WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КЧИБЕКОВ ЭЛДАР АБДУРАГИМОВИЧ

Комплексная диагностика и

прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости

14.01.17 хирургия

03.01.04- биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Астрахань 2011

Работа выполнена в государственном  образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

России

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук,  Зурнаджьянц 

профессор   Виктор Ардоваздович

доктор медицинских наук,  Никулина

профессор   Дина Максимовна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, Дибиров

профессор Магомед Дибирович

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, Терентьев

профессор Александр Александрович

доктор медицинских наук, Мустафин 

профессор Дамер Гибатович 

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Росси

Защита состоится  « » 2011 года  в  часов на заседании диссертационного совете Д.208.005.01. при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121).

Автореферат разослан «___»_____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета кандидат медицинских наук,

доцент  Заклякова Л.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и частоты гнойных осложнений. (Белобородов В.В., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Гаин Ю. М.,  2005; Брискин Б.С.,  2007; Галимзянов Ф.В., 2008; Дибиров М.Д. и соавт, 2010).

Факторами, определяющими злободневность проблемы, являются широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает  до 25%. Ошибки в диагностике, несвоевременная госпитализация, неоправданно длительное консервативное лечение, поздние операции, тактические ошибки по ходу операции и в послеоперационном периоде, нарушения иммунной системы, связанные с действием факторов хирургического стресса, являются основными причинами развития гнойно-воспалительных осложнений, среди которых послеоперационный перитонит составляет - 52,4-63,8% от общего числа осложнений (Савельев В.С., 2004; Минаев С. В., 2004;  Фаллер А.П. и соавт,2009; Дибиров М.Д., 2010). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению релапаротомий у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Будневский В.И. и соавт., 2005). Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Голик А.Д. и соавт., 2005; Рычковский Г.Ф. и соавт., 2005).  При этом отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики осложнений и контроля лечения затрудняет выбор врачебной тактики (Дружинина Т.А., 2010).

Улучшение исходов после операций на органах брюшной полости многие авторы связывают с возможностью прогнозировать течение патологического процесса и выявлять гнойные осложнения на ранних стадиях их возникновения (Гостищев В.К. 2002; Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А. А., 2008; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А. и соавт, 2010; Zimmerman, J. 2000). Существующие методы прогнозирования: система APACHE - II, индекс перитонита Маннгеймера (Панцырев Ю.М, 1993; Золотовская Н.Б., 2010; Дибиров М.Д., 2010; Knaus W.A.,1994; Demmel, N. , 1994) направлены в основном на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения инфекционных осложнений

Для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и органной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением  и отражающие разные стороны патологического процесса (Никулина Д.М., Трубников Г.А., 1996; Илюкевич Г.В., 2002; Кушалаков  A.M., 2004 Huang, H.H., 2005). К числу иммунохимических тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят определение С-реактивного белка (СРБ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), альфа2- макроглобулина (МГ), связанного с беременностью альфа2-гликопротеина (СБАГ)  в биологических жидкостях (Татаринов Ю.С., 1970; Назаров П. Г., 2001; Никулина Д.М., 2001; Илюкевич Г.В., 2002;  Пацай, Д.И., 2008.; Дружинина Т.А.; 2010; Torti, F.M, 2002.).

Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости на основе иммунохимического определения специально подобранного комплекса острофазовых белков является актуальной проблемой.

Цель исследования

Разработка эффективной диагностической концепции на основе комплексной оценки традиционных и новых клинико-лабораторных показателей острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости для прогнозирования гнойных осложнений, оптимизации тактики и контроля лечения больных.

Задачи исследования

  1. Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.
  2. Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2 гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2 макроглобулина (МГ), в перитонеальной жидкости больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике. 
  3. Определить мониторинговые колебания концентрации всех изученных БОФ в биологических жидкостях при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в зависимости от степени выраженности воспаления.
  4. Выделить из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, наиболее информативные, необходимые для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости.
  5. Сформировать группу наиболее информативных параметров, необходимых для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров. 
  6. Разработать новые критерии диагностики степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов органов брюшной полости и прогнозирования гнойных осложнений с учетом полученных результатов определения уровня БОФ.
  7. Рассчитать количественные интегральные показатели прогнозирования вероятности послеоперационных гнойных осложнений на основе многофакторного анализа общедоступных клинических и лабораторных тестов, включая иммунохимические.
  8. Оценить степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов в послеоперационном периоде, влияющей на дальнейшую тактику лечения, с помощью разработанной балльной системы диагностики.

Научная новизна

Предложен комплекс иммунохимических тестов для диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования осложнений.

Дана комплексная оценка изменения концентрации БОФ при остром холецистите, остром панкреатите, остром аппендиците, перфорации гастродуоденальных язв и их осложнениях.

Дана сравнительная оценка отдельно взятых показателей и традиционно применяемых прогностических шкал в оценке тяжести состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Предложен новый способ (балльная оценка) диагностики – диагностический индекс, контроля лечения и прогнозирования – прогностический индекс, осложнений хирургической патологии органов брюшной полости.

На основании разработанной балльной оценки клинико-лабораторных и иммунохимических критериев определена тактика ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Получены результаты комплексного исследования пяти БОФ, позволяющие уточнить степень выраженности воспаления, деструкции пораженного органа и сформировать алгоритм диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения данной патологии.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, контроль лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, своевременно предупредить гнойно-септические осложнения.

Предложен способ объективной оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения на основе клинико-лабораторных тестов.

На основе разработанных диагностических критериев предложены рекомендации по тактике ведения больных в послеоперационном периоде и выработаны показания к повторным оперативным вмешательствам.

Предложенный комплексный подход к использованию клинических и лабораторных диагностических и прогностических критериев значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости и гнойных осложнений.

Внедрение в практику разработанной программы диагностики и прогнозирования позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту

  1. Определение исходных значений показателей БОФ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять степень деструктивных изменений органов и прогнозировать вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
  2. Исследование БОФ в сочетании с клиническими проявлениями интоксикации отражают активность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и могут использоваться для мониторинга состояния больных в до - и послеоперационном периодах.
  3. Использование иммунохимических методов, наряду с инструментальными, повышает точность диагностики гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную работу ЛПУ и применяется при обследовании и лечении больных в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №3, НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» г. Астрахани. Разработано и внедрено в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей - интернов и студентов методическое пособие “Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита” (Астрахань, 2010). В ходе работы над диссертацией получено 2 патента на изобретение, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и деструкции. Результаты исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах.

Апробация работы 

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009); на Международной  научной  конференции «Молодежь - медицине будущего» (Одесса, 2009); на научно-практической конференции и школы-семинара для молодых учёных с международным участием (Астрахань, 2006, 2008, 2010); на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2006, 2007, 2009, 2010); на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, 15 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных  ВАК РФ для диссертаций, получено два патента на изобретения: № 2395085 РФ, № 2407017, одно методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,  иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 115 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исходя из цели и задач, было обследовано 409 больных, оперированных на органах брюшной полости в хирургической клинике ГКБ №3 г. Астрахани за период с  2005 по 2010г, структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология

Число больных

мужчины

женщины

умершие

n

%

n

%

n

%

ПЯ

64

59

92

5

8

2

3

ОА

120

55

46

65

34

АИ

14

9

64

3

36

ОХ

82

25

31

57

69

4

5

ОП

28

16

57

12

43

3

10

АБП

18

13

72

5

28

1

П

83

43

51

40

49

7

8

Всего

409

215

57

189

43

17

4

Доноры

120

По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Диагноз

15-20 лет

21-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

51-60 лет.

>60 лет

ПЯ

4

17

13

11

12

7

ОА

10

42

28

20

9

11

АИ

1

2

4

4

3

ОХ

4

11

13

21

33

ОП

1

7

9

4

7

АБП

1

3

4

4

6

П

2

6

17

24

11

23

Всего

16

72

81

85

65

90

В наших исследованиях больные острым аппендицитом были распределены соответственно классификации (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных острым аппендицитом

Форма аппендицита

n

%

Простой (катаральный)

12

9

Деструктивный

Флегмонозный

62

46

Гангренозный

21

15

Осложненный

Перитонит

25

19

Аппендикулярный инфильтрат

14

11

Итого:

134

100

Группа больных с острым панкреатитом разделена на три подгруппы, а больные с острым холециститом - на четыре подгруппы (табл. 4, 5).

Таблица 4

Распределение больных острым панкреатитом

Таблица 5

Распределение больных острым холецистито

Больные перитонитом были разделены на группы согласно распространенности  воспалительного процесса в брюшной полости  и характеру экссудата (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных перитонитом 

Форма перитонита

n

%

Отграниченный

38

22, 6

Неотграниченный

Местный

68

40,4

Распространенный

62

27,3

Серозный

47

27,9

Фибринозный

65

38,6

Гнойный

56

33,3

При поступлении, больным проводили стандартные обследования, необходимые в хирургии: оценка анамнеза, физикальных данных, по показаниям рентгенография грудной и брюшной полостей, УЗИ, эндоскопия. Выполняли лабораторные обследования: общий анализ крови, мочи, определение гематокрита, диастазы мочи, билирубина, общего белка и белковых фракций, лейкоцитарной формулы.

Анализ клинических и лабораторных параметров производили до операции и после неё в сроки 1 - 3-и, 5- 7-е, 9- 13-е сутки, также перед повторной операцией и после неё в динамике.

Объектом лабораторного исследования явились образцы сыворотки крови, экссудата больных острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены. Экссудат собирали интраоперационно  и из дренажей брюшной полости после операции в 1,3,5,7 сутки и перед удалением дренажей. В качестве контрольных объектов использовали сыворотку крови здоровых людей (доноров).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли  на основании данных гематологического анализатора по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).

Для идентификации и количественного определения изучаемых белков использованы следующие иммунохимические методы:

метод иммунодиффузионного анализа (ИДА) в агаре по O.Ouchterlony (1958в модификации Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева  — для полуколичественного определения дискриминантных уровней острофазовых белков СБАГ, МГ и СРБ в сыворотках и экссудатах (чувствительность метода 3-5 мкг/мл), а также для конструирования моноспецифических тест-систем на МГ и СБАГ;

метод иммуноферментного анализа (ИФА) по инструкциям фирм изготовителей с использованием коммерческих тест-систем (чувствительность метода 1-5 нг/мл) — для определения концентрации Ф и ЛФ (набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).

Для определения СРБ, Ф и ЛФ использовали коммерческие реагенты, а для выявления МГ и СБАГ – самостоятельно смоделированные тест-системы.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов исследования, а также построения графиков на полученных данных был использован лицензионный пакет прикладных программ статистического анализа Excel-98 (Microsoft), Statistica 6.0 (StatSoft. Inc.).

Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (), среднюю ошибки средней арифметической (m). Оценку нормальности распределений проводили с использованием коэффициентов асимметрии и эксцесса.

С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий t Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия F Фишера. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.

Статистические взаимосвязи между показателями оценивались применением корреляционного, регрессионного анализа и методов многомерной статистики (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление СРБ, СБАГ, 2-МГ, ЛФ и Ф в сыворотке крови больных с острыми воспалительными заболеваниями

органов брюшной полости

Исследование содержания белков острой фазы в сыворотках крови больных с разной нозологией выявило следующие общие закономерности : все БОФ, изученные при острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, кроме 2-макроглобулина, выявляли повышенные концентрации по сравнению с контрольной группой доноров, каждый со своей динамикой и зависимостью от степени тяжести и характера острых воспалительных заболевания органов брюшной полости.

Кроме того, нами  рассматривался коэффициент Ф/ЛФ, как дополнительный критерий наличия гнойно-некротической деструкции тканей для адекватной оценки активности воспаления и с целью раннего выявления деструктивных процессов. Вычисляли их соотношение К по формуле Ф/ЛФ100: где Ф концентрация ферритина в сыворотке крови, нг/мл; ЛФ - концентрация лактоферрина сыворотке крови, нг/мл. При значениях К менее 10 определяют отсутствие деструкции, при значениях от 11 до 15 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в брюшной полости, при значениях от 16 до 20 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости,  значения более 20 свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Применение способа позволяет повысить точность диагностики гнойно-некротической деструкции в органах и тканях, а также определить степень ее распространенности, что дает возможность провести своевременное лечение.

Как видно из табл.7, уровни СРБ в сыворотке крови у больных с ОА достоверно выше контрольных значений СРБ у доноров при поступлении, на 1-3 и 5-7 сутки после операции в 1-3 сутки наблюдения. В другие сроки наблюдения больных с ОА уровни СРБ близки к нормальным величинам.

Анализируя динамику СРБ в подгруппах, обращает на себя внимание отличающаяся от других подгрупп диаграмма ОГА и значительно менее высокий уровень СРБ на диаграмме в подгруппе ОФА.

При ОГА уровень сывороточного СРБ максимально высокий (в 30 раз) до операции при поступлении и сохраняется на достоверно высоком уровне в течение 7 первых дней, при ОФА пик СРБ смещен к 1-3 суткам после операции снижается в 2 раза к 5-7 суткам, а при ОКА средние значения СРБ от контроля достоверно не отличаются (табл.7). Обращают на себя внимание достоверно высокие (в 8-9 раз) по сравнению с нормой показатели СРБ у больных с АИ на 1-3 сутки от начала наблюдения и дальнейшее падение до нормы уровня СРБ в группе больных с АИ.

Как видно из табл.7 и рис.1, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА и АИ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (примерно в 3 раза). На 1-3 сутки и в последующие сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными/

При детальном анализе всех трех форм ОА обнаружена следующая картина: достоверные отличия от доноров до операции и в 1-3 сутки и 5-7 сутки после операции наблюдаются в подгруппе больных ОГА, только до операции – в подгруппе больных ОФА. В остальных подгруппах средние концентрации СБАГ на уровне контрольных цифр.

Что касается динамики изменений уровня СБАГ в группе ОА и ее подгруппах, то как видно из рис.1, имеются особенности снижения среднего уровня СБАГ в каждой из форм ОА. При ОГА после пика на 1-3 сутки и задержки на 5-7 сутки наблюдается крутой спуск до нормы к 9-13 дню после операции. При ОФА уровень СБАГ в 2,5 раз превышающий норму до операции сразу же после нее резко падает практически до контрольных донорских цифр. При ОКА уровень СБАГ на всем протяженеии исследования не отличается от нормы.

Таблица 7

Динамика  БОФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом и доноров

БОФ

Срок после операции

ОКА

(n=12)

ОФА

(n=62)

ОГА

(n=21)

АИ

(n=14)

Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

3,9±1,09

4,7±1,29

3,6±0,86

8,2±1,09*

12,7±0,68*

6,4±0,43*

2,9±0,66

30,4±4,29*

27,6±6,14*

21,3±6,77*

3,6±1,29

11,6±3,11*

3,1±1,54

2,6±0,56

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

1,8±0,42

1,9±0,63

1,7±0,78

4,5±1,76*

2,3±0,68

1,9±0,62

1,4±0,42

5,6±1,53*

5,9±1,75*

4,3±1,03*

1,6±0,58

2,2±0,91

1,8±0,83

1,6±0,72

1,8±0,31

МГ (мг/л)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

1185±33

1201±44

1104±27

931±90

1245±149

1223±161

1150±111

992±135

1044±139

1156±162

1225±176

1036±167

907±36

1040±67,7

1033±67

Ф (нг/мл)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

106±16,5

66±20,3

61±18,3

264±26,6*

250±23,1*

201±28,9*

192±22,9

296±31,5*

235±37,7*

156±10,5*

103±12,8

195±52,1

202±93,6

170±42,7

115±20,5

ЛФ (нг/мл)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

870±75

1210±256

1060±203

2770±302*

3110±105*

3650±183*

1640±62*

1960±148*

2800±512*

2940±413*

1360±213

4200±420*

1990±285*

1670±195*

1050±55

Ф/ЛФ

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

10

5

5

9

8

5

10

15

8

10

10

4

10

10

10

  Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Рис. 1. Динамика изменения уровня СРБ  и СБАГ в сыворотке крови больных острым аппендицитом

В связи с близкими к нормальным цифрам (1033±67 мг/л) значениями в подгруппах больных с ОГА, ОФА и ОКА диаграммы динамики МГ не несут какой-либо полезной информации. Имеется несущественная тенденция к подъему до контрольных цифр в подгруппе больных ОГА, резкий подъем до нормы и плато в подгруппе больных ОФА и плато слегка превышающее контрольные значения у больных ОКА.

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции, нормализуясь к 9-13 дню. Аналогичная картина в подгруппе больных с ОГА, а в подгруппе больных с ОФА повышенные уровни Ф статистически значимы во все сроки наблюдения. Слегка повышенные уровни Ф, наблюдаемые у больных с АИ, также как и пониженные уровни Ф в подгруппе ОКА.

Как видно из таб.7, максимальные уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА наблюдаются только до операции (примерно в 2,5 раза в подгруппе ОГА).

При ОГА после пика до операции наблюдается быстрое и равномерное снижение концентрации Ф до нормы к 9-13 дню. При ОФА, стартуя с более низкого уровня Ф до операции, мы наблюдали более пологий график снижения уровня Ф, который даже к 9-13 дню не возвращался к норме.

Рис. 2. Динамика изменения уровня Ф и ЛФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом

Как следует из табл. 7 и рис.2, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОА только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности  ОКА а АИ а ОФА аОГА. 

Изучение средних уровней ЛФ в сыворотках крови больных с ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных этой группы во все сроки наблюдения до и после операции. Также достоверно во все сроки наблюдения до и после операции повышенные уровни ЛФ встречаются в подгруппе ОФА, во все сроки наблюдения в группе больных АИ, до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции – в подгруппе ОГА. В подгруппе больных с ОКА колебания уровней ЛФ от контрольных значений статистически существенно не отличались.

Особенно следует обратить внимание на аномально высокую продукцию ЛФ в крови у больных с АИ (4200±420 нг/мл) при поступлении.  Коэффициент Ф/ЛФ равен 4, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе с вовлечением в инфильтрат соседних органов, но отсутствует деструкция.

Таким образом, концентрация в крови больного Ф и ЛФ могут служить маркерами абсцедирования АИ и индикатором перевода больного на оперативную тактику лечения.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных с ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8), можно заметить, что на всем протяжении наблюдения высокодостоверные различия с контрольной группой доноров сохраняются при отечной форме панкреатита и у тяжелых больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом (РИП), а в группе больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) статистически значимые отличия от контроля нами выявлены не во все сроки. Как для отечной формы ОП, так и для РСП, характерен очень высокий уровень (в 24 раза выше нормы) сывороточного СРБ при поступлении (соответственно, 24,9±6,60 и 27,5±10,74 мг/л) и тенденция к достаточно быстрому снижению концентраций СРБ в последующие сутки.

Средний уровень СРБ в крови больных с  РИП, измеренный при поступлении до операции и на 1-3 сутки после операции, был достоверно выше нормы (табл.8) всего лишь в 13 раз (14,0±5,74 и 12,5±4,62 мг/л соответственно). Однако, основная тенденция экспрессии в кровь СРБ у больных с РИП  резко отличалась от двух других подгрупп больных с ОП и РСП, начиная с 5-7 суток: наблюдалось повторное повышение средних концентраций СРБ до 18,9±6,51 на 5-7 сутки и 22,6±7,80 мг/л на 9-13 сутки после операции. Можно предположить, что повторный подъем средних значений СРБ при РИП связан с крайне неблагоприятным течением послеоперационного периода у таких больных и неблагоприятным исходом заболевания.

Таблица 8

Динамика БОФ в сыворотке крови доноров и больных  острым панкреатитом

БОФ

Срок после операции

Отечный панкреатит

(n=10)

РСП

(n=9)

РИП

(n=9)

Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

24,9±6,60*

17,2±5,71*

9,4±2,03*

27,5±10,74*

12,5±3,58*

9,2±3,53

5,5±1,50

14,0±5,74*

12,5±4,62*

18,9±6,51*

22,6±7,80*

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

8,4±1,79*

5,0±1,36*

2,5±0,74

7,5±2,79

5,0±2,33

3,4±1,02

2,7±0,79

6,4±2,19

6,0±2,20

5,4±2,26

5,2±1,96

1,8±0,31

МГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

785±180

980±216

1237±206

618±166*

836±333

921±116

1148±260

483±144*

615±161*

783±249

800±210

1033±67

Ф (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

285±58,0

209±41,4

163±40,8

472±96,6*

350±33,1*

201±28,9*

192±32,9

564±124,3*

424±73,1*

331±98,9*

242±62,9

115±20,5

ЛФ (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

1430±317*

1060±146

830±376

2770±302*

3110±335*

2650±283*

1640±162*

3390±560*

2100±465*

1780±222*

1200±367

1050±55

Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

18

18

18

17

10

7

10

16

20

19

21

10

Примечание. *-достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров.

Нами обнаружено, что достоверно повышенные уровни СБАГ (табл.8) встречаются на 1-3 сутки и 5-7 сутки консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. Причем, средние цифры у этих больных  превышали средние значения СБАГ в обеих подгруппах деструктивных форм панкреатита.

Для отечной формы панкреатита и РСП кривые снижения уровня СБАГ аналогичны таким же кривым для СРБ при ОП. При РИП изменения уровней СБАГ в динамике заболевания практически отсутствуют и держатся на недостоверно повышенных в 3-4 раза по сравнению с нормой уровнях.

Таким образом, анализируя динамику СБАГ во взаимосвязи со степенью тяжести острого панкреатита можно сделать следующие, кажущиеся противоречивыми, выводы: 1) чем легче степень тяжести панкреатита при поступлении, тем выше уровень СБАГ в крови, то есть при тяжелых формах ОП наблюдается угнетение биосинтеза СБАГ; 2) чем тяжелее форма ОП, тем медленнее идет восстановление уровня СБАГ до нормы.

Противоположные свойства относительно всех остальных БОФ проявляет МГ и при остром панкреатите (негативный БОФ). Также как у больных с другими изученными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, при ОП уровень МГ, достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии. Причем, больные с ОП давали максимально низкие средние значения МГ среди всех больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (55,7% от нормы до операции и 74,1% на 1-3 сутки после операции по данным табл.8. Еще более низкие цифры средних значений МГ  обнаружены в крови у больных из подгруппы РИП при поступлении (46,8% от нормальных величин МГ). Все это может свидетельствовать об активном участии МГ в процессах ингибирования протеолитических ферментов при ОП.

Из этой же таблицы 8 видно, что достоверно пониженные уровни МГ до операции встречаются при обеих формах деструкивного панкреатита (618±166 и 483±144 мг/л), а на 1-3 день после операции – только у больных с РИП (615±161 мг/л). Во все остальные сроки, а также во все сроки наблюдения у лечившихся консервативно больных с отечной формой острого панкреатита, различия средних величин МГ с контролем статистически недостоверны.

Вместе с тем, сравнивая динамику МГ в группах и подгруппах с ОП можно проследить однообразную тенденцию восстановления уровня МГ.

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8, рис.3) на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности  ОП а РСП а РИП.

Рис. 3. Динамика изменения уровня МГ в сыворотке крови больных острым панкреатитом

Таким образом, при панкреатите низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие существенного повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Повторное снижение МГ является индикатором осложнений.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных обеих подгрупп деструктивного панкреатита до операции, на 1-3 сутки и на 5-7 сутки после операции. Имевшее место достоверное повышение уровня Ф у всех 18 больных деструктивными формами панкреатита на 9-13 сутки (табл.8), после разделения группы на подгруппы стало статистически недостоверным по сравнению с контролем в связи с небольшим числом наблюдений в подгруппах. При этом во всех трех подгруппах ОП уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции или в начале консервативного лечения, и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания. Однако в подгруппах больных средние уровни Ф в сыворотках крови больных ОП связаны со степенью тяжести процесса  и на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к повышению уровня Ф с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности  ОП а РСП а РИП.

Таким образом, чем тяжелее протекает ОП чем выраженнее процессы тканевой деструкции, тем более интенсивно протекает накопление в крови Ф в послеоперационные дни. Два противоположных процесса: постепенное истощение резервов Ф и уменьшение объема очага деструкции в процессе репаративной регенерации после операции приводит к снижению уровня этого белка в крови.Значительные различия по Ф при деструктивных формах панкреатита позволяет применить Ф, также как СБАГ, МГ и СРБ, в качестве прогностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.  Кроме того, как было отмечено выше, маркер тканевой деструкции Ф может одновременно служить индикатором качества проведенного оперативного вмешательста.

Также как и Ф, ЛФ в объединенной группе больных деструктивным панкреатитом сохранялся на достоверно повышенном уровне вплоть до 9-13 суток после операции (табл.8). Разделение этой группы выявило разные тенденции по ЛФ в подгруппах. В подгруппах статистически значимое повышение сывороточного уровня ЛФ наблюдали у больных с РИП во все сроки, кроме 9-13 суток, а для РСП – во все сроки наблюдения .

При сравнении подгрупп РСП и РИП, особенностью экспрессии в кровь ЛФ у больных с деструктивными формами панкреатита явилось обнаружение при РСП специфической отсроченной динамики снижения уровня ЛФ, начиная с пика на 1-3 сутки после операции (табл.8).

Однако, на момент поступления до операции средние концентрации ЛФ выше при РИП, чем при РСП. Высокий коэффициент Ф/ЛФ при остром панкреатите свидетельствует о выраженном деструктивном процессе в поджелудочной железе.

Ранее нами установлено, что при катаральной форме острого холецистита уровень СРБ также достоверно выше нормы (доноры): 28,6±4,2 мг/л до операции и 20,4±3,9 мг/л в раннем послеоперационном периоде и быстро снижается до нормы к 9-13 суткам после операции. Похожие изменения при катаральной форме острого холецистита характерны для СБАГ (4,2±0,86 а 4,5±1,44 а 3,5±1,67 а норма) и других БОФ. Для деструктивных форм острого холецистита восстановления БОФ к 5-13 суткам после операции не наблюдается (табл.9). Быстрая нормализация этих цифр при катаральной форме не несет прогностической информации в отношении осложнений ОХ, не соответствует целям и задачам данного исследования, поэтому в таблицу 9 включены только деструктивные формы ОХ: флегмонозный (ФХ), гангренозный (ГХ) и осложненный (ОХ), требующие ургентного оперативного вмешательства.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных деструктивными формами ОХ во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.9), можно заметить, что при ФХ и ГХ уровень сывороточного СРБ к 5-7 суткам снижается в 2-2,5 раза, а при осложненных формах ОХ, темп снижения остается вялым, отношение концентрации СРБ на 5-7 сутки после операции, к уровню СРБ до операции.

Как видно из таблицы 9, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (в 4 раза), на 1-3 сутки после операции (в 3 раза) и на 5-7 сутки после операции (в 2,5 раза). На 9-13 сутки, различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины СБАГ в 1,8 раза выше нормы. При этом, необычно высокие концентрации СБАГ выявлены нами до операции в подгруппе больных с ФХ (8,1±1,50 мг/л).

Таблица 9

Динамика БОФ в сыворотке крови больных  острым холециститом и доноров

БОФ

Срок после операции

Флегмонозный

(n=34)

Гангренозный (n=27)

Осложненный (n=21)

Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

32,7±4,02*

21,6±5,89*

17,0±4,67*

12,6±3,86*

35,8±9,92*

26,7±8,94*

14,4±6,68*

9,7±4,55*

37,0±11,35*

30,2±10,40*

25,3±9,42*

16,0±4,44*

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

8,1±1,50*

5,7±0,88*

4,5±0,96*

2,7±0,65

6,7±2,33*

5,3±1,49*

4,2±1,00*

3,6±1,40

6,9±2,41*

6,2±1,05*

4,7±1,04*

3,8±1,03

1,8±0,31

МГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

1087±127

923±96

801±93

834±72

1150±118

777±267

872±257

885±284

561±125*

670±171

714±244

735±235

1033±67

Ф (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

445±113,6*

342±92,8*

317±124,0

202±51,6

587±134,7*

376±129,3

257±77,1

140±41,4

591±138,4*

308±91,6*

245±80,2

216±30,5

115±20,5

ЛФ (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

4540±1217*

2550±961

1920±847

1330±496

4830±1459*

2330±1453

1370±524

920±316

3550±650*

2440±606*

2300±575*

1660±630

1050±55

Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

9

13

16

15

14

16

12

10

16

13

10

10

10

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Уровни МГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно не отличаются от нормальных значений МГ ни в целом по группе, ни в подгруппах больных с ФХ и ГХ. Исключение составляет достоверно пониженный уровень МГ перед операцией (или релапаротомией) у больных с осложненным (перитонитом) течением ОХ (табл.9).

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных деструктивными формами острого холецистита показало , что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех форм тяжести только до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки и на 9-13 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо от нормы не отличается ни в одной подгруппе больных деструктивными формами ОХ.

Как видно из таблицы 9, уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений Ф до операции: при ФХ в 4 раза, а при ГХ и осложненном течении ОХ более чем в 5 раз. На 1-3 сутки после операции: примерно в 3 раза при всех деструктивных формах ОХ. На 5-7 сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины Ф в 2-2,5 раза выше нормы во всех трех деструктивных форм ОХ.

При этом во всех трех подгруппах деструктивного ОХ уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания.

Причем, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОХ только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса  и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности  ФХ а ГХ а осложненный ОХ. После оперативного лечения эта тенденция у больных с деструктивными формами ОХ не прослеживается.

Анализируя динамику ЛФ в подгруппах обращает на себя внимание сходная диаграмма в подгруппах ФХ и ГХ и значительно более высокий уровень ЛФ в этих двух подгруппах, по сравнению с третьей.

Таким образом, при осложненных перитонитом формах ОХ уровень ЛФ в крови больных при поступлении оказывается ниже, чем при ФХ и ГХ (табл.9). После операции на 1-3 и 5-7 сутки при осложненных формах ОХ наблюдается плато из показателей ЛФ. Коэффициент Ф/ЛФ при  осложненном течении острого холецистита равен 16 , что свидетельствует о распространенном гнойно-деструктивном процессе в брюшной полости.

Группа больных с перитонитом была нами рапределена на три подгруппы в соответствии с величиной Маннгеймского перитонеального индекса (МПИ).

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10), можно заметить, что при I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) на всем протяжении наблюдения, уровень сывороточного СРБ в 1,5-2,5 раза ниже, чем средние цифры СРБ у всех больных с перитонитом (соответственно, 18,8±5,62 против 30,2±7,70 мг/л до операции, 13,9±4,24 против 24,5±6,90 на 1-3 сутки, 7,7±2,55 против 17,2±5,23 на 5-7 сутки и 5,8±1,21 против 10,2±3,84 на 9-13 сутки после операции).

При II и III степени тяжести перитонита уровни СРБ максимально высокие и до, и после операции, и их динамика практически не отличается в этих подгруппах (рис.4).

Следовательно, отсутствие различий по СРБ в группах, отличающихся прогнозом летального исхода, не позволяет использовать тест на этот белок как прогностический маркер летального исхода. Однако, значительные различия по СРБ при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить его в качестве прогностического и диагностического критерия различных осложнений послеоперационного периода.

Таблица 10

Динамика БОФ в сыворотке крови больных перитонитом и доноров

БОФ

Срок после операции

MPI(баллы)

до 20 (I степень)

(n=68)

21 – 30 (II степень)

(n=72)

больше 30 (III степень)

(n=28)

Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

18,8±5,62*

13,9±4,24*

7,7±2,55*

5,8±1,21*

38,4±9,20*

32,2±8,89*

23,3±6,94*

13,7±4,47*

36,7±14,03*

30,4±10,09*

24,1±9,56*

12,0±5,04*

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

7,7±2,68*

3,0±0,90

2,0±0,64

2,0±0,76

6,5±2,33*

3,9±1,05

4,4±1,24

3,3±0,56

7,8±3,10*

6,0±2,25*

5,3±0,94*

4,0±0,92

1,8±0,31

МГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

776±152

934±194

1091±240

976±205

655±82*

747±63*

878±75

930±88

462±125*

443±98*

610±143*

735±233

1033±67

Ф (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

376±48,2*

254±27,3*

169±24,0

167±25,7

591±74,4*

256±51,6*

295±73,2*

191±32,5

606±111,4*

556±115,0*

353±98,6*

224±60,7

115±20,5

ЛФ (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

3670±379*

1270±233

1330±169

1160±148

3480±439*

1720±286*

2290±172*

1660±230*

2990±765*

2500±570*

1960±324*

1740±331*

1050±55

Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

10

20

12

14

17

14

12

11

20

22

19

12

10

  Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Рис. 4. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных перитонитом

Анализируя средние уровни СБАГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл. 10), нами установлено, что в послеоперационном периоде также выявляются достоверно повышенные уровни СБАГ, но только в одной подгруппе – при III степени тяжести перитонита. При I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ нормализуется с 5-7 дня и в последующие дни наблюдения.

При II степени тяжести перитонита уровни СБАГ в послеоперационном периоде недостоверно выше нормы в 1,5-2,5 раза на всем протяжении наблюдения, и при III степени тяжести перитонита в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ превышают нормальные цифры СБАГ в 3 раза на 1-3 сутки и 5-7 сутки (р<0,05), оставаясь недостоверно повышенным в 2 раза до конца наблюдения (рис.4).

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10) выявляет четкие тенденции к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести перитонита. Однофакторный дисперсионный анализ подтверждает высокую степень достоверности этой зависимости (р=0,007895). При перитонитах II степени  концентрация МГ в крови достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии, оставаясь несущественно пониженной на 5-7 и 9-13 сутки.  При перитонитах III степени тяжести обнаруживаются максимально низкие сывороточные уровни МГ как до, так и после операции (р<0,01) на 1-3 и 5-7 сутки. При этом при III степени, в отличие от двух других подгрупп больных с меньшими баллами MPI отмечается слабая тенденция к восстановлению уровня сывороточного МГ.

Таким образом, при перитоните низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало (табл.10), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех трех степеней тяжести до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо выше нормы при II и III степени тяжести перитонита и достоверно не отличается от нормы при I степени тяжести перитонита. Однако, в подгруппе больных с MPI 20-30 баллов на 1-3 сутки после лапаротомии наблюдается двухкратное снижение уровня Ф, а у больных с MPI более 30 баллов в эти же сроки уровень ферритина сохраняется на очень высоком уровне (табл.10).

Таким образом, чем тяжелее протекает перитонит, тем более интенсивно протекает биосинтез Ф в первые послеоперационные дни. Постепенное истощение резервов Ф к 9-13 суткам после операции при перитоните III степень тяжести приводит к падению его уровня в крови и высокой степени вероятности летального исхода. Значительные различия по Ф при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить Ф, также как и СРБ, в качестве прогностического и диагностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.

Анализируя динамику ЛФ (табл.10) в подгруппах обращает на себя внимание тот факт, что чем легче степень тяжести перитонита, тем выше уровень ЛФ в крови до операции. После операции на 1-3, 5-7 и 9-13 сутки при первой степени тяжести перитонита наблюдается плато из показателей ЛФ, не отличающихся от нормы. При II степени тяжести перитонита мы обнаружили волновую динамику экспрессии в кровь ЛФ: на 5-7 сутки наблюдается повторный подъем уровня ЛФ в крови и повторное его снижение на 9-13 сутки.

Значения коэффициента Ф/ЛФ от 16 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости и II степени тяжести перитонита,  значения более 20 соответствуют III степени тяжести перитонита и свидетельствуют о неблагоприятный исходе  заболевания. Данное исследование показало, что повышение значения коэффициента Ф/ЛФ сопровождалось увеличением тяжести процесса и степени его распространенности

Таким образом, коэффициент Ф/ЛФ определяет степень гнойно-некротической деструкции в органах и распространенность патологического процесса при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, позволяющий повысить качество диагностики, на основании которой своевременно и адекватно клинической ситуации выбирать тактику лечения.

Выявление СРБ, СБАГ, 2-МГ, ЛФ и Ф в перитонеальном экссудате больных с острыми воспалительными

заболеваниями органов брюшной полости

Впервые установлено, что концентрации БОФ в экссудате достоверно выше, чем в сыворотке (табл.11). Нами обнаружено, что в среднем концентрации Ф в экссудате выше сывороточных в 2-3 раза, ЛФ – в 3-4 раза, СРБ – в 4-5 раза, а СБАГ – даже в 15-20 раз. Из 5 исследованных БОФ исключение составил только МГ, средние концентрации которого в перитонеальном экссудате достоверно в 2-4 раза ниже, чем в сыворотке (табл.11).

Таблица 11

Динамика БОФ в перитонеальном экссудате и сыворотке крови больных с перитонитом

БОФ

Срок после операции

Гнойный перитонит (ГП)

(n=56)

Фибринозный перитонит (ФП)

(n=65)

Серозный перитонит (СП)

(n=47)

экссудат

кровь

экссудат

кровь

экссудат

кровь

СРБ

(мг/л)

1-е сутки

3-е сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

107±27,4*

248±90,2*

155±64,3*

25±6,2

36,7±14,03

30,4±10,09

24,1±9,56

12,0±5,04

138±14,3*

112±17,5*

74±8,8*

16±4,3*

30,4±4,29

27,6±6,14

21,3±6,77

3,6±1,29

34±4,8*

29±1,50*

8,2±1,09

12,7±0,68

6,4±0,43

2,9±0,66

СБАГ (мг/л)

1-е сутки

3-е сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

147±13,4*

104±26,7*

74±28,2*

49±3,7*

7,8±3,10

6,0±2,25

5,3±0,94

4,0±0,92

141±17,3*

95±13,4*

57±14,6*

38±9,2*

5,6±1,53

5,9±1,75

4,3±1,03

1,6±0,58

99±8,9*

43±6,6*

4,5±1,76

2,3±0,68

1,9±0,62

1,4±0,42

МГ (мг/л)

1-е сутки

3-е сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

190±40*

240±69*

130±28*

110±21*

462±125

443±98

610±143

735±233

240±15*

320±29*

290±30*

240±27*

992±135

1044±139

1156±162

1225±176

310±49*

360±92*

931±90

1245±149

1223±161

1150±111

Ф (нг/мл)

1-е сутки

3-е сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

1288±70,2*

1119±30,5*

971±49,5*

766±51,6*

606±111,4

556±115,0

353±98,6

224±60,7

701±179,2*

635±33,6*

605±50,5*

563±121,9*

296±31,5

235±37,7

156±10,5

103±12,8

548±79,5*

441±18,9*

264±26,6

250±23,1

201±28,9

192±22,9

ЛФ (нг/мл)

1-е сутки

3-е сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

12480±510*

9040±889*

6900±547*

4040±689*

2990±765

2500±570

1960±324

1740±331

10330±1113*

9420±966*

7290±632*

4360±561*

1960±148

2800±512

2940±413

1360±213

10800±570*

6120±280*

2770±302

3110±105

3650±183

1640±62

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с сывороточным уровнем в аналогичной группе больных.

Таким образом, обнаружение более высоких цифр для четырех БОФ в перитонеальном экссудате создает предпосылку для разработки на основе этого диагностического биоматериала более простых, экономичных и высокочувствительных тестов для абдоминальной хирургии.

Максимально высокие уровни СРБ в экссудате, как абсолютные (табл.11), так и относительно сыворотки крови, наблюдаются у больных с разлитым гнойным перитонитом (ГП). Причем, если пик белка в сыворотке наблюдался непосредственно в день операции, то в отделяемом по дренажам экссудате, его уровень был в 3 раза выше этого пика, и содержание СРБ продолжало нарастать в экссудате с максимумом на 3 день (248±90,2 мг/л или 816% от уровня СРБ в крови), сохраняясь в динамике на крайне высоком уровне и на 5-7 сутки (155±64,3 мг/л или 643% от уровня СРБ в крови). К 9-13 суткам уровень СРБ в экссудате снижался в 10 раз по сравнению с максимумом 3-го послеоперационного дня. Динамику изменения абсолютных значений СРБ в перитонеальном экссудате наглядно демонстрирует рис.5.

Рис. 5. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в перитонеальном экссудате больных с перитонитами в зависимости

от характера экссудата

При фибринозном перитоните (ФП) в экссудате больных в течение всей первой недели нами также наблюдались высокие значения СРБ, каких никогда не встречалось в сыворотке крови больных. Максимум СРБ (138±14,3 мг/л или 454% от уровня СРБ в крови) наблюдался в день операции и в дальнейшей динамике снижения СРБ в этой группе больных (рис.5) наблюдался полный параллелизм с падением сывороточного СРБ, что выражалось в стабильном отношении СРБэкс к СРБсыв.

Степень корреляции (r) между СРБэкс и СРБсыв при ГП равна +0,58, а при ФП равна +0,98.

Анализируя в перитониальных экссудатах содержание СБАГ (табл.11, рис. 5), нами выявлены настолько высокие средние уровни этого белка в экссудатах по сравнению с кровью, что их абсолютные значения даже превосходили уровни СРБ: при гнойном и фибринозном перитоните (ГП и ФП) в экссудатах взятых интраоперационно или по дренажам сразу же после операции. Степень корреляции (r) между СБАГэкс и СБАГсыв при ГП равна +0,99, а при ФП равна +0,81.

Кроме отмеченных ранее достоверно низких уровней МГэкс по сравнению с МГсыв, обращает на себя внимание четкая взаимосвязь средних уровней МГэкс с характером перитонеального экссудата: чем тяжелее перитонит, тем больше депрессия биосинтеза МГ (табл.11).

Рис. 6. Динамика изменения уровня МГ в перитонеальном экссудате больных с перитонитами в зависимости от

характера экссудата

Из этой же таблицы 11 видно, что, независимо от степени тяжести перитонита, на 3 сутки после лапаротомии наблюдается относительный подъем средних уровней МГ, который при тяжелых формах перитонита (ГП и ФП) сменяется на 5-7 и 9-13 сутки дальнейшей прогрессивной депрессией экспрессии МГ в экссудат. Эта закономерность совершенно противоположна тенденции, наблюдаемой в сыворотке крови этих же больных, когда либо наблюдается плавное восстановление уровня МГсыв при ФП (степень корреляции (r) между МГэкс и МГсыв при ГП равна -0,93), либо постепенное восстановление МГсыв начинается после минимума на 3 сутки после операции (ФП) и тогда полностью отсутствует взаимосвязь между МГэкс и МГсыв (r= -0,18). И только при серозном выпоте (СП) проявляется тесная прямопропорциональная взаимосвязь между МГэкс и МГсыв.

Уровень ферритина (Ф) в отделяемом по дренажам экссудате больных с перитонитами достоверно повышен и полностью коррелирует с сывороточными уровнями Ф во все сроки наблюдения: степень корреляции (r) между Фэкс и Фсыв при ГП равна +0,97, а при ФП равна +0,98.

Кроме того, степень экспрессии Ф в экссудат тесно связана с характером экссудата. В динамике перитонита максимально высокие уровни Фэкс обнаруживаются интраоперационно, а после оперативного вмешательства происходит плавное, но неуклонное снижение средних уровней Ф во всех трех группах больных.

Анализируя по данным табл.11пятый БОФ – лактоферрин (ЛФ), обращает на себя внимание следующее: максимально высокие абсолютные (ЛФэкс) и относительные (ЛФэкс/ЛФсыв) уровни белка наблюдаются в день операции. Далее наблюдается постоянное снижение уровней ЛФ во всех группах. Причем более крутое падение абсолютных средних концентраций ЛФэкс наблюдается при ГП и более пологое с сохранением более повышенных уровней ЛФ на 3, 5-7 и 9-13 сутки наблюдается в группе больных с ФП.

Аналогичная динамика наблюдаются и в сыворотках этих больных. Относительные уровни ЛФ (ЛФэкс/ЛФсыв) при ГП имеют динамику похожую на динамику абсолютных уровней ЛФ (ЛФэкс), а при ФП на 9-13 сутки относительные уровни ЛФ повторно повышаются за счет опережающего падения в этот срок ЛФсыв.

Степень корреляции (r) между ЛФэкс и ЛФсыв при ГП равна +0,98, а при ФП равна +0,48.

Таким образом, динамика изменения уровня пяти избранных нами БОФ в перитонеальных экссудатах больных имеет свои особенности для каждого белка и указывает на специфическую роль каждого из них в патогенезе острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Корреляционный анализ уровней БОФэкс (табл.12) подтверждает обнаруженный факт.

Таблица 12

Значения коэффициентов корреляции (r) между уровнями отдельных БОФ в перитонеальных экссудатах в динамике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости

СРБ

СБАГ

МГ

Ф

ЛФ

СРБ

1,00

СБАГ

0,55

1,00

МГ

-0,18

-0,06

1,00

Ф

0,67

0,58

-0,60

1,00

ЛФ

0,43

0,92

0,22

0,43

1,00

Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной

полости

Все исследуемые больные разделены на две группы. Первую группу составили 99 больных с неосложненным послеоперационным течением острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, во вторую вошли 69 больных с внутрибрюшными послеоперационными гнойными осложнениями (табл.13).

Нами разработана прогностическая таблица 14, при помощи которой оцениваются шансы развития послеоперационных осложнений на основании клинических и иммунохимических данных, взятых до оперативного вмешательства и интраоперационно.

Таблица 13

Распределение больных по характеру послеоперационных гнойных осложнений

Характер заболевания

n

Перитонит в результат несостоятельности  кишечных швов

11

Перитонит без несостоятельности кишечных швов

28

Перитонит в результате перфорации острой язвы тонкой кишки

4

Множественные межпетельные абсцессы

9

Абсцесс подпеченочного пространства

7

Абсцесс сальниковой сумки

4

Абсцесс брюшной полости с подкожной эвентрацией

6

Всего

69

Прогностическая значимость каждого критерия оценивалась по величине t - критерия Стьюдента с последующим расчетом показателя наглядности в баллах относительно самого высокого, который принят за 10 баллов. При этом количество процентов равно количеству баллов (табл.14).

Таблица 14

Балльная оценка клинических, лабораторных и иммунохимических параметров для прогнозирования осложненного течения

заболевания при поступлении и интраоперационно.

ФАКТОРЫ РИСКА

t

БАЛЛЫ

Ф экс (нг/мл) более 700

6,98

10

Ф/ЛФ более 16

4,39

7

Возраст > 60 лет

3,41

5

Длительность заболевания > 24 часов

3,64

5

СБАГ экс (мг/л) более 70

2,98

5

Источник перитонита – толстая кишка

2,81

5

ЛИИ более 8

2,73

4

Источник перитонита – поджелудочная железа

2,64

4

МГ экс (мг/л) менее 240

2,64

4

СРБ экс (мг/л) более 150

2,62

4

Ф сыв более 600

2,43

4

МГ сыв (мг/л) менее 600

2,39

4

ЛФ экс (нг/мл) более 10000

2,20

4

ЛФ сыв (нг/мл) более 3500

2,09

4

Источник перитонита – желчный пузырь

2,1

3

Сумма баллов (прогностический индекс – ПИ) при неосложненном течении перитонита колебалась от 0 до 38 и в среднем составила 17 баллов. У больных с ПГО сумма баллов находилась в пределах 21-75 баллов и в среднем составила 49 баллов. В первой группе больных перитонитом ПГО не было, во второй группе ПГО возникли у 13 человек, в третьей подгруппе ПГО отмечались у всех больных (табл.15).

Таблица 15

Распределение больных в зависимости от величины

прогностического индекса

Группы

больных

Величины

индекса (баллы)

Число

больных

Без

осложнений

С осложнениями

первая

До 21

71

71

0

вторая

22 – 38

41

28

13

третья

Более 38

56

0

56

всего

168

99

69

Таким образом, средние значения прогностических индексов (ПИ) достоверно различались у больных с неосложненным течением и у больных с гнойными осложнениями (р<0,05). Полученные результаты позволили нам разделить всех больных на три группы.  Первая группа с суммой баллов до 21 (71 человек), вторая - с суммой 22-38 баллов (41 человек), третья - более 38 баллов (56 человек).  В первой группе больных перитонитом ПГО не было, во второй группе ПГО возникли у 13 человек, в третьей подгруппе ПГО отмечались у всех больных (табл.15).

Это позволяет нам сделать вывод, что у больных с суммой до 21 балла вероятность возникновения ПГО низкая, поэтому тактика ведения таких пациентов должна быть стандартной и не требует дополнительных диагностических и лечебных мероприятий; в группе с суммой 22-38 баллов вероятность ПГО высокая, есть необходимость в особо тщательном контроле состояния больных в послеоперационном периоде, дополнительных лечебные мероприятиях (усиление антибактериальной, дезинтоксикационной терапии эфферентных методов, иммуномодулирующей терапии). Если сумма более 38 баллов, то вероятность ПГО очень высокая и таким больным показана релапаротомия, мощная антибактериальная, иммуномодулирующая, дезинтоксикационная терапия. При изучении ПИ у 69 больных с ПГО, у 56 из них (81,2%) его величина превышала 38 баллов, что рассматривалось нами в качестве одного из показаний к релапаротомии.

Отбор критериев для ранней диагностики ПГО осуществлялся путем выделения из всех получаемых показателей тех, значения которых достоверно различались у больных с ПГО на момент их выявления, и в соответствующий срок послеоперационного периода у больных с нормальным его течением.

Дана балльная оценка степени отклонения каждого из показателей от нормальных значений (табл.16).

Таблица 16

Балльная оценка тяжести состояния больных

в послеоперационном периоде

Параметры

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Клинические показатели

Температура, С

до 37

37 – 38

38 - 39

выше 39

ЧСС в 1 мин.

до 80

80 - 92

93 - 116

более 116

ЧДД в 1 мин.

до 20

20 - 24

25 - 32

более 33

Парез кишечника

нет

легкий

ср. тяжести

тяжелый

Лабораторные показатели

ЛИИ

до 1,5

2 - 5

5 - 8

более 9

Ф СЫВ (нг/мл)

до 200

200-500

500-600

более 600

Ф ЭКС(нг/мл)

до 200

400-550

550-700

более 700

ЛФ СЫВ (нг/мл)

до 1500

1500-2000

2000-2500

2500-3500

ЛФ ЭКС (нг/мл)

до 1500

6000-10000

7000-10000

более 10000

МГ СЫВ (мг/л)

до 1000

950-750

750-650

менее 600

МГ ЭКС (мг/л)

до 1000

300-400

240-300

менее 240

СБАГ СЫВ (мг/л)

до 2

2-8

5-8

более 8

СБАГ ЭКС (мг/л)

до 2

20-35

35-70

более 70

СРБ СЫВ (мг/л)

до 3

3-20

20-35

более 35

СРБ ЭКС (мг/л)

до 3

10-35

35-150

более 150

Ф/ЛФ

до 10

до 15

до 20

более 20

В первые сутки после операции имеется достоверная разница между суммами баллов у больных с неосложненным и осложненным послеоперационным периодом – они равнялись соответственно 23 и 36 баллов (р < 0,05). Как видно из представленного графика, в последующем различие в значениях этих показателей увеличивалось: в группе с неосложненным послеоперационным периодом сумма баллов резко снижалась и на девятые сутки равнялась нулю; у больных с ПГО сумма баллов оставалась высокой, что сопровождалось возникновением ПГО( рис.7).

Рис. 7. ДИ у больных с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом

На основе полученных результатов нами рассчитаны критические значения ДИ, превышение которых свидетельствует о высокой вероятности возникновения ПГО. Для первых - третьих суток послеоперационного периода «критический» ДИ равен 26 баллам, для пятых-седьмых - 12, для девятых и последующих - 4 баллам в сумме двух различных параметров.

При изучении ДИ у 69 больных с ПГО, у 65 из них (94,2%) его величина превышала критические значения, что рассматривалось нами в качестве одного из показаний к релапаротомии. Во время повторной операции наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости подтверждалось.

Превышение критического уровня ДИ в первые-третьи сутки после операции диктует необходимость в усилении интенсивной консервативной терапии и может служить одним из показаний для релапаротомии в ближайшие сутки. Если ДИ повышен в третьи-девятые сутки послеоперационного периода, то это является косвенным признаком наличия ПГО и служит основанием для постановки вопроса о повторной операции.

Эти показатели объективно отражают динамику воспалительного процесса, являются дополнительными информативными критериями для своевременной коррекции проводимого лечения, в том числе при определении показаний к ранней релапаротомии. Сочетанное использование ПИ и ДИ у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости позволило снизить летальность при ПЯ в 2,5 раза, при ОП на 3,6%, уменьшить среднюю длительность пребывания на койке на 1,2%, уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений на 0,4%.

Специфичность (точность прогноза развития висцеральных осложнений) была от 78,6% до 82,4%, итоговая оценка безошибочности составляла 79,5%. Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза развития висцеральных осложнений, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 92,9% при уровне достоверности p<0,001.

ВЫВОДЫ

  1. Выявленные изменения концентрации БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в биологических жидкостях (сыворотке крови, перитонеальном экссудате) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости коррелируют со степенью выраженности воспаления и гнойно-деструктивных изменений в органах.
  2. Выявленные достоверно более высокие, чем в сыворотке крови, концентрации СРБ, Ф, ЛФ, СБАГ и низкий уровень МГ в перитонеальном экссудате коррелируют со степенью тяжести перитонита.
  3. Определены диагностически значимые уровни БОФ в сыворотке крови и экссудате, которые являются эффективными критериями оценки степени выраженности воспаления при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
  4. Достоверно более высокие, чем в сыворотке крови, концентрации СРБ, Ф, ЛФ, СБАГ в перитонеальном экссудате  на фоне  низкого уровня МГ позволяет использовать этот диагностический биоматериал, как простой, экономичный и высокочувствительный тест для ранней диагностики гнойно-деструктивного процесса и его распространенности абдоминальной хирургии.
  5. Разработанный комплекс основных иммунохимических показателей объективного состояния пациента, достаточно полно отражает сдвиги, произошедшие в организме больного в динамике, при этом повторное нарастание СРБ, СБАГ,  ЛФ, Ф и снижение уровня МГ в сыворотке и экссудате является ранним признаком послеоперационных гнойных осложнений.
  6. Коэффициент Ф/ЛФ более 16 характерен для распространенного гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости и может быть использован для раннего выявления деструкции, степени распространенности патологического процесса, что позволило у 82% больных острым аппендицитом, 78% больных острым холециститом, 84% больных острым панкреатитом выявить ограниченный гнойный процесс в брюшной полости, и у 87% больных – разлитой гнойный перитонит.
  7. Для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости сформированы оптимальные диагностические критерии обследования больных, включающие комплексную оценку клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, среди которых наиболее информативными являются: возраст, длительность перитонита, источник инфекции, концентрации СРБ, СБАГ, ЛФ, Ф, МГ, в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.
  8. На основании клинико-лабораторных, анамнестических и иммунохимических данных, разработан прогностический индекс, значения которого у 81% больных превышали 38 баллов, что свидетельствовало о возникновения послеоперационных гнойных осложнений.
  9. Использование диагностического индекса у 94,2% больных с высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений позволило своевременно корректировать объем и тактику лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Учитывая вариабельность проявления клинической картины острой воспалительной патологии органов брюшной полости в зависимости от возраста, пола, недостаточной информативности традиционных клинико-лабораторных данных, необходимо проводить тщательную диагностику степени воспаления и деструкции используя иммунохимические тесты на острофазовые белки: СРБ, МГ, СБАГ, Ф и ЛФ.
  2. Динамическое определение концентрации БОФ в сыворотке и экссудате в качестве маркеров воспаления и деструкции вносит существенный вклад в контроль эффективности лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости.
  3. Коэффициент соотношения ферритин/лактоферрин рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в абдоминальной хирургии.
  4. Для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений у больных, с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, рекомендуется определение прогностического индекса. При этом оценку вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений и коррекцию лечебной тактики целесообразно осуществлять в зависимости от величины прогностического индекса.
  5. С целью ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости рекомендуется проводить ежесуточный мониторинг состояния с использованием диагностического индекса.
  6. Для достижения наибольшей эффективности диагностических и лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости необходимо сочетанное использование прогностического и диагностического индексов. При этом наиболее целесообразным является использование диагностического индекса у больных с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений, который определяется в зависимости от величины прогностического индекса.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в

рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ

  1. Зурнаджьянц, В. А. Диагностическая и прогностическая роль белков острой фазы при остром панкреатите/ В. А.Зурнаджьянц, Э. А.  Кчибеков // Инфекции в хирургии. – 2009.-Т.7, № 2 .- С .- 45-47. 
  2. Зурнаджьянц, В. А. Диагностические и прогностические критерии комплексного лечения острого холецистита / В. А.Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков // Инфекции в хирургии. – 2009.-Т.7, № 4 .- С .- 24-26.
  3. Кчибеков, Э.А. Диагностическое значение ферритина и лактоферрина при остром калькулезном холецистите / Э.А. Кчибеков,  А.В. Журихин // Вестник РУДН.-,2009,  №4.- С.- 114.
  4. Абрамов, А.А. Комплексный подход в диагностике скрытых форм острого холецистита / А.А. Абрамов, Э. А. Кчибеков,  А.Г. Сердюков // Вестник новых медицинских технологий .- 2009.- Т 16, №2.-С.- 131-133.
  5. Кчибеков, Э. А. Иммунохимический способ диагностики деструктивных форм острого холецистита / Э. А. Кчибеков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.-2010.- Т-5, № 1.- С.- 98-101.
  6. Кчибеков, Э. А. Иммунохимический способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита / Э. А. Кчибеков, В. А. Зурнаджьянц // Сибирский медицинский журнал .- 2010, № 3.- С.-81-83.
  7. Кчибеков, Э. А. Современные аспекты оценки степени тяжести состояния больных перитонитом / Э. А. Кчибеков // Астаханский медицинский журнал.- 2010, №3.- С.- 90-92.
  8. Кчибеков, Э. А. Диагностическая и прогностическая роль  концентрации  лактоферина и  ферритина в биологическом материале у больных острым холециститом / Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал – 2010, № 3. - С.22-23.
  9. Кчибеков, Э. А.  Железосодержащие белки, как маркеры деструкции при остром аппендиците / Э. А. Кчибеков // Военно-медицинский  журнал.- 2010.- Т. 331, № 8.-С.- 50-51.
  10. Топчиев, М.А. Особенности цитокинэмии и острофазного ответа при перфоративной гастродуоденальной язве, осложненной различными формами перитонита / М.А. Топчиев, Э. А. Кчибеков, Н.Ю. Шапошников, И.В.  Срибный // Астаханский медицинский журнал.- 2010, №3.- С.- 52-55.
  11. Кчибеков, Э. А. Диагностическая и прогностическая роль металлопротеинов при  остром аппендиците / Э. А. Кчибеков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2010. Т. 5, №3.  С.- 91.
  12. ТопчиевМ.А. Клинико-диагностическое значение связанного с беременностью альфа2-гликопротеина при различных формах острого аппендицита / М.А. Топчиев, Ф.В. Орлов, Э. А. Кчибеков, Д.С. Паршин, Ю.А. Кривенцев // Астаханский медицинский журнал.- 2011, №1.- С.- 158-160.
  13. Рамазанов, М.В. Анализ корреляции ферропротеинов при распространенном перитоните / М.В. Рамазанов, Е.В. Бутырина, Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал. – 2011, № 1. - С.101-104.
  14. Кчибеков, Э. А Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости / Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал – 2011, № 2. - С.89-101.
  15. Никулина, Д.М. Диагностика степени выраженности и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости при перитоните / Д.М. Никулина, В. А. Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал – 2011,  № 2. - С.121-123.

Авторские свидетельства и патенты на изобретение:

  1. Патент на изобретение РФ № 2395085 РФ, G01N 33/48 от 20.07.2010 «Способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита» (Соавт. Зурнаджьянц В.А.).
  2. Патент на изобретение РФ № 2407017 С1 РФ, G01N 33/68 от 20.12.2010 «Способ диагностики  деструктивных форм острого холецистита» (Соавт. Рамазанов М.В.).

Список остальных научных работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Кчибеков, Э. А. Минорные белки в оценке степени тяжести состояния больных перитонитом /  Э. А. Кчибеков, В. А. Зурнаджьянц, Ю. А. Кривенцев // Анналы хирургии. - 2007. - N 3. - С. 61-62.
  2. Кчибеков, Э.А. Роль лактоферина  и альфа два макроглобулина в диагностике острого панкреатита / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, В.Е. Кутуков // « Актуальные вопросы современной хирургии» - Астрахань. – 2006.  – С. 122.
  3. Кчибеков, Э.А. Уровни  лактоферина, ферритина и фетального гемоглобина  при заболеваниях гепатобиллиарной зоны и травмах / Э.А. Кчибеков, А.В. Коханов, Е.В. Метелкина // « Актуальные вопросы современной хирургии» Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов — Астрахань. - 2006. - С. – 313-314.
  4. Кчибеков, Э.А. Роль альфа два макроглобулина в  дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого холецистита / Кчибеков Э.А // Материалы Международной  научной  конференции «Молодежь - медицине будущего».-  Одесса .- 2009. - С.146-147.
  5. Кчибеков, Э.А. Сравнительная характеристика железосодержащих белков  в эктомированных желчных пузырях  больных острым холециститом / Э.А. Кчибеков, М.В. Рамазанов // Материалы Международной  научной  конференции «Молодежь- медицине будущего».-  Одесса .- 2009. - С. -147-148.
  6. Кчибеков, Э.А. Современный аспект иммунохимического метода дифференциальной диагностики острого панкреатита  / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, М.А. Топчиев // Сборник научных трудов АГМА, посвященный  90-летию АГМА. Актуальные вопросы современной медицины - Астрахань. - 2008. -Том 37 - С. -94-95.
  7. Кчибеков, Э.А. Лактоферрин в диагностике острого холецистита /  Э.А. Кчибеков, А.В.Журихин // Перитонит. Материалы Всеросийской научнопрактической конференции с международным участием.- Анапа.- 2009.-  С.186-188.
  8. Журихин, А.В. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного желчеистечения и желчного перитонита  / А.В. Журихин, Г.Д. Одишелашвили, Э.А. Кчибеков, Р.М.  Курбанов // Перитонит. Материалы Всеросийской научнопрактической конференции с международным участием.- Анапа.- 2009.-  С.94-96.
  9. Савенков, М.С.Динамика ферритина в эволюции острого обструктивного холецистита / М.С. Савенков, О.В. Петрова, Э.А. Кчибеков, А.А. Оганесян, В.И.  Балашов // Современные проблемы науки и образования .-2006.- №3.-С.- 47-49.
  10. Зурнаджьянц, В. А. Сравнительная оценка инструментальных и иммунохимических показателей степени выраженности деструкции при остром холецистите / В. А. Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков, В.А. Иванников, А.Н. Панов, А.А.Чистяков, А.А. Тюрин  // - Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии».-  Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- Воронеж.-  2010.-С.- 49-50.
  11. Зурнаджьянц, В. А. Оптимизация прогноза гнойных осложнений острого аппендицита  /  В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчибеков //.  Труды АГМА « Актуальные вопросы современной медицины»- Астрахань .- 2010.- Т.-41.-С.- 162 -163.
  12. Кчибеков, Э.А. Диагностическая ценность белков острой фазы в оценке степени тяжести состояния больных с прободными гастродуоденальными язвами / Э.А. Кчибеков, Ю.А. Кривенцев, М.В. Рамазанов // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины - Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием – Астрахань. -2010.- Т 5.- №1.– С. - 46-48.

Методическое пособие

30.Журихин, А.В. Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита / А.В. Журихин, Э.А. Кчибеков // Астрахань: АГМА, 2010.-31с.

Список условных сокращений

АБП–

абсцесс брюшной полости

АИ–

аппендикулярный инфильтрат

БОФ-

белки острой фазы

ГО–

гнойные осложнения

ГП–

гнойный перитонит

ДИ–

диагностический индекс

ДП–

деструктивный панкреатит

ИФА

иммуноферментный анализ

ЛФ–

лактоферрин

ЛИИ–

лейкоцитарный индекс интоксикации

МГ–

альфа2-макроглобулин

МПИ-

индекс перитонита  Маннгеймера

ОА–

острый аппендицит

ОГА–

острый гангренозный аппендицит

ОГХ–

острый гангренозный холецистит

ОКА–

острый катаральный аппендицит

ОП–

острый панкреатит

ОФА-

острый флегмнозный аппендицит

ОФХ-

острый флегмнозный холецистит

ОХ–

острый холецистит

П–

перитонит

ПГО–

послеоперационные гнойные осложнения

ПИ–

прогностический индекс

ПЯ–

перфоратиная язва

СБАГ-

связанный с берменонстью алфа2-гликопртеин

СРБ–

С - реактивный белок

СП–

серозный перитонит

СФ–

сывороточный ферритин

Ф–

ферритин

ФП -

фибринозный перитонит

АРАСНЕ-II

Acute Physiology and ChronicHealth Evalution II

MPI-

Мангеймский перитонеальный индекс

Кчибеков Элдар Абдурагимович

Комплексная диагностика и

прогнозирование осложнений острых воспалительных заболеваний

органов брюшной полости

14.01.17 – хирургия

03.01.04- биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 29.03.2011 г. Тираж 200 экз. Заказ № 

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.