WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

 

На правах рукописи

ТЮМЕНЦЕВА  Елена Станиславовна

СТРУКТУРА И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

НАСЛЕДСТВЕННЫХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ АТОПИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

 

14.01.08 Педиатрия

03.02.07 - Генетика

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА – 2011

Работа выполнена в Учреждении  Российской академии медицинских наук

Научном центре здоровья детей РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН  Балаболкин Иван Иванович

доктор медицинских наук, профессор  Пинелис Всеволод Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ольга Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Лариса Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Козлова Светлана Ивановна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится  20 декабря 2011 г. в _____ часов  на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (119296,  г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук         А.Г. Тимофееева

3

Общая характеристика работы



Актуальность исследования. Атопические болезни относятся к самой многочисленной и разнообразной группе мультифакторных заболеваний и характеризуются наиболее высокими темпами роста заболеваемости, инвалидизации и сметрности в современных популяциях (Бочков Н.П., 2004).

Проведение лечебно-профилактических мероприятий подчас не в силах изменить назревающую ситуацию, а традиционные подходы к терапии ведут к колоссальным экономическим издержкам и порой скромным результатам.

Проблема низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий связана с недостаточным пониманием ключевых механизмов формирования атопических болезней и отсутствием их этиологической направленности (Ивашкин В.Т., Уланова И.Н., 2006, Убайдуллаев А.М,  2000; Федосеева Г.Б., 2001; Чучалин А.Г., 2001,  Углева Е.М., 2007,  Beandone, 2003).

Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями было показано, что в основе развития атопических болезней лежат сложные взаимодействия генетических и средовых факторов (Балаболкин И.И., 1994, Jarvis D., Burney P., 1997, Schork N.J., 1997, Cooper RS., 2003, Баранов В.С., 2000, Полоников А.В., 2006).

С развитием молекулярно-генетических технологий открылись широкие перспективы для формализации генетической компоненты подверженности атопическим болезням.

Большой интерес представляет изучение различных вариантов генов,  играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней и определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии, включающей глюкокортикостероиды, 2-адреномиметики,  ингибиторы лейкотриенов (Dallongeville J., Helbecque N. et al., 2003, Anderson W., Kalberg С., et al., 2000,  Баранов В.С., 2009, Балаболкин И.И., Брянцева О.Н., 2008).

Однако, зачастую, в генетических исследованиях нивелируются или игнорируются эффекты окружающей среды, которые имеют первостепенное значение именно для данного класса заболеваний. Доказательством важности средовой компоненты является быстрый рост в последние годы частоты многих атопических болезней, который невозможно объяснить изменением генетической составляющей за такой короткий промежуток времени (Jarvis D., Burny P., 1997; Beasley R., 1998, Худолей В.В., 1999; Райc Р.Х., Гуляева Л.Ф., 2003; Иванов В.П. и др., 2003, 2005).

4

Гены ферментов биотрансформации ксенобиотиков определяют взаимодействие организма с окружающей средой и могут способствовать развитию аллергических болезней, усугублять течение аллергического воспаления и индуцировать развитие тяжелых обострений (Саприн А.Н., 1991; Барышников И.И. и др., 1991; Nebert D.W., 1996, 1997; Кулинский В.И., 1999; Баранов B.C. и др., 2000,  Полоников А.В., 2006).

Диапазон проявления генотипа в фенотипе атопических болезней может быть очень широким, что обусловлено не только выраженным разнообразием клинических проявлений и сложностью межгенных взаимодействий, но и эволюционно сложившимися взаимодействиями организма с окружающей средой, уникальными для каждой человеческой популяции. (Пузырев В.П., Степанов В.А., 1997; Templeton A.R., 2000, Lander E.S., Schork N.J., 1994; Johnson G.C.L., Todd JA., 2000, Cambien F. et al., 1999, Terwilliger J., Ott J., 1994; Altshuler D. et al., 1998; Martinez С. et al., 1998; Cardon L.R., Bell J.I., 2001, Спицын В.А., 1985, 2006; Соловенчук Л.Л., 1992, Ляхович и др., 2006).

Все вышеизложенное определило актуальность данной работы, цель и задачи исследования.

Цель работы: осуществить комплексный анализ наследственных и средовых факторов предрасполагающих к развитию атопических болезней у детей и разработать пути оптимизации терапии с учетом дифференцированного подхода и индивидуальных особенностей пациентов с различными клинико-патогенетическими вариантами течения атопических болезней.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности развития и течения атопических болезней у детей с различной выраженностью атопии и наследственной отягощенности аллергическими реакциями и болезнями, использую результаты клинико-генеалогического, аллергологического, функционального и молекулярно-генетического  обследования.
  2. Исследовать особенности течения атопических болезней и провести анализ ассоциаций полиморфизмов генов, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней и определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии (ADRB2, GR, ALOX5, TNFA), и генов, регулирующих взаимодействие организма с окружающей средой (CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19, GSTT1, GSTM1, NAT2 MTHFR), с развитием атопических болезней у детей.

5

  1. Изучить влияние факторов внешней среды и роль полиморфизмов генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков, 2-адренергического и глюкокортикостероидного рецепторов, фактора некроза опухолей и липоксигеназы-5 на  развитие сенсибилизации организма, течение атопических болезней и эффективность противоаллергической терапии.
  2. Исследовать структуру и взаимодействие наследственных и средовых факторов предрасполагающих к развитию атопической бронхиальной астмы и обуславливающих клинико-патогенетические варианты течения болезни, сопровождающиеся развитием резистентности к бронхоспазмолитической терапии 2-адреномиметиками короткого действия и противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидными. 
  3. Разработать на основе данных клинико-генетического, функционального, аллергологического и молекулярно-генетического исследования схему-алгоритм возможного пути оптимизации терапии атопических болезней с учетом особенностей развития и течения атопических болезней у детей.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка роли наследственных и средовых факторов в развитии атопических болезней у детей, включая бронхиальную астму, атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит и различных клинико-патогенетических вариантов сочетанного аллергического поражения различных органов и систем у детей.

Впервые в диссертационной работе определены частоты полиморфных вариантов генов CYP1A1, CYP2D6, GSTT1, GSTM1, MTHFR, CYP2C9, CYP2C19, NAT2, GR, ADRB2, ALOX5, TNFA, у детей русской этнической принадлежности, проживающих в центральных регионах европейской части РФ, с различными сочетанными проявлениями бронхиальной астмы, персистирующего и/или сезонного аллергического ринита (поллиноз), атопического дерматита и их здоровых сверстников.

Выявлены полиморфные варианты генов, ассоциированные с развитием атопических болезней у детей и генотипы, ассоциированные с развитием отдельных клинико-патогенетических вариантов атопических болезней.

Выявлены взаимодействия генетических и средовых факторов, обуславливающие особенности развития и течения атопических болезней, сопровождающиеся тяжелыми обострениями, требующими назначения системных глюкокортикостероидов.

6

В результате проведения комплексного анализа данных клинико-генеалогического, аллергологического, функционального и молекулярно-генетического обследования, выявлены факторы риска развития атопических болезней и их отдельных клинико-патогенетических вариантов, обуславливающие клинико-функциональные особенностей течения и тяжести обострений аллергических болезней, потребность и эффективность патогенетической терапии.

Определены роли и особенности взаимодействия генетических и средовых факторов, в развитие бронхиальной астмы и клинико-патогенетические варианты болезни, характеризующиеся необходимостью назначения высоких суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) для достижения контролируемого течения болезни, развитием резистентности к терапии ингаляционными ГКС, ассоциированные с полиморфными вариантами генов кортикостероидного (GR) и 2-адренергического рецептора (ADRB2), фактора некроза опухолей А (TNFA) и генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP2D6, CYP2C9, MTHFR).

Показано значение молекулярно-генетических методов исследования, включая  фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма множества генов, для выявления групп риска развития атопических болезней и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей.

Научно-практическая значимость. 

Результаты работы вносят вклад в понимание ключевых механизмов формирования атопических болезней, дополняют представление о роли генетических и средовых факторов и их взаимодействии в развитии атопических болезней у детей и клинико-патогенетических вариантов течения сочетанного аллергического поражения различных органов и систем.

Показано, что использование молекулярно-генетических методов исследования, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма множества генов, способствует выявлению групп риска развития атопических болезней и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей.

Разработанная схема-алгоритм для оценки факторов риска развития атопических болезней, особенностей течения и тяжести обострений, потребности и эффективности патогенетической терапии с использованием данных клинико-генеалогического, 

7

аллергологического, функционального и молекулярно-генетического обследования пациентов, дает возможность прогнозирования течения болезни, развития тяжелых обострений у конкретного пациента и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей.

Данные диссертационной работы могут послужить основой для последующих исследований по разработке дифференцированного подхода к лечебным и профилактическим мероприятиям атопических болезней у детей. 

Результаты исследования могут быть использованы при чтении спецкурсов в медицинских ВУЗах, на курсах повышения квалификации врачей-педиатров, аллергологов и клинических иммунологов.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и материалы диссертации, результаты молекулярно-генетической диагностики, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма множества генов, и  разработанная схема-алгоритм оценки факторов риска развития, тяжести течения и обострения атопических болезней, потребности и эффективности патогенетической противоаллергической терапии, с учетом дифференцированного подхода и индивидуальных особенностей пациентов, для выявлению групп риска развития атопических болезней и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осу-

ществление контроля аллергических болезней у детей, нашли практической применение и внедрены в комплексный алгоритм обследования и лечения больных атопическими болезнями и используются в практической работе отделения пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН и поликлинической работе врачей пульмонологов и аллергологов  НЦЗД РАМН.

Полученные результаты молекулярно-генетической диагностики и анализа распределения полиморфных вариантов изученных генов у детей, страдающих атопическими болезнями и их практически здоровых сверстников, проживающих на территории европейской части РФ используются в практической работе в лабораториях МГНЦ и при чтении лекций на кафедре медицинской генетики РМАПО Росздрава.

Материалы диссертации по вопросам влияние наследственных и средовых факторов предрасположенности к развитию атопических болезней изложены в методических рекомендациях «Комплексное лечение детей с дермореспираторным син

8

дромом» (2006), и пособиях для врачей «Терапия бронхиальной астмы у детей» (2005), «Пищевая аллергия у детей» (2006), «Атопический дерматит у детей» (2008), руководстве для врачей «Детская аллергология: «Аллергологическая диагностика», «Бронхиальная астма у детей», «Лекарственная аллергия»» (2006).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Москва, 2006 г., 4-й Европейском конгрессе педиатров, Москва, 2009 г., III Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и клинической иммунологии, Москва, 2009 г., VIII Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» / Симпозиум «Аллергические заболевания легких у детей», Москва, 2009 г., IX Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» /VI Конгрессе по детской аллергологии и клинической иммунологии, Москва, 2010 г., XVII Российском национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2010 г., XV Конгрессе педиатров России, Москва, 2011г., IV Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии «Аллергология  и иммунология в педиатрии. Диагностика и фармакотерапия, аллергологическая диетологии и профилактика, мониторинг и реабилитация: от атопического дерматита до бронхиальной астмы» (2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём и диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах,  иллюстрирована 72 таблицами, 45 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических предложений, библиографии, включающей 54 отечественных и 217 зарубежных источников.

9

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор, академик РАМН, А.А. Баранов).

Материалом исследования послужили данные, полученные с 2004 по 2010 г.г., в результате наблюдения 424 детей в возрасте от 3 до 18 лет, проживающих на территории европейской части РФ, согласно проведенным опросам, русских по национальности.

336 больных атопическими болезнями проходили обследование и получали лечение в отделениях аллергологии (зав. отд. чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. И.И. Балаболкин) и пульмонологии и аллергологии (зав. отд. д.м.н. О.И. Симонова) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Клинико-генеалогические, аллергологические и функциональные методы исследования.

Клинико-генеалогическое обследование включало осмотр и оценку физического развития детей, сбор анамнеза жизни, сведений об условиях проживания и аллергенном окружении в среде проживания пациента.

Были проанализированы экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания пациентов, включая наличие химических и промышленных предприятий, крупных транспортных магистралей, лесных массивов и водоемов, а также микроэкология жилья и условия проживания ребенка – городская/сельская местность, квартира/частный дом, отдельная/общая площадь, наличие очагов сырости и плесневых вегетаций, наличие и особенности хранения книг, мягких игрушек, ветхость мягкой мебели и материалы–наполнители постельных принадлежностей, содержание домашних животных, птиц, рыб, наличие растений и насекомых, частота санитарно-гигиенических мероприятий по уборке жилья, наличие членов семьи, курящих табачные изделия.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи проводили в клинико-гематологической лаборатории (зав. лаб. д.м.н. Е.Л. Семикина).

Аллергологическое обследование включало сбор данных аллергологического анамнеза, определение иммуноглобулинов классов A M, G, общего и специфических IgE в сыворотке крови, постановка кожных скарификационных проб.

10

Сбор данных аллергологического анамнеза проводился по схеме, разработанной в аллергологическом отделение НЦЗД РАМН. Фиксировались:

-наследственная отягощенность аллергическими реакциями и болезнями, «накопление» аллергических заболеваний в роду;

-возраст дебюта кожных, респираторных и других проявлений атопической патологии у пациента;

-особенности течения (контролируемое, частично контролируемое и неконтролируемое) и тяжесть обострений аллергических реакций и болезней;

-наличие сочетанных проявлений аллергического поражения различных органов и систем;

-причины-триггеры (специфические и неспецифические) обострений аллергических болезней;

-частота обострений аллергических болезней на фоне проводимой противоаллергичекой терапии;

-потребность и терапевтическая эффективность патогенетической  терапии атопических болезней;

-общая и курсовая продолжительность лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), суточные дозы лекарств;

- необходимость в назначении и частота применения системных глюкокортикостероидов и бронхоспазмолитиках для купирования обострения аллергических болезней и достижения контролируемого течения заболевания.

В лаборатории клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии (зав. лаб. д.м.н. А.Н. Маянский) определяли уровень иммуноглобулинов классов A M, G в сыворотке крови и уровень общего IgE и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови определяли методом количественного иммуноферментного анализа (ИФА). Концентрация IgE в пределах 150 МЕ/мл считалась нормальной.

Постановка кожных проб проводилось скарификационным методом с использованием стандартного набора неинфекционных аллергенов: бытовых, эпидермальных, пищевых, производства НИИ Вакцин и сывороток им. И.М. Мечникова, пыльцевых - производства Ставропольского Института вакцин и сывороток. Оценка результатов кожного тестирования проводилась по схеме, используемой в аллергологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

11

Функциональное обследование проводилось в отделении функциональной диагностики и терапии (зав. отд. д.м.н., проф. О.Ф. Лукина) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и включало исследование функция внешнего дыхания (ФВД) и функциональные и/или нагрузочные тесты для определения степени гиперреактивности бронхов и контроля эффективности бронхоспазмолитической терапии, методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Спиро-тест PC» (Россия). Оценка результатов проводилась согласно границам норм и градаций патологических отклонений показателей кривой «поток-объем», разработанными в отделении функциональной диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ (ОФВ1), максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих объему легких 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ (МОС75, MOC50, МОС25 соответственно). Полученные результаты выражали в процентах от должных величин.

По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в отделении ультразвуковой диагностики (зав.отд. д.м.н., проф. И.В. Дворяковский), биохимический анализ крови выполняли в лаборатории клинической биохимии (зав. лаб. д.м.н., проф. М.И. Баканов).

Молекулярно-генетические исследования выполнены в лаборатории мембранологии с группой генетических исследований НЦЗД РАМН (заведующий отделением д.м.н., профессор Пинелис В.С.).

Материалом исследования являлась ДНК, выделенная из лейкоцитов периферической крови, стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew C.C., 1984). Для выделения геномной ДНК использовали набор реактивов «Wizard Genomic DNA Purification Kit» фирмы «Promega» (США) в соответствии с протоколом производителя. Хранение выделенной ДНК осуществляли при – 20°С.

Исследование однонуклеотидных замен и делеций в восьми генах ферментов биотрансформации ксенобиотиков: CYP1A1 (4887С>А, 4889A>G, 6235T>C), CYP2D6 (1934G>A), GSTT1 (делеция), GSTM1 (делеция), MTHFR (677C>T), CYP2C9 (430С>T, 1075A>C), CYP2C19 (681G>A) и NAT2 (481С>Т, 590G>A, 857G>A) проводили при помощи биочипа, разработанного в лаборатории биологических микрочипов ИМБ им. В.А. Энгельгардта РАН.

Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью портативного анализатора биочипов, снабженного камерой ПЗС и программным обеспе

12

чением ImageWare (Биочип-ИМБ, Россия).

Изучение полиморфизмов генов кортикостероидного GR (1220A>G) и 2-адренергического ADRB2 (79C>G, 46A>G) рецепторов, фактора некроза опухолей TNFA (308G>A), проводили методом мультиплексной ПЦР,  исследование полиморфизма гена липоксигеназы-5 ALOX5 (VNTR) проводили методом ПЦР с последующим разделением амплифицированных фрагментов ДНК  гель-электорофорезом. Для генотипирования использовали праймеры, разработанных и предоставленных лабораторией пренатальной диагностики НИИ Акушерства и Гинекологии  им. Д.О. Отта  Северо-Западного отделения РАМН,  Санкт-Петербург.

Амплификацию всех исследуемых фрагментов ДНК проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на программируемом термоциклере PTC-200 DNA Engine Cycler производства фирмы Bio-Rad Laboratories, США.

Таблица 1

Объем проведенных генетических исследований

Полиморфные варианты генов/ количество обследованных детей в группах (%)

Основная группа

детей

237 (100%)

Контрольная группа

детей

88 (100%)

CYP1A1

(4887C>A,

(4889A>G, 6235T>C)

227 (95,78%)

84 (95,45%)

CYP2C19 (G681A)

231 (97,47%)

82 (93,18%)

CYP2C9

(A1075C, C430T)

232 (97,89%)

84 (95,45%)

CYP2D6 (G1934A)

231 (97,47%)

84 (95,45%)

GSTM1 (делеция)

232 (97,89%)

84 (95,45%)

GSTT1 (делеция)

234 (98,73%)

84 (95,45%)

NAT2

(481C>T, 590G>A,  857G>A)

230 (97,05%)

84 (95,45%)

GRL (1220A>G)

222 (93,67%)

78 (88,64%)

ADRB2

(46A>G, 79C>G) 

222 (93,67%)

78 (88,64%)

ALOX5 (VNTR)

227 (95,78%)

77 (87,5%)

TNFA (308G>A) 

217 (91,56%)

77 (87,5%)

MTHFR (C667T)

232 (97,89%)

84 (95,45%)





Статистическая обработка данных

Для оценки соответствия распределения генотипов ДНК-маркеров ожидаемым значениям при равновесии Харди-Вайнберга (РХВ) и для сравнения распределений частот аллелей и генотипов в выборках больных и здоровых использовали критерий 2 Пирсона.

13

Для таблиц сопряженности 22 применяли критерий 2 с поправкой Йетса на непрерывность, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы была меньше или равна 5.

Об ассоциации генотипов с предрасположенностью к заболеванию судили по величине отношения шансов (OR – odds ratio) – показателю, отражающему, во сколько раз вероятность оказаться в группе «случай» (больные) отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» (здоровые) для носителя изучаемого генотипа (аллеля). Значение OR=1 свидетельствует об отсутствие ассоциации (связи) данного генотипа с риском развития заболевания, значение OR>1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с признаком (фактор повышенного риска), OR<1 – как отрицательную ассоциацию (фактор пониженного риска).

Если нижняя граница доверительного интервала для значения OR превышает 1, то OR>1 рассматривают как показатель повышенного риска развития болезни, связанного с ДНК-маркером или иным признаком («фактор риска»); OR<1 (верхняя граница доверительного интервала менее 1 свидетельствует об отрицательной ассоциации ДНК-маркера или иного признака с  развитием болезни («фактор устойчивости»).

Для расчетов использовали программу Statistica 6.0., Excell 7.0, «Калькулятор для расчета статистики в исследованиях "случай-контроль"» (http://test.tapotili.ru/calculator_or.php).

Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В основную группу исследования были включены 336 детей, с различными проявлениями атопической патологии, включая бронхиальную астму, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит (поллиноз), атопический дерматит. Диагнозы атопических болезней у всех пациентов были подтверждены с использованием клинико-генеалогического, аллергологического и функционального методов исследования.

В контрольную группу были включены 88 практически здоровых детей, без проявлений аллергических реакций и болезней на момент осмотра и в анамнезе, и наследственной отягощенности аллергическими реакциями и болезнями по крайне мере в двух поколениях родственников (сибсы и родители).

14

Распределение детей по полу и возрасту в основной и контрольной группах не различалось (р>0,05).

Мальчиков было 244 (72,61%) и 61 (69,32%), соответственно, девочек 92 (21,42%) и 27 (30,68%), соответственно. Детей 3-6 лет было 61 (18,75%) и 21 (23,86%), 7-11 лет – 118 (35,12%) и 30 (34,09%), 12-18 лет – 155 (46,13%) и 37 (42,05%), соответственно.

Отягощение наследственности аллергическими реакциями и болезнями было выявлено у 271 (80,65%) больного основной группы, у 65 (19,35%) - выявлено не было (рисунок 1).

Рисунок 1. Аллергические реакции и болезни у родственников пробандов

Наиболее часто регистрируемыми аллергическими реакциями и болезнями у родственников пробандов являются бронхиальная астма 137 (50,56%), персистирующий/сезонный аллергический ринит 99 (36,52%), атопический дерматит 76 (28,04%), пищевая аллергия 54 (19,93%), крапивница и ангионевротические отеки 36 (13,28%).

Наличие атопии является ведущим биологическим фактором риска, развития аллергических болезней - бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и их сочетанных проявлений. Высокий уровень сенсибилизации к экзогенным аллергенам по данным кожного тестирования был выявлен у 159 (56,98%) из 279 обследованных больных. Высокий уровень общего и специфических IgE в сыворотке крови был выявлен у 191 (78,60%) из 243 обследованных  пациентов. У 82 (33,74%) пациентов из 243 обследованных больных  уровень общего Ig E превышал 500 МЕ/мл (рисунок 2).

15

Рисунок 2. Уровень общего IgE у пациентов основной группы

У детей основной группы был выявлен широкий диапазон аллергических реакций и болезней: пищевая аллергии у 171 (50,89%), атопический дерматит у 167 (49,70%), персистирующий аллергический ринит у 214 (63,69%),  сезонный аллергический ринит (поллиноз) у 184 (54,76%), бронхиальная астма у 272 (80,95%), лекарственная аллергия у 140 (41,67%), эпидермальная аллергия и аллергия на укусы насекомых  у 96 (28,57%), крапивница и/или ангионевротические отеки у 41 (12,20%) пациента (рисунок 3).

Рисунок 3. Частота аллергических реакций и болезней у пациентов основной группы

Наиболее часто встречаемыми сочетаниями аллергических болезней у детей основной группы были:

 

16

I атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит (n=64);

II бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит (поллиноз) (n=56);

III бронхиальная астма и атопический дерматит (n=53)

IV бронхиальная астма и персистирующий аллергический ринит (n=79)

V бронхиальная астма, персистирующий /сезонный аллергический ринит (поллиноз), атопический дерматит у одного индивида (n=84)

Из 336 пациентов основной группы родители 145 (43,15%) детей, по данным опроса, не отмечали экологически неблагоприятных особенностей и значительного аллергенного окружения в среде проживания, в семьях 191 (56,85%) пациента родители отмечали неблагоприятные экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания семьи.

Мы изучили экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания детей основной группы (таблица 2). 

Таблица 2

Экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания детей основной группы

Экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания детей основной группы

Количество больных n=191

Заводы/промышленные/химические производства/ крупные транспортные магистрали

85 (44,50%)

Наличие старой мягкой мебели и игрушек, книг на открытых полках

118 (61,78%)

Курение родственников дома

39  (20,42%)

Проживание животных,  птиц, наличие аквариумных рыб

91  (47,35%)

Выращивание растений дома

114 (59,68%)

Сырость и наличие очагов  плесневых вегетаций

70 (36,64%)

Выраженность аллергенного окружения в среде проживания больных атопическими болезнями в большей мере было обусловлено особенностями микроэкология и недостаточным обеспечением гипоаллергенного режима в быту:  61,78% семей пользуются старой мягкой мебелью и мягкими игрушками, 59,68% выращивают домашние растения и держат животных, птиц и аквариумных рыб 47,35%.

17

Курение родственников в квартире/доме отмечали 20,42% больных атопическими болезнями.

Экологически неблагоприятные особенности в среде проживания - повышенную влажность в квартире и наличие очагов плесневых вегетаций отмечали 36,64% семей, о наличие заводов, промышленных и химических предприятий, крупных транспортных магистралей заявили 44,50% детей и их родителей.

Из 336 детей основной группы 332 (95,83%) пациентам и/или родителям были известны причины-триггеры, провоцировавшие обострение аллергических болезней.

Таблица 3

Триггеры развития аллергических реакций и обострения

аллергических болезней 

Триггеры развития аллергических реакций и обострения аллергических болезней у детей основной группы 

Количество больных n=322

Домашняя и библиотечная пыль

95 (29,50%)

Пыльца растений

120 (37,27%)

Физическая нагрузка

170 (53,79%)

Эмоциональная нагрузка

59 (18,32%)

Резкие запахи, в том числе табачный дым

67 (20,81)

Пищевые продукты

93 (28,88%)

Сырость и наличие очагов  плесневых вегетаций

32 (9,94%)

Резкая смена погодных условий (сырость, ветер, холод)

119 (36,96%)

ОРВИ

159 (49,38%)

Контакт с животными, птицами

63 (19,56%)

Наиболее часто причинами обострения атопических болезней и развития аллергических реакций у детей основной группы были физическая нагрузка (53,79%) острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (49,38%), контакт с пыльцой растений (37,27%), домашней и библиотечной пылью  (29,50%), резкая смена погоды на сырость, ветер, холод (36,96%) и резкие запахи, в том числе табачный дым (28,88%).

18

Анализ генетической компоненты предрасположенности к развитию

атопических болезней у детей

С развитием молекулярно-генетических технологий анализ наследственных основ атопических болезней был направлен на поиск конкретных генов, определяющих структуру наследственной компоненты предрасположенности. Было показано, что в патогенезе атопических болезней принимает участие множество разных, в том числе функционально взаимосвязанных генов, способных формировать «генные сети» (Jarvis D., Burney P. et al., 1997, Anderson W., Kalberg С, Edwards L. et al., 2000, Баранов В.С. и др., 2000, 2009, Dallongeville J., Helbecque N. et al., 2003, Балаболкин И.И., Брянцева О.Н., 2008).

У 237 детей с атопическими болезнями (основная группа) и  их 88 практически здоровых сверстников (контрольная группа) нами был проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов генов ферментов первой (CYP1A1 (4887C>A, 4889A>G, 6235T>C), CYP2C19 (G681A), CYP2C9 (A1075C, C430T), CYP2D6 (G1934A)) и второй фаз биотрансформации ксенобиотиков (GSTM1, GSTT1, MTHFR (667C>T), NAT2 (481C>T, 590G>A, 857G>A), регулирующих взаимодействие организма с окружающей средой и генов, кортикостероидного GR (1220A>G), 2-адренергического ADRB2 (46A>G, 79C>G) рецепторов, фактора некроза опухолей TNFA (308G>A) и гена липоксигеназы -5  ALOX5, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней и определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии атопических болезней.

Выявлена ассоциация полиморфных вариантов генов ALOX5 (VNTR), GR (1220A>G), TNFA (308G>A), CYP1A1 (6235T>C) и GSTM1(делеция) с развитием атопических болезней у детей (рисунок 4).

Определены генотипы повышенного риска развития атопических заболеваний у больных  детского возраста.

Семейство P-450 CYP1 метаболизирует полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) – основные компоненты табачного дыма. Ген CYP1A1 кодирует белок, контролирующий начальный метаболизм, приводящий к образованию канцерогенов (Баранов В.С. и др., 2000, Глотов А.С., Наседкина Т.В., 2005)

В работе были изучены три полиморфизма гена первой фазы биотрансформации CYP1A1 (4887C>A, 4889A>G, 6235T>C).

19

Рисунок 4. Частоты генотипов и аллелей генов, ассоциированных с атопическими болезнями у детей.

Достоверные различия распределения частот аллелей и генотипов были выявлены только для полиморфизма 6235T>C гена CYP1A1: аллель CYP1A1*6235С и гетерозиготный генотип CYP1A1*6235Т/С достоверно чаще встречался в группе контроля по сравнению с основной группой пациентов (р<0,01). Отношение шансов для детей с генотипом CYP1A1*6235Т/С составляет 0,32 (95%CI 0,14-0,76), а для детей с генотипом CYP1A1*6235Т/Т - 3,10 (95%CI 1,31-7,32). Т.о. CYP1A1*6235Т/С - является генотипом пониженного риска, а CYP1A1*6235Т/Т – генотипом повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Мутантные аллели генов GSTT1 и GSTM1 второй фазы биотрансформации ксенобиотиков характеризуются наличием протяженных делеций, следствием чего является полное отсутствие соответствующих ферментов, их называют «нулевыми» аллелями (Глотов А.С., Наседкина Т.В., и др., 2005, Баранов В.С. и др., 2009). Частота гомозигот по «нулевому» аллелю GSTM1 в российской популяции составляет около 40%, частота гомозигот по «нулевому» аллелю GSTT1  -  15-20% (Gra O., Mityaeva O., et al., 2010). Многочисленные данные проведенных исследований свидетельствуют об ассоциации «нулевых» вариантов генов ферментов GSTT1 и GSTM1 с развитием атопической бронхиальной астмы (БА) и атопического дерматита (Макарова О.Г, Сафронова, В.А., и др 2006, Брагина Е.Ю., Фрейдин М.Б., и др., 2007,  Баранов В.С. и др., 2009, Федорова Ю.Ю.,  Карунас А.С. и др., 2010).

20

В ходе нашего исследования делеционных полиморфизмов генов семейства GST (GSTM1 и GSTT1) была выявлена ассоциация гена GSTM1 с риском развития атопических заболеваний: генотип, гомозиготный по делеционному полиморфизму (0/0),  достоверно чаще встречается в выборке пациентов, чем в группе здорового контроля (р<0,025). Отношение шансов для носителей генотипов, гомозиготных по делеционному полиморфизму гена GSTM1, составляет 1,88 (95%CI 1,13-3,14), т.е.  GSTM1*0/0 – является генотипом повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Ген глюкокортикоидного рецептора GR локализован на длинном плече хромосомы 5. Изучаемый полиморфизм 1220A>G гена GR, приводящий к замене аспарагина на серин в позиции 363, ассоциирован с измененной чувствительностью к кортикостероидам (Баранов В.С. и др., 2000).

В результате анализа распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма 1220A>G гена GR отмечено достоверное увеличение частоты аллеля GR*1220G и генотипов GR*1220A/G и GR*1220G/G в группе пациентов с атопическими болезнями по сравнению с индивидами контрольной группы (р<0,025). Отношение шансов для детей с генотипами GR*1220G/A и GR*1220G/G составляет 5,58 (95%CI 1,30-24,01). Аллель G можно рассматривать как аллель повышенного риска развития атопической патологии (OR=5,49; 95%CI 1,29-23,32) у детей.

Арахидонат 5-липоксигеназа является ключевым ферментом в биосинтезе лейкотриенов и липоксинов из арахидоновой кислоты и кодируется геном  липоксигеназы -5 (ALOX5). Установлено, что ингибирование этого фермента лекарственными препаратами сопровождается улучшение показателей функции внешнего дыхания при бронхиальной астме (Богорад А.Е., 2005, Lam S., Chan H., Le Riche J.С. et al., 1988, Anderson W., Kalberg С, Edwards L. et al., 2000).

В гене ALOX5 выявлен полиморфизм вариабельного числа тандемных повторов (VNTR) шестинуклеотидного мотива [5’-GGGCGG-3’], варьирующим от 2 до 8 раз. Показано, что число тандемных повторов шестинуклеотидного мотива [5’-GGGCGG-3’] любым кроме пяти ("не-5") характеризуются снижением экспрессии гена ALOX 5 и практически отсутствием эффекта терапии ингибиторами лейкотриенов (Богорад А.Е., 2005, Lam S., Chan H., Le Riche J.С. et al., 1988, Anderson W., Kalberg С, Edwards L. et al., 2000).

21

В настоящей работе выявлена достоверно более высокая частота аллеля 4 (р<0,05) и генотипов 5/4 и 4/4 (p<0,025) полиморфизма VNTR гена ALOX5 в группе пациентов с атопическими болезнями по сравнению с группой контроля. Показатель отношения шансов для детей генотипов 5/4 и 4/4 гена ALOX5 составил 2,41 (95%CI 1.17-4,99). Показатель отношения шансов для генотипов 5/4 и 4/4 составил 2,41 (95%CI 1,17-4,99). Т.о. генотипы  5/4 и 4/4 и аллель 4 гена ALOX5 можно рассматривать в качестве аллеля и генотипов повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Фактор некроза опухолей (TNFA) - мощный провоспалительный цитокин, продуцируемый преимущественно макрофагами и моноцитами. Существуют данные об ассоциации полиморфизма 308 G>A гена TNFA с развитием бронхиальной астмы и уровнем IgE в сыворотке крови. Показано достоверное увеличение аллеля TNFA*308А у больных бронхиальной  астмой по равнению с популяционной выборкой. Риск развития бронхиальной астмы у лиц с редким аллелем TNFA*308А гена TNFA возрастает в 2,4 раза (Останкова Ю.В., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., 2005, Shin Y.D., Park B.L., Kim L.H. et al., 2004).

В нашей работе была выявлена достоверно более высокая частота аллеля TNFA*308А полиморфизма 308G>A гена TNFA и генотипов, «несущих» этот аллель (TNFA*308G/A и TNFA*308A/A), в группе больных атопическими болезнями по сравнению с группой контроля (p<0,001). Отношение шансов для носителей генотипов TNFA*308G/A и TNFA*308A/A составляет 6,13 (95%CI 2,69-13,96). Таким образом, аллель TNFA*308А (OR=6,46; 95%CI 2,93-14,23) и генотипы TNFA*308G/A и TNFA*308A/A гена TNFA можно рассматривать в качестве аллеля и генотипов повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Анализ ассоциаций генов предрасположенности к развитию сочетанных проявлений аллергических болезней у детей

В основной группе больных атопическими болезнями, наиболее часто встречающимися сочетанными  проявлениями атопии были:

I  атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит (n=56);

II  бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит (поллиноз) (n=26);

III бронхиальная астма и атопический дерматит (n=49)

IV бронхиальная астма и персистирующий аллергический ринит (n=46)

V бронхиальная астма, персистирующий /сезонный аллергический ринит, атопический дерматит у одного индивида (n=60)

22

Проведенный анализ распределения частот аллелей и генотипов исследованных генов CYP1A1 (4887C>A, 4889A>G, 6235T>C), CYP2C19 (G681A), CYP2C9 (A1075C, C430T), CYP2D6 (G1934A) GSTM1, GSTT1, MTHFR (667C>T), NAT2 (481C>T, 590G>A, 857G>A), GR (1220A>G), ADRB2 (46A>G, 79C>G), TNFA (308G>A) ALOX5 (VNTR) выявил ассоциацию полиморфных вариантов генов ALOX5 (VNTR) и TNFA (308G>A) с развитием сочетанного аллергического поражения различных органов и систем, включая бронхиальную астму, атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит (поллиноз). 

Достоверно более высокая частота аллеля TNFA*308А и генотипов, «несущих» этот аллель (TNFA*308G/A и TNFA*308A/A), была во всех группах пациентов, страдающих различными сочетанными проявлениями атопических болезней (I, II, III, IV и V), по сравнению с группой контроля (p<0,001). Показатель отношения шансов для носителей генотипов TNFA*308G/A и TNFA*308A/A составляет в I группе 12,58 (95%CI 4,85-32,64), во II группе 4,69 (95%CI 1,44-15,23), в III группе 4,41 (95%CI 1,63-11,92), в IV группе 6,18 (95%CI 2,27-16,84) и в V группе 4,40 (95%CI 1,67-11,58). Т.о., аллель TNFA*308А и генотипы TNFA*308G/A и TNFA*308A/A можно рассматривать в качестве аллеля и генотипов, ассоциированных с повышенным риском развития любых комбинированных проявлений атопической патологии у детей (рисунок 5).

Выявлена достоверно более низкая частота аллеля 6 (p<0,025) и генотипа 5/6 у пациентов всех пяти групп (I, II, III, IV и V) по сравнению с группой контроля (p<0,025) и достоверно более высокая частота аллеля 4 и генотипа 5/4  полиморфизма VNTR гена ALOX5 у пациентов групп I и V по сравнению с контролем (р<0,05) (рисунок 5). Отношение шансов для носителей генотипов 5/4 и 4/4 гена ALOX5 у детей I группы составило 3,09 (95%CI 1,26-7,56), у детей V группы – 2,91 (95%CI 1,22-6,95). Отношение шансов для носителей генотипа 5/6 у детей I группы составил 0,07 (95%CI 0,01-0,56), в III группе - 0,07 (95%CI 0,01-0,57), в IV группе - 0,08 (95%CI 0,01-0,64) и в V группе - 0,12 (95%CI 0,03-0,56). Таким образом, генотип 5/6 гена ALOX5 можно рассматривать как генотип, связанный с пониженным риском развития различных проявлений атопической патологии, а генотип 5/4 – в качестве генотипа, ассоциированного с повышенным риском развития атопических болезней у детей данной выборки (рисунок 5). 

23

Для каждого сочетанного проявления аллергических болезней, включая бронхиальную астму, аллергический персистирующий и/или сезонный ринит и атопический дерматит были выявлены полиморфные варианты генов, определяющие своеобразие каждой группы сочетаний, что позволяет говорить о них как об отдельных клинко-патогенетический вариантах течения атопического процесса у детей.

Развитие атопического дерматита и аллергического персистирующего или сезонного ринита было ассоциировано с полиморфными вариантами генов CYP2С19 и CYP2C9 (рисунок 6); бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита (поллиноз) - с полимофизмами генов GR, CYP1A1, NAT2 (рисунок 7); бронхиальной астмы и аллергического персистирующего - с полиморфизмами генов GR, NAT2,GSTM1(рисунок 8); бронхиальной астмы и атопического дерматита – с полиморфизмами генов ALOX5, CYP2C9 (рисунок 9);  бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического персистирующего и сезонного ринита у одного индивида  - с полиморфными вариантами генов CYP2C9, GR, MTHFR, ALOX5 (рисунок 10).

26

Комплексный анализ наследственных и средовых факторов, обуславливающих развитие сенсибилизации организма у детей

Возрастающее количество фактов подтверждает важную роль в патогенезе атопических болезней, взаимодействия между генами и факторами окружающей среды. Возможные модели этих взаимодействий дают только предположительные оценки риска развития сенсибилизации организма и тяжести течения атопических болезней: внешняя среда может, как усиливать фенотипическую экспрессию аллельного

варианта гена, так и уменьшать.

У детей основной группы, отмечавших различные экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания (отсутствие или наличие заводов, промышленных и химических предприятий, крупных транспортных магистралей; повышенной влажности и наличие очагов плесневых вегетаций в квартире/доме, старой мягкой мебели и мягких игрушек, домашних растений, животных, птиц и аквариумных рыб, курящих в доме/квартире родственников) мы проанализировали выраженность сенсибилизации организма по данным кожных скарификационных проб, выраженность проявления атопии по результатам определения уровня общего и специфических Ig E к экзогенным аллергенам в сыворотке крови, и  частоты полиморфных вариантов генов системны биотрансформации ксенобиотиков и генов, определяющих чувствительностью к фармацевтическим препаратам противоаллергической патогенетической терапии, по данным молекулярно-генетического исследования.

279 пациентов, выполнивших кожный скарификационный тест с неинфекционными аллергенами были распределены на четыре подгруппы в зависимости от степени выраженности сенсибилизации к неинфекционным аллергенам и особенностей экологических условий и выраженности аллергенного окружения в среде проживания.

117 (41,94%) детей показали легкую степень выраженности сенсибилизации организма, 56 (20,08%) из них, отмечавшие удовлетворительные условия и гипоаллергенное окружении в среде проживания были включены в 1 группу, 61 (21,86%), отмечавшие различные экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания были включены во 2 группу.

162 (58,06%) пациента показали среднюю и высокую степень выраженности сенсибилизации организма, 64 (22,94%) из них отмечавшие удовлетворительные условия и гипоаллергенное окружении в среде проживания были включены в 3 группу, 

27

98 (35,12%), отмечавшие различные экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания были включены в 4 группу.

Распределение детей в группах по полу и возрасту достоверно не различалось (р>0,05).

Таблица 3

Уровень общего Ig E в сыворотке крови у 4 групп пациентов.

Уровень общего

IgE в сыворотке крови

ниже 150 МЕ/мл

(норма)

150-300 МЕ/мл

300-500 МЕ/мл

  выше 500МЕ/мл

1 группа

(n=39)

18

(46,16%)

13

(33,33%)

3

(7,69%)

5

(12,82%)

2 группа

(n=53)

11

(20,75%)

20

(37,74%)

13

(24,53%)

9

(16,98%)

3 группа

(n=57)

6

(10,53%)

15

(26,32%)

10

(17,54%)

26

(45,61%)

4 группа

(n=94)

17

(18,09%)

21

(22,34%)

14

(14,89%)

42

(44,68%)

Уровень общего IgE до 150 МЕ/мл (норма) в 1 группе детей встречался достоверно чаще чем в 3 группе (р<0,01; Х2(df1)=13,834) и в 4 группе (р<0,025; Х2(df1)=9,799; OR=3,882; 95%CI 1,710-8,816). Показатель отношения шансов OR=0,1373; 95%CI 0,04780-0,3941 и OR=0,2576; 95%CI 0,1134-0,5849 для детей с выраженной сенсибилизацией группы 3 и 4, свидетельствует об отрицательной ассоциации уровня IgE до 150 МЕ/мл с выраженной сенсибилизацией организма, вне зависимости от экологических условий проживания и выраженности аллергенного окружения в среде проживания.

В группах 3 и 4 с выраженной сенсибилизацией организма, достоверно чаще встречался уровень общего IgE выше 500 МЕ\мл, по сравнению с группами 1 и 2 с легкой степенью сенсибилизации организма. Показатель отношения шансов свидетельствует о положительная ассоциация уровня общего IgE выше 500 МЕ/мл с выраженной сенсибилизацией организма, вне зависимости от условий проживания пациентов - (р<0,0025; Х2(df1)=9,939; OR=5,703; 95%CI 1,948-16,694 и р<0,003; Х2(df1)=9,101;OR=4,100; 95%CI 1,689-9,952) для 3 группы по сравнению с 1 и 2; и (р<0,0015; Х2(df1)=10,890; OR=5,492; 95%CI 1,974-15,282 и р<0,0015; Х2(df1)=10,287;OR=3,949; 95%CI 1,731-9,006) для 4 группы по сравнению с 1 и 2.

28

186 пациентам был проведен молекулярно-генетический анализ распределения частот аллелей и генотипов, исследованы генов.

Степень выраженности кожных скарификационных  проб у детей, проживающих в разных экологических условиях и выраженности аллергенного окружения была ассоциирована с полиморфными вариантами генов системы биотрансформации ксенобиотиков первой (CYP1A1 (4889A>G), CYP2C9 (C430T), CYP2D6 (G1934A)) и второй фазы биотрансформации ксенобиотиков (NAT2 (481C>T, 590G>A), а также генов медиаторов воспаления и сопутствующих факторов (TNFA (308G>A), MTHFR (C667T)) (рисунок 11).

Таким, образом, факторами, обуславливающими риск развития сенсибилизации организма является: выраженность проявления атопии (уровень общего и специфических IgE в сыворотке крови), экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания ребенка, индивидуальные (генетические особенности) (рисунок 11).

29

Анализ наследственных и средовых факторов, обуславливающих развитие тяжелых обострений атопических болезней у детей

Недостаточная эффективность терапии и невозможность контролировать острые проявления атопических болезней приводит к развитию неотложных состояний угрожающих жизни пациента и требующих интенсивной терапии в условиях специализированного стационара и/или отделения реанимации и интенсивной терапии.

Поиск причин и факторов, способствующих развития тяжелых обострений атопических болезней  в настоящее время остается актуальным. 

Тяжелое обострение бронхиальной астмы обусловлено персистирующим воспалением дыхательных путей, проявляющихся частыми приступами, а также продолжительным, более 6-8 ч, нарушением бронхиальной проходимости в виде астматического состояния с развитием дыхательной недостаточности и нарушением дренажной функции легких.

Системные стероиды (СС) используются для лечения БА в течение 40 лет, играя значительную роль в терапии этого заболевания.

Мы разделили пациентов на 2 группы, в зависимости от потребности в использовании СС для купирования обострений бронхиальной астмы и достижения контролируемого течения болезни.

В 1 группу были включены 214 (64,58%) из 336 пациентов, которые никогда не применяли СС для купирования обострений и достижения контролируемого течения болезни.

Во 2 группу включили 122 (36,31%) пациента, которым для купирования острых проявлений и достижения контроля атопических болезней, и бронхиальной астмы, в частности, требовалась терапия СС (парентерально или внутрь).

Распределение детей в 1 и 2 группах по полу и возрасту достоверно не различалось (р>0,05).

Поздняя постановка диагноза заболевания, недостаточное знание его патогенеза, современных  подходов  к  лечению  ведут  к  позднему  назначению  адекватной противовоспалительной  терапии,  полипрагмазии,  увлечению  антибактериальными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

30

На основании изучения анамнеза нами было установлено, что срок появления первых симптомов бронхиальной астмы и срок постановки диагноза бронхиальной астмы далеко не всегда соответствовали друг другу. Порой до постановки диагноза проходили годы.

Таблица 4

Время постановки диагноза и назначения адекватного лечения

у детей с различной потребностью с терапии системными стероидами

В течение 1 года после первых проявлений болезни

В течение 2 лет

В течение  3 и более лет течения бронхиальной астмы

1 (n=165)

94 (56,97%)

28 (16,97%)

43 (26,06%)

2 (n=107)

36 (33,64%)

20 (18,70%)

51(47,66%)

Большинству больных в 1 группе в течение первого года проявлений атопических болезней был правильно поставлен диагноз БА и назначена противоаллергическая терапия 94 (56,97%), в отличие от больных 2 группы - 36 (33,64%) (р<0,001; Х2 =13,233). Большинству пациентов 2 группы, напротив, диагноз БА и назначение противоаллергической терапии были сделаны спустя 3 и более лет после первых проявлений болезни 51 (47,66%), по сравнению с детьми 1 группы 43 (26,06%) (р<0,001; Х2 =12,456). Показатель отношения шансов (OR=0,3830 95%CI (0,2309-0,6351)) свидетельствуют, что постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения в течение первого года проявлений болезни, является фактором пониженного риска развития острых неотложных состояний, требующих введения СС для купирования обострений атопических болезней, а постановка диагноза в течение 3 проявлений болезни (OR=2,584 95%CI (1,544 - 4,323)) –является фактором повышенного риска развития обострений атопических болезней, требующих введения СС.  Таблица 5

Уровень общего IgE у пациентов с тяжелыми обострениями

бронхиальной астмы и группы сравнения

Уровень общего Ig E в сыворотке крови

ниже

300 МЕ/мл

300-500 МЕ/мл

  500-800МЕ/мл

800 МЕ/мл

и выше

Дети 1 группы

(n=140)

55

(39,29%)

30

(21,43%)

31

(22,14%)

24

(17,14%)

Дети 2 группы

(n=81)

22

(27,16%)

17

(20,99%)

16

(19,75%)

26

(32,10%)

31

У детей 2 группы достоверно чаще выявлялся уровень общего Ig E выше 800 МЕ/мл, по сравнению с детьми группы 1 (32,10%против17,14%) р<0.02 X2 (df1)=5,730 OR=2,285 CI95% (1,203-4,338). Показатель отношения шансов свидетельствует, что уровень IgE 800 МЕ/мл и выше является показателем повышенного риска развития тяжелых обострений и потребности в использовании СС для купирования приступов бронхиальной обструкции.

Количество пациентов с уровнем Ig E ниже 300 МЕ/мл было больше в группе 1 (39,29%) по сравнению с группой 2 (27,16%), однако, достоверных различий выявлено не было. Количество детей с уровнем Ig E  300-500 и 500-800 группах 1 и 2 также достоверно не различалось (р>0,05).

В группе 1 пациенты достоверно чаще имели отягощение наследственности одним аллергическим заболеванием 100 (59,52%)  по сравнению с больными группы 2 - 48 (46,60%) (p<0,05).  В группе 2, напротив пациенты достоверно чаще имели отягощение наследственности 2 и более атопическими болезнями 55 (53,40%) больных по сравнению с пациентами 2 группы 68 (40,76%). Показатель отношения шансов свидетельствует, что отягощение наследственности не более одним атопическим  заболеванием является фактором пониженного риска развития тяжелых обострений БА, требующих введения СС (OR=0,5935 95%CI(0,3118-0,9734), а  отягощение наследственности двумя и более аллергическими болезнями  – фактором повышенного риска развития тяжелых обострений БА, требующих введения СС (OR=1,685 95%CI(1,027-2,764))). 

В результате проведения молекулярно-генетического анализа распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов, была выявлена ассоциация развития тяжелых обострений бронхиальной астмы, требующих введения СС с полиморфными вариантами гена кортикостероидного рецептора GR (1220A>G) и  цитохрома CYP2C9 (681 G>A).

Таким, образом, факторами, определяющими риск развития тяжелых обострений БА у детей обусловлен выраженностью атопии, наследственной отягощенности и накоплением аллергических болезней в роду, своевременным началом адекватной

терапии бронхиальной астмы и генетическими (индивидуальными) особенностями пациента (рисунок 12).

32

Исследование структуры и взаимодействия наследственных и средовых факторов, предрасполагающих к развитию бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма – одна из важнейших проблем современной педиатрии. Это заболевание, начавшись у детей, в большинстве своем продолжается и в зрелом возрасте, может быть причиной не только инвалидности, но и смертельных исходов. Поэтому БА является не только крупной клинической, но и социальной проблемой.

В общей когорте детей (n=336) основной группы 272 (80,95%) пациента страдали бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Для анализа факторов, предрасполагающих к развитию БА и обуславливающих тяжесть течения и чувствительность к патогенетической терапии, мы разделили всех 336 пациентов на четыре группы в зависимости от наличия БА и тяжести течения бронхиальной астмы: в группу 1 были включены пациенты с БА легкого персистирующего течения, во 2  - пациенты с БА среднетяжелого течения, в 3 – пациенты с БА тяжелого течения. Пациенты с проявлениями атопического дерматита, персистирующего /сезонного аллергического ринита служили группой сравнения 0.

Достоверных различий распределения детей по возрасту и полу в группах с БА различной степени тяжести и группой сравнения 0 выявлено не было (р>0,05).

В результате проведения молекулярно-генетического анализа распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов, была выявлена ассоциация развития БА с полиморфными вариантами генов 2-адренергического ADRB2 (46A>G), кортикостероидного GR (1220A>G) рецептора, генов биотрансформации ксенобиотиков CYP2C9 (A1075C) и MTHFR (C667T) (рисунок 13).

33

Мы изучили влияние факторов окружающей среды, выраженность проявлений атопии и сенсибилизации организма, обуславливающие тяжесть течения бронхиальной астмы, потребность и чувствительность к препаратам патогенетической терапии.

Таблица 6

Факторы внешней среды, сопровождающие пациента в быту

Условия и проживания и выраженность аллергенного окружения

Заводы/Химические производства/ Транспортные магистрали вблизи места проживания

Пылесборники: мягкая мебель, мягкие игрушки, книги на открытых полках

Курение родственников дома

Проживание животных,  птиц, наличие аквариумных рыб

Выращивание растений дома

Сырость и наличие плесневых вегетаций

Группа сравнения

n=64

15(23,44%)

30(46,86%)

11(17,19%)

22(34,38%)

22 (34,38%)

9(14,06%)

Легкая БА

n=62

16(25,81%)

25(43,32%)

5(8,06%)

14(22,58%)

24(38,71%)

14(22,58%)

Средне-тяжелая БА

n=68

20(29,41%)

24(35,29%)

9(13,24%)

22(32,35%)

25(36,76%)

19(27,94%)

Тяжелая БА

n=142

34

(23,94%)

39

(27,46%)

14

(9,86%)

33

(23,24%)

43

(30,28%)

29

(20,42%)

Дети группы 0 (14,06%) реже отмечали наличие сырости и плесневых вегетаций в жилых помещениях проживания, по сравнению с детьми с БА различной степени тяжести 1 (22,58%), 2 (27,94%), и 3 (20,42%). Достоверные различия были выявлены между группами 0 и 2 (р>0,03 Х2 (df1)= 5,003; OR=0,3359 95%CI (0,1375-0,8205). Других различий выявлено не было (р>0,05).

34

IgE-опосредуемые реакции, являются патогенетической основой атопической БА у детей. Повышенный уровень общего Ig E был выявлен у  44 из 61 (72,13%) пациентов группы 0, у 40 из 50 (80,00%) детей группы 1,  у 44 из 54 (81,48%) детей группы 2,  и у 93 из 125 (74,40%) больных группы 3 (таблица 7).

Таблица 7

Уровень IgE в сыворотке крови пациентов с бронхиальной астмой

и пациентов группы сравнения

Уровень Общего Ig E в сыворотке крови

Ниже 300МЕ/мл

300-500 МЕ/мл

выше 500МЕ/мл

Группа сравнения

n=44

22

(50,00%)

8

(18,18%)

14

(31,82%)

Легкая БА

n=40

14

(35,00%)

9

(22,50%)

17

(42,50%)

Среднетяжелая БА

n=44

14

(31,82%)

11

(25,00%)

19

(43,18%)

Тяжелая БА

n=93

27

(29,03%)

19

(20,43%)

47

(50,54%)

Количество больных с уровнем общего Ig E ниже 300 МЕ/мл преобладало в группе 0 (50,00%) по сравнению с группами 1 (35,00% р>0,05 Х2 (df1)= 3,908 OR=2,571 95%CI (1,094-6,045), 2 (31,82% ) и 3 (29,03% р>0,002 Х2 (df1)= 10,346 OR=3,444 95%CI (1,660-7,148).

Количество пациентов с уровнем общего Ig E выше 500 МЕ/мл постепенно возрастало по мере увеличения тяжести течения БА, однако, достоверных различий в группах 1,2,3 и группе сравнения выявлено не было (р>0,05).

Таблица 8

Показатели функции внешнего дыхания у детей с наличием и различной степенью

тяжести бронхиальной астмой

Изменения функции внешнего дыхания / группы больных БА

 

Нормальные показатели ФВД

Изменения ФВД на фоне противоаллергической терапии

Нарушение ФВД на уровне периферических бронхов

Умеренные генерализованные нарушения ФВД

Выраженные генерализованные нарушения ФВД + снижение ФЖЕЛ

Группа сравнениия n=44

30(56,60%)

15(28,30%)

4 (7,55%)

4 (7,55%)

Легкая БА n=40

24(44,44%)

16(29,63%)

7(12,96%)

7(12,96%)

Средне-тяжелая БА n=44

23(36,51%)

28(44,44%)

4(6,35%)

8(12,70%)

Тяжелая БА n=93

25(19,84%)

58(46,03%)

19(15,08%)

24(19,05%)

35

ФВД в пределах нормальных значений встречалось реже по мере увеличения тяжести течения БА, так в группе 0 частота ФВД (норма) была (56,60%), в группе 1, 2 и 3 (44,44%, 36,51% и 19,84% соответственно). Достоверные различия были выявлены для группы 0 по сравнению с группой 2 (р>0,05 Х2 (df1)= 3,910 OR=2268 95%CI (1,074-4,789)) и 0 по сравнению с группой 3 (р>0,0001 Х2 (df1)= 21,992 OR=5,270 95%CI (2,622-10,589)).

ФВД с нарушениями бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов, напротив, чаще отмечалась у пациентов 2 (44,44% и 3 (46,03% по сравнению с группой 0 - (28,30%).  А группы 0 и 1  (29,63%) достоверно не различались (р>0,05). Достоверные различия были выявлены для группы 3 по сравнению с группой 0 - р>0,05 Х2 (df1)= 4,150 OR=2,161 95%CI (1,081-4,321)).

Частота детей с ФВД с умеренными генерализованными нарушениями  была выше в 1 (12,96%) и 3  (15,08%) группах по сравнению с группой 0 (7,55%), однако, достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

ФВД с выраженными генерализованными нарушения со снижением ФЖЕЛ также, чаще встречались в группах 1 (12,96%), 2 (12,70%) и 3  (19,05%) по сравнению с группой 0 (7,55%), однако, достоверных различий выявлено не было.

К аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли легкая степень сенсибилизации достоверно реже встречалась в группе 3 (43,36%) по сравнению с группой сравнения (62,22%) р>0,05 Х2 (df1)= 3,858 OR=0,4648 95%CI (0,2289-0,9440). Высокая степень сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и клещей домашней, чаще отмечалась в группах 1 (10,00%) и 3 (17,70%) по сравнению с группой сравнения (4,44%). Однако, достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

Факторы, влияющие на положительный терапевтический эффект 2-адреномиметиков короткого действия у детей с бронхиальной астмой

2-адренергический рецептор играет важную роль в контрактильности дыхательных путей и является мишенью для 2-агонистов, широко применяемых для бронходилатации при астме, в связи с чем исследование полиморфных вариантов гена ADRB2, влияющих на его функциональные особенности, особенно актуально для клиницистов и генетиков.

36

Свои эффекты 2-агонисты реализуют через 2-адренергические рецепторы (ADR2), которые в большом количестве представлены в воздухоносных путях на гладкомышечных, эпителиальных, железистых клетках, а также макрофагах, лимфоцитах и ряде других клеток. Структура и функции ADR2 детально изучены. Его функциональная значимость не ограничивается только способностью к бронходилатации, помимо этого, активация 2-адренергического рецептора приводит к угнетению высвобождения медиаторов из клеток воспаления, уменьшению проницаемости капилляров, стимуляции мукоцилиарного клиренса.

Для оценки влияния тяжести БА на терапевтический эффект 2-адреномиметиков короткого действия мы сравнили 2 группы пациентов (таблица 9).

Таблица 9

Частота выявления терапевтического эффекта 2-адреномиметиков короткого действия у детей с различной тяжестью течения БА

Группы пациентов

Хороший эффект терапии 2-адреномиметиками короткого действия

Недостаточный эффект терапии 2-адреномиметиками короткого действия

0 (n=32)

31

(96,85%)

1

(3,25%)

1(n=57)

49

(85,96%)

8

(14,04%)

2(n=68)

47

(69,12%)

21

(30,88%)

3(n=142)

89

(62,68%)

53

(37,32%)

Успешное купирование приступа затрудненного дыхания в течение суток, с использованием не более 6 ингаляций считали хорошим эффектом от применения 2-адреномиметиков короткого действия.

Неэффективным или малоэффективным считали использование 2-адреномиметиков короткого действия если в течение суток на фоне использвания более 6 ингаляций у детей отсутствовало улучшения в состоянии  и возникала необходимость применять другие группы препаратов (метилксантины, системные глюкокортикостероиды).

37

По мере увеличения тяжести течения БА от группы 0 (96,85%) к группам 1 (85,96%), 2 (69,12%), и 3 (62,68%) количество пациентов с «хорошим» ответом на бета 2 адреномиметики короткого действия уменьшалось, а количество пациентов с недостаточным ответом  0 (3,25%) , 1 (14,04%),  2 (30,88%), и 3 (37,32%) – увеличивалось.

Достоверные различия были выявлены для пациентов с хорошим ответом в группах 2 и 0  р>0,005 Х2 (df1)= 8,219 OR=0,0722 95%CI (0,0092-0,5649)) и группах 3 и 0 р>0,0005 Х2 (df1)= 12,717 OR=0,05417 95%CI (0,0072-0,4086)); и в группах 1 и 2 р>0,05 Х2 (df1)= 4,039 OR=0,3654 95%CI (0,1474-0,9056)) и 1 и 3 р>0,0025 Х2 (df1)= 9,311 OR=0,2742 95%CI (0,1206-0,6233)).

Достоверные различия были выявлены также для пациентов с недостаточным ответом 2 и 0  р>0,005 Х2 (df1)= 8,219 OR=13,851 95%CI (1,770-108,37)) и группах 3 и 0 р>0,0005 Х2 (df1)= 12,717 OR=18,461 95%CI (2,447-139,25)); и в группах 2 и 1 р>0,05 Х2 (df1)= 4,039 OR=2,737 95%CI (1,104-6,782)) и 3 и 1 р>0,0025 Х2 (df1)= 9,311 OR=3,647 95%CI (1,604-8,292)).

Группы 0 и 1, а также 2 и 3 между собой достоверно не различались.

Выявлена отрицательная ассоциация БА среднетяжелого и тяжелого течения (группы 2 и 3) с хорошим ответом на 2-адреномиметики короткого действия и  положительная ассоциация БА среднетяжелого и тяжелого течения (группы 2 и 3) с недостаточным ответом на препараты бета 2 короткого действия.

Т.о. факторами, влияющими на эффективность терапии 2-адреномиметики короткого действия является тяжесть течения бронхиальной астмы и генетические (индивидуальные) особенности пациента (рисунок 14).

38

Факторы, определяющие потребность в назначении терапии ИГКС у детей с атопическими болезнями.

Факторами, определяющими потребность в назначении терапии ИГКС у детей с атопическими болезнями и БА, в частности,

Глюкокортикоиды, с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания, занимают в терапии бронхиальной астмы особое место.  Они оказывают воздействие на клетку путем взаимодействия со специфическими глюкокортикоидными рецепторами:

- блокируют синтез бронхоконстрикторных и провоспалительных веществ;

- усиливают бронхорасширяющее действие адреномиметиков, активируя

экспрессию 2-адренорецепторов дыхательных путей,

восстанавливают и\ или повышают чувствительность 2 рецепторов бронхов;

- способствуют снижению продукции IgE и т.д.

В настоящее время нет других альтернативных лекарственных средств, используемых в лечение БА, равным стероидам по противовоспалительной активности.

Мы проанализировали функциональные и клинические особенности течения атопических болезней у 200 (59,52%) из 336 пациентов, получавших ИГКС в качестве противовоспалительной терапии и 136 (40,48%) пациентов никогда не получали терапию ИГКС, разделив их на 2 группы.

В I группе пациентов, получавших лечение ИГКС, преобладали дети с тяжелым течением БА 68% против 4,41% среди детей II группы (р<0,0001 Х2=129,14 df=1). Показатель отношения шансов OR= 20,200 95% CI 11,437-35,677.

Во II  группе, напротив, преобладали пациенты с легким персистирующим течением БА – 74,27% против 12,5% у детей I группы (р<0,0001 Х2=131,55 df=1). Показатель отношения шансов OR= 46,042 95% CI 19,272-109,99.

Сенсибилизация организма высокой степени чаще выявлялась у больных I группы, по сравнению с пациентами II группы, достоверные различия были выявлены для кожных скарификационных проб с аллергенами домашней пыли и клещам домашней пыли (р<0,05 Х2 =4,30 df=1); показатель отношения шансов OR=2,841 95%CI 1,118-7,225 свидетельствует, что высокая степень сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и клещам домашней пыли является фактором повышенного риска потребности в ИГКС в качестве противовоспалительной терапии у детей с атопическими болезнями.

39

Выраженные нарушения бронхиальной проходимости со снижением ФЖЕЛ (15,69% против 5% р<0,02 X2=5,793) достоверно чаще регистрировались у больных I группы, получавших ИГКС, по сравнению с больными II группы. У пациентов II группы, напротив, достоверно чаще регистрировались нормальные показатели ФВД - 51% против  19,61% (р<0,0001 X2 =25,957). Показатель отношения шансов для выраженных генерализованных нарушений ФВД со снижением ФЖЕЛ OR=3,535 (95%CI 1,301 – 9,604) свидетельствуют, что данные нарушение ФВД у детей, на фоне противоаллергической терапии, являются маркером повышенного риска в необходимости терапии ИГКС.

Т.о., факторами, определяющими потребность в назначении ИГКС в качестве противовоспалительной терапии атопических болезней и БА в частности, являются выраженность сенсибилизации организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли, выраженная степень гиперреактивности бронхов и нарушений бронхиальной проходимости, а также полиморфные варианты генов TNF A  и MTHFR (рисунок 15).

40

Анализ факторов, определяющих потребность в высоких суточных дозах ИГКС, развитие резистентности к ИГКС у детей с атопической бронхиальной астмой

Для выявления особенностей развития и течения бронхиальной астмы, определяющих потребность а высоких суточных дозах ИГКС мы проанализировали влияние наследственных и средовых факторов и функциональные показатели дыхания у 200 пациентов, с атопической бронхиальной астмой, получавших противовоспалительную терапию ИГКС.

В зависимости от эффективности терапии в достижении контролируемого течения болезни мы разделили всех больных на 2 подгруппы.

В подгруппу I мы включили больных, у которых считали терапию ингаляционными глюкокортикостероидами эффективной, достигших полного контроля над симптомами астмы и/или которые отмечали значительное улучшение состояния (урежение частоты обострений астмы и уменьшение тяжести приступа).

В подгруппу II включили детей, с отсутствием или недостаточным контролем бронхиальной астмы (сохранение или незначительное уменьшение частоты обострений, наличие ночных эпизодов обструкции, вариабельность показателей спирометрии при контрольных обследованиях) являлось основным критерием формирования подгрупп детей с малоэффективной или неэффективной терапией ИГКС.

Факторы, определяющие повышенный риск необходимости в высоких суточных дозах ИГКС и развитие резистентности к ИГКС представлены на рисунке 16.

41

Комплексный анализ наследственных и средовых факторов, предрасполагающих к развитию атопических болезней, с использованием результатов клинико-генеалогического, аллергологического, функционального и молекулярно-генетического  обследования детей позволил нам сделать нижеследующие выводы:

ВЫВОДЫ:

  1. Развитие атопических болезней - бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и сочетанных проявлений аллергического поражения органов и систем ассоциировано с полиморфными вариантами генов, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней, определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии (ALOX5, GR, TNF), и регулирующих взаимодействие организма с окружающей средой (CYP1A1, CYP2C9, CYP2С19, GSTM1, MTHFR,  NAT2).
  2. Развитие и степень выраженности сенсибилизации организма к экзогенным аллергенам обусловлена  различной степенью выраженности атопии, экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания ребенка и ассоциировано с полиморфными вариантами генов NAT2 (481C>Т и 590G>A), TNFA (308G>A), CYP2C9 (430С>T).
  3. Развитие атопической бронхиальной астмы ассоциировано с различными полиморфными вариантами генов кортикостероидного (GR), 2-адренергического рецепторов (ADRB2), фактора некроза опухолей (TNFA), ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP2D6, CYP2C9, MTHFR), что обуславливает различные клинико-патогенетические варианты течения болезни и реализуется клинико-функциональными особенностями, определяющими чувствительность к препаратам патогенетической терапии, включая 2-адреномиметиков короткого действия и ингаляционные глюкокортикостероиды.
  4. Развитие тяжелых обострений бронхиальной астмы, требующих назначения системных глюкокортикостероидов обусловлено отягощением наследственности и накопление аллергических реакций и болезней в роду, выраженным проявлением атопии и ассоциировано с полиморфными вариантами генов кортикостероидного рецептора GR(1220A>G) и ферментов I фазы биотрансформации ксенобиотиков CYP2C19 (681G>A).

42

  1. Достижение положительного терапевтического эффекта 2-адреномиметиков короткого действия обусловлено тяжестью течения атопической бронхиальной астмы у детей и ассоциировано с полиморфными вариантами гена 2-адренергического ADRB2 (46A>G и 79С>G) и  кортикостероидного GR(1220A>G) рецепторов.
  2. Необходимость в назначении противовоспалительно терапии ингаляционными кортикостероидами у пациентов с бронхиальной астмой обусловлено наличием выраженной сенсибилизации организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли, высокой степени гиперреактивности бронхов, генерализованных нарушений бронхиальной проходимости по данным ФВД и ассоциировано с полиморфными вариантами генов TNFA(308G>A) и MTHFR(667C>Т).
  3. Недостаточно контролируемое и неконтролируемое течение бронхиальной астмы выявлено у 45,5% больных. Тяжелое течение бронхиальной астмы с развитием резистентности к терапии ингаляционными кортикостероидами сопровождается генерализованными нарушениями бронхиальной проходимости, сохраняющихся на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами, и ассоциировано с генотипами ADRB2*46GG, ADRB2*79CG, ADRB2*79GG, CYP2D6*1934GG, CYP2D6*1934GA.
  4. Контролируемое течение бронхиальной астмы выявлено у 54,5% больных. Генотипы ADRB2*46AA, ADRB2*46AG, ADRB2*79CC, CYP2D6*1934AA, ассоциированы с низким риском развития резистентности к терапии ингаляционными кортикостероидами у детей с атопической бронхиальной астмой.
  5. Проживание больных бронхиальной астмой в удовлетворительных экологических условия и гипоаллергенном окружение в среде проживания обуславливает пониженную потребностью в высоких дозах ингаляционных кортикостероидов для достижения контроля течения бронхиальной астмы. Проживание в условиях выраженного аллергеного окружения  ассоциировано с повышенной потребностью в высоких суточных дозах ингаляционных кортикостероидов для достижения контроля течения бронхиальной астмы.
  6. Использование молекулярно-генетических методов исследования, включая  фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма множества генов, способствует выявлению групп риска развития атопических болезней и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей.

43

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Использование результатов данного исследования, в том числе схемы–алгоритма для анализа факторов риска при атопических болезнях  позволяет оценить индивидуальные особенности пациента и использовать альтернативные пути противоаллергической терапии.
  2. Данные молекулярно-генетические диагностики аллергических болезней способствуют созданию полной картины болезни для лечащего врача и пациента и облегчают поиск эффективных путей контроля атопических болезней с учетом индивидуальных особенностей пациента.
  3. При значительных затруднениях подбора терапии и развитии резистентности к патогенетической терапии данные молекулярно-генетических методов обследования дадут ответы на вопрос об их истинной причине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Тюменцева Е.С. Диагностика и рациональная терапия бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Юхтина Н.В.,  Рылеева И.В.,  Тюменцева Е.С., Лукина О.Ф., Боровик Т.Э., Ляпунов А.В., Хан М.А., Макарова С.Г., Кудрявцева А.В., Куличенко Т.В., Конова О.М., Пекомиди А.// Методическое пособие для врачей в 2-х частях.  Москва. – 2004. – 87с. и 95с.
  2. Тюменцева Е.С. Лазерная корреляционная спектроскопия макромолекулярных комплексов в сыворотке крови как эффективный метод оценки течения заболевания бронхиальной астмой у детей / Пирузян Л.А., Ковалев И.Е., Ковалева В.Л.,  Тюменцева Е.С., Карганов М.Ю., Балаболкин И.И., Ковалева О.И., Румянцева Е.И.// Доклады Российской академии наук. 2004. - т. 395. - № 6. - С. 832-836.
  3. Тюменцева Е.С. Эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами детей и подростков с тяжелым течением бронхиальной астмы / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., Капустина Е.Ю., Сюракшина М.В., Брянцева О.Н.// ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. -2005.- С 317.
  4. Тюменцева Е.С. Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов и кромонов в терапии бронхиальной астмы у детей и подростков/ И.И. Балаболкин, Тюменцева Е.С., О.Ф.Лукина, М.В. Сюракшина // Материалы научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии». Ж. Педиатрическая фармакология (приложение). - 2005. – С. 42 – 43.
  5. Тюменцева Е.С. Терапия бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Ляпунов А.В., Юхтина Н.В., Рылеева И.В., Кудрявцева А.В., Тюменцева Е.С., Ларькова И.А., Лукина О.Ф./ Пособие для врачей. Москва. – 2005. - 40с.

44

  1. Тюменцева Е.С. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении детей с аллергией / Балаболкин И.И., Сюракшина М.Н., Тюменцева Е.С.// Лечащий врач.- 2005. -  № 7. С. 40-43.
  2. Тюменцева Е.С. Аллергологическая диагностика / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. //  «Детская аллергология» Руководство для врачей под. ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина . – 2006. - 688 с. – С. 105-121
  3. Тюменцева Е.С.Комплексное лечение детей с дермореспираторным синдромом / И.И. Балаболкин, С.Н.Денисова, Т.Б.Сенцова, Н.В.Юхтина,  Т.Н.Короткова, С.Н.Вахрамеева, А.Булгакова, А.В.Кудрявцева, С.Г.Макарова, И.В.Рылеева, Е.С.Тюменцева, М.Ю. Белицая, И.И.Сидоров / Методические рекомендации № 28. Москва. – 2006. – 20с.
  4. Тюменцева Е.С. Лекарственная аллергия /И.И. Балаболкин, Тюменцева Е.С. // «Детская аллергология» Руководство для врачей под. ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. – 2006 . - 688 с.– С. 198-228
  5. Тюменцева Е.С. Бронхиальная астма у детей /  Балаболкин И.И., Ляпунов А.В., Рылеева И.В., Юхтина Н.В., Намазова Л.С., Лукина О.Ф., Ларькова И.А., Тюменцева Е.С. //  «Детская аллергология» Руководство для врачей под. ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. – 2006. -688 с. – С. 198-372
  6. Тюменцева Е.С. Новые возможности диетотерапии при аллергических поражениях кожи у детей раннего возраста /И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, С.Н. Денисова, И.Я. Конь, Н.В. Юхтина, Г.И. С.Н. Вахромеева, И.В. Рылеева, Т.Н. Короткова, Ю.А. Лысикова, В.А. Булгакова, Л.Д. Ксензова, А.В. Кудрявцева, Е.С.Тюменцева, С.Ф. Андрусенко, Г.В. Калашникова, М.Ю. Белецкая, Е.А. Волкова // Методические рекомендации № 26. -2006. –Москва. – 20 с..
  7. Тюменцева Е.С. Пищевая аллергия у детей/ И.И.Балаболкин, С.Н.Денисова, Т.Б.Сенцова, Н.В.Юхтина, Л.Д.Шакина, В.А.Булгакова, А.В.Кудрявцева, И.А.Ларькова, И.В.Рылеева, Тюменцева Е.С., А.В.Горюнов, С.Г.Макарова, М.Ю. Белицкая, Е.А.Волкова, О.Б.Соснина // Пособие для врачей. – Москва. – 2006. – 53с.
  8. Тюменцева Е.С. Клинико-патогенетические варианты лекарственной аллергии у детей и ее диагностика / И.И. Балаболкин, Тюменцева Е.С., Л.В. Павловская // Педиатрия. - 2006. - № 3. С.76-81.
  9. Тюменцева Е.С. Опыт применения Рузама в лечении детей с аллергическими заболеваниями / Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д., Обухова Н.А.,  Сечко И.В., Тюменцева Е.С. // Педиатрия.- 2006.-N 4.-С.71-73
  10. Тюменцева Е.С. Генетические маркеры эффективности бронхоспазмолитической терапии детей, страдающих атопической бронхиальной астмой / И.И. Балаболкин, О.Н., Брянцева, Е.Е. Тихомиров, В.Г. Пинелис, Н.В. Журкова, Е.С. Тюменцева, Г.М. Баязутдинова, Н.С. Аверьянова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2008. - № 2. С. 53-58.
  11. Тюменцева Е.С. Атопический дерматит у детей/ И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, А.В. Кудрявцева, Е.С. Тюменцева / Лечение аллергических болезней у детей. Пособие для врачей под ред. И.И. Балаболкина.-  2008. – С. 225 – 269
  12. Тюменцева Е.С. Влияние аллергенспецифической иммунотерапии на продукцию цитокинов при атопической бронхиальной астме у детей / Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Рылеева И.В., Ксензова Л.Д., Ларькова И.А., Тюменцева Е.С., Горюнов А.В., Короткова Т.Н. // Российский иммунологический журнал.- 2008.- том 2.- номер 2-3. – с 227
  13. Тюменцева Е.С. Наследственные факторы риска возникновения пищевой аллергии у подростков / И.И. Балаболкин, О.Б. Соснина, Е.С. Тюменцева //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – 2009. - выпуск 9. – С. 115-118.
  14. Tyumentseva E. Prognosis of efficiency of pathogenetic therapy of bronchial asthma in children / Tyumentseva E., Balabolkin I., Pinelis V., Zinchenko R., Bryantseva O.// 4- Europaediatrics (Abstracts). - 2009. – P. 669.
  15. Tyumentseva E. DNA-biochip technology for genetic testing of multifactor and monogen disorders in children / Glotov A., Pinelis V., Vashukova E., Potulova S., Glotov O., Averyanova N., Tyumentseva E., Namazova-Baranova L., Baranov V., Baranov A.//4- Europaediatrics ( Abstracts).- 2009. – P. 176.
  16. Тюменцева Е.С. Влияние генетических факторов на развитие атопического дерматита у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. // Педиатрия. 2009. - Том 87. - № 2. С. 125-129
  17. Тюменцева Е.С. Влияние климатических факторов на течение бронхиальной астмы у детей и подростков / Тюменцева Е.С., Тирси О.Р., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В.// Сборник трудов Х Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» . -2009.- С. 494.
  18. Тюменцева Е.С. Использование монтелукаста натрия в лечение бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Смирнов И.Е., Горюнов А.В., Ларькова И.А., Ксензова Л.Д., Кувшинова Е.Д., Тюменцева Е.С. //Сборник трудов ХIХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания – 2009.- С. 76-77.
  19. Тюменцева Е.С. Терапия бронхиальной астмы у детей: современные подходы к лечению / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Е.С. Тюменцева // /Научно-практический журнал «Медицинский совет».- 2010. - № 1-2. С. 34-39.
  20. Тюменцева Е.С. Генетика атопических болезней у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. 2010. - № 4. С. 15- 23.
  21. Тюменцева Е.С. Влияние генетических факторов на развитие и эффективность терапии бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С.  // Актуальные вопросы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России. -2010.  - С. 56
  22. Тюменцева Е.С. Выраженность аллергического воспаления бронхов у детей с различной степенью тяжести атопической бронхиальной астмы и влияние на него терапии ингаляционными глюкокортикостероидами / Балаболкин И.И., Ляпунов А.В., Тюменцева Е.С., Ларькова И.А., Лукина О.Ф. // Актуальные вопросы педиатрии:  Материалы XIV Конгресса педиатров России.- 2010.  - С. 57.
  23. Тюменцева Е.С. Эпидемиология наследственной офтальмологии в двенадцати районах Российской области / Киреева О.Л., Хлебникова О.В., Амелина С.С., Ельчинова Г.И., Кадышев В.В., Тюменцева Е.С., Зинченко Р.А.// Медицинская генетика. - 2010. - № 9. С. 24-29.
  24. Тюменцева Е.С. Роль генетических факторов в формировании атопической бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., Брянцева О.Н., Пинелис В.Г.//Вопросы практической педиатрии: Материалы II Конгресса педиатров  стран СНГ. - 2010.- том 5. - № 3. –С.74-75.
  25. Тюменцева Е.С. Наследственные болезни  среди детского населения Республики Башкортостан / Бессонова Л.А., Зинченко Р.А., Галкина В.А., Дадали Е.Л., Хлебникова О.В., Хидиятова И.М., Ельчинова Г.И., Гаврилина С.Г. Болотов В.А., Тюменцева Е.С., Хуснутдинова Э.К., Гинтер Е.К.// Медицинская генетика. - 2010. - №10. С. 19 31.
  26. Тюменцева Е.С. Исследование ассоциаций генов предрасположенности к развитию атопических болезней у детей / Тюменцева Е.С., Балаболкин И.И., Пинелис В.Г., Петрова Н.В., Глотов О.С., Глотов А.С., Полушкина Л.Б.// Медицинская генетика.- 2011. - № 1.- С. 33-42.
  27. Тюменцева Е.С. Исследование ассоциаций генов предрасположенности к развитию атопических болезней у детей с комбинированным аллергическим поражением различных органов и систем / Тюменцева Е.С., Петрова Н.В., Балаболкин И.И., Пинелис В.Г., Глотов О.С., Глотов А.С., Полушкина Л.Б.// Медицинская генетика.- 2011. - № 1.- С. 28-38.
  28. Тюменцева Е.С. Использование молекулярно-генетических методов в исследовании наследственных основ предрасположенности к атопическим болезням у детей / Тюменцева Е.С., Петрова Н.В., Балаболкин И.И., Пинелис В.Г. // Российский аллергологический журнал.- 2011.- № 3.- С.48-55.
  29. Тюменцева Е.С. Анализ полиморфизма генов, ассоциированных с развитием у детей комбинированного аллергического поражения различных органов и систем / Тюменцева Е.С., Петрова Н.В. // Вопросы диагностики в педиатрии. -2011. том 3. - № 3.- С.21-26.
  30. Тюменцева Е.С. Структура и взаимодействие наследственных и средовых факторов предрасположенности в развитии атопических болезней у детей // Российский педиатрический журнал.- 2011.-№5.-С. 24-28.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.