WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Чувилкин Владимир Иванович

Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

14.01.14. – стоматология (медицинские науки)

03.02.03. – микробиология (медицинские науки)

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в  ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно–исследовательский институт стоматологии и челюстно–лицевой хирургии Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «  »   2011 года в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127006, Москва ул. Делегатская д. 20/1). Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико–стоматологического университета (127206, Москва ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2011 год

  Ученый секретарь

диссертационного совета

  доцент 

О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Повышение эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Широкое использование антибактериальных препаратов в различных областях медицины приводит к росту числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность) (Робустова Т.Г., 2010, 2011; Царев В.Н, 2009). Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений, порой весьма серьезных и требующих сложного, многоэтапного, длительного, дорогостоящего лечения (Ушаков Р.В., 2010; Шулаков В.В., 2006, 2011). Также, немаловажной особенностью профилактики и лечения воспалительных процессов полости рта является отсутствие четких данных о возможных этиологических факторах, способных приводить к развитию воспаления. Прежде всего, следует обратить внимание, что большинство пациентов в клинике хирургической стоматологии имеют сопутствующую патологию, как следствие нарушение иммунной защиты. Нарушения иммунитета может приводить к неэффективности, как профилактического назначения традиционных антибиотиков, так и быть причиной возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. (Агапов В.С. и соавт., 2003; Балин Д.В., 1998; Бычков А.И., 2011; Дробышев А.Ю., 1996; Лепилин А.В., 2009; Майборода И.В., 1998; Панин А.М., 2011; Перова М.Д., 2005; Терещенко А.Е., 1999; Фомичев Е.В., 1999; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1997).

Современное развитие медицинской науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы.

Современными и перспективными являются методы исследований, позволяющие выявлять генетические маркеры микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса с помощью полимеразной цепной реакции (Николаева Е.Н., 2008). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии. Также новым и определенно заслуживающим внимания направлением исследований является исследование провоспалительных цитокинов.  Обнаружение определенных закономерностей в динамике провоспалительных цитокинов поможет лучше понимать особенности патогенеза и клинического течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области  (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 2004; Шаргородский Л.Г., 2001 и др.).

Внедрение перечисленных методов исследования у пациентов, подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам, а также сопоставление полученных данных с традиционными лабораторными анализами позволит по-новому оценить подходы к медикаментозной профилактике и лечению воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе данных бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования и с использованием современных медикаментозных средств.

Задачи исследования

1. Обосновать клинические и лабораторные показания к назначению вариантов антибактериальной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основании мониторинга микрофлоры операционной раны и резистентности выделенных штаммов.

2. Уточнить этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании выявления их генетических маркеров методами молекулярной диагностики.

3. Сопоставить результаты бактериологического выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными молекулярной диагностики.

4. Определить динамику параметров микробиологической обсеменённости гнойной раны при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

5. Изучить диагностическую и прогностическую роль определения цитокинов (интерлейкины-1, 2, 4, 6) при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.

6. Обосновать выбор антибактериальных препаратов для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

7. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Научна новизна исследования.

В результате проведенной работы  впервые:

  1. разработана программа медикаментозной профилактики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
  2. с помощью молекулярно-генетических методов исследования  определены генетические маркеры возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
  3. определена этиологическая роль отдельных микроорганизмов и установлена степень их участия в развитии воспаления в полости рта и челюстно-лицевой области после проведение хирургических вмешательств;
  4. установлено изменение содержания интерлейкинов - 1, 2, 4, 6  при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов;
  5. по данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е,  3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам;
  6. на основании проведенного исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для проведения антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области, разработаны схемы их применения;
  7. на основании данных исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты и разработаны схемы их применения для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области.

Практическая значимость.

По результатам проведенного исследования для практического здравоохранения предложены алгоритмы применения антибактериальных препаратов для проведения периоперационной профилактики, а также антибактериальные препараты для комплексного лечения пациентов  с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

С целью повышения качества диагностики воспалительных процессов челюстно-лицевой области предложено использование молекулярно-генетических методов исследования для выявления генетических маркеров возбудителей воспалительных процессов.

Проведен микробиологический мониторинг операционной раны с момента проведения операции и в ранний послеоперационный период при различных хирургических вмешательствах.

Проведено изучение уровня цитокинов у пациентов в разные сроки наблюдения, что улучшает понимание патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также помогает определить роль определенных цитокинов в течении воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы.
  2. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов а также микроаэрофильных стрептококков.
  3. При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria,  Moraxella, Haemophilus (53-70%). 
  4.   Тест-система Mult-Ident plus (Германия) и тест-система  Мультидент-5 (Россия) могут быть использованы в диагностике одонтогенных воспалительных процессов с целью выявления агрессивных видов бактерий. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов с данными молекулярных исследований позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
  5. Снижение уровней интерлейкина-1 без изменения содержания противовоспалительных цитокинов, при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области,  подтверждает диагностическую роль определения  цитокинов при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.
  6. Количественная обсеменённость раны является высокой  (от 104 КОЕ  до 107 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е,  3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам.
  7. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области являются цефепим, цефтибутен, левофлоксацин.
  8. Наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.

Результаты работы также внедрены в практику хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.

Внедрен в практику кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ набор реактивов Mult-Ident plus (Германия) для выявления 6 видов бактерий на основе молекулярно-генетических методов исследования - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena).

Получен патент РФ на изобретение №2415671 от 10.04.2011г. «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях». Соавт. Панин А.М., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д.

Личный вклад автора.

Провел обследование и лечение 418 пациентов с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам. Принимал участие в микробиологических и молекулярно-биологических исследованиях направленных на выявление микробной флоры операционной раны. Освоены методики хирургических вмешательств, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. В ходе сбора материала  для диссертационной работы соискателем освоены методы анаэробного культивирования бактерий, определение чувствительности к антибактериальным препаратам, иммуноферментный анализ, молекулярные  методы (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция).

Апробация работы.

Основные положения диссеретационной работы доложены и обсуждены на:

-  Конференции «Здоровье столицы», Москва, 2008

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2008

-  Международном конгрессе по инфекционным болезням. Куала-Лумпур, Малайзия,  2008

- Конференции «Дентал-Ревю», Москва – 2009

- XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010.

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2010

- На совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников №2 ФУВС МГМСУ, Кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, а также сотрудников Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 1 учебное пособие.  19 научных работ опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО,  в том числе 1 патент РФ и 1 монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 263 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 84 рисунками и содержит 29 таблиц. Список литературы включает 199 отечественных и 117 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

Было обследовано и проведено хирургическое лечение 418 пациентов на базе хирургического отделения консультативно-диагностического центра при Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ) и в центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Комплексное обследование и лечение пациентов было проведено в период с 2003 по 2009 год. Из 418 обследованных пациентов – 207 пациентов женщины и 211 пациентов мужчины. Возраст пациентов был от 18 до 72 лет.

Критериями включения в обследование были следующие нозологические формы: одонтогенные флегмоны и абсцессы, одонтогенный синусит, периимплантит, периостит, а также пациенты, подготовленные к операциям дентальной имплантации, синус-лифтинг и операции удаления 3-го моляра на нижней челюсти.

Критериями исключения являлись: пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, дыхательной и выделительной системы в стадии декомпенсации. Также критериями исключения являлись пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями соединительной ткани (коллагенозы).

Пациенты были также разделены на группы по виду проведения антибактериального воздействия и типу хирургического вмешательства. На основании данных исследования чувствительности выделенных клинических штаммов in vitro были выбраны антибактериальные препараты нескольких групп. Бета-лактамные антибиотики. К ним относятся пенициллины и цефалоспорины. В работе были использованы препараты амоксициллин, амоксиклав, цефазолин, цефалексин, цефепим, цефтибутен. Фторхинолоны – ципрофлоксацин, левофлоксацин. Линкозамиды – линкомицин. Антибиотики широкого спектра – доксициклин.

На рисунке 1 продемонстрировано распределение пациентов в зависимости от выбранного антибактериального препарата при проведении антибактериальной профилактики. Так,  в 1-й группе, где проводили операцию дентальной имплантации (63 пациента) пациентов разделили на 2 подгруппы.  Контрольная подгруппа (31 пациент), где использовали цефазолин 1 г,  в/м за 40 мин до операции, однократно, и, группа сравнения (32 пациента), где пациентам назначали цефепим 1 г,  в/м за 40 мин до операции, однократно.

В 2-й группе проводили операцию синус-лифтинг (66 пациентов). Данная группа была разделена на 2 подгруппы.  В первой, контрольная подгруппа  (34 пациента), назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. В 2-ой подгруппе -  подгруппе сравнения (32 пациента) назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно.

Рисунок 1.

В 3-й группе, где проводили операцию удаления ретинированного 3-го моляра на нижней челюсти (61 пациент) пациентов также разделили на 2 подгруппы. В 1-й, контрольной подгруппе (31 пациент), пациентам в качестве антибактериальной профилактики назначали цефалексин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. Во 2-й подгруппе - подгруппе сравнения (30 пациентов), пациентам назначали препарат цефтибутен 400 мг, per os за 40 мин до операции, однократно.

На рисунке 2 представлено распределение пациентов при проведении антибиотикотерапии. Так в 4-й группе, где проводили хирургическое лечение при периостите (57 пациентов) пациенты были разделены на контрольную подгруппу и группу сравнения. В  контрольной группе (28 пациентов) пациентам назначали антибиотик амоксициллин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В  подгруппе сравнения (29 пациентов) пациентам назначали препарат амоксиклав, 625 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток.

В 5-й группе пациентам проводили хирургическое лечение при периимплантите (42 пациента). Пациенты были разделены на 2 подгруппы. В  контрольной подгруппе  (20 пациентов) назначали антибактериальный препарат линкомицин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (22 пациента) пациентам назначали доксициклин 100 мг, per os 1 раза в день, в течение 5 суток.

Пациентам 6-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенного синусита (62 пациента). Пациенты данной группы были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной подгруппе (30 пациентов) пациентам назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (32 пациента) пациентам назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os 1 раза в день, в течение 7 суток.

Пациентам 7-й группы проводили  хирургическое лечение по поводу одонтогенных абсцессов и флегмон (68 пациентов). Пациенты были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной  подгруппе (33 пациента) пациентам назначали препарат цефазолин  1 г,  в/м за 40 мин до операции и 500 мг, в/м 2 раза в день в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (35 пациентов) пациентам назначали цефепим 1 г,  в/м за 40 мин до операции и 1 г, в/м 1 раз в день в течение 7 суток.

Рисунок 2.

В ходе исследования использовали следующие методы:

  1. клинические (анамнез, осмотр,  объективное обследование)
  2. клинико-лабораторные (клинический анализ крови)
  3. лучевые (ортопантомограмма, компьютерная томография)
  4. микробиологические (анаэробное культивирование, определение чувствительности к антибиотикам)
  5. молекулярно-генетические (ПЦР, ДНК-гибридизация)
  6. иммунологические (иммуноферментный анализ  - ИФА)
  7. статистические.

Методическую основу работы составляло выявление в материале бактериальной микробной флоры, как перед операцией, так и после, в динамике в течение раннего послеоперационного периода.  Исследовали материал, гнойный экссудат, полученный во время операции.

В процессе проведения исследования выделено и изучено 1213 штаммов облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий.

Микробиологические и молекулярно-генетические исследования выполняли на базе кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.

При взятии материала для молекулярно-генетических исследований у пациентов с диагнозом перимплантит и флегмона использовали следующую методику. При периимплантите с помощью стерильного пинцета, вводили стандартный стерильный бумажный эндодонтический штифт в патологический карман. Через 10 секунд штифт перемещали в пробирку Эппендорф с физиологическим раствором (0,5 мл). При проведении забора материала при одонтогенных флегмонах стерильный эндодонтический штифт помещали в гнойный экссудат в операционной ране, полученный при вскрытии флегмоны. Данный штифт помещали в пробирку Эппендорф, содержащую физиологический раствор. Материал доставляли в лабораторию в течении 12 часов.

Для этиологической диагностики воспалительных процессов впервые в отечественной практике применяли мультиплексную ПЦР с тест-системой «Micro-Ident plus» (Германия), позволяющей выявить макеры 6 видов вирулентных анаэробных видов бактерий - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena) проводили с использованием набора реактивов. Для выявления вирулентных видов пародонтопатогеной группы (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola) применяли набор реактивов для мультиплексной ПЦР отечественного производства «МультиДент-5» (ООО «НПФ ГенЛаб»).

Для проведения ПЦР – диагностики использовали стандартный трафарет для оценки результатов реакции, программируемый мультициклер «Терцик» и оборудование для учёта результатов постановки реакции в агарозном геле. Всего выполнено 184 исследования с помощью ПЦР.

Бактериологические исследования проводили всем пациентам до, и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий и последующим определением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. В большинстве групп данные исследования проводили в день операции и после операции 3-х кратно в течение 7-10 дней. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляли с помощью набора «Орион–диагностика». Далее проводили секторальный посев материала на 5% кровяной гемин-агар. Культивирование чистых культур бактерий осуществляли в соответствии с правилами анаэробной микробиологии.  Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода. Всего было выполнено 2523 исследования.

Для рентгенологического контроля использовали ортопантомограммы до начала курса лечения и после его завершения, а также внутриротовые рентгенограммы. Перед операцией дентальной имплантации в сложных клинических случаях (атрофия альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти) пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию  или дентальную объемную томографию.  Эти методы лучевой диагностики использовались при постановке диагноза – одонтогенный синусит. В ряде случаев, данное исследование использовали у пациентов с диагнозом ретенция 3-го моляра. При рентгенологическом исследовании, проведенном у пациентов после окончания операции имплантации и синус-лифтинг, оценивали положение имплантатов, их соотношение с анатомическими образованиями, расстояние между имплантатами, оценивали объем и положение костнопластическго материала, помещенного при операции синус-лифтинг.

Через 3 и 6 месяцев после операции проводили повторное рентгенологическое исследование после дентальной имплантации и операции синус-лифтинг. По ортопантомограмме оценивали уровень  костной ткани вокруг имплантата. Степень формирования костного регенерата при синус-лифтинге определяли по дентальной объемной томографии. Всего выполнено 836 ортопантомограммы, 326 внутриротовых снимка, 382 компьютерные томографии (Рис. 3).

Рисунок 3.

В работе использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки результатов. Для параметрических значений проводили расчёт средней величины с вычислением средней ошибки и вероятности различий p с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении p < 0,05. Для малых выборок определяли критерий x2. Расчеты проводили с использованием пакетов SPSS v15 for Windows и STATISTICA 7.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Экспериментальные исследования in vitro выполнены с помощью диско-диффузионного метода для получения данных о спектре чувствительности циркулирующих в настоящее время штаммов приоритеных патогенов, вызывающих гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.  При анализе 428 антибиотикограмм со штаммами-клиническими изолятами установлено, что к антибактериальным препаратам, которые в настоящее время наиболее часто применяются для лечения одонтогенных воспалительных процессов  – ампициллину, линкомицину, клиндамицину и метронидазолу - наблюдается наиболее высокая частота выявления резистентности (в пределах от 18,2-25,0 % - для линкомицина, клиндамицина  и до 39,5 % - для метронидазола, ампициллина).  Напротив, амоксиклав, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны 3 поколения, рокситромицин и доксициклин отличались минимальным числом выявленных резистентных штаммов (не более 14,0 %). Устойчивость цефалоспоринов и фторхинолонов существенно различалась у препаратов разных поколений. Так, по частоте выделения чувствительных штаммов цефепим (95,8 %) и левофлоксацин (92,0%) существенно превосходили наиболее активные антибиотики, такие как рокситромицин (85,0%), амоксиклав и доксициклин (90,2 %). Различия были достоверны (р<0,05).

Полученные данные позволили нам остановить свой выбор на таких препаратах как цефепим, цефтибутен, левофлоксацин, амоксиклав, доксициклин, которые сравнивали с традиционно используемыми аналогами (амоксициллин, цефазолин, цефалексин, линкомицин, ципрофлоксацин соответственно).

Клинические исследования. При проведении клинической части нашей работы мы проводили оценку динамики состояния раневого процесса в условиях послеоперационной антибактериальной терапии, мониторинг микробной флоры после хирургического вмешательства  на 3-и, 7-10-е сутки послеоперационного периода, динамику содержания интерлейкинов в сыворотке крови. Наиболее интересные данные в плане применения для ускоренной диагностики воспалительных процессов и прогноза течения послеоперационного периода были получены с помощью современных молекулярных методов исследования, включающих детекцию генетического материала вирулентных видов трудно культивируемых возбудителей, и оценку количества интерлейкинов сыворотки крови, в условиях проводимой антибиотикотерапии.

При периимплантитах выявлены генетические маркеры всех перечисленных видов бактерий, за исключением, E. corrodents. (Рис.4).

Рисунок 4.

В связи с полученными данными, нам представлялось крайне интересным провести сравнительную оценку определения вирулентных видов молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования (Таблица 1). Как, видно из таблицы, большинство перечисленных видов выявлялось с помощью ПЦР (от 20 до 75%).  В то время как при традиционном исследовании эти виды не удавалось выделить или они сводились к единичным находкам. Только для пигментообразующих превотелл, P. intermedia, частота выделения бактериологическим методом была сопоставимой с результатами ПЦР.

Таблица 1.

Сравнительная оценка определения вирулентных штаммов бактерий молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования при периимплантитах.

Виды бактерий

Бакметод

ПЦР

Абс.

%

Абс.

%

A. actinomycetemcomitans

2

5

8

20

T. forsythia

5

12,5

26

65

P.gingivalis

10

25

20

50

P. intermedia

8

20

10

25

P. micros

2

5

28

70

F. nucleatum/ periodonticum

0

-

30

75

Рисунок 5. Чистая культура Fusobacterium nucleatum/peryodonticum/ Микроскопия под иммерсией, 1000-кратное увеличение (микроскоп Nikon, Япония)

Рисунок 6. Чистая культура Micromonas micra. Микроскопия под иммерсией, 1000-кратное увеличение (микроскоп Nikon, Япония)

При сравнительном анализе динамики количественной обсемененности воспалительного очага различными микробными видами при перимплантите установлена статистически достоверная тенденция к увеличению большинства видов на 3-и сутки после операции у пациентов контрольной группы, получавших линкомицин. Напротив, в группе сравнения, мы видим достоверную тенденцию к снижению обсемененности, проявляющуюся уже на 3-и сутки. В частности при применении доксициклина удалось достичь полной эрадикации пигментообразующих бактероидов (Рис. 7,8).

Рисунок 7.

Рисунок 8.

Эффективность клинического применения доксициклина при периимпланитах подтвердило проведенное нами исследование цитокинового профиля пациентов на протяжении 18 месяцев наблюдения (Таблица 2).

На представленной таблице видно, что первоначально повышенный исходный уровень интерлекина 1, 2,6 достоверно и стойко снижался до значений близких к нормальным на протяжении всех сроков наблюдения. Только интерлейкин 4, напротив, увеличивался к 6 месяцу и постепенно возвращался к норме от 12 до 18 месяцам наблюдения.

Таблица 2.

Динамика содержания цитокинов при использовании доксициклина в лечении периимплантитов (пгк/мл).

Исходный уровень

6 мес

12 мес

18 мес

ИЛ-1

290+30,6 !

107+23,2 *

125+25,6 *

133,4+25,4 *

ИЛ-2

293 +27,3 !

142+24,6 *

124,5+25,5 *

128+26,3 *

ИЛ-6

232 +23,5 !

94+25,7 *

102+26,4 *

109+25,3 *

ИЛ-4

218 +30,2

366,2+25,6 **

314+24,5 **

221+23,5

Обозначения:

! – значения, достоверно превышающие норму (P<0,05)

*- значения, достоверно ниже по сравнению с исходными (P<0,025)

** - значения, достоверно выше по сравнению с исходными (P<0,05)

Среди групп пациентов, которым разрабатывались новые схемы антибактериального лечения наиболее показательные данные получены при одонтогенных флегмонах. Доминирующими видами являлись – Porphyromonas gingivalis – 47%, Prevotella intermedia и Fusobacterium periodonticum - более 67% и Tannerella forsythia – 73% (Рис. 9).

Рисунок 9.

Относительная частота выявления вирулентных видов бактерий у пациентов с одонтогенными флегмонами.

При сопоставлении результатов ПЦР-диагностики с традиционным бактериологическим методом только для  Prevotella intermedia получены сопоставимые данные (хотя в 2 раза ниже). Обнаружение других исследуемых вирулентных возбудителей сводилось к единичных находкам или они не определялись при традиционном исследовании (Таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка определения вирулентных бактерий молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования при одонтогенных флегмонах.

Виды бактерий

Бакметод

ПЦР

Абс.

%

Абс.

%

A. actinomycetemcomitans

0

-

17

27

T. forsythia

0

-

45

73

P.gingivalis

8

11,8

33

47

P. intermedia

21

30,9

42

67

P. micros

11

16,2

21

18

F.nucleatum/ periodonticum

0

-

41

64

При лечении в послеоперационном периоде мы проводили сравнение традиционной схемы с использованием цефазолина (1-е поколение) и цефепима (4-е поколение). На представленном слайде обращает на себя внимание большой пейзаж микробных видов (17), причем для многих на 3-и сутки отмечается тенденция к существенному увеличению количественной обсемененности. Только на 10-е сутки наблюдалось достоверное снижение количества и эрадикация некоторых видов (Рис. 10).

Рисунок 10.

(продолжение)

Иная картина наблюдается при использовании цефепима. Причем отличительной чертой данного препарата является эффективность не только в отношении неклостридиальных анаэробов, но и представителей банальной раневой инфекции из группы энтеробактерий и стафилококка (Рис. 11).

Рисунок 11.

Динамика микробной флоры при использовании антибактериального препарата цефепим при одонтогенных абсцессах и флегмонах.

(продолжение)

Важным преимуществом цефепима являлось также его благоприятное действие на цитокиновый профиль пациентов, которое прослеживалось нами в разные сроки. Благоприятное соотношение провоспалительных цитокинов (1,2,6) и противовоспалиетлного интерлейкина 4, наблюдающиеся в послеоперационном периоде в случае применения цефепима, по-видимому связано с его иммуномодулирующими свойствами (Таблица 4).

Таблица 4.

Динамика содержания цитокинов при использовании цефепима при лечении одонтогенных флегмон (пкг/мл).

Исходный уровень

3-и сутки

7-е сутки

10-е сутки

ИЛ-1

252 +25,3 !

130+24,6 *

143,6+25,2 *

193+25,6 *

ИЛ-2

272 +24,2 !

140+25,3 *

156,9+23,4 *

200+25,1 *

ИЛ-6

240 +25,6 !

123,6+25,4 *

138+24,2 *

152,4+26,3 *

ИЛ-4

230 +26,3

331,7+24,5 **

320,9+25,6 **

223,2+24,3

Обозначения:

! – значения, достоверно превышающие норму (P<0,05)

*- значения, достоверно ниже по сравнению с исходными (P<0,05)

** - значения, достоверно выше по сравнению с исходными (P<0,05

Следующие диаграммы демонстрируют клиническую эффективность цефазолина (мы видим достоверное снижение выраженности основных клинических параметров: отек мягких тканей, температура, наличие гнойного отделяемого, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром). При использовании цефазолина грануляции в ране на 4-е сутки наблюдались у 84% пациентов, а на 7-е сутки - у 93% (Рис. 12). 

Рисунок 12.

Рисунок 13.

Клиническое применение цефепима (рис. 13) демонстрирует более высокую эффективность данного препарата по всем контролируемым клиническим параметрам.

Таким образом, микробная флора операционной раны при ВЗ ЧЛО существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспоро-образующих анаэробов (группа бактероидов  и  фузобактерий), а также микроаэрофильных стрептококков. При смешанном одонто- и риногенном происхождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с  аэробными бактериями родов Neisseria,  Moraxella, Haemophilus.

Сопоставление результатов определения бактериологическим методом микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными ПЦР позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения c применением препаратов новых поколений: цефепима, цефтибутена, левофлоксацина.

Выводы.

1. Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов (группа бактероидов – 25-46%, фузобактерий 24-60%), а также микроаэрофильных стрептококков (до 96%). При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria,  Moraxella, Haemophilus (53-70%).

2. С использованием новейших методик молекулярного исследования уточнена этиологическая роль ряда видов – M. micros, F. nucleatum/ periodonticum, Capnocytophaga spp. и, доказана их роль, как возбудителей одонтогенного воспаления, наряду с пародонтопатогенными видами 1 порядка. В тоже время не подтверждена этиологическая роль E. nodatum, E. corrodens при флегмонах, но не при периимплантитах. По данным генодиагностики при периимплантитах доминировали T. forsithia, P. micros, F. nucleatum (более 70%), при флегмонах - F. nucleatum/ periodonticum (64%).

3. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов полости рта с данными молекулярной диагностики при стоматологических хирургических вмешательствах позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения (1 сутки вместо 7-10 суток).

4. Установлено статистически достоверное изменение содержания интерлейкина-1, 2, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов. При оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии показано быстрое снижение уровней данных цитокинов без изменения содержания противовоспалительных цитокинов интерлейкина 4. Исключение составлял антибиотик цефепим, при применении которого наблюдали снижение образования интерлейкинов -1, 2, 6, и стимуляцию интерлейкина 4 в течение 7-10 дней всего периода наблюдения (при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области).

5. Количественная обсеменённость гнойной раны варьирует в широких пределах от умеренной при периоститах (104 КОЕ) до высокой при одонтогенных абсцессах и флегмонах (107 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е,  3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам. В отношении традиционно используемых препаратов (амоксициллин, цефалексин, цефазолин, линкомицин, ципрофлоксацин) частота выявления устойчивых штаммов варьировала в пределах 40-56%, в то время как использование доксициклина, амоксиклава и препаратов новых генераций (цефепим, цефтибутен, левофлоксацин) не превышало 12% или не выявляло таковых.

6. На основании анализа чувствительности выделенных штаммов бактерий in vitro определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, цефтибутен, левофлоксацин. При клиническом применении данных препаратов отмечено достоверное снижение количества воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

7. На основании данных динамики раневого процесса и мониторинга микробной обсемененности в послеоперационном периоде у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин. При клиническом использовании данных препаратов отмечено достоверное снижение выраженности основных клинических параметров: отек мягких тканей, температура, наличие гнойного отделяемого, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром по сравнению с контрольными группами.

Практические рекомендации.

  1. При проведении плановых хирургических вмешательств (удаление 3-го моляра на нижней челюсти по поводу ретенции, дентальная имплантация, операция синус-лифтинг) необходимо проводить однократную антибактериальную профилактику с использованием препаратов новых генераций (цефепим, цефтибутен, левофлоксацин). При операции  удаления 3-го моляра – препарат цефтибутен - 400 мг однократно перед операцией, при операции дентальной имплантации – препарат цефепим - 1 г однократно перед операцией, при операции синус-лифтинг – препарат левофлоксацин 500 мг однократно перед операцией.
  2. В комплексном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области рекомендовано назначение антибактериальной терапии с использованием препаратов цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин. При лечении одонтогенных флегмон – препарат цефепим 1 г в/м 2 раза в день в течение 7 суток, при лечении периостита – препарат амоксиклав 625 мг 2 раза в день per os в течение 5 суток, при лечении одонтогенного синусита – препарат левофлоксацин 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 суток. При лечении периимплантитов – препарат доксициклин 100 мг 1 раз в день per os в течение 5 суток. При развитии инфекционного воспаления в челюстно-лицевой области для оценки течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии показано проведение диагностического исследования с целью определения  уровня цитокинов.
  3. С целью повышения эффективности диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области целесообразно использовать в комплексном обследовании пациентов молекулярно-генетические методы исследования. Для данных целей целесообразно использовать тест-системы «Мультидент-5» (Россия) и «Mult-Ident plus» (Германия).
  4. При стоматологических хирургических вмешательствах и при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области для сопоставления результатов исследования целесообразно параллельно с оценкой чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводить молекулярно-генетические методы исследования с целью точного определения видового состава микробной флоры операционной раны. 

Список опубликованных работ по теме диссертации.

  1. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Кузнецов Е.А., Царёв В.Н., Романенко Н.В. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения новых лекарственных форм хлоргексидина корсодил и элюдрил для профилактики инфекционных осложнений внутрикостной имплантации//Стоматология. 2000. - №1.- С.31-35.
  2. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н. и др. Клинико-лабораторное обоснование использования кларитромицина для профилактики воспали тельных осложнений внутрикостной имплантации. Сборник науч.тр. «Стоматология на пороге 3-го тысячелетия» - Мат. Российского научного форума с международным участием. - М., – 2001. – С. 358-359
  3. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Акылбеков Д.И. Результаты изучения влияния различных лекарственных форм хлоргексидина на клеточный фактор воспаления in vitro. Сб. научных трудов X-о Рос. Нац. Конгресса «Человек и лекарство», 8-12 апреля, - М.,  - 2002. - С.718
  4. Чувилкин В. И., Иванов С.Ю., Бычков А.И., Степанянц С.А.  Структура бактериальной ассоциации в зоне раневой поверхности при открытом способе ведения винтовых имплантатов. Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт- Петербург. - 2002, - С.65-66.
  5. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Акылбеков Д.И.  Препарат «Амидент»: эффективность при профилактике воспалительных осложнений при дентальной имплантации.  Сб. статей всероссийской научно-практической конференции стоматологов. - Уфа. – 2002. - С.146-148
  6. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Акылбеков Д.И.  Клинико-лабораторная оценка местного антисептического препарата амидент как средства профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации//Нижегородский медицинский журнал.- Н.Новгород.- 2003 - С.250-253
  7. Чувилкин В.И., Биберман Я.М. Козлова М.В. Панин А.М. Бизяев А.Ф. Базикян Э.А. Бычков А.И. Гайдук И.В. Грачева О.В. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи.// Методическое пособие для студентов стоматологического факультета.  - М. – 2003. – 111 с.
  8. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Акылбеков Д.И.; Особенности влияния различных лекарственных форм хлоргексидина, используемых при дентальной имплантации, на клеточный фактор воспаления in vitro. Сб. научных трудов «Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области». – Уфа. - 2003. - С. 31-34
  9. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Николаева Е.Н., Солощанский И.И.; Молекулярно-генетический метод диагностики возбудителей периимплантитов. Сб. научных трудов «Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области». - Уфа. - 2003. - С. 29-31
  10. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Солощанский И.И., Николаева Е.Н. Оценка эффективности антибактериальной санации пациентов от возбудителей периимплантитов с помощью молекулярно-генетических методов. Медицинский вестник МВД №1(14) М.- 2004. - С. 8-12
  11. Чувилкин В.И., Ласточкин А.А. Оптимизация антибактериальной профилактики воспалительных осложнений при внутрикостной имплантации. Сб. научных трудов 26-й итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М. – 2004. - С.105 -106
  12. Чувилкин В.И., Бизяев А.Ф., Акылбеков Д.И. Применение отечественного антисептического препарата «Амидент» для профилактики инфекционных осложнений операции дентальной имплантации. Сб. науч. трудов 7-й международной конференции «Современные проблемы стоматологии и имплатологии». - Саратов. – 2004.  - С. 36-37
  13. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю.  Бизяев А.Ф. Базикян Э.А. Бычков А.И. Гончаров И.Ю. Козлова М.В. Ломакин М.В. Панин А.М. Балабанников С.А. Калашникова О.Ю. Стоматологическая имплантация// Монография. Москва. - ГЭОТАР-МЕД. - 2004.- 295 с.
  14. Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Иммуномодулирующая терапия с использованием препарат тамерит у пациентов, подготовленных к дентальной имплантации. Сб. науч. трудов 27 итоговой научной конф. молодых ученых МГМСУ. - Москва. - 2005.  - С.204-205
  15. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Ивашкевич С.Г., Акылбеков Д.И. Изучение адгезии микрофлоры полости рта к электретной поверхности дентальных имплантатов. Ж. Стоматолог, - №5. - 2005. - С.45-49
  16. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Ахмедов Г.Р. Использование препарата тамерит при дентальной имплантации. Ж. Стоматолог. - №4. – 2005. - С.39-41
  17. Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Иммуномодулирующая терапия с использованием препарата тамерит у пациентов подготовленных к дентальной имплантации. Сб. научных трудов 27-й итоговой научной конф. Молодых ученых МГМСУ г. - Москва. - 2005. - С.204-205
  18. Чувилкин В.И.,  Кахраманов Э.Б., Иванов С.Ю., Жуковский В.А., Немилов В.Е., Трефилов А.Г. Изучение адгезии микрофлоры к хирургическим мононитям, используемым в челюстно-лицевой хирургии//  Ж. Медицинский вестник МВД. - №5(24). - 2006. - С.38-40.
  19. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н. Иммунотерапия при хирургических вмешательствах в полости рта. Сб. мат. 12-го конгресса «Человек и лекарство». – Москва. – 2006. - С.67
  20. Чувилкин В.И., Фасхутдинов Д.К., Фахрисламова Л.Р. Особенности микрофлоры протока слюнной железы при обострении хронического сиаладенита. Труды конференции XXVIII итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. - 2006. - С.132
  21. Чувилкин В.И., Фасхутдинов Д.К. Особенности микрофлоры протоков слюнных желез при воспалительных процессах слюнных желез. Сб. науч. тр. конф. посвященной юбилею Афанасьева В.В. – М. – 2007. – С. 23-24.
  22. Чувилкин В.И., Панин А.М., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Фахрисламова Л.Р., Фасхуитдинов Д.К. Выбор антибактериальных препаратов в комплексном лечении обострений хронического сиалденита на основе данных изучения микрофлоры ее чувствительности к антибиотикам in vitro. 4-й Всероссийский научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Сб. науч. трудов – М. – 2007. – С. 151-152
  23. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Быстров Ю.А., Ивашкевич С.Г. Сравнительная оценка адгезивных свойств бактерий полости рта к новому электретному покрытию дентальных имплантатов// Институт стоматологии.  - Сб. Петербург. -  № 2. 2007. С.80-81.
  24. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Панин А.М., Фасхутдинов Д.К., Фахрисламова Л.Р. Микрофлора слюнных желез при обострении хронического сиаладенита и обоснование тактики антибактериального лечения// Российский стоматологический журнал. -  № 5. 2007. С.11-13
  25. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения иммуномодулятора тамерит при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта// Ж. Пародонтология. - №2(39). 2007. С.65-69.
  26. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Солодкий В.Г., Косоговский А.В., Большаков С.В., Гайдук И.В., Покровксая О.М. Оценка эффективности использования средств индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами// Кубанский научный медицинский вестник. - №1-2(94-95). 2007. - С.58-62
  27. Чувилкин В.И., Биберман Я.М., Ивашкевич С.Г. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи при травме и воспалительных заболеваниях//Ж.Стоматолог. – 2008. - №4. – С.12-16
  28. Chuvilkin V.I., Tsarev V.I., Ippolitov E.V. Susceptibility of oral anaerobic bacteria to fluoroquinolones of various generations and molecular characterization of resistant strains. 13-th ICID Kuala Lumpur, Malasia. Abstract book. – 2008. – P.38
  29. Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Панин А.М., Новиков С.А.  Возможности клинического применения современных фторхинолонов при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации// Саратовский научно-медицинский журнал, том 5, выпуск 1, - 2009. С. 93 - 95.
  30. Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Панин А.М., Новиков С.А. Оценка эффективности применения фторхинолонов для профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации и сунус-лифтинга// Ж. Российская стоматология.  №3, том 3, - 2010. С. 17 - 23.
  31. Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Иммунокоррегирующая терапия у пациентов при хирургической операции дентальной имплантации//Вестник Российского государственного медицинского университета. Спец. Выпуск №2.  – 2010. – С.155-156
  32. Чувилкин В.И., Панин А.М., Вьючнов И.Н., Вышлова А.В. Клиническая оценка эффективности применения метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении деструктивных форм хронического периодонтита//  Эндодонтия today №2, - 2010. С. 37-42.
  33. Чувилкин В.И., Панин А.М., Царев В.Н., Биберман Я.М., Гайдук И.В. Оценка эффективности использования препарата ципрофлоксацин для профилактики  воспалительных осложнений при дентальной имплантации в условиях полной адентии. Сб. тр. X-й Всероссийской нучно-практической конференции «Дентал-Ревю. Образование, наука и практика в стоматологии». Москва. – 2010. – С.135-137
  34. Чувилкин В.И., Новиков С.А., Ахмедов Г.Д. Профилактика воспалительных осложнений при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации. Сб. тр. VII-й Всероссийской нучно-практической конференции с международным участием. Саратов. – 2010. – С.114-116
  35. Чувилкин В.И.,  Панин А.М., Вьючнов И.Н. Применение метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении периапикальных корневых кист// Ж. Эндодонтия today №1, - 2011. С. 28 - 32.
  36. Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Панин А.М., Вьючнов И.Н. Микробиологическая оценка эффективности герметизма различных материалов, применяемых при резекции верхушки корня для пломбирования корневых каналов// Ж. Эндодонтия today №1, - 2011. - С. 3 - 6.
  37. Чувилкин В.И., Николаева Е.Н., Панин А.М., Панин М.Г., Башилов Л.И., Царёв В.Н. Совершенствование методов диагностики и перспективы лечения одонтогенных флегмон// Ж. Dental-forum №2(38), 2011. - С.9 - 12.
  38. Чувилкин В.И., Панин А.М., Панин М.Г., Царёв В.Н., Харламов А.А. Оценка микрофлоры слизистой оболочки полости носа у пациентов с заболеваниями верхнечелюстных синусов// Dental-forum №2(38), 2011. - С.18 - 21.
  39. Чувилкин В.И., Николаева Е.Н., Панин А.М., Царёв В.Н.,  Царёва Т.В., Хитаришвили М.В. Экспрессия пародонтопатогенных бактерий I и II порядков у пациентов с периимплантитами// Dental-forum №4 (40), 2011. - С.10-12
  40. Чувилкин В.И., Николаева Е.Н., Панин М.Г., Башилов Л.И.Диагностика возбудителей одонтогенных флегмон при использовании бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования//Стоматология для всех. №3, -2011. - С.12-15
  41. Панин А.М., Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д. Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам».. Изобретения.Полезные модели. №10 за 2011 г. 10(II). М. –– С.468. 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.