WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

  УДК 616.379 – 008.64:(612.22 + 577.121)

  ДЕМИДОВ

ЮРИЙ  ИВАНОВИЧ

  ГАЗООБМЕН,  МЕТАБОЛИЗМ И ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ  1-го ТИПА

  14.00.05 – «Внутренние болезни»

  14.00.03 – «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

  Москва – 2009

Работа  выполнена  в  ГОУ ВПО «Московский  государственный  медико-стома-тологический  университет Минздравсоцразвития РФ» 

Научный  консультант:  академик РАМН,  профессор

Соколов Евгений Иванович

Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор   Мкртумян Ашот Мусаелович

(ГОУ  ВПО «Московский  государственный  медико-стоматологический универ-ситет Минздравсоцразвития РФ»)

доктор медицинских наук, профессор Александров  Олег  Васильевич

(ГОУ ВПО «Российский  государственный медицинский университет Минздрав-соцразвития РФ»)

доктор медицинских наук, профессор  Сыркин Абрам Львович

(ГОУ ВПО «Московская медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский областной научно-исследователь-ский клинический институт Минздравсоцразвития РФ»

Защита диссертации состоится "____"  ___________ 2009 года в _____часов 

на заседании  диссертационного  совета  Д 208.041.01  при  ГОУ ВПО «Москов-ский государственный  медико-стоматологический  университет  Минздравсоц-развития РФ» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией  можно ознакомиться  в  библиотеке  Московского государствен-ного  медико-стоматологического  университета  (127206,  Москва, ул. Вучетича,

д. 10а)

Автореферат разослан  "____" _______________ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор  медицинских наук, профессор  Ющук Е.Н.

- 1 -

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А к т у а л ь н о с т ь  п р о б л е м ы

  Сахарный диабет (СД) и его осложнения занимают чрезвычайно важное место как в структуре  эндокринной патологии, так и в современной  клинике  внутрен-них  болезней. По информации  экспертов Международной Диабетической Феде-рации  [Diabetes  Atlas,  3rd edition,  2006]  в  мире  насчитывается  246 миллионов  больных СД 1-го и 2-го типов в возрасте 20-70 лет, что составляет  6%  этой  воз-растной группы населения.

На  страницах  современной  медицинской  печати  весьма  широко  освещены

стратегические проблемы альтерации при СД сердечно-сосудистой  системы, по-чек и мочевыделительного  тракта, изменений со стороны  органов  зрения, нерв-ной системы, опорно-двигательного аппарата  [Аметов А.С., 1998;  Дедов И.И.  и соавт., 1998; Балаболкин М.И., 2000;  Миленькая Т.М. и соавт., 2000;  Шестако-ва М.В., 2000; Mogensen C.E.,  1983;  Fisher B.M. et al., 1986;  Isaia G. et al., 1988; Kohner E., Porta M., 1989; Aronson D., Burger A.J., 2001].  Несомненно, что респи-раторная система (РС) также является реальной "мишенью" осложнений при СД,  так как лёгкие имеют развитую сосудистую сеть, большую  площадь эпителиаль-ной поверхности и интенсивно  функционирующий  соединительнотканный  кар-кас. Работы по изучению  функции  внешнего  дыхания (ФВД) при СД-1 за более чем 30-летний  период научного  поиска  достаточно  немногочисленны [Абеле-

ва Н.Ю., 1982; Селимханова Х.Х.К., 1988; Андросова Т.А., 1992;  Schuyler D.E. et al., 1976; Schernthaner G. et al., 1977; Sandler M. et al., 1982; 1990;  Primhak R. et al., 1987;  Lange P.et al., 1989;  1990;  2002;  Ramirez L.C. et al., 1991; Schnack C. et al., 1996; Ljubic S.et al.,  1998;  Minette P.et al.,  1999;  Benbassat C.A. et al.,  2001; Massmoudi K. et al., 2002; Boulbou M.S. et al., 2003; Walter R.E. et al., 2003], их ре-зультаты  всё  ещё  остаются неоднозначными в вопросах об основных типах  на-рушения  механики  внешнего дыхания и газообменной функции лёгких, а также степени  влияния  тяжести  проявлений  эндокринопатии и качества её метаболи-ческого  контроля на значения  ключевых  параметров, характеризующих состоя-ние дыхательной  системы. В  доступных  литературных источниках отсутствует

  -2-

информация о характеристиках механических свойств РС и газообменной  функ-ции  лёгких при впервые  выявленном сахарном диабете 1-го типа (ВВСД-1). Не-достаточно  разработанной  остаётся  задача  определения особенностей влияния декомпенсированного  кетоацидоза  (ДКА) и метаболических проявлений хрони-ческой  почечной  недостаточности  (ХПН) при СД-1 на систему  газотранспорта (СГТ), что является  важным  практическим  вопросом, учитывая  роль  лёгких  в поддержании  кислотно-основного  состояния  (КОС) и элиминации вредных по-бочных продуктов метаболизма в ургентных ситуациях.

Противоречивость  результатов исследования ФВД при СД-1  не даёт возмож-ности  выделить  конкретные  механизмы и этапы формирования  диабетической  пневмопатии (ДП) и наметить пути  коррекции расстройств СГТ с целью предуп-реждения  прогрессии сосудистых и тканевых  нарушений. Нельзя  не отметить и тот немаловажный факт,  что  в настоящее время лёгкие  рассматриваются как весьма  перспективный  плацдарм для альтернативного ингаляционного пути  введения инсулина [Kipnes M. et  al., 1999;  Uchigata Y., 2001;  Selam J.L. et  al., 2003], в связи с чем анализ функциональных характеристик РС при диабете явля-ется весьма актуальным и востребованным.

Изучение толерантности к физической нагрузке у пациентов с СД на протяже-нии  последних  нескольких  десятилетий  привлекает внимание отечественных и зарубежных исследователей  как важная практическая и теоретическая проблема [Иванущак Н.И.  и  соавт., 1990; Солун М.Н.  и  соавт.,  1990;  Жестовский С.С., 1997; Озёрная Т. В.  и  соавт.,  1997;  Airaksinen J.K.  et al.,  1985; Baraldi E. et al., 1992;  Barkai L. et  al.,  1996;  Wasserman K. еt  al., 2002].  Единодушно  признавая факт снижения физической работоспособности (ФР) при диабете, учёные  расхо-дятся во взглядах на причины  лимитирования мышечной деятельности при  дан-ном  заболевании. Это не  позволяет  проводить  комплексную патогенетическую терапию с учётом раннего  выявления  осложнений,  последующим применением оптимального реабилитационного режима мышечных нагрузок и негативно  ска-зывается  на  профессиональном статусе пациентов с СД-1, существенно  снижая качество их жизни. Вопрос о взаимосвязи тяжести течения СД, его  метаболичес-

-3-

кого  контроля  и  основных  причин  ограничения  толерантности  к  физической нагрузке нуждается в дальнейшем анализе.

Несмотря на то, что одним из приоритетных направлений клинической  физи-ологии в настоящее время является исследование характера  потребления  основ-ных питательных субстратов в условиях физической нагрузки при различных за-болеваниях [Айсанов З.Р., 1994; Wasserman K. et al., 2002], оценка закономернос-тей динамики  утилизации углеводов и жиров в процессе аэробной  деятельности при  СД-1  изучена  не  в  полной  мере  [Colberg S.R. et al., 1996; Martin I.K. et al., 1995; Ward S.A. et al., 1999].

Таким  образом, учитывая  вышеизложенное, комплексное  изучение  СГТ, эс-сенциального термогенеза, утилизации энергетических  субстратов, гемодинами-ческой, вентиляционной и метаболической  составляющей  адаптации организма к  нагрузке  с  целью  верификации  механизмов  снижения  ФР при СД  является  актуальной  научной  проблемой, имеющей важное практическое значение в раз-работке  научно  обоснованных  лечебно-профилактических мероприятий,  спо-собствующих  повышению  качества  жизни  больных  диабетом. 

Ц е л ь и с с л е д о в а н и я

  Изучение  состояния  системы газотранспорта и механизмов  снижения физи-ческой работоспособности у больных сахарным диабетом 1-го типа в зависимос-ти от степени  нарушений  метаболизма и выраженности осложнений данного за-болевания.

З а д а ч и и с с л е д о в а н и я

1. Выяснить специфику воздействия диабетического кетоацидоза на энергооб-мен, утилизацию метаболических субстратов, вентиляционный паттерн,  гемоди-

намику и газовый  состав артериализированной капиллярной крови у лиц с впер-вые  выявленным  сахарным диабетом 1-го типа.

2. Исследовать состояние  механики внешнего дыхания, структуры общей ём-

кости лёгких, диффузионной способности, кислородного статуса и вентиляцион-но-перфузионных отношений у больных сахарным диабетом 1-го типа.

  -4- 

  3. Установить степень влияния тяжести проявлений сахарного диабета 1-го ти-па на показатели механики внешнего дыхания и газообменной функции лёгких.

  4. Изучить состояние  системы газотранспорта, кислотно-щелочного баланса и основного  обмена у больных  сахарным  диабетом  1-го типа с развитием хрони-ческой почечной недостаточности.

5. Оценить уровень физической работоспособности и механизмы лимитирова-ния переносимости нагрузки в зависимости от выраженности осложнений сахар-ного диабета.

6. Осуществить  анализ характера и интенсивности субъективных  симптомов, ограничивающих физическую активность у лиц с сахарным  диабетом 1-го типа.

7. Проанализировать  закономерности потребления основных источников энергообеспечения  (жиры, углеводы)  в  аэробную  фазу  нагрузочного теста при

сахарном диабете 1-го типа.

8.  Разработать  классификацию и диагностический  алгоритм по детектирова-нию  ведущих механизмов нарушения физической работоспособности у больных сахарным диабетом 1-го типа.

Н а у ч н а я н о в и з н а и с с л е д о в а н и я

В настоящей работе на основании  комплексного изучения различных звеньев газообменной  функции лёгких, включавших  в себя анализ  механики  внешнего

дыхания, структуры общей  ёмкости  лёгких (ОЕЛ), диффузионной способности, кислородного статуса при СД-1, впервые сформулировано представление об эта-пах возникновения и прогрессирования ДП. Выяснено  значение альтерации аль-веолярно-капиллярной мембраны (АКМ), возникновения  гиперинфляции лёгких и развития  рестриктивного  вентиляционного  дефекта  (РВД) в патологии дыха-тельной системы при СД-1.

Установлено, что ранним  функциональным проявлением ДП является сниже-ние  фактора  переноса окиси углерода в режиме однократной задержки дыхания (TLCOsb), который  ассоциируется  с  начальными клиническими  проявлениями  микроангиопатии  (МАП). Показано, что  ограничительный тип нарушения меха-ники  внешнего  дыхания  возникает в  развёрнутой  стадии поздних осложнений

-5-

диабета (ПОД), чему способствует неудовлетворительный  метаболический  кон-троль  заболевания, приводящий  к развитию и эволюции МАП, нейропатии. Это  вызывает  не  только  прогрессирование  альвеолярно-капиллярного  блока,  но  и вовлечение  в  патологический процесс  лёгочного  кровотока  и  формирование РВД, с наиболее  выраженными  нарушениями  всех звеньев СГТ в условиях раз-вития ХПН. 

Продемонстрировано, что ДКА в дебюте  заболевания  обусловливает форми-рование  гипервентиляционного  синдрома  и  возникновение лёгочной  гиперин-фляции (как ответной  реакции  РС в условиях  интенсификации  обменных  про-цессов  при  кетогенезе) и  их активную  роль в компенсации  ацидоза и элимина-ции токсических продуктов из организма. Применение концепции "The Deep Pic-ture" – "Углублённая картина"  [Siggaard-Andersen O. et al., 1995]  позволило  за-фиксировать существенную гипероксию тканевых  структур при  развитии  ДКА, а посредством непрямой калориметрии подтверждено  значительное  увеличение  расходования  энергии и возрастание  роли жиров и кетонов в поддержании жиз-неспособности организма в данной критической  ситуации. Зафиксировано нару-

шение проницаемости АКМ у больных СД-1, происходящее у ряда лиц уже в де-бюте заболевания, при манифестации эндокринопатии в виде ДКА.

Впервые  выполнено  комплексное  сравнительное исследование ФВД, процес-сов  адаптации/дезадаптации  кардиореспираторной  системы к физическим  наг-рузкам  с  установлением механизмов  ограничения ФР у лиц с ВВСД-1  и длительно текущим  СД-1 (ДТСД-1)  в зависимости от характеристик манифес-тации заболевания и степени  тяжести  долгосрочных  осложнений эндокринопа-тии. Показано лимитирующее влияние на толерантность к  физической  нагрузке  при  СД-1 как элементов, определяющих  кардиореспираторную функцию (цент-ральная  гемодинамика,  вентиляционная и диффузионная  способность  лёгких), так и факторов, связанных  с нарушением  конечной  фазы  доставки О2 к тканям (патология периферического артериального русла, снижение  утилизации кисло-рода мышцами  в  результате дефекта  гликолитических  и  митохондриальных  ферментных систем). При  ВВСД-1, а также у пациентов  с отсутствием  поздних

  -6-

диабетических  осложнений или с их начальными  проявлениями лимитирование ФР происходило в результате превалирующего влияния гемодинамических  фак-торов (преждевременное  наступление анаэробного порога, достижение предель-но  допустимого значения частоты сердечных сокращений) или обусловливалось преимущественным нарушением потребления мышцами  кислорода в результате дефекта гликолитических  или  митохондриальных  ферментов. По  мере  эволю-ционной прогрессии проявлений МАП  сохранял  свою  значимость гемодинами-ческий механизм  нарушения  ФР, при этом у ряда пациентов выявлена, как одна из причин  ограничения  толерантности  к  нагрузке  патология периферических артерий.  У больных с развёрнутыми  проявлениями  долгосрочных  осложнений диабета  отмечено  сочетание циркуляторно-метаболического  и  респираторного механизмов лимитирования  ФР. При  тяжёлом  течении  ДТСД-1 в ряде  случаев наблюдалось совместное возникновение  циркуляторного  и  вентиляционного пределов с развитием  значимой десатурации артериализированной капиллярной крови.

Впервые  осуществлён  анализ утилизации  основных питательных субстратов при  физической  нагрузке у больных  ВВСД-1 и ДТСД-1. Отмечено, что в аэроб-ной фазе нагрузки при диабете имеет место  существенное возрастание  темпов

использования в энергопродукции углеводов и сниженная способность миоцитов к окислению  жирных  кислот (ЖК). Это приводит к более быстрому истощению запасов мышечного гликогена, а в результате  избыточной  продукции  двуокиси углерода  происходит ускоренное закисление  биологических  сред с прогрессив-ным  чрезмерным  ростом  вентиляционных потребностей организма. На основа-нии полученных данных разработаны диагностические критерии по идентифика-ции основных механизмов ограничения ФР при СД-1.

П р а к т и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь  и с с л е д о в а н и я

Полученные результаты расширяют и углубляют современные представления

о нарушениях  РС у больных  СД-1, что даёт  возможность  более полно судить о тяжести  проявлений диабета и прогнозе его течения. Определение состояния ФР

  -7-

у пациентов с СД-1  позволяет индивидуально решать вопросы об их профессио-нальной пригодности для различных видов трудовой деятельности.

Детектирование преимущественных механизмов лимитирования толерантнос-ти к физической  нагрузке  оказывает несомненную помощь врачам-интернистам в комплексной  оценке  статуса кардиореспираторной системы, улучшает качест-венные характеристики  клинического обследования больных СД-1 и приводит к выявлению ранних патологических сдвигов со стороны аппарата  газотранспорта  с целью их своевременной и адекватной коррекции. Внедрение в широкую  прак-тику  ВЭМ-исследования  способствует  объективизации  анализа ФР у лиц с СД, что  необходимо для их рационального трудоустройства и определения  качества  долгосрочного  метаболического  контроля  заболевания и эффективности реаби-литационных мероприятий.

Результаты определения соотношения утилизации  питательных  субстратов в условиях покоя, наряду с данными  мониторинга гликемии, содержания гликози-лированного  гемоглобина, дают  возможность  более  полно  оценивать качество  метаболического контроля диабета, а в условиях кетоацидоза  вместе с  парамет-

рами кислородного статуса и кислотно-основного равновесия  позволяют решить  важную  задачу  оптимизации интенсивной  терапии  этого  жизнеугрожающего состояния.

Комплексная  оценка  СГТ, анализ  обмена  веществ в условиях покоя и в про-цессе  ВЭМ-тестирования  необходимы  для  разработки  индивидуальных  прог-рамм  дозированных  физических  нагрузок, как одного из важнейших  направле-ний в структуре  лечебно-оздоровительных  мероприятий при  диабете,  ориенти-рованных на улучшение качества жизни этой категории больных.

О с н о в н ы е п о л о ж е н и я,  в ы н о с и м ы е н а з а щ и т у

1. Декомпенсированный  диабетический  кетоацидоз  характеризуется значи-

тельным увеличением расходования энергии с  повышением утилизации жиров и кетонов, развитием гипервентиляционного синдрома с повышением  воздушнос-ти  лёгких и существенной гипероксией  периферических тканевых структур.

2. Диабетическая  пневмопатия, сопровождающаяся  расстройством газообме-

-8-

на и нарушением  механики  внешнего  дыхания, является  одним  из поздних ос-ложнений сахарного диабета 1-го типа.

3. Повышенный  риск  альтерации  респираторной  системы при диабете обус-

ловлен метаболическими нарушениями и связанными с ними  осложнениями  ос-

новного заболевания.

4. Специфическими  чертами  расстройства  функции  внешнего  дыхания при СД-1  являются: а) ухудшение  газообмена  вследствие  снижения  активно функ-ционирующего объёма  лёгких и неравномерности  регионарных отношений аль-

веолярной  вентиляции  и  капиллярного  кровотока  в  лёгких; б) рестриктивный вентиляционный дефект.

5. Состояние физической  работоспособности при сахарном  диабете 1-го типа определяется качеством долгосрочного метаболического контроля заболевания.

6. Основной  причиной  лимитирования толерантности к физической нагруз-ке при диабете является возникающее уже в дебюте заболевания нарушение ути-лизации кислорода мышцами, а по мере развития  поздних  осложнений к цирку-

ляторно-метаболическому  типу  снижения  физической  активности присоединя-ются кардиореспираторные механизмы ограничения работоспособности.

7. Расстройство  метаболического  ответа у больных  диабетом на физическую

нагрузку  определяется  ускоренным темпом утилизации углеводов и ранним пе-

реключением кислородзависимых процессов на анаэробный гликолиз.

8. Комплексное исследование  функции  внешнего  дыхания и системы  газо-

транспорта в процессе  нагрузочного  тестирования  позволяет  выявить ведущие механизмы  снижения  физической работоспособности у больных сахарным диа-бетом 1-го типа, что даёт возможность более полно судить о тяжести проявлений  заболевания и прогнозе его развития.

  В н е д р е н и е р е з у л ь т а т о в р а б о т ы  в  п р а к т и к у

Полученные  теоретические и практические  данные внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения ГКБ № 70. Анализ ФР и детектирова-ние  основных  механизмов  ограничения толерантности к физической нагрузке с помощью прикладной  программы  "Intelli Support" у больных  диабетом, исполь-

-9-

зуется в решении  экспертных  вопросов о профессиональной пригодности паци-ентов  к  различным  видам  трудовой деятельности, определении эффективности  осуществляемого лечения  и  реабилитационных мероприятий.

Результаты  исследования  применяются в педагогическом процессе на кафед-ре факультетской  терапии и профессиональных  болезней Московского государ-ственного медико-стоматологического университета.

П у б л и к а ц и и

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных  ВАК Минобрнауки  РФ.

Л и ч н о е у ч а с т и е

Автором лично были осуществлены исследования основного обмена, механи-ки внешнего дыхания,  диффузионной способности лёгких, кислородного  стату-са,  кислотно-основного  равновесия  артериализированной  капиллярной  крови, физической  работоспособности при осуществлении стандартного теста с  непре-рывно-нарастающей ступенчатой нагрузкой,  исследование  характера  использо-

вания  метаболических  субстратов  при  осуществлении  программы с медленно--нарастающей нагрузкой. Соискателем  проводился  постоянный контроль качес-тва исследований. В ходе  осуществления  диссертационной работы обследовано 189 пациентов  с  сахарным  диабетом 1-го типа  и  36 здоровых  добровольцев, с  последующей интерпретацией и статистической обработкой  основных  парамет-ров газообмена, эссенциального термогенеза и физической работоспособности.

А п р о б а ц и я  д и с с е р т а ц и и

Материалы  диссертации  представлены  на  конференции  "Фундаментальные науки  и  прогресс  клинической  медицины"  (Москва,  апрель  2001 г.), научно--практической  конференции  "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, май 2003 г.), научно-практической конференции  "Актуальные  вопросы пульмоноло-гии" (Москва, январь 2004 г).

Основные  положения  диссертации  доложены  на  совместном  заседании ка-

федры  факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ, кафедры

госпитальной  терапии № 2 МГМСУ, кафедры  эндокринологии  и  диабетологии

-10-

лечебного факультета МГМСУ  27 февраля 2008 года. 

О б ъ ё м и с т р у к т у р а д  и с с е р т а ц и и

  Диссертация  изложена  на  445 страницах  машинописного  текста, состоит  из введения, 4 глав (обзор  литературы, описание  материала  и  методов  исследова-ния, 2 глав собственных наблюдений), заключения, выводов, практических реко-мендаций, списка литературы.  Работа иллюстрирована 16 рисунками и 27 табли-цами.  Библиография  включает 512 источников (129 отечественных и 383 иност-ранных).

  С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы

  МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для работы  послужили  результаты  исследований, осуществлён-ные в эндокринологическом отделении ГКБ № 70 г. Москвы.

  Всего обследовано 189 пациентов (113 мужчин и 76 женщин) с СД-1, средний возраст которых составил 24,8±7,1  года.  Больные представлены  лицами с

ВВСД-1 (48 человек) и ДТСД-1 (141 пациент). В контрольную группу  вошли  36 здоровых  добровольцев.

В свою очередь пациенты с ВВСД-1 подразделялись на две группы: 1-ю груп-пу составили 15  больных  (4 женщины и 11 мужчин, возраст 22,8±8,0 лет), мани-фестация заболевания у которых  сопровождалась диабетической  прекомой; 2-ю  группу – 33 больных (11 женщин и 22 мужчины, возраст  21,9±5,5 года)  с  дебю-том СД-1 без ДКА. 

Больные  ДТСД-1 в зависимости от степени  выраженности  долгосрочных ос-ложнений распределены в четыре группы: в 1-ю группу  вошли 46 пациентов без объективных признаков ДМА (11 женщин и 35  мужчин, средний  возраст 25,9±8,9 лет, стаж  заболевания  5,1±2,9 лет); 2-ю  группу  составили  48 больных  (23 женщины  и  25 мужчин в возрасте  22,1±7,3 года, длительность  заболевания  5,9±3,5 лет), у которых наблюдались начальные проявления ПОД в виде простой (непролиферативной) ретинопатии, с наличием  доклинического  этапа  развития нефропатии, периферическая  нейропатия  характеризовалась отсутствием  выра-

  -11-

женного болевого синдрома и сопутствующих ей трофических нарушений; в 3-ю группу были  включены  34 человека  (19 женщин и 15 мужчин, средний  возраст 25,0±7,7 лет, длительность  заболевания  15,9±6,2 года) с тяжёлым течением диа-

бета, что  выражалось в развитии  пре- и пролиферативной  ретинопатии,  нефро-патии,  сопровождавшейся  протеинурией  и  начальными явлениями  снижения

клубочковой фильтрации, артериальной гипертензией, периферической нейропа-тией с существенным  болевым  синдромом и расстройством  трофики, выражен-ных  проявлений  автономной  нейропатии, склонностью  к  кетогенезу и  частым декомпенсациям эндокринопатии;  4-ю группу  образовали  13  больных  СД-1 (8

женщин и 5 мужчин, средний возраст 28,1±4,5 лет, продолжительность заболева-ния 20,3±6,4 года) тяжёлого течения с развитием ХПН. В  исследовании участво-вали  молодые  пациенты  с  СД-1, в подавляющем  большинстве  некурящие,  не контактировавшие  в  процессе профессиональной деятельности  с  аэрозолями токсико-раздражающего действия, без признаков первичной  патологии  РС. Спектр презентации клинических проявлений основного заболевания характери-зовался  значительной  широтой и разнообразием, что позволяло наиболее полно и достоверно оценить влияние тяжести его проявлений на состояние параметров, характеризующих ФВД, метаболизм, ФР  и проследить их динамику от этапа ма-нифестации эндокринопатии до развития поздних осложнений диабета.

В процессе  осуществления работы проведено комплексное, многоэтапное об-следование больных СД-1 и лиц контрольной группы.

С применением  диагностического  комплекса  "Oxycon-Alpha"  фирмы  "Erich Jaeger" (Германия) методом  непрямой  калориметрии  осуществлялся  анализ ха-рактеристик  основного  обмена: REE  (% pred) – расходования энергии  в  покое, VO2 – потребления  О2 (ml/min),VCO2 – выделения  СО2 (ml/min), RER – отноше-ния респираторного обмена  (RER=VCO2/VO2), соотношения утилизируемых энергетических субстратов (жиров, углеводов) [Ross R., 1989]; вентиляцион-ного  паттерна: VT (ml) – дыхательного  объёма, Bf (1/min) – частоты дыхания, VE (l/min) – минутной  вентиляции;  гемодинамики  в  покое: HR (1/min) – часто-

-12-

ты  сердечных  сокращений, Qt (l/min) – минутного  сердечного выброса,  Psys  и Pdia (mm Hg) систолического и диастолического артериального давления.

  Посредством  газового  анализатора  серии  "ABL-555" фирмы "Radiometr|Co-penhagen" (Дания) проводилось изучение  кислородного  статуса  артериализиро-

ванной  крови: рО2 (mm Hg) – напряжения  кислорода, ctO2 (mmol/l) – артериаль- ной  концентрации общего кислорода, p50 (mm Hg) – напряжения О2 при 50% де-

сатурации  крови, px (mm Hg) – напряжения  экстракции артериального кислоро-да, Lactat (mmol/l) – концентрации  лактата  в  плазме  крови  и  КОС:  pH – отри- цательного логарифма активности  йонов  водорода,  SBC (mmol/l) – стандартно-  го бикарбоната, SBE (mmol/l) – стандартного избытка (дефицита) оснований.

Исследование механики внешнего дыхания выполнялось с помощью бодипле-тизмографа  "Bodyscreen-II"  фирмы  "Erich Jaeger" (Германия) и включало в себя спирометрию с оценкой  скоростных  и статических  лёгочных  параметров: FVC (% pred) – форсированной  жизненной  ёмкости лёгких,  FeV1 (% pred) – объёма форсированного выдоха за первую  секунду;  индекса Тиффно  (% pred),  FeF25-75

(% pred) – средней  объёмной  скорости  между  25 и 75%  FVC;  общей  ёмкости лёгких TLC (%  pred)  и  её  структуры: VCIN (% pred) – жизненной  ёмкости  лёг-ких,  RV (% pred) – остаточного  объёма лёгких,  RV/TLC  (% pred) – отношения  RV  к  TLC. 

Оценка  диффузионной  способности  лёгких (ДСЛ) для  окиси  углерода в ре-жиме  однократной  задержки  дыхания TLCOsb (% pred) и устойчивого состояния TLCOss (% pred) проводилась на аппарате "Transferscreen-II" фирмы "Erich Jaeger" (Германия). 

Определение  ФР  выполнялось в условиях  непрерывно-нарастающей ступен-чатой нагрузки [Wasserman K.et al., 1987] с помощью программируемого  велоэр-гометра  "ER 900" и диагностического комплекса  "Oxycon-Alpha"  фирмы "Erich Jaeger" (Германия) с динамическим  анализом  газообмена,  мониторингом  гемо-динамики, дыхательного  паттерна, а  также  гликемии, газового  состава  и  КОС артериализированной  капиллярной  крови; исследование  характера использова-ния  метаболических  субстратов в процессе  мышечной  деятельности  выполня-

-13-

лось  при осуществлении  программы  с  медленнонарастающей  нарузкой [Айса- нов З.Р.,  1994].

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с при-менением дисперсионного вида анализа и t-теста Стьюдента для множественных

сравнений с поправкой Бонферрони. Вычисления проводились с использованием программы  "Biostat". Определялись  следующие  величины:  объём  выборки (n),

среднее значение (М), стандартное  отклонение (), критерий Стьюдента (t), дос-товерность (р). Достоверными  считались только те значения, вероятность ошиб-ки которых была меньше 5 % (р<0,05). В представленных  таблицах  оценка  изу-чавшихся  показателей  дана  в  виде  M± (среднее  арифметическое  значение  и стандартное  отклонение).

  РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

При  исследовании  метаболизма в покое в условиях манифестации ВВСД-1 выявлено существенное  повышение  REE, с  подавляющим  перевесом  утилиза-ции жиров и кетонов в обеспечении жизнеспособности организма, в наибольшей степени  нарушение обмена веществ проявлялось в 1-й группе (таблица 1).

  Обнаруживаемый при декомпенсации  диабета структурный  субстратный  ме-таболический дисбаланс, когда  углеводы  становятся малодоступными для пот-ребления клетками в ситуации абсолютной  инсулиновой недостаточности, ведёт 

к резкому  увеличению  VO2, что  вызвано  практически полной монополизацией жирами  роли  главного  поставщика  энергии.  При манифестации  ВВСД-1  оп-ределялось существенное повышение VE, изменение вентиляционного  паттерна  в виде одновременного роста Bf, VT в 1-й группе и преимущественного  увеличе-ния  частоты  дыхания во 2-й группе, что  свидетельствует  об  ответной  реакции  дыхательной  системы, направленной на респираторную коррекцию декомпенси-рованного и субкомпенсированного  метаболического  ацидоза  в  соответствую-щих группах. Гипервентиляционный  паттерн  наиболее  ярко проявлялся у боль-

ных ВВСД-1 с ДКА, сочетаясь с формированием существенных  вентиляционно--перфузионных несоответствий. Со стороны  сердечно-сосудистой  системы  при

ВВСД-1 отмечено развитие гиперкинетического синдрома с максимальной выра-

-14-

  Т а б л и ц а  1

Показатели основного обмена,  легочной  вентиляции, гемодинамики,  кисло-родного статуса и кислотно-основного состояния у больных  ВВСД-1 (М ± )

  Показатели

  1-я группа  (n=15)

2-я группа (n=33)

Контрольная

группа

(n=36)

Манифестация

диабета

  Компенсация

  диабета

Манифестация

  диабета

Компенсация

диабета

REE %  pred

  137,1±18,4****

  98,5±7,5

s

117,2±16,6****

104,0±9,4

s

  102,2±7,1

VO2  ml/min

  330,6±76,0****

  224,6±18,2

s

269,6±46,4****

236,2±19,7

s

  233,9±19,1

RER

0,695±0,056****

0,863±0,033

s

0,729±0,016****

  0,845±0,030

s

0,850±0,035

углеводы %

3,05±7,27****

54,5±11,0

s

9,53±5,48****

  48,5±10,1

s

  49,9±11,7

жиры %

  96,95±7,27****

45,5±11,0

s

  90,47±5,48****

  51,5±10,1

s

  50,1±11,7

VE % pred

  273,6±59,6****

78,0±18,8

s

  94,9±30,4***

79,6±19,3

s

  76,0±19,2

  Bf/min

28,5±2,9****

  13,9±3,3

s

17,4±3,3**

14,2±3,6

s

14,8±3,1

VT pred

192,7±42,4****

  112,8±38,4

s

  101,4±24,9

102,6±26,3

ns

104,1±34,2

  VD/VT

  44,0±9,6****

  30,2±4,4

s

  35,8±6,8****

30,4±4,8

  s

29,5±4,4

HR/min

124,2±17,8****

  74,5±10,7

s

  99,3±16,5****

  78,4±11,0

  s

78,2±9,4

  Qt l/min

  13,2±3,3****

  5,21±0,42

s

6,90±1,09****

  5,44±0,55

  s

5,28±0,50

pO2 mm Hg

78,4±7,5

  76,3±3,0

ns

  77,5±5,9

  76,9±3,1

ns

78,2±3,7

  ctO2 mm Hg

  9,51±1,04*

  8,53±0,68

s

  8,83±0,72

  8,62±0,62

ns

8,89±0,58

p50  mm Hg

34,0±3,3****

  25,1±0,8

s

27,5±0,5****

  25,8±0,7

  s

25,7±0,5

  px  mm Hg

51,0±4,6****

  34,3±1,3

s

38,3±2,1****

  34,8±1,9

  s

34,9±0,9

  Lactat  mmol/l

1,84±0,5****

1,04±0,36

s

1,07±0,31

  1,09±0,41

ns

1,03±0,29

Glucose mmol/l

27,7±5,1****

6,15±0,40****

s

  13,9±4,8****

6,35±0,31****

  s

4,69±0,24

  рН

7,096±0,100****

7,428±0,020

s

7,348±0,026****

  7,426±0,022

  s

7,419±0,013

SBC mmol/l

  8,0±2,0****

  24,8±1,0

s

17,9±2,5****

25,4±0,9

  s

25,2±0,8

SBE mmol/l

-23,7±4,3****

0,64±1,20

s

  -8,03±3,6****

  1,11±1,18

  s

0,71±1,07 

Примечание. * – p<0,01;  ** – p<0,005;  *** – p<0,002;  **** – p<0,001 – достоверные  различия с показателями контрольной группы, s – динамика на фоне компенсации  диабета статистичес-ки значимая, ns – незначимая.

женностью данных проявлений у пациентов  с ДКА. При  изучении  О2-статуса с позиции концепции "The  Deep  Picture" [Siggaard-Andersen O. et al., 1995] у боль-ных  ВВСД-1 не зафиксировано  снижения поступления  кислорода из лёгочной  системы в кровоток (pO2), приемлемым являлся и его транспорт к тканям  (ctO2), более  того у ряда  пациентов с ДКА концентрация общего кислорода  крови ока-зывалась  достоверно  выше,  по сравнению с контрольным  уровнем,  выходя  за  пределы верхней границы нормы (см. табл. 1). Высвобождение О2 (p50) в услови-ях  кетогенеза при ВВСД-1 существенно повышалось, что  вызывалось снижени-ем  аффинитета гемоглобина  к  кислороду  на  фоне  декомпенсированного в 1-й группе и субкомпенсированного во 2-й группе  метаболического  ацидоза. На по-тенциально  избыточную  способность  артериальной  крови к доставке О2 на пе-

-15-

риферию указывало и высокое  значение конечно-капиллярного напряжения кис-лорода (px), выраженное в наибольшей  степени при ДКА.  Несмотря на чрезмер-ную доставку О2 кровью к клеточным  структурам у больных  ВВСД-1 с ДКА от-мечалось  существенное  увеличение  концентрации лактата вследствие развития тканевой  гипоксии, что сопровождалось  смещением  обмена  веществ в область 

анаэробных процессов, в результате дисбаланса между  кислородным запросом и реальной  доставкой О2 на периферию.  При достижении  компенсации  эндокри-нопатии у больных ВВСД-1 наблюдалась  полная  нормализация параметров рас-

ходования  энергии, кислородного  потребления и утилизации  основных метабо-лических  субстратов,  О2-статуса, КОС, кардиореспираторной составляющей  СГТ. Таким образом, у больных  ВВСД-1 в период  манифестации  эндокринопа-тии  наиболее  выражена  именно  тканевая  гипоксия, при  которой превалируют  клеточные нарушения метаболизма, носящие транзиторный характер с реверсив-ными  изменениями  со  стороны  кислородтранспортной системы и кислотно-ос-новного  статуса  при осуществлении  своевременной и адекватной  заместитель-ной терапии.

При  исследовании  основного обмена (ОО)  и сопряженных  с ним  метаболи-ческих параметров в условиях компенсации углеводного обмена при ДТСД-1  не отмечено  отклонений этих показателей от контрольного уровня  среди  больных без клинических  признаков  ДМА или начальными  проявлениями  ПОД (табли-

ца 2). Напротив, тяжёлое  течение СД-1 с развёрнутыми микрососудистыми  аль-терациями, включавшее  клиническую  стадию  диабетической нефропатии и на-личие  ХПН, ассоциировалось  со  снижением расходования энергии и кислород-ного потребления в условиях покоя, а также с изменением структуры  энергопро-дукции и повышением  роли  жиров в обеспечении  эссенциального термогенеза. Наиболее выраженное  снижение  интенсивности  обмена  веществ и изменение утилизации  метаболических субстратов зафиксировано у больных СД-1 с разви-тием почечной недостаточности.

  Анализ  актуальной лёгочной  вентиляции по отношению к должному  значе-нию не выявил достоверных различий с контрольной  группой в уровнях VE,  Bf

  -16-

и VT при  ДТСД-1, однако  во  всех выделенных группах  больных с изучаемой  эндокринопатией  определялось  значимое  повышение соотношения физиологи-ческого мёртвого  пространства к дыхательному  объёму, выраженное в наиболь-шей степени у пациентов 3-й и 4-й групп, что отражало неравномерность распре-деления вентиляции к кровотоку.

Т а б л и ц а  2

Показатели  основного  обмена, лёгочной  вентиляции, гемодинамики, кисло-родного статуса и кислотно-основного состояния у больных ДТСД-1 (М ± )

  Показатели

1-я группа

(n=46)

  2-я группа

  (n=48)

  3-я группа

(n=34)

4-группа

(n=13)

Контрольная

группа (n=36)

REE % pred

103,6±10,2

  100,4±11,6

97,2±12,4*

  88,3±15,7****

102,2±7,1

VO2 ml/min

237,5±25,3

224,9±29,5

202,3±30,1****

181,4±32,9****

233,9±19,1

  RER

  0,846±0,044

  0,837±0,038

0,830±0,033*

0,824±0,036*

0,850±0,035

углеводы %

  48,3±15,1

  45,6±15,6

43,4±14,9*

  41,3±15,4*

  49,9±11,7

  жиры %

  51,7±15,1

54,4±15,6

56,6±14,9*

  58,7±15,4*

  50,1±11,7

VE % pred

  78,4±17,3

71,0±13,2

69,9±12,5

  73,9±15,3

  76,0±19,2

  Bf/min

  14,6±2,9

  15,0±3,2

15,2±3,2

15,3±3,3

  14,8±3,1

  VT % pred

114,8±26,8

  97,9±25,4

92,2±22,3

96,8±18,5

  104,1±34,2

  VD/VT

  34,7±9,8**

35,9±8,2****

38,0±9,6****

42,6±8,1****

  29,5±4,4

HR/min

  82,5±11,6

97,0±11,2****

  94.7±12.1****

86,5±8,1****

  78,2±9,4

  Qt l/min

  5,55±0,71

5,30±0,94

5,16±0,65

5,75±1,23

  5,28±0,50

Psys mm Hg

114,9±12,8

113,3±12,5

  112,2±17,2

145,9±20,3****

  111,4±10,9

Pdia mm Hg

73,3±12,9

  74,7±12,7

  88,3±12,0****

102,5±8,1****

  69,5±11,0

  pO2 mm Hg

76,5±5,0

  76,3±5,2

73,1±3,7****

  69,1±5,4****

  78,2±3,7

  ctO2 mm Hg

8,80±0,70

8,57±0,99

  7,65±1,04****

6,30±1,43****

  8,89±0,58

Hb g/l

  151,5±12,6

147,8±16,0

132,7±16,6****

111,4±23,7****

153,0±7,3

p50  mm Hg

25,3±1,2

24,6±1,4****

  26,5±1,6****

  27,5±2,6****

  25,7±0,5

px mm Hg

34,3±2,1

  34,0±2,9

32,2±3,6****

30,6±3,9****

  34,9±0,9

Lactat  mmol/l

1,39±0,44****

1,78±0,69****

  1,77±0,68****

0,91±0,23

1,03±0,29

Glucose mmol/l

6,29±0,31****

6,58±0,45****

  6,53±0,61****

  6,12±0,49****

4,69±0,24

  pH

  7,426±0,023

7,431±0,025**

7,396±0,033****

7,363±0,039****

  7,419±0,013

  SBC mmol/l

  25,3±1,6

25,8±1,4*

  23,2±1,7****

19,7±3,2****

  25,2±0,8

  SBE  mmol/l

  0,77±1,75

1,40±1,65*

-1,06±1,70****

-6,16±3,94****

  0,97±0,94

Примечание.  Достоверные различия с контрольной группой: * – р<0,05; ** – p<0,02;  *** –  p<0,005; **** –  p<0,001.

Рассмотрение гемодинамической составляющей СГТ у больных СД-1 с долго-срочными  осложнениями  эндокринопатии  определило достоверное повышение частоты  сердечных  сокращений (HR) в условиях покоя, по сравнению с лицами без клинически  выявляемых  микрососудистых альтераций и у здоровых  добро-вольцев (см. табл. 2). Это  объяснимо  с  позиций  формирования  при СД-1 авто-номной нейропатии,  с  развитием  парасимпатической  денервации  сердца, что

-17-

приводит к возникновению тахикардии покоя. С увеличением длительности диа-бета к парасимпатическим  нарушениям  присоединяется  угнетение симпатичес-кой  иннервации  сердечно-сосудистой  системы. Так, средняя величина HR у па-циентов с ХПН на фоне диабетической нефропатии была существенно ниже, чем

у больных с начальными и развёрнутыми проявлениями ПОД, это служило отра-жением  редукции как парасимпатических,  так и симпатических  влияний на мо-

торную функцию миокарда.  Тем не менее, величина минутного сердечного выб-роса в состоянии  покоя у больных ДТСД-1 без ПОД  и с их присутствием досто-верно не отличалась от контрольной группы. В условиях  исследовании ОО в 1-й и 2-й группах  АД  не  имело  существенных  различий с контрольной группой. В

3-й группе среднее значение Pdia  было  значимо  выше  контрольного  уровня  и артериальная  гипертензия I степени зафиксирована у 47,1% пациентов, в эту ка-тегорию  вошли  больные  диабетом с микроальбуминурией и клинической  неф-ропатией. У всех  обследованных с СД-1, осложнившегося  ХПН  (4-я группа) за-фиксирована артериальная  гипертензия (степень  I  – у  23,1%; степень  II – у 53,8%; степень  III – у  23,1% пациентов). Многофакторный  корреляционный анализ (МКА) показал  наличие достоверной положительной взаимосвязи между тяжестью течения СД-1  и  ростом диастолического  артериального  давления  (Pdia  rs=0,475; p<0,001), при  этом  наибольшее  влияние  на  развитие  артериаль-ной гипертензии оказывала  стадия нефропатии (Psys  rs=0,345;  p<0,001;  Pdia rs=0,641; p<0,001). Таким  образом, при  СД-1  рост  АД  определяется, в  первую  очередь выраженностью поражения почек.

При тестировании ФВД при ВВСД-1 в ближайшие сроки от его манифестации  выявлено изменение структурных компонентов TLC исключительно у пациентов 1-й группы, что выражалось, с одной стороны, в снижении VCIN, а с другой в по-вышении  ITGV и RV, по сравнению с этими  показателями  в контрольной груп-пе (таблица 3), причём границы величин VCIN  находились в пределах  границ от "нормы"  до  "условной  нормы", а относительные  средние  значения ITGV и RV достигали уровня "умеренных  отклонений от нормы".

  Данные изменения статических  лёгочных объёмов  свидетельствовали об уве-

-18-

личении  воздушности  лёгочной  ткани  у  пациентов 1-й группы в ранние сроки после  ликвидации  острых  проявлений  ДКА. Это  состояние  можно трактовать как компенсаторно-приспособительную  реакцию  РС  или  "острое  вздутие  лёг-

ких", протекающее с расширением воздушных пространств и являющееся прояв-лением  мобилизации  газообменной  функции  дыхательной  системы  в ответ на

интенсификацию  обмена  веществ  в условиях осложнения диабета декомпенси-рованным  метаболическим  ацидозом, что нашло  своё  отражение в результатах

МКА, выявившего достоверную взаимосвязь средней силы  между  параметрами  RV и REE  (r=0,499; p<0,001).

  Т а б л и ц а 3

Показатели механики внешнего дыхания и лёгочного  газообмена  у  больных ВВСД-1 (М ± )

  Показатели

  1-я группа (n=15)

  2-я группа (n=33)

Контрольная

группа

  (n=36)

Манифестация

  диабета

  Компенсация

диабета

Манифестация

  диабета

Компенсация

диабета

  VCIN % pred

93,4±10,2*

  101,6±10,5

s

  97,7±13,1

102,0±8,4

ns

  101,9±12,7

RV % pred

143,7±23,9***

119,6±22,8

s

119,2±26,0

107,1±24,6

ns

  115,4±21,3

ITGV % pred

119,6±16,2***

  108,8±11,6

s

108,0±15,8

105,1±16,5

ns

  103,8±12,4

  TLC % pred

  105,9±11,0

  104,4±8,7

ns

103,1±12,3

103,1±11,3

ns

  105,8±9,9

  RV/TLC %pred

134,3±21,0***

  112,2±22,2

s

112,0±19,6

102,9±20,9

ns

  101,6±18,4

  FVC % pred

94,1±10,9*

  103,9±9,9

s

  98,9±13,4

103,2±8,5

ns

  102,4±10,2

FeV1 % pred

  101,2±11,2

  106,7±10,2

ns

104,3±11,5

105,5±7,3

ns

  108,4±12,4

  FeV1/VCIN% pred

  109,3±13,8

  106,1±11,6

ns

107,0±9,0

103,8±6,0

ns

105,3±7,9

  FeF 25-75 % pred

  90,0±16,5

93,9±17,1

ns

  97,7±20,3

  95,8±21,6

ns

96,1±17,5

TLCOsb % pred

  68,6±16,9***

77,4±14,6***

ns

  78,7±16,5***

76,4±13,5***

ns

92,7±10,9

TLCOsb/VA%  pred

  78,6±17,3***

  91,3±16,5**

s

90,7±19,9**

88,5±14,9***

ns

  106,1±17,6

TLCOss % pred

93,1±18,1**

98,4±14,2*

ns

  95,6±13,3***

94,8±17,5***

ns

  108,0±13,1

Примечание.* –  p<0,05; ** –  p<0,002;***– p<0,001 – достоверные  различия с показателями  контроль-ной группы,  s – динамика на фоне компенсации диабета статистически значимая, ns – незначимая.

Хорошо известно, что лёгочная гиперинфляция  быстро нивелируется при уст-ранении  или  уменьшении  воздействия  основного  патогенетического  фактора, вызывающего расширение  воздушных пространств  лёгких. В нашем исследова-нии  обнаружена статистически значимая положительная динамика структурных  изменений  TLC  в  1-й  группе при достижении компенсации диабета.

  -19-

Анализ скоростных  параметров спирометрии не выявил нарушений проходи-мости  бронхиального  дерева  у  больных  ВВСД-1 (см. табл. 3). Таким  образом, признаков ограничения  воздушного  потока и рестриктивного  вентиляционного

дефекта  при  ВВСД-1  не  зафиксировано, только у пациентов  с  ДКА, отмечено развитие реверсивной лёгочной гиперинфляции.

Газообменная  функция  лёгких  при  ВВСД-1  нарушалась  в  большей  степе-ни, чем механические характеристики ФВД (см. табл. 3). В 1-й и 2-й группах оп-ределялось значимое уменьшение  ДСЛ  в режиме  однократной  задержки дыха-

ния, при этом в наибольшей степени  расстройства  переноса монооксида углеро-да  наблюдались  среди  лиц, манифестация  заболевания у которых сопровожда-лась диабетической прекомой. Обоюдное снижение фактора переноса СО и тран-сфер-коэффициента  при  ВВСД-1 свидетельствовало о нарушении  ДСЛ  за  счёт падения проницаемости АКМ, что может  быть связано с увеличением её толщи-ны и (или) изменением физико-химических свойств последней. Вместе с тем, да-же у больных 1-й группы редукция ДСЛ находилось в пределах "умеренных отк-лонений от нормы", что не приводило к ограничению поступления О2  из  лёгких  в кровоток и не сопровождалось  развитием  гипоксемии.  Фактор  переноса  СО, измеренный в условиях устойчивого состояния и отражающий преимущественно "гемодинамическую" составляющую ДСЛ  при  ВВСД-1  также  достоверно  сни-жался, по сравнению с  контрольной  группой,  тем  не  менее его среднее  значе-ние в 1-й и 2-й группах находилось в пределах от "нормы" до "условной нормы". Таким  образом,  именно "мембранный" компонент ДСЛ,  в наибольшей  степени изменялся  у  больных  ВВСД-1.  При  компенсации  диабета не  отмечено достоверной  динамики  ДСЛ  ни в одной  из  выделенных групп. Это  свидетель-ствует о том,  что достижение  околонормальных  цифр  гликемии с ликвидацией кетогенеза не является гарантом восстановления нарушенных обменных процес-сов, лежавших в  основе  расстройств респираторной функции лёгких при ВВСД-1, для чего требуется гораздо более длительный период адекватного мета-болического контроля заболевания.

-20-

Исследование  механики  внешнего  дыхания  при  ДТСД-1  выявило развитие рестриктивного типа нарушения ФВД  у больных  с  развёрнутыми  ПОД и ХПН, однако при отсутствии или возникновении  начальных клинических  проявлений  микроангиопатии, уменьшения  ОЕЛ  и  её  составляющих  объёмов  не отмечено (таблица 4).

В  3-й  группе  рестрикция  зафиксирована более  чем  у половины  пациентов, в  4-й  группе  этот  тип расстройства  СВД наблюдался уже у подавляюще-го  большинства лиц, примерно у 8 из 10 обследованных. У больных  СД-1 с раз-вёрнутыми  ПОД  и  ХПН,  рестриктивный  вентиляционный дефект  характери-

  Т а б л и ц а  4

Показатели механики  внешнего  дыхания и лёгочного  газообмена  у больных

ДТСД-1 (М±)

Показатели

1-я группа

  (n=46)

  2-я группа

(n=48)

3-я группа

  (n=34)

4-я группа

  (n=13)

Контрольная

группа (n=36)

VCIN % pred

  99,8±11,5

97,0±13,9

78,7±11,9**

  71,0±13,2**

101,9±12,7

RV % pred

116,8±22,2

115,6±31,2

79,8±33,4**

  65,3±17,2**

115,4±21,3

ITGV % pred

109,6±15,6

  97,3±17,9

79,2±23,1**

  71,4±12,3**

103,8±12,4

  TLC % pred

103,9±9,0

100,3±15,1

77,8±14,7**

70,6±20,9**

  105,8±9,9

  RV/TLC % pred

112,1±18,0

115,3±27,3

  102,7±29,0

90,7±20,9*

101,6±18,4

  FVC % pred

103,9±10,8

  98,7±12,5

  78,8±12,6**

74,1±14,0**

102,4±10,2

FeV1 % pred

104,0±13,6

102,6±14,8

  80,7±15,1**

75,2±15,6**

108,4±12,4

FeV1/VCIN % pred

104,0±6,6

  107,1±9,1

  106,1±9,6

  103,4±4,9

105,3±7,9

FeF 25-75 % pred

  93,2±18,9

  88,9±22,3

  74,0±17,4**

  68,6±15,8**

  96,1±17,5

  TLCOsb % pred

  95,5±12,9

  69,7±11,8**

  52,5±13,2**

  46,1±13,7**

  92,7±10,9

TLCOsb/VA % pred

  97,9±18,9

  79,5±18,1**

  82,3±19,5**

  78,2±14,1**

106,1±17,6

  TLCOss % pred

  102,3±13,7

  83,9±16,5***

  69,2±14,2**

  59,8±10,4**

108,0±13,1

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой  * –  p<0,01; **  –  p<0,001.

зовался редукцией не только TLC, но и всех составляющих её структурных  ком-понентов (VCIN, RV). Это свидетельствует о том, что в основе  данного  наруше-ния  механических  характеристик  внешнего дыхания  лежит  увеличение регид-ности соединительнотканного пульмонального каркаса. Анализ показателей пет-ли "поток – объём" при осуществлении  манёвра  форсированной  жизненной ём-кости  лёгких  у больных  СД-1  в  1-й и 2-й  группах не выявил их отклонений от контрольного  уровня, напротив у пациентов с тяжёлым  течением  эндокринопа-тии, включая  развитие  ХПН (3-я и 4-я группы), определялось  значимое  сниже-

  -21-

ние  величин  FVC и FeV1. Поскольку  уменьшение FeV1 было пропорционально  падению значений  FVC и VCIN, то их соотношение не претерпевало  существен-

ных  изменений и индекс Тиффно в 3-й и 4-й группах не имел  достоверных  раз-личий  с  контрольной  группой. Следует  подчеркнуть, что  дисметаболические  процессы, происходящие  в  лёгких  при  СД-1, ведут  к  увеличению  регидности пульмонального каркаса,  что препятствует расправлению лёгких, но мало затра-гивают дыхательные пути и не вызывают ограничения воздушного потока. МКА  показал  наличие достоверной обратной связи между тяжестью проявлений  диа-бета и TLC (rs=-0,613; p<0,001), а  также  её  структурными  компонентами: VCIN  (rs= =-0,550; p<0,001), RV (rs=-0,484;  p<0,001)  и  скоростным  параметром  меха-ники внешнего дыхания FeV1 (rs=-0,532; p<0,001). Взаимосвязь между качеством метаболического  контроля, оцениваемого по значению  HbA1c, также имела ста-тистически  значимые характеристики с рядом показателей бодиплетизмографии и спирометрии: TLC (r=-0,599; p<0,001),  VCIN  (r=-0,612; p<0,001), RV  (r=-0,374;  p<0,001), FeV1 (r=-0,595; p<0,001). На индекс Тиффно и  интегральный  параметр  MEF25-75, отражающий проходимость дыхательных путей,  тяжесть течения диа-бета и качество его мониторинга существенного воздействия не оказывало.

  Анализ газообменной функции лёгких у больных СД-1, позволяет констатиро-вать, что расстройство ДСЛ при данной  патологии  непосредственно взаимосвя-зано со степенью выраженности клинических проявлений микроангиопатии. При  этом, если у лиц  без  осложнений  диабета (1-я группа) величины TLCOsb, TLCOss  были  нормальными,  то  начальные  проявления альтерации  микрососудистого  русла (2-я группа), характеризовались снижением проницаемости АКМ, а после-дующая прогрессия ангиопатии в развёрнутый  поздний  диабетический синдром (3-я группа), включая  развитие  ХПН  (4-я группа), сопровождалась нарушением как  "мембранного", так  и  "гемодинамического" компонентов газообмена. МКА позволил  выявить  статистически  значимые  отрицательные взаимосвязи между фактором  переноса  окиси  углерода в режиме задержки дыхания и степенью тя-жести  СД  (rs=-0,692;  p<0,001),  выраженностью  вовлечения  в  патологический процесс почек, а  именно со стадией диабетической нефропатии  (rs=-0,555;

  -22-

p<0,001) и степенью  протеинурии (r=-0,501; p<0,001). Уровень  HbA1C (r=-0,419; p<0,001) и стадия ретинопатии  (rs=-0,384; p<0,001), как  составные характеристи-

ки качества метаболического контроля и тяжести  течения СД,  также  оказывали существенное влияние на состояние ДСЛ.

При рассмотрении кислородного статуса отсутствие нарушений  поступления, транспортировки и высвобождения  О2  в ткани отмечено в условиях покоя как у больных ДТСД-1 без  наличия  ДМА (1-я группа), так и с её  начальными  клини-ческими проявлениями (2-я группа),  даже  несмотря  на  то, что  в  последней  зафиксировано  снижение  пропускной  способности  АКМ. Только  у  пациентов

с  тяжёлым течением диабета,  характеризовавшегося наличием  развернутых поздних осложнений заболевания (3-я группа) и формированием  ХПН (4-я груп-па), определялось  статистически  значимое снижение всех трёх ключевых  пара-метров кислородного статуса артериальной крови (см.табл. 2). Падение значения рО2, считающегося индикатором поступления  кислорода из лёгких в системный кровоток,  являлось  ожидаемым  результатом  существенного  нарушения  ДСЛ, вследствие  ухудшения  проницаемости  АКМ, уменьшения площади газообмена за  счёт  рестрикции и проявлений вентиляционно-перфузионных  несо-ответствий. Выраженное влияние на снижение общего  содержания  кисло-рода в артериальной крови у больных 3-й и 4-й  групп  оказывало  уменьшение концентрации гемоглобина с наиболее  существенным изменением величины па-раметра ctO2  у лиц с ХНП, вследствие  развития  дисэритропоэтической  анемии. Вместе с тем, потенциальная  способность  к  высвобождению О2  эритроцитами, оцениваемая по показателю р50, у пациентов с тяжелым течением диабета  имела  достоверную  направленность к повышению, в результате  статистически  значи-мой  тенденции к снижению рН у больных  3-й  группы и формирования  метабо-лического ацидоза у представителей 4-й группы. Совокупное воздействие разно-направленных сдвигов  ключевых показателей кислородного статуса  (сни-жение  рО2,  ctO2  и  повышение  р50) у больных  с  развёрнутыми  проявлениями ПОД  на экстрактивность О2  артериальной  крови  характеризовалось  достовер-ным  уменьшением  конечно-капиллярного парциального  давления кислорода

-23-

(рх), по  сравнению с контрольным уровнем, однако в 3-й группе его среднее зна-чение оставалось в пределах референтных границ и лишь в 4-й  группе  величина

этого  ассоциированного  параметра  была  ниже  нормы.  Несмотря на  отсутст-вие  расстройств  О2-статуса  и  достаточную  доставку  кислорода  к  клеткам,  у

больных без ДМА или с её начальными  проявлениями  концентрация  лактата  в крови  в 1-й группе  значимо  увеличивалась, по  сравнению с контрольной груп-пой, а во 2-й группе его средняя величина превышала референтный уровень. По-вышение  содержания  лактата  зафиксировано и у больных 3-й группы, это ассо-циировалось с нарушениями кислородного статуса, вызывавшими  смещение об-

мена веществ в сторону анаэробных процессов в результате  неадекватной ткане-вой  оксигенации и формирования  клеточной гипоксии. Напротив, у пациентов с ХПН на фоне  диабетической  нефропатии  концентрация лактата крови  находи-лась в пределах нормы, несмотря на существенные  расстройства всех фаз кисло-родного  транспорта, что с одной стороны, можно  объяснить  снижением  интен-сивности  основного  обмена и повышением роли жиров в энергопродукции в ус-ловиях  уремического  токсикоза, а  с другой – замедлением  переноса  молочной кислоты из клеток в кровоток, обусловленного  тяжёлым поражением  микросо-судистого русла.

Анализ результатов  нагрузочного тестирования  у больных СД-1 выявил сни-жение толерантности к мышечной  работе, происходящее уже в дебюте развития  эндокринопатии. Наиболее  выраженное  снижение  ФР определялось в условиях манифестации ВВСД-1 среди лиц, дебют  заболевания у которых  сопровождался ДКА (таблица 5).

Общими  чертами, характерными для  лиц с лимитированной  способностью к

выполнению физической  нагрузки, являлись  сниженные уровни максимального

кислородного потребления и раннее достижение  порога анаэробного метаболиз-ма. Таким образом, падение  физической  выносливости у больных  ВВСД-1 про-

исходило преимущественно в результате циркуляторно-метаболических причин

ограничения максимального кислородного потребления. При рассмотрении кис-

лородного пульса (VO2 max/HRmax), являющегося индексом ударного объёма, за-

  -24-

фиксировано его существенное уменьшение на пике достигнутой нагрузки в 1-й и 2-й группах. Это свидельствовало о превалирующей роли возрастания частоты

сердечных сокращений над ростом ударного объёма в структуре минутного сер-

дечного  выброса при выполнении  мышечной  работы у лиц с ВВСД-1. Гиперто-

ническая  реакция на нагрузку  отмечена  примерно у каждого третьего пациента

с ВВСД-1.

Изучение вентиляционной  способности  лёгких в процессе  ВЭМ-тестирова-ния  выявило  достоверное  повышение  вентиляционных  эквивалентов  по  О2 и СО2  на  всех  уровнях нагрузки, что являлось отражением избыточного увеличе-

Т а б л и ц а  5

Показатели  физической  работоспособности, вентиляционной  и  гемодина-мической составляющей системы газотранспорта в процессе велоэргоспиро-метрического тестирования у больных ВВСД-1 (М±)

  Показатели

1-я группа (n=15)

2-я группа (n=33)

Контрольная

  группа

(n=36)

Манифестация

  диабета

Компенсация

диабета

Манифестация

  диабета

Компенсация

  диабета

Watt max % pred

  70,2±16,8****

88,9±11,8***

s

88,2±18,1**

  91,6±12,2*

ns

  98,8±9,0

VO2 max % pred

  68,1±12,7****

  77,9±7,2****

s

  75,9±14,9****

  79,8±9,3****

ns

89,2±7,9

VO2 max/kg

ml/min/kg

  29,2±6,2****

33,4±4,5***

s

32,0±6,6****

  32,6±4,0****

ns

37,7±4,5

AT % pred

  35,9±6,6****

40,1±6,4****

s

39,7±5,8****

  39,6±6,1****

ns

52,0±8,3

  dVO2/dW

  ml/min/watt

10,1±1,3*

9,86±1,20**

ns

  9,49±1,31****

9,73±1,26****

ns

11,1±1,5

RQ max

  1,29±0,17

  1,46±0,13***

s

1,39±0,14***

1,40±0,13****

ns

  1,30±0,09

  HR max % pred

  88,6±4,8

91,4±4,6

ns

  90,8±4,2

90,0±5,6

ns

89,5±4,9

  HRmax/VO2max

  % pred

  76,9±12,2****

  85,5±12,1****

ns

  85,9±9,3****

86,1±9,4****

ns

  100,1±12,3

Psys max mm Hg

166,4±17,9*

192,7±20,7***

s

188,3±22,1*

191,8±21,2***

ns

178,5±17,4

Pdia max mm Hg

  77,2±15,1*

90,8±14,2*

s

88,5±14,4*

  90,5±14,9*

ns

  80,7±14,0

  VE max  % pred

  55,3±11,5

  81,7±10,3****

s

61,3±14,3

  63,5±12,8*

ns

  57,7±10,2

  BR %

  51,4±12,8

  36,2±10,2****

s

46,6±12,5**

44,3±12,0****

ns

  53,4±7,8

EqCO2 AT

26,7±2,2***

  26,9±2,4****

ns

26,5±2,5****

26,4±2,6****

ns

  24,3±2,3

EqO2 AT

25,6±2,6*

25,9±2,7*

ns

25,7±2,8**

25,7±3,0**

ns

  23,9±2,7

EqCO2 max

  31,6±4,1****

34,0±3,8****

ns

29,9±3,3****

29,5±4,4****

ns

  24,9±3,3

EqO2 max

  40,6±7,1****

49,2±7,8****

s

41,6±6,9****

  41,3±7,5****

ns

32,2±4,4

Lactat max mmol/l

  8,63±2,29****

9,55±2,84*

ns

  8,78±2,80****

  9,67±2,96*

ns

10,9±1,8

Примечание.  * –  p<0,05; ** – p<0,01;  *** – p<0,005; **** – p<0,001 – достоверные  различия с показа-телями контрольной группы , s – динамика на фоне компенсации диабета статистически значимая, ns –незначимая.

-25-

ния минутного объёма дыхания, необходимого для  данного уровня  кислородно-го потребления и выделения углекислого газа. Это связано со снижением газооб-менной эффективности лёгочной вентиляции у больных ВВСД-1. Толерантность

к  мышечной  нагрузке  имела  достоверно  более низкие относительные характе- ристики (по сравнению с контрольной  группой) и  после  достижения компенса-ции  эндокринопатии, что свидетельствует о многофакторности и сложности  ме-

ханизмов  расстройств  кислородного  обеспечения  мышечной деятельности при диабете, которые не нивелировались в полной  мере и по достижении адекватно-го  метаболического  контроля заболевания  в течение ближайших сроков от его возникновения.

При оценке преимущественной  субъективной симптоматики, возникавшей на максимуме достигнутой нагрузки в условиях манифестации диабета у пациентов

1-й  группы, наиболее  часто  определялось  восприятие  мышечной  усталости  и значительно реже её совместное  появление с чувством  диспноэ. На фоне  повы-шения  параметров  ФР  в состоянии  компенсации  основного заболевания  в 1-й группе  существенно  увеличивался удельный  вес  диспноэ в структуре  субъективных  причин  прекращения  мышечной  работы. У больных 2-й  группы значимых  изменений  в субъективной  симптоматике, приводившей к прекраще-нию  ВЭМ-теста  в зависимости от степени  компенсации эндокринопатии, не от-мечалось. При  этом  основную  роль  играло  восприятие  мышечной  усталости, примерно, у 8  из  10 лиц и у каждого 10-го и 5-го пациента  фиксировалось соот-

ветственно чувство диспноэ или его сочетание с мышечной усталостью. Следует  сказать, что  и  в  контрольной  группе  большинство  добровольцев  прекращали  выполнение  ВЭМ-теста из-за ощущения  локальной мышечной усталости, мень-шинство составили здоровые испытуемые, завершившие работу  вследствие оди-наково  выраженных  диспноэ и чувства  усталости ног (13,8%) и лишь у единич-ных  молодых  здоровых  людей  основной  причиной  завершения нагрузки  яви-лось диспноэ (5,6%). Таким образом, перцепция собственно одышки или её соче-

  -26-

тания с мышечной  усталостью у больных ВВСД-1 на  пике достигнутой  нагруз-ки присутствовала  чаще, чем  у  представителей  контрольной  группы. Обраща-

ет  на  себя  внимание и то, что  некоторые  больные  ВВСД-1 после  достижения компенсации  эндокринопатии и улучшения  параметров ФР считали диспноэ ос-

новным  симптомом, ограничивающим  их  физическую активность. Это, вероят-но,  связано  с чрезмерным повышением лёгочной  вентиляции,  необходимой

для обеспечения соответствующего уровня мощности нагрузки вследствие избы-точной  стимуляции  дыхательного  центра продуктами, ассоциированными с ме-

таболическим ацидозом (Н+ и СО2), неизбежно развивающимся при высокой ин-тенсивности  физической работы и обусловливающего непропорциональное уве-личение минутной вентиляции. При анализе объективных критериев достижения вентиляционного (BRmax act  < 35%  Pred  VEmax)  или  циркуляторного предела (HRmax act >85% Pred HRmax) необходимо  признать,  что у больных  ВВСД-1 пре-обладал  сердечно-сосудистый  тип  ограничения  ФР  с  достижением  субмакси-мальной  HR. Тем не менее,  у значительной части молодых  пациентов циркуля-торный тип расстройства толерантности к физической нагрузке  сочетался с дос-тижением  вентиляционного  предела. При  этом, несмотря на падение BR на вы-соте  достигнутой  нагрузки, компенсаторные  возможности  лёгочной системы у этих больных были сохранены и нами не определялись выраженная  десатурация крови и гипоксемия во время  ВЭМ-теста. Таким образом, сам  по себе механизм  респираторного  ограничения  у  больных  ВВСД-1 состоял не столько в наруше-нии вентиляционной способности в результате органической  альтерации лёгких, сколько в расстройстве  физиологического  соответствия  между  величиной  ми-нутного  объёма  дыхания и уровнем кислородного потребления, что вело к паде-нию эффективности газообмена при выполнении мышечной  работы.  Локальная  мышечная  усталость  нижних  конечностей по своей  интенсивности  у  больных  ВВСД-1  существенно превышала аналогичный симптом у здоровых  доброволь-цев и являлась основным фактором, препятствующим выполнению нагрузочного теста в полном объёме.

  -27-

Концентрация  лактата на пике достигнутой нагрузки у больных  ВВСД-1 ока-залась  достоверно более  низкой, чем в контрольной группе (см. табл. 5). Данное явление  может  быть  объяснено ранним развитием анаэробного порога при диа-

бете, что наряду с другими аспектами циркуляторно-метаболического типа огра-ничения ФР,  не позволяло  молодым  пациентам  достичь  должных  параметров

мощности нагрузки. Дополнительным существенным фактором сниженного уровня концентрации лактата при достижении VO2max  могло служить  уменьше-

ние  запасов  мышечного гликогена при ВВСД-1, поскольку  образование молоч-ной  кислоты в процессе  анаэробного  гликолиза в условиях  высокой мощности

нагрузки  происходит не за счёт  утилизации  глюкозы  крови, а в результате рас-щепления внутримышечного гликогенового депо.

Данные анализа  потребления  основных метаболических субстратов методом непрямой калориметрии в процессе мышечной работы в аэробных  условиях  по-

казали очевидные различия их утилизации по мере возрастания  уровней  нагруз-ки не только между здоровыми лицами и больными ВВСД-1, но и  в зависимости от степени компенсации эндокринопатии (таблица 6 и 7).

Т а б л и ц а  6

Показатели утилизации  метаболических  субстратов в условиях  аэробной

нагрузки у лиц контрольной группы (n=36) (M±)

  Уровни аэробного

статуса

  Структура утилизации метаболических субстратов, %

Углеводы

  Жиры

Разминка

41,0±17,1

59,0±17,1

  30 %  VO2 max

57,0±14,6

43,0±14,6

  40 %  VO2 max

71,6±15,3

28,4±15,3

  50 %  VO2 max

89,0±14,0

11,0±14,0

Для здоровых  лиц  характерна утилизация преимущественно жировых источ-ников  энергообеспечения в начале  выполнения нагрузки и при её малой  интен-сивности (разминочный период), с последующим постепенным нарастанием пот-ребления  углеводов для обеспечения  увеличивающейся силы мышечных сокра-щений в аэробном режиме (см. табл. 6).

-28-

  Напротив, у больных ВВСД-1 в условиях дебюта заболевания даже небольшая мощность  нагрузки  вела к ускоренному  темпу  расходования  углеводов  в био-энергетических  процессах  сократительной  деятельности  мышечных волокон и

раннему  переключению  обмена  веществ  на  анаэробный  путь  ресинтеза АТФ.

Компенсация  диабета  способствовала более гармоничной интеграции основных

метаболических  субстратов при выполнении физической работы, но темп вовле-чения  углеводов в энергетику  мышечных сокращений оставался достоверно бо-

лее высоким,  по сравнению с контрольной  группой,  что приводило к быстрому

истощению  запасов  гликогена в миоцитах у молодых пациентов, предопределяя 

у  них сниженную толерантность к нагрузке (см. табл. 7).

Т а б л и ц а  7

Показатели утилизации  метаболических  субстратов в условиях  аэробной нагрузки у больных ВВСД-1 (М±)

Уровни аэробного

  статуса

  1-я группа (n=15)

2-я группа (n=33) 

Манифестация

диабета

Компенсация

  диабета

  Манифестация

  диабета

Компенсация

  диабета

углеводы

  %

жиры

%

углеводы

  %

жиры

  %

углеводы

%

жиры

%

углеводы

  %

  жиры

  %

Разминка

****

  74,7±6,2

****

25,3±6,2

46,6±13,5

53,4±13,5

s

  ****

57,1±14,8

  ****

42,9±14,8

49,5±18,8

50,5±18,8

ns

30%

VO2 max

  pred

****

89,3±11,8

****

10,7±11,8

*

66,7±15,8 

*

33,3±15,8

s

  ****

  74,7±17,3

****

25,3±17,3

**

69,4±21,5

  **

30,6±21,5

ns

40%

  VO2 max

pred

****

100,0±0,0

****

0,0±0,0

*

81,7±11,9

*

18,3±11,9

s

  ****

  92,4±10,2

****

7,6±10,2

***  83,5±15,4

  ***

16,5±15,4

s

  50%

  VO2 max

pred

****

100,0±0,0

****

  0,0±0,0

*

97,7±4,1

*

  2,3±4,1

s

  ****

100,0±0,0

****

  0,0±0,0

*

  95,3±9,2 

  *

4,7±9,2

s

Примечание. * – p<0,05,  ** – p<0,01, *** – p<0,002, **** –  p<0,001 –  достоверные  различия с показа-телями  контрольной группы.  s – динамика на фоне  компенсации диабета статистически значимая,

ns – незначимая.

Изучение ФР  у  пациентов  с ДТСД-1 осуществлялось в первых трёх  выделен-ных группах, у лиц с ХПН на фоне  диабетической  нефропатии (4-я группа) наг-рузочное тестирование не проводилось. У больных ДТСД-1  зафиксировано  дос-товерное снижение кислородного потребления на пике достигнутой нагрузки, по сравнению с контрольной группой (таблица 8).

-29-

Степень выраженности позднего диабетического синдрома оказывала сущест-венное  влияние на толерантность к мышечной  нагрузке, о  чём  свидетельствует факт  того, что нормальная  ФР  определялась в 1-й группе у более чем  трети об-следованных, во 2-й группе – только у каждого десятого больного, а в 3-й группе зафиксировано тотальное лимитирование толерантности к физической  нагрузке.

МКА  позволил  выявить достоверную отрицательную связь между тяжестью те-чения ДТСД-1 и VO2max (rs= - 0,350; p<0,001).

  Т а б л и ц а  8

Показатели  физической  работоспособности, кислородного статуса, венти-ляционной и гемодинамической  составляющей  системы  газотранспорта  в  процессе велоэргоспирометрического тестирования у больных ДТСД-1 (М±)

Показатели

1-я группа

  (n=46)

  2-я группа

(n=48)

3-я группа

  (n=34)

Контрольная

группа (n=36)

Watt max % pred

  79,0±16,2****

75,0±12,6****

  71,4±13,5****

98,8±9,0

  VO2 max % pred

  71,0±13,4****

64,7±10,1****

  53,8±7,6****

89,2±7,9

VO2 max/kg

ml/min/kg

  28,5±6,4****

27,3±6,3****

  23,4±5,4****

37,7±4,5

AT % pred

  38,0±9,1****

35,4±5,9****

33,2±4,3****

52,0±8,3

  dVO2/dW

  ml/min/watt

  10,0±1,3****

9,20±1,80****

7,90±1,66****

11,1±1,5

  RQ max

  1,40±0,14****

1,39±0,19***

1,39±0,20***

  1,30±0,09

  HR max

89,8±7,7

  85,0±8,9**

  82,2±10,5****

89,5±4,9

HRmax/VO2max

  % pred

78,9±13,2*****

  75,0±11,2****

  65,1±9,1****

100,1±12,3

Psys max mm Hg

  192,9±27,1*

171,8±28,6

  174,6±34,7

178,5±17,4

Pdia max mm Hg

  89,6±12,5***

99,0±13,8****

100,0±18,2****

  80,7±14,0

  VE max % pred

61,3±15,7

56,8±17,5

58,2±16,3

  57,7±10,2

  Bf max/min

34,8±8,3

36,1±7,8

39,8±6,4****

  34,8±5,3

  VT max L

2,10±0,49

1,93±0,42

1,45±0,34****

  2,11±0,50

BR %

49,8±13,1

46,6±12,3***

41,5±14,4****

  53,4±7,8

EqCO2 AT

  26,5±2,6****

27,4±2,4****

26,8±2,6****

  24,3±2,3

  EqO2 AT

  25,2±2,8*

26,3±2,5****

27,1±2,8****

  23,9±2,7

EqCO2 max

  28,2±4,4****

31,0±5,4****

30,5±4,3****

  24,9±3,3

EqO2 max

  39,4±7,4****

43,1±8,9****

  42,4±10,5****

  32,2±4,4

VD/VT %

  15,4±7,9

13,7±7,7

18,7±6,2*

  15,8±5,2

  Lactat  max

mmol/l

  10,1±2,8

8,39±2,35****

8,01±2,10****

  10,9±1,8

  pO2 max

  88,1±8,2

84,5±8,4****

  76,0±7,7***

91,5±8,1

  SO2 max

  95,8±0,7

94,5±1,4****

  92,4±2,6****

96,1±0,8

  pO2max-pO2rest

  mm Hg

  11,3±8,4

8,04±8,59**

1,12±7,81****

13.2±8.3

Примечание. Достоверные  различия  с  контрольной  группой:  * - p<0,05;  **- p<0,01;  *** - p<0,005;

****- p<0,001.

-30-

При  анализе  максимального  кислородного  потребления, приходящегося  на

1 кг массы  тела (см. табл. 8), у  пациентов с ДТСД-1  определялось  достоверное 

снижение  данного параметра во всех трёх группах, по сравнению с контрольной

группой. Однако  среднее  значение  VO2max/kg  в 1-й и 2-й  группах превышало

крайний  лимит  в  25 ml/min/kg, что  свидетельствует  о  способности указанного

контингента лиц с ДТСД-1 к продолжительным физическим нагрузкам в течение  8-часового рабочего дня и потенциальной  возможности к адекватному выполне-нию большинства требуемых  профессиональных  нагрузок. Лишь у больных 3-й

группы с тяжёлым течением диабета средняя величина параметра VO2max/kg  на-ходилась ниже 25 ml/min/kg, но и у этой  категории  лиц  выполнение профессио-нальных задач, требующих превышения средних метаболических затрат в преде-

лах 40% максимального кислородного  потребления, осуществимо без появления  ощущений дискомфорта. Только при уровне VO2max/kg меньше 15 ml/min/kg  че-ловек не в состоянии  выполнять  большинство  работ, поскольку для него  очень труден  даже  приход к месту  работы и возвращение домой [Light R.W., 1990]. В нашем исследовании у молодых больных ДТСД-1 с тяжёлыми  поздними  ослож-

нениями эндокринопатии  без  формирования ХПН  не документировано столь критически  низких  значений кислородного потребления на единицу массы тела при достижении максимальной мощности нагрузки.

  Во всех группах больных ДТСД-1 отмечено достоверно более  раннее  появле-ние  порога  анаэробного  метаболизма, по  сравнению  с  контрольной группой, при этом значение  кислородного  потребления на уровне  детекции  АТ

было  существенно  ниже референтных  границ.  Тем не менее, при осуществле-нии МКА не удалось  выявить  статистически  значимых взаимосвязей VO2 AT со степенью  выраженности  микрососудистых  альтераций при диабете,  качеством

его  метаболического  контроля и длительностью течения эндокринопатии. Веро-ятно, что при выполнении  физической  работы преждевременное  переключение 

обмена веществ в миоцитах на безкислородный  путь  ресинтеза АТФ обусловле-но формированием дефектов в функционировании внутриклеточных окислитель-

-31-

ных и гликолитических  ферментных  систем МВ, которые  оказываются предоп-ределёнными самим развитием  диабета. Не случайно, что  и  у  пациентов  с

ВВСД-1 выявлено  быстрое наступление порога  анаэробного  мета-болизма как в стадии субкомпенсации  заболевания, так и при достижении  удов-

летворительного гликемического контроля заболевания.  Таким  образом, при

СД-1  определяется  ускоренное  возникновение  анаэробного  порога  как своего  рода переломной ступени адаптации СГТ к физической нагрузке, что вы-зывает  снижение  аэробной производительности организма в условиях выполне-ния  мышечной  работы. Сочетание  падения  кислородного потребления на пике

нагрузки с уменьшением  уровня  анаэробного порога является признаком разви-

тия  патологического  циркуляторно-метаболического  типа  ограничения  ФР.  У 

молодых пациентов с СД-1 при осуществлении  ВЭМ-тестирования  наряду с па-

дением VO2max,  ранним  развитием  АТ, отмечалось  также  достоверное  повы-

шение коэффициента дыхательного обмена  на  высоте мощности нагрузки (RQmax =VCO2max/VO2max). Это являлось отражением более быстрого темпа про-дукции  СО2 по сравнению с потреблением О2 у больных  ДТСД-1,  в  результате  ускоренной  переориентации  окислительного  метаболизма  МВ  в процессе осу-ществления  физической  работы  на  безкислородный путь энергопродукции. За-фиксированное  повышение  RQmax при осуществлении  нагрузочного тестирова-ния  свидетельствовало о важной  роли в снижении  толерантности к физической нагрузке при ДТСД-1  нарушенной  способности  мышечной  ткани к утилизации О2, вследствие расстройств метаболизма в миоцитах.

При  анализе  гемодинамического  обеспечения  мышечной работы у больных СД-1  наблюдался  высокий  темп  роста  частоты  сердечных  сокращений по от-ношению к увеличению кислородного потребления  (см. табл. 8). При  этом, если у обследованных  1-й группы  величина HRmax  не  имела  значимых  различий  с

аналогичным  показателем в контрольной  группе, то во 2-й и 3-й группах  вслед-ствие  развития автономной кардиальной нейропатии значение HR достигало оп-ределённого фиксированного  уровня, существенно  более  низкого, чем  в  конт-

  -32-

рольной группе  и  у  лиц  без  осложнений эндокринопатии. У молодых  паци-ентов с ДТСД-1 рост сердечного выброса в процессе  выполнения ВЭМ-тестиро-вания происходил путём  повышения  частоты  сердечных  сокращений,

а  не  за  счёт увеличения  ударного  объёма, что являлось  отражением  гипо-систолии  сердца, в том числе и у больных без  клинических  проявлений  микро-сосудистых альтераций. При  ДТСД-1 в 1-й группе  гемодинамическое обеспече-ние мышечной  деятельности  истощается в результате  преимущественного сни-жения  сократительной  способности миокарда, а попытка достижения необходи-мого  уровня  VO2max происходит  посредством  роста HR. У пациентов 2-й и 3-й группы сердечный выброс оказывается лимитированным в результате как умень-

шения ударного объёма, так и отсутствия требуемого прироста HR. При динами-ческом  анализе  артериального давления в условиях покоя и при осуществлении

ВЭМ-тестирования  выявлено, что вне нагрузки  в  1-й и 2-й  группах  Psys  и  Pdia  находились в пределах нормы и не имели  достоверных  различий с контрольной

группой. Напротив, в 3-й группе определялось изолированное  повышение  диас-толического давления. При достижении порога анаэробного метаболизма во всех  выделенных группах больных ДТСД-1  Psys  было статистически значимо ниже, а  Pdia  существенно  повышалось по сравнению с  контрольной группой.  На  пике достигнутой нагрузки Psys  достоверно превышало контрольное значение только в 1-й группе, в то время как  реакция  Pdia во всех  трёх  группах  характеризова-лась достоверным  увеличением. Преимущественный  рост диастолического дав-

ления  при  ДТСД-1, является  следствием  повышения "жесткости"  сердечного каркаса и неспособности  альтерированных  микрососудов  обеспечивать  сниже-ние  периферического  сопротивления и осуществлять адекватное  перераспреде-ление кровотока в функционирующие МВ. Гипертоническая реакция на нагрузку зафиксирована в 1-й группе у каждого  пятого  пациента, во 2-й группе у полови-ны лиц и, примерно, у 7 из 10 обследованных больных  в 3-й группе.

  При изучении лёгочной вентиляции на максимуме достигнутой мощности наг-рузки во всех  трёх  группах  больных  ДТСД-1  показатель VEmax не имел досто-верных различий с контрольным уровнем (см. табл. 8). Вместе с тем, при анализе

-33-

вентиляционного паттерна в 3-й группе на пике интенсивности работы определя-лось, с  одной стороны, значимое снижение дыхательного объёма,  а с  дру-

гой – существенное  увеличение частоты дыхательных движений. У этой группы пациентов с развернутыми проявлениями  ПОД при тестировании  ФВД  выявля-

лось  нарушение механики внешнего дыхания по рестриктивному типу, в резуль-тате  чего  минутная  вентиляция  при мышечной  деятельности  увеличивалась у них  в  большей степени за счёт  учащения  дыхания, а  не  посредством  преиму-щественного  роста  дыхательного объёма, что наблюдается у испытуемых  конт-рольной группы. Оценка  вентиляционных  эквивалентов по отношению к кисло-родному  потреблению и выделению  углекислого  газа у больных ДТСД-1 в про-

цессе нагрузки зафиксировала относительно избыточный минутный объём дыха-ния к уровню  VO2 и VCO2, что свидетельствует о снижении  эффективности  лё-

гочной системы в выведении образующейся  углекислоты и обеспечении  возрас-тающей  утилизации  кислорода.  Снижение  вентиляционного  резерва (BR)  на  максимуме  мышечной  работы  наблюдалось  у  пациентов  ДТСД-1 с  наличием  ПОД (2-я и 3-я группа). BR был исчерпан  во 2-й  группе  практически у каждого третьего пациента, а в 3-й группе у половины лиц.

При  анализе  субъективной  симптоматики, возникающей у больных  ДТСД-1 на  высоте  достигнутой  нагрузки, получены следующие результаты. В 1-й груп-пе у большей  половины  пациентов  основной жалобой, послужившей причиной прекращения  педалирования, явилась  усталость  ног или мышечная  боль, соче-

танное  возникновение  усталости  ног и диспноэ  было вторым по встречаемости  ощущением на пике  мышечной  работы и выявлялось  примерно у каждого  чет-вёртого пациента. И, наконец, исключительное субъективное восприятие затруд-

нённого  дыхания  отмечено у оставшейся меньшей части обследуемых 1-й груп-пы. Среди больных 1-й группы структура сенситивных восприятий, которые пре-пятствовали  дальнейшему  осуществлению  физической работы при ВЭМ-тести-

ровании, напоминала таковые у представителей контрольной группы, с той лишь разницей, что  совместное появление  одышки и усталости  ног у пациентов  без  долгосрочных осложнений заболевания, наблюдалось практически в два раза ча-

-34-

ще чем у практически здоровых добровольцев. Во 2-й группе субъективные сим-птомы на высоте нагрузки в виде усталости ног и сочетания диспноэ с локальной мышечной  усталостью нижних  конечностей  распределялись поровну и выявля-лись  примерно у 8 пациентов из 10, у остальных  больных  одышка  являлась ос-

новным  ощущением при достижении  максимально  возможного  уровня  кисло-родного  потребления. Таким образом, у пациентов 2-й группы, имевших началь-ные  проявления  микрососудистых  альтераций, по  сравнению  с  больными  1-й группы  без  наличия  ангиопатии,  увеличивалось  количество  случаев  развития  диспноэ и содружественного возникновения  одышки и мышечной  усталости  на высоте  нагрузочного тестирования, что повлекло за  собой существенное сниже-

ние  числа  пациентов, не способных к поддержанию необходимой частоты педа-лирования велоэргометра из-за утомления ног. В 3-й  группе у больных с развёр-

нутым  поздним  диабетическим  синдромом  структурная картина субъективной  симптоматики  при  достижении  максимально  возможной  мощности нагрузки

была идентичной  со  2-ой  группой. Изучение интенсивности  восприятия  дис-пноэ и усталости ног по шкале Борга [Borg G., 1985] при достижении максималь-ного уровня мощности нагрузки показало, что у пациентов  с  ДТСД-1  выражен-ность этой симптоматики  достоверно повышалась, по сравнению с представите-лями контрольной группы.

При рассмотрении объективных критериев центральных механизмов  лимити-рования  ФР  при  ДТСД-1 в  1-й  группе, как и  в контрольной  группе, толерант-

ность к мышечной  работе ограничивалась, главным образом, способностью сер-дечно-сосудистой  системы  обеспечивать  возрастающую  доставку  кислорода к тканям.  Тем не менее,  в 1-й группе происходило четырёхкратное увели-чение, по  сравнению  с  контрольной группой, числа лиц с  одновременным  достижением  циркуляторного и вентиляторного  пределов, а ФР была редуциро-ванной у более чем  половины  пациентов. Характерной особенностью структур-

ного спектра центральных механизмов лимитирования максимального потребле-ния кислорода при мышечной деятельности во 2-й группе, явилось существенное снижение  относительного  числа  лиц с изолированным  достижением  исключи-

-35-

тельно циркуляторного предела и существенным  увеличением числа пациентов, которые при достижении максимально возможной  мощности  нагрузки сохраня-ли  достаточный  BR  и  не  выходили за лимит  частоты  сердечных сокращений, однако сохранённая ФР у данной категории больных определялась только в 4,2%

случаев. В 1-й и 2-й группах не отмечено изолированного вентиляционного огра-ничения ФР, но одновременное  превышение  субмаксимальной HR  и  выход за пределы  дыхательного резерва выявлялось в три  раза  чаще, чем  в контрольной группе. Качественным  отличием  3-й группы явилось обнаружение в ней  венти-  ляционного механизма ограничения ФР, зафиксированного у каждого пятого об-следованного. Это представляется вполне очевидным, поскольку у значительной 

части больных с развернутыми ПОД  определялся  рестриктивный  вентиляцион-ный дефект. Тем не менее, отнюдь не у всех  лиц  с  наличием  ограничительного 

типа  нарушения  ФВД удавалось однозначно детектировать снижение дыхатель-ного резерва на максимуме нагрузки, так как у ряда этих  пациентов определялся

преимущественно гемодинамический механизм ограничения ФР или  имело мес-то одновременное  возникновение  вентиляционного предела и субмаксимальной HR. Кроме того, около трети  пациентов 3-й группы не смогли достичь ни венти-ляционного, ни  циркуляторного пределов в процессе  ВЭМ-тестирования вслед-ствие быстро возникающего чувства усталости  или  боли  в мышцах нижних ко-нечностей.

  Следует признать, что снижение толерантности к физической нагрузке у боль-ных СД-1 не представляется возможным объяснить исключительно  циркулятор-ными или вентиляционными механизмами. Более того, респираторные  факторы, лимитирующие VO2 max при мышечной деятельности, ограничиваются не только сниженной  вентиляционной  способностью  лёгких, но и  расстройством  прони-цаемости О2  через  АКМ, которое было зафиксировано у пациентов с развитием долгосрочных  осложнений  диабета. У больных СД-1 изолированно диффузион-

ный  фактор  респираторного  ограничения максимального кислородного потреб-ления при мышечной  деятельности  отмечен не был и определялся  только у  па-

  -36-

циентов с ПОД в сочетании с циркуляторным или вентиляционным  механизмом лимитирования ФР.

  Наряду с центральными  факторами ограничения толерантности к физической нагрузке, у больных  ДТСД-1 выявлялись также периферические механизмы, вы-зывавшие  снижение VO2 max в процессе мышечной работы. Так, нарушение ути-

лизации  кислорода миоцитами  вследствие  дефекта  гликолитических или мито-хондриальных ферментных  систем  как  самостоятельная  причина  лимитирова-ния ФР зафиксирована исключительно у больных  ДТСД-1 без долгосрочных ос-ложнений или их начальными проявлениями. У пациентов с развёрнутыми  ПОД  данная  причина  снижения толерантности к нагрузке наблюдалась в комбинации с циркуляторными и вентиляционными  расстройствами доставки O2. Прекраще-ние нагрузочного теста в результате преимущественной патологии периферичес-

ких артерий в 1-й группе не отмечено, а у больных с ПОД данный фактор сниже-ния VO2max  встречался  практически у каждого пятого обследуемого.

При  анализе  кислородного  статуса в процессе ВЭМ-тестирования у больных ДТСД-1 (см. табл. 8) статистически значимое снижение рО2 и SO2, при  достиже-нии анаэробного порога и максимального кислородного потребления, по  сравне-нию с контрольной  группой, зафиксировано у пациентов с ПОД. При  этом  дос-товерная десатурация артериализированной капиллярной крови на пике нагрузки во 2-й группе отмечена у каждого  десятого  больного, а  в 3-й группе у трети па-циентов. В этих группах определялось также  достоверное  снижение  артериаль-

ной концентрации общего кислорода в процессе нагрузки, по сравнению с  конт-рольным уровнем, что было связано не только с нарушением перехода О2 из аль-веол в кровоток, вследствие формирования  диабетической  пневмопатии у боль-ных с ПОД, но в первую очередь обусловливалось  падением общего содержания

гемоглобина, являющегося определяющим фактором  газотранспортных возмож-ностей крови. Несмотря на преждевременное  наступление анаэробного порога у лиц с ДТСД-1 концентрация лактата у них при достижении данного этапа  ВЭМ-

-тестирования не имела  достоверных  различий с контрольной группой. На пике кислородного  потребления, в  условиях  крайней  усталости, содержание молоч-

  -37-

ной  кислоты в крови у больных 1-й  группы значимо не отличалось от контроль-ного  уровня, а во 2-й и 3-й группах анализируемый метаболит оказался  сущест-венно ниже, чем у представителей контрольной группы. Более низкая концентра-ция молочной кислоты в крови у больных с ПОД при выполнении максимальной

нагрузки  свидетельствует  о  снижении  у  них  метаболической  ёмкости  глико-лиза.

В процессе осуществления  протокола с медленным  нарастанием  уровня наг-рузки в аэробных  условиях  выявлена существенная  разница в характере утили-зации  основных  метаболических  субстратов  (жиры,  углеводы)  у  испытуемых контрольной  группы и больных ДТСД-1 (таблица 6 и 9). При ДТСД-1 общая  ха-рактеристика  утилизации  основных  метаболических  субстратов в процессе аэ-робной  нагрузки  была стереотипной и выражалась в отсутствии относительного

возрастания  роли жиров в энергообеспечении мышечной работы в разминочный период, с последующим  переключением  обмена  веществ  на  подавляющее  ис-

пользование углеводов в продукции  энергии  для  сократительной  деятельности миоцитов.

Отличительной чертой здоровых лиц, по сравнению с больными ДТСД-1, при осуществлении  протокола ВЭМ с медленно нарастающей мощностью  нагрузки,

явилась большая способность к использованию СЖК в качестве энергетического

источника, это снижало  скорость  расходования углеводных субстратов, способ-

ствуя тем самым  сохранению  ограниченных  запасов мышечного гликогена, что

благоприятно сказывалось на состоянии ФР. Повышенный уровень глюкозы кро-ви при диабете  может непосредственно угнетать липолиз, а высокая  концентра-ция  лактата – снижать мобилизацию жирных  кислот  путём повышения их эсте-рификации  в адипозной  ткани. У больных СД-1 имеет место преимущественное использование  в  качестве  энергетического  источника  мышечных  сокращений глюкозы крови и гликогеновых запасов миоцитов даже в условиях  относительно малой интенсивности нагрузки.

  -38-

Т а б л и ц а  9

Показатели  динамики  утилизации  метаболических субстратов в условиях аэробной  нагрузки  у  больных ДТСД-1  (М±)

  Уровни аэробного

  статуса

  1-я группа

(n=46)

  2-я группа

(n=48)

3-я группа

(n=34)

углеводы %

жиры %

углеводы %

жиры %

углеводы %

  жиры %

Разминка

50,4±21,0*

49,6±21,0*

52,4±15,7**

  47,6±15,7**

55,0±13,1***

45,0±13,1***

  30%

VO2max

  70,2±21,9**

29,8±21,9**

75,2±18,1***

  24,8±21,9***

71,7±17,8***

28,3±17,8***

  40%

VO2max

90,2±15,3***

9,8±15,3***

  95,2±9,1***

4,8±9,1***

  95,2±9,7***

4,8±9,7***

50%

VO2max

  96,8±9,7***

  3,2±9,7***

100,0±0,0***

0,0±0,0***

100,0±0,0***

0,0±0,0***

Примечание.  Достоверные различия с контрольной группой: * –  p<0,05;  ** –  p<0,005;

*** – p<0,001.

 

Резюмируя результаты настоящей работы можно констатировать, что вслед за  нарушением  обмена  веществ  при  манифестации  сахарного  диабета  1-го типа происходит инициация начальных проявлений  расстройств газообмена и сниже-ние  физической  работоспособности  вследствие  циркуляторно-метаболических  причин. Эволюция  долгосрочных  осложнений  диабета в последующем  ассоци-ируется с прогрессирующим повреждением всех звеньев системы  газотранспор-та, тяжесть которых в значительной степени  определяется  качеством  метаболи-ческого контроля эндокринопатии.

  ВЫВОДЫ

1. Метаболический  дисбаланс, наблюдаемый при сахарном диабете 1-го типа, ведёт к развитию острых и долгосрочных осложнений, оказывающих существен-

ное влияние на функционирование всех звеньев системы газотранспорта и состо-яние физической работоспособности.

2. Манифестация сахарного диабета 1-го типа характеризуется:

а) повышением  расходования  энергии, изменением структуры энергообеспе-чения организма, формированием метаболического ацидоза, что сопровождается компенсаторным ростом минутного объёма дыхания, лёгочной  гиперинфляцией

-39-

и гиперкинетическим ответом сердечно-сосудистой системы, наиболее выражен-ным при осложнении заболевания диабетической прекомой;

б) увеличением  кислородного  транспорта  с возникновением  потенциальной

опасности  гипероксической  альтерации тканевых структур в условиях развития

декомпенсированного кетоацидоза;

в) расстройством "мембранного" компонента диффузионной способности лёгких  при сохранённой "гемодинамической " составляющей газообмена.

3. Пневмопатия при сахарном  диабете 1-го типа  представляет собой проявле-ние долгосрочных осложнений основного заболевания, ранним диагностическим

маркером  которой является снижение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, с  последующим формированием  рестриктивного  вентиляционного дефекта. Обструктивный  паттерн  нарушения  механики  внешнего дыхания при  сахарном  диабете 1-го типа не характерен. Это обусловлено  повышением  элас-тической ретракционной  способности  лёгких, ведущей к сохранению  достаточ-

ного  просвета  дыхательных  путей, что обеспечивает приемлемый уровень объ-ёмной скорости изгнания воздуха.

4. У больных длительно текущим сахарным  диабетом 1-го типа, при  отсутст-вии  клинически выявляемых  микрососудистых  осложнений,  изменений структуры  общей  ёмкости  лёгких и расстройств газообмена не происходит. Од-нако формирование  развёрнутого позднего диабетического синдрома сопровож-дается развитием рестриктивного типа нарушения функции внешнего дыхания  с

прогрессирующим снижением диффузионной способности, вследствие сокраще-ния  активно  функционирующего  объёма  лёгких и возникновения регионарных  несоотвествий между альвеолярной вентиляцией и капиллярным кровотоком.

5. При хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефро-патии наблюдается  наибольшая  степень  альтерации  функции  респираторной  системы в результате редукции  лёгочных объёмов и расстройств "мембранного" и "гемодинамического" компонентов газообмена.

6. Превалирование анаэробных метаболических процессов в тканях организма

-40-

больных сахарным  диабетом 1-го типа детектируется уже при его манифестации и  в  дебюте развития  долгосрочных  осложнений.  Это  вызвано нарушением микроциркуляции, ведущим к возникновению  дисбаланса  между потребностью  тканей в кислороде и реальной  доставкой  последнего, при  потенциально доста-точном  уровне  поступления  О2 из  лёгких и его транспорта  кровью. Сахарный диабет 1-го типа с развёрнутыми клиническими проявлениями поздних микросо-судистых  осложнений  ассоциируется с уменьшением  переноса О2 к клеточным структурам, что связано как с расстройством системы внешнего дыхания, так и с нарушением  его  доставки, вызываемой падением  концентрации  гемоглобина,  уровень которого в значительной мере определяет кислородную ёмкость крови.

7. У  больных  c  впервые  выявленным  сахарным диабетом 1-го  типа при манифестации  эндокринопатии  имеет  место  существенное снижение толерант-ности к физической  нагрузке, выраженное  в наибольшей  степени у пациентов с началом  заболевания, сопровождающемся  декомпенсированным  кетоацидозом. Достижение компенсации  диабета у данной категории больных характеризуется 

позитивными  сдвигами  в  состоянии  физической  работоспособности, вместе  с тем  параметры, отражающие  кислородное  обеспечение организма  в  процессе мышечной деятельности, остаются у значительной  части лиц существенно ниже должного уровня. 

8. Превалирующее значение в редукции толерантности к физической нагрузке

при впервые выявленном сахарном диабете 1-го типа имеют циркуляторно-мета-болические  механизмы  лимитирования максимального кислородного потребле-

ния, с  ранним  достижением  анаэробного порога,  что ведёт к увеличению  роли  безкислородных биоэнергетических  процессов в обеспечении мышечных сокра-щений.

9. При длительно текущем  сахарном диабете 1-го типа выявлено достоверное падение физической работоспособности,  обусловленное центральными (гемоди-намика, вентиляция, газообмен) и периферическими  (микроциркуляция, мышеч-ный метаболизм) механизмами её ограничения.  Респираторный  механизм  паде-

-41-

ния  толерантности к физической нагрузке у больных без долгосрочных  ослож-нений  диабета  проявляется  снижением  газообменной  эффективности вентиля-ции, а у пациентов с развитием диабетической пневмопатии  исчерпанием  дыха-тельного резерва и нарушением оксигенации крови.

10. Характер и интенсивность субъективной симптоматики при максимальной

нагрузке  определяется  наличием и степенью  выраженности осложнений сахар-ного диабета. Перцепция локальной мышечной  усталости в сочетании с диспноэ

является основным симптомокомплексом, ограничивающим физическую работо-

способность  при  сахарном  диабете 1-го типа.  При  этом у пациентов с впервые

выявленным и длительно текущим  сахарным диабетом 1-го типа без поздних ос-

ложнений  заболевания  превалирует  восприятие мышечной усталости, а у лиц с

поздними осложнениями диабета при развитии рестриктивного вентиляционного

дефекта и существенном снижении диффузионной способности лёгких в ограни-

чении толерантности к физической  нагрузке приобретает ведущее значение дис-

пноэ. 

11. При сахарном диабете 1-го типа установлена редуцированная способность мышечной ткани метаболизму жиров в процессе  аэробной фазы  велоэргоспиро-метрического  тестирования, с  ускоренным  темпом  утилизации  углеводов,  что вызывает преждевременное развитие порога анаэробного метаболизма  и  сниже-ние толерантности к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осложнении  сахарного  диабета  1-го типа декомпенсированным  кето-ацидозом, необходимо динамическое протоколирование и интерпретация  кисло-родного  статуса с позиций  концепции  "The  Deep  Picture", кислотно-основного

состояния  артериальной крови, что позволяет документально обосновывать осу-ществление респираторной поддержки и коррекцию метаболических нарушений.

У пациентов с диабетической  кетоацидотической  комой (без проявлений респи-раторного  дистресс-синдрома  и  лёгочной  патологии)  выявляется  приемлемое поступление  кислорода в артериальное  русло  с  потенциально  избыточной  его

-42-

доставкой и высвобождением на периферии,  что не даёт оснований для облигат-ного назначения респираторной О2-поддержки при этом ургентном состоянии.

2. Эргоспирометрическое  тестирование  должно шире использоваться в прак-тической  деятельности  эндокринологических  отделений  с  целью объективной оценки физической  работоспособности и рационального  трудоустройства лиц с сахарным диабетом 1-го типа. Больные  сахарным диабетом 1-го типа без клини-ческих проявлений осложнений  эндокринопатии, несмотря на ограниченную то-лерантность к мышечной  деятельности,  способны к продолжительной  физичес-кой нагрузке на протяжении 8-часового  рабочего дня. Пациенты с развёрнутыми проявлениями долгосрочных  осложнений  заболевания (исключая нефропатию в стадии уремии) в состоянии  выполнять профессиональные задачи, без ощутимо-го дискомфорта, если  для их решения не требуется более 40 % от должного мак-симального кислородного потребления.

3. Важную  роль в снижении  устойчивости к физической  работе у пациентов, страдающих  сахарным  диабетом 1-го типа, играет нарушенная способность мы-

шечной ткани к утилизации кислорода, что наряду с дефектами активности окис-лительных ферментных систем и расстройствами микроциркуляции, может быть обусловлено и общей  детренированностью данной  категории  больных. В связи с этим становится актуальным внедрение научно обоснованных программ по фи-

зической  реабилитации  пациентов с сахарным  диабетом 1-го типа  в  структуру  комплекса  мероприятий по предупреждению  развития и прогрессирования мик- рососудистых повреждений.

4. Осуществление  велоэргоспирометрии  для  оценки  состояния физической работоспособности  больных сахарным диабетом 1-го типа необходимо планиро-вать при достижении удовлетворительного метаболического контроля  заболева-

ния, во второй  половине  дня, через 2 часа  после обеда и отдыха (в 15-16 часов). Приемлемыми  границами гликемии перед проведением стандартного нагрузоч-

ного  протокола  является  уровень  глюкозы  крови  от 6,5  до 11,0 ммоль/л,  при этом  инсулин  целесообразно  вводить в течение  дня в область живота (для пре-дупреждение развития  гипогликемии  во  время  и после  велоэргоспирометрии),

-43-

по  завершении нагрузочного тестирования должен следовать  приём пищи (полдник).

5. На  основании  полученных  данных разработан  алгоритм верификации ос-новных  механизмов  лимитирования  физической  работоспособности у больных сахарным  диабетом 1-го типа, который  может  быть представлен в следующем виде:

VO2 max act < 81 % VO2 max pred

AT<40% VO2 max pred

36%  <    BR <  36 %

1.  Гемодинамический  тип: 3. Респираторно-метаболический тип:

1.1.  Центральный циркуляторный механизм: Bf max>40/min, VDmax/VTmax>0,21,

  (циркуляторно-метаболический) SO2 <-4 %, pO2< 5 mm Hg.  

 

  VO2 max/HRmax< 81% pred, 4.  Смешанный тип:

  HRmax> 85 % HRmax pred, 4.1. Циркуляторно-респираторный

HRR<10/min,  4.2. Циркуляторно-мышечный:

  dVO2/dW<9ml/min/watt.  4.2.1.  Сочетание механизмов 1.1. и 2

1.2. Периферический циркуляторный механизм: 4.2.2.  Сочетание механизмов 1.2. и 2

  (патология периферических артерий)

  Боль в нижних конечностях

dVO2 max/dW<9ml/min/watt,

  Psys, Pdia.

1.3.  Сочетание механизмов 1.1. и 1.2.

2. Мышечный тип:

  RQ>1,5, Lactat. 

6. По  результатам проведённого  исследования  предложена  классификация наиболее  часто  встречающихся типов лимитирования максимального кислород-ного потребления при сахарном диабете 1-го типа:

  1. Гемодинамический тип:

  1.1. Центральный циркуляторный механизм  снижения  VO2 max вследствие

-44-

  диабетической кардиопатии;

  1.2. Периферический циркуляторный механизм  редукции  VO2 max,  обуслов-

ленный  патологией  периферических  артерий.

  1.3. Сочетание механизмов 1.1. и 1.2.

  2. Мышечный  тип  снижения  VO2 max  в  результате  нарушения утилизации

  кислорода миоцитами.

  3. Респираторно-метаболический  тип редукции VO2 max вследствие ком-

  бинации вентиляционно-диффузионных и метаболических механизмов  ог-

  раничения  физической  работоспособности.

4.  Смешанный тип:

4.1.  Циркуляторно-респираторный

4.2.  Циркуляторно-мышечный:

4.2.1. Сочетание механизмов  1.1. и 2

4.2.2. Сочетание механизмов  1.2. и 2

  СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО  ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Попкова А.М. Состояние респираторной сис-темы у больных сахарным диабетом // Материалы  научной сессии, посвящённой 50-летию РАМН. - М., 1994. - с. 66.

2. Демидов Ю.И., Попкова А.М., Серов В.В.  Сравнительная  оценка  респира-торной  системы у лиц с впервые  выявленным и длительно текущим  инсулинза-висимым  диабетом // Материалы  10-го  национального  конгресса  по болезням органов дыхания. - СПб, 2000. - с. 312.

3. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И., Ежова А.Н. Оценка состояния  функции  внешнего  дыхания у лиц с впервые  выявленным сахарным диабетом 1-го типа // Новые технологии в медицине / Материалы XXIII межвузовской научной конфе-ренции молодых учёных. - М., 2001.- с. 57.

4. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И., Ежова А.Н.  Состояние механики внешнего дыхания, газообмена и физической  работоспособности у некурящих  лиц с впер-вые  выявленным  и  длительно текущим  инсулинзависимым диабетом // Фунда-

  -45-

ментальные науки  и  прогресс клинической медицины / Материалы II конферен-ции молодых учёных России с международным участием. - М., 2001. - с. 397.

5. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И. Функциональное состояние лёгочной систе-мы при сахарном  диабете 1-го типа, осложнённого  нефропатией //  Материалы II Российского диабетологического конгресса. - М., 2002.- с. 201.

6. Демидов Ю.И. Механика внешнего дыхания и газообмен при сахарном диа-бете 1-го типа, осложненного клинической  нефропатией // Материалы 12 нацио-нального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - с. 321.

7. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Зыков К.А. Газообмен и общий  метаболизм  у  больных инсулинзависимым  сахарным  диабетом, осложнённым кетоацидо-зом // Пульмонология. - 2002.- № 4. - с. 50 - 54.

8. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И. Система  газотранспорта  у  больных  сахар-ным диабетом 1-го типа, осложнённого нефропатией  в стадии уремии // Матери-

алы Х Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003. - - с. 167.

9. Демидов Ю.И.,Чачиашвили М.В. Физическая  работоспособность и метабо-лический  контроль сахарного диабета 1-го типа // Материалы Х Российского на-ционального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003. - с. 434.

10. Демидов Ю.И. Механика  внешнего дыхания и газообмен у молодых боль-ных сахарным диабетом 1-го типа // Научные  труды  IV международной  конфе-ренции "Здоровье и образование в XXI  веке".- М., 2003. - с. 200 - 201.

11. Демидов Ю.И. Кислородный  статус, утилизация метаболических субстра-тов  и  вентиляция  лёгких у больных  впервые  выявленным сахарным  диабетом

1-го типа, осложненного кетоацидозом // Материалы конференции  "Актуальные  проблемы пульмонологии". - М., 2004. - с. 35 - 39.

12. Демидов Ю.И.,Фомина В.М., Чачиашвили М.В. Состояние  респираторной  системы и качество биохимического контроля эндокринопатии у больных сахар-ным  диабетом 1-го типа // Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2005. - с. 344.

-46-

13. Демидов Ю.И., Серов В.В., Фомина В.М. Диабетическая пневмопатия  // Материалы  XV  национального  конгресса по болезням  органов  дыхания.  - М., 2005. - с. 144.

  14. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Гемодинамическая  составляю-щая системы газотранспорта у больных сахарным диабетом 1-го типа в процессе  осуществления  нагрузочного  тестирования // Кардиолог. - 2006. -  № 10. - с. 33 - - 39.

15. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Состояние механики  внешнего дыхания у пациентов  с сахарным  диабетом  1-го типа // Клиническая  медици-на. - 2007.- № 9. -  с. 54 - 58 .

  16. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Потребление кислорода и  гемо-динамика у больных  сахарным  диабетом 1-го типа в процессе нагрузочного тес-тирования // Российский  кардиологический журнал.- 2007. - № 1. - с. 21 - 26.

  17. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Физическая работоспособность  у  больных  сахарным диабетом 1-го типа // Клиническая медицина. - 2008.-№ 1.- с. 54 - 57.

  18. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Особенности утилизации основ-ных метаболических субстратов в условиях аэробной нагрузки у больных  сахар-ным диабетом  1-го типа // Проблемы эндокринологии. - 2008. - № 4. - с. 3 - 7.

19. Демидов Ю.И. Оценка  роли утилизации основных метаболических субст-ратов при осуществлении  аэробной  фазы физической  нагрузки у больных впер-вые выявленным  сахарным  диабетом  1-го типа и здоровых лиц // Клиническая медицина. - 2008. - № 3. - с. 37 - 41.

20. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Газообменная функция лёгких у больных са-харным диабетом 1-го типа // Терапевтический архив. - 2008.- № 3. - с. 63 - 66.

21. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Система  газотранспорта  у  больных сахар-ным диабетом 1-го типа // Пульмонология. - 2008. - № 1. - с. 87 - 92.        






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.