WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи





ЗОЗУЛЯ ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ

Методологические основы управления сферой услуг здравоохранения

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством

(экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора

экономических наук

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Научный консультант -  доктор экономических наук, профессор

  Горькова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

  Волков Сергей Денисович

 

  доктор экономических наук, профессор

  Максимова Татьяна Геннадиевна

 

  доктор экономических наук, профессор

  Фирова Ирина Павловна

Ведущая организация - Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Санкт-Петербургский

государственный университет сервиса

и экономики»

Защита состоится  «_____» декабря 2009 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 212.237.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов» по адресу: 191023,Санкт-Петербург, ул.Садовая, дом 21, аудитория ______.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов».

Автореферат разослан  «______» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Сигов В.И.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последние десять лет в России и в сфере здравоохранения произошли настолько большие изменения, что возникает необходимость разработки и принятия новой концепции и соответствующих программ развития, в которых бы отражались и концентрировались все общественно-политические, экономические, социальные и прочие проб­лемы периода выхода из кризиса, по целому ряду объективных причин оказавшихся более длительными, чем предполагалось. Вместе с тем, существующая в настоящее время негативная ситуация в здравоохранении - это результат многолетней государственной поли­тики и недооценка сферы здравоохранения для населения страны. Современная систе­ма здравоохранения не наполнена конкретным необходимым потенциа­лом, позволяющим адаптироваться к реаль­ным условиям, например, к экономическому кризису. Кроме того, имеют место принципиальные системные противо­речия в схемах управления, финан­сирования, страхования. Фактически утрачена система управления сферой здравоохранения, а характер экономических связей лечебных учреждений не спо­собствует трансформации в самосто­ятельные хозяйствующие субъекты. Наряду с этим, государственные гарантии по обеспечению населения бесплатной, доступной и качествен­ной медицинской помощью в основ­ном носят декларативный характер. Например, не сбалансированы объемы предо­ставляемых населению гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи с объемами их финансового обеспечения, что сохраняет разрыв между конституционными гаран­тиями предоставления населению бесплатной медицинской помощи и размерами их государственно­го финансирования. Все это при­водит к замещению государственных расходов на здравоохранение част­ными платежами и усилению социальной несправедливости. Вместе с тем, отсутствует намерение в существенном увеличении объемов гарантированного государственного финансирования, а также конкретные мероприятия по реализации.

Раздробленность финансирова­ния здравоохранения также затруд­няет эффективное использование государственных ресурсов, направ­ленных на обеспечение конституци­онных прав граждан на получение медико-социальных услуг. При этом финансо­вые потоки движутся самостоятельно, обособлено, в ряде случаев достигая конечного получателя посредством движения через нескольких распо­рядителей бюджетных назначений, что, в свою очередь, ведет к несовер­шенству управленческих технологий, которое выражается в ослаблении функции стратегического и текущего планировании ресурсов в учрежде­ниях здравоохранения и затрудняет координацию деятельности системы здравоохранения. К тому же, абсурдная ситуация сложилась в отношениях по добровольному меди­цинскому страхованию. В системе ДМС до сих пор не принят стиму­лирующий режим налогообложения для физических лиц, а это - источник существенных легальных платежей в систему здравоохранения. Отсутствие обязательных организационно-правовых норм не отвечает интересам граждан, не способствует эффективной работе со страховыми компаниями, а имею­щаяся в этом правовом вакууме прак­тика реализации данного института свидетельствует о многочисленных нарушениях принципов и основ пра­вового регулирования медицинской деятельности. В свою очередь стандарты медицин­ской помощи недостаточно исполь­зуются как в государственном, так и частном секторе, что приводит к отсутствию контроля качества.

Кроме того, в ходе перераспределения полно­мочий последних лет сложилась ситуация, при которой все больший объем полномочий, связанных с обе­спечением реализации конституцион­ного права граждан на медицинскую помощь, переходит на муниципаль­ный уровень. Полномочия субъектов Российской Федерации в этой части стали минимальными и, по сути, сво­дятся к обеспечению деятельности и контролю за медицинскими органи­зациями регионального подчинения. Местные органы власти, наоборот, наделены полномочиями с избытком в данной сфере, но не обеспе­ченные достаточным финансирова­нием. Причиной подобной ситуации является отсутствие четко продуман­ной и экономически обоснованной системы перераспределения полно­мочий в социальной сфере, основ­ным критерием которой должны быть исключительно интересы граждан, а сами полномочия должны быть закреплены за тем уровнем власти, который обладает наибольшими финансовыми, организационными, контрольными и иными возможно­стями (ресурсами) для их исполне­ния.

Очевидно, что в такой ситуации, принятие одного или нескольких законов и ряда сопровождаю­щих подзаконных актов недоста­точно. Необходима определенная этапная последовательность меро­приятий по правовому сопровожде­нию процессов модернизации здра­воохранения и упорядочения массива нормативных правовых актов. При этом система здравоохранения может быть эффективной только в том случае, если система научна, профилактически направлена, всеобъемлюща и общедоступна, располагает необходимы­ми техническими и иными ресурсами и основана на сознательном участии населения (пациентов) в оздоровительных и других мероприятиях. Кроме того, необходимы мероприятия, посредством которых будут разработаны соответствующие планы развития основных медицинских подсистем и служб и сформированы методы решения приоритет­ных проблем, таких как приоритетное развитие медицинской науки; национальный приоритетный проект «Здоровье», целевые про­граммы; профилактика социально-значимой патологии, травматизма, предотвратимых потерь; обеспечение санитарно-эпидемиологического контроля; повышение качества и доступно­сти услуг здравоохранения; система управления качеством услуг здравоохранения; мотивация к качественному труду (ориентация на результат); оптимизация первичной медико-санитарной помощи; оптимизация экстренной и неот­ложной медицинской помощи; единая стандартизация отрасли; сельское здравоохранение; управление хронической пато­логией; реабилитация и санаторно-курортное лечение; развитие медицинской и фарма­цевтической промышленности; лекарственное обеспечение; ведомственная медицина; проблемы кадров в здравоохра­нении (подготовка и повышение квалификации, мотивация к каче­ственному труду, штатное нормиро­вание), оплата труда, ориентирован­ная на результат, социальная защита и страхование профессиональной ответственности.

Наряду с этим, оценка трудностей и ошибок зарубежных систем здравоохранения с точки зрения российских специалистов, без глубокого понимания особенностей экономики, общественного устройства, традиций, ментальности населения этих стран является грубейшей ошибкой. При этом, безусловно, новая концепция развития здравоохранения будет такой, каковы политика и экономика государства. Именно поэтому предложения, которые должны быть высказаны учеными и врачами, могут оказать определенное влияние на изменение государ­ственной политики по отношению к здоровью населения, к системе здравоохранения в процессе создания новой концепции. Конечно, главная страте­гическая цель развития российской системы здравоохранения - это повы­шение качества и доступности меди­цинской помощи и услуг всему населению России для достижения лучших миро­вых показателей здоровья, управляе­мых системой здравоохранения.

Ограниченные бюджетные и институциональные возможности и некоторые политические аспекты, свя­занные с преобразованиями, как правило, не позволя­ют осуществить все необходимые изменения в ближай­шей перспективе. Именно сегодня столь необходимы реше­ния относительно последовательности и срочности из­менений. В свою очередь, для этой цели необходимо разработать ряд критериев, относящихся к выполни­мости и приемлемости изменений, а также к связан­ным с ними расходам.

При этом, как правило, политическая осуществимость альтер­нативных реформ, а также относительная эффективность и стоимость любых преобразований во многом зависят от особенностей системы здравоохранения конкретной страны. Поэтому необходим комплекс мер, позволяющий властным структурам, определяющим по­литику, проанализировать, какие преобразо­вания позволят получить наибольший эффект, имеется ли для них достаточная поддержка, а также где их следует начать и в какой последовательности. Одним из ключе­вых условий любого изменения политики является также способность преодолеть зависимость от процесса предшествую­щего развития, определить (и распределить) новые задачи, а также обеспечить удовлетворение технических требова­ний, связанных с новыми структурами. Так, например, в ряде случаев препятствием процессу создания в России адекватной системы здравоохранения могут стать опреде­ленные социальные или макроэкономические условия.

Наиболее важным обстоятельством для современной реформы системы здравоохранения является выбор оптимального сочетания инструментов государственной политики для создания условий и стимулов, обеспечива­ющих максимальное качество услуг здравоохране­ния. При этом следует отметить, что влияние государ­ства на рынок коммерческих медицинских услуг противоречиво. Государство способно влиять не только на ситуацию в обществен­ном здравоохранении, но и посредством этого на уровень цен в коммерческом секто­ре: чем более доступны и качественны бес­платно оказываемые услуги сферой здравоохранения, тем ниже спрос и цены на платные услуги, и наоборот. Поэтому имеет место неравномерность распределения видов услуг здравоохранения между рынками платных и бесплатных услуг. В свою очередь это ведет к ценовой диспропорции, когда, с одной сто­роны, высокие цены на коммерческие услуги вызываются невозможностью или сложно­стью получения каких-либо услуг бесплатно (услуги с высокой степенью сервисности, стоматоло­гические с использованием новейших плом­бировочных материалов), а с другой стороны, относительно низкие цены на дру­гие услуги связаны с гораздо большей воз­можностью получения этих услуг бесплатно (виды услуг, входящие в программу ОМС или финансируемые из бюджета).

В условиях кризиса, борьба за выживание, за достаточность финансирования, за своевременную оплату коммунальных платежей, реструктуризацию коечного фонда создает впе­чатление неупорядоченного, стохастического развития лечебного учреждения. Естественно возникает потребность - стабилизировать, сделать развитие управляемым. Поэтому стабилизация и развитие - это современная парадиг­ма деятельности медицинского учреждения. Следовательно, необходима сис­тема индикаторов, показателей, критериев, характе­ризующих развитие и существенные изменения в дея­тельности медицинского учреждения. При этом из всего мно­гообразия оценок необходимо выбрать и взять за основу определяющие (подобно медикаментозным сред­ствам по жизненным показаниям), а затем сформировать систему мониторинга этих показателей в динамике. При этом это должны быть не только показатели, а именно индикаторы, критерии, которыми являются критические уровни, пороговые, предельные значения, диапазоны устойчивого развития (изменения) этих показателей.

Безусловно, проблемы развития и повышения устойчивости сферы здравоохранения могут быть успешно решены только совместными усилиями государства и врачебного сообщества в рамках государственно-общественного управления медицинской деятельностью на основе совместно выработанной и реализуемой стратегии развития здравоохранения. Без адекватного вос­при­ятия врачебным сообществом, по­ни­ма­ния и поддержки предла­гае­мых преобразований в отрасли, столь необходимые инно­ва­ции не смогут быть реализованы. При этом необходимо обозначить наиболее важные направления, приоритеты и задачи в условиях трансформации сферы здравоохранения Российской Федерации; разработать гарантии (стандарты) медицинской помощи и услуг при условии обязательного законодательного утверждения; обеспечить разнообразие организационно-правового статуса медицинских организаций.

Одним из основных условий решения методологических проблем эффективного формирования конкурентной среды на рынке услуг здравоохранения в настоящее время выступает как поэтапная реализация конкурентной политики государства, так и создание адекватно отвечающего требованиям современных экономических условий, инновационного механизма развития сферы здравоохранения, который отвечал бы экономическим и социальным интересам всех субъектов хозяйствования в сфере услуг здравоохранения. Актуальность исследования, таким образом, вытекает из необходимости теоретических и прикладных исследований, направленных на разработку современного инструментария повышения устойчивости и укрепления рыночных позиций учреждений сферы услуг здравоохранения на основе установления длительных партнерских отношений с потребителями. Актуальность темы диссертации, недостаточная степень разработанности рассматриваемой проблемы, незначительное количество комплексных междисциплинарных работ по изложенной тематике определили выбор темы, цель, задачи, объект и предмет данного исследования.

Разработанность темы исследования

По проблеме управления развитием сферы здравоохранения в литературе, как отечественной, так и зарубежной, имеется значительное количество научных исследований, раскрывающих различные аспекты теоретико-методологического подхода к анализу условий развития сферы услуг здравоохранения. Однако в них недостаточно четко представлены конкретные механизмы повышения эффективности уп­равления сферой услуг здравоохранения в условиях рыночной экономики. Кроме того, сложность исследуемой проблемы, наличие большого числа дискуссионных вопросов, необходимость их объективного научного анализа свиде­тельствуют о необходимости активизации научных изы­сканий по данному актуальному для России направлению исследова­ний, так как системным исследованиям в области уп­равления процессом оказания услуг российским здравоохранением на этапе его реформирования должного внимания не уделено.

В настоящее время остаются нерешенными различные методологические вопросы, касающиеся измерения качества, затрат и конечного результата; согласования содержания связей систем управления качеством услуг на уровне учреждений здравоохранения с социальной и экономической по­литикой на федеральном и региональном уровнях

Автор использовал работы ведущих специалистов в области экономики, развития и организации социальной сферы, деятельности в области социального обеспечения таких как С.И.Долгов, В.Т.Кондрашов, Д.С.Львов, А.Н.Петров, А.А.Румянцев, С.В.Соловьев, Л.В.Топчий, Л.П.Якушев, К.Маркс, М.Вебер, Й.Шумпетер, Л.Эрхард, О.Шлехт.

Проблемы регулирования процесса развития сферы услуг нашли широкое освещение в научной литературе. Разработкой теории регулирования и изучением проблем в области экономики сферы услуг, маркетинга, государственного управления занимались многие ученые, такие как: Э.М. Агабабьян, В. А. Агафонов, З.Г. Булатова, Э.К. Васерманис, В.И. Дмитриев, В.Е. Комаров, Т.И. Корягина, Е.В. Песоцкая, М.Г. Розе, М. Росс,  М.В. Солодков, В. Л. Тамбовцев, В.Д. Улановская, В.В. Юхименко и другие ученые.

Практическую значимость для разработки методологии совершенствования управления здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений, продолжения реформ системы здравоохранения, становления и раз­вития методологии медицинской информатики, формирования оптимальных решений эко­номических проблем в сфере здравоохранения представляют работы А.С.Акопяна, Л.А. Бокерия,  А.И. Вялкова., В.Ф. Мартыненко Б.А Райзберга, Р.Б Салтмана,  Ю.В. Шиленко Дж.Фигейраса 

Следует учитывать, что к настоящему времени существенно расширился ассортимент услуг сферы здравоохранения, развиваются новые технологии. К тому же и структура потребностей населения, факторов, формирующих спрос на услуги, также качественно изменились. Все это требует научного анализа и совершенствования понятийного аппарата, уточнения существующих общепринятых классификаций и введения новых, рационализации процесса  развития рынка услуг сферы здравоохранения.

Цель исследо­вания

Цель данного исследования состоит в том, чтобы на основе исследования теоретических проблем и обобщения практического опыта управления системой здравоохранения разработать и обосновать организационно-экономический механизм управления развитием сферы услуг здравоохранения с учетом современных тенденций развития российской экономики, предназначенного для формирования рациональных и оптимальных решений при управлении сферой услуг здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Задачи исследования

В соответствии с определенной целью в диссертационном исследовании поставлены следующие задачи:

- раскрыть и научно обосновать сущность и роль структурных преобразований в сфере здравоохранения в России, а также основные теоретические положения рационального управления процессом развития системы здравоохранения в современных условиях;

- выявить особенности стратегий совершенствования национальных систем здравоохранения;

- дать оценку состоянию и тенденциям законодательного обеспечения развития сферы здравоохранения в России;

- исследовать современные направления и возможности модернизации сферы услуг здравоохранения в России и за рубежом;

- разработать концептуальные положения создания новых финансовых  механизмов управления деятельностью учреждений сферы услуг здравоохранения

- сформировать направления совершенствова­ния процессов взаимодействия государства и частного сектора в сфере услуг здравоохранения;

- на основании результатов исследования современных тенденций инновационного развития сферы услуг здравоохранения,  предложить новые методы и способы совер­шенствования работы по созданию и внедре­нию медицинских инноваций;

- сформировать комплекс мероприятий по техническому обеспечению процессов оказания медицин­ской помощи и услуг;

- предложить комплекс мер, обеспечивающих применение информационно-аналитических систем управления в сфере услуг здравоохранения;

- сформировать направления повышения конкурентоспособности и реализации рыночного потенциала учреждений сферы услуг здравоохранения;

- разработать принципы и методические подходы к реализации стратегии непрерывного улучшения качества услуг здравоохранения;

- разработать социально-экономические критерии и показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Объект исследования

Объектом исследования является система здравоохранения федерального, регионального и муниципального секторов экономики РФ, государственная политика управления развитием здравоохранения, а также организационная структура лечебно-профилактического комплекса на современном этапе развития российской экономики. Объектами исследования являются также лечебно-оздоровительные объединения, страховые компании, предприятия и учреждения здравоохранения, участвующие в процессе оказания услуг.

Предмет исследования

Предметом исследования являются проблемы развития здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, совокупность управляющих воздействий по повышению эф­фективности развития сферы услуг здравоохранения, оказываемых населению лечебно-профилактическими учреждениями.

Теоретическая, методологическая и информационная основа исследования

В качестве методологической основы исследования выступают системный подход, различные методы и приемы экономических исследований: теоретико-эмпирические, формализованные (экономико-статистические, экономико-математические, графические), логико-интуитивные (экспертные).

Диссертационное исследование опиралось на законодательство РФ в области развития сферы здравоохранения, Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,  Федеральный  закон  «Об охране здоровья граждан», Постановление Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации,  Всемирную декларацию о проблемах развития здравоохранения в XXI веке, а также законодательные и нормативные акты, регулирующие функционирование сферы здравоохранения и механизмы ее финансирования на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления, процессы стандартизации и нормирования на всех уровнях управления национальной системой здравоохранения, официальные материалы статистических органов.

В диссертации использованы результаты исследований и практической деятельности автора, данные экономического, демографического, социального, финансового, правового, организационного характера, полученные автором в ряде региональных и муниципальных комитетов здравоохранения, социального обеспечения, данные, характеризующие административное и институциональное окружение, в котором взаимодействуют поставщики и потребители услуг сферы здравоохранения.

Структура работы

Диссертация сформирована с учетом соблюдения логической последовательности изложения материала, установления причинно-следственной взаимосвязи и взаимодействия факторов и элементов исследуемых проблем и объектов.

Диссертация включает введение, четыре главы, выводы и рекомендации, библиографию.

В первой главе раскрыта и научно обоснована сущность и роль структурных преобразований в сфере здравоохранения в России, а также исследованы теоретические положения рационального управления процессом развития системы здравоохранения в современных условиях; выявлены особенности стратегий совершенствования национальных систем здравоохранения; дана оценка состоянию и тенденциям законодательного обеспечения развития сферы здравоохранения в России;

Вторая глава посвящена финансово- экономическому анализу процессов развития и модернизации сферы услуг здравоохранения в России и за рубежом;  разработке концептуальных положений создания новых финансовых  механизмов управления деятельностью учреждений сферы услуг здравоохранения, а также совершенствова­нию процессов взаимодействия государства и частного сектора в сфере услуг здравоохранения.

В третьей главе на основании результатов исследования современных тенденций инновационного развития сферы услуг здравоохранения,  предложены новые методы и способы совер­шенствования работы по созданию и внедре­нию медицинских инноваций; сформирован комплекс мероприятий по техническому обеспечению процессов оказания медицин­ской помощи и услуг и предложен комплекс мер, обеспечивающих применение информационно-аналитических систем управления в сфере услуг здравоохранения;

В четвертой главе сформированы направления повышения конкурентоспособности и реализации рыночного потенциала учреждений сферы услуг здравоохранения; разработаны принципы и методические подходы к реализации стратегии непрерывного улучшения качества услуг здравоохранения, а также социально-экономические критерии и показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

II. ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ

Реформы в сфере здравоохранения не были системными, не имели четкой стратегической цели, не опирались на российский опыт и опыт зарубежных стран и, как правило, представляли собой лишь корректировку текущей ситуации. При этом реформы в большей степени сводились к модификации схемы распределе­ния ресурсов (формированию новых источников финансирования; перераспределению финансовых потоков через систему коммерческого страхо­вого посредничества; либерализации рынка медицинских услуг и медика­ментов), но не к оптимизации здравоохранительной деятельности. Кроме того, система здравоохранения была представлена как три системы, а не единая национальная система, в которой отсутствуют программно-целевое планирование и конкретные целевые показатели, а присутствует четкая нацеленность на коммерциализацию отрасли. Наиболее важным и неудовлетворительно реализованным направлением является отсутствие динамики в при­нятии законодательных документов,  кардинальных решений, связанных с формированием механизмов реализации. В результа­те не увеличена доля здравоохра­нения в ВВП до 6-7 % (показатель
финансирования на душу населения в разы меньше аналогичного показате­ля в развитых зарубежных странах); система ОМС не обеспечила в России потребность в финансирова­нии оказания населению медицин­ской помощи; качество и доступность меди­цинской помощи не повысились и продолжают находиться в целом на низком уровне (имеет место недо­статочное качество диспансеризации, профилактического направления, реабилитации); показатели смертности, особен­но от управляемых причин, продолжают находиться на очень высоком уровне; не достигнуто существенного снижения заболеваемостью социально-значимыми заболеваниями; в связи с общим неприятием, необоснованностью при принятии решения, не реализована программа всеобщего внедрения врачей общей практики в поликлиниках; не произошло существенной активизации личного участия граж­дан в сохранении и укреплении соб­ственного здоровья, не создана новая модель взаимодействия здравоохра­нения и населения для организации совместной деятельности по сохране­нию и укреплению здоровья. Единственно, что реализовано с успехом - это коммерциализация сферы здравоохранения. Так, объем медицинских услуг в платном секторе в 2007 г. превысил 200 млрд. руб., при том, что объем теневого сектора составляет 375 млрд. руб. Причем прогнозируется, что к 2010 г. объем медицинских услуг в платном секторе увеличится в 1,6 раза (до 325 млрд. руб.). Вместе с тем, рост платных услуг - это индикатор неэффектив­ности бесплатного здравоохранения и недоступности большинства услуг для населения страны. Необходима систематизация видов услуг, а также экономически и социально обоснованные расчеты на перспективу.

При разработке новой концепции здравоохранения важны концептуальные посылы и предложения, обсуждение и оценка предложенного. В новой концепции должно предусматриваться расширение полно­мочий, прав, свобод и ответственности медицинских организаций. В рамках определенного аккредитацией профиля деятельности, в соот­ветствии с лицензиями состоящих в штате врачей, на основе принятых коллективом и согласованных с профессионально-общественным объ­единением философии, стратегии и миссии медицинская организация (учреждение) самостоятельно определяет все аспекты своей деятель­ности и несет полную ответственность за ее результаты. При этом государство через федеральное министерство здравоохранения полностью страхует профессиональные риски врачей, работающих в бюджетных медицинских учреждениях (организациях), и осуществляет надзор за обязательным страхованием профессиональных рисков в медицинских негосударственных организациях. В концепции необходимо предусмотреть раздел о предостав­лении гражданам на всей территории страны гарантированного и обес­печенного государством права свободно выбирать медицинскую орга­низацию (учреждение) и врача для получения медицинской помощи и услуг, что явится стимулом реального повышения качества за счет экономического механизма. Контроль качества должны осуществлять профессионально-общественные объединения (ассоциации), а соответ­ствие ее по всем показателям условиям аккредитации - федеральные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением. Все остальные вопросы организации оказания медицинской помощи и услуг, взаимодействия врачей и пациентов решаются медицинскими учреж­дениями (организациями) без вмешательства государства.

Важным элементом преобразований должна стать и модернизация государственной ста­тистики в области здравоохранения. Статистическая база слишком гро­моздкая, в ней много показателей, не дающих конкретного представления об изучаемом явлении (например, в отличии от России, в мире не считают показатель общей забо­леваемости). Официальная статистика заболеваемости отстает от дан­ных научных исследований, многие показатели невозможно проверить. Кроме того, услуги сферы здравоохранения должны быть доступны населению, а оплата стоимости оказанных услуг должна осуществляться третьей стороной (за счет средств бюджета, средств медицинского страхования, личных средств получившего услуги, в тех или иных сочетаниях и пропорциях, сообразно уровню дохо­дов и видов услуг). Денежные средства, предусмотренные на гарантированный государством объем медицинской помощи; средства обязательного медицинского страхования; дополнительные отчисления работодателей на охрану здоровья и нарастающие проценты должны размещаться и аккумулироваться на индивидуальном «карточном» счете каждого гражданина страны (от новорожденного до пенсионера). Данные средства могут быть потрачены только на оплату медицинской помощи и услуг. При недостатке средств на специальной пластиковой карточке разница должна погашаться за счет средств Фонда социального страхования, но без участия в этом пациента; состоятельным гражданам выставляют счет на совместную оплату. При этом очевидны преимущества, состоящие в отсутствии посредников и потерь средств на содержание; простоте, немедленном поступлении средств в медицин­скую организацию, оказавшую помощь, независимо от формы собст­венности и географического местоположения; обеспечении пациенту свободы выбора, а медицинским организациям - равных условий кон­куренции.

Сфера здравоохранения переходит в иную стадию своего развития, объединяя политические, правовые, экономические и организационные механизмы, обеспечивающие медицинскую деятельность как одного из видов деятельности в социальной сфере. Очевидно, что сфера здравоохранения нуждается в существенном реформировании, основой которого должны стать два принципа: разработка стратегии приоритетов и оптимальное использовании ресурсов. При этом, на наш взгляд, представляется возможным сформулировать направления реформирования здравоохранения: повышение качества предоставляемых медицинских услуг; развитие медицинской науки и научно-медицинского потенциала, развитие потенциала здравоохранения как инвестиционной отрасли; внедрение в практику новых форм и методов обеспечения государственного надзора, экспертизы, мониторинга, медико-санитарного образования; обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в части предоставления населению бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения с финансовыми возможностями государства; формирование институтов защиты прав пациентов и медицинских работников; обеспечение доступности медицинской помощи для сельского населения; проведение структурных преобразований в системе здравоохранения; обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций; развитие негосударственного сектора здравоохранения; обеспечение координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления и субъектов медицинского страхования; формирование рынка санаторно-оздоровительных услуг.

Сфера здравоохранения представляет собой динамический комплекс взаимозависимых органи­заций, структур и ресурсов, а также действия, принципи­альной целью которых является укрепление, поддержа­ние или восстановление здоровья населения. Сфера здравоохранения не сводится лишь к совокупности боль­ниц и других медицинских служб и не ограничена рамка­ми государственного сектора, а также включает разветвленную сеть учреждений и других структур, как для оказания индивидуальной медицинской помощи, так и для прове­дения мероприятий на уровне всего населения. Сфера  здравоохранения - это не только сумма от­дельных составляющих, а комплекс взаимодействую­щих друг с другом динамических звеньев. Важно уделить внимание тому, чтобы отдельные инициативы по укреплению сферы здравоохранения были скоординированы и учитывали как запланирован­ное, так и потенциальное их воздействие на всю систему здравоохранения. Наряду с этим, следует отметить, что сфера здравоохранения – это и общественный институт и поэтому развитие должно быть ориентировано не только на достижение конечных результатов, но и основы­ваться на общих принципах и ценностях, относящихся к здоровью и имеющих эти­ческую составляющую.

Стратегия реформирования сферы здравоохране­ния должна основываться не только на необходимости достижения конечной цели, но и на понимании того, как можно преодолеть различные препятствия, сдерживающие процесс преобразований. Выбранный приоритет (или приоритеты) может относиться к одному или нескольким аспектам функ­ционирования системы, например, к тому, как ре­шаются приоритетные вопросы медицинского обслу­живания, или может быть связан с комплексными структурными и функциональными изменениями. В любом случае эти изменения являются политическими и должны быть приемлемыми для за­интересованных сторон на национальном уровне, а также соответствовать национальным ценностям и принципам.

В ходе исследования определены ключевые функции сферы здравоохранения в кон­тексте стратегии развития национальных систем здравоохранения и сформированы задачи примени­тельно к функции предоставления медицинских услуг (рис.1, рис.2).

Рисунок 1 - Ключевые функции сферы здравоохранения

Рисунок 2.-  Задачи примени­тельно к функции предоставления услуг здравоохранения

Решение этих задач включает достижение максимального охвата населения услу­гами здравоохранения; обеспечение доступа для неимущих и социально уяз­вимых групп населения; выяснение характера воздействия различных стра­тегий медицинского обслуживания на систему здравоох­ранения в целом; мониторинг качества, безопасности и отзывчивости обслуживания; обеспечение безопасности пациентов; стремление к адекватному управлению службами, ори­ентированными на нужды и запросы потребителей; укрепление инфраструктуры системы предоставле­ния услуг, а также использование информационных тех­нологий в управлении.

Вместе с тем, необходимо разработать и реализовать ряд проектов, направленных на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с обязательным учетом:

- ориентации на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (преимущества одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования, при котором все источники финансирования объединяются в один финансовый поток, заключаются в возможности оперативного управления ресурсами и объемами медицинских услуг с помощью экономических инструментов);

- обеспечения финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи;

- осуществления на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, на основе финансирования по подушевому нормативу и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов (реализация направления повышает заинтересованность АПУ в сохранении здоровья пациентов; не возникают стимулы к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций; развивается общая врачебная практика, а также появляются реальные возможности сократить число вызовов скорой медицинской помощи, организуется служба неотложной медицинской помощи при поликлинике);

- реформирования оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов труда (внедрение отраслевой системы оплаты труда медицинских работников требует разработки системы оценки качества медицинской помощи населению и критериев оценки результативности деятельности медицинских работников, что приведет к повышение ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда и, следовательно, повышению качества оказываемых медицинских услуг);

- обеспечения учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества (реализация этого направления заключается во внедрении системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи на основе внедрения единых региональных программных продуктов, включающих отраслевые сети передачи данных, выработке подходов к созданию единого информационного пространства в сфере здравоохранения).

С позиций особенностей развития и реформирования сферы здравоохранения, в том числе и профессиональных услуг здравоохранения, можно отметить, что эффективное развитие сферы здравоохранения является сложным многоэтапным процессом, ориентированным на получение запрограммированных конечных результатов с заранее определенными вероятностными количественными оценками этих результатов, которые, на наш взгляд, могут варьироваться в установленных границах колебаний и, чем меньше эти колебания, тем эффективнее может осуществляться управление процессом оказания услуг здравоохранения на всей территории Российской Федерации. Улучшить результативность уп­равления сферой здравоохранения, ее лечебно-профилактически­ми учреждениями, можно, пересмотрев круг вопросов, находящихся в ведении фондов обя­зательного медицинского страхования учреждений финансово-кредитной направленности, включающего в себя основ­ную функцию аккумулирования денежных средств хозяйствующих субъ­ектов и территориальных администра­ций. При этом управленческие меры страховых медицинских организаций заключаются в том, что они на основании договоров с медицинскими учреждениями на оказание комплек­са медицинских услуг по обязательно­му и добровольному медицинскому страхованию должны: обеспечивать страхователя (при групповом медицинском страховании) или застрахованного лица страховыми медицинскими полисами; возвращать часть денежных взносов при добровольном страхова­нии; контролировать объем, сроки и качество оказания медицинских услуг в соответствии с условиями договора и государственными стандартами ка­чества.

Рассматривая взаимодействие государ­ства и частного здравоохранения, нельзя оставить в стороне проблему государствен­но-частного партнерства. В государственно-частном партнерстве основной смысл для государства заключается в привлечении частных инвестиций в государственный сек­тор здравоохранения; в экономии бюджетных средств, необходимых для ремонта и содержания зданий медицинских учреждений, что обеспечивается посредством реа­лизации инвестиционных проектов. При этом для привлечения частного капитала в сферу здравоохранения с целью его использо­вания для достижения общественных целей государство готово передать некоторые зда­ния, занимаемые медицинскими учреждениями в центральной части городов, в обмен на осуществление частной компанией реконструкционных работ других медицинских учреждений или создание нового учреждения в другом районе города. Реализация таких проектов становится важным этапом в развитии государственно-частного взаи­модействия, перехода на более высокий уро­вень сотрудничества с отказом от традицион­ного осуществления проектов посредством государственного заказа. К тому же реализация проектов вызывает большой интерес среди частных компаний и способ­ствует реализации  подобных проектов. Общая схема реализации проекта представлена на рис.3.

Рисунок 3. - Организационная схема реализа­ции проекта в области здравоохранения (общий случай)

Можно с уверенностью утверждать, что государственно-частное партнерство - это механизм, который позволяет государству получить необходимую инфраструктуру (например, больницу) в настоящее время с оплатой в будущем. При этом госу­дарственный сектор формирует частному инвестору техническое задание таким обра­зом, чтобы предоставить возможность применить передовые технологии и улучшен­ные как технические, так и управленческие решения, на основе которого будет принимать работу по реализованному проекту. Таким образом, государство точно не уста­навливает, как услуга должна быть предостав­лена населению или как сооружение должно быть сконструировано и построено; вместо этого государство определяет услуги, кото­рые необходимо предоставить и желаемые результаты. При этом частный сектор использует инновационные идеи и технологии для достижения поставленных государством задач. В целом же можно сделать вывод о том, что создание рационального организацион­ного и экономического механизма участия частных медицинских организаций в решении задач общественного здравоохранения - проблема достаточно сложная. Однако имеющийся опыт Москвы, Казани, Санкт-Петербурга свидетельствует о возможности и необходимости усиления государственно-частного сотрудничества в сфере здраво­охранения.

Вместе с тем, механизм государственно-частного партнерства в ближайшие годы может стать широко используемым методом осу­ществления социально значимых проектов. В диссертации сформированы те области сферы здравоохранения, в которых государственно-частное партнерство может быть применено (рис.4).

Рисунок 4. - Области применения государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Рассмотрен­ные проблемы взаимодей­ствия государственного и частного здраво­охранения позволяют считать, что поддержка частного здравоохранения должна включать такие аспекты, как совершенствование законодательной базы; содействие развитию добровольного медицинского страхования; отказ от политики неявной дискримина­ции частных медицинских клиник; более гибкая ценовая политика, обеспе­чивающая при участии частных медицинских организаций в системе ОМС или реализации госзаказа возмещение обоснованных затрат; создание более четкого экономическо­го механизма функционирования бюджетных учреждений, не допускающего использова­ние демпинговых цен при оказании ими плат­ных медицинских услуг. При этом с целью использования более гибких моделей государственно-частного партнерства и тех, которые являются более привлека­тельными для инвесторов с точки зрения понижения рисков проекта, властным структурам на региональном уровне необходимо разрабатывать собственное законодательство в области государственно-частного партнерства, не противоречащее  федеральному законодательству, которое позволит осуществлять проекты государственно-частного партнерства.

В целом деятельность в области развития сферы здравоохранения требует непрерывного анализа и обновле­ния информации. При этом существует также очевидная необходимость в обеспечении связи между проведением научных исследований в области сферы здравоохранения и выра­боткой стратегических рекомендаций, а также в усилении деятельности по управлению знаниями, обмену и широкому использованию. Необходимо уделять внимание не только конечным результатам работы сферы здравоохранения, но также обеспечению необходимыми ресур­сами и услугами адекватного качества и в оптимальном соотношении, а также механизмам и действиям, исполь­зуемым для преобразования этих ресурсов и услуг в жела­емые результаты. Приоритетное внимание должно быть уделено проблемам качества, безопасности и доступности услуг с точки зрения оценки эффективности сферы здравоохранения. Иными словами, необходимо совершен­ствование сферы здравоохранения посредством поддержки скоординированных действий в отношении основных функций сферы здравоохранения для получения улучшенных результатов в рамках программ здравоохранения.

Автоматизация управленческой де­ятельности существенно снижает риск принятия нео­боснованных управленческих решений, связанных с дефектами информации, а также увеличивает возмож­ность своевременной коррекции процесса управления. При этом автоматизация процессов управления ресурсами здравоохранения предполагает внедрение в управлен­ческий процесс математических методов и моделей решения задач, электронно-вычислительной техники, информационных технологий и аналитическо-информационных систем, существенно повышающих эффективность управления.

Практическое применение разработанной модели информационно-аналитической системы в лечебном учреждении «Управление меди­цинским учреждением» позво­лило сократить время ведения медицинской докумен­тации более чем в 2,5 раза - с 40% общего рабочего времени врача до 15%, время, затрачиваемое врачом на поиск информации, - с 50% его рабочего времени до 15 %, что позволило увеличить время для непосредственного лечения больного в 7 раз - с 10% от общего рабочего времени лечащего врача до 70%. Кроме того, внедрение информационно-аналитической системы позволило за счет автоматизации информа­ционно-управленческих технологий увеличить поток пациентов в амбулаторно-поликлинических отделени­ях лечебного учреждения на 15%, сократить время установления диагноза на 25%, а время ожидания больным процедур сократить вдвое. Наряду с этим, как свидетельствуют полученные данные, если до внедрения информационно-аналитической системы врач половину своего рабочего времени тратит на по­иск информации о пациенте и его заболевании, 40% - на ведение медицинской документации и только 10% - на непосредственное лечение пациента, то с внедрением данной ИАС врач получает возможность уделять па­циенту время на его лечение в 7 раз больше, то есть 70% рабочего времени, и только по 15% на поиск информации и ведение медицинской документации. Существенное значение проведенной автоматиза­ции информационно-управленческих технологий в лечебном учреждении в том, что повышение управленческой эффективности функционирования лечебного учреждения, а следовательно, и эффектив­ности функционирования системы в целом возможно в пределах имеющихся финансовых, материальных и кад­ровых ресурсов системы.

Кроме того, предложенная методика формирования информа­ционно-аналитической системы на базе аппаратно-про­граммного комплекса дает возможность рассчитать себестоимость отдельно взятой медицинской услуги на уровне лечебного учреждения, района, города и республики в целом, на основании чего можно сделать, с высокой степенью достоверности, прогнозные оценки видов, объемов и стоимости медицинских услуг, требуемых для обеспечения территориальной программы государ­ственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Принципиально новым направлением влияния инфор­мационных технологий на эффективность системы здравоохранения станет организация работ по внедре­нию персонифицированного учета застрахованных граж­дан на основе пластикового полиса. В свою очередь внедрение едино­го пластикового полиса повлечет за собой необходи­мость разработки современного программно-техничес­кого обеспечения, кардинального пересмотра процессов формирования структур баз данных застрахованного населения, механизмов взаиморасчетов между объек­тами здравоохранения на каждой территории и между территориями.

В результате проведенного анализа выделены основные организационные и методические проблемы, которые существенно сдерживают развитие информаци­онно-аналитических систем как важного механизма, инструмента эффективного управления ресурсами в здравоохранении:

Безусловно, любое учреждение сферы здравоохранения нуждается в регулярных проверках на качество деятельности, при этом средством измерения и оценки деятельности является са­мооценка, или внутренний аудит качества. Наряду с этим самооценка является ключевым фактором в улучшении качества, так как дает четкое представление о средствах, пер­спективах и препятствиях, которые требуется устранить для решения стратегических задач непрерывного улучшения качества системы медицинской помощи и предоставления услуг.

На наш взгляд, процесс самооценки качества можно рассматривать и как инструмент для оптимизации управленческих решений, позволяющий привести возможности учреждения сферы здравоохранения в соответствие с целями и ожидаемы­ми результатами (рис.5).

Рисунок 5. - Самооценка качества - инструмент оптимизации управленческих решений

При этом  главная задача само­оценки качества - не только определить от­клонения между результатами и целями, но и определить пригодность системных факторов, адекватность процессов, влияющих на качество результата, определить области для улучшения, оценить осуществимость и подтвердить целе­сообразность возможных преобразований по критериям оптимальности.

В целом самооценку следует рассматривать как целенаправленную деятельность, включающую постоянное наблюдение, анализ и оценку достигнутых результатов по отношению к желае­мому состоянию или деятельности по развер­тыванию целей улучшения качества. Опыт показывает, что улучшение качества результата производственной деятельности в лечебном учреждении может быть достигнуто различными способами. При этом  разработаны основные принци­пы и положения, используемые для достижения надлежащего качества в целом: системный под­ход; ориентация на результат; использование мониторинга и внутреннего аудита качества; понимание концепции соответствия качества установленным стандартам учреждения, уп­равление по отклонениям, разработка методов стратегического планирования по улучшению качества. На наш взгляд, итогом процесса стратегического плани­рования по улучшению качества является развертывание целей в направлении действующей системы управления качеством посредством постоянной модификации и усовершенствования результатов деятельности, способности лечебного учреждения адекватно реагировать на новые стимулы внешней среды. Вместе с тем, это не единовременная программа, а дли­тельный процесс стратегического планирования, реализации, анализа и внедрения политики качества и мотивирования персонала лечебного учреждения к обеспечению качества независимо от уровня сложности и масштаба деятельности. При этом оценка достижений, недостатков и просче­тов в работе учреждения здравоохранения приобретает ценность лишь при интеграции со стратегическим пла­нированием качества (достижение высокого качества, установление перспективных уровней качества) медицинской помощи и услуг, что позволяет создать эффективную систему непрерывного улучшения качества. Структурная схема процесса интеграция самооценки деятельности учреждения здравоохранения и планирования качества приведена на рис. 6.

Рисунок 6. – Процесс интеграции самооценки и пла­нирования качества учреждения здравоохранения

Реформу сферы здравоохранения необходимо начинать с разработки таких организационных и финансово-экономических решений, которые способствуют достижению эффективных результатов медицинскими организациями, государственными структурами и потребителями медицинских услуг. Именно экономическая политика должна стать одним из стимулов к повышению доступности и качества медицинских услуг. При этом формирование такой политики должно основываться на объективных данных, характеризующих  «стоимость» обществу в целом, государству и каждому медицинскому учреждению здоровья нации. Задача чрезвычайно сложная, при решении которой следует учитывать то каким образом государство финансирует обязательства по отношению к каждому гражданину, а также достаточность заработной платы граждан для компенсации затрат, связанных с поддержанием здоровья в целях осуществления трудовой деятельности. При этом очевидно, что реформа в здравоохранении - это не отдельные мероприятия, а система взаимоотношений в обществе. Следовательно, эта система должна учитывать разнонаправленность интересов субъектов здравоохранения.

Ресурсы, выделяемые здравоохранению, да­леко не ограничены. Проблема определяется спро­сом: среднее число посещений врача пациентом в год довольно вы­соко - около 10, что явно выше подобных цифр во мно­гих европейских странах. Конечно, это может быть выз­вано высокой потребностью в услугах здравоохране­ния, однако, данный показатель может быть уменьшен посредством реорганизации модели обслуживания населения без особого ущерба для сферы здравоохранения в целом. При этом финансовые, организационные и управленческие модели (особенно обслуживания населения) довольно усложнены. Несомненно, федеральное пра­вительство, как и региональные власти, оказывают не­малое влияние на эти процессы, однако, с другой сто­роны, полномочия и ответственность в сфере финансо­вого обеспечения и контроля предоставления услуг не специфицированы. Данная ситуация с незначитель­ными изменениями характерна для всей страны в целом и создает определенные препятствия гарантиям равно­го доступа ко всем услугам.

Недостаточно высокая экономическая эффективность функционирования бюджетных учреждений здравоохранения (в силу специфики данной организационно-правовой формы) в условиях рыночных отношений, ограниченность общественных ресурсов и другие факторы неизбежно делают необходимым поиск и привлечение в отрасль частных инвестиций. При этом обязательными условиями являются приемлемые формы взаимоотношений бюджетных медицинских учреждений и частных организаций, а также  заимствование опыта функционирования коммерческих структур для совершенствования дея­тельности бюджетных учреждений. Наряду с этим увеличивающийся спрос и рост затрат на услуги здравоохране­ния затрудняют предоставление медицинских услуг государством в необходимом для общества объеме и приводят к увеличению нагрузки на государственный бюджет. Такая тенденция характерна как для России, так и для всего мира. Правительства всех стран пытаются найти решение, которое позволило бы увеличить доступность, улучшить - качество и эффективность предоставляемых государством медицинских услуг и в то же время не привело бы к дальнейшему отягощению госу­дарственного бюджета.

В настоящее время на всех уровнях Правительства РФ, администра­ций субъектов РФ особое внимание уделяется развитию схем государственно-частного партнерства и фор­мированию инвестиционной привлекательности данной формы для реа­лизации различных крупномасштабных проектов. Данное обстоятельство связано, прежде всего, с ограниченностью государственного бюджета, что ведет к невоз­можности государства самостоятельно удовлетворять растущие потреб­ности населения в услугах здравоохранения, в то же время повышая качество предоставляемых услуг, и создавать новые медицинские центры. В настоящее время не существует еди­ного общепризнанного понятия государ­ственно-частного партнерства, что затрудня­ет применение и использование данного механизма на практике. Тем не менее, по мере развития негосударственного сектора здравоохранения, увеличения инвестиций в частное здравоохранение проблема взаимо­действия государства и частных медицинских организаций становится все более актуальной. Безусловно, развитие частного здравоохранения, взаимодействие государственно­го и частного секторов - это достаточно сложные проблемы, сочетаю­щие в себе и положительные, и негативные моменты. Так, например, к положительным сторонам развития коммерческого здравоохране­ния, кроме традиционных выгод от развития предпринимательства (рост занятости населения, налоговые поступления), относятся привлечение в здравоохранение дополнительных, финансовых ресурсов (средств населения и предприятий); экономия средств общественного здравоохранения, которая дости­гается за счет того, что обеспеченная часть населения обращается за коммерческими услугами (позволяет улучшить оказание медицинской помощи остальной части населения); появление возможности для медицинского персонала государствен­ных учреждений здравоохранения получать дополнительный заработок за счет оказания платных услуг или работы по совместительству в частных медицинских организациях (является общемировой практикой).

Резкое снижение эффективности функционирования сферы здравоохранения в условиях экстенсивного характера развития связано с тем, что на здоровье на­селения все в большей мере стали воздействовать факторы, связанные с изменениями экологической сре­ды, социально-экономическими условиями, уровнем жизни населения. При этом важнейшими состав­ляющими эффективности здравоохранения в условиях рыночных отношений становятся сто­имость, доступность и качество медицинской помощи и услуг. С одной стороны, необходимо существенное увеличе­ние финансовых вложений в систему здравоохранения с целью разработки и внедрения инновационных меди­цинских и управленческих технологий. С другой - в любой системе здравоохранения (государственной, страховой, частной или смешанной) всегда существу­ют резервы в виде малоэффективных ресурсов, выяв­ление которых и использование с максимальной эффек­тивностью возможно только посредством внедрения иннова­ционных информационно-аналитических технологий в системе здравоохранения. Выявление резервов повышения эффективности сферы здравоохранения необходимо рассматривать с точки зрения макроэкономического и микроэконо­мического аспектов деятельности здравоохранения с учетом межуровневых связей, критериев и факторов эффективной деятельности как всей отрасли, так и ее отдельных элементов. Поэтому выявление резервов эффективности  нужно начинать с деятельности учреждения сферы здравоохранения как глав­ного микроэкономического элемента. В то же время деятельность учреждения сферы здравоохранения, факторы эф­фективности или неэффективности представляют зна­чение, как для микроэкономического, так и для мак­роэкономического анализа. Действительно, учреждение сферы здравоохранения, с одной стороны, является непосредственным производителем и поставщиком медицинских услуг, следовательно, характеристики деятельности определяют деятельность здравоохране­ния в целом; с другой стороны, решения макроэкономического уровня, каковыми, к примеру, являются формирование территориальной программы государ­ственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, уровень тарифов на медицинс­кие услуги являются управляющими воздей­ствиями на деятельность учреждения сферы здравоохранения.

Рисунок 7. - Система индикаторов для управления учреждением здравоохранения

По мнению автора, разработанная система критериальных оценок раз­вития учреждения здравоохранения (рис.7) не претендует на исклю­чительность и завершенность, но, тем не менее, данная система необходима как  информационная основа монито­ринга и перспективного планирования развития учреждений здравоохранения, так как наличие индикато­ров развития позволяет скон­центрировать внимание руководства на наиболее зна­чимых составляющих деятельности учреждения здравоохранения.

Перечисленные показатели представляют собой, по сути, комплекс управленческих технологий, оказыва­ющих существенное влияние на динамику развития учреждения здравоохранения в целом.

При этом не вызывает сомнения то обстоятельство, что в каждом учреждении здравоохранения существуют особенности и специфические проблемы, связанные, например, с достижением результативности медицинской помо­щи и услуг, а также  чрезмерной затратностью. Соответствен­но, в каждом учреждении должны существовать свои индикаторы, позволяющие решать задачи стратегичес­кого планирования, оценивать динамику развития уч­реждения и степень достижения актуальных целей и решения соответствующих задач.

Очевидно, что при модернизации структуры или созда­нии комплексной системы оказания услуг здравоохранения возникает множество проблем различного характера, но вместе с тем предоставляется возможность повышения эффективности деятельности и снижения расходов, оптимизации управления ресурсами, процессами и ре­зультатом. Воплощение модели модернизации важнейшая  задача, затраты на решение которой обоснованы и оправданы. Наряду с этим, управляемая система предоставления услуг здравоохранения, должна определяться как система, охватывающая комплексные мероприятия, имеющие, прежде все­го, целью содействовать (укрепление здоровья), вос­станавливать (профилактика заболеваний) или поддер­живать здоровье (лечение и уход). При этом подход к процессу оказания услуг должен представлять интеграцию элементов на микро-, мезо- и макроуровнях сферы здравоохранения: политический уровень, уровень здравоохранения и социальной помо­щи, уровень пациента и семьи. Взаимосвязь между этими элементами является определяющей для эффективной реализации процесса модернизации. На наш взгляд, во многом модернизация структуры процесса оказания услуг здравоохранения означает ликвидацию обособленности меди­цинских структур, что позволит выполнять операции комплексным и согласованным образом. Поэтому еще один фактор успеха модернизации заключается в ин­теграции - как вертикальной (между пациентами и службами), так и горизонтальной (между различными медицинскими организациями). Кроме того, не менее важным направлением преобразований является межсекторальное сотрудничество государ­ственных медицинских организаций с учреждениями частного сектора и общественными объединениями, чтобы иметь возможность обмена инновационными технологиями при условии, что и государственный, и частный сектор будут оце­ниваться пациентами по одним и тем же стандартам.

Развитие и рационализация процесса управления сферой услуг здравоохранения, должны быть количественно и качественно выражены результатами на перспективный и стратегический периоды. Так, если текущие и долгосрочные результаты управления развитием сферы услуг здравоохранения могут быть определены в стоимостной или натуральной форме, например, как разница результативности до и после поэтапной рационализации процесса управления сферой здравоохранения на конкретно заданный момент времени, то стратегические ориентиры достижения оптимистических результатов могут быть представлены стратегиями экономической, инновационной, финансовой, инвестиционной, правовой направленности. При этом объективизация достижения, которых включает реализацию комплекса мер, разрабатываемых и внедряемых как внутри сферы здравоохранения, так и вне ее с использованием процедур и последовательности их осуществления, а также правил и методов обоснования достижения стратегических ориентиров, размеров использования ресурсных потенциалов, характерных для сложившихся условий.

В оценке качества медицинской помощи и услуг существенное значение имеет социологический монито­ринг мнений населения, медицинских работников, ра­ботников страховых медицинских организаций и фон­дов ОМС. Основываясь на анкетировании участников процессов профилактической, лечебно-диагностичес­кой, организационной и финансовой деятельности, именно мониторинг позволяет выявлять существенные пробле­мы, оказывающие влияние на качество медицинской помощи и гармонизацию интересов участников перечисленных процессов. Безусловно, мониторинг функционирования сферы здравоохранения и оценка результатов деятельности по разви­тию сферы здравоохранения предоставляют лицам, принимающим решения, информацию о том, какие стратегии эффективны, а какие нет, и позволяют при необходимости вносить в них коррективы. Это также способствует расширению глобальной базы знаний об эффективных методах совершенствования сферы здравоохранения. Мониторинг достижений в этой области имеет также большое значение для обеспечения подотчетности перед населением страны и перед другими инвесторами, внося­щими вклад в развитие систем здравоохранения. Эта дея­тельность должна показать, как инвестиции в укрепление сферы здравоохранения способствуют улучшению ее функционирования и, в итоге, улучшению здоровья насе­ления. Наряду с этим,  имеется множество вариантов анкет для опроса пациентов и врачей при лечении различных форм заболеваний в учреждениях здравоохра­нения различного типа, а также существуют модификации программных средств инфор­мационных систем отработки и анализа данных, программных пакетов обработки стати­стической информации. Интегральная оценка удовлетворенности пациентов качеством услуг складыва­ется из многих компонентов, отражающих доступ­ность, порядок организации и санитарно-гигиенические условия выполнения, профессионализм медицинского персонала и соблюдение этических норм при взаимодействии с пациентом, и в це­лом - удовлетворенность результатом лечебно-диаг­ностического процесса. Данный вид информации обратной связи требует развития, хотя единичные поисковые работы исследовательского в основном характера выполня­ются в отдельных учреж­дениях сферы здравоохранения и медицинских НИИ. В то же время социоло­гический мониторинг в оценке качества медицинской помощи может и должен быть расширен, включая учет интересов всех участников. Однако ввод этого механизма на постоянной основе требует проведения значительной методической и организационной работы.

III. ВКЛАД АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Теоретические и методические положения, практические рекомендации и выво­ды, содержащиеся в диссертации, являются результатом самостоятельного исследования. Автором определены цель и задачи диссертационного исследования, осуществлен поиск источников информа­ции, выбор объекта и предмета исследования, а также показана актуальность темы исследования. На ос­нове анализа и обобщения основных теоретических положений и выводов современной экономической науки, официальных материалов статистических органов и нормативных документов, автором в диссертации обоснована необходимость новой концепции здравоохранения, основанной на при­знании здравоохранения системой государственной безопасности и жизнеобеспечения и предусматривающей расширение полно­мочий, прав, свобод и ответственности организаций и учреждений сферы здравоохранения.

В ходе исследования доказано наличие предпосылок для того, чтобы обеспечить рост конкуренто­способности национальной системы здравоохранения на мировом рынке медицинских услуг; определены ключевые функции системы здравоохранения в кон­тексте стратегии развития национальной системы здравоохранения и сформированы задачи примени­тельно к функции предоставления медицинских услуг включающие достижение максимального охвата населения услу­гами здравоохранения; обеспечение доступности услуг; мониторинг качества, безопасности и отзывчивости обслуживания; укрепление инфраструктуры системы предоставле­ния услуг, а также использование информационных тех­нологий.

Разработаны направления деятельности, являющиеся основой стратегии развития современной и адекватной экономическим условиям системы здравоохранения и повышения эффективности использо­вания имеющихся ресурсов; обоснована необходимость на­учного подхода к экономике здоровья, а также увеличения объема ассигнований на здравоохранение при условии сокращения ко­личества финансовых потоков в системе здравоохранения.

Для практического использования предложена модель фондодержания, которая является эффективной формой посредничества между первичной медицинской помощью и сектором вторичной медицинской помо­щи, так как присутствуют элементы экономической ини­циативы и реальная мотивация обоснования принима­емых решений и учета затрат; дана оценка существующим недостаткам и проблемам фондодержания, а также выявлены преимущества модели фондодержания

Сформулированы предложения, позволяющие осуществлять взаимодействие государ­ства и частного здравоохранения, обосновано, что развитие частного здравоохранения является более предпочтительным, чем оказание плат­ных услуг в государственных учреждениях при условии создания развитой сети частных медицинских организаций; высокого платежеспособного спроса на медицинские услуги со стороны населения; достаточного уровня финансирования бюджетных учреждений.

Разработана общая организационная схема реализа­ции проекта в сфере здравоохранения на основе государственно-частного партнерства, позволяющая региональным и муниципальным органам управления частично решать проблему недофинансирования здравоохранения за счет привлечения част­ных инвесторов, а также получать доступ к инновациям частного сектора; обоснованы возможности взаимодействия частных медицинских организаций с бюджетными учреждениями на основе разработанной клас­сификации данных взаимоотношений; определены области применения государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения.

В целях повышения качества и доступно­сти услуг здравоохранения обоснована необходимость решения комплекса проблем, связанных с реализацией инноваций в развитии сферы здравоохранения при условии интеграции потенциала науки, властных структур, практического здравоохра­нения, образовательной системы, бизнес-со­общества, общественных организаций; предложено процесс организации высокотехнологичных медицинских услуг осуществлять на принципах аутсорсинга.

Определены базовые принципы планового обно­вления медицинского оборудования в учреж­дениях государственной системы здравоох­ранения; выявлены факторы, определяющие логику планирования и реализации программ технического обеспечения услуг здравоохранения; разработана модель оптимизации региональных про­грамм технического обеспечения медицин­ской помощи и услуг с применением метода эксперт­ной оценки предлагаемых вариантов.

Разработана классификация сервисных услуг учреждения здравоохранения по функциональному назначению; разработана блок-схема алгоритма взаимодействия пациентов с подразделениями учреждения здравоохранения посредством службы сервиса; сформирована модельная схема структуры отдела маркетинговых исследований  и сбыта с обозначением внутренних и внешних информационных связей с субъектами процесса платного обслуживания пациентов

В качестве инструмента оптимизации управленческих решений в сфере услуг здравоохранения предложено использовать процедуру самооценки качества при условии определения от­клонения между результатами и целями; пригодности системных факторов; адекватности процессов, влияющих на качество результата; оценки осуществимости и целе­сообразности возможных преобразований по критериям оптимальности; разработана структурная схема процесса интеграции самооценки деятельности учреждения здравоохранения и планирования качества

IV. СТЕПЕНЬ НАУЧНОЙ НОВИЗНЫ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной научный итог работы состоит в решении научной проблемы разработки методологии управления развитием сферы услуг здравоохранения, имеющей важное социально-экономическое значение.

Научная новизна результатов исследования заключается в представленных ниже положениях, характеризующих в совокупности новые подходы к процессу управления развитием сферы услуг здравоохранения:

- проведен комплексный анализ структурных преобразований в сфере здравоохранения и установлено, что негативным результатом реформ стало разрушение единства целостности систе­мы здравоохранения, разделение медицинских учреждений на муни­ципальные и государственные, раз­рушение ведомственной медицины, а разделение на федеральное, областное и муниципальное здравоохранение усилили негативные тенденции развития муниципальной медицины; сформированы новые задачи преобразований системы здравоохранения;

- экономически обоснованы перспектив­ные направления развития сферы здравоохранения в обнов­лении и модернизации; конкретизированы затраты, необходимые на осущест­вление разных видов медицинской помощи и определены возможности государства в финансировании данной помощи; в целях оценки качества и эффективности услуг здравоохранения обоснована необходимость разработки единых критериев в сопоставлении с оплатой труда работников здравоохранения, объемами финансирования, материально-технической базой, профессиональной подготовкой персонала учреждения с учетом общественного мнения;

- в контексте фор­мирования новой системы здравоохранения определена приоритетность ценностей качества системы здравоохранения, составляющих основу для эти­ческого подхода к развитию системы здравоохранения; определены цели системы здравоохранения с последующим преобразованием всеобщих целей в количественные задачи и соотнесения с изменениями в системе здравоохранения для оценки эффективности системы здравоохранения и влияния ключевых факторов;

- обосновано, что процесс разработки законов в сфере охраны здоровья должен осуществляться на основе принципов и правил, обеспечивающих единство и непротиворечивость правовой системы, строгую иерархию законодательных актов, соответствие нормам международного права; предложена схема гармонизации законодательства РФ с за­конодательством мирового сообщества и Конституцией РФ; разработана модель административного регламента по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи и услуг;

- разработан комплекс системных решений, направленных на улучше­ние медицинского обслуживания в области врачеб­ной практики; сформированы контуры системы эко­номической мотивации деятельности врачей общей практики, стимулирующей медицинское обслуживание населения в соответствии с новыми требованиями, предусматривающими обеспечение постоянного контроля за здоровьем пациентов, индивидуализированный подход к пациенту,  усиление профилактики, возможность выбора врача пациентом;

- предложены новые методы и способы совер­шенствования работы по созданию и внедре­нию медицинских инноваций в сфере услуг здравоохранения; определены принципы формирования класте­ров медицинских инноваций и сформировано организационно-экономическое обоснование создания в рамках кластера объединений (организа­ций и учреждений, включающих представителей науки, практического здравоохранения, органов власти, медицинского образования и медицинского бизнеса), заинтересованных в про­движении товаров и услуг здравоохранения,  а также коммерциализации научных разработок, связанных с этими това­рами и услугами;

- дана оценка перспективам использования автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий для оценки объемов финансовых средств по балансовой стоимости требующего заме­ны оборудования с учетом необхо­димости оценки и возможности устранения влияния инфляции; разработана  модель управления деятельностью учреждения сферы услуг здравоохранения с использованием информационно-аналитической системы;

- уточнены понятия и составляющие эффективности деятельности учреждения сферы услуг здравоохранения; разработана классификация критериев эффективной деятельности учреждения сферы услуг здравоохранения; на основании результатов анализа современных организа­ционно-управленческих технологий, сформи­рован более действенный инструмент для оценки роли и значения информационных технологии в по­вышении эффективности системы здравоох­ранения;

- в теоретическом и методическом аспекте разработаны подходы к оценке эффектив­ности использования ресурсов в сфере здравоохранения; выделены характеристики состояния организации в сфере услуг здравоохранения, посредством которых с высокой степенью достоверности определяется уровень конкурентоспособности; разработана общая схема синтеза итогового показа­теля качества услуги сферы здравоохранения (как про­стой, так и комплексной);

- предложен механизм реализации стратегии непрерывного улучшения качества, который конкретизируется по направлениям деятельности, включающим повышение структурной эффективности, адекватности про­цессов и качества результатов; сформированы методические подходы к оценке деятельности учреждения в сфере услуг здравоохранения; выделены основные, контролируемые показатели, адекватно отражающие процесс развития учреждения в сфере услуг здравоохранения, а также мониторинговые индикаторы, критерии.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Теоретическая значимость результатов исследования заключается в разработке теоретических основ, общего и специального методологического обеспечения развития сферы услуг здравоохранения с учетом выделенных важнейших векторов социально-экономического развития и современных направлений развития системы здравоохранения страны в целом. Научные положения работы подкреплены анализом и обобщением фактических данных о тенденциях развития сферы здравоохранения по федеральным округам, субъектам Российской Федерации и ряда учреждений и комплексов сферы здравоохранения, осуществляющих различные варианты модернизации в рамках общегосударственной стратегии социального развития.

Практическая значимость диссертационного исследования определяется возможностью использования предложенных теоретических и методологических разработок по проведению инновационных преобразований  в сфере здравоохранения, комплексного анализа проблем в сфере услуг здравоохранения, позволяющего определить условия, особенности функционирования и причины, вызывающие необходимость совершенствования процесса управления развитием здравоохранения в России.

Материалы диссертации используются в ряде комитетов здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях, в учебном процессе ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет». Разработанный автором механизм реализации стратегии непрерывного улучшения качества с учетом принципов структурно-содержательной модернизации системы здравоохранения реализован в практической деятельности ряда учреждений здравоохранения.

По теме диссертации опубликовано 30 работ общим объемом свыше 33,0 печатных листов.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались автором и обсуждались на всероссийских, региональных, межвузовских научно-практических конференциях, посвященных актуальным проблемам эффективного управления социально-экономическими системами.

Научные результаты диссертационной работы автора изложены в монографиях, статьях и докладах, изданных в журналах и сборниках, препринтах и брошюрах.

Монографии, учебные пособия, брошюры

1. Зозуля Ю.В. Актуальные проблемы развития сферы здравоохранения в России: Препринт.- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2007. - 1,0 п.л.

2. Зозуля Ю.В. Особенности стратегий совершенствования национальных систем здравоохранения: Препринт.- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2007. - 1,4 п.л.

3. Зозуля Ю.В. Анализ правового регулирования и законодательного обеспечения развития сферы здравоохранения в России: Препринт.- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2007. - 1,5 п.л.

4. Зозуля Ю.В. Современные тенденции инновационного развития сферы услуг здравоохранения: Препринт.- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. - 1,6 п.л.

5. Зозуля Ю.В. Формирование комплекса мероприятий по техническому обеспечению процессов оказания медицин­ской помощи и услуг: Препринт.- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. - 1,2 п.л.

6. Зозуля Ю.В. Обоснование необходимости применения информационно-аналитических систем управления в сфере услуг здравоохранения: Препринт.  –  СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. – 1,0 п.л.

7. Зозуля Ю.В. Финансово-экономический анализ процессов развития и модернизации сферы услуг здравоохранения в России и за рубежом: Препринт.  –  СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2009. – 1,0 п.л.

8. Зозуля Ю.В. Концептуальные положения создания новых финансовых  механизмов управления деятельностью учреждений сферы услуг здравоохранения: Препринт.  –  СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2009. –  1,2 п.л.

9. Зозуля Ю.В. Совершенствова­ние процессов взаимодействия государства и частного сектора в сфере услуг здравоохранения: Препринт.  –  СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2009. – 1,4 п.л.

10. Зозуля Ю.В. Управление развитием сферы услуг здравоохранения в современных экономических условиях: Монография.  –  СПб.:  Изд-во  СПбГУЭФ, 2009. – 10,5 п.л.

Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России:

11. Зозуля Ю.В. Принципы и современные методические подходы к оценке качества услуг здравоохранения //Вестник Российской академии естественных наук. Серия экономическая. 2008. - №2. 0,5 п.л.

12. Зозуля Ю.В. Стратегии реформирования сферы услуг  здравоохранения // Вестник Российской академии естественных наук. Серия экономическая. 2008. - №3. 0,5 п.л.

13. Зозуля Ю.В. Условия формирования конкурентной среды на рынке услуг здравоохранения // Вестник Российской академии естественных наук. Серия экономическая. 2008. - №4. 0,5 п.л.

14. Зозуля Ю.В. Основные направления реструктуризации системы здравоохранения в условиях перехода к инновационной экономике // Вестник Российской академии естественных наук. Серия экономическая. 2009. - №1. 0,5 п.л.

15. Зозуля Ю.В. Основные направления реформирования системы финансирования сферы здравоохранения в России // Вестник Российской академии естественных наук. Серия экономическая. 2009. - №2. 0,5 п.л.

16. Зозуля Ю.В. Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения на основе рационального использования информационных ресурсов // Вестник Российской академии естественных наук. Серия экономическая. 2009. №3. - 0,5 п.л.

17. Зозуля Ю.В. Особенности применения категории «прибыль» на рынке услуг здравоохранения в условиях совершенной конкуренции // Вестник Чувашского университета. 2009. - №1. 0,5 п.л.

Научные статьи, доклады и тезисы

18. Зозуля Ю.В. Направления повышения конкурентоспособности  и реализации рыночного потенциала учреждений сферы услуг здравоохранения //Современные аспекты экономики. - Вып. 7 (92).-  2006. - 0,9 п.л.

19. Зозуля Ю.В. Принципы и методические подходы к реализации стратегии непрерывного улучшения качества услуг здравоохранения // Труды кафедры экономики и менеджмента РГГМУ. - Вып.5.- СПб.: Изд-во РГГМУ, 2006.- 0,6 п.л.

20. Зозуля Ю.В. Разработка социально-экономических критериев и показателей эффективности деятельности учреждений здравоохранения // Труды кафедры экономики и менеджмента РГГМУ. - Вып.8.- СПб.: Изд-во РГГМУ, 2007.- 0,9 п.л.

21. Зозуля Ю.В. Перспективы развития рынка услуг здравоохранения // Научные записки кафедры прогнозирования и планирования экономических и социальных систем. Вып.8. – СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2007. – 0,5 п.л.

22. Зозуля Ю.В.Проблемы обеспечения деятельности учреждений сферы здравоохранения в условиях реформирования // Актуальные проблемы труда и развития человеческого потенциала: Межвузовский сборник научных трудов. - Выпуск №5. – СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2007. – 0,4 п.л.

23. Зозуля Ю.В. Управление качеством на рынке услуг сферы здравоохранения // Труды кафедры экономики и менеджмента РГГМУ.-  Вып.10.- СПб.: Изд-во РГГМУ, 2008.- 0,9 п.л.

24. Зозуля Ю.В. Основные аспекты развития интеграционных процессов в сфере услуг здравоохранения // Современные аспекты экономики. - Вып. 9 (104). -  2008. -1,3 п.л.

25. Зозуля Ю.В. Актуальные проблемы повышения устойчивости развития системы здравоохранения в России // Современные аспекты экономики. - Вып.9 (104). -  2008. - 0,8 п.л.

26. Зозуля Ю.В., Пухальский А.Н. Современные подходы к оценке конкурентоспособности организаций сферы здравоохранения // Научные записки кафедры прогнозирования и планирования экономических и социальных систем. - Вып. 9. – СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. – 0,8 п.л.(авт. 0,4 п.л.)

27. Зозуля Ю.В. Принципы и методические подходы к оценке эффективности и конкурентоспособности услуг здравоохранения // Научные записки кафедры прогнозирования и планирования экономических и социальных систем. - Выпуск 9. – СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. – 0,3 п.л.

28. Зозуля Ю.В. Проблемы оценки конкурентоспособности организации в сфере услуг здравоохранения// Актуальные проблемы труда и развития человеческого потенциала: Межвузовский сборник научных трудов. Выпуск №6. – СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. – 0,4 п.л.

29. Зозуля Ю.В. Современные подходы к оценке конкурентоспособности и качества услуг сферы здравоохранения // Современные аспекты экономики. -  № 1 (138). -  2009. - 0,4 п.л.

30. Зозуля Ю.В. Современные аспекты инвестирования объектов инфраструктуры сферы услуг здравоохранения // Современные аспекты экономики № 1 (138). -  2009. - 0,6 п.л.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.