WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БАХМУТОВА

Юлия Викторовна

СИНДРОМ ПАДЕНИЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА

14.01.30 – геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Ильницкий Андрей Николаевич

доктор медицинских наук, доцент

Шварцман Григорий Исаакович

Официальные оппоненты:

Кветной Игорь Моисеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.А.Отта» Российской академии медицинских наук, руководитель отдела патоморфологии.

Помников Виктор Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социальной защиты», заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «22» октября 2012 г. в 12.00 часов
на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан «14» сентября 2012 г.

       

       Ученый секретарь

       диссертационного Совета

       доктор биологических наук, профессор                Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Падение является одним из общегериатрических синдромов, который приводит к тяжелым медико-социальным последствиям: переломы разных локализаций, черепно-мозговые травмы, появление боязни падений, что способно значительно ограничить физическую активность пожилого человека и снизить качество жизни, синдром позиционного сдавления у ослабленных одиноких пожилых людей и пр. [Fuchtenbusch M., 1998]. Вместе с тем, существует потребность в тщательном изучении клинической эпидемиологии синдрома падений, в том числе при сахарном диабете и сопутствующих ему соматических и нервно-психических заболеваниях, детализации аспектов патогенеза падения, выявлении биохимических прогностических маркеров синдрома падений, что позволит своевременно применить комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий по их профилактике [Helden S., 2008]. Разработка таких прогностических маркеров при сахарном диабете второго типа в пожилом возрасте возможно на основе современных достижений нового междисциплинарного направления – нейроиммуноэндокринологии [Кветной И.М., 2009]. Изучение особенностей гомеостаза ряда семейств сигнальных молекул при синдроме падений, в частности, провоспалительных цитокинов, оксидативного гомеостаза позволит выявить пороговые уровни этих молекул и применить эти знания в геропрофилактике синдрома падений. Не менее важным направлением изучения синдрома падений является выявление роли ряда лекарственных препаратов, применение которых позволит избежать падений [Ильницкий А.Н., 2011]. Учет описанных позиций в клинической практике позволит повысить качество оказания медико-социальной помощи в гериатрии.

Цель исследования

Изучить особенности клинической эпидемиологии, патогенеза, медикаментозной профилактики синдрома падений при сахарном диабете второго типа у пациентов пожилого возраста и на этой основе научно обосновать систему профилактики синдрома падений при данной патологии в гериатрической практике.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической эпидемиологии синдрома падений у пациентов пожилого возраста при сахарном диабете второго типа.

2.  Выявить состояние семейства провоспалительных цитокинов при синдроме падений на фоне сахарного диабета второго типа у пациентов пожилого возраста.

3. Изучить состояние оксидативного статуса при синдроме падений на фоне сахарного диабета у пациентов пожилого возраста.

  4. Выявить роль пирибедила и тиоктовой кислоты как медикаментозных факторов профилактики синдрома падений при сахарном диабете второго типа у пациентов пожилого возраста.

5. Научно обосновать систему профилактики синдрома падений у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом второго типа.

Научная новизна работы

В диссертации доказана высокая распространенность синдрома падений при сахарном диабете второго типа у пациентов пожилого возраста, особенно на фоне последствий инфаркта мозга, диабетической полинейропатии нижних конечностей и метаболического синдрома.

Выявлены нейроиммуноэндокринные аспекты патогенеза синдрома падений на фоне сахарного диабета второго типа у гериатрических больных, установлена высокая роль оксидативного стресса и провоспалительной сигнальной молекулярной активации.

Показано, что усиление прооксидантных процессов, более выраженное у лиц именно пожилого возраста, приводит к развитию синдрома падений.

Установлено, что провоспалительная цитокинемия, уровень которой достоверно выше у лиц пожилого возраста по сравнению со средним возрастом, приводит к формированию синдрома падений при сахарном диабете второго типа у гериатрических больных.

Обоснована роль тиоктовой кислоты и пирибедила как препаратов, достоверно снижающих частоту синдрома падений при диабетической полинейропатии и дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии на фоне сахарного диабета второго типа.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили обосновать и внедрить научно-обоснованную систему профилактики синдрома падений при сахарном диабете второго типа в пожилом возрасте, которая заключается в применении биохимических маркеров развития синдрома падений (провоспалительная активация, оксидативный статус) и медикаментозных факторов профилактики падений (пирибедил и тиоктовая кислота).

Применение данных о провоспалительной активации и активации прооксидантных процессов на фоне сахарного диабета второго типа в пожилом возрасте позволяют использовать их как прогностические маркеры синдрома падений в гериатрической практике.

Практическое использование тиоктовой кислоты и пирибедила дает возможность повысить качество медикаментозной профилактики синдрома падений.

В совокупности применение полученных в результате исследования данных (клинико-эпидемиологические, особенности патогенеза и медикаментозной профилактики синдрома падений) дают возможность снизить частоту синдрома падений у пожилых людей и уменьшить, таким образом, их серьезные медико-социальные последствия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Падение при сахарном диабете второго типа характеризуется как один из наиболее часто встречающихся гериатрических синдромов, распространенность которого достигает 32%, особенно при диабетической полинеропатии нижних конечностей, последствиях инфаркта мозга и метаболическом синдроме.
  2. Патогенетической особенностью синдрома падений у больных среднего и пожилого возраста при сахарном диабете второго типа является провоспалительная активация, усиление прооксидантных процессов с одновременным ослаблением антиоксидантных, что выражено в достоверно большей степени в пожилом возрасте.
  3. Применение пирибедила и тиоктовой кислоты при дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии и диабетической полинейропатии достоверно снижает частоту синдрома падений у больных пожилого возраста с сахарным диабетом второго типа, улучшает состояние оксидативного статуса, снижает выраженность провоспалительной активации, что позволяет расценивать их как действенные медикаментозные факторы профилактики синдрома падений.
  4. Система профилактики развития синдрома падений в гериатрической практике включает в себя применение биохимических маркеров синдрома падений (провоспалительная активация, оксидативный стресс) и медикаментозных факторов профилактики синдрома падений (пирибедил и тиоктовая кислота).

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ФГАОГУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

Апробация и реализация результатов диссертации

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: на конференции «Актуальные вопросы поликлинической практики» (Новополоцк, 2009); на конференции «Ассоциированные с возрастом заболевания в клинической практике» (Минск, 2011);  на Межрегиональной конференции «Здоровье нации» (Курск, 2011), на Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы медицины» (Старый Оскол, 2011), международной конференции «Метаболический синдром» (Париж, 2011), международной конференции «Геронтологические чтения 2012» (Белгород, 2012).

Результаты исследования используются в практической деятельности Белгородской городской клинической больницы №1, Шебекинской центральной районной больнице, многопрофильного медицинского центра «Поколение» (г. Белгород), многопрофильного медицинского центра «Ваша клиника» (г. Москва), в учебно-педагогическом процессе медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета, курса «Медицина пожилого возраста» института повышения квалификации ФМБА России (г. Москва), в научной деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, разработаны методические подходы к проведению исследования. Автор непосредственно производил сбор данных, обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи. Личный вклад автора составляет 85%.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, 5 статей в научных журналах, включенных в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ, 1 статья в других журналах, 7 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, введения, общей характе­ристики работы, основной части, состоящей из пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа представлена на 126 страницах, содержит 29 таблиц, 8 рисунков и список использованной литературы, включающий 162 источника (в т.ч. 78 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. Проведенное исследование состоит из трех частей. Первая часть посвящена вопросу изучения распространенности основных гериатрических синдромов при сахарном диабете второго типа у лиц пожилого возраста. К основным гериатрическим синдромам были отнесены следующие: падения; нарушения зрения; головокружение; нарушения стула; нарушения слуха; болевой синдром; синдром мальнутриции; синдром недержания мочи; пролежни.  Данная часть исследования носила ретроспективный когортный характер, в него было включено 574 пожилых пациента в возрасте 60 – 65 лет (средний возраст составил 63,1+1,5 года). Критерием включения пациентов было наличие сахарного диабета второго типа в стадии компенсации средней степени тяжести; критерием исключения – другие градации сахарного диабета.

Во второй части проведенного исследования изучены патогенетические аспекты развития синдрома падений при сахарном диабете, в частности, состояние провоспалительной активации и оксидативного гомеостаза. Детализация патогенетических аспектов синдрома падений проведена в сравнении по отношению к лицам среднего и пожилого возраста. В исследование всего было включено 72 пациента среднего возраста (55 – 59 лет, средний возраст составил 57,3+1,2 лет), 74 пациента пожилого возраста (60 – 65 лет, средний возраст составил 63,2+0,9 года). Критерием включения в исследование было наличие сахарного диабета второго типа, средней степени тяжести, находившегося в состоянии клинико-метаболической компенсации. Критерием исключения явились другие градации сахарного диабета. Пациенты среднего и пожилого возраста были разделены на две группы: лица, испытавшие зарегистрированные в медицинском учреждении падения (соответственно, n=35 и n=37) и лица без синдрома падений (соответственно, n=36 и n=38). В плане изучения патогенетических особенностей синдрома падений были рассмотрены состояние оксидативного статуса (содержание малонового диальдегида и сульфгидрильных групп, а также их соотношение) и провоспалительной активации (содержание IL-1, IL-2, IL-6 и TNF-).

В третьей части работы изучены вопросы эффективности проведения медикаментозной профилактики синдрома падений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и диабетической полинейропатией нижних конечностей. В исследование эффективности профилактики развития синдрома падений при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне сахарного диабета включено 63 пациента. Критерием включения было наличие дисциркуляторной энцефалопатии второй степени на фоне сахарного диабета второго типа в стадии компенсации; в исследование не включались пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией первой и третьей степени; лица с сахарным диабетом первого типа, либо второго типа в стадии клинико-метаболической субкомпенсации или декомпенсации, других градаций степени тяжести. Формирование критериев отбора в исследование, прежде всего, обусловлено тем, что сахарный диабет с поражением головного мозга расценивается как модель преждевременного старения [Topinkova E., 2009], что привлекло наше внимание с точки зрения разработки комплекса мер профилактики синдрома падений. При проведении исследования сформировано две группы пожилых пациентов – основная (n=32) и контрольная (n=31). Пациенты основной группы получали препарат пирибедил («Проноран», фирма «Сервье», Франция), который принимался один раз в день после основного приема пищи в дозе 50 мг, курс лечения составлял 60 дней, на протяжении года количество курсов было два. Пирибедил, являясь агонистом дофаминовых рецепторов, стимулирует их в центральной нервной системе, что увеличивает кровоснабжение тканей головного мозга, потребление ими кислорода, стимулирует передачу нервных импульсов, повышает электрическую активность коры как в период бодрствования, так и в период сна. Препарат также уменьшает распад дофамина в лимбической системе, лобной коре и стриатуме, восстанавливает проведение нервных импульсов [Н. М. Михайлова, О. Н. Соколова, С. И. Гаврилова, 2004]. Все эти свойства пирибедила побудили нас к его использованию с целью оказать влияние на синдром падений и одновременно избежать полипрогмазии, часто встречающейся у  пожилых пациентов с сахарным диабетом. Пациенты контрольной группы принимали препарат винпоцетин в дозе 25 мг дважды в день, курс лечения также составлял 60 дней, на протяжении года количество курсов - два. По окончании терапии проведено сравнение частоты развития синдрома падений на протяжении одного года до и после лечения. Кроме того, для оценки эффективности лечения применена визуальная аналоговая шкала, которая позволила по пятибалльной системе выявить динамику таких субъективных симптомов как головокружение, трудность сосредоточиться, снижение внимания, замедленность реакций. Также проведено исследование динамики состояния оксидативного статуса (содержание малонового диальдегида и сульфгидрильных групп, а также их соотношение) и состояния провоспалительной цитокинемии (содержание IL-1, IL-2, IL-6 и TNF-).

В исследование эффективности профилактики синдрома падений при диабетической полинейропатии было включено 64 пациента. Критерием включения было наличие диабетической полинейропатии на фоне сахарного диабета второго типа в стадии компенсации; в исследование не включались пациенты с сахарным диабетом первого типа, либо второго типа в стадии клинико-метаболической субкомпенсации или декомпенсации, других градаций степени тяжести. При проведении исследования сформировано две группы пациентов пожилого возраста – основная (n=31) и контрольная (n=33). Пациенты основной группы получали препарат тиоктовой кислоты, при этом на начальном этапе лечения проведено 15 внутривенных капельных инфузий по 50 мл 1,2% раствора меглюминовой соли тиоктовой кислоты (600 мг тиоктовой кислоты), затем пациенты продолжили прием таблетированной формы (1 таблетка утром натощак на протяжении 1 месяца). Пациенты контрольной группы получали стандартные при сахарном диабете второго типа лечебные мероприятия, включавшие гипогликемическую терапию, витаминотерапию.

По окончании терапии проведено сравнение частоты развития синдрома падений на протяжении одного года до и после лечения. Кроме того, для оценки эффективности лечения применена шкала динамики субъективных ощущений – «значительное улучшение», «улучшение», без перемен» и «ухудшение». Проведено исследование динамики состояния оксидативного статуса (содержание малонового диальдегида и сульфгидрильных групп, а также их соотношение) и состояния провоспалительной цитокинемии (содержание IL-1, IL-2, IL-6 и TNF-).

Сводные данные о частях проведенного исследования представлены в таблице 1. Всего в проведенном исследовании приняло участие 847 пациентов, из них в пожилом возрасте находилось 775 человек.

Лабораторные методы

Оксидативный статус оценивали путем определения концентрации малонового диальдегида и сульфгидрильных групп по реакции с дитиотриснитробензойной кислотой. В нашей работе определение проходило на спектрофотометре Gilford Mold 250 (США) (мкмоль/мл). Определение содержания провоспалительных цитокинов осуществляли иммуноферментным методом с использованием тест-систем с учетом на фотометре «Multiskan Plus» при длине волны 450 нм.

Статистические методы

Для статистической обработки результатов исследования использован метод оценки значимости различий двух совокупностей путем применения критерия t-Стьюдента; для ранжирования статистических явлений применен факторный анализ и критерий F (Фишера). При проведении статистической обработки данных, они были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

Сводные данные о проведенном исследовании представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сводные данные о проведенном исследовании

Часть исследования

Количество испытуемых

Исследование эпидемиологии синдрома падений

574 пациента пожилого возраста

Исследование аспектов патогенеза синдрома падений

72 пациента среднего возраста (из них у 35 зарегистрирован синдром падений); 74 пациента пожилого возраста (из них у 36 зарегистрирован синдром падений)

Исследование эффективности медикаментозной профилактики синдрома падений

63 пожилых пациента с дисциркуляторной энцефалопатией 2 степени; 64 пожилых пациента с диабетической полинейропатией

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая эпидемиология синдрома падений при сахарном диабете (возрастной анализ)

Падения являются наиболее распространенным общегериатрическим синдромом и встретились в исследуемой когорте пожилых пациентов с сахарным диабетом в 31,9% случаев (183 человека). Далее в порядке убывания следуют следующие синдромы: нарушения зрения (преимущественно за счет диабетической ретинопатии) имели место в 31,0% случаев (178 человек), головокружение – 29,6% (170 человек), нарушения стула – 21,6% (124 пациента), нарушения слуха (нейросенсорная тугоухость) – 17,8% (102 человека), хронический болевой синдром – 10,1% (58 человек), синдром мальнутриции – 9,1% (52 человека), недержание мочи – 2,9% (17 человек), пролежни – 1,2% (7 пациентов).

При изучении распространенности сопутствующих сахарному диабету нозологических форм, ассоциированных с синдромом падений, выявлены следующие закономерности. Синдром падений при артериальной гипертензии имел место в 7,0% случаев (14 человек), при полном метаболическом синдроме – 24,0% (44 пациента), дисциркуляторной энцефалопатии -  10,0% (18 человек), диабетической артропатии – 5,0% (9 человек), диабетической полинейропатии – 20,0% (36 пациентов), дисциркуляторной энцефалопатии и последствиях инфаркта мозга – 22,0% (40 человек), ИБС – 4,0% (7 человек), тревожно-депрессивном синдроме – 3,0% (6 человек), диабетической ретинопатии – 5,0% (9 человек)

Синдром падений при сахарном диабете и оксидативный статус

Нами выявлено, что при синдроме падений у лиц и среднего, и пожилого возраста отмечается достоверно более высокие показатели проокислительного статуса по сравнению с пациентами без синдрома падений, но при этом у пожилых людей имело место достоверно более высокие уровни малонового диальдегида и более низкое содержание сульфгидрильных групп (табл. 2).

При сочетании синдрома падений и полного метаболического синдрома; падений и диабетической полинейропатии; падений, сахарного диабета и дисциркуляторной энцефалопатии с последствиями инфаркта мозга имело место достоверное преобладание прооксидантных процессов по сравнению другими изученными полиморбидными комплексами. При этом эти процессы затрагивали пациентов как среднего, так и пожилого возраста, но в пожилом возрасте они характеризовались большей интенсивностью.

Таблица 2

Сравнительная характеристика оксидативного статуса у лиц среднего и пожилого возраста с сахарным диабетом при наличии/отсутствии синдрома падений

Показатель оксидативного статуса

Наличие падений

Отсутствие падений

55 – 59 лет

60 – 65 лет

55 – 59 лет

60 – 65 лет

SH-группы, мкмоль/л

318,2+4,3

285,2+3,5*

352,1+3,8**

324,2+3,1#, ##

МДА, мкмоль/л

32,1+1,1

43,1+1,0*

25,5+1,2**

31,2+1,0#, ##

Коэффициент SH/МДА

9,79+0,2

6,78+0,1*

14,01+0,1**

10,32+0,1#, ##

*p<0,05 между группами лиц среднего и пожилого возраста при наличии падений;

** p<0,05 между группами лиц среднего возраста при наличии/отсутствии падений;

# p<0,05 между группами лиц среднего и пожилого возраста при отсутствии падений; ## p<0,05 между группами лиц пожилого возраста при наличии/отсутствии падений.

У пациентов среднего и пожилого возраста уровень сульфгидрильных групп составлял: при сочетании синдрома падений, сахарного диабета с артериальной гипертензией – 318,3+4,7 и 285,1+3,7 мкмоль/л; сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией – 319,1+4,5 и 287,2+3,3 мкмоль/л; сочетании с диабетической артропатией – 318,9+3,9 и 288,1+3,1 мкмоль/л; сочетании с ишемической болезнью сердца – 318,5+3,5 и 287,2+3,1 мкмоль/л; сочетании с тревожно-депрессивным синдромом – 319,1+3,1 и 288,4+3,2 мкмоль/л; сочетании с диабетической ретинопатией – 318,7+3,4 и 289,1+3,1 мкмоль/л, что достоверно больше по сравнению с лицами, страдающими метаболическим синдромом – 301,5+2,3 и 215,2+2,1 мкмоль/л, диабетической полинейропатией – 302,8+2,2 и 214,9+2,2 мкмоль/л, дисциркуляторной энцефалопатией с последствиями инфаркта мозга – 302,4+2,1 и 215,1+2,3 мкмоль/л, p<0,05 (рис. 1).

* p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста

** p<0,05 по сравнению с другими вариантами полиморбидности

Рис. 1. Содержание сульфгидрильных групп (мкмоль/л) при сахарном диабете и падениях в среднем и пожилом возрасте.

У лиц среднего и пожилого возраста выявлены следующие уровни МДА: при сочетании синдрома падений, сахарного диабета с артериальной гипертензией – 32,2+1,3 и 42,1+1,2 мкмоль/л; сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией – 32,4+1,4 и 42,5+1,4 мкмоль/л; сочетании с диабетической артропатией – 31,8+1,1 и 42,9+1,5 мкмоль/л; сочетании с ишемической болезнью сердца – 31,7+1,2 и 42,5+1,4 мкмоль/л; сочетании с тревожно-депрессивным синдромом – 31,8+1,3 и 42,9+1,1 мкмоль/л; сочетании с диабетической ретинопатией – 32,1+1,1 и 42,5+1,2 мкмоль/л, что достоверно меньше по сравнению с лицами, страдающими метаболическим синдромом – 37,1+1,1 и 44,1+0,5 мкмоль/л, диабетической полинейропатией – 37,7+1,0 и 44,5+0,7 мкмоль/л, дисциркуляторной энцефалопатией с последствиями инфаркта мозга – 37,9+1,2 и 44,7+0,5 мкмоль/л, p<0,05 (рис. 2).

* p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста

** p<0,05 по сравнению с другими вариантами полиморбидности

Рис. 2. Содержание малонового диальдегида (мкмоль/л) при сахарном диабете и падениях в среднем и пожилом возрасте.

По величине факторной нагрузки в плане влияния на прооксидантное состояние оксидативного статуса при синдроме падений имеют значение следующие факторы в порядке убывания статистической значимости: отсутствие коррекции артериального давления до целевых значений; отсутствие коррекции тревожно-депрессивного расстройства; субкомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии с церебральной микросимптоматикой; некупированный болевой синдром; нарушения ритма сердца (табл. 3).

Таблица 3

Факторный анализ влияния некоторых клинических состояний на прооксидантные изменения на фоне синдрома падений

Клиническое состояние

Величина факторной нагрузки

SH-группы

МДА

SH/МДА

Отсутствие достижения целевого артериального давления

0,682

0,684

0,685

Субкомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии

0,601

0,611

0,605

Некупированный болевой синдром

0,523

0,531

0,525

Нарушения ритма сердца

0,411

0,420

0,419

Некоррегированный тревожно-депрессивный синдром

0,621

0,631

0,625

Синдром падений и нейроиммунноэндокринный статус

При синдроме падений у лиц с сахарным диабетом второго типа как среднего, так и пожилого возраста отмечались достоверно более высокие показатели провоспалительной цитокинемии по сравнению с пациентами без синдрома падений, но при этом у пожилых людей они были более неблагоприятными (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика провоспалительных нейроиммуноэндокринных изменений у лиц с сахарным диабетом среднего и пожилого возраста при наличии/отсутствии синдрома падений

Сигнальная молекула

(пг/мл)

Наличие падений

Отсутствие падений

55 – 59 лет

60 – 65 лет

55 – 59 лет

60 – 65 лет

IL-1

285,2+18,1

325,8+19,0*

231,4+16,3**

275,8+17,6#, ##

IL-2

85,3+8,1

113,4+9,2*

61,1+5,2**

84,4+8,3#, ##

IL-6

1,2+0,1

1,8+0,1*

1,1+0,1**

1,5+0,1#, ##

TNF-

114,9+3,2

130,3+3,2*

87,1+3,2**

102,1+3,5#, ##

*p<0,05 между группами лиц среднего и пожилого возраста при наличии падений;

** p<0,05 между группами лиц среднего возраста при наличии/отсутствии падений;

# p<0,05 между группами лиц среднего и пожилого возраста при отсутствии падений; ## p<0,05 между группами лиц пожилого возраста при наличии/отсутствии падений.

При изучении особенностей нейроиммуноэндокринной активации нами выявлены следующие обстоятельства.

В отношении IL-1 как в среднем, так и пожилом возрасте наибольшее содержание провоспалительного цитокина выявлено в ряду изучаемых нозологических форм при метаболическом синдроме, диабетической полинейропатии и последствиях инфаркта мозга, причем в пожилом возрасте уровень цитокина был достоверно выше: 324,7+21,2 пг/мл и 371,3+19,8 пг/мл, 325,1+20,9 пг/мл и 372,1+18,5 пг/мл, 326,3+19,5 пг/мл и 373,4+17,8 пг/мл, p<0,05.

При других нозологических формах уровень данного провоспалительного цитокина был достоверно меньше в обеих возрастных группах, но при этом имелось достоверное отличие в плане более высокого уровня  IL-1 у пожилых, p<0,05 (рис. 3).

* p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста

** p<0,05 по сравнению с другими вариантами полиморбидности

Рис. 3. Уровни IL-1 (пг/мл) при изученных нозологических формах
в среднем и пожилом возрасте.

Следует отметить, что при изученных нозологических формах и полиморбидных комплексах выявлены аналогичные закономерности содержания провоспалительных сигнальных молекул.

Так, уровень IL-2 как в среднем, так и пожилом возрасте также был наибольшим при метаболическом синдроме, диабетической полинейропатии и последствиях инфаркта мозга, причем в пожилом возрасте уровень этого цитокина был достоверно выше: 112,4+12,5 пг/мл и 151,3+11,2 пг/мл; 113,1+11,3 пг/мл и 152,1+10,9 пг/мл; 114,2+10,4 пг/мл и 151,2+10,1 пг/мл, p<0,05. При других нозологических формах уровень данного провоспалительного цитокина был достоверно меньше в обеих возрастных группах, но при этом имелось достоверное отличие в плане более высокого уровня  IL-2 у пожилых, p<0,05 (рис. 4).

* p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста

** p<0,05 по сравнению с другими вариантами полиморбидности

Рис. 4. Уровни IL-2 (пг/мл) при изученных нозологических формах
в среднем и пожилом возрасте.

Содержание IL-6 у пациентов как среднего, так и пожилого возраста было наибольшим при метаболическом синдроме, диабетической полинейропатии и последствиях инфаркта мозга, причем в пожилом возрасте уровень IL-6 был достоверно выше: 1,7+0,2 пг/мл и 2,5+0,1 пг/мл; 1,7+0,1 пг/мл и 2,4+0,2 пг/мл; 1,9+0,1 пг/мл и 2,5+0,3 пг/мл, p<0,05. При других изученных нозологических формах уровень данного провоспалительного цитокина был достоверно меньше в обеих возрастных группах, но при этом имелось достоверное отличие в отношении более высокого уровня  IL-6 у пожилых, p<0,05 (рис. 5).

Уровни TNF- у пациентов, как среднего, так и пожилого возраста были наибольшими при метаболическом синдроме, диабетической полинейропатии и последствиях инфаркта мозга, причем в пожилом возрасте уровень TNF- был достоверно выше: 127,4+5,1 пг/мл и 153,2+4,7 пг/мл; 128,1+4,9 пг/мл и 154,3+4,1 пг/мл; 127,5+4,1 пг/мл и 156,2+4,0 пг/мл, p<0,05.

Уровни цитокина в среднем и пожилом возрасте при других коморбидных комплексах характеризовались следующими значениями: сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии – 115,2+3,5 пг/мл и 131,4+3,3 пг/мл; дисциркуляторная энцефалопатия – 116,1+3,2 пг/мл и 130,5+3,4 пг/мл; диабетическая артропатия – 117,0+4,0 пг/мл и 131,2+3,2 пг/мл; ИБС – 118,1+3,4 пг/мл и 132,5+2,4 пг/мл; тревожно-депрессивный синдром – 116,3+3,6 пг/мл и 130,9+3,2 пг/мл; диабетическая ретинопатия – 117,1+3,5 пг/мл и 131,2+3,1 пг/мл, p<0,05 (рис. 6).

* p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста

** p<0,05 по сравнению с другими вариантами полиморбидности

Рис. 5. Уровни IL-6 (пг/мл) при изученных нозологических формах в среднем и пожилом возрасте.

  * p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста

** p<0,05 по сравнению с другими вариантами полиморбидности

Рис. 6. Уровни TNF- (пг/мл) при изученных нозологических формах в среднем и пожилом возрасте.

Способы предупреждения синдрома падений

При изучении эффективности пирибедила выявлено, что при дисциркуляторной энцефалопатии он способствует достоверному снижению количества падений: соответственно, 2,6+0,2 и 0,4+0,1, p<0,05. В контрольной группе таковой динамики не наблюдалось, количество падений на фоне приема винпоцетина достоверно не изменилось – 2,5+0,3 и 2,7+0,1, p>0,05. Аналогичным эффектом обладала тиоктовая кислота при диабетической полинейропатии, количество падений до и после терапии составляло 2,4+0,3 и 0,7+0,2, p<0,05.

В контрольной группе пациентов, принимавших только гипогликемическую терапию, таковой динамики не наблюдалось, количество падений достоверно не изменилось – 2,4+0,5 и 2,5+0,6, p>0,05. На этом фоне как в группе пациентов, получавших пирибедил, так и тиоктовую кислоту, имело место достоверное, по сравнению с контрольной группой, улучшение субъективного самочувствия, а также состояния оксидативного и нейроиммунноэндокринного статусов.

На основе полученных данных нами предложена система профилактики синдрома падений при сахарном диабете второго типа у людей пожилого возраста. Она включает в себя следующие элементы.

1) Формирование настороженности врачей в отношении пациентов с высокой вероятностью развития синдрома падений. Согласно данных, полученных при проведении эпидемиологической части исследования, при сахарном диабете второго типа синдром падений в наибольшей степени распространен при метаболическом синдроме, диабетической полинейропатии и последствиях инфаркта мозга. Именно этот контингент пациентов должен быть объектом наиболее пристального внимания в плане проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, ориентированных на предупреждение синдрома падений.

2) Применение биохимических маркеров риска развития синдрома падений. В исследовании нами доказано, что на фоне сахарного диабета у пожилых людей с синдромом падений отмечалось повышение содержания провоспалительных сигнальных пептидов, а также повышение содержания малонового диальдегида, снижение концентрации антиокислительных сульфгидрильных групп. Эти показатели, при их повышении, могут свидетельствовать о потенциальной высокой вероятности развития синдрома падений и, при наличии возможностей, применяться в реальной клинической практике.

3) В исследовании нами выявлено, что применение некоторых лекарственных препаратов способно снизить частоту развития синдрома падений, улучшить состояние оксидативного и пептидного воспалительного статуса (пирибедил, тиоктовая кислота). Применение данных лекарственных препаратов целесообразно в клинике в качестве медикаментозной профилактики развития синдрома падений при диабетической полинейропатии и последствиях инфаркта мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время известно, что падение является одним из важнейших общегериатрических синдромов, который приводит к тяжелым медико-социальным последствиям, заключающимся в переломах разных локализаций, черепно-мозговых травмах, появлении боязни падений. В совокупности это способно значительно ограничить физическую активность пожилого человека и снизить качество жизни. Это обусловливает медико-социальную значимость изучения различных аспектов синдрома падений, которые включают в себя вопросы клинической эпидемиологии, патогенеза и медикаментозной профилактики.

Проведенное исследование по изучению синдрома падений при сахарном диабете второго типа в пожилом возрасте состояло из трех частей.

Первая часть исследования носила ретроспективный когортный характер и была посвящена вопросу изучения распространенности основных гериатрических синдромов при сахарном диабете второго типа у лиц пожилого возраста, к которым отнесены падения; нарушения зрения; головокружение; нарушения стула; нарушения слуха; болевой синдром; синдром мальнутриции; синдром недержания мочи; пролежни. В первой части изучены эпидемиологические особенности падений при сахарном диабете, выявлена распространенность осложнений и ассоциированных с диабетом заболеваний, которые приводят к возникновению синдрома падений.

Во второй части проведенного исследования изучены патогенетические аспекты развития синдрома падений при сахарном диабете, в частности, состояние провоспалительной активации и оксидативного гомеостаза, при этом детализация патогенетических аспектов синдрома падений проведена в сравнении по отношению к лицам среднего и пожилого возраста.

Третья часть работы была посвящена вопросам оценки эффективности проведения медикаментозной профилактики синдрома падений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и диабетической полинейропатией нижних конечностей. Для этого в проспективном контролируемом исследовании изучена эффективность применения пирибедила при дисциркуляторной энцефалопатии второй степени и тиоктовой кислоты при диабетической полинейропатии.

При проведении исследования выявлено, что в изученной когорте пациентов пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, наиболее распространенными гериатрическими синдромами являются падения, нарушения зрения и головокружения, что обусловливает целесообразность подробного изучения различных аспектов феномена падений на фоне сахарного диабета.

Выявлено, что синдром падений наиболее часто встречался при последствиях инфаркта мозга, метаболическом синдроме и диабетической полинейропатии.

Кроме того, синдром падений при сахарном диабете и сопутствующих ему заболеваниях наиболее часто встречались на фоне отсутствия достижения целевого артериального давления, субкомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, болевом синдроме, нарушениях ритма сердца и отсутствии коррекции тревожно-депрессивного синдрома.

Изучение оксидативного статуса при сахарном диабете, его осложнениях и сопутствующих клинических состояниях позволило выявить, что пожилой возраст пациентов с сахарным диабетом, как при наличии падений, так и их отсутствии, характеризуется достоверно более выраженными сдвигами оксидативного гомеостаза в прооксидантную сторону по сравнению с лицами средней возрастной группы.

Вместе с тем, синдром падений, как в среднем, так и пожилом возрасте сопровождается активацией прооксидантных процессов с одновременным ослаблением антиоксидантных защитных механизмов. При этом выявленные прооксидантные изменения в пожилом возрасте носят достоверно более выраженный характер.

Выявлено, что максимальная выраженность прооксидантных процессов имеет место при  наличии у пациентов трех полиморбидных комплексов – синдроме падений и метаболическом синдроме; синдроме падений и диабетической полинейропатии; синдроме падений, сахарном диабете и последствиях инфаркта мозга, что позволяет расценивать оксидативный стресс как важное патогенетическое звено, способствующее формированию синдрома падений именно при этих сочетаниях заболеваний и осложнений сахарного диабета, а также более высокую степень приверженности к развитию синдрома падений у этой категории больных.

Показано, что в качестве наиболее значимых клинических факторов, способствующих наибольшей активации оксидативных процессов при синдроме падений на фоне сахарного диабета, являются отсутствие коррекции артериального давления до целевых значений; отсутствие коррекции тревожно-депрессивного расстройства; субкомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии с микроцеребральной симптоматикой; некупированный болевой синдром и ограничение подвижности суставов; нарушения ритма сердца.

Полученные результаты свидетельствуют о важном патогенетическом значении оксидативного стресса в средней и пожилой возрастной группах в плане развития синдрома падений на фоне сахарного диабета, а также о том, что пожилой возраст является важным фактором активации оксидативного стресса, особенно при синдроме падений, что подчеркивает необходимость  разработки мер по адекватной коррекции оксидативного гомеостаза как одного из важных направлений профилактики синдрома падений в гериатрической практике.

Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о наличии возраст-зависимых процессов провоспалительной нейроиммуноэндокринной активации вне связи с наличием/отсутствием синдрома падений, так как у лиц пожилого возраста имели место достоверно более высокие уровни изученных провоспалительных цитокинов при всех изученных нозологических формах и полиморбидных комплексах.

Вместе с тем, при наличии синдрома падений при изученных заболеваниях и полиморбидных комплексах выявлено достоверное повышение уровня провоспалительных сигнальных молекул по сравнению с лицами, у которых синдром падений отсутствовал, при этом оно было достоверно более значимым у группы лиц пожилого возраста.

Наибольшая провоспалительная активация отмечена на фоне синдрома падений в пожилом возрасте при метаболическом синдроме, диабетической полинейропатии, дисциркуляторной энцефалопатии с последствиями инфаркта мозга, что свидетельствует о важности профилактики синдрома падений при этих патологических состояниях.

Проведено изучение эффективности применения пирибедила и тиоктовой кислоты при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне сахарного диабета (в т.ч. при перенесенном инфаркте мозга) и диабетической полинейропатии, которые наиболее часто приводят к падениям и характеризуются наиболее выраженными патологическими изменениями в плане активации оксидативных процессов и провоспалительных нейроиммуноэндокринных изменений.

Выявлено, что пирибедил и тиоктовая кислота достоверно снижают частоту развития синдрома падений, приводят к улучшению субъективных проявлений заболеваний, а также снижают выраженность прооксидантных и провоспалительных изменений.

Выявленные новые свойства пирибедила и тиоктовой кислоты позволяют рекомендовать их в комплексе мероприятий профилактики развития синдрома падений при дисциркуляторной энцефалопатии и полинейропатии, развившихся на фоне сахарного диабета второго типа у лиц пожилого возраста.

ВЫВОДЫ

  1. Падение является одним из наиболее распространенных общегериатрических синдромов, возникающих на фоне сахарного диабета второго типа у людей пожилого возраста, распространенность падений достигает при этом 32% и характеризуется особой величиной при диабетической полинейропатии, метаболическом синдроме и последствиях инфаркта мозга.
  2. Синдром падений при сахарном диабете второго типа у людей пожилого возраста характеризуются достоверным повышением содержания провоспалительных интерлейкинов 1,2 и 6 и фактора некроза опухоли- по сравнению с лицами пожилого возраста без синдрома падений и людьми среднего возраста.
  3. При сахарном диабете второго типа у пожилых людей на фоне синдрома падений происходит увеличение прооксидантного потенциала сыворотки крови с одновременным ослаблением антиоксидантных процессов, причем они достоверно более выражены по сравнению с лицами среднего возраста.
  4. Пирибедил и тиоктовая кислота соответственно при дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии на фоне сахарного диабета второго типа и  диабетической полинейропатии достоверно снижают частоту развития синдрома падений, улучшают состояние оксидативного и воспалительного нейроиммуноэндокринного статуса, что позволяет расценивать их как факторы медикаментозной профилактики развития синдрома падений.
  5. Система профилактики развития синдрома падений в гериатрической практике при сахарном диабете второго типа включает в себя мотивационную (высокая распространенность), прогностическую (применение маркеров состояния оксидативного статуса и провоспалительных цитокинов) и лечебно-профилактическую (пирибедил, тиоктовая кислота) составляющие, что позволяет сократить частоту развития синдрома падений и связанные с ними негативные медико-социальные последствия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Контингент пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа с диабетической полинейропатией, последствиями инфаркта мозга, с метаболическим синдромом должен расцениваться как угрожающий в плане появления синдрома падений, что требует применения комплекса профилактических мероприятий.
  2. Повышенный уровень малонового диальдегида, провоспалительных интерлейкинов, фактора некроза опухоли-, снижение содержания сульфгидрильных групп у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом второго типа являются прогностическими неспецифическими маркерами высокой вероятности развития синдрома падений.
  3. Пирибедил в дозе 50 мг один раз в день на протяжении двух месяцев в течение года при дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии на фоне сахарного диабета второго типа у пожилых и тиоктовая кислота, вводимая по схеме 15 внутривенных капельных инфузий по 50 мл 1,2% раствора меглюминовой соли тиоктовой кислоты (600 мг тиоктовой кислоты) при диабетической полинейропатии могут использоваться в качестве медикаментозных факторов профилактики развития синдрома падений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах, включенных в Перечень ВАК

Министерства образования и науки России

1. Бахмутова Ю.В.  Цитокиновый статус в контексте развития полиморбидности у пациентов пожилого возраста, страдающих хронической подагрой и сахарным диабетом второго типа/Ю.В. Бахмутова, К.И. Прощаев, Н.М. Позднякова// ундаментальные исследования. – 2011. - № 11, Ч. 1. – С. 23-25.

2. Бахмутова Ю.В. Вторичная профилактика депрессии при сахарном диабете у пожилых больных: роль психотерапевтического вмешательства/Ю.В.Бахмутова, А.А.Алтухов//Фундаментальные исследования. – 2011. - № 10, Ч. 2- С. 270-272.

3. Клиническая эпидемиология падений в пожилом и старческом возрасте при сахарном диабете /  А.Н. Ильницкий, Ю.В. Бахмутова, А.Е. Литвинов, А.А. Алтухов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. – 2011. - Вып. 16/1. - С. 33-36.

4. Падения при сахарном диабете 2 типа в пожилом возрасте: нейроиммуноэндокринные изменения / А.Н. Ильницкий, Г.Н. Совенко, Ю.В. Бахмутова, А.Е. Литвинов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. – 2011. – Вып. 16/1. – С. 37-40.

5. Оксидативный стресс и провоспалительная иммунная активация у людей пожилого возраста при  падениях на фоне сахарного диабета второго типа / Ю.В.Бахмутова, А.Е.Литвинов, А.Н.Ильницкий, Г.И.Шварцман // Научные ведомости Белгородского государственного университета. – 2012. – Вып. 2/3. – С. 41-45.

Статья в других журналах

6. Бахмутова Ю.В. Диагностика и коррекция гипервентиляционного синдрома у больных сахарным диабетом посредством БОС-СО2 технологии / Ю.В.Бахмутова, Ф.А.Пятакович, Т.И.Якунченко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2009. - № 6. – С. 36-39.

Тезисы докладов

7. Бахмутова Ю.В. Сахарный диабет в структуре полиморбидной заболеваемости у лиц пожилого возраста / Ю.В.Бахмутова // Мат. конф. «Актуальные вопросы поликлинической практики», Новополоцк, 16 сентября 2009 г. – Новополоцк, 2009. – С. 18-19.

8. Бахмутова Ю.В. Инфаркт миокарда, стенокардия и другие формы ишемической болезни сердца и их течения на фоне сахарного диабета / Ю.В.Бахмутова, М.А.Чижова // Мат. конф. «Актуальные вопросы поликлинической практики», Новополоцк, 16 сентября 2009 г. – Новополоцк, 2009. – С. 48-49.

9. Совенко Г.Н. Цитокиновый статус при полиморбидном континууме в пожилом возрасте / Г.Н.Совенко, К.И.Прощаев, Ю.В.Бахмутова // Ассоциированные с возрастом заболевания в клинической практике: Мат. Респ. научно-практ. конф., посв. Дню пожилых людей, Минск, 1 октября 2010 г. – М.: БелМАПО, 2011. – С. 86-87.

10. Проблема сочетания инфаркта миокарда и сахарного диабета у пожилых / Прощаев К.И., Совенко Г.Н., Бахмутова Ю.В., Ильницкий А.Н. // Тез. Межрег.конф. «Здоровье нации», Курск, 27-29 октября 2010 г. – С. 28.

11. Оксидативный статус в пожилом возрасте в норме и при сердечно-сосудистой патологии / Совенко Г.Н., Прощаев К.И., Бахмутова Ю.В., Гилева В.В. // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. – 2011. - № 3. – С. 21-22.

12. К вопросу о взаимосвязи полиморбидности и биологического возраста / Позднякова Н.М., Куницына Н.М., Башук В.В., Бахмутова Ю.В., Совенко Г.Н. // Актуальные проблемы медицины: Мат.гор.конф., 21-22 апреля 2011 г. – Старый Оскол, 2011. – С. 21.

13. Ilnitski A. Biochemical problems of polymorbidity in patient with diabetes mellitus & arterial hypertension which treated by ampodipine & perindoprile / A.Ilnitski, K.Prashchayeu, Ju.Bakhmutova // 4th World Conference on Metabolic syndrome, Paris, 3-4 December, 2011. – Paris, 2011. – P. 77.

БАХМУТОВА Юлия Викторовна  СИНДРОМ ПАДЕИЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА //Автореф. дис. … канд. мед наук.: 14.01.30. – СПб., 2012. – 24 с.

Подписано в печать «11»  сентября 2012. Формат 60Ч84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ___ .

Отпечатано с готового оригинал-макета.

ЗАО «Принт-Экспресс»

197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.