обратном астигматизме от 1,75 до 2,5 D, рекомендуется выполнение модифицированного корнеосклерального ТР шириной 5,5 мм, до 3,5 D  шириной 6,5 мм, более 3,5 D 7,0 мм. При астигматизме с косыми осями малой степени возможно выполнение любых роговичных тоннельных разрезов до 5,5 мм в сильном меридиане.

  Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Транссклеральная фиксация заднекамерных интраокулярных линз в иридоцилиарной борозде / С.А. Коротких, С.В. Носов, А.Г. Гринев // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 1-я (28-29 апреля 1998 г.): материалы. – Екатеринбург: Издательство «Печатный дом «Формат», 1998. – С. 17.

2. Первый опыт имплантации гидрогелевых ИОЛ через малые самогерметизирующиеся тоннельные разрезы / С.А. Коротких, С.В. Носов, А.Г. Гринев // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 1-я (28-29 апреля 1998 г.): материалы. – Екатеринбург: Издательство «Печатный дом «Формат», 1998. – С. 17-18.

3. Имплантация различных моделей интраокулярных линз через тоннельные разрезы / С.А. Коротких, С.В. Носов, А.Г. Гринев // Региональная научно-практическая конференция офтальмологов Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (3-4 июня 1999 г.): тез. докл.–Челябинск: Издательский центр ЮУрГУ, 1999.-С.145-146.

3. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в хирургии катаракты и имплантации ИОЛ / С.А. Коротких, Н.А. Шеломенцев, А.Г. Гринев // Юбилейная научно-практическая конференция «Вопросы неотложной медицинской помощи», посвященная 60-летию ГКБ СМП им. Ю.Л. Мартынова: тез. докл.– Екатеринбург: Издательский дом «Калан», 1999.-С.196-197.

4. Гринев, А.Г. Интраокулярная коррекция афакии у больных с ранее оперированной глаукомой с использованием самогерметизирующихся тоннельных разрезов / А.Г. Гринев, Е.С. Князева, С.А. Коротких // Съезд офтальмологов России, 7-й (16-19 мая 2000 г.): тез. докл.- М.: Издательский центр «Федоров», 2000.- Ч.1.- С. 31.

5. Профилактика и прогнозирование воспалительных реакций после экстракции возрастной и осложненной катаракты с интраокулярной коррекцией у геронтологических больных / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Научно-практическая конференция «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», посвященная 75-летию профессора М.В. Зайковой: тез. докл.- Ижевск: Издательский центр ИГМА «Экспертиза», 2000.-С.43-44.

6. Бесшовная хирургия катаракты с имплантацией полиметилметакрилатных интраокулярных линз / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, Е.С. Князева // Новые технологии в офтальмологии: сб. науч. трудов.- Уфа: Уфимский НИИ глазных болезней, УПК, 2000.- С.50-54.

7. Хирургия катаракты при миопии с использованием тоннельных разрезов / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров // Межобластная научно-практическая конференция «Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн»: материалы.- Екатеринбург: Издательство УГМА, 2001. – С. 77-78

8. Послеоперационный астигматизм при тоннельных разрезах / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, Е.С. Князева, М.Б. Свиридова // Межобластная научно-практическая конференция «Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн»: материалы.- Екатеринбург: Издательство УГМА, 2001. – С. 79-80.

9. Бесшовная хирургия зрелых катаракт / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Юбилейная научная конференция «Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития», посвященная 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней: сб. науч. трудов.– Уфа: УПК, 2001.-С.50-53.

10. Особенности хирургического лечения катаракты с интраокулярной коррекцией у геронтологических больных / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Юбилейная научная конференция «Офтальмология на рубеже веков», посвященная 80-летию профессора В.В. Волкова (25-26 июня 2001 г.): сб. науч. статей.- Санкт-Петербург: Издательский центр ВМедА, 2001.-С.368.

11. Гринев, А.Г. Индивидуальная техника фрагментации ядра / А.Г. Гринев // Межобластная научно-практическая конференция «Геронтология, гериатрия послевоенная медицина»: материалы / Под редакцией А.П. Ястребова, В.С. Мякотных.- Екатеринбург: Издательство УГМА, 2002. – С. 32.

12. Особенности выполнения непрерывного кругового капсулорексиса при осложненных катарактах / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // // Межобластная научно-практическая конференция «Геронтология, гериатрия послевоенная медицина»: материалы / Под редакцией А.П. Ястребова, В.С. Мякотных.- Екатеринбург: Издательство УГМА, 2002. – С. 60-61.

13. Дифференцированный подход в выборе метода экстракции осложненных катаракт / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Межобластная научно-практическая конференция «Геронтология, гериатрия послевоенная медицина»: материалы / Под редакцией А.П. Ястребова, В.С. Мякотных.- Екатеринбург: Издательство УГМА, 2002. – С. 61-63.

14. Способ фиксации заднекамерной интраокулярной линзы через тоннельный разрез при отсутствии капсульной поддержки / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.В. Гуляев // Межобластная научно-практическая конференция «Геронтология, гериатрия послевоенная медицина»: материалы / Под редакцией А.П. Ястребова, В.С. Мякотных.- Екатеринбург: Издательство УГМА, 2002. – С. 63-64.

15. Реконструкция переднего отрезка с использованием тоннельных разрезов / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.В. Гуляев, М.Б. Свиридова // Ерошевские чтения: Всероссийская конференция «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященная 100-летию профессора Т.И. Ерошевского: сб. науч. трудов / Под ред. Г.П. Котельникова.- Самара: «Офорт»; СамГМУ, 2002.- С. 182-184.

16. Гринев, А.Г. Способ экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез с механической фрагментацией ядра / А.Г. Гринев, С.А. Коротких // Юбилейная научно-практическая конференция «Офтальмология в начале 21 века», посвященная 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета: материалы / Под ред. В.В. Бакуткина.- Саратов: «Светопись», 2002.- С. 83-85.

17. Коррекция послеоперационного астигматизма с использованием тоннельных разрезов при афакии и артифакии / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, М.Б. Свиридова // Юбилейная научно-практическая конференция «Офтальмология в начале 21 века», посвященная 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета: материалы / Под ред. В.В. Бакуткина.- Саратов: «Светопись», 2002.- С. 99-101.

18. Экстракция катаракты через 3,5 мм разрез с имплантацией интраокулярной линзы с помощью инжектора / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», 10-ая: материалы. – Екатеринбург: Издательство Урал. Ун-та, 2002.-С. 48-50.

19. Коррекция астигматизма при повторных хирургических операциях у пациентов с афакиями и артифакиями / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова // Научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», 10-ая: материалы. – Екатеринбург: Издательство Урал. Ун-та, 2002.-С. 51-53.

20. Профилактика осложнений экстракции катаракты с интраокулярной коррекцией у пациентов пожилого и старческого возраста / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии»: сб. науч. трудов. – Тюмень, 2002.-С. 80-81.

21. Гринев, А.Г. Послеоперационное воспаление в хирургии катаракты с интраокулярной коррекцией / А.Г. Гринев // Вестник офтальмологии.- 2003.- № 2. - С.47-50.

22. Гринев, А.Г. Экстракция катаракты методом мануальной факофрагментации / А.Г. Гринев // Современные технологии хирургии катаракты – 2003: сб. науч. статей. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2003.- С. 98 – 103.

23. Оптическая реконструкция переднего отрезка при повторных операциях на артифакичных глазах / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы конференции. - Ижевск: АНК, 2003. – С. 111-112.

24. Причины повторных операций в отдаленном периоде после хирургии катаракты / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы конференции. - Ижевск: АНК, 2003. – С. 116-118.

25. Гринев, А.Г. Экстракция катаракты через бесшовные тоннельные разрезы роговицы 3,5 и 5,5 мм методом мануальной факофрагментации / А.Г. Гринев // Офтальмохирургия и терапия. – 2003. - № 1-2. – Том 3.- С. 26-29.

26. Экстракапсулярная экстракция катаракты через малый тоннельный разрез / С.А. Коротких, А.Г. Гринев // Методические рекомендации. – Екатеринбург: УГМА, 2003.- 16 с.

27. Гринев, А.Г. Особенности хирургии катаракты у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Г. Гринев // Альманах «Геронтология и гериатрия». - Выпуск 3. – Москва, 2004 г. – С. 185 – 188.

28. Хирургически индуцированный астигматизм шовных и бесшовных роговичных тоннельных разрезов 5,5 мм / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова // Научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», XII-ая: материалы. – Екатеринбург: Изд-во Урал ун-та, 2004.- С. 64.-66.

29. Гринев, А.Г. Астигматизм в хирургии катаракты / А.Г. Гринев // Вестник офтальмологии.-2004. - № 6.- С. 52-55.

30. Гринев, А.Г. Хирургически индуцированные астигматические полярные значения шовных и бесшовных роговичных височных, верхневисочных, верхненосовых тоннельных разрезов 5,5 мм / А.Г. Гринев // // Съезд офтальмологов России, 8-й (1-4 июня 2005 г.): тез. докл.- М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. – C. 574.

31. Тоннельные разрезы для коррекции прямого астигматизма средней и высокой степени / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова // Съезд офтальмологов России, 8-й (1-4 июня 2005 г.): тез. докл.- М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. – C. 256-257.

32. Новый дизайн внутрикапсульного кольца и способ его имплантации (экспериментальное исследование) / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, А.В. Мальков // Современные технологии  катарактальной и рефракционной хирургии – 2005: сб. науч. статей. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005.- С. 84 – 86.

33. Внутрикапсульный имплантант S-контур для стабилизации капсульного мешка / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, А.В. Мальков // Современные технологии  катарактальной и рефракционной хирургии – 2005: сб. науч. статей. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005.- С.168 – 171.

34. Гринев, А.Г. Пролонгированное изучение глазных капель Diclo-F 0,1% в профилактике и лечении воспаления в хирургии катаракты / А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, Е.С. Князева, М.Б. Свиридова, С.В. Хлопотов // Новое в офтальмологии. – 2005. - № 3. – С. 41 – 44.

35. Использование нового кольца ВКС-W для стабилизации капсульного мешка / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, А.В. Мальков // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 4-я (25-27 апреля 2006 г.): материалы. – Екатеринбург: Изд-во «Печатный дом «Формат», 2006. – С. 14.

36. Влияние степени повреждения тоннельных разрезов 3,0-3,75 мм на величину индуцированного астигматизма / С.А. Коротких, М.Б. Свиридова, А.Г. Гринев, С.Ю. Медведева // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 4-я (25-27 апреля 2006 г.): материалы.- Екатеринбург: Изд-во «Печатный дом «Формат», 2006. – С. 15.

37. Внутрикапсульный имплантант ВКС-W: дизайн, показания к применению, хирургическая техника / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, А.В. Мальков // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2006: сб. науч. статей. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2006.- С. 48 – 52.

38. Коррекция врожденного астигматизма в хирургии катаракты с использованием тоннельных разрезов / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова, К.А. Гончаров // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2006: сб. науч. статей. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2006.- С. 129 – 134.

39. Гринев, А.Г. Опыт выполнения комбинированных операций: удаление катаракты с непроникающей глубокой склерэктомией / А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, Н.А. Собянин, Т.В. Гаврилова, Ю.А. Аршина // Пермский медицинский журнал. – 2006. - № 5. – Том 23. – С. 144 – 148.

40. Гринев, А.Г. Способ измерения диаметра капсульного мешка с помощью внутрикапсульного кольца ВКС-W / А.Г. Гринев, С.В. Хлопотов, Е.Г. Полещук // Ерошевские чтения: Всероссийская конференция «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященная 105-летию профессора Т.И. Ерошевского (2007): сб. науч. трудов / Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой, В.М. Малова.- Самара: ООО «Офорт», 2007.- С. 185-186.

41. Гринев, А.Г. Клинический случай использования внутрикапсульных имплантантов оригинального дизайна при врожденной эктопии хрусталика (синдроме Марфана) / А.Г. Гринев, С.А. Коротких // Офтальмохирургия. – 2007. - № 3. – С. 76-79.

42. Гринев, А.Г. Особенности хирургии катаракты у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Г. Гринев // Госпитальная медицина. – 2007. - № 1.- С. 31-35.

43. Гринев, А.Г. Статистический анализ изменений рефракции роговицы, индуцированных тоннельными BENT разрезами 2,83,0 мм, 3,75 и 5,5 мм после факоэмульсификации катаракты / А.Г. Гринев, К.Л. Антонов // Офтальмология. – 2007. – С. 30-39.

44. Гринев, А.Г. Амбулаторная хирургия катаракты / А.Г. Гринев, С.А. Коротких // Методические рекомендации. – Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА, 2007.- 8 с.

45. Гринев, А.Г. Возможность применения инжекторной системы Монарх II для имплантации интраокулярных линз различных фирм производителей / А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова, О.Н. Хабаров, С.В. Евсеева, М.Б. Тарасова // Российская научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием «Ижевские родники – 2008»: сб. науч. статей / Под ред. В.В. Жарова. – Ижевск: Издательский центр «Экспертиза», 2008. – С. 460-462.

46. Гринев, А.Г. Анализ результатов трехлетнего клинического применения внутрикапсульного кольца ВКС-W / А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, М.Б. Свиридова // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сб. науч. трудов. – Уфа: ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ; ГУП РБ «Уфимский полиграфкомбинат», 2008. – С. 246-251.

       47. Гринев, А.Г. Использование внутрикапсульных колец различного дизайна в хирургии катаракты / А.Г. Гринев // Пермский медицинский журнал. – 2008. - № 3. – Том 25. – С. 48-53.

48. Гринев, А.Г. Способ определения степени сжатия капсульного мешка после экстракции катаракты / А.Г. Гринев, К.Л. Антонов, Е.Г. Полещук // Офтальмохирургия. – 2008. - № 5. – С. 24 – 27.

49. Гринев, А.Г. Анализ рефракционных изменений роговицы, индуцированных верхними корнеосклеральными и височными роговичными тоннельными разрезами 5,5 мм / А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова, К.Л. Антонов // Вестник Уральской медицинской Академической науки. – 2008. - № 3. – Том 21. -  С. 65 – 70.

50. Гринев, А.Г. Коррекция врожденного астигматизма различной степени в хирургии катаракты  с помощью тоннельных разрезов / А.Г. Гринев, С.А. Коротких, М.Б. Свиридова // Вестник Уральской медицинской Академической науки. – 2008. - № 3. – Том 21. - С. 83 – 85.

Авторские свидетельства

1. Гринев, А.Г. Способ экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез разрезов / А.Г. Гринев, С.А. Коротких // Патент РФ № 2202317 от 20.04.2003.

2. Гринев, А.Г. Способ экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез / А.Г. Гринев // Патент РФ № 2219882 от 27.12.2003.

3. Способ одномоментного хирургического лечения  катаракты  и астигматизма  средней  и высокой степени (варианты) / С.А. Коротких, А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова // Патент РФ № 2241420  от 10.12.2004.

4. Гринев, А.Г. Внутрикапсульное кольцо и способ его имплантации / А.Г. Гринев // Патент РФ № 2266084 от 20.12.2005. 

5. Гринев, А.Г. Внутрикапсульное кольцо и способ его имплантации / А.Г. Гринев // Патент РФ № 2266085 от 20.12.2005.

6. Гринев, А.Г. Внутрикапсульное кольцо / А.Г. Гринев // Патент РФ на полезную модель № 55585 от 27.08.2006.

7. Гринев, А.Г. Внутрикапсульный имплантант S-контур и способ его имплантации / А.Г. Гринев // Патент РФ № 2297814 от 27.04.2007.

8. Гринев, А.Г. Программа для расчёта диаметра капсульного мешка с помощью внутрикапсульного кольца ВКС-W после хирургии катаракты / А.Г. Гринев, Е.Г. Полещук // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008615226 от 30.10.2008.

  Биографическая справка

Гринев Андрей  Григорьевич родился 15.12.1967 года в г. Отрадный, Куйбышевской области. В 1993 году окончил лечебный факультет Свердловского государственного медицинского института.  С 1993 по 1994 г. обучался в интернатуре на кафедре глазных болезней УрГМИ по специальности «глазные болезни». С  1994 года  и по настоящее время работает в должности врача-офтальмолога СОКПГВВ. В 2001 году после окончания заочной аспирантуры на кафедре глазных болезней защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Профилактика осложнений экстракции катаракты с интраокулярной коррекцией у пациентов пожилого и старческого возраста».  С 2003 года работает по совместительству ассистентом кафедры глазных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Гринев А.Г. имеет высшую квалификационную категорию, является членом «Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов», автор 8 изобретений, имеет более 60 печатных работ.

__________________________________________________________________

Подписано в печать 26.02.2009 г. Объем 0,5 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники, 80 мг/м 2. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Уральской государственной медицинской академии. Лицензия № 02908. 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.