WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Введение Актуальность исследования.

Травма шейного отдела является наиболее тяжёлой патологией среди травм позвоночника. Среди травматических повреждений позвоночника на долю травм шейного отдела приходится 19-22% (Базилевская З.В.,1980). По различным данным частота травмы шейного отдела составляет около 2 на 100000 населения в год и растёт с каждым годом.

Осложнённые повреждения при травме позвоночника на шейном уровне возникают в 64,6% случаев (Triantafyllou N. M., 1992). Средний возраст пострадавших составляет 30 лет.

Основными причинами спинальной травмы являются дорожно-транспортные происшествия (45%), катотравма (22%), спортивные травмы (14%), криминальная травма (14%) (Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И., 2004). Летальность среди пациентов, доставленных в больницу, составляет около 11%. В течение первого года после травмы умирают 46% пациентов с тетраплегией, получивших лечение (Полищук Н. Е., 2001). Вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) ежегодно в РФ свыше 8 000 человек становятся инвалидами. Средняя длительность пребывания больного с травмой шейного отдела позвоночника в стационаре составляет 67 дней. Около 40% больных нуждаются в повторной госпитализации, по крайней мере, один раз в течение первого года после выписки.

Трудоспособность (в том числе по новой профессии) сохраняют менее чем 50% больных со спинальной травмой.

Анатомия шейного отдела позвоночника и спинного мозга определяет специфику травматических повреждений на этом уровне. Биомеханика, клиника и лечение атлантоаксиальной травмы имеет принципиальные отличия от субаксиальной. Повреждения позвонков на уровне С3-С7 позвонков очень похожи между собой. Биомеханика позвоночных сегментов на шейном уровне обусловливает осложнения, связанные с повреждением спинного мозга и его корешков в момент травмы. При этом вследствие близости стволовых отделов головного мозга, крайне высока смертность на догоспитальном этапе. Однако и после госпитализации крайне высок риск летального исхода в первые две недели после травмы. Выявлено два пика госпитальной летальности: в первые 24 ч с момента травмы - 34,3% умерших, в сроки свыше 4 суток и более - 53,2% (Ермолов А. С., 2006г.).

Причинами ранней летальности являются острая кровопотеря и шок при сочетанной травме, а также отек и дислокация ствола головного мозга. В сроки от 4 суток и позднее чаще всего причинами летальных исходов являются гнойно-септических и тромбоэмболические осложнения.

У пациентов, выживших после травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, на первый план выходят неврологические нарушения. Неврологический дефицит встречается у 25 % пострадавших с костными повреждениями позвоночника (Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И., 2004). При этом анатомия шейного отдела позвоночника обусловливает высокий риск полного поперечного повреждения спинного мозга при переломах и вывихах позвонков. По данным различных авторов активная ранняя хирургическая тактика - наиболее важное условие для возможной минимизации вторичного повреждения спинного мозга (Крылов В.В.; Гринь А.А., 2005; Яриков Д. Е., Басков А. В.2001). Так, адекватное и своевременное хирургическое вмешательство является важнейшим условием улучшения исходов при травме шейного отдела позвоночника и повышения качества жизни пациентов.

Однако в настоящее время не выработано алгоритмов быстрого принятия решения госпитализации в профильный стационар и выбора хирургической тактики при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга, в связи с чем оттягивается время нейрохирургической помощи, и у больного развивается вторичное повреждение спинного мозга и связанные с этим осложнения.

Цель исследования Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде.

Задачи исследования 1. Определить необходимый объём и порядок обследования в остром периоде травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

2. Обосновать показания к хирургическому лечению с учётом характера повреждения позвоночника и спинного мозга.

3. Определить необходимость и степень резекции костных структур для эффективной декомпрессии повреждённого сегмента спинного мозга.

4. Выработать рекомендации к необходимому объему фиксации поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника.

5. Оценить результаты хирургического лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде.

Научная новизна полученных результатов На большом клиническом материале выработан алгоритм обследования и хирургического лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде. Определён дифференцированный подход к выбору оптимального хирургического вмешательства в остром периоде, степени резекции тканей и выбору стабилизации повреждённого сегмента у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Практическая значимость полученных результатов Предложенный алгоритм позволяет упростить и унифицировать выбор лечебной тактики, улучшить результаты лечения и реабилитации больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор хирургической тактики при травме позвоночника и спинного мозга зависит от выраженности неврологических нарушений и повреждения позвонков.

2. Использование алгоритма обследования и выбора хирургической тактики позволяет улучшить результаты лечения пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в журнале рекомендованном ВАК.

1. Хирургическое лечение травмы средне - и нижнешейного отделов позвоночника.

Поленовские чтения, 23-27 апреля 2007 года, Санкт - Петербург, сборник трудов, с. 2. Алгоритм лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. 13-октября 2005 года. Ростов, сборник трудов, с. 13. Показания к хирургическому лечению осложнённой травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде. IV съезд нейрохирургов России, 18-22 июня 2006г. Москва, с.4. Результаты хирургического лечения при осложнённой травме шейного отдела позвоночника. V съезд нейрохирургов России, 22-25 июня 2009г. Уфа, с. 15. Диагностика и лечение осложнений субаксиальной травмы. Журнал "Вопросы нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко, Москва, №3 2010г., с. 48-Структура диссертации

Работа изложена на 80 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит отечественных и 57 зарубежных источников. Во введении сформулированы актуальность, цель и задачи работы, обоснована научная новизна и практическая значимость работы.

Содержание работы Материал и методы исследования Работа основана на анализе лечения 97 больных с осложнённой субаксиальной травмой шейного отдела позвоночника в I нейрохирургическом отделении ГКБ № 67 за период с 20по 2010 год. Пациенты отбирались по следующим критериям:

осложненная позвоночно-спинномозговая травма шейного уровня; имеется неврологический дефицит: выраженный корешковый синдром, парез или плегия, гипо- или анестезия ниже уровня травмы, нарушение функции тазовых органов.

Случаи, когда симптоматика поражения спинного мозга обусловлена травмой нижележащих отделов позвоночника, не рассматривались;

острый период травмы, включающий диагностические и лечебные мероприятия (от 1-3 дней и до 2-3 недель) составил в среднем 7 суток, что было обусловлено витальными нарушениями и проявлением спинального шока.

Из исследования были исключены наблюдения с наличием тяжёлых хронических заболеваний, которые обусловили прогрессирующее ухудшение и смерть больного.

Исключены случаи с травмой позвоночника на другом уровне, исходя из задач исследования.

На основании бальной оценки состояния больных по шкале SLIC (Subaxial Injury classification) нами был разработан алгоритм диагностики и лечения (Рис. 1) для определения тактики обследования в зависимости от клинической картины и показаний к оперативному лечению.

Согласно нашему алгоритму, клинико - неврологический осмотр в сочетании с результатами лучевой диагностики позволяют произвести балльную оценку по шкале субаксиальной травмы шейного отдела позвоночника (SLIC).

Таблица 1. Шкала SLIC Морфология баллы Нет изменений Компрессионный Взрывной +1= Дистракция (отстояние суставных фасеток, переразгибание) Ротация, сдвиг (суставной вывих, нестабильный Дисколигаментозный комплекс (DLC) Интактный Неопределённые изменения (изолированное увеличение межостистых промежутков, изменения только на МРТ) Разрывы (расширение дисковых пространств, подъём или вывих суставных фасеток) Неврологический статус Норма Корешковый синдром Полное повреждение спинного мозга Неполное повреждение спинного мозга Продолжительная +компрессия нервных структур в условиях неврологического дефицита (поправка) Если сумма баллов составляла менее 4 - предпринималась попытка консервативного лечения, которая могла быть дополнена оперативным вмешательством по результатам динамической оценки клинической и рентгенологической картины пациента. Если оценка - балла и более - больной подготавливается к хирургическому вмешательству, при отсутствии противопоказаний к нему.

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения субаксиальной травмы.

На основании разработанного алгоритма все 97 пациентов были разделены на 2 группы:

– 1 группа – исследуемая, больные, обследованные и пролеченные в соответствии с разработанным алгоритмом (n=33) – 2 группа – контрольная, больные, обследованные и пролеченные до введения алгоритма (n=64).

Клиническое обследование включало: сбор жалоб и анамнеза, общий и неврологический осмотр и дополнительные методы исследования. Всем исследуемым больным проводилось клинико-неврологическое обследование. Для оценки неврологического дефицита использовалась шкала ASIA. Двигательные функции оценивались проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Мышечная сила оценивалась от 0 до 5 баллов с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммировались. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

Чувствительность проверялась в 28 сегментах с двух сторон, оценивалась болевая и тактильная чувствительность. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определялось наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, чувствительность в аногенитальной зоне. Это важно при определении степени повреждения - полное или неполное. Для более полной характеристики неврологического статуса определялись:

Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).

Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией.

Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.

В соответствии с классификацией ASIA/IMSOP, исследуемые пациенты были отнесены к следующим группам.

A- полное нарушение проводимости спинного мозга: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-S5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности, арефлексия, тазовые и бульбарные расстройства.

B- синдром частичного значительного нарушения функции спинного мозга:

двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4- S5.

C- двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов, проявляясь фасцикуляциями и единичными мышечными сокращениями;

D- синдром частичного незначительного нарушения проводимости спинного мозга:

двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 6алла - сохранена полезная двигательная активность.

E- норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Параллельно оценивалось наличие сопутствующей травматической и соматической патологии, с привлечением специалистов соответствующего профиля, общеклиническое лабораторное обследование.

После клинического осмотра проводились дополнительные методы исследования:

стандартная спондилография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяли верифицировать уровень и характер изменений в поврежденном сегменте и определить степень нестабильности.

Проведение обзорной рентгенографии в двух проекция являлось абсолютно необходимым для определения костных повреждений при любых прочих условиях.

Учитывая абсолютную необходимость уточнения морфологического субстрата поражения спинного мозга и корешков, характер компримирующих элементов и выраженность компрессии всем пациентам выполнялась КТ и МРТ.

В зависимости от результатов обследования согласно предложенному алгоритму осуществлялось лечение одним из следующих возможных вариантов.

Консервативное ведение - закрытое вправление переломовывихов.

Мы использовали закрытое вправление переломовывихов в остром периоде как часть раннего этапа оказания специализированной помощи пациентам с осложнённой позвоночноспинномозговой травмой, с тщательным контролем клинического и неврологического статуса каждого пациента, рентгенологической картины, а также мониторированием сердечных, дыхательных и гемодинамических параметров. Проводились обезболивание и умеренная седация - релаксация с использованием внутривенных препаратов короткого действия, которые не угнетают уровень сознания пациента а также их гемодинамические параметры.

Тракция за теменные бугры, как правило, начиналась с установки веса из расчёта 1,3-1,5 кг на каждый сегмент выше уровня травмы. Ограничения к использованию этого начального веса включали пациенты с переломовывихом, вовлекающими уровень C2 и выше и пациенты с анкилозирующим спондилитом у которых очень небольшой вес может быть достаточным чтобы достигнуть вправления. Вес добавлялся каждые десять - пятнадцать минут с тщательным клиническим, неврологическим и радиологическим контролем в динамике.

Увеличение веса производилось до тех пор, пока не происходило закрытое вправление или восстановление анатомической оси, или пока жалобы пациента не становились выраженными (нарастающая боль или ухудшение неврологического статуса), пока не обнаруживалось избыточное растяжение при флюороскопии шейного отдела позвоночника.

Хирургическое лечение.

Следуя алгоритму, выработанному нами (Рис. 2), определялась хирургическая тактика.

При наличии нестабильности и передней компрессии спинного мозга осуществлялись операции передним доступом - дискэктомия, корпорэктомия.

Хирургический доступ включал стандартный переднебоковой доступ по СмитуРобинсону. Спондилодез мог быть представлен межтеловым артродезом трикортикальным трансплантатом из подвздошного гребня. Техника установки трансплантата наиболее важная часть операции. Как только трансплантат установлен, требовалось решение, касающееся потребности в дополнительной передней фиксации.

Для травм с повреждением трех опорных столбов шейного отдела позвоночника, передняя фиксация была необходимой, чтобы избежать в последующем сопутствующего заднего артродеза. В случаях, когда одновременно требовалась реконструкция, если с установкой костного фрагмента не было достигнуто значимой стабильности, использовались межтеловые импланты. В качестве трансплантатов для корпородеза использовалась аутокость, аллокость, производные гидроксиапатита. Пластина стабилизировалась винтами, введёнными в верхние и нижние полюса пластины.

При наличии переломовывиха и задней компрессии осуществлялись операции задним доступом - резекция дугоотростчатых суставов и открытое вправление переломовывиха. В положение пациента на животе требовалось внимательно сохранить оптимальное состояние оси шейного отдела позвоночника и избегать давления на глазные яблоки. Использование рамы обеспечивало безопасное расположение головы безо всякого давления на глаза. Выполнялась декомпрессивная ламинэктомия, резекция дугоотросчатых суставов, открытое вправление позвонков, ревизия дурального мешка, реконструктивные манипуляции. Безопасным углом при введении винта мы считали 30о латерально и 15о рострально, начиная в 1 мм кнутри от центра боковой массы позвонка для уровня C3 - C6.

Чтобы установить титановые пластины, производилось двустороннее обнажение костных структур в пределах границ боковых масс. Определив центр суставного столба, кортикально проникали шилом или маленьким буром в 1 мм к середине от центра боковой массы Подходящего размера задняя цервикальная пластина и кортикальные винты 3,5 мм диаметра соответствующей длины длина устанавливались и фиксировались.

При наличии переломовывиха и передней компрессии оперативное вмешательство осуществлялось комбинированным доступом - декомпрессия сзади и передняя фиксация.

Описанные виды операций выполнялись под операционным микроскопом фирмы ”Mller-Weider” с применением микрокоагуляционного пинцета, пневмобора и общего микроинструментария. Также использовался вакуумный отсос фирмы “Aesculap”. В единичных случаях по показаниям использованы аппарат реинфузии аутокрови “Cell Saver”, навигационная система “Brain Lab” при задней фиксации.

До пробуждения пациента дополнительно выполнялась стабилизация шеи соответствующим шейным ортезом. Пациент мог быть экстубирован непосредственно в операционной и активизирован на следующий день после операции с внешним ортезом, который применяется около 6 недель.

В послеоперационном периоде наблюдение за пациентами составило от 6 месяцев до 2 лет. Проводилось контрольное обследование по принятой схеме, оценивались результаты лечения пациентов в обеих группах - до введения хирургического алгоритма и после его введения.

Функциональные результаты лечения травмы шейного отдела позвоночника оценивались по следующим критериям:

1. Динамика основных неврологических показателей - двигательной активности и чувствительности по шкале ASIA 2. Оценка тяжести ПСМТ по шкале Frankel 3. Осложнения после проведённого лечения (не включает ятрогенные) 4. Длительность стационарного лечения Анатомический результат оценивался по данным вертебрографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Оценка проводилась через 2 недели, при возможности - через 6, 9 и 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Сопоставление функционального и анатомического результатов определяло общий результат лечения.

Хороший результат - восстановление трудоспособности, или улучшение минимум на 1 класс по шкале Frankel, состоявшийся спондилодез.

Удовлетворительный результат - неврологическая симптоматика без изменений, состоявшийся спондилодез.

Неудовлетворительный результат - ухудшение неврологического статуса, признаки нестабильности сохраняются или прогрессируют.

Результаты хирургического лечения Соотношение мужчин и женщин и в исследуемой и контрольной группе составило 3:1. Проведенный анализ показал преобладание пациентов в возрасте до 50 лет: пациентов - 88% всех пациентов, то есть молодой и наиболее трудоспособный возраст.

Распределение соответствовало нормальному. Критерий корреляции Пирсона для обеих групп показал: низкую - для исследуемой (rxy = 0,23) и умеренную - для контрольной групп (rxy = 0,37) зависимость от половой принадлежности при осложнённой субаксиальной травме. То есть - вероятность возникновения травмы в популяции может слабо или умеренно зависеть от пола пациента, у мужчин – чаще в 3 раза.

Наиболее частая причина - дорожно-транспортные происшествия (55,67%) и ныряние (26,80%).

Одновыборочный t-критерий распределения составил 2,031, что для степеней свободы f=4 по таблице стандартных критериев Стьюдента оказалось близко к доверительной вероятности p=0,9. Таким образом, в нашем исследовании результаты отражают закономерности в популяции.

В качестве основных методов исследования пациентов использовалось детальное клинико-неврологическое обследование. В качестве дополнительных методов использовалась рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография позвоночника.

Таким образом, общий анализ клинического материала показал, что в исследованной группе тяжелая позвоночно-спинномозговая травма на шейном уровне наблюдались главным образом у пациентов в возрастном промежутке 21-50 лет, преимущественно у мужчин.

У пациентов ведущими клиническими синдромами являлись: шейная боль (97,9%), корешковый болевой синдром (50,5%), нарушения движения (73,2%) и чувствительности (80,4%) по проводниковому типу, радикулоишемический синдром (39,2%), нарушение функции тазовых органов (71,1%), бульбарные нарушения (11,3%).

Виды травмы шейного отдела позвоночника и распределение неврологических нарушений (ASIA).

Больные в исследуемой и контрольной группах распределялись по клиническим группам, в соответствии с классификацией неврологических нарушений ASIA-IMSOP, как указано в таблицах 1- 6. Оценка неврологического статуса проводилась до и после хирургического лечения.

Все обследованные пациенты (n=97) были прооперированы. При наличии нестабильности и передней компрессии спинного мозга проводилась операция из переднего доступа (100%) - дискэктомия (100% в исследуемой и контрольной группах), частичная резекция тела (14,43% в контрольной и 34,02% - в исследуемой группе), корпорэктомия (3,09% в контрольной и 6,19% - в исследуемой группе).

Табл. 2. Неврологическая оценка в контрольной группе до лечения Неврологическая симптоматика по шкале Frankel - IMSOP Вид повреждения Всего A B C D Центромедуллярный синдром 0 2 3 7 Компрессионные и взрывные 8 5 7 5 переломы тел позвонков Суставные подвывихи 4 4 1 3 Суставные переломовывихи 11 2 2 0 Итого 23 13 13 15 Табл. 3. Неврологическая оценка в контрольной группе после лечения Неврологическая симптоматика по шкале Frankel - IMSOP Вид повреждения Всего A B C D E Центромедуллярный синдром 0 0 2 1 9 Компрессионные и взрывные 2 3 7 3 4 переломы тел позвонков Суставные подвывихи 2 3 4 2 1 Суставные переломовывихи 3 4 2 1 0 Итого 7 10 15 7 14 Табл. 4. Неврологическая оценка в исследуемой группе до лечения Неврологическая симптоматика по шкале Frankel - IMSOP Вид повреждения Всего A B C D Центромедуллярный синдром - 1 - 3 Компрессионные и взрывные 5 3 2 2 переломы тел позвонков Суставные подвывихи 3 3 - 2 Суставные переломовывихи 5 2 2 - Итого 13 9 4 7 Табл. 5. Неврологическая оценка в исследуемой группе после лечения Неврологическая симптоматика по шкале Frankel - IMSOP Вид повреждения Всего A B C D E Центромедуллярный синдром - - - - 4 Компрессионные и взрывные 1 3 2 2 3 переломы тел позвонков Суставные подвывихи - 3 2 2 1 Суставные переломовывихи 2 3 2 - - Итого 3 9 6 4 8 При планировании операций у наших пациентов мы пришли к выводу, что все задачи, стоящие перед нейрохирургом, выполнимы из переднего доступа. При наличии переломовывиха и передней компрессии оперативное вмешательство осуществлялось комбинированным доступом - декомпрессия сзади и передняя фиксация. Фиксация задним доступом потребовалась в одном случае несостоятельности передней фиксирующей системы.

Рис. 3. Виды хирургических вмешательств Сроки оперативного вмешательства у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника.

Табл. 6. Сроки хирургического вмешательства в исследуемой группе Вид повреждения В первые 72 часа 3-10 сутки Позже 10 суток Центромедуллярный 4 0 синдром Переломы тел позвонков 9 2 Подвывихи 5 3 Переломовывихи 5 1 Всего пациентов 23 (69,7%) 6 (18,2%) 4 (12,1%) Табл. 7. Сроки хирургического вмешательства в контрольной группе Вид повреждения В первые 72 часа 3- 10 сутки Позже 10 суток Центромедуллярный 8 4 синдром Переломы тел позвонков 15 6 Подвывихи 9 3 Переломовывихи 5 6 Всего пациентов 37 (57,8%) 19 (29,7%) 8 (12,5%) В контрольной группе удалось прооперировать в первые 72 часа 57,8% пациентов, тогда как в исследуемой – 69,7%.

Общая оценка результатов лечения включала оценку неврологического и ортопедического статуса пострадавших после хирургического лечения.

Функциональные результаты лечения травмы шейного отдела позвоночника оценивались по следующим критериям:

1. Динамика основных неврологических показателей - двигательной активности и чувствительности по шкале ASIA 2. Оценка тяжести ПСМТ по шкале Frankel 3. Осложнения после проведённого лечения (не включает ятрогенные) 4. Длительность стационарного лечения Анатомический результат оценивался по данным вертебрографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Оценка проводилась через 2 недели, при возможности - через 6, 9 и 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Сопоставление функционального и анатомического результатов определяло общий результат лечения.

Положительный ортопедический результат - устранение компримирующих факторов, восстановление оси позвоночника, состоятельность системы и спондилодез.

Оценка производилась на основании данных послеоперационных контрольных исследований: спондилографии и КТ. Только в одном случае в исследуемой группе при переломовывихе отмечена миграция передней фиксирующей системы, что в конечном итоге потребовало фиксации задним доступом. Это явилось результатом действительно грубого нарушения анатомии и ригидностью повреждённого сегмента. Во всех остальных случаях результат операции был ортопедически состоятельным.

Табл. 8. Результаты лечения больных в исследуемой группе Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Вид повреждения Центромедуллярный 4 0 синдром Переломы тел 9 2 позвонков Подвывихи 6 2 Переломовывихи 1 6 Всего пациентов 20 (60,6%) 10 (30,3%) 3 (9,1%) Табл. 9. Результаты лечения больных в контрольной группе Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Вид повреждения Центромедуллярный 9 3 синдром Переломы тел 8 11 позвонков Подвывихи 6 6 Переломовывихи 5 5 Всего пациентов 28 (43,8%) 25 (39,1%) 11 (17,1%) В исследуемой группе повысилось число удовлетворительных результатов до 60,6%, по сравнению с контрольной - 43,8% ; и снизить число неудовлетворительных результатов до 9,1%,, по сравнению с 17,1% - в контрольной группе.

Статистическая обработка результатов лечения.

Улучшение результатов хирургического лечения при использовании шкалы SLIC для исследуемой группы оказалось статистически достоверным. Критерий Стьюдента составил t=2,136. При числе степеней свободы 3 значение доверительного результата p для этой величины находится в диапазоне от 0,9 до 0,95 для двусторонних гипотез и нулевая гипотеза отвергается. Следовательно, альтернативная гипотеза статистически состоятельна, а разница средних в исследуемой и контрольной группах обусловлена внешним фактором - введением алгоритма диагностики и лечения.

Обработка проводилась средствами программного пакета IBM SPSS 19.0.

Обсуждение тактики лечения.

Неудовлетворительному результату лечения по алгоритму шкалы SLIC способствовали следующие причины.

У 4 пациентов с центромедуллярным синдромом начальная тактика консервативного лечения была основана на том, что по шкале SLIC тяжесть повреждения составляла менее 4 баллов - относительные показания или отсутствие показаний к операции. На фоне проводимого консервативного лечения не отмечалось ожидаемого улучшения или была отмечена отрицательная динамика, поэтому эти пациенты были прооперированы в сроки от 5 до 10 суток. При этом, результат хирургического лечения был удовлетворительным у всех из них. То есть - возможны ошибки в принятии решения о выборе хирургического лечения по шкале SLIC, о чём нужно помнить при её практическом применении, но которые в нашем исследовании не привели к ухудшению результатов лечения. В остальных случаях следование алгоритму, заложенному в классификации SLIC, оказалось состоятельным.

В 1 группе неудовлетворительные результаты получены в 3 случаях (9,1%). В исследуемой группе умерли 3 пациента. У 1 из пациентов, умершего после операции, выполненной в течение 72 часов, имел место компрессионный перелом тела позвонка, что сопровождалось тяжёлым ушибом спинного мозга, гематомиелией. Из 2 пациентов с переломовывихом шейного позвонка, у которых тактика лечения на основе шкалы SLIC не привела к положительному результату, у обоих смерть после операции наступила вследствие восходящего отёка. При этом при поступлении в стационар у них отмечалась симптоматика поражения ствола мозга - нарушения функции внешнего дыхания, брадикардия, нестабильная гемодинамика и нарушения сознания при отсутствии ЧМТ. А в 1 случае имела место несостоятельность передней фиксирующей пластины, что потребовало нескольких реопераций. Это было следствием крайне грубого нарушения анатомии вследствие травмы. Окончательная фиксация была достигнута после задней фиксации без усугубления неврологических нарушений, то есть достигнут удовлетворительный результат лечения.

Таким образом, в исследуемой 1 группе с субаксиальной травмой позвоночника и спинного мозга при хирургическом лечении с использованием алгоритма на основе шкалы SLIC хороший и удовлетворительный результат получен у 30 пациентов (90,1%).

Неудовлетворительный результат в исследуемой группе составил 3 из 33 больных (9,1%), а в контрольной группе - 11 из 64 больных (17,2%). Можно сделать вывод, что удалось сократить число неудовлетворительных результатов лечения в исследуемой группе при использовании разработанного нами алгоритма.

Заключение В результате нашего исследования определен четкий объективный диагностический и хирургический алгоритм при поступлении в стационар пациента с травмой шейного отдела позвоночника с подозрением на повреждение шейных позвонков и повреждение спинного мозга и его корешков. Он включал клиническое обследование, определение неврологической симптоматики по шкале ASIA, рентгенографию, КТ и МРТ. По результатам обследования, на основании предложенного нами алгоритма определения хирургической тактики, производился выбор вида оперативного вмешательства для оптимальной декомпрессии спинного мозга и создания условий для реконструкции позвоночника, декомпрессии дурального мешка, корешков. На основе нашего алгоритма также производился выбор переднего или заднего метода стабилизации поврежденного сегмента позвоночника для обеспечения скорейшей пассивной и активной реабилитации и лечения сопутствующей патологии. По результатам исследования определено, что при использовании предложенного алгоритма результаты лечения гораздо более оптимистичны не только с точки зрения восстановления активности пациента, но и с точки зрения финансовой эффективности лечения. При использовании алгоритма сокращается средняя длительность пребывания пациента в нейрохирургическом отделении, возможно одновременное лечение сопутствующей патологии, скорейшее реабилитационно-восстановительное лечение. Так, например, в исследуемой группе в первые 72 часа оперированы 69,7% пациентов, по сравнению с 57,8% - в контрольной группе.

Улучшены результаты хирургического лечения: хороший и удовлетворительный результат получен в исследуемой группе у 90,9% пациентов, а в контрольной группе - у 82,9% пациентов. Снизилось число неудовлетворительных результатов с 17,1% в контрольной группе до 9,1% в исследуемой.

Правильный выбор времени и условий оперативного вмешательства, высокоспециализированный стационар с хорошо оборудованной операционной, квалифицированная врачебная бригада и медперсонал, имеющий соответствующий опыт и подготовку для оказания помощи больным с повреждениями шейного отдела позвоночника, качественная предоперационная подготовка больного к операции в значительной мере определяют исход хирургического вмешательства и дальнейшую реабилитацию пациента.

Выводы 1. В алгоритм обследования больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром периоде входят: клиниконеврологический осмотр, спондилография, КТ, МРТ, оценка по шкале SLIC.

2. Оценка тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга более баллов по шкале SLIC, является показанием к хирургическому лечению.

3. При наличии компрессии спинного мозга в абсолютном большинстве случаев показана декомпрессия и стабилизация из переднего доступа, при наличии сдавления спинного мозга спереди и повреждении связочных структур - комбинированные доступы для декомпрессии повреждённого сегмента спинного мозга.

4. Фиксация поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника выполняется при наличии клинико - рентгенологических признаков нестабильности в объеме, достаточном для восстановления опорной и защитной функции.

5. Разработанный алгоритм лечения позволил снизить число неудовлетворительных результатов лечения с 11 (17,2%) больных во 2 контрольной группе, до 3 (9,1%) - в 1 исследуемой. В исследуемой группе повысилось относительное число удовлетворительных результатов до 60,6%, по сравнению с контрольной - 43,8%. При этом сроки вмешательств сократились: в первые 72 часа оперированы 69,7% пациентов исследуемой группы, по сравнению с 57,8 % в контрольной группе. Результаты статистически достоверны.

Практические рекомендации Патологические процессы при травме шейного отдела позвоночника определяются биомеханическими изменениями, при которых воздействие первичных травмирующих агентов определяет тип повреждения и сохранность опорных структур, а воздействие сил напряжения определяет направление дислокации. Биомеханика травмы шейного отдела позвоночника определяет тип повреждения опорных структур и нервных элементов.

Можно выделить 4 основные формы осложнённой травмы шейного отдела позвоночника.

Исходя из конкретного механизма повреждения, формируется хирургическая тактика декомпрессии спинного мозга и корешков и восстановления оси позвоночника.

Предлагаемый алгоритм обследования и лечения больных с осложнённой субаксиальной травмой позволяет добиться лучших результатов лечения в 90,9% случаев.

Таким образом, комплексная диагностика обеспечивалась клиническим осмотром с определением неврологического статуса, привлечением консультирующих специалистов и дополнительными методами исследования, включавшими лабораторную и лучевую диагностику. Последняя предварялась спондилографией в стандартных проекциях с расширением поиска высокоинформативными методами компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Начальные этапы диагностического поиска проводись в тесном сотрудничестве с реаниматологической службой, поскольку частыми являются сопутствующие нарушения гемодинамики и дыхания из-за близости соответствующих нервных центров к очагу повреждения.

Тщательное соблюдение последовательности необходимых диагностических мероприятий во многом и обеспечивает успех лечения пациентов с данной группой повреждений шейного отдела позвоночника.

При анализе смертности после операции был сделан вывод о недостаточном учете вариабельности фаз спинального шока, что привело к прогрессированию сопутствующего восходящего отёка и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому очень важно более тщательно и динамично, с учетом состояния пациента, определять противопоказания к хирургическому вмешательству, хирургическая бригада должна обладать достаточной квалификацией при оказании помощи этой группе пациентов.

Ранняя декомпрессия и стабилизация при неполном учёте возможных ограничений к операции, не приводит к улучшению результатов и качества жизни пациентов.

Важным условием благоприятного исхода травмы является необходимая иммобилизация повреждённого сегмента в остром периоде травмы. Адекватная иммобилизация позволяет эффективно препятствовать миграции костных отломков и ухудшению состояния больного при транспортировке в специализированный стационар.

Необходимость хирургического вмешательства при явных признаках нестабильности не подлежит сомнению. Проводить его нужно в максимально ранние сроки - в острый период, поскольку костный канал и отломки усугубляют динамику отёка спинного мозга, что ухудшает прогноз.

Перспективы улучшения исходов хирургического лечения видятся нам в уточнении показаний и тщательной оценке всех возможных противопоказаний в выборе вида хирургического вмешательства и улучшении качества проводимой предоперационной подготовки и хирургической техники как таковой. Считаем обоснованным для этой цели унификацию принятия решений хирургической бригадой в остром периоде травмы с учетом фазности течения травмы спинного мозга позвоночника. При осложнённой субаксиальной травме использование предложенного алгоритма диагностики и определения тактики хирургического лечения даёт лучшие результаты по сравнению с исследуемой группой.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.