WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

Петрова Ника Валентиновна

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ГЕНОТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУКОВИСЦИДОЗА В РОССИЙСКИХ ПОПУЛЯЦИЯХ

03.00.15 – генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Москва – 2009

Работа выполнена в лаборатории генетической эпидемиологии Государственного учреждения Медико-генетического научного центра РАМН, Москва

Научный консультант:

академик РАМН, доктор биологических наук, профессор

Евгений Константинович Гинтер

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,        

Наталья Николаевна Вейко

доктор биологических наук, профессор Светлана Андреевна Лимборская

доктор биологических наук, профессор

Валерий Вячеславович        Носиков

Ведущее научное учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и  социальному развитию

Защита диссертации состоится «_02_»_февраля_____2009 г.  в _____часов на заседании Диссертационного совета Д 001.016.01 при ГУ Медико-генетическом научном центре РАМН (ГУ МГНЦ РАМН) по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Медико-генетического научного центра РАМН.

Автореферат разослан «___»____________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.016.01,

доктор медицинских наук  Р.А. Зинченко



Актуальность исследования.

Муковисцидоз (МВ, CF; OMIM #219700) наиболее частое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание среди европеоидов. Муковисцидоз обусловлен мутациями в гене CFTR, муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. Белок CFTR, функционируя как цАМФ-зависимый хлорный канал, регулирует работу других хлорных и натриевых каналов и выполняет ряд иных важных функций (Riordan J.M. et al., 1989). При муковисцидозе в патологический процесс вовлекаются экзокринные железы разных систем организма: органов дыхания, системы пищеварения (поджелудочная железа, печень, желчные пути, пищеварительный тракт), а также потовые железы и урогенитальный тракт (Капранов Н.И. и др., 2004; Witt H., 2003).

В настоящий момент описаны более 1500 мутаций и 250 полиморфизмов в гене CFTR (CFTR mutation database, http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/), частоты которых широко варьируют в разных этнических группах. Спектры различных мутаций и полиморфизмов гена CFTR обладают выраженной популяционной специфичностью, являясь отражением генетических процессов, формирующих популяции. Частота МВ варьирует в разных популяциях мира в весьма широких пределах (например, в Европе от 1:1800 новорожденных в Ирландии до 1:26000 новорожденных в Финляндии) (WHO, 2004). Оценки частоты MB в разных популяциях Российской Федерации (РФ) также весьма различны (от 1:4900 до 1:12000 живорождённых) (Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997; Капранов Н.И., 2001; Капранов Н.И., 2006; Радионович А.М. и др., 2005; Воронин С.В.  и др., 2007; Матулевич С.А., 2007; Михальчук В.В. и др., 2007; Одинокова О.Н. и др., 2007). Значительное различие спектров CFTR мутаций и частоты заболевания вносит объективные сложности в разработку протоколов проведения ДНК-диагностики МВ и проведения генетического консультирования среди населения, относящегося к разным этническим группам и проживающего в разных регионах.

Клиническая картина при МВ весьма разнообразна: продолжительность жизни, спектр и тяжесть клинических проявлений значительно варьируют среди больных МВ. И хотя вариабельность клинического течения МВ несомненно обусловлена многочисленностью CFTR мутаций, а следовательно, и CFTR генотипов, но различие в течении МВ, наблюдающееся у больных, имеющих одинаковые мутации в гене CFTR, в частности, у сибсов, позволяет предполагать влияние на клиническую картину МВ других генетических факторов, отличных от гена CFTR (Ferrari M., Cremonesi L., 1996; Parad R.B. et al., 1999; McKone E.F. et al., 2006; Mekus F. et al., 2000; Vanscoy L.L. et al., 2007). В настоящее время во всем мире ведется активный поиск генов, оказывающих влияние на клинические проявления МВ. Изучается ряд генов, белковые продукты которых могут быть вовлечены в патогенетические механизмы МВ. Особое внимание уделяется генам, продукты которых вовлечены в иммунную защиту организма (Drumm M.L. et al., 2005; Salvatore F. et al., 2002; Witt H., 2003; Yarden J. et al., 2005; Garred P.et al., 2003; Thio C.L. et al., 2005; Wiertsema S.P. et al., 2006; Иващенко Т.Э., Баранов В.С., 2000; Келембет Н.А. и др., 2005; Корытина Г.Ф.и др., 2004)..

Несмотря на то, что муковисцидоз интенсивно изучается на протяжении нескольких десятков лет специалистами разных направлений, в том числе и в России, интерес к проблемам этого заболевания не ослабевает. Вопросы распространенности МВ в разных популяциях и этнических группах, выявления гено-фенотипических корреляций, определения факторов, лежащих в основе вариабельности клинических проявлений, особенностей консультирования в связи с введением пресимптоматической диагностики в России не решены до конца.

Цель исследования:

Получение оценки частоты муковисцидоза, изучение молекулярно-генетического разнообразия гена CFTR в российских популяциях, выявление гено-фенотипических корреляций у российских больных и разработка на основе полученных результатов принципов медико-генетического консультирования.

Задачи исследования:

  1. Оценить частоту МВ в популяциях европейской части России;
  2. Изучить спектр и относительные частоты диагностически значимых мутаций в гене CFTR в обширной выборке российских больных МВ;
  3. Оценить распространенность некоторых мутаций гена CFTR в разных этнических группах коренного населения России;
  4. Изучить генетическую изменчивость локуса гена CFTR по внутригенным и внегенным полиморфизмам в семьях с МВ; оценить возможность использования этих полиморфизмов для косвенной ДНК-диагностики в семьях с частичной информативностью;
  5. Изучить клинические особенности МВ у больных в зависимости от CFTR генотипа;
  6. Изучить возможное модифицирующее влияние ряда генов на клинические проявления муковисцидоза у больных, гомозиготных по мутации F508del;
  7. Разработать принципы медико-генетического консультирования для российских семей, отягощенных МВ. Провести расчеты генетического риска МВ при наличии двух независимых факторов риска (положительный тест на ИРТ и ДНК-тестирование; гиперэхогенный кишечник и ДНК-тестирование).

Научная новизна:

    1. Впервые на основе определенных прямыми методами популяционной и относительной частот мутации F508del дана оценка частоты муковисцидоза в популяциях русских европейской части России.
    2. Впервые определен спектр частых мутаций в гене CFTR, составляющих до 75,7% мутантных аллелей у российских больных МВ, на основе которого разработаны наборы для ДНК-диагностики.
    3. Впервые изучена распространенность семи CFTR мутаций в популяциях европейской части России в пяти этнических группах (русские Ростовской, Тверской, Псковской, Кировской областей, марийцы, чуваши, удмурты, башкиры). Выявлены различия в частоте встречаемости мутации F508del среди изученных этносов.
    4. Впервые изучена молекулярно-генетическая изменчивость промоторной и 5’ регуляторной областей гена CFTR у российских больных МВ, у которых при предварительном тестировании не идентифицированы одна или обе мутации.
    5. Выявлены мутации 3944delTG, 3667delTCAA и L138insA, ранее не обнаруженные у российских больных МВ. Впервые идентифицированы мутации 604insA и K598ins. Мутации L138ins и 604insA можно отнести к относительно частым у российских пациентов с МВ.
    6. Впервые в семьях российских больных МВ проанализированы частоты аллелей внутригенного полиморфизма IVS1CA и частоты гаплотипов четырех внутригенных полиморфизмов IVS1CA-IVS6aGATT-IVS8CA-IVS17bCA. Показаны различия в частотах и наборах гаплотипов изученных полиморфизмов, ассоциированных с нормальными и мутантными аллелями гена CFTR.
    7. Выявлены три группы мутаций, ассоциированные с определенными гаплотипами четырех внутригенных полиморфизмов IVS1CA-IVS6aGATT-IVS8CA-IVS17bCA: мутации F508del, N1303K, G542X, 2143del и 394delTT – с гаплотипом 21-6-23-13; мутации CFTRdele2,3(21kb), 1677delTA, L138ins – с гаплотипом 22-7-16-13; мутации W1282X, R334W – с гаплотипом 26-7-17-17.
    8. Впервые у российских больных МВ изучена взаимосвязь клинической картины и CFTR генотипа (с учетом классификации мутаций в зависимости от степени дефекта хлорного канала).
    9. Впервые на выборке российских больных МВ, гомозиготных по мутации F508del, изучено модифицирующее влияние шести генов на клинические проявления заболевания и показано, что гены eNOS, MBL2 и HFE можно рассматривать в качестве модификаторов клинической картины заболевания.
    10. Впервые для российских семей проведены расчеты генетического риска при наличии двух независимых факторов риска МВ: положительного результата первого теста на ИРТ у новорожденного или обнаружения гиперэхогенности кишечника у плода при ультразвуковом исследовании и положительного или отрицательного результата ДНК-диагностики.
    11. Впервые для российских семей показан высокий риск МВ (приближающийся к 0,25) у плода, имеющего гиперэхогенный кишечник во 2-м триместре, при выявлении носительства CFTR мутации одним из родителей.

Научно-практическая значимость работы:

  1. Определение спектра и долей частых CFTR мутаций и изучение генетической изменчивости локуса гена CFTR по внутригенным и внегенным полиморфизмам позволило разработать алгоритм молекулярно-генетической диагностики МВ, в том числе пренатальной, в российских семьях, отягощенных муковисцидозом.
  2. Обнаружение новых для российских больных МВ CFTR мутаций расширило спектр мутаций, которые можно рекомендовать для рутинного анализа в диагностических лабораториях.
  3. Введение полиморфизма IVS1CA в протокол анализа повышает эффективность косвенной диагностики в семьях с неполной информативностью. Использование методов прямой (анализ частых CFTR мутаций) и косвенной (анализ четырех внутригенных и пяти внегенных полиморфизмов) ДНК-диагностики позволяет обеспечить проведение пренатальной диагностики для 99,5% семей, отягощенных муковисцидозом.
  4. Изучение взаимосвязи между фенотипом и CFTR генотипом позволяет выявить ассоциации между CFTR мутациями и тяжестью поражения как органов пищеварительной, так и бронхолегочной системы и дать более точный прогноз течения заболевания у больных МВ.
  5. Изучение полиморфизмов некоторых генов позволяет выявить возможные механизмы, лежащие в основе клинического разнообразия у пациентов с одинаковым CFTR генотипом.
  6. Расчеты риска МВ в случаях положительного результата первого теста на ИРТ у новорожденного или обнаружения гиперэхогенности кишечника у плода при ультразвуковом исследовании с учетом результата ДНК-диагностики могут дать более точный прогноз для потомства при медико-генетическом консультировании.
  7. Результаты по выявлению частых, диагностически значимых для российских больных МВ мутаций в гене CFTR и контрольные образцы ДНК с известными мутациями использованы при разработке наборов для ДНК-диагностики МВ (в лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН).

Положения, выносимые на защиту:

  1. Изучение спектра и относительных частот мутаций в гене CFTR в обширной выборке российских больных МВ (776 индивидов) из разных регионов РФ выявило, что к диагностически значимым можно отнести мутации F508del (54,2%), CFTRdele2,3(21kb) (7,2%), 2143delT (2,1%), W1282X (2,0%), N1303K (1,9%), 3849+10kbC>T (1,9%), 2184insA (1,7%), G542X (1,3%), 1677delTA (0,8%), 3821delT (0,8%), R334W (0,7%), L138ins (0,6%) и 394delTT (0,5%). Доля не охарактеризованных мутантных аллелей составила 23%.
  2. В результате изучения частоты семи CFTR мутаций (CFTRdele2,3(21kb), F508del, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT и 3821delT) в выборках здоровых индивидов, относящихся к 5 этническим группам РФ: русских из европейской части России, марийцев, удмуртов, чувашей и башкир, показано, что частота мутации F508del среди русских европейской части России значимо выше (0,00518), чем у изученного коренного населения Волго-Уральского региона (<0,002).
  3. Частота муковисцидоза, рассчитанная из популяционной и относительной частот мутации F508del для популяций русских европейской части России, составляет 1:10935.
  4. Анализ четырех внутригенных маркеров гена CFTR (IVS1CA, IVS6aGATT, IVS8CA и IVS17BCA) выявляет неравновесие по сцеплению аллелей и гаплотипов в выборках мутантных и нормальных хромосом. Мутация F508del сцеплена с гаплотипами 21-6-17-13 и 21-6-23-17 в 91,8% случаев. Мутации G542X, N1303K, 394delTT и 2143delT ассоциированы с гаплотипом 21-6-23-13. С гаплотипом 22-7-16-13 сцеплены мутации CFTRdele2,3(21kb), 1677delTA и L138insA; с гаплотипом 26-7-17-17 - мутации W1282X и R334W. Самым частым в выборке нормальных хромосом родителей больных МВ (23,5%) является гаплотип 22-7-16-13. Анализ четырех внутригенных маркеров (IVS1CA, IVS6aGATT, IVS8CA и IVS17BCA) и пяти внегенных маркеров (XV-2c; KM19; CS7; J3.11; W30) позволяет проводить пренатальную диагностику МВ практически во всех семьях (99,5%).
  5. У российских больных МВ выявлена ассоциация между CFTR генотипом и тяжестью поражения как органов пищеварительной, так и бронхолегочной системы. У больных с двумя мутациями I и/или II классов дебютом заболевания чаще является кишечный синдром, манифестирующий в более раннем возрасте; колонизация легких P.aeruginosa начинается в более раннем возрасте, что приводит к более быстрому прогрессированию заболевания по сравнению с больными, имеющими, по крайней мере, одну мутацию IV или V класса.
  6. Гены eNOS, MBL2 и HFE можно рассматривать как модификаторы клинических проявлений МВ у российских больных. Установлена ассоциация полиморфного аллеля A VNTR eNOS4 со снижением показателей функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ и ОФВ1; p<0,05) и со снижением частоты цирроза печени (p<0,05). Выявлена ассоциация аллелей G54D, G57E, R52C и –221G>С гена MBL2 со снижением показателей ОФВ1 у детей дошкольного возраста (p<0,05), более ранним поражением P.aeruginosa (p=0,017) и ассоциация мутации G54D с более частым поражением Al. xylosoxidans (p=0,037) и St. maltophilia (p=0,049). Обнаружена ассоциация мутации Н63D гена HFE с более тяжелым поражением пищеварительной системы и ранней манифестацией кишечного синдрома (p<0,05).
  7. Параметрами, которые необходимо учитывать при медико-генетическом консультировании в семьях с МВ и расчетах апостериорного риска, являются частота МВ (1:10965), частота гетерозиготного носительства мутантных аллелей МВ (0,019), доля выявляемых при ДНК-диагностике мутаций (75,5%) и относительные частоты МВ мутаций, если оба родителя происходят из популяций европейской части России. Риск МВ у новорожденного, положительно тестированного на ИРТ, составляет 0,0541 при обнаружении у него одной CFTR мутации и 0,0005, если ни одна из частых CFTR мутаций не обнаружена. Риск МВ у плода с эхогенностью кишечника, диагностированной при УЗИ во втором триместре беременности, при обнаружении CFTR мутации у одного из родителей составляет 0,1733, если ни одна из частых CFTR мутаций не обнаружена – 0,0017.

Личное участие автора в получении научных результатов.

Представляемая диссертационная работа является обобщением результатов многолетних комплексных исследований. Работа выполнена на базе лаборатории генетической эпидемиологии ГУ МГНЦ РАМН. Планирование эксперимента, обработка, анализ и обобщение материалов исследования выполнены лично автором. Автор участвовала в сборе популяционных образцов крови совместно с сотрудниками лаборатории генетической эпидемиологии и лаборатории экологической генетики ГУ МГНЦ РАМН, в сборе клинических данных о больных МВ совместно с сотрудником лаборатории генетической эпидемиологии Тимковской Е.Е. и сотрудниками научно-клинического отделения муковисцидоза д.м.н. Н.Ю. Каширской, к.м.н. Радионович А.М., к.м.н. Воронковой А.Ю. Автором создана коллекция ДНК больных МВ и их родственников. Выделение ДНК из образцов крови и ворсин хориона плодов, анализ частых мутаций в гене CFTR у 776 больных МВ, 1082 родителей, в популяционных выборках (3739 индивидов); анализ внутригенных и внегенных полиморфизмов в семьях с МВ (344 больных и 488 родителей); проведение 109 пренатальных диагностик МВ выполнены лично автором. Анализ кодирующей последовательности гена CFTR в выборке 50 пациентов методом денатурирующего гель-электрофореза проведен в Институте биогенетики (Брест, Франция); анализ полиморфизма генов-модификаторов клинической картины МВ (148 больных, гомозиготных по мутации F508del) проведен совместно с сотрудником лаборатории Тимковской Е.Е.; анализ последовательности 5’ регуляторной и промоторной области гена CFTR у 83 больных МВ и 50 здоровых индивидов методом анализа конформационного полиморфизма однонитевых фрагментов ДНК проведен совместно с сотрудниками лаборатории к.б.н. М.Ю. Скобловым и О.Н. Нурутдиновой, что оговорено в соответствующих местах текста. Статистический анализ: расчет относительных частот мутаций, расчет популяционной частоты мутации F508del, оценка частоты МВ в популяциях европейской части России, анализ гено-фенотипических корреляций у российских больных МВ, оценка возможного влияния генов-модификаторов на клиническую картину МВ у больных с одинаковым CFTR генотипом, расчет генетических рисков при наличии двух независимых факторов риска МВ в разных регионах России выполнены лично автором.

Апробация работы.

       Результаты исследования были представлены на Европейских конференциях по муковисцидозу (в 1991, 1996, 1999, 2006, 2008 годах); на Европейских международных симпозиумах по муковисцидозу (в 1997, 2000, 2001, 2002, 2003 годах); на Европейской конференции по генетике человека (2008 г.); на 2 (4) Российском съезде медицинских генетиков (Курск, 2000 г.); на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2003» (С.-Петербург, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики» (Москва, 2003 г.); на Третьем съезде генетиков и селекционеров России “Генетика в XXI веке: современное состояние и перспективы развития” (Москва, 2004 г.); на Третьих антропологических чтениях к 75-летию со дня рождения академика В.П.Алексеева «Экология и демография человека в прошлом и настоящем» (Москва, 2004 г.); на V Съезде Медицинских генетиков (Уфа, 2005 г.); на VII национальном конгрессе по муковисцидозу (Воронеж, 2005 г.); на Российском Медицинском Форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006 г.); на VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007 г.); на межлабораторном семинаре ГУ МГНЦ РАМН (25 июня 2008 г.).

Публикации.

       По теме диссертации опубликовано 74 работы из них 38 в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ.

Структура и объем работы.

       Работа изложена на 305 листах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований и обсуждений результатов, заключения, выводов, списка цитированной литературы (401 источник, в том числе 45 отечественных и 356 зарубежных) и приложения. Иллюстративный материал содержит 68 таблиц, 43 рисунка, 33 таблицы Приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

       Характеристика выборок. Больные МВ, их родители и сибсы для проведения молекулярно-генетического исследования направлялись из научно-клинического отделения муковисцидоза и научно-консультативного отдела ГУ МГНЦ РАМН, Детской Республиканской клинической больницы, Научного центра здоровья детей РАМН, региональных клинических детских больниц. Родственники больных МВ направлялись также из региональных медико-генетических консультаций. Выборка больных МВ и их родственников формировалась по мере обращения в период с 1990г. по 2007г. Объем выборки больных МВ составил 776 пациентов из 766 семей в возрасте от 0 до 39 лет. Объем выборки родителей и сибсов - 1082 человека. Более 87,4% семей проживали в европейской части России, около 12,6% - в Сибири и на Дальнем Востоке.

       Анализ сцепления с полиморфными маркерами гена CFTR проведен у 344 больных муковисцидозом из неродственных семей и 488 их родителей.

Для изучения гено-фенотипических корреляций и модифицирующего влияния ряда генов на клиническую картину МВ проанализированы истории болезни 460 детей из 776 больных МВ, находившихся на постоянном амбулаторном учете в научно-клиническом отделении муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН с 1991 по 2006 год, из них 122 истории болезни пациентов, проживающих в Москве. У всех больных, включенных в исследование, диагноз муковисцидоза был установлен клинически врачами научно-клинического отделения муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН (руководитель д.м.н., профессор Капранов Н.И.) Подтверждался диагноз потовым тестом (концентрация хлоридов более 60 ммоль/л), измерением разности электрических потенциалов на эпителии носа. Возраст обследованных больных колебался от 3 месяцев жизни до 21 года. Средний возраст составил 9,79±0,26 лет. Распределение больных по полу показало практически равное соотношение мальчиков и девочек (239 : 221; 52% : 48%).  Данные для расчета массо-ростового индекса (МРИ) были доступны для 358 МВ больных. У 51,4% пациентов наблюдается отставание физического развития (МРИ<90% от должного). Измерения для оценки показателей функции внешнего дыхания (ФВД) были проведены у 307 больных. Данные микробиологического исследования мокроты были доступны у 424 больных. Данные о состоянии гепатобилиарной системы имелись по 455 больным. Цирроз печени отмечен у 15,4% пациентов, диффузный фиброз – у 9,7%. Гепатит – у 6,8%, в том числе вирусный – у 3,9% в анамнезе. Мекониальный илеус (МИ) отмечен у 4,9%, а синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО) – у 8,5% в анамнезе (данные по 409 пациентам). В большинстве наблюдений имела место смешанная форма МВ – 93,5%, кишечная форма в обследуемой выборке составила лишь 1,1% (5 больных), а легочная форма - 5,4 % (23 пациента). Данные доступны для 447 больных. Течение заболевания оценивалось как тяжелое у 59,4%, средне-тяжелое – у 40,4% и легкое – у 0,2% пациентов (всего оценка была возможна у 451 больного).

       Для анализа частот CFTR мутаций в популяциях европейской части России использован материал, собранный в ходе медико-эпидемиологических экспедиций сотрудниками лаборатории генетической эпидемиологии и лаборатории экологической генетики ГУ МГНЦ РАМН в период 1993-2007 годов. Образцы крови башкир собраны сотрудниками Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (г. Уфа, Башкирия) в 2006-2007 годах. Материал собирался у здоровых неродственных индивидов, принадлежащих к коренному этносу вплоть до третьего поколения и являющихся уроженцами обследуемых населенных пунктов. При сборе материала были получены письменные информированные согласия. При этом заполнялась анкета с указанием мест рождения и этнической принадлежности обследуемых и их предков до третьего поколения (бабушки-дедушки). Всего исследовано 3739 здоровых индивидов.

       Образцы пятен крови новорожденных г. Москвы 1990 г.р. и 1995 г.р. для анализа частоты мутации F508del были любезно предоставлены А.Д.Байковым (Московский центр неонатального скрининга, ДПБ №6 г.Москвы).

Экспериментальные методы. Материалом исследования являлась ДНК, выделенная из различных источников (лейкоцитов цельной крови, пятен высушенной крови, ворсин хориона). ДНК выделяли методом ферментативного гидролиза протеиназой К с последующей очисткой высаливанием, хлороформной экстракцией и осаждением охлажденным этанолом (96%), а также с использованием наборов реактивов для выделения ДНК «Wizard Genomic DNA Purification Kit» (фирма «Promega», (USA) и DiatomTM DNA Prop (ООО «Изоген», Россия) в соответствии с рекомендациями производителя.

       Анализ частых мутаций и полиморфизмов гена CFTR проводили методами ПЦР и мультиплексной ПЦР, рестрикционного анализа, гель-электрофореза, используя олигонуклеотиды, последовательности которых были опубликованы в статьях (Kerem B.-S. et al., 1989; Zielenski J. et al., 1991; Ng I.S.I. et al., 1991; Highsmith W.E. et al., 1994; Dork T. et al., 2000; Chehab F.F. et al., 1991; Rosenbloom C.L. et al., 1989; Feldman G.L. et al., 1988; Williams C. et al., 1988; Northrup H. et al., 1989; Dean M. et al., 1990). Для анализа мутаций F508del, I506del, 1677delTA, CFTRdele2,3(21kb), 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT методом мультиплексной ПЦР использовали набор праймеров, разработанный д.б.н., проф. А.В. Поляковым (лаборатория ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН). Скрининг CFTR мутаций методом электрофореза в денатурирующем градиентном геле (DGGE) и последующее секвенирование фрагментов ДНК с аномальной подвижностью проводили в лаборатории биогенетики Центра биогенетики (Брест, Франция), согласно разработанной в этой лаборатории методике (Verlingue C. et al., 1995). Поиск мутаций в промоторной и 5’ регуляторных регионах гена CFTR проводили методом конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК (SSCP). Автоматическое секвенирование фрагментов ДНК с аномальной подвижностью проводили в ООО «Хеликон», Россия. Анализ мутаций и полиморфизмов генов eNOS, MBL2, TNFA, LTA, GSTM1, HFE1 проводили методами ПЦР, мультиплексной ПЦР, рестрикционного анализа и гель-электрофореза, используя праймеры, описанные в литературе (Monti L.D. et al., 2003; Zang D.L. et al., 2003; Madsen H.O. et al., 1998; Beutler E. et al., 1996; Пай Г.В. и др., 2003) .

Общеклинические методы. Анализируемые параметры включали: пол, возраст, место проживания, проводимую терапию, время манифестации кишечного и респираторного синдрома, возраст постановки диагноза, форму заболевания, тяжесть течения, показатели ФВД (ФЖЕЛ и ОФВ1), результаты посева мокроты (наличие высева, его периодичность, существование мукоидной или гладкой формы P.aeruginosa, наличие высева St.aureus, MRSA, Al.xylosoxidans, B.сepacia, St.maltophilia), массу и рост, поражение гепатобилиарной системы и наличие в анамнезе мекониального илеуса. Для оценки массы и роста использовался массо-ростовой индекс (МРИ) определяемый по формуле: (фактическая масса/идеальная масса по росту и полу) 100%, для чего использовали перцентильные графические стандарты, полученные Национальным Центром по Статистике здоровья (National Centre for Health Statistics – NCHS), и рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в тех странах, где нет своих национальных стандартов (Zhang Z. et al., 2004). Снижение МРИ ниже 90% от возрастной нормы считалось отставанием в физическом развитии. Для оценки функции легких использовались такие основные показатели ФВД, как Форсированная Жизненная Емкость Легких (ФЖЕЛ) и Объем Форсированного Выдоха в 1 секунду (ОФВ1). Оценка степени тяжести легочной патологии проводилась с учетом показателей ФВД, данных микробиологического исследования мокроты, состояния питания и физического развития (оценивался массо-ростовой индекс), врачебной оценки тяжести течения, которая, в свою очередь, опиралась на шкалу Швахмана-Брасфильда, в модификации С.В. Рачинского и Н.И. Капранова и на оценку рентгенологической картины по шкале Криспина-Нормана. Выделялись три степени тяжести течения – тяжелое, средне-тяжелое и легкое течение. Под поражением печени подразумевалось наличие врачебного заключения об имевшемся диффузном фиброзе, холестатическом гепатите и циррозе печени. Врачебный диагноз заболеваний печени базировался на клинической картине, результатах УЗИ, данных биохимического анализа крови. Имевшееся у ряда больных вирусное поражение печени учитывали отдельно. Данную часть работы проводили совместно с сотрудниками научно-клинического отделения муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН (руководитель д.м.н., проф. Н.И. Капранов).

Статистическая обработка результатов исследований. Статистическая оценка различий частот аллелей и гаплотипов ДНК-маркеров, а также частоты качественных признаков проводилась с использованием критериев χ2, модифицированного χ2, теста Фишера (Животовский Л.А., 1991). Расчет осуществляли с использованием пакета программ, составленного сотрудниками лаборатории генетической эпидемиологии д.б.н. Ельчиновой Г.И., д.б.н. Нурбаевым С.Д. Для анализа ассоциаций между мутациями и полиморфными вариантами изучаемых генов и клиническими характеристиками заболевания использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Оценка функции выживания в группах пациентов с разными генотипами проведена методом множительных оценок Каплана-Мейера. Для сравнения показателей выживаемости использовали критерий Вилкоксона, модифицированный по Гехану. При расчетах использовали пакет компьютерных программ Statistica 6.0. Для расчетов апостериорных вероятностей поражения новорожденного или плода МВ использовали вероятностный метод Байеса.





РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

       Одной из важных задач в изучении наследственных заболеваний является определение его частоты. Оценки частоты муковисцидоза в России разнятся в весьма широких пределах. Расчет частоты МВ в популяциях европейской части России проведен с использованием двух показателей: относительной доли распространенных CFTR мутаций у больных МВ и популяционной частоты данных мутаций.

Анализ относительных частот CFTR мутаций у больных МВ.

Молекулярно-генетические исследования по муковисцидозу проводятся в лаборатории генетической эпидемиологии ГУ МГНЦ РАМН на протяжении длительного периода, начиная с 1989 года. Спектр частых мутаций гена CFTR, характерный для больных из России, был определен в результате совместного с Институтом Биогенетики (Брест, Франция) исследования всей кодирующей последовательности гена CFTR в выборке 50 пациентов в 1993-1995 годах (Verlingue C. et al., 1995), межъевропейского коллаборативного исследования распространения мутации CFTRdele2,3(21kb) (Drk T. et al., 2000), самостоятельных работ (Петрова Н.В. и др., 1994, 1997, 2001; Петрова Н.В., 2005) с учетом данных других отечественных исследователей, анализирующих независимые от нас выборки больных (Иващенко Т.Э,, 2000; Корытина Г.Ф. и др., 2002; Голубцов В.И. и др., 2007).

Для определения относительных долей частых CFTR мутаций были проанализированы 1532 мутантные хромосомы (766 неродственных больных МВ). В спектр рутинно анализируемых мутаций вошли мутации F508del, CFTRdele2,3(21kb), I507del, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, G551D, R553X, W1282X, N1303K, E85Q, 621+1G>T, R117H, 1717-1G>A, 3849+10kbC>T, R334W, R347P, S1196X. В ряде случаев были обнаружены образцы, имеющие измененную подвижность амплифицированных фрагментов ДНК в 4, 20, 19 и 13 экзонах. При секвенировании амплифицированных фрагментов с аномальной подвижностью были идентифицированы мутации 3667insTCAA (вставка четырех нуклеотидов TCAA после положения 3667, 19 экзон) и K598ins (13 экзон, вставка трех нуклеотидов AAA после положения 1923, что приводит к вставке аминокислоты лизин после позиции 598) (каждая у одного больного в компаунде с мутацией F508del), 3944delGT (вставка двух нуклеотидов после положения 3944, 20 экзон; у двух неродственных больных, у одного в компаунде с мутацией F508del, у другого – с 3849+10kbC>T), 604insA (4 экзон, вставка нуклеотида A после положения 604; у трех неродственных больных: у двух в компаунде с мутацией F508del, у третьего – с мутацией G542X) и L138ins (4 экзон, вставка трех нуклеотидов CTA после положения 546, что приводит к вставке аминокислоты лейцин после позиции 138; у шести неродственных больных: у двух в компаунде с мутацией F508del, у двух – с мутацией CFTRdele2,3(21kb), у одного – с мутацией 2184insA, а у одного вторая мутация осталась не идентифицированной). Мутации 3667insTCAA, 3944delGT и L138ins ранее не были отмечены другими отечественными исследователями. Мутации 604insA и K598ins обнаружены впервые. Мутации L138ins и 604insA включены нами в рутинный анализ частых CFTR мутаций у российских больных МВ.

На рис. 1 приведена схема распределения относительных долей обнаруженных CFTR мутаций в проанализированной выборке мутантных хромосом.

Рис.1. Распределение относительных частот CFTR мутаций (в %) у российских больных МВ.

Анализ мутаций, встречающихся у больных МВ в разных регионах России, подтверждает тенденции, прослеживающиеся в распределении CFTR мутаций в Европе: снижение относительной доли мутации F508del с северо-запада на юго-восток - у российских больных МВ относительная частота мутации F508del в среднем составляет 54,2% и колеблется от 59% на северо-западе до 47% на юге европейской части России. Второй по частоте, после мутации F508del, среди российских больных является мутация CFTRdele2,3(21kb), в среднем составляя 7,2%. Данное значение относительной частоты, самое высокое в Европе, согласуется с гипотезой о происхождении мутации CFTRdele2,3(21kb) на территории Восточной Европы среди славянских племен и проникновением ее в Западную Европу с востока. Следует отметить, что среди обследованных нами пациентов мутация CFTRdele2,3(21kb) обнаружена не только у русских, но и у пациентов с другой этнической принадлежностью: у армян, грузин, чеченцев и татар. Такие частые в мире мутации, как G542X и N1303K, обнаружены и в обследованной нами выборке, с частотами от 0,5% до 2-4% в разных регионах, что соответствует снижению встречаемости данных мутаций с удалением от средиземноморского региона. Мутации в 13 экзоне гена CFTR, 2143delT и 2184insA, являются относительно частыми мутациями среди изученных российских больных МВ, что согласуется с данными других отечественных авторов, проанализировавших независимые выборки больных МВ (Иващенко Т.Э., 2000; Корытина Г.Ф. и др., 2002; Одинокова О.Н. и др., 2006; Рукавичкин Д.В., 2007). Мутации G551D и R553X, распространенные во многих популяциях Европы, не были обнаружены ни у одного из обследованных нами больных МВ. По-видимому, эти мутации у пациентов из России являются крайне редкими, что согласуется с данными других авторов (Корытина Г.Ф. и др., 2002; Одинокова О.Н. и др., 2006; Рукавичкин Д.В., 2007), в исследованиях которых данные мутации также не были выявлены. Только в исследовании Т.Э. Иващенко мутации G551D и R553X были обнаружены у двух и одного из 815 больных, соответственно (Иващенко Т.Э., 2000).

Тринадцать мутаций являются наиболее часто встречающимися у российских больных МВ (относительные частоты каждой из них превышают 0,005): F508del – 0,542, CFTRdele2,3(21kb) – 0,072, 2143delT – 0,021, W1282X – 0,020, N1303K – 0,019, 3849+10kbC>T – 0,019, 2184insA – 0,017, G542X - 0,013, 1677delTA – 0,008, 3821delT – 0,008, R334W – 0,007, L138ins – 0,006, 394delTT – 0,005, будучи диагностируемыми практически во всех изученных регионах России и суммарно составляя 75,7% от всех мутантных аллелей. Общая доля всех идентифицированных мутаций равна 77%.

Поиск мутаций в 5 -дистальной и промоторной области гена CFTR.

Даже в результате изучения нуклеотидной последовательности всей кодирующей области гена CFTR доля не идентифицированных мутаций у российских больных МВ составляет не менее 20% (Verlingue C. et al., 1995). Поскольку известно, что несбалансированная экспрессия аллелей, возникающая вследствие полиморфного состояния регуляторных элементов характерна для 27% генов человека (Pastinen T. et al., 2006), а исследование этих регионов гена CFTR у российских пациентов с МВ ранее не проводилось, был осуществлен поиск возможных мутаций в 5’ -дистальной и промоторной области гена CFTR. Изучено семь регуляторных элементов, участие которых в определении уровня экспрессии гена CFTR было экспериментально доказано: cайты связывания транскрипционного фактора SP1, находящиеся в положениях -194 и -273 от точки инициации транскрипции гена (Chou J.L. et al., 1991); DHS–элемент (сайт, чувствительный к ДНКазе I) с позицией -20,9 тыс.п.н. от точки инициации транскрипции гена (Nuthall H.N. et al., 1999); CRE-элемент в положении 115 п.н. от ATG-кодона (Yoshimura K. et al., 1991; Pastinen T. et al., 2006); ССААТ-элемент в положении (-132) – (-119) н. от начала транслирующего кодона (Nuthall H.N. et al., 1999; Li et al., 1999; Pittman N. et al., 1995); сайты связывания с транскрипционным фактором Nf-kB в положениях (-1103) – (-1093) п.н. от начала инициации транскрипции гена (Brouillard F. et al., 2001) и SRE–элемент, находящийся в положении -108 нуклеотидов от сайта инициации транскрипции (Ren C. et al., 2005). Поиск мутаций в регуляторных элементах, участвующих в транскрипции гена CFTR, был осуществлен на выборках 83 образцов ДНК больных муковисцидозом, у которых не были найдены частые CFTR мутации (22 человека), либо была найдена только одна мутация в гене CFTR (61 пациент) (всего 105 хромосом с неизвестными мутациями), и 50 образцов ДНК здоровых индивидов. В результате проведенного SSCP-анализа в исследованных регуляторных элементах гена CFTR не было выявлено изменений подвижности фрагментов ДНК ни в одном образце. Можно предположить, что мутации в 5’ регуляторной и промоторной областях гена CFTR у российских больных, как и у пациентов в других популяциях мира, достаточно редки.

Анализ частоты некоторых мутаций в гене CFTR в ряде популяций России.

Для определения популяционных частот CFTR мутаций проанализированы выборки здоровых индивидов, проживающих в европейских регионах России и относящихся к пяти этносам: русские, марийцы, удмурты, чуваши, башкиры. Для каждого этноса проскринировано не менее 1000 хромосом. Методом мультиплексной ПЦР проанализированы семь CFTR мутаций: F508del, CFTRdele2,3(21kb), 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, суммарная доля которых у российских больных МВ составляет 67,3%. Регионы происхождения индивидов, размеры выборок и результаты исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1.

CFTR мутации, обнаруженные в популяционных выборках.

Этнос

Регион

Объем выборки (чел.)

Мутации

Русские

Кировская область

354

4 – F508del

Тверская область

182

1 – F508del

1 – CFTRdele2,3(21kb)

Псковская область

140

1 – F508del

Ростовская область

648

9 – F508del

1 – 1677delTA

Чуваши

Чувашия

780

3 - F508del

1 – CFTRdele2,3(21kb)

Удмурты

Удмуртия

613

2 - F508del

Марийцы

Марий Эл

505

не обнаружены

Башкиры

Башкирия

517

1 – CFTRdele2,3(21kb)

В выборках русских из четырех регионов были обнаружены три разные мутации в гене CFTR: F508del, CFTRdele2,3(21kb) и 1677delTA, но только мутация F508del встретилась во всех регионах, поэтому у русских европейской части России возможно было оценить популяционную частоту только мутации F508del.

Частоты мутации F508del в выборках русских представлены в табл. 2. При попарном сравнении частот мутации F508del во всех выборках, а также в выборках из г. Санкт-Петербурга (8/1000 хромосом) (Потапова, 1994) и г. Москвы (22/5046 хромосом) (Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997) достоверные различия не выявлены. Отсутствие различий в частотах мутации F508del позволило объединить все выборки для получения более точного значения частоты мутации F508del у русских европейской части России, составившего 0,00518 (0,003980,00663, при 95%-ом доверительном интервале) (табл. 2), что достоверно ниже, чем в ряде европейских популяций. Так, наибольшие значения частоты мутации F508del наблюдаются на северо-западе Западной Европы, достигая в Шотландии (Brock D.J. et al., 1998) и Дании (Brandt N.J. et al., 1994) 0,015 и 0,013, соответственно; в странах средиземноморского бассейна частота мутации F508del снижается, составляя, например, в Италии – 0,010 (Gasparini P. et al., 1999), а в Израиле (среди евреев-ашкенази) – 0,0089 (Kalman Y.M. et al., 1994). В Эстонии частота мутации F508del составила 0,0059 (Teder M. et al., 2001), это значение достоверно не отличается от полученного нами для русских европейской части России. Согласно данным Международного консорциума по муковисцидозу в Европе относительная частота мутации F508del снижается в направлении с севера-запада на юго-восток (WHO, 2004). По-видимому, так же изменяется и популяционная частота мутации F508del. Этому соответствует и значение частоты мутации F508del, полученное для коренного населения Индии (0,00209), что достоверно ниже, чем для обследованных русских популяций.

Таблица 2.

Частота мутации F508del в выборках русских.

Регион

Частота мутации F508del

Границы значения частоты F508del (min ÷max) при 95%-ом доверительном интервале

Ростовская область

0,00694

0,00363<…<0,01209

Кировская область

0,00565

0,00193<…<0,01288

Тверская область

0,00275

0,00014<…<0,01296

Псковская область

0,00357

0,00012<…<0,01683

С.-Петербург

0,00800

0,00398<…<0,01439

Москва

0,00436

0,00295<…<0,00622

Всего (русские)

0,00518

0,00398<…<0,00663

В табл. 3 представлены значения частоты мутации F508del у четырех народов Волго-Уральского региона (марийцы, чуваши, удмурты, башкиры) в сравнении с русскими европейской части России.

Таблица 3.

Различие в частоте мутации F508del между пятью этническими группами.

Этническая группа

Частота мутации F508del

(min÷max при 95%-ом д.и.)

Р (уровень значимости - %)

марийцы

…<0,00296

Рр-м=96,15 (5%)

чуваши

0,00192  (0,00052÷0,00496)

Рр-ч=94,98 (5%)

удмурты

0,00112  (0,00006÷0,00530)

Рр-у=94,37 (10%)

башкиры

<0,00458

Рр-б=96,49 (5%)

русские

0,00518 (0,00398÷0,00663)

Примечания: р – русские; м – марийцы; ч – чуваши; у – удмурты; б - башкиры

Частота мутации F508del в выборках удмуртов, чувашей, башкир и марийцев не должна превышать 0,00530, 0,00496, 0,00458 и 0,00296, соответственно (при 95% доверительном интервале). Различия в частоте этой мутации между выборками русских и марийцев, русских и чувашей, русских и башкир достоверны (p=0,05), а русских и удмуртов достоверны только на 10%-ом уровне значимости. Таким образом, популяционная частота мутации F508del у народов Волго-Уральского региона ниже, чем у русских европейской части России и в ряде западноевропейских популяций (Brandt N.J. et al., 1994; Brock D.J. et al., 1998; Gasparini P. et al., 1999; Kalman Y.M. et al., 1994). Это может быть связано как с более низкой частотой муковисцидоза, так и различием в спектрах приводящих к муковисцидозу мутаций у автохтонного населения Волго-Уральского региона и русских европейской части России. Косвенным свидетельством в пользу этого может служить тот факт, что в работе Г.Ф. Корытиной с соавторами при обследовании больных МВ у 4 башкир, 1 чуваша и 1 удмурта мутация F508del не была обнаружена (Корытина Г.Ф. и др., 2002).

Поскольку частоты выявленных мутаций в выборках Волго-Уральского региона малы, дальнейший расчет частоты МВ проведен только для популяций русских европейской части России.

Расчет частоты муковисцидоза в популяциях русских европейской части России.

Впервые оценка частоты муковисцидоза была получена нами в 1997 году в результате скрининга 2523 новорожденных г. Москвы  на мутацию F508del и составила 1:12300 (Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997). Для получения более точной оценки МВ данные по частоте мутации F508del в Ростовской, Кировской, Тверской и Псковской областях, г. Москве и г. С.-Петербурге (Потапова О.Ю., 1994) были объединены: в выборке 4347 человек (8694 хромосомы) обнаружено 45 носителей мутации F508del. Частота мутации F508del составила 0,00518 (0,003980,00663, при 95%-ом доверительном интервале) (табл. 2). Относительная доля мутации F508del среди больных МВ из европейской части России равна 54,4% (0,544=708/1302). Таким образом, число всех мутантных аллелей гена CFTR в изученной выборке 8694 хромосом должно быть 83 (45/0,544), а частота всех мутантных аллелей гена CFTR (q) - 0,00955 (0,007890,01145, при 95%-ом доверительном интервале; 83/8694). Тогда частота МВ (q2) в популяциях русских в Европейской части России составит 0,0000912, или 1:10965.

Полученная нами оценка согласуется с предварительными результатами скрининга новорожденных на МВ в Российской Федерации, проведенного с января 2007 года по июль 2008 года (Tolstova V.D. et al, 2008): частота МВ в европейских регионах России составляет 0,0000966 (0,00008190,0001145), или 1:10352 новорожденного.

       По-видимому, частота МВ в популяциях европейской части России ниже, чем во многих популяциях Западной Европы (1:2500-4500), но сравнима с частотами МВ в некоторых популяциях северо-восточной Европы (например, в Швеции и Финляндии, 1:7000 и 1:26000, соответственно) и в Турции (1 : 10000 новорожденных).

Молекулярно-генетическая диагностика в российских семьях с муковисцидозом

       Следующим этапом работы явилась разработка протокола комплексной ДНК-диагностики МВ в российских семьях на основе полученных результатов по анализу частых мутаций и анализу полиморфизма внутригенных и внегенных маркеров гена CFTR. Он заключается в использовании методов прямой и косвенной идентификации мутантных аллелей у больных, родителей и других членов семей (рис. 2). При прямой диагностике частых мутаций идентифицируют 77% мутантных аллелей. При этом в 58% семей с МВ идентифицированы обе мутации, в 33% - одна мутация, в 9% - на обеих хромосомах мутация не определена. В двух последних ситуациях проводим косвенную диагностику с использованием внутригенных и внегенных полиморфизмов, позволяющую повысить число информативных семей не менее, чем до 95%.

Рис. 2. Схема проведения комплексной ДНК-диагностики в семьях с МВ.

А). Анализ частот аллелей и гаплотипов внутригенных полиморфизмов в выборках нормальных и мутантных хромосом.

       С целью выяснения эффективности использования внутригенных полиморфизмов для диагностики МВ в семьях, где один или оба мутантных аллеля неизвестны, проведен анализ сцепления аллелей четырех внутригенных полиморфизмов IVS1CA, IVS8CA, IVS6aGATT, IVS17bCA в семьях с МВ (344 больных и 488 их родителей). Выявлено достоверное различие частот аллелей в выборках нормальных и мутантных хромосом и неравновесие по сцеплению для определенных аллелей для всех изученных внутригенных маркеров.

       Анализ гаплотипов также выявил достоверное различие частот гаплотипов в выборках нормальных и мутантных хромосом и неравновесие по сцеплению для определенных гаплотипов внутригенных маркеров. Наиболее частым в выборке нормальных хромосом является гаплотип 22-7-16-13 (22,5%), в выборке мутантных хромосом самыми частыми являются 21-6-17-13 (29,5%) и 21-6-23-13 (27,5%), среди нормальных хромосом обнаруженные менее чем в 3%; и гаплотип 22-7-16-13 (15,2%).

       В результате анализа сцепления CFTR мутаций с гаплотипами четырех внутригенных маркеров выявлены три группы мутаций, ассоциированные с определенными гаплотипами: мутации F508del, N1303K, G542X, 2143del и 394delTT – с гаплотипом 21-6-23-13; мутации CFTRdele2,3(21kb), 1677delTA, L138ins – с гаплотипом 22-7-16-13 и мутации W1282X, R334W – с гаплотипом 26-7-17-17. Мутацию F508del считают самой древней мутацией в гене CFTR: в зависимости от используемых для расчетов ДНК-маркеров ее возраст оценивают от 6000 до 35000-52000 лет назад. Большинство хромосом с мутацией F508del ассоциированы с двумя группами гаплотипов, имеющих аллели 23 и 17 маркера IVS8CA в своем составе. В исследованной нами выборке это гаплотипы 21-6-23-13 и 21-6-17-13. Предполагают, что гаплотип, ассоциированный с аллелем 23, является более древним по сравнению с гаплотипом с аллелем 17 и, возможно, исходным, на котором произошла мутация F508del. Вероятно, что появление гаплотипа, ассоциированного с аллелем 17, произошло вследствие неравного кроссинговера (Morral N. et al., 1994; Kaplan N.L. et al., 1994). Мутации N1303K и G542X также считают древними в истории человечества и произошедшими в той же исходной популяции с одинаковым генетическим составом, что и мутация F508del (Claustres M. et al., 1996; Mateu E. et al., 2002). Об этом свидетельствует и их ассоциация с древним гаплотипом 21-6-23-13. С этим гаплотипом сцеплены мутации 2143del и 394delTT, о времени происхождения которых данные в литературе отсутствуют. Но их сцепление с древним гаплотипом 21-6-23-13 может указывать на то, что источником проникновения этих мутаций на территорию Восточной Европы могла быть та же исходная популяция, с которой связано и распространение мутации F508del. Появление мутации W1282X произошло на территории Ближнего Востока относительно недавно, а проникновение и распространение ее на территорию Европы связано с миграцией популяции евреев-ашкенази (Claustres M. et al., 1996; Bobadilla J.L. et la., 2002). В большем числе случаев мутация W1282X у российских больных МВ сцеплена с гаплотипом 26-7-17-17, относительно редким как среди мутантных, так и среди нормальных хромосом. С этим же гаплотипом сцеплена и мутация R334W, что может говорить о ее проникновении на территорию России одновременно с мутацией W1282X и из одной исходной популяции. Мутация 3849+10kbC>T ассоциирована с двумя гаплотипами, различающимися по аллелям всех четырех полиморфизмов 21-6-23-13 и 26-7-17-17, что может говорить о неоднократности ее происхождения и возможном проникновении ее на территорию России из разных исходных популяций. Ассоциация мутаций CFTRdele2,3(21kb), 1677delTA, L138ins – с гаплотипом 22-7-16-13, наиболее частым среди нормальных хромосом, возможно свидетельствует об относительно недавнем происхождении данных мутаций. Мутация 2184insA сцеплена с гаплотипом 21-7-16-17, редким и на мутантных, и на нормальных хромосомах.

Определение гаплотипа, сцепленного с конкретной мутацией, позволяет прояснить источник происхождения и распространения мутации в популяции, что важно при изучении спектров мутаций в разных этнических группах больных МВ, а также является дополнительным контролем при проведении ДНК-диагностики, что особенно важно для пренатальной диагностики.

Б). Эффективность комплексной ДНК-диагностики МВ.

       Гетерозиготность среди носителей мутантных МВ аллелей и число информативных семей определяют эффективность полиморфизма, используемого при косвенной ДНК-диагностики в семьях с МВ (табл. 4).

Таблица 4.

Гетерозиготность облигатных носителей CFTR мутаций и информативность семей, отягощенных муковисцидозом, по внутригенным и внегенным ДНК-маркерам.

Маркеры

IVS1CA

IVS6aGATT

IVS8CA

IVS17bCA

XV2c

KM19

CS7

J3.11

W30

H

0,79

0,625

0,68

0,46

0,62

0,59

0,73

0,42

0,42

N

387

632

389

369

225

330

63

128

74

100% - I

0,47

0,44

0,40

0,23

0,24

0,27

0,31

0,10

0,33

50% - I

0,51

0,46

0,52

0,60

0,67

0,58

0,61

0,65

0,44

n

148

219

156

119

79

117

26

48

30

Примечание: H – гетерозиготность; N – число обследованных родителей; I – информативность; n – число обследованных семей.

       В результате анализа гетерозиготности облигатных носителей мутантных аллелей (родителей) и информативности семей по четырем внутригенным IVS1CA, IVS8CA, IVS6aGATT, IVS17bCA и пяти внегенным XV-2c, KM19, CS7, J3.11, W30 полиморфным ДНК-маркерам показано, что наиболее эффективным для косвенной диагностики МВ является полиморфизм динуклеотидных CA повторов в 1 интроне гена CFTR (IVS1CA): Для этой системы характерна максимальная гетерозиготность облигатных носителей мутантных МВ аллелей (0,79) и самое высокое число полностью информативных семей (47%) по сравнению с другими ДНК-маркерами как внутригенными, так и внегенными (табл. 4).

Использование всех изученных маркерных систем наряду с типированием частых мутаций (комплексная диагностика) позволяет достигнуть полной информативности практически во всех семьях, которым необходима пренатальная диагностика МВ (табл. 5). Так при прямой ДНК-диагностике в 237 полных семьях полностью информативными оказались 151 (64%), частично информативными – 66 (28%), а неинформативными – 20 (8%) семей. Анализ полиморфных маркеров позволил достичь полной информативности во всех семьях с двумя не идентифицированными мутациями, и лишь в одной семье с одним не идентифицированным аллелем не удалось подобрать информативную систему. Т.е. в результате использованного нами протокола комплексной ДНК-диагностики полностью информативными оказались 99,5% семей.

Таблица 5.

Результат комплексной ДНК-диагностики в семьях с МВ.

прямая

косвенная

комплексная

I

n

I

n

I

n

100%

151

100%

107

100%

151

50%

33

0%

11

50%

66

100%

51

100%

51

50%

15

100%

14

50%

1

0%

20

100%

20

100%

20

Примечание: I – информативность; n– число семей

Взаимосвязь CFTR генотипа и фенотипа у российских больных МВ.

       Одним из вопросов, возникающих при консультировании семей, выявленных при пресимптоматической диагностике, либо при диагностике МВ у плода является прогноз течения заболевания, в связи с этим исследование гено-фенотипических корреляций у российских больных МВ представляет значительный интерес. Большое число мутаций в гене CFTR, а, следовательно, и широкое разнообразие генотипов предопределяет трудности в выявлении гено-фенотипических корреляций. Многочисленными исследованиями показана четкая зависимость между тяжестью поражения функции поджелудочной железы и CFTR генотипом больного МВ. Мутации I, II, III классов, при которых функция хлорного канала CFTR полностью нарушена, ассоциируют с панкреатической недостаточностью, их относят к «тяжелым». Наличие в генотипе больного, хотя бы одной мутации IV, V, VI классов, при которых частично сохраняется функция белка CFTR, ассоциировано с сохранением остаточной функции поджелудочной железы, их называют «мягкими». «Мягкие» мутации доминируют над «тяжелыми» в отношении функции поджелудочной железы. Взаимосвязь же CFTR мутаций с другими клиническими симптомами МВ не столь очевидна (Zielenski J., 2000; Parad R.B. et al., 1999; Mekus F. et al., 2000).

       У 280 российских пациентов с двумя идентифицированными CFTR аллелями определены 22 разные мутации (две из них: 1898+1G>A и R668C выявлены в совместном исследовании (Verlingue C. et al., 1995)): 16 из них относятся к «тяжелым»; 6 – к «мягким» в соответствии с тяжестью поражения поджелудочной железы. Группу больных МВ с «тяжелыми» генотипами составили 257 пациентов с двумя «тяжелыми» мутациями – мутациями I и/или II классов; в группе с «мягкими» генотипами – 23 пациента, имеющих, по крайней мере, одну «мягкую» мутацию – мутации IV или V классов. В этих группах проведена оценка ряда клинических параметров и симптомов, характеризующих степень вовлеченности органов системы пищеварения и органов дыхания в патологический процесс.

       Заболевание начинается достоверно раньше у больных с «тяжелыми» генотипами (0,18±0,03 года против 1,87±0,98 года; p=0,000), и начало кишечного синдрома отмечается у этих пациентов также в более раннем возрасте (0,30±0,07 года против 3,20±1,66 года; p=0,029).

Моносимптоматический дебют заболевания отмечен у 79% пациентов в группе с «тяжелыми» генотипами и у 71% больных в группе с «мягкими» генотипами (p=0,52). Но у больных с тяжелыми генотипами заболевание достоверно чаще дебютирует кишечным синдромом (66% в группе «тяжелые» против 29% в группе «мягкие»; p=0,008), тогда как у больных с «мягкими» генотипами достоверно чаще дебютом являются поражения бронхолегочной системы (42% в группе «мягкие» против 13% в группе «тяжелые»; p=0,0095).

Показано, что легочные симптомы преобладают в клинической картине больных с «мягкими» генотипами: так частота больных с изолированной легочной формой заболевания достоверно выше в этой группе (24% против 1,6%; p=0,0002), тогда как такие осложнения органов пищеварения, как мекониальный илеус и синдром дистальной интестинальной обструкции (синдром непроходимости дистального отдела кишечника) наблюдаются только в группе с «тяжелыми» генотипами (6,5% и 7,4%, соответственно), а поражения печени  являются более частыми у больных с «тяжелыми» генотипами по сравнению с пациентами с «мягкими» генотипами (30,8% против 9,1%; p=0,056).

Бронхолегочные нарушения, приводящие к снижению показателей функции внешнего дыхания (ФВД), начинаются раньше у больных с «тяжелыми» генотипами в связи с более ранней колонизацией органов дыхания патогенной микрофлорой (P.aeruginosa), что в свою очередь обусловливает значительно более раннее ухудшение нутритивного статуса по сравнению с больными, имеющими, по крайней мере, одну мягкую мутацию (табл. 6).

Таблица 6.

Средний возраст клинических проявлений МВ у больных с «тяжелыми» и «мягкими» генотипами.

Средний возраст

(в годах)

Группа

«тяжелые»

«мягкие»

при первом высеве

Ps.aeruginosa

5,95±0,31

(0,50-18,00)

10,96±0,73

(6,0-14,00)

z=-4,06; p=0,000048

183

13

с тяжелым течением

9,50±0,44

(0,16-18,00)

14,26±1,05

(3,25-18,66)

z=-2,95;p=0,003

150

13

с отставанием физического развития (МРИ<90% от д.)

10,29±0,50

(0,16-17,92)

15,86±0,72

(14,10-18,66)

z=-2,73;p=0,006

106

6

со снижением ФВД (<70% от д.)

11,78±0,49

(5,16-18,00)

15,59±0,94

(11,50-18,83)

z=-2,35;p=0,019

66

7

со снижением ФВД (<90% от д.)

12,33±0,36

(5,16-18,00)

14,79±0,81

(7,16-18,83)

z=-2,24;p=0,025

113

13

наличие мукоидной P.aeruginosa

11,34±0,49

(0,58-18,00)

14,09±0,99

(7,16-18,00)

z =-1,72; p=0,084

95

10

Примечание: В скобках представлен диапазон значений, целыми числами – объем выборок.

Показана корреляция между CFTR генотипом и продолжительностью жизни, рассчитанной как функция выживания методом множительных оценок Каплана-Мейера: в течение всего периода наблюдения в группе с «мягкими» генотипами оценка выживаемости выше, чем в группе с «тяжелыми» генотипами (согласно тесту Вилкоксона, обобщенному Геханом, z=-2,38, p=0,017). К концу периода наблюдения (35 лет) кумулятивная доля выживших составляет 44,4% в группе с «мягкими» генотипами и около 11% в группе с «тяжелыми» генотипами.

Наблюдаемые различия клинической картины у больных из разных групп согласуются с гипотезой о разной чувствительности разных тканей к нарушениям проводимости хлорного канала CFTR. Легочная ткань более чувствительна к степени потери функции белка CFTR по сравнению с тканями органов пищеварительной системы, по крайней мере, поджелудочной железы. Поэтому у больных, имеющих, по крайней мере, одну «мягкую» мутацию, в первую очередь наблюдаются поражения со стороны бронхолегочной системы, а поражения органов пищеварения начинаются позже и отмечаются реже и, возможно, протекают в более мягкой форме, чем у больных с «тяжелыми» генотипами.

Итак, анализ гено-фенотипических корреляций при делении генотипов на «тяжелые» и «мягкие» в соответствии со степенью дефекта хлорного канала, зависящего от молекулярных последствий CFTR мутаций, позволил выявить ряд закономерностей в исследованной выборке российских больных МВ, свидетельствующих о более мягком течении и благоприятном прогнозе заболевания у больных, имеющих, по крайней мере, одну мутацию IV и/или V класса по сравнению с больными, имеющими две мутации I и/или II классов.

Анализ ряда генов как возможных модификаторов клинических проявлений муковисцидоза.        

Следующим этапом исследования явилось изучение возможных генов-модификаторов клинической картины МВ, т.к. на практике известно, что даже у больных с одинаковыми генотипами наблюдаются различия в течении заболевания. В настоящее время для не менее 20 разных генов предполагается участие в модуляции выраженности тех или иных симптомов при МВ. Для анализа были выбраны 5 генов (eNOS, TNFA, LTA, MBL2, GSTM1), продукты которых задействованы в процессах иммуномодуляции, воспалительной реакции и детоксикации ксенобиотиков, а также ген HFE1 (гемохроматоза), для которого в ряде исследований показана ассоциация с частотой мекониального илеуса (табл. 7).

Таблица 7.

Изученные полиморфизмы генов возможных модификаторов клинических проявлений муковисцидоза.

Ген

Продукт гена

Полиморфизмы

и мутации

аллели

дикий тип

мутантный

eNOS

Эндотелиальная синтаза окиси азота

VNTR 27 п.н. в 4 интроне

В

(5 повторов)

А

(4 повтора)

TNFA

Фактор некроза опухоли

-308G>A в промоторе

1 (-308G)

2 (-308A)

LTA

Лимфотоксин

+252A>G в 1 интроне

B2 (+252A)

B1 (+252G)

MBL2

Маннозо-связывающий лектин

G54D, G57E, R52C в 1 экзоне;

A (G54, G57, R52)

O (D54, E57 или C52)

-221G>С в промоторе

Y (-221G)

X (-221C)

GSTM1

Глутатион-S-трансфераза М1

Делеционный полиморфизм 10 тыс.п.н.

N

O

HFE

HLA1-подобный белок

C282Y в 4 экзоне H63D во 2 экзоне

C282

H63

Y282

D63

Исследование ассоциаций бронхолегочных проявлений и проявлений со стороны пищеварительной системы при МВ с генотипом по шести генам проводили на выборке 148 больных МВ, гомозиготных по мутации F508del, для унификации влияния CFTR генотипа на характер течения заболевания.

Анализ ассоциаций полиморфизмов шести генов с функцией легких выявил ассоциацию аллеля А VNTR в 4 экзоне гена eNOS со снижением функции внешнего дыхания (ФВД) (p=0,032) и ассоциацию мутаций G54D, G57E, R52C и полиморфизма -221G>С гена MBL2 со снижением функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста (p=0,038), ранней колонизацией легких P.aeruginosa (p=0,017), ассоциацию мутации G54D с более частым высевом других патогенных микроорганизмов Al.xylosoxidans (p=0,037), St.maltophilia (p=0,049).

Оксид азота (NO) является важным биологическим медиатором многих физиологических процессов в организме. Он задействован в регуляции тонуса и структуры легочных сосудов, способствует мукоцилиарному клиренсу в легких, участвует в процессах воспаления и иммунной защите и, следовательно, его недостаточная выработка должна неблагоприятно отражаться на ФВД из-за снижения уровня бронходилятации и мукоцилиарного транспорта. Согласно данным литературы уровень синтеза NO у обладателей аллеля А снижен (Пай Г.В. и др., 2006; Tsukada T. et al., 1998; Hoffmann I.S. et al., 2005; Song J. et al., 2003). Поэтому недостаточность легочной функции будет в большей мере выражена у больных МВ, гетерозиготных или гомозиготных по аллелю А, нежели у пациентов, гомозиготных по аллею дикого типа В, как это и наблюдается в обследованной нами группе больных.

Выявленная ассоциация мутаций G54D, G57E, R52C и полиморфизма -221G>С гена MBL2 со снижением функции внешнего дыхания только у детей дошкольного возраста возможно объясняется тем, что функция иммуномодулятора, которую выполняет MBL, наиболее важна в раннем детском возрасте, когда система специфического иммунитета сформирована неполно. В более взрослом возрасте высокий уровень MBL может уже не иметь протективного значения и, напротив, оказывая провоспалительный эффект, усугублять развитие заболевания. Более раннее и частое поражение бронхолегочной системы больных МВ патогенной микрофлорой (например, P.aeruginosa) может являться следствием нарушения опсонной функции MBL у носителей мутантных аллелей гена MBL2, обусловливающих снижение уровня белка в крови.

Анализ ассоциаций полимофизмов шести генов с поражением органов пищеварения выявил ассоциацию аллеля А VNTR в 4 экзоне гена eNOS со снижением частоты цирроза печени (p=0,044) и ассоциацию мутации H63D гена HFE с ранним началом кишечного синдрома (p=0,04) и более высокой частотой мекониального илеуса и СДИО (p=0,034).

Для подтверждения диагноза билиарного цирроза, развивающегося при МВ, необходимо гистологическое заключение, однако больным МВ пункция печени не показана и у этого контингента больных диагноз ставится косвенно, по совокупности клинических, лабораторных показателей и данных УЗИ. Определяющим в постановке диагноза цирроза является наличие у больного портальной гипертензии и таких ее признаков, как наличие расширенной и извитой воротной вены, расширенных портокавальных анастомозов, увеличения кровенаполнения органов брюшной полости, в частности, увеличения размеров селезенки. В развитии этих признаков принимает участие eNOS: у больных с циррозами печени регистрируется увеличение экспрессии гена eNOS эндотелиоцитами сосудов в печени, что можно рассматривать как адаптацию эндотелиальных клеток к стойкому повышению давления в системе портальной вены (Goh B.J. et al., 2006; Mohammed N.A. et al., 2003). Повышенная продукция NO этим ферментом способствует дилятации портальной вены и ее притоков и реваскуляризации сосудистых коллатералей. Кроме того, NO увеличивает проницаемость сосудистой стенки, способствуя развитию асцита у больных МВ. Таким образом, NO содействует развитию осложнений цирроза печени, способствующих его выявлению, и низкая регистрация этого диагноза среди больных, несущих аллель А, укладывается в предположение о низкой активности eNOS у больных с генотипами А/А и А/В.

       Обнаружение ассоциации между желудочно-кишечными осложнениями при МВ, обусловленными нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, и мутациями в гене HFE1 не является неожиданным, поскольку, как отмечает ряд авторов, прослеживается схожесть некоторых симптомов при наследственном гемохроматозе (НГ) и МВ: для клинической картины НГ, вызываемого мутациями в гене HFE1, также характерно нарушение экзокринной функции поджелудочной железы. Действительно, отмечена связь мутаций гена гемохроматоза (HFE1) с развитием мекониального илеуса и поражением печени у больных МВ, по крайней мере, для мутации C282Y (Rohlfs E.M. et al., 1998; Devaney J. et al., 2003; Salvatore F. et al., 2002). В нашем исследовании аллель D, при котором нарушена нормальная функция белка, кодируемого геном HFE1, ассоциирован с более ранним началом кишечного синдрома и более частыми осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Связи частоты и характера поражения гепатобилиарной системы с мутациями в гене HFE1 в исследованной выборке пациентов не выявлено.

У больных МВ, гомозиготных по мутации F508del, провели оценку и сравнение функции выживаемости в группах пациентов, имеющих разные генотипы по генам eNOS, TNFA, LTA, MBL2, GSTM1 и HFE1. Для сравнения выживаемости использовали критерий Вилкоксона, модифицированный по Гехану. Достоверные различия оценки выживаемости выявлены между группами пациентов с разными генотипами по гену HFE1. В группе больных с генотипом H/D по гену HFE1 кумулятивная выживаемость выше, чем в группе пациентов, имеющих генотип H/H, и к концу наблюдений, 18,64 годам, составляет 60% у пациентов с генотипом H/D против 41% у пациентов с генотипом H/H (t=-2,39; p=0,016), что согласуется с более высокими показателями ФВД у носителей аллеля D по сравнению с пациентами, имеющими оба аллеля дикого типа, как в среднем, так и в каждой возрастной группе, хотя при делении по возрастам различия достоверны только для пациентов среднего школьного возраста.

Таким образом, изученные полиморфизмы и мутации генов eNOS, MBL2 и HFE1 ассоциированы с тяжестью патологического процесса при МВ как со стороны бронхолегочной системы, так и со стороны системы пищеварения, по крайней мере, у российских больных, гомозиготных по мутации F508del, а в гене HFE1 – и с более высокой выживаемостью. Следовательно, вариабельность клинических проявлений при МВ определяется не только степенью нарушения хлорного канала, обусловленной мутациями в гене CFTR, но и модифицирующим действием других генов.

Медико-генетическое консультирование у российских семей с МВ

Основная задача медико-генетического консультирования с медицинской точки зрения заключается в составлении медико-генетического прогноза для обратившейся за консультацией семьи. Существенным компонентом генетического консультирования и тестирования является оценка генетического риска.

Для определения априорных и условных вероятностей необходимо учитывать частоту МВ, частоту гетерозиготного носительства мутантных аллелей МВ, долю выявляемых при ДНК-диагностике мутаций и относительные частоты МВ мутаций в регионах, а, по возможности, и этнических группах, к которым принадлежат консультируемые, поскольку известно, что данные показатели широко варьируют у разных этносов и в разных популяциях, а рассчитанные на их основе вероятности могут повлиять на репродуктивное поведение консультируемых.

В табл. 8 приведены частоты МВ, частоты носительства мутантных аллелей гена CFTR, доли анализируемых мутаций и относительные доли наиболее распространенных мутаций в разных регионах России. Расчет частоты носителей МВ в европейской части России проведен в соответствии с данными, полученными в настоящей работе. Расчет частоты мутантных аллелей и частоты носителей МВ для Федеральных Округов России проведен с учетом данных по результатам неонатального скрининга, представленным в работе В.Д. Толстовой с соавторами (Tolstova V.D. et al., 2008).

А). Расчеты риска МВ при неонатальном скрининге

В связи с введением в практику здравоохранения пресимптоматической диагностики МВ на каждом из этапов такой диагностики может возникнуть необходимость консультации врача-генетика, а, следовательно, и расчета риска МВ для положительно тестированного младенца. В основе неонатального скрининга на МВ лежит определение в сыворотке крови концентрации иммунореактивного трипсиногена (ИРТ), предшественника панкреатического фермента трипсина, уровень которого у пораженных младенцев повышен. Тест на ИРТ обладает почти 100% сензитивностью (чувствительностью), т.е. практически все больные МВ будут иметь положительный тест (условная вероятность – 1); но достаточно низкой специфичностью, т.е. помимо больных МВ положительно тестированными могут быть и здоровые индивиды, как носители, так и неносители мутаций. Вероятность таких индивидов быть положительно тестированными при первом определении ИРТ необходимо учитывать при расчетах риска: эти вероятности были определены в работе S. Ogino с соавторами и равны 0,041 для носителя одного мутантного аллеля и 0,011 для индивида, не являющегося носителем CFTR мутаций (Ogino S. et al., 2005).

Таблица 8.

Частота муковисцидоза и относительные частоты распространенных CFTR мутаций в разных регионах России.

Европ.

часть

ЦФО

СЗФО

ЮФО

ПФО

УФО

СФО

ДФО

Частота МВ

1/10965

9,110-5

1/8879

1,110-4

1/17173

5,510-5

1/10269

9,710-5

1/10724

9,310-5

1/10140 9,910-5

1/8504,  1,210-4

1/8105,  1,210-4

Частота мутантных аллелей

0,0095

0,0105

0,0076

0,0098

0,0096

0,0099

0,0110

0,0110

Частота носителей МВ

1 / 53,

0,019

1 / 48,

0,0208

1 / 66,

0,0151

1 / 52,

0,0194

1 / 66,

0,0190

1 / 51,

0,0196

1 / 46,

0,0217

1 / 46,

0,0217

Доля выявленных мутаций среди всех мутантных CFTR аллелей

0,755

0,739

0,78

0,66

0,673

0,72

0,60

0,73

Относительные частоты частых CFTR мутаций:

F508del

CFTRdele2,3(21kb)

2143delT

2184insA

W1282X

3849+10kbCT

N1303K

G542X

3821delT

1677delTA

394delTT

R334W

L138ins

0,544

0,066

0,023

0,021

0,019

0,019

0,016

0,015

0,002

0,008

0,005

0,007

0,004

0,550

0,055

0,034

0,017

0,008

0,013

0,017

0,021

-

0,004

-

0,004

0,004

0,59

0,08

0,01

0,04

0,01

-

0,04

0,01

-

-

-

-

-

0,47

0,05

-

0,01

0,04

0,03

0,02

-

-

0,03

-

0,01

-

0,550

0,050

0,008

-

0,008

0,015

0,004

0,015

0,004

-

0,011

0,004

-

0,62

0,01

0,01

0,02

0,01

0,01

0,02

0,01

-

0,01

-

-

0,43

0,09

0,01

0,01

0,02

-

-

0,01

0,01

-

-

-

0,01

0,50

0,08

0,02

-

0,02

-

0,05

0,02

-

0,02

-

-

-

Примечание: ЦФО, СЗФО, ЮФО, ПФО, УФО, СФО, ДФО – Центральный, Северо-Западный, Южный, Поволжский, Уральский, Сибирский, Дальневосточный Федеральные округа России, соответственно; Европ.часть – европейская часть России.

До проведения ДНК-тестирования риск МВ для положительно тестированного младенца, если оба родителя происходят из европейской части России, относительно невелик (0,0078), хотя и превышает средне популяционный (0,000091) в 85 раз (табл. 9).

Таблица 9.

Расчет вероятностей для новорожденного с положительным ИРТ тестом до проведения ДНК-тестирования.

Гипотеза для новорожденного

поражен

носитель

неноситель

Априорная вероятность

0,000091

0,019

0,981

Условная вероятность положи-тельного результата теста на ИРТ

1

0,041

0,011

Совместная вероятность (0,011661)

0,000091

0,000779

0,010791

Апостериорная вероятность

0,0078

0,0668

0,9254

В зависимости от результата ДНК-тестирования возможны три ситуации, при которых риск МВ при положительном результате первого теста на ИРТ у младенца будет следующим:

1). Обнаружение двух CFTR мутаций является подтверждением диагноза МВ, т.к. согласно CFTR mutation database (http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/) все анализируемые мутации относятся к числу, обусловливающих классические симптомы при МВ. Но следует рекомендовать проведение ДНК-диагностики у родителей для подтверждения того, что они носители мутаций, обнаруженных у ребенка.

2). При обнаружении одной CFTR мутации риск МВ становится высоким (0,0541): в 7 раз выше, чем до проведения ДНК-анализа (0,0078), даже в популяции с относительно низкой частотой МВ (0,000091) и невысокой долей идентифицируемых CFTR мутаций (75,5%), как, например, если оба родителя происходят из европейской части России (табл. 10).

Таблица 10.

Расчет вероятностей новорожденного с положительным ИРТ тестом и одной идентифицированной CFTR мутацией.

Гипотеза для новорожденного

поражен

носитель

неноситель

Априорная вероятность

0,000091

0,019

0,981

Условная вероятность обнаружения одной анализируемой мутации

0,5440,245+

0,5440,245 = 0,26656

0,5441

0

Условная вероятность положительного результата теста на ИРТ

1

0,041

0,011

Совместная вероятность

0,000448033

0,000024257

0,000423776

0

Апостериорная вероятность

0,0541

0,9459

0

Для дальнейшего уточнения можно рекомендовать проведение ДНК-диагностики у родителей. Обнаружение мутаций у обоих родителей будет подтверждением того, что ребенок является носителем одной мутации.

3). При не обнаружении анализируемых мутаций риск МВ снижается на порядок (0,0005), чем до проведения ДНК-тестирования (0,0078) (табл. 11).

Таблица 11.

Анализ вероятностей для новорожденного с положительным ИРТ тестом и не идентифицированными CFTR мутациями

Гипотеза для новорожденного

поражен

носитель

неноситель

Априорная вероятность

0,000091

0,019

0,981

Условная вероятность отсутствия проанализированных мутаций

0,2450,245 =

0,060025

0, 2451

1

Условная вероятность положительного результата теста на ИРТ

1

0,041

0,011

Совместная вероятность

0,01098731

0,00000546

0,00019085

0,010791

Апостериорная вероятность

0,000497 0,0005

0,0174

0,9821

Следует отметить, что различие между вероятностями до и после проведения ДНК-диагностики тем выше, чем большую долю составляют проанализированные мутации среди всех мутантных аллелей в регионе. В Сибирском и Дальневосточном округах частоты МВ практически одинаковы (1,1810-4 и 1,2310-4, соответственно), но доля идентифицируемых мутаций в Сибирском округе существенно ниже, чем в Дальневосточном (0,60 и 0,73, соответственно) (табл. 8). Апостериорная вероятность поражения МВ для положительно тестированного на ИРТ новорожденного при отрицательном результате ДНК-типирования в Дальневосточном округе в 17,5 раза выше, чем до проведения молекулярно-генетического анализа (0,01019 и 0,00058, соответственно), тогда как в Сибирском округе это соотношение составляет 5,9 раза (0,01019 и 0,00172, соответственно).

Б). Расчет риска МВ при обнаружении гиперэхогенности кишечника у плода во II-III триместре внутриутробного развития

Одним из факторов риска МВ является гиперэхогенность кишечника, выявляемая при ультразвуковом обследовании плода во II-III триместре внутриутробного развития. Согласно данным литературы аномалии кишечника у плода являются фактором высокого риска МВ с тяжелым течением, и в таком случае рекомендован скрининг на CFTR мутации семьям, у плодов которых при рутинном скрининге обнаружена эхогенность кишечника (Muller F. et al., 2002; Scotet V. et al., 2002; Simon-Bouy B. et al., 2003). При расчетах риска МВ следует учитывать не только разную популяционную частоту МВ, но и разные вероятности быть пораженным, носителем или неносителем при положительном УЗИ-тесте, определенные в работе S. Ogino с соавторами и равные 0,11, 0,00089 и 0,00035, соответственно (Ogino S. et al., 2004).

Если оба родителя происходят из европейской части России, риск МВ для плода составляет 0,0270, т.е. почти в 300 раз выше, чем среднепопуляционный (0,000091). Поэтому рекомендуется проведение ДНК-тестирования у родителей. Возможны три результата ДНК-тестирования.

А). Если у обоих родителей обнаружены CFTR мутации, риск МВ у плода с гиперэхогенностью кишечника составляет 0,99, т.е. практически равен 1.

Б). Если один из родителей является носителем CFTR мутации, риск МВ у плода с гиперэхогенностью кишечника 0,1733 (табл. 12). Достаточно высокий риск, сравнимый с риском у семей, отягощенных МВ. Если в регионе, откуда происходят родители, частота МВ более высокая, а доля идентифицируемых мутаций относительно невелика, то вероятность поражения плода может быть еще выше (например, если оба родителя из Сибирского Федерального округа, она равна 0,2808).

Таблица 12.

Расчет вероятности для плода с положительным УЗИ тестом быть пораженным МВ, если один из родителей является носителем CFTR мутации, а у второго частые мутации не обнаружены.

Родитель 1

носитель

неноситель

Априорная вероятность

0,019

0,981

Условная вероятность отрицательного скрининга на носительство мутаций

0,245

1

Условная вероятность плода (если родитель 2 -носитель мутации)

поражен

носит.

неносит.

носит.

неносит.

0,25

0,5

0,25

0,5

0,5

Условная вероятность положительного УЗИ плода

0,11

0,00089

0,00035

0,00089

0,00035

Совместная вероятность

(7,386810-4)

1,2810-4

2,0710-6

4,110-7

4,36510-4

1,71710-4

Апостериорная вероятность

0,1733

0,0028

0,0006

0,5909

0,2324

Итак, вероятность МВ у плода с гиперэхогенностью кишечника при обнаружении CFTR мутации у одного из родителей достаточно высока (более 0,05) для того, чтобы рекомендовать проведение пренатальной диагностики МВ.

В). Если ни у одного из родителей CFTR мутации не обнаружены, апостериорная вероятность плода быть пораженным МВ равна 0,0017 (если родители происходят из европейской части России), т.е. весьма невелика, менее 0,01. Даже если родители происходят из региона с более высокой частотой МВ, вероятность поражения плода останется низкой (например, если родители из Сибирского Федерального округа она составит 0,006). Следовательно, проведение пренатальной диагностики МВ в данном случае нецелесообразно.

Итак, проведение ДНК-диагностики родителям, если у плода при УЗИ выявлены аномалии желудочно-кишечного тракта, может существенно повысить при обнаружении CFTR мутаций или понизить при их не обнаружении апостериорный риск плода быть пораженным МВ.

       

ВЫВОДЫ

  1. Оценка частоты МВ в европейской части России, рассчитанная из популяционной частоты мутации F508del (0,00518 (0,003980,00663, при 95%-ом доверительном интервале)) и относительной доли мутации F508del среди всех мутантных аллелей гена CFTR (54,4%), составила 0,0000912, или 1:10965.
  2. На выборке 776 российских больных МВ из разных регионов России определен спектр и относительные частоты мутаций в гене CFTR. Для спектра CFTR мутаций характерно: относительно невысокая частота мутации F508del (54,2%), достаточно большое число диагностически значимых мутаций (частота 0,5%) - CFTRdele2,3(21kb), 2143delT, W1282X, N1303K, 3849+10kbC>T, 2184insA, G542X, 1677delTA, 3821delT, R334W, L138ins и 394delTT, суммарно составляющих 21,5%.
  3. Анализ частоты семи частых CFTR мутаций (CFTRdele2,3(21kb), F508del, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT и 3821delT) среди здоровых индивидов 5 этнических групп: русских из европейской части России и четырех народов Волго-Уральского региона (марийцы, удмурты, чуваши и башкиры), показал значимо меньшую частоту мутации F508del у изученного коренного населения Волго-Уральского региона (0,00112-0,00192), чем у русских (0,00518).
  4. Выявлено неравновесие по сцеплению аллелей и гаплотипов четырех внутригенных маркеров гена CFTR (IVS1CA, IVS6aGATT, IVS8CA и IVS17BCA) в выборках мутантных и нормальных хромосом. Определены три группы мутаций, ассоциированные с определенными гаплотипами: мутации F508del, N1303K, G542X, 2143del и 394delTT – с гаплотипом 21-6-23-13; мутации CFTRdele2,3(21kb), 1677delTA, L138ins – с гаплотипом 22-7-16-13; мутации W1282X, R334W – с гаплотипом 26-7-17-17. Самым частым в выборке нормальных хромосом родителей больных муковисцидозом является гаплотип 22-7-16-13 (23,5%).
  5. Анализ четырех внутригенных маркеров (IVS1CA, IVS6aGATT, IVS8CA и IVS17BCA) и пяти внегенных маркеров (XV-2c; KM19; CS7; J3.11; W30) позволяет проводить пренатальную диагностику МВ практически в 100% семей. Наиболее эффективным для косвенной пренатальной диагностики МВ в российских семьях является использование полиморфизма динуклеотидных СА повторов в 1 интроне гена CFTR (IVS1CA). Для этой системы характерна максимальная гетерозиготность облигатных носителей мутантных МВ аллелей (0,79) и самое высокое число полностью информативных семей (47%) по сравнению с другими маркерами.
  6. Выявлена зависимость между тяжестью поражения как желудочно-кишечного тракта, так и бронхолегочной системы и CFTR генотипом у российских больных МВ. Для больных с двумя мутациями I и/или II классов характерен более ранний возраст начала клинических нарушений со стороны пищеварительной системы (p=0,029), более частым является дебют в форме кишечного синдрома (p=0,008), более ранней - колонизация легких P.aeruginosa (p=0,000058), что приводит к более быстрому прогрессированию заболевания (p=0,003) по сравнению с больными, имеющими, по крайней мере, одну мутацию IV или V класса.
  7. Гены eNOS, MBL2 и HFE можно рассматривать как модификаторы клинических проявлений МВ у российских больных. Установлена ассоциация аллеля A VNTR eNOS4 с менее благоприятным развитием бронхолегочного процесса при МВ (p=0,032) и со снижением частоты цирроза печени (p=0,044). Обнаружена ассоциация аллелей гена MBL2 (G54D, G57E, R52C, –221G>С) с более тяжелым течением бронхолегочного процесса у детей дошкольного возраста (p=0,038), более ранним поражением P. aeruginosa (p=0,017) и более частым поражением Al. xylosoxidans (p=0,037) и St. maltophilia (p=0,049). Выявлена ассоциация мутации Н63D гена HFE с более тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и ранней манифестацией кишечного синдрома (p=0,034).
  8. При проведении медико-генетического консультирования в семьях, выявленных на скрининге МВ, и расчетах апостериорного риска необходимо учитывать частоту МВ (1:10965), частоту гетерозиготного носительства мутантных аллелей МВ (0,019), долю выявляемых при ДНК-диагностике мутаций (75,5%) и относительные частоты МВ мутаций в российской популяции. Показано, что риск МВ у новорожденного, положительно тестированного на ИРТ, составляет 0,0541 при обнаружении у него одной CFTR мутации и 0,0005, если ни одна из частых CFTR мутаций не обнаружена. Риск МВ у плода с эхогенным кишечником, диагностированном при УЗИ во втором триместре беременности, и при обнаружении частой CFTR мутации у одного из родителей достаточно высок (0,1733).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ельчинова, Г.И. О частотном критерии выбора фамилий для изучения генетической структуры популяций / Г.И. Ельчинова, М.Ю. Кадошникова, Р.А. Мамедова (Зинченко), А.М. Букина, Н.В. Петрова, Е.А. Старцева // Генетика. – 1991. – Т. 27, № 2. - С. 358-360.
  2. Капранов, Н.И. Современные достижения и актуальные вопросы в проблеме муковисцидоза / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Д.М. Моин, Н.В. Петрова, О.И. Симонова, З.А. Хафизова, Л.А. Шабалова // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. – 1992. - № 4. – С.34-39.
  3. Hafizova, Z.A. Sweat electrolytes of CF patients with respect to the type of the CF mutations; preliminary results / Z.A. Hafizova, N.V. Petrova, I.S. Troobnikova, A.K. Uglizkih // The XI-th International Cystic Fibrosis Congress, Dublin. – Ireland. – 1992. – TP.122.
  4. Гинтер, Е.К. Отягощенность аутосомно-рецессивной патологией популяций Кировской области и ее связь с инбридингом / Е.К. Гинтер, Р.А. Мамедова (Зинченко), Г.И. Ельчинова, О.В. Брусинцева, М.Ю. Кадошникова, Н.В. Петрова, А.М. Букина, А.М. Алалыкин // Генетика. – 1993. - Т.29, N6. - С. 1042-1046.
  5. Воронина, О.В. Ассоциация внутригенного (ГАТТ)-полиморфизма с различными мутациями в гене муковисцидоза / О.В. Воронина, О.Ю. Потапова, В.С. Гайцхоки, Е.В. Богачева, Е.И. Шварц, Ю.А. Берлин, Т.Е. Гембицкая, Н.В. Петрова, Н.И. Капранов // Тезисы Национального Пульмонологического Конгресса. – Москва. – 1993. – С. 103.
  6. Воронина, О.В. Идентификация мутаций в гене КФ / О.В. Воронина, О.Ю. Потапова, В.С. Гайцхоки, Е.В. Богачева, Е.И. Шварц, Ю.А. Берлин, Т.Е. Гембицкая, Н.В. Петрова, Н.И. Капранов // Тезисы конференции ГНТПР «Приоритетные направления генетики». - Москва. – 1993. – С. 108.
  7. Gaitskhoki, V.S. Linkage disequilibrium between cystic fibrosis mutations and polymorphic 4-bp repeat within CFTR gene / V.S. Gaitskhoki, O.V. Voronina, O.Y. Potapova, L.V. Kiryukhina, Z.A. Khafizova, N.V. Petrova, N.I. Kapranov, T.E. Gembitskaya, E.I. Schwarts // Biochemical Medicine and Metabolic Biology. – 1993. – V. 50. – P.186-189.
  8. Петрова, Н.В. Доля некоторых мутаций гена муковисцидоза и неравновесие по сцеплению между локусами CFTR-гена и двумя ДНК-маркерными локусами в популяциях России / Н.В. Петрова, Е.К. Гинтер, Н.И. Капранов, Г.И. Ельчинова // Генетика. – 1994. – Т. 30,  № 7. – С. 974-977.
  9. Гинтер, Е.К. Генетика муковисцидоза / Е.К. Гинтер, Н.В. Петрова // Пульмонология. – 1994. - № 3. – С. 33-37.
  10. Зубрицкая, С.П. Клинико-генетические параллели муковисцидоза в Саратовской области / С.П. Зубрицкая, Е.А. Сироткин, Н.В. Петрова, Е.М. Нестерова, А.И. Базин, Н.А. Осипова // Первый (третий) Российский съезд медицинских генетиков. Тезисы докладов. Москва. – 1994. – С. 23-24.
  11. Ельчинова, Г.И. Популяционная структура Горномарийского района республики Марий Эл / Г.И. Ельчинова, Е.А. Старцева, Р.А. Мамедова, О.И. Кравчук, М.Ю. Кадошникова, Н.В. Петрова, А.М. Букина, В.П. Рассанов, И.С. Мошкина, Е.К. Гинтер // Генетика. – 1995. - Т. 31, № 10. - С. 1425-1432.
  12. Verlingue, C. Complete screening of mutations in the coding sequence of the CFTR gene in a sample of CF patients from Pussia: Identification of three novel alleles / C. Verlingue, N.I. Kapranov, B. Mercier, E.K. Ginter, N.V. Petrova, M.P. Audrezet, C. Ferec. // Human Mutation.-1995.-V. 5.- P. 205-209
  13. Хафизова, З.А. Клинический полиморфизм и генетическая гетерогенность муковисцидоза / З.А. Хафизова, Н.И. Капранов, Н.В. Петрова, Г.И. Ельчинова, C. Ferec, B. Mersier, M. Anderset // Молекулярная диагностика наследственных болезней и медико-генетическое консультирование. - Респ. сб. научн. трудов МОНИКИ. - 1995. - Т.1. – С. 53-63.
  14. Ельчинова, Г.И. Популяционная структура Горномарийского района республики Марий Эл / Г.И. Ельчинова, Е.А. Старцева, Р.А. Мамедова (Зинченко), О.И. Кравчук, М.Ю. Кадошникова, Н.В. Петрова, А.М. Букина, В.П. Рассанов, И.С. Мошкина, Е.. Гинтер // Генетика. – 1995. – Т. 31, №10. – С.1425-1432.
  15. Petrova, N.V. The CF incidence and the spectrum of common CF mutation in Russian populations / N.V. Petrova, N.I. Kapranov // XIIth International Cystic Fibrosis Congress. - Jerusalem, Israel, June 16-21, 1996.
  16. Кадошникова, М.Ю. Генетико-демографические особенности населения трех районов Брянской области / М.Ю. Кадошникова, О.В. Брусинцева, Е.А. Старцева, Г.И. Ельчинова, Н.В. Петрова, А.М. Букина, Р.А. Мамедова (Зинченко), Е.К. Гинтер // Генетика. – 1996. – Т. 32,  № 8. – С. 1142-1147.
  17. Петрова, Н.В. Определение частоты мутации F508 среди новорожденных города Москвы и оценка частоты муковисцидоза в Европейской части России / Н.В. Петрова, Е.К. Гинтер // Генетика. – 1997. – Т. 33, № 9. – С.1326-1328.
  18. Амосенко, Ф.А. Полиморфизм TUB9 в гене ТРБМ больных муковисцидозом, носителей и здоровых доноров московского региона: SSPC анализ и рестрикционный анализ / Ф.А. Амосенко, И.С. Трубникова, В.М. Захарьев, В.М. Банников, М.А. Сазонова, Н.В. Петрова, Н.И. Капранов, В.Н. Калинин // Генетика. – 1997. - Т. 33, № 2. -  С. 257–261.
  19. Петрова, Н.В. Определение частых мутаций гена CFTR у больных муковисцидозом из Центральной России / Н.В. Петрова, Н.И. Капранов, Е.К. Гинтер // Генетика. – 1997. - Т. 33, № 1. - С. 10-14.
  20. Petrova, N.V. Analysis of common CF mutations in Russia / N.V. Petrova, A.M. Boukina // INCO-BIOMED Workshop for Central and Eastern European countries, Abstracts. – Prague, Sept.13-16, 1997. – P.6-7.
  21. Petrova, N.V. Screening for CF mutations in Russian population / N.V. Petrova, E.K.Ginter // Nether. J. Med. – 1999. – V. 54. – Suppl. 1. – S28. – 19.
  22. Dork, T. Characterization of a novel 21-kb deletion, CFTRdele2,3(21kb), in the CFTR gene: a cystic fibrosis mutation of Slavic origin common in Central and East Europe / T. Drk, M. Macek Jr., F. Mekus, B. Tmmler, J. Tzountzouris, T. Casals, A. Krebsov, M. Koudov, I. Sakmaryov, M. Macek Sr., V. Vvrov, D. Zemkov, E. Ginter, N.V. Petrova, T. Ivaschenko, V. Baranov, M. Witt, A. Pogorzelski, J. Bal, C. Zkanowsky, K. Wagner, M. Stuhrmann, I. Bauer, H. H. Seydewitz, T. Neumann, S. Jakubiczka // Hum.Genet. – 2000. – No.106. – P.259-268.
  23. Петрова, Н.В. Анализ относительно частых мутаций муковисцидоза у больных из России / Н.В. Петрова // Тезисы. 2 (4) Российский съезд медицинских генетиков Курск, 2000 : Бюллетень Российского общества медицинских генетиков № 1 (11). -М., 2000. - С. 129.
  24. Petrova, N.V. Molecular genetic diagnosis of cystic fibrosis of Russian patients / N.V. Petrova // 4th International Symposium for Cystic Fibrosis. – Budapest, 2-3 December 2000. – N. 17.
  25. Петрова, Н.В. Десятилетний опыт молекулярной диагностики муковисцидоза в МГНЦ РАМН / Н.В. Петрова, Е.К. Гинтер // Пульмонология.- 2001. - Т. 11, №3. - С.17-20.
  26. Petrova, N.V. Detection of cystic fibrosis mutations in Russian patients / N.V. Petrova, A.V. Polyakov, E.K. Ginter // 5th European International Symposium for Cystic Fibrosis. - Tallin, Estonia. - 9-10 November 2001. – N. 17.
  27. Наследственные болезни в популяциях человека. / Под ред. Е. К.Гинтера. – Е.К. Гинтер, Е.В. Балановская, А.М. Букина, В.А. Галкина, Г.И. Ельчинова, Р.А. Зинченко, М.Ю. Кадошникова, О.И. Кравчук, И.С. Мошкина, С.Д.Нурбаев, Н.В. Петрова, Г.Е. Руденская, В.А. Спицын, О.В. Хлебникова – М.: Медицина, 2002. – 304 с.: ил. – ISBN 5-225-04172-8 
  28. Пай, Г.В. Генетические маркеры бронхолегочных заболеваний профессионального генеза на примере анализа полиморфных генов глутатион S-трансферазы М1 и цитохрома Р-450 А1 / Г.В. Пай, Л.П. Кузмина, О.В. Ковчан, Н.В. Петрова, В.А. Спицин // Медицинская генетика. - 2003. - Т. 2. - С. 223-226.
  29. Петрова, Н.В. Анализ частых мутаций и гаплотипов внутригенных маркеров у больных муковисцидозом и в норме / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская // 5-й Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург – Гастро-2003», 10-12 сентября 2003г. – 2003. - С. 80.
  30. Petrova, N.V. Analysis of common mutations and intragenic marker haplotypes in CF and normal samples from Russia / N.V. Petrova, E.E. Timkovskaya, E.K.  Ginter // 7th International Symposium for Cystic Fibrosis, Slovakia. – 2003. - P.12 - N. 23.
  31. Петрова, Н.В. Анализ гаплотипов внутригенных маркеров у больных муковисцидозом и в норме / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные достижения клинической генетики», ноябрь 2003, Москва. - Медицинская генетика. - Т. 2, № 10. - С. 436.
  32. Петрова, Н.В. Анализ частоты встречаемости некоторых мутаций в гене CFTR в популяциях европейской части России / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Р.А. Зинченко // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные достижения клинической генетики», Москва, 25-27 ноября 2003. - Медицинская генетика. - 2003. - т. 2, №10. - С. 436.
  33. Хуснутдинова, Э.К. Популяционно-генетическая структура чувашей (по данным о восьми ДНК-локусах ядерного генома) // Э.К. Хуснутдинова, Т.В. Викторова, В.Л. Ахметова, О.Е. Мустафина, Р.И. Фатхлисламова, Е.В. Балановская, Н.В. Петрова, С.В. Макаров, О.И. Кравчук, Г.В. Пай, Е.К. Гинтер // Генетика. – 2003. – Т. 39, № 11. – С. 1550-1563.
  34. Петрова, Н.В. Анализ частот мутаций в гене CFTR в норме и у больных муковисцидозом в российских популяциях / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Н.Ю. Каширская, Р.А. Зинченко // Третий съезд генетиков и селекционеров России “Генетика в XXI веке: современное состояние и перспективы развития”, Москва, 6-12 июня 2004. – 2004. – Т. 2. - С. 16.
  35. Тимковская, Е.Е. Частоты мутаций C282Y и H63D в гене HFE1 в выборках больных муковисцидозом и здоровых доноров в России / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская, Р.А. Зинченко // Третий съезд генетиков и селекционеров России “Генетика в XXI веке: современное состояние и перспективы развития”, Москва, 6-12 июня 2004. – 2004. – Т. 2. - С.100.
  36. Петрова, Н.В. Анализ частот мутаций в гене CFTR в российских популяциях / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Р.А. Зинченко // Третьи антропологические чтения к 75-летию со дня рождения академика В.П.Алексеева «Экология и демография человека в прошлом и настоящем», тезисы. – 2004. – С. 287-288.
  37. Тимковская, Е.Е. Анализ частот мутаций C282Y И H63D в гене HFE1 в некоторых популяциях России / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Р.А. Зинченко // Третьи антропологические чтения к 75-летию со дня рождения академика В.П.Алексеева «Экология и демография человека в прошлом и настоящем», Тезисы. – 2004.- С. 273-274.
  38. Капранов, Н.И. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Н.В. Петрова // Медицинская генетика. - 2004. - №9. – С. 398-412.
  39. Тимковская, Е.Е. Анализ некоторых мутаций генов частых наследственных болезней в популяциях России / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Р.А. Зинченко // V Съезд Медицинских генетиков, Уфа, май 2005. - Медицинская генетика. – 2005. – Т. 4, № 6. – С. 275.
  40. Петрова, Н.В. Полиморфизмы генов TNFA, LTA, MBL2 и HFE у больных муковисцидозом / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Н.Ю. Каширская // V Съезд Медицинских генетиков, Уфа, май 2005. - Медицинская генетика. – 2005. – Т. 4, № 6. – С. 250.
  41. Кокаровцева, С.Н. Распределение частот мутаций фактора V LEIDEN G1691A (FVL), протромбина G20210A, и полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы C677T (МТГФР) в популяции здоровых лиц русской национальности московского региона и Тверской области / С.Н. Кокаровцева, Е.А. Калашникова, В.В. Науменко, Н.В. Петрова, Р.А. Зинченко // V Съезд Медицинских генетиков, Уфа, май 2005. - Медицинская генетика. – 2005. – Т.4, №5. – С.206.
  42. Зинченко, Р.А. Дифференциация этнических групп России по генам наследственных болезней / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Р.А. Шокарев, Е.А. Близнец, С.М. Тверская, А.В. Поляков //  V Съезд Медицинских генетиков, Уфа, май 2005. - Медицинская генетика. – 2005. – Т.4, №4. – С.190.
  43. Петрова, Н.В. Анализ полиморфизма генов TNFA, LTA, MBL2 И HFE1 у больных муковисцидозом / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Н.Ю. Каширская // VII национальный конгресс по муковисцидозу. – Сборник статей и тезисов. – М. – 2005. – С. 78-79.
  44. Капранов, Н.И. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Н.В. Петрова // VII национальный конгресс по муковисцидозу. – Сборник статей и тезисов. – М. – 2005. – С. 3-19.
  45. Shmarina, G.V. Tumor necrosis factor- polymorphism and inflammatory process in cystic fibrosis patients / G.V. Shmarina, A.L. Pukhalsky, N.V. Petrova, D.A. Pukhalskaya, N.J. Kashirskaya // Eur. Resp. J. – 2005. – V. 26. – P. 403s. – P2575.
  46. Radionovitch, A. L138ins mutation of CFTR gene in CF patients from Russia / A. Radionovitch, N. Petrova, N. Kashirskaya, N. Kapranov // J. Cyst. Fibr. – 2006. – V. 5. – Suppl. 1. – S1.
  47. Петрова, Н.В. Анализ частоты некоторых мутаций в гене CFTR в разных популяциях России / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Р.А. Зинченко, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. – 2006. – Т. 5, № 2. – С.32-39.
  48. Тимковская, Е.Е. Анализ частот мутаций C282Y и H63D в гене HFE1 в некоторых популяциях России / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Г.И. Ельчинова, С.Д. Нурбаев, С.С. Амелина, Р.А. Зинченко, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. – 2006. – Т. 5. - № 5. – С. 32-37.
  49. Зинченко, Р.А. Анализ частых мутаций в генах распространенных наследственных болезней в различных популяциях России / Р.А. Зинченко, Н.В. Петрова, А.В. Поляков // Российский Медицинский Форум- 2006, 18-20 окт. «Фундаментальная наука и практика». – 2006. - С. 56.
  50. Петрова, Н.В. Анализ четырех полиморфизмов в гене CFTR в семьях больных муковисцидозом / Н.В. Петрова // Медицинская генетика. - 2006. – Т.5. - №12(54). – С.27-32.
  51. Петрова, Н.В. Молекулярно-генетические особенности муковисцидоза в российских популяциях / Н.В. Петрова // в «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» / Под ред. А.Б.Масленникова. – Вып.9. – Новосибирск: Альфа Виста, 2006. – С. 109-115.
  52. Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции. / Под редакцией Е.К.Гинтера, Р.А.Зинченко. – (коллектив авторов: Е.К. Гинтер, Р.А. Зинченко, А.В. Абрукова, В.Л. Ахметова, Е.А. Близнец, Н.Н. Вассерман, Г.И. Ельчинова, Н.К. Ефимова, А.Г. Кириллов, С.Д. Нурбаев, Г.П. Павлова, Н.В. Петрова, А.В. Поляков, Н.С.Сметанина, С.М. Тверская, Р.И. Хусаинова, Э.К. Хуснутдинова) - Чебоксары: Издательский дом «Пегас». – 2006 г. 232с. с ил. – ISBN 5-91225-004-0.
  53. Петрова, Н.В. Молекулярно-генетические особенности муковисцидоза в российских популяциях / Н.В. Петрова // Медицинская генетика. – 2006. – Т.5. – Приложение 1. – С.19-24.
  54. Ахметова, В.Л. Анализ полиморфизма девяти ДНК-локусов ядерного генома в популяции марийцев / В.Л. Ахметова, Р.И. Хусаинова, Е.Б. Юрьев, И.А. Туктарова, Н.В. Петрова, С.В. Макаров, О.И. Кравчук, Г.В. Пай, Е.В. Балановская, Е.К. Гинтер, Э.К. Хуснутдинова // Генетика. – 2006. – Т.42. - №2. – С.256-273.
  55. Нурутдинова, О.С. Поиск мутаций в промоторной и 5’-дистальной областях гена муковисцидоза человека / О.С. Нурутдинова, Н.В. Петрова, А.В. Баранова, Е.К. Гинтер, М.Ю. Скоблов // Медицинская генетика. – 2007. – Т.6. - №3(57). – С.23-26.
  56. Тимковская, Е.Е. Полиморфизм генов TNFA и LTA у больных муковисцидозом, гомозиготных по мутации F508del / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская, И.Г. Тереховская, Е.И. Шаронова, А.Ю. Воронкова, А.М. Радионович, Н.И. Капранов, Л.В. Передерко, С.Ю. Семыкин, Р.А. Зинченко // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6. - № 3 (57). – С. 27-32.
  57. Петрова, Н.В. Полиморфизм гена маннозосвязывающего лектина-2 у больных муковисцидозом, гомозиготных по мутации F508del / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Е.И. Шаронова, Н.Ю. Каширская, И.Г. Тереховская, А.Ю. Воронкова, А.М. Радионович, Н.И. Капранов, Л.В. Передерко, С.Ю. Семыкин, Р.А. Зинченко // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6. - № 6 (60). – С. 31-38.
  58. Петрова, Н.В. Расчет частоты муковисцидоза в г. Москва / Петрова Н.В. // VIII Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых». – Сборник статей и тезисов. - Ярославль, 2007. – С. 119.
  59. Радионович, А.М. Результаты ДНК-диагностики мутаций в гене трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза у больных Московского региона / А.М. Радионович, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, В.Д. Толстова // VIII Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых». – Сборник статей и тезисов. Ярославль, 2007. – С. 131.
  60. Тимковская, Е.Е. Анализ полиморфизма генов TNFA, LTA, eNOS, GTTM1 у больных муковисцидозом / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская // VIII Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых». – Сборник статей и тезисов. Ярославль, 2007. – С. 151-152.
  61. Петрова, Н.В. Изучение взаимосвязи CFTR-генотипа и фенотипа у российских больных муковисцидозом / Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, Н.Ю. Каширская, А.Ю. Воронкова, А.М. Радионович, Н.И. Капранов, Л.В. Передерко, С.Ю. Семыкин, Р.А. Зинченко. // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6. - № 12 – С. 22-29.
  62. Петрова, Н.В. Расчет риска у новорожденных, выявленных при неонатальном скрининге на муковисцидоз / Н.В. Петрова, Р.А. Зинченко, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6. - № 11 (65). – С. 16-23.
  63. Петрова, Н.В. Расчет риска муковисцидоза у плода с эхогенным кишечником / Н.В. Петрова, Р.А. Зинченко, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6. - № 12 (66). – С. 11-14.
  64. Тимковская, Е.Е. Анализ полиморфизма генов eNOS, TNFA, LTA, GSTM1, MBL2, HFE у больных муковисцидозом / Е.Е.Тимковская, Н.В.Петрова, Н.Ю. Каширская, Р.А. Зинченко // «Генетика человека и патология». Сб. научн. трудов. – Томск, Выпуск.8.  – 2007. – С. 194-195.
  65. Бермишева, М.А. Популяционно-генетическое исследование популяции удмуртов (анализ десяти полиморфных ДНК-локусов ядерного генома) / М.А. Бермишева, Н.В. Петрова, Р.А. Зинченко, Е.Е. Тимковская, П.Ю. Малышев, С.Г. Гаврилина, Е.К. Гинтер, Э.К. Хуснутдинова // Генетика. – 2007. – Т.43. - №5. – С.688-705.
  66. Зинченко, Р.А. Дифференциация этнических групп России по генам наследственных болезней / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, В.А. Галкина, А.Г. Кириллов, А.В. Абрукова, Н.В. Петрова, Е.Е. Тимковская, С.П. Зинченко, Р.А. Шокарев, А.А. Морозова, Е.А. Близнец, Н.Н. Вассерман, А.А. Степанова, А.В. Поляков, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. - 2007. - Т. 6,   №2 (56). - С. 29-37.
  67. Зинченко, Р.А. Генетическая структура Удмуртской популяции / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, Н.В. Петрова, Е.В. Осипова, П.Ю. Малышев, А.В. Поляков, Е.К. Гинтер // Генетика. - 2007. - Т. 43,  № 8. - С. 1107-1119.
  68. Тимковская, Е.Е. Анализ полиморфизма генов eNOS, TNFA, LTA, GSTM1, MBL2, HFE у больных муковисцидозом / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская, Р.А. Зинченко // «Генетика человека и патология». Сб.научн.трудов. – Томск, Выпуск.8.  – 2007. – С. 194-195
  69. Тимковская, Е.Е. Исследование взаимосвязи CFTR генотипа и клинических проявлений у больных муковисцидозом / Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская, А.Ю. Воронкова, А.М. Радионович, Н.И. Капранов, Л.В. Передерко, С.Ю. Семыкин, Р. А. Зинченко // Детская больница. – 2008. – № 8. – С. 8-11.
  70. Timkovskaya, E.E. Analysis of eNOS, TNFA, LTA, GSTM1, MBL2, HFE genes as modifier genes in Russian cystic fibrosis patients / E.E. Timkovskaya, N.V. Petrova, N.J. Kashirskaya, R.A. Zinchenko // 31st European Cystic Fibrosis Conference, Prague. - J. Cyst. Fibr. – V. 7. – Suppl. 2. – P. S2. – No. 7.
  71. Petrova, N.V. Genotype-phenotype correlation in Russian CF patients / N.V. Petrova, E.E. Timkovskaya, N.J. Kashirskaya, R.A. Zinchenko // 31st European Cystic Fibrosis Conference, Prague. - J. Cyst. Fibr. – V. 7. – Suppl. 2. – P. S6. – No. 22.
  72. Stepanova, A. A. The molecular genetic study CFTR gene in the group of Russia CF-patients / A. A. Stepanova, N.V. Petrova, A.V. Polyakov // European Human Genetics Conference  2008. - Eur. J. Hum. Genet. – 2008. - V. 16. – Suppl. 2. – P. 44. – P01.030.
  73. Timkovskaya, E.E. Association of polymorphism in the endothelial nitric oxide syntase gene and clinical features in Russian CF patients homozygous for F508del mutation / E.E. Timkovskaya, N.V. Petrova, N.J. Kashirskaya, R.A. Zinchenko // European Human Genetics Conference  2008. - Eur. J. Hum. Genet. – 2008. - V. 16. – Suppl. 2. – P. 44. – P01.033.
  74. Petrova, N.V. The analysis of CFTR mutations frequencies in different populations of Russia / N. V. Petrova, E. E.Timkovskaya, R. A.Zinchenko // European Human Genetics Conference  2008. - Eur. J. Hum. Genet. – 2008. - V. 16. – Suppl. 2. – P. 387. – P07.103.

Список условных сокращений:

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРТ – иммунореактивный трипсиноген

МВ – муковисцидоз

ИРТ – иммунореактивный трипсин

МИ – мекониальный илеус

МРИ – массо-ростовой индекс

ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1 секунду

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СДИО – синдром дистальной интестинальной обструкции

УЗИ – ультрозвуковое обследование

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

цАМФ – циклический аденозиндезоксирибонулеотидмонофосфат

CFTR  - муковисциозный трансмембранный регулятор проводимости (от англ.  cystic fibrosis transmembrane conductance regulator;

MRSA – метициллин-резистентный золотисный стафиллококк

VNTR – вариабельное число тандемных повторов (от англ. variable number of  tandem repeats)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.