WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Орлов Владимир Александрович

Донозологический контроль соматического здоровья населения

03.00.13- Физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Москва. 2008

Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации

Институте медико-биологических проблем Российской академии наук

Научный консультант: академик Анатолий Иванович Григорьев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Игорь Петрович Бобровницкий

Доктор биологических наук, профессор

Заслуженный деятель науки

Николай Иванович Волков

Доктор медицинских наук, профессор

Юрий Иванович Воронков

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт Нормальной физиологии им. П.К.Анохина Российской академии медицинских наук

Защита состоится «11» декабря 2008 г. на заседании Диссертационного совета Д 002.111.01 при Государственном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ – ИМБП РАН).

Адрес: 123007, г.Москва, Хорошевское шоссе, д.76а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

Автореферат разослан «____» сентября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор биологических наук                                                        Левинских М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Формирование и развитие соматического здоровья человека рассматривается многими авторами с позиции теории адаптации к среде обитания и условиям жизнедеятельности (Быков К.М., Слоним А.Д., 1949; Аршавский И.А., 1967; Баевский Р.М., 1976; Шмальгаузен И.И., 1982; Казначеев В.П., 1986; Wilmore J.H., Costill D.H., 1994; Stanfort P., 1996; Shepard R.J., 2000). По сути, окружающая среда и многообразные виды жизнедеятельности человека в своей совокупности создают непрерывную «цепь стрессов» (Селье Г., 1965) для организма и его физиологических систем, при этом возникают соответствующие физиологические реакции «быстрого» и «долговременного» приспособления. Срочная адаптация возникает  непосредственно после начала действия раздражителя и реализуется на основе ранее формированных механизмов и программ, в то время,  как долговременная адаптация развивается постепенно и сопровождается возникновением в организме определенных «структурно-функциональных следов» (Меерсон Ф.З., 1986),  которые характеризуются соответствующим уровнем физиологических констант (Солодков А.С., Сологуб Е.Б., 2005).  Результатом фенотипической адаптации на клеточном уровне является фиксация определенных соотношений экспрессированных и  депрессированных генов, которые ответственны за синтез нуклеиновых кислот и белков. Долговременная адаптация в процессе индивидуального развития формирует определенный фенотип (соматотип) человека с совокупностью ряда отличительных признаков.

Жизнеспособность организма и уровень соматического здоровья базируются на потенциале функциональных возможностей систем организма (Разумов А.Н., 1996; Судаков К.В., 2007), которые призваны обеспечивать все необходимые виды активной жизнедеятельности человека.

Медико-биологические и социологические исследования (Жолдак В.И., Калинкин Л.А., 1997; Ляхович А.В., Маркова А.Н., 2004; Журавлева И.Р., 2006) показывают, что в стране многие практически здоровые люди являются метеозависимыми, плохо защищены от социально-психологических стрессов, подвержены аллергореакциям, постоянно переутомляются на работе и не восстанавливаются за ночной отдых. Значительная часть населения стимулирует себя курением, алкоголем, потреблением кофе, пищевых добавок и лекарственными препаратами. Отмечается, что 10-20 % работающего населения постоянно находятся в пред- или послеболезненном состоянии, что снижает их работоспособность и повышает риск производственного и бытового травматизма.

В конце ХХ века в развитых странах мира системы здравоохранения существенным образом активизировали мероприятия по охране здоровья здоровых людей (ВОЗ-1981).  На первый план вышли забота о рождении здорового ребенка и воспитание здорового поколения (Лисицин Ю.П., 1989; Лощилов В.И., 1997; Григорьев А.И., 2005). Такой подход был продиктован признанием того, что за последнее столетие кардинально изменилась среда обитания и стиль жизни населения развитых стран. «Если в течение многих тысячелетий человек формировал себя в физической работе, то сейчас с драматической внезапностью ломается адаптационная модель, созданная эволюцией» (Купер К., 1989). Результатом такой адаптации явилось формирование нового «адаптационного состояния» (Венедиктов Д.Д., 2007), ослабление мышц, связок и костей, значительное ухудшение нейро-гуморальной регуляции всего организма, снижение эффективности кровообращения, легочного и тканевого дыхания, и как следствие ухудшение трофических и метаболических процессов в клетках и тканях организма (Анохин П.К., 1975; Аршавский И.А., 1982;  Амосов Н.М., 1987; Григорьев А.И., 2001;  Баранов В.М., 2003;  Судаков К.В., 2003; Тизул А.Я., Воронков Ю.И., 2004)

Во многих развитых странах постоянно возрастает численность групп населения с врожденными патологиями и ограниченными физическими возможностями (инвалиды), что привело к формированию соответствующих концепций оценки здоровья по признакам ограничения видов жизнедеятельности человека.

Уровень функциональных возможностей целого организма (способность работать, обучаться, обслуживать себя в полном объеме) стал рассматриваться экспертами ВОЗ в качестве главного критерия в оценке здоровья человека (ВОЗ 1996, 2001, 2005). В ряде стран системы здравоохранения начали вести учет периода жизни человека без возникновения хронических соматических заболеваний. В Канаде этот показатель составлял для женщин 60,2 и мужчин 59,0 лет (Вlanchet M., 1988).

Многие исследователи как в нашей стране, так и за рубежом постоянно разрабатывают новые методы диагностики функционального состояния отдельных органов и физиологических систем организма, однако количество работ, которые комплексно и обобщенно оценивают соматическое здоровье человека, весьма незначительно. К их числу можно отнести публикации Erlih G., 1981; Апанасенко И.А., 1985; Cooper K., 1987;  Gletchil N., 1988; Баевский Р.М., 2001 и ряд других. Практически все опубликованные работы выполнены на небольшой группе населения определенного возраста или используют весьма ограниченный состав характеристик организма человека, что не позволят считать их универсальными и комплексными системами.

В настоящем исследовании предпринята попытка избежать этих недостатков и разработать комплексную технологию донозологического контроля и укрепления соматического здоровья групп населения различного возраста.

Цель и задачи исследований. Целью настоящего исследования является экспериментальное и методологическое обоснование и разработка системы общедоступного донозологического контроля соматического здоровья и работоспособности населения в возрасте от 6 до 60 лет.

Задачи исследования:

  1. Выявить наиболее значимые и информативные показатели адаптированности организма человека и отдельных физиологических систем на этапах онтогенеза и на их основе разработать комплексную неинвазивную диагностическую методику.
  2. Определить границы возрастных нормативов для избранного комплекса медико-физиологических показателей организма человека и разработать квалиметрическую систему оценки их значений на основе массового обследования населения различного возраста.
  3. Обосновать возрастные статистические модели физического здоровья на основе стандартного комплекса медико-физиологических показателей и способ расчета интегрального индекса физического здоровья человека на разных возрастных этапах.
  4. Разработать программно-информационный  комплекс для обработки, анализа, хранения и представления данных о соматическом здоровье человека и населения.
  5. Разработать содержание и структуру компьютерного профиля (паспорта) физического здоровья человека как результата донозологической диагностики и оценки функциональных резервов организма.
  6. Сформировать единую базу данных на основе донозологического обследования и методику оценки соматического здоровья различных групп населения.

Настоящая работа проводилась в рамках научно-исследовательских программ Государственного научного центра РФ  - Институт медико-биологических проблем РАН (программа Президиума РАН: «Фундаментальные науки – медицине»; Федеральная целевая  научно-техническая программа Министерства науки и образования РФ «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники на 2002-2006 гг.), при участии некоммерческой организации ассоциации «Народный СпортПарк».

Научная новизна работы. Сформирована концепция донозологического контроля и измерения  уровня соматического здоровья человека на основе признаков структурно-функциональной адаптации организма и его физиологических систем к условиям среды проживания и особенностям жизнедеятельности. Теоретически и экспериментально обоснована неинвазивная, общедоступная технология обследования населения различных возрастных групп, включающая стандартный состав измеряемых показателей и комплекс психофизических тестовых процедур, моделирующих типовые виды жизнедеятельности и сопровождающихся острыми адаптационными реакциями, в которых объективно раскрываются функциональные возможности (резервы производительности) систем организма и эффективность нейро-гуморальной регуляции.

На основе массового обследования населения (540 тыс. человек) по разработанной диагностической технологии определены возрастные границы диапазона морфологической и медико-физиологической нормы для контролируемых показателей организма, статистически обоснованы одноразмерные (для всех показателей) балльно-рейтинговые квалиметрические шкалы и критерии оценки значимости уровня показателей организма человека на разных возрастных этапах.

Впервые на большом массиве обследованного населения статистически обоснованы возрастные модели соматического здоровья человека с использованием стандартного комплекса неивазивных показателей организма, регистрируемых как в состоянии относительного покоя, так и в стресс-тестовых процедурах, раскрывающих потенциал функциональных резервов систем жизнеобеспечения и поддерживающих гомеостаз в заданных природой границах.

Проведенными исследованиями обоснованы способ и алгоритм интеграции отдельных медико-физиологических характеристик, контролируемых донозологической технологией, в количественную оценку функциональных возможностей целого организма, измеряемую в баллах универсальной всевозрастной шкалы Индексов Физического Здоровья (ИФЗ), что количественно отражает уровень соматического здоровья и физической работоспособности человека.

Впервые разработана, компьютеризирована и апробирована на практике система донозологического контроля состояния адаптированности и соматического здоровья человека и населения в возрасте от 6 до 60 лет (технология «Навигатор здоровья»), позволяющая объективно оценивать уровень резервов здоровья и работоспособности, выявлять лиц с низкими показателями соматического здоровья и факторами риска по отдельным системам организма для последующего проведения целевых профилактических мероприятий, повышающих функциональные резервы и уровень защищенности организма от преждевременных соматических и инфекционных заболеваний.

Практическая значимость. Разработанная система донозологического контроля соматического здоровья человека и населения полностью адаптирована для ее применения в первичном звене национальной системы здравоохранения в качестве скрининга, элемента комплексной диспансеризации или санитарно-гигиенического мониторинга. Она включает технологию медико-физиологического обследования человека с использованием специально разработанного комплекса измерительного и тестового оборудования, оригинальный программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья» и обеспечивает возможность специалистам и врачам эффективно использовать данную систему в условиях районных поликлиник, а также в специально оборудованных кабинетах лечебной физкультуры (ЛФК), спортивных залах образовательных учреждений и  загородных оздоровительных базах.

Врач и обследованных человек получают формализованный, высоко информативный документ – «Профиль (паспорт) физического здоровья», где отражена балльно-рейтинговая оценка общего уровня соматического здоровья и 19 показателей, характеризующих состояние систем организма на основе сравнения с возрастными эталонными показателями. Индивидуальный профиль здоровья в наглядной и доступной (для обычного человека) форме характеризует «сильные» и «слабые» стороны организма, выявляет взаимосвязь с факторами стиля жизни (отраженными в анкете) и обозначает эффективные направления укрепления соматического здоровья человека.

Донозологическое обследование и индивидуальный «Профиль физического здоровья» выполняют важную медико-социальную функцию, повышая знания человека о состоянии своего здоровья, объясняют  влияние факторов среды и личного поведения на здоровье, одновременно формируют мотивацию на оздоровление и коррекцию стиля жизни.

Компьютерная база данных программно-информационного комплекса «Навигатор здоровья» содержит модели типовых оздоровительных программ для людей разного возраста и уровня соматического здоровья, что предоставляет возможность врачу и обследованному лицу в автоматическом режиме на основе «паспорта здоровья» сформировать индивидуальную оздоровительно-развивающую программу на период в 3-6 месяцев с целью повышения функциональных резервов систем организма и общего уровня соматического здоровья на 10-20 % (в баллах универсальной шкалы индексов физического здоровья).

Для органов (субъектов) управления здравоохранением всех уровней разработанная система диагностики соматического здоровья и формирующиеся на ее основе  региональные компьютерные базы данных открывают новые информационно-аналитические возможности для эффективного контроля резервов здоровья и работоспособности населения и выявления лиц с низким уровнем функциональных возможностей систем организма, что создает условия для оперативного планирования и организации целевых оздоровительно-профилактических программ.

Технология донозологической диагностики соматического здоровья может стать эффективным элементом формирующейся в нашей стране системы страхования здоровья человека. Своевременное выявление и анализ факторов риска по отдельным функциональным системам  организма, прогноз их развития у индивидуума на перспективу с оценкой затрат на вероятное лечение позволит экономически обосновать стоимость программы страхования для лиц с разным уровнем соматического здоровья и явится дополнительным (экономическим) стимулом для формирования личной ответственности граждан за свое здоровье и  оздоровления стиля жизни.

Технология «Навигатор здоровья» может служить методологическим инструментом для исследований процессов долговременной адаптации человека и населения к условиям проживания и жизнедеятельности в особых географических и климатических районах России и обосновывать специальные региональные здравоохранительные проекты.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Разработана технология комплексного донозологического обследования человека в возрасте от 6 до 60 лет, использующая стандартный состав неинвазивных медико-физиологических показателей, и комплекс функционально нагрузочных тестов, моделирующих типовые виды жизнедеятельности, которые сопровождаются острыми адаптационными реакциями, где объективно проявляются функциональные резервы физиологических систем и эффективность нейро-гуморальной регуляции, сохраняющий гомеостаз в заданных природой границах.
  2. Уточнены и статистически обоснованы возрастные диапазоны нормативов по контролируемым морфологическим и медико-физиологическим показателям легли в основу универсальной квалиметрической системы одноразмерных балльной-рейтинговых шкал, объективно структурированных возрастных моделей соматического здоровья и способа вычисления интегрального Индекса Физического Здоровья (ИФЗ) индивидуума, что с определенными допущениями создает условия для оценки уровня резервов соматического здоровья, физической работоспособности и биологического возраста человека.
  3. Разработан и использован в исследовании оригинальный, формализованный документ – «Профиль (паспорт) физического здоровья человека», в котором представлена количественная  оценка всех показателей донозологического обследования на основе сравнения с  нормативами возрастной статистической модели, а также наглядно отражаются «сильные» и «слабые» стороны организма и обозначаются целесообразные направления оздоровления.
  4. Разработанный и внедренный в практику многофункциональный программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья» позволяет отобразить результаты донозологического обследования в индивидуальный «Профиль (паспорт) физического здоровья», формировать на его основе персональную оздоровительную программу, аккумулировать и хранить результаты обследования населения в единой базе данных, многокритериально их анализировать и предоставлять в формализованном виде в  соответствии с запросами организаторов здравоохранения.
  5. Созданная и постоянно пополняемая на сервере ГНЦ РФ -  Института медико-биологических проблем РАН единая компьютерная база данных о состоянии соматического здоровья населения структурирована на основе разработанной квалиметрической системы и шкалы ИФЗ, что обеспечивает возможность автоматического многокритериального анализа и выявления групп населения с высоким, средним и низким уровнем резервов физического здоровья и работоспособности, что может быть использовано для оптимизации планирования и организации профилактических программ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 35-х научных конференциях, в том числе: Международном конгрессе - Здравница 2001 «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Москва, 2001 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинские науки от идеи до новых технологий», Минпромнаука, Москва, 2001 г.; VI и VIII  Международных конференциях по восстановительной медицине и курортологии, Тунис, 2002 г., Москва, 2005 г.;  VII Всероссийской конференции по спортивной медицине и лечебной физической культуре, Санкт-Петербург, 2004 г.; Симпозиуме «Нетрадиционные технологии функциональной диагностики в спортивной медицине», Госкомспорт РФ, Москва, 2001 г.; I Всероссийском форуме  “Физическое воспитание и укрепление здоровья учащихся” Казань, 2003 г.; V Балтийской научно-практической конференции по медицинскому контролю за здоровьем учащихся, Латвия, Рига, 2003 г.; IV и V Международных конференциях по реабилитологии, Москва, 2002, 2004 гг.; Научно-практической конференции Госкомспорта, Общественной палаты РФ и Фонда русского языка  “ Дети России образованы и здоровы”,  Москва, 2003, 2005 гг.; 3rd, 4th, European Congress Achievements in Space Medicine into Health Care Practice and Industry, Berlin, 2005, 2007 гг.; Научных конференциях РАН – “Фундаментальные науки - медицине”, Москва, 2004, 2005, 2006 гг.; Всероссийской конференции “Здоровье населения Российской Федерации. Проблема законодательного обеспечения”, Москва, 2005 г.;  Первом медицинском Форуме «Инновационные технологии XXI века», Москва, 2005 г.; Форуме «Здоровье-2005» и Конференции с международным участием «Медицинские науки: от идеи до новых технологий и их внедрения», Москва, 2005 г.; Российском медицинском форуме - “ Фундаментальная наука - практике”, Москва, 2006 г.; Сессии Российских академий наук имеющих государственный статус «Здоровье и образование детей – основа процветания государства», Москва, Дом Союзов, 2006 г.; Форуме в рамках Российской национальной выставки в Пекине, КНР, 2006 г.; Euromedical Internationaler Kongress Fachmesse, Hannover, 2006 г.; Научно-практической конференции «Живые системы» в рамках ФЦНТП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники 2002-2006 гг., Федеральное Агентство по науке и инновациям, Москва, 2006 г.; Научно-практической конференции Департаментов здравоохранения и образования Правительства Москвы “Мониторинг физической подготовленности и здоровья учащихся”,  Москва, 2007 г.; II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» при поддержки IntelR, ITT/ 07, Минздравсоцразвития РФ, Москва, 2007 г.;  Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии, «РеаСпоМед-2008», Москва,  2008 г.; Работа апробировалась на заседании секции Ученого совета в ГНЦ РФ – ИМБП РАН, 23 мая 2008 г., протокол № 4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленными задачами и сформированной теоретической концепцией в работе применен комплексный подход с использованием разнообразных медико-физиологических, социологических, педагогических, математико-статистических и информационно-технологических методов исследований и разработок. Проводились специальные лабораторные эксперименты с участием добровольцев по отработке оптимального комплекса психофизических тестов, моделирующих типовые виды жизнедеятельности с исследованием острых адаптационных реакций физиологических систем организма.

В формировании соматического здоровья важную роль играют факторы стиля жизни человека, среды проживания и некоторые наследственно детерминированные заболевания родителей. Для изучения состава этих факторов у лиц, обследуемых по донозологической программе, была разработана и внедрена специальная анкета (анонимная), что обеспечивало возможность анализировать на индивидуальном уровне причинно-следственные связи в долговременной адаптации организма и формировании соматического здоровья человека.

Исключительно важное место в комплексном исследовании отводилось проведению массового экспериментального обследования групп населения в возрасте от 6 до 60 лет по стандартной донозологической программе с целью формирования базы данных о морфологических и медико-физиологических характеристиках организма, отражающих состояние адаптированности к среде проживания и стилю жизнедеятельности на разных этапах онтогенеза.

Организация и проведение массовых обследований населения,  требующие участия большого числа специалистов и врачей, осуществлялись при партнерском взаимодействии сотрудников ГНЦ РФ – Института медико-биологических проблем РАН и групп специалистов из научно-методического отдела ассоциации «Народный СпортПарк», врачебно-физкультурных диспансеров г.Москвы, а также ряда лечебно-профилактических учреждений Московской, Тульской, Астраханской, Тамбовской, Оренбургской областей и Санкт-Петербурга.

После завершения этапа экспериментальных работ по обоснованию технологии донозологического обследования разных возрастных групп населения для всех специалистов, принимавших участие в массовом обследовании, были проведены учебно-методические семинары, подготовлены специальные методические материалы, стандартная документация (протоколы обследования, анкеты о стиле жизни), предоставлено штатное измерительное и тестовое оборудование, а также  компьютерная программа для обработки и передачи результатов обследования в единый информационно-аналитический центр ГНЦ РФ – Института медико-биологических проблем РАН.

Сформированная по результатам обследования населения  единая база данных подверглась стандартному статистическому анализу, что создало условия для решения запланированных задач. Одновременно проводились специальные исследования по изучению информационных потребностей в оздоровительных вопросах непосредственно у врачей и групп населения, что позволило обосновать требования и техническое задание для компьютерного программирования и предопределило содержание и структуру формализованных документов для целостной системы донозологического контроля соматического здоровья населения.

В числе приоритетных интересов для населения и врачей оказалась потребность получить по результатам обследования, наряду с характеристикой и оценкой резервов здоровья, конкретную индивидуальную оздоровительную программу. Данное требование выдвинуло новый большой комплекс задач по научно-методическому обоснованию целеформирования и содержанию оздоровительно-развивающих программ для людей различного возраста, уровня соматического здоровья с разным «дефицитом» функциональных возможностей по отдельным системам организма. Частичное решение этих задач нашло свое отражение в теоретическом и концептуальном построении ряда моделей оздоровительно-развивающих программ для групп населения от 6 до 25 лет.

Программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья» разрабатывался совместно со специалистами на основе сформированных диссертантом концепции, алгоритма и технического задания.

Методологический подход к оценке соматического здоровья человека

 

Человек - вершина эволюции живых систем на Земле, он обладает сложнейшей морфофункциональной структурой и целеустремленным поведением. Организм человека является саморазвивающейся и саморегулирующейся живой системой.

  Понятие здоровье человека является абстрактно-логической категорией, не имеющей строгого определения и формализации. Оставляя в стороне терминологические дискуссии, настоящее исследование опирается на определение, данное в Уставе ВОЗ: «Здоровье - это не только отсутствие болезней или физических недугов, а полное физическое, психическое и социальное благополучие человека». В данной работе рассматривается только один компонент этого определения, а именно - физическое (соматическое) здоровье человека.

Физическое здоровье человека наиболее ярко проявляется в активности жизнедеятельности, когда все сознательные и целенаправленные действия осуществляются при участии ЦНС, которая анализирует, принимает решения, посылает необходимые команды исполнительным структурам и оценивает результат задуманного действия (Бернштейн Н.А.,  1967). Постоянное участие психики и сознания человека в жизненных актах делает почти неразделимым понятие психофизическое здоровье. Большинство функционально нагрузочных тестов, применяемых в исследованиях человека, выполняются конкретными психофизиологическими системами, что дает основание оценивать определенный компонент психофизического здоровья.

В методическом плане диагностика здоровья предполагает выявление признаков, характеризующих благополучие организма человека. Термин «благополучие» не менее сложен в своем определении, и в последние годы в медицине чаще стали использовать понятия «жизнеспособность», «достаточность функционирования», «активность жизнедеятельности», при этом экспертами ВОЗ разработан международный классификатор ограничений жизнедеятельности, который применяется в качестве инструментария самооценки здоровья человека (ВОЗ-1991).

  Методологический подход в рассмотрении живого организма как целостной, открытой функциональной системы был разработан основоположниками биологической кибернетики (Берталанфи Л., Виннер Н., Уэшби У.), обосновавших иерархию функциональных структур, обратные информационные  связи и регулирование на уровне  целого организма. Такие теоретические взгляды получили развитие в трудах отечественных исследователей (Северцев А.Н., 1949; Амосов Н.М., 1975;  Анохин П.К., 1975; Шмальгаузен И.И., 1975; Григорьев А.И., 2001; Сонькин В.Д., 2002; Судаков К.В., 2007). Эти авторы указывают, что приспособляемость к окружающей (меняющейся) обстановке захватывает как форму, так и функции живого существа. Они выражаются в изменении внешних признаков, форм поведения, соотношения частей тела и физиологических процессов, протекающих в органах, тканях, и клетках всего организма. Живые существа находятся в процессе непрерывной перестройки. Почти все изменения приспособительны, и почти все приспособительные изменения оказываются обратимыми (Шмальгаузен И.И., 1982).

Морфофункциональной основой долговременной адаптации является образование в организме «структурно-функциональных следов» с определенными физиологическими характеристиками  (Меерсон Ф.З., 1975),  которые частично можно наблюдать в состоянии относительного покоя, но наиболее выражено они проявляются в стресс-тестовых процедурах, требующих мобилизации целеориентированных на результат функциональных систем организма (Анохин П.К, 1975). Регистрируемые при этом физические и физиологические характеристики являются индикаторами функциональной производительности физиологических систем организма.

В настоящее время под физиологическими резервами организма понимается  «выработанная в процессе эволюции и прижизненной адаптации компенсаторная способность органа, ткани, организма в целом усиливать во много раз интенсивность своей деятельности по сравнению с состоянием относительного покоя» (Бресткин М.П., 1968). В изучение функциональных резервов организма и его отдельных систем большой вклад внесли работы Бернара К., Брега П., Кеннона У., Орбели Л.А., Парина В.В., Газенко О.Г.и др. В последнее время, в связи с выявлением иммунодефицита у значительной части населения усилия многих исследователей направлены на изучение состояния иммунной системы. Вопросам иммунокоррекции посвящены  многочисленные работы фармакологической направленности, однако при этом роль перекрестной адаптации, затрагивающей смежные физиологические системы, остается малоизученной.

Предметом настоящего исследования являются исключительно функциональные возможности целого организма и его отдельных физиологических систем, обеспечивающих активную жизнедеятельность человека, защиту от негативных факторов внешней среды и сохраняющих гомеостаз в заданных природой границах. Генерализированной функцией целого организма является его жизнеспособность и общая работоспособность (физическая, умственная, учебная и трудовая), которые должны соответствовать современным социально-экономическим и юридическим нормам.

В донозологическом обследовании человека центральным вопросом диагностики функциональных возможностей систем организма является подбор адекватных стресс-тестовых процедур и регистрация наиболее  информативных и значимых показателей,  отражающих резервные возможности  конкретной физиологической системы. Как уже отмечалось, наиболее заметные «следы» долговременной адаптации организма человека к условиям проживания и стилю жизнедеятельности  проявляются на анатомической конструкции и морфологии тела (искривление позвоночника, грудной клетки, стопы, дистрофия мышц и связок, избыток жирового компонента и т.д.), а также на уровне функциональных возможностей нервно-мышечной, кардио-респираторной систем, координационно-двигательных характеристиках и регуляторных механизмах.

  Концепция  настоящего исследования обусловливала ряд жестких ограничений, в числе которых: малозатратность и общедоступность технологии для первичного звена системы здравоохранения, использование исключительно неинвазивных методов контроля, полная компьютеризация и аккумулирование данных обследований населения в единой базе. Учитывая сформированные концептуальные требования и анализируя большой научный и практический опыт диагностики функциональных возможностей организма и отдельных физиологических систем можно отметить, что большинство авторов в донозологических исследованиях  в разных сочетаниях используют следующие морфологические и медико-физиологические показатели (Табл.1).

Таблица 1

Физиологические системы организма и состав показателей, отражающих их функциональное состояние

Физиологические системы организма

Регистрируемые показатели и вычисляемые характеристики

КОСТНАЯ СИСТЕМА И МОРФОЛОГИЯ ТЕЛА

1.1. Весоростовой индекс

1.2. % жирового компонента

1.3. Форма и гибкость позвоночника

1.4. Форма стопы, грудной клетки (для детей)

1.5. Развитие скелетно-мышечной системы (гипо/гипер/ нормостеническое)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

2.1. Частота пульса и АД  в покое

2.2. Динамика ЧСС в тесте Руфье, пробе Летунова

2.3. Динамика ЧСС в тесте PWC170

2.4. Уровень PWC170

2.5. Артериальное давление при PWC170

2.6. Максимальное потребление кислорода

2.7. Ударный объем крови при PWC170

2.8. Минутный объем кровообращения при PWC170

2.9. Скорость восстановления ЧСС при PWC170

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

3.1. Жизненная емкость легких (абсолютная)

3.2. Жизненная емкость легких (относительная)

3.3. Скорость форсированного выдоха/вдоха

3.4. Легочная вентиляция при тесте PWC170

3.5. МПК по тесту PWC170

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА И КООРДИНАЦИОННО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

4.1. Функциональная работоспособность мышц нижних конечностей, плечевого пояса, брюшного пресса и спины

4.2. Качество выполнения двигательных тестов

4.3. Зрительно-двигательная реакция

4.4. Проба статического равновесия (для детей)

4.5. Тест с бросанием и ловлей теннисных мячей

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ САМОРЕГУЛЯЦИЯ

5.1. Динамика ЧСС в тесте на релаксацию

5.2. Время задержки дыхания (проба Штанге или Генчи)

ОБЩАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ

6.1. Уровень PWC170

6.2. Максимальное потребление кислорода

6.3. Минутный объем кровообращения при PWC170

6.4. Ударный объем крови при тесте PWC170

Представленный в данной таблице состав неинвазивных показателей позволяет достаточно широко и комплексно характеризовать физическое и функциональное состояние организма человека. По многим из этих показателей для некоторых возрастных групп существуют общепризнанные нормы, что позволяет использовать их в донозологическом контроле здоровья населения. В то же время, целый ряд показателей не имеет определенных количественных критериев (форма стопы, грудной клетки, позвоночника, степени развития костно-мышечной системы), вынуждая пользоваться экспертно-качественными оценками. Анализ показывает, что функциональное состояние нервно-мышечной системы различными авторами исследуется с помощью самых разнообразных тестов, в том числе с использованием ручного и станового динамометров и максимальных изометрических однократных напряжений, что не характерно для жизнедеятельности человека. Разнообразие этих данных и недостаточная информативность не позволяют сопоставить их результаты и использовать в донозологическом контроле.

В целом обоснование оптимального комплекса психофизических тестов и соответствующих нормативов для различных возрастных групп населения представляется крайне важной и необходимой задачей для современной медицины. По своей сущности это явится отражением современных представлений о соответствующих физических и функциональных возможностях (резервах), которыми должен обладать современный человек на разных этапах онтогенеза. На фоне ухудшающейся экологии и гипокинетического стиля жизни большинства населения такие тестовые комплексы и возрастные нормативы функциональных резервов организма должны выполнять роль целевых ориентиров в контроле и управлении процессом охраны и укрепления здоровья.

В настоящем исследовании соматическое здоровье человека рассматривается в двух аспектах: 1) как состояние адаптированности организма к среде и стилю жизнедеятельности, которое характеризуется определенными морфологическими и медико-физиологическими константами; 2) как функциональная способность эффективно выполнять наиболее типичные психофизические действия с адекватной адаптационной реакцией систем организма, характеризующей общую физическую работоспособность и защищенность организма от травм и некоторых соматических болезней.

Учитывая возрастные особенности развития организма и критерии достаточной информативности, общедоступности и малозатратности для донозологического контроля соматического здоровья населения в данном исследовании  используют следующие комплексы морфологических и медико-физиологических характеристик (Табл.2).

Таблица 2

Морфофункциональные показатели, используемые в донозологической программе при оценке физического здоровья населения (нумерация слева для лиц старше 14 лет, нумерация справа для лиц младше 13 лет).

 

 

 

Программа - 14 лет и старше

 

1

Адаптивность ССС

 

 

Индекс Руффье-Диксона в тесте с приседаниями (усл. ед.)

 

2

Координация движений (ловкость)

 

 

Бросание в стену теннисных мячей (кол-во пойманных мячей из 6 попыток)

 

3

Максимальное потребление кислорода

 

 

Относительное МПК (мл в мин/кг)

 

4

Систолический выброс

 

 

Объем крови, выбрасываемый сердцем за одно сокращение (мл)

 

5

Минутный объем кровообращения

 

 

МОК (л)

 

 

6

Восстановление пульса

 

 

ЧСС через минуту после степ-теста (уд/мин)

 

7

Способность к релаксации

 

 

Изменение ЧСС за время релаксации (уд/мин)

 

8

 

Пульс в покое

 

1

 

 

Частота сердечных сокращений в положении сидя (уд/мин)

 

 

9

 

Артериальное давление крови

 

2

 

 

Систолическое и диастолическое давление (мм. рт. ст.)

 

 

10

 

Соответствие веса линейным размерам тела

 

3

 

 

Весо-ростовой показатель Кетле (гр/см)

 

 

11

 

Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ)

 

4

 

 

Относительная жизненная емкость легких (мл/кг)

 

 

12

 

Устойчивость к гипоксии

 

5

 

 

Задержка дыхания на вдохе (сек)

 

 

13

 

Зрительно-двигательная реакция

 

6

 

 

Ловля падающей линейки (см)

 

 

14

 

Гибкость позвоночника

 

7

 

 

Наклон туловища из положения стоя или сидя (см)

 

 

15

 

Функциональная работоспособность мышц плечевого пояса

 

8

 

 

Сгибания рук в упоре на полу (кол-во за 30 или 10 сек)

 

 

16

 

Функциональная работоспособность мышц брюшного пресса

 

9

 

 

Сгибания туловища из положения лежа на спине (кол-во за 30 сек)

 

 

17

 

Общая работоспособность

 

10

 

 

PWC 170 (мл в мин/кг)

 

 

 

 

Индекс осанки

 

11

 

 

Отношение ширины плеч к дуге спины (%)

 

 

 

 

Развитие грудной клетки

 

12

 

 

Окружность груди (см)

 

 

 

 

Устойчивость статического равновесия

 

13

 

 

Проба Ромберга (сек)

 

 

 

 

Функциональная работоспособность мышц ног

 

14

 

 

Прыжок в длину с места (см)

 

 

 

 

 

Программа - 13 лет и моложе

 

 

Медико-физиологические детерминанты

соматического здоровья человека и методы их контроля.

       Организм  человека устроен как многоуровневая структурно-функциональная система, обладающая механизмами саморегулирования. Хорошо известны целевые функции отдельных органов и физиологических систем, однако миллиарды функциональных процессов, постоянно протекающих с различной скоростью на субклеточном и клеточном уровнях еще предстоит исследовать и объяснять.

Не менее сложной задачей является исследование и формализация структуры и иерархии биологических и социальных функций, реализуемых человеком на протяжении своего жизненного цикла. В соответствие с теорией функциональных систем П.К.Анохина все функции организма целеориентированы и призваны обеспечивать достижение определенных результатов. Это, в свою очередь, ставит вопрос о структуре и иерархии целей, которые постоянно встают перед человеком. На пути их достижения появляются различные трудности и проблемы, которые необходимо преодолевать активными действиями, постоянно мобилизуя психические и физиологические резервы организма.

Ключевым теоретическим вопросом в обобщенной оценке соматического здоровья и жизнеспособности человека является определение информационной ценности и функциональной значимости отдельных характеристик организма в разные периоды жизни. Единственно приемлемым методом исследований и получения сколь-нибудь удовлетворительного ответа являются методы экспертной оценки, которые в последнее время широко используются авторитетными специалистами ВОЗ (1986-2006).

       Теоретические и методические основы физического и физиологического тестирования давно и основательно разработаны, что упрощает задачу выбора психофизиологических тестовых процедур для диагностики функциональных резервов систем организма человека. В то же время данное исследование обусловливало подбор общедоступных тестов и диагностического оборудования, которыми располагают современные поликлиники, медико-оздоровительные  и фитнес-центры.

       В исследовании применен комплексный подход к рассмотрению жизнеспособности организма и соматического здоровья человека, включающий одновременную оценку функциональных возможностей нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, костно-связочной систем и эффективность их нейро-гуморальной регуляции при выполнении регламентированных тестовых заданий. Доминирующим принципом в отборе тестовых процедур для донозологического контроля явилось моделирование наиболее типичных видов двигательной жизнедеятельности, которые выполняются «за счет психофизических усилий и сопровождаются острой адаптационной реакцией физиологических систем» (Григорьев А.И., 2001).

       Почти все виды жизнедеятельности человека связаны с перемещением в пространстве или движением отдельных частей тела, которые выполняются, в первую очередь, за счет функциональных возможностей нервно-мышечной системы.

       Функциональный потенциал мышечных клеток и двигательных единиц определяется запасами аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и гликогена, а также эффективностью биохимических процессов, обеспечивающих аэробный и гликолитический ресинтез АТФ непосредственно в процессе мышечной работы (Волков Н.И., 2002). Сама мышечная работа в автоматическом режиме через проприовисцеральные рефлексы быстро активизирует кардио-респираторную и эндокринную системы, которые значительно повышают свою производительность, поставляя мышечным клеткам кислород и весь комплекс необходимых метаболитов, а также удаляя продукты клеточного обмена и доставляя их в органы утилизации. При выполнении сложно-координационных двигательных актов задействуется многофазная и разветвленная цепь нервно-гуморальных регуляторных механизмов с обратной связью, мгновенным анализом, сопоставляющим фактическое действие и задуманный двигательный акт, и коррекцией управляющих эффекторных сигналов (Бернштейн А.Д., 1966).

       К числу жизненно важных функций скелетной мускулатуры необходимо отнести конституционное формирование осанки и морфологии тела, а также защитные функции для внутренних органов и позвоночника в травмоопасных ситуациях. Следует отметить также высокую взаимозависимость функционального состояния скелетной мускулатуры и гладких мышц эндокринных желез и кровеносных артерий (Shepard R., 1988).

       Все перечисленное делает крайне важным донозологическую диагностику функционального состояния крупных групп мышечной системы как одной из центральных детерминант соматического здоровья человека.        Для контроля функциональных возможностей нервно-мышечной системы данное исследование использует общедоступные тестовые задания циклического и динамического характера с участием крупных мышечных групп, ответственных за физическую работоспособность целого организма и другие важные функции. Мерой оценки их функциональных возможностей выступает количество тестовых физических упражнений, выполненных за лимитированное время. Идентичные тесты используются в программах Еврофита и Президентских тестах физической подготовленности молодежи США.

       Диагностика функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как важнейших детерминант соматического здоровья, потребовала разработки оригинальной степ-тестовой процедуры и специального тестового стенда,  в состав которого входят разновысокие платформы (высотой от 5 до 50 см), свето-звуковой ритмолидер, задающий время работы (по 3 мин на каждой из 2 платформ) и  стандартный темп нашагивания (30 подъемов и спусков за 1 мин.), а также телеметрический кардиомонитор для непрерывного контроля динамики ЧСС во время тестирования и в фазе восстановления. На основе данного комплекса диагностируется важная интегративная характеристика функционального потенциала целого организма - показатель физической работоспособности (Physical work capacity) - PWC170, а известная физиологическая взаимосвязь PWC и ряда кардиореспираторных характеристик организма позволяет вычислить уровень максимального потребления кислорода, ударный и минутный  объемы крови, которые наглядно и объективно характеризуют функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма.

Лабораторные эксперименты, проведенные нами, с участием 78 добровольцев в возрасте от 10 до 45 лет показали, что точность и достоверность измерений PWC в разработанной степ-тестовой процедуре вполне достаточна для массовых обследований населения, а разброс данных не превышал  ±2%. Одновременно были проведены сравнительные исследования по надежности определения максимального потребления кислорода прямым газоаналитическим методом с использованием комплекса Cosmed  и косвенным вычислительным методом на основании значения PWC170 (по Карпману В.Л., 1978). Здесь различия показателей достигли ±4,8 %, что также допустимо для массового донозологического обследования населения.

       В контроле соматического здоровья важное место заняла оценка функционального состояния костного аппарата, эластичности связок, подвижности суставов и, непосредственно позвоночника. В детском возрасте необходимость регулярного контроля анатомической конструкции позвоночника, грудной клетки и стопы, является общепризнанной, т.к. неудовлетворительное их развитие может привести в дальнейшем к серьезным ограничениям жизнедеятельности и ухудшению соматического здоровья.

       Механическая прочность костей и связок, эластичность последних при больших амплитудах сгибания в суставах без возникновения болевых ощущений оценивалась в тестовых физических упражнениях, моделирующих типовые виды жизнедеятельности (приседания, наклоны, вращения).

Еще одним важным сегментом жизнеспособности и здоровья человека является эффективность выполнения сложно-координационных двигательных актов, которые обеспечиваются соответствующим функциональным состоянием ЦНС, зрительного и вестибулярного аппаратов, афферентных и эфферентных путей передачи контрольно-управляющих сигналов и состоянием мышечной ткани. Для современной жизнедеятельности эти характеристики приобретают все более важное значение, т.к. человек постоянно сталкивается со сложной и быстро меняющейся обстановкой, требующей адекватной поведенческой реакции (при управлении транспортом, производственными конвейерами, быстрыми технологическими процессами и т.д.).

       В исследованиях использованы хорошо известные тесты зрительно-двигательной реакции, а у детей тест-устойчивости статического равновесия на одной ноге с закрытыми глазами (проба Ромберга). В дополнение к названным тестам настоящая программа использует специально разработанный «тест с бросанием в стену и ловлей одной рукой отскочившего мяча» (по три правой и левой рукой) с расстояния трех метров. Количество пойманных мячей отражает эффективность регуляторных и исполнительных систем организма, обеспечивающих этот сложно-координационный двигательный акт.

Постоянно возрастающее количество психоэмоциональных стрессов, приводящих организм в состояние повышенной и длительной возбудимости ЦНС, экспрессии гормонов, избыточному мышечному тонусу (включая гладкие мышцы кровеносных сосудов) и повышению артериального давления, что негативно отражается на соматическом здоровье и самочувствии человека. Это обстоятельство выдвигает требование о необходимости контроля и обучения функции психофизиологического самоконтроля и саморегуляции, что и обусловило включение в программу простейшего 3-минутного теста на релаксацию, где мерой оценки выступает градиент ЧСС уд/мин.

В последние десятилетия контроль за весоростовым соотношением приобрел важное значение, поскольку недостаток массы тела свидетельствует о нарушении обмена веществ, а избыток жирового компонента признан фактором негативного влияния на здоровье человека.        

Все перечисленные структурно-функциональные компоненты организма в результате долговременной адаптации могут приобрести как высокий, так и низкий резервный потенциал, что на организменном уровне отразится на активности жизнедеятельности и работоспособности человека. Низкий уровень функциональных возможностей отдельного компонента организма явится лимитирующим фактором в определенной работе, в то время несколько неудовлетворительных характеристик могут стать ограничителем общей функциональной дееспособности человека.

Первостепенное значение стиля жизни человека на формирование физического здоровья обуславливает необходимость углубленного  анализа основных его факторов. Для этих целей была разработана специальная анкета, включающая группу вопросов (и вариантов ответов) относительно двигательной активности, вредных привычках, качестве питания, экологической обстановке, присутствие стрессов и заболеваемости ближайших родственников (Табл. 3). Сам процесс анкетирования концентрирует внимание человека на значимых факторах стиля жизни, связывает их с результатами диагностики  состояния организма и на этой основе формирует мотивацию на активное оздоровление стиля жизни и укрепления соматического здоровья.

Использование в диагностике нескольких функционально-нагрузочных тестов всегда ставит вопрос о последовательности их выполнения, продолжительности и характере восстановительных пауз, так как различные вариации могут серьезно исказить получаемые результаты. В данной работе экспериментально апробированы различные варианты диагностических программ, обоснована оптимальная технология комплексного донозологического обследования двух возрастных групп населения (дети 6-13 лет и группа населения 14-60 лет), что отражено в методических указаниях и технологических протоколах (картах) обследования.

Таблица 3.

1

ЗАНИМАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

И ГИМНАСТИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ?

1

2

3

4

5

Не занимаюсь

Нерегулярно

Регул. 1-2 раза в неделю

Регул. 3-4 раза в неделю

Постоянно

2

СКОЛЬКО СИГАРЕТ В ДЕНЬ ВЫ ВЫКУРИВАЕТЕ?

1

2

3

4

5

Более 20 шт.

11-20 шт.

6-10 шт.

1-5 шт.

Не курю

3

ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ

(более 26 г водки  или 200 г вина 150 в день)

1

2

3

4

5

3-4 раза в неделю и более

1-2 раза в неделю

По выходным

По праздникам

Не употребляю

4

РАЦИОНАЛЬНОСТЬ И РЕЖИМ ПИТАНИЯ

(калорийность, витаминосодержание, овощи, фрукты)

1

2

3

4

5

Постоянно плохо

В основном плохо

Периодически качеств.

В основном качественно

Постоянно качественно

5

РЕГУЛЯРНО ЛИ ВЫ СПИТЕ ПО 7-8 ЧАСОВ?

1

2

3

4

5

Очень редко

20-40% времени

50% времени

Не всегда

Постоянно

6

ЧАСТО ЛИ ВЫ ОТМЕЧАЕТЕ У СЕБЯ РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ?

1

2

3

4

5

Постоянно

Очень часто

Довольно часто

Иногда

Крайне редко

7

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ОКРУЖАЮЩУЮ ВАС ЭКОЛОГИЧЕСКУЮ ОБСТАНОВКУ?

(качество воздуха, воды, озелененность, шум)

1

2

3

4

5

Плохая

Неудовлетворительная

Удовлетворительная

Хорошая

Отличная

8

БОЛЕЛ ЛИ КТО-ЛИБО ИЗ ВАШИХ БЛИЗКИХ РОДСТВЕННИКОВ?

(родители, братья и сестры)

1

1

1

1

1

Заболевания ССС

(гипертония, инфаркт, инсульт)

Онкологические заболевания

Диабет

Легочные заболевания

Нервно-псих. заболевания

9

ЕСТЬ ЛИ У ВАС ПОТРЕБНОСТЬ РЕАЛИЗОВАТЬ ОЗДОРОВИТЕЛЬНУЮ ПРОГРАММУ СРЕДСТВАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И ПРИРОДНОЙ ТЕРАПИИ?

1

2

Да

Нет

Анкета самооценки факторов, влияющих на здоровье человека

Активность жизнедеятельности человека и функциональные характеристики физиологических систем организма

на разных возрастных этапах

Как уже отмечалось, многие исследователи рассматривают активность жизнедеятельности человека в качестве главного интегративного признака соматического здоровья. Способность напряженно по 8-10 час. в день трудиться на производстве (или учиться), выполнять без затруднений все бытовые задачи, физически активно проводить досуг, редко болеть и ответственно воспитывать детей – это всегда считалось верным признаком здорового человека.

Современный научно-технический прогресс автоматизировал многие производственные и бытовые виды работ, избавив человека от физического труда. Изменился также стиль досуга населения. На смену спортивно – физкультурным увлечениям на свежем воздухе  пришли телевизоры, компьютеры, игровые автоматы. Исследование, проведенное с помощью анкетирования (Табл. 3), показало что от 42 до 67% учащихся 14 – 17 лет регулярно курят; 23 – 57% периодически употребляют спиртные напитки, при этом 12 – 18% учащихся по медицинским показаниям освобождены от занятий физкультурой и лишь 7 - 11% вовлечены в регулярные  спортивно-тренировочные занятия в досуговое время. Еще более насыщен вредными привычками стиль жизни студенческой молодежи.

Анализ энерготрат учащихся школ и вузов показывает, что объем расходуемых ккал составляет 1800 – 2200 в сутки. При этом организм молодых людей пребывает по 20 – 22 часа в условиях гипокинезии, когда активность дыхания и кровообращения сведена почти до уровня основного обмена, а некоторые участки тела находятся в условиях гипоксии с «угасшими» проприовисцеральными рефлексами (Матвеев Л.П., 2002). Многим видам современной трудовой деятельности также присущи гипокинетические свойства и высокая психологическая напряженность, что неизбежно отражается на адаптации организма и формирует соответствующий соматотип человека.

С целью исследования долговременной адаптации организма человека на этапах онтогенеза к условиям проживания и современному стилю жизнедеятельности было организовано массовое (540 тыс. чел.) донозологическое обследование населения в возрасте от 6 до 60 лет по разработанной стандартной технологии. Подавляющее большинство целевых обследований проводилось в школах, лицеях, вузах и летних оздоровительных лагерях, что сформировало наиболее репрезентативные выборки групп населения в детском и молодежном возрасте (Рис. 1).

Рис.1. Возрастной состав групп обследованного населения

Каждый обследованный человек получил комплексную и детализированную характеристику состояния организма по 19 морфологическим и медико-физиологическим показателям (Рис.7), отражающим функциональные возможности целого организма и отдельных физиологических систем. Результаты данного обследования сконцентрированы в единой компьютерной базе данных ГНЦ РФ ИМБП РАН и доступны для всех заинтересованных специалистов.

Структурирование обследованного населения на 17 возрастных групп (и по полу) и проведенный статистический анализ данных свидетельствует, что большинство показателей организма измеряемых в состоянии относительного покоя совпадают или очень близки, с многочисленными данными, опубликованными за последние 40 лет в научной печати (Маркосян А.А., 1971; Доскин В.А, 1997; Кобринский Б.А., 2000; Носкин Л.А., Кучма В.Р., 2006). Как видно на рис. 2, в период от 7 до 17 лет происходит интенсивный рост антропометрических характеристик (масса тела и рост) юношей. При этом, такие медико-физиологические показатели как артериальное давление и ЧСС в состоянии относительного покоя изменяются очень незначительно, а относительная жизненная емкость в течение нескольких лет снижается и лишь к 16-18 годам вновь начинает возрастать. Это вполне объяснимо, поскольку характеристики, регистрируемые в покое, менее подвержены адаптационным изменениям и скорее отражают гомеостатическое состояние, свойственное организму человека.

Рис. 2. Средние значения морфофункциональных показателей у лиц различного возраста.

Литературные данные (Хрипкова А.Г., Антропова М.В., Фарбер Д.А., 1990; Сонькин В.Д., Зайцева В.В., 1998) относящиеся к тестированию функциональных возможностей отдельных систем организма человека весьма разнообразны и, как правило, получены разными методами в разных условиях, что делает затруднительным их сравнение.  В спортивной медицине и физиологии (Годик М.А., Бальсевич В.К., 1994; Карпман В.Л., Хрущев С.В., Борисова Ю.А., 1978; Jones N.L., 1988; Wasserman K., Hansen T.E., 1994) выполнены многочисленные исследования систем организма в процессе тренировки или соревновательной деятельности, однако, они в большей степени отражают пределы физических и физиологических возможностей человека. На рис. 3 представлены собственные данные оценки абсолютных и относительных показателей PWC170 у разных возрастных групп населения, полученные в степ-тестовом обследовании.

Как известно, мощность физической работоспособности, достигаемая человеком, при ЧСС 170 уд/мин обеспечивается за счет резервной производительности кардиореспираторной системы, увеличивающей свою функциональную деятельность пропорционально росту мощности нагрузки. На этой закономерности построены методы математического вычисления МПК, МОК, СОК, которые выступают индикаторами  функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Волков Н.И.1962, 1979).

Рис. 3. Средние величины показателей работоспособности у обследованных групп населения

Квантификация функциональных резервов систем организма и общего соматического здоровья человека

на разных возрастных этапах

В основе любого из известных способов оценки показателей, включая математические методы: а) теории исследования операций (Майзер Х., Эйджин Н., 1981), б) учения о системе «таксонометрических категорий, обозначающих «соподчинение групп объектов» (Шеннон Р.Е., 1978), лежит преобразование диапазона возможных значений показателя в шкалу оценок. Использование персентильных шкал и оценка по сигмальным отклонениям – это наиболее корректные и универсальные способы, при этом в последнем случае, в качестве точки отсчета принимаются среднестатистические значения показателей. Однако для их выявления требуется большой массив результатов измерений репрезентативной выборки с нормальным распределением данных. Кроме того, эти способы не достаточно корректны для оценки показателей, имеющих оптимум внутри диапазона, таких, например, как масса тела, артериальное давление и др.

Наиболее приемлемым методом может быть «квалиметрический подход» с произвольной разбивкой всего диапазона возможных значений показателя на поддиапазоны, с присвоением каждому качественных (хорошо, плохо и т.п.) или количественных (баллы, очки и т. п.) значений. Градуировка осуществляется либо по абсолютным значениям показателя, либо по проценту отклонения от выбранного норматива. Значение показателя, принимаемое в качестве точки отсчета, различные авторы трактуют по-разному и обозначают как: среднее,  нормальное, должное, оптимальное, идеальное и т. п. Как показывает анализ, разбивка на поддиапазоны осуществляется подчас без учета закономерностей функционирования и возрастных изменений организма. Кроме того, при этом способе,  как правило, сложно соблюсти  сопоставимость оценок различных показателей (включаемых в комплекс) при расчете обобщенного уровня физического здоровья.

Компьютерная база данных, сформированная по результатам целевого донозологического обследования (540 тыс. чел.) была подвергнута разноплановому статистическому анализу. В каждой из 34 выделенных групп были определены границы диапазона нормы по всем контролируемым показателям организма, выявлено их нормальное (по Гауссу) распределение, установлены средние значения и их стандартные отклонения. На рисунке 4 в качестве примера показано распределение весоростового индекса Кетле у групп юношей 14 лет. Как выявили исследования, у практически здоровых юношей этот показатель находится в диапазоне от 230 до 500 г/см., где среднегрупповой уровень и стандартное отклонение составляют 347 ±  50,5 гр/см.

Рис. 4. Распределение значений весоростового показателя («индекс Кетле») в группе юношей 14 лет (n = 4405)

Столь же велики  диапазоны медико-физиологической нормы и по другим показателям организма во всех возрастных группах. Например, у юношей 16 лет границы нормальных значений PWC170 находятся в пределах от 6 до 24 кгм/кг в мин. при среднем значении и стандартном отклонении 13,6 ± 3,68 кгм/кг в мин (рис. 5), т.е. различия достигают 400 %. При детальном рассмотрении всего комплекса измеряемых показателей у одного конкретного человека оказывается, что лишь некоторые из них окажутся близкими к среднегрупповым значениям, в то время как другие будут удалены в разные стороны от средних величин, характеризуя тем самым «сильные» и «слабые» сегменты данного организма.

Разные по масштабу диапазоны норм у контролируемых показателей организма на разных этапах онтогенеза потребовали разработки специальной системы их количественной оценки. Кроме того, в задачу исследований входил поиск приемлемого способа интегральной оценки соматического здоровья человека на этапах онтогенеза, используя данный комплекс функционально-адаптационных характеристик целого организма и его отдельных систем.

Рис. 5. - Распределение значений показателя работоспособности (PWC) в группе юношей 16 лет (n = 4054)

Опираясь на общую теорию систем и основы исследования операций был теоретически обоснован подход к квантификации соматического здоровья человека в возрасте от 6 до 60 лет. Его основу составили балльно-рейтинговые оценочные шкалы для каждого контролируемого показателя организма во всех 17 возрастных группах. Теоретически известно, чем детальнее структурирован диапазон нормы по каждому показателю организма, тем точнее окажутся вычисления обобщенного индекса здоровья человека. Однако в данном случае дифференциация на большое число зон ограничена размерностью фактических измерений таких показателей как: индекс релаксации, зрительно-двигательная реакция, индекс координации движений. Учитывая степень точности первичных измерений фактических показателей организма и традиционный опыт бальных оценок, применяемых в образовательной системе, социологии и спорте, мы сочли приемлемым вариант структуризации диапазона норм для всех медико-физиологических  показателей (во всех возрастных группах) на шесть оценочных зон, для которых установлены определенные границы.

Статистический анализ результатов измерений показателей организма выявил, что все они подчиняются закону нормального распределения и это позволяет использовать стандартные отклонения в качестве критерия для установления границ оценочных зон. Теоретический анализ и экспертные оценки различных вариантов структуризации всего диапазона нормы позволили обосновать следующую модель на основе стандартных отклонений (Рис. 6).

Рис. 6. Модель экспертного структурирования диапазона норм на квалификационные зоны для всех контролируемых показателей организма

Как видно из рисунка, зона от среднегруппового значения показателя (медианы) и до точки  +0,3 сигмы получает «удовлетворительную» оценку и по балльно-рейтинговой шкале 4 балла. Следующий за ней интервал от +0,31 до +1,5 сигмы оцениваются «хорошо» и в 5 баллов, а зона  более +1,5 сигмы получает оценку «отлично» и 6 баллов. Аналогичны сигмальные интервалы и в сторону уменьшения от среднего значения показателя с соответствующими оценками: «неудовлетворительно» = 3 балла; «плохо» = 2 балла; «очень плохо» = 1 балл.

На основе статистического анализа и выбранной экспертной модели стандартных отклонений были структурированы диапазоны нормы всех показателей в 17 возрастных группах (отдельно для мужчин и женщин) с присвоением им балльно-рейтинговых оценок, что позволило сравнивать значения разных показателей как одного человека, так и у людей различного возраста и пола. Так, например, уровень PWC170 = 11,5 кгм/кг в мин. для юноши 14 лет получит оценку «плохо» и 2 балла, а для мужчины 50-ти лет оценка составит 5 баллов и «очень хорошо».

Разработка системы одноразмерных балльно-рейтинговых шкал для всех контролируемых показателей организма человека в возрасте от 6 до 60 лет позволила обосновать возрастные статистические модели соматического здоровья, описанные 19 показателями и структурированные по шести квалиметрическим уровням. В таблице 4, в качестве примера, показана модель физического здоровья и работоспособности 14 летних юношей, сформированная на основе комплекса показателей донозологической программы обследования. Практически здоровые юноши этого возраста с вероятностью 99,7% будут характеризоваться представленным в данной таблице уровнем показателей.

Возрастные статистические модели физического здоровья и работоспособности человека структурированные по предложенному варианту стандартных  отклонений (Рис. 6) представляют собой универсальную нормативно-оценочную базу для системы донозологического контроля состояния здоровья населения в возрасте от 6 до 60 лет. Одновременно модели здоровья человека, описанные в т.ч. и хорошо известными показателями организма (ЧСС, артериальное давление, весоростовое соотношение, тесты с оценкой нервно-мышечной системы и координации движений), выполняют образовательно-воспитательную функцию для населения, формируя знания о «хороших» и «идеальных» показателях организма на разных этапах онтогенеза. В перспективе возрастные модели физического здоровья могут быть многократно детализированы за счет расширения числа контролируемых характеристик организма, более дискретного статистического описания  (с шагом 1 год) состояния здоровья человека, а также выделения групп населения, проживающего в специфических географических и климатических условиях.

Возрастные модели соматического здоровья человека как и комплексы функционально нагрузочных тестов, симулирующих типовые виды жизнедеятельности должны выполнять роль медико-социальных ориентиров в оценке и укреплении физического здоровья и работоспособности населения.

Модель физического здоровья и работоспособности

по технологии "НАВИГАТОР ЗДОРОВЬЯ" (юноши 14 лет)

Показатели здоровья

Оценка / балл

Отлично

Хорошо

Удовл.

Неудовл.

Плохо

Оч. плохо

6

5

4

3

2

1

1

коэффициент, г/см

321 - 381

305 - 393

290 - 405

275 417

261 - 439

<261 - >429

2

Избыток (недостаток) жира, %

(-9) - 9

(-13) - 12

(-17) - 15

(-22) 19

(-26) - 22

<(-26) - >22

3

Пульс (ЧСС) в покое, уд/мин

< 72

72 - 78

79 - 81

82 87

88 - 96

> 96

4

Способность релаксации, уд/мин

> 4

3 - 4

1 - 2

(-1) 0

(-4) - (-2)

< (-4)

5

Систолич. давление крови, мм.рт.ст.

99 - 124

97 - 129

94 - 134

90 139

86 - 144

<86 - >144

6

Жизненная емкость легких, мл/кг

> 64

60 - 64

55 - 59

50 54

45 - 49

< 45

7

Задержка дыхания, сек

> 69

55 - 69

45 - 54

36 43

30 - 35

< 30

8

Адаптивность ССС, усл. ед.

< 5

5 - 7

8 - 10

11 13

14 - 16

> 16

9

Зрительно-двигательная реакция, см

< 8

8 - 11

12 - 16

17 22

23 - 27

> 27

10

Гибкость позвоночника, см

> 14

8 - 14

3 - 7

(-2) 2

(-5) - (-3)

< (-5)

11

Координация движений, балл

> 5

5

3 - 4

2

1

< 1

12

Мышцы плечевого пояса, раз

> 23

20 - 23

17 - 19

14 16

10 - 13

< 10

13

Мышцы брюшного пресса, раз

> 25

20 - 25

17 - 19

14 16

11 - 13

< 11

14

Работоспособность, кгм/кг в мин

> 15,2

14,5 - 15,2

13,6 - 14,4

12,7 - 13,5

11,6 - 12,7

< 11,6

15

Потребление кислорода, мл/кг в мин

> 46

40 - 46

32 - 39

27 31

24 - 26

< 24

16

Ударный объем крови, мл

> 124

116 - 124

108 - 115

96 105

86 - 95

< 86

17

Минутный объем кровотока, л

> 21

19 - 21

17 - 18

15 16

13 - 14

< 13

18

Восстановление ЧСС, уд/мин

< 151

151 - 153

154 - 155

156 157

158 - 159

> 159

19

Индекс физического здоровья (ИФЗ), балл

5,1 - 6,0

4,1 - 5,0

3,1 - 4,0

2,1 - 3,0

1,3 - 2,0

< 1,3

Таблица 4

Одной из ключевых задач данного исследования являлся поиск способа интегральной оценки соматического здоровья человека, опираясь на совокупность оценок отдельных показателей, отражающих функционально-адаптационный потенциал систем организма и описывающих статистические модели здоровья. Как уже отмечалось, выбор состава медико-физиологических показателей осуществлялся по принципу их достаточной информативности и степени значимости в соматическом здоровье человека. В данной программе большинство характеристик состояния организма регистрируются непосредственно в обследовании, но некоторые показатели являются производными и рассчитываются математическими методами на основе известных зависимостей. Кроме того, некоторые характеристики организма не имеют достаточной степени формализации (форма осанки, стопы, позвоночника, физическое развитие), что делает затруднительных их оценку и использование в расчетах интегральной оценки соматического здоровья). В сильно упрощенном виде (Эшби У., 1969) совокупность 14 отдельных показателей организма рассматривается как минимально приемлемый информационный комплекс для интегральной оценки физического здоровья человека на момент проведения обследования (Табл. 4).

В настоящем исследовании соматическое здоровье рассматривается как некоторая целостная характеристика (величина), являющаяся производной от контролируемых показателей организма. На разных этапах онтогенеза «весовая» значимость каждого из этих показателей существенно меняется. Например, группа показателей, измеряемых в состоянии относительного покоя (ЧСС, АД, ЖЕЛ, весоростовой индекс), на этапе роста и развития организма по экспертным оценкам имеют меньший факторный вес, в то время как в зрелом возрасте значимость этих показателей приобретает больший «удельный» вес в общей оценке здоровья человека.

Используя методы многоступенчатых экспертных оценок (метод Delphi), группа экспертов обосновала значимость весовых коэффициентов для каждого показателя организма во всех 17 возрастных группах, структурировав их по шести квалиметрическим уровням. При этом для экспертов были установлены определенные требования и ограничения, заключающиеся в том, что сумма весовых коэффициентов отдельных показателей организма в каждой балльно-рейтинговой оценочной зоне должна равняться количеству баллов, которому она соответствует.

Пример структуры весовых коэффициентов, сформированный для статистической модели физического здоровья юношей 14 лет показан в таблице 5.

Таблица 5.

Структура весовых коэффициентов отдельных показателей организма в статистической модели соматического здоровья юношей 14 лет

№ п/п

Контролируемые показатели организма

Структура значимости весовых коэффициентов показателей организма в каждой

оценочной зоне

6

5

4

3

2

1

1

ЧСС в покое

0,25

0,20

0,15

0,10

0,06

0,03

2

АД систолическое

0,25

0,20

0,15

0,10

0,06

0,03

3

ЖЕЛ [жизненный показатель]

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

4

Весоростовой индекс Кетле

0,50

0,40

0,30

0,10

0,08

0,04

5

Индекс релаксации [по ЧСС]

0,20

0,15

0,15

0,10

0,08

0,04

6

Зрительно-двигательная реакция

0,30

0,25

0,20

0,10

0,08

0,05

7

Индекс Руфье [по ЧСС]

0,25

0,20

0,15

0,10

0,08

0,05

8

Устойчивость к гипоксии

0,30

0,25

0,15

0,10

0,08

0,05

9

Гибкость позвоночника

0,40

0,30

0,20

0,15

0,10

0,05

10

Координация движений

0,50

0,40

0,25

0,20

0,15

0,08

11

Работоспособность мышц плечевого пояса и спины

0,45

0,40

0,30

0,20

0,15

0,10

12

Работоспособность мышц брюшного пресса

0,40

0,35

0,25

0,20

0,15

0,10

13

Общая физическая работоспособность

[PWC 170]

1,70

1,50

1,40

1,30

0,75

0,30

14

Восстановление ЧСС в тесте [PWC 170]

0,20

0,15

0,15

0,10

0,08

0,03

Из таблицы видно, что в данном сочетании для юношей этого возраста эксперты присвоили наибольшие весовые значения функциональным характеристикам, а именно – общей физической работоспособности (PWC170), функциональной работоспособности групп скелетной мускулатуры и весоростовому показателю. При этом следует иметь в виду, что PWC170 интегрирует в себе важные кардиореспираторные возможности организма и косвенно характеризует их.

В качестве примера, в таблице 4 в заштрихованных квадратах отображены весовые значения фактических показателей организма у конкретного индивидуума, а их сумма составила 3,9 балла, что и принято за обобщенную оценку уровня его физического здоровья. Каждый человек принявший участие в целевом донозологическом обследовании получил интегральную оценку состояния физического здоровья и бальные оценки отдельных его компонентов.

Таким образом, балльно-рейтинговые оценочные шкалы, разработанные для отдельных показателей организма, и таблицы их весовых коэффициентов в разных возрастных группах позволили обосновать интегральную, всевозрастную шкалу Индексов Физического Здоровья (ИФЗ), которая охватывает население в возрасте от 6 до 60 лет. По сути, это является универсальной квалиметрической системой для массового контроля соматического здоровья практически здоровых категорий населения

КОМПЬЮТЕРИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Разработка программного комплекса опиралась на результаты исследования информационной потребности всех участников донозологического контроля соматического здоровья населения. Прежде всего, это сфера интересов каждого обследованного человека, который ожидает получить объективную оценку состояния своего здоровья, узнать уровень защищенности систем организма от негативных факторов внешней среды (перепадов атмосферного давления, температур, влажности, магнитных «всплесков», физического утомления), хронических соматических заболеваний (ССС, опорно-двигательного аппарата, дыхательной и нервно-мышечной систем), а также сопротивляемости (резистентности) патогенным вирусам. Для значительной части населения, наряду с интересом к диагностике проявилось желание получить проект индивидуальной оздоровительной программы, целеориентированной на укрепление здоровья и улучшение самочувствия.

Аналогичной оказалась потребность у практических врачей, осуществляющих донозологическую диагностику и обосновывающих рекомендации индивидуального оздоровления и профилактики. Для организаторов здравоохранения круг управленческих задач требовал формализации и обобщения групповых результатов донозологического обследования, выявления лиц с низким общим уровнем соматического здоровья и выраженными факторами риска заболеваний по отдельным системам организма. Кроме того, у менеджеров определилась заинтересованность в компьютерной базе данных о состоянии резервов здоровья подконтрольного населения, как информационной основы для планирования оздоровительно-профилактических мероприятий.

Исследованные информационные потребности легли в основу концепции компьютерного программирования и разработки структуры интерфейсов, а также всей технологической документации для системы донозологического контроля здоровья населения.

Программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья» разрабатывался при участии групп специалистов ассоциации «Народный СпортПарк» и явился логическим развитием ранних программ, работающих под управлением операционных систем MS-DOS (1996 г.) и под Windows 3.1. (2001 г.), где в качестве инструментальной среды использовалась СУБД Microsoft Fox Pro. В новой версии (2006 г.) необходимо было решить существующие проблемы хранения и производительности, при этом первостепенными задачами было увеличение максимального объема хранимых в системе данных и скорости доступа к ним, создание механизмов идентификации центров обследования и пациентов в обследуемых группах.

Подобная база данных  строилась на современных принципах  OLAP-технологии и структурирована с целью получения достоверной статистической информации о здоровье населения. В данном случае под структуризацией понимается возможность быстрого получения информации по любым направлениям выборки (местность, возраст, пол, статистические  и сравнительные оценки уровня здоровья населения). Структурированная база данных основывается на взаимодействии  клиент – сервер в глобальной системе Интернет в режиме on-line. Именно эта версия и представлена в настоящей диссертации.

Функциональная часть технологии, касающаяся алгоритмов и программного обеспечения, в соответствии с рекомендациями испытательной лаборатории Госстандарта  отнесена к разряду «Распределенные информационные системы и технологии для медицины» (по результатам которой получен сертификат соответствия) и названа программным комплексом «Навигатор здоровья».

Контроль соматического здоровья отдельного человека и, тем более, разнообразных групп населения связан с необходимостью обработки, хранения и постоянного пользования определенным набором информационных потоков (характеристик). Первоочередной задачей программного комплекса являлись обработка результатов обследования индивидуума и их представление в завершенном виде с наглядной количественной оценкой каждого измеренного и производного показателя, а также вычисление интегрального уровня соматического здоровья человека.

При накоплении данных о результатах обследования больших групп  населения программные средства должны обеспечивать разноплановый формализованный анализ информации и предоставлять его в удобном для пользователей виде.

Общими требованиями при разработке программного комплекса были:

  1. База данных работает под управлением сервера БД Firebird
  2. Пользовательский интерфейс реализован в виде Win32 приложения
  3. Среда разработки Delphi 2006

В программном комплексе удалось добиться максимального объема хранимых в системе данных и скорости доступа к ним, создать механизмы идентификации центров обследования и пациентов в обследуемых группах, ввести их территориальную привязку, необходимую для полноценного анализа. Следующие версии продукта при усложнении системы будут сохранять обратную совместимость с предыдущими версиями. Для этого в программном продукте использованы объектно-ориентированные модели. Графический интерфейс пользователя реализован с учетом современных стандартов отображения информации и принципов usability (Шавырин И.Б., 2001, 2005).

Шаблоны печатных форм хранятся в формате, соответствующем xml, что дает возможность их использования внешними приложениями. В программном комплексе используется визуальный редактор шаблонов, что не только дает возможность менять их в соответствии с изменениями требований к системе, но и расширять систему, создавая новые печатные формы. Построенное на этой методологии хранилище способно использовать динамически наращиваемый набор параметров. В основе описываемой модели лежит гибридное объединение классической реляционной структуры и объектной EAV-модели представления данных. Указанная модель применяется в системах, где логическая структура данных может меняться как в процессе разработки, так и после ввода в эксплуатацию.

Одно из преимуществ объектной модели  - единое пространство идентификаторов для всей базы данных. При использовании строго реляционного подхода обычно используются индивидуальные цепочки идентификаторов для каждой из таблиц. В описываемой системе такой подход унифицирует хранение атрибутов и упрощает синхронизацию локальных баз данных с центральным сервером.

В привычных для пользователя системах большая часть информации хранится в древовидных структурах – сгруппированных массивах пар «наименование–значение». При увеличении количества такой информации перед разработчиками встала задача упрощения структуры базы данных и единообразия в их обработке. Справочные данные изначально сведены в единую таблицу, что обоснованно ввиду однотипности их структур. Дальнейшая работа со справочниками строится на основе так называемых Представлений (Views). В итоге Система получает конкретные информационные блоки, отфильтрованные из единого Справочника.

Исключение сделано для Справочника регионов, основанного на использовании КЛАДР (классификатор адресов России), применяемого в системе налоговых органов России. Поскольку в нем применяется большое количество записей и имеются дополнительные атрибуты, то указанному справочнику выделено собственное пространство идентификаторов.

В рамках EAV-модели введены 3 таблицы, описывающие атрибуты, их типы и значения. Для более удобного представления логической структуры атрибуты можно объединять в группы, хранящиеся в универсальном справочнике. Помимо этого каждому атрибуту сопоставлен ряд свойств, определяющих его отображение на экране.

В силу существования единого набора идентификаторов в этих таблицах могут храниться данные, относящиеся ко всем сущностям базы. В самих сущностях оставлены только служебные и наиболее часто используемые поля.

Программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья» решает различные функциональные задачи, в том числе:

- обрабатывает результаты обследования человека и отображает их в виде информационно насыщенного документа – «Профиля (паспорта) физического здоровья»;

- вычисляет интегральный индекс физического здоровья человека, как производное от факторных «весов» отдельных показателей организма;

- на основе паспорта здоровья автоматически формирует проект индивидуальной оздоровительно-развивающей программы, ориентированной на повышение функциональных резервов « отстающих» систем организма и общего соматического здоровья;

- накапливает в единой базе результаты донозологического обследования населения, сохраняет и по целевым запросам анализирует и предоставляет в формализованном виде разноплановые отчеты по любым группам населения;

- корректирует (на основе расширяющейся базы данных) возрастные статистические модели соматического здоровья и нормативно-оценочные критерии с учетом климато-географических условий разных регионов.

Одним из важнейших документов системы донозологического контроля является «Профиль (паспорт) физического здоровья», который спроектирован в виде таблицы-матрицы (рис. 7), где представлены 19 контролируемых показателей организма. Последняя строка отображает интегральный индекс физического здоровья (ИФЗ) в баллах универсальной рейтинговой шкалы ИФЗ, который одновременно является индикатором физической работоспособности (трудоспособности) человека и показателем его биологического возраста. В детском и юношеском возрасте ИФЗ менее 3 баллов свидетельствует о замедленном или неудовлетворительном развитие организма. В зрелом возрасте ИФЗ в 1,0-2,5 балла будет указывать на преждевременное снижение функциональных возможностей организма (дезадаптация), ускоренном старении и возможном сокращении периода жизни без хронических соматических заболеваний.

Рис.7.  Компьютерный профиль (паспорт) физического здоровья

Этот информационно насыщенный документ является результатом компьютерной обработки результатов целевого донозологического обследования человека, зафиксированного в бумажном протоколе. Программный алгоритм обработки данных предусматривает преобразование результатов первичных измерений в стандартную систему медико-физиологических показателей, их сравнение с возрастной статистической моделью, расчет индивидуального индекса физического здоровья, передачу данных в централизованную базу и, по запросу обследованного и врача, предоставление компьютерного профиля здоровья в электронном или бумажном виде.

Каждый показатель организма в профиле здоровья представлен: 1) фактически измеренной величиной; 2) идеальным возрастным нормативом (из «модели здоровья»); 3) балльно-рейтинговой оценкой фактического показателя соотнесенного с возрастным идеалом. Диаграмма в правой части рисунка, дублируя цифровую оценку, наглядно отображает реальный профиль здоровья с помощью 19 показателей, соотнесенных с шестью квалиметрическими зонами. Оценки показателей организма, принадлежащие к зоне «плохо» и «очень плохо», рассматриваются в качестве «слабых звеньев» организма и, при некоторых условиях, как факторы риска развития  синдромов соответствующей функциональной недостаточности.

Автоматический процесс построения индивидуальной оздоровительно-развивающей программы, предусмотренный в настоящей технологии базируется на закономерностях биологической адаптации и принципе постепенности повышения тренирующих нагрузок и функциональных резервов систем организма. Период оздоровительной тренировки в 3-6 месяцев (в зависимости от возраста) призван обеспечить улучшение отдельных показателей и общего соматического здоровья на 10-20 % (в баллах системы ИФЗ) по сравнению с исходным  уровнем.

Оценка уровня здоровья человека в баллах универсальной всевозрастной рейтинговой шкалы ИФЗ создаст условия для количественного описания его динамики в онтогенезе. На рис. 8 показана условная модель динамики физического здоровья человека на протяжении жизненного цикла.

Рис. 8. Модель динамики физического здоровья человека в онтогенезе

Верхняя граница диаграммы на этом рисунке будет соответствовать высокому уровню значений ИФЗ (от 4 до 6 баллов), а нижняя граница, вероятно, будет характеризоваться уровнем в  0,5-2,0  баллов, что предстоит наблюдать в последующих исследованиях.

Систематический ежегодный донозологический контроль с применением технологии «Навигатор здоровья» позволит формализовать индивидуальную динамику физического здоровья на основе системы баллов шкалы ИФЗ, эффективней управлять процессом оздоровления (управляемая адаптация), сохраняя высокую работоспособность и творческое долголетие.

Для организаторов здравоохранения программный комплекс аккумулирует результаты обследования населения в единой базе данных, позволяет извлекать и просматривать по запросу данные на любого индивидуума, любую возрастную или территориальную группу населения, ранжировать и сортировать группы по уровню ИФЗ и отдельным показателям организма, в том числе и по признакам факторов риска соматических заболеваний. При обследовании небольших групп населения (школа, класс, учебная группа) их рейтинговый список по уровню ИФЗ явится достаточно наглядным информационным документом, выявляя лидеров и аутсайдеров по уровню резервов здоровья. Компьютерная программа вычисляет среднегрупповые значения ИФЗ и стандартные отклонения в любых исследуемых группах. Весь массив обследованного населения может быть структурирован по показателю ИФЗ с выявлением и оценкой общего уровня физического здоровья и работоспособности каждой группы. В таблице 6 представлен анализ сформированной в настоящем исследовании базы данных на 540 тысяч человек.

Таблица 6

Структура  и характеристика резервов физического здоровья и работоспособности групп населения в возрасте 6-60 лет на основе универсального индекса физического здоровья (540 тыс. чел.)

ИФЗ

Качественная оценка

(выделены ключевые слова)

% общей выборки

5,1-6,0

Уровень физического здоровья (функциональных резервов) близок к эталону для своего возраста. Высокая физическая работоспособность.

3,8

4,1-5,0

Достаточно высокий уровень резервов здоровья и работоспособности. Наличие отдельных слабых звеньев и систем организма.

14,0

3,1-4,0

Удовлетворительный уровень резервов здоровья и работоспособности для своего возраста. Наличие нескольких «слабых» физиологических систем.

29,4

2,1-3,0

Неудовлетворительный уровень резервов здоровья и работоспособности. Наличие ряда физиологических систем с низкими резервными возможностями.

34,5

1,1-2,0

Низкий уровень резервов здоровья и работоспособности. Наличие нескольких факторов риска функциональной недостаточности и угрозы заболеваний.

15,8

0,1-1,0

Крайне низкий (критический) уровень резервов здоровья и работоспособности (признаки «предпатологии»). Выраженная функциональная недостаточность многих систем организма.

2,5

На основе разработанного квалиметрического подхода и анализа базы данных обследованного населения выявлено, что «плохой» уровень резервов физического здоровья отмечен у 15,8%,  в группу с «очень плохими» показателями вошло 2,5 %. Именно эти группы требуют повышенного внимания, разработки и реализации целевых программ профилактики и активного оздоровления. При сохранении пассивного отношения к негативным факторам среды и нерациональному стилю жизни у этих групп населения продолжится процесс снижения адаптационных резервов систем организма, что будет способствовать развитию  преждевременных соматических заболеваний и сниженной резистентности к различным  патогенам.

Другой пример анализа базы данных и формализованного отображения групповых характеристик физического здоровья показан в таблице 7, где выделена группа учащихся  6-17 лет одного из районов г.Москвы, обследованная в 2006-2007 учебном году. Установлены численность и процент обследованных, имеющих низкие оценки по отдельным показателям организма, что предопределяет их целевую группировку и направленность оздоровительно-развивающих программ.

Таблица 7 

Численность и процент учащихся, имеющих низкий уровень оценок по отдельным показателям организма

Программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья» является элементом системы донозологического контроля. В 2006 году он сертифицирован Росздравнадзором и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и рекомендован к внедрению в практику здравоохранения (Регистрационное удостоверение Росздравнадзора №ФС-2006/118 от 6 июня 2006 г. и Сертификат соответствия ФФОМС-РОСС RU,СП01.Н000101 от 6 мая 2006 г.)

Выводы

  1. Соматическое здоровье и работоспособность человека, формирующиеся на разных возрастных этапах под воздействием факторов среды и стиля жизнедеятельности, отражаются в определенном структурно-функциональном состоянии организма и характеризуются конкретными физиологическими константами. Выявлены наиболее значимые и информативные показатели организма,  измеряемые как в состоянии относительного покоя, так и в психофизических тестах с острыми адаптационными реакциями, раскрывающими функциональные резервы основных физиологических систем и эффективность их регуляции.
  2. Обоснована и экспериментально разработана комплексная, неинвазивная  программа обследований с использованием ряда оригинальных психофизических тестов, моделирующих типовые виды жизнедеятельности, которая применена для массового (540 тыс.человек) донозологического обследования населения в возрасте от 6 до 60 лет. Это позволило на основе контролируемого состава  медико-физиологических показателей организма и анализа факторов стиля жизни выявлять состояние адаптированности и уровень функциональных возможностей (резервов производительности) организма и отдельных физиологических систем на разных этапах онтогенеза.
  3. Анализ результатов донозологического обследования населения различного возраста показал, что диапазоны (границы) нормы у данных медико-физиологических показателей организма на всех возрастных этапах достаточно широки и могут составлять различия в 400-500 %. Разработана универсальная квалиметрическая система балльно-рейтинговых оценок всех контролируемых программой показателей организма с использованием единой модели стандартных (сигмальных) отклонений от среднегрупповых возрастных значений.
  4. Проведенными исследованиями обоснованы: 1) способ интегральной количественной оценки уровня соматического здоровья и работоспособности человека на основе универсальной (всевозрастной) шкалы Индексов Физического Здоровья (ИФЗ); 2) возрастные статистические модели здоровья, описанные единым комплексом медико-физиологических показателей организма; 3) формализованный профиль (паспорт) физического здоровья человека с количественной оценкой функциональных резервов систем организма, обеспечивающих его жизнедеятельность и уровень защищенности от воздействия стрессорных факторов внешней среды.

5. Для системы донозологического контроля соматического здоровья населения разработан и использован оригинальный программно-компьютерный комплекс «Навигатор здоровья»,  который реализует большой ряд аналитических функций, в том числе:

- обрабатывает результаты диагностического обследования человека, сопоставляя их с идеальными показателями возрастной статистической модели здоровья, и предоставляет в виде компьютерного профиля (паспорта) физического здоровья и формализованного заключения о состоянии организма индивидуума и влиянии на здоровье факторов стиля жизни;

- автоматически на основе профиля здоровья формирует цели и проект программы индивидуального оздоровления с использованием средств природной терапии;

- накапливает, хранит, анализирует и представляет по целевым запросам специалистов результаты обследования населения с выявлением групп с низким уровнем функциональных резервов (факторов риска) по системам организма для последующей целевой профилактики.

6. Анализ сформированной базы данных донозологического обследования на основе разработанной квалиметрической системы показывает, что лишь 3,8 % населения имеют высокий уровень функционально-адаптационных возможностей, соматического здоровья и работоспособности  (ИФЗ=5,1-6,0 баллов), 14,0 % обследованных характеризуется хорошим уровнем здоровья (ИФЗ=4,1-5,0), 29,4 % оцениваются удовлетворительно (ИФЗ=3,1-4,0), 43,5 % получили оценки в 2,1-3,0 баллов (что ниже среднегруппового значения на 5-14 %), а группы в 15,8 % и 2,5 % характеризуются низким и очень низким уровнем функциональных резервов организма и нуждаются в целевом оздоровлении. Анализ данных по отдельным  системам организма показывает, что в различных возрастных группах от 48 до 76% обследованных имеют низкие и крайне низкие функциональные возможности кардио-респираторной системы, в общем плохую общую физическую работоспособность и координацию движений.

7. Технология «Навигатор здоровья» может быть использована для проведения исследований особенностей адаптации человека и населения к особым климатическим и географическим условиям проживания (крайний Север, горные районы),  контроля динамики соматического здоровья и работоспособности на различных этапах онтогенеза.

Практические рекомендации.

Контроль и укрепление здоровья населения является приоритетной задачей российского государства, реализуемого посредством национального проекта «Здоровье».

Разработанная в настоящем исследовании оздоровительно-воспитательная технология «Навигатор здоровья» (ТНЗ) предназначена для донозологического контроля и укрепления физического здоровья и работоспособности различных групп населения. Общедоступность, информативность и малозатратность ТНЗ позволяют в кратчайшие сроки начать ее эксплуатацию в районных поликлиниках, медицинских центрах вузов и производственных предприятий, санаторно-курортных учреждениях в рамках ежегодных диспансеризаций или санитарно-гигиенического мониторинга здоровья населения.

Учитывая, что данная технология прошла сертификацию в Росздравнадзоре и Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, представляется целесообразным утвердить ее приказом Минздравсоцразвития в качестве отраслевого стандарта и включить обязательным элементом в программу диспансеризации населения, прежде всего детей и учащейся молодежи.

Обучение специалистов (врачи, средний медицинский персонал и инструкторы ЛФК) эксплуатации Технологии «Навигатор здоровья» может быть организовано в системе повышения квалификации Минздравсоцразвития с участием сотрудников ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем РАН. Кроме того, данная оздоровительно-профилактическая технология может быть включена в учебные программы средних и высших медицинских и физкультурных учебных заведений.

Практическая эксплуатация Данной технологии повысит качество профилактической работы врачей и создаст новую информационную базу, характеризующую уровень физического здоровья и функциональных резервах систем организма человека и групп населения, что в полной мере соответствует современной концепции ВОЗ по оценке здоровья и классификации функциональных ограничений (ВОЗ, 2007).

Установка и эксплуатация программно-информационного комплекса «Навигатор здоровья» в структурах управления здравоохранением субъектов РФ и муниципальных образованиях сформирует региональные информационные системы и базы данных для  контроля за динамикой резервов физического здоровья и работоспособности населения, что повысит эффективность планирования и управления здравоохранением.

Разработанная технология с успехом может быть использована для создания системы общероссийского мониторинга резервов здоровья населения, что позволит в ближайшие годы получить ответы на важнейшие вопросы:

  • Какая часть населения обладает высокими, средними или низкими резервами физического здоровья и трудоспособности (т.е. способен ли  современный человек отвечать вызову времени и трудиться полный рабочий день по состоянию своего здоровья);
  • Насколько эффективно проводятся оздоровительно-профилактические программы в регионах страны и отраслях народного хозяйства, а также на отдельных предприятиях и как их выполнение отражается на здоровье людей;
  • Каково влияние географических, экономических, социально-экономических факторов на здоровье населения.

Технология «Навигатор здоровья» уже сегодня может стать основой оценки эффективности реализации национального проекта «Здоровье».

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

  1. Анализ тренировки конькобежцев-многоборцев с позиции энерготрат // Теория и практика физической культуры, 1966, № 1, С. 36-42.
  2. Система современной тренировки конькобежцев // Теория и практика физической культуры», 1966, № 12. С. 27-35.
  3. Кардиореспираторная система и силовая подготовка конькобежцев. «Теория и практика физической культуры», 1967 № 2 (совм. с Драбкиной Б.Ф., Елизаровой О.С).
  4. Энергетический анализ тренировочных нагрузок конькобежцев высокой квалификации. Диссертация кандидата педагогических наук, ГЦОЛИФК, М., 1968.
  5. Авторское свидетельство на изобретение: «Способ реабилитации работоспособности мышц спортсмена», АС № 889007, от 19.06.1975.
  6. Авторское свидетельство на изобретение: «Коньки», АС№546355, от 25 октября 1976 г.
  7. Структура и динамика тренировочных нагрузок в циклических видах спорта, связанных с проявлением выносливости. Сб. Материалов научно-практической конференции, г. Москва,  1977.
  8. Авторское свидетельство на изобретение: «Аэродинамический тренажер, АС№ 646999, от 20 октября, 1978 г.
  9. Разработки целевой комплексной программы развития вида спорта. ДСП, Спорткомитет СССР, ВНИИФК, М.,1983, С. 40.
  10. Целевое программирование в спортивной подготовке. Научно-спорт. вестник, ФиС № 4, 1983, С. 20.
  11. Врачебный контроль и самоконтроль в процессе физического воспитания и спортивной тренировки. Метод. рекомендации для студентов, М., 1984, С. 45.
  12. Некоторые особенности целеформирования при разработке комплексных программ развития олимпийских видов спорта // Теория и практика физической культуры», 19684, № 8, С. 53-56.
  13. Некоторые особенности целеформирования при разработке целевых комплексных программ развития видов спорта на долгосрочную перспективу. – Теория и практика физической культуры, 1984, №8, С. 53-56.
  14. Гигиенические основы физического воспитания. Личная и общественная гигиена. Метод. рекомендации для студентов МГПИ, М., 1985, С. 76.
  15. Медицинский контроль в системе подготовки спортсменов в циклических видах спорта. Научно-спортивный вестник (ДСП), 1986, № 6 ФиС, С. 13.
  16. Авторское свидетельство на изобретение: «Способ охлаждения влажного воздуха», АС№ 1420317, от 19 декабря 1986 г.
  17. Направленность предмета «Физическая культура» в системе повышения квалификации руководителей народного хозяйства. Сборник научных трудов «Формирование потребности и организация обучения руководителей высшего звена управления» АНХ при СМ СССР, М., 1988, С. 120.
  18. Организация физической культуры и спорта в трудовых коллективах. АНХ СССР, Москва, 1988, С. 160.
  19. Физическая культура и управление системой «человек-машина». В сб. научных трудов «Научно-техническая революция: человек-машина», под ред. Судакова К.В., Минздрав СССР НИИ Нормальной физиологии им. П.К. Анохина, М., 1989.
  20. Исследование физической подготовленности и функциональных резервов организма работников сферы управления. Сб.материалов «Всесоюзн. научно-практической конференции Физическая культура и здоровый образ жизни» Москва, 1990, Госкомспорт СССР, С. 11.
  21. Основы индивидуальной оздоровительной тренировки лиц, занятых интеллектуальным трудом. АНХ СССР, М., 1991, С. 150.
  22. Физическое состояние и динамика работоспособности лиц, подвергшихся радиационным воздействиям при комплексной реабилитации, М, 1992, С. 22-64 (совм. с Фудиным Н.А.).
  23. Функциональные резервы систем организма лиц, подвергшихся радиационным воздействиям до и после реабилитации. Материалы Российско-германского симпозиума: «Проблемы реабилитации» РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, 1994, С. 20.
  24. Комплексная программа оценки физического состояния и функциональных возможностей организма человека. М. Из-во АРиНА, 1996, С. 75.
  25. Мониторинг резервов физического здоровья и работоспособности молодежи России. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции – Укрепление здоровья школьников. Минобразования, Минздравоохранения РФ, Всероссийский НИИ физической культуры и спорта, Казань, 2000 (совм. с Неверковичем С.Д.).
  26. Способ оценки резервов физического здоровья и работоспособности населения. Патент РФ № 2147208 от 10.04.2000 г.
  27. Свидетельство Роспатента на программное средство «Индекс здоровья», № 2000610493, от 08.06.2000.
  28. Свидетельство Роспатента на программное средство «Паспорт физического здоровья», № 2000610492, от 08.06.2000.
  29. Свидетельство Роспатента на программное средство «Мониторинг здоровья», № 2000610494, от 08.06.2000.
  30. Мониторинг резервов физического здоровья и работоспособности молодежи России. В сб. научных статей «Физическая культура и спорт в Российской Федерации». Госкомспорт РФ ВНИИФК, Москва, 2000, С. 121-129.
  31. Свидетельство Министерства здравоохранения РФ на программное средство «Паспорт Здоровья». № 70, от 15.08.2001.
  32. Оценка резервов физического здоровья и работоспособности человека. Материалы VII Международного форума: Новые технологии восстановительной медицины и курортологии,  2002.
  33. Резервы физического здоровья и работоспособности населения России. Ж-л «Наука и промышленность», №34, Москва, 2002.
  34. Здорово ли наше тело? Тетради Международного университета, МУМ, Москва, 2003, С. 10.
  35. Оздоровительно-образовательная технология «Навигатор здоровья». Каталог-справочник. Том.1. Минздрав РФ, Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, М. Медицина, 2003, С. 54-55.
  36. Медико-социологический мониторинг соматического здоровья и образа жизни детей и молодежи. Социология медицины. №2, 2004, С. 8-10.
  37. Концепция донозологической оценки соматического здоровья и функциональных резервов организма человека. Сборник научных статей «Реабилитационно-восстановительные технологии в физической культуре, спорте, восстановительной, клинической медицины и биологии», Тула, тульский университет 2004, С. 8.
  38. Концепция измерения и оценки соматического здоровья групп населения. Фундаментальные науки – медицине, РАН, Москва, 2004 (совм. с Лешкевичем И.А., Морозовой С.И.).
  39. Физическая культура и резервы здоровья человека», учебно-методическое пособие, Международный университет в Москве, Москва, 2005, С. 101 (совм. с Фетисовым О.Б.).
  40. “Health navigator” – human health control and monitoring technology, 3rd European Congress “Achievements in Space Medicine into Health Care Practice and Industry”, Berlin, September 28-30, 2005, Р. 85-101. (совм. с Фетисовым О.Б.).
  41. Возрастные модели соматического здоровья человека. Фундаментальные науки – медицине. РАН, Москва, 2005.
  42. Научные основы оценки соматического здоровья населения - Материалы конференции РАН «Фундаментальные науки – медицине», М., Слово, 2006, С. 79-80.
  43. Создание структурированной  базы данных о физическом здоровье и работоспособности населения (на основе технологии «Навигатор здоровья»), Материалы конференции РАН «Фундаментальные науки – медицине» 27-29 ноября 2006 года, М., Слово, 2006, С. 36-37 (совм. с Григорьевым А.И., Фетисовым О.Б., Шавыриным И.Б).
  44. Технология «Навигатор здоровья как компонент диспансеризации населения», «Материалы Российского медицинского форума – 2006» 19-20 октября 2006 года, М., Медицина, 2006, С.18-19.
  45. Научные основы оценки соматического здоровья человека. Материалы Сессии Российской академии наук, имеющих государственный статус «Здоровье и образование детей – основа устойчивого развития российского общества и государства», Москва, Материалы Сессии, М., Медицина, 2006, С. 43-44 (совм. с Григорьевым А.И.).
  46. Медико-оздоровительная  технология «Навигатор здоровья, Материалы и Каталог Российской национальной выставки в Пекине, Китай 7-13 ноября 2006 года, С. 29-30 (совм. с Григорьевым А.И., Фетисовым О.Б., Шавыриным И.Б).
  47. Донозологический контроль и укрепление соматического здоровья и функциональных резервов организма человека (Технология «Навигатор здоровья»). ГНЦ ИМБП РАН, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Госреестр медицинских технологий, 2006, С. 43 (совм. с Григорьевым А.И., Фетисовым О.Б., Шавыриным  И.Б).
  48. Функциональные резервы систем организма, как основа оценки соматического здоровья человека. Материалы научно-практической конференции «Живые системы» в рамках ФЦНТП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники 2002-2006 гг.». Федеральное агентство по науке и инновациям. Институт молекулярной биологии им.В.А.Энгельгарда, РАН, Москва, 2006.
  49. Медико-социальный мониторинг здоровья населения столицы. Журнал «Социология и медицина» № 4, 2007 (совм. с Решетниковым А.В.).
  50. Monitoring of somatic health of pupils of Moscow on the basis of “Health navigator” technology 4-th European  congress “Medicine in space and in extreme environments achievements for health care on earth  Berlin, 2007 (совм. с Фетисовым О.Б.).
  51. Урбанизация и физическое здоровье детей. Сборник тезисов II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья», 2007, С. 46 (совм. со Стрижаковой О.В., Фетисовым О.Б.).
  52. Донозологический мониторинг соматического здоровья детей. Сборник тезисов II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья», 2007, С. 47 (совм. со Стрижаковой О.В., Фетисовым О.Б.).
  53. Квантификация соматического здоровья человека на основе морфофункциональных показателей организма. Авиакосмическая и экологическая медицина, № 3, 2008
  54. Программно-информационный комплекс «Навигатор здоровья». Руководство пользователя. АНСП, М. 2008, С. 92 (совм. с Григорьевым А.И.).
  55. Донозологический мониторинг соматического здоровья населения на основе технологии «Навигатор здоровья». Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. «РеаСпоМед-2008». М. ЦМТ, 2008, С. 174-175.
  56. Научные основы оценки и управления соматическим здоровьем человека. Доклады академии наук 2008, т.421, №3 c.422-425.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.