WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Бондарь Галина Николаевна

АКУСТИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ В ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.08 - педиатрия

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» (ГОУ ВПО «ВГМУ»)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

  Мизерницкий Юрий Леонидович

  доктор медицинских наук, профессор

  Кулаков Юрий Вячеславович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

  Васильева Людмила Валентиновна

  доктор медицинских наук, профессор

  Лукина Ольга Федоровна

  доктор медицинских наук, профессор

  Коровина Нина Алексеевна

Ведущее учреждение:  ГОУ ВПО «Российский государственный 

  медицинский университет Федерального 

  агентства по здравоохранению

  и социальному развитию»

Защита состоится 26 октября 2010 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан « » ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       



Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания у детей и подростков остаются в центре внимания педиатров, что связано с высоким удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости и младенческой смертности [Дриневский В.П., 2003; Таточенко В.К., 2006; Левина Л.И., Куликов А.М., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Заплатников А.Л., 2008; Коровина Н.А., 2009; Мизерницкий Ю.Л., 2009; Козлов В.К., 2010; Gendrel D., 2002; Rigsby C.K., Strife J.L., Johnson N.D. et al., 2005]. Важное место в структуре бронхолегочной патологии принадлежит пневмониям [Узунова А.Н., 2005; Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2006; Морозова Н.В., 2010; Reihert R., Jenkins S., 2004]. Это связано как с высокой частотой поражений респираторного тракта у детей, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний. Заболеваемость пневмонией у детей в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17‰  [Шабалов Н.П., 2003; Таточенко В.К., 2008].

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика при использовании существующих методов [Геппе Н.А., 2002, 2006; Лукина О.Ф., 2003; Баранов А.А., 2005; Комар С.И., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Мизерницкий Ю.Л., Маринина Ю.М., 2010;  Enarson P., 1997; Rigsby C.K. et al., 2004]. Значительно увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных форм заболевания [Зайцева О.В., 2002; Таточенко В.К., 2003, 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007; Backingham S.C., 2003]. Несвоевременная коррекция лечения приводит к утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что отражается на прогнозе заболевания и удорожании лечебного процесса в целом; в связи с чем приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость [Дриневский В.П., 2003; Петрова С.И., 2004; Коровина Н.А., Заплатников А.Л., 2005; Узунова А.Н., 2005; Metlay J.P., 2002].

Поэтому поиск в педиатрии новых неинвазивных и неионизирующих методов диагностики, доступных и применимых не только в стационарных условиях, но и амбулаторно, представляется актуальным. Разработка и внедрение акустических методов диагностики при пневмонии у детей, а именно трансторакальной компьютерной бронхофонографии, откроет перспективы для разработки новых диагностических подходов к верификации диагноза и повысит эффективность динамического наблюдения за течением и исходом заболевания.

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы: усовершенствовать имидж-диагностику и мониторинг течения пневмоний у детей школьного возраста на основании измерения акустических характеристик звукопроведения на поверхность грудной клетки, определяемых методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии, и построения математической модели патологического акустического очага в легком.

Задачи исследования:

1) Изучить современные клинико-рентгенологические особенности острой внебольничной пневмонии у детей в различном возрасте.

2) Определить спектральные характеристики проведения на поверхность грудной клетки голосовых звуков у здоровых детей и подростков при трансторакальной компьютерной бронхофонографии.

3) Установить характер акустических изменений в легких у детей с острой внебольничной пневмонией.

4) Разработать акустические критерии патологического очага в легком при острой внебольничной пневмонии у детей школьного возраста на основе данных трансторакальной компьютерной бронхофонографии.

5) Дать сравнительную оценку эффективности рентгенологического и акустического мониторинга за пневмоническим очагом с целью своевременной коррекции тактики ведения больного.

6) Обосновать акустические критерии прогноза острой внебольничной пневмонии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

Научная новизна

Впервые разработана и научно обоснована методика трансторакальной компьютерной бронхофонографии у детей школьного возраста. При этом доказана взаимосвязь акустических характеристик дыхания при пневмонии с клиническими и рентгенологическими показателями.

В рамках разработки методики определена оптимальная карта проекции точек на переднюю и заднюю поверхность легких ребенка для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии и математически обоснована группировка точек по горизонтальным поясам.

Доказана высокая информативность соотношений амплитуды и частоты первого (A1, f1), второго (A2, f2) и третьего (A3, f3) спектральных максимумов с долей участия воздушного и структурного звукопроведения над выделенными поясами легких для акустической верификации пневмонии.

Впервые на основании акустических параметров определены критерии патологического очага в легком. Таковыми оказались: отношение разности амплитуд и частот первого и второго акустических пиков (A1,2 / f2,1 = (A1 - A2) / (f2 - f1)); отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A2,3 / f3,2 = (A2 - A3) / (f3 - f2)); разность амплитуд первых двух акустических пиков над симметричными точками справа и слева (Δ A1,2  = A1,2 (D) – A1,2 (S)) и частота первого акустического пика (f1) при условии компактного расположения трех измеряемых точек с патологическим снижением пневматизации, лежащих в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

Впервые доказана эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии в качестве дополнительного способа динамического наблюдения за патологическим очагом у детей с внебольничной пневмонией.

Практическая значимость

Разработана карта проекции точек на переднюю и заднюю поверхность легких для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии, которая может быть использована для характеристики и описания патологического очага в легком при объективном (в т.ч. дистанционном) исследовании ребенка с пневмонией.

Комплекс диагностических мероприятий для постановки диагноза внебольничной пневмонии у детей дополнен методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии. На основании этого метода разработаны акустические критерии диагностики патологического очага в легком при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста.

Создана компьютерная база данных, содержащая пакет акустических характеристик патологического очага у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией.

Определены спектральные акустические характеристики при ТКБФГ у здоровых детей в зависимости от возраста.

Рассчитаны операционные характеристики (диагностическая чувствительность и специфичность) метода ТКБФГ (Se = 87,2%, Sp = 93,9%). Достигнутые значения чувствительности и специфичности предлагаемого способа являются достаточно высокими и позволяют использовать его не только для межрентгеновского мониторинга пневмонии, что само по себе является чрезвычайно ценным, но и для первичного дорентгенологического.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод трансторакальной компьютерной бронхофонографии для динамического наблюдения за очагом поражения при пневмониях с целью своевременной коррекции тактики лечения больного.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленные у детей школьного возраста современные клинико-рентгенологические особенности течения пневмонии необходимо учитывать при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий.

2. Методом трансторакальной компьютерной БФГ определены индивидуальные и групповые закономерности проведения на поверхность грудной клетки голосовых звуков с помощью выделенных объединенных горизонтальных поясов в легких у здоровых детей школьного возраста.

3. Дана характеристика акустических изменений звукопроведения в легких у детей с внебольничной пневмонией (по частоте, амплитуде, соотношениям их спектральных максимумов, разности величин над симметричными точками справа и слева).

4. Разработаны акустические критерии патологического очага при внебольничных пневмониях у детей школьного возраста на основе данных трансторакальной компьютерной бронхофонографии, высоко коррелирующие с клинико-рентгенологическими показателями.

5. Доказана высокая чувствительность и специфичность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии для верификации диагноза пневмонических изменений в легких у детей школьного возраста. Это позволяет использовать в качестве дополнительного данный метод в комплексе диагностики и динамического наблюдения за детьми школьного возраста с внебольничной пневмонией.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи» (Владивосток, 2003); IV научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» на секциях «Респираторные заболевания в практике педиатра: сложные стороны «простого» вопроса», «Новые медицинские технологии в пульмонологии» (Владивосток, 2005); III Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием на секции «Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста» (Владивосток, 2006); V региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина» (Владивосток, 2007); VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием на секциях «Рациональное применение антибиотиков в педиатрической практике», «Проблемы диагностики в пульмонологии» (Владивосток, 2009); I съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010).

Материалы диссертационной работы опубликованы в журналах: Педиатрия (2002); Дальневосточный медицинский научно-практический журнал «Здоровье. Медицинская экология. Наука» (2004); Бюллетень физиологии и патологии дыхания (Благовещенск, 2004); Тихоокеанский медицинский журнал (Владивосток, 2005, 2006, 2009, 2010); Физиология человека (2006); Педиатрическая фармакология (2007); Приборы и техника эксперимента (2008); Вопросы практической педиатрии (2007, 2010), Российский вестник перинатологии и педиатрии (2010); Дальневосточный медицинский журнал (2010).

Внедрение в практику

Результаты научных исследований внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений: МУЗ «Детской клинической больницы № 3» г. Владивостока; МУЗ «Детской городской больницы» г. Арсеньева; НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД»; в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ; в Тихоокеанском океанологическом институте им. В.И. Ильичева ДВО РАН в ходе выполнения НИР «Разработка технологии акустической интроскопии легких человека на основе картирования характеристик проведения на поверхность грудной клетки сложных звуковых сигналов», проводимой в рамках Программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальной науки - медицине». Вытекающие из научных исследований рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии № 2 ГОУ ВПО «ВГМУ»; госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «ВГМУ»; кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ (г. Хабаровск); кафедры госпитальной педиатрии ЧГМА (г. Чита), кафедры ФПДО, ПК и ППС Тверской ГМА, кафедры поликлинической педиатрии ФДППО ИвГМА (г. Иваново).

Публикация результатов

По теме диссертационной работы опубликовано 63 печатные работы, из них 10 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций, получен 1 патент на изобретение РФ 2304928 «Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека» от 28.08.2007 г., опубликована монография («Аппаратная диагностика пневмонии»).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; списка литературы, включающего  344 источников (159 отечественных и 185 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 60 рисунками, 3 клиническими примерами.

Материалы и методы

В объем настоящего исследования вошло 1934 ребенка с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившихся в соматическом отделении МУЗ «Городской детской клинической больницы № 3» (МУЗ «ГДКБ № 3») г. Владивостока с 1997 по 2008 гг., из них дети дошкольного возраста составили 64,6% (1249 чел.), школьного – 35,4% (685 чел.), преимущественно это были девочки (61,2%). Возрастно-половая структура детей с пневмонией представлена в табл. 1.

Таблица 1

Возрастно-половая структура детей с внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в МУЗ «ГДКБ № 3» (1997-2008 г.г.)

Возраст

до 1 года

1 – 3 года

4 – 7 лет

8 – 14 лет

15 – 17 лет

Девочки

153 / 56,8

398 / 64,6

186 / 51,1

397 / 65,7

49 / 60,5%

Мальчики

116 / 43,2

218 / 35,4

178 / 48,9

207 / 34,3

32 / 39,5

Всего (n/%)

269 / 100

616 /100

364 / 100

604 / 100

81 / 100

Изучались возрастные клинические особенности пневмонии, эпидемиологические показатели, проводилась оценка физического развития больных детей в изучаемых группах с определением гармоничности и соматотипа. Диагноз пневмонии устанавливался согласно принятой в нашей стране классификации с учетом ряда дополнений, принятых на национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). На каждого ребенка заполнялась анкета с фиксированными в них данными: анамнеза жизни и заболевания, генеалогического анамнеза, факторов риска, перенесенных заболеваний, группы здоровья, осмотров узкими специалистами. Проводилась оценка объективного осмотра по органам и системам, включая показатели ЧД, Ч.С.С., аускультацию и перкуссию легких; обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; группе детей школьного возраста проведена компьютерная томография легких (35 чел.)  и трансторакальная компьютерная бронхофонография (196 чел.): из них, в возрасте 8 – 14 лет - 154 чел (78,6%), 15 – 17 лет – 42 чел. (21,4%).

       Для оценки нормативных акустических параметров 183 здоровым детям школьного возраста проведена трансторакальная компьютерная бронхофонография. Все дети (контрольная группа) имели  I и II группы здоровья, из них, в возрасте 8 – 14 лет – 130 чел. (71,1%), 15 – 17 лет – 53 чел. (28,9%).

       Метод ТКБФГ состоит в измерении голосовых звуков ребенка, проведенных на грудную стенку, и анализе полученных данных методом разделения спектральных составляющих, ответственных за воздушный и структурный механизмы звукопроведения. В качестве акустической аппаратуры для осуществления бронхофонографии использовался информационно-измерительный комплекс, состоящий из акустического датчика, персонального компьютера со встроенной звуковой картой и пакета прикладных программ. ТКБФГ проводится по методике традиционной бронхофонии.  При обследовании пациент произносит установленную фразу «Три-три», характеризующуюся с точки зрения акустического анализа звука соответствующими спектральными писками. Акустический датчик устанавливается рукой врача, последовательно в каждое межреберье, по всем топографическим линиям грудной клетки, а именно: в точках, лежащих на пересечении межреберий и окологрудинной, срединно-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линий справа и слева. С целью подробного изучения анатомо-топографических акустических характеристик легких, звуковые сигналы снимаются в 62 – 70 точках у каждого обследуемого ребенка (в зависимости от возраста). Всего в группе здоровых детей обследовано 7 552 акустических точек, в группе детей с пневмонией – 13 176.

       На спектрограммах здоровых и больных пневмонией детей регистрировали амплитуды (A1, A2, A3) и частоты (f1, f2, f3) первых трех спектральных пиков. Показатели акустических параметров автоматически заносились в электронные таблицы, созданные для каждого пациента. Вычислялись: разность между амплитудами первого и второго акустических пиков A 1,2 = (А1 – A2), разность между амплитудами второго и третьего акустических пиков A 2,3 = (A2 – A3), отношение разности амплитуд и частот первого и второго акустических пиков A 1,2/f 2,1 = (A1-A2)/(f2-f1), отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков A 2,3/f 3,2 = (A2-A1)/(f3-f2), отношение частоты первого пика к разности амплитуд между первым и вторым акустически пиком f1 /А1,2, частоту первого акустического пика f1, разность значений параметра A 1,2  справа и слева Δ A 1,2  = A 1,2 (D) – A 1,2 (S). Далее для всей выборки с применением непараметрической описательной статистики (программа Statistica 6,0) рассчитаны 5% и (Q5) и 95% (Q95) перцентили (квантили) распределения каждого из описанных выше параметров. Значение квантилей составили: Q95 (A 1,2/f 2,1%) равно 49%; Q5 (A 1,2/f 2,1%) равно (-49)%; Q95 (A 2,3/f 3,2) равно 71%; Q5 (A 2,3/f 3,2) равно (-71%); Q95 (f,1%) равно 18%; Q5 (f,1%) равно (-18%); Q95  (Δ A 1,2) равно 13,4 дБ; Q5  (Δ A 1,2) равно (-13) дБ. Далее пороговые значения были уточнены по обучающей выборке: сравнением группы здоровых детей школьного возраста (контрольная группа) с группой детей с таким же возрастным распределением, но больных внебольничной пневмонией (основная группа). Пороговые значения определялись путем максимизации показателей чувствительности и специфичности по обследуемой выборке (метод ROC – анализа). В результате полученных данных разработаны критерии акустического очага в легком (патент на изобретение РФ 2304928 «Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека» от 28.08.2007 г.).

       Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для выполнения описательной статистики рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего (m), 95% доверительные границы для средних (ДИ),  медианы (Ме), интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили, Р25-75), относительные величины (Р), ошибки относительных величин (mp). При осуществлении сравнительного анализа измеренных показателей применяли t-критерий Стьюдента (для параметрических методов), критерий Вилкоксона (для непараметрических методов), точный двусторонний критерий Фишера (для сравнения относительных величин). Кроме того, в известной степени информативные характеристики величины максимума, минимума, общей суммы, частот мы использовали при проведении кластерного анализа.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе клинико-анамнестических данных выявлено: 60,7% детей лечились амбулаторно в течение 6±2,3 дней (среди детей школьного возраста  этот показатель был выше – 78,3%); в 56% случаев дети поступали по направлению из детских поликлиник города (показатель был стабилен в течение всего периода наблюдения); в последние годы отмечено увеличение числа больных детей с самообращением, особенно в подростковой возрастной группе (рост с 10,0% в 1997 г. до 15,2% в 2008 г., p < 0,05) и, как следствие, запоздалая диагностика пневмонии в этой возрастной группе (рис.1, 2).


Рис.1. Диагностика пневмонии у детей дошкольного возраста с момента заболевания

Рис. 2. Диагностика пневмонии у детей школьного возраста с момента заболевания





Сопутствующие диагнозы у обследованных детей выявлены в 32,8%; нозология их зависела от возрастного периода. В группе детей грудного и раннего возраста чаще других встречались: рахит I-II ст. (у 17,4%), хронические расстройства питания (гипотрофия – у 4,5%; паратрофии – у 5,9%), железодефицитные анемии (у 5,2%), дисбиоз кишечника (у 11,2%). У 34,1% детей был отягощен аллергологический анамнез. Среди заболевших детей первого года жизни на естественном вскармливании находились только 87 детей (32,3%). В группе детей дошкольного возраста четко прослеживается формирование хронической патологии (хронический тонзиллит (у 18,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта неинфекционной этиологии (у 16,5%)). Болезни аллергического генеза (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др.) определены у 11,5%  детей; дисфункции мочевого пузыря – у 3,8%.

Среди детей школьного возраста (685 чел.) сопутствующие диагнозы имели следующую структуру: хронический тонзиллит (у 9%), хронический гастрит и гастродуоденит (у 7,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (у 1%), нарушения билиарного тракта (у 5,7%), дистрофии (у 1,2%), ожирение (у 0,9%), нейроциркуляторные дистонии различного генеза и типа (у 6,3%), хронический пиелонефрит (у 2,5%).

Согласно клиническим и рентгенологическим данным пневмония у 660 (у 34,1%) больных была правосторонней, у 329 (у 17,0%) – левосторонней, у 945 (у 48,9%) – двусторонней. У 1503 (у 77,7%) пациентов она носила очаговый характер, у 222 (у 11,5%) очагово-сливной и у 209 (у 10,8%) – сегментарный. Структура пневмоний в зависимости от локализации и типа инфильтрации в возрастном аспекте представлена на рис. 3 и 4.

Рис. 3. Структура пневмоний у детей в зависимости от возраста и локализации

Рис. 4. Структура пневмонии у детей в зависимости от типа инфильтрации

Отмечено, что у детей дошкольного возраста превалируют двусторонний процесс (в 54,7% случаев, преимущественно у детей до года - 65,1%), у школьников существенно возрастает удельный вес односторонних пневмоний (43,0% и 19,2% - правосторонняя и левосторонняя локализация соответственно). У детей до 7 лет в 84,2% случаев установлен очаговый тип инфильтрации, у школьников он значительно ниже (64,8%). Противоположная тенденция наблюдается при других типах инфильтрации, удельный вес их у детей старше 8 лет возрастает: очагово-сливной встречается в 1,5 раза чаще (рост с 10,59% до 14,1% - соответственно), сегментарный – в 3,9 раза чаще (с 5,3% до 21,1%).

Доля осложнений составила 2,2% (43 чел.), все осложнения были легочными. Наиболее частыми сегментами локализации пневмонии были: в правом легком - S5, S7, S8, S9, и S10, в левом - S9, S10. 

Изучались клинические особенности пневмонии у детей в различных возрастных группах (рис. 5).

Рис. 5. Клиническая характеристика пневмонии у детей в различные возрастные периоды.

  Обозначения: 1- повышение температуры до фебрильных цифр; 2- повышение температуры до субфебрильных цифр; 3- без повышения температуры; 4- кашель сухой; 5 – кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 – выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 – укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 – крепитация; 13 – отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 – боли в грудной клетке.

Так, у детей дошкольного возраста среди основных клинических симптомов заболевания фигурировали: выраженный гипертермический синдром (у 72,6%), преимущественно беспокоил влажный кашель (у 59%), но доля жалоб на сухой кашель (у 40,3%) также была значительной; выраженные симптомы интоксикации отмечены у 35,5%, одышка – у 60,6%. Бронхолегочный синдром в этой группе детей характеризовался наличием притупления перкуторного звука у 38,7% больных; у 69,4% (867) больных аускультативно выслушивались влажные мелко- и среднепузырчатые, сочетание их более чем у 30% пациентов (рис. 5).

В группе детей школьного возраста в клинической симптоматике пневмонии выявлен ряд особенностей: гипертермичесий синдром выражен только в 64,1%; в 1,3% случаев течение пневмонии на фоне нормальной температуры; в этой группе детей сухой кашель беспокоил в 71,9% случаев; у школьников бронхолегочный синдром не всегда имел набор типичных признаков, так, сухие хрипы выслушивались в 8,3% случаев; у 3,8% - хрипов не было в течение всего заболевания (в основном в эту группу вошли дети, поступившие на стационарное лечение после 14 дня с момента заболевания, но согласно проведенного анализа амбулаторных карт, аускультативно до момента поступления детей в стационар выслушивалось только жесткое дыхание); локальные физикальные изменения выявлены только в 75,8% детей. Наличие физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легкого) делает диагноз несомненным, но их отсутствие, отнюдь не исключает диагноза пневмонии.

Учитывая разнообразие клинических симптомов и в ряде случаев отсутствие полного их набора, типичного для пневмонии у детей школьного возраста, нами изучены особенности современного течения пневмонии в этой группе детей в зависимости от типа инфильтрации (рис. 6).

В результате были выявлены особенности клинического симптомокомплекса. Так, в группе детей с очаговыми пневмониями повышение температуры до фебрильных цифр отмечено менее чем у 2/3 детей; в 2,0% случаев на протяжении всего периода заболевания температурная кривая оставалась на нормальных цифрах; преимущественно беспокоил сухой кашель (76,1%); выраженные симптомы интоксикации отмечены у 1/5 больных. При этом типе инфильтрации бронхолегочный синдром также имел ряд отличий: укорочение перкуторного звука выявлено менее чем у половины больных (у 45,7%), но в этой группе детей при аускультации был самый высокий процент выявления сухих (у 7,8%) и влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов (у 82,6%), а также их сочетания (у 35,1%).

Рис.6. Клиническая характеристика пневмонии у детей школьного возраста в зависимости от типа инфильтрации.

  Обозначения: 1- повышение температуры до фебрильных цифр; 2- повышение температуры до субфебрильных цифр; 3- без повышения температуры; 4- кашель сухой; 5 – кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 – выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 – укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 – крепитация; 13 – отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 – боли в грудной клетке.

При очагово-сливной пневмонии был выражен гипертермический (у 89,2%)  и интоксикационный (у 48,4%) синдромы, наиболее часто выслушивалась крепитация (20,4%); в 38,7% случаев была диагностирована дыхательная недостаточность II степени и 15,1% больных беспокоили боли в грудной клетке. При сегментарной пневмонии – у 1/6 части детей температурная кривая носила субфебрильный характер, превалировал симптомокомплекс, характеризующий локальные изменения легочной ткани (укорочение перкуторного звука (у 78,6%), влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в зоне измененного звука (у 74,5%)); но в этой группе детей выявлен наибольший процент больных (17,9%) с жалобами на боли в грудной клетке, чаще на стороне поражения и в, то, же время у 6 (у 4,1%) отсутствовали хрипы на протяжении всего периода заболевания.

Особенности современного течения острой пневмонии у детей школьного возраста, увеличение сегментарных и очагово-сливных форм, позволило в этой группе детей применение дополнительно акустического метода для оптимизации диагностики пневмонии. Методом трансторакальной компьютерной бронхофонографии обследовано 196 детей в возрасте 8-17 лет, которые были разделены на три возрастные группы: с 8 до 11 лет (первая группа – 68 человек); с 12 до 14 лет (вторая группа – 86 чел.) и с 15 до 17 лет (третья группа – 42 чел.). Всем детям диагноз подтверждали рентгенологически (методами рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки). Согласно клиническим и рентгенологическим данным пневмония у 71 (у 37,1%) больных была правосторонней, у 37 (у 19,2%) – левосторонней, у 88 (у 43,7%) – двусторонней (табл. 2). У 137 (у 69,6%) пациентов она носила очаговый характер, у 27 (у 13,8%) очагово-сливной и у 32 (у 16,6%) – сегментарный.

Таблица 2

Структура пневмоний у детей школьного возраста в зависимости

от локализации и типа инфильтрации (основная группа)

Локализация, тип инфильтрации

Группы

I гр. (n=68)

n/%

II гр. (n=86)

n/%

III гр. (n=42)

n/%

Всего(n=196)

n/%

Правосторонняя

22/32,4

31/36,1

18/42,9

71/37,1

Левосторонняя

12/17,6

16/18,6

9/21,4

37/19,2

Двусторонняя

34/50,0

39/45,3

15/35,7

88/43,7

Очаговая

54/79,4

56/65,2

27/64,3

137/69,6

Очагово-сливная

9/13,2

12/13,9

6/14,3

27/13,8

Сегментарная

5/7,4

18/20,9

9/21,4

32/16,6

       Контрольную (в акустическом отношении) группу при проведении трансторакальной компьютерной бронхофонографии составили 183 здоровых ребенка в возрасте 8-17 лет (1 гр. – 69 чел.; 2 гр. – 61 чел; 3 гр. – 53 чел.), которые на момент осмотра каких-либо жалоб не предъявляли. Все дети имели I и II группы здоровья. Оценка здоровья основывалась на общепринятых критериях, определяющих здоровье (С.М. Громбах, 1981; приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные острые респираторные заболевания в течение месяца до обследования, а также наличие хронических заболеваний со стороны бронхолегочной системы.

       Для процедуры выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии построена карта проекции точек по передней и задней поверхности грудной клетки (рационализаторское предложение № 2549 от 26.01.2004). Отклик микрофона на произносимую пациентом фразу «Три-три» в каждой точке обследования записывается в виде цифровых файлов стандартного формата *.wav. в соответствующем пакете программы «SpectraLab 4,0», далее все данные переносятся в разработанную карту и электронные индивидуальные таблицы, и проводится расчет вышеперечисленных акустических коэффициентов.

На рис. 7 А и рис.7 Б приведены сигналограммы проведенного голосового звука «Три-три» на поверхности грудной клетки здорового ребенка 8 лет (акустическая точка 2.2 (рис. 7А), точка 6.3 (рис. 7Б)).

7 А 7 Б

Частота первого спектрального пика (f1) при проведении голосовых звуков от произнесения фразы «Три-три» у здоровых детей составила 251,0±7,12 Гц (с тенденцией к снижению в старшей возрастной группе) (табл. 3). Статистические различия недостоверны (р > 0,05), но этот показатель оценивался у здоровых детей и это говорит о стабильности показателя частоты первого акустического пика f1  и независимости от возраста.

Отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A 1,2/f 2,1) равно  (-) 0,093±0,01, этот коэффициент независим от стороны снятия акустических сигналов (правое легкое (D): (-) 0,096±0,01 и левое (S): (-) 0,090± 0,01) и от возраста (p > 0,05) (табл. 3).

Отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика (A1,2/f1) было стабильно вне зависимости от выделенных групп (0,091±0,01).

Величина коэффициента отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A 2,3/f 3,2) составила (-) 0,082±0,007, отмечена та же тенденция, что и у коэффициента A1,2/f2,1 (D (-) 0,084± 0,007 и S (-) 0,078±0,007; p > 0,05).

У здоровых детей разность амплитуд первого и второго спектральных пиков (А1,2) была равна 9,904±2,38, имелись статистически значимые различия между первой и третьей возрастными группами (табл. 3). Разность значений амплитуд первых двух пиков справа и слева (A 1,2 (D) – A 1,2 (S)) не зависела от возраста (в группе детей 8-11 лет А1,2 = 5,70± 3,37 дБ; 12–14 лет А1,2 = 6,04±3,27; в старшем школьном возрасте (15 – 17 лет) А1,2 = 5,964±3,16) и пола.

Таблица 3

Показатели акустических коэффициентов у здоровых детей

школьного возраста

Акустические коэффициенты

Группы

I гр. (n=69)

II гр. (n=61)

III гр. (n=53)

8-17 лет (n=183)

A1,2-разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, дБ

13,193

±2,71*

11,473

±2,72**

5,048

±1,82

9,904

±2,38

A1,2/f2,1-отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, дБ/Гц

- 0,095±0,01

- 0,097±0,01

- 0,087±0,01

- 0,093±0,01

A1,2/f1 – отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, дБ/Гц

0,092±0,01

0,093± 0,01

0,085±0,01

0,091 ±0,01

A2,3 / f3,2 – отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, дБ/Гц

- 0,077± 0,01

- 0,081± 0,01

- 0,086±0,0 1

- 0,082± 0,007

f1–частота первого акустического пика, Гц

262,87± 5,13

255,30±3,79

234,83±5,34

251,0 ±7,12

Обозначения:* – значимость различий между подгруппами 1 и 3 (p <0,05);** – между подгруппами 2 и 3 (p <0,05).

Учитывая разносторонние тенденции в оценке акустических параметров у здоровых детей проведено группирование акустических точек в зависимости от возраста и сегментарного строения легких (сформировано семь горизонтальных поясов с индивидуальным набором акустических точек), рассчитаны три акустических коэффициента: отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A1,2/f2,1), отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A2,3/f3,2), частота первого спектрального пика (f1), которые наиболее значимы в формировании критериев акустического очага в легком у детей школьного возраста (табл. 4).

В первый горизонтальный пояс вошли следующие точки для выполнения трансторакальной компьютерной бронхофонографии: справа (D1) – 1.1, 2.1, 7.1, 15.2; слева (S1) – 8.1, 9.1, 14.1, 16.1. Во второй горизонтальный пояс: D2 – 1.2, 2.2; S2 – 8.2, 9.2, 14.2. Группа точек третьего горизонтального пояса: D3 – 1.3, 2.3, 7.3; S3 – 9.3, 14.3; четвертого: D4 – 1.4, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.4; S4 – 11.1, 12.1, 13.1; пятого: D5 – 1.5, 2.5, 3.2, 4.2, 5.2, 6.2, 7.5; S5 – 10.2, 11.2, 12.2, 13.2, 14.5; шестого: D6 – 1.6, 2.6, 3.3, 4.3, 6.3, 7.6; S6 – 10.3, 11.3, 12.3, 13.3, 14.6. В седьмой горизонтальный пояс вошли точки: D7 – 3.4, 4.4, 5.4, 6.4, 7.7; S7 – 10.4, 11.4, 12.4.

Значения f1 не имели достоверной корреляции ни с возрастом обследуемых, ни с номером горизонтального пояса, поэтому определены их средние характеристики по возрастным группам. Что касается отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A 1,2/f 2,1), то согласно построенным линиям трендов, наблюдается устойчивое и сходное увеличение крутизны спада спектра при движении от верхних поясов к нижним в обеих группах, что свидетельствует в пользу снижения вклада структурного звукопроведения по сравнению с воздушным и, следовательно, согласуется с анатомически обусловленным увеличением пневматизации легочной ткани по ходу от верхних к нижним отделам легкого (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика контрольной выборки спектральных акустических  параметров по горизонтальным поясам (Me;Q25; Q75)

Параметр

A1,2 / f2,1

A2,3 / f3,2

f1

A1,2 / f2,1

A2,3 / f3,2

f1

A1,2 / f2,1

A2,3 / f3,2

f1

дБ/Гц

дБ/Гц

Гц

дБ/Гц

дБ/Гц

Гц

дБ/Гц

дБ/Гц

Гц

Количество

69 чел.

61 чел.

53 чел.

Пояс

Группа 1

Группа 2

Группа 3

D1

0.075

(0.060;

0.092)

0.068 (0.044;

0.081)

268.5

(244.1;

287.0)

0.081 (0.063;

0.096)

0.077 (0.053;

0.088)

255.6 (242.1;

272.6)

0.064 (0.002;

0.091)

0.084 (0.069;

0.107)

237.7 (155.2;

253.1)

D2

0.091 (0.075;

0.100)

0.074 (0.004;

0.093)

274.2 (235.4;

288.0)

0.081 (0.074;

0.095)

0.091 (0.076;

0.101)

245.7 (232.0;

268.9)

0.065 (0.031;

0.084)

0.103 (0.090;

0.115)

225.3 (172.8;

247.7)

D3

0.098 (0.078;

0.111)

0.077 (0.033;

0.094)

268.5 (229.8;

295.6)

0.102 (0.085;

0.116)

0.089 (0.067;

0.111)

255.5 (232.4;

271.8)

0.089 (0.063;

0.110)

0.108 (0.094;

0.125)

231.0 (146.6;

246.7)

D4

0.099 (0.085;

0.117)

0.082 (0.050;

0.108)

256.8 (230.5;

293.7)

0.106 (0.093;

0.129)

0.088 (0.072;

0.109)

249.1 (233.1;

276.0)

0.101 (0.076;

0.122)

0.087 (0.069;

0.122)

229.8 (148.2;

242.3)

D5

0.105 (0.088;

0.121)

0.085 (0.056;

0.116)

251.0 (224.1;

281.2)

0.116 (0.097;

0.134)

0.080 (0.061;

0.111)

252.8 (234.2;

271.4)

0.105 (0.076;

0.129)

0.085 (0.063;

0.131)

225.3 (146.2;

255.1)

D6

0.112 (0.098;

0.129)

0.082 (0.061;

0.108)

263.4 (241.7;

279.4)

0.113 (0.086;

0.135)

0.081 (0.055;

0.109)

254.3 (234.3;

271.4)

0.107 (0.086;

0.133)

0.092 (0.063;

0.119)

231.8 (147.2;

254.7)

D7

0.104 (0.083;

0.123)

0.074 (0.050;

0.113)

263.2 (231.0;

281.2)

0.106 (0.085;

0.124)

0.066 (0.035;

0.124)

258.2 (241.6;

288.0)

0.100 (0.069;

0.129)

0.071 (0.042;

0.112)

241.9 (148.2;

249.6)

Необходимо подчеркнуть, что установленная зависимость параметра A 1,2/f 2,1  от степени пневматизации легочной ткани делает его потенциально перспективным для выявления локальных (очаговых) патологических изменений в легких. Для отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A 2,3/f 3,2) столь значимого градиента линий тренда не наблюдалась.

Это определило второе направление в оценке акустических параметров легочных звуков у здоровых детей школьного возраста. Результаты ТКБФГ, полученные в группе здоровых детей в последующем были использованы в качестве сравниваемых пороговых значений при разработке критериев акустического очага.

Определение проводимости голосовых звуков на грудную клетку у детей с внебольничной пневмонией проводилось идентично, как и у здоровых, по методике традиционной бронхофонии.

На рис. 8 и 9 приведены сигналограмма и спектрограмма проведенного звука на грудную клетку у больного ребенка внебольничной левосторонней сегментарной пневмонией.

Рис. 8. Сигналограмма  (больная С., 14 лет с внебольничной левосторонней сегментарной пневмонией – акустическая точка 11.2).

Рис. 9. Спектрограмма проведенного звука у этого же больного (акустическая точка 11.2).

Учитывая вышеперечисленные тенденции,  в основной группе (196 чел.) детей рассчитаны следующие акустические коэффициенты: разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, частота первого акустического пика, разность значений амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева.

В табл. 5 приведены средние значения акустических коэффициентов у детей с пневмонией в зависимости от возраста, но без учета локализации пневмонического процесса (двусторонняя, левосторонняя или правосторонняя) и распространенности патологического процесса в легком; не учтена также выраженность пневматизации (снижена, повышена). С помощью статистических методов отобраны наиболее значимые коэффициенты для формирования критериев акустического очага: f1, A1,2/f 2,1, A2,3/f3,2 (определяют крутизну спада спектра), A1,2 D–L (для характеристики асимметрии спектров проведенных звуков между правым и левым легкими).

Таблица 5

Показатели акустических коэффициентов у детей школьного возраста

с пневмонией (основная группа)

Акустические коэффициенты

Группы

I гр. (n=68)

II гр. (n=86)

III гр. (n=42)

8-17 лет (n=196)

A1,2-разность между амплитудами первого и второго акустических пиков, дБ

25,889

±3,42*

21,983

±2,79**

15,298

±3,81

20,904

±3,08

A1,2/f2,1-отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков, дБ/Гц

- 0,103±0,013

- 0,096±0,010

- 0,084±0,009

- 0,084±0,012

A1,2/f1 – отношение разности амплитуд первых двух акустических пиков к частоте первого акустического пика, дБ/Гц

0,099±0,010

0,091± 0,011

0,081±0,010

0,090 ±0,01

A2,3 / f3,2 – отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков, дБ/Гц

- 0,068± 0,009

- 0,078± 0,010

- 0,096±0,011

- 0,081± 0,007

f1–частота первого акустического пика, Гц

262,95± 5,92

245,16±5,27

254,57±4,34

254,18 ±5,12

Обозначения: *, **– значимость различий по отношению к III группе (p <0,05).

Вышеперечисленные коэффициенты при пневмонии у детей рассчитаны в зависимости от возраста и выраженности пневмонического очага в легком (табл. 6-9).

Прослеживается четкая тенденция к увеличению частоты первого акустического пика (f1) (на 24,7%) в точках, вовлеченных в патологический процесс в легких (в данном случае при пневмонии) в сравнении с  f1 без признаков пневмонического очага во всех возрастных группах (табл. 6), вне зависимости от возраста этот показатель также остается значимым (рис. 10).

Таблица 6

Показатели частоты первого акустического пика у детей школьного возраста

с пневмонией (основная группа)

f1

8-11 лет

(1 группа)

12-14 лет

(2 группа)

15 – 17 лет

(3 группа)

М±m

М±m

М±m

ОП  (-)

254,721±4,305

230,683±2,685

173,449±6,487

ОП (+)

367,073±3,376

321,145±4,746

185,450±3,322

р4 = 0,00012

р4 = 0,01987

р4 = 0,00092

ОП  (-)

р1= 0,04118

р2= 0,00001

р3= 0,00001

ОП (+)

р1= 0,00001

р2= 0,00001

р3= 0,00001

Примечание:

ОП  (-) – акустические точки без признаков пневмонического очага;

ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага;

р1 – значимость различий между подгруппами 1 и 2;

р2 – значимость различий между подгруппами 1 и 3;

р3 – значимость различий между подгруппами 2 и 3;

р4 – значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Рис. 10. Показатели частоты первого акустического пика в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р<0,05).

Примечание: ОП (-) -  показатели f1 без признаков пневмонического очага;

  ОП (+) - показатели f1 с признаками пневмонического очага.

Показатель частоты первого акустического пика значим при всех типах инфильтрации, так при очаговом поражении он встречался в 67,1% случаев, при сегментарном – 56,2% и при очагово-сливном характере воспаления – в 44,4%.

Показатель отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков статистически различен в зависимости от наличия пневмонического очага в акустических точках во всех возрастных группах (особенно в группе детей подросткового возраста, p = 0,0009), отмечается его изменение почти в два раза (табл. 7).

Таблица 7

Отношение разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

A1,2 /f 2,1 

8-11 лет (1 группа)

12-14 лет (2 группа)

15 – 17 лет (3 группа)

М±m

М±m

М±m

ОП  (-)

- 0,075±0,0015

- 0,063±0,0087

- 0,031±0,0097

ОП (+)

- 0, 136±0,0048

- 0,103±0,0046

- 0,083±0,0051

р4 = 0,0023

р4 = 0,0495

р4 = 0,0009

ОП  (-)

р1= 0,0861

р2= 0,0397

р3= 0,0185

ОП (+)

р1= 0,0039

р2= 0,0613

р3= 0,0609

Примечание:

ОП  (-) – акустические точки без признаков пневмонического очага;

ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага;

р1 – значимость различий между подгруппами 1 и 2;

р2 – значимость различий между подгруппами 1 и 3;

р3 – значимость различий между подгруппами 2 и 3;

р4 – значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Средние показатели A1,2 / f 2,1  вне зависимости от возраста имеют еще более выраженную тенденцию (снижение на 67,4%) (рис. 11); отмечено изменение этого показателя при очагово-сливном типе инфильтрации в 82,3% и в 88,1% - при сегментарном.

A2,3 / f3,2

8-11 лет (1 группа)

12-14 лет (2 группа)

15 – 17 лет (3 группа)

М±m

М±m

М±m

ОП  (-)

- 0,051±0,0051

- 0,052±0,0084

- 0,067±0,0059

ОП (+)

- 0,124±0,0063

- 0,097±0,0071

- 0,101±0,011

р4 = 0,0781

р4 = 0,0069

р4 = 0,0113

ОП  (-)

р1= 0,5392

р2= 0,5927

р3= 0,7412

ОП (+)

р1= 0,0048

р2= 0,0001

р3= 0,0087

Примечание: ОП  (-) – акустические точки без признаков пневмонического очага; ОП (+) - акустические точки с признаками пневмонического очага;

р1 – значимость различий между подгруппами 1 и 2;

р2 – значимость различий между подгруппами 1 и 3;

р3 – значимость различий между подгруппами 2 и 3;

р4 – значимость различий между подгруппами ОП (-) и ОП (+).

Рис. 11. Показатель отношения разности амплитуд и частот первых двух акустических пиков (A1,2/f 2,1) в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р < 0,001).

Примечание: ОП (-) - показатель A1,2 / f 2,1  без признаков пневмонического очага; ОП (+) - показатель A1,2 / f 2,1  с признаками пневмонического очага.

Коэффициент отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков (A2,3/f3,2) имеет сходные тенденции и величины, но для критериев патологического очага имеет и свои особенности (табл. 8).

Таблица 8

Отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

Во-первых, для патологического изменения он имеет более выраженные отклонения (особенно по разности амплитуд); во-вторых, процент встречаемости третьих акустических пиков (и более) выше у детей с сегментарным поражением легких, в сравнении с очаговым.

Показатель отношение разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков вне зависимости от возраста, но при наличии пневмонического очага имеет выраженную тенденцию к снижению (снижение на 87,7%) (рис. 12).

Рис. 12. Показатель отношения разности амплитуд и частот второго и третьего акустических пиков в зависимости от выраженности пневмонического очага вне зависимости от возраста (р = 0,0091).

Примечание: ОП (-) -  показатель A2,3 / f3,2 без признаков пневмонического очага; ОП (+) -  показатель A2,3 / f3,2 с признаками пневмонического очага.

Полученные данные по двум параметрам (A1,2 / f 2,1 и A2,3 / f3,2), входящим в наиболее значимые коэффициенты для формирования критериев акустического очага, как характеризующие выраженность изменения легочной ткани при пневмонии у детей показали зависимость их от наличия пневмонического очага в конкретной акустической точке (не менее p < 0,05), более того эти показатели зависимы и в возрастном аспекте.

Проведен анализ акустического коэффициента разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева (А1,2 D – S) при внебольничной пневмонии у детей зависимости от возраста и зоны поражения (табл. 9).

При интерпретации значений коэффициента A1,2 D – S учитывалось: при выявлении пневмонии патологическое снижение пневматизации в точке обследования над правым легким определяли, если разность амплитуд была отрицательной (-), а патологическое снижение пневматизации в точке обследования над левым легким определяли, если разность амплитуд была положительной (+). Коэффициент более информативен при сегментарном и очагово-сливном поражении легких.

Таблица 9

Показатель разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева

у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа)

A 1,2 D – S

8-11 лет (1 группа)

12-14 лет (2 группа)

15 – 17 лет (3 группа)

М±m

М±m

М±m

D

- 6,101±4,131

- 6,667±4,167

- 5,192±3,381

S

5,560±3,495

6,795±4,070

6,344±3,976

р = 0,000025

р = 0,000039

р = 0,01747

Примечание:

D – значение A1,2 при правостороннем процессе в легком;

S - значение A1,2 при левостороннем процессе в легком;

р – значимость различий между подгруппами D и S.

В табл. 9 даны средние значения показателя разности первых двух акустических пиков двух сторон (A1,2 D – S), но отмечены значительные разбросы данных, как в зависимости от возраста, так и от локализации процесса.

Так, в группе детей младшего школьного возраста (8 – 11 лет) показатель варьировал от 4,71± 2,74 до 16,11±2,37 (о чем свидетельствует среднее отклонение в группах) при левостороннем поражении и от (–) 4,53±2,62 до (-) 18,45±4,69 при правостороннем; в группе детей 12 – 14 лет – от 5,26±2,77 до 17,98±3,64 и  от (-) 5,37±3,13 до (-) 17,45±2,84 соответственно. В группе детей 15 – 17 лет наблюдались аналогичные изменения: от 5,14±2,91 до 16,84±2,73 – при левостороннем пневмоническом процессе и от (–)4,50±2,78 до (-) 16,09±1,53 при правостороннем. Эти два показателя корректно рассматривать индивидуально по акустическим точкам (рис. 13).

Во-первых, это как один из критериев патологического очага, а не единственный и встречается в различных вариантах формирования акустического очага; во-вторых, при таком подходе не учитывается степень поражения легочной ткани (и распространенность); в третьих, учитывая разработанные критерии акустического очага и подходы к их трактовке необходимо конкретизировать акустические точки нарушения пневматизации.

Значимые различия в акустических точках показателя разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева с учетом пневмонического процесса подтверждают индивидуальный подход при интерпретации этого коэффициента.

Рис. 13. Показатель разности значений амплитуд первых двух пиков справа и слева у детей школьного возраста с пневмонией (основная группа) в зависимости от выраженности пневмонического очага и возраста (p < 0,001).

Примечание: - 1,4 -  показатели A1,2 D– S (средние в группе и в пневмоническом очаге) у детей 8 – 11 лет; - 2, 5 - показатели A1,2 D– S (средние в группе и в пневмоническом очаге) у детей 12 – 14 лет; - 3, 6 - показатели A1,2 D– S (средние в группе и в пневмоническом очаге) у детей 15-17 лет.

Далее с помощью программы Mat Lab 7.0 формируется в заданной директории массив файлов формата xls и проводятся расчеты с учетом разработанных коэффициентов. После проведения расчетов программой Mat Lab 7.0 в той же директории  создаются файлы сравнения с порогами с расширением tx, где отражен процент отклонения акустических значений от разработанной нормы.

Все значения каждого из параметров для данного обследуемого располагали в виде ранжированного ряда, исключали 5 минимальных значений, определяли медиану оставшихся значений, вычисляли отклонение значения параметра в каждой точке обследования от медианы этого параметра в процентах, причем патологическое снижение пневматизации в точке обследования определяли, если отношение между разностью амплитуд и частот первых двух акустических пиков меньше первого порогового значения данного параметра на 50%; а отношение разности амплитуд и частот второго и третьего – на 70%; кроме того, при выявлении пневмонии патологическое снижение пневматизации в точке исследования над правым легким определяли, если разность амплитуд первых двух акустических пиков слева и справа составляла (-) 13 дБ, над левым легким (+) 13 дБ, а также частота первого акустического пика была больше порогового значения данного параметра на 20,5%. Патологический очаг у обследуемого диагностировали, если имелось, три компактно расположенных точки исследования с патологическим снижением пневматизации, лежащие в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

Проведен анализ частоты встречаемости акустических коэффициентов при различных типах инфильтрации (табл. 10).

Таблица 10

Сопоставление рентгенологических и акустических признаков пневмонии у детей школьного возраста

Рентгенологические признаки у 196 больных

Акустические признаки

A 1,2/f 2,1

A 2,3/f 3,2

f1

A1,2_D-L

Очаговый характер (137 чел.)

81 (59,1%)

73 (53,2%)

92

(67,1%)

17

(12,4%)

Сегментарный

характер (32 чел.)

28

(87,5%)

23

(71,9%)

18

(56,2%)

21

(65,6%)

Очагово-сливной характер (27 чел.)

22

(81,5%)

15

(55,6%)

12

(44,4%)

14

(51,9%)

При проведении трансторакальной компьютерной бронхофонографии выявлено, что критерии акустического очага больше сопоставимы при сегментарном и очагово-сливном характере поражения, особенно значимы два коэффициента: отношение между разностью амплитуд и частот первых двух акустических пиков (до 87,5%) и между разностью амплитуд и частот второго и третьего пиков (до 71,9%). Показатель частоты первого акустического пика у больных пневмонией детей вне зависимости от характера поражения достаточно высок (от 44,4% до 67,1%), т.е. у каждого второго или у 2/3 детей он входит в один из критериев патологического очага. Четвертый коэффициент (разность амплитуд первых двух акустических пиков над симметричными точками справа и слева) существенно различен преимущественно при одностороннем поражении, т.е. при правостороннем или левостороннем очаге воспаления.

По результатам анализа, диагностическая чувствительность ТКБФГ, определенная, как доля лиц с положительным результатом теста при известной доле случаев данного заболевания в исследуемой группе составила 87,2%. Диагностическая специфичность, рассчитанная как вероятность отрицательного результата диагностического теста при отсутствии заболевания составила 93,9%.

Итак, изменение акустических характеристик проведения звукового сигнала при трансторакальной компьютерной бронхофонографии в виде увеличения частотно-амплитудных градиентов между первым-вторым и вторым-третьим акустическими пиками суммарной спектрограммы более чем на 50 и 70% соответственно, а также изменениями показателей частоты первого акустического пика и разностью амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева, свидетельствует о наличии инфильтративного очага в легком, т.е. пневмонии и коррелирует с данными рентгенограммы. Трансторакальная компьютерная бронхофонография, таким образом, позволяет акустически визуализировать патологический пневмонический очаг у детей школьного возраста с высокой чувствительностью и специфичностью, что, несомненно, повышает эффективность диагностики пневмонии.

Выводы

1. Современными особенностями пневмонии являются уменьшение с возрастом удельного веса очаговых и увеличение очагово-сливных и сегментарных форм, а также рост доли односторонних процессов.

2. Клиническая симптоматика пневмоний у детей школьного возраста нередко стерта, сопровождается неотчетливой температурной реакцией (у 1/ 3), и слабо выраженными симптомами интоксикации (у 2/3), что является причиной поздней диагностики внебольничных пневмоний у 15,2% больных.

3. Акустические параметры разработанной и научно обоснованной методики трансторакальной компьютерной бронхофонографии у детей школьного возраста чётко коррелируют с клиническими и рентгенологическими показателями при  пневмонии у детей.

4. При этом разработанная методика проведения трансторакальной компьютерной бронхофонографии у здоровых детей школьного возраста выявила два направления интерпретации акустических параметров: оценка индивидуальных среднестатистических параметров (по частоте, амплитуде и их соотношений спектральных максимумов, разности величин над симметричными точками справа и слева) в каждой точке обследования по всем  топографическим линиям грудной клетки и оценка спектральных параметров по объединённым поясам.

5. Определены значимые акустические коэффициенты у детей школьного возраста при пневмонии: частота первого спектрального пика, отношение разности амплитуд и частот первых двух, второго и третьего акустических пиков, разность значений между амплитудами первого и второго акустических пиков справа и слева.

6. Характеристиками патологического снижения пневматизации при ТКБФГ являются: отношение между разностью амплитуд и частот первых двух акустических пиков меньше первого порогового значения данного параметра на 50%; отношение разности амплитуд и частот второго и третьего – на 70%; разность амплитуд первых двух акустических пиков слева и справа (-) 13 дБ (для очага в правом лёгком) или (+) 13 дБ (для очага в левом лёгком); частота первого акустического пика больше порогового значения данного параметра на 20,5%.  При этом модель патологического акустического очага при пневмонии у детей школьного возраста включает три компактно расположенных точки исследования с патологическим снижением пневматизации, обладающих высокой дискриминирующей способностью, лежащие в зоне проекции одного легочного сегмента на поверхность грудной клетки.

7. Доказано, что трансторакальная компьютерная бронхофонография позволяет акустически визуализировать патологический пневмонический очаг с высокой чувствительностью (87,2%) и специфичностью (93,9%).

Практические рекомендации

1. При диагностике внебольничных пневмоний у детей школьного возраста следует учитывать современные особенности заболевания в виде сглаженной клинической картины, слабо выраженных симптомов интоксикации (у 1/3), неотчетливой температурной реакцией (у 1/3).

2. Трансторакальная компьютерная бронхофонография высоко информативна, обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, что позволяет рекомендовать ее в качестве дополнительного метода в комплексе диагностики (в т.ч. дистанционной) очагово-инфильтративных изменений при пневмонии у детей школьного возраста.

3. При пневмонии у детей акустическими критериями диагностики очагово-инфильтративных изменений в легких методом ТКБФГ являются: увеличение частотно-амплитудных градиентов между первым, вторым и третьим акустическими пиками суммарной спектрограммы (на 50% и 70% соответственно) и показателя частоты первого акустического пика,  изменение разности амплитуд первых двух акустических пиков справа и слева.

4. Метод ТКБФГ также рекомендуется для определения степени выраженности инфильтрата и скорости его рассасывания и для определения сроков контрольной рентгенографии легких при пневмонии в зависимости от динамики бронхофонографической картины.

5. Созданная компьютерная база данных, содержащая пакет показателей ТКБФГ у здоровых и больных пневмонией детей школьного возраста, может быть использована для сравнения при акустической визуализации пневмонического очага.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Бондарь Г.Н. Особенности клиники и течения острой пневмонии у детей в зависимости от индивидуальной биоритмальной активности / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова В.Н. // Педиатрия. - 2002. - № 4. С. 34-37.

2.  Бондарь Г.Н. Пневмофонография как один из методов диагностики пневмоний у детей / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков, С.А. Геронина // Сб. трудов XIII Нац. конгресса по бол. орг. дых., СПб. - 2003. – С. 203.

3. Бондарь Г.Н. Применение антибиотиков у детей при ОРЗ в амбулаторной практике г. Владивостока  / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В.  Шеметова // Сб. трудов XIII Нац. конгресса по бол. орг. дых., СПб. - 2003. – С. 13.

4. Кулаков Ю.В. Новые методы диагностики в детской пульмонологии / Ю.В. Кулаков, Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Сб. матер. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи», Владивосток. – 2003. – С. 33-36. 

5. Бондарь Г.Н. Способ динамического наблюдения за детьми с заболеваниями органов дыхания / Г.Н. Бондарь // Вопросы современной педиатрии: матер. IX Конгресса педиатров России, М. – 2003. – Т. 3. – С. 66.

6. Бондарь Г.Н. Особенности клинического течения острых пневмоний у детей грудного возраста г. Владивостока  / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В.  Шеметова  // Вопросы современной педиатрии: матер. IX Конгресса педиатров России. М. – 2003. – Т. 3. – С. 67.

7. Бондарь Г.Н. Особенности клинического течения острой пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. научных исследований региональной конф. «Подростковая медицина. Актуальные проблемы», Владивосток. – 2004. – С. 199-200.

8. Бондарь Г.Н. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь  // Здоровье, Медицинская экология. Наука. – 2004. - № 4-5. – С. 9–10.

9. Бондарь Г.Н. Современные методы диагностики острой пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. С. 25-28.

10. Бондарь Г.Н. Совершенствование методов диагностики в детской пульмонологии / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». – 2005. – Т. 4. – С. 58.

11. Особенности клинического течения пневмонии на фоне перинатальной ВИЧ – инфекции у детей / Г.Н. Бондарь, Н.С. Петухова, В.Н.  Рассказова, В.П. Иващенко // Сб. матер. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». – 2005. – Т. 4. – С. 57.

12.  Бондарь Г.Н. Тактика лечения внебольничной пневмонии у детей / Г.Н. Бондарь //China-Russia International Conference of Pharmacology. Harbin Medical University. – 2005. – P. 16.

13.  Бондарь Г.Н. Роль акустических методов в диагностике острых пневмоний у детей / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М. – 2005. – С. 219.

14. Бондарь Г.Н. Клинико-рентгенологическая характеристика внебольничных пневмоний у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.В.  Кулаков  // Сб. трудов XV Нац. конгресса по бол. орг. дых. и I Учредительного Конгресса Евро-Азиатского респираторного общества, М. – 2005. – С. 304.

15.  Бондарь Г.Н. Особенности проведения акустических звуков на грудную клетку у здоровых детей  / Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Сб. трудов XV Нац. конгресса по бол. орг. дых. и I Учредительного Конгресса Евро-Азиатского респираторного общества, М. – 2005. – С. 305.

16.  Коренбаум В.И. Акустическая диагностика системы дыхания человека на основе оценки спектральных характеристик проведенных голосовых звуков / В.И. Коренбаум, Г.Н. Бондарь, А.Е. Костев // Сб. трудов XVI сессии Российского акустического общества, М.: ГЕОС. – 2005. – Т. 3. – С. 253.

17. Бондарь Г.Н. Клинико-рентгенологические особенности внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, В.Н. Рассказова, Е.В. Шеметова // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. - № 3. – С.70-72.

18.  Особенности течения острой пневмонии у детей по материалам ДКБ № 3 г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, Н.С. Гагун, В.В. Киреева, Н.С. Бондарь // Вопросы современной педиатрии: матер. X Конгресса педиатров России. – 2006. – Т.5, № 1. – С. 70.

19. Кулаков Ю.В. Бронхофонография в комплексной диагностике пневмоний у детей / Ю.В. Кулаков, Г.Н. Бондарь // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2006. - № 2. – С. 61-63.

20. Бондарь Г.Н. Клинико-рентгенологические особенности течения внебольничных пневмоний у детей / Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова // Сб. научных трудов межрегион. конф. с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии», Омск. – 2006. – С. 32-33.

21. Разработка технологий акустической интроскопии легких человека на основе картирования характеристик проведения на поверхность грудной клетки вводимых в полость рта сложных звуковых сигналов / В.И. Коренбаум, А.А.  Тагильцев, А.В. Нужденко, А.Е. Костив, Г.Н. Бондарь, А.И. Дьяченко // Тез. докладов II Регион. научной конф. «Исследования в области физико-химической биологии и биотехнологии», Владивосток: ДВО РАН. – 2006. – С. 114.

22.  Особенности течения внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, Н.С. Гагун, В.В. Киреева, Е.В. Шеметова // Тез. докладов VII-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины», Владивосток. – 2006. – С. 107-108.

23.  Бондарь Г.Н. Особенности проведения голосовых звуков на грудную клетку у здоровых детей / Г.Н. Бондарь // Вопросы современной педиатрии: матер. X Конгресса педиатров России. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 69.

24. Бондарь Г.Н. Внебольничные пневмонии у детей: клинико-рентгенологические особенности / Г.Н. Бондарь // Сб. науч. трудов межрегиональной конф. «Актуальные вопросы современной педиатрии», Омск. – 2006. – С. 13-14.

25.  Бондарь Г.Н. Спектральные особенности проведения голосовых звуков у детей / Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Сб. матер. V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М. – 2006. – С. 270.

26. Клинико-рентгенологические особенности течения внебольничной пневмонии у детей г. Владивостока / Н.С. Бондарь, В.В. Киреева, Н.С. Гагун, Г.Н. Бондарь // Тез. докладов XI Всероссийской науч.-практ. конф., Казань. -  2006. – С. 127.

27.  Бондарь Г.Н. Новый метод оценки проведенных на стенку грудной клетки голосовых звуков у детей и подростков / Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум // Физиология человека. 2006. Т. 32, № 5. С. 41 46.

28.  Бондарь Г.Н. Акустические свойства респираторного тракта при очаговых поражениях у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков //Сб. матер. XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М. – 2007. – С. 92-93.

29.  Бондарь Г.Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике г. Владивостока  / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова // Педиатрическая фармакология. – 2007. – Т. 4, № 1. – С. 19-22.

30. Оценка акустического метода диагностики острой пневмонии у детей методом компьютерной томографии легких / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков, Т.Я. Тимошенко, О.В. Порядина // Тез. докладов VIII Всероссийской науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», СПб. – 2007. - № 1. – С. 269.

31. Особенности течения острой респираторной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями / Е.А. Савицкая, Л.А. Чижова, Е.В. Крукович, Г.Н. Бондарь, В.П.  Иващенко, В.И. Колесников // Тез. докладов VIII Тихоокеанской науч.- практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины», Владивосток. – 2007. – С. 152-153.

32. Применение антибактериальных препаратов у детей при острой пневмонии / А. Ли, Н.И. Михайлова, Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова // Тез. докладов VIII Тихоокеанской науч.- практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток. – 2007. – С. 140-141.

33. Клинико-фармакологическая характеристика острой пневмонии у детей г. Владивостока / Г.Н. Бондарь, В.И. Сидненко, А. Ли, Н.И. Михайлова  // Сб. матер. IV Дальневосточного регионального Конгресса «Человек и лекарство» с междунар. участием, Владивосток. – 2007. – С. 12-13.

34.  Бондарь Г.Н. Акустические особенности торакальных звуков у здоровых детей  / Г.Н. Бондарь, Ю.В. Кулаков // Вопросы практической педиатрии. 2007. - № 5. С. 72-75.

35. Бондарь Г.Н. Характеристика внебольничных пневмоний у подростков на современном этапе / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. науч. исследований  V региональной конф. «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина», Владивосток. – 2007. – С. 142-146. 

36. Акустическая аппаратура для исследования дыхательных звуков человека / В.И. Коренбаум, А.А. Тагильцев, А.А. Костив, С.В. Горовой, И.А. Почекутова, Г.Н. Бондарь // Приборы и техника эксперимента. – 2008. - № 2. – С. 147-154.

37.  Бондарь Г.Н. Проблемы лечения кашля в педиатрической практике / Г.Н. Бондарь // Вопросы современной педиатрии. – 2008. - № 2. – С. 124-127.

38.  Современные подходы к диагностике и лечению пневмонии у детей г. Владивостока  / И.С. Горелова, Е.В. Лыткина, Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова, В.И. Сидненко // Тез. Докладов  IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины», Владивосток. – 2008. – С. 165-166.

39.  Спектр применяемых препаратов для лечения кашля у детей при пневмонии  / Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова, Л.М. Шиндина, Н.С. Кузнецова // Сб. матер. V Дальневосточного регионального Конгресса «Человек и лекарство» с междунар. участием, Владивосток. – 2008. – С. 7-8.

40. Бондарь Г.Н. Применение акустических методов диагностики пневмонии у детей на современном этапе / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М. – 2008. – С. 263-264.

41. Применение лекарственных препаратов для лечения кашля при бронхолегочной патологии у детей в амбулаторных условиях / В.А. Шилова, И.С. Гулян, Н.С. Кузнецова, Г.Н. Бондарь, З.В. Вьюгова // Тез. докладов X Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины». – Владивосток. – 2009. – С.168-169.

42.  Спектр назначаемых препаратов для лечения кашля при острой респираторной патологии у детей в условиях стационара / И.В. Доспехова, Д.С.  Антонова, Г.Н. Бондарь, О.В. Броницкая // Тез. докладов X Тихоокеанской науч.- практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины», Владивосток. – 2009. – С. 140-141.

43. Бондарь Г.Н. Амплитудно-спектральный анализ акустических сигналов на поверхности грудной клетки у детей с внебольничной пневмонией / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова // Сб. статей VII Региональной науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы аллергологии в педиатрии и терапии», Владивосток. – 2009. – С. 25-32.

44. Бондарь Г.Н. Применение препаратов для лечения кашля при острой бронхолегочной патологии у детей / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В. Шеметова // Сб. матер. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М. – 2009. – С. 422.

45.  Бондарь Г.Н. Проблемы диагностики пневмоний в детском возрасте / Г.Н. Бондарь // Тихоокеанский Медицинский Журнал. 2009. - № 4. С. 61-66.

46. Бондарь Г.Н.  Клинико-акустическая характеристика внебольничной пневмонии детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова  // Сб. статей «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе», Хабаровск. – 2009. – С. 45-47.

47. Прогнозирование респираторной патологии у подростков / В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, Г.Н. Бондарь, И.Д. Мостовая, Е.В. Крукович // Сб. статей «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе», Хабаровск. – 2009. – С. 66-68.

48. Бондарь Г.Н. Клинические особенности пневмоний у детей на современном этапе  / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Матер. II региональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (медицинские, социальные, психолого-педагогические, правовые и организационные аспекты), Москва - Калуга – Смоленск. – 2009. – С. 37-44.

49.  Бондарь Г.Н. Характеристика бронхофонографических изменений при пневмонии у детей 15-17 лет / Г.Н. Бондарь  // Тихоокеанский Медицинский Журнал. 2010. - № 1. С. 50-52.

50. Бондарь Г.Н. Амплитудно-частотные характеристики дыхательных шумов у здоровых детей 7-11 лет / Г.Н. Бондарь // Сб. матер. XIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», М. – 2010. – С. 109.

51. Спектр назначаемых антибактериальных препаратов для лечения острой бронхолегочной патологии у детей в условиях стационара  / И.В. Мажуга, А.А. Паршина, С.В. Марусов, Ю.К. Ким, Г.Н. Бондарь, А.И. Петченко // Тез. докладов XI-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, проф. и клинич. медицины», Владивосток. – 2010. – С. 165.

52.  Применение антибактериальных препаратов у детей при острой бронхолегочной патологии в амбулаторных условиях Приморского края / Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, Е.В. Шеметова, Н.С. Кузнецова // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск. – 2010. – С. 32-35.

53.  Структура острой бронхолегочной патологии у детей / Г.Н. Бондарь, Е.В. Шеметова, В.Н. Рассказова, Г.Г. Иванова, Т.М. Демцура // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск. – 2010. – С. 35-37.

54.  Крукович Е.В. Морфофункциональные и акустические показатели здоровых детей школьного возраста в Приморском крае / Е.В. Крукович, Г.Н.  Бондарь // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск. – 2010. – С. 146-148.

55. Мизерницкий Ю.Л. Классификация клинико-рентгенологических и акустических параметров внебольничной пневмонии у детей школьного возраста с применением кластерного анализа / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // Сб. матер. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск. – 2010. – С. 194-197.

56.  Бондарь Г.Н. Современные клинико-рентгенологические особенности внебольничных пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста / Г.Н. Бондарь // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5, № 2. С. 119121.

57. Мизерницкий Ю.Л. Акустические особенности трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей старшего школьного возраста / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т.5, № 2. С. 18-22.

58.  Бондарь Г.Н. Клиническая эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Сб. матер. «Здоровье школьника», Благовещенск: АГМА. – 2010. – С. 65-67.

59.  Бондарь Г.Н. Прогностическая модель клинико-акустической картины пневмонии у детей школьного возраста с применением корреляционного анализа  / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Сб. матер. «Здоровье школьника», Благовещенск: АГМА. – 2010. – С. 61-65.

60. Мизерницкий Ю.Л. Трансторакальная компьютерная бронхофонография: клиническая эффективность при пневмонии у детей школьного возраста / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // ХI национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, Болгария, Слънцев Бряг. – 2010. – С. 34 (на болг. яз.).

61. Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей / Ю.Л. Мизерницкий, Г.Н. Бондарь // Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посв. 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». Сургут. – 2010. – С. 151-152.

62.  Бондарь Г.Н. Эффективность метода трансторакальной компьютерной бронхофонографии при пневмонии у детей школьного возраста / Г.Н. Бондарь // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2010. - № 3. С. 56-60.

63. Бондарь Г.Н. Современные клинические и бронхофонографические особенности пневмонии у подростков / Г.Н. Бондарь, Ю.Л. Мизерницкий // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. - № 2. С. 52-55.

Монография:

Кулаков Ю.В., Бондарь Г.Н. Аппаратная диагностика пневмонии // Владивосток: Издательство РИЦ «Идея», 2007. – 172 с.

Патент на изобретение:

Способ акустической диагностики очаговых изменений в легких человека. Патент РФ 2304928. Заявл. 05.10.2005. Опубл. 27.08.2007. Бюлл. № 24 (Коренбаум В.И., Бондарь Г.Н., Костив А.Е., Кулаков Ю.В).

Список сокращений

ТКБФГ - трансторакальная компьютерная бронхофонография;

ВБП - внебольничная пневмония;

МУЗ «ДКБ № 3» - детская клиническая больница № 3;

Метод БПФ - метод быстрого преобразования Фурье;

ЧД  - частота дыхания в 1 минуту;

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту;

A 1,2,3  - амплитуда первого, второго, третьего акустических пиков;

A1,2=(A1–A2) - разность между амплитудами первого и второго акустических пиков;

A2,3=(A2–A3) - разность между амплитудами второго и третьего акустических пиков;

A1,2/f2,1 = (A1-A2)/(f2-f1) - отношение разности амплитуд к разности частот первого и второго акустических пиков;

A2,3/f3,2 = (A2-A3)/(f3-f2) - отношение разности амплитуд к разности частот второго и третьего акустических пиков;

ΔA1,2=(A1–A2)D–(A1–A2)S - разность величин (A1 – A2) над симметричными точками справа и слева;

f 1,2,3  - частота первого, второго, третьего акустических пиков;

wav  - стандартный компьютерный формат для звуковых

файлов.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.