WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЧЕПУРКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

Кандида-ассоциированный пародонтит.

Диагностика. Лечение.

  14.01.14- Стоматология

  03.02.03 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск - 2010

Работа выполнена в ГОУ  ВПО Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития  РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Недосеко Владимир Борисович

доктор медицинских наук Чеснокова Марина Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Ронь Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор  Сысолятин Павел Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич

 

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт  стоматологии и ЧЛХ

Защита состоится «___» __________2010 г. в _____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д  208.065.02 при ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г.

и. о. ученого секретаря

диссертационного совета Сулимов А. Ф. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Причиной развития воспалительных заболеваний пародонта является взаимодействие микробного содержимого зубной бляшки и локального тканевого ответа на нее (Грудянов А.И., 2009; Орехова Л.Ю, 1997; Канканян А.П., 1998; Dahlen G., 2006). Центральным звеном научных исследований по-прежнему остается изучение микробного фактора (Грудянов А. И., Фролова О.А., 2008). Появление новых методик микробиологической диагностики, позволило идентифицировать ранее не изученные микроорганизмы в составе микробных сообществ, что обеспечивает более детальное изучение механизмов индуцирования воспалительного процесса в тканях пародонта (Царев В.Н. с соавт., 2005).

Воспаление является типовым патологическим процессом, клиническая картина которого в тканях пародонта с одной стороны носит типичные черты, с другой стороны обусловлена причиной возникновения и индивидуальных условий, на фоне которого этот типичный процесс протекает (Давыдовский И.В., 1975; Чернух А. М., 1979). Такие микроорганизмы как хламидии, вирусы (герпеса и  цитомегаловирусы), Helicobacter pylori,  вступая в ассоциации с бактериями в пародонтальном кармане, предопределяют ряд характерных клинических особенностей воспалительных поражений пародонта (Дмитриева Л.А. с соавт., 2006; Хисматуллина Ф.Р., 2008; Севишко М.В., 2007; Арутюнов С.Д. с соавт., 2005). В зарубежной литературе определение значимости грибковой флоры при воспалительных заболеваниях пародонта проводилось с 1996г., когда была выделена особая форма - кандида  - ассоциированный пародонтит,  характеризующийся избирательной инвазией грибов не только в десневой эпителий, но и в область пародонтальной связки (Ушаков Р.В. с соавт., 2004). 

Дрожжеподобные грибы рода Candida, являясь оппортунистическими условнопатогенными микроорганизмами, встречаются на слизистой полости рта более чем у половины всего населения (Реброва Р.Н., 1989; Сергеев А.Ю., 2001; Alkpan A., 2002). Однако, о частоте обнаружения Candida в пародонтальном кармане существуют совершенно противоречивые данные. Доказано, что грибы рода Candida выделяются из содержимого десневой борозды и пародонтального кармана в 10%-90,5% случаев в разных географических регионах (Мелехов С.В., 2007; Носик А.С., 2004; Jarvensivu A., 2004; Jewtuchowicz V.M., 2007). Тем не менее, имеются исследования, в которых указывается и на то, что грибы не колонизируют пародонтальный карман и играют очень незначительную роль в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта,  и то лишь у ВИЧ-положительных пациентов и у пациентов с системными заболеваниями, такими как сахарный диабет и  агранулоцитоз (Dahlen G.,1993; Robinson P.G., 2000; Daniluk T., 2006). Такие малосопоставимые данные зачастую связаны с территориальным положением пациентов, особенностями климата, экологии, характера питания в разных географических регионах (Иванова Л.А. с соавт., 2009; Hannula J. et.al., 2001). Несомненный интерес представляет изучение и видового состава рода Candida при воспалительных заболеваниях пародонта, поскольку различные виды имеют неодинаковую чувствительность к применяемым антимикотическим и антисептическим препаратам, что может обусловить в дальнейшем безуспешность проводимой терапии (Cергеев А.Ю., 2001). В этой связи представляется целесообразным изучить распространенность и видовой состав дрожжеподобных грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). Поскольку именно наличие в тканях пародонта дрожжеподобных грибов рода Candida приводит к изменению клинической картины воспалительного процесса, маломанифестному, торпидному, рефрактерному к традиционной терапии течению, что влечет увеличение частоты рецидивов (Kutsyk R.V., 2003).

Трудности клинической диагностики такой формы поражения, связаны с отсутствием патогномоничных симптомов, свойственных только кандида-ассоциированному пародонтиту. Сформулированные в исследованиях (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2004) клинико-лабораторные и анамнестические признаки позволяют предполагать вероятность кандида-ассоциированной патологии пародонта. Однако, представляет интерес изучение клинических симптомов, признаков, факторов риска и установление их диагностической ценности,  как для  низкой, так и для высокой концентрации Candida в пародонтальном кармане. Необходимость определения концентрации Candida обусловлена последующей клинической трактовкой заболевания  и определяет тактику лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с грибами рода Candida. Быстрая и точная клиническая диагностика такой формы патологии у пациентов необходима для своевременного введения в комплексную терапию хронического генерализованного пародонтита помимо традиционных средств дополнительных препаратов, направленных на эрадикацию дрожжеподобных грибов и ограничение распространения инфекции.

Рефрактерность хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida, к традиционным методам лечения требует поиска новых эффективных способов терапии. Согласно существующим данным лечение кандида-ассооциированного пародонтита включает использование системных антимикотических препаратов (Носик А.С., 2004). Однако, применение системной специфической терапии имеет множество побочных эффектов и результаты такого лечения во многом неоднозначны (Савичук Н.О. с соавт., 2004). Остается открытым вопрос о целесообразности местного использования антимикотических препаратов, а также антисептических и бактерийных с целью оптимально корректного восстановления биотопа пародонтального кармана и ликвидации воспалительного процесса. При этом планирование лечения необходимо проводить на основании комплексного анализа данных клинического и микробиологического исследований, с учетом особенностей микробиоценоза пародонтального кармана и исходной концентрации Candida. Представляется необходимым установить и обосновать сроки проведения поддерживающей терапии хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с  Candida.

Цель исследования

Обосновать пародонтопатогенную роль грибов рода Candida spp. при воспалительных заболеваниях пародонта и разработать методы диагностики, прогнозирования и лечения таких нарушений на основании клинико-микробиологического исследования.

Задачи исследования:

  1. Определить распространенность и частоту дрожжеподобных грибов рода Candida, изучить качественный и количественный состав микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями пародонта, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске)
  2. Обосновать выбор препаратов антимикотических, антисептических и антибактериальных групп у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с дрожжеподобными грибами рода Candida на основании микробиологических исследований.
  3. Разработать алгоритм комплексной микробиологической диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с  дрожжеподобными грибами рода Candida.
  4. Изучить особенности анамнестических данных, клинического состояния полости рта и тканей пародонта, структуру внутренней патологии и факторы риска у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями пародонта, ассоциированными с дрожжеподобными грибами рода Candida, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске).

5. Разработать алгоритм клинической диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с различной концентрацией дрожжеподобных грибов рода  Candida  в биотопе пародонтального кармана.

6. Разработать  схему лечения пародонтита, ассоциированного с различной концентрацией Candida  в биотопе пародонтального кармана с использованием антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов.

7. Установить  сроки и алгоритм поддерживающей терапии у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом.

Новизна исследования

Впервые определено, что у  каждого четвертого пациента с хроническим генерализованным пародонтитом, и у каждого пятого пациента с хроническим катаральным гингивитом, проживающего в г. Омске, в микробиоценозе пародонтального кармана или десневой борозды выявляются виды дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в различной концентрации. Количественный и качественный состав микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана при воспалительных заболеваниях пародонта, ассоциированных с Candida,  имеет  ряд  характерных особенностей.

На основании микробиологических исследований  определена чувствительность Candida флоры, выделенной из биотопа пародонтального кармана к  антимикотическим и антисептическим препаратам. Установлено, что чувствительность разных видов Candida spp. к антимикотическим препаратам неодинакова,  и зависит не только от вида Candida spp., но и  от концентрации грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida, изучена антибиотикочувствительность условнопатогенной микрофлоры, выделенной из биотопа пародонтального кармана.

Разработанный алгоритм комплексной микробиологической диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с  Candida, основанный на данных микроскопического и бактериологического исследования позволяет не только установить особенности микробиоценоза, пародонтального кармана, но и в дальнейшем провести максимально полноценную его коррекцию.

Установлено, что у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями пародонта, ассоциированными с  грибами рода Candida spp., имеются характерные анамнестические данные (сухость,  зуд, жжение в полости рта); особенности клинического состояния полости рта  (отечность языка, пенистая слюна и гиперемия слизистой полости рта) и тканей пародонта (индексы РМА, Muhlemann, йодное число Свракова);  преобладают  заболевания ЛОР-органов и хронические заболевания ЖКТ; определены такие факторы риска как женский пол, ношение съемных зубных протезов, высокая частота приема углеводов, высокий индекс КПУ. 

Установлено, что у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом  имеется совокупность признаков, симптомов и  факторов риска, характерных для различной концентрации  Candida  в биотопе пародонтального кармана. Определена диагностическая ценность установленных симптомов, признаков и  факторов риска при низкой и высокой  концентрации Candida у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). На основе теоремы Байеса создана  компьютерная программа, позволяющая определить вероятность изменения концентрации Candida  в биотопе пародонтальных карманов.

Разработана схема лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов в зависимости от исходной концентрации Candida  в биотопе пародонтального кармана и от степени тяжести пародонтита.

На основании установленных клинико-микробиологических критериев ремиссии воспалительного процесса в тканях пародонта определены сроки проведения поддерживающей терапии.

Практическая значимость

диссертационного исследования заключается в улучшении специализированной помощи пациентам, проживающим в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске),  с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida за счет более совершенных методов диагностики.

Предложен микробиологический алгоритм диагностики, состоящий из микроскопического и культурального метода, позволяющий более полноценно изучить состав биотопа пародонтального кармана.

На основании микробиологических исследований изучены антимикотические,  антисептические и антибактериальные препараты, которые целесообразно применять у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом.

Установленные анамнестические данные, особенности клинического состояния полости рта  и тканей пародонта, структура внутренней патологии и факторы риска у пациентов, проживающих в  крупном промышленном центре Сибири (г. Омске) воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, позволили создать компьютерную программу, основанную на теореме Байеса для определения  наличия Candida  в биотопе пародонтальных карманов.

Предложена схема дифференцированного использования антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов у пациентов в зависимости от исходной концентрации грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана и от степени тяжести пародонтита.

Определены сроки  проведения поддерживающей терапии при лечении кандида-ассоциированного пародонтита.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу пародонтологического отделения ГКСП №1 г. Омска, используются в учебном процессе при подготовке студентов на стоматологическом факультете и в последипломном обучении в центре последипломного образования ОмГМА. Результаты исследования внедрены в работу стоматологических клиник «ОмДент», «СпартаМед», «ЛюксДент». Разработаны методические рекомендации по применению современных антисептических и антимикотических препаратов в комплексном лечении заболеваний пародонта и методические рекомендации по клинической диагностики кандида-ассоциированного пародонтита.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Пародонтопатогенная роль дрожжеподобных грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях пародонта.
  2. Алгоритм диагностики поражений пародонта, ассоциированных с Candida,  включает микробиологические и клинические методы.
  3. Необходимость дифференцированного подхода в сочетание антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с  различной концентрацией Candida.

Апробация работы. Материалы настоящего исследования  доложены на:

- ХIII, IVХ, ХV Международных конференциях - выставках “Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике” (Омск, март 2007, март 2008, март 2009 год);

- Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию стоматологического факультета Омской Государственной Медицинской Академии (Омск, октябрь 2007);

- Всероссийской конференции “Сибирский стоматологический форум - 2009” (Красноярск, февраль 2009);

- межрегиональной научно-практической конференции с международным участием “ Актуальные проблемы стоматологической науки и практики” (Кемерово, апрель 2009);

- научно-практической конференции “Основные аспекты современной пародонтологии” (Тюмень, июнь 2009);

- IV Сибирском конгрессе “Стоматология и челюстно-лицевая хирургия” (Новосибирск, 19-20 ноября 2009);

- заседании кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (2009 г.);

- XI Ежегодном научном форуме "Стоматология 2009" (Москва, 7-8 декабря 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21работа, в том числе  13 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на  304 страницах, иллюстрирована 88 рисунками и 49 таблицами. Список литературы представлен 303 источниками, в том числе: 152 отечественных  и 151 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проведено клинико-микробиологическое исследование 524 пациентов, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). С хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести (ХГП) (288 пациентов), хроническим  катаральным гингивитом (ХКГ) (214 пациента) и с клинически интактным пародонтом (22 пациента),  в возрасте от 18 до 71 года. При обследовании больных с патологией пародонта использовали классификацию болезней пародонта, утвержденную на ХVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (Ереван,1983).

Клинические исследования и лечение больных проводили  на кафедре терапевтической стоматологии ОмГМА, и в отделении терапевтической стоматологии (пародонтологическом) ГКСП № 1  в период с 2004 по 2009 г.

Микробиологические исследования осуществляли на кафедре  микробиологии,  вирусологии и иммунологии ОмГМА.

Клиническое обследование включало:

- опрос (жалобы на сухость, зуд, жжение; частота абсцедирования; кровоточивость десен; подвижность зубов);

- пациенты заполняли специально разработанную анкету по заболеваниям;

- осмотр пациента (отмечали наличие кариеса зубов и его осложнений (определение индекса КПУ), некачественных пломб, нарушение межзубных контактных пунктов, некариозные поражения зубов, травматические узлы, степень истирания эмалевых бугров, наличие и качество ортопедических конструкций);

- инструментальное исследование с определением пародонтальных индексов (состояние гигиены полости рта oценивалось по индексам Силнесс – Лоэ (1964) и Грина - Вермильона (1964); для учета воспалительного процесса в тканях десны использовали индекс PMA в модификации С. Parma (1947); определялась интенсивность кровоточивости при зондовой пробе (индекс Мюллеманна (1971) в модификации Коуэлла (1975)); для определения глубины воспалительного процесса  использовалось числовое значение пробы Шиллера-Писарева (Йодное число Свракова) (1963); для определения тяжести пародонтита применялся Пародонтальный индекс (Russel, 1956); глубину пародонтальных карманов (ПК) определяли с помощью периодонтального зонда Goldman-Fox (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA).

Микробиологическое исследование состояло из:

- микроскопии с использованием светового микроскопа МИК №2 (в трех точках: соскоб со слизистой оболочки зева, щеки, соскоб содержимого пародонтального кармана). При проведении микроскопии отмечали сопутствующую клеточную лейкоцитарную инфильтрацию в мазке, присутствие морфотипов микроорганизмов, выявляли наличие дрожжевых клеток, мицелиальных форм дрожжеподобных грибов рода Candida;

- культурального исследования.  Осуществляли забор содержимого в наиболее глубоком участке пародонтального  кармана с помощью стерильных штифтов-адсорбентов, с последующим помещением материала в жидкую транспортную  тиогликолевую среду.  Готовили серию двухкратных разведений исходного материала 103 -10 12 для дальнейшего выделения микроорганизмов, присутствующих в пародонтальном кармане: на среду «CandiSelect 4» фирмы BIO-RAD для дрожжеподобных грибов рода  Candida; на желточно – солевой агар для стафилококков; на кровяной агар с азидом натрия для выявления стрептококков; на среду Блаурокка для выделения бифидумбактерий; на лактобакагар для лактобактерий; для выделения бактерий рода Haemophilus, Neisseria производили посев на шоколадный агар с линкомицином; на среду Эндо для энтеробактерий; энтерококковый агар для обнаружения энтерококков. После термостатирования осуществляли количественный подсчет колоний каждого вида. По числу полученных изолированных колоний определяли количественную обсемененность биосубстрата пародонтального кармана, которую выражали через десятичный логарифм величины выросших колоний (КОЕ/мл). Идентификация всех выделенных штаммов осуществлялась  на основании изучения их биохимических, культуральных и антигенных свойств в соответствии с определителем бактерий Берджи (Дж. Хоулт, 1997), приказом №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985).

- изучение чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам проводилось в эксперименте в условиях in vitro с помощью диско-диффузионного метода;

- для определения чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к  антисептическим препаратам использовали питательную среду АГВ. В опытах использовали чистые коммерческие препараты в порошкообразной или жидкой форме без основы или других добавок;

-определение антибиотикочувствительности микроорганизмов проводилось методом бумажных дисков согласно методическим указаниям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», 2004 г.

По результатам комплексного клинико-микробиологического исследования были выделены две основные группы. В основную группу 1 (ХГП Candida+) вошли 81 пациент с кандида-ассоциированным пародонтитом в  возрасте 31-66 год. У 10 пациентов  диагностирован хронический генерализованный пародонтит  легкой степени тяжести, у 43 - средней степени, у 28 - пародонтит тяжелой степени тяжести. Обследуемые пациенты основной  группы условно были разделены на 4 группы в зависимости от степени обсемененности Candida  пародонтального кармана.





Первая группа 2,0 - пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие  низкую концентрацию грибковой флоры 2,0 КОЕ/ мл (n=12). Вторая группа 4,0 – пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие низкую концентрацию грибковой флоры  4,0 КОЕ/ мл (n=16). Третья группа 6,0 - пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие высокую концентрацию грибковой флоры 6,0 КОЕ/ мл (n=32). Четвертая группа 8,0 – пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие  высокую концентрацию грибковой флоры 8,0 КОЕ/ мл в биотопе пародонтального кармана (n=21).

Третья группа 6,0 была разделена на 3 подгруппы, в соответствие со схемами проводимой терапии; четвертая группа 8,0 была разделена на 2 подгруппы, в соответствие со схемами проводимой терапии. Микробиологические и клинические исследования проводились в динамике до назначения комплекса лечебных мероприятий и спустя 14, 30, 90, 180 дней. Было осуществлено простое, открытое, проспективное, рандомизированное, параллельное исследование продолжительностью 180 дней. Полученные клинические и микробиологические данные заносили в специально разработанную медицинскую карту.

В основную группу 2  (ХКГ Candida+) вошли 46 пациентов с хроническим катаральным гингивитом, имеющие в составе биотопа десневой борозды дрожжеподобные грибы рода Candida spp.

Группы сравнения. В двух группах сравнения было по 46 пациентов в каждой в возрасте от 28 до 65 лет с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта. В первую группу сравнения вошли пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом без дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в биотопе пародонтального кармана (ХГП Candida-). Во вторую группу сравнения вошли пациенты с хроническим катаральным гингивитом без дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в биотопе десневой борозды (ХКГ Candida-).

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера (Петри А., 2003). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде  M±SE, где  M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего (Колядо В.Б. с соавт, 1998). При ненормальном распределении значений в ряду указывалась также медиана (V0,5), 25-процентиль (V0,25) и 75-процентиль (V0,75) (Гланц С., 1998).

В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (2), информационной статистики Кульбака (2Н –статистика) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ (Закс Л., 1976). Количество пациентов, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы EpiInfo (версия 6) с учетом численности генеральной совокупности, ожидаемого уровня распространенности хронического генерализованного пародонтита, осложненного грибковой флорой  (5%), обеспечения 95% надежности и 80% мощности исследования, и ее численность составила 81 человек при минимально необходимой – 73 человека.

Результаты исследований и их обсуждение

На основании сформулированной цели и задач исследования мы  установили, что  распространенность дрожжеподобных грибов рода Candida  в микробиоценозе  десневой борозды и пародонтального кармана у лиц, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске),  составила 24,8% от числа всех обследованных (n=524). Частота встречаемости дрожжеподобных грибов вида Candida albicans - 78,5% случаев;  других видов Candida - 21,5% случаев. При этом частота встречаемости  различной концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в биотопе пародонтального кармана у пациентов, имеющих хронический генерализованный пародонтит, составила 28,1%; в биотопе десневой борозды у пациентов с хроническим катаральным гингивитом - 21,5% случаев; и  у пациентов с клинически интактным пародонтом в десневой борозде частота встречаемости Candida -  13,6% случаев. Установлено, что у  каждого четвертого пациента с ХГП, и у каждого пятого пациента с ХКГ, проживающего в г. Омске, в микрофлоре пародонтального кармана или десневой борозды были идентифицированы дрожжеподобные грибы рода Candida spp.

Среди обследованных пациентов,  имеющих  хронический воспалительно-деструктивный процесс тяжелой степени  наиболее характерна частота встречаемости  высокой  концентрации Candida spp. практически в 89,3% случаев. Тогда как низкая концентрация Candida spp. была выявлена в основном у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести до 70% случаев. У пациентов с хроническим катаральным гингивитом и у лиц с интактным пародонтом в основном определялась низкая степень обсеменённости  до 6,0 КОЕ/мл в 76,1% и 66,7%  случаев соответственно (рис. 1).

Рис. 1  Частота выявления различной степени обсемененности грибами рода Candida биотопов десневой борозды и  пародонтального кармана (в%) у  различных групп обследованных лиц.

*По оси ординат – частота выявления дрожжеподобных грибов Candida в %. По оси абсцисс – различные состояния тканей пародонта.

Характерно, что при утяжелении воспалительных процессов в тканях пародонта, ассоциированных с  Candida spp , увеличивается распространенность грибов на слизистой оболочке полости рта и зева (рис. 2).  Такая зависимость, на наш взгляд, может проявляться определенной клинической картиной в полости рта.

Рис. 2 Распространенность дрожжеподобных грибов рода Candida spp.  на слизистой оболочки зева, щеки, в содержимом десневой борозды и пародонтального кармана (в%) у  различных групп обследованных лиц (по результатам микроскопии).

*По оси ординат - распространенность дрожжеподобных грибов  Candida spp. в %. По оси абсцисс – различные состояния тканей пародонта.

Все это позволило предположить очевидную значимость Candida как участника микробных ассоциаций при воспалительных и воспалительно-деструктивных процессах в тканях пародонта.

При сравнительном изучении биотопа пародонтального кармана у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом и хроническим генерализованным пародонтитом “бактериальной” формы  (основная группа 1 и группа сравнения 1), нам удалось установить видовой состав  микробиоценоза и проследить формирование следующих ассоциаций. У пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом  наблюдалось преобладание микроорганизмов: Streptococcus viridans (78,3 % ), Actinomyces spp. (69,6 %), Streptococcus salivarius  ( 52,2 %), Staphylococcus hominis ( 23,9 %), Streptococcus гр.В ( 30,4 % ). Род Clostridium spp. выделялся практически в равных количествах (97,8% у пациентов с “ХГП Candida-” и 84,8% у пациентов с “ХГП Candida+”). Следует отметить, что Staphylococcus hominis выделялся  только у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом (23,9 % случаев). Кроме того, выявлен значительный дефицит  представителей нормофлоры у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, который был наиболее выражен при бактериально-грибковых ассоциациях  (Lactobacillus spp. выделены всего в 19,6 % , Bifidobacterium spp. в 30,4 %).  У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом  без дрожжеподобных грибов рода Candida spp. отмечалось преобладание других микробных ассоциаций в частности, грампозитивных кокков: Streptococcus гр.А вид Streptococcus pyogenes (69,6%), Streptococcus sanguis (56,5 %), Streptococcus mutans (32,6 % ), Micrococcus spp. (21,7 %). Следует отметить, что ряд микроорганизмов: Streptococcus mutans, Streptococcus pyogenes, Micrococcus spp., Corynebacterium spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniaе - выделялись только группы сравнения 1 (ХГП Candida -) (рис.3).

Рис. 3  Частота выявления микроорганизмов из биотопа пародонтального кармана (в%) у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

*По оси ординат – названия микроорганизмов (в соответствие с классификатором Берджи, 1997);  ХГП Candida+ - кандида-ассоциированный пародонтит, ХГП Candida- - хронический генерализованный пародонтит “бактериальной” формы. По оси абсцисс – частота выявления микроорганизмов (в%).

Характерно, что отмечалась схожесть видового пейзажа и количественный преимущественный состав микроорганизмов у пациентов с  хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом,  ассоциированных с Candida. У пациентов с хроническим катаральным гингивитом основной группы превалировали следующие  микроорганизмы: Streptococcus viridans (54,3 % ), Actinomyces spp. (45,7 %), Streptococcus salivarius  ( 56,5 %), Staphylococcus hominis ( 23,9 %), Streptococcus гр.В ( 21,7 % ). Род Clostridium spp. выделялся практически в равных количествах (100% у пациентов с “ХКГ Candida-” и 95,7% у пациентов с “ХКГ Candida+”). Staphylococcus intermedius встречался только в биотопе десневой борозды основной группы 2 (4,3 % случаев).  Элиминация представителей нормофлоры была более выраженной у пациентов с  хроническим катаральным гингивитом основной группы 2 (Lactobacillus spp. выделены всего в  71,7% случаев, Bifidobacterium spp. в  65,2%).

У пациентов с хроническим катаральным гингивитом  без дрожжеподобных грибов рода Candida spp. отмечалось преобладание других микробных ассоциаций в частности, грампозитивных кокков: Streptococcus гр.А вид Streptococcus pyogenes (52,5%), Streptococcus sanguis ( 63 %), Streptococcus mutans (39,1 % ), Micrococcus spp. (19,6 %). Следует отметить, что ряд микроорганизмов: Streptococcus mutans, Streptococcus pyogenes, Micrococcus spp., Corynebacterium spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniaе - выделялись только в группе сравнения 2 (ХКГ Candida -) (рис.4).

Таким образом, в формировании бактериально-грибковых ассоциаций в биотопе десневой борозды и пародонтального кармана прослеживаются некоторые закономерности, который проявляются определенным своеобразием видового пейзажа, не характерного для “бактериальных” форм поражения пародонта.  Вероятно, что видовой состав биотопа может обусловить изменение  клинической картины воспалительного процесса.

Рис. 4  Частота выявления микроорганизмов из биотопа десневой борозды  (в%) у пациентов с хроническим катаральным гингивитом.

*По оси ординат – названия микроорганизмов (в соответствие с классификатором Берджи, 1997);  ХКГ Candida+ - хронический катаральный гингивит, ассоциированный с Candida, ХКГ Candida- - хронический катаральный гингивит. По оси абсцисс – частота выявления микроорганизмов (в%).

Оценка  чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida spp., выделенных из содержимого пародонтального кармана к антимикотическим препаратам, показала, что наибольшее количество штаммов чувствительны к группе азолов - флуконазолу, итраконазолу и клотримазолу. Однако, виды Candida albicans оказались наиболее чувствительны к флуконазолу (88,2 %);  итраконазолу  (76,5 %); клотримазолу (70,6 %). Дрожжеподобные грибы рода  Candida других видов наибольшую чувствительность проявили к итраконазолу (83,3 %); флуконазолу (72,2 %) и кетоконазолу  (55,5 %). Следует отметить, что при увеличении  концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в биотопе пародонтального кармана происходило снижение  чувствительности грибов к антимикотическим препаратам. Так например, при низкой степени обсемененности 2,0КОЕ/мл чувствительность C.albicans к флуконазолу составляла 100%случаев, тогда как при высокой 8,0КОЕ/мл всего в 72,7% случаях виды C.albicans были чувствительны к флуконазолу. Вероятно, полученные данные можно объяснить усилением патогенных свойств Candida при увеличении концентрации ее в биотопе пародонтального кармана.

Определение чувствительности к антисептическим препаратам показало, что дрожжеподобные грибы вида Candidа albicans, выделенные из биотопа пародонтального кармана у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проявили высокую чувствительность к растворам хлоргексидина 0,2 % (82%), хлоргексидина 0,05 (66%) и гексетидина 0,1% (60%). Дрожжеподобные грибы Candia других видов проявили наибольшую чувствительность к растворам хлоргексидина 0,2 % (81,8%), хлоргексидина 0,05 (63,6%) и гексетидина 0,1% (59%).

Оценивая антибиотикочувствительность  условнопатогенных микроорганизмов при бактериально-грибковых ассоциациях у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом, мы установили высокий уровень антибиотикочувствительности к рокситромицину (96,5%), доксициклину (89,0%) и ципрофлоксацину (83,7%). Характерно, что с повышением концентрации Саndida albicans в пародонтальном кармане происходило уменьшение антибиотикочувствительности условнопатогенных микроорганизмов. Так, например, при низкой степени обсемененности Candida пародонтальных карманов (2,0КОЕ/мл) антибиотикочувствительность условнопатогенных микроорганизмов к рокситромицину составляла 92,8%случаев, тогда как при высокой (8,0КОЕ/мл) антибиотикочувствительность снизилась до 55,6% случаев. Полученные данные согласуются с с результатами исследований Р.Н. Ребровой, свидетельствующими об усилении вирулентности и увеличении антибиотикочувствительности бактерий под влиянием грибов рода Candida (Реброва Р.Н., 1989).

В целом, на основании проведенных исследований был разработан  алгоритм комплексной микробиологической диагностики кандида-ассоциированного пародонтита. Данный алгоритм включает в себя микроскопическую (анализ в трех точках – соскоб со слизистой оболочки зева, щеки, содержимого пародонтального кармана) и культуральную методику с выделением чистой культуры и видовой идентификацией,  изучением ассоциаций условнопатогенных микроорганизмов, определением их чувствительности к антибактериальным препаратам, обязательным микологическим видовым определением Candida spp., с установлением  концентрации в биотопе, а также  определением чувствительности к антимикотическим и антисептическим препаратам. Для более полной характеристики микробиоценоза целесообразно проводить  родовую идентификацию и количественную оценку  представителей нормофлоры  (Lactobacillus spp. и  Bifidobacterium spp.).

Клиническими исследованиями было  установлено, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим катаральным гингивитом, ассоциированными с Candida  имелись  характерные анамнестические данные: жалобы на сухость, зуд, жжение в полости рта; обострение воспалительного процесса при пародонтите редко проявлялось абсцессами и гноетечениями; частота обострений была более 3-х раз в год.  Основными клиническими проявлениями в полости рта у 76% пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определены отечность языка, у 77,3% пенистая слюна, и у 61,5% пациентов гиперемия слизистой полости рта. Основными клиническими проявлениями у пациентов с хроническим катаральным гингивитом установлены пенистая слюна (73,0%), гиперемия слизистой неба, щек и языка (62,2%) и отечность языка (52,8%). Частота таких клинических проявлений статистически значимо была выше, чем у пациентов  групп сравнения. Анализ частоты  встречаемости соматических заболеваний показал, что у пациентов основных групп превалировали  инфекции ЛОР-органов (65,2% основная группа 1 и 60,2% основная группа 2) и хронические заболевания ЖКТ (73,9% основная группа 1 и 54,3% основная группа 2). Вероятными факторами риска в основных группах 1 и 2  установлены женский пол (66,0% и 69,6% соответственно); ношение съемных зубных протезов (43,5% основная  группа 1); высокая частота приема углеводов (62,2% основная группа 1 и 65,3% основная группа 2);  высокий индекс  КПУ от 8 до 11 (56,6% основная группа 1 и 43,5% основная группа 2).

Пародонтальные индексы, отражающие гигиеническое состояние полости рта,  у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим катаральным гингивитом  статистически достоверно не различались от аналогичных индексов у пациентов групп сравнения. Основные различия нами установлены  по индексам, отражающим интенсивность и распространенность воспалительной реакции. Так индекс РМА  у пациентов с ХГП основной группы (ХГП Candida +)  равнялся 66,8%± 1,3%, что в 1,5 раза выше, чем у пациентов группы сравнения (ХГП Candida -) (РМА = 53,4±1,3%). У пациентов с хроническим катаральным гингивитом значение индекса РМА для основной группы (ХКГ Candida +) (РМА=13,89± 1,1%) превышало значение такового для группы сравнения (ХКГ Candida -) (РМА=10,42± 0,7%) в 1,3 раза. Индекс кровоточивости Muhlemann у больных  кандида-ассоциированным пародонтитом составлял 2,4±0,4 балла, что в 1,1 раза больше, чем в группе пациентов с ХГП

(Candida - ) (индекс кровоточивости = 2,3±0,4 балла). У пациентов с хроническим катаральным гингивитом группы (ХКГ Candida +) индекс кровоточивости составил 0,86± 0,3 балла, что в 1,4 раза превышало значение такового в группе (ХКГ Candida -) (индекс кровоточивости = 0,61± 0,3 балла). Индекс йодного числа Свракова у пациентов с ХГП основной группы (ХГП Candida +)  равнялся 5,4 балла ± 1,3, что в 1,1 раза выше, чем у пациентов группы сравнения (ХГП Candida -) (4,9 балла ±1,3). У пациентов с хроническим катаральным гингивитом значение индекса йодного числа Свракова для основной группы (ХКГ Candida +) составило 3,2 балла ± 1,1 и превышало значение такового для группы сравнения 2 (2,1балла ± 0,8) в 1,5 раза. Пародонтальный индекс у пациентов с ХГП основной группы (ХГП Candida +), был равен 6,24±0,75 балла, что в 1,8 раза ниже, чем у пациентов группы сравнения (ХГП Candida -) (пародонтальный индекс = 7,4±0,87 балла). Пародонтальные карманы определялись в среднем глубиной 5,56±0,9 мм у больных кандида-аасоциированным пародонтитом, что в 1,04 раза меньше, чем у больных ХГП группы сравнения (6,8±1,0 мм). У пациентов с ХКГ глубина зондирования не превышала 2,5± 0,2 мм, принципиальных различий по этому индексу в группах (ХКГ Candida +) и  (ХКГ Candida -) не обнаружено. Значение пародонтального индекса у пациентов с хроническим катаральным гингивитом основной группы составило 1,3± 0,5 балла, что превышало значение пародонтального индекса в группе сравнения (пародонтальный индекс = 0,87± 0,3 балла) в 1,5 раза. Рентгенологическая картина обследованных больных с ХГП в обеих группах соответствовала степени тяжести заболевания, каких-либо особенностей обнаружено не было.

На основании проведенных  исследований, используя Байесовские статистические методы (Ластед Л., 1971), мы разработали компьютерную программу для определения  наличия Candida  в биотопе пародонтального кармана у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в  крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). С помощью теоремы Байеса возможно проанализировать медицинские данные с точки зрения их диагностической ценности. Были установлены 43 симптома, признака, фактора риска, а также фоновые заболевания характерные для  кандида-ассоциированного пародонтита. Для каждого симптома и фактора риска была определена вероятность их обнаружения и отношение правдоподобия при различной степени обсемененности Candida spp. (от низкой до высокой)  биотопа пародонтального кармана (табл. 1). Наиболее важную информацию при вычислениях по формуле Байеса несет отношение правдоподобия (точнее, отношение двух правдоподобий): L= P(S/Dj)/ P(S/Dj ) (ij).  Эта величина характеризует выраженность, специфичность, информативность симптома для данного заболевания.

Пациенты основной группы 1 (n=81) были разделены в зависимости от исходной концентрации Candida в биотопе пародонтального кармана. Низкая степень обсемененности Candida (2,0 и 4,0КОЕ/мл)  соответствовали субклиническому кандидозу и кандидоносительству. Высокая количественная степень обсемененности Candida (6,0 и 8,0КОЕ/мл) биотопа пародонтального кармана  рассматривались как “прединвазивный кандидоз” (Хмельницкий О.К. , 2000) с высокой вероятностью развития кандидоза тканей пародонта.

Результаты изучения симптомов и признаков по отношению правдоподобия  L (S/D1;) при низкой степени обсемененности (2,0КОЕ/мл) показали, что у таких пациентов наиболее специфичными и информативными симптомами (признаками), которые с высокой вероятностью позволяют определить наличие Candida в пародонтальном кармане являлись гиперемия слизистой оболочки щек, неба, языка (16,667); отечность языка (4,167); фиксированный налет на языке (2,200); сахарный диабет  (16,650);  кандидоз других органов (6,600); хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести (5,714);  глубина зондирования пародонтального кармана  от 2 до 5 мм (4,167); скудное серозное отделяемое (4,859);  возрастная группа 45-59 лет (2,225); женский пол (1,571); ношение съемных зубных протезов (3,511); частый прием углеводов (1,45); курение (1,755);  КПУ от 8 до 11 и более (1,518). Клинические индексы, характеризующие состояния пародонта у данной группы пациентов не являлись информативными  L (D1;S) <1, за исключением индекса йодного числа Свракова (баллы) более 5 (1,667).

Анализ информативности признаков у пациентов с высокой степенью обсемененности  (6,0КОЕмл) биотопа пародонтальных карманов, по отношению правдоподобия, показал иные данные. Наиболее специфичными и информативными симптомами (признаками) отмечены такие как  отечность языка (11,328); гиперемия слизистой оболочки щек, неба, языка (34,375);  фиксированный налет на языке (3,750); сахарный диабет (7,800), кандидоз других органов (4,380); заболевания ЖКТ (3,341); хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (1,159),  глубина зондирования пародонтального кармана от 4 до 8 мм (1,172-2,143); скудное серозное отделяемое (3,284);  возрастная группа 45-59 лет (1,770); женский пол (1,770); ношение съемных зубных протезов (1,974); частый прием углеводов (1,493); курение (1,563),  КПУ от 8 до 11 и более (3,127).  Следует отметить, что в данной группе клинические индексы, характеризующие состояния пародонта являлись более информативными по сравнению с низкой количественной степенью обсемененности (2,0 и 4,0 КОЕ/мл). Индекс Green-Vermillion камня (баллы) более 2 (1,185);  гигиенический индекс Silness-Loe (баллы) более 2 (1,505); индекс Muhlemann (баллы) более 2,5 (1,215); индекс PMA %(по Parma) более 56 (1,326); йодное число Свракова  (баллы) более 5 (2,667). Отметим, что наиболее информативным индексом по-прежнему зафиксирован индекс йодное число Свракова.

Таким образом, для каждой количественной степени обсемененности (от низкой до высокой) биотопа пародонтального кармана существует определенная совокупность информативных  признаков, симптомов и факторов риска. Разработанный  диагностический алгоритм, является быстрым и весьма простым способом клинического определения наличия кандида и ее концентрации в биотопе пародонтального кармана, что позволяет своевременно не только диагностировать, но и начать лечебные мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя.

Таблица 1

Субъективные меры вероятности и отношение правдоподобия для отдельных симптомов  у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом

Симптом, признак

Наличие симптома

Отношение правдоподобия для СО 2 L(D1;S) 2

Отношение правдоподобия для СО 4 L(D1;S) 3

Отношение правдоподобия для СО 6 L(D1;S)

Отношение правдоподобия для СО 8 L(D1;S)

Отношение правдоподобия для Обсем L(D1;S)

Трещины в углах рта

 

1,200

6,250

2,500

3,810

3,611

Отечность языка

4,167

7,813

11,32

4,167

8,160

Пенистая  слюна

1,587

2,083

2,530

1,587

2,116

Гиперемия слизистой оболочки щек, неба, языка

16,667

28,125

34,37

19,048

27,778

Фиксированный налет на языке

2,200

2,500

3,750

1,905

2,778

Сахарный диабет

1,000

2,604

7,800

4,500

7,650

Хронический тонзиллит

16,650

6,250

3,125

1,588

2,429

Хр. заболевания желудочно-кишечного тракта

1,148

1,510

3,341

1,969

2,393

Аллергические реакции различного генеза

1,000

0,923

1,200

1,462

0,962

Кандидоз других органов

6,660

1,200

4,380

2,860

3,060

Патология щитовидной железы

0,615

0,962

0,962

0,731

0,854

Гипертоническая болезнь

1,375

0,375

1,756

0,750

0,781

ХГП легкой степени тяжести

5,714

2,232

0,223

1,071

0,893

ХГП средней степени тяжести

0,274

1,109

1,159

0,384

0,874

ХГП тяжелой степени тяжести

0,067

0,200

0,833

2,540

1,111

Глубина ПК от 2до3 мм от десневого края

4,167

1,563

0,391

2,381

1,389

Глубина ПК от 4до5 мм от десневого края

4,167

2,344

1,172

1,488

1,649

Глубина ПК от 6до7 мм от десневого края

0,057

1,429

2,143

1,361

1,667

Глубина ПК 8 мм и более

0,047

0,140

0,073

0,221

2,229

Характер отделяемого из ПК: гнойное

0,025

0,316

0,435

0,542

0,422

Характер отделяемого из ПК: серозное

4,850

3,750

3,281

2,857

3,333

Возраст 15-44 лет

0,653

0,614

0,551

0,467

0,571

Возраст 45-59 лет

2,223

2,083

1,770

0,953

1,757

Возраст 60 лет и старше

0,333

0,344

1,044

2,644

1,011

Пол женский

1,571

1,116

1,171

0,679

1,188

Пол мужской

0,256

0,872

0,800

1,442

0,779

Несъемные протезы

1,586

1,786

1,338

1,362

1,519

Съемные протезы

3,511

1,316

1,974

2,253

2,263

Нет протезов

 

0,066

0,615

0,564

0,469

0,411

 

  Продолжение таблицы  1

Симптом, признак

Наличие симптома

Отношение правдоподобия для СО 2 L(D1;S) 2

Отношение правдоподобия для СО 4 L(D1;S) 3

Отношение правдоподобия для СО 6 L(D1;S)

Отношение правдоподобия для СО 8 L(D1;S)

Отношение правдоподобия для Обсем L(D1;S)


Частый прием углеводов


1,450

1,496

1,493

1,346

1,446

Редкий прием углеводов


0,617

0,578

0,580

0,706

0,620

Курящие


1,755

1,645

1,563

1,632

1,650

Некурящие

0,537

0,605

0,655

0,613

0,602

КПУ от 1 до 3

0,133

0,417

0,520

0,793

0,430

КПУот 4 до 7

1,359

1,020

0,318

0,584

0,820

КПУ от 8 - до 11

1,518

1,705

3,127

2,164

2,132

Индекс Green-Vermillion налета(баллы) более 2

0,897

1,078

0,862

0,985

0,950

Индекс Green-Vermillion камня(баллы) более 2

0,379

0,431

1,185

1,149

1,000

Гигиенический индекс Silness-Loe(баллы) более 2

0,963

0,463

1,505

1,058

1,127

Индекс Muhlemann(баллы) более 2,5

0,722

0,694

1,215

1,190

1,087

Индекс PMA %(по Parma) более 56

0,333

1,326

1,326

1,876

1,493

Йодное число Свракова (баллы) более 5

1,667

2,500

2,667

4,348

1,667

ПИ (индекс Рассела) более 6

0,026

0,321

0,481

0,611

0,483

Комплексное лечение пациентов с заболеваниями пародонта состояло из трех основных этапов:  начальное лечение (предварительная терапия), хирургическое лечение и поддерживающая терапия (Грудянов А. И. , 2009). Именно на этапе предварительного лечения  в ходе проведения этиотропной и противовоспалительной терапии у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом использовались  дополнительные препараты для эрадикации Candida и восстановления микробиоценоза пародонта. Кроме того, проводилась профессиональная гигиена полости рта, обучение гигиене полости рта, по показаниям шинирование подвижных зубов, функциональное избирательное пришлифовывание по Дженкельсону, применялась Вектор система. 

В группе пациентов с низкой степенью обсемененности Candida биотопа пародонтального кармана (2,0 и 4,0КОЕ/мл) применялась схема терапии с использованием алгоритма “антисептик+пробиотик”. Оценка микробиологических и клинических данных осуществлялась в 5-ти исследовательских точках: до начала лечения и спустя 14, 30, 90 и 180 дней после начала лечения.  В качестве антисептических препаратов (на основании определения чувствительности Candida spp. к антисептикам) были выбраны растворы "Корсодила" (0,2% хлоргексидина) и “Гексорала” (0,1% гексетидина), которые  назначали дважды в день после приема пищи в качестве полосканий. Кроме того, проводили промывания пародонтальных карманов растворами хлоргексидина 0,2% и гексетидина 0,1% из шприца с затупленной иглой каждый рабочий день в течение 14 дней. После использования антисептических препаратов в течение 14 дней назначались бактерийные препараты в зависимости от степени тяжести поражения пародонта по схеме  ацилакт и бифидумбактерин форте совместно по 5 доз 2 раза в день 14 дней. У пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести поражения тканей пародонта дополнительно применялся ампульный лактобактерин и бифидумбактерин форте, которые вводились в пародонтальные карманы в виде взвеси на 30 минут (по рекомендации Грудянова А.И. и Фоменко Е.В., 2002). Результаты исследования показали, что под влиянием терапии “антисептик+пробиотик” у пациентов происходило интенсивное уменьшение  показателя микробной обсемененности Candida, практически до 0 с незначительным последующим увеличением к полугоду. Однако,  под действием антисептиков отмечалось и уменьшение концентрации  лактобактерий и бифидобактерий (в среднем до 1,0-1,7КОЕ/мл), которая затем возрастала после применения пробиотиков  (до 3,1 и 3,2КОЕ/мл) и незначительно уменьшалась к 180 дню (2,6-1,7КОЕмл).

Следует отметить,  отражение динамики микробиологических показателей в клинических индексах, характеризующих воспалительный процесс в тканях пародонта (индексы Muhlemann, PMA, йодного числа Свракова, Silness-Loe). Индексы уменьшались  в течение 30 дней и только к полугоду показывали тенденцию к увеличению до своего первоначального уровня к  5-ой точке исследования (180 дней). Так индекс Muhlemann, который является наиболее информативным индексом, отражающим воспалительную реакцию в тканях пародонта (Грудянов А.И., ФроловаО. А., 2004), уменьшался  в течение 30 дней до 0,12 баллов (исходное значение 1,5 балла) и только к 180 дню возрастал, приближаясь к своим первоначальным значениям (1,15 баллов). Следовательно,  у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом и  низкой степенью обсемененности пародонтального кармана Candida флорой (2,0 и 4,0КОЕ/мл) достаточно и целесообразно использование предложенного алгоритма лечения “антисептик+пробиотик” для элиминации Candida и восстановления нормобиоты биотопа пародонтального кармана. Корреляционный анализ, проведенный для определения  тесноты связи между изменением концентрации грибковой флоры и динамикой клинических индексов, отражающих интенсивность и распространение воспалительных явлений в пародонте под влиянием алгоритма лечения антисептик +пробиотик, показал, что наиболее тесная коррелятивная прямая сильная связь отмечалась между динамикой концентрации Candida и  индексами PMA (0,723), Muhlemann (0,715); связь средней силы установлена между  динамикой концентрации Candida и индексом  йодного числа Свракова (0,686).  Обратная корреляционная связь установлена между концентрацией нормофлоры (лактобактерий, бифидобактерий) и динамикой индексов  йодного числа Свракова (-0,441 – средней силы);  PMA (-0,422 – средней силы) и индексом Muhlemann (-0,328 - связь средней силы).

Для стабилизации достигнутого состояния достаточно повторять такое лечение 1 раз в 6 месяцев, что подтверждается данными микробиологических и клинических исследований.

Пациенты с высокой количественной степенью обсемененности биотопа пародонтального кармана  (6,0КОЕ/мл) были подразделены на  три подгруппы в зависимости от схемы рекомендованного лечения  (табл. 2).

Алгоритм лечения включал  использование  антисептиков: чередование “Корсодила” (хлоргексидин биглюконат 0,2%) и “Гексорала” (гексетидин 0,1%), которые  назначались дважды в день после приема пищи в качестве полосканий. Кроме того, проводили промывания пародонтальных карманов растворами хлоргексидина 0,2% и гексетидина 0,1% из шприца с затупленной иглой каждый рабочий день в течение 14 дней. Антимикотические препараты (Ф) назначались либо системно (флуконазол или итраконазол по 50 мг один раз в день в течение 14 дней), либо  местно кандид 1% раствор по 10-20 капель рекомендовали наносить на слизистую оболочку полости рта 3 раза в день в течение 14 дней (Егорова Л.И. , 2002), кандид 1%мазь (в виде сэндвич аппликаций) – 4 раза в день - 14 дней, начиная с 7 дня от начала терапии (Сергеев А.Ю., 2001). После чего рекомендовалось применение бактерийных препаратов в зависимости от степени тяжести поражения пародонта по схеме  ацилакт и бифидумбактерин форте совместно по 5 доз 2 раза в день 14 дней, у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести поражения тканей пародонта применялся ампульный лактобактерин и бифидумбактерин форте в порошке, которые вводились в пародонтальные карманы в виде взвеси на 30 минут (по рекомендации  Грудянова А.И., Фоменко Е.В., 2002). Оценка микробиологических и клинических данных осуществлялась в 5-ти исследовательских точках: до  и спустя 14, 30, 90 и 180 дней после начала лечения. 

         Таблица 2

Группы пациентов в соответствии с алгоритмом лечения при высокой степени обсемененности биотопа пародонтального кармана Candida флорой  (6,0КОЕ/мл)

Подгруппы пациентов в зависимости от алгоритма терапии

Степень тяжести ХГП

Комбинация препаратов

(антисептики)

Комбинация препаратов

(антимикотики)

Комбинация препаратов

(пробиотики)

Подгруппа

61

Легкая степень

тяжести

К+Г

-

А+Б внутрь

Средняя степень

тяжести

К+Г

-

А+Б внутрь и Л+Б местно

Тяжелая степень

тяжести

К+Г

-

А+Б внутрь и Л+Б местно

Подгруппа

62

Легкая степень

тяжести

К+Г

Ф локально

А+Б внутрь

Средняя степень

тяжести

К+Г

Ф локально

А+Б внутрь и Л+Б местно

Тяжелая степень

тяжести

К+Г

Ф локально

А+Б внутрь и Л+Б местно

Подгруппа

63

Легкая степень

тяжести

К+Г

Ф системно

А+Б внутрь

Средняя степень

тяжести

К+Г

Ф системно

А+Б внутрь и Л+Б местно

Тяжелая степень

тяжести

К+Г

Ф системно

А+Б внутрь и Л+Б местно

Результаты исследования показали, что наиболее значительная эрадикация Candida и максимально пролонгированный эффект сохранения низкой концентрации  (до полугода – 1,5КОЕ/мл)  отмечался у пациентов подгруппы 63 с использование системной антимикотической терапии. В то же время и в каждой из подгрупп 61 и 62 получили статистически значимое уменьшение Сandida в течение 180 дней (3,2КОЕ/мл и 2,8КОЕ/мл соответственно). Анализ концентрации лактобактерий и бифидобактерий продемонстрировал наиболее интенсивное восстановление микробного числа индигенной микрофлоры  в  подгруппе 63 , (до 3,6КОЕ/мл) именно в том случае, когда элиминация грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана была максимально выражена. Эффект влияния пробиотических препаратов на восстановление концентрации нормофлоры сохранялся в течение 3 месяцев после окончания лечения (исследовательская точка - 90 дней). В последующие 3 месяца, к 5-ой точке исследования, наибольшее  снижение концентрации лактобактерий отмечалось в  подгруппе 61 , (1,2КОЕ/мл) параллельно с возрастанием микробного числа Candida. В подгруппе 63 эффект применения бактерийных препаратов сохранялся максимально длительное время (к полугоду до 2,0КОЕ/мл). Элиминация грибковой флоры и восстановление состава индигенной микрофлоры сопровождалось уменьшением интенсивности клинических проявлений воспалительного процесса в тканях пародонта.

Результаты клинического исследования показали нормализацию состояния тканей пародонта при использовании всех 3-х схем терапии. Однако все же наиболее существенное снижение величины пародонтальных индексов, а, следовательно, и интенсивности воспалительного процесса, отмечалось у пациентов подгруппы 63, в которой применялись системные антимикотические препараты. Определение числового значения пробы Шиллера-Писарева (йодного числа Свракова) оказалось наиболее чувствительным к увеличению интенсивности воспалительной реакции в тканях пародонта.  Индекс показал, начинающуюся воспалительную реакцию десны у пациентов подгрупп 61 (4,2 балла) и 62 (2,8 балла) на 90 день (индекс до лечения составлял – 4,6 балла), тогда как у пациентов подгруппы 63 “удержание” индекса сохранялось до полугода (90 дней – 1,23 балла; 180 дней – 4,12 баллов).

Пациенты с кандида-ассоциированным пародонтитом и высокой концентрацией Candida равной 8,0КОЕ/мл были также подразделены на  две  подгруппы в зависимости от алгоритма  лечения (табл. 3). Оценка микробиологических и клинических данных осуществлялась в 5-ти исследовательских точках: до  и спустя 14, 30, 90 и 180 дней после начала лечения. 

        Таблица 3

Группы пациентов в соответствии с алгоритмом лечения при очень высокой степени обсемененности биотопа пародонтального кармана Candida флорой  (8,0КОЕ/мл)

Подгруппы  пациентов в зависимости  от алгоритма терапии

Степень тяжести ХГП

Комбинация препаратов

(антисептики)

Комбинация препаратов

(антимикотики)

Комбинация препаратов

(пробиотики)

Подгруппа

81

Легкая степень

тяжести

К+Г

-

А+Б внутрь

Средняя степень

тяжести

К+Г

-

А+Б внутрь и Л+Б местно

Тяжелая степень

тяжести

К+Г

-

А+Б внутрь и Л+Б местно

Подгруппа

82

Легкая степень

тяжести

К+Г

Ф системно

А+Б внутрь

Средняя степень

тяжести

К+Г

Ф системно

А+Б внутрь и Л+Б местно

Тяжелая степень

тяжести

К+Г

Ф системно

А+Б внутрь и Л+Б местно

Использование системной антимикотической терапии приводило к более значительной и выраженной элиминации Candida  у пациентов подгруппы 82 до полугода (от исходного значения 8,0КОЕ/мл до 1,7КОЕ/мл к полугоду). В обеих подгруппах восстановление индигенной нормофлоры и наиболее эффективное ее “поддержание” достигалось к 30 дню лечения (в среднем 2,3КОЕмл – 2,7КОЕ/мл), имея тенденцию к снижению уже через 3 месяца после окончания лечения  (2,0-1,8КОЕ/мл) и значительная утрата “нормальной” микрофлоры отмечалась к 180 дню (0,2-0,7КОЕ/мл).

Применение разработанных схем  терапии у пациентов обеих подгрупп приводило к положительной динамике клинических индексов. Однако у пациентов подгруппы 82 ликвидация воспалительного процесса в тканях пародонта происходила быстрее, что отражалось в клинических индексах, более того  эффект лечения с применением системных антимикотических препаратов  был более долговременен, сохраняясь до полугода.

Оценка корреляционной связи у пациентов с высокой концентрацией Candida spp. в биотопе пародонтального кармана равной 6,0КОЕ/мл показала, что у пациентов подгруппы 63 наиболее увеличивалась сила связи между изменением концентрации Candida и пародонтальными индексами по индексу PMA (0,983 – сильная связь); индексу Muhlemann (0,868 – сильная связь) и индексу йодное число  Свракова (0,696 – средняя связь). Обратная корреляция  выявлена между изменениями концентрации нормофлоры (лактобактерий и бифидобактерий) и динамикой клинических индексов, причем наиболее выраженная теснота связи отмечена по индексам PMA в подгруппе 62(-0,644 – средняя связь) и  Свракова в подгруппе 62 (-0,574 – средняя связь).

Корреляционный анализ в группах с высокой концентрацией Candida равной  8,0КОЕ/мл показал, что в подгруппе 82 происходило увеличение  силы  связи,  что объясняется выраженной эрадикацией грибов под действием системной фунгицидной терапии. Особенно выражена сила связи по индексам PMA (0,853 – сильная связь), Muhlemann (0,704 – сильная связь), Свракова (0,594 – средней силы). Обратная корреляция  выявлена между изменениями концентрации нормофлоры (лактобактерий и бифидобактерий) и динамикой клинических индексов,  наиболее выраженная теснота связи установлена по индексам Muhlemann (-0,704 – сильная связь) и  Свракова  (-0,572 – средняя связь).

Следовательно,  чем более выраженная элиминация кандида и выше концентрация нормофлоры, в биотопе пародонтального кармана, тем меньше интенсивность воспалительных процессов в тканях пародонта.

Таким образом, курсы поддерживающей терапии у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом и высокой степенью обсемененности (6,0 и 8,0КОЕ/мл) при использовании “антисептик+локальный антимикотик +пробиотик” и “антисептик+ системный антимикотик +пробиотик” достаточно проводить 1 раз в 6 месяцев для поддержания микробиоценоза тканей пародонта.

При использовании схемы терапии “антисептик+пробиотик”, курсы поддерживающей терапии при высокой количественной  степени обсемененности грибковой флорой биотопа пародонтального кармана (6,0 и 8,0КОЕ/мл) необходимо проводить 1 раз в 3 месяца для поддержания микробиоценоза.

На этапе поддерживающей терапии у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом целесообразно проводить ремотивацию гигиены полости рта,  профессиональную гигиену полости рта, местную противовоспалительную терапию, кюретаж пародонтальных карманов, применение вектор системы,  коррекцию имеющихся шин и шинирование подвижных зубов, по показаниям  функциональное избирательное пришлифовывание. На этапе противовоспалительной терапии предотвращение повторной колонизации грибковой флорой биотопа пародонтальных карманов допустимо осуществлять  по кратности в зависимости от исходной концентрации Candida, однако, с применением только  алгоритма терапии ”антисептик+пробиотик”.

Подводя итог проведенным исследованиям, следует заключить, что кандида-ассоциированный пародонтит особая форма поражения тканей пародонта, не имеющая патогномоничных симптомов. В связи, с чем диагностика такой формы поражения пародонта, ассоциированного с Candida, требует дополнительных микробиологических и клинических методов исследования.  Клиническая диагностика, основанная на теореме Байеса, позволяет достаточно быстро и просто определить наличие Candida и ее концентрацию в биотопе пародонтального кармана. Тем не менее, важным диагностическим методом является и  микробиологическая диагностика, которая  определяет не только количественный состав Cаndida, но и бактериально-грибковые ассоциаций, в том числе и состав индигенной микрофлоры, что обеспечивает дальнейшее полноценное лечение, направленное на  элиминацию кандида и  восстановление биотопа пародонтального кармана.. Установленные изменения в микробиоценозе пародонта диктуют необходимость в комплексной терапии заболеваний пародонта, ассоциированных с Candida на этапе противовоспалительной терапии использование антисептических, локальных и системных антимикотических  и бактерийных препаратов. 

Выводы

1. Распространенность дрожжеподобных грибов рода Candida в микробиоценозе  десневой борозды и пародонтального кармана у лиц, проживающих в регионе крупного промышленного города Сибири (г. Омска)  составляет 24,8%. Частота встречаемости дрожжеподобных грибов вида Candida albicans составляет 78,5%; Candida других видов составляет- 21,5% случаев.

Количественный и качественный состав микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, ассоциированными с Candida имеет характерные черты, проявляющиеся в преобладании определенных видов микроорганизмов (Streptococcus viridans, Actinomyces spp., Streptococcus salivarius, Staphylococcus hominis, Streptococcus гр. В); в дефиците состава Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. При утяжелении воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта увеличивается частота встречаемости высокой концентрации Candida spp. практически до 89,3% случаев.

2. Микробиологически обоснован выбор антимикотических препаратов: дрожжеподобные грибы вида  Candida albicans проявили наибольшую чувствительность к флуконазолу и клотримазолу; Candida других видов к итраконазолу. Высокая чувствительность  Candidа spp. установлена  к таким антисептическим препаратам как хлоргексидин 0,2 % и гексетидин 0,1 %. Условнопатогенные штаммы в биотопе пародонтального кармана у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом, оказались наиболее антибиотикочувствительны к  рокситромицину, ципрофлоксацину и доксициклину.

3. Алгоритм микробиологической диагностики включает в себя микроскопическую (анализ в трех точках – соскоб со слизистой оболочки зева, щеки, содержимого пародонтального кармана) и культуральную методику с выделением чистой культуры и видовой идентификацией,  изучением ассоциаций условнопатогенных микроорганизмов, определением их чувствительности к антибактериальным препаратам, обязательным микологическим видовым определением Candida spp. с установлением  концентрации в биотопе, а также  определением чувствительности к антимикотическим и антисептическим препаратам. Для более полной характеристики микробиоценоза целесообразно осуществлять  родовую идентификацию и количественную оценку  представителей нормофлоры  (Lactobacillus spp. и  Bifidobacterium spp.).

4. У пациентов, с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями тканей пародонта, осложненными дрожжеподобными грибами рода Candida имеются  характерные анамнестические данные  (сухость, зуд, жжение в полости рта); обострение воспалительного процесса в пародонте редко проявляется абсцессами и гноетечениями; частота обострений  более 3-х раз в год; особенности клинического состояния полости рта (отечность языка, пенистая слюна, гиперемия слизистой полости рта); преобладают заболевания ЛОР-органов и хронические заболевания ЖКТ; определены такие факторы риска как женский пол; ношение съемных зубных протезов; высокая частота приема углеводов; высокий индекс  КПУ от 8 до 11.  На основании полученных клинических данных определено, что наличие Candida spp. в тканях пародонта проявлялось более выраженным воспалением тканей десны (индекс PMA и йодного числа Свракова) и повышенной кровоточивостью (индекс Мюллеман).

5. В алгоритме клинической диагностики кандида-ассоциированного пародонтита  использована теорема Байеса,  основанная на ранжировании факторов риска, симптомов и признаков, которая  позволяет определить  концентрацию грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана.

6. Комплексное лечение пациентов с  кандида-ассоциированным пародонтитом  включает использование  антисептических (хлоргексидин 0,2%, гексетидин 0,1%) и бактерийных препаратов (ацилакт, бифидумбактерин форте, лактобактерин). При хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени тяжести бактерийные препараты используются местно в виде аппликаций в пародонтальные карманы. У пациентов  с высокой концентрацией грибковой флоры схема терапии может быть дополнена локальной фунгицидной и системной фунгицидной терапией.

7. На основании клинико-микробиологических критериев  установлены сроки проведения поддерживающей терапии в зависимости от применяемых схем лечения. Курсы поддерживающей терапии достаточно осуществлять 1 раз в 6 месяцев у пациентов с низкой концентрацией Candida флоры при использовании антисептических и бактерийных препаратов и у пациентов с высокой концентрацией Candida флоры при использовании схемы терапии, включающей применение локальной и системной фунгицидной терапии. При использовании схемы терапии “антисептик+пробиотик” у пациентов с высокой концентрацией грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана курсы поддерживающей терапии необходимо проводить 1 раз в 3 месяца.  Для предотвращения повторной колонизации грибковой флорой биотопа пародонтальных карманов целесообразно применять алгоритм терапии ”антисептик+пробиотик”.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На  уровне врачей-стоматологов специалистов поликлинического звена: в целях выявления пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом целесообразно осуществлять предложенный нами алгоритм комплексной микробиологической диагностики, включающей микроскопию (проведенную в трех точках (соскоб со слизистой оболочки зева, щеки, соскоб содержимого пародонтального кармана) и культуральное исследование с  количественным и качественным определением грибов рода кандида,  и других представителей условнопатогенной микрофлоры, содержанием нормофлоры (лактобактерий и бифидобактерий),  определением  антибиотикочувствительности условнопатогенных микроорганизмов и  чувствительности грибковой флоры к антисептическим и антимикотическим препаратам.  Пациентам до получения результатов микробиологического исследования рекомендуется применять компьютерную диагностику для определения вероятности наличия грибковой флоры в тканях пародонта. При  планировании  и  комплексном  лечении  пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом рекомендуется в зависимости от исходной концентрации Candida проведение схем лечения по разработанной методике, предусматривающей использование в дополнение к традиционным схемам терапии антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов. С целью предотвращения повторной колонизации грибковой флорой биотопа пародонтальных карманов рекомендуется осуществлять 1 раз в 3 или  в 6 месяцев в зависимости от исходной концентрации Candida алгоритм терапии ”антисептик+пробиотик”.

2. На уровне учреждений здравоохранения  всех форм собственности, оказывающих специализированные стоматологические услуги и организаторов здравоохранения: содействовать профессиональной подготовке врачей-стоматологов по овладению навыков микробиологического исследования (проведения микроскопии и культурального исследования) и компьютерной диагностики; оснащать  рабочие места врачей-стоматологов оборудованием, инструментарием и материалами, используемыми для клинической диагностики кандида-ассоциированного пародонтита.

3. На уровне учреждений высшего профессионального образования, осуществляющих подготовку и переподготовку врачей-стоматологов:  для оптимизации овладения диагностикой и лечением кандида-ассоциированного пародонтита врачами различных специальностей использовать  методические рекомендации “Применение современных антисептических и антимикотических препаратов в комплексном лечении заболеваний пародонта” и “Алгоритм клинической диагностики кандида-ассоциированного пародонтита”.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чепуркова О. А. Характер антибиотикочувствительности условно-патогенной микрофлоры пародонтального кармана  при генерализованном пародонтите  / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Институт стоматологии. - 2007. - № 2 (35). - С. 56-59.
  2. Чепуркова О. А. Особенности микробиоценоза пародонтального кармана при генерализованном  пародонтите средней степени тяжести / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Институт стоматологии. - 2007. - № 2 (35). - С. 86-87.
  3. Чепуркова О. А. Чувствительность грибов рода Candida, к антисептическим препаратам пародонтального кармана / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко// Клиническая стоматология.- 2007.- №3(43). С. 12-14.
  4. Чепуркова О.А. Применение современных антисептических и антимикотических препаратов в комплексном лечении заболеваний пародонта (клинико-микробиологическое обоснование) / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Методические рекомендации. – Омск, 2007. – 16с.
  5. Чепуркова О.А. Особенности микробиоценоза пародонтального кармана при генерализованном  пародонтите / М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // сб.: Омской научной школе стоматологов 50 лет., Омск: Изд-во ОМГМА, 2007 г.- С.126-133.
  6. Чепуркова О.А. Клинические особенности хронического генерализованного пародонтита и ассоциативные черты биотопа пародонтального кармана у пациентов, проживающих в регионе крупного промышленного города Сибири (Омск) / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко// Российский стоматологический журнал.-2008.-№3 С. 50-53.
  7. Чепуркова О.А. Выбор антимикробных, антисептических и  антимикотических препаратов в комплексной терапии  хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с дрожжевыми грибами рода Candida / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Российский стоматологический журнал.-2008.-№6 С. 48-50.
  8. Чепуркова О.А. Выбор антимикотических препаратов, используемых в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, осложнённого дрожжеподобными грибами рода Candida spp / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко// Клиническая стоматология.-2008.-№1(45). С. 32-35. 
  9. Чепуркова О.А. Течение хронического генерализованного пародонтита при различной степени инфицирования пародонтального кармана /О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Материалы областной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию Областного медицинского центра”. - Караганда, август 2008г. -  С.318-320.
  10. Чепуркова О.А. Факторы риска повышенной колонизации биотопа пародонтального кармана грибковой флорой у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом  / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Материалы областной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию Областного медицинского центра”. - Караганда, август 2008г. -  С.311-317.
  11. Чепуркова О.А. Использование антимикотических препаратов, при проведении терапии хронического генерализованного пародонтита, сопровождающегося выделением Candida spp. / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Проблемы медицинской микологии.-2008.-№10(2). С. 90-91.
  12. Чепуркова О.А. Особенности микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, ассоциированными с грибами рода Candida spp. / А.С. Комлева, О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко// Уральский медицинский журнал.-2008.-№10(50). С. 69-73.
  13. Чепуркова О.А. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и  хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированными с грибами рода Candida,  на фоне различной общесоматической патологии / А.С. Комлева, О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко// Уральский медицинский журнал.-2008.-№10(50). С. 74-78.
  14. Микробиологический анализ состава грибковой и нормофлоры десневой борозды и  пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта / О.А. Чепуркова с соавт.// Маэстро стоматологии. - 2008.-№4(32). –С. 65-71.
  15. Чепуркова О.А. Особенности диагностики хронического генерализованного пародонтита, осложненного дрожжеподобными грибами рода Candida spp. / О. А. Чепуркова// “Актуальные проблемы стоматологической науки и практики”. - Специальный выпуск №2 г. Кемерово, апрель 2009г. -  С.202-203.
  16. Чепуркова О. А. Прогнозирование степени обсемененности  пародонтальных карманов дрожжеподобными грибами рода Candida spp. у пациентов с ХГП при различных факторах риска / О.А. Чепуркова // Институт стоматологии. - 2009. - № 1 (42). - С. 78-79.
  17. Чепуркова О. А. Прогнозирование степени обсемененности  пародонтальных карманов дрожжеподобными грибами рода Candida spp. у пациентов с ХГП при различных факторах риска / О.А. Чепуркова // Институт стоматологии. - 2009. - № 3 (44). - С. 64-65.
  18. Чепуркова О. А. Обоснование использования антисептических препаратов в комплексном лечении пациентов с ХГП и обсемененностью биотопа пародонтального кармана Candida / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Пародонтология. - 2009. - № 2 (51). - С. 34-39.
  19. Чепуркова О. А. Распространенность грибковой флоры и ассоциативные особенности микробиоценоза у лиц с интактным пародонтом и с хроническими воспалительно-деструктивными процессами в тканях пародонтального комплекса / О.А. Чепуркова, А.С. Комлева, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Пародонтология. - 2009. - № 1 (50). - С. 60-65.
  20. Чепуркова О. А. Особенности диагностики хронического генерализованного пародонтита, осложненного Candida флорой/ О.А. Чепуркова // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета Дальневосточного государственного Медицинского университета”. - г. Хабаровск,  2009г. -  С.304-305.
  21. Видовые и количественные характеристики состава нормо - и грибковой флоры биотопа десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, проживающих на территории крупного промышленного города Сибири (г. Омск) / О.А. Чепуркова, А.С. Комлева, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Омский научный вестник. – 2009. -№1 (84). – С.50-56.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.