WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АЛИСКАНДИЕВА ЗУЛЕЙХАТ  АЛАУДИНОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ  И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ ЗОНАХ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

(14.01-08 Педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Махачкала 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального учреждения

«Дагестанская государственная медицинская академии » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор 

Алискандиев Алаудин Магомедович 

Официальные оппоненты:

Ревякина Вера Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» Российской академии медицинских наук, отделение аллергологии, заведующая отделением.

Башкина Ольга Александровна, доктор медицинских наук, профессор,  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный Центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

       Защита состоится  _____  ноября  2012 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д  208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук  при  Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Астраханская  государственная медицинская  академия»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:  414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан "______" октября 2012  г.

Ученый секретарь  Заклякова

диссертационного совета  Людмила

  Владимировна

Актуальность темы: Последние десятилетия  XX века характеризовался бурным ростом аллергической патологии, в структуре которой атопический дерматит (АтД) занимал ведущее место и, прежде всего, среди детского населения (Ревякина В.А., 2002; Геппе Н.А., 2003; Linneberg A., et. al., 2000; Nielsen N.H., et. al, 2000; Warner J.O., et. al., 2002; Eichenfield L.F., et al., 2003; Sturgill S., Barnes P.J., 2003; Bernard L.A., 2004). Проведенные  эпидемиологические исследования в 155 центрах 56 стран мира продемонстрировали значительную распространенность АД, частота которого различалась не только между странами и регионами, но и внутри одной страны (Лусс Л.В, 2000; Скучалина Л.Н. и др., 2001; Asher M.I., Williams H., 1999, 2004; Weiland S.K., et al., 1999, 2003; Wahn U., 2001; Tay Y.K., et al, 2002; Miyake Y., et al., 2003; Saeki H., et al., 2005).

Несмотря на то, что значимость аллергических заболеваний в структуре смертности и инвалидности в детском возрасте невелика, обусловленное ими нарушение качества жизни, изменение жизненных стереотипов ребенка и его родителей, ограничение социальной активности, влияние на способность к обучению и выбор профессии (Зелинская Д.И., 1997; Смоленов И.В. и др., 1999; Астафьева Н.Г. и др., 2001; Данилычева И.В., Ильина Н.И., 2001; Bender B.G., Leung S.B., 2003, значительные финансовые затраты для семьи и общества в целом в условиях высокой частоты АтД, определяет его актуальность для современной педиатрии (Daud L., Garralda M.E., 1993; Lewis-Jones M.S., et al., 2001; Wahn U., 2001).

Стандартизированной методикой, дающей возможность оценить частоту аллергических заболеваний и атопического дерматита, в том числе, по кардинальным симптомам патологии вне зависимости от критериев диагноза,  доступности медицинской помощи в конкретной стране, является курируемая ВОЗ программа «Международное исследование астмы и аллергии у детей» ("ISAAC") (Asher M.I., Weiland S.K., 1998, Kauppi P., et al., 1998, Ronmark E., et al., 1999; Weiland S.K., et al., 2004; Ellwood P., Asher M.I., 2005).

Социальная значимость проблемы атопического дерматита и других форм аллергии и экономический ущерб диктуют необходимость  проведения эпидемиологического исследования по программе «ISAAC». Практически не изученными являются распространенность АтД и факторы,  обуславливающие их в условиях Республики Дагестан с ее использованием.

На современном этапе  до настоящего времени с учетом климатогеографических условий остается нерешенным ряд проблем истинной распространенности АтД у детей, не определены факторы, обусловливающие его, и особенности течения АтД, лечебно-профилактических мероприятий. 

Цель исследования: установить распространенность и особенности клинических проявлений АтД в различных климатогеографических зонах у детей и подростков  Республики Дагестан, а также эффективность комплексной терапии больных  АтД.

Задачи исследования: 1. Определить распространенность АтД у  детей и подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан .

2.Выявить основные медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска возникновения  АтД  у детей  и подростков в этом регионе.

3.Изучить  особенности клинического течения АтД  у детей и подростков Дагестана.

4. Оценить эффективность комплексной терапии у детей и подростков  с АтД.

Научная новизна. Впервые  проведено  эпидемиологическое  обследование в соответствии с  протоколом международной  программы «ISAAC»  в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан, с целью установления истинной распространенности АтД у детей и подростков. Выявлена истинная распространенность АтД, особенностей клинического течения и факторов обуславливающие их развитие в различных климатических зонах Республики Дагестан. Установлена зависимость показателей распространенности различных симптомов АтД  у детей и подростков от расположения местности над уровнем моря. Наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдаются в низменной зоне, наиболее низкие – в условиях среднегорья.

Впервые на основании проведения эпидемиологических исследований выявлено, что аллергический марш у детей и подростков Республики Дагестан  во всех климатогеографических зонах характеризуется устойчивой распространенностью АтД на этапе  раннего возраста, начальной школы и снижением показателей в подростковом возрасте.

Выявленный уровень провосполительных цитокинов напрямую зависит от тяжести и распространенности процесса при АтД.

Изучение особенностей течения аллергического кожного процесса в зависимости от возраста манифестации, характера течения на основе эпидемиологических и клинических исследований дало возможность оценить эффективность комплексной терапии АтД.

Практическая значимость исследованияДанные об истинной распространенности АтД среди детей и подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан, и выявленные особенности их течения позволили разработать комплекс мер по улучшению организации аллергологической помощи детям и подросткам.

Результаты, полученные  с использованием вопросников «ISAAC» позволили сформировать группы риска по АтД,  к которым следует отнести девочек в связи с превалированием среди них данной  патологии; детей в начале школьного обучения, так как в этот период повышается первичная заболеваемость АтД и отмечается переход патологии из длительной ремиссии в текущие формы  подростков, в связи с увеличением тяжести кожного процесса и роста сочетанных форм респираторной атопии. В выделенных группах необходимо проведение профилактических мероприятий, активное выявление АтД, внедрение многоуровневых образовательных программ.

Установленные факторы риска формирования АтД у детей и подростков могут быть использованы при проведении целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости атопическим дерматитом в данном регионе. Выявлены клинические варианты АтД, характерные для детей и подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан, которые будут способствовать ранней диагностике АтД. Определение уровня IL-4 , IL-6  и IL 10  может быть использовано для прогноза течения заболевания.

Проспективные наблюдения показали, что в диагностике АтД происходит недооценка симптомов и степени тяжести патологического процесса. Определена роль управляемых факторов риска, и показан их неадекватный контроль. Разработана концепция этапного комплексного лечения пациентов АтД.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Детской республиканской клинической больницы имени Н.М.Кураева, г. Махачкала,  детских поликлиник г. Махачкала (№ 1,2,3), в детской поликлинике г. Буйнакск, в ЛПУ Хунзахского района.

Материалы работы  используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедр: «Факультетской и госпитальной педиатрии» (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Алискандиев А.М.), «Пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций» (зав. кафедрой д.м.н., проф. Идармачев А.М.) и «ФПК и ППС педиатрии» (зав. кафедрой к.м.н., доцент Израилов М.И.)  ДГМА (ректор – д.м.н., проф. Османов А.О.).

Личное участие автора в получении результатов исследования: все

эпидемиологическое исследование с анкетированием и клиническое исследование контрольной и основной групп, полученные результаты проанализированы, обобщены, и статистически обработаны лично автором работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Установлена распространенность АтД у детей и подростков в различных климатогеографических зонах Дагестана с использованием международной программы «ISAAC»  и составляет 102,5 на 1000 детей, зависит от высоты расположения местности над уровнем моря.
  2. Факторы риска влияют на формирование и течение АтД у детей и подростков в различных климатогеографических зонах Дагестана.
  3. Полуколичественная шкала  SCORAD важным параметром характеризующее течение и эффективность терапии  АтД у детей и подростков.
  4. Особенность течения АтД у детей раннего и школьного возраста в различных климатических зонах заключалась ранним началом, с преобладанием локализованной  формы (59,0%), среднетяжелым течением (61,2%), повышенным содержанием в сыворотке крови общего IgE, IL4,6,10 на фоне снижения -ИФН. Более тяжелое течение отмечено среди детей, проживающих в низменной зоне.
  5. Переход рецидивирующих форм АтД в латентные определяется низким уровнем суммарной аллергенной нагрузки,  благоприятной экологической  ситуацией  в регионе.
  6. Комбинированная терапия  топическим  местным кортикостероидом  метилпреднизолоном  ацепонат  «Адвантан» в сочетании с противоаллергическим,  противовоспалительным  препаратом  дезларатадином  «Эриус» детей и подростков является эффективным методом лечения АтД.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета (Махачкала 2009); На заседании регионального отделения «Союза педиатров России»  (Махачкала, 2009,2010,2011гг.), на конференции молодых ученых и студентов (Махачкала,2011);  на ХYI конгрессе педиатров РФ (Москва, 2012), на научно-практической конференции «Аспирантское чтение» (Махачкала,2012)

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в журналах рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на  страницах  и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит  работы отечественных авторов и работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период с 2009 по 2011 гг. с использованием международной программы  «ISAAC» проведено анкетирование детей  раннего возраста (1-2года), 7-8 и 13-14 лет обоего пола. Всего было опрошено 8439 детей  из них в низменной зоне 2992,в предгорье 2641 и 2806 детей и подростков в среднегорье. В г. Махачкала  анкетирование проводилось в 6 (5,8,10,12,22,38) школах, расположенных на территории двух районов, в других городах г. Кизилюрте (№1,2), г. Буйнакск (№ 3,7,9,11,16), и в сельских районах (Ахвахском, Ботлихском, Гергебельском, Гумбетовском, Гунибском, Унцукульском,  Хунзахском,  Шамильском)  республики исследование проводилось в крупных школах.

Обследование  детей  проводилось поэтапно. 

Первый  этап  - анкетирование, согласно  международной программе  “ ISAAC ”.  Анкета  включает  в  себя  паспортную  часть,  возраст, пол,  национальность, а  также  симптомы,  позволяющие  выявить  те  или  иные формы  аллергических  заболеваний. Изучение результатов  анкетирования  и  составление  списков  детей,  подлежащих  уточнению  диагноза. 

На  втором  этапе  проводился  осмотр выявленных  больных,  анамнез  заболевания, лабораторные  исследования, кожные  скарификационные  пробы.  Исследования проводились на базе  детской городской  больницы г. Махачкала,  аллергологического кабинета и диагностического отделения ДРКБ.  Выделение  больных  с уточненным  диагнозом.

Третий этап -  диспансеризация  выявленных больных.

Для комплексного обследования больных АтД использованы данные клинико-анамнестического, лабораторного, аллергологического,  иммунологического обследования.

Использовались следующие иммунологические исследования: определение общего иммуноглобулина E и специфических иммуноглобулин E- антител и  иммуноглобулинов А, М, G и интерлейкинов  методом ИФА проводилось в Республиканском диагностическом центре ( главный врач М.М. Муртузалиев) и детской  поликлинике «Целитель» (главный врач З.Н. Баталова.), в НИИ экологии ДГМА (директор проф. Абусуев С.А.).

Клиническая часть работы выполнена на клинических базах кафедры факультетской и госпитальной педиатрии Дагестанской государственной медицинской академии (ректор д.м.н., профессор Османов А.О.) в диагностическом, гастроэнтерологическом отделениях и в аллергологическом кабинете ДРКБ (главный врач д.м.н. Б. М. Махачев). Обследование органов пищеварения выполнялись инструментальным методами с использованием эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования в отделении эндоскопии ДРКБ (заведующая П.М.Гаджиева).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось у детей со смешанной патологией в отделение функциональных исследований Республиканского диагностического центра (зав.  Н.Р.Коркмасова).

Статистическая обработка проводилась на IBM - совместимом компьютере с использованием стандартных статистических программ: Microsoft Excel 2000, Statistica for Windows 6.0, Biostat v. 4.03 Stanton A. Elantz.).

О достоверности различий количественного признака судили по t-критерию Стьюдента для независимых групп и парному критерию Стьюдента для  зависимых групп. При сравнении количественного признака более чем в двух группах использовался однофакторный дисперсионный анализ.  Для описания качественных признаков велся подсчет абсолютных и относительных частот каждого признака. Сравнение по качественному бинарному признаку для независимых групп проводилось с построением таблиц сопряженности по критерию Х2. Суждение о  наличии существенных различий между полученными результатами выносилось при вероятности ошибки первого рода  р < 0,05. Наряду с этим, в настоящей работе проведен математический анализ парных корреляционных взаимосвязей между количественными признаками.

Результаты работы и их обсуждение

  Изучение  распространенности симптомов АтД дерматита  среди  8439  детей и подростков в разных  климатогеографических  зонах  республики Дагестан выявило определенное  различие  в  его показателях,  зависящее  от  расположения  местности  над  уровнем моря.

По  данным  анкетирования  показатель распространенности  симптомов АтД составил 123.3±3.6  на  1000 детей и подростков.

Проведенное эпидемиологическое  исследование детей  проживающих  в  низменной  зоне  с  симптомами  АтД  выявили у 94.2±5.3 на 1000 опрошенных  детей, сочетание АтД и  РК наблюдались у 21.4±2.7 на 1000 детей,  АтД в сочетании с  бронхиальной  астмой (БА ) у детей  встречался у 7.7±1.6 на 1000 опрошенных детей.

  В  предгорной  зоне по  данным  анкетирования  симптомы  АтД выявлялись у 86.7±5.5 на 1000  детей, АтД и  РК у 14.4±2.3 на 1000 опрошенных, АтД и  бронхиальная астма 5.3 ±1.4 на 1000 респондентов. Показатель распространенности  АтД в  предгорной  зоне  составил 106.4±3.4  на  1000  детей.

В  горных  районах  выявлено 65.9±4.9 на 1000 детей и подростков с  симптомами АтД. На вопрос о наличии АтД и РК положительно ответили 9.6±1.8 на 1000 анкетированных, АтД  и БА  встречался  несколько  реже,  чем  в  низменной  и  предгорной  зонах  и  составило  1.8±0.8 на 1000 детей из  числа  опрошенных. Показатель распространенности симптомов  АтД в среднегорье составил 77.3±2.9 на 1000 анкетированных детей и подростков.

Распространенность симптомов АтД среди детей подростков  в различных климатогеографических  зонах  Республики Дагестан  составил 12,3%. Во  всех  исследуемых  зонах  преобладал  АтД,. В  низменности  показатель  составлял 77.3%, на втором месте находились  дети с  сочетанием АтД и  риноконьюнктивита (РК) -  13.3%,  на третьем месте в структуре выявлялись дети и подростки  с  АтД  и бронхиальной астмой (БА)  и составили -9.4%. опрошенных. 

В  предгорье также АтД  встречался  чаще  других  нозологий  71.1%, сочетание АтД и РК отмечают 22.2%  детей и подростков. АтД и  БА встречается  у  6.3 % анкетированных. В среднегорье  ведущее  место также  занимают  АтД, и составил  65.9% детей и подростков.  На  втором  месте  находились  дети,  страдающие  АтД и РК 31.8 % детей. АтД  в сочетании с  БА  встречался реже  до 2.2%  анкетированных детей и подростков. (Табл.1)

Анализ показателей  частоты  АтД свидетельствует  о широкой  распространенности АтД  и  других аллергических  заболеваний. На 1000 детей и подростков приходится  102.5+3,29  уточненных случаев  АтД в Республике Дагестан.

Показатель частоты АтД раннего возраста (45,7%) были значительно выше, чем у первоклассников (30,9%, р  <0,001) и у восьмиклассников (23,4%, р <0,001).  Распространенность  АД у детей 7-8 лет в Российской Федерации находится в пределах от 5,8%о до 17,2%, а 13-14 лет - от 2,1 до 11,6%

       

Таблица 1

Структура атопического дерматита в климатогеографических зонах 

республики  Дагестан

Географические

Зоны

Низменность

Предгорье

Среднегорье

число

больных

%

число

больных

%

число

больных

  %

Атопический дерматит

221

77.3

  90

71.1

  60

65.9

Атопический дерматит  и  риноконъюнктивит

38

13.3

  28

22.2

  29

31.8

Атопический дерматит и Бр. астма

27

  9.4

  8

6.3

2

2.2

всего

  286

100

  126

100

91

100

 

Распространенность АтД у детей, проживающих в городах (74,0%) была значительно выше, чем в сельских районах (26,0%о) (р<0,001). Среди городов самый высокий показатель был выявлен нами в городе Махачкале (54,0%), столице республики, крупном промышленном центре.

Сравнивая показатели распространенности АД, полученные нами в результате анкетирования и данные статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений, становится очевидным, что диагноз ставится в основном детям с тяжелым формами заболевания и части - со среднетяжелыми, легкие формы регистрируются редко, проходят под другими диагнозами.

Сравнивая результаты анкетирования о распространенности АтД у детей по обращаемости в лечебные учреждения до эпидемиологического исследования нами сделан,  вывод о неполной выявляемости  заболевания. Так, распространенность АтД у детей низменной зоны составила 4,2%, а предгорной и среднегорной зоне соответственно у 2,2 и 1,3%. (Рис.1)

Нами установлено, что АтД проявился в первые два года жизни у большинства проанкетированных детей (97,1%, 94,6%о и 95,4%), соответственно возрастным группам.

Анкетирование показало, что в структуре степени тяжести АтД у детей преобладают легкие формы заболевания. Так, легкая степень тяжести АтД установлена у 29,5%, среднетяжелая - у 61,2% и тяжелая - у 8,9%. Нами выявлено, что среднетяжелые и тяжелые формы АтД достоверно чаще регистрируются у детей раннего возраста, по сравнению с первоклассниками и восьмиклассниками. 

На следующем этапе исследования с целью изучения факторов риска развития АтД нами проведено анкетирование 394 матерей детей раннего возраста с установленным диагнозом АтД и 394 детей I и II групп здоровья, без аллергических заболеваний аналогичного возраста. Выбор этой возрастной группы был обусловлен тем, что у большинства детей АтД начинается в этом возрасте и информация родителями не забыта. При подборе групп детей использовали метод «копия-пара».

Рис.1 Показатель АтД по данным статистических

отчетов  лечебных учреждений

В каждой группе обследовано одинаковое количество детей в зависимости от места проживания (сельский район, город), по полу (мальчики, девочки). Анкета включала 36 вопросов, касающихся генетических, медико-биологических, социально-гигиенических факторов.

Анкетирование показало, что в структуре степени тяжести АтД у детей преобладают легкие формы заболевания. Так, легкая степень тяжести АтД установлена у 29,5%, среднетяжелая - у 61,2% и тяжелая - у 8,9%. Нами выявлено, что среднетяжелые и тяжелые формы АтД достоверно чаще регистрируются у детей раннего возраста, по сравнению с первоклассниками и восьмиклассниками. 

На следующем этапе исследования с целью изучения факторов риска развития АтД нами проведено анкетирование 394 матерей детей раннего возраста с установленным диагнозом АтД и 394 детей I и II групп здоровья, без аллергических заболеваний аналогичного возраста. Выбор этой возрастной группы был обусловлен тем, что у большинства детей АтД начинается в этом возрасте и информация родителями не забыта. При подборе групп детей использовали метод «копия-пара». В каждой группе обследовано одинаковое количество детей в зависимости от места проживания (сельский район, город), по полу (мальчики, девочки). Анкета включала 36 вопросов, касающихся генетических, медико-биологических, социально-гигиенических факторов.

Наши исследования показали наличие отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям у большинства детей с АтД (62,6±2,4% и 16,2±9,9%, соответственно группам (р<0,001). Нами  выявлено, что показатели наследственной отягощенности по линии матери были в 1,2 раза выше, чем по линии отца и составили 33.3±2,37% и 29.3±2,29%,  соответственно,  р <0,05.  Следует  отметить,  что  показатель наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, выявленный нами у  детей с АтД, высокий и это является поводом для организации профилактических мероприятий до наступления беременности.

У матерей обеих групп беременность имела осложненное течение. Вместе с тем, индекс отягощенности у матерей группы наблюдения был в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Был диагностирован высокий уровень хронической внутриутробной гипоксии плода в период беременности у матерей детей с АтД 54.1±2,51%  и  29,0+2,71%,  соответственно,  р <0,001. Такие осложнения беременности как гестоз I и II половины (р <0,001 и р <0,001, соответственно), угроза прерывания (р <0,001), хроническая фетоплацентарная недостаточность (р <0,001) достоверно чаще встречались у матерей детей с АтД.

Нами  выявлено, что среди детей группы наблюдения значительная часть неадекватно вскармливалась с рождения. Ранний перевод на искусственное вскармливание отмечено у  59.0±2,61%, детей с АтД и лишь у 29.7±2,3% -в группе сравнения (р <0,01). Перевод на искусственное вскармливание был вынужденным и связан с заболеваниями матери и ребенка. До 1 года на грудном вскармливании находились всего 42% детей основной группы (р <0,001). Нами выявлено, что у большинства детей с АтД выбор молочной смеси был проведен неверно. Детям с АД назначались адаптированные смеси, содержащие белок коровьего молока или неадаптированные смеси, которые часто менялись из-за усиления кожных проявлений. На вопрос анкеты о причине первых проявлений АД большинство матерей указали перевод на искусственное вскармливание. Пищевая аллергия, и, в первую очередь к белку коровьего молока, является ведущей в манифестации и обострении АД у детей раннего возраста.

К группе высокого риска по развитию  АтД  были отнесены такие факторы как наличие отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям со стороны матери или других родственников, неадекватное вскармливание (использование смесей, содержащих белок коровьего молока, раннее введение прикорма), курение в квартире и дисбактериоз  кишечника. Другие факторы не оказывают существенного влияния на развитие АтД. Проведенный анализ способствовал определению роли тех или иных факторов на развитие АтД у ребенка.

С целью изучения особенностей клинических проявлений АтД нами обследовано 394 детей (группа наблюдения), из них 86 детей раннего (I группа) и 130 – дети в возрасте 7-8 лет  (II группа) и III  группа дети в возрасте 12-13 лет. В группу наблюдения раннего возраста вошли дети, среди матерей которых проведено анкетирование по изучению  факторов риска развития АтД.  Во всех климатических зонах РД преобладали больные с локализованной формой  АтД и составили 59,0 %, в то время как распространенная форма наблюдалась у 40,2% наблюдаемых больных. В низменной зоне распространенная форма встречалась у 20,5% детей с этими заболеваниями, в условиях низкогорья и среднегорья распространенные формы АтД наблюдались реже (соответственно в 13,4% и 6,3% случаев). Приведенные данные свидетельствуют о более тяжелом течении АтД в низменной зоне.

У наблюдаемых нами больных отмечалась определенная сезонность в течение АТД. Так, обострения в осеннее - зимний и зимнее – весенний периоды наступали, у преимущественно наблюдаемых  330 (83.9%) детей. Ухудшение дерматита в летнее время отмечено у 42 (10.6 %) детей. Среди 21 (5.4%) наблюдаемых детей не было  отмечено ремиссии даже летом.

В этиологической структуре АтД ведущее место принадлежало пищевым аллергенам. Сенсибилизация к пищевым аллергенам  служила причиной возникновения болезни у 73.9 % детей. (Рис . 2.)

Рис.2. Структура сенсибилизации к различным аллергенам

Особенностью АтД на современном этапе является увеличение числа больных с ранним началом, уже в период новорожденности. Кожные высыпания у большинства детей раннего возраста соответствовали симптомам младенческой формы АтД, а школьного - детской и подростковой. Значения индекса SCORAD у детей I и II групп с одинаковой степенью тяжести были выше у пациентов раннего возраста (р <0,001, р <0,001, р  <0,001, соответственно степени тяжести).

Комплексное обследование, проведенное в стационаре, выявило сопутствующие заболевания у всех детей с АтД. Болезни органов пищеварения диагностированы у всех детей раннего и школьного возраста с АтД (р >0,05), причем они носили сочетанный характер. Среди заболеваний органов пищеварения у детей раннего возраста преобладали патология кишечника, функциональные нарушения желчевыводящих путей в сочетании с ферментативной недостаточностью, а школьного - болезни желудка и 12-перстной кишки. В группе детей школьного возраста часто регистрировалась дискинезия толстого кишечника по гипомоторному типу, проявлявшаяся запорами. Частота инвазии простейшими увеличивалась с возрастом детей и достигала у школьников с АтД 61,9+5,1% (р <0,001).

С целью изучения особенностей иммунного статуса у детей с АтД обследовано 162 ребенка (группа наблюдения), из них 97 детей раннего (I группа) и 65 - школьного (II группа) возраста. Исследование иммунного статуса включало определение общих иммуноглобулинов. А, М, G, Е,

Изменения в гемограмме наблюдались у большинства детей с обострением АтД средней и тяжелой степени. Почти у половины детей раннего возраста наблюдался лейкоцитоз, достигавший при тяжелом обострении АтД 35,7x10 /л. В группе детей школьного возраста лейкоцитоз наблюдался реже и не достигал таких высоких значений. Однако выявлена лейкопения почти у 1/3 детей, преимущественно с тяжелым обострением АтД. Эозинофилия наблюдалась у большинства детей обеих групп, наиболее высокие ее показатели зарегистрированы у детей раннего возраста с тяжелым обострением АтД.

Период обострения АтД сопровождался низким уровнем общего IgA, особенно у детей раннего возраста с тяжелым обострением заболевания.

Уровень общего IgM в период обострения АтД у детей раннего возраста был выше показателей группы сравнения аналогичного возраста при всех степенях тяжести (р <0,05, р <0,001, р <0,001, соответственно степени тяжести), школьного - средней (р<0,001) и тяжелой (р<0,001) степени. Показатели общего IgM у детей раннего возраста с тяжелым обострением АтД достигали более высоких значений, чем школьного. Выявлена прямая связь уровня общего IgM со степенью тяжести обострения АтД (г=0,56, р <0,01 и г = 0,49, р <0,02, соответственно группам).

Уровень общего IgG у детей группы сравнения был выше, чем у детей раннего и школьного возраста в период обострения АтД. В группе сравнения уровень IgG был достоверно выше у школьников по сравнению с детьми раннего возраста (р<0,001). Полученные изменения отражают помимо возрастных особенностей иммунной системы нарушения, свойственные детей с АтД. Чем тяжелее протекал АтД у детей, тем более низкими были значения общего IgG. Нами выявлена обратная связь низких значений общего IgG со степенью тяжести АтД у детей раннего (г = - 0,56, р <0,001) и школьного (г =  - 0,51, р <0,001) возраста.

Уровень общего IgE в период обострения заболевания повышался у всех детей. Наиболее высокие его значения отмечены у детей раннего возраста с  тяжелым обострением АтД. Следует отметить, что даже у детей в возрасте до 1 года уровень общего IgE достигал 1000 МЕ/мл и более. После лечения в условиях стационара уровень общего IgE снижался незначительно у всех детей с АтД, несмотря на клиническое улучшение кожи. Длительное катамнестическое наблюдение показало, что уровень общего IgE имеет тенденцию к снижению при благоприятном течении АтД - редких, легких обострениях, а тяжелые, рецидивирующие формы заболевания сопровождаются устойчивыми, высокими значениями общего IgE или даже его нарастанием.

С целью изучения интерферонового и интерлейкинового статуса исследованы уровни IFN-a, IFN-y, IL-4,6,10 в острый и подострый периоды заболевания у 37 детей с АтД (группа наблюдения), из них - 22 ребенка раннего(I группа) и 15 - школьного (II группа) возраста. Группу сравнения составили 15 детей, из них - 8 раннего и 7 - школьного возраста ( табл.3). 

В период обострения АтД у детей уровень IL-4,6 был выше показателей группы сравнения. Следует отметить, что у детей раннего возраста уровень IL-4,6  был выше, чем у школьников как при обострении АтД средней (р<0,01), так и тяжелой степени (р<0,01). Выявлена связь высоких значений IL-4,6 с тяжестью обострения АтД у детей раннего и школьного возраста (г=0,61, р<0,01 и г=0,48, р<0,05, соответственно), уровнем общего IgE (г=0,73, р<0,001 и г=0,65, р<0,001, соответственно.

Уровень IL-10 у детей раннего возраста был повышен, а школьного -снижен по сравнению с группой сравнения аналогичного возраста. Обострение среднетяжелой степени у детей раннего возраста сопровождалось повышением уровня IL-10 в 2 раза по сравнению с группой сравнения аналогичного возраста (406,2+29,3 пг/мл и 198,9+26,0 пг/мл, соответственно). Различий в уровне IL-10 у детей группы сравнения раннего и школьного возраста нами не выявлено (р>0,05). Нами установлена связь высокого уровня IL-10 у детей раннего возраста с АтД с оценкой по шкале SCORAD (г=0,65, р <0,001), общих IgE (г=0,51, р<0,01) и IgM (г=0,61, р<0,001). Полученный нами высокий уровень IL-10 у детей раннего возраста с АтД отражает дисбаланс в системе интерлейкинов, является адаптивным механизмом, направленным на восстановление нарушений в системе интерферонов и интерлейкинов.

Рассмотрев отношения цитокинов можно отметить тенденции к большей продукции IL-6 при раннем, АтД, что может отражать большую активность аллергического воспаления в данной группе (табл.2). У школьников с началом АтД до семилетнего возраста выявлена корреляция отношения IL-4 /IL-6 с сенсибилизацией к ржаной муке (г=0,3, р=0,03), отрицательная корреляция между позитивными тестами с пищевыми аллергенами (г=-0,3, р=0,04). Что отражает влияние бытовых аллергенов и активации Th2 ответа в формировании значимой сенсибилизации и ранней манифестации АтД.

 

Таблица 2 

Показатели уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке  крови у детей и подростков с АтД

Показател

ьььььтели

Группы

Контрольная

р

долженству ющие

P2

Показатель

I

II

ная группа

IL-4

170,8±24,0

199,9±31,7

20,8±0,2

<0,001

<0,001

IL-6

266,9±26,2

249,4±35,7

27,7±0,22

<0,001

<0,004

IL-10

406,2+29,3

198,9±26,0

13,9±0,9

< 0,001

<0,001

ИНФ-y

51,9±4,9

54,6±8,6

  96,0 ± 0,9

<0,001

<0,001

IL-6 /IL-4

1,6 4± 0,61

1,24 ±0,7

1,33±07

РI, Р2-Достоверность различий между 1-2  и контрольной группой

Проведено проспективное наблюдательное неконтролируемое исследование по изучению эффективности комплексной терапии атопического дерматита у детей и подростков.

Под клиническим наблюдением  в аллергологическом кабинете, в отделении приемно-диагностическом Детской республиканской клинической больницы, находились  70(первая  группа) детей  больных АтД (29 мальчиков и  41девочки) в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. 17 пациентов помимо АтД имели проявления респираторной атопии. БА у 5, АР у 7, БА и АР у 5 больных АтД и 35 детей и подростков (вторая группа- находившиеся на традиционной терапии и не получали местно ГКС). Число обострений в течение предшествовавших 12 месяцев составило от 1 до непрерывно рецидивировавшего течения.

С учетом основных принципов лечения АтД нами применяли топическую терапию АтД с ежедневным применением негалогенизированного препарата 0,1% метилпреднизолона ацепонат «Адвантан» с последующим интермиттирующим нанесением (через 2 дня) в сочетании с кремом «Бепонтен», неседативным антигистаминным препаратом Эриус (дезларатадином), обладающим высоким  противоаллергическим и противовоспалительным действием. Эриус применяли один раз в сутки в дозе 1,25 мг/ сутки в возрасте 1-3г., детям в возрасте 3-6 лет  -2,5 мг/сутки в виде сиропа,  старше 12 лет получали по 1 таблетки внутрь(5мг/кг массы)  в течение 10 -  14 дней.

Оценка клинических симптомов проводилась с использованием шкалы SCORAD, учитывающей площадь поражения, выраженность морфологических элементов, интенсивность субъективных проявлений. Исходные значения индекса составили 33,5+0,9 и 26,8+1,2 соответственно по группам.

Динамика клинических проявлений контролировалась на 1, 3, 5, 8, 15, 20 дни, спустя 3 недели и 6 месяцев после прекращения терапии, в первый день осмотр проводился до использования лекарственных средств. 

В период обострения АтД детям проводилась базисная терапия, включавшая  элиминационную  диету,  антигистаминные  препараты,  уход  за кожей,  лечение  сопутствующей  патологии. Диетотерапия у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, представляла большие проблемы. В качестве заменителей грудного молока у детей первого года с АтД использовали соевые смеси, адаптированные кисломолочные, низко - и безлактозные, на основе гидролизатов белка, гипоаллергенные. Переносимость была хорошей у 88,9% детей с легким обострением заболевания, что позволяло вскармливать их адаптированными молочными смесями. Обострение АтД среднетяжелой и тяжелой степени сопровождалось поливалентной пищевой аллергией у большей части пациентов, что было причиной использование соевых смесей у 66,2% и 91,2% детей, соответственно тяжести и на гидролизатах белка – у33,8% и 8,8%, соответственно.

       Исследование показало выраженную регрессию симптомов обострения АтД в  первой группе детей, применявших комплексное лечение, где было выявлено быстрое и выраженное сокращение площади поражения. Достоверное падение показателя SCORAD было отмечено на 3 день терапии, в то время как у больных второй группы, получавших традиционные наружные средства, обнаружен незначительный прирост значений. К концу второй недели лечения у детей и подростков первой группы площадь поражения сократилась в 4,7 раза (3,2+0,3 % , р <0,05), динамика показателя в второй группе была менее выражена (13,2+3,4 %).

При оценке интенсивности кинических проявлений по критериям SCORAD к 5 дню терапии выявлено снижение их выраженности на 2-3 балла у всех детей, получавших комплексную терапию, против 1-2 баллов только у 24% группы сравнения. При этом произошло уменьшение выраженности морфологических элементов в среднем у детей первой группы с 16-18 до 8-11 баллов.

Рис.3. Оценка эффективности комплексной терапии АтД

Ремиссия заболевания у детей и подростков  второй группы с легким течением АтД наблюдалась у 62,8%, в то время как среди пациентов  первой группы была отмечена у 72,8%, со среднетяжелым течением у 10,3% и 36,1% соответственно. Среди больных детей и подростков с тяжелым течением АтД ремиссия обострения болезни было отмечено у 32,4% и  55,6%  АтД  соответственно группам наблюдения  (Рис.3).

Предложенная терапия АтД приводило к значительному улучшению кожного процесса у всех детей, который  сопровождался  уменьшением или полным исчезновением зуда, нормализацию сна, повышением эмоционального тонуса. При проведении лечения побочных эффектов зарегистрировано не было.

ВЫВОДЫ

1.В  Республике Дагестан при изучении распространенности атопического дерматита у детей раннего возраста и учащихся 1-х, 8-х классов в разных климатогеографических зонах использована международная программа « ISAAC». Установлена  высокая распространенность атопического дерматита 102,5 на 1000 среди детей раннего возраста и школьников  АтД у детей, что значительно превышает данные по обращаемости в медицинские учреждения.

2. Величина показателя распространенности АтД у детей в разных климатогеографических  зонах  зависит  от высоты расположения  местности над уровнем  моря.  В низменности  она составляет  94.2, в  предгорье  -  86,7, в горных районах -  65,9  на 1000 обследованных. С увеличением высоты расположения над уровнем моря отмечается уменьшение распространенности атопического дерматита среди детей и подростков.

3. Ведущими факторами риска развития АтД, оказывающие существенное влияние на его формирование в различных климатогеографических зонах Дагестана являются: нерациональное питание матери во время беременности (63,9%), наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям (62,6%), ранний перевод на смешанное и искусственное питание (59,0%), нерациональное питание матери во время кормления ребенка грудью (57,2%), патологическое течение беременности (54,2%).

4. Клиническая картина АтД у детей в различных климатических зонах РД характеризуется ранним началом с последующим непрерывно-рецидивирующим течением, особенно у детей раннего возраста и в возрасте 7-8 лет и преобладанием атопического дерматита локализованной формы (59,0%), средней степенью тяжести (61,2%). Более тяжелое течение

отмечено среди детей, проживающих в низменной зоне. Полуколичественная шкала SCORAD для оценки степени тяжести является важным параметром характеризирующее  течение, эффективность терапии атопического дерматита у детей и подростков.

5. У детей и подростков с атопическим дерматитом отмечается повышение в сыворотке крови содержание общего IgE (P <0,001) и ИЛ-4,6,8 (Р <0,01) на фоне снижения гамма интерферона ( Р <0,05) по сравнению со здоровыми детьми, что свидетельствует о ТH2 направленности иммунного ответа.

6. Комбинированная топическая терапия АтД включающая ежедневное внесений 0,1% метилпреднизолона (Адвантан) с последующим интермиттирующим применением через 2 дня в сочетании с антигистаминным препаратом 2 поколения  Эриус по возрастной дозе позволяет эффективно и безопасно контролировать симптомы АтД и повышать качество жизни детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Знание о распространенности АД у детей в  Республике  Дагестан важно как для планирования оказания специализированной помощи и реабилитационных мероприятий, так и социальной защиты детей.

2.В деятельность аллергошкол необходимо внедрять реабилитационные программы, включающие социальную поддержку, психологическую реабилитацию для детей, а также для их семей с учетом влияния атопического дерматита на физическую, социальную и психологические функции детей и подростков.

3.Исследование иммунного статуса, включая уровень цитокинов, необходимо для оценки степени тяжести заболевания, эффективности лечения и прогноза АД.

4.Детям с АД,  рекомендуется проведение комплексной терапии в сочетании топического ГКС и антигистаминного препарата нового поколения Эриус при тяжелых распространенных клинических формах атопического дерматита. 

  5.Для  профилактики ранней сенсибилизации к белкам коровьего молока  у детей с наследственной предрасположенностью к атопии  продолжительное грудное вскармливание, а в  случае отсутствия (особенно впервые дни жизни ребенка) или недостатка молока у матери рекомендуется использовать профилактические гипоаллергенные смеси.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алискандиева, З.А. Факторы риска развития атопического дерматита/ З.А. Алискандиева // Аллергология и иммунология.- 2012.-  т. 13 .- №1.- С.14.

2.  Алискандиева, З.А. Эффективность комплексной терапии атопического дерматита у детей и  подростков/ З.А. Алискандиева //Астраханский медицинский журнал.- 2012.-том.7.-№3.-С

3. Характер течения аллергических проявлений у детей/ А.М. Алискандиев, Х.М. Рамазанова, М.М. Магомедова и др.//Материалы Науч. конфер. детских врачей Дагестана.- Махачкала, 2009.- С.62-63.

4. З.А. Алискандиева Поллинозы у детей в республики Дагестан / А.М. Алискандиев, З.З. Багамаева, З.А. Алискандиева, Н.Г. Гитинова // Материалы Науч. конфер. детских врачей Дагестана.- Махачкала, 2009.- С.72-73.

5.  Алискандиева, З.А. Распространенность и особенности клиничекого течения атопического дерматита у детей и подростков республики Дагестан / / З.А. Алискандиева, С.С.Гусейханова, М.Г.  Абдурагимова //Материалы науч.-практ. конфет. «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики, посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета».- Курск, 2010. - С.21-23.

6.  Алискандиева, З.А. Распространенность атопического дерматита у детей и подростков в республики Дагестан/ З.А. Алискандиева, С.С.Гусейханова, М.Г.Абдурагимова // Материалы 60-й юбилейной науч. конф. молодых ученых.-Махачкала, 2011.-С.25-26.

7. Алискандиева, З.А. Атопический дерматит и факторы риска влияющие на его развитие/ З.А. Алискандиева //Материалы науч.- практ. конф.

«Аспирантское чтение-2012, посвященная 80-летию ДГМА». Махачкала.- 2012.-С.5-8.

8. Алискандиева, З.А. Эпидемиология и клинические особенности течения атопического дерматита  у детей и подростков  республики Дагестан /  З.А. Алискандиева, Алискандиев А.М.)// Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» -М., 2012. - С.17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД  - Атопический  дерматит 

БА  - Бронхиальная астма

ГКС  - Глюкокортикостероиды

ДГМА  - Дагестанская  государственная  медицинская

академия

ДРКБ  - Детская республиканская клиническая больница

ЖКТ         - Желудочно-кишечный тракт

Ig А, ,M G, E  - Иммуноглобулины  классов А,М.G,Е

IL  - Интерлейкины

ИФА         - Иммуноферментный анализ

РК - Риноконъюнктивит 

  TH2  - Хелперы 2 уровня реагирования

 

АЛИСКАНДИЕВА ЗУЛЕЙХАТ  АЛАУДИНОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ  И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ ЗОНАХ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

14.01-08 «Педиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать  12.10.2012г. Тираж 100 экз.  Заказ № 

______________________________________________________

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.