WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Шашкова Надежда Викторовна

Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием  на клинический и нейрогуморальный статус, перфузию и сократительную способность миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

14.01.05– кардиология

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



Москва, 2012
Работа выполнена в отделах заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ.

 

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор         Терещенко Сергей Николаевич 

доктор медицинских наук  Самойленко Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор

руководитель научно-диспансерного отдела

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ

РКНПК МЗ и СР РФ         Агеев Фаиль Таипович

доктор медицинских наук, профессор

главный научный сотрудник проблемной научно-

исследовательской лаборатории  по проблеме

ангиологии, анестезиологии и реанимации ГБОУ

ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ и СР РФ,

заведующий лаборатории методов радионуклидной

диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова  Каралкин Анатолий Васильевич 

Ведущая организация: 

ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико - Стоматологический  Университет МЗ и СР РФ

Защита состоится «  »  20 года в 1330  на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ».

Автореферат разослан «  »  20 года

 

Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

  За последние годы наиболее частыми причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) стали ишемическая болезнь сердца (ИБС),  артериальная гипертония (АГ) и гипертоническое сердце [Фомин И.В. и соавт., 2010]. В основе формирования ХСН лежат сложные патогенетические механизмы, которые  запускаются на фоне хронической гипоперфузии, способствуют гибернации отдельных участков миокарда,  гиперконтрактильности нормального миокарда и, в итоге, приводят к прогрессированию  систолической и диастолической дисфункции, дилатации камер сердца, нарушению локальной и глобальной сократимости ЛЖ.

  Немаловажное значение в прогрессировании ХСН принадлежит нейрогуморальным факторам, а именно: катехоламинам, предсердному натрийуретическому пептиду  и белку-регулятору апелину, привлекающему к себе в настоящее время большое внимание. Апелин - это  эндогенный лиганд, свойства которого подобны свойствам лиганда рецептора ангиотензина-I (II) [Lee D.K. et al., 2000]. Апелин широко экспрессирует в тканях организма [Kleinz M.J. et al., 2004]. Этот белок является периферическим вазодилятатором, обладает мощным положительным инотропным воздействием на сократимость миокардиальной ткани, а так же влияет на жидкостной гомеостаз [Cheng X. et al., 2003]. В проведенных к настоящему моменту экспериментальных и клинических исследованиях показано, что апелин может играть большую роль в патогенезе СН, модулируя отрицательные эффекты АТII. Концентрация апелина снижена у пациентов с СН и регулируется по механизму положительной обратной связи при значимом ремоделировании ЛЖ [Chong K.S. et al., 2006]. На сегодняшний день в мировой литературе отсутствуют данные, в которых бы изучалась прогностическая значимость  апелина на течение СН и дисфункции ЛЖ у пациентов с ХСН на фоне ТБКА со стентированием.

Большое внимание уделялось и уделяется в настоящее время поиску новых подходов к лечению СН. Результаты исследований последних лет показывают, что современное медикаментозное  лечение ингибиторами  АПФ, бета-адреноблокаторами, а так же  другими  медикаментозными препаратами имеет предел своих возможностей и на определенном этапе становится неэффективным. В связи с этим большие надежды в коррекции нарушений при ХСН ишемической этиологии  связывают с применением немедикаментозных методов лечения, таких как эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация миокарда. Успешно выполненная реваскуляризация способствует улучшению перфузии и сократительной функции миокарда, уменьшению объемов ЛЖ и, как следствие, снижению/исчезновению частоты и тяжести приступов стенокардии, уменьшению клинических проявлений СН и увеличению продолжительности жизни [Afridi I. et al.,1995]. В настоящее время эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация являются приоритетными  методами лечения у пациентов с жизнеспособным миокардом. Медикаментозное лечение  играет важнейшую роль в поддержании жизнеспособности гибернированного миокарда до решения вопроса о дальнейшем восстановлении нарушенного кровотока [Cаидова М.А. и  соавт., 2001]. В отечественной и зарубежной  литературе получено  достаточно материалов, подтверждающих эффективность эндоваскулярного лечения у  больных ИБС.  В тоже время работ, посвященных применению и объективной оценке эффекта ТБКА со стентированием на течение заболевания, нейрогуморальные факторы, показатели внутрисердечной гемодинамики и перфузию миокарда у больных ХСН ишемической этиологии явно недостаточно. Представляется важным изучение данного вопроса при помощи современных высокотехнологичных неинвазивных методов исследования.

Цель исследования

  Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ТБКА со стентированием на клинический и нейрогуморальный статус, перфузию и сократительную способность миокарда у пациентов ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Задачи исследования

  1. Оценить эффект ТБКА со стентированием на клиническое течение заболевания у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.
  2. Изучить динамику концентрации в крови нейрогуморальных медиаторов (NT- proBNP, норадреналина, апелина) у больных ХСН со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ под влиянием ТБКА со стентированием.
  3. Изучить изменения сократительной способности левого и правого желудочков сердца у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после  ТБКА со стентированием  методом радионуклидной томовентрикулографии.
  4. Изучить изменения перфузии и сократимости миокарда ЛЖ у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после  ТБКА со стентированием методом синхронизированной с ЭКГ ОЭКТ.
  5. Оценить чувствительность и специфичность С-ОЭКТ миокарда, выполненной  в сочетании с пробой с нитроглицерином.

  Научная новизна

  В настоящем исследовании впервые исследована динамика концентрации белка-регулятора  апелина у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ  до и после ТБКА со стентированием.

Впервые, по данным С-ОЭКТ, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ проведен детальный анализ эффекта ТБКА со стентированием на характер изменений перфузии и сократительной способности миокарда ЛЖ.

Впервые, по данным РТВГ, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ исследованы показатели систолической и диастолической функции левого и, что особенно важно, правого желудочков сердца: ФВ, УО,  объемных и скоростных показателей,  до и после проведения ТБКА со стентированием.

Проведена оценка клинико-функционального статуса больных СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ в динамике до и после проведения ТБКА со стентированием. Выделены факторы, оказывающие неблагоприятное  воздействие на восстановление перфузии миокарда после ТБКА со стентированием у больных СН.

Практическая значимость

На основании результатов исследования показано, что ТБКА со стентированием у больных ХСН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ целесообразно выполнять после проведения перфузионной С-ОЭКТ миокарда, которая является высокоинформативным методом диагностики коронарного атеросклероза, позволяет диагностировать ишемические и рубцовые изменения и дифференцировать жизнеспособные и необратимо поврежденные участки миокарда. Результаты С-ОЭКТ, выполненной в сочетании с нагрузочными пробами, позволяют обосновать назначение и рекомендовать проведение ТБКА со стентированием  у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с целью  предотвращения прогрессирования стенокардии и СН. С-ОЭКТ миокарда следует проводить больным ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с целью оценки эффекта ТБКА со стентированием и динамического наблюдения за состоянием перфузии и сократимости миокарда в ближайшем и отдаленном периоде после процедуры при отсутствии симптомов стенокардии и прогрессирования ХСН через 1 – 3 года.  При возобновлении симптомов и прогрессировании ХСН независимо от сроков проведения ТБКА.

       С-ОЭКТ миокарда в сочетании с пробой с нитроглицерином следует проводить больным ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с диагностической целью и для оценки жизнеспособности миокарда при отсутствии возможности проведения радиоизотопного исследования в  сочетании с пробами с физической нагрузкой.

РТВГ целесообразно выполнять больным ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с целью точной оценки гемодинамических параметров, глобальной сократимости и систоло-диастолической функции ЛЖ и ПЖ при невозможности оценить эти показатели другими неинвазивными методами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР.

Апробация диссертации

       Апробация диссертации состоялась 20 апреля 2012 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9  работ.

Структура и объем диссертации

       Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, из них 4 цветных, и 28 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и клинических примеров. Список литературы включает 181 источника, в том числе 28 – отечественных  и 153 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и отдела радионуклидной диагностики и ПЭТ Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ.

В исследование включены 91 пациент с ХСН ишемической этиологии II-III ФК NYHA.

Отбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся на основании приведенных ниже критериев включения / исключения.

Критерии включения:

1.  Возраст до 80 лет обоего пола

2.  ХСН II-III ФК по NYHA со сниженной (ФВ ЛЖ < 40 %) и сохраненной (ФВ ЛЖ > 45%) ФВ ЛЖ, по данным двухмерной ЭХО-КГ

3.  Хроническая ИБС

4. Поражение КА различной распространенности и степени тяжести: одно-, двух-, трехсосудистое поражение, окклюзии КА, по данным КАГ, подлежащее ТБКА со стентированием пораженных сосудов.

5. Успешно выполненная реваскуляризация миокарда

Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили:

  1. ИМ  менее чем за 6 месяцев до проведения ТБКА
  2. Нестабильная стенокардия
  3. Постоянная форма мерцательной аритмии
  4. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД более 180/100 мм. рт. ст.)
  5. ХСН неишемической этиологии
  6. Наличие заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания и результаты исследования.

Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов включенных в исследование (таблица 1).

Таблица 1

Основные клинико-демографические характеристики пациентов включенных в исследование.


ФВ<40% (N=37)

ФВ>45% (N=54)

Р

Пол (м/ж)

33(89%)/4(11%)

46(85%)/8(15%)

н.д.

Возраст

56,8(8,6)

57,1(9,2)

н.д.

Длительность ХСН/ИБС

2,3(1,8)/9,6(6,9)

1,3(1,8)/5,9(5,4)

0,002

ФК ХСН по NYHA II/III

21(57%)/16(43%)

54(100%)/0

0,02

ФК стенокардии II/III

10(27%)/27(73%)

31(57%)/23(43%)

0,04

ИМ (передний/нижний), аневризма ЛЖ

18(49%)/22(59%)

/11(30%)

13(24%)/25(46%)

/0

н.д./0,04

Факторы риска

Курение

22(59%)

29(54%)

н.д.

ГБ

33(89%)

47(87%)

н.д.

СД

7(19%)

9(17%)

н.д.

ИМТ

28(3,9)

29(4,0)

н.д.

КАГ: число измененных КА

1

7(8%)

8(6%)

н.д.

2

11(26%)

22(36%)

н.д.

3

19(66%)

24(58%)

н.д.

Окклюзии

27(31%)

29(23%)

н.д.

В среднем

2,3(0,7)

2,2(0,8)

н.д.

Реваскуляризация (полная/неполная)

19(51%)/18(49%)

26(48%)/28(52%)

н.д.

Терапия ИАПФ/АРА II

29(78%)/8(22%)

43(80%)/11(20%)

н.д.

Терапия -адреноблокаторами

35(95%)

54(100%)

н.д.

Терапия амиодароном

4(11%)

0

н.д.

Терапия мочегонными

26(70%)

19(35%)

0,02

Терапия альдактоном

22(59%)

17(32%)

0,02

Терапия статинами

37(100%)

54(100%)

н.д.

Терапия дезагрегантами

(аспирин/клопидогрель)

37(100%)

54(100%)

н.д.

Дизайн исследования

Исследование было одноцентровым, проспективным. Все больные подписывали информированное согласие об участии в исследовании,  и были информированы о возможных осложнениях проводимых процедур.

Всем больным на основании клинических данных и результатов КАГ была выполнена ТБКА со стентированием КА в кабинете рентгенангиографии.

Соответственно задачам исследования, все необходимые данные: клиническое течение заболевания, нейрогуморальный статус, данные радиоизотопных методик, изучали раздельно у 2 групп пациентов,  первую из которых (1 группа) составили больные со сниженной ФВ  ЛЖ < 40%, вторую (2 группа) – с сохраненной ФВ ЛЖ > 45% и оценивали через 6 и 12 месяцев после процедуры ТБКА со стентированием КА.

20 пациентам исходно и через 6 и 12 месяцев после процедуры ТБКА проводили РТВГ с целью оценки влияния реваскуляризации на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ сердца и сократительной функции обоих желудочков сердца в целом.

71 пациенту в те же сроки выполняли С-ОЭКТ миокарда с целью оценки влияния эндоваскулярной реваскуляризации на перфузию и сократительную функцию ЛЖ.

Стандартная лекарственная терапия проводилась, согласно Российским и международным рекомендациям по лечению ИБС и ХСН, которая достоверно не менялась в течение всего периода наблюдения. Длительность наблюдения составила 12 месяцев.

Методы исследования

Всем пациентам исходно и в группах динамического наблюдения через 6 и 12 месяцев наблюдения проводили обследование, соответственно цели и задачам исследования.

Оценка клинико-функционального статуса пациента включала опрос и осмотр пациента, определение функционального класса ХСН по NYHA, шкалу оценки клинического состояния (модификация В.Ю. Мареева), Миннесотский опросник качества жизни при сердечной недостаточности (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)), проведение теста 6-ти минутной ходьбы. 

Радионуклидную томовентрикулографию с 99mTc in vivo меченными эритроцитами с целью оценки количественных показателей, характеризующих общую сократимость, систолическую и диастолическую функции ЛЖ и ПЖ сердца, проводили по стандартному протоколу, прилагаемому к пакету программ для исследования сердца на двухдетекторной гамма-камере «SkyLight», фирмы Philips. Раствор «пирфотеха» («Диамед», Россия)  в объеме 5 мл и элюат 99mTc активностью 555-740 МБк вводили внутривенно последовательно с интервалом 20 мин, исследование сердца на гамма-камере начинали через 20 мин после введения РФП. Обработку изображений осуществляли с применением программ AutoSPECT + и QGS, с помощью которых определяли ФВ (%), КДО (мл), КСО (мл), УО (мл) ЛЖ и ПЖ и объемные скорости, характеризующие систолическую и диастолическую функции обоих желудочков сердца: PER (КДО/с) ; PFR (КДО/с); MFR/3 (КДО/с);  TTPF (мс).

С-ОЭКТ миокарда с 99mТс- МИБИ проводили всем пациентам в покое и в сочетании с нагрузочными пробами: 50 в сочетании с ВЭМ- пробой, 21 - с НТГ-пробой. Исследование перфузии миокарда выполняли по стандартной методике на двухдетекторной гамма-камере «SkyLight», фирмы Philips по двухдневному протоколу, согласно которому в первый день проводили исследование в покое через 60-90 мин. после в/в введения 370-555 МБк 99mТс- МИБИ, во второй – с нагрузочной пробой через 45-60 мин. после введения РФП такой же активности.  При нагрузочной С-ОЭКТ миокарда РФП вводили в/в при  достижении критериев прекращения нагрузки во время ВЭМ- пробы и через 5 мин. после сублингвального применения нитроспрея при НТГ-пробе. Обработку изображений осуществляли по 17-ти сегментарной модели ЛЖ с применением программ «AutoSPECT+» и «AutoQUANT», QPS и 5-ти бальной шкалы Score, с помощью которых определяли локализацию, количественно оценивали распространенность (площадь, % от площади ЛЖ)  и объем (мл) ДП в различных стенках, сегментах ЛЖ и бассейнах КА (ПНА, ОА, ПКА).  Дополнительно  с помощью программы QGS и 6-ти бальной шкалы Score определяли ФВ (%) ЛЖ, оценивали региональное движение ЛЖ в различных стенках, сегментах  миокарда ЛЖ и бассейнах КА (ПНА, ОА, ПКА).

Исследование активности нейрогормональных систем  выполнялось в Отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований. Включало  измерение уровня норадреналина, определение концентрации NT-proBNP и апелина в периферической крови.

Определение норадреналина выполнено с использованием метода жидкостной хроматографии в системе Perkin-Elmer 200 (США).

  Уровень NT-proBNP определяли хемилюминесцентным иммуноферментным методом на приборе IMMULITE 1000, «Euro/DPC» (США).

Для определения пептида-апелина и его соединений использовали набор Enzyme Immunoassay kit по принципу "конкурентоспособного" ферментного иммунологического анализа на приборе «Sunrise» фирмы Tecan (Германия).

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft). Выборочные параметры представлены в таблицах в виде M±s или Me (lq;uq), где М-среднее; s-стандартное отклонение; Me–медиана; lq;uq – межквартильный размах. Критическое значение уровня значимости принимали равными 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

       При проведении межгруппового сравнения у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ в зависимости от объема реваскуляризации (полная/неполная) достоверных различий по всем анализируемым показателям в течение периода наблюдения получено не было.

  Изучение влияния ТБКА со стентированием на клинико-функциональное  состояние больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Результаты настоящего исследования показали, что улучшение клинико-функционального состояния наблюдалось у большинства больных наряду с повышением ФВ ЛЖ, нормализацией или улучшением показателей систолической и диастолической функций ЛЖ и ПЖ сердца. В группах со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ отмечалось достоверное улучшение ФК стенокардии и ХСН (рисунок 2), что подтверждалось достоверным уменьшением количества баллов по шкалам ШОКС и MLHFQ: в группе со сниженной ФВ на 48% и 28%, в группе с сохраненной ФВ ЛЖ на 58% и 35% соответственно. Было получено увеличение дистанции 6-МТХ в этих группах на 15% и 18% (p<0,05) к концу периода наблюдения (рисунок 1).

MLWHFQ         ШОКС 6-МТХ

        исходно         6 месяцев       12 месяцев

Рисунок 1. Динамика MLWHFQ, ШОКС и дистанции 6-МТХ у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Полученные в работе результаты подтверждаются данными многих авторов [Kirtane A.J.,2007, van Domburg R.T., 2010]. Morice M.C. и соавт. [1998] сообщают об отсутствии симптомов стенокардии через 6 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации в 68,2%-90,3% случаев. У обследованных в данном исследовании больных отсутствие симптомов стенокардии через 12 мес. было у 78% пациентов в группе со сниженной ФВ ЛЖ и у 81% - в группе с сохраненной ФВ ЛЖ.

  ФК ХСН  ФК стенокардии

Рисунок 2. Динамика ФК ХСН и стенокардии у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Тем не менее, несмотря на положительные результаты в целом по группам, у 8 (30%) больных со сниженной ФВ и у 6 (14%) с сохраненной ФВ ЛЖ улучшения клинико-функционального состояния не наблюдалось через 12 мес. У 8 пациентов 1 группы и у 6 больных 2 группы сохранялась клиника стенокардии напряжения, у 3 больных 1 группы и у 1 больного 2 группы наступала декомпенсация СН, потребовавшая повторной госпитализации в стационар для коррекции медикаментозного лечения СН (внутривенная активная мочегонная терапия петлевыми диуретиками) и проведения 14 больным повторной ТБКА со стентированием КА.

Возможными причинами отсутствия улучшения в клиническом течении заболевания при ангиографически успешной ТБКА, могут быть многие факторы, прежде всего, отсутствие улучшения кровоснабжения на уровне микроциркуляции и сократительной способности миокарда, а также влияние на течение ХСН нейрогуморальных факторов.

Изучение влияния ТБКА со стентированием на показатели гемодинамики, по данным РТВГ, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Для оценки показателей общей сократительной способности миокарда и систолической и диастолической функции левого и, что важно, правого желудочков сердца 20 больным, среди которых были 10 пациентов с сохраненной ФВ и 10 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, до и после ТБКА со стентированием в установленные сроки была выполнена РТВГ. Группы больных исходно различались по полу, возрасту, длительности и тяжести заболевания. В первой группе были все мужчины, во второй- мужчины и женщины. Пациенты первой группы были моложе, по сравнению с пациентами второй группы, отличались более длительным анамнезом ИБС и СН и более высоким ФК стенокардии и СН. У большинства больных первой группы выявлялись очагово-рубцовые изменения миокарда трансмурального характера, которые сопровождались значительным снижением ФВ, выраженным нарушением локальной сократимости и формированием у 5 из них постинфарктной аневризмы ЛЖ. Для больных второй группы было характерно многососудистое поражение КА, по данным КАГ, и очагово-рубцовые изменения миокарда, преимущественно,  нетрансмурального характера.

По данным РТВГ, для пациентов 1 группы характерным было увеличение КДО и КСО левого желудочка, снижение УО и ФВ (рис. 3,4), нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ и ПЖ миокарда, проявляющееся сниженной PER и PFR, повышенными MFR/3 и TTPF ЛЖ и ПЖ сердца (рис. 5,6). Во второй группе у большинства больных сократительная способность миокарда была нормальной или незначительно снижена. Обращало внимание превалирование объемных показателей ПЖ над показателями ЛЖ, что совпадает с данными литературы, касающимися определения объемных показателей камер сердца в норме и патологии в различных возрастных группах [Елкин Н.И.,1971, Бобров В.А.,1995, Kubota S.,1993 и Азизов В.А.,1998, Imai S. 1982].

Динамика объемных показателей, ФВ и УО ЛЖ и ПЖ у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ  представлена на рисунках 3 и 4.

       

  исходно         6 месяцев       12 месяцев

Рисунок 3. Динамика объемных показателей ЛЖ (А) и ПЖ (Б) у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, по данным РТВГ.

Объемные показатели (КДО и КСО) обоих желудочков были в пределах нормальных значений или на верхней границе нормы (рис. 3), показатели систолической функции были в пределах нормальных значений (рис. 4, 5А). В то же время отмечалось нарушение диастолической функции обоих желудочков, что выражалось  сниженной PFR, повышенными MFR/3 и TTPF как ЛЖ так и ПЖ сердца (рис. 5Б,6).

  исходно         6 месяцев       12 месяцев

Рисунок 4.  Динамика ФВ (А) и УО (Б) у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, по данным РТВГ.

После проведения ТБКА со стентированием достоверного повышения ФВ и УО ЛЖ и существенной динамики КДО и КСО  у больных со сниженной ФВ ЛЖ, в целом по группе, не наблюдалось, в отличие от пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, у которых отмечалось достоверное повышение УО и ФВ ЛЖ в течение всего периода наблюдения (рис. 4).

       исходно         6 месяцев       12 месяцев

Рисунок 5. Динамика PER (А) и PFR (Б) у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, по данным РТВГ.

Что касается показателей систолической (PER) и диастолической (PFR, MFR 1/3, TTPF) функций ЛЖ и ПЖ сердца,  у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ  после процедуры ТБКА отмечалась  их нормализация и/или улучшение к концу периода наблюдения (рис. 5,6).

       

       исходно         6 месяцев       12 месяцев

Рисунок 6. Динамика MFR 1/3 (А) и TTPF (Б) у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, по данным РТВГ.

О положительном эффекте ТБКА на сократительную функцию миокарда сообщают многие авторы [Diamond G.A.,1978, Zellweger M.J., 2004].  В исследовании [Kaandorp T.A.M., Bax J.J., 2010] показано, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией и исходной ФВ ЛЖ <40% через 8±2 месяцев после реваскуляризации помимо достоверного увеличения ФВ ЛЖ (%) с 36±6 до 44±6, отмечалось достоверное уменьшение КСО ЛЖ (мл) с 152±35 до 140±41. В другом исследовании у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ через 1 месяц после ТБКА было получено улучшение показателей диастолической функции ЛЖ, выражающееся в увеличении PFR в покое с 2,3±0,6 до 2,8±0,5 КДО/с (р<0,001) и уменьшении времени PFR с 181±22 до 160±18 мс (р<0,001), что ассоциировалось с повышением ФВ ЛЖ с 52±8% до 63±5% (р<0,001), по данным РНВГ по первому прохождению [Bonow R.О., Kent K.M., 1982]. Улучшение сократительной способности миокарда, по мнению авторов, связано с улучшением диастолического наполнения ЛЖ в покое, которое исходно было нарушено вследствие хронической гипоперфузии и обратимой ишемии миокарда на фоне коронарного атеросклероза. Вероятно, у части больных ИБС с сохраненной систолической функцией, диастолическая дисфункция, проявляющаяся нарушением диастолического наполнения, не является стойкой и может восстановливаться при успешной реваскуляризации миокарда. Этот тезис полностью согласуется с данными настоящего исследования: у 16 больных после ТБКА было отмечено увеличение PFR и уменьшение (нормализация) времени PFR ЛЖ.  Возможно, улучшение параметров диастолы после реваскуляризации играет немаловажную роль и в улучшении систолической функции желудочков у больных со сниженной ФВ ЛЖ, поскольку известно, что диастолическая дисфункция нередко предшествует нарушению систолической функции.

Что касается функции ПЖ, то повышение ФВ, происходит не столько за счет улучшения коронарного кровотока, но и, по мнению Berger H. с соавторами [1979], преимущественно, за счет улучшения функции ЛЖ, уменьшения постнагрузки на правые отделы сердца в результате снижения давления в легочной артерии и разгрузке малого круга кровообращения.

Тем не менее, несмотря на то, что в обеих группах больных был получен положительный эффект ТБКА со стентированием на показатели систолической и диастолической функции, ФВ и УО  левого и правого желудочков сердца, у 3 (11%) больных со сниженной и у 2 (4,5%) больных с сохраненной ФВ ЛЖ при ангиографически успешной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, существенного улучшения сократительной функции ЛЖ и ПЖ не отмечалось.

Отсутствие улучшения сократительной функции миокарда при ангиографически успешной ТБКА в литературе объясняют несколькими факторами, в том числе «оглушением» миокарда, большим объемом нежизнеспособного миокарда, неполноценным восстановлением перфузии [Самойленко Л.Е.,1998, Schinkel A.,2004]. В настоящем исследовании отсутствие улучшения сократительной функции ЛЖ сердца ассоциировалось с отсутствием улучшения клинической картины заболевания  у 2 больных со сниженной и у 1 больного с сохраненной ФВ ЛЖ через 6 и 12 мес., в связи с чем потребовалась повторная госпитализация для коррекции терапии СН и выполнения ТБКА повторно.

  Изучение активности нейрогормональных систем у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после ТБКА со стентированием.

Немаловажное влияние на сократительную функцию миокарда, развитие и прогрессирование СН оказывают нейрогуморальные факторы, среди которых особое место занимают катехоламины, предсердный натрийуретический пептид и белок-регулятор апелин, привлекающий к себе в настоящее время большое внимание.

В настоящем исследовании после успешно выполненной ТБКА со стентированием отмечалось достоверное снижение NT-proBNР и норадреналина, повышение белка–апелина у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ (рис. 7).

Анализ полученных результатов показал, что у больных со сниженной ФВ ЛЖ уровень НА был достоверно выше, чем у больных с сохраненной ФВ ЛЖ 343,4(±144) пг/мл vs 220,1(±139) пг/мл. Полученные данные полностью согласуются с результатами исследования Ando M. и соавт. [2002], в котором показано, что при наличии выраженной систолической дисфункции (ФВ < 40%) повышение степени симпатического влияния на сердце достоверно выше, чем при лёгкой систолической дисфункции (ФВ > 45%) [Ando M. et al.,2002]. После ТБКА со стентированием в настоящем было отмечено снижение уровня НА в обеих группах обследованных больных до 259,1(±95) пг/мл и 185,7(±113) пг/мл (p<0,05) соответственно, что ассоциировалось с клиническим улучшением течения СН и повышением ФВ ЛЖ. Вероятно, у пациентов с улучшением или восстановлением нарушений САС и РААС миокарда после ангиографически успешной реваскуляризации миокарда следует ожидать лучшего прогноза дальнейшего течения заболевания.

  NT-proBNР  НА  Апелин

исходно         6 месяцев       12 месяцев

Рисунок 7. Динамика NT-proBNР, норадреналина и апелина у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Стойкое повышение уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-proBNР является достоверным предиктором развития постинфарктной дилатации полости и дисфункции миокарда ЛЖ [Nilsson J.C. et al., 2002] и считается маркером прогноза ХСН. В настоящей работе у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ уровень NT-proBNР исходно был достоверно выше, чем у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (676,6(±761) пг/мл vs 295,8(±332) пг/мл), что совпадает с данными Bursi F. и соавт. [2006], которые не только получили аналогичные показатели уровня BNP в подобных группах больных, но  и показали его повышение по мере прогрессирования диастолической дисфункции как у больных с нормальной, так и со сниженной ФВ ЛЖ [Bursi F. et al., 2006].

Изучение динамики уровня NT-proBNР после ТБКА выявило снижение концентрации этого предиктора дисфункции миокарда в обеих группах больных до 332,5(±502) пг/мл и 114,3(±125) пг/мл (p<0,05) соответственно, что сопровождалось улучшением сократительной функции сердца и клинического состояния больных ХСН.

В последние годы большое внимание в литературе уделяется новому белку-регулятору апелину, который, как полагают некоторые авторы, может играть определенную роль в прогрессировании СН [Chong K.S. et al.,2006, Farkasfalvi K. et al., 2007]. Результаты данного исследования показали, что исходные значения концентрации апелина были ниже в группе больных со сниженной ФВ ЛЖ, по сравнению с группой больных с сохраненной ФВ ЛЖ, и составили 0,29(±0,1) нг/мл и 0,34(±0,1) нг/мл (p<0,05) соответственно. Уровень апелина был ниже в обеих группах больных, по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (0,86 (±0,22)) (p<0,05). После проведения ТБКА со стентированием к концу году наблюдалось достоверное повышение апелина в обеих группах больных до 0,42(±0,2) нг/мл и 0,51(±0,4) нг/мл соответственно. При проведении корреляционного анализа была выявлена корреляция между исходными уровнями апелина и NT–proBNP (p=0,01, k=0,4) в 1 группе больных, и исходными уровнями апелина и НА (p=0,02, k=0,33) во 2 группе. Корреляции с ФК стенокардии и СН, ФВ ЛЖ в обеих группах больных получено не было. В большинстве опубликованных к настоящему времени исследований сообщается о более высоких показателях уровня апелина у здоровых лиц, по сравнению с больными СН [Chong K.S. и соавт.,2006] и значительном снижении уровня апелина в терминальной стадии ХСН [Chen M.M.,et al.,2003].  Помимо этого, Chong K.S. и соавт. [2006] впервые получили положительную корреляционную связь между концентрацией апелина и ФВ ЛЖ, ФВ ПЖ и пиковым потреблением кислорода, но не с уровнем NT-proBNP.  При исследовании концентрации апелина у больных СН различной этиологии Yokoyama H. и соавт. [2010] показали, что уровень апелина и ФВ ЛЖ у больных СН ишемической этиологии, были ниже, по сравнению с больными с СН вследствие клапанных пороков сердца. В то же время корреляции между ФВ ЛЖ и уровнем апелина получено не было [Yokoyama H. et al., 2010].

Таким образом, на сегодняшний день в литературе существуют противоречивые данные о роли апелина при ХСН, о чем свидетельствуют и результаты представленной работы. К настоящему времени ученые находятся лишь в начале исследовательского пути, но необходимы более масштабные работы, посвященные изучению апелина при ХСН.

Изучение влияния ТБКА со стентированием на перфузию и сократительную функцию ЛЖ, по данным С-ОЭКТ миокарда, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Хорошо известно, что в лечении пациентов ХСН ишемической этиологии помимо медикаментозного воздействия на процессы ремоделирования сердца, крайне важным является восстановление коронарного кровотока, способствующее улучшению перфузии и сократительной способности миокарда. Следующим этапом настоящего исследования было изучение влияния ТБКА со стентированием на перфузию и функцию миокарда, по данным С-ОЭКТ, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ. В исследование включены 71 пациент (64 мужчины/7 женщин) с СН II – III ФК по NYHA.

Определение чувствительности и специфичности С-ОЭКТ миокарда, выполненной в сочетании с пробой с нитроглицерином.

С целью диагностики преходящей ишемии миокарда вследствие функционально значимых стенозов КА, дифференциальной диагностики ишемического/очагово-рубцового повреждения ЛЖ и оценки жизнеспособности миокарда всем  пациентам после выполнения С-ОЭКТ в покое выполняли С-ОЭКТ в сочетании с  нагрузочными пробами. 50 пациентам выполнена с проба с физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ-проба), 21 - с фармакологической пробой с нитроглицерином (НТГ-проба). Пробу с НТГ проводили больным, которые не могли выполнить пробу с физической нагрузкой. Поскольку в литературе, несмотря на достаточно долговременное применение НТГ в качестве диагностического агента, отсутствуют данные о чувствительности и специфичности, в данной работе было проведено определение этих показателей.

У 17/21 больных НТГ- проба была положительной, у 4 – отрицательной. У большинства больных никаких отрицательных побочных эффектов не получено, лишь у двух пациенток на фоне применения нитроспрея отмечались гипотония, головная боль, головокружение, общая слабость, которые прошли самостоятельно через 3-5 минут. АД нормализовалось. Чувствительность С-ОЭКТ в сочетании с НТГ-пробой в диагностике ишемии миокарда составила 89%, специфичность - 81%. При однососудистом поражении чувствительность и специфичность составили 100% и 67%, при многососудистом - 89% и 90% соответственно.

Таким образом, результаты данного исследования показали, что у больных, которые не могут выполнять пробу с физической нагрузкой, в качестве диагностической при радиоизотопном исследовании может быть применена НТГ- проба

Изучение перфузии миокарда у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после ТБКА со стентированием.

Динамика размеров ДП в покое и выраженности и распространенности преходящей ишемии миокарда (площадь и объем) у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ представлена в таблицах 2 и 3. 

Таблица 2 

  Динамика ДП в покое и после  нагрузочной пробы у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (N=27).

Показатели

после ТБКА со стентированием

Исходно

6 месяцев

(%)

р

12 месяцев

(%)

р*

Объем ДП, мл

покой

43(26;62)

49(25;63)

3(-13;19)

н.д.

42(25;60)

-7(-19;8)

н.д.

нагрузка

56(38;77)

49(33;71)

-11(-27;1)

н.д.

50(33;72)

-9(-12;0)

0,008

Площадь ДП, %

покой

21(17;35)

27(15;39)

8(-12;22)

н.д.

21(14;30)

-6(-18;9)

н.д.

нагрузка

32(24;44)

28(20;39)

-11(-22;5)

0,01

28(21;35)

-9(-23;-4)

0,003

Преходящая ишемия, % общ

13(9;17)

9(6;13)

-41(-59;30)

0,03

11(5;16)

-27

(-46;17)

0,03

р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

Таблица 3

  Динамика ДП  в покое и после нагрузочной пробы у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (N=44).

Показатели

после ТБКА со стентированием

Исходно

6 месяцев

(%)

р

12 месяцев

(%)

р*

Объем ДП, мл

покой

11(5;22)

10 (3;19)

-7

(-45;48)

н.д.

8(4;17)

-17

(-45;29)

н.д.

нагрузка 

19(13;30)

17(7;27)

-25(-49;-4)

н.д.

17(4;23)

-18(-45;3)

0,002

Площадь ДП, %

покой

8(4;16)

7,5(3;14)

-2(-44;43)

н.д.

5(2,5;13)

-18(-44;22)

н.д.

нагрузка

13(9;20)

12(5;19)

-16(-48;15)

0,06

11

(3;17,5)

-28(-61;0)

0,0002

Преходящая ишемия,% общ

9(6;11)

5,5(3,5;11)

-29(-55;21)

0,03

4

(2,5;8)

-44(-68;0)

0,0004

р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

Через 6 и 12 месяцев у обследованных пациентов отмечалось уменьшение объема и площади ДП, которая соответствует  разнице ДП в покое через 6 и 12 месяцев к ДП при нагрузке, выполненной до ТБКА,  результаты представлены в таблицах  4 и 5. 

Таблица  4 

Динамика объема и площади ДП у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (N=27).

Показатели

6 месяцев

р

12 месяцев

р*

объема ДП, мл

-17(-44;-2)

0,003

-27(-47;-12)

0,0002

площади ДП, %

-16(-35;-6)

0,001

-28(-48;-7)

0,0001

       р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

Таблица 5

Динамика объема и площади ДП у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (N=44).

Показатели

6 месяцев

р

12 месяцев

р*

объема ДП, мл

-52(-76;-15)

0,001

-53(-75;-19)

0,0001

площади ДП, %

-50(-78;-20)

0,002

-52(-76;-23)

0,0002

р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

Эффект ТБКА у больных 1 и 2 групп несколько разнился, поскольку у больных 1 группы с выраженными распространенными ДП в покое, вследствие трансмурального очагово-рубцового повреждения миокарда, динамика изменения нарушений перфузии была менее значимой в покое, так же как и динамика изменения нарушений движения стенок ЛЖ в этих участках миокарда.

Тем не менее, общая направленность результатов была схожей. При отсутствии достоверного уменьшения ДП в покое, в целом, по группам, в ответ на нагрузку отмечалось достоверное уменьшение распространенности и выраженности преходящих нарушений перфузии миокарда в течение всего периода наблюдения (p<0,05). Подобные данные приводят и другие авторы [Lutter G. et al ,1998]. Улучшение движения стенок ЛЖ большинство исследователей объясняют отсутствием ишемии, восстановлением контрактильности гибернированного и станнированного миокарда на фоне восстановления магистрального кровотока и улучшения перфузии миокарда,  нормализации симпатической активности и уровня NT-proBNР.

В данном исследовании был проведен корреляционный анализ между появлением преходящей ишемии до реваскуляризации и наличием положительной динамики перфузии миокарда через 6 месяцев после ТБКА. Оказалось, что у пациентов с достоверной индуцированной нагрузочными пробами ишемией до ТБКА в большинстве случаев наблюдалась положительная динамика показателей перфузии через 6 месяцев после реваскуляризации (k=0,34 р=0,003). С другой стороны, было бы странно, что это не так, ведь задача реваскуляризации и заключается в устранении или предотвращении ишемии и нарушений кровоснабжения.

Полученные данные хорошо согласуются с материалами исследований, опубликованными G.Lutter, Ю.Б.Лишмановым и других авторов. По данным исследования COURAGE [Shaw L.J. et al,2008], у больных со средней ФВ ЛЖ  60,8±11,2 % ангиографически успешная ангиопластика была у 93%. Через 18 месяцев наблюдения, по данным СОЭКТ, в группе ТБКА объем ишемизированного миокарда уменьшился на –2,7% (при 95% ДИ от –1,7 до –3,8%). При выполнении нагрузочных проб в 15,2 % ишемия миокарда не провоцировалась. При умеренно выраженной или тяжелой ишемии до вмешательства выполнение ТБКА приводило к уменьшению площади и распространенности ишемии миокарда у 78% больных (p<0,05), нормализация перфузии получена в 31,4% случаев. Снижение ФК по NYHA на 1 ФК и более наблюдалось у 82% больных и через 6—18 мес. наблюдения в группе ЧВКА стенокардия отсутствовала у 70% больных. Авторы данного исследования полагают, что целевым значением успешного лечения больного со стабильным течением ИБС может считаться уменьшение объема миокарда, в котором по данным нагрузочной пробы выявляются признаки ишемии, на 5% и более, что соответствует результатам данного исследования.

  Изучение влияния ТБКА со стентированием на сократительную функцию миокарда ЛЖ у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, по данным С-ОЭКТ .

  Одним из преимуществ С-ОЭКТ миокарда является возможность при однократном введении РФП оценить не только перфузию, но и региональное движение стенок ЛЖ, ФВ и объемные показатели.  Поэтому параллельно с исследованием перфузии миокарда в настоящей работе изучали эффект ТБКА со стентированием на региональное движение стенок ЛЖ, что крайне важно для диагностики очагово-рубцового повреждения и оценки жизнеспособности миокарда.

Эффект ТБКА на изменение характера регионального движения стенок ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку представлен в таблицах 6 и  7.

Таблица 6

Динамика  нарушений регионального движения стенок ЛЖ у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (N=27).

Показатели

после ТБКА со стентированием

исходно

6 месяцев

(%)

р

12 месяцев

(%)

р*

распространенность, см2 

покой

58(34;89)

56(34;94)

-11

(-31;19)

н.д.

53(28;82)

-24

(-38;6)

н.д.

нагрузка

61(29;83)

50(28;74)

-1

(-29;25)

н.д.

51(30;90)

-8

(-29;18)

н.д.

р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

Таблица 7

Динамика нарушений  регионального движения стенок ЛЖ у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (N=44).

Показатели

после ТБКА со стентированием

исходно

6 месяцев

(%)

р

12 месяцев

(%)

р*

распространенность, см2 

покой

11,5(4;18)

6(1;14,5)

-31(-5;7)

0,04

7,5(1;17)

23(-5;12)

0,03

нагрузка

17(6;27,5)

13,5

(4,5;22,5)

-29(5;70)

0,003

12,5

(0;17,5)

-32(-85;6)

0,005

р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

В 1 группе больных со сниженной ФВ ЛЖ восстановление магистрального коронарного кровотока при ТБКА со стентированием не сопровождалось  ростом ФВ ЛЖ и улучшением регионального движения стенок ЛЖ в участках миокарда с выраженными дефектами перфузии. Во 2 группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ наблюдалось улучшение ФВ ЛЖ и регионального движения стенок ЛЖ в течение всего периода наблюдения. Полученные данные согласуются с работами других авторов. Так, например, у больных с одно- и многососудистым поражением КА и с аневризмой ЛЖ через 12 месяцев наблюдения после коронарного стентирования определялось увеличение ФВ ЛЖ с 42,7±1,0% до 47,7±1,9% (p<0,05), сопровождающееся снижением количества дисфункциональных сегментов миокарда и приростом % систолического утолщения. Положительное влияние реваскуляризации на перфузию и сократительную функцию миокарда по результатам С-ОЭКТ сохранялось у большинства больных (75%) в течение первого года после вмешательства, ухудшение перфузии и функции миокарда было выявлено у 25% больных в сроки от 3 до 12 мес. после процедуры [Бокерия Л. А. и соавторы, 2005].

В настоящем исследовании достоверного прироста ФВ у больных 1 группы с исходно низкими ее значениями, в отличие от приведенных выше результатов Бокерия Л.А. и соавторов, получено не было. Вероятно, это связано с тем, что исходные показатели в настоящем исследовании были изменены в большей степени, и выраженность процессов ремоделирования была более значимой. Исходная ФВ, КДО и КСО ЛЖ у обследованных больных 1 группы составляли  38 (29;40)%, 171(150;211) мл и 111(91;123) мл  соответственно. В работе Schinkel A. и соавторов [2004] было показано, что исходное увеличение КСО более 150 мл является независимым предсказующим фактором, свидетельствующим о невозможности обратного ремоделирования ЛЖ после реваскуляризации. Авторы  пришли к выводу, что дилятация полости ЛЖ препятствует улучшению общей сократительной способности даже у пациентов с жизнеспособным миокардом. В настоящем исследовании выраженная дилатация полости ЛЖ (КСО>150 мл) отмечалась у 6 больных.

Несмотря на отсутствие достоверного увеличения в данной работе  ФВ и УО ЛЖ в 1 группе больных, у большинства из них отмечено снижение ФК стенокардии и СН. Эти данные совпадают с результатами исследования Bax J.J. и соавторов [1999]. Авторы получили после реваскуляризации (АКШ/ТБКА) у пациентов с 4 жизнеспособными сегментами снижение ФК СН по NYHA с 3,2±0,7 до 1,6±0,5 (p<0,01) и ФК стенокардии с 2,9±0,3 до 1,2±0,4 (p<0,01) на фоне увеличения ФВ ЛЖ с 27±6% до 33±7% (p<0,01). Аналогичные данные приводят и другие авторы. Chung и соавт. [2003] полагают, что для статистически значимого улучшения показателей функции ЛЖ после реканализации стенозированной КА у больных, перенесших ИМ, важное значение имеет наличие жизнеспособного миокарда в кровоснабжаемом ею регионе.  По данным Di Carli [1994] c соавторами, наличие 18% жизнеспособного миокарда являются предиктором уменьшения симптомов СН. Поэтому оценка жизнеспособного миокарда до реваскуляризации у больных с дисфункцией ЛЖ очень полезна и необходима [Haas F. et al.,1997]. Результаты настоящего исследования подтверждают тезис о том, что у больных со сниженной ФВ ЛЖ должно быть достаточное количество жизнеспособного миокарда, что бы после восстановления коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда улучшилась сократительная функция ЛЖ.

Изучение влияния ТБКА на региональное движение стенок ЛЖ в жизнеспособных и нежизнеспособных сегментах и глобальную сократимость миокарда у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.

Оценка жизнеспособности миокарда проведена у 27 больных со сниженной ФВ ЛЖ.  Проанализированы 459 сегментов по 17-тисегментарной модели ЛЖ. 

  Пациенты этой группы отличались значительными изменениями миокарда: в  59 % случаев отмечен, как минимум, 1 сегмент с выраженным снижением ( 3 балла) перфузии и функции миокарда, отражающим глубокое очагово-рубцовое повреждение ЛЖ, у 22 аневризма.  У 46 % больных эти изменения составили более 15% площади ЛЖ.

Среди 459 проанализированных сегментов 294 были с высоким уровнем накопления РФП. Эти сегменты расценены, как нормальные. В 165 сегментах уровень поглощения РФП был снижен. 24 сегмента с уровнем аккумуляции РФП <35% характеризовались, как нежизнеспособные, 92 –жизнеспособные, в 49 сегментах, уровень аккумуляции РФП был пограничным (порог жизнеспособности). При сопоставлении синхронизированных и перфузионных изображений 173 сегмента расценены, как нормальные, 183 –жизнеспособные, 28 – нежизнеспособные и 44 дисфункциональных сегмента были с пограничным уровнем перфузии.

Через 6 и 12 месяцев наблюдения отмечено незначимое увеличение числа нормальных сегментов (173/169/188). Количество нежизнеспособных сегментов практически не изменилось, ни по данным перфузионной сцинтиграфии, ни по данным сочетанной оценки синхронизированных и перфузионных изображений. Уменьшение числа дисфункциональных сегментов было статистически незначимым ни в  участках миокарда со слабо сниженным (1-2 балла)  уровнем перфузии (59/54/53), ни в участках миокарда с аккумуляцией РФП, отражающей порог жизнеспособности (40/38/37). 

       Исходно        6 месяцев        12 месяцев

       

НЖМ  ПЖМ ЖМ N

Рисунок 8. Динамика нормальных и дисфункциональных сегментов с различным уровнем перфузии у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. 

  Таким образом, у больных со сниженной ФВ ЛЖ после выполненной ТБКА со стентированием количество дисфункциональных сегментов, в участках миокарда, расцененных по уровню аккумуляции РФП, как нежизнеспособные/порог жизнеспособности, существенно не изменились в течение всего периода наблюдения. К концу периода наблюдения отмечено некоторое увеличение числа сегментов с нормальной перфузией и сократимостью, преимущественно, за счет уменьшения дисфункциональных сегментов в участках жизнеспособного миокарда, однако, эти изменения не достигли статистической  достоверности ( p<0,05).

Анализ факторов, влияющих на восстановление перфузии и сократительной функции миокарда у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ при ангиографически успешной ТБКА со стентированием

  В настоящей работе была предпринята попытка анализа факторов, влияющих на эффективное восстановление перфузии миокарда при ангиографически успешной ТБКА со стентированием. С этой целью все пациенты в зависимости от характера изменений перфузии после ТБКА со стентированием были разделены на 2 группы: А- ухудшение и без динамики, Б - улучшение перфузии  через 6 месяцев наблюдения.

  Через 6 месяцев наблюдения ухудшение и без динамики перфузии наблюдалось у 39 %, улучшение перфузии было у 61 % больных. Характеристика групп представлена в таблице 8.

       При проведении прямого сравнения между группами видно, что к факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на восстановление перфузии после ТБКА со стентированием, являются наличие ишемической кардиомиопатии, отсутствие ишемии  миокарда при проведении нагрузочного теста до реваскуляризации и  более длительный анамнез сердечной недостаточности.

Таблица 8

Характеристика больных (N =71).


А(N =29)

Б (N =42)

р

Пол (м/ж)

26/3

38/4

н.д.

Возраст

54,3(8,9)

57,4(8,6)

н.д.

Тип СН (ФВ<40%/>45%)

14/15

13/29

н.д.

Ишемия до ТБКА

15

41

0,002

Реваскуляризация (полная/неполная)

13/16

22/20

н.д.

Длительность ХСН/ИБС

2,3(1,9)/7,7(6,9)

1,2(1,5)/7,4(6,5)

0,04/ н.д.

ФК ХСН по NYHA II/III

20/9

39/3

н.д.

ФК стенокардии II/III

10/19

20/22

н.д.

ИМ (передний/нижний), аневризма ЛЖ

9/18/3

12/20/3

н.д.

Ишемическая КМП

5

0

0,001

Факторы риска

Курение

15

23

н.д.

ГБ

24

42

н.д.

СД (Инс/таб)

6(4/2)

6(0/6)

н.д.

АКШ

2

1

н.д.

ИМТ

28,4(3,9)

28,9(4,2)

н.д.

КАГ: число измененных КА

1

4

8

н.д.

2

11

17

н.д.

3

14

17

н.д.

Ствол

2

0

н.д.

Окклюзии

22

22

н.д.

В среднем

2,3(0,7)

2,2(0,8)

н.д.

Следующим этапом было проведение однофакторного анализа, куда были  включены только те факторы, которые при проведении межгруппового сравнения дали достоверные различия, а так же были включены возраст и пол.  Анализ данных показал (таб. 19), что улучшение перфузии миокарда через 6 мес. в 18,66 раза чаще (ДИ 95% 2,21-157,86, р=0,008) отмечается у больных ХСН при наличии ишемии, по данным С-ОЭКТ миокарда, выполненной в сочетании с нагрузочными тестами, до проведения ТБКА.

       При проведении многофакторного анализа помимо наличия/отсутствия преходящей ишемии  миокарда до реваскуляризации  принудительно были включены возраст и пол.

Анализ полученных данных показал, что у больных ХСН ишемической этиологии преходящая ишемия миокарда является основным фактором, определяющим показание к проведению реваскуляризации, поскольку, в большинстве случаев, ассоциируется с улучшением перфузии миокарда при ангиографически успешно проведенной ТБКА. Эти данные согласуются с данными зарубежных авторов [Davies R.F. et al., 1997]. Публикации в зарубежной литературе свидетельствуют о том, что реваскуляризация миокарда, выполненная у пациентов с доказанной ишемией, уменьшает общую смертность  через уменьшение объема/тяжести ишемии [Shaw L.J. et al., 2008], тогда как у пациентов без доказанной ишемии миокарда проведение реваскуляризации не приводит к улучшению прогноза [Hachamovitch R. et al., 2008], что соответствует данным настоящего исследования.

В заключение следует подчеркнуть, что у большинства пациентов ХСН, ишемической этиологии ТБКА со стентированием приводит к устранению или предотвращению  преходящей ишемии, улучшению перфузии миокарда, показателей внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функции сердца, что, в свою очередь, способствует улучшению клинико-функционального статуса больных.

ВЫВОДЫ

  1. Успешно выполненная ТБКА со стентированием у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ  приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению качества жизни, снижению ФК ХСН и стенокардии.
  2. После успешно выполненной ТБКА со стентированием у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ наблюдается достоверное снижение NT-proBNР и норадреналина, повышение белка–апелина.
  3. У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, по данным радиоизотопных методов исследования, ТБКА со стентированием, в целом по группе, не приводит к достоверному повышению ФВ и УО ЛЖ, хотя способствует улучшению и/или нормализации показателей систолической и диастолической функций ЛЖ к концу периода наблюдения.
  4. У больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, по данным радиоизотопных методов исследования, ТБКА со стентированием приводит к достоверному повышению УО и ФВ ЛЖ в течение всего периода наблюдения и нормализации и/или улучшению показателей систолической и диастолической функций ЛЖ к концу периода наблюдения.
  5. Успешно выполненная ТБКА со стентированием у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ не приводит к уменьшению распространенности и объема ДП в покое, но способствует исчезновению и/или уменьшению распространенности преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочными пробами, к концу периода наблюдения (p<0,05).
  6. С-ОЭКТ, выполненная в сочетании с НТГ-пробой, является высокоинформативным методом диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС. Чувствительность и специфичность метода составили 89% и 81%, при однососудистом поражении – 100% и 67%, при многососудистом – 89% и 90% соответственно.
  7. Преходящая ишемия миокарда является основным фактором, определяющим показание к проведению реваскуляризации, поскольку  в большинстве случаев ассоциируется с улучшением перфузии миокарда при ангиографически успешной ТБКА  (p<0,05).
  8. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ с исходным объемом нежизнеспособного миокарда менее 15% эффективность коронарной ангиопластики достоверно лучше, по сравнению с больными с объемом  нежизнеспособного  миокарда более 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С-ОЭКТ в покое и в сочетании с нагрузочными тестами (ВЭМ/НТГ-пробы) следует проводить больным ХМН ишемической этиологии с целью оценки перфузии и сократительной способности ЛЖ, диагностики ишемического и очагово-рубцового повреждения, оценки жизнеспособности миокарда  и определения дальнейшей тактики ведения больных.
  2. У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ до проведения эндоваскулярной реваскуляризации  необходима функциональная оценка состояния миокарда с помощью С-ОЭКТ, подтверждающая обратимый характер дисфункции ЛЖ. Наличие, по данным С-ОЭКТ, преходящей ишемии и жизнеспособного миокарда подтверждает целесообразность проведения реваскуляризации миокарда ЛЖ у данной категории больных.
  3. С-ОЭКТ, выполненная в покое и в сочетании с нагрузочными пробами, может применяться для объективизации эффекта ТБКА со стентированием на перфузию и сократительную функцию ЛЖ у больных ХСН ишемической этиологии.
  4. НТГ-проба может быть применена в сочетании с  С-ОЭКТ в качестве фармакологического провоцирующего теста для диагностики ишемии и оценки жизнеспособности миокарда при невозможности проведения пробы с физической нагрузкой у больных ХСН ишемической этиологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. С.Н. Терещенко, В.П. Масенко, О.В. Черкавская, Н.В. Шашкова.  Апелин-новый белок-регулятор в сердечно-сосудистой системе. Журнал Терапевтический архив. 2009;9:68-72.
  2. Assessment of the coronary angioplasty with the stenting effects on the ventricular performance in chronic heart failure using 4-D tomographic radionuclide ventriculography. L. Samoylenko,  N.Shashkova, A.Skvortsov, S. Terechenko, V. Sergienko. Thesis. The 10th Congress of the World Federation of Nuclear Medicine and Biology, 2010. Cape Town, Number 60613. 
  3. Assessment of the coronary angioplasty with the stenting effects on the left and right ventricular performance in patients with diastolic and systolic dysfunction using 4-D tomographic radionuclide ventriculography. L. Samoylenko,  N.Shashkova, A.Skvortsov, S. Terechenko, V. Sergienko. Thesis. EANM 10-Annual Congress of the European Association of  Nuclear Medicine October 9-13, 2010,  In Vienna Austria,  Number 60482.
  4. Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием  на клинико-функциональный статус больных с систолической и диастолической сердечной недостаточностью. Н.В. Шашкова, С.Н.Терещенко, Л.Е. Самойленко. Тезисы  V конгресса  ОССН “Сердечная недостаточность 2010”, Москва, 2010, стр 37.
  5. Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием  на гемодинамические параметры  миокарда левого и правого желудочков  у больных с систолической и диастолической сердечной недостаточностью. Н.В. Шашкова, С.Н.Терещенко, Л.Е. Самойленко. Тезисы  V конгресса  ОССН “Сердечная недостаточность 2010”, Москва, 2010, стр 44.
  6. Effects of PCI with stenting on the left and right ventricular performance in patients with ischemic chronic heart failure, decreased and preserved EF LV. Thesis. N. Shashkova, YU. Osmolovskaya, M. Nepoklonov, A. Skvortsov, L. Samoylenko, S. Tereshenko, V. Sergienko. Heart Failure Congress 2011, 21 - 24 May 2011 , Gothenburg - Sweden, Number 60038
  7. Effects of PCI with stenting on the left and right ventricular performance in patients with ischemic chronic heart failure, decreased and preserved EF LV. N. Shashkova, M. Nepoklonov, YU. Osmolovskaya, S. Tereshenko, L. Samoylenko, A. Skvortsov. Heart Failure Congress 2011, 21 - 24 May 2011 , Gothenburg – Sweden, Number 60037
  8. Н.В. Шашкова, С.Н. Терещенко, Л.Е. Самойленко, Д.Ф. Сатлыкова, А.М. Герасимов.  Влияние транслюминальной  баллонной ангиопластики со стентированием на течение хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ, по данным радиоизотопной 4D-томовентрикулографии. Журнал  Кардиоваскулярная  терапия и  профилактика. 2012;11(1): 73-78.
  9. Шашкова Н.В., Терещенко С.Н., Самойленко Л.Е., Скворцов А.А., Герасимова В.В. Влияет ли чрезкожная реваскуляризации миокарда на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности?  Вестник  рентгенологии и радиологии. 2012;1:45-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АТ II – ангиотензин II

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ – гипертоническая болезнь

ДП – дефект перфузии

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

С-ОЭКТ – синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mТс- МИБИ (метокси-изобутил- изонитрил, меченный 99mТс)

ОА - огибающая артерия

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно- систолический объем

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПКА – правая коронарная артерия

РНВГ – радионуклидная вентрикулография

РТВГ – радионуклидная томовентрикулография

РФП - радиофармакологический препарат

СД - сахарный диабет

КА - коронарная  артерия

КАГ - коронароангиография

ЛЖ – левый желудочек

НА - норадреналин

НТГ - нитроглицерин

ПЖ - правый желудочек

СН – сердечная недостаточность

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

УО - ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

NT-proBNP - N-терминальный мозговой натрийуретический пептид

PER (Peak Ejecting Rate) - пиковая объемная скорость изгнания крови из желудочков (КДО/с)

PFR (Peak Filling Rate) - пиковая объемная скорость наполнения желудочков (КДО/с) 

MFR/3 (Mean Filling Rate for first third of cardiac cycle following end diastole) -средняя скорость наполнения левого желудочка в первую треть диастолы (КДО/с)

TTPF(Time to Peak Filling) - время до пикового уровня наполнения желудочка начиная с начала диастолы  (мс)







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.