WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

УДК 616.12 – 005.4 – 073.7

Михеев

Николай Николаевич

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ СТРЕСС ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.19 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия».

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор  Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна

Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии

доктор медицинских наук, профессор Низовцева Людмила Арсеньевна

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»Росздрава

доктор медицинских наук  Троян Владимир Николаевич

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ

Защита состоится «……»…………………….2008 года в …….. час.

на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»  по адресу:

125006, г. Москва, ул. Долгоруковская д.4 стр.7.

Почтовый адрес:127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Вучетича д.10а.

Автореферат разослан «……»…………………….2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, в применении новых лекарственных препаратов, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, по-прежнему, занимает первое место в общей летальности населения в России, Европе и США (Оганов Р.Г., 2000, Sans S., 2007). За последние 30 лет доля ИБС в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в разные периоды свыше 50% всех случаев смерти. Отмечается рост коэффициента смертности от ИБС в группе мужчин от 35 до 45 лет – наиболее трудоспособной части населения (Оганов Р.Г., 2000).

Ранняя диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение – один из путей снижения смертности от ИБС.

Различные методы неинвазивной диагностики ИБС: стресс-ЭКГ пробы:  велоэргометрия (ВЭМ), чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭСП), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, нагрузочная сцинтиграфия миокарда, магниторезонансная томография сердца, мультидетекторная компьютерная томография миокарда, позитронно-эмиссионная томография сердца либо недостаточно информативны, либо на сегодняшний день являются дорогостоящими методами исследования (Ганюков В.И., 2007). Стресс-эхокардиография (стресс-эхоКГ) является оптимальным методом диагностики ИБС по соотношению цена/качество (Picano E., 2003).

Следует учитывать, что коронароангиография, признанная  «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко небезопасна и имеет около 1% летальных осложнений. 

Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, которым была выполнена коронароангиография, по меньшей мере, 100 тысяч обследуемых без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (И.Е.Рабкин, С.Паулин, 2002). Таким образом, стресс-эхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики ИБС.

С целью повышения чувствительности и специфичности стресс-эхоКГ,  целесообразно сочетание различных стресс-агентов с альтернативным механизмом провокации ишемии в протоколах нагрузочного ультразвукового исследования.

Цель исследования - изучить роль комбинированных методов стресс-эхокардиографии на основе применения агентов с альтернативным механизмом провокации ишемии в диагностике ишемической болезни сердца и оценке результатов ангиохирургического лечения.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико-лучевого исследования при ИБС.
  2. Оптимизировать протокол стресс-эхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией, с дипиридамолом и ЧПЭСП, с добутамином и ЧПЭСП, с дипиридамолом и добутамином в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
  3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику при первичной диагностике ИБС.
  4. Сравнить данные комбинированных методов  стресс-эхоКГ с селективной коронароангиографией в различных клинических группах пациентов при диагностике ИБС.
  5. Сравнить данные комбинированных методов  стресс-эхоКГ при трансторакальном и чреспищеводном исследованиях.
  6. Выполнить анализ осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхоКГ.
  7. Произвести анализ оценки результатов ангиохирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца на основе комбинированных методов  стресс-эхоКГ.
  8. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных ИБС.
  9. Показать значение комбинированных методов стресс – ЭхоКГ для кардиологии, функциональной диагностики, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению комбинированных методов стресс-эхоКГ в диагностике ИБС.

Впервые выполнена комбинация дипиридамола и парной велоэргометрии, дипиридамола и ЧПЭСП,  добутамина и ЧПЭСП,  дипиридамола и добутамина при проведении стресс-ЭхоКГ.

Впервые на основе доказательной медицины проведен сравнительный анализ комбинированных методов  стресс-эхоКГ при трансторакальном и чреспищеводном исследованиях.

Впервые дана характеристика ультразвуковой семиотике при первичной диагностике ишемической болезни сердца.

Впервые на основе доказательной медицины проведен сравнительный анализ комбинированных методов  стресс-эхоКГ с аналогичным исследованием с моноагентами.

Впервые выполнен анализ осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхоКГ.

Впервые произведен анализ оценки результатов ангиохирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца на основе комбинированных методов  стресс-эхоКГ.

Усовершенствована методика проведения комбинированных методов стресс-эхоКГ при ИБС в различных клинических группах пациентов.

Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных клинических группах пациентов.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость заключается в разработке новых высокоточных, чувствительных и специфичных методов стресс-эхоКГ при комбинированном применении стресс-агентов с различным механизмом провокации ишемии миокарда.

Показана необходимость проведения комбинированных методов стресс-эхоКГ перед выполнением коронароангиографии.

Продемонстрирована возможность оценки стресс-ЭКГ-теста при проведении комбинированной стресс-эхоКГ в группе больных с артериальной гипертонией, у которых стандартная стресс-ЭКГ-проба была прекращена до достижения диагностических критериев из-за превышения пределов АД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Необходимость более широкого использования комбинированных методов стресс-эхоКГ в различных группах пациентов при диагностике ИБС.

2. Целесообразность применения методик комбинированной стресс-эхоКГ на ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее осложнений и своевременного проведения ангиохирургического лечения.

3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ИБС.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично были обследованы все 980 пациентов с подозрением на ИБС. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: коронарная ангиография, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Проводилось описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности комбинированных методов стресс-эхоКГ в ранней лучевой диагностике ИБС.

Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 100%.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и  2  МВД России, в Центральном военном клиническом авиационном госпитале № 7 МО, в ГКБ № 70, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, кафедры госпитальной терапии №2 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях: «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно- сосудистой системы» (Москва, 2003,2004,2005,2006,2007,2008), «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), «Невский радиологический форум» (Санкт–Петербург, 2005), «Радиология» (Москва, 2004, 2005),  «Человек и лекарство» (Москва 2005, 2006, 2008).

Работа апробирована  19 июня 2008 г. на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и клинической функциональной диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета (протокол № 56).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликованы 62 печатных работы, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 270 машинописных страниц, 69 таблицы и 61 рисунок. Список литературы включает 329 наименований работ, из них 68 – отечественных и 261 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 980 пациентов (у 820 больных диагноз ИБС был сомнителен, у 160 – доказан при предыдущей госпитализации), которым было проведено комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее на первом этапе лабораторное обследование, рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях, ЭКГ и эхо-КГ диагностика, ВЭМ-проба, стресс-эхоКГ с ЧПЭСП и с дипиридамолом, спиральная компьютерная томография сердца, с определением кальциевого индекса. В зависимости от клиники, результатов ВЭМ и других методов исследования  больные были разделены на 6 групп.

Группы пациентов с первой по четвертую формировались либо по высокому риску развития поражения коронарных сосудов (сахарный диабет в комбинации с гипертонической болезнью), либо при несоответствии клинико-лабораторных данных результатам стандартных методов исследования, а также при невозможности выполнения нагрузочных ЭКГ тестов. В пятой группе пациентов оценивалась эффективность произведенного ангиохирургического лечения пациентов, шестая группа являлась контрольной.

  1. Первую группу составили 120 условно здоровых пациентов (97 мужчин и 23 женщины) с наличием двух и более факторов риска развития ИБС (сахарный диабет II типа и артериальная гипертония), отсутствием приступов стенокардии и с положительной или неинформативной ВЭМ пробой. Критерием положительной пробы являлись изменения конечной части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более или косовосходящая депрессия сегмента ST более 2 мм при QX > 50% QT).
  2. Во вторую группу вошли 220 пациентов (172 мужчины и 48 женщин) с типичными приступами стенокардии напряжения, наличием 2 и более факторов риска развития ИБС и отрицательным ВЭМ-тестом в виде горизонтальной депрессии сегмента ST менее 1 мм или косовосходящей депрессии сегмента ST менее 2 мм и наличием двух основных факторов риска развития ИБС.
  3. Третья группа состояла из 240 обследованных (127 мужчин и 113 женщин) без клинических проявлений ИБС и отсутствием ее основных факторов риска и с положительной ВЭМ-пробой. При этом стресс–эхоКГ тест с чреспищеводной электростимуляцией предсердий по эхоКГ критериям (появление зон нарушений локальной сократимости в 2 и более сегментах 16-сегментарной модели сердца) и электрокардиографическим признакам был отрицательным.
  4. Четвертая группа представлена 240 пациентами (194 мужчины и 46 женщин) с артериальной гипертонией и жалобами на дискомфорт в области сердца, вне зависимости от физических нагрузок,  неинформативным ВЭМ-тестом.
  5. В пятой группе было 100 больных  ИБС, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (86 мужчин и 14 женщин), после проведения им ангиохирургического  лечения: баллонной ангиопластики и стентирования.
  6. В шестой контрольной группе было 60 мужчин страдающих ИБС: стенокардией напряжения, ФК II–III, с различными результатами проведенных  ВЭМ-тестов, стресс-эхоКГ с чреспищеводной электростимуляцией предсердий и селективной коронароангиографией перед проведением ангиохирургического лечения.

На втором этапе всем больным была выполнена комбинированная стресс-эхокардиография с дипиридамолом и парным ВЭМ-тестом (n=179), дипиридамолом и ЧПЭСП (n=280), с добутамином и ЧПЭСП (n=215), с дипиридамолом и добутамином (n=306).  Последующая селективная коронароангиография произведена в 1–4  группах. В пятой и шестой группах пациентов коронароангиография предшествовала проведению комбинированной стресс-эхоКГ.

Комбинированные стресс-эхоКГ-исследования проводились по оригинальным протоколам, утвержденным этическим комитетом.

2.2. Клинико-лабораторные обследования.

В работе использовались общепринятые методы клинико-лабораторного  обследования, включающие изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, общеклиническое, биохимическое исследование крови.

Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике. Из биохимических анализов крови определяли уровень холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты с применением наборов Bio-Analytics на биохимическом анализаторе Express Plus 550 Chiron (США). Сахар крови оценивали на биохимическом фотометре с проточной кюветой BTS-320 (Испания). Для лабораторных исследований кровь забирали утром натощак из локтевой вены. Исследовали сыворотку после центрифугирования 1500 об/мин в течение 10 минут.

2.3. Лучевые методы диагностики.

  2.3.1. Рентгенография органов грудной клетки.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки на рентгенодиагностическом аппарате Siregraph D3 с использованием специальной радиографической кассеты 35×35 см в прямой и левой боковой проекциях на среднем вдохе по стандартной методике. 

  2.3.2. Трансторакальная эхокардиография.

Комплексное трансторакальное эхокардиографическое (эхоКГ) исследование проводилось на аппаратах Sequoia 512 (Acuson) векторным мультичастотным датчиком 3V2-c и iE 33 (Philips), секторным мультичастотным датчиком S 5-1 в М и В режимах визуализации из парастернальной и апикальной позиций по длинной и короткой осям в режиме второй гармоники с использованием постоянноволнового и импульсного допплера, цветного картирования потоков.

Оценка  показателей  центральной  гемодинамики осуществлялась из 4- и 2-камерных позиций по методике Simpson с определением конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ), ударного и сердечного индексов.

Диастолическая функция левого желудочка анализировалась в режиме импульсного допплера по трансмитральному кровотоку с определением пиковых скоростей раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А), времени ускорения потока спектра Е-волны (АТ).

2.3.3. Чреспищеводная эхокардиография.

Комплексное чреспищеводное эхоКГ-исследование проводилось на аппарате Sequoia 512 (Acuson) векторным чреспищеводным мультичастотным мультиплановым датчиком ТE-V5M в М- и В-режимах визуализации из средней и нижней пищеводных позиций с применением второй гармоники, импульсного допплера, цветного картирования потоков. Использовались мультиплановые сечения на уровне основания сердца для визуализации коронарных артерий, 4 и 2-камерные сечения сердца, трансгастральные сечения левого желудочка по длинной и короткой осям.

Ствол правой и левой коронарных артерии изучались в серошкальном изображении в мультиплановых сечениях на уровне корня аорты для выявления атеросклеротических стенозирующих бляшек с добавлением цветного доплеровского картирования потоков в просвете коронарных артерий и изучением их цветной карты. Проксимальные  отделы ствола левой коронарной артерии (ЛКА), правой коронарной артерии (ПКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА) исследовались в мультиплановых сечениях на уровне корня аорты в серошкальном изображении с добавлением цветного доплеровского картирования потоков и импульсного допплера для определения скоростных показателей кровотока. Скорости, превышающие 1.14, 0,96, 1,2 м/с для ПКА, ПНА и ОА соответственно, считались патологическими, отражающими высокоскоростные турбулентные стенотические потоки. 

Диастолическая функция левого желудочка анализировалась аналогично методики при трансторакальной эхокардиографии.

Исследование локальной сократимости проводилось в В и М режимах визуализации из средней и нижней пищеводных позиций с применением второй гармоники на основе изучения  кинетики в 4 и 2-камерных позициях и трансгастральных сечениях левого желудочка по длинной и короткой осям.

2.3.4. Методики трансторакальной комбинированной стресс-эхоКГ и анализ данных. 

Стресс-эхоКГ проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson) мультичастотным датчиком в В- и М-режимах визуализации из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 камерной (4Ch) и 2 камерной (2Ch) позиции.

Проводилось формирование клипов вышеперечисленных изображений длительностью в 3 цикла сокращения сердца  в режиме «on - line» на различных стадиях стресс-теста и их запись на твердый диск Sequoia 512, и на персональный компьютер, с предварительной синхронизацией по ЭКГ, при помощи программного обеспечения SonoWin и Doctor Soft. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (Shiller N.B.et al., 1989) с формированием схемы 16-сегментарной модели в виде мишени или «бычьего глаза» (Bull eye).

Нарушения локальной сократимости подразделялись на гипокинезию (ГК), отсутствие прироста локальной сократимости (ОПЛС), неадекватный прирост локальной сократимости (НПЛС). ГК, ОПЛС, НПЛС на высоте нагрузки оценивались по М-режиму из парастернальной позиции для базальных и средних передних, переднеперегородочных, заднеперегородочных, заднебоковых и задних сегментов и М-режиму из апикальной позиции для верхушечных сегментов по соотношению амплитуды движения в покое к амплитуде пиковой нагрузке. ГК = амплитуда покоя/амплитуда пиковой нагрузки > 1. ОПЛС = амплитуда покоя/амплитуда пиковой нагрузки = 1. НПЛС = амплитуда покоя/амплитуда пиковой нагрузки  < 1.

2.3.4.1. трансторакальная стресс-эхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ.

В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Picano E.  et al., (1992). Больному за 2 суток перед проведением стресс-эхоКГ отменялись -адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция и нитраты. За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение четырех минут с перерывом на 4 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут. Последующий ВЭМ-тест проводился на стресс-системе Cardio Soft, GE (США), в положении полусидя от уровня предпоследней нагрузки по данным предыдущей ВЭМ при отрицательном или сомнительном результате стресс-эхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента. Двухмерная эхоКГ выполнялась в течение всего теста. На протяжении всего исследования  регистрировалось артериальное давление (АД) каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. 

2.3.4.2. трансторакальная стресс-эхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП.

В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Picano E  et al., (1992). Подготовка больного к тесту и протокол введения дипиридамола были аналогичны разделу 2.3.4.1. Последующий ЧПЭСП-тест проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-эхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента. ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора SP-3 (Польша), 5 электродным зондом или «Биоток» 150КС (Россия) 2 электродным зондом. Использовалась методика непрерывной стимуляции одиночными импульсами  в режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в минуту  с интервалом 2 минуты до частоты стимуляции 160 в минуту. Проба доводилась до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм в отведении V4 или косовосходящая депрессия сегмента ST ≥ 2,0 мм в отведениях V4-6, сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции) или появления нарушений локальной сократимости.

Выполнение двухмерной эхоКГ проводилось при частоте стимуляции 120 в минуту, 140 в минуту, 160 в минуту и на первой минуте после прекращения нагрузки. На протяжении исследования регистрировалось АД каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа.

2.3.4.3. трансторакальная стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином.

В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Picano E et al., (1992). Подготовка больного к тесту и протокол введения дипиридамола были аналогичны разделу 2.3.4.1. Последующий тест с добутамином проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-эхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения 5102030 мкг/кг/мин (Dagianti A., Penco M., Agati L. et al., 1995).  По окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. АД измерялось по окончании каждой ступени нагрузки. Проба доводилась до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента  или  косовосходящая  депрессия  сегмента  ST ≥ 2,0 мм  в  отведениях  V4-6), или появления нарушений локальной сократимости. Выполнение двухмерной эхоКГ проводилось на каждом этапе комбинированной пробы.

2.3.4.4. трансторакальная стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.

В качестве стресс агентов использовался добутамин и ЧПЭСП. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения 5102040 мкг/кг/мин (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 1996). При снижении артериального давления на скорости введения 40 мкг/кг/мин тест приостанавливался на 2 минуты, с последующим возвращением к дозе 20 мкг/кг/мин. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии, проводился последующий ЧПЭСП тест.

ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора SP-3 (Польша), 5 электродным зондом или «Биоток» 150КС (Россия) 2 электродным зондом. Протокол проведения теста был аналогичен разделу 2.3.4.2. На протяжении исследования регистрировалось АД каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего теста с добутамином.

2.3.5. Методика чреспищеводной комбинированной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином и анализ данных.

Стресс-эхоКГ проводилась 77 мужчинам в возрасте от 43 до 62 лет с подозрением на наличие ИБС на аппарате Sequoia 512 (Acuson) чреспищеводным мультичастотным мультиплановым датчиком TЕ-V5М в В-режиме визуализации из трансгастральной и среднепищеводной позиции с получением изображения аналогичным уровню сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4-х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2Ch) позиции, позиции левого желудочка по длинной оси (ALax) в программе фармакологического стресс-ЭхоКГ.  Протокол проведения теста был аналогичен разделу 2.3.4.3.

2.3.6. Методика выполнения, анализ данных селективной коронарографии.

Исследования проводились на ангиокардиографической установке Integris V5000 фирмы Philips. Во всех случаях коронарография (КГ)  выполнялась трансфеморальным доступом по методике М. Judkins раздельно для ЛКА и ПКА.

КГ ЛКА производилась в 4 – 8  проекциях, наиболее часто нами выполнялись:

  1. правая косая проекция (RAO 15о);
  2. правая косая проекция с каудальной ангуляцией (RAO 30-35o, caud 20o);
  3. правая косая проекция с краниальной ангуляцией (RAO 45o, cran 20-25o);
  4. переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией (АР, cran 30-35o);
  5. переднезадняя проекция с каудальной ангуляцией (АР, caud 30o);
  6. левая косая проекция с краниальной ангуляцией (LAO 25-55o, cran 20-30o);
  7. левая косая проекция с каудальной ангуляцией (LAO 50-60o, caud 30o);
  8. левая боковая проекция (LAO 90o).

После выполнения КГ ЛКА производилась КГ ПКА в 4 – 6 проекциях.

Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QСА) (Philips Medical Systems), при необходимости выполнялась ее ручная корректировка.

2.3.7. Спиральная компьютерная томография сердца и анализ данных.

СКТ проводилась 168 пациентам  (145 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 36 до 67 лет с подозрением на наличие ИБС на рентгеновском компьютерном томографе Ultra Z (США) с последующей обработкой данных на рабочей станции МХ View, использованием прикладной программы Cardiac Scoring. Определение кальциевого индекса (КИ),  выполнялась полуавтоматически, по методу Агатсона. Степень выраженности кальциноза коронарных артерий условно классифицировалась в зависимости от количественного значения общего КИ от минимального (0–10 ед.) до максимального (более 400 ед.). Минимальный кальциноз (КИ 0–10 ед.) выглядел в виде точечных гиперденсивных включений в проекции стенки одной из коронарных артерий. Умеренный и средний кальциноз (КИ 11–200 ед.) определялся на нескольких срезах в виде более выраженных скоплений солей кальция, часто линейной формы,  с локализацией в нескольких артериальных стволах. Кальциноз высокой (КИ 201–400 ед.) и максимальной степеней (КИ более 400 ед.) имел линейную форму гиперденсивных включений, большой протяженности, как правило, на уровне нескольких артерий.

2.4. Функциональные исследования.

2.4.1. Электрокардиография.

Всем  пациентам проводилась ЭКГ на аппарате MAC 1200 ST, GE (США) по стандартной схеме двенадцати отведений. ЭКГ снималась в положении лежа, амплитуда калибровочного сигнала составляла 10 мм, скорость движения ленты – 25 мм/с.

2.4.2. Велоэргометрия.

ВЭМ выполнялась всем больным в утренние часы в полусидящем положении пациента.  Исследование осуществлялось на ЭКГ-стресс-системе Cardio Soft, GE (США). Использовалась методика непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 3 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на экране аппарата, по окончании ступени регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях по Wilson. АД измерялось ежеминутно. Проба доводилась до диагностических критериев по AHA/ACC, или прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения, повышения систолического АД > 240 мм рт. ст. и диастолического АД > 130 мм рт. ст., появлению нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут.

2.4.3. Парная велоэргометрия.

Парный велоэргометрический тест проводился на той же ЭКГ- стресс системе в положении пациента полусидя по методике непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с предпоследней нагрузки предыдущей велоэргометрии с соблюдением хроноинтервалов. Диагностические критерии пробы и критерии прекращения пробы были аналогичны стандартному ВЭМ тесту, описанному в разделе 2.3.2.

2.4.4. Чреспищеводная электростимуляция предсердий.

ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора SP-3 (Польша), 5 электродным зондом или «Биоток» 150КС (Россия) 2 электродным зондом. Использовалась методика непрерывной стимуляции одиночными импульсами  в режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в минуту  с интервалом 2 минуты до частоты стимуляции 160 в минуту. Проба доводилась до диагностических критериев: горизонтальная депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм в отведении V4 или косовосходящая депрессия сегмента ST ≥ 2,0 мм в отведениях V4-6, сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции.

2.5. Методы статистической обработки полученной информации.

Статистическую обработку результатов выполняли на РС с помощью программы SPSS 13,0 for Windows, Statistica 7,0.

Статистическая достоверность сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости p < 0,05. Данные представлены в виде M ± m. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se = PS/PS + NS, Sp = NH/NH + PH, Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS, PVP = PS/PS + PH, PVN = NH/NH + NS где: Se – чувствительность, Sp – специфичность, Ас – точность, PVP – прогностичность положительного результата, PVN - прогностичность отрицательного результата, PS – истинно положительные результаты, PH – ложноположительные результаты, NH – истинно отрицательные результаты, NS – ложноотрицательные результаты.

Корреляционный анализ проводился с помощью параметрических методов по Спирману, непараметрических методов по Пирсману и метода «переходов», множественной линейной регрессии методом наименьших квадратов.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ.

3.1. Ультразвуковая семиотика первичной диагностики ишемической болезни сердца.

Описанные в литературе различные ультразвуковые признаки, в качестве критериев оценки результатов стресс-эхоКГ (Olson C.E. et al., 1994, Joseph T. et al., 2000, Mishra M.B. et al., 2002, Bajraktari G. et al., 2003) исследованы на небольших группах пациентов и требуют уточнения их диагностической ценности.

ГК, ОПЛС, НПЛС на высоте нагрузки оценивалась по М-режиму из парастернальной позиции для базальных и средних передних, переднеперегородочных, заднебоковых и задних сегментов и М-режиму из апикальной позиции для верхушечных сегментов по соотношению амплитуды движения в покое (Апок) к амплитуде пиковой нагрузке (Апик).  ГК = Апок / Апик > 1. ОПЛС = Апок / Апик = 1. НПЛС = Апок / Апик < 1. Наличие анатомического М- режима существенно упрощает количественную оценку нарушения локальной сократимости. Показатель ГК имеет 100% чувствительность и точностью и не нуждается в корректировке. Критерий ОПЛС обладает 100% чувствительностью и 89,9% специфичностью, но является гомогенным (ОПЛС = Апок / Апик = 1). Критерий НПЛС весьма разнообразен и колеблется от 1.05 до 1,29, что и объясняет его небольшую специфичность. Результаты регрессионного анализа показателей НПЛС показали, что индекс дефиниции (разделения ложноположительного и истинно положительного результата) равен 1,1512 по соотношению амплитуды покоя к амплитуде пиковой нагрузки.  Показатели точности, чувствительности и специфичности критериев нарушения локальной сократимости для комбинированных стресс-эхоКГ составляет соответственно 98,1, 100, 96,5%.

Показатели диагностической ценности других ультразвуковых критериев оценки пробы существенно уступают таковым при анализе нарушений локальной сократимости.

Признак прямой визуализации стеноза ствола ЛКА обладает 100% чувствительностью, специфичностью, прогностичностью положительного и отрицательного результата. Отмечается значительное снижение чувствительности признака при исследовании ПКА, ОА и ПМЖВ соответственно 46,7, 18,9 и 57,1% при неизменно высокой специфичности 100%. Прогностичность положительного результата УЗ признака выявления стеноза коронарной артерии составляет для ПКА, ОА, ПМЖВ 100%.

Признак нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка в покое для бассейнов кровоснабжения ПКА, ОА и ПМЖВ обладает низкой чувствительностью соответственно 5,3, 4,1 и 5,1% при неизменно высокой специфичности 100%. Прогностичность положительного результата УЗ признака нарушения локальной сократимости миокарда составляет для ПКА, ОА, ПМЖВ 100%, прогностичность отрицательного результата 62,1%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия нарушения функции левого желудочка по длинной оси (< 15%) составили 88,7, 94,0 и 80,3%.

Изменения трансмитрального кровотока, определяемые при импульсном допплеровском исследовании в целом не являются высокоинформативными критериями поражения коронарных артерий и не прогнозируют локализацию патологического процесса. Так для показателя скорости Е чувствительность составила 84,3%,  специфичность – 72,0%, а для критерия ускорения АТ чувствительность равнялась 66,7%,  специфичность – 88,0%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия аномального изменения конечного диастолического объема (< 15%) составили 78,6, 57,4 и 87,7%.

Диагностическая ценность изменений при дуплексном допплеровском сканировании во время проведения чреспищеводного исследования также не велика – чувствительность 71,8%, специфичность – 61,4%.

Таким образом, наибольшую диагностическую ценность демонстрируют нарушения локальной сократимости.

3.2. Результаты исследования у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом (n=120).

  1. У больных гипертонической болезнью 2 стадии и сахарным диабетом II типа (2 фактора риска ИБС) при отсутствии клинических проявлений ИБС и положительной ВЭМ-пробой отмечали атеросклеротическое поражение коронарных артерий у 30,0% по данным коронарографии. Всем пациентам выполнены комбинированные стресс-эхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией (n=39), с дипиридамолом и ЧПЭСП (n=28), с добутамином и ЧПЭСП (n=23),  с дипиридамолом и добутамином (n=39). При 99%-ных доверительных интервалах отмечена высокая корреляция между появлением гипокинезии и выраженным стенозом коронарных артерий ( 75,0%). Коэффициент корреляции r = 0,83. ОПЛС умеренно коррелирует со средней степенью стенозирования просвета венечных сосудов (50,0–75,0%). Коэффициент корреляции r = 0,56. Малые гемодинамически значимые стенозы КА ( 50,0%) проявляются преимущественно критерием НПЛС. Коэффициент корреляции r = 0,89. Точность, чувствительность и специфичность комбинированных стресс-эхоКГ составили соответственно 93,0, 100, и 90,3%.

Точность, чувствительность и специфичность изменения скорости (Е) и ускорения (А) раннего диастолического наполнения левого желудочка при комбинированных стресс-эхоКГ у больных первой группы составили 84,6, 83,3 и 85,7%; 92,3, 88,9 и 100% соответственно.

Точность и чувствительность признака диагностического признака гипокинезии в покое с положительным нитроглицериновым тестом составили 85,7 и 100% соответственно по данным комбинированных стресс-эхоКГ.

Критерии прямой визуализации атеросклеротической бляшки и дуплексного допплеровского исследования кровотока в коронарных артериях анализированы у 11 пациентов 1 группы при проведении чреспищеводной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином.

Диагностическая ценность критериев прямой визуализации атеросклеротической бляшки (ПВАБ) и дуплексного допплеровского исследования (ДДИ) кровотока в коронарных артериях у пациентов 1 группы составили соответственно 84,6, 66,7 и 100%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  аномального изменения КДО составили соответственно 75,0, 69,2 и 85,7%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  НФДО составили соответственно 90,4, 90,0и 90,9%.

Анализ степени коронарного кальциноза по данным СКТ у проведен у 23 пациентов 1 группы. Условно объединив высокую и среднюю степени кальциноза коронарных артерий в качестве положительного критерия РКТ в выявлении их стенозирующего атеросклероза, а умеренную степень в качестве отрицательного критерия диагностики, возможно рассчитать диагностическую ценность метода. Так точность, чувствительность и специфичность КИ по данным РКТ составили соответственно 85,4, 84,6 и 85,7%.

Сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета, как факторов риска развития ИБС, является неблагоприятным. Выявляемость ИБС в данной группе пациентов составила 30,0 %. Отмечается безболевое течение ишемической болезни сердца в данной группе пациентов.

Низкая точность 58,6% и нулевая специфичность ВЭМ пробы в данной группе больных и нулевая чувствительность стресс-эхоКГ с моноагентом предполагают в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС проведение комбинированных методов стресс-эхоКГ.

Отмечена корреляция между поражением коронарных артерий и суммарной длительностью анамнеза гипертонической болезни и сахарного диабета (r = 0,81, р < 0,05), и ее отсутствие при анализе длительности анамнеза каждой нозологии в отдельности (r = 0,23 и r = 0,16 соответственно).

3.3. Результаты исследования у пациентов с типичными приступами стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом (n=220).

В этой группе больных отмечали атеросклеротическое поражение коронарных артерий у 71,8% пациентов по данным коронароангиографии. Всем пациентам выполнены комбинированные стресс-эхоКГ: с дипиридамолом и парной ВЭМ (n= 22),  с дипиридамолом и ЧПЭСП (n=51), с добутамином и ЧПЭСП (n=47), с дипиридамолом и добутамином (n=100). Стресс-эхоКГ по эхоКГ критериям нарушения локальной сократимости (появление зон нарушений локальной сократимости в 2 и более сегментах 16-сегментарной модели сердца) оценена как положительная у 158 (71,8%) больных. Точность, чувствительность и специфичность комбинированных стресс-эхоКГ составили соответственно 89,4, 100 и 77,2%. При этом ЭКГ - признаки положительной пробы  регистрировались лишь у 22 (10,0%) пациентов.

Гипокинезия регистрировалась у 70 больных, отсутствие прироста локальной сократимости у 51 пациента, неадекватный прирост локальной сократимости у 37 обследованных. Отмечена высокая корреляция между появлением гипокинезии и выраженным стенозом коронарных артерий (75,0%). Коэффициент корреляции равен r = 0,78 (99% доверительный интервал). ОПЛС тесно коррелировал с умеренной степенью стенозирования просвета венечных сосудов (50,0% - 75,0%). Коэффициент корреляции равен r = 0,77 (99% доверительный интервал).  Малые гемодинамически значимые стенозы КА (50,0%) проявлялись преимущественно критерием НПЛС. Коэффициент корреляции равен r = 0,65 (99% доверительный интервал).

Точность, чувствительность и специфичность изменения скорости (Е) и ускорения (А) раннего диастолического наполнения левого желудочка при комбинированных стресс-ЭхоКГ у больных второй группы были идентичны и составили 90,0, 80,0 и 100% соответственно.

Критерии прямой визуализации атеросклеротической бляшки и дуплексного допплеровского исследования кровотока в коронарных артериях анализированы у 32 пациентов 2 группы при проведении чреспищеводной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином. Точность, чувствительность и специфичность критерия  ПВАБ и ДДИ составили соответственно 78,0, 52,6 и 100,0%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  аномального изменения КДО составили соответственно 48,8, 33,3 и 48,4%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  НФДО составили соответственно 77,8, 80,0 и 66,7%.

Анализ степени коронарного кальциноза по данным СКТ у проведен у 28 пациентов 2 группы. Условно объединив максимальную, высокую и среднюю степени кальциноза коронарных артерий в качестве положительного критерия РКТ в выявлении их стенозирующего атеросклероза, а умеренную степень в качестве отрицательного критерия диагностики, точность, чувствительность и специфичность КИ по данным РКТ составили соответственно 51,4, 63,6 и 33,3%.

Низкая точность 25,0% и нулевая чувствительность ВЭМ и стресс – ЭхоКГ с моноагентом предполагают в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС проведение комбинированных методов стресс-эхоКГ. Точность, чувствительность и специфичность последних составили соответственно 89,4, 100 и 77,2%. Данные комбинированных стресс-эхоКГ не зависят от возраста и пола пациентов, а также от данных стресс-эхоКГ с моноагентом и ВЭМ (р > 0,05).

Таким образом, в группе больных с впервые возникшей стенокардией и наличием 2-х и более факторов риска ИБС, клинические проявления заболевания являются основанием для углубленного обследования пациента даже при отрицательном ВЭМ тесте и стресс–ЭхоКГ с моноагентом. Выявляемость стенозирующего атеросклероза в данной группе больных составляет 71,8 %.

Не выявили корреляционной связи между результатами комбинированных стресс-эхоКГ, данными стресс-эхоКГ с моноагентом и с ВЭМ (r=0,18 и r =0,21 соответственно) у больных с впервые возникшей стенокардией и наличием 2 и более факторов риска ИБС.

Анализ показал отсутствие взаимосвязи отдельных факторов риска и других различных их комбинаций с поражением коронарных артерий по данным комбинированной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией и коронароангиографией (r=0,18).

Не установлена четкая взаимосвязь между уровнем холестерина и поражением коронарных артерий по данным комбинированной стресс-эхоКГ и коронароангиографии (r=0,11).

3.4. Анализ результатов у пациентов без клинических проявлений  ИБС с отсутствием основных факторов риска с положительной ВЭМ-пробой (n=240).

У всех пациентов с отсутствием клинических признаков ИБС и факторов ее риска ВЭМ-проба доведена до диагностического критерия изменения конечной части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента ST более 2 мм (QX > 50 % QT).

Всем пациентам выполнены комбинированные стресс-ЭхоКГ: с дипиридамолом и парной ВЭМ –  36 больным, с дипиридамолом и ЧПЭСП – 84 пациентам, с добутамином и ЧПЭСП – 64 обследованным, с дипиридамолом и добутамином – 56 больным. Стресс-эхоКГ по эхоКГ-критериям нарушения локальной сократимости (появление зон нарушений локальной сократимости в 2 и более сегментах 16- сегментарной модели сердца) оценена как положительная у 52 (21,7%) больных. При этом ЭКГ-признаки положительной пробы  регистрировались лишь у 23 (44,2%) пациентов.

Типичный приступ стенокардии возник лишь в 2 случаях у больных при положительной пробе по эхоКГ критериям (3,8 %).

Гипокинезия регистрировалась у 20 больных, отсутствие прироста локальной сократимости у 21 пациентов, неадекватный прирост локальной сократимости у 11 обследованных. Отмечена высокая корреляция между появлением гипокинезии и выраженным стенозом коронарных артерий (75,0%). Коэффициент корреляции равен r=0,89. ОПЛС тесно коррелирует с умеренной степенью стенозирования просвета венечных сосудов (50,0% - 75,0%). Коэффициент корреляции равен r=084 . Малые гемодинамически значимые стенозы КА (50,0%) проявляются преимущественно критерием НПЛС. Коэффициент корреляции равен r = 079. Точность, чувствительность и специфичность последних составили соответственно 94,1, 100 и 92,5%.

Точность, чувствительность и специфичность изменения скорости (Е) и ускорения (А) раннего диастолического наполнения левого желудочка при комбинированных стресс-ЭхоКГ у больных третьей группы составили 66,1, 50,0 и 73,8% соответственно.

Диагностический признак гипокинезии в покое с положительным нитроглицериновым тестом выявлен у 2 пациентов третьей группы. При этом в обоих случаях проведенная комбинированная стресс-эхоКГ дала положительный результат, подтвержденный ангиографически и соответствовавший 75,0% стенозу коронарных артерий. Таким образом, чувствительность признака составила 100%.

Критерии прямой визуализации атеросклеротической бляшки и дуплексного допплеровского исследования кровотока в коронарных артериях анализированы у 8 пациентов 3 группы при проведении чреспищеводной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином. Точность, чувствительность и специфичность критерия  ПВАБ и ДДИ составили соответственно 87,5, 50,0 и 100,0%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  аномального изменения КДО составили соответственно 80,0, 33,3 и 88,9%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  НФДО составили соответственно 69,8, 100 и 45,0%.

Анализ степени коронарного кальциноза по данным СКТ у проведен у 25 пациентов 3 группы. Отмечена высокая взаимосвязь между максимальным кальцинозом и кальцинозом высокой степени и стенозирующим поражением венечных артерий (r = 0,68. Доверительный интервал 95%). Умеренная степень кальциноза эпикардиальных венечных артерий обычно соответствует  отсутствию их поражения по результатам КАГ в данной группе больных. Коэффициент корреляции составляет (r = 0,63 при 95%-ном доверительном интервале).

Условно объединив максимальную, высокую и среднюю степени кальциноза коронарных артерий в качестве положительного критерия РКТ в выявлении их стенозирующего атеросклероза, а умеренную степень в качестве отрицательного критерия диагностики, возможно рассчитать диагностическую ценность метода. Так точность, чувствительность и специфичность КИ по данным РКТ составили соответственно 83,3, 54,5  и 100%.

  При селективной коронарографии  у 201 пациента не выявлено поражение магистральных коронарных артерий. У 39 обследованных обнаружены стенозы коронарного русла различной степени и локализации.

Отмечается безболевое течение ишемической болезни сердца в данной группе пациентов.

Низкая точность 54,4% и нулевая специфичность ВЭМ пробы в данной группе больных и нулевая чувствительность стресс-эхоКГ с моноагентом предполагает в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС проведение комбинированных методов стресс–ЭхоКГ. Точность, чувствительность и специфичность последних составили соответственно 94,1, 100 и 92,5%. Данные комбинированных стресс-эхоКГ не зависят от возраста и пола пациентов, а также от данных стресс-эхоКГ с моноагентом и ВЭМ (р > 0,001).

3.5. Характеристика четвертой группы пациентов с гипертонической болезнью(n=240).

В группе пациентов, страдающих гипертонической болезнью 2 стадии с кардиалгиями ВЭМ-проба не доведена до диагностического критерия (субмаксимального ЧСС по возрасту и полу) у всех больных. Проба была прекращена из-за превышения критических цифр АД ≥ 240/130 мм рт. ст.  При этом изменения конечной части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента ST более 2 мм (QX > 50 % QT) от исходного уровня не выявлено ни в одном случае. У всех пациентов реакция АД на физическую нагрузку была по гипертоническому типу.

Всем пациентам выполнены комбинированные стресс-эхоКГ: с дипиридамолом и парной ВЭМ - 46 больным, с дипиридамолом и ЧПЭСП – 61 пациенту, с добутамином и ЧПЭСП – 41 обследованному, с дипиридамолом и добутамином – 92 больным. Стресс-эхоКГ по эхоКГ-критериям нарушения локальной сократимости (появление зон нарушений локальной сократимости в 2 и более сегментах 16- сегментарной модели сердца) оценена как положительная у 124 (51,7%) больных. При этом ЭКГ-признаки положительной пробы  регистрировались лишь у 32 (13,3%) пациентов.

Гипокинезия регистрировалась у 66 больных, отсутствие прироста локальной сократимости у 32 пациента, неадекватный прирост локальной сократимости у 26 обследованных. Отмечена высокая корреляция между появлением гипокинезии и выраженным стенозом коронарных артерий ( 75,0%). Коэффициент корреляции равен r = 0,88. ОПЛС тесно коррелирует с умеренной степенью стенозирования просвета венечных сосудов (50,0–75,0%). Коэффициент корреляции равен r = 0,72. Малые гемодинамически значимые стенозы КА ( 50,0%) проявляются преимущественно критерием НПЛС. Коэффициент корреляции равен r = 0,91. Стеноз ствола ЛКА проявлялся в виде нарушений локальной сократимости в бассейне ПНА и ОА, что  не противоречило его гемодинамической значимости. В одном случае не диагностирован 30,0% стеноз ПКА у больного с доминирующим 70,0%-ным стенозом ПМЖВ. Точность, чувствительность и специфичность последних составили соответственно 92,7, 100  и 88,5%.

Типичный приступ стенокардии возник лишь в 6 случаях у больных при положительной пробе по эхоКГ критериям (4,8 %).

Точность, чувствительность и специфичность изменения скорости (Е) и ускорения (АТ) раннего диастолического наполнения левого желудочка при комбинированных стресс-эхоКГ у больных четвертой группы составили 55,1, 80,9 и 35,7%; 85,4, 80,9 и 85,7% соответственно.

Диагностический признак гипокинезии в покое с положительным нитроглицериновым тестом выявлен у 8 пациентов. Точность и чувствительность признака составили 87,5% и 100% соответственно.

Критерии прямой визуализации атеросклеротической бляшки и дуплексного допплеровского исследования кровотока в коронарных артериях анализированы у 34 пациентов 4 группы при проведении чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином. Точность, чувствительность и специфичность критерия  ПВАБ и ДДИ составили соответственно 76,4, 65,2 и 100,0%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  аномального изменения КДО составили соответственно 89,5, 85,7 и 92,3%.

Точность, чувствительность и специфичность критерия  НФДО составили соответственно 79,4, 100 и 46,6%.

Анализ степени коронарного кальциноза по данным СКТ у проведен у 35 пациентов четвертой группы. При 95%-ном доверительном интервале отмечена высокая корреляция между максимальным кальцинозом, кальцинозом высокой степени и  средней степенью кальциноза со стенозирующим поражением венечных артерий. Коэффициент корреляции r = 0,69. Умеренная степень кальциноза эпикардиальных венечных артерий соответствует  отсутствию их поражения по результатам КАГ. Коэффициент корреляции r = 0,53.

Условно объединив максимальный кальциноз, высокую и среднюю степени кальциноза коронарных артерий в качестве положительного критерия РКТ в выявлении их стенозирующего атеросклероза, а умеренную степень в качестве отрицательного критерия диагностики точность, чувствительность и специфичность КИ по данным РКТ составили соответственно 82,9, 80,0 и 92,7% при наличии 3 ложноположительных и 4 ложноотрицательных результатов.

При проведении селективной коронарографии у 131 пациента не выявлено поражение магистральных коронарных артерий. У 109 обследованных обнаружены стенозы коронарного русла различной степени и локализации.

Таким образом, в группе больных гипертонической болезнью с наличием 2 дополнительных факторов риска ИБС и кардиалгией, выявляемость ИБС составила 45,4 %.

Неинформативную ВЭМ-пробу удалось довести до диагностических критериев или до субмаксимального ЧСС на фоне введения дипиридамола в высокой дозе у всех пациентов.

Низкая точность 37,5% и нулевая чувствительность стресс-эхоКГ с моноагентом предполагает в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС проведение комбинированных методов стресс–эхоКГ. Точность, чувствительность и специфичность последних составили соответственно 92,7 ,100  и 88,5% .

3.6. Характеристика пятой группы пациентов, страдающих ИБС, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, после проведения им ангиохирургического  лечения: БАП и стентирования.

В пятую группу вошли 100 пациентов  страдающих ИБС. Диагноз ИБС установлен на основании данных клиники, стресс-эхоКГ и верифицирован ангиографически. Стресс-эхоКГ выполнена всем пациентам: с дипиридамолом и чреспищеводной стимуляцией предсердий (дип + ЧПЭСП) – 40 больным (40,0%), с дипиридамолом и парной ВЭМ (дип + ПВЭМ) 26 обследованным (26,0%), дипиридамолом и добутамином (дип + Доб) – 34 пациентам (34,0%).

Всем пациентам выполнена баллонная  ангиопластика и стентирование с повторной аналогичной стресс-эхоКГ на 3–6 день после  проведения ангиохирургического лечения. Протоколы пред и послеоперационной стресс-эхоКГ были строго идентичны. Эффективность ангиохирургического лечения оценивалась на основе исчезновения зон нарушения локальной сократимости при повторных стресс-эхоКГ пробах, увеличению толерантности к физической нагрузке, частоте пороговой стимуляции при ЧПЭСП, приросту скорости введения стресс-агента.

У 98 больных после проведения ангиохирургического лечения повторные стресс–ЭхоКГ не выявили зон гипокинезии. После проведения БАП отмечено достоверное снижение ИНЛС (р < 0,05). У двух больных отмечался дискомфорт за грудиной при эмоциональных нагрузках. У 1 пациента количество зон гипокинезии сократилось с 5 до 3, у второго прооперированного с 4 до 2. Обоим пациентам выполнено внутрисосудистое интракоронарное УЗИ, при которых в одном случае отмечено неполное раскрытие дистального конца стента, устраненного повторным раздуванием баллона, во втором случае регистрировалось увеличение времени «вымывания» контраста при коронароангиографии до и после выполнения БАП, при удовлетворительном стоянии стента по данным интракоронарного ультразвука, что было расценено как дистальный  стеноз мелких коронарных артерий.

Комбинированные методы стресс-эхоКГ  являются высокоинформативным инструментом диагностики ишемической болезни сердца и оценки результатов ее ангиохирургического лечения.

При сохранении жалоб, со стороны пациента, проведение повторной стресс–ЭхоКГ на 3–6 сутки от момента баллонной ангиопластики и стентирования является оптимальным с целью выявления погрешности стояния стента и нарушения его проходимости, наличия дистальных периферических стенозов.

Целесообразен ежегодный стресс-эхоКГ контроль с целью диагностики нарушения проходимости стента.

3.7. Характеристика контрольной группы пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца перед проведением им ангиохирургического лечения.

В контрольную  группу пациентов вошли 60 мужчин с диагностированной ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения  II–III функционального класса перед проведением ангиохирургического лечения. Предшествующее обследование пациентов выполнено в интервале 6–8 месяцев от настоящей госпитализации, включая результат проведенной коронароангиографии

Всем пациентам, с учетом срока давности предшествующего обследования, перед проведением ангиохирургического лечения выполнена комбинированная стресс-ЭхоКГ: с дипиридамолом и парной ВЭМ – 10 больным, с дипиридамолом и ЧПЭСП – 26 пациентам, с добутамином и ЧПЭСП – 12 обследованным, с дипиридамолом и добутамином – 12 больным. Стресс-эхоКГ по эхоКГ критериям (появление зон нарушений локальной сократимости в 2 и более сегментах 16-сегментарной модели сердца) оценена как положительная у 60 (100 %) больных.

Отмечена высокая корреляция между появлением гипокинезии и выраженным стенозом коронарных артерий ( 75,0%) r = 0,82. ОПЛС тесно коррелирует с умеренной степенью стенозирования просвета венечных сосудов (50,0–75,0%) r = 0,69. Малые гемодинамически значимые стенозы КА ( 50,0%) проявляются преимущественно критерием НПЛС. Коэффициент корреляции r = 0,57 при 99%-ных доверительных интервалах.

Точность и чувствительность комбинированных методов стресс-ЭхоКГ при анализе нарушений локальной сократимости составили 100%.

Отмечена тесная корреляция между степенью стеноза коронарных артерий и выраженностью критерия гипокинезии при проведении комбинированных стресс-эхоКГ.

3.8. Результаты оценки комбинированных методов стресс-эхокардиографии при трансторакальном и чреспищеводном исследовании

В исследование были включены 140 мужчин в возрасте от 33 до 70 лет с наличием 2 и более факторов риска ИБС и периодически возникающими болями в прекордиальной области. В первую группу вошли 70 пациентов, которым выполнена трансторакальная стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином. Вторую группу составили 70 больных, которым произведена чреспищеводная стресс-эхоКГ с аналогичным протоколом исследования. 

Сравнительный межгрупповой анализ факторов риска и сопутствующей нозологии не выявил достоверных различий. В обеих группах (р > 0,05).

При проведении ангиографии атеросклеротическое поражение коронарных артерий выявлено у 52 больных 1 группы и у 41 пациента 2 группы.

Точность, чувствительность и специфичность при трансторакальной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином составили 97,2, 100, 89,6%. Аналогичные показатели диагностической ценности при чреспищеводном исследовании во второй группе составили 95,9, 100, 88,9%.

Диагностическая ценность комбинированной чреспищеводной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином существенно не отличается от аналогичных показателей трансторакальной стресс-эхоКГ с идентичным протоколом исследования.

Суммарные показатели диагностической ценности различных вариантов комбинированных стресс-эхоКГ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Информативность различных методов комбинированных стресс-эхоКГ

Критерий информативности пробы

Дипиридамол + ПВЭМ (n=179)

Дипиридамол + ЧПЭСП (n=280)

Добутамин + ЧПЭСП (n=215)

Дипиридамол + добутамин (n=306)

Точность

99,4%

97,9%

96,4%

97,1%

Чувствительность

100%

100%

100%

100%

Специфичность

99,1%

97,2%

94,1%

95,4%

Прогностичность положительного результата

98,4%

94,8%

91,5%

93,0%

Прогностичность отрицательного результата

100%

100%

100%

100%

Высокие показатели диагностической ценности различных вариантов комбинированных методов стресс-ЭхоКГ, основанные на изучении нарушений локальной сократимости, существенно не отличаются друг от друга и могут с успехом применяться в диагностике различных групп пациентов с подозрением на наличие ИБС. Выбор того или иного варианта комбинированной стресс-эхоКГ в первую очередь зависит от наличия противопоказаний к медикаментозным агентам, аллергических реакций на введение применяемых фармакологических стресс-агентов, способности пациента к выполнению физической нагрузке и согласия или отказа больного от выполнения предложенного ему метода комбинированной стресс-эхоКГ.

Рис. 59. Диаграмма сравнительного анализа диагностической ценности других ультразвуковых критериев оценки комбинированной стресс-эхоКГ

ПВАБ – прямая визуализация атеросклеротической бляшки при ЧП ЭхоКГ

ГК покоя – гипокинезия в покое, определяемые в В и М режимах.

НФДО – нарушение функции левого желудочка по длинной оси

КДО – неадекватное уменьшение КДО

ДДС – измерение скоростей при дуплексном допплеровском сканировании

ТМК Е – увеличение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ

ТМК АТ - увеличение ускорения раннего диастолического наполнения ЛЖ

Таким образом, остальные ультразвуковые признаки оценки комбинированных стресс-эхоКГ уступают критерию нарушения локальной сократимости.

Анализ коронарного кальциноза при объединении максимального кальциноза (КИ >401 ед.), кальциноза высокой степени (КИ =201–400 ед.) и среднего кальциноза (КИ =100–199 ед.) в качестве положительного критерия поражения коронарных артерий, а минимального и умеренного кальциноза в качестве отрицательного критерия демонстрирует точность 77,2% чувствительность 75,4%, специфичность 78,7%.

3.9. Анализ осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхокардиографии

Применяемые различные стресс агенты при проведении нагрузочной ЭхоКГ: дипиридамол, добутамин, ЧПЭСП, физическая нагрузка или их комбинация обладают побочными эффектами. Использование их в различных протоколах стресс-ЭхоКГ приводит к возможному возникновению «малых» и «больших» осложнений. Побочные эффекты обычно сопровождаются неприятными ощущениями у пациентов, не опасны для здоровья и не требуют прекращения пробы. К побочным эффектам относили редкую желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, головную боль, тошноту, мышечную дрожь. «Малые» осложнения, как правило, не являются жизнеопасными, однако требуют прекращения пробы. К «малым» осложнениям относятся короткие пароксизмы (менее 2 минут) гемодинамически незначимой наджелудочковой и желудочковой тахикардии, мерцания предсердий. «Большие» осложнения опасны для жизни пациента и требуют проведения неотложной интенсивной терапии, реанимационных мероприятий, электроимпульсной терапии или срочного ангиохирургического лечения. К «большим» осложнениям относилось развитие острого коронарного синдрома,  стойкой гемодинамически значимой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

Побочные эффекты, «малые» и «большие» осложнения при проведении стресс-ЭхоКГ представлены в табл. 2.

  Т а б л и ц а 2.

Побочные эффекты, «малые» и «большие» осложнения при проведении

различных вариантов стресс-ЭхоКГ

Вариант

Стресс-ЭхоКГ

Побочные эффекты

«Малые» осложнения

Наджелуд.

Экстрасис-толия.

Желуд.

Экстрасис-толия.

Головн. боль/

тошнота

Пароксизмальные

Желуд.

тахикардия

Наджелуд.

тахикардия

Дипиридамол/

Парная ВЭМ

(n=179)

М

n=147

8

5,4%

21

14,2%

17

11,5%

-

-

Ж

n=32

2

6,2%

5

15,6%

4

12,5%

-

-

Дипиридамол/

ЧПЭСП

(n=280)

М

n=211

3

1,4%

-

12

5,7%

-

-

Ж

n=69

1

1,4%

-

6

8,6%

-

-

Добутамин/

ЧПЭСП

(n=215)

М

n=136

19

14,0%

16

11,8%

11

8.1%

-

1

0,7%

Ж

n=79

11

13,9%

9

11,3%

6

7,6%

-

-

Дипиридамол/

Добутамин

(n=306)

М

n=242

12

4,9%

14

5,8%

19

7,9%

-

-

Ж

n=64

3

4,6%

4

6,2%

5

7,8%

-

1

1,5%

Как следует из таблицы, частота развития побочных эффектов не зависит от пола пациента (р < 0,01). В группах пациентов с комбинированными протоколами стресс-эхоКГ: добутамин/ЧПЭСП, дипиридамол/добутамин, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия встречалась в 2,7 реже, чем при стандартных протоколах исследования. Это, по-видимому, обусловлено меньшей скоростью введения  добутамина при комбинированных тестах при более высокой их диагностической ценности.

При стресс-эхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия регистрировались в 3,6 раза реже, чем при стандартном протоколе исследования с ВЭМ, что, очевидно, связано с меньшим временем и суммарной мощностью выполненной мышечной нагрузки и как следствие меньшей симпатической активностью.

Ни в одном случае «больших осложнений» при комбинированных стресс-ЭхоКГ отмечено не было. Это обусловлено, по видимому, с одной стороны, меньшей степенью активации симпатической нервной системы за счет меньшей интенсивности нагрузки при парной ВЭМ и более низкой скорости введения добутамина при комбинированных добутаминовых пробах, с другой стороны – отсутствие в протоколах исследования атропина, вызывающего частичную блокаду парасимпатической нервной системы, в ряде случаев приводит к значительному снижению ее защитного влияния и увеличению риска возникновения фатальных нарушений ритма на фоне активации симпатической нервной системы, даже у больных с непораженными коронарными артериями.

Постановление отдела клинической компетентности по стресс исследованиям АНА/АСС (2003 гг.) предполагает не только наличие навыков в проведении стресс-ЭхоКГ у исследователя, знания о побочных эффектах различных стресс-агентов, но, что более важно, знание о частоте встречаемости различных осложнений.

«Большие» осложнения встречаются при стандартных протоколах стресс-ЭхоКГ и соответствуют либо высокому проценту стеноза коронарных артерий ≥ 85%, либо обусловлены аритмогенным эффектом стресс-агента в условиях снижения защитного влияния парасимпатической нервной системы, и не отмечены при комбинированных протоколах стресс-ЭхоКГ.

Для уменьшения риска возникновения осложнений при стресс-ЭхоКГ должны выполняться следующие требования:

  а) отсутствие противопоказаний к проведению стресс-ЭхоКГ;

  б) строгое соблюдение протокола исследования

  в) запрет превышения стандартных доз введения препаратов или  нагрузок;

  г) показания к проведению стресс-ЭхоКГ должны относиться к 1 классу

Рис. 1. Алгоритм диагностики сложных случаев диагностики ИБС.

ВЫВОДЫ

  1. Комбинированные методы стресс-эхоКГ: с дипиридамолом и парной ВЭМ, с дипиридамолом и ЧПЭСП, с дипиридамолом и добутамином, с добутамином и ЧПЭСП повышают эффективность клинико-лучевого обследования на 68,4%, позволяя определить характер и распространенность поражения коронарных артерий, уточнить объем предстоящей операции, а также изучить динамику процесса на этапах медико-социальной реабилитации.
  2. В группе больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом при отсутствии клинических проявлений ИБС данные комбинированных методов стресс-эхоКГ выявляют у 30% пациентов стенозирующий  атеросклероз коронарных артерий с точностью, чувствительностью и специфичностью 93,0, 100 и 90,3% соответственно. 
  3. У больных с впервые возникшей стенокардией при наличии 2 и более факторов риска ИБС, комбинированные методы стресс-эхоКГ позволяют выявить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 71,8% пациентов; ее результат не зависит от данных предыдущих стресс-тестов, а точность, чувствительность и специфичность  составляют 89,4, 100 и 77,2% соответственно.
  4. У пациентов с отсутствием клинических проявлений ИБС и основных факторов ее риска комбинированные методы стресс-эхоКГ выявили стенозирующее поражение коронарных артерий у 16,2% пациентов, что не отличается от аналогичных показателей для данной возрастной группы при популяционных исследованиях. Точность, чувствительность и специфичность  составляют 94,1, 100 и 92,5% соответственно.
  5. Комбинированные методы стресс-эхоКГ предлагаются в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС в группе больных гипертонической болезнью и кардиалгиями; точность, чувствительность и специфичность пробы соответственно составили 92,7, 100 и 88,5%.
  6. Стресс-эхоКГ  является высокоинформативным методом диагностики ишемической болезни сердца и оценки результатов ее ангиохирургического лечения. При сохранении жалоб, со стороны пациента, проведение повторной стресс–эхоКГ на 3–6 сутки от момента баллонной ангиопластики и стентирования является оптимальным с целью выявления погрешности стояния стента и нарушения его проходимости, наличия дистальных периферических стенозов.
  7. Применение одинаковых протоколов комбинированной стресс-эхоКГ с дипиридамолом и добутамином в идентичных группах больных не выявило преимущество чреспищеводного доступа. Точность, чувствительность и специфичность при трансторакальной стресс-эхоКГ составили 97,2, 100, 89,6%. Аналогичные показатели диагностической ценности были получены при чреспищеводном исследовании и составили 95,9, 100, 88,9%.
  8. Анализ побочных эффектов, «больших» и «малых» осложнений при проведении комбинированных методов стресс-эхоКГ  показал, что ни в одном случае «больших» осложнений отмечено не было.
  9. Комплексное клинико-лучевое обследование, включающее методы комбинированных стресс-эхоКГ, СКТ эффективно на всех этапах постановки диагноза ИБС в различных клинических группах пациентов, планирования оперативного лечения и оценки его эффективности, медико-социальной реабилитации и принятия экспертных решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Комбинированные методы стресс–ЭхоКГ показаны при обследовании всех групп пациентов с подозрением на наличие ишемической болезни сердца, особенно у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
  2. Выбор того или иного варианта комбинированной стресс-эхоКГ (дипиридамол + ПВЭМ, дипиридамол + ЧПЭСП, добутамин + ЧПЭСП, дипиридамол + добутамин) зависит от способности пациента к выполнению физической нагрузки и наличия противопоказаний к стресс-агенту.
  3. При неадекватном приросте локальной сократимости на введение стресс- агента (А пик) / (А пок) 1,15 является истинно положительным критерием оценки пробы.
  4. Исследователи могут использовать различные УЗ признаки оценки комбинированных методов стресс–ЭхоКГ и их сочетание, однако определяющим критерием, является нарушение локальной сократимости.
  5. Результаты комбинированных методов стресс–ЭхоКГ зависят от появления нарушения локальной сократимости и не зависят от изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ или появления изолированного приступа стенокардии во время проведения пробы.
  6. Безопасность комбинированных методов стресс-эхоКГ существенно выше, чем стандартных протоколов исследования.
  7. Чреспищеводный доступ при проведении комбинированных методов стресс-эхоКГ должен применяться лишь при неадекватности трансторакальной визуализации.
  8. Спиральная компьютерная томография с определением кальциноза коронарных артерий может применяться для скрининга ИБС и последующего углубленного анализа с применением комбинированных методов стресс-эхоКГ.
  9. Комбинированные методы стресс-эхоКГ могут успешно применяться как для формирования групп пациентов, подлежащих коронарографии, так и для оценки эффективности ангиохирургического лечения ИБС и последующих этапов медико-социальной реабилитации.

СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев. Стресс-эхокардиографии с дипиридамолом и чреспищеводной стимуляцией предсердий  в диагностике ишемической болезни сердца // Казанский медицинский журнал. 2004.   №6. С. 405409.
  2. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова. Диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий при гипертонической болезни. Какой стресс- тест выбрать? // Функциональная диагностика. – 2004. –  №4. – С. 17–22.
  3. Н.Н. Михеев. Применение комбинированных методов стресс-эхокардиографии с дипиридамолом в сочетании с парной велоэргометрической пробой  и чреспищеводной стимуляцией предсердий  в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. 2004.   №11. С. 292. 
  4. Н.Н. Михеев. Лучевая диагностика синдрома Х // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Сб. научн. трудов V Всероссийского научного форума Радиология 2004. – М., 2004. С. 139
  5. Н.Н. Михеев. Новые аспекты лучевой диагностики ишемической болезни сердца // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Сб. научн. трудов V Всероссийского научного форума Радиология 2004. – М., 2004. С. 138
  6. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Макарова Т.П., Тайбер Г.С. Комбинированная стресс-эхокардиографии с дипиридамолом и чреспищеводной стимуляцией предсердий  в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов шестой научно-практической конференции. – М., 2004. С. 320–327.
  7. Михеев Н.Н., Жарикова М.В. Комбинированная стресс-эхокардиографии с дипиридамолом и добутамином в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий. // Новые возможности и современные взгляды на диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического центра: Сб. научн. трудов научно-практической конференции. – М., 2004. С. 51.
  8. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова. Диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий при гипертонической болезни. Какой стресс- тест выбрать? // Новые возможности и современные взгляды на диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического центра: Сб. научн. трудов научно-практической конференции. – М., 2004. С.16–17.
  9. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, Т.П. Макарова. Новый неинвазивный метод диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий сердца.// Общая реаниматология. 2005. №6. С.6569.
  10. Михеев Н.Н., Жарикова М.В. Методы комбинированной стресс- эхокардиографии в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2005. – №3. – С.51–55.
  11. Михеев Н.Н., Жарикова М.В.  Неинвазивная оценка результатов ангиохирургического лечения ишемической болезни сердца // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2005. – №3. – С.56–61.
  12. Михеев Н.Н. Неинвазивная ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2005. – №3. – С.46–50.
  13. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев. Сравнительная характеристика методов комбинированной стресс-эхокардиографии в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005.   № 6.   С. 7379.
  14. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова. Диагностическая значимость различных критериев оценки стресс-эхокардиографических-проб при ишемической болезни сердца. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов седьмой научно-практической конференции. – М., 2005. С. 223-230.
  15. Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова, Е.А. Проценко, Т.П. Макарова. Возможности стресс-эхокардиографии с дипиридамолом и добутамином  в диагностике ишемической болезни сердца. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов седьмой научно-практической конференции. – М., 2005. С. 239-246.
  16. Н.Н. Михеев, Е.А. Проценко, Т.П. Макарова. Возможности комбинированной стресс-эхокардиографии с добутамином  и чреспищеводной электростимуляцией предсердий в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий. //Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов седьмой научно-практической конференции. – М., 2005. С. 231-238.
  17. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Проценко Е.А. Комбинированные медикаментозные пробы при стресс-эхокардиографии. //  Человек и лекарство: Сб. научн. трудов XII Российск. национ. конгресс. – М., 2005. – С. 220.
  18. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Проценко Е.А  Добутаминовый тест при эхокардиографии: однородность и неоднозначность // Человек и лекарство: Сб. научн. трудов XII Российск. национ. конгресс. – М., 2005. – С.190.
  19. Михеев Н.Н., Проценко Е.А. Стресс-эхокардиография с добутамином и чреспищеводной электростимуляцией предсердий в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Человек и лекарство: Сб. научн. трудов. XII Российск.национ. конгресс. – М., 2005. – С.190.
  20. Михеев Н.Н. Диагностическое значение различных критериев оценки стресс- эхокардиографических проб в выявлении ишемической болезни сердца // Наука – клинике: Сб. научн. трудов. Невск. радиологич. форум. – Снкт-Пб., 2005. – С. 115.
  21. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Проценко Е.А. Неинвазивная лучевая диагностика малых гемодинамически значимых стенозов магистральных коронарных артерий. // Наука – клинике: Сб. научн. трудов. Невск. радиологич. форум. – Снкт-Пб., 2005. – С.113
  22. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова. Современная неинвазивная диагностика стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Достижения и трудности современной кардиологии: Сб. научн. трудов материалов конференции. – М., 2005. – С. 27-28.
  23. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова, Т.П. Макарова. Оценка результатов ангиохирургического лечения ишемической болезни сердца. // Достижения и трудности современной кардиологии: Сб. научн. трудов материалов конференции. – М., 2005. – С. 28-29.
  24. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова. Методы комбинированной стресс-эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца. // Достижения и трудности современной кардиологии: Сб. научн. трудов материалов конференции. – М., 2005. –  С. 29-30.
  25. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соболева Л.Н. Неинвазивная лучевая диагностика в оценке результатов ангиохирургического лечения ишемической болезни сердца // Радиология 2005: Сб. научн. трудов VI Всероссийского форума – М., 2005. – С. 281.
  26. М.В. Жарикова, Н.Н. Михеев, Г.С. Тайбер. Новые методы лучевой диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Радиология 2005: Сб. научн. трудов VI Всероссийского форума – М., 2005. – С. 128.
  27. Михеев Н.Н., Проценко Е.А. Возможности стресс-эхокардиографии с добутамином и чреспищеводной электростимуляцией предсердий в диагностике ишемической болезни сердца // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 2.   С. 128.
  28. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Проценко Е.А. Добутаминовый тест при эхокардиографии: гомогенность и гетерозначность // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005.   № 2.   С. 129.
  29. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Проценко Е.А. Критерии оценки стресс-эхокардиографической пробы в диагностике ИБС // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005.   № 2.   С. 129.
  30. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Проценко Е.А. Комбинированные методы стресс-эхокардиографии в диагностике малых гемодинамически значимых стенозов магистральных коронарных артерий.// Вестник аритмологии. – 2005. – №3. – Приложение А. –  С. 72-73.
  31. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Макарова Т.П. Сравнительный анализ показателей трансмитрального кровотока и нарушений локальной сократимости при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий // Ангоиодоп 2005:  Сб. научн. трудов XII международной конференции. – М., 2005. – С. 110-111.
  32. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев. Стресс-эхокардиография с дипиридамолом и парной велоэргометрической пробой в диагностике ишемической болезни сердца. М.  2005. ООО «Возрождение» 31С.
  33. Васильев А.Ю., Алексахина Т.Ю., Громов А.И., Михеев Н.Н. Спиральная  компьютерная томография в скрининге атеросклеротического кальциноза коронарных артерий М. 2005. «РПО ОАО Газпром» 40С.
  34. Н.Н. Михеев. Стресс-эхокардиография с дипиридамолом и добутамином в диагностике ишемической болезни сердца. М. – 2005. Программа и база данных. Регистрация в ОФАП. Инвентарный № 50200501103 ВНТИЦ, инвентарный № 4988 ФАП от 04.07. 05. код ВНТИЦ 03 0302 4050320. 4 С. № госрегистрации 50200501100 от 07.07.2005.
  35. Н.Н. Михеев. Комбинированные методы стресс-эхокардиографии в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. М. – 2005. Программа и база данных. Регистрация в ОФАП. Инвентарный № 50200501102 ВНТИЦ, инвентарный № 4987 ФАП от 04.07 05. код ВНТИЦ 03 0302 4050320. 4 С. № госрегистрации 50200501102 от 07.07.2005.
  36. Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Стресс-эхокардиография с добутамином и чреспищеводной стимуляцией предсердий в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. М. – 2005. Программа и база данных. Регистрация в ОФАП. Инвентарный № 50200501100 ВНТИЦ, инвентарный № 4985 ФАП от 04.07 05. код ВНТИЦ 03 0302 4050320. 4 С. № госрегистрации 50200501100 от 07.07.2005.
  37. Н.Н. Михеев. Стресс-эхокардиография с добутамином и чреспищеводной стимуляцией предсердий в диагностике ишемической болезни сердца. М. – 2005. Программа и база данных. Регистрация в ОФАП. Инвентарный № 50200501104 ВНТИЦ, инвентарный № 4989 ФАП от 04.07.05. код ВНТИЦ 03 0302 4050320. 4 С. № госрегистрации 50200501104 от 07.07.2005.
  38. Н.Н. Михеев. Лекционный курс по эхокардиографии. М. – 2005. Программа и база данных. Регистрация в ОФАП. Инвентарный № 50200501101 ВНТИЦ, инвентарный № 4986 ФАП от 04.07 05. код ВНТИЦ 03 0302 4050320. 4 С. № госрегистрации 50200501101 от 07.07.2005.
  39. Н.Н. Михеев. Значение ультразвуковых критериев оценки пробы при стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2006. – №5. – С.76–78.
  40. Н.Н. Михеев. Значение различных критериев нарушения локальной сократимости миокарда в оценке результатов стресс-эхоКГ проб в диагностике ИБС // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2006. – №5. – С.72–75.
  41. Н.Н. Михеев. Роль комбинированных методов стресс-эхокардиографии в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Казанский медицинский журнал. 2006. №2. С.8689.
  42. Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Роль комбинированных методов стресс-эхокардиографии в неинвазивной оценке результатов ангиохирургического лечения // Казанский медицинский журнал. 2006. №3. С. 191194.
  43. Михеев Н.Н., Жарикова М.В. Значение различных критериев оценки пробы при стресс-эхоКГ в диагностике ИБС // Кардиология. 2006. №7. С. 1519.
  44. А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Применение метода стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП в  диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий // Медицинский вестник МВД. 2006.   №2.   С. 3538. (Бюллетень №4, 2005 г.)
  45. Н.Н. Михеев. Комбинированные методы стресс-эхокардиографии с дипиридамолом в сочетании с парной велоэргометрической пробой и чреспищеводной стимуляцией предсердий в диагностике ишемической болезни сердца // Медицинский вестник МВД. 2006.   № 4.   С. 4446. (Бюллетень №4, 2005 г.)
  46. Н.Н. Михеев. Ультразвуковая семиотика первичной диагностики ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ// Медицинский вестник МВД. 2006.   № 5.   С. 3134. (Бюллетень №4, 2005 г.)
  47. Н.Н. Михеев. Чреспищеводная стресс-эхокардиография с дипиридамолом и атропином в диагностике ишемической болезни сердца // Медицинский вестник МВД. 2006.   № 6.   С. 4446. (Бюллетень №4, 2005 г.)
  48. Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Добутамин-атропиновый или атропин-добутаминовый тест при проведении стресс-эхоКГ в диагностике ИБС // Человек и лекарство: Сб.  научн. трудов XIII Российск. национ. конгресс. – М., 2006. – С. 218.
  49. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Комбинированные пробы с добутамином при стресс-эхоКГ в диагностике ИБС // Человек и лекарство: Сб. научн. трудов XIII Российск. национ. конгресс. – М., 2006. – С. 132.
  50. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Клиническое значение гипотонической реакции при стресс-эхоКГ с добутамином // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Сб. научн. трудов международной научно-практической конференции. – М., 2006. – С. 101.
  51. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Комбинация стресс-агентов при проведении нагрузочной эхокардиографии добутамином // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Сб. научн. трудов международной научно-практической конференции. – М., 2006. – С.207.
  52. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Парадоксальное снижение автоматизма синусового узла при стресс-эхоКГ с добутамином // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Сб. научн. трудов международной научно-практической конференции. – М., 2006. – С.210.
  53. Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова. Комбинация ультразвуковых критериев оценки пробы при стресс-эхоКГ в диагностике ИБС // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов восьмой научно-практической конференции. – М., 2006. С. 54–57.
  54. Михеев Н.Н. Новые аспекты неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста // Радиология 2006: Сб. научн. трудов VII Всероссийского форума – М., 2006. – С. 167.
  55. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Роль различных критериев пробы при стресс-эхокардиографии в выявлении стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Радиология 2006: Сб. научн. трудов VII Всероссийского форума – М., 2006. – С. 168.
  56. Н.Н. Михеев. Осложнения стресс-эхокардиографии // Общая реаниматология. 2007.   № 4.   С. 8892.
  57. Н.Н. Михеев, Т.Ю. Алексахина. Современные аспекты неинвазивного скрининга ишемической болезни сердца // Медицинский вестник МВД. 2007.   № 4.   С. 2326. (Бюллетень №4, 2005 г.)
  58. Михеев Н.Н., Тайбер Г.С., Жарикова М.В., Е.А. Соколова. Большие и малые осложнения стресс-эхокардиографии // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов девятой научно-практической конференции. – М., 2007. С. 129–135.
  59. Н.Н. Михеев, Е.А. Соколова, Л.Н. Соболева. Комбинированная чреспищеводная стресс-эхокардиография с дипиридамолом  и добутамином в диагностике ишемической болезни сердца // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов девятой научно-практической конференции. – М., 2007. С. 117–122
  60. Н.Н. Михеев. Осложнения стресс-эхокардиографии при диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. 2008.   № 1.   С. 1923.
  61. Н.Н. Михеев, М.В Жарикова, Л.Н. Соболева. Клиническое значение гипотонической реакции при стресс-эхокардиографии с добутамином // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов десятой научно-практической конференции. – М., 2008. С. 354–356.
  62. Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Тайбер Г.С. Парадоксальное снижение автоматизма синусового узла при стресс-эхокардиографии с добутамином // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сб. научн. трудов десятой научно-практической конференции. – М., 2008. С. 357–359.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.