WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

       На правах рукописи

ЖУРА Виктория Валентиновна

ДИСКУРСИВНАЯ КОМПЕТЕНЦИЯ ВРАЧА В УСТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОБЩЕНИИ

10.02.19 – теория языка

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора филологических наук

Волгоград – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный педагогический университет».

Научный консультант:        доктор филологических наук,

       профессор Шаховский Виктор

       Иванович.

Официальные оппоненты:        доктор филологических наук,

       профессор Романов Алексей

       Аркадьевич        (Тверской

       государственный университет);

       доктор филологических наук,

       профессор Седов Константин

       Федорович        (Саратовский

       государственный университет);

       доктор филологических наук,

       профессор Олянич Андрей

       Владимирович        (Волгоградская

       сельскохозяйственная академия).

Ведущая организация -        Воронежский государственный

       университет.

Защита состоится 17 апреля 2008 года в ______ на заседании диссертационного совета Д 212.027.01 в Волгоградском государственном педагогическом университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Волгоградского государственного педагогического университета.

Автореферат разослан  марта 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат филологических наук, доцент                Н. Н. Остринская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Диссертация выполнена в рамках теории дискурса и посвящена выработке модели исследования асимметричного институционального дискурса посредством изучения знания о нем, отраженного в дискурсивной компетенции его главного агента (врача), и анализа на ее основе устного медицинского дискурса.

Объектом изучения в данной диссертации является устный медицинский дискурс, продуцируемый в прототипической для него форме общения – в общении врача и пациента.

Предметом изучения выступают различные виды знания об устном медицинском дискурсе, составляющего дискурсивную компетенцию врача, а также особенности их актуализации в ходе его продуцирования.



Актуальность исследования определяется целым рядом как экстралингвистических, так и собственно лингвистических факторов. В первом случае она вызвана утилитарными целями необходимости улучшения качества оказываемой медицинской помощи за счет повышения эффективности  коммуникации «врач-пациент» в связи со сменой используемых моделей взаимодействия между ними, появлением негосударственного сектора в отечественном здравоохранении.

Одним из условий этого является изучение оперируемым агентом данного социального института знанием об особенностях осуществления устной коммуникации в сфере медицины и о специфике производимой в ее ходе речи. Это становится возможным при лингвистическом анализе различных аспектов устного медицинского дискурса.

Несмотря на активные разработки в данной области западных и американских последователей социолингвистики, дискурс-анализа и анализа разговора, этнографов речи, социологов и психологов в отечественной лингвистической науке устный медицинский дискурс стал объектом изучения лишь в последние годы. В центре внимания исследователей до сих пор оказывались только его частные аспекты, в основном лингвопрагматический и когнитивный аспекты, проблемы медицинского терминообразования, что не полностью отражает сложную природу данного феномена. Информация, полученная в ходе изучения устного медицинского дискурса, до сих пор имеет фрагментарный, несистематизированный характер. Попытки анализа его отдельных аспектов не позволили определить модель комплексного анализа асимметричного дискурса, производимого врачом и пациентом, выявить его экстралингвистическую, когнитивную, лингвистическую, в том числе и жанровую специфику, а также основные источники коммуникативных помех в нем.

Цель работы состоит в выявлении закономерностей продуцирования устного медицинского дискурса врачом и пациентом, отраженных в дискурсивном знании врача.

Поставленная цель определила задачи, решению которых посвящена данная диссертация:

1. Выявить системообразующие признаки устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент».

2. Установить содержательные компоненты дискурсивной компетенции врача как наиболее полной формы интеграции знаний об устном медицинском дискурсе и ее структуру.

3. Выделить релевантные жанрообразующие признаки рассматриваемого дискурса и его ведущие жанры.

4. Определить и описать основные конституенты тезаурусной, речевой и стратегической компетенций врача применительно к исследуемому дискурсу.

5. Провести сопоставительное изучение жанров первичной и повторной консультаций для установления их семантической, композиционной, тактико-стратегической и речевой специфики.

6. Раскрыть основные коммуникативные помехи в устном медицинском дискурсе и способы их устранения врачом.

7. Исследовать эмоциогенность медицинской коммуникации, выявить кластеры типичных эмоций, реализуемых в данном дискурсе, и способы управления ими врачом.

Материалом исследования послужили аудиозаписи 497 медицинских консультаций, участниками которых явились врач, пациент, иногда родственники пациента, а также составленные на их основании текстовые скрипты с применением нотационной системы ТРУД. В 450 консультациях языком общения был русский язык. В 47 случаях консультирование осуществлялось американскими врачами на английском языке.

Научная новизна исследования состоит в установлении системообразующих признаков устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент», в выделении жанрообразующих признаков данного дискурса, в определении его ведущих жанров, основных конституентов тезаурусной, речевой и стратегической компетенций врача и их дискурсивной специфики, в выявлении стандартных коммуникативных помех в этом дискурсе и способов их устранения врачом. В исследовании впервые установлены и описаны содержание и структура дискурсивной компетенции врача, определены типичные кластеры эмоциональных проявлений, регулярно вербализуемые участниками дискурса в силу специфичности условий коммуникации в данной сфере человеческой деятельности.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что в ней определена модель исследования медицинского асимметричного дискурса посредством анализа дискурсивного знания агентов, представляющих данный социальный институт, установлены основные аспекты такого изучения, выявлена специфика устного медицинского асимметричного дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент», что вносит определенный вклад в учение о дискурсе. Детальное описание феномена дискурсивной компетенции агента асимметричного институционального дискурса является дополнением научного знания о коммуникативной компетенции и о языковой личности в целом и обладает теоретической значимостью для антропоцентрической лингвистики и социолингвистики. Полученные в диссертации выводы о жанрообразующих параметрах устного медицинского дискурса, о специфичности и структурности представляющих его типизированных жанровых форм, о направлениях анализа меж- и внутрижанровой специфики определяют пути дальнейшего развития современной теории речевых жанров. Выделение типичных вербализуемых эмоций, установление их роли в качестве параметра эмотивности рассматриваемого дискурса является значимым для современной теории эмотиологии, представляя собой одно из перспективных направлений изучения дискурсов.

Практическая значимость полученных в работе результатов и выводов определяется тем, что они могут быть использованы при разработке спецкурсов по анализу медицинского дискурса, принципам изучения профессиональной коммуникации. Они также могут быть положены в основу составления практического руководства по организации общения в профессиональной сфере медицины, адресованного студентам медицинских вузов и практикующим врачам с целью повышения его эффективности и оптимизации, и составления на его основе электива для студентов медицинских вузов.

Для реализации поставленных в работе цели и задач применялся целый ряд методов. На начальном этапе применялись социолингвистические методы включенного наблюдения и опроса участников дискурсивных событий. В работе нашли место общенаучный гипотетико-дедуктивный метод, метод количественного анализа полученных результатов, метод интерпретативного анализа, эмотивного контент-анализа (качественный подход), метод когнитивного моделирования, а также индуктивный метод.

Теоретической базой данного исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых в области лингвистики текста и теории дискурса (А. Г. Баранов, Т. ван Дейк, В. В. Богданов, В. Г. Борботько, Р.Водак, В. Б. Кашкин, В. И. Карасик, М. Л. Макаров, К. Ф. Седов, Е.И.Шейгал и др.), когнитивной лингвистики (А. Г. Баранов, А. Н. Баранов, Н. Н. Болдырев, Е. С. Кубрякова, М. Минский, R. P. Abelson, R. C. Schank и др.), жанроведения (Н. Д. Арутюнова, Г. И. Богин, В. В. Дементьев, К.А.Долинин, Е. А. Земская, М. Н. Кожина, К. Ф. Седов и др.), прагмалингвистики (Дж. Остин, Г. Г. Почепцов, Дж. Серль, В.И. Шаховский, G. Leech, R. Lakoff и др.), социолингвистики (В. И. Беликов, Л.П. Крысин, J.J.Gumperz, R. A. Hudson, D. H. Hymes и др.), эмотиологии (Н. В. Витт, Е.М.Вольф, С. Г. Воркачев, В. И. Шаховский, N. H. Frijda, T. Gehm, P.N.Johnson-Laird, R. Katz и др.), анализа разговора и этнографии речи (N.Ainsworth-Vaughn, K. W. Ferrara, R. M. Frankel, C. Heath, J. Heritage, D.W.Maynard, H. Sacks и др.).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Дискурсивная компетенция врача гетерогенна в содержательном и структурном планах. На уровне содержания она представляет собой интегративную форму ряда компетенций – тезаурусной, экстралингвистической, жанровой, стратегической (интерактивной), речевой, паралингвистической и эмотивной компетенций. С точки зрения структуры в ней выделимы два компонента – общегностический, представляющий собой всю совокупность знаний об осуществлении коммуникации в профессиональной сфере медицины, и операциональный, включающий актуализируемые в конкретной ситуации общения знания и умения. Последний компонент может рассматриваться как манифестация уровня дискурсивной компетенции врача, сформированности умения оперировать имеющимися знаниями.

2. Основными жанрообразующими признаками рассматриваемого дискурса выступают коммуникативная цель/цели общения, когниотип (отражающий структурирование смыслового пространства устного медицинского дискурса в виде фреймов, сценариев, моделей предметно-референтных ситуаций), лингвопрагматические характеристики дискурса. Прагматические и когнитивные параметры различных жанров устного медицинского дискурса определяют их вербальные особенности.

3. В тезаурусной компетенции врача представления о структурировании смыслового (информационного) пространства устного медицинского дискурса отражены в виде фреймов, сценариев, моделей предметно-референтных ситуаций. Важными компонентами речевой компетенции врача являются знания о тематической структуре рассматриваемого дискурса, об используемых в устном общении с пациентом речевых формах, а именно, о нарративах, дескриптивах, квеситивах, прескриптивах, императивах, экспозитивах, чужой речи. Указанные формы, широко распространенные и в других дискурсах, приобретают функциональную, семантическую, формально-структурную специфику в устном медицинском дискурсе. Основными объектами стратегического планирования врачом выступают информативный и интерактивный аспекты коммуникации. Оно получает реализацию в наборе специальных стратегий и тактик, используемых им в общении.

4. Жанры первичной и повторной консультаций характеризуются как меж-, так и внутрижанровой спецификой. Первая определяется актуальными значениями жанрообразующих параметров, характерными для различных жанров. Вторая отражает варьирование речевых форм и средств при актуализации определенных смыслов. Рассмотренные жанры характеризует полинтенциональность, определяющая их комплексный характер. Это находит выражение в том, что в них могут сочетаться типологические черты информативных, оценочных, императивных и этикетных жанров.

5. Устный медицинский дискурс характеризуется комбинированным типом изложения (речи). Типы изложения представляют собой разновидности речи, отличающиеся коммуникативными целями. Это находит отражение в их функциональных особенностях, в используемых в них способах семантизации информации, в формах их вербальной презентации. В устном медицинском дискурсе происходит варьирование дескриптивного, нарративного, экспозиторного, аргументативного и директивного типов изложения в зависимости от задач, осуществляемых на определенном этапе дискурса. Различные типы изложения реализуются посредством специфических речевых форм (дескриптивов, нарративов, экспозитивов, прескриптивов, императивов).

6. Адекватность/неадекватность дискурсивной компетенции врача может быть установлена путем анализа коммуникативных помех в устном медицинском дискурсе, к числу которых относятся особенности самого дискурса, недостаточная дискурсивная компетенция врача/пациента, эмоциогенность общения, некооперативная коммуникативная установка пациента.

Апробация. Основные результаты работы были изложены в виде докладов на научных конференциях (в том числе и всероссийских и международных): «Проблемы качества обучения зарубежных граждан в медицинских вузах» (Волгоград, 2006), «Межрегиональные научные чтения, посвященные памяти профессора Р. К. Миньяр-Белоручева» (Волгоград, 2006), «Язык. Культура. Коммуникация» (Волгоград, 2006), «Коммуникативные аспекты современной лингвистики и методики преподавания иностранных языков» (Волгоград, 2007), «Актуальные проблемы гуманитарных дисциплин в аспекте преподавания и изучения» (Новосибирск, 2007), «Совершенствование преподавания иностранных языков в медицинских и фармацевтических вузах» (Москва, 2007), «Прагмалингвистика и практика речевого общения» (Ростов-на-Дону, 2007). Диссертация обсуждалась на расширенном заседании научно-исследовательских лабораторий «Язык и личность» и «Аксиологическая лингвистика» Волгоградского государственного педагогического университета, на заседании кафедры языкознания ВГПУ, на расширенном заседании проблемной комиссии Совета факультета социальной работы и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные результаты исследования нашли отражение в 28 публикациях автора (общим объемом 44,7 п.л.): 3 монографиях, одна из которых коллективная, 28 статьях и сообщениях в журналах и научных сборниках, 5 из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографии (465 наименований), списка лексикографических источников и списка использованных деонтологических комплексов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Во введении определяется предмет, объект и цель исследования, обосновывается актуальность темы, научная новизна, доказывается теоретическая значимость и практическая ценность работы, формулируются основные положения, выносимые на защиту, определяется материал и методы исследования.

       В первой главе «Дискурсивное знание как основа компетенции врача» рассматриваются современные парадигмы изучения медицинской коммуникации. Устанавливаются системообразующие признаки устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «агент-клиент». Обосновывается правомерность подхода к изучению асимметричного медицинского дискурса посредством изучения дискурсивной компетенции его агента. Определяются структура и содержание дискурсивной компетенции врача.

В основе современных направлений изучения устной медицинской коммуникации на Западе и в США – этнографического дискурс-анализа и конверсационного анализа лежат два подхода – процессуальный анализ и микроанализ дискурса. В рамках первого подхода исследование общения врача с пациентом проводится путем его кодификации при помощи определенного набора смысловых категорий (V. Francis, B. Korsch, D. Roter и др.). Последователи второго подхода, продолжая традиции этнографического изучения речи, рассматривают способы речевой деятельности участников медицинского общения (преимущественно врачей) (P. Atkinson, S. Fisher и др.).

Конверсационный анализ устной медицинской коммуникации направлен на описание ее организации в терминах разговорных последовательностей и смежных пар (в качестве структурных единиц), мены коммуникативных ролей, а также на выявление «встроенных» механизмов, определяющих ее ход (J. Heritage, D. Maynard, C. West и др.). Для этнографического дискурс-анализа устного общения в медицинской сфере при общем сходстве целей и методов исследования с анализом разговора характерен бльший интерес к широкому социальному и культурному контексту (N. Ainsworth-Vaughn, D. Tannen, S. Wallat и др.). Взаимопроникновение элементов двух указанных направлений и сочетание их в рамках трудов, посвященных устному медицинскому дискурсу, свидетельствует об интеграции анализа разговора в дискурс-анализ как более широкую исследовательскую парадигму, сочетающую применительно к данной работе методы и принципы когнитивной лингвистики, жанроведения, социолингвистики и лингвопрагматики.

Определение системообразующих признаков устного медицинского дискурса (УМД), продуцируемого в общении «врач-пациент», требует рассмотрения его специфики в двух неразрывно связанных между собой аспектах – как коммуникативного процесса и как создаваемого в ходе него устного текста.

В ходе анализа данного дискурса как вида коммуникативной деятельности установлены факторы, определяющие его продуцирование (цели общения; механизмы, регулирующие общение; особенности ситуации общения), а также характеристики устного общения «врач-пациент».

Устная медицинская коммуникация отличается двухкомпонентностью коммуникативной цели, включающей инструментальную и терапевтическую составляющие. Инструментальная цель способствует осуществлению профессиональной деятельности и определяется условиями ситуации общения. Терапевтическая цель состоит в оказании воздействия на психоэмоциональное состояние пациента для его стабилизации или улучшения, установления доверительных отношений между ним и врачом.

К механизмам, регулирующим порождение дискурса, относятся ценности и нормы медицинской деятельности. Регуляторами коммуникативного поведения врача выступают постулаты профессиональной медицинской этики – деонтологии. Анализ российских и международных деонтологических комплексов показал, что основными принципами дискурсивной деятельности врача являются принципы уважения пациента, правдивости, гуманизма, актуализируемые посредством особых дискурсивных ходов (элиминирование оценочных высказываний, сокрытие или вуалирование информации, позитивизация содержания высказываний, демонстрация эмпатии, адаптация вербального уровня дискурса врача к уровню пациента и т.д.).

Акционально-деятельностный аспект УМД определяется принятыми в социуме паттернами или стереотипами взаимодействия в рассматриваемой сфере. В зависимости от степени участия пациента и врача в интеракции выделяют патерналистскую модель (доминирует врач), потребительскую модель (врач не участвует в выборе лечения), модель информированного принятия решения (врач только предоставляет необходимую информацию), модель совместного принятия решения. Наряду с описанными моделями в клинической практике применяются два подхода к осуществлению коммуникации: заболевание-центрический подход (фокусом внимания является заболевание пациента) и пациентоцентрический подход (анализу подвергается информация не только о заболевании, но и о целом комплексе социальных и личностных факторов, относящихся к пациенту).

Специфика ситуации общения реализуется в ее цели, в биосоциальных, психоэмоциональных и коммуникативных характеристиках участников, в характере заболевания, месте и обстановке общения.

Основными типами коммуникативного поведения врача являются авторитарный (полное коммуникативное доминирование) и эгалитарный (кооперативное поведение) стили (J. A. Billings, S. H. Kaplan, J. D. Stoeckle и др.). Типология пациентов, основанная на их коммуникативно-психологических характеристиках, включает следующие разновидности: малообщительный пациент, разговорчивый пациент, непоследовательный пациент (J. A. Billings, J. L. Coulehan, J. D. Stoeckle и др.).

С точки зрения эмоционального дейксиса, под которым в данной работе понимается установка на определенный стиль психоэмоционального поведения, выделяются следующие типы пациентов: требовательный тип, организованный (контролируемый) тип, тип, склонный к драматизации, многострадальный тип, параноидальный тип, высокомерный тип (M. R.Block, J. L. Coulehan). Описанные психоэмоциональные установки определяют преференции пациентов в реализации определенных эмоциональных интенций, в типе, в оценочности, в направленности и в интенсивности транслируемых ими эмоций.

Особенности порождаемого УМД могут быть детерминированы гендерной принадлежностью его участников. Отмечены различия в коммуникативном поведении врачей-женщин (эгалитарный стиль, меньшая директивность, большая кооперативность) и врачей-мужчин (авторитарный стиль, полный контроль за общением) (F. Pizzini, D. Tannen и др.). К специфике изучаемого дискурса можно отнести и то, что в нем стереотипы гендерного поведения оказываются вторичными по отношению к стереотипам профессионального поведения. Важную роль в формировании формально-содержательных параметров продуцируемого дискурса играют также возрастные, статусные и этнические характеристики пациентов, характер заболевания, место (стационар, поликлиника, место проживания пациента) и обстановка общения.

Анализ особенностей устного общения в сфере «врач-пациент» позволил охарактеризовать коммуникативную природу производимого дискурса как синтез статусно- и личностно-ориентированного дискурсов, что определяет такие его системообразующие признаки, как институциональность, ритуализованность, личностность, асимметричность, интеллектуальность и психологичность. Институциональность рассматриваемого дискурса проявляется в том, что он представляет собой одну из форм деятельности социального института медицины. Важным признаком УМД как институционального дискурса выступает его ритуализованность, реализуемая в его невербальном и невербальном компонентах. Первый получает выражение в системе разработанных ритуальных знаков (специальная униформа, стикер с указанием фамилии, имени, должности и регалий врача и т.д.), а также действий по организации общения (начало, завершение консультации). Вербальный компонент проявляется в стандартизации процедуры самого общения, клишированности используемых речевых формул. Личностность/персональность УМД определяется его терапевтическими целями и реализуется при помощи различных средств его деформализации для сокращения коммуникативной дистанции между участниками общения.

Еще одним системообразующим признаком изучаемого дискурса выступает асимметричность общения, являющаяся результатом обладания врачом коммуникативной властью. Коммуникативная власть возникает вследствие того, что врач наделен социальной и структурной властью (принадлежность к общественному институту медицины, социальная роль и репутация врача и т.д.), харизматической властью (его личностные характеристики), эскулаповой властью (специальные теоретические знания, практические навыки и умения, дискурсивная компетенция).

Власть как коммуникативная категория получает в данном дискурсе реализацию в деятельностном и коммуникативном аспектах. В первом случае она проявляется в контроле за действиями пациента. Второй формой объективации власти выступает коммуникативное доминирование врача. Наиболее важные дискурсивные маркеры власти в УМД были разделены на две группы: диалоговые и лингвопрагматические маркеры. К первой группе отнесены распоряжение коммуникативной инициативой, определяемое особенностями получения, удержания и переуступки роли говорящего, а также выбора, начала, развития и смены тем, длительностью речевых последовательностей участников. Вторая группа включает лингвопрагматические маркеры, находящие отражение в тактико-стратегической организации дискурса, в используемых речевых формах и жанрах, в разноуровневых лингвистических средствах, в выражаемой модальности и создаваемой тональности общения.

Интеллектуальность рассматриваемого дискурса реализуется в факте существования особого дискурсивного знания (научная медицинская картина врачей, наивная медицинская картина мира пациентов, интерактивное, лингвистическое и прагматическое знание), а, кроме того, в деятельностном аспекте дискурса, организованного в виде научного поиска (выдвижение диагностической гипотезы и ее подтверждение или опровержение), в его рациональности (естественно-научный подход к интерпретации природы явлений).

Психологичность как важнейший признак УМД, продуцируемого в общении «врач-пациент», формируется его терапевтическими целями и состоит в создании определенной атмосферы посредством специфических приемов воздействия. Такими приемами выступают, прежде всего, суггестия и эмпатия. Суггестивность УМД понимается в работе как целенаправленное, структурированное и организованное воздействие на психическую сферу пациента для обеспечения некритического восприятия поступающей информации и выполнения предписываемых врачом действий. Структурированность суггестии состоит в использовании для воздействия различных средств: лингвистических, лингвопрагматических, просодических, кинесических, мимических, проксемических, тактильных.

Наряду с суггестией важную роль в устной медицинской коммуникации играет эмпатия, определяемая как способность врача оценивать ситуацию, в которой оказался пациент, ее перспективы, переживаемые чувства, а также умение продемонстрировать ему понимание. Эмпатия имеет когнитивный фокус, так как ее демонстрация врачом связана с переключением собственной когнитивной перспективы на перспективу пациента. Аффективный фокус эмпатии требует от врача умения переживать «суррогатные» чувства. Нормой коммуникативного поведения врача является эмоциональная отстраненность, функционирующая в роли защитного механизма в эмоциогенных ситуациях, а также средства поддержания рациональности УМД.





Системообразующими категориальными признаками изучаемого УМД как устного текста, задающими его специфику, выступают диалогичность, структурность, точность и интертекстуальность.

Диалогичность УМД, рассматриваемая нами как функционально-семантическая речемыслительная категория, находит выражение и в его содержании, и в его структуре. На уровне содержания данный дискурс представляет собой обмен информацией, попеременно осуществляемый его участниками. На структурном уровне диалогичность УМД проявляется в том, что его основной структурной единицей выступает диалогическое единство, состоящее из реплик партнеров по общению. Такие единства организованы в виде смежных пар, связанных между собой отношениями иллокутивного вынуждения. Наиболее распространенными в УМД являются вопросно-ответные единства.

Структурность характерна как для внешнего, так и для внутреннего контекстов изучаемого дискурса. В первом случае он рассматривается нами как совокупность стандартных дискурсивных событий, составляющих экстралингвистическую основу его жанрового структурирования. Внутрижанровое структурирование находит отражение в композиционном построении продуцируемого дискурса в соответствии с этапами дискурсивного события, что определяется организацией научного медицинского знания согласно описанной в медицинской литературе клинической картине заболевания. Структурность подтверждается и интегративным характером самих жанров, включающих различные речевые формы, реализуемые врачом стратегии и тактики. Таким образом, структурность проявляется также на когнитивном, лингвопрагматическом и речевом уровнях репрезентации УМД, что мотивировано трехмерностью самих языковых личностей, творящих дискурс (Ю.Н. Караулов).

Точность выступает, с одной стороны, основной задачей адекватного обмена информацией, а, с другой стороны, условием успешности коммуникации, преимущественно реализуемым врачом. Точность имеет характерные дискурсивные проявления: лаконичность выражения, клишированность дискурсивных формул, употребление медицинской терминологии и профессионализмов, отказ от использования средств выразительности речи.

Интертекстуальность УМД реализуется в следующих разновидностях – внешней синтагматической интертекстуальности и внутренней синтагматической интертекстуальности. В первом случае речь идет о взаимодействии текстов, связанных между собой отношениями ретроспекции, актуальности и проспекции, отражающих реальную прогрессию коммуникативных событий дискурса (например, первичной консультации, повторной консультации и т.д.). Формируемое общее семантическое пространство создаваемых текстов позволяет рассматривать их в совокупности как особый гипертекст. Внутренняя синтагматическая интертекстуальность реализуется во взаимодействии текстов, связанных отношениями ретроспекции, актуальности и проспекции в рамках одного дискурсивного события посредством такой формы продуцирования дискурса, как чужая речь.

Понятие «коммуникативной» компетенции является результатом эволюции научной лингвистической мысли о знаниях индивидов о системе языка, реализуемых в речевой деятельности. В настоящее время в него принято включать различные виды знания и способности в зависимости от исследовательской парадигмы, в рамках которой оно изучается. Дискурсивная компетенция рассматривается в данном исследовании как проекция коммуникативной компетенции на определенную сферу социального взаимодействия. Для дискурсивной компетенции различных участников асимметричного институционального дискурса характерна градуальность ее полноты, понижающаяся в направлении от агента к клиенту. Уровень дискурсивной компетенции агентов социального института, то есть степень их владения кодом институционального общения, значительно превышает уровень непрофессионалов, вступающих в процесс совместного производства дискурса. Именно это положение было положено нами в основу выбора подхода к изучению асимметричного медицинского дискурса посредством анализа дискурсивной компетенции его главного агента  - врача.

Дискурсивная компетенция врача неоднородна как в содержательном, так и в структурном аспектах. В ее состав входят тезаурусная, экстралингвистическая, жанровая, стратегическая, речевая, паралингвистическая и эмотивная компетенции.

В структуре дискурсивной компетенции врача выделены два основных компонента: общегностический и операциональный компоненты. Общегностический компонент представляет собой набор различных знаний, относимых к частным видам компетенций. Операциональный компонент выступает манифестацией умений и способностей участника дискурса реализовывать необходимые в актуальной коммуникативной ситуации знания. Первый компонент включает все потенциальные знания, относящиеся к УМД, второй содержит актуализированное знание в соответствии с потребностями коммуникативной ситуации, установкой врача. Разработанная структура дискурсивной компетенции врача определила модель проведения исследования УМД, согласно которой сначала проводился анализ общегностического компонента путем рассмотрения различных аспектов дискурса с целью формирования фонда обобщенного знания о нем. Далее изучались способы объективации операционального компонента.

       Во второй главе «Общегностический компонент дискурсивной компетенции врача» проводится многоаспектный анализ совокупного дискурсивного знания врача, характеризующего своего рода «коммуникативный идеал». Рассматриваются жанровая, тезаурусная, речевая и стратегическая составляющие его дискурсивной компетенции.

Жанровая компетенция врача включает знание о жанрах устного институционального общения с пациентом. Анализ различных жанровых концепций применительно к УМД позволил определить следующие релевантные для него признаки дифференциации жанров:  1. Коммуникативная цель, реализуемая в дискурсивном событии. 2. Когниотип, отражающий когнитивное структурирование такого события и формирующий его информационный потенциал (сценарий дискурсивного события, актуализируемые в нем фреймы, модель предметно-референтной ситуации). 3. Лингвопрагматические характеристики дискурсивного события (речевые средства и формы, тактико-стратегическая организация).

Подобный подход привел к следующему пониманию жанра УМД, выработанному в исследовании. Жанр УМД представляет собой устойчивую прагматически обусловленную, вербализуемую форму когнитивно-коммуникативной деятельности, сопровождающую типизированное событие в профессиональной сфере медицины. На основании данного определения и системы жанрообразующих признаков выделены следующие основные жанры устного медицинского дискурса, продуцируемого в сфере «агент-клиент»: консультации, реализуемые в следующих вариантах - первичная консультация, повторная консультация, предоперационная консультация, послеоперационная консультация, рутинный осмотр. Жанр разговора врача с родственниками больного отнесен нами к сфере «агент – маргинал».

Тезаурусная компетенция врача представлена энциклопедическими (прежде всего специальными медицинскими) знаниями, упорядоченными в его дискурсивном сознании посредством следующих структур – фреймов, сценариев, моделей предметно-референтных ситуаций, организующих смысловое пространство дискурса. Установлено, что при сходном структурировании информационного пространства УМД наблюдаются существенные различия в содержании идентичных структур врача и пациента. Фреймы врача базируются на научной медицинской картине мира, в которой информация о каждом заболевании структурно организована в виде клинической картины течения заболевания, описываемой при помощи таких смысловых категорий (слотов фрейма), как этиология, патогенез, симптоматика, диагностика, лечение, профилактика, возможные осложнения. Фреймы пациентов, основанные на наивной медицинской картине мира, включают отдельные представления, входящие в слоты ‘причина, вызвавшая заболевание’, ‘проявления’, ‘лечение’, ‘возможные последствия (осложнения)’. Различное содержание и объем информации, представленной во фреймовых слотах не только врача и пациента, но и различных пациентов, стали основанием для выделения различных типов клиентов данного дискурса (информированный/малоинформированный или неинформированный типы).

Актуализация различных фреймов, их слотов/микрослотов происходит не хаотично, а в строго фиксированной последовательности. Установлено, что она осуществляется в соответствии со сценарием, выбираемым врачом как агентом дискурса. Анализ лингвистической, социологической и медицинской литературы, дополненный эмпирическим изучением фактического материала, позволил предложить следующий наиболее полный сценарий, включающий все возможные этапы в медицинских консультациях разных типов: 1. Контактоустанавливающий этап. 2. Этап жалоб больного.  3. Этап истории настоящего заболевания. 4. Этап истории жизни. 5. Этап осмотра пациента. 6. Этап рекомендаций обследования и/или лечения. 7. Этап завершения консультации. Вариативность в использовании классического сценария обусловлена целями дискурсивного события, различиями в экстралингвистическом контексте дискурса.

Активация определенных смыслов (терминалов, слотов) и выбор сценария осуществляется врачом в соответствии с моделью предметно-референтной ситуации, релевантной для того или иного дискурсивного события. В такую модель включен ряд облигаторных и факультативных актантов (агенты УМД, характер медицинской проблемы, локализация дискурсивного события, длительность общения между его участниками). Различные модели предметно-референтных ситуаций представляют типизированные события изучаемого дискурса и лежат в основе выделения его жанров.

Важными конституентами речевой компетенции врача выступают знания о тематической структуре УМД и об используемых в нем речевых формах. Изучение тематической структурированности УМД привело к выделению иерархически организованных глобальных и локальных тем данного дискурса, соотнесенных с различными моделями предметно-референтных ситуаций, представленных ниже в виде таблицы:

Модель предметно-референтной ситуации

Глобальная тема (макротема)

Первичная консультация

Новое заболевание пациента и его лечение

Повторная консультация

Известное заболевание пациента и его лечение

Предоперационная консультация

Подготовка к проведению операции

Послеоперационная консультация

Итоги операции и дальнейшее лечение

Рутинный осмотр

Текущее состояние здоровья пациента

Разговор с родственниками пациента

Заболевание пациента и его лечение

Дискурсивной особенностью введения и развития локальных тем в рамках изучаемого УМД является то, что их выбор осуществляется преимущественно врачом. Обсуждение локальных тем организовано в соответствии с этапами сценария медицинской консультации.

На этапе жалоб пациента предметом общения становятся две группы тем: 1. Причины обращения к врачу (появление патологических проявлений, существование триггерных факторов, ускоривших обращение к врачу, просьбы пациента о прохождении какого-либо обследования и лечения, рекомендации третьих лиц или направления от других специалистов). 2. Жалобы пациента (локализация симптомов, характер проявлений, частота, длительность, протекание, степень тяжести, отягощающие и паллиативные факторы, сопутствующие симптомы, адаптация к заболеванию).

На этапе истории настоящего заболевания обсуждаются начало и хронология появления симптомов, причины/факторы, вызвавшие заболевание, пройденное ранее обследование и лечение.

На этапе истории жизни врач и пациент ведут беседу на следующие темы: 1. Общий анамнез (серьезные/хронические заболевания, а именно, заболевания сердца, сахарный диабет, гепатит и т.п., госпитализации, операции, факты переливания крови, лечение, получаемое по поводу имеющихся заболеваний, аллергии, иммунизация). 2. Условия труда и быта пациента: профессиональные риски (подверженность вредным воздействиям на работе); вредные привычки (употребление алкоголя, курение, количество, длительность/стаж, регулярность); режим питания (рацион, количество и качество употребляемой пищи, регулярность, употребление здоровой и нездоровой пищи). 3. Семейный анамнез (наследственные заболевания, состояние здоровья родственников). 4. Функционирование различных систем организма.

На этапе рекомендаций обследования и/или лечения обсуждаются диагноз пациента, предлагаемые виды обследования и лечения, меры по укреплению здоровья.

В УМД наряду с лингвистическими средствами особую роль получают просодические средства обеспечения его тематической когерентности (темп и громкость произнесения, интонация). Распространенным типом тема-рематической прогрессии в рамках данного дискурса выступает линейная прогрессия, при которой происходит последовательное движение от одной тема-рематической группы к другой. Установлено также, что особенности введения и смены тем определяются его когнитивной организацией, а также правилами институционального поведения его участников.

Специфика смыслового пространства УМД, отражающая особенности концептуализации действительности в сфере медицинской деятельности, а также комплексность целей и задач, реализуемых в ходе коммуникации, определяет неоднородность используемых в нем структурных элементов дискурса, конституирующих жанры. В связи с этим в работе для их обозначения предложено понятие речевой формы. Выделены следующие речевые формы рассматриваемого дискурса: нарративы, дескриптивы, квеситивы, прескриптивы, императивы, экспозитивы, чужая речь.

Нарратология вообще и медицинская нарратология, в частности, является одним из направлений активного изучения дискурсов (М.Б.Бергельсон, Е. И. Шейгал, K. Ferrara, W. Labov, E. Mishler, С. K. Riessman и др.). В центре внимания исследователей оказываются структурные, содержательные и функциональные аспекты нарративов. На основании интерпретативного анализа в рассматриваемой сфере общения выделены следующие типы нарративов: нарративы о пройденном лечении, нарративы о начале заболевания, нарративы о происшествиях, нарративы о пройденном обследовании, нарративы о причинах/мотивах обращения к врачу, нарративы об образе жизни, нарративы о перенесенных заболеваниях. В работе определены прагматические (цели, эмотивно-оценочный потенциал), содержательные и формально-структурные особенности различных нарративов, установлено их авторство (врач или пациент).

Например, целью нарративов о начале заболевания является сообщение пациентом необходимой врачу информации, экспликация собственного эмоционального состояния или отношения в связи с заболеванием. Такие нарративы представлены двумя структурными типами. В первом случае повествование вводится генерализованным высказыванием в прошедшем времени, которое может включать оценку пациентом сложившейся ситуации (аксиологическая оценка - Вы знаете, немножко я запустила болезнь; эпистемическая оценка – Думала сначала, что это аллергия просто). В дальнейшем развитие нарратива происходит путем перечисления предпринятых пациентом в этой связи действий. На последнем этапе, как правило, констатируется результат, либо оценка ситуации больным: Заболел я… Грузчиком работал и застудился. Вот эти морозы были когда, в конце марта. Я весь март, 30 градусов в вагоне… И вот в этот момент … легкие себе застудил. Второй структурный тип включает перечисление нарративных действий с последующей констатацией результатов/оценки события: Я сначала сахар лечила, выписали гликенкламид, купила, пропила. Пошла с сахаром, а тут вот оказалось… вторая беда.

Дескриптивы в УМД направлены на формирование у слушающего перцептивного представления о явлении. Типичными дескриптивами выступают описания пациентами собственных симптомов. Их диктум включает пропозиции экзистенционального характера. Их модусный компонент состоит в том, что их содержание формируется на основании сенсорной (в том числе и перцептивной) оценки явления: у меня вся нога распухла; стреляющие боли такие.

Дискурсивная специфика квеситивов в УМД проявляется в реализации ими особых коммуникативных целей, их формально-структурных и семантических особенностях. Их основная цель состоит в получении новой информации, но наряду с этим квеситивы могут выполнять и ряд других дискурсивных функций (осуществление контроля за меной коммуникативных ролей, контроля за темой обсуждения, обеспечение коммуникативного доминирования, увеличение/сокращение коммуникативной дистанции между участниками общения, демонстрация эмпатии, снижение лицеущемляющего эффекта).

С формально-структурной точки зрения квеситивы включают формы запроса информации (в виде вопросительных, побудительных и утвердительных высказываний) открытого и закрытого типов. Каждый тип представлен целым рядом разновидностей (общий и специальные вопросы и их разновидности, полные и эллиптические вопросы, вопросы-эхо, вопросы предлагающие выбор и т.д.), имеющих структурные, семантические и прагматические отличия. Использование открытых (позволяющих давать ответы в свободной форме - I’m curious about your latest symptoms. Что Вас беспокоит?) и закрытых (требующих точного и определенного ответа - When did you first notice it? Вы помните, какой диагноз Вам выставили у невролога?) квеситивов преследует различные цели в УМД, детерминировано этапом медицинской консультации, коммуникативными особенностями пациентов.

Прескриптивы врача направлены на инструктирование пациента относительно последующего обследования и/или лечения. Основными грамматическими признаками данной речевой формы являются будущее время, сослагательное или повелительное наклонение, модальные глаголы и выражения (может, надо, нужно и др.), инфинитивные конструкции. Пропозициональное содержание прескриптивов составляют будущие, гипотетические или рекомендуемые действия пациента или врача.

Структурными разновидностями рассматриваемой речевой формы выступают единичные высказывания (простые прескриптивы) (Вам нужно будет препараты железа обязательно пропить; В принципе, мне бы хотелось, чтобы Вы сделали рентгенографию) и прескриптивные комплексы, включающие ряд высказываний (сложные прескриптивы) (Будете приходить, сдавать анализы. До операции Вы будете обследоваться около двух недель. С лечащим врачом будете контактировать).

Прескриптивы врача отличаются степенью категоричности предоставляемых рекомендаций, варьируясь от прескриптивов-советов до прескриптивов-запретов и прескриптивов-приказов.

Императивы врача используются для организации настоящих действий пациентов с целью регулирования их поведения на различных этапах консультации. Наиболее распространенными грамматическими характеристиками императивов являются формы множественного (реже единственного) числа повелительного наклонения (Просто лягте, живот мне покажите; Давайте посмотрим Ваши лимфоузлы), инфинитивные конструкции (Расслабиться!), прошедшее время изъявительного наклонения (Спокойненько расслабились! Легли сюда!), форма второго лица множественного числа изъявительного наклонения (Опускаем руки! Садимся на кушетку!), конструкции с модальными глаголами.

Императивные высказывания обычно организованы в виде односоставных (предикативных, номинативных, адвербиальных), нераспространенных предложений. Используются также императивы-разрешения и императивы-запреты. Формальные различия, обеспечивающие вариативность императивов по степени категоричности, определяют их вспомогательные прагматические функции, а именно, функции сокращения/увеличения коммуникативной дистанции между врачом и пациентом.

Экспозитивы включают объяснение, пояснение, уточнение. Дискурсивная специфика данных форм состоит в том, что в них в отличие от других дискурсов сочетаются интенция предоставления необходимой и неизвестной в определенной ситуации информации и интенция воздействия на адресата (что определяется двухкомпонентностью цели этого дискурса – инструментальной и терапевтической составляющими). Первая характерна для объяснительных жанров в чистом виде, вторая свойственна формам аргументации. В отличие от последних воздействие, осуществляемое посредством экспозиторных форм УМД, основано не на убеждении адресата в истинности своей точки зрения, своего суждения, а на популяризации, либо систематизации определенного знания, то есть информирующая функция приобретает просветительский характер.

Детальное изучение экспозитивов позволило выявить их специфику в УМД - функциональную (воздействие на пациента) и формальную (используемые методы обоснования знаний) близость к формам аргументации.

Основные различия между формами объяснения, пояснения и уточнения обусловлены использованием в них особых логических методов обоснования знания: объяснения, оправдания и интерпретации. Объяснение представляет собой высказывание/группу высказываний, устанавливающих причины, последствия, сущностные признаки, закономерности и механизмы, лежащие в основе явлений, процессов, положения дел, связи между ними, процедурные аспекты их реализации. Содержание пропозиций, входящих в их состав, базируется на когнитивных пресуппозициях научной медицинской картины мира.

Выявлены следующие наиболее распространенные семантические модели объяснений: 1. Объяснения, устанавливающие причинно-следственные связи между явлениями. Такие объяснения часто представляют собой генерализованные высказывания, могут сопровождаться остенсивным указанием. Рема предложения маркируется логическим ударением, отделяется паузой: Препарат, который Вы принимаете, конечно, необходим для молочной железы, но на фоне приема томоксифина всегда развивается гиперплазия эндометрия. 2. Объяснения просветительского характера, обосновывающие мотивацию врача при выборе определенной диагностической тактики либо лечебной технологии. Генерализация в данном случае является способом повышения объективности информации: Надо делать диагностическую операцию, чтобы узнать, что это такое. Понимаете, чтобы поставить все точки над «и». Либо начинать ЛЕЧЕНИЕ терапевтическое,ХИМИОтерапевтическое, если это лифмопролиферативное заболевание. Или если это САРКОИДОЗ, то есть туберкулезной этиологии, то там, в принципе, у них лечение такое гораздо проще, как бы, в принципе, это можно только наблюдать. И ничего страшного в этом нет. 3. Объяснения механизмов, лежащих в основе различных явлений и процессов, их динамики. При этом объяснение может сопровождаться остенсивной презентацией явления: I think, you have a condition called ... (медленно) temporal mandibular joint dysfunction. This is the temple. This is the mandible. And there’s a JOINT right here. OK. If this joint ... is not stable, ... then the muscles... that ... we use to chew were spasmed. And people will usually have PAIN in this area, ... may be into the ear. Sometimes ... to here <…> So they may have some unusual sensations along the course of that nerve. They normally have-, they:y-, THE PAIN will occur usually later in the day... after they  have been-... OK. And it often gets worse in the time of stress, because we... tense up in the time of stress.

Основными дискурсивными функциями объяснений являются повышение комплаентности пациента к назначаемому обследованию и лечению, а также контроль и коррекция эмоциональных проявлений больного.

Пояснение представляет собой высказывание/группу высказываний, направленных на устранение непонимания, связанного с дефицитом информации, имеющейся у адресата, либо с ее некорректностью. Его семантическое содержание отличает меньшая глубина проникновения в суть явлений и констатирующий характер. Приводимые аргументы не подчинены принципам строгой доказательности, что обусловлено использованием таких методов обоснования знаний, как интерпретация, оправдание. Это определяет меньшую формализованность пояснений в сравнении с объяснениями (использование разговорных элементов, метафор, сравнений, оценочность, эмотивность): Да, это все так, но они могут ворочаться, они могут искать лучшее положение себе, то есть совершенно не нужно делать так, чтобы человек как мумия лежал.

С точки зрения способа семантизации содержания выделены следующие типы пояснений: 1. Интерпретативно-перифрастические пояснения, получающие дискурсивную реализацию в двух подтипах:  а) пояснениях, основанных на модели «термин/профессионализм – истолкование» при помощи общеупотребительной лексики в виде описания или перифраза: Не контагиозно. Пусть занимается с внуками, с правнуками. Не заразно; б) пояснениях классифицирующего типа. 2. Пояснения, содержащие указание на мотивационный аспект совершения действий: The first thing is to avoid chewing on hard foods not to put much pressure on it.  3. Пояснения, представляющие собой констатацию признанных или доказанных научных (медицинских) фактов, а также основанные на перцептивной оценке. 4. Пояснения, указывающие на причину какого-либо явления, процесса. 5. Пояснения экземплификативного характера.

Основными функциями пояснений являются повышение комплаентности пациента, управление его эмоциональными проявлениями, демонстрация внимания.

Уточнение представляет собой высказывание, реже группу высказываний, направленных на четкое установление объема и характера смыслового содержания пропозиции, отдельного слова, сочетания слов. Основным методом логического обоснования знаний выступает в данном случае интерпретация. В УМД используются три семантических модели построения уточнения: 1. Детализация аспектов явления, процесса: Врач: Ну вот, когда приступы возникают, все-таки они бывают и без причины или все-таки что-то, какие-то погрешности в диете? 2. Конкретизация: Потому что лечение само по себе длительное... Радиологию вводят в течение-, около-, порядка одного месяца будете находиться.  3. Генерализация: Врач: Но вот колик таких вот желчных, чтобы сильная БО:ЛЬ, СПА:ЗМЫ были, вот такого не было? Приступы были вот желчекаменной болезни, по правильному говоря?

Основными дискурсивными функциями уточнений являются верификация истинности информации, управление эмоциональными проявлениями пациентов.

В нашей работе вслед за М. Б. Бергельсон, А. А. Кибриком, предложивших функционально ориентированную типологию дискурсов, опирающуюся на формальные средства, выделены несколько дискурсивных типов изложения. Последние представляют собой разновидности речи, отличающиеся коммуникативными целями. Это находит отражение в их функциональных особенностях, в используемых в них способах семантизации информации, в формах их вербальной презентации.

На основании коммуникативной функции информирования адресата дифференцированы: 1. Дескриптивный (описательный) тип изложения. 2. Нарративный (повествовательный) тип изложения. 3. Экспозиторный (объяснительный) тип изложения. С точки зрения функции воздействия на адресата выделяются: 1. Директивный (инструктирующий) тип изложения.  2. Аргументативный тип изложения.

Исследование показало, что в рамках УМД происходит комбинирование различных типов изложения (нарративного, дескриптивного, экспозиторного, аргументативного и директивного), так как, представляя собой неоднородное множество, дискурсивные типы изложения «составлены» из меньших речевых форм – нарративов, дескриптивов, экспозиторных форм, прескриптивов и императивов. В них коммуникативная цель типа изложения, конституентами которого они являются, модифицируется и получает выражение в присущих им особых функциях. Данный факт находит отражение в используемых в них способах когнитивной обработки информации и ее семантизации (например, отсутствие аналитизма, низкая степень абстрагированности и авторизации содержания в случае дескриптивного изложения, но использование логических операций и методов обоснования знаний в случае экспозиторного типа). Содержательные особенности определяют формальную специфику конституентов различных типов изложения.

Диалогичность УМД может быть эксплицирована и на уровне монологических отрезков одного из партнеров по общению, представляя собой внутреннюю диалогичность (термин О. А. Прохватиловой). Речевое воплощение в УМД внутренняя диалогичность получает в форме чужой речи. Использование в рассматриваемом дискурсе чужой речи трактуется нами как один из аспектов его интертекстуальности.

Нами выделены следующие две группы чужой речи в УМД: индивидуальная чужая речь и узуальная чужая речь (термины О. В. Лисоченко). В первом случае происходит цитирование/воспроизведение речи реального или гипотетического лица. Во втором случае содержание речи типизируется на основе многократного употребления и встречаемости в предшествующем дискурсе. Первая группа представлена следующими разновидностями: прямая чужая речь, косвенная чужая речь, смешанная чужая речь, тематическая и диалогическая речь.

Прямая речь может выполнять несколько функций: эмотивную функцию, функцию сообщения или инструктирования (Подходите сюда, говорите: «Я прошел рентген»), функцию оправдания собственных действий путем переноса ответственности на субъектов исходных высказываний (Мне медсестра сказала так: «Вот Вы пойдете в аптеку и принесите мазь гепариновую»). В случаях, когда автором исходной речи выступает сам субъект речи, чужая речь функционирует как средство экспликации его физического или эмоционального состояния, личностных качеств. Гипотетическая чужая речь используется в речи врача с целью ее экспрессивизации и интенсификации эмоционального воздействия на пациента.

Косвенная речь является ведущей формой чужой речи в УМД. Она может варьироваться по степени свернутости пропозиции в ней: от развернутой пропозиции до форм, в которых происходит значительная компрессия пропозиционального содержания. Косвенные высказывания отличаются по степени объективности передаваемой информации. Такая речь может выполнять функции информирования, оправдания собственных действий новым субъектом речи, демонстрации им отрицательного эмоционального отношения/состояния: Врач тогда говорил, что у меня никакой опухоли не было! У меня не было, а теперь что опухоль!

Смешанная речь представляет собой сочетание двух форм передачи речи предыдущего автора – прямой и косвенной. Функциями смешанной речи являются сообщение информации, а также оправдание собственных действий.

Тематическая речь отличается максимальной сжатостью пропозиции, передавая лишь предмет или тему чужой речи. Такая речь чаще всего используется в функции информирования. Одной из ее форм, наиболее распространенных в УМД, является цитирование диагнозов, назначенного обследования и лечения: (1) Мне поставили диагноз стенокардию и ишемию; (2) Потом мне другое лекарство порекомендовали.

Узуальная чужая речь мало представлена в УМД. Она, как правило, организована в виде тематической речи (В таком возрасте диагноз «остеоартроз» не ставится; Мы в таких случаях рекомендуем антистероидные препараты), либо воспроизведения стандартных единиц профессионального речевого узуса, часто сопровождаемых метаязыковыми формулами (Вам нужно делать полосную, как медики называют, операцию).

Такие высказывания могут выполнять информирующую функцию, которая часто сочетается с функцией повышения собственного коммуникативного статуса путем демонстрации принадлежности к медицинскому сообществу.

Стратегическая компетенция врача представлена его знаниями о стратегиях и тактиках, способствующих достижению целей общения в данной сфере. Выделенные в работе стратегии разделены на две большие группы: информативные и интерактивные.

Информативные стратегии включают стратегии получения информации, предоставления информации, верификации истинности информации. Первая стратегия получает реализацию при помощи тактики запроса информации, вторая объективируется в тактиках информирования, рекомендации и аргументации. Третья стратегия воплощается посредством тактик аргументации, выражения сомнения, обобщения, отражения, интерпретации.

Интерактивные стратегии представлены прагматическими, диалоговыми и риторическими стратегиями. Терапевтические цели УМД приводят к повышению значимости прагматических стратегий, включающих стратегию заботы о пациенте и стратегию формирования и поддержания имиджа медицинского работника. Первая стратегия реализуется при помощи тактик контроля за коммуникативной дистанцией, проявления вежливости, стабилизации эмоционального состояния (тактики выражения эмпатии, ободрения, демонстрации внимания, эмоционального переключения, митигации). Вторая стратегия осуществляется посредством тактики самопрезентации (субтактик демонстрации корпоративной солидарности и нарушения корпоративной солидарности).

Диалоговые стратегии представлены стратегией распоряжения инициативой и стратегией контроля за темой. Первая стратегия реализуется в ходе применения тактик получения, удержания и переуступки роли говорящего. Для объективации второй стратегии применяются тактики начала темы, развития темы и завершения темы. Риторическая стратегия повышения выразительности дискурса в целом мало характерна для УМД. Тактики УМД осуществляются посредством специфических коммуникативных ходов. Например, средствами реализации тактики эмоционального переключения выступают прием рационализации содержания коммуникации, прием его позитивизации, прием игнорирования эмотивных реплик больного и т.п.

       В третьей главе «Специфика жанров первичной и повторной консультаций устного медицинского дискурса» рассматривается меж- и внутрижанровая специфика двух жанров УМД – жанра первичной консультации и жанра повторной консультации.

Коммуникативная цель первичной консультации может быть охарактеризована как единство инструментальной цели, которая состоит в осуществлении первичной диагностики пациента с последующим назначением обследования и лечения, и терапевтической цели, направленной на стабилизацию психоэмоционального состояния пациента.

Во время контактоустанавливающего этапа (89,5% от общего количества проанализированных первичных консультаций) происходит обработка невербальной информации – внешнего вида больного, жестикуляции и т.п. Целью получения таких сведений является заполнение микрослотов ‘внешние признаки’, ‘общее состояние’ фрейма ‘заболевание пациента’, выступающее отправным пунктом первичной диагностики болезни.

Этот этап строго формализован. Обязательными элементами являются этикетные формулы приветствия (Здравствуйте! Добрый день!), императивы (приглашение войти, сесть и т.п.), используемые с целью организации условий общения (Заходите. Садитесь). Директивные высказывания подобного рода являются демонстрацией коммуникативной власти, которой институционально наделен врач. Снижение лицеущемляющего эффекта императивных высказываний и одновременное поддержание формального статуса общения достигается путем применения тактики проявления вежливости (пожалуйста, будьте добры и т.п.). Врачи могут сокращать коммуникативную дистанцию между ними и пациентами путем деформализации дискурса (диминутивные суффиксы, инверсия, придающая разговорный характер высказываниям): Сумочку на стульчик кладите.

Кроме прагматической стратегии заботы о пациенте на данном этапе используется стратегия получения информации (закрытые частно-, реже общевопросительные квеситивы, а именно, запросы информации об имени, возрасте, профессии, некоторых фактах из жизни пациента).

На этапе жалоб больного (100%) осуществляется первичная диагностика заболевания в соответствии с выдвигаемой врачом диагностической гипотезой. В ее ходе «заполняются» такие слоты фрейма гипотетического заболевания, как ‘этиология’, ‘патогенез’, ‘симптоматика’. Основной стратегией врача в данном случае выступает стратегия получения информации.

Начало этапа четко маркировано посредством особого инициального диагностического запроса информации (ритуализация дискурса): Какие у Вас жалобы? Что Вас беспокоит? Жалобы есть? Что беспокоит, рассказывайте! Кроме этого на этапе жалоб пациента используются преимущественно закрытые квеситивы. Наиболее распространены обще- и частновопросительные предложения. Применяемыми разновидностями общих вопросов являются наводящие вопросы, антиципирующие вопросы и вопросы-эхо. Популярность наводящих вопросов на этом этапе определяется тенденцией УМД к точности и вызвана тем, что расспрос строится в соответствии с описанной в медицинской литературе клинической картиной определенного заболевания: Сжимающие боли такие? В левую руку отдает? (клиническая картина стенокардии). Антиципирующие вопросы квалифицируются нами в качестве разновидности наводящих вопросов. Они включают пропозиции, предполагаемые врачом как возможное развитие ситуации (А потом опять давление повышается?). Весьма характерным для этого этапа является использование вопросов, предлагающих выбор (A какая у Вас боль острая, колющая, жгучая, стреляющая?) и вопросов, выражающих несколько пропозиций.

Представленные формы запрашивания информации служат импульсом к первичной актуализации фрейма заболевания. Отвечая на инициальный вопрос, пациент эксплицитно (Я с гриппом или с воспалением легких лежал; Желудок, он давно у меня болит – гастрит; У меня щитовидка), либо имплицитно актуализирует определенный фрейм (У меня слабость сильная и кашель). При эксплицитной актуализации пациент называет диагноз определенного заболевания. Используются три вида номинаций: терминологические (гастрит, холецистит), общеупотребительные (воспаление легких, простуда), просторечные (острый хондроз, щитовидка).

Дескриптивы пациентов выражают пропозиции экзистенционального характера (о существовании/наличии неких явлений, фактов, процессов, непосредственно касающихся функционирования человеческого организма): Температура есть, кашля нет. Аппетита нет. На синтаксическом уровне такие пропозиции вербализуются при помощи неполных, нераспространенных, эллиптических предложений. Наиболее распространены односоставные номинативные предложения: Легкое вот только. Отдышка. Очень сильная слабость. Встречаются и глагольные односоставные предложения: Кашляю вот. Пришатывает немножко. Остенсивное указание представляет собой имплицитный способ первичной актуализации фрейма: Да, кто ее знает, вот здесь вот что-то. Внутри.

На этапе истории настоящего заболевания (84%) происходит актуализация таких слотов и микрослотов фрейма основного заболевания, как ‘начало и течение заболевания’, ‘причина заболевания’, ‘проведенное ранее обследование и лечение’.

Вопросно-ответные единства обладают рядом особенностей по сравнению с этапом жалоб пациента. Они могут быть введены при помощи специального инициального вопроса: Почему Вы обратились к врачу? Что заставило Вас обратиться к врачу? А как Вы заболели? Как давно все это началось? В других случаях этот этап инициирован вопросами, для которых характерно изменение временной референции (смена временного плана с настоящего на прошедшее, использование в вопросах слов, указывающих на соотнесенность с прошлым: давно, ранее, до этого, раньше и т.п.).

Вопросы врача на данном этапе, как и на этапе жалоб, часто определенным образом прагматически ориентированы на стабилизацию или улучшение эмоционального состояния пациента путем ориентации их содержания на положительный исход: Температура раньше не повышались, кашля не было, кровохарканья не было? Вы не похудели за последнее время, все как обычно? На другом полюсе находится разновидность дискурсивного поведения, реализуемая в ряде случаев при общении с пациентами с низким социальным статусом, малоинформированными, а иногда и гериатрическими пациентами (обобщенный, «обезличенный» характер вопросов в виде неопределенно-личных высказываний, «размытость» субъектной референции, опущение личных местоимений, использование односоставных и нераспространенных предложений): Плевральную пункцию в областной больнице делали? Жидкость откачивали?

Еще одним способом прогрессии данного этапа является совместное конструирование пациентами и врачами нарративов (72% консультаций). К числу нарративов, создаваемых на этапе настоящего заболевания первичной консультации, относятся нарративы о пройденном лечении, нарративы о пройденном обследовании, нарративы о начале заболевания, нарративы о причинах/мотивах обращения к врачу. На семантическом уровне для всех указанных типов нарративов характерно выражение фактуальных пропозиций. Синтаксически они представлены неопределенно-личными предложениями в прошедшем времени, предложениями в 1-м лице прошедшего времени, содержат параллельные конструкции, повторы, явления хезитации, самокоррекцию, неполные, незаконченные и эллиптические предложения. Просодические маркеры нарративов (паузы, эмфаза и др.) обусловлены либо недостаточной речевой компетенцией пациента, либо сложностью выполняемой им когнитивной операции (активизации хранящейся в памяти информации).

Указанные грамматические и синтаксические особенности детерминированы функциями, которые нарративы выполняют на этапе настоящего заболевания первичной консультации: намеренное элиминирование собственного Я из таких высказываний с целью повышения его объективности, снижение отрицательной оценки, объектом которой является деятельность медицинских учреждений или специалистов путем генерализации значения (обозначения лишь профиля специалиста), либо отсутствия указания на агентов деятельности: Э, что-то они там замудрили меня, этот, как его зовут, туберкулезник!; Где уже только я не была! Меня загоняли уже!

Еще одной специфической формой развития дискурса пациентом на этом этапе выступает индивидуальная чужая речь, которая может быть представлена во всех зафиксированных нами в УМД разновидностях – прямой, косвенной, смешанной, тематической речи. Таким образом, использование чужой речи, зарегистрированное на этом этапе в 37% первичных консультаций, является еще одной отличительной характеристикой его вербалики. Привлечение чужой речи служит способом повышения объективности повествования, либо формой упрека в адрес врачей, которые ранее лечили пациента.

На этапе истории жизни (100%) регулярный характер носит «заполнение» таких слотов, как ‘перенесенные/имеющиеся серьезные/хронические заболевания/операции’, ‘трудовая деятельность’, ‘образ жизни’, ‘вредные привычки’, ‘рацион питания’, ‘семья’, ‘наследственные заболевания’ и их микрослоты. Облигаторной является актуализация слота ‘перенесенные/имеющиеся серьезные/хронические заболевания/операции’.

Начало этапа четко маркировано особым инициальным квеситивом: Чем болели раньше? Чем болели в своей жизни? Чем болели еще? Других болезней нет, да? А кроме сахарного диабета, сердце? и т.д. Среди других распространенных типов вопросов можно выделить вопросы, предлагающие выбор. Особенностью таких вопросов является то, что они представляют собой многокомпонентные односоставные, нераспространенные предложения (Туберкулез, желтухи, инфаркты миокарда, сахарный диабет?). Кроме того, используются вопросы, в которых компоненты основного вопроса выносятся в отдельные реплики в качестве уточняющих дополнений к нему, антиципирующие вопросы, направленные на снижение лицеущемляющего эффекта: Вы, естественно, не курите?

Отличительной особенностью этапа истории жизни является межфреймовое взаимодействие, когда обсуждение медицинской биографии пациента может активизировать различные событийно или ассоциативно сопряженные фреймы: ‘образ жизни’, ‘происшествия’, ‘профессия’, ‘методы самолечения’ и др. На дискурсивном уровне это находит выражение в создании пациентами нарративов о перенесенных заболеваниях, о пройденном лечении и/или обследовании, о происшествиях, об образе жизни, в выходе за рамки институционального дискурса и в появлении элементов бытового дискурса. В приведенном ниже примере таким фреймом выступает фрейм ‘авария’, вербализованный в форме нарратива о происшествиях: Пациент: Я попадала под аварию. Поехали за грибами… на мотоцикле. А тут ехал пьяный и на нас наехал. Я оказалась под трактором как раз.

На этапе осмотра пациента происходит «заполнение» слота ‘симптоматика заболевания’. Наряду с вербальным источником получения информации используются также зрительный и тактильный способы. Средством получения вербальной информации выступает остенсивная идентификация локализации и характера/интенсивности боли (Здесь болит? А здесь? Так больно?). Остенсивное указание является не обязательным, а лишь вспомогательным способом получения информации. В большинстве случаев зрительная и тактильная информация оказывается достаточной и более важной.

Данный этап отличает императивная модальность реплик врача: предложения в повелительном наклонении: (Ложитесь! Раздевайтесь!), предложения во втором лице множественного числа изъявительного наклонения (Одеваемся! Встаем!), предложения с модальными глаголами (Можно вставать! Нужно сесть сюда!), инфинитивные конструкции (Открыть рот! Раздеться!). Очевидно, что приведенные предложения отличаются степенью формализованности и величиной коммуникативной дистанции между участниками общения, демонстрируя различия в операциональных компонентах дискурсивной компетенции. Императивные реплики врача могут содержать различные этикетные формулы с целью снижения степени их категоричности.

Директивность речевого поведения врача во время осмотра обусловлена коммуникативной ролью, которую он берет на себя в данной ситуации. Эта роль соответствует тому, что Э. Берн называет ‘психологической ролью родителя’. Подтверждением этому служит, с одной стороны, использование описанных выше достаточно категоричных императивных высказываний, а, с другой стороны, различных средств деформализации дискурса, характерных для общения взрослых с детьми в бытовых ситуациях, а, именно, неформальных обращений (мой хороший, дружок), диминутивных суффиксов (шишечка, пеленочка, ручки, ножки), стилистических средств (например, каламбура: А УЗИ-МУЗИ давно делали?).

Речевые отрезки врача и пациента на данном этапе просодически маркированы. Вторжение в личностное (интимное) пространство пациента компенсируется понижением громкости голоса. Дополнительной дискурсивной функцией этого просодического приема является оказание терапевтического суггестирующего воздействия. На этапе осмотра врач часто реализует прагматические тактики проявления эмпатии (Неприятно немножко, да?) и ободрения (Потерпите немножко).

На этапе рекомендаций обследования и/или лечения (100%) происходит заполнение следующих фреймовых слотов ‘рекомендации по обследованию’, ‘назначение лечения’, ‘рекомендации по образу жизни’, ‘диагностическая гипотеза врача’. Основной стратегией врача на данном этапе выступает стратегия предоставления информации.

Рассмотрение особенностей первичной врачебной консультации позволило определить, что во время нее делаются преимущественно негативные диагностические заявления, то есть сообщения о наличии какой-либо проблемы медицинского характера. Выявлены структурные различия между ними. Во-первых, диагностическое заявление может иметь двухкомпонентную структуру, включая аргументативную часть, которая либо предшествует, либо следует за собственно диагностическим заявлением. Аргументативная часть обычно формулируется в виде объяснения. В нем происходит апелляция к медицинской картине мира путем констатации пропозиций, входящих в ее состав, а также к результатам обследования. Семантика объяснений, сопровождающих диагностические заявления, включает установление причинно-следственных связей между явлениями, либо истолкование механизмов, лежащих в их основе: Необходима корректировка Вашего давления. Потому что, если, как Вы говорите, давление может повыситься у Вас до 180, то это очень много и страдают Ваши сосуды. Если давление повышено, допустим, выше 140, это уже усиление риска сосудистых катастроф, то есть инфарктов или инсультов.

Сами диагностические заявления также бывают нескольких типов в зависимости от способа вербализации слота ‘диагностическая гипотеза врача’. При их создании врач может использовать медицинскую терминологию (Это, скорее всего, невринома), общеупотребительную терминологию (Это опухоль из нервов). Еще одной разновидностью выступает оценочное диагностическое высказывание (Я думаю, что ничего страшного там нет). В связи с тем, что при постановке диагноза врач традиционно использует принятые в медицине терминологические номинации, а учет фактора реципиента требует их адаптации к уровню пациента, широко используются пояснения, в основном интерпретативно-перифрастического характера (Так как у Вас бывает метеоризм, то есть вздутие кишечника…).

Обязательным элементом этого этапа является назначение обследования и лечения. Ключевая для данного этапа стратегия предоставления информации реализуется врачом посредством применения рекомендательной тактики. Основным средством ее вербализации врачом на рассматриваемом этапе выступает прескриптив, используемый в двух формально-структурных разновидностях (простого и сложного прескриптива). Выделены четыре типа сложных прескриптивов врача: прескриптив, выражаемый при помощи модальных глаголов (может, нужно, надо) и выражений (возможно, необходимо), прескриптив в сослагательном наклонении, прескриптив в будущем времени (реже в настоящем времени) изъявительного наклонения и прескриптив в повелительном наклонении (давайте). В длительных прескриптивных комплексах обычно происходит комбинирование различных типов: Мы обязаны Вам предложить оперативное лечение. Мы можем это сделать эндоскопически. Мы можем это сделать через прокол, подойти, осмотреть, что это. И если мы не ошибаемся в диагнозе, то, соответственно, пропунктировать, и это образование пропадет (прескриптив, выражаемый при помощи модальных глаголов и сослагательного наклонения). Прескриптивы, также как и диагностические заявления, могут содержать объяснения, пояснения, уточнения.

Еще одним способом вербализации рекомендательной тактики врачом является использование простых прескриптивов. Такие высказывания создаются при заполнении слотов ‘консервативное лечение’ ‘рекомендации по образу жизни’. В целом, им присущи те же лексические и грамматические особенности, что и описанным выше сложным прескриптивам. Для них, как правило, характерны различный уровень директивности и категоричности - от категорических запретов до советов (нельзя, обязательно, можно, недопустимо, не надо, лучше и т.д.), а также широкое использование сослагательного наклонения (я бы рекомендовала Вам, я бы предложила Вам). Это выступает подтверждением различий в содержании операционального компонента дискурсивной компетенции.

В 75% консультаций завершающий этап был четко дифференцирован от предыдущего этапа, так как содержал целый комплекс маркирующих его средств. Наиболее распространенным является прямое указание на окончание консультации (все): На этом все, наверное. Ну, все тогда. Пока все. Подобные сигналы завершения могут дополняться институционально определенным разрешением пациенту выйти из кабинета: Все. Вы свободны; Все. Вы можете идти. Еще одним способом завершения является суммирование обсуждаемой ранее темы: Значит, Вы будете принимать эти препараты. Сигналом завершения консультации могут служить также высказывания, функцией которых является подтверждение плана будущих действий: Все, встречаемся после того, как Вы пройдете обследование.

Ритуализация рассматриваемого этапа создается использованием большого количества этикетных формул: Спасибо; Пожалуйста; На здоровье; До свидания; Всего хорошего.

Инструментальными целями, реализуемыми в ходе повторной консультации, являются осуществление контроля за течением заболевания, коррекция лечения. Терапевтическая цель сходна с целью первичной консультации и состоит в коррекции психомоционального состояния пациента. Повторные консультации более вариативны как в плане сценарной, так и в плане формальной структуры, что обусловлено таким экстралингвистическим фактором, как характер течения заболевания (прогрессирование, излечение, рецидивы). Данный фактор может вызывать значительные модификации как в количестве, характере и последовательности сценарных этапов, так и в формальных средствах их объективации в речи. Определены наиболее частотные сценарные построения повторных консультаций в зависимости от указанного фактора: 1) контактоустанавливающий этап + этап рекомендаций обследования и/или лечения + завершающий этап (44% консультаций); 2) контактоустанавливающий этап + этап жалоб больного + этап истории настоящего заболевания + этап осмотра пациента + этап рекомендаций обследования и/или лечения + завершающий этап (26%);  3) контактоустанавливающий этап + этап жалоб пациента + этап рекомендаций обследования и/или лечения + завершающий этап (11%).

Выявлены существенные отличия контактоустанавливающего этапа повторной консультации от аналогичного этапа первичной консультации. Невербальная информация становится средством регистрации изменений в состоянии пациента и первичного заполнения слотов ‘прогрессирование’, ‘рецидивы заболевания’, ‘излечение’ или ‘облегчение течения заболевания’. Более регулярный характер получает деформализация дискурса (уменьшительно-ласкательные суффиксы, инверсия). Наблюдается тенденция к деформализации вокативов: мой хороший, дорогая моя, местоименная форма ты. Указанные явления свидетельствуют о сокращении коммуникативной дистанции, выступающем отличительной особенностью различных этапов повторной консультации. Данная тенденция отмечена также на когнитивном и на прагматическом уровнях. В частности, она получает выражение в актуализации фреймов, ассоциативно не сопряженных с заболеванием пациента. Обсуждение тем, выходящих за рамки проблематики медицинской консультации, осуществляется в рамках прагматической тактики демонстрации внимания к проблемам пациента.

При обсуждении жалоб пациента на соответствующем этапе в когнитивном фокусе оказываются слоты ‘прогрессирование’, ‘рецидивы заболевания’, ‘излечение’, ‘облегчение течения заболевания’. Основной стратегий, реализуемой врачом на этом этапе в жанре повторной консультации, выступает стратегия получения информации. Это получает выражение в использовании различных типов квеситивов. В начале этапа используется вопрос открытого типа (инициальный вопрос): Что Вас сейчас беспокоит? Сейчас Вас ничего не беспокоит? Что стало беспокоить? Ну, как дела? Что Вас к нам вновь привело? Вариативность вопросов (от формальных до неформальных) отражает, с одной стороны, различное содержание операционального компонента дискурсивной компетенции разных врачей, а, с другой стороны, указывает на специфику повторной консультации. Последняя состоит в ориентации дискурсивного поведения врача на сокращение коммуникативной дистанции между ним и пациентом вследствие длительности общения. Еще одной особенностью инициального вопроса этапа жалоб пациента в повторной консультации является использование лексем (сейчас, стало беспокоить, вновь и т.д.), прямо или косвенно индуцирующих смысл «новый, не имеющийся ранее». Кроме инициального вопроса врач задает различные вопросы закрытого типа (общие вопросы (да/нет), альтернативные вопросы, частновопросительные предложения). Вопросы врача ориентированы на сопоставление настоящего и предыдущего состояний пациента при помощи соответствующих грамматических времен, предикатов со значением «процессуальность» (становиться, изменяться, ухудшаться и т.п.).

При вербализации слотов ‘прогрессирование заболевания’ и ‘рецидивы заболевания’ применяются «смешанные» дескриптивы и дескриптивы о типичных проявлениях. Для «смешанных» дескриптивов пациентов в повторной консультации характерно попеременное использование настоящего и прошедшего времен, так как происходит постоянное сопоставление нынешнего состояния с предыдущим: Насморка не было. Кашель был откуда-то такой глубокий, глубокий. Но сейчас уже подходит вот сюда вот, к кадыку. Лексическими маркерами, используемыми пациентами для акцентуации изменений, являются глагол стать в прошедшем времени, наречия и прилагательные в сравнительной степени, темпоральные дейктики (сейчас, в последнее время, до этого, после операции и др.): Да, вот задыхаться стала. Пошла вчера к терапевту, он меня направил на рентген. Я даже идти уже стала задыхаться. И давление стало постоянно мучить.

В дескриптивы пациентов может быть включена чужая речь (в основном, индивидуальная прямая, косвенная, смешанная речь). Обычно используются высказывания врачей, а также третьих лиц для обоснования оправданности своего обращения к врачу, для предоставления рекомендаций по обследованию и лечению, приписываемых пациентом другим людям.

Этап истории настоящего заболевания не является облигаторным для повторной консультации (29%), так как составляющие его слоты традиционно заполняются во время первичной консультации. Тем не менее, в ходе повторной консультации может происходить детализация таких слотов, как ‘причина заболевания’, ‘проведенное ранее обследование и лечение’.

Как и в первичной консультации детализация актуализируемых в повторной консультации фреймов осуществляется в рамках стратегии получения информации. Вопросы врача организованы в рамках двух тем – о лекарствах, которые принимал или принимает пациент по поводу настоящего заболевания, а также о пройденном им в последнее время обследовании или лечебных процедурах. Прагматическая стратегия заботы о пациенте реализуется на данном этапе путем воспроизведения (припоминания) в речи известных врачу фактов из жизни больного, его предшествующего лечения, антиципации информации. Сам факт становится темой высказывания. Ремой являются различные детали этого факта: Врач: Это когда Вам делали лучевую терапию и рентген? В августе, да?

Нарративы о пройденном лечении и обследовании на данном этапе обычно включают пропозиции о типизированных (генерализованных) ситуациях, выражаемые при помощи настоящего грамматического времени, индивидуальную чужую речь (прямую, косвенную или смешанную речь врачей, проводивших лечение или обследование ранее).

Этап истории жизни в чистом виде практически не встречается в повторной консультации. Это связано с тем, что врач получают всю нужную информацию на аналогичном этапе первичной консультации. Фрагменты этого этапа в повторной консультации обычно инкорпорированы в другие этапы – этап жалоб пациента, этап осмотра пациента: Врач: Лягте, пожалуйста, на спину. Покажите мне живот. Так. Здесь несколько разрезов у Вас. Что за операции были?

Обсуждение истории жизни осуществляется в рамках реализации стратегии получения информации и субстратегии верификации истинности информации. В отличие от жанра первичной консультации не существует особого инициального вопроса в повторной консультации. Используются закрытые квеситивы (обще-, частновопросительные предложения) из отдельных пунктов стандартной повестки первичной консультации: Что за операции у Вас были? Когда? А Вы кто по профессии? и т.д. Однако особенностью таких вопросов часто становится то, что их ремой является не само совершение действия/факта, а новые детали. Подобное тема-рематическое членение высказывания демонстрирует, что врач помнит информацию, предоставленную ему ранее (тактика демонстрации внимания).

Проведение этапа осмотра пациента имеет нерегулярный характер и зарегистрировано только в 27% повторных консультаций. Это обусловлено тем, что, во-первых, данный этап инициируется врачом только в тех случаях, когда состояние пациента ухудшается, и его симптомы получают внешнее выражение, во-вторых, тогда, когда пациент проходит полное обследование по поводу имеющегося хронического заболевания. Не выявлено принципиальных отличий между его вербаликой и лингвистическими средствами аналогичного этапа первичной консультации. Это обусловлено сходной задачей этих этапов, которая состоит в получении преимущественно невербальной информации о состоянии пациента. Отличия между ними проявляются в регулярности их воспроизведения в сценарной последовательности, а также в порядке их появления в ней.

В повторной консультации этап рекомендаций обследования и/или лечения является облигаторным (100%). На этом этапе происходит заполнение микрослотов ‘прогрессирование заболевания’, ‘рецидивы заболевания’ и т. п., то есть всей информации, объединяемой в рамках слота ‘динамика течения заболевания’, слотов ‘назначение дальнейшего обследования и лечения’, ‘рекомендации по образу жизни’.

Основной стратегией врача на данном этапе выступает стратегия предоставления информации. В 73% рассмотренных повторных консультаций тактика информирования осуществлялась посредством диагностических заявлений врачей. Отмечена бльшая вариативность в структуре и содержании диагностических заявлений врача в повторной консультации по сравнению с первичной консультацией. Прежде всего, диагностические заявления в повторной консультации делаются преимущественно в случае положительной динамики заболевания. Менее распространенными являются ситуации, в которых пациенту озвучивается негативная информация.

Позитивные диагностические заявления представлены двумя типами: 1) собственно диагностическое заявление + оценочное высказывание;  2) оценочное высказывание диагностического характера. В первом случае оценочное высказывание может предшествовать диагностическому заявлению, либо следовать за ним. Используется также кольцевая композиция – повтор (лексический, синтаксический или смысловой) оценочной информации в начале и в конце: Все нормально у Вас. Без признаков каких-либо изменений. Все хорошо (кольцевая композиция).

С точки зрения содержания диагностические заявления в повторной консультации могут представлять собой: 1) первичное сообщение о диагнозе, установленном в результате обследования (Скорее всего, у Вас панкреатит); 2) сообщение о динамике протекания заболевания (В легких все становится лучше и лучше. Разрешившаяся нижнедолевая пневмония; Все то же самое у Вас. И миомка сохраняется и грыжа. Все по-прежнему).

В большинстве случаев негативные диагностические заявления включают описания патофизиологических изменений и процессов, происходящих в организме, часто не содержащие оценки тяжести заболевания, а также названия диагноза заболевания: У Вас нарушение вентиляции в результате бронхоспазма. Бронхоспазм такой выраженный, что перекрывает там просвет главного бронха. Нарушение вентиляции правого легкого. Тогда дышало, а сейчас не дышит. Диагностические заявления врача могут включать объяснение, уточнение, пояснение.

Распространенной формой предоставления рекомендаций в повторной консультации выступают простые прескриптивы, а не сложные прескриптивы, использование которых свойственно для первичной консультации. Характерным является построение менее директивных конструкций: грамматических форм второго лица (Ну, что начинаем принимать этот препарат? Давайте сделаем ФГС), авторизирующих выражений (Я думаю, что Вам надо…, Мне хотелось бы, чтобы Вы…).

Тенденция к сокращению коммуникативной дистанции отмечена и на этапе завершения повторной консультации, что находит выражение в большей вариативности применяемых этикетных формул, меньшей степени их формализованности, в появлении элементов бытового разговора: До свидания. Спасибо. Удачи Вам! Всего доброго! Всего хорошего! Счастливо! Будьте здоровы! Дай Вам Бог! Ну, тогда удачи! и т.п. Используются неформальные виды прощания, основанные на общем фонде знаний, накопленном в ходе предварительного общения (Ну, удачного Вам отпуска! Желаю хорошо отдохнуть!).

Анализ меж- и внутрижанровой специфики первичной и повторной консультации показало, что в них наряду с информативными и оценочными интенциями на различных этапах реализуются интенции императивных и этикетных жанров, что свидетельствует о комплексности рассмотренных жанров.

В жанрах первичной и повторной консультаций последовательно используются структурные единицы (речевые формы), характерные для нарративного, дескриптивного, экспозиторного (с элементами аргументативного) и директивного типов изложения, приобретающие медицинскую дискурсивную специфику.

В четвертой главе «Коммуникативные помехи в устном медицинском дискурсе» определяются основные источники коммуникативных помех в устном медицинском дискурсе и способы их устранения; проводится анализ одного из наиболее осложненных типов коммуникативного поведения пациентов.

Дискурсивные помехи связаны со спецификой самого УМД, определяющей его семантические и структурные параметры. Такие помехи вызваны: 1) противоречием между тенденцией данного дискурса к точности и объективности представления информации и диффузностью и многозначностью семантики используемых медицинских терминов и общеупотребительных слов (головокружение, слабость, отдышка и т.п.); 2) тенденцией к краткости, компактности содержания, выражаемого посредством эллипсиса, вследствие дефицита отведенного на общение времени (Пациент: Чем болела? Ну, вообще, у меня операция была. - Врач: Где? - Пациент: В желчном пузыре. - Врач:  ДЕЛАЛАСЬ где? - Пациент: В первой горбольнице).

Вторая группа коммуникативных помех обусловлена уровнем дискурсивной компетенции участников УМД (пациента или врача). Недостаточная речевая компетенция пациента приводит к субъективности его дискурса, затрудняющей понимание (Врач: Что Вы имеете в виду? - Пациент: Слабость. В глазах цветомузыка. Блестки перед глазами). Неразвитость речевой компетенции врача является причиной помех, вызванных несоблюдением принципа учета партнера по общению, например, выражением сложных пропозиций, входящих в научную медицинскую картину мира, использованием терминологии, клишированных профессиональных выражений, аббревиатур и т.п. (Врач: Я Вам назначу йодактив. У нас область эндемична по заболеваниям щитовидной железы. - Пациент: А для чего он?; Врач: И еще ИРТ мы Вам назначим. - Пациент: Это еще что такое? - Врач: Иглорефлексотерапия). Недостаточная тезаурусная компетенция участников общения (преимущественно пациента) приводит к различиям в их когнитивных системах, становящимся помехами в общении (Врач: Я не понимаю, почему Вы свои проблемы с давлением не воспринимаете серьезно?- Пациент: А мне говорили, что склероз это уже по жизни). Еще одним источником коммуникативных помех в УМД является неадекватная стратегическая (интерактивная) компетенция пациента,  результатом чего выступает игнорирование им правил институционального поведения (прерывания, речевые наложения, введение собственных тем, не входящих в институциональную повестку).

Наиболее распространены в УМД коммуникативные помехи, вызванные эмоциогенностью общения, что повышает значимость эмотивной компетенции врача. Ее основными конституентами выступают знание об эмоционально маркированных темах данного дискурса, о типичных эмоциях, реализуемых пациентом и способах реагирования на них врачом, о типичных эмоциях самого врача в УМД, а также о наиболее осложненных стилях эмоционального коммуникативного поведения пациента.

В работе определены основные группы эмоционально маркированных тем: 1. Темы о проведенном ранее обследовании и лечении пациента (возмущение, осуждение, неодобрение, отчаяние, расстроенность). 2. Обсуждение проблем адаптации к заболеванию (страх, отчаяние, расстроенность, подавленность, депрессия при отрицательной динамике заболевания, либо эмоция радости при улучшении состояния). 3. Вопросы личной жизни пациента (отчаяние, расстроенность (горе), депрессия, недовольство и т.п.). 4. «Деликатные» темы, то есть вопросы, открытое обсуждение которых представляет собой некоторое психологическое табу вследствие того, что полученная информация может повлечь за собой моральные и даже социальные санкции (стыд, смущение и даже страх).
       Определены типичные эмоции, реализуемые пациентом в общении. К ним относятся эмоции группы «печаль» (подавленность, расстроенность, отчаяние), эмоции группы «страх» (тревога/беспокойство, страх), эмоции группы «гнев» (возмущение, раздражение, недовольство), эмоции группы «стыд». Отмечены случаи вербализации эмоций групп «радость» и «удивление». Распространены дискурсивные проявления направленных эмоций (осуждения, неодобрения). Создание эмотивных высказываний пациентами приводит к нарушению когерентности дискурса, его иррационализации путем эвокации ответных эмоциональных проявлений врача, к искажению точности и объективности УМД (вуалированию истинного положения дел, к минимизации и опущению релевантной информации), к снижению плотности выражаемого пропозиционального содержания, а, следовательно, к увеличению времени общения.

Выбор адекватного способа реагирования на эмоции пациента связан прежде всего с их правильной диагностикой врачом. Сложность, диффузность и кластерный характер эмоциональных проявлений делают необходимым привлечение различных источников информации для определения типов переживаемых пациентом эмоций. Такая информация может включать невербальные (физиологические и кинетические) данные, просодические сигналы, собственно вербальные средства (эмотивные высказывания). Наряду с указанными источниками для дифференциации эмоциональных переживаний пациента необходима апелляция к обобщенному знанию об эмоциях в виде прототипических ситуаций их возникновения.

Способы урегулирования эмоционально напряженных ситуаций врачом включают: тактики и приемы проявления эмпатии (Трагедия страшнейшая!), эмоционального переключения, суггестии (Естественно, что любой человек волнуется и до операции, и после операции. И, конечно, нужно настраиваться на то, что ему может ПОВЕЗТИ, что не обязательно будет плохо, правда же? Иногда вот, мы все ж таки видим, иногда нам кажется, что … точно ДОЛЖНО ПОВЕЗТИ, но точно 100% мы никогда не можем сказать, потому что под микроскопом, конечно, видим гораздо больше. Но все же надо настраиваться, что …СКОРЕЕ ВСЕГО будет ХОРОШО), утешения и ободрения пациентов (Сил набираться Вам нужно! Здесь расстраиваться не надо! Здесь нужно принимать так, как есть!), смены темы, игнорирования эмотивных реплик пациента (молчание), похвалы (Вы у нас человек просто героический!), апелляции врача к собственной институциональной власти (Ну, это наши как бы парамедицинские такие вопросы), использования экспозитивов (Вы будете получать довольно сильное обезболивание, поэтому ощущения будут не такие острые) и др. Указанные способы варьируются в зависимости от уровня дискурсивной компетенции врача, его коммуникативного типа, особенностей ситуации общения, демонстрируя различия в операциональном компоненте компетенции.

Определены типичные эмоции врача, реализуемые в УМД. К ним относятся: эмоции группы «гнев» (раздражение, возмущение), направленные эмоции (осуждение, неодобрение), эмоции группы «удивление» (недоумение, недоверие). Вербализуемые отрицательные эмоции содержат некатегоричную, либо имплицитно выражаемую эмотивную оценку. Целью таких эмоций, как раздражение, возмущение, осуждение, неодобрение, является, прежде всего, выражение собственного отношения с целью оказания психоэмоционального воздействия на пациента (терапевтические цели дискурса). Экспликация врачом неконтролируемых эмоций высокой интенсивности оказывает дестабилизирующее влияние на ситуацию, вызывая серьезные коммуникативные помехи и даже сбои в общении.

Интеллектуальные эмоции группы «удивление» призваны повысить точность и объективность УМД, являющиеся залогом правильной диагностики заболевания и выбора адекватного лечения.

Проведен анализ одного из некооперативных типов коммуникативного поведения пациентов (пациент-ипохондрик). Дискурсивная деятельность таких пациентов определяется лежащей в ее основе особой психоэмоциональной установкой (эмоциональным дейксисом), что находит проявления в семантическом, эмотивном, интерактивном аспектах коммуникации, в используемых речевых средствах. К ним относятся акцентирование и гиперболизация собственного негативного опыта, неопределенность и некогерентность их дискурса, тенденция к вербализации отрицательных эмоций, к нарушению коммуникативных правил институционального поведения.

К способам эффективной организации общения с такими пациентами в работе отнесены применение тактик демонстрации эмпатии, ободрения, отражения, приемов суггестии, совместного речевого производства, суммирования, привлечение экспозитивов, а также реализация принципа учета партнера по общению и проведение особого семантического структурирования информации, дополненное просодической интенсификацией ее рематических компонентов.

В заключении подводятся итоги работы и намечаются перспективы дальнейшего исследования УМД.

Основные положения диссертации изложены в следующих публикациях:

Монографии

1. Эмотивный код языка и его реализация: Кол. монография / ВГПУ. – Волгоград: Перемена, 2003. – 175 с. (10,2 п. л.).

2. Жура В. В. Устный медицинский дискурс: проблемы изучения: монография / В. В. Жура. – Волгоград: ООО «Дарко», 2007. – 155с. (6,7 п. л.).

3. Жура В. В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении: монография / В. В. Жура. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008. – 250 с. (15,6 п. л.).

Статьи в журналах, входящих в список ВАК

4. Шаховский, В. И. Дейксис в сфере эмоциональной речевой деятельности / В. И. Шаховский, В. В. Жура // Вопросы языкознания. – 2002. - № 5. – С. 38-56. (2,3 п. л.).

5. Жура, В. В. Принципы организации «медицинского интервью» / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. – 2005. - № 4. – С. 60-62. (0,3 п.л.)

6. Жура, В. В. Фреймовая репрезентация медицинского дискурсивного контекста / В. В. Жура // Вопросы когнитивной лингвистики. – 2007. - № 3. – С. 69-75. (0,7 п. л.).

7. Жура, В. В. Когнитивные и лингвопрагматические особенности жанра «Первичная консультация» устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. пед. ун-та. – 2008. - № 1. - С. 75-80. (0,4 п.л.).

8. Жура, В. В. Эмоциогенность общения «врач-пациент» как коммуникативная проблема устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Известия РГПУ им. А. И. Герцена. – 2008. - № 1. – С. 47-54. (0,5 п. л.)

Статьи в сборниках научных трудов и материалов научных конференций

9. Жура, В. В. Факторы, определяющие эмоциональный дейксис говорящего / В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. – Т. 57. – Вып. 2. – С. 195-203. (0,4 п.л.).

10. Жура, В. В. Особенности содержательного аспекта высказываний, направленных на эмоциональное воздействие / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. ун-та. Сер.2: Языкознание. – 2001. – Вып. 1. – С. 114-117. (0,4 п.л.)

11. Жура, В. В. Об эквивалентности медицинских терминов с собственными именами при переводе / В. В. Жура, Ж. С. Мартинсон // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. – 2002. - № 8. – Т. 58. – Вып. 8. – С. 16-199. (0,3 п. л.)

12. Жура, В. В. Коммуникативное взаимодействие в ситуациях профессионального общения врача с пациентом / В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. – Т. 60. – Вып. 1. – С. 113-120. (0,4 п. л.).

13. Жура, В. В. Виды формируемых компетенций в процессе изучения латинского языка в медицинском вузе / В. В. Жура, М. В. Фролова // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. – Т. 60. – Вып. 1. – С. 282-286. (0, 3 п. л.).

14. Жура, В. В. Психо-когнитивные аспекты изучения эмоций в современных зарубежных психологических и лингвистических исследованиях / Язык и эмоции: личностные смыслы и доминанты в речевой деятельности: сб. науч. тр. // Волгоград: Изд-во ЦОП «Центр», 2004. – С. 177-183. (0,3 п. л.).

15. Жура, В. В. Виды коммуникативного взаимодействия врача и пациента / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. – 2004. - № 10. – С. 84-85. (0,3 п. л.).

16. Жура, В. В. Эмпатия в коммуникации «врач-пациент» в англоязычном социуме / В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. – Волгоград: Изд-во Волгоград. гос. ун-та, 2005. – Т. 62. – Вып. 3. – С. 75-83. (0, 4 п. л.).

17. Жура, В. В. Способы установления коммуникативного доминирования врачом во время медицинской консультации / В. В. Жура // Межрегиональные научные чтения, посвященные памяти профессора Р. К. Миньяр-Белоручева, г. Волгоград, 16 января 2006 г. / сост. Л. А. Милованова и др. – Волгоград: Волгоград. науч. изд-во, 2006. – С. 39-44. (0,3 п. л.)

18. Жура, В. В. Медицинский расспрос vs. медицинское интервью: структурно-содержательные сходства и различия / В. В. Жура // Язык. Культура. Коммуникация: материалы Междунар. науч. конф., г. Волгоград, 18-20 апреля 2006 г.: в 3 ч. – Волгоград: Волгоград. науч. изд-во, 2006. – Ч. 3. – С. 259-264. (0,3 п. л.).

19. Жура, В. В. Запрос информации в жанре медицинской консультации / В. В. Жура // Человек в коммуникации: сб. науч. тр. – Волгоград: Парадигма, 2006. – С. 231-238. (0,3 п. л.).

20. Жура, В. В. Прагматический аспект вопросительности в устном медицинском дискурсе / В. В. Жура // Когнитивно-коммуникативные категории: содержание и формы реализации: межвуз. сб. науч. ст. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2006. – С. 44-52. (0,5 п.л.).

21. «Пациенто-ориентированный» формат медицинского интервью /  В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. трудов. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. – С. 97-111. (0,6 п.л.)

22. Жура, В. В. Жанровая вариативность устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Язык медицины: Всероссийский межвуз. сб. науч. тр. – Самара: ООО «ИПК “Содружество”»; ГОУ ВПО “СамГМУ”, 2007. – С. 125-133. (0,4 п. л.).

23. Жура, В. В. Тематический анализ устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Коммуникативные аспекты современной лингвистики и методики преподавания иностранных языков: материалы межрегиональной науч. конф., г. Волгоград, 8 февраля 2007 г. – Волгоград: Волгоград. науч. изд-во, 2007. – С. 170-175. (0,3 п. л.).

24. Жура, В. В. Дискурсивная компетенция как компонент речевой культуры врача / В. В. Жура // Актуальные проблемы гуманитарных дисциплин в аспекте преподавания и изучения: материалы. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. – С. 57-61. (0,3 п. л.).

25. Жура, В. В. Речевые стратегии врача в устном медицинском дискурсе / В. В. Жура // Альманах современной науки и образования: Языкознание и литературоведение в синхронии и диахронии и методика преподавания языка и литературы: в 3ч. – Тамбов: «Грамота», 2007. - № 3. - Ч. 2.– C. 59-61. (0,3 п. л.).

26. Жура, В. В. Понимает ли Вас лечащий врач? / В. В. Жура // Доктор Петров. – Волгоград: Изд-во «Волгоград», 2007. - № 2. – С. 20-21. (0,2 п. л.).

27. Российско-американские соответствия в устном медицинском дискурсе / В. В. Жура // Совершенствование преподавания иностранных языков в медицинских и фармацевтических вузах: материалы Всероссийской уч.-науч.-метод. конф. зав. каф. ин. яз. мед. и фарм. вузов ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». – Оренбург: Издательский центр ОГАУ, 2007. - С. 58-62. (0,3 п.л.).

28. Жура, В. В. Элективный курс по иностранным языкам как одно из средств развития профессиональной компетентности специалиста-медика / В. В. Жура, С. В. Третьяк // Совершенствование преподавания иностранных языков в медицинских и фармацевтических вузах: материалы Всероссийской уч.-науч.-метод. конф. зав. каф. ин. яз. мед. и фарм. вузов ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». – Оренбург: Издательский центр ОГАУ, 2007. - С. 63-65. (0,2 п.л.).

29. Жура, В. В. Нарративы в устном медицинском дискурсе /  В. В. Жура // Прагмалингвистика и практика речевого общения: сборник научных трудов междунар. науч. конф. (24 ноября 2007 г.). – Ростов н/Д: ИПО ПИ ЮФУ, 2007. – С.128-132. (0,3 п. л.).

30.  Чужая речь в устном медицинском дискурсе / В. В. Жура // Лингвистика XXI века: актуальные направления: сб. науч. тр. – Воронеж: ВГПУ, 2007. – С. 64-71. (0,4 п. л.).

31. Формально-семантические особенности экспозиторных субжанров устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. ун-та. Сер.2: Языкознание. – 2008. – Вып. 1. – С. 56- 62. (0,5 п. л.).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.