WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук

Шиманский Вадим Николаевич доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Калинин Павел Львович доктор медицинских наук Горобец Евгений Соломонович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны РФ, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится « » ________ 201 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 001.025.01 при ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН и на сайте http://www.nsi.ru

Автореферат разослан « »_____________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.001.025.01 Черекаев Василий доктор медицинских наук, профессор Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. С момента внедрения наркоза при хирургических вмешательствах возникла необходимость оценки глубины анестезии. Традиционно глубину анестезии оценивали по клиническим параметрам, преимущественно акцентируя внимание на стабильности гемодинамических показателей и отсутствии целенаправленных движений у пациента при проведении болезненных хирургических манипуляций. Однако, повседневная практика доказала, что клинические показатели не всегда достоверно отражают степень угнетения ЦНС в условиях анестезии.

Параллельное применение препаратов, воздействующих на параметры системной гемодинамики (вазодилататоры, бета-блокаторы и т.д.), темп и объем кровопотери, манипуляции на рефлексогенных зонах, гипотермия, длительность оперативного вмешательства делают клинические критерии в качестве контроля глубины анестезии малоинформативными, что влечет за собой опасность как пробуждения пациента в ходе операции, так и не оправданное введение высоких доз анестетиков (Rampil, 1994; Schmidth et al.

2008). Контроль гипнотического компонента стал все чаще осуществляться путем мониторинга функциональной активности ЦНС на основе ЭЭГ, что в дальнейших исследованиях доказало взаимосвязь между концентрацией анестетика и данными ЭЭГ-картины (Vaccuri, 2006). На сегодняшний день в арсенале анестезиологии имеются несколько видов мониторов глубины анестезии на основе анализа ЭЭГ (BIS, AEP, энтропия, Narcotrend, PSI и т.д.) имеющие некоторые методологические отличия.

Множество исследований посвящено изучению возможности контроля глубины анестезии путем мониторирования состояния ЦНС, однако большая часть этих работ посвящена абдоминальным, кардиологическим, ортопедическим и другим разделам хирургии. В нейроанестезиологии существуют лишь единичные, не систематизированные данные по применению различных методик ЭЭГ - мониторинга, что связано, по-видимому, с методологическими особенностями данного вида исследования. Да и сама идея контроля глубины анестезии при исходно существующем поражении мозга с помощью ЭЭГ вызывает определенные сомнения (Billard, 2001; Boztug еt al. 2006; Paul et al. 2006).

Проблема оценки глубины анестезии у нейрохирургических больных достаточно деликатна, поскольку мониторинг осуществляется при органическом повреждении головного мозга, к тому же подвергающемуся хирургическому вмешательству. Передозировка анестетиков усугубляет нейроапоптоз, влекущий необратимые последствия у пациентов с изначальными неврологическими нарушениями (Зельман В.Л,. и соавт. 2008;

Steinmentz еt al. 2010), в то время как поверхностная анестезия опасна возникновением внезапного интраоперационного пробуждения с возможной гемодинамической реакцией, формированием отека мозга или внутричерепной гематомы, ятрогенной травмой нейроваскулярных структур (Bhagat et al. 2008; Seifman et al. 2011).

В нейрохирургии, как в никакой другой области хирургии, исключительно важен момент быстрого и полноценного восстановления сознания по окончании хирургического вмешательства (Albin, 1999; Dahaba, 2005; Martorano et al. 2006), что обусловлено необходимостью возможно более раннего неврологического осмотра больного для своевременной диагностики такого грозного и потенциально фатального осложнения послеоперационного периода как образование послеоперационной гематомы.

Контроль глубины анестезии принципиален при всех нейрохирургических вмешательствах, при которых используется нейрофизиологический мониторинг (спинальные вмешательства, хирургия эпилепсии, операции на ЗЧЯ и другие). При оперативных вмешательствах, требующих быстрого восстановления сознания у пациента в ходе операции до уровня словесного контакта с тестирующим психологом (так называемая «краниотомия в сознании»), МГА может иметь большое практическое значение. У больных с исходно нарушенным уровнем бодрствования (глубокое оглушение, сопор, кома) сложно подобрать необходимую дозу гипнотика, позволяющую достигнуть адекватной анестезии. У соматически отягощенных больных, прежде всего с патологией сердечно-сосудистой системы, МГА позволяет обеспечить максимально безопасный и эффективный уровень анестезии.

Поэтому столь желательно поддержание соответствующего диапазона гипнотического компонента на всех этапах операции с последующим, как можно более ранним послеоперационным пробуждением для своевременной оценки неврологического статуса.

В настоящий момент в нейроанестезиологии не имеется общепринятой методики МГА при той или иной нейрохирургической патологии в соответствии с видом оперативного вмешательства. Остается нерешенной методика размещения сенсоров (лобных датчиков) при различных видах хирургического доступа. Это побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования. Улучшение качества анестезиологического пособия при различных нейрохирургических операциях на основе мониторинга глубины анестезии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности мониторинга глубины анестезии при различной нейрохирургической патологии: интракраниальных опухолях различной локализации, сосудистой патологии, спинальных вмешательствах, функциональных поражениях ЦНС.

2. Оценить практическую значимость мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах, проводимых в условиях нейрофизиологического мониторинга (ССВП, МВП, ТКЭС, картирование мозга, ЭКоГ и т.д.), а также при операциях с запланированным интраоперационным пробуждением проводимых по схеме «сонпробуждение-сон».

3. Оценить практическую значимость контроля глубины анестезии у пациентов группы высокого риска: с сопутствующей соматической патологией, с исходно сниженным уровнем бодрствования, с предполагаемой массивной операционной кровопотерей, у беременных с нейрохирургической патологией.

Научная новизна. Впервые показана возможность и доказана целесообразность применения мониторинга глубины анестезии с помощью общедоступной аппаратуры при нейрохирургических вмешательствах, у больных с различной патологией мозга. Выполнен анализ результатов и определены особенности мониторинга на всех этапах анестезиологического пособия при всех видах нейрохирургической патологии: заболеваниях сосудов головы и шеи, опухолях головного мозга различной локализации, спинальной патологии, функциональных поражениях ЦНС. Впервые дана объективная оценка применения данной методики при операциях, проводимых в условиях нейрофизиологического мониторинга черепных нервов, коры и ствола головного мозга. Оценена клиническая значимость применения мониторинга глубины анестезии у пациентов, имеющих изначальные изменения биоэлектрической активности мозга. Впервые представлена схема модификации расположения лобных датчиков (сенсоров) при различных нейрохирургических доступах.

Практическая значимость. Доказана необходимость применения МГА у всех нейрохирургических больных, так как его использование позволяет улучшить качество анестезиологического пособия при операциях на центральной и периферической нервной системе, избегая как излишне глубокой анестезии, так и внезапного пробуждения больного в ходе оперативного вмешательства.

Внедрение мониторинга глубины анестезии в клиническую практику нейроанестезиологии позволило эффективно контролировать глубину наркозного сна на всех этапах различных нейрохирургических вмешательств, обеспечить снижение расхода гипнотиков и быстрое пробуждение по окончании операции (ожидаемые эффекты), управлять ситуацией запланированного восстановления сознания при нейрохирургических вмешательствах, требующих этого в ходе операции (“краниотомия в сознании”, эндоваскулярные вмешательства, функциональная нейрохирургия), получать информацию о функциональном состоянии структур ствола мозга в ходе вмешательств на задней черепной ямке.

Внедрение в практику. Методика мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах в настоящее время внедрена в повседневную работу отделения анестезиологии-реаниматологии ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Результаты работы доложены на: V Всероссийском съезде нейрохирургов 25 июня 2009 года, г.Уфа; IX ежегодной Всероссийской конференции Поленовские чтения 7 апреля 2010 года, г. Санкт-Петербург;

13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 30 марта 2011, г. Москва; заседании МНОАР 19 апреля 20года, г. Москва; конференции «Безопасность в анестезиологии» 5 октября 2011 года, г. Москва.

Апробация работы. Официальная апробация диссертации состоялась 11 марта 2012 г. на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ: 6 статей в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 6 в сборниках тезисов, материалах съездов и конференций.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Эффективный мониторинг гипнотического компонента анестезиологического обеспечения (глубины анестезии) принципиально возможен и легко реализуем с помощью технологии биспектрального индекса у нейрохирургических больных с любой патологией.

2. У нейрохирургических больных МГА на основе технологии биспектрального индекса демонстрирует четкую динамику показателя в ходе операции: выраженное снижение показателя в ходе индукции анестезии, некоторое повышение на травматичных этапах операции, повышение показателя к моменту окончания операции и пробуждения больного.

3. МГА на основе технологии биспектрального индекса, используемой у нейрохирургических больных, не только позволяет в ходе операции выявить ситуации излишне поверхностной анестезии, чреватой незапланированным восстановлением сознания у оперируемого больного, но и оптимизировать глубину анестезии, избегая ее излишне глубокого уровня.

4. МГА на основе технологии биспектрального индекса, используемой в ходе операции у нейрохирургических больных, позволяет в целом ряде клинических ситуаций получить серьезные клинические преимущества:

оптимизация глубины анестезии при вмешательствах, проводимых с использованием нейрофизиологического мониторинга; профилактика НВС у соматически отягощенных больных, на фоне массивной операционной кровопотери, у больных с исходно сниженным уровнем бодрствования, у беременных с нейрохирургической патологией.

5. У нейрохирургических больных, оперируемых на структурах ЗЧЯ, МГА на основе технологии биспектрального индекса выявляет необычную динамику показателя на основном хирургическом этапе удаления опухоли – острое снижение или увеличение показателя индекса BIS не связанное с изменением режимов введения анестетиков, но связанное с манипуляциями хирурга, часто имеющую одностороннюю представленность.

6. МГА на основе технологии биспектрального индекса может и должен использоваться у нейрохирургических больных с любой патологией в ежедневной клинической практике.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования; в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Литературный указатель содержит 22 наименований отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 64 рисунками.

Работа выполнена в отделении анестезиологии (руководитель доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич) ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор Коновалов Александр Николаевич).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 456 больных, оперированных по поводу различной нейрохирургической патологии, за период с 2007 по 2011 год. В зависимости от локализации и структуры нейрохирургической патологии пациенты были разделены на 9 следующих групп: (1). Опухоли супратенториальной локализации и срединной линии n-40 (8,77%), средний возраст 38,8 лет ± 18,4; (2). Аневризмы передних отделов виллизиева круга n34 (7,45%), средний возраст 46,35 лет ± 9,83%; (3). Транскраниальные вмешательства, проводимые под контролем ЭЭГ и ЭКоГ в условиях общей анестезии n-28 (6,14%), средний возраст 18,89 лет ± 9,97; (4). Краниотомии в сознании n-16 (3,5%), средний возраст 32 года ± 7,8 лет; (5).

Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия хиазмально-селлярной области n-71 (15,57%), средний возраст 43,91 лет ± 15,57; (6). Опухоли ЗЧЯ n-46 (10,08%), средний возраст 44,67 лет ± 15,24; (7). Спинальные нейрохирургические вмешательства n-118 (25,87%), средний возраст 38,лет ± 16,85; (8). Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства n-(4,38%), средний возраст 50,2 лет ± 17,2; (9). Прочие нейрохирургические вмешательства n-83 (18,2%), средний возраст 40,54 лет ± 8,24. Из хронических заболеваний доминировали гипертоническая болезнь n-(16%); ишемическая болезнь сердца n-64 (14,03%); варикозная болезнь вен нижних конечностей n-53 (11,62%); хроническая обструктивная болезнь легких n-42 (9,21%); хронический гастрит n-40 (8,77%). Двое пациентов с дилатационной кардиомиопатией с ФСВ менее 30%. Одна пациентка с ХПН в стадии декомпенсации находилась на хроническом гемодиализе. Три пациентки были беременны: двое сроками 10 и 11 недель и одна с многоплодной беременностью (двойня) сроком 27 недель на момент хирургического вмешательства. 11 пациентов в дооперационном периоде имели исходно сниженный уровень бодрствования от уровня оглушения до вегетативного состояния в стадии его формирования.

Методика анестезиологического пособия в различных подгруппах, учитывая специфику и условия нейрохирургического вмешательства, имела определенные различия.

1. Опухоли супратенториальной локализации; аневризмы передних отделов виллизиева круга; эндоскопическая транссфеноидальная хирургия;

эндоваскулярные вмешательства; спинальные и подгруппа прочих нейрохирургических вмешательств. У пациентов данных подгрупп методика анестезии была следующей:

а) Премедикация: внутримышечно мидазолам в средней дозе 0,087±0,мг/кг, димедрол в средней дозе 0,13±0,01 мг/кг или супрастин 0,26±0,мг/кг, у детей дополнительно кетамин в средней дозе 4,25±2,3 мг/кг.

б) Индукция анестезии: внутривенно пропофол в средней дозе 2,27±0,мг/кг и фентанил в средней дозе 2,69±0,7 мкг/кг. Миорелаксация: ардуан в средней дозе 0,03 мг/кг и листенон 2,33±0,4 мг/кг или введение эсмерона в средней дозе 0,93±0,13 мг/кг. Ларингоскопия и интубация трахеи по общепринятой методике, ИВЛ в режиме контролируемой нормовентиляции по полуоткрытому контуру.

в) Локорегионарная анестезия (ЛРА) 1% раствором наропина в средней дозе 23,6±4,5 мл.

г) Поддержание анестезии: внутривенная инфузия пропофола, болюсное или инфузионное введение фентанила, болюсные дозы мидазолама 2,5-5 мг. В двух случаях использовалась ксеноновая анестезия.

2. Транскраниальные вмешательства, проводимые под контролем ЭЭГ, ЭКоГ в условиях общей анестезии.

Схема анестезии имеет одно принципиальное отличие от предыдущих подгрупп - полный отказ от использования бензодиазепинов вплоть до окончания интраоперационной регистрации ЭКоГ и ЭЭГ.

3. Краниотомия в сознании.

Премедикация не использовалась. При поступлении в операционную выполнялась ЛРА скальпа головы 1% наропином с учетом хирургического доступа. Интубация трахеи не проводилась, на протяжении всего вмешательства сохранялось спонтанное дыхание. Поддержание анестезии осуществлялось путем внутривенной инфузии пропофола. По окончанию этапа картирования коры вводилась болюсная доза мидазолама 2,5-5 мг.

Интраоперационный мониторинг витальных функций проводили при помощи 8-канального монитора Hewlett Packard (США) в следующем объеме: ЧСС, АД инвазивно и неинвазивно, ЭКГ в пяти отведениях, EtCO2, SpO2, пищеводная или чрезкожная термометрия. При операциях в положении сидя дополнительно использовалась прекардиальная доплерометрия при помощи монитора Versaton (Medasonics, США).

Инфузионная терапия проводилась путем введения растворов кристаллоидов (NaCl 0,9%), коллоидов (6% ГЭК или раствор желатина – Гелофузин). Для компенсации кровопотери применялась донорская плазма и эритромасса, а также применялась методика аппаратной реифузии эритроцитов при помощи аппарата CATS 2,02 (Фрезениус, Германия).

Методы исследования. Мониторинг глубины анестезии в нашем исследовании мы осуществляли с помощью мониторов BIS-XP фирмы «Aspect Medical System» (США) или BIS-модуля той же фирмы (версия BISXP) 8-канального монитора Anesthesia CMS-2002, «Philips» (США), в состав которого, помимо основного BIS-блока, входил четырехконтактный лобный датчик для регистрации нативной ЭЭГ (BIS-XP quarto). Сенсор располагался строго в соответствии с рекомендациями фирмы производителя, на стороне противоположной операционному доступу Рисунок 1. а), проводили тестирование системы до получения индекса качества сигнала SQI в интервале от 50 до 100%. При двустороннем BIS-мониторинге у пациентов, оперированных на ЗЧЯ, монтаж сенсоров BIS осуществлялся по аналогичному принципу, но симметрично над каждым из полушарий, используя одновременно два разных BIS-монитора (Рисунок 1.б.) а). б).

Рисунок 1. а). Схема расположения односторонненого четырехконтактного лобного сенсора BIS-quatro на голове пациента. б). Схема симметричного монтажа двух сенсоров BIS при проведении двустороннего мониторинга.

Для дополнительной фиксации и защиты от намокания и дислокации в ходе операции, сенсор BIS фиксировали водонепроницаемым покрытием Opsite фирмы Smith&Nephew (Англия). Результаты МГА фиксировались в разработанный нами протокол, а также в специальной графе наркозной карты, данные которых использовались при анализе особенностей течения анестезии при различных видах нейрохирургических вмешательств.

Нейрофизиологический мониторинг (НФМ) использовался при различных нейрохирургических вмешательств: краниотомии в сознании, операции в условиях контроля ЭЭГ и ЭКоГ, спинальных вмешательствах, операциях на ЗЧЯ. Мониторинг включал в себя регистрацию моторных вызванных потенциалов (МВП), соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), транскраниальная электростимуляция (ТКЭС), картирование коры головного мозга (brain mapping). НФМ осуществлялся при помощи монитора Viking-Select (Nicolet, США) Для регистрации скальповой ЭЭГ при помощи игольчатых электродов, ЭКоГ с коры и глубинных отделов головного мозга при помощи многоконтактных пластинчатых электродов, НФМ осуществлялся при помощи монитора Nicolet-Viasys (Nicolet, США). При операциях на ЗЧЯ проводился мониторинг вызванных слуховых потенциалов (ВСП) для оценки состояния черепных нервов, используя монитор NIMNeuro 3,0 (Medtronic, США).

Статистическая обработка проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали статистические пакеты Statistica V.7. Критерий достоверности был выбран р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Целью этой части исследования была оценка принципиальной возможности МГА с помощью BIS-технологии при всех основных видах нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге.

Опухоли супратенториальной локализации и срединной линии. В эту группу вошло 40 пациентов. Учитывая особенности доступа к СЧЯ и ПЧЯ (птериональный, подвисочный, срединный, бифронтальный), сенсор BISмонитора располагался в лобной области на стороне, противоположной локализации патологического процесса. При поступлении в операционную у 37 (92,5%) пациентов показатель индекса BIS колебался в пределах 94-98, в среднем по группе 95,7 (±1,6), что соответствует нормальным значениям показателя для здоровых бодрствующих испытуемых. У 3 пациентов (7,5%) из-за тяжести состояния и нарастания неврологической симптоматики уровень сознания до операции был исходно нарушен (эти пациенты будут рассмотрены отдельно в соответствующем разделе). Введение премедикации:

мидазолама (0,13±0,01 мг/кг) и супрастина (0,26±0,08 мг/кг), вызывало характерное снижение индекса BIS до 80-88, в среднем до 84,2±2,2 (стадия легкой седации). Индукция анестезии: пропофол (2,27±0,68 мг/кг) и фентанил (2,69±0,7 мкг/кг), миорелаксация ардуаном (0,03 мг/кг) и листеноном (2,33±0,4 мг/кг) или эсмероном (0,93±0,13 мг/кг) у всех больных вызывала характерное снижение индекса BIS до интервала значений 20-(Рисунок 2.а.). Клинически этот этап характеризовался признаками глубокой анестезии. Ларингоскопия и интубация трахеи у 18 (45%) пациентов сопровождалась повышением значений BIS (Рисунок 2.б.).

а). б).

Рисунок 2. а). Снижение индекса BIS в ответ на индукцию анестезии; б). Повышение индекса BIS в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Последующие этапы операции происходили на фоне постоянной внутривенной инфузии пропофола (4,6±1,4 мг/кг/ч), с периодическим введением мидазолама (по 2,5-5 мг). Аналгетический компонент достигался фракционным введением фентанила (1,62±0,55 мкг/кг/ч), а у 28 (70%) больных был дополнен ЛРА 1% раствором наропина (23,6±4,5 мг/кг).

Жесткая фиксация головы скобой Мейфилда, разрез мягких тканей и трепанация (наиболее травматичные этапы операции) у 23 (57,5%) сопровождались тенденцией к увеличению значений BIS в среднем до 64±5,(Рисунок 3. а.), несмотря на отсутствие повышений значений АД и ЧСС.

Этап удаления опухоли и последующего гемостаза у части больных (n-18;

45%) характеризовался тенденцией к снижению значений BIS до 42±7,(Рисунок 3.б.).

а). б).

Рисунок 3. а). Пример характерного увеличения индекса BIS на этапе кожного разреза и трепанации. б). Пример гладкого течения анестезии (значения индекса BIS 40-60).

Этап окончания операции характеризовался тенденцией к повышению значений BIS, в среднем по группе до 53,9±7,22, что было обусловлено уменьшением скорости инфузии пропофола. Этап окончания анестезии характеризовался выраженной динамикой в виде нарастания показателя BIS, которое наблюдалось в течение 10-15 минут, после прекращения инфузии пропофола. Клинически при этом отмечалось восстановлением сознания, средние значения BIS в группе на этом этапе составили 76±7,5 (Рисунок 4.а.). В 8 наблюдениях (20%) в связи с крайне быстрым пробуждением больных (до окончания этапа бинтования головы и снятия жесткой фиксации), приходилось вынужденно пролонгировать седацию внутривенным болюсным введением пропофола в дозе 50-70 мг, что во всех наблюдениях вызывало снижение значений BIS до уровня 30-50 (Рисунок 4.б.).

а). б).

Рисунок 4. а). Увеличение значения индекса BIS по окончании операции и прекращении инфузии пропофола. б). Динамика индекса BIS при раннем пробуждении и последующего введении болюса пропофола.

Аневризмы передних отделов виллизиева круга. В эту группу вошли 34 пациента. 31 пациент (91,2%) были оперированы в «холодном периоде» САК, их состояние по шкале Hunt и Hess до операции соответствовало I-II классам. 3 пациента были оперированы в остром периоде САК, состояние по Hunt и Hess - III-IV класс. Монтаж сенсора BIS, схема анестезии и динамика показателя индекса BIS были аналогичными предыдущей группе больных.

Исключение составил этап препаровки аневризмы, характеризующийся у (67,6%) больных нарастанием мышечной активности, оцениваемой по показателям миограммы BIS-монитора, причем у 9 (26,4%) из них наблюдалось еще и незначительное увеличение индекса BIS до 61-66. С целью профилактики возможной десинхронизации с аппаратом ИВЛ и возможным повреждением аневризмы вводился дормикум 2,5 мг и 20-30 мг эсмерона. После операции 29 (85,3%) больных были экстубированы на операционном столе, остальные 5 (14,7%) были переведены в отделение реанимации в состоянии продленной седации.

Пациенты с опухолями ЗЧЯ. В группу вошло 46 пациентов, оперированных в положении сидя. Изначально была обследована группа из 24 пациентов. Схема индукции, поддержания анестезии и динамика BIS мало чем отличалась у этих больных от предыдущих групп. Серьезные отличия, выражающиеся в двух диаметральных различных реакциях BIS, были отмечены на основном этапе операции – отделение и удаление опухоли.

Первая, наблюдалась у 3 (12,4%) больных и заключалась во внезапной депрессии значений индекса BIS, менее 23. Вторая реакция наблюдалась у 11 (45,83%) больных и заключалась во внезапном повышении значений индекса BIS до 76-84, что можно было ошибочно интерпретировать как НВС.

Обе реакции возникали в ответ на манипуляцию хирурга в непосредственной близости структур ствола мозга и прекращались по окончанию хирургической активности; скорость инфузии анестетиков при этом не изменялась. Учитывая, что обе реакции, несмотря на противоположную направленность, имеют наиболее вероятно общее происхождение, побудило нас к проведению одномоментного 2-стороннего BIS-мониторинга в дополнительной группе из 22 больных. Исходный уровень, индукция анестезии, разрез и доступ не имели существенных различий значений индекса BIS справа/слева (Рисунок 5.а.). На этапе подхода и удаления опухоли у 19 (86%) из 22 больных наблюдалось появление различий BIS справа/слева, причем увеличение было отмечено на стороне хирургического вмешательства, а с интактной стороны значения BIS оставались неизменными или имели тенденцию к снижению. Разница значений BIS справа/слева в пределах 15-20% была отмечена у 15 из 22 больных (Рисунок 5.б.). На этапе удаления опухоли у 6 больных разница составила 40%, а у наблюдались кардинальные различия в 2-3 раза (Рисунок 5.в.).

а). б). в).

Рисунок 5. Соотношение показателей индекса BIS справа и слева а). На этапе индукции анестезии; б). На этапе удаления опухоли (разница справа/слева составляет 12%); в). На этапе удаления опухоли (разница справа/слева достигает 61%).

Различные гемодинамические реакции (тахи- и брадикардия, артериальная гипо- и гипертензия, а также их сочетания) наблюдались у (55%) из 22 больных. Учитывая подобный тип реакции, целесообразно при операциях на ЗЧЯ в условиях МГА размещать сенсор BIS на стороне противоположной операционному доступу.

Операции под контролем ЭЭГ и ЭКоГ, в условиях общей анестезии были проведены у 28 пациентов с фокальной фармакорезистентной формой эпилепсии. Хронический прием противосудорожных препаратов в высоких дозах является известным фактором риска для развития НВС. Учитывая особенности НФМ, уровень BIS удерживали в диапазоне 42-60, бензодиазепины не использовались до окончания этапа регистрации ЭЭГ и ЭКоГ. По окончанию операции 7 (25%) были экстубированы через 12-минут, 13 (46,42%) через 35-95 минут в палате пробуждения, остальные (28,58%) переведены в реанимацию в состоянии пролонгированной седации.

Краниотомия в сознании при удалении патологических образований из функционально важных (прежде всего речевых) зон полушарий мозга, была выполнена у 16 пациентов. Операция проводилась по схеме «сонпробуждение-сон» в условиях ЛРА и инфузии пропофола под контролем BIS-монитора. После вскрытия ТМО пациент пробуждался до уровня словесного контакта с нейропсихологом на этапе картирования коры. После этого возобновляли инфузию пропофола. Успешное картирование удалось провести у 15 из 16 больных, среди которых была девочка 9 лет с сопутствующими грубыми психоэмоциональными нарушениями. МГА на основе BIS позволил нам адекватно контролировать гипнотический компонент анестезии, своевременно и полноценно пробудить пациента на этапе картирования.

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия хиазмальноселлярной области. В этой группе больных необходима быстрота и полноценность пробуждения с целью своевременной оценки возможных зрительных нарушений в послеоперационном периоде. В группу вошло больных. Основные отличия наблюдались на этапе подхода к опухоли (вскрытие капсулы) у 43 (60,56%) наблюдалось повышение BIS до 75, что потребовало увеличить инфузию пропофола и дополнительно ввести фентанил. У 34 (47,8%) больных в ходе операции возникло повышение АД, что потребовало введения гипотензивных препаратов. Индекс BIS при этом не превышал 60. Все эти пациенты имели сопутствующую гипертоническую болезнь, что позволяло судить о том, что данная реакция не была связана с активацией ноцицептивной системы. 60 пациентов (84,5%) пробудились и были экстубированы через 5-15 минут после операции, 7 (9,85%) больных через 25-50 минут, остальные 4 (5,63%) (учитывая длительность операции, большой объем опухоли, сопутствующую кровопотерю) были переведены в отделение реанимации в состоянии пролонгированной седации.

Эндоваскулярные вмешательства – интраартериальная химиотерапии с прорывом ГЭБ и эмболизация АВМ проведены у 20 больных. У 10 из пациентов, которым проводилась ИАХТ, на этапе перфузии маннитола в афферентный сосуд отмечалось повышение индекса BIS до 63-76 и десинхронизация с аппаратом ИВЛ, что потребовало введения дополнительных доз анестетиков. После окончания вмешательств, все пациенты пробудились и были экстубированы в операционной сразу после этапа гемостаза.

Спинальные нейрохирургиченские вмешательства проведены у 1больных, из них 54 (47,45%) в условиях НФМ, что требовало строгого поддержания уровня BIS в интервале 40-60, отказ от миорелаксантов с целью получения достоверных нейрофизиологических ответов. У 48 пациентов в момент хирургических манипуляций в области корешков спинного мозга наблюдались повышение АД и тахикардия, но показатель BIS при этом не изменялся. У 18 больных при этом отмечались непроизвольные подергивания верхних и нижних конечностей, что было расценено нами как сегментарная реакция спинного мозга. У 6 пациентов при удалении интрамедуллярных опухолей спинного мозга не удалось получить адекватных нейрофизиологических ответов, наиболее вероятно по причине грубого дооперационного неврологического дефицита, так как BIS у них оставался в диапазоне 40-60. По окончании операции 78 (66,1%) больных были экстубированы через 5-12 минут, 39 (30 %) через 35-55 минут, остальные трое (учитывая специфику вмешательства) были переведены в реанимацию.

Незапланированное восстановление сознания (НВС) в ходе операции диагностировалась нами у 173 (38%) больных по значениям BIS более 70 на основном хирургическом этапе. Все эпизоды были кратковременными (менее 3 минут) и эффективно устранялись болюсным введением 2,5-5 мг мидазолама или 25-30 мг пропофола. В 43 (9,42%) случаях НВС сопровождалась двигательной реакцией больного. В двух случаях наблюдались подъемы BIS до 80-83, что было связано с неполадками работы инфузионного насоса для введения пропофола. При последующем послеоперационном опросе ни у одного 440 больного (16 пациентов группы «краниотомии в сознании» не учитывались), воспоминаний, связанных с операцией, не отмечалось.

Особенности BIS-мониторинга у отдельных групп пациентов в особых клинических ситуациях.

Массивная операционная кровопотеря нередко возникает в ходе нейрохирургических операций, достигая порой нескольких объемов ОЦК.

Ситуация нестабильности системной гемодинамики с тенденцией к артериальной гипотензии являются известными предрасполагающими факторами к развитию НВС. Все современные анестетики (за исключением ксенона и кетамина) угнетают системную гемодинамику, и анестезиолог уменьшает их дозировку, провоцируя тем самым развитие НВС (Рисунок 6.).

В данной ситуации МГА, в качестве компонента интраоперационного мониторинга доказывает свою пользу.

Рисунок 6. Соотношение показателей прямого АД и BIS при развившейся массивной операционной кровопотере. Тренд отчетливо демонстрирует совпадение динамики показателя BIS с резким снижением АД (указано стрелками) при уменьшении скорости подачи анестетиков.

Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией. В эту группу вошло 3 пациента: один пациент 56 лет с аневризмой комлекса ПМА-ПСА и после САК и с сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологией - дилатационной кардиомиопатией и фракцией выброса 27%. Второй пациент 22 лет с интрамедуллярной опухолью сегментов C IV –Th I и с сопутствующей тяжелой дилатационной кардиомиопатией с фракцией выброса менее 29%. Обоим пациентам оперативное вмешательство было проведено в условиях ксеноновой анестезии, поскольку ксенон не обладает кардиодепрессивным эффектом. Третьей пациентке с тяжелой терминальной формой ХПН, находящейся на гемодиализе в течение 23 лет было проведено спинальное нейрохирургическое вмешательство в условиях ТВВА. Всем больным проводился BIS – мониторинг для подбора необходимого уровня анестезии на максимально безопасном уровне, а также с учетом того, что пациенты со сниженной фракцией выброса мене 40% считаются группой высокого риска по НВС в ходе операции. Течение анестезии во всех случаях было гладким: по окончанию операции время пробуждения составило от до 15 минут. Все три пациента были экстубированы на операционном столе и переведены в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения.

Беременные с нейрохирургической патологией - это абсолютно особые и, в последнее время не так уж редко встречающиеся в нейрохирургической практике пациенты, представляют собой серьезную проблему для анестезиолога. Необходимость провести анестезию у таких пациенток на безопасном, но достаточно адекватном уровне, с минимальным расходом анестетиков, минимизируя их эффект на плод, является вполне разумным подходом. Рациональной мерой в этом направлении нам представляется использование МГА с помощью BIS. В наше исследование вошли 3 пациентки: одна с опухолью ЗЧЯ со сроком беременности 11 недель, вторая с опухолью пинеальной области и многоплодной беременностью (двойня) 27 недель, третья с менингиомой бугорка турецкого седла со сроком 10 недель беременности. Все 3 пациентки были оперированы в условиях ЛРА в сочетании с инфузией пропофола и эпизодическим введением фентанила под строгим контролем значений BIS-монитора. Индекс удерживался в диапазоне 40-60. По окончанию оперативного вмешательства, введение анестетиков было прекращено, пациентки быстро пробуждались и были экстубированы на операционном столе, после чего они были переведены в палату пробуждения. После выписки из ИНХ, женщины благополучно донашивали беременность под наблюдением специалистов, вплоть до наступления этапа родоразрешения.

Пациенты со сниженным уровнем бодрствования (глубокое оглушение, сопор, кома) вследствие внутричерепной гипертензии, окклюзионной гидроцефалии, церебрального вазоспазма, последствий ТЧМТ, дисфункции ствола представляют собой серьезную проблему для анестезиолога. Адекватная индукция и поддержание анестезии требуют у таких больных своих индивидуальных доз анестетиков, так как никакие расчетные подходы, основанные на фармакокинетических моделях в таких ситуациях просто не работают. В эту группу вошло 11 пациентов с различной нейрохирургической патологией, которые были оперированы транскраниально. При поступлении в операционную без предварительной премедикации, показатели индекса BIS у этих больных были в диапазоне 65 – 74, что соответствует стадии глубокой медикаментозной седации или оглушения. Индукцию анестезии осуществляли путем пошагового болюсного (по 10 мг) введения пропофола и фентанила под сторогим контролем BIS-монитора до эффекта снижения индекса BIS до 38-43, после чего были введены миорелаксанты и произведена интубация трахеи. В ходе всей операции мониторинг BIS позволял оптимизировать скорость внутривенной инфузии пропофола, которая колебалась от 40-120 мг до 200220 мг/час. По окончанию операции больные были переведены в отделение реанимации в условиях продленной ИВЛ со значениями BIS 57-63. МГА в таком случае позволил подобрать минимально безопасный допустимый уровень гипнотической стадии анестезии.

Выводы.

1). Мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса практически возможен, удобен и высокоэффективен при всех нейрохирургических вмешательствах, так как позволяет четко управлять гипнотическим компонентом анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией центральной и периферической нервной системы.

2). При нейрохирургических вмешательствах, в условиях нейрофизиологического мониторинга определение глубины анестезии с помощью биспектрального индекса позволяет поддерживать оптимальный уровень анестезии, избегая незапланированного восстановления сознания и излишне глубокой анестезии, предотвращая подавление нейрофизиологических ответов и спонтанной биоэлектрической активности мозга.

3). Мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса позволяет эффективно и быстро диагностировать ситуацию незапланированного восстановления сознания у больных с любой нейрохирургической патологией, за исключением больных с опухолями ЗЧЯ при односторонней регистрации.

4). У соматически отягощенных нейрохирургических пациентов, склонных к артериальной гипотензии, и при операциях, осложненных массивной операционной кровопотерей, мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса позволяет быстро диагностировать ситуацию незапланированного восстановления сознания, что позволяет анестезиологу быстро принять меры к ее предупреждению.

5). У нейрохирургических больных, оперируемых в условиях «краниотомии в сознании» по схеме «сон-пробуждение-сон», а также у беременных пациенток с нейрохирургической патологией мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса позволяет оптимизировать уровень глубокой седации /анестезии и тем самым избежать осложнений излишне глубокой анестезии.

6). У нейрохирургических больных с исходно нарушенным уровнем бодрствования (оглушение, сопор, кома) мониторинг глубины анестезии на основе технологии биспектрального индекса позволяет обеспечить индивидуальный подбор оптимального уровня наркозного сна.

Практические рекомендации.

1. Для получения стабильных значений биспектрального индекса при мониторинге глубины анестезии у нейрохирургических больных вне зависимости от типа вмешательства, рекомендуется использовать дополнительную наружную фиксацию сенсора клеющим водонепроницаемым покрытием «Opsite» или аналогичным покрытием.

2. Мониторинг глубины анестезии с помощью биспектрального индекса рекомендуется использовать в качестве обязательного компонента мониторинга при проведении краниотомии в сознании по схеме «сонпробуждение-сон», так как он значительно повышает управляемость проводимой больному седации внутривенно вводимым гипнотиком.

3. Проведение мониторинга глубины анестезии на основе биспектрального индекса показано всем больным с предполагающимся или явным эписиндромом, так как он позволяет диагностировать в ходе операции развитие эпиприступа даже без проведения ЭЭГ - мониторинга.

4. При вмешательствах на задней черепной ямке для мониторинга биспектрального индекса с односторонней регистрацией рекомендуется располагать сенсор монитора биспектрального индекса над контралатеральным полушарием. Это поможет избежать ошибочной информации, связанной со стволовыми рефлекторными реакциями.

5. Мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса рекомендуется проводить у всех больных с артериальными аневризмами, оперируемых транскраниально, так как он позволяет своевременно обнаружить парадоксальное повышение миографической активности и принять соответствующие меры.

6. Мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса рекомендуется проводить у всех нейрохирургических больных, так как предсказать необходимую скорость внутривенной инфузии гипнотика для достижения адекватного выключения сознания на основании других критериев и, прежде всего, клинических, просто невозможно.

7. Мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального индекса играет особо важную роль у больных с тяжелой соматической патологией (кардиальной, почечной), при массивной операционной кровопотере, у беременных с нейрохирургической патологией, а также у больных с исходно сниженным уровнем бодрствования.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Лубнин А.Ю., Салова Е.М., Коновалов А.Н., Копачев Д.А.

Парадоксальная динамика показателей биспектрального индекса при двусторонней регистрации у больного в ходе удаления парастволовой опухоли. //Анестезиология и реаниматология. 2010. №3 с. 18-22.

2. Рылова А.В., Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Салова Е.М. Успешный опыт ксеноновой анестезии у пациента с дилатационной кардиомиопатией и интрамедуллярной опухолью спинного мозга. //Анестезиология и реаниматология. 2009. №6 с. 54-58.

3. Салова Е.М., Лубнин А.Ю., Исраелян Л.А., Шиманский В.Н.

Двусторонний мониторинг биспектрального индекса при удалении опухолей задней черепной ямки. //Анестезиология и реаниматология. 2011. №2 с. 5258.

4. Салова Е.М., Лубнин А.Ю., Рылова А.В., Цейтлин А.М., Лукьянов В.И., Шиманский В.Н. Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных. // Анестезиология и реаниматология. 2011. №4. с. 22-27.

5. Лубнин А.Ю., Меликян А.Г., Казарян А.А., Салова Е.М. Краниотомия в сознании у девятилетней девочки с фармакорезистентной формой эпилепсии.

// Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. №2. с.36-39.

6. Шабалов В.А., Декопов А.В., Томский А.А., Салова Е.М. Задняя селективная ризотомия в лечении тяжелого спастического синдрома при ДЦП. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. 2009.

№2. с. 14-18.

7. Рылова А.В., Лубнин А.Ю., Салова Е.М., Файзуллаев Р.Б. Ксеноновая анестезия при трансназальном эндоскопическом удалении гигантских аденом гипофиза. // Тезисы IX сессии МНОАР. Голицино. 2008. с. 34.

8. Салова Е.М., Степаненко А.Ю., Меликян А.Г., Архипова Н.А., Лубнин А.Ю. Мониторинг глубины анестезии при проведении нейрохирургических вмешательств в условиях нейрофизиологического контроля у больных эпилепсией. // Тезисы X сессии МНОАР, Голицино 2009. с. 46.

9. Рылова А.В., Лубнин А.Ю., Салова Е.М. Адекватность контроля глубины ксеноновой анестезии в нейрохирургии методиками биспектрального индекса и вызванных слуховых потенциалов. //Тезисы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологов-реаниматологов в Российской Федерации». М. 2008. с. 65-66.

10. Салова Е. М., Лубнин А. Ю. Анестезия при хирургическом лечении пациентов с детским церебральным параличом. // V Съезд нейрохирургов России. Уфа. 2009. с. 415.

11. Салова Е. М., Хить М. А., Лубнин А. Ю. Гуща А.О. BIS-мониторинг при удалении интрамедуллярных опухолей спинного мозга в условиях нейрофизиологического контроля. // Тезисы XI сессии МНОАР. Голицино.

2010. с. 38-39.

12. Салова Е. М., Лубнин А. Ю., Томский А. А., Исагулян Э.Д., Шабалов В.А. Анестезия при имплантации системы эпидуральной нейростимуляции при тяжелом нейрогенном болевом синдроме. // Тезисы XI сессии МНОАР.

Голицино. 2010. с. 38.

Список сокращений.

АВМ артерио-венозная мальформация АД артериальное давление ВСА внутренняя сонная артерия ЗЧЯ задняя черепная ямка КС краниотомия в сознании ЛА ларингеальная маска ЛРА локорегионарная анестезия МВП моторные вызванные потенциалы МГА мониторинг глубины анестезии НВС незапланированное восстановление сознания НФМ нейрофизиологический мониторинг ПМА передняя мозговая артерия ПСА передняя соединительная артерия ПЧЯ передняя черепная ямка САК субарахноидальное кровоизлияние СМА средняя мозговая артерия ССВП сомато-сенсорные вызванные потенциалы СЧЯ средняя черепная ямка ТВВА тотальная внутривенная анестезия ТКЭС транскраниальная электростимуляция ТЧМТ тяжелая черепно-мозговая травма ЧСС частота сердечных сокращений ЭКоГ электрокортикография ЭЭГ электроэнцефалография AEP вызванные слуховые потенциалы BIS биспектральный индекc




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.