WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Нузова Ольга Борисовна

Клинические и морфофункциональные особенности

репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей

при их комплексном лечении с местным использованием

милиацила и физических методов

                                       

14.01.17 Хирургия

03.03.04 Клеточная биология,

  цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург – 2010

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лечение трофических язв нижних конечностей является одной из важнейших проблем хирургии, которой посвящены многочисленные исследования (В.К.Гостищев с соавт.,1991; Э.В. Луцевич с соавт.,2003;  Ю.Ф.Пауткин, И.А.Джиоев,2006; Ш.М.Мутаев с соавт.,2007; H.Hartsell et al.,2002; F.L.Bowling et al.,2007; M.Romanelli et al.,2008; R.A.Elizabeth Beattie,2008). 

Это связано с чрезвычайно большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией больных (В.Л.Лукич, Л.С.Соскин, 1982; В.Я Васютков, Н.В. Проценко,1993; М.С.Любарский с соавт.,2001; Ю.Б.Тебердиев с соавт.,2001; E.Gilliland et al.,1988;  G.Chaby et al.,2006; A.Hartmann et al.,2008).

Трофические язвы возникают у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% лиц пожилого и старческого возраста (И.М.Игнатьев с соавт.,2002; J.V.Cornwall et al.,1986; C.Moyses et al.,1987; A.Hasan et al.,1997).



Наиболее частым этиологическим фактором образования трофических язв голени является патология вен. В.Я.Васютков (1986) установил, что причинами трофических язв голени являются – посттромбофлебитический синдром - 68%, варикозная болезнь - 28,3% и прочие заболевания – 5,7%.

Проводимое с учетом этиопатогенетических факторов лечение трофической язвы предусматривает комплексный подход, включающий общую терапию, местное комбинированное лечение и хирургическую коррекцию гемодинамических расстройств, как основную причину развития трофических нарушений (А.В.Хохлов,2002; П.И.Орловский с соавт.,2004; H.Chambers et al.,2007; P.Ince et al.,2007; S.Rajendran et al.,2007;).

В общепринятом комплексе лечебных мероприятий особую роль играет местное лечение язв (В.Я.Васютков, В.Ю.Богачев,1999; В.С.Савельев с соавт.,2000; Ю.М.Стойко с соавт.,2001; F.J.Meyer et al.,2008). Лечение трофических язв под повязкой с предварительным нанесением на нее того или иного лекарственного средства является наиболее распространенным и доступным по своей простоте и экономическим затратам методом (А.С.Лисицын с соавт.,2006). Несмотря на значительный прогресс при использовании препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев. У ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-80% (В.С.Савельев с соавт.,2001; Ю.Л.Шевченко с соавт.,2005).

В лечении трофических язв нижних конечностей до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, в частности, это касается обоснования эффективности их местного лечения, в ходе которого применяемый большой арсенал методов и средств  не всегда обеспечивает желаемый результат. В связи с этим продолжается поиск новых и более эффективных методов и средств местного применения, обладающих оптимизирующим воздействием на репаративные гистогенезы. Этим требованиям соответствует созданный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» высокоэффективный препарат милиацил - просяное масло.

Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил (Miliacylum). Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 года лекарственный препарат под названием милиацил разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр, зарегистрированных лекарственных-номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995.

Экспериментально-клиническими исследованиями (Б.Г.Нузов,1990,1991) установлена более высокая эффективность использования милиацила в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв по сравнению с использованием таких известных препаратов, применяемых для этих целей, как облепиховое масло, масло шиповника, 1% раствора диоксидина, мази Вишневского.

Применение милиацила при лечении гнойных ран, трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях (Б.Г. Нузов, А.А.Стадников, 1994; Б.Г.Нузов с соавт.,1997).

Благоприятные результаты использования милиацила обусловлены его составными частями, являющимися биокатализаторами, ускоряющими метаболические процессы в тканях. Милиацил отличается от других растительных масел высоким кислотным числом (151,5-178,3 мг КОН), обусловленное большим содержанием в нем свободных ненасыщенных жирных кислот (Л.Е.Олифсон с соавт.,1979) - линолевой, линоленовой, олеиновой, обладающих, как известно, антибиотическим действием (Б.Н.Тютюнников,1966). Входящий в состав милиацила пентациклический тритерпеноид милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (Л.Е.Олифсон с соавт.,1974,1983; Б.Г.Нузов, 1991). Оптимизируя состояние лизосомальных мембран, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что, в свою очередь, снижает экссудацию, сдавление тканей, гипоксию, деполяризацию РНК и ДНК. Установлена также иммунотропная активность милиацина (А.М.Кириллова,2004).

Позитивное действие милиацила имеет особую патогенетическую направленность при лечении трофических язв. Это обусловлено тем, что при этой патологии выявляются отек и гипоксия тканей, высокая микробная обсемененность, приводящие к снижению репаративных процессов  (Б.М.Костюченок с соавт.,1989).

В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении трофических язв физических методов воздействия, в том числе лазерного излучения, обладающего многонаправленным действием (В.Н.Кошелев, Е.И.Глухов,1996; П.Г. Швальб, А.Е.Качинский,1999; В.Р.Латыпов,2000; И.А.Фокин,2002; В.Е.Романов, В.В.Васильев, 2006; A.Tajaddini et al.,2006).

Эффективным физическим фактором в комплексном лечении раневого процесса считается применение  магнитного поля (K.Flemming et al.,2001).

С.Н.Португалов (2004),  А.М.Светухин и Ю.А.Амирасланов (2004), указывают на то, что  применение магнитотерапии обусловлено бактериостатическим  воздействием на возбудителя, стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции, повышением оксигенации тканей, стимуляцией иммунобиологической активности организма.

Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей до сих пор не проводилось. Не исследованными остаются морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов. Не до конца исследованы морфофункциональные изменения в тканях трофических язв в аспектах ультраструктурного и молекулярно-генетического анализа (апоптоз). Кроме того, большой интерес представляет изучение участия гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила и сочетании милиацила и физических факторов. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - обосновать клиническую эффективность местного сочетанного применения милиацила и физических методов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его воздействие на морфофункциональные изменения в тканевых дефектах и определить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах в условиях экспериментального инфицирования.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1.Сравнить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и магнитолазерная терапия, милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло) на заживление трофических язв нижних конечностей.

2. Оценить у больных, получающих консервативное лечение, особенности динамики гистологических изменений в тканях трофических язв под влиянием указанных методов лечения.

3.Сопоставить при тех же методах местного лечения больных с трофическими язвами течение процессов регенерации тканей и необходимые сроки подготовки к оперативному вмешательству (аутодермопластике, операции на венах).

4. Провести на интраоперационном материале иммуноцитологическую идентификацию экспрессии проапоптотического белка р53  и экспрессии антиапоптотического белка bcl-2 для объективной оценки характера и выраженности репаративных гистогенезов.

5.Изучить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в течении гнойно-воспалительного процесса,вызванного бактериальными патогенами с различными персистентными свойствами.

  6.Обосновать рациональное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением милиацила и физических методов воздействия, на основе морфофункциональных критериев и оценки состояния нейро-эндокринной регуляции репаративных гистогенезов.

Научная новизна

Впервые проведено целенаправленное комплексное исследование (клиническое,морфофункциональное, экспериментально-гистологическое), обосновывающее целесообразность и высокую эффективность сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.

Впервые изучена гистологическая, иммуноцитохимическая (идентификация про- и антиапоптотических клеток), гистохимическая, гистоавторадиографическая и электронно-микроскопическая характеристика процессов  заживления трофических язв  в условиях сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии.

Впервые  проведена на интраоперационном и экспериментальном материале иммуноцитохимическая идентификация экспрессии синтеза протеинов р53 и bcl-2 для установления характера течения и прогнозирования репаративных процессов в трофических язвах.

Доказано, что применение милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает выраженное снижение бактериальной обсемененности, быстрое завершение стадий воспаления, что  существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей в области трофической язвы.

Обоснована эффективность использования предложенного  способа для лечения трофических язв по сравнению  с существующими методиками,предполагающими применение  только милиацила, его сочетания с лазерным излучением, 1% раствора диоксидина и облепихового масла.

Впервые в условиях моделирования раневых дефектов, инфицированных персистентными штаммами бактерий, изучено морфофункциональное состояние гипоталамо–гипофизарной нейросекреторной системы, ее роль в регуляции репаративной регенерации тканей  исследованной раневой области при различной лечебной коррекции  дефектов.

Разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей местным сочетанным применением в комплексном лечении милиацила и магнитолазеротерапии на основе доказательного экспериментально-гистологического и клинико-морфологического анализа.

Практическая значимость работы

Установленное позитивное воздействие милиацила и  магнитолазеротерапии при местном их использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза обосновывает целесообразность применения данного способа в клинической практике.

  Результаты клинических  и экспериментально-гистологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии. В работе показана возможность и значительная эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к хирургическому лечению. Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемыми (милиацил, милиацил и лазерное излучение, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло).

Разработан и реализован способ рационального комплексного лечения трофических язв, включающий местное сочетанное применение милиацила и магнитолазеротерапии. Издано пособие для врачей под редакцией О.Б. Нузовой, А.А. Стадникова, Б.Г.Нузова «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010 г. Пособие  рекомендовано к изданию руководителем отделения хирургии сосудов ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий, академиком РАМН, профессором А.В. Покровским; заведующим кафедрой факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, профессором А.М.Шулутко; заведующим кафедрой общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, профессором А.В. Сажиным.

Внедрение результатов исследования

Сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей внедрено в работу гнойно-септического отделения и поликлиник МГКБ им. Н.И. Пирогова города Оренбурга. Данные исследования используются в образовательном процессе высшего профессионального образования специалистов в сфере здравоохранения  на кафедре  факультетской хирургии и кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей приводит к быстрому купированию воспаления, значительно  оптимизирует репаративную регенерацию тканей, обеспечивает мембранопротекторное воздействие.
  2. Предложенный способ (милиацил и магнитолазеротерапия) эффективен и при предоперационной подготовке трофических язв к хирургическому лечению.
  3. Применение милиацила и магнитолазеротерапии достоверно улучшает результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей по сравнению с использованием 1 раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила, милиацила и лучей лазера.
  4. Установлено участие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, как регулятора репаративных гистогенезов,реализующего свои потенции при лечении раневого процесса с использованием  милиацила и физических методов воздействия на раневой процесс в условиях дополнительного инфицирования в эксперименте.

Апробация диссертационных материалов и публикации

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006); научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007); на конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2004); на областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы на станции Оренбург (Оренбург, 2004); на IV Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2004, отмечена дипломом и серебряной медалью); на заседаниях проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2005, 2010 гг.); Оренбургской областной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); VI и VIII межобластных  научно-практических конференциях хирургов (Бугуруслан, 2006, 2008 гг.); на проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2005); научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации, посвященной памяти члена-корреспондента АМН профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на VI Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на 111Российском форуме «Российским инновациям-Российский капитал» (заняла работа первое место, награждена золотой медалью,Ижевск,2010).

  Диссертация апробирована на совместном заседении проблемных комиссий по хирургии и морфологии в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургской государственной медицинской академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. По материалам диссертации опубликованы 41 печатная работа, из них 16 в журналах рекомендованных ВАК РФ, издано пособие для врачей («Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению» Оренбург, 2010).

Экспериментальные морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии,цитологии и эмбриологии(зав.кафедрой-з.д.н. Р.Ф., проф. А.А.Стадников) Оренбургской государственной медицинской академии. Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой – проф. Б.Г.Нузов) и в хирургическом отделении на базе ММУЗ МГКБ имени Н.И.Пирогова г.Оренбурга (главный врач – Н.С.Вахтеров).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающей  429 источников, в том числе 292 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование включает в себя клинический, экспериментальный и морфологический разделы.

Клинические исследования охватывают 334 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза. Их 334 больных 248 (74,3%) составляли женщины, 86 (25,7%) – мужчины. Возраст больных колебался от 15 до 81 года, у 171 (51,2%) пациента он был до 61 года. Изучение лечебной эффективности сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии проводено у 122 больных с трофическими язвами (основная группа). Контролем служили 212 аналогичных больных, у которых местное лечение трофических язв не включало использование милиацила и магнитолазеротерапии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с трофическими язвами нижних

конечностей в зависимости от способа местного лечения

Группа больных

Количество больных

Основная группа (милиацил и магнитолазеротерапия)

122

Первая контрольная группа (милиацил и лазеротерапия)

81

Вторая контрольная группа (милиацил)

79

Третья контрольная группа (1% раствор диоксидина и облепиховое масло)

52

Как видно из таблицы 1,  для лечения больных первой контрольной группы (81 пациент) с трофическими язвами местно применяли милиацил и лазерное излучение. Во второй контрольной группе (79 больных) использовали только милиацил. В третьей контрольной группе (52 пациента) применяли местно в течение первых 7-10 дней (до очищения язв от гнойно-некротических масс) 1% раствор диоксидина, а затем облепиховое масло.

У 122 больных с трофическими язвами проведено изучение эффективности в комплексном лечении сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии (основная группа).

У всех больных основной и контрольных групп проводилось по показаниям аналогичное комплексное лечении.

Больные основной и контрольных групп были сопоставимы по полу, возрасту. Трофические язвы чаще всего возникали в результате нарушения венозного кровотока (у 76,2 % пациентов основной группы, у 70,3 % первой контрольной группы, у 68,3 % - второй и у 65,4 % - третьей контрольной группы).

26 больным основной группы, 21 пациенту первой контрольной группы, 20 – второй контрольной группы и 22 больным третьей контрольной группы выполнена предоперационная терапия. Из этих больных 17 пациентам основной группы, 14 – первой контрольной группы, 14 – второй контрольной группы и 15 – третьей контрольной группы произведена аутодермопластика. Причем, у 8 больных основной контрольной группы, 8 – первой контрольной группы, 7 – второй контрольной группы и 6 – третьей контрольной группы выполнена аутодермопластика и операция на венах. Операции на венах выполнялись после приживления аутотрансплантантов. У 9 пациентов основной группы, у 6 больных первой контрольной группы, 7 – второй контрольной группы и у 9 пациентов третьей контрольной группы произведена только аутодермопластика.





Из 26 оперированных больных основной группы 9 пациентам после заживления язв с помощью комплексного консервативного лечения выполнены операции на венах нижних конечностей. В первой контрольной группе из 21 оперированных больных 7 пациентам после заживления язв произведены операции на венах, во второй контрольной группе из 20 оперированных пациентов 6 больным выполнены операции на венах и из 22 оперированных больных третьей контрольной группы 7 пациентам также после заживления трофических язв комплексной консервативной терапией произведены хирургические вмешательства на венах. Операции на венах заключались в иссечении варикозно - расширенных поверхностных вен и разобщении поверхностной и глубокой систем.

У всех больных основной и контрольных групп при поступлении в стационар производили удаление патологически измененных тканей по окружности язвы и под ней. Ежедневно вокруг язвы обрабатывали кожу, удаляли рыхло лежащие гнойно – некротические ткани. Поверхность язвы обрабатывали 3 % раствором перекиси водорода.

У больных основной группы проводили ежедневно дистанционно сеанс магнитолазеротерапии. Для магнитолазеротерапии использовали аппарат магнитолазерного воздействия терапевтический «Изель – 2» с длиной волны излучения 0,85 мкм, плотностью мощности оптического излучения 20,4 мВт/см2. Магнитная индукция мтл: на рабочей поверхности не менее 40, на боковой поверхности не более 5. Продолжительность воздействия составляет 5 минут.

Лазеротерапия больным первой контрольной группы проводилась от полупроводникового инфракрасного лазера с длинной волны 0,8…0,88 мкм, общей мощностью излучения не менее 10 мВт, частотой 50 Гц от аппарата АМЛТ-10-01. Лазерное излучение проводилось дистанционно. Сеанс лазеротерапии был продолжительностью 3 минуты, проводился ежедневно. Курсовая нагрузка использования лучей лазера или магнитолазеротерапии 20 дней. Оценка результатов лечения больных основной и контрольных групп осуществлялась на основании изучения общего состояния пациентов и данных местного течения процесса.

Общее состояние больных исследовали с помощью таких показателей, как самочувствие, сон, аппетит, инструментально – лабораторных даных: общей термометрии, ЭКГ, клинических анализов крови и мочи, биохимических исследований крови (В.В. Меньшиков, 1973; В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1976).

Местное течение патологического процесса контролировали по клиническим признакам – срокам исчезновения инфильтрации и гиперемии краев язвы, характеру и количеству раневого содержимого, срокам очищения язв от гнойно – некротического содержимого, срокам появления грануляций, краевой эпителизации и заживления. Измерение площади трофических язв (планиметрия) производили используя метод Л.Н. Поповой (М.И. Кузьмин, Б.М. Костюченок, 1981). Производилось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (эхосканер Diasonics Gateway – Fx).

У больных основной и контрольных групп выполнены исследования состава, микрофлоры трофических язв по общепринятой методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985) перед началом лечения, на 7 день и по окончании лечения. Таким образом, устанавливалась видовая принадлежность выделенной флоры. Для оценки чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применяли метод бумажных дисков.

Морфологические исследования тканей язв проводились у больных основной и контрольных групп до лечения, на 3, 7, 14 день консервативного лечения. Забор материала для гистологических и гистохимических исследований производился под местной новокаиновой анестезией путем иссечения стерильным лезвием фрагмента из края и глубины трофической язвы.

Объекты изучены на светооптическом и электронно–микроскопическом уровнях. Гистосрезы толщиной 6 – 8 мкм, изготовленные на ротационном микротоме, после депарафинирования окрашены гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, метиловым зеленым и пиронином по Браше, перйодатом К и реактивом Шиффа по Мак Манусу. Гистохимические реакции сопровождались соответствующими энзиматическими контролями (Э. Пирс, 1962). Для изучения ДНК – синтетической способности клеток проводились гистоавторадиографическме исследования биоптатов с использованием 3H тимидина. В связи с этим часть эксцизивных объектов мягких тканей инкубировали в среде 199 (1 час при t +37 C) с добавлением 3H тимидина (молекулярная активность 1,96 ПБК/моль в дозе 3,75105 БК на г. массы биоптата).

В последующем гистоавторадиографию проводили на парафиновых срезах толщиной 6 мкм по методике Л.Н. Жинкина (1959). Фотоэмульсию типа «р» экспонировали в течение двух месяцев. Гистоавтографы окрашивали гематоксилином и эозином. Меченными считались клетки, ядра которых содержали не менее 5 зерен восстановленного серебра. В соответствии с рекомендациями О.И. Епифановой, В.В. Терских, А.Ф. Захарова (1977) в автографах подсчитывали индекс меченых ядер (ИМЯ) в промилях на 5 – 7 тысяч клеток. Подсчет клеток, включающих радиоактивную метку, прежде всего осуществлялся относительно фибробластов. Это было обусловлено существенной их ролью в репаративных процессах (В.В. Рывняк, 1977; H. Struck, 1976; I.W. Green, R.P. Wenzel, 1977).

Для электронной микроскопии часть материала фиксировали в охлажденном 2,5 % растворе глутарового альдегида на S – коллединовом буфере (pH – 7,3). Постфиксацию проводили в четырехоксиде осмия (G. Milloning, 1961). Затем объекты дегидратировали в ацетоне с возрастающей концентрацией и заключали в смолу ЭПОН – 812 и Аралдит. Ультратонкие срезы, изготовленные на ультратоме LKB – 5 (Sweden, Bromma), подвергали двойному контрастированию в 5 % спиртовом растворе уранил – ацетата и цитрате свинца (E.S. Reynolds, 1963). В последующем срезы изучали и фотографировали в электронном микроскопе ЭВМ 100 АК при увеличениях от х12000 до 50000.

Электронно – микроскопическая гистоавторадиография выполнена по методике F. Larra et B. Droz (1970). При этом ультратонкие срезы наносились на коллодиевую пленку специально приготовленных предметных стекол. Дополнительное контрастирование осуществлялось в 5% спиртовом растворе уранил – ацетата. В последующем проводили контрастирование срезов цитратом свинца. После вакуумного напыления стекол со срезами углем наносили фотоэмульсию типа «М» (НИИ ХИМФОТО). Ультраструктурные радиографы после 1,5 – 2 месяцев экспозиции проявляли в соответствующем растворе амидола и затем просматривали в электронном микроскопе.

Для идентификации клеток с экспрессией  проапоптотического белка р53 и для выявления интрануклеосомальной фрагментации ДНК, кусочки ткани трофических язв фиксировали 10 % нейтральным формалином, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5 – 6 мкм.

Срезы инкубировали с моноклональными антителами к р53 (фирма «Dako», Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидинбиотиновый пероксиазный метод (Dako LSAB – kit, Дания), затем осуществляли докрашивание ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergen», Канада), докрашивание ядер производили 0,5 % раствором метиленового зеленого на 0,1 М ацетатном буфере. При постановке Apoptag – теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз, приобретал коричневое окрашивание.Идентификация аптиапоптотического протеина bcl-2 осуществляли иммуноцитохимически с использованием моноклональных антител(фирма “Дако”, Дания).

Экспериментальные исследования проведены на 54 белых беспородных крысах обоего пола, массой 260 – 330 г. У крыс смоделирован раневой процесс задних конечностей. Подопытным крысам после удаления волосяного покрова и обработки кожи настойкой йода и спиртом внутримышечно в область бедра вводили 1 мл взвеси суточной культуры стафилококка (2 млрд микробных тел) и 0,25 мл 0,25% раствора сульфата магния. 27 животным инфицирование производили ведением St. aureus с антилактофериновой активностью (АЛФА +) и 27 животных – микробным штаммом стафилококка без аналогичной активности (АЛФА -) . После получения через 5 – 7 дней модели гнойно – воспалительного очага производили его хирургическую обработку. Оперативное вмешательство проводили под местной новокаиновой анестезией. Далее у крыс основной серии в местном лечении гнойных ран использовали ежедневно магнитолазеротерапию, затем на рану наносилось 0,3 мл милиацила, накладывалась марлевая повязка.

В первой контрольной серии экспериментов исследовали характер течения гнойно – воспалительного процесса без лечебной коррекции. Во второй контрольной серии лечение гнойных ран осуществлялось только милиацилом. Он наносился также ежедневно по 0,3 мл, делалась повязка. В каждой серии экспериментов взято по 18 крыс (9 крыс инфицированы St. aureus АЛФА + и 9 крыс инфицированы St. aureus АЛФА –).

В процессе исследования проведены клинические наблюдения за животными, выполнены гистологические и гистоавторадиографические исследования тканей из края раны на 3, 7 и 14 день лечения после забоя крыс. Кроме того, изучены морфо – функциональные изменения в гипоталамо - гипофизарной нейросекреторной системе (ГГНС) у животных всех трех серий опытов, в указанные выше сроки. Исследованы тканевые структуры гипоталамуса, гипофиза. В указанные сроки забивали по 6 крыс каждой серии (по 3 крысы, инфицированные St. aureus АЛФА + и 3 крысы - St. aureus АЛФА –) для проведения морфологических исследований. Крыс умерщвляли путем  декапитации под гексеналовым внутрибрюшинным наркозом(35-40мг/кг). Объекты исследованы на светооптическом и электронномикроскопическом уровнях. Эксперименты выполнялись с соблюдением принципов гуманности, изложенных в дериктивах Европейского сообщества(86/609/ЕЕС) и Хельсинской декларации по защите позвоночных животных, используемых для лабораторных и иных целей.

Полученные в ходе исследования данные обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики, в соответствии рекомендациям Е.В. Гублера, А.А. Генкина (1973).. Статистическую обработку данных проводили на IВМ РС AТ Рentium 4  в среде Windows ХР с использованием пакета программ Microsoft Excel версии 9,0.Определяли средние выборочные показатели измеряемых объектов, ошибку среднего, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал. За достоверность различий принимали значение р<0,05(по t-критерию Стьюдента), вероятность различий составляла 95% и более.

Результаты исследований и их обсуждение

Материалы проведенных клинических исследований 334 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза свидетельствуют о том, что наиболее эффективным оказалось использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном лечении, чем применение милиацила и лазерного излучения, только милиацила или 1% раствора диоксидина и облепихового масла (табл. 2, рис. 1).

Использование милиацила и магнитолазеротерапии у больных основной группы приводило на 3 сутки лечения к значительному уменьшению гнойно – некротического содержимого язв, появлению сочных, зернистых, ярко – красных грануляций. При этом улучшалось общее состояние пациентов. На 7 сутки лечения содержимое язв было скудным, серозным, хорошо выявлялась краевая эпителизация. К 10 суткам трофические язвы у большинства пациентов заживали.

У больных первой контрольной группы на 3 день лечения милиацилом и лазерным излучением наблюдалось выраженное уменьшение гнойно – некротического содержимого язв, появление розовых грануляций. На 7 сутки комплексного консервативного лечения содержимое язв было серозным, в незначительном количестве. Язвы заполнялись зернистыми, ярко-красной окраски грануляциями. К 10 дню лечения язвы значительно уменьшались в размерах, отмечалась краевая эпителизация. К 15 дню у большинства пациентов трофические язвы заживали.

У второй контрольной группы при местном лечении трофических язв милиацилом происходили сходные с таковыми в первой контрольной группе изменения, но протекали они медленнее. К 21 дню у большинства больных этой группы наблюдалось полное заживление трофических язв.

У больных третьей контрольной группы на 3 день лечения язв 1% раствором диоксидина отличалось лишь незначительное уменьшение гнойного их содержимого. На 7 сутки лечения содержимое трофических язв оставалось прежнего характера, но в несколько меньшем количестве. К 14 дню лечения выявлялась слабая краевая эпителизация, язвы заполнялись грануляциями розового цвета, шел на убыль перифокальный воспалительный процесс. На 28 день лечения на поверхности язв сохранялись небольшие участки, содержащие гнойно-некротические массы. В среднем длительность заживления трофических язв в этой контрольной группе (при лечении язв 1% раствором диоксидина и далее облепиховым маслом) составляла 32 дня.

Таблица 2

Результаты лечения трофических язв в зависимости от способа лечения (M±m)

Способы лечения

Сроки в днях

Очищение

Появление грануляций

Начало эпителизации

койко-день

Милиацил и магнитолазеротерапия

2,5 ± 0,1

2,3 ± 0,1

4,7 ± 0,1

12,6 ± 0,5

Милиацил и лазерное излучение

3,0 ± 0,1*

2,7 ± 0,1*

6,0 ± 0,2*

15,6± 0,5*

Милиацил

5,0 ± 0,2*

4,5 ± 0,2*

8,3 ± 0,2*

20,8 ± 1,4*

Облепиховое масло, диоксидин

8,8 ± 0,3*

8,3 ± 0,2*

13,1 ± 1,3*

32,6 ± 1,3*

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых при применении милиацила и магнитолазеротерапии (p<0,05).

Рисунок 1 Сравнительные результаты лечения трофических язв у больных основной и контрольных групп.

Приведенные данные, свидетельствуют о том, что по указанным показателям раневой процесс протекал более благоприятно у больных при сочетанном местном использовании милиацила и магнитолазеротерапии.

В среднем сроки лечения трофических язв нижних конечностей меньше у больных основной группы в 1,2 раза, чем у пациентов первой контрольной группы и соответственно в 1,6 и 2,5 раза, чем у больных второй и третьей контрольных групп.

О преимущественном воздействии милиацила и магнитолазеротерапии свидетельствуют и проведенные в динамике исследования площади заживления трофических язв (табл.3).

 

При сочетанном местном применении милиацила и магнитолазеротерапии полное заживление трофических язв выявлено у 92 (95,8%) из 96 больных, а частичное у 4 (4,2). Использованием милиацила и лазерного излучения полное заживление язв достигнуто у 55 (91,6%) из 60 больных, а частичное у 5 (8,4 %). При применении только милиацила из 59 больных полное заживление трофических язв выявлено у 51 (86,4 %) пациента, частичное у 8 (13,6 %). Местным лечением язв 1 % раствором диоксидина и облепиховым маслом достигнуто полное их заживление у 18 (60 %) из 30 больных и частичное – у 12 (40 %).

Использование милиацила и магнитолазеротерапии в лечении трофических язв позволяет также успешно применять аутодермопластику, операции на венах и нижних конечностей (табл. 4).

Таблица 4

Сроки предоперационного периода и стационарного лечения больных с трофическими язвами в зависимости от способа лечения (M±m)

Вид

операции

Группы

больных

Аутодермопластика

Аутодермопластика и операции на венах нижних конечностей

Операции на венах нижних конечностей

Сроки в днях

предопе-рацион-ного периода

стацио-нарного лечения

предопе-рацион-ного периода

стацио-нарного лечения

предопе-рацион-ного периода

стацио-нарного лечения

Основная группа

(милиацил и магнитола-зеротерапия)

3,9±0,4

12,9±0,6

6,2±0,5

20,5±0,5

11,7±0,5

21,4±0,9

Первая контрольная группа (милиацил и лазерное излучение)

5,3±0,3*

16,2±0,6*

7,7±0,4*

24,7±0,6*

15,4±0,7*

26,3±0,6*

Вторая контрольная группа (милиацил)

7,2±0,5*

22,4±1,0*

8,5±0,3*

27,1±0,5*

20,6±0,8*

32,5±1,4*

Третья контрольная группа (1% раствор

диоксидина и облепиховое масло)

11,1±0,6*

33,2±1,0*

8,9±0,6*

34,6±1,3*

32,8±0,8*

44,2±1,6*

Примечание: * отмечены показатели, достоверно отличающиеся от таковых основной группы (p<0,05).

Сроки предоперационной подготовки трофических язв к аутодермопластике меньше у больных основной группы по сравнению с таковыми пациентами первой, второй и третьей контрольных групп соответственно в 1,3; 1,8 и 2,8 раза. При этом сроки пребывания в стационаре больных, в комплексном лечении которых применялась аутодермопластика, в основной группе меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,7 и 2,5 раза.

Сроки предоперационного  периода после аутодермопластики перед операциями на венах нижних конечностей у больных основной группы меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,3 и 1,4 раза. Длительность пребывания в стационаре больных, в комплексное лечение которых входили аутодермопластика и операции на венах нижних конечностей у пациентов основной группы меньше, чем у больных контрольных групп соответственно в 1,2; 1,3 и 1,7 раза.

Сроки комплексного консервативного лечения трофических язв перед выполнением операций на венах нижних конечностей меньше, у больных основной группы по сравнению с аналогичными пациентами контрольных групп в 1,3; 1,7 и 2,8 раза.

При этом продолжительность стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, меньше у пациентов основной группы, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,5 и 2 раза.

Таким образом, местное сочетанное использование милиацила и физических методов (лучей лазера и особенно магнитолазеротерапии) в комплексном консервативном и оперативном лечении трофических язв нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и получить значительный экономический эффект за счет сокращения сроков лечения.

Клинические данные о более выраженном влиянии милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв по сравнению с применением милиацила и лазерного излучения, только милиацила, 1 % раствора диоксидина и облепихового масла подтверждены микробиологическими исследованиями.

Через 7 дней лечения у 74 (77,0 %) из 96 больных основной группы микрофлора из трофических язв не высеяна. При этом обнаружено снижение числа больных с 36 до 6, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций. В конце лечения у 87 (90,6 %) пациентов основной группы микрофлора в посевах из язв не высеяна. Через 7 дней лечения у 37 (61,6 %) из 60 больных первой контрольной группы, у которых местно применяли милиацил и лазерное излучение, рост микрофлоры не выявлен. Снижение количества больных было с 18 до 8, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций. В конце лечения у 51 (85,0 %) пациентов этой группы микрофлора в посевах из трофических язв не высеяна. Через 7 дней лечения язв милиацилом больных второй контрольной группы у 25 (42,4 %) из 59 больных рост микрофлоры в посевах из язв не обнаружен. Установлено в этот срок уменьшение числа больных с 17 до 9, у которых микроорганизмы обнаружены в виде ассоциаций. В конце лечения у 36 (61,0 %) пациентов второй контрольной группы микрофлора из трофических язв не высевалась. Через 7 дней лечения у 4 (13,3 %) из 30 больных третьей контрольной группы, у которых местно использовали 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло, рост микрофлоры в посевах из язв не установлен. Обнаружено снижение числа больных с 12 до 8, у которых микроорганизмы из язв высеяны в виде ассоциаций. В конце лечения лишь у 7 (23,3 %) больных рост микрофлоры из язв не выявлен (рисунок 2).

Рисунок 2. Отсутствие выделения микрофлоры из трофических язв в процессе лечения различными способами

Изучая с помощью световой и электронной микроскопии структурно – функциональную характеристику интраоперационного материала из трофических язв обнаружено, что в  основном веществе соединительной ткани происходит накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения несульфатированных фракций, которым присуще выраженные гидрофильные свойства, обуславливающие повышение сосудистой и тканевой проницаемости, свойственных биологическим процессам воспаления. Коллагеновые волокна подвергаются дискомплексации, значительному разволокнению и набуханию. Изменения основного аморфного вещества и фибриллярных структур сопровождаются клеточными реакциями – лимфоцитарной, плазмоклеточной и гистиоцитарно – макрофагальной инфильтрацией. Выявлены паранекротические и некробиотические изменения эпителиоцитов, клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов и адвентициальных клеток, гистиоцитов, адипоцитов как в дерме, так и в гиподерме. Установлено, что ультраструктурные изменения клеток осуществляются на фоне ограниченных явлений внутриклеточной регенерации, о чем свидетельствует низкая их пиронинофильность и малое количество (до полного их отсутствия) свободных рибосом и полисом.

Исследованием  биоптатов трофических язв больных, у которых в комплексном лечении применяли 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло, установлен выраженный очаговый отек тканей кожи, деструкция сосочкового и сетчатого слоев дермы с частыми мелкоочаговыми кровоизлияниями. Зачастую выявлялся мультифокальный интраэпидермальный некроз. В гиподерме отмечался значительный отек с неравномерной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и некрозом адипоцитов, эндотелиальных и адвентициольных клеток.

К 15 суткам лечения число деструктивно измененных лейкоцитов, эндотелиоцитов и фибробластов снижается. Тем не менее, воспалительный процесс продолжает быть пролонгированным. Образование грануляционной ткани носит умеренный, гетеротопный характер, сопровождается микроциркуляторными нарушениями. Причем наиболее значительные изменения установлены в глубоких отделах трофических язв.

Применение милиацила в комплексном лечении трофических язв достоверно уменьшало некротические и некробиотические процессы в тканях. Установлены ультраструктурные критерии, свидетельствующие о регенераторном и мембранопротекторном воздействии милиацила, обнаруженные на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях эпителиальной и соединительной тканей. Данный способ местного лечения трофических язв способствовал лучшей и более адекватной их эпителизации, отмеченной через 6 и 15 дней лечения. Вероятно, это связанно с тем, что в этих случаях происходит восстановление оптимальных эпителио – соединительнотканных взаимоотношений, определяющие эффективный репаративный гистогенез.

Более благоприятные результаты лечения, выявленные при сочетанном использовании милиацила и лучей лазера, подтверждены морфофункциональными исследованиями тканей язв. Обнаружено усиление лейкоцитарной и макрофагальной реакции, ускорение купирования воспалительного процесса и отделения некротических масс. Более активным оказалось образование грануляционной ткани за счет интенсификации васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвентициональных и фибробластических клеток).

На ультраструктурном уровне выявлено, что для этих клеток характерны крупные ядра с деконденсированным хроматином, слабое развитие мембранных компартментов и большое количество свободных рибосом (полисом). Число митозов увеличивалось на 17 – 20 % по сравнению с другими способами лечения (применение диоксидина и облепихового масла, только милиацила). Наряду с усилением синтеза ДНК и репродуктивной способности клеток фибробластического дифферона происходила активизация процесса фибриллогенеза. При этом более интенсивное образование грануляционной ткани сопровождалось ускорением процессов эпителизации поверхности трофических язв.

Самые выраженные позитивные изменения в тканях язв выявлены при местном сочетанном использовании милиацила и магнитолазеротерапии. Обнаружены эффекты синтеза ДНК у эндотелиальных, адвентициальных клеток, фибробластов (табл. 5) на фоне уменьшения числа эндотелиоцитов с признаками кариопикноза.

Таблица5

Морфометрические показатели, характеризующие клетки в области трофических язв в зависимости от способа их лечения (M±m).

Группа больных

Контрольная группа (милиацил)

Контрольная группа (милиацил и лучи лазера)

Основная группа (милиацил и магнитолазеро-терапия)

7 сутки

14

сутки

7

сутки

14

сутки

7

сутки

14

сутки

Карио-пикноз эндотелио-цитов, %

9,2 ± 1,2

12,6 ± 3,2

8,3 ± 1,1

7,1 ± 2,2

9,8 ± 1,4

9,7 ± 1,6

Синтез ДНК эндотелио-цитов, %

0,06 ±0,01*

0,11± 0,01*

0,19±0,03

0,24±0,04

Синтез ДНК фибро-бластов, %

0,15± 0,03

0,12± 0,01

0,13±0,01

0,17±0,06

Синтез ДНК адвенти-циальных клеток, %

0,07±0,01*

0,09± 0,01

0,16±0,01

0,19±0,06

Примечание: * – показатели, достоверно отличающиеся от таковых при использовании милиацила и магнитолазеротерапии (p<0,05).

При этом происходила функциональная активизация клеток фибробластического дифферона, включая миофибробласты, что подтверждалось ультраструктурными показателями состояния синтеза органелл. Это также отражено и исследованием экспрессии проапоптотического гена p 53 (%) , который индуцирует синтез циклинзависимых киназ, ингибирующих пролиферативную активность клеток. Таким образом, мы установили, что при развитии трофических язв очевидно реализуются различные факторы, которые приводят к существенным нарушениям генетического аппарата клеток фибробластического ряда. Тот факт, что р53 позитивные клетки обнаруживаются (группах больных без предложенного лечебного комплекса), говорит в пользу продолжительной неблагоприятной следовой реакции. Это может приводить к накоплению  патологически измененных клеток в области трофической язвы. В свою очередь данные процессы завершаются некрозом на фоне межтканевой дезинтеграции, что было ранее показано при огнестрельных ранениях кожно-мышечных  и костных структур. Установлено, что у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией, данный показатель составил 9,18 ± 0,15, что достоверно меньше (p<0,05) в сравнении с аналогичным показателем больных, у которых в лечении трофических язв применяли милиацил и лучи лазера (10,4 ± 0,26), больных, леченных  только милиацилом (17,85 ± 1,42) и пациентов, у которых использовали 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло (20,72 ±1,64).

Милиацил и магнитолазерное излучение стимулирует пролиферативную активность клеток раневой области и приводит к лимитированию апоптотической доминанты (противоапоптозное действии табл.18). При  этом при применении 1 % раствора диоксидина и облепихового масла,  проведенными исследованиями обнаружено, что пролиферативная активность клеток была существенно снижена на фоне интенсивной экспрессии гена р53 и подавления экспрессии гена bcl 2.Последний показатель при лечении трофических язв нижних конечностей 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом  составил 0,9±0,05%. Он был ниже (р<0,05) аналогичного при использовании милиацила (1,3±0,03%), милиацила и лучей лазера (1,5±0,05%), милиацила и магнитолазеротерапии (1,7±0,06%).

Таким образом, комплексными клиническими, микробиологическими и морфофукциональными исследованиями воздействия  милиацила и магнитолазеротерапии при лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза выявлена высокая их эффективность. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно применены при подготовке больных с трофическими язвами к оперативным вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей). Сокращение сроков лечения в сравнении с аналогичными при использовании применяемых способов позволяет получить значительный экономический эффект. Осложнений при применении милиацила и физических методов воздействия не наблюдали. Материалы экспериментальных исследований, проведенных на 54 белых беспородных крысах, представлены в таблице 6. Данные таблицы свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии в лечении гнойно-воспалительного процесса у крыс. Сроки заживления гнойных ран у крыс основной серии опытов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией (6,9±0,3 сут.), меньше аналогичных у животных, у которых использовали только милиацил  (11,0±0,3 сут.) и крыс,  которым лечение не проводилось (не заживали к 14 суткам).

Приведенные в таблице 6 данные также свидетельствуют о том, что статистически достоверных различий сроков заживления гнойных ран у крыс, инфицированных стафилококком с антилактофериновой активностью (АЛФА+) и микробным штаммом стафилококка  без антилактофериновой активностью (АЛФА-)  нет в основной серии. В основной серии эксперимента у крыс, леченных милиацилом и магнитолазеротерапией, заживление гнойных ран, инфицированных St.aureus АЛФА +( 7,3±0,3дней) и  St.aureus АЛФА- (6,6 ±0,3 дней) происходит почти в одни и те же сроки (Р>0,05),что не отмечено в контрольных сериях. Это обусловлено значительным противовоспалительным и стимулирующим репаративную регенерацию тканей  действием милиацила и магнитолазеротерапии.

Таблица 6

Результаты лечения гнойных ран крыс в зависимости от характера местного воздействия и свойств стафилококков.

Серии опытов

Стафило-кокк

Сроки (в днях)

Очищение ран

Появление грануляций

Начало эпителизации

Заживление

Первая контроль-ная серия

(без лечения)

АЛФА+

9,0  ±0,3** *

8,3 ± 0,3 ** *

10,3 ± 0,3**  *

На 14 сутки не происхо-дило заживления

АЛФА-

7,3 ± 0,3**

6,3 ± 0,3 ** 

8,3 ± 0,3 ** 

Вторая контроль-ная серия

(милиацил)

АЛФА+

4,7 ± 0,2**

4,3 ± 0,2**

7,3 ± 0,3**

12,3 ± 0,3** * 

АЛФА-

4,5 ± 0,2**

4,0± 0,4**

7,0 ± 0,6**

9,7± 0,3 **

Основная серия (милиацил и магнито-лазеро-терапия

АЛФА+

3,2 ± 0,2

2,8 ± 0,2

5,3 ± 0,3

7,3 ± 0,3

АЛФА-

3,1 ± 0,2

2,7± 0,2

5,0 ± 0,6

6,6± 0,3

Примечание: * - достоверность различий показателей в зависимости от штамма стафилококка

** - достоверность различий показателей от таковых основной серии.

Гистологический анализ исследованных объектов у животных, которые не подвергались лечебной коррекции, показал, что в целом морфологические изменения в раневой области полностью укладывались в картину общеизвестного течения раневого процесса (альтерация тканевых структур, экссудация, пролиферация малодифференцированных клеток).

При детальном светооптическом и ультраструктурном исследовании идентифицированы главным образом некротический и дегенеративно – воспалительный типы гисто-, цитограмм. Гистологические  и цитологические характеристики раневого процесса у экспериментальных животных, инфицированных St.aureus c антилактофериновой активностью ( АЛФА+)  и без антилактофериновой активностью (АЛФА-) отражены в таблицах7,8.

В первые 3 суток наблюдаются некротические изменения эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы, гиподермы, дериватов кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). При этом в воспалительном экссудате превалируют нейтрофильные гранулоциты. Последние подвергаются деструкции, трансформируясь в «гнойные тельца». Здесь же регистрируются лимфоциты, макрофаги, некротизированные клетки эпителия и соединительной ткани, немногочисленные фибробласты, леймиоциты, адипоциты. Эти клетки подвергаются гистолизу.

В более поздние сроки наблюдений (7-14 суток) область некротически измененных тканей ограничивается валом малодифференцированной (грануляционной) соединительной тканью. Последняя богата новообразованными гемокапиллярами, через стенку которых продолжается диапедез форменных элементов крови.

Таблица 7

Гистологическая и цитологическая характеристика

раневого процесса у экспериментальных животных инфицированных St.aureus без антилактофериновой активности ( АЛФА-)

Показатель,%

3 сут

7 сут

Без лечения

Милиацил

Милиацил и магнито-лазеро-терапия

Без лечения

Милиацил

Милиацил  и магнито-лазеро-терапия

Число лейкоцитов (абс.) в усл.  полях зрения*

96,2 ± 6,1

60,1 ± 2,7*

74,6 ± 5,0*

57,1 ± 4,1

44,2 ± 3,6

46,8 ± 3,2

Деструкция лейкоцитов %

95,5 ± 1,6

58,8 ± 6,1*

44,0 ± 2,2*

69,8 ± 4,2

42,1 ± 2,4*

31,1 ± 3,0*

Кариопикноз эндотелио-цитов %

31,6 ± 3,2

32,4 ± 4,0

17,6 ± 2,1*

28,8 ± 1,4

30,6 ± 3,4

14,6 ± 1,1*

Макрофаги %

2,6 ± 0,4

2,8 ± 0,5

9,2 ± 1,6*

4,6 ± 1,1

3,6 ± 1,4

12,2 ± 3,6

Фибро-бласты %

0,2 ± 0,01

1,1 ± 0,1

2,0 ± 0,3*

8,8 ± 1,2*

Плазмати-ческие клетки %

0,03 ± 0,01

0,07 ± 0,01

Эпителио-циты %

единич-ные клетки

единичные клетки

единичные клетки

единич-ные клетки

единичные клетки

группы дедиффе-ренциро-ванных и пролифе-рирующих клеток

* окулярная вставка 25 мм2:  микроскоп  МБИ -15,об. 90, ок. 10

Примечание: звездочкой отмечены показатели, достоверно отличающиеся от таковых контрольной  группы ( без лечения), Р<0,05.

Таблица8

Гистологическая и цитологическая характеристика

раневого процесса у экспериментальных животных инфицированных St.aureus с антилактофериновой активности ( АЛФА+)

Показа-тель,%

3 сут

7 сут

Без лечения

Милиацил

Милиацил и магнито-лазеро-терапия

Без лечения

Милиацил

Милиацил и магнито-лазеро-терапия

Число лейкоци-тов (абс.) в усл.полях зрения*

98,8 ± 6,1

86,6 ± 6,2

79,9 ± 5,5*

87,6 ± 3,6

74,4 ± 4,7

69,8 ± 4,7*

Деструк-ция лейкоци-тов %

100

83,3 ± 4,4*

77,6 ± 4,5*

82,4 ± 6,6

65,5 ± 2,2*

65,1 ± 3,2*

Карио-пикноз эндотелио-цитов %

100

60,2 ± 4,1*

50,2 ± 6,1*

91,1 ± 5,1

55,2 ± 3,1*

48,8 ± 4,4*

Макро-фаги %

4,2 ± 1,1

5,0 ± 1,2

12,4 ± 2,2*

7,6 ± 2,2

6,1 ± 1,4

19,8 ± 2,4*

Фибро-бласты %

2,1 ± 0,4

11,2 ± 2,1

Плазмати-ческие клетки %

0,12 ± 0,04

Эпителио-циты %

единичные клетки

единичные клетки

единичные клетки

группы дедифе-ренциро-ванных и пролифе-рирующих клеток

* окулярная вставка 25 мм2:  микроскоп  МБИ -15,об. 90, ок. 10

Примечание: звездочкой отмечены показатели, достоверно отличающиеся от таковых контрольной  группы ( без лечения), Р<0,05.

Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что во всех исследованных объектах  серии (то есть без использования средств лечебной коррекции) эпителиальные структуры в раневой области находились в состоянии деструкции, некробиоза без формирования пограничных

«пиогенных мембран», что является неблагоприятным обстоятельством в аспекте отграничения некротизированных структур от жизнеспособных тканей.

Поэтому, в ряде случаев гнойных экссудат распространялся диффузно в дерме и гиподерме, вплоть до подлежащих мышечных структур (миосимпластов). Наши светооптические и электронно-микроскопические исследования показали, что некоторая (немногочисленная) часть камбиальных клеток эпидермиса, волосяных фолликулов, потовых и сальных желез сохранила потенции к реализации своих регенераторных свойств. Среди них определяются клетки дедифференцированного статуса (крупные светлые ядра с деконденсированным хроматином, узкий ободок цитоплазмы с большим количеством свободных рибосом – полисом). Данные клетки демонстрировали позитивную реакцию на монокланальные антитела bcL – 2.

Тем не менее численность подобных клеток была не велика в ранние сроки эксперимента с прогрессивным уменьшением к 14 суткам эксперимента.

Применением милиацила во второй контрольной серии эксперимента установлено в сравнении с первой контрольной серией более выраженное усиление лейкоцитарной и макрофагальной реакции, быстрее на убыль идет воспалительный процесс. Более активнее происходит репаративная регенерация тканей(образование грануляционной ткани, эпителизация раневой поверхности).

В этой связи, исходя из целевой установки клинической хирургии, предполагающей разработку и использование наиболее эффективных мер лечения раневых дефектов, мы в эксперименте апробировали оригинальный способ использования милиацила в сочетании с магнитолазеротерапией.

Установлено, что применение данного комплексного воздействия на раневой дефект экспериментальных животных позитивно влияло на ход репаративных процессов в моделируемой раневой области. Прежде всего это касалось характера и течения альтернативной и экссудативной фаз воспаления. Так, зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов и структур дермы, гиподермы (через 3 суток) у нелеченных животных составила 73-81±2,8%, а у животных получавших лечебную коррекцию (милиацилом и магнитолазеротерапией) – 55,6 – 57, 8 ± 1,9%. Через 7 суток этот показатель составил соответственно: 69,7±1,9% и 23,9 ±2,7%.

Определение митотического индекса и анализ ДНК – синтетической способности эпителиоцитов, эндотелиальных клеток, фибробластов в этих группах экспериментальных животных показали, что применение предложенного лечебного метода в 2,2 – 3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов, локализованных в ране (в сравнении  с  таковой  нелеченных животных  и крыс, у которых использовали только милиацил). Мы обратили внимание на то обстоятельство, что в условиях применения милиацила и магнитолазеротерапии наблюдается значительный гетероморфизм клеток фибробластического ряда (более выраженный,  нежели в контроле). Были идентифицированы: малодифференцированные фиброкласты, функционально активные фибробласты, миофибробласты, фиброкласты, фиброциты. При этом, использование милиацила и магнитолазерного воздействия создавало условия для лучшей сохранности и функционирования первых трех морфологических типов фибробластов (рис.3).

Отмечалась также активизация макрофагов в раневой области. Часть подобных клеток включала радиоактивную метку 3Н – тимидина (рис.4), что безусловно свидетельствовало о стимуляции их ДНК – синтетической способности. Создавались более благоприятные условия для последующей  дифференцировки грануляционной ткани и продолжающегося васкулогенеза.

Рис.3.Фибробласты, участвующие в коллагеногенезе

Ув. х 22500

Рис.4. Гистоавтограф макрофага, локализованного в раневой

области

Электронная гистоавторадиография (3Н тимидин) по Larra et Drozz

Ув. х 28000

Ведущую роль в репаративных процессах принадлежит функционально специализированными фибробластами. Наиболее характерной чертой их ультраструктурной организации являлась гиперплазия гранулярного эндоплазматического ретикулума, представляющего собой систему канальцев с локальными расширениями, распространяющейся в парануклеарной зоне. Именно такой тип фибробластических клеток превалировал в ранах у животных, получавших лечебную коррекцию милиацилом, особенно в сочетании с магнитолазеротерапией. Следует заметить, что в контрольных группах животных, численность описываемых клеток был в 1,7 – 2,2 раза меньше (по срокам наших наблюдений).

Данные факты со всей очевидностью показывают то, что применение милиацила и магнитолазеротерапии в ходе лечебной коррекции раневого процесса существенно активизируют репарацию соединительной ткани, тем самым создавая адекватные условия для реализации ткане- и  органоспецифических потенций в ходе репаративных гистогенезов. Об этом свидетельствовали следующие факты. Новообразование малодифференцированной  грануляционной соединительной ткани в случае

лечебного воздействия милиацила в сочетании с  магнитолазеротерапией

приводило к  мобилизации камбиальных элементов, адвентициальных клеток миоэпителиальных клеток желез кожи, базальных эпителиоцитов покровного эпителия ,малодифференцированных клеток волосяных фолликулов.

В следующем разделе диссертации приводим сведения о морфофункциональной реорганизации ГГНС с параллельной оценкой репаративных процессов в области раневого дефекта, в том числе в условиях  инфицирования и его лечебной коррекции. Такой подход обусловлен тем, что состояние нонапептидергической нейросекреторной системы гипоталамуса (супраоптические и паравентрикулярные ядра) прежде всего всегда коррелируют с тяжестью процессов дезадаптации организма (в том числе в ситуациях, связанных с развитием осложнений в клиническом течении ран). С другой стороны, изменения в ультраструктуре нейросекреторных клеток (НСК) рассматриваются как критериальные показатели эффективности тех или иных лечебных мероприятий.

В частности показано, что рассинхронизация фаз секреторного цикла клеточных элементов крупноклеточных ядер гипоталамуса у экспериментальных животных, подвергнутых воздействию дестабилизирующих факторов, включая ситуации с неблагоприятным течением раневых процессов, приводит к ограничению защитно-приспособительных реакций и лимитированию репаративных процессов тканей различного генеза ( А.А. Стадников, 2001).

Наши исследования показали, что у экспериментальных животных  происходит усиление функционирования ГГНС, сочетающееся с активизацией аденогипофизарно-адренокортикальной системы  . 

Так через 3 суток от начала эксперимента происходит достоверное возрастание размеров ядер, ядрышек и цитоплазмы «светлых» (функционально активных) НСК супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса. 

При этом  в эти  же  сроки наблюдений  в условиях инфицирования ран St.aureus c антилактофериновой активностью (АЛФА+) мы отметили явления задержки (блокировки) высвобождения нейросекрета в общий кровоток на уровне аксовазальных комплексов нейрогипофиза. Одновременно отмечены процессы ультраструктурных нарушений кортикотропоцитов аденогипофиза (баллонная дилатация канальцев эндоплазматического ретикулума, набухание митохондрий и разрушение их крист, возрастание в цитоплазме числа ламеллярных телец  и липосом). Среди НСК регистрируются клетки  с признаками апоптоза, что не наблюдалось у крыс при инфицировании без антилактофериновой  активностью St. аureus (АЛФА-).

В этой связи мы делаем заключение о том, что экспериментально моделируемый дефект тканей на фоне инфицирования приводит не только к активизации гипоталамической нонапептидергической  нейросекреции, но и к дефициту адаптивных нонапептидов, а также угнетению гипоталамо-гипофизарной адренокортикальной системы (особенно на стадии 14 суток эксперимента). Об этом свидетельствует ультраструктурный анализ кортикотропоцитов аденогипофиза. Ультраструктурный анализ НСК супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса в эти сроки наблюдений показал серьезные повреждения органелл синтеза нейросекрета (дискомплексация эндоплазматического ретикулума и диктиосом комплекса Гольджи, увеличение липосом). Одновременно значительно возрастает численность пикноморфных НСК с признаками кариопикноза и кариорексиса.

В своей совокупности полученные и проанализированные нами факты еще раз подтверждают результаты, ранее полученные в лаборатории кафедры гистологии Оренбургской государственной медицинской академии о том, что раневой процесс различной локализации, осложненный инфицированем, может протекать на фоне разбалансировки продукции и высвобождении гуморальных факторов центрального (гипоталамического) звена нейроэндокринной регуляции, что безусловно ограничивает реализацию их адаптогенного влияния на гистологические структуры (А.А.Стадников,2001).

Данные проведенных нами экспериментальных исследований показали, что позитивное действие милиацила и физических факторов в лечении гнойно- некротического процесса коррелирует с нормализацией гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, существенно нарушенной в условиях инфицирования раневых дефектов персистентными штаммами микроорганизмов (рис.5,6). В своей совокупности эти данные свидетельствуют о развитии адаптивного ответа гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, как ведущего центрального звена регуляции клеточного и тканевого гомеостаза.

Рис. 5. Окраска паральдегид-фуксином по Гомори-Габу

Ув. х об.90,ок.10.

 

  Рис.6 Электронограмма

  Ув. х 24500

ВЫВОДЫ

1.Комплексные клинические, микробиологические и морфо-функциональные исследования сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии обносновали его лечебное воздействие на заживление трофических язв нижних конечностей различного генеза. По всем показателям светооптического и ультраструктурного анализа репаративный процесс происходит благоприятнее у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией, чем у больных, у которых применяли милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло. Продолжительность лечения трофических язв у больных основной группы в среднем меньше таковых больных контрольных групп в среднем 1,2; 1,6 и 2,5 раза.

2. Местное применение милиацила и магнитолазеротерапии оптимизирует фазы репаративных гистогенезов в зонах трофических язв нижних конечностей, устраняет дисбаланс окислительного метаболизма, уменьшает экспрессию синтеза проапоптотических протеинов у эпителиоцитов, эндотелиоцитов и клеток фибробластического ряда, что направлено на реализацию защитно-приспособительных процессов и восстановление поврежденных тканей.

3. Позитивное действие милиацила и физических факторов в лечении экспериментального гнойно-некротического процесса коррелирует с нормализацией гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, существенно нарушенной в условиях инфицирования раневых дефектов персистентными штаммами бактериальных патогенов.В своей совокупности эти данные свидетельствуют о развитии адаптивного ответа гипоталамо-гипофизарной  нейросекреторной  системы как ведущего центрального звена регуляции клеточного и тканевого гомеостаза .

4. .Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно использованы для подготовки трофических язв к аутодермопластике. Сроки подготовки язв к окончательному методу их закрытия в среднем меньше, чем при применении милиацила и лазерного излучения в 1,3 раза, только милиацила – в 1,8 раза, а 1% раствора диоксидина и облепихового масла – в 2,8 раза. Сроки стационарного лечения пациентов, в комплексном лечении которых применена аутодермопластика, меньше в основной группе по сравнению с контрольными в 1,2; 1,7 и 2,5 раза.

5. Сроки предоперационной подготовки трофических язв после аутодермопластики к операциям на венах нижних конечностей у больных основной группы меньше, чем у пациентов контрольных групп в 1,2; 1,3 и 1,4 раза. Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии позволяет сократить сроки пребывания в стационаре больных, комплексное лечение которых включает аутодермопластику и операции на венах нижних конечностей, в 1,2 раза в сравнении с таковыми при применении милиацила и лазерного излучения в 1,3 раза – при лечении язв только милиацилом и 1,7 раза – при использовании 1% раствора диоксидина и облепихового масла.

6. Продолжительность предоперационной подготовки больных основной группы к хирургическим вмешательствам на венах нижних конечностей меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп соответственно в 1,3; 1,7 и 2,8 раза.

7. Длительность стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены операции на венах нижних конечностей, меньше у пациентов  основной группы, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,5; и 2 раза.

8.Проведенными микробиологическими исследованиями выявлено, что применение в лечении трофических язв нижних конечностей милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает достижение значительного антимикробного эффекта,в том числе персистентных штаммов бактерий на основе морфофункциональных  критериев оценки репаративных гистогенезов.

9.При сочетанном использовании милиацила и магнитолазеротерапии в лечении трофических язв общих и местных осложнений не обнаружено.

10.Применение милиацила и магнитолазеротерапии позволяет благодаря сокращению сроков стационарного лечения в сравнении с применяемыми методами получить значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза рекомендуется сочетанное местное применение милиацила и магнитолазеротерапии.

2. Милиацил в сочетании с магнитолазеротерапией обладают выраженным антимикробным воздействием, значительно сокращают стадию воспаления, стимулируют репаративную регенерацию тканей.

3. Милиацил и магнитолазеротерапия при лечении трофических язв могут быть использованы следующим образом. После хирургической обработки гнойно-некротического очага ежедневно делаются перевязки. При этом из язв удаляются рыхло лежащие гнойно-некротические массы, поверхность язв обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Затем язвы подвергаются магнитолазеротерапии и накладываются салфетки, смоченные милиацилом. Сроки лечения устанавливаются индивидуально.

4. Милиацил в сочетании с магнитолазеротерапией могут быть успешно применены для подготовки больных с трофическими язвами нижних конечностей к хирургическим вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей).

5. Милиацил и магнитолазеротерапии хорошо переносятся больными, осложнений при их использовании не обнаружили.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Нузова, О. Б. Структурно-функциональная оценка воздействия сочетанного местного применения милиацила и лазерного излучения при лечении трофических язв / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов // Морфология. 2003. - № 5. С.31 33.

2.Нузова, О. Б. Клинико-морфологическое сопоставление различных методов лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова  // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник трудов IY научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2003. – С. 284 – 287.

3.Нузова, О. Б. Воздействие милиацила и физических методов на регенерацию трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов – до внедрения в клиническую практику и производство». – Оренбург,  2003. – С. 259 – 262.

4.Нузова, О. Б. Морфологическая характеристика заживления трофических язв нижних конечностей под воздействием милиацила и физических методов / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б.Г. Нузов // Морфология. 2004. - № 4. С. 93.

5.Нузова, О. Б. Эффективность использования милиацила в хирургии / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов, В. В. Солосин, В.И.Бородин, А.В.Бородулин  // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: сборник научных трудов ученых Оренбургской медицинской академии, посвященный 60-летию академии. – Оренбург, 2004. – Т. XXXI. – С. 327 – 333.

6.Нузова, О. Б. Пути улучшения результатов лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов, А. А. Стадников  // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии. – Челябинск. – 2004. – Вып. 5. – С. 403 – 408.

7.Нузова, О. Б. Современные подходы к лечению трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. – Оренбург. – 2004. – Ч. I – С. 110 – 111.

8.Нузова, О. Б. К лечению трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов, А. А. Стадников // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: сборник научных работ областной конференции хирургов, посвященный 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург. – Оренбург, 2004. – С. 138 – 140.

9.Нузова, О. Б. Совершенствование способов лечения трофических язв  / О. Б. Нузова // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник трудов Y научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2004. – С. 304 – 307.

10.Нузова, О. Б. Репаративная регенерация трофических язв под влиянием различных способов местного лечения / О. Б. Нузова,  А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Вестник оренбургского государственного университета. сентябрь 2005.-С.151-154.

11.Нузова, О. Б. К вопросу об улучшении результатов лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2005. – С. 75-76.

12.Нузова, О.Б. Пути улучшения результатов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов // Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова. – Оренбург, 2005. – С. 72 – 74.

13.Нузова, О.Б. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. – Оренбург, 2005. – Ч. 2. – С. 107 – 108.

14.Нузова, О.Б. Актуальные вопросы лечения трофических язв нижних конечностей: проблемы и пути решения / О. Б. Нузова, А. А. Стадников,  Б. Г. Нузов // Актуальные вопросы военной и практической медицины:  сборник трудов YI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург. – 2005. – Т. II. – С. 382 – 385.

15.Нузова, О. Б. Обоснование выбора лечения трофических язв / О. Б. Нузова // Вестник Оренбургского государственного университета. - № 13 /декабрь/. 2006. С.  265 267.

16.Нузова, О. Б. Новый способ предоперационной подготовки в лечении трофических язв / О. Б. Нузова // Вестник Оренбургского государственного университета. - № 11 /ноябрь/. 2006. С. 226 228.

17.Нузова, О. Б. Морфофункциональные изменения в тканях трофических язв голеней при различных способах местного лечения /О. Б. Нузова,  А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. – Челябинск. – 2006. – Вып. 6. – С. 136 – 139.

18.Нузова, О. Б. Стимуляция репаративной регенерации трофических язв голеней различными способами местного лечения / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. – 2006. - № 2. – С. 69 – 70.

19.Нузова, О. Б. Зависимость скорости заживления трофических язв голеней от способа их местного лечения / О. Б. Нузова // Современные хирургические технологии: сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора М.И.Гульмана. – Красноярск, 2006. – С. 666 – 671.

20.Нузова, О. Б. Новые способы лечения трофических язв / О. Б. Нузова  //  Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сборник научно-практических статей. – Ижевск, 2006. – С. 138 – 140.

21.Нузова, О. Б. Регенерационный гистогенез трофических язв под воздействием милиацила и физических методов / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Материалы научного совещания 14 апреля 2006 года «Актуальные проблемы учения о тканях». – СПб., 2006. – С. 69 – 71.

  22.Нузова, О. Б. Современные аспекты лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов, Ю.В.Дубинин // Тезисы докладов YI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии».- г. Бугуруслан.-2006.-С.55-57.

23.Нузова, О. Б. Влияние милиацила и физических методов на течение раневого процесса трофических язв в предоперационном периоде / О. Б. Нузова // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник материалов YII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2006. – Т. II. – С. 589 – 592.

24.Нузова, О. Б. Потенцирование воздействия милиацила на репаративную регенерацию трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова, А. А.  Стадников, Б. Г. Нузов // Информационный архив (медицина, биология, образование). – 2007. – Т. I. - № 1. – С. 59 – 60.

25.Нузова, О. Б. Структурно-функциональные изменения тканей трофических язв нижних конечностей под воздействием милиацила и физических методов / О. Б. Нузова // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Выпуск – 7 (Приложение к журналу ВНОАГЭ «Морфологические ведомости»). – Оренбург, 2007. – С. 139 – 142.

26.Нузова, О. Б. Реорганизация эпителиальных и соединительнотканных структур трофических язв нижних конечностей под действием различных способов местного лечения / О. Б. Нузова,  А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Морфология. 2008. - № 2. С. 97.

27.Нузова, О. Б. Светооптическая и электронно-микроскопическая характеристика заживления трофических язв нижних конечностей при различных способах местного воздействия / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов  // Морфология. 2008. - № 3. С. 81.

28.Нузова, О. Б. Лечение трофических язв нижних конечностей милиацилом и магнитолазеротерапией / О. Б. Нузова // Хирургия им. Н.И.Пирогова. 2008. - № 3. С. 30 33.

29.Нузова, О. Б. Морфофункциональная характеристика репаративных гистогенезов трофических язв нижних конечностей при различных способах местного воздействия / О. Б. Нузова // Морфология. 2008. - № 5. С. 84 85.

30.Нузова, О. Б. Клинико-морфологическое обоснование эффективности милиацила и физических методов при трофических язвах нижних конечностей / О. Б. Нузова // Актуальные вопросы сельского здравоохранения под редакцией Маль С.В.: сборник научных трудов, посвященный 120-летнему юбилею Заслуженного врача Бережного С.И. –М.,  2008. – С. 28 – 32.

31.Нузова, О. Б. Лечение трофических язв голеней / О. Б. Нузова // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. – Челябинск. – 2008. – Вып. 7. – С. 153 – 154.

32.Нузова, О. Б. Пути оптимизации лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Вестник новых медицинских технологий Тула. 2009. Т. XYI, № 1. С. 180 182.

33.Нузова, О. Б. Новые аспекты подготовки трофических язв нижних конечностей к оперативному лечению / О. Б. Нузова // Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2009. Т. XYI, № 3. С. 193 195.

34.Нузова, О. Б. Оптимизация местного лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов, Ю.В.Дубинин  // Актуальные проблемы лечения больных с различной хирургической патологией: материалы YIII межобластной научно-практической конференции хирургов. – Казань, 2009. – С. 57 – 59.

35.Нузова, О. Б. Предоперационное лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург. – Оренбург, 2009. – С. 117 – 119.

36.Нузова, О. Б. Новое в предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Морфологические ведомости. 2009. - № 3. С. 221 223.

37.Нузова, О. Б. Клиническая и морфофункциональная оценка регенерации трофических язв нижних конечностей при различных лечебных воздействиях / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Морфологические ведомости. 2009. - № 3. С. 220 221.

38.Нузова, О. Б. Эффективность местного лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Казанский медицинский журнал. 2009. Т.  90, № 6. С. 817 821.

39.Нузова, О. Б. Сравнительная морфофункциональная оценка течения раневого процесса у крыс в условиях различных способов местного лечения / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Морфология. 2009. - № 4. С. 107 108.

40.Нузова, О. Б. Комбинированное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при лечении трофических язв нижних конечностей  / О. Б. Нузова // Материалы IY Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск, 2010. – Т. III. – С. 378 – 380.

Пособие для врачей

Нузова, О. Б. Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению: пособие для врачей / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов. – Оренбург, 2010. – 58 с. 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.