WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Вялых Никита Андреевич

Механизмы социальной дифференциации в сфере доступа к УСЛУГАМ здравоохранения

22.00.04 – социальная структура,

социальные институты и процессы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата социологических наук

       

Ростов-на-Дону – 2012

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет»

Научный руководитель:

доктор философских наук, профессор

Савченко Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

Герасимов Георгий Иванович

доктор философских наук, профессор

ФГАОУ ВПО «Южный федеральный

университет»

профессор кафедры социологии,

политологии и права ИППК ЮФУ

Жаров Леонид Всеволодович

доктор философских наук,

кандидат медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

заведующий кафедрой истории и философии

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Ростовский государственный экономический университет (РИНХ)»

Защита состоится  «07» декабря  2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.208.01 по философским и социологическим наукам в ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет» (344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 160, ИППК ЮФУ, ауд. 34).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет» (344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 148).

Автореферат разослан  «  »  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                А. В. Верещагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В 2005 г. Президентом России В. В. Путиным был объявлен запуск национального проекта «Здоровье» – беспрецедентной по масштабам и финансовым вложениям социальной программы по повышению качества медицинской помощи. В ходе реализации проекта были достигнуты определенные положительные сдвиги: например, увеличилась продолжительность жизни, в регионы поставляется современное диагностическое оборудование, происходит экстенсивное развитие первичного звена здравоохранения, открываются центры высокотехнологичной медицинской помощи. Однако расходы по проекту составили лишь 13,7 % всех расходов государства на здравоохранение в 2009 г.1 По мнению специалистов Института экономики переходного периода, национальный проект расчистил дорогу для преобразований в сфере здравоохранения, но к масштабному реформированию института не привел2.

Статистические и социологические данные по вопросам здравоохранения свидетельствуют о том, что в России существуют значительные социальные барьеры в возможностях получения своевременной и адекватной медицинской помощи. Большие социальные группы в силу целого набора факторов оказываются за бортом национального проекта «Здоровье».

Данный тезис дает основание для определения проблемы исследования, которая выражается в наличии противоречия между институциональными нормами, регламентирующими порядок предоставления медицинской помощи и сложившейся de facto практикой социального взаимодействия заинтересованных субъектов в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Если своевременно не выявить несовершенства системы здравоохранения, если в срочном порядке не произвести перенастройку институциональных отношений для обеспечения беспрепятственного доступа населения страны к эффективным услугам здравоохранения, то все благие начинания в дальнесрочной перспективе обернутся антропологической катастрофой для России.

Поэтому диссертационное исследование сфокусировано на анализ механизмов дифференциации потребителей в сфере здравоохранения и на научный поиск механизмов-антагонистов указанного процесса.

Таким образом, тема исследования актуализируется: во-первых, важностью привлечения внимания широкой общественности и государства к проблемам качества и доступности медицинской помощи; во-вторых, необходимостью совершенствования методологического арсенала и инструментов социального прогнозирования, планирования и программирования общественного здоровья; в-третьих, значимостью выработки взвешенной, целесообразной государственной политики и управленческих решений на всех уровнях власти, основанных на мониторинге социально-экономических процессов в системе здравоохранения.

Степень научной разработанности темы исследования. Проблемы здравоохранения привлекают внимание представителей многих наук: социологии, философии, медицины, психологии, теории и практики социальной работы, социальной статистики, экономики, демографии и др.

Изучение процесса социальной дифференциации в различных сферах жизни общества занимает центральное место в теории социальных структур. Основополагающие критерии социальной стратификации, разработанные К. Марксом, М. Вебером, П. Сорокиным применимы и для исследования социального неравенства в системе здравоохранения.

В связи с этим большой интерес представляет труд Ф. Энгельса «Положение рабочего класса в Англии», в котором впервые рассматривается невозможность пользоваться помощью искусных врачей и приобретать качественные лекарственные средства как одного из основных факторов, наряду с неблагоприятными условиями труда и быта, неудовлетворительным состоянием общественного здоровья трудящихся в капиталистических странах.

Историко-культурный анализ трансформации медицины из сугубо прикладной дисциплины в социальный институт, «философию человека» и «науку о человеке» предпринял М. Фуко, показав, как с «рождением клиники» болезнь перестает быть личным делом больного и его семьи3.

Структурно-функциональный подход к изучению здравоохранения связан с именем Т. Парсонса. Американский социолог рассматривал общественную роль медицинской практики в понятиях системы ролевого взаимодействия «врач – пациент», направленного на возвращение заболевшего актора в социальную систему с целью восстановления ее равновесия.

Таким образом, уже на этапах ранней и зрелой классики социологии оформились функциональная и конфликтологическая парадигмы в области исследования доступа к услугам института здравоохранения. Однако само понятие доступа и параметры доступности медицинской помощи в работах перечисленных авторов не упоминаются.

В России вопросы организации медицинского дела и подготовки врачей одним из первых осветил М. В. Ломоносов, обратив внимание общественности на то, что медицинская помощь населению, прежде всего сельскому, является одной из непременных сторон государственного устройства.

Первый опыт санитарно-экономического исследования двух, типичных для России начала XX в., селений Воронежского уезда принадлежит А. И. Шингареву4. Это уникальное для того времени кейс-стади (1907 г.), в котором содержатся социально-статистическое описание условий жизни селян, каузальный анализ влияния экономического положения и особенностей организации медицинской помощи на здоровье людей.

Неоценимый вклад в отечественное и мировое здравоохранение внесли труды и идеи видных врачей, создателей и организаторов социалистической модели института Н. А. Семашко, А. И. Винокурова, Э. П. Соловьева5. Результатом научной и общественной деятельности ученых явилась разработка и апробация на национальном, а позже и на наднациональном уровне теоретических положений и принципов общедоступной медицины.

Тема неравных условий и различных возможностей в сфере охраны здоровья и медицинского обслуживания считается традиционной для социологии медицины и здравоохранения – относительно молодой отрасли знания, сложившейся в США, Великобритании, Германии в середине прошлого века (50 – 60-е гг.).

Существенное значение для нашего исследования имеют работы R. M. Andersen, P. L. Davidson, M. Gulliford6, так как в них отражены теоретико-методологические основы исследования доступа в сфере здравоохранения. В частности, R. M. Andersen является создателем поведенческой модели доступа к медицинским услугам, в которой учитываются контекстуальные и индивидуальные измерения доступности системы здравоохранения. Правда, многочисленные работы ученого посвящены, в основном, американскому здравоохранению, которое не имеет аналогов в мире. Следовательно, исследовательская программа R. M. Andersen не универсальна и имеет методологические ограничения.

В настоящее время большое внимание изучению доступности медицинской помощи для различных социально-статусных групп уделяют американские исследователи (T. Ensor, S. Cooper, A. Graves)7. Однако следует заметить, что в публикациях этих ученых акцент смещается либо на изучение ресурсных возможностей потребителей, либо на рассмотрение географической и физической доступности услуг в системе здравоохранения, что говорит об отсутствии единого комплексного подхода к исследованию всех факторов использования медицинской помощи.

В зарубежной научной литературе широко обсуждаются последствия рыночных реформ здравоохранения в развивающихся странах, в том числе их влияние на доступ к медицинскому обслуживанию (X. Wu, M. Ramesh, A. S. Yazbeck)8. Так, X. Wu и M. Ramesh рассуждают об ограничениях рыночных механизмов регуляции в системе здравоохранения. Выводы указанных авторов представляют особую ценность при определении влияния социально-экономических преобразований конца XX – начала XXI в. на доступность российского здравоохранения.

Выбор стратегии обеспечения всеобщего охвата населения службами здравоохранения во всех континентах – ключевая повестка дня в резолюциях и ежегодных докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)9. В документах ВОЗ заложены общие принципы и директивы «здравоохранения для всех». Для нашей работы доклады ВОЗ полезны тем, что позволяют ознакомиться со статистической информацией по различным аспектам политики здравоохранения в различных странах и определить степень соответствия/несоответствия макропоказателей здравоохранения России мировым стандартам.

Новая волна интереса к социальным проблемам отечественного здравоохранения связана с переходом Российской Федерации к системе обязательного медицинского страхования в 90-е годы прошлого столетия.

Медико-экономические аспекты функционирования отечественного здравоохранения на современном этапе рассматривают Ф. Н. Кадыров, И. А. Тогунов, О. П. Щепин10.

Структура, особенности организации, перспективы реформирования и модернизации института здравоохранения в России детально раскрываются в работах Ю. П. Лисицына, Т. М.  Максимовой, С. В. Шишкина11.

В плане обогащения методологии и методики проведения медико-социологических исследований особо хочется отметить значение трудов академика Российской академии медицинских наук А. В. Решетникова12.

Пожалуй, единственное фундаментальное исследование различий в доступности медицинской помощи для населения России предприняли специалисты Независимого института социальной политики: С. В. Шишкин, И. М. Шейман, В. И. Шевский, К. М. Кельманзон, А. Я. Бурдяк, Л. Д. Попо-вич, М. Д. Красильникова, С. В. Светличная, Е. В. Селезнева,   Н. В. Бонда-ренко13. Ученые зафиксировали регрессионный характер расходов населения на медицинские нужды, существенную территориальную асимметрию в объемах потребления услуг здравоохранения, различия в обращаемости за амбулаторной и стационарной помощью по полу, возрасту, образованию.

Итак, на основе глубокого изучения и анализа научной литературы мы пришли к тому, что для исследования создана определенная теоретическая основа:

– первая группа источников включает работы классиков зарубежной (П. Бурдье, Р. Мертон, Д. Норт, Т. Парсонс)14  и отечественной (М. К. Горшков, Т. И. Заславская, С. Г. Кирдина, О. И. Шкаратан,)15 социологии, концептуальные схемы доступности здравоохранения, разработанные учеными в разное время  (R. M. Andersen, S. Agarwal, M. Dixon-Woods, D. Cavers, Л. В. Панова, Н. Л. Русинова)16. Труды перечисленных авторов являются идейно-теоретическими источниками концепции диссертационного исследования;

– вторая библиографическая группа представлена монографическими и аналитическими изданиями, в которых освещаются актуальные проблемы социологии медицины, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (Ф. Н. Кадыров, Ю. П. Лисицын, И. Б. Назарова, А. В. Решетников, О. П. Щепин)17;

– третья группа – материалы периодической печати, содержащие большой массив информации о новых, перспективных направлениях исследований, а также международных конференций, проводимых по проблематике неравного доступа к услугам здравоохранения («Социологические исследования», «Журнал социологии и социальной антропологии», «Медицинская газета», ежегодные доклады Всемирной организации здравоохранения);

– четвертую группу источников составляют Интернет-ресурсы, предоставившие возможность знакомства с печатными и электронными изданиями по теме исследования: официальные сайты Донской государственной публичной библиотеки, федерального образовательного портала «Экономика. Социология. Менеджмент», информационно-аналитического портала «SocPolitika.Ru»18.

Из проведенного обзора научных источников можно сделать вывод о том, что тема неравенства в доступе к медицинской помощи приковывает к себе внимание многих исследователей, особенно зарубежных авторов. Однако проблема доступа потребителей к медицинским услугам в контексте процесса социальной дифференциации рассматривается фрагментарно и нуждается в фокусированном изучении для правильного выбора приоритетов и инструментов государственной политики в сфере здравоохранения. На сегодняшний день можно констатировать отсутствие комплексного научного подхода к определению параметров доступности и критериев неравенства в системе здравоохранения. Также недостаточно исследованы поведенческие паттерны, ограничивающие потребление медицинских услуг.

Таким образом, гносеологическая ситуация показывает всю актуальность совершенствования и модификации теории и методологии исследования доступа к формам функционирования института здравоохранения.

Целью диссертационного исследования является разработка, научное обоснование и апробация социологического инструментария, позволяющего измерять степень и интенсивность социальной дифференциации в сфере доступа к услугам института здравоохранения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие исследовательские задачи:

– провести систематический обзор существующих научных подходов к дефиниции доступности медицинских услуг;

– сконструировать типологию механизмов дифференциации потребителей в системе здравоохранения;

– обосновать методику и методологию исследования социальных различий в доступе к медицинской помощи;

– выявить патогномоничные параметры доступности и особенности социальной дифференциации в сфере российского здравоохранения;

– представить результаты проведенного автором социологического исследования факторов неравенства в доступе к медицинской помощи в г. Ростове-на-Дону;

– сформулировать практические рекомендации по сглаживанию социального неравенства потребителей услуг здравоохранения в России.

Объект исследования – номинальные социальные группы потребителей здравоохранения.

Предмет исследования – механизмы дифференциации потребителей услуг здравоохранения.

Гипотеза исследования основана на предположении о том, что существует корреляционная связь между социально-статусными характеристиками человека (пол, возраст, уровень образования, сфера трудовой деятельности, место жительства, доход) и доступностью услуг в сфере здравоохранения, результатом которой является неравенство социальных групп как реальных и потенциальных потребителей медицинской помощи.

Теоретико-методологическая база исследования. Проблема социального неравенства в сфере доступа к услугам здравоохранения анализируется в социологическом ракурсе, однако она носит междисциплинарный и полипарадигмальный характер, поскольку входит в предмет исследования медицинских наук, социальной психологии, демографии, статистики. Этим объясняется комплекс методов, применяемых в работе.

Методологической основой послужили положения субъективистского и объективистского социологических направлений. Интеграция двух подходов применительно к предмету диссертационного исследования позволила концептуализировать понятие доступа к услугам здравоохранения.

При рассмотрении вопросов, связанных с причинами расслоения потребителей услуг здравоохранения, в качестве методологической основы использован бихевиористский подход, который дает возможность сделать вывод о том, что, во-первых, неравенство в доступе возникает из-за дивергенции целей различных акторов системы здравоохранения (например, пациента, лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской  компании), во-вторых, неравенство в доступе – это результат естественного расслоения потребителей, источником которого служит различная реакция на внешние и внутренние раздражители и стимулы.

В дополнение в работе была привлечена методология структурно-функционального анализа, которая помогла представить здравоохранение как систему взаимосвязанных компонентов, налагающих ограничения на удовлетворение потребности в медицинской помощи. Руководствуясь принципами данного метода, разработанного в трудах Р. Мертона и Т. Парсонса, мы пришли к выводу о том, что институт здравоохранения отправляет не только явную функцию поддержания и улучшения здоровья индивида и общества, но выполняет еще и скрытую функцию дифференциации потребителей с целью оптимизации использования дефицитных ресурсов.

Существенно расширяет познавательный горизонт неоинституциональный подход (Д. Норт), демонстрирующий, каким образом формальные и неформальные нормы актуализируют механизмы социального расслоения в доступе к здравоохранению как устойчивому комплексу социально-экономических отношений по поводу предоставления и потребления медицинских услуг.

Инструментом систематизации механизмов и факторов социальной дифференциации в сфере здравоохранения послужил типологический анализ. 

Эмпирическая база исследования включает в себя:

– статистические данные, характеризующие социально-экономическое положение страны (Федеральная служба государственной статистики РФ)19, программы социально-экономического развития РФ и субъектов РФ;

– нормативно-правовые документы Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, законодательные акты РФ и нормативно-правовые акты органов исполнительной власти Ростовской области;

– результаты вторичных социологических исследований, проведенных федеральными и региональными органами исполнительной власти (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития)20, ведущими  научными учреждениями и аналитическими центрами (Фонд «Общественное мнение», Всероссийский центр изучения общественного мнения, Независимый институт социальной политики, Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения)21;

– первичные данные проведенного автором в январе – феврале 2012 г. социологического опроса на тему: «Факторы неравного доступа к услугам здравоохранения в г. Ростове-на-Дону».  Выборочная совокупность составила 300 человек. Большая часть респондентов – жители г. Ростова-на-Дону (74,9 %) как потенциальные потребители услуг здравоохранения. Кроме того, посредством электронного анкетирования были опрошены пользователи Интернета, представляющие другие города Ростовской области.

Способ отбора респондентов – нерандомизированная выборка доступных случаев методом снежного кома. В составе изученного контингента – 53 % женщин . Распределение участников анкетирования по возрасту выглядит следующим образом: 18 – 30 лет – 39 %, 31 – 45 лет – 27,5 %, 46 – 60 лет – 20,3 %, 60 лет и старше – 13,1 %. По уровню образования все респонденты были разделены на три группы, имеющие: среднее общее (16,3 %), среднее специальное (29,5 %) и высшее образование (57,8 %). Из числа опрошенных 78,9 % – экономически активное население. В зависимости от среднемесячного уровня доходов респонденты были объединены в пять групп, имеющие доходы (руб.): до 5 000,0 – 8,5 %; 5 000,1 – 10 000,0 – 29,5 %; 10 000,1 – 15 000,0 – 25,2 %; 15 000,1 – 25 000,0 – 22,6 %; свыше 25 000,0 – 14,1 %.

Инструментарий включает 43 вопроса закрытого и полузакрытого типов. Программа социологического исследования и основные результаты опроса содержатся в диссертации автора.

Личный вклад автора: сбор данных – 90 %, компьютерная обработка информации, подготовка аналитического отчета – 100 %.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:

– проведен анализ подходов к дефиниции доступности услуг здравоохранения, концептуализировано понятие доступа к услугам здравоохранения, позволяющее рассматривать удовлетворение потребности в здоровье посредством профессиональной медицинской помощи как социальный процесс, детерминируемый сложным механизмом взаимодействия поведенческих и системных факторов;

– впервые раскрыты и проанализированы экономические, организационно-управленческие и социокультурные аспекты социального расслоения потребителей в сфере здравоохранения на основе синтеза субъективистской и объективистской методологий социологического познания;

– доказано, что неравенство в доступе к услугам здравоохранения в России обусловлено как комплексом экзогенных факторов, ограничивающих получение адекватной и своевременной медицинской помощи (например, неэффективное распределение и перераспределение ресурсов по территории страны, устаревшая материально-техническая база, дефицит кадров, дорогостоящие медицинские услуги), так и различной поведенческой и мотивационной направленностью социальных групп – потребителей услуг здравоохранения;

– разработана и апробирована методика эмпирического исследования механизмов социальной дифференциации потребителей услуг здравоохранения22, основанная на фиксации организационных, финансовых и социокультурных индикаторов доступности медицинской помощи;

– установлена взаимосвязь между социально-статусными характеристиками потребителей, внешними по отношению к индивидам условиями предоставления медицинской помощи, и доступностью услуг здравоохранения;

– определены агенты и условия формирования равнодоступной медицинской помощи в России, обоснована необходимость модификации организационных и финансовых механизмов управления институтом здравоохранения, показана значимость повышения институционального доверия населения к медицинским организациям и воспитания в массовом сознании, в долгосрочной перспективе, установки на позитивную здравоохранительную активность.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Теоретико-методологические подходы к определению доступности функций здравоохранения и факторов социального неравенства в данной сфере условно разделяются на две группы: субъективистские и объективистские. В субъективистских концепциях подчеркивается роль поведения потребителя, которое зависит от индивидуальных характеристик (пол, возраст, образование, профессиональный статус, этническая принадлежность, ресурсный потенциал). В рамках объективистской методологической проекции преимущественно рассматриваются экономические, географические, организационные, культурные и иные барьеры, определяющие меру доступности конкретной системы здравоохранения. Гносеологическая близорукость принадлежащих к данным подходам концепций, взятых в отдельности, обусловила интеграцию объективистской и субъективистской социологических традиций применительно к предмету диссертационного исследования. С одной стороны, потребитель конституирует доступ к услугам здравоохранения, исходя из своих представлений, ожиданий и ресурсов. С другой стороны, социальный институт оказывает влияние на распределение и конфигурацию медицинских услуг. Доступность услуг института здравоохранения определяется не просто наличием ресурсов для удовлетворения потребности в здоровье, но и сложным взаимодействием переменных системного и личностно-индивидуального уровней, которое приводит или не приводит к улучшению статуса индивидуального и общественного здоровья.

2. Социальное неравенство в доступе к медицинским услугам является результатом отправления латентной дифференцирующей функции института здравоохранения посредством воздействия особых механизмов, представляющих собой систему взаимосвязанных переменных (факторов), ограничивающих потребление медицинских услуг социальными группами или вовсе препятствующих получению качественной медицинской помощи. Целесообразно различать три базовых механизма социальной дифференциации потребителей здравоохранения: экономический, организационно-управленческий и социокультурный, каждый из которых актуализируется на системном и индивидуальном уровнях. Действие механизма на уровне индивида зависит от его социального статуса как потребителя и особенностей здравоохранительного поведения. Системный уровень доступности представлен объективно существующими нормами (формальными и неформальными) и условиями функционирования института здравоохранения, его отдельных структурных компонентов.

3. Несмотря на масштабы социально-экономического и ландшафтного разнообразия, существует ряд дифференцирующих факторов, типичных для России в целом. Асимметричность доступности медицинской помощи в России обусловлена проекцией общенациональных несовершенств управления институтом на региональный и локальный уровни из-за изначально неравных стартовых условий, различных адаптационных возможностей и механизмов, культурной и хозяйственной специфики отдельных социально-территориальных общностей и номинальных социальных групп. Однако парадокс отечественной системы здравоохранения заключается в отсутствии значимой положительной корреляции между степенью социально-экономического развития регионов и первичной доступностью регионального здравоохранения. Поскольку внешние экономические и организационные ограничения негативно сказываются на доступности услуг здравоохранения для всех социальных слоев российского общества, существенную дифференцирующую силу приобретают поведенческие паттерны, которые зависят от образа жизни, просвещения, менталитета, ценностей, традиций, этики и религии социальных групп и общностей.

4. Для социологического измерения механизмов дифференциации потребителей важно найти и выбрать надежные эмпирические аналоги финансовых, организационных и социокультурных индикаторов доступности услуг здравоохранения. Аналогом финансовых индикаторов является информация об объемах и статьях расходов на медицинские услуги, о частоте, величине и мотивах неформальных и официальных платежей. Организационными индикаторами служат информированность населения о способах получения медицинских услуг, длительность ожидания услуги и продолжительность амбулаторного и стационарного лечения, наличие/отсутствие постоянного врача у респондентов. Социокультурный аспект измеряется данными о типичных формах и стратегиях поведения респондентов в случае заболевания (недомогания), частоте посещений медицинских учреждений, объемах выполнения предписаний, рекомендаций и назначений врачей, частоте использования личных знакомств и социальных связей с целью получения необходимой медицинской помощи, распространенности и мотивах самолечения, уровне доверия к медицинским организациям. Научная ценность данной методики и техники исследования заключается в том, что на информативные вопросы отвечает не респондент, а социолог-аналитик.

5. Согласно данным первичного социологического обследования, факторами социального расслоения потенциальных и реальных потребителей услуг здравоохранения в условиях крупного города являются такие переменные, как уровень дохода, гендер, возраст, внутрисемейное распределение ответственности за выбор стратегии поведения в случае заболевания одного из членов семьи, объем и сфера трудовой занятости, статус индивидуального здоровья, уровень образования. Следовательно, сущность социальной дифференциации в системе здравоохранения выражается в различных адаптационных способностях социальных групп, зависящих от их положения в социальной структуре общества, к преодолению объективных барьеров (платные услуги, очереди, незаинтересованное отношение медработников, отсутствие условий для удовлетворения медицинской потребности).

6. В целях сглаживания социального неравенства в доступе к услугам здравоохранения России необходимо осуществить прежде всего институциональные преобразования, а именно: законодательно установить порог длительности ожидания госпитализации и приема врачей, обозначить предельный объем официальных прямых платежей, нивелировать территориальные различия в ресурсной обеспеченности программ здравоохранения, проводить информационное просвещение о возможностях и правах населения в сфере медицинского обслуживания, закрепить в качестве главного критерия доступности функций института здравоохранения исход предоставления услуги. Достичь повышения доступности услуг здравоохранения в России можно только консолидацией усилий и согласованием интересов всех субъектов системы здравоохранения: потребителей, медицинских организаций, страховых медицинских компаний, органов государственной и муниципальной власти, при активном участии средств массовой коммуникации и независимых центров изучения общественного мнения. При этом главным агентом формирования доступности медицинской помощи является клиент, а основным условием – его позитивная здравоохранительная активность, т. е. такое действие, которое способствует удовлетворению потребности в здоровье.

Научно-теоретическая и практическая значимость исследования.

Выводы, полученные в диссертации, могут успешно применяться на стадиях подготовки, экспертизы и мониторинга социальных программ, проектов, управленческих решений, законопроектов в сфере здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Результаты исследования, несомненно, имеют прикладное значение и востребованы органами региональной исполнительной власти и муниципального самоуправления, страховыми медицинскими организациями, лечебно-профилактическими учреждениями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования с целью проведения комплексной и всесторонней оценки доступности услуг здравоохранения.

Научная ценность работы выражается в созданном социологическом инструментарии, позволяющем измерять социальные различия потребителей здравоохранения в нескольких проекциях. Концептуальные схемы и методологические наработки могут лечь в основу дальнейших исследований проблем общественного здоровья в контексте социальной дифференциации, а также составить базис исследования социального неравенства в остальных сферах и подсистемах общественной жизни.

Также теоретические и эмпирические материалы диссертации представляют академический интерес, так как могут успешно использоваться при разработке и в процессе преподавания курсов: «Социология здоровья и здравоохранения», «Общая социология для студентов медицинских вузов», «Экономическая социология», «Демография», «Социология повседневности».

Апробация работы. Концепция, план и результаты диссертационного исследования обсуждались на заседаниях кафедры теоретической социологии Южного федерального университета.

Главные результаты, полученные автором, докладывались на VII Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь XXI века – будущее российской науки» (г. Ростов-на-Дону, 2009 г.); на 7-х, 8-х и 9-х ежегодных Международных гендерных чтениях (г. Ростов-на-Дону, 2010, 2011, 2012 гг.); на секции аспирантов и соискателей научно-практических конференций факультета социологии и политологии Южного федерального университета «Неделя науки-2011» и «Неделя науки-2012» (г. Ростов-на-Дону, 2011, 2012 гг.); на Всероссийской научной конференции на базе Южного федерального университета «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, 2011 г.); на VIII ежегодной научной конференции студентов и аспирантов базовых кафедр Южного научного центра РАН (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.).

Материалы диссертации легли в основу одного из модулей курса «Социология повседневности», преподаваемого автором на факультете социологии и политологии Южного федерального университета. Также совместно с доктором социологических наук, профессором кафедры теоретической социологии Т. А. Марченко диссертантом разработана рабочая программа курса по выбору «Институционализация здорового образа жизни в условиях социальной дифференциации» для аспирантов, обучающихся по специальности 22.00.04 (социальная структура, социальные институты и процессы).

Основные положения и содержание диссертационного исследования отражены в 14 публикациях общим объемом 5 п. л., в том числе в 3 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, объемом 1,4 п. л.

Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, включающих шесть параграфов, заключения, списка литературы, включающего 149 источников, из них 21 на английском языке, и трех приложений. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и снабжена 23 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования; дается анализ степени ее научной разработанности; определяются цель и задачи, объект и предмет исследования; описывается теоретико-методологическая и эмпирическая база; выдвигается гипотеза; раскрывается научная новизна исследования; формулируются, вынесенные на защиту, положения; аргументируется научное и прикладное значение достигнутых автором результатов; указываются апробация и структура работы.

В главе 1 «Теоретические и методологические основы исследования социальной дифференциации в доступе к услугам здравоохранения» осуществляется обзор российских и зарубежных научных публикаций, посвященных проблеме доступа к медицинской помощи, интерпретируются и операционализируются основные понятия и категории, используемые в работе, а также выстраивается аналитическая модель механизмов социального неравенства в доступе к услугам здравоохранения.

В параграфе 1.1 «Научные подходы к анализу доступности услуг здравоохранения» рассматриваются теоретические и методологические подходы к изучению параметров доступности услуг института здравоохранения.

Несмотря на многообразие существующих исследовательских конструктов, диссертант отмечает недостаточную концептуализацию доступа к услугам здравоохранения, особенно в отечественной литературе.

По мнению автора, одним из основных условий эффективного исследования неравенства в доступе к здравоохранению является интеграция субъективистской и объективистской социологических традиций, посредством которой можно показать, каким образом институциональные ограничения детерминируют способности потребителей осуществлять продуктивное взаимодействие с организациями здравоохранения.

Значительная часть исследователей изучает доступность медицинской помощи через призму влияния системных факторов, полагая, что доступ – это «процесс госпитальной селекции» пациентов23.

С методологической точки зрения, особую ценность представляют теории самосохранительной активности, так как в их основе лежит признание сознательной деятельности личности в качестве главного условия доступа к услугам здравоохранения. Данный тезис позволяет сделать предположение о том, что предоставление медицинской помощи во многом зависит от того, посчитает ли человек необходимым и целесообразным вступить во взаимоотношения с организациями и учреждениями социального института.

Диссертант отмечает, что доступ к услугам здравоохранения предстает как динамичное взаимодействие различных переменных, как процесс взаимодействия потребителей и системы медицинского обеспечения в постоянно меняющемся социальном контексте. Поэтому современный концепт доступа к услугам здравоохранения включает, как минимум, четыре аспекта: а) наличие адекватных услуг, то есть услуг, набор которых в полной мере отвечает потребностям пациентов и позволяет им сделать выбор; б) зависимость использования медицинской помощи от социально-экономических, культурных и организационных барьеров; в) эффективность услуг; г) необходимость комплексного подхода к оценке использования услуг здравоохранения, принимая в расчет как индивидуальные потребности, так и материальные, и социальные условия жизни различных групп в обществе.

В параграфе 1.2 «Типология механизмов дифференциации потребителей в сфере здравоохранения» разрабатывается теоретическая модель, необходимая для изучения предмета на эмпирическом уровне.

Автор выделяет экономический, организационно-управленческий и социокультурный типы дифференциации потребителей здравоохранения (табл. 1).

       Таблица 1

Типология механизмов дифференциации потребителей

в сфере здравоохранения

Тип

механизма

Источники

механизма

Принцип действия механизма

Поведенческий

уровень

Системный

уровень

Экономический

Коммерциализация

медицинской

помощи

Отказ от услуг здравоохранения и / или

их потребление не в полном объеме

Концентрация

здравоохранения на

платежеспособных группах

Организационно-управленческий

Инфраструктурные ограничения и

региональные

различия

Сложности

социальной адаптации к «агрессивным» условиям внешней

среды

Неэффективное

распределение

ресурсов

Социокультурный

Парадигма медицинской культуры

общества

Негативные

стратегии здравоохранительной

активности

Ограничение

вариантов позитивного

социального действия

Как видно из таблицы, критерием типологизации выступают основные аспекты функционирования института здравоохранения. Специфика типологии выражается в ее двухуровневом характере, поскольку учитываются как типические формы социального действия потребителей, так и контекстуальные факторы ограничения доступа к службам здравоохранения.

Источником экономического механизма расслоения является коммерциализация института здравоохранения, подразумевающая подчинение медицинской деятельности целям извлечения прибыли. Финансовые барьеры на уровне системы (дорогостоящие услуги, отсутствие бесплатной или приемлемой по цене помощи) приводят к отказу социальных групп от услуг либо их потреблению в недостаточном объеме для позитивных сдвигов в здоровье из-за угрозы значительных расходов или по причине абсолютной невозможности оплачивать медицинскую помощь.

Источниками второго типа дифференциации представляются несовершенства политики здравоохранения на всех уровнях (общенациональный, региональный, локальный). Наиболее значимыми факторами, которые активизируют организационно-управленческий механизм на системном уровне, являются территориальные различия в обеспеченности кадровыми, техническими и технологическими ресурсами здравоохранения, относительная закрытость информационного пространства,  неэффективный менеджмент. На поведенческом уровне неравенство в доступе формируется в результате неодинаковой способности социальных групп конвертировать различные виды капитала в доступ к услугам здравоохранения.

Социокультурный тип акцентирует внимание на медицинской активности людей, поскольку на потребность влияют идентификация индивидом проблемы со здоровьем и способность, воля к поиску необходимой помощи, которые в то же время зависят от культуры общества: ценностей, традиций, морали, религии, просвещения и прочих параметров социальной среды.

Автор отмечает, что назначение теоретической типологии механизмов расслоения потребителей состоит в облегчении экзаменации доступности конкретно-исторической системы медицинского обеспечения. Кроме того, авторская модель механизмов дифференциации оптимизирует переход на эмпирический уровень исследования, способствует поиску адекватных эмпирических аналогов социального неравенства в здравоохранении.

В главе 2 «Особенности социального расслоения потребителей в российском здравоохранении» рассматриваются история и современное состояние отечественного здравоохранения, проводится индикативный анализ факторов и критериев неравенства потребителей в системе здравоохранения России, а также диагностируются ключевые проблемы и степень доступности услуг института в масштабах страны.

В параграфе 2.1 «Социологическая диагностика доступности медицинской помощи в России» освещаются социально-экономические и правовые основы национального здравоохранения, анализируются статистические и вторичные социологические данные, имеющие существенное значение для решения поставленных задач.

Проведенная диагностика доказывает, что уровень материальной обеспеченности – базовый, но не главный фактор расслоения потребителей услуг здравоохранения. Ведущей причиной неравного доступа к основным функциям института является затяжной кризис отрасли, обусловленный неэффективной системой распределения и перераспределения ресурсов, приведшей к существенной региональной асимметрии потребления медицинской помощи.

Автор утверждает, что точки напряженности в сфере доступа к услугам российского здравоохранения детерминированы резким переходом страны в 90-е годы XX в. на новый путь социально-экономического развития, в результате которого произошла трансформация институциональных отношений. Основными тенденциями в здравоохранении России стали: значительное увеличение доли формальных и неформальных соплатежей пациентов за медицинские услуги, патологическая дифференциация регионов по показателям обеспеченности ресурсами охраны здоровья, снижение самосохранительной медицинской активности населения.

По оценкам экспертов, до 60 % совокупных расходов на здравоохранение24 выпадает на долю российских потребителей (имеются в виду непосредственные платежи «из кармана»). Одной из ключевых причин кризиса здравоохранения РФ является недофинансирование из государственных источников, как минимум, в два раза и несправедливое распределение государственных средств на медицинскую помощь по программам государственных гарантий между регионами, городом и сельской местностью25. В некоторых субъектах РФ очевиден кадровый голод. Например, по данным 2010 г., численность врачей на 10 тыс. человек населения в Ростовской области составила 38,6, в Курганской области – 29,7, в Республике Хакасия – 38,1, в то время как в Чукотском автономном округе – 76,7, в Республике Северная Осетия – Алания – 70,8, в г. Санкт-Петербурге – 85,326.

Автор делает вывод, что перманентная реформа российского здравоохранения негативно отразилась и на эффективности (качестве услуг здравоохранения), и на справедливости (доступности медицинской помощи для всех социальных страт).

В параграфе 2.2 «Агенты и условия конструирования равного доступа потребителей к услугам здравоохранения» выделяются приоритетные направления повышения доступности услуг российского здравоохранения, предлагаются и обосновываются рекомендации по сглаживанию социальных различий в доступе к медицинской помощи.

Опираясь на результаты анализа теоретического и эмпирического материала, автор приходит к выводу о том, что для обеспечения преемственности лечения пациентов, снижения сроков ожидания медицинской помощи, сокращения объема платежей за услуги, нивелирования патологических региональных различий в ресурсной обеспеченности института, в первую очередь, необходимо предпринять следующие меры:

– внедрить прозрачную систему санкций по отношению к медицинскому персоналу за немотивированный отказ от оказания медицинской помощи или необоснованную длительность ее ожидания, ужесточить уголовную, гражданскую и административную ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей всеми субъектами и участниками обязательного и добровольного медицинского страхования;

– избрать в качестве главного критерия доступности, как отдельной медицинской организации, так и регионального здравоохранения в целом, исход оказания медицинской помощи для пациента;

– ввести рейтинговую систему оценивания медицинских организаций и практикующих врачей, используя замеры общественного мнения. Результаты социологического аудита должны тиражироваться в средствах массовой информации региона, включая Интернет-порталы;

– определить законодательно максимально допустимый предел прямых платежей пациентов по основным видам медицинского вмешательства и лекарственного обеспечения (в случае стационарного и амбулаторного наблюдения), развивать систему дополнительного медицинского страхования путем снижения издержек заключения индивидуальных, и, в особенности, коллективных договоров;

– инициировать разработку медицинских стандартов и протоколов лечения не только на уровне регионального и муниципального здравоохранения, но и на локальном уровне, т. е. на уровне медицинской организации. Указанные документы должны быть наглядны (например, размещаться на информационных стендах и Интернет-сайтах медицинских организаций);

– конкретизировать и детализировать списки гарантированно бесплатных видов медицинских услуг;

– проводить последовательную социальную политику по устранению существенных меж- и внутрирегиональных различий в сфере распределения и перераспределения кадровых, технологических и финансовых ресурсов института здравоохранения;

– совместными усилиями институтов здравоохранения и образования, средств массовой коммуникации активизировать информационно-просветительскую кампанию по пропаганде позитивной медицинской активности, повышению компетентности и осведомленности населения о своих правах и возможностях в сфере охраны здоровья.

Глава 3 «Механизмы воспроизводства социального неравенства потребителей услуг здравоохранения в социологическом измерении (по материалам социологического исследования в г. Ростове-на-Дону)» содержит результаты первичного социологического исследования, подтверждающие гипотезу о существовании взаимосвязи между социально-статусными параметрами потребителя и возможностью реализовать доступ к услугам здравоохранения. В данной главе эмпирически доказываются положения, выдвинутые на предыдущих этапах исследования.

В параграфе 3.1 «Индикативный анализ ограничителей доступности  медицинской помощи в регионе» раскрываются ключевые проблемы в сфере здравоохранения Ростовской области, излагается методика эмпирического исследования, проведенного автором, а также представляются результаты социологического опроса в обобщенном виде.

Анализ статистических данных, результатов региональных социологических исследований27 и официальных документов Правительства Ростовской области28 позволяет выделить основные несовершенства системы здравоохранения в регионе: неэффективное использование амбулаторно-поликлинического звена, неразвитость стационарзамещающей медицинской помощи, кадровый дефицит, значительный износ медицинской техники, оборудования, зданий и сооружений вследствие дефицита финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статистические распределения, добытые автором в ходе опроса, указывают на существенное несоответствие экономической модели здравоохранения реальной практике финансовых отношений. Подтверждением данного тезиса является значительная доля финансового участия пациентов в процессе оказания медицинской помощи. Так, в течение 2011 г. подавляющая часть респондентов (81,8 %) прибегала к платным услугам здравоохранения. 61,7 % совершали платежи до 20 тыс. руб. за год, 14,2 % – свыше 20 тыс. руб. Ведущими причинами обращения к платным услугам являются (можно было отметить не более трех вариантов): отсутствие необходимых специалистов, технологий и оборудования для бесплатного лечения и диагностики (30,8 %), сложность записи к бесплатному врачу (19 %), получение медицинской помощи без очереди (16,2 %), отсутствие бесплатных медицинских организаций нужного профиля по месту жительства (12,6 %). Кроме того, зафиксирована коррупционная составляющая института здравоохранения – каждый второй в течение года хотя бы раз оплачивал медицинскую помощь неофициально. 43,5 % участников опроса были вынуждены отказываться частично или полностью от медицинских услуг в течение года из-за отсутствия финансовой возможности их оплатить. Из них две трети (29,7 %) – лица с доходами до 15 тыс. руб.

Результаты опроса подтверждают низкую организационную эффективность здравоохранения, выражающуюся в длительном ожидании консультативных, диагностических, лечебно-профилактических услуг вследствие недостаточного кадрового, технического и технологического наполнения системы здравоохранения в городе и области. 41,1 % опрошенных отметили, что к врачу можно попасть в день записи в порядке «живой» очереди, 11,5 % сказали, что нужно ожидать минимум один день с момента записи, 11,5 % – два-три дня, 11,9 % – от трех дней до недели, 6,7 % респондентов утверждают, что ожидание составляет более недели, 17,4 % – затруднились ответить.

Согласно данным опроса, население города в целом не доверяет институту здравоохранения и контактирует с медицинскими организациями в случае крайней необходимости, предпочитая лечиться без участия профессионалов. Половина респондентов (50,2 %) отметила, что в случае заболевания лечатся самостоятельно, не обращаясь к врачам. Основными причинами подобной тактики борьбы с недугами являются29: длительное время ожидания медицинской помощи (36 %), неудобные графики приема врачей (13 %), недостаток личного времени для посещения медицинских учреждений (30 %), отсутствие индивидуального подхода, заинтересованности со стороны медицинского персонала (25,3 %), недоверие к знаниям и опыту специалистов (22,9 %), нежелание беспокоить профессионалов «по пустякам» (18,6 %).

Ответы респондентов позволяют сделать вывод о том, что большая часть причин уклонения от взаимодействия с медицинскими организациями связана с объективными трудностями осуществления контакта с нужными специалистами и перспективой значительных расходов на медицинские услуги.

В параграфе 3.2 «Социальные различия потребителей здравоохранения в условиях крупного города» приводятся эмпирические доказательства взаимосвязи между социально-статусными характеристиками потребителей и степенью доступности услуг здравоохранения.

На основе социологических данных автор утверждает, что доступ к медицинской помощи в г. Ростове-на-Дону, конечно не во всем, но во многом, обусловлен: уровнем доходов индивида и/или домохозяйства, гендерной  принадлежностью, возрастом, длительностью рабочего дня, распределением ответственности внутри семьи за выбор стратегии медицинской активности, статусом здоровья, и, в последнюю очередь, уровнем образования потребителей.

Опрос показал, что женщинам приходится чаще (27,1 %), по сравнению с мужчинами (15,9 %), частично или полностью отказываться от лечения или диагностики в медицинских учреждениях из-за отсутствия финансовой возможности оплатить услугу.

Представители возрастной группы 31 – 45 лет – наиболее состоятельны и стабильны в материальном отношении. В данной группе меньше всего респондентов, которым приходилось отказываться от медицинской помощи из-за нехватки финансовых ресурсов. Кроме того, респондентам старшей возрастной группы (60 +) приходилось чаще, относительно представителей других групп, ожидать госпитализации от недели до месяца и больше месяца. Это свидетельствует, по мнению автора, о дискриминации в пользу молодых, и, следовательно, более платежеспособных групп населения.

Налицо информационное неравенство различных возрастных когорт, поскольку зафиксирована обратная корреляция между возрастом и использованием Интернет-ресурсов с целью получения информации об услугах здравоохранения в регионе.

Доказательством трудового фактора дифференциации служит сопряженность средней длительности рабочего дня граждан с частотой обращения в медицинские учреждения. Респонденты, работающие от девяти до двенадцати часов в день, реже остальных посещали врачей в течение года до опроса.

Самым непредсказуемым открытием исследования является выявленное значение семейных взаимоотношений для реализации доступа к услугам здравоохранения. Как оказалось, респондентам, в семьях которых решение относительно стратегии поведения в случае заболевания одного из членов семьи принимается коллегиально, приходилось реже отказываться от медицинских услуг из-за дефицита финансовых ресурсов, по сравнению с теми опрошенными, которые стратегию поведения в ситуации болезни выбирают самостоятельно. Респонденты, которые находят поддержку членов семьи, сравнительно дольше находятся на госпитальном лечении и чаще прибегают к неформальной оплате медицинских услуг.

Сравнительный анализ показал, что респонденты с высшим образованием охотнее других образовательных групп при выборе медицинского учреждения руководствуются данными Интернет-источников, так как 72,3 % опрошенных со средним специальным образованием никогда не использовали Интернет-ресурсы для получения информации о медицинских организациях.

Зафиксированные различия позволяют составить социальные портреты потребителей медицинских услуг. Автор выделяет три условных типа потребителей, ранжированных по степени благоприятного влияния их социально-статусного набора на доступ к услугам здравоохранения (табл. 2). Очерченные социальные портреты следует рассматривать как идеальные типы. В действительности, демаркационную линию провести достаточно сложно, так как доступ к услугам здравоохранения – многоаспектный и многофакторный феномен.

Таблица 2

Социальные портреты потребителей услуг здравоохранения

Тип

потребителя

Социальные

характеристики

Способствующий

доступу тип

Нейтральный тип

Препятствующий

доступу тип

Уровень дохода

(в месяц, руб.)

Свыше 25 000

от 15 000 до

25 000

Менее 15 000

Пол

Мужской

Не имеет

значения

Женский

Возраст (лет)

30 – 45

18 – 30; 45-60

45 – 60 и более

Семейное

положение

Женат

Не имеет

значения

Вдова / не замужем, без детей

Продолжительность

трудового дня

(часов в день)

До 8

Не более 9

Свыше 9 /

безработный,

пенсионный статус

Состояние здоровья

Хорошее

Хорошее / удовлетворительное

Плохое

Образование

Высшее

Среднее специальное / высшее

Не имеет

значения

Первый, «способствующий доступу тип» предположительно молодой, активный мужчина-семьянин с высшим образованием, имеющий стабильно-высокий доход, при этом с гибким графиком труда, может позволить себе уйти в неоплачиваемый отпуск без угрозы потери должности, хронических заболеваний не имеет.

Второй, «нейтральный тип» – гетерогенный по составу. Это либо молодой, но уже самостоятельный человек (до 30 лет), либо зрелый мужчина или зрелая женщина (до 60 лет) со стабильно средним уровнем доходов, с нормированным режимом труда. К данному типу также относятся преимущественно семейные люди 45 – 60 лет, имеющие денежные накопления «на черный день», являющиеся специалистами или служащими технического, гуманитарного, экономического профилей, защищенные трудовым законодательством и социальными гарантиями в избранной сфере деятельности.

Воплощением третьего, «препятствующего доступу типа» представляется женщина пенсионного возраста, имеющая хронические заболевания, без супруга и/или детей, единственным источником дохода которой является пенсия.

Автор приходит к выводу о том, что данная типология позволяет обобщить результаты социологического исследования и обозначить социальные слои населения, находящиеся в зоне ограниченного доступа к услугам здравоохранения, и следовательно, нуждающиеся в повышенном внимании со стороны государства.

В Заключении диссертации в концентрированном виде излагаются результаты исследования, являющиеся новыми по отношению к исходным знаниям о социальной дифференциации в доступе к услугам здравоохранения, формулируются рекомендации по практическому применению полученных выводов, обозначаются перспективные направления дальнейших исследований по проблемам общественного здоровья в контексте процесса социальной дифференциации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНО

В СЛЕДУЮЩИХ ПУБЛИКАЦИЯХ:

В изданиях Перечня ВАК Минобрнауки России:

  1. Вялых Н. А. Методологические основы исследования социального неравенства в сфере доступности института здравоохранения // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. – 2012. – № 2. – 0,4 п. л.
  2. Вялых Н. А. Особенности дифференциации потребителей в российской системе здравоохранения // Гуманитарные и социально-экономические науки. – 2012. – № 2 (63). – 0,4 п. л.
  3. Вялых Н. А. Социологическое исследование неравенства в доступе к медицинским услугам в г. Ростове-на-Дону // Образование. Наука. Инновации: Южное измерение. – Ростов н/Д: ИПО ПИ ЮФУ, 2012. – № 3 (23). – 0,6 п. л.

В других изданиях:

  1. Вялых Н. А. Здоровый образ жизни студенческой молодежи: реальность и перспективы // Материалы III Всероссийского социологического конгресса. – М.: Институт социологии РАН, Российское общество социологов, 2008. – 0,1 п. л.
  2. Вялых Н. А. Различия населения России в доступе к услугам здравоохранения и медицины: причины и пути преодоления // Сборник материалов докладов 7-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь XXI века – будущее российской науки»: В 2 т. – Т 2. – Ростов н/Д: Изд-во ЦВВР, 2010. – 0,1 п. л.
  3. Вялых Н. А. Социальное различие в доступе к услугам здравоохранения: гендерный аспект // Материалы VII Международных гендерных чтений «Гендер в ракурсе социальных и гуманитарных наук» / под науч. ред. Л. А. Савченко. – Ростов н/Д:  Изд-во ЮФУ, 2010. –0,3 п. л.
  4. Вялых Н. А. Факторы социальной дифференциации потребителей услуг здравоохранения // Миссия молодежи в науке: материалы научно-практической конференции на базе Южного федерального университета / А. С. Тарадин. – Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2010. – 0,25 п. л.
  5. Вялых Н. А. О социальной дифференциации в доступе к институту здравоохранения в современной России // Наука и образование: хозяйство и экономика; предпринимательство; право и управление. – 2011. – № 4 (10). – 0,4 п. л.
  6. Вялых Н. А. Гендерная дифференциация в доступе к институту здравоохранения России // Материалы VIII Международных гендерных чтений  «Гендерная современность: векторы развития» / под науч. ред. д.ф.н., проф. Л. А. Савченко. – Ростов н/Д:  Изд-во ЮФУ, 2011. – 0,4 п. л.
  7. Вялых Н. А. Гендерная асимметрия здравоохранительного поведения (по материалам социологического исследования в г. Ростове-на-Дону) // Материалы IX Международных гендерных чтений «Гендерный калейдоскоп в социальных науках» / под науч. ред. Л. А. Савченко. – Ростов н/Д:  Изд-во ЮФУ, 2012. – 0,3 п. л.
  8. Вялых Н. А. Индикаторы позитивного доступа к услугам здравоохранения // Материалы IV Всероссийского социологического конгресса «Социология в системе научного управления обществом». – М.: Институт социологии РАН, 2012. – 0,1 п. л.
  9. Вялых Н. А. Систематический обзор концептуальных подходов к дефиниции критериев доступности медицинской помощи // Теории и методологии в социальных и политических науках / отв. ред. Л. А. Савченко. – Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2012. – 0.8 п. л.
  10. Вялых Н. А. Социально-экономические механизмы формирования равного доступа к услугам здравоохранения в России // Труды аспирантов и соискателей Южного федерального университета. Т. XVII. – Ростов н/Д:  Изд-во ЮФУ, 2012. – 0,25 п. л.
  11. Вялых Н. А. Теоретические и практические проблемы изучения социального неравенства в доступе к услугам здравоохранения // Материалы Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» / под ред. В. И. Филоненко. – Ростов н/Д: Изд-во СКНЦ ВШ, 2012. – 0,6 п. л.

1 Российская экономика в 2009 году. Тенденции и перспективы. – (Вып. 31). – М.: ИЭПП, 2010. С. 420.

2 Там же. С. 421.

3 Фуко М. Рождение клиники. – М.: Академический Проект, 2010.

4 Шингарев А. И. Вымирающая деревня: Опыт санитарно-экономического исследования двух селений Воронежского уезда. Изд. 2-е. – СПб.: Общественная польза, 1907.

5 Семашко Н. А. Избранные произведения. – М.: Медгиз, 1954; Винокуров А. И. Социальное обеспечение трудящихся. Исторический очерк. – М., 1920; Соловьев З. П. Вопросы социальной гигиены и здравоохранения. Избр. произведения. – M., 1970.

6 Andersen R., Davidson P. Improving Access to Care in America: Individual and Contextual indicators // Changing the U.S. Health Care System: Key Issues in Health Services Policy and Management / Ronald Anderson, Thomas Rice, Gerald Kominski. – San Francisco: Jossey-Bass, 2007; Gulliford M. Modernizing concepts of access and equity // Health Economics, Policy and Law / Cambridge University Press, 2009. – Vol. 4 (02). – P. 223-230.

7 Ensor T., Cooper S. Overcoming barriers to health service access: inuencing the demand side // Health Policy and Planning. – Oxford University Press, 2004. – № 19 (2). – P. 69-79; Graves A.  A model for assessment of potential geographical accessibility: A Case For GIS // Online Journal of Rural Nursing and Health Care. – 2009. – Vol. 9. – № 1. – 2009. – P. 46 – 55.

8 Wu X., Ramesh M. Health Care Reforms in Developing Asia: Propositions and Realities // Development and Change. – 2009. – № 40 (3). – P. 531 – 549; Yazbeck A. S. Attacking inequality in the health sector: A synthesis of evidence and tools. – Washington: The World Bank, 2009.

9 Первичная медико-санитарная помощь – сегодня актуальнее, чем когда-либо (введение и обзор). Доклад о состоянии здравоохранения в мире – 2008 г. / Всемирная организация здравоохранения, 2008. – 16 с // URL: http://www.who.int/whr/2008/ru (дата обращения: 6.08.2011); Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. Доклад о состоянии здравоохранения в мире: 2010 год / Всемирная организация здравоохранения, 2010. – 106 с // URL: http://www.who.int/whr/2010/ru (дата обращения: 9.08.2011).

10 Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. 2-е изд. – М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011; Тогунов И. А. Теория управления рынком медицинских услуг. – Владимир: Собор, 2007; Щепин О. П. Эффективность использования стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения. – М.: Международный центр финансово-экономического развития, 2006.

11 Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб. для студентов мед. вузов / Ю.П. Лисицын. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. – М.: ПЕР СЭ, 2002; Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи / Л. Д. Попович, Е. Г. Потапчик, С. К. Салахутдинова, Е. В. Селезнева, И. М. Шейман, С. В. Шишкин / под ред. И. М. Шеймана, С. В. Шишкина. – М.: Изд-во «Дело» РАНХ, 2010.

12 Решетников А. В. Социология медицины: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

13 Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С. В. Шишкин. – М.: Независимый институт социальной политики, 2008.

14 Бурдье П. Социология социального пространства / пер. с фр.; отв. ред. перевода Н. А. Шматко. – М.: Институт экспериментальной социологии; СПб.: Алетейя, 2007; Мертон Р. Социальная теория и социальная структура. – М.: ACT: ACT МОСКВА: ХРАНИТЕЛЬ, 2006; Норт Д. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики / пер. с англ. А. Н. Нестеренко; предисл. и науч. ред. Б.З. Мильнера. – М.: Фонд экономической книги «Начала», 1997; Парсонс Т. О структуре социального действия. – М.: Академический Проект, 2000.

15 Горшков М. К. Российское общество как оно есть: (опыт социологической диагностики). – М.: Новый хронограф, 2011; Заславская Т. И. Современное российское общество: Социальный механизм трансформации: Учеб. пособие. – М.: Дело, 2004; Кирдина С. Г. Homo institutius в теории институциональных матриц // Homo institutius – Человек институциональный / под ред. О. В. Иншакова. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2005; Шкаратан О. И. Социально-экономическое неравенство и его воспроизводство в современной России. – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2009.

16 Andersen R., Davidson P. Op. cit. – P. 3 – 31; Dixon-Woods M., Cavers D., Agarwal S. Conducting a critical interpretive synthesis of the literature on access to healthcare by vulnerable groups // BMC Medical Research Methodology. – 2006. – № 6 (35) // URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/6/35 (дата обращения: 26.06.2011); Панова Л. В., Русинова Н. Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи // Социологические исследования. – 2005. – № 6. – С. 127-136

17 Кадыров Ф. Н. Указ. соч.; Лисицын Ю. П. Указ. соч.; Назарова И. Б. Здоровье занятого населения. – М.: МАКС Пресс, 2007; Решетников А. В. Указ. соч.; Щепин О. П. Указ. соч.

18 URL: http://www.dspl.ru/; http://ecsocman.edu.ru/; http://www.socpolitika.ru/ (дата обращения: 15.03.2012).

19 Россия в цифрах. 2011: Крат. стат. сб. / Росстат. – M., 2011; Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб. / Росстат. – М., 2011; Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб. / Росстат. – М., 2011.

20 Серёгина И. Ф., Кирьянова Т. П. Доступность и качество услуг в области социального обслуживания, оказываемых лицам без определенного места жительства (по материалам проверок Росздравнадзора) // Вестник Росздравнадзора. – 2010. – № 3. – С. 25 – 27; Серёгина И. Ф. Доступность и качество медицинской помощи: будет ли преодолена полоса препятствий? // Вестник Росздравнадзора. – 2009. – № 5.

21 Ситуация в здравоохранении / Фонд «Общественное мнение»; Опрос 20 – 21 февраля 2010 г. в 100 населенных пунктах,  44 субъектах РФ, 2000 респондентов // URL: http://bd.fom.ru/report/map/d111807 (дата обращения: 1.09.2011); Бесплатная медицина и самолечение – российский рецепт спасения от болезней // Пресс-выпуск ВЦИОМ № 1211 от 28 апреля 2009 г. // URL: http://www.wciom.ru (дата обращения: 20.04.2011); Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / отв. ред. С. В. Шишкин. – М.: Независимый институт социальной политики, 2008. – 288 с.; Вестник Российского мониторинга экономического положения и  здоровья населения НИУ ВШЭ (RLMS-HSE) [Электронный ресурс]: сб. науч. ст. / Отв. ред. П. М. Козырева.  – Электрон. текст. дан. (объем 7,4 Мб). – М.: Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 2011.

22 На примере г. Ростова-на-Дону. – Прим. автора

23 Williams J. S., Byles J. E., Inder K. J. Equity of access to cardiac rehabilitation: the role of system factors. // International Journal for Equity in Health. – 2010. – № 9 (2) // URL: http://www.equityhealthj.com/content/9/1/2 (дата обращения: 27.06.2011).

24 Закирова В., Закус Д., Ларсон Ч., Гатауллин Р. Реформа здравоохранения в России: качественные медицинские услуги доступны еще немногим. Сравнение с Канадой // Вестник ВЭГУ. – 2010. – № 2. – С. 127.

25 Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 178 – 179.

26 Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб. / Росстат. – М., 2011.  – С. 263 – 264.

27 Филиал Всероссийского центра изучения общественного мнения по Южному федеральному округу по заказу администрации Ростовской области проводит ежегодный мониторинг проблемного поля (N – 15 000, выборка репрезентирует все 55 городских округов и муниципальных районов области). – Прим. автора.

Мнение каждого имеет значение // Ростовская область/Rostov region. – Электронное периодическое издание // URL: http://www.rostobl.ru/expert/valerii-potrapelyuk/opros (дата обращения: 1.01.2011); Информационно-аналитическая справка о состоянии защиты прав граждан в системе ОМС Ростовской области за 9 месяцев 2011 г. // Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области // URL: http://www.rostov-tfoms.ru/oms-na-donu/smo/zashchita-smo-prav-zastrakhovannykh (дата обращения: 1.01.2012).

28 Приложение к постановлению Администрации Ростовской области от 24.03.2011 № 148: Программа «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011 – 2012 годы» // URL: http://donland.ru/Default.aspx?pageid=99616 (дата обращения: 19.12.2011); Особенности модернизации донского здравоохранения // Официальный сайт Правительства Ростовской области // URL: http://www.donland.ru/Default.aspx?pageid=91404 (дата обращения: 29.12.2011); Регионы России. Социально-экономические показатели. 2010: Стат. сб. / Росстат. – М., 2010.

29 Опрашиваемые могли выбирать до трех вариантов. – Прим. автора.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.