WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

6. Арефлюксный способ уретеронеоанастомоза// Материалы трудов XI

На правах рукописи

Международной науч.-практ. конф.: Рак мочевого пузыря. Харьков, 2003. – С.

– 140-142. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф.).

7. Применение арефлюксного кишечно-мочеточникового анастомоза для профилактики ренальной гипертензии // Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форум: Гастро-2003. Санкт-Петербург, 2003. – С. – 29.

(Соавт. Васильченко М.И. Симоненко В.Б., Беляев Л.Б., Фисун А.Я.).

Пролетарский 8. Способ формирования уретеронеоанастомоза// Воен.-мед. журн.

Александр Вячеславович 2004. № 3. С. 22-24. (Соавт. Васильченко М.И., Беляев Л.Б.).

9. Хирургическая профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса // Материалы трудов XIII Международной науч.-практ. конф. Харьков, 2005. – СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА С. – 411-412. (соавт. Васильченко М.И.,Сергиенко Н.Ф., Грицкевич М.В.).

АНТИРЕФЛЮКСНЫХ 10. Новый способ уретероцистонеоанастомоза после резекции мочевого УРЕТЕРОНЕОАНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ пузыря по поводу рака // Комбинированное лечение онкоурологических МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ заболеваний. Тезисы VI Всероссийской науч.-практ. конф. – Москва, 2005. – (клинико-экспериментальное исследование) С. – 36-37 (Соавт. Васильченко М.И., Селюжицкий И.В., Петлин А.В.).

11.Современные технологии: антирефлюксный способ пересадки мочеточника//Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь. Тез. науч. - практ. конф. – М 2006.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, декабря 2006. – С. – 200-201. (Соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф.).

14.01.23 – урология 12. Возможности лечения рака мочевого пузыря // Матер. 6-го межд.

науч.-практ. конгр.: Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье; Москва, 13-17 окт. 2008 г. М., 2008. С. 3(соавт.: Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Лерман Д.М.).

А вт ор е фе р ат 13. Использование ортотопической тонкокишечной пластики у диссертации на соискание ученой степени больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Научно-практическая кандидата медицинских наук

конференция урологов Дагестана: Тез. Махачкала, 2008. С. 74-76 (соавт.:

Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Лерман Д.М.).

Москва – 20

Работа выполнена на кафедре урологии ФГБОУ ВПО «Российский патология пузырно - уретерального сегмента, приводящая к ПМР и в университет дружбы народов» дальнейшем к хронической почечной недостаточности и к артериальной гипертензии, заболевания мочевого пузыря при которых обязательно выполнение резекции мочевого пузыря или цистэктомии с последующей

Научный консультант: пластикой изолированным сегментом тонкой кишки.

доктор медицинских наук, 2. Разработанная методика уретеронеоаностомоза имеет надежный профессор ВАСИЛЬЧЕНКО антирефлюксный механизм, что рекомендуется использовать её у Михаил Иванович ослабленных больных при формировании илеокондуита с выведением сигмостомы.

3. Данная методика позволяет осуществить функционально активный

Официальные оппоненты: анастомоз при различном диаметре мочеточника.

доктор медицинских наук, профессор СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ доктор медицинских наук, доцент 1.Способ формирования жома при интестинальной пластике мочевого пузыря в эксперименте // Сборник статей научн. конф. Артериальная гипертония у женщин современные проблемы и актуальные проблемы клинической и профилактической медицины. Москва, 2000. – С. 167-168.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Загарова В.И., Алифанов Ю.В.).

«Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента Российской Федерации».

2. Гистологическое исследование в эксперименте искусственного мочевого пузыря // Сборник статей научн. конф. Артериальная гипертония у женщин современные проблемы и актуальные проблемы клинической и профилактической медицины. Москва., 2000. – С. 168-170. (соавт.

Защита диссертации состоится « ___ » ________________ 2012 г. в ___ Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Маканин М.А., Загарова В.И.).

на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333 г. Москва, ул. Фотиевой, 3.Варианты хирургического лечения рака мочевого пузыря д.6). //Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. – Тезисы докл. науч. - практ. конф. – М.: ГВКГ им. Н.Н.

Бурденко, 2000. – С. – 90-91. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф.,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ Загарова В.И., Шаплыгин Л.В.).

ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198 г. Москва, ул.

4. Вариант деривации мочи при распространенном раке мочевого пузыря Миклухо-Маклая, д.6).

//Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. – Тезисы докл. науч. - практ. конф. – М.: ГВКГ им.

Н.Н.Бурденко, 2000. – С. – 91-92. (соавт. Васильчекно М.И., Сергиенко Н.Ф.,

Автореферат разослан « ___ » ________________ 2012 г.

Загарова В.И., Черных В.Г.).

5. Новые варианты интестинальной пластики мочевого пузыря в эксперименте// Урология. – 2001. № 5. – С. 7-11 ( соавт. Васильченко М.И., Н.Ф. Сергиенко, Л.Б. Беляев, В.И. Загарова, А.В. Пролетарский).

Ученый секретарь диссертационного совета создания широкого анастомоза без антирефлюксной защиты. В первой СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ выборке (оригинальная методика) был включен анализ 59-ти анастомозов из 69 так, так как 4-е пациентов (8 анастомозов) умерли в сроки от 6 до ЖКТ желудочно-кишечный тракт месяцев от прогрессирования заболевания, и 1 больной умер в раннем КТ компьютерная томография послеоперационном периоде, что не позволило оценить отдаленные ЛУ лимфатические узлы результаты, количество анастомозов в контрольной группе составило МП мочевой пузырь анастомоз.

МРТ магнитно-резонансная томография При математической обработке с использованием U-критерий ПСА простатспецифический антиген Манна-Уитни полученный результат составил U эмп. = 690, Таким образом, ПХВ полихлорвинил полученное эмпирическое значение U эмп. = 690 меньше зоны совпадения РМП рак мочевого пузыря рядов и находится в зоне значимости. Это свидетельствует, что выполнение РФП радиофармпрепарат уретеронеанастомоза по оригинальной методике позволяет статистически РЦЭ радикальная цистэктомия достоверно снизить частоту основных осложнений при формировании УКС уретерокутанеостомия антирефлюксных анастомозов по сравнению с методиками контрольной ХПН хроническая почечная недостаточность группы (p0.01).

ЦЭ цистэктомия ВЫВОДЫ 1.Разработанная методика уретеронеоанастомоза с формированием антирефлюксного механизма предупреждают развитие ряда специфических послеоперационных осложнений, таких как атаки пиелонефрита, несостоятельность анастомоза и ПМР, стриктуры анастомоза, конкременты анастомоза 2.Формируемый антирефлюксный механизм в ранние и отдаленные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру, что обеспечивает его функциональную полноценность.

3.Антирефлюксная методика пересадки мочеточника устраняет пузырно-мочеточниковый рефлюкс в том числе и ятрогенных поврежедниях пузырно - уретерального сегмента.

4.Использование антирефлюксного механизма при формировании кишечного мочевого резервуара позволяет достичь определенной социальной реабилитации и во многих случаях продлить их жизнь.

5.Разработанная методика уретеронеоанастомоза обладает надежным антирефлюксным механизмом, что и определяет его использование в тех ситуациях, когда необходимо выполнить пересадку одного или обоих мочеточников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Показанием к применению антирефлюксного уретеронеоанастомоза могут быть врождённый пузырно - мочеточниковый рефлюкс, любая 22

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

уретеронеоанастомозах (7%) были зафиксированы мочеточниковые рефлюксы, которые были диагностированы при выполнении цистографии, при В одном случае (2%) в области анастомоза был выявлен конкремент.

Актуальность темы Конкремент образовался на лигатуре в области анастомоза и вызывал Пузырно - мочеточниковый рефлюкс до настоящего времени частичную обструкцию мочеточника. В двух случаях (7%) с тонкокишечным продолжает оставаться в центре внимания многих исследователей, о чём ортотопическим мочевым пузырем диагностированы стриктуры анастомоза.

свидетельствуют многочисленные публикации в периодической печати.

Так же под наблюдением находилось 7 больных, которым Активно обсуждаются вопросы тактики лечения, в том числе оперативного выполнялось анстомозирование широким анастомозом без создания [Ческис А.Л.,Виноградов В.И. и соавт, 1995 г.; Лопаткин Н. А., Пугачёв А.

антирефлюксной защиты. По такому принципу было сформировано Г., Москалёва Н.Г., 2004]. Результаты многочисленных исследований, анастомозов из них: 7 анастомозов с кишечным кондуитом и 4 анастомоза с выполненных в нашей стране и за рубежом, свидетельствуют о ведущей роли мочевым пузырем. Во всех случаях наблюдения за больными отмечалось пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в развитии острого и расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы, при резервуаро и хронического пиелонефрита, следствием которого нередко является цистографии рефлюкс был зафиксирован во всех случаях (100%) (рис.10).

нефрогенная гипертензия, а при двустороннем поражении - хроническая почечная недостаточность [Гауен Я.К., Добелис Я.Ж., Платкас Е.К., 1981;

Золотарев И.И., Винаров А.З., Григорян В.А., 1984; Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998].

До настоящего времени существуют разногласия по вопросу об эффективности консервативного и оперативного лечения ПМР, о показаниях к этим видам лечения. Одни авторы указывают на возможность самопроизвольного его исчезновения с возрастом и придерживаются консервативного лечения [Arant B. S., 1992. ; Schrott K. M., 1993. ;

Scholtmejer R. J., 1993.; Thomas D. F., 1996.], другие рекомендуют оперативное лечение рефлюкса, аргументируя это высокой степенью риска прогрессирования воспалительного процесса и хронической почечной недостаточности с летальным исходом у больных с ПМР [Джавад-заде М. Д., Гусейнов Э. Я., Соколенко И. Н., 1997; Лопаткин Н.А., Пугачёв А.

Г.,1990.;Koff S. A; Merlini E., Beseghi U., De-Castro R; 1993].

Преимуществом оперативного лечения ПМР является быстрое достижение прекращения регургитации мочи. Поэтому в 60-х годах реимплантация мочеточников стала широко распространённой операцией.

Разработаны классические антирефлюксные операции по ПолитаноЛеадбеттеру (Politano V. A., Leadbetter W. E., 1958), Бишоффу ( Bishoff P., 1967), Грегуару (Gregoir W., 1962 - 1966), Ле Дюку (Le Duc., 1979)ЖильВерне (1985).

Существование большого количества способов и модификаций Рис.10. Сравнительная характеристика анастомозов по количеству пересадки мочеточников говорит о поиске хирургами оптимальных осложнений способов коррекции ли реконструкции пузырно – мочеточникового соустья.

Так, частота рецидивирования рефлюкса колеблется от 3,6% до 34%, При сравнении методик по количеству осложнений была взята причём ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше выборка количества сформированных анастомозов по авторской отдалённых [Джавад-заде М. Д., Гусейнов Э. Я., 1994; Лопаткин Н. А., оригинальной методике и вторая выборка количества анастомозов контрольной группы по методикам: Политано-Лидбеттера, Ле Дюк, методика 4 При выполнении ультрасонографического исследования в режиме Пугачёв А. Г., 1990; Пугачёв А. Г., Павлов А. Ю., Алферов С. М., Кузнецов В.

цветного доплеровского картирования регистрировались симметричные М.; 1989; Thomas D. F.; 1996.].

выбросы мочи из обоих устьев мочеточников без явлений рефлюкса в В настоящее время проблема пересадки мочеточников становится мочеточник и лоханку. Чашечно - лоханочная система почек не более актуальной в связи с развитием ортотопической и гетеротопической дилятирована, паренхима не истончена, обычной толщены. кишечной пластики мочевого пузыря после цистэктомии или резекции При лабораторных методах исследования данных за почечную мочевого пузыря с устьем мочеточника, когда требуется реимплантация недостаточность не получено, а наоборот - при имеющихся повышенных мочеточника [Переверзев А.С., 2002; Васильченко М.И., 2004; Лопаткин цифрах азотистых шлаков после пластики по антирефлюксной методики Н.А., Пугачёв А.Г.,1990; Goodwin W., 1977; Le Duc A., Camey M., 1993;

происходило постепенная нормализация значений мочевины и креатинина. Hautman R.E., 1999]. Так, поздние осложнения наблюдаются у 12 - 23,4% При наблюдении за больными в сроки от 2 месяцев так и до 5 лет, больных, перенёсших пластику мочевого пузыря после цистэктомии [Аль - при контрольном обследовании антирефлюксный механизм Шукри С. Х., Комяков Б. К., Прохожев А. Ю., 1997; Митряев Ю. И., 1996.;

уретеронеоанастомоза сохранялся во всех случаях. Amling C. L., Thrasher J. B., et al.; 1994; Stein J. P., Freeman J. A., Esrig D., Для сравнения ближайших и отдаленных результатов новой методики Emajian D. A., et al., 1996.]. Среди них обструкция мочеточнико - кишечного антирефлюксного уретеронеоанастомоза была набрана группа из 34 больных, соустья имеет место у 2,4 - 20,4% пациентов, некроз и рубцевание которым выполнялись пересадки мочеточников по методикам: Политано – дистального отдела левого мочеточника - у 2%, рефлюкс мочи в верхние Лидбеттера, Ле Дюк (Le Duc) и анастомозирование широким анастомозом без мочевые пути у 2% - 10,2% [Alcini E., Racioppi M., DyAddessi A., et al., 1988;

создания антирефлюксной защиты. Da Pozzo L. F., Colombo R., Pompa P., et al., 1994; Elmajian D. A., Stein J. P., Под наблюдением находилось 9 больных, которым был выполнен Esrig D., Freeman J. A., et al., 1996].

уретеронеоанастамоз по Политано-Лидбеттеру ( оценено 18 анастомозов - Поэтому определение показаний к методу отведения мочи играет 100%), при обследовании больных частота положительных результатов важную роль в профилактике осложнений и сокращении послеоперационной (функциональной состоятельности анастомоза) составила 72% - 13 летальности [Мазо Е. Б., Вартанян О. К., 1975; Джавад - заде М. Д., Гусейнов анастомозов, что подтверждалось выполнением экскреторной урографии, Э. Я., Соколенко И. Н., 1997; Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Даренков С. П. и ретроградной цистографии, динамической ангионефросцинтиграфии - соавторы, 1999].

патологических изменений выявлено не было, выделительная функция почек Патологическое состояние пузырно - уретерального сегмента, в первую своевременная, пассаж мочи по мочеточникам сохранен, расширение очередь обусловленное нарушением функции запирательного механизма чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников зафиксировано не было. этого отдела мочевой системы приводит к пузырно-мочеточниковому В 3-х уретеронеоанастомозах (16%) были зафиксированы мочеточниковые рефлюксу, являясь одной из наиболее актуальных проблем урологии рефлюксы, при выполнении ретроградной цитографии. Осложнения были [Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., Москалёва Н. Г., 2004 ].

выявлены одном случае с анастомозом сформированным с мочевым Цель исследования: Разработать способ формирования пузырем, в трех случаях с тонкокишечным ортотопическим мочевым антирефлюксного уретеронеоанастомоза, улучшающий результаты пузырем. В двух случаях была диагностирована стриктура анастомоза (12%) хирургического лечения больных с заболеваниями мочевых путей, По методике Ле Дюк (Le Duc) наблюдалось 15 больных (оценено нуждающихся в пересадке мочеточника, путём экспериментального и анастомозов -100%). Из них: 18 анастомозов выполнено с ортотопическим клинического изучения.

мочевым пузырем и 12 анастомозов с гетеротопическим резервуаром. В ходе обследования больных частота положительных результатов составила 84% - Задачи исследования:

25 анастомозов, что подтверждалось экскреторной урографией, ретроградной цистографией, динамической ангионефросцинтиграфией, как и в группе 1. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику новый способ больных, которым был выполнен анастомоз по Политано-Лидбеттеру антирефлюксного уретеронеоанастомоза.

патологических изменений выявлено не было, выделительная функция почки 2. Дать оценку эффективности способа и изучить морфологическую своевременная, пассаж мочи по мочеточнику сохранен, расширение чашечноструктуру формируемого пузырно-уретерального сегмента при лоханочной системы почки и мочеточника зафиксировано не было. В 2-х антирефлюксном уретеронеоанастомозе в эксперименте.

20 3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанного мочеточника – у 2 (5,3 %) больных. В возрасте от 40 до 50 лет было способа уретеронеостомии в клинической практике. (10,5%) больных, от 51 до 60 лет было 5 (13,4 %) больных, от 61 до 68 лет было 8 (20,7%) больных, от 69 до 72 лет – 6 ( 15,8 % ) пациентов, от 73 до 4. Провести сравнительную характеристику разработанного способа лет было 6 ( 15,8 % ) пациентов, от 77 до 79 лет – 5 ( 13,4 % ) больных и 4 ( уретеронеоанастомоза с известными методиками пластики.

10,5% ) пациентам было 80 лет.

В раннем послеоперационном периоде мы придерживались Научная новизна определенной схемы ведения больных: 1.Ранняя двигательная активность 1. Впервые в эксперименте на животных разработан способ пересадки больных. 2.Целенаправленная профилактика возможных послеоперационных мочеточника с созданием антирефлюксного инвагинационного механизма.

осложнений (тромбоэмболических, кишечной непроходимости, язвенно2. В результате внедрения в клиническую практику разработанного геморрагических) 3. С 3 - их суток проводились промывания мочевого способа формирования пузырно-уретерального сегмента впервые доказана резервуара тёплым физиологическим 0,9% раствором натрия хлорида 3 - 5 раз возможность применения инвагинационного клапана при анастомозе в сутки, при адекватной функции мочеточниковые интубаторы, как правило, мочеточника с мочевым пузырём или кишечным «мочевым резервуаром».

не промывались. На 11-12 сутки после операции удалялись интубаторы из 3. Экспериментально и клинически показано, что предложенный мочеточников, после тренировки мочевого резервуара обычно на 20 - антирефлюксный уретеронеоанастомоз сохраняет анатомо – функциональную сутки после операции удалялся уретральный катетер.

форму, тканевую структуру, надёжно предотвращает заброс мочи из.Из 38 больных, выписанных из стационара, от 6 до 9 месяцев прожили мочевого пузыря в мочеточник и не нарушает антеградный ток мочи.

(10,5%) больных, умерли от прогрессирования основного заболевания; в раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (2,6%). В сроки от 1 года Практическая значимость до 2-х лет прогрессирование заболевания выявлено у 3 (7,8%) больных. Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как (81,6%) пациентов живы до настоящего времени, из них ведут активную в процессе исследований апробирован и применяется в клинике способ социальную жизнь, работают.

создания антирефлюксного механизма направленный на предотвращение С целью объективной оценки антирефлюксной функции анастомоза регургитации мочи, что позволяет ликвидировать один из путей всем больным проводились рентгенологическое, ультрасонографическое, проникновения инфекции в верхние мочевые пути, тем самым предотвращает эндоскопическое исследования в различные сроки после операции.

развитие ряда специфических осложнений и прогрессирования ХПН. При Рентгенологическое исследование (ретроградная этом важное практическое значение имеет возможность выполнять хирургам резервуароцистография) проводилось после удаления мочеточниковых функционально активный анастомоз при различном диаметре мочеточника.

интубаторов и уретрального катетера, выполнялись снимки в двух проекциях:

Применение новой антирефлюксной методики после цистэктомии при прямой и 2/3; ни у одного из оперированных больных признаков пузырно - онкологических заболеваниях позволяет внедрить новые методики по мочеточникового рефлюкса не было как в ранние сроки наблюдения, так и в формированию артифициального мочевого пузыря.

отдалённые.

Эндоскопическое (уретрорезервуаро - (цисто-) скопия) исследование Основные положения диссертации, выносимые на защиту проводилось в отдалённые сроки после операции, не ранее чем через 1. Разработанная принципиально новая методика антирефлюксного месяцев после пластики. При артифициальном мочевом пузыре на фоне уретеронеоанастомоза позволяет предупреждать развитие ряда явлений незначительного воспаления кишечного эпителия (ресничек) устья специфических послеоперационных осложнений.

мочеточников полулунной формы, находились в месте их имплантации, не зияли, регулярно через 1 - 1,5 минуты отмечался пассаж мочи из устьев.

2. Антирефлюксный механизм сохраняет свою форму, структуру и Грубых дегенеративно-воспалительных изменений слизистой во всех отделах функциональную полноценность в различные сроки после операции, что визуально не определялось. В одном случае выявлен лигатурный конкремент позволяет снизить и полностью ликвидировать прогрессирование устья сформированного анастомоза мочеточника с мочевым пузырем, что воспалительного процесса и хронической почечной недостаточности.

было диагностировано на 12 месяце после операции. Конкремент был разрушен с помощью механической цистолитотрипсии, лигатура срезана.

6 толщиной 3-3,5 мм, шириной 10-12 мм и подслизисто-слизистый клапан Апробация диссертации работы, внедрение результатов высотой 11 мм, внутреннее отверстие его сомкнуто. Слизистая оболочка в исследования в практику и личный вклад автора области клапана розовая, блестящая. Разработанная методика формирования инвагинационного уретеронеоанастомоза может быть использована урологами, онкоурологами, хирургами в урологических и онкологических стационарах. Методика внедрена в практику урологических отделений ФГУ 2 ЦВКГ им. П. В.

Мандрыка Минобороны России и 3 филиале ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А.

Вишневского. По теме диссертации внедрено рационализаторское предложение: «Методика формирования уретеронеоанастомоза» № 2/2004, выданное 09 июня 2004 года. Экперементальные исследования, анализ и интерпретация данных клинических исследований проведены автором самостоятельно.

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в центральной печати.

Основные положения работы доложены на научно - практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований» ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и на 11 – ой Рис.9. Мочевой резервуар с рассеченными мочеточниками, 6 месяцев после Международной научно – практической конференции посвящённой лечению операции. А – «мочевой пузырь», Б –мочеточники.

рака мочевого пузыря в г. Харькове, 2006.

Объем и структура диссертации Гистологически в месте соединения мочеточника с кишечным Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и резервуаром отмечается появление многорядности покровного эпителия состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов тонкокишечного резервуара, местами структуры напоминают уротелиальную исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выстилку. Клетки на всех уровнях интрамурального отдела мочеточника выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 341 источника имеют обычный вид, равномерно окрашиваются красителями. Кровеносные (__отечественных и ___зарубежных авторов). Работа иллюстрирована __ сосуды не расширены, периваскулярного отека нет. Таким образом, таблицами и __ рисунками.

проведенные в эксперименте (in vivo и in vitro) инструментальные и анатомоморфологические исследования клапана уретеронеоанастомоза в различные после операции показали его жизнеспособность с сохранением ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

анатомической структуры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая часть работы:

По разработанной методике арефлюксного уретеронеоанастомоза Работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической.

оперировано 38 (100%) больных, из них 32 (84,2%) мужчин и 6 (15,8%) Экспериментальная часть работы выполнена на базе вивария ГВКГ имени женщины в возрасте от 40 до 80 лет средний возраст составил 54 ± 2,7.

Н.Н.Бурденко. Все исследования проводились в соответствии с «Европейской Облитерация интрамурального отдела мочеточника была у 3 (7,9 %) конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для больных, протяжённая стриктура нижней трети мочеточника – у 2 (5,3 %) экспериментальных и других научных целей».

больных, рак мочевого пузыря T3b-T4, G3 был у 26 (68,4 %) больных, из них Новый способ формирования антирефлюксного уретеронеоанастомоза 6 больных со стадией T3а N0 M0 G1, 5 больных со стадией T3b N0 M0 G2, отработан на 10 беспородных собаках обоего пола, массой тела от 8 до 20 кг.

(16,6%) пациентов со стадией T3b N0 M0 G3, 7 больных со стадией T4 N1 M1 G3;

Предоперационная подготовка животных заключалась в том, что местно распространенный, рецидивный рак мочевого пузыря у 3 (7,9 %) животным за 10 - 12 часов до операции не давалось воды и пищи.

больных, интерстициальный цистит у 1 (2,6%) пациента, 1 (2,6 %) больная Премедикация: внутримышечно реланиум 5 - 10 мг, атропин 0,03 - 0,05 мг/кг.

раком матки с прорастанием в мочевой пузырь и ятрогенные повреждения 18 Собака фиксировалась на операционном столе. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина на голени выделялась подкожная вена, канюлировалась катетером диаметром 1 мм. Вводный наркоз осуществлялся внутривенным введением 2 - 2,5% раствора тиопентала натрия или гексенала из расчета 10 - 15 мг/кг. Для исключения гипоксических осложнений на протяжении всей операции проводилась искусственная вентиляция легких. Основной наркоз проводился эфирно-кислородной смесью. Во время операции проводилась инфузия 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта 10-15 мл/кг с антибиотиками.

Далее в течение трёх суток после операции продолжали внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы в объеме до 400 мл в сутки с введением антибиотиков.

Рис.8. Результаты проведения пневмопресии invitro в различные сроки Изучение морфофункционального состояния мочепузырно - наблюдения мочеточникового комплекса в эксперименте В зависимости от сроков наблюдения экспериментальные животные Гистологическое исследование в ранние сроки (1 месяц после каждой группы были разделены на 4 серии:

операции) в месте соединения мочеточника с тонкокишечным резервуаром 1-я серия: срок наблюдения 30 суток – 2 собаки;

показало, что сосуды расширены, обильно заполнены форменными 2-я серия: срок наблюдения 3 месяца – 2 собаки;

элементами, отмечается полнокровие слизистой оболочки и лимфатическая 3-я серия: срок наблюдения 6 месяцев – 3 собаки;

инфильтрация её стромы лимфоцитами и плазматическими клетками. В 4-я серия: срок наблюдения 12 месяцев – 3 собаки.

месте соединения мочеточника с мочевым резервуаром определяется Для изучения сопротивления клапана уретеронеоанастомоза in vivo нарастание переходно-клеточного эпителия, атрофия и дилятация просветов проводилось рентгенологическое исследование на аппарате EDR - 750, тонкокишечных желёз. Скудный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов имеющего трубку DR - 154. В качестве контрастного препарата и плазматических клеток, полное исчезновение клеток Панета, большое использовался тразограф 76% в разведении 0,9% раствором натрия хлорида количество бокаловидных клеток. Через 6 месяцев после операции на 20 мл и 20 мл контрастного вещества. Животных фиксировали в рамке в продольном разрезе макропрепарата хорошо дифференцируются слои положении на правом боку после внутримышечного введения 6 мг/кг массы серозно-мышечной оболочки интрамурального отдела мочеточника и тела кетамина, что позволяло вывести на контур цистостомическую трубку.

подслизисто - слизистого клапана. Клапан высотой 12 мм, его внутреннее Через стому вводился катетер диаметром № 8-14Ch, по нему вливалось 80отверстие закрыто. Серозно-мышечная оболочка мочеточника плавно 120 мл контрастного раствора. После извлечения зонда проводилась переходит в серозно-мышечную оболочку артифициального мочевого наружная компрессия рукой в проекции мочевого пузыря, и выполнялась пузыря. Слизистая оболочка в виде клапана и прилегающих отделов стенки серия рентгеновских снимков с целью выявления уретерального рефлюкса.

мочевого резервуара не изменены (рис.9).

Для объективной оценки герметизма уретеронеоанастомоза При микроскопическом исследовании области анастомоза мочеточника производились экскреторная урография, гидропрессия in vivo с с резервуаром отмечалось, что мочеточник в стенке кишечного резервуара рентгенологической регистрацией полученных результатов, после окружён гладкомышечными волокнами мышечной оболочки тонкой кишки извлечения органокомплекса в контрольные сроки проведены пробы (мышечным слоем мочевого пузря) со скудной лимфоклеточной пневмопрессии in vitro.

инфильтрацией.

В указанные сроки животные выводились из опыта путем Через 12 месяцев после операции кожные покровы в области операции внутрисердечной инъекции эфира на фоне глубокого гексеналового наркоза.

без воспалительных изменений. В основании мочеточников пальпируются После вскрытия визуально оценивалось наличие и выраженность спаечного клапаны в виде эластического кольца, шириной 10-12 мм, ниже которых процесса в зоне операции, внешний вид кишечного «мочевого пузыря», зоны находятся устья. На продольных срезах хорошо дифференцируются слои уретеронеоанастомоза. После выделения органокомплекса, который включал серозно-мышечной оболочки интрамуральных отделов мочеточников, 8 формированием артифициального мочевого резервуара изолированным орто- или гетеротопический мочевой пузырь либо собственный мочевой сегментом тонкой кишки, 2 собакам цистэктомия не выполнялась, а пузырь животного с эпицистостомой, нижнюю треть мочеточников с зоной мочеточники были имплантированы по антирефлюксной методике в мочевой уретеронеоанастомозов. Извлеченные макропрепараты исследовались на пузырь и 3 собакам была выполнена резекция мочевого пузыря с пластикой герметичность уретеронеоанастомоза. Для этого перевязывались изолированным сегментом тонкой кишки также с применением мочеточники в области нижней трети, в межстеночную часть уретры антирефлюксной методики пересадки мочеточников. В процессе вводилась резиновая трубка, вокруг которой плотно завязывался лигатурой эксперимента многие вопросы по технике операции, а также дренирования мочевой резервуар. К другому концу трубки присоединялся пружинный как верхних мочевых путей, так и мочевого пузыря неоднократно манометр аппарата Рива - Роччи для регистрации создаваемого пересматривались. Это позволило максимально отработать многие внутриузырного давления.

технические аспекты выполнения этого сложного оперативного После оценки давления выдерживаемого уретеронеоанастомозом вмешательства с наблюдением за животными в сроки до 1 года. В связи со производилось его продольное вскрытие и описание топографии тканей. С значительной длительностью операции и её травматичностью, состояние помощью миллиметровой линейки измерялся периметр «мочевого пузыря», животных в ближайшем послеоперационном периоде было тяжёлым, поэтому цистостомы, антирефлюксных анастомозов.

в течение 4 - 5 суток проводилась инфузионная, антибактериальная и Для морфологического исследования операционного материала из симптоматическая терапия. Мочеточниковые интубаторы промывали только области уретеронеоанастомоза, продольно вырезались участки стенки мочевого в случае их неадекватной функции, удаляли их на 8-12 сутки после операции.

пузыря или тонкокишечного мочевого пузыря вместе с участком анастомоза.

В контрольные сроки после операции собак выводили из опыта. Удаляемые Взятые кусочки величиной 0,50,8 см фиксировали в нейтральном забуференном органокомплексы были подвергнуты морфологическому исследованию: формалине, проводили по спиртам восходящей концентрации, заливали в органокомплексов и гистологическому исследованию было подвергнуто1парафин. После микротомирования и депарафинизации препараты окрашивали микропрепаратов.

гематоксилин - эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и альциановым синим – Рентгенологическое изучение проведено у всех 10 собак в сроки 7 суток (3), сафранином - эритрозином по Крейбергу.

30 суток (3) 3 месяца (2), 12 месяцев (2). С целью выявления пузырно - Исследование мочи включало определение степени бактериурии, мочеточникового рефлюкса выполнялись цистограммы в различные сроки выделение и идентификацию возбудителя заболевания, изучение его после операции. Рентгенографически рефлюкс не выявлен ни в одном случае.

биохимических и биологических свойств. Для определения степени бактериурии А при выполнении экскреторной урографии у собак отмечалось своевременно использовали метод секторальных посевов, предложенный Gould (1965) и выделение контрастного вещества почками и адекватный пассаж мочи по модифицированный В.С. Рябинским и В.Е. Родоманом (1966). Этот метод мочеточникам. При выполнении пневмопрессии органокомплексов, позволяет определить концентрацию микроорганизмов в 1 мл мочи.

определено, что уретеронеоанастомоз выдерживает нагнетание воздуха в Этиологически значимой считалась концентрация микробов от 100000 в 1 мл и мочевой пузырь (тонкокишечный мочевой пузырь) от 55 до 68 мм.рт.ст. (m = выше. Идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами.

59,3), что является достаточным давлением для выполнения антирефлюксной По классической схеме определяли морфологические, культуральные свойства и способности уретеронеоанастомоза и не препятствует нормальному биохимическую активность (Приказ № 535, Министерства здравоохранения РФ, антеградному току мочи по мочеточникам в мочевой пузырь (рис.8.) 1985). Видовую идентификацию осуществляли с помощью системы Проведенные исследования позволяют сказать, что благодаря мультимикротестов (ММТ ЕI) и ПБДЭ (пластины биохимические, формируемому механизму, уретеронеоанастомоз обладает надёжными дифференцирующие энтеробактерии). Для идентификации неферментирующих антирефлюксными свойствами.

грамотрицательных бактерий, стафилококков и стрептококков использовали полуавтоматическую систему АТВ - экспресс фирмы «BIO MERIEUX».

Чувствительность выделенных уроштаммов исследовали методом индикаторных дисков. Антибактериальную активность определяли по методу О.В. Бухарина и соавт. (1972), модифицированному С.И.Керашовой и Е.П. Рахтановой (1975).

Количественное определение этого фактора позволяет отличить истинных возбудителей от контаминантов мочи и прогнозировать длительность бактериурии.

16 Общая характеристика клинического материала Далее накладываются прошивные лигатуры на верхний и нижний края В настоящей работе проанализированы результаты хирургического серозно – мышечной площадки При подтягивании за нити и погружении лечения 38 (100%) больных, из них 32 (84,2%) мужчин и 6 (15,8%) женщины оболочек диссектором производится инвагинация клапана в просвет тонкой в возрасте от 40 до 80 лет средний возраст составил 54 ± 2,7. Методика кишки или мочевого пузыря (рис.6). По углам анастомоза остаются не антирефлюксного уретеронеоанастомоза применена у 38 пациентов. ушитыми участки мочевого пузыря (кишки) 1,0 см. На серозно-мышечные Распределение больных по полу и возрасту представлены на (рис1). оболочки мочевого пузыря (кишки), как правого так и левого угла, накладывается 2-3 узловых шва (рис.7).

А Б Рис.6. Наложены швы на углы анастомоза рис. А, рис.Б инвагинация клапана в просвет мочевого пузыря (кишки).

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту В группе пациентов преобладала патология мочевого пузыря а именно мышечно-инвазивный рак, что составило 29 больных (75,3%), остальная характеристика пациентов по нозоологиям представлена на диаграмме (рис.2).

А В Б Рис.7. Схема уретеронеоанастомоза. А – мочеточник, Б – створки клапана, В – просвет кишки (мочевого пузыря).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Рис.2. Распределение больных по характеру заболевания.

В экспрементальной части работы имплантация мочеточников по антирефлюксной методике была отработана на 10 беспородных собаках обоего пола (5 собакам была выполнена радикальная цистэктомия с 10 Из 38 больных 11 (28,9 %) пациентов (все мужчины) поступили на лечение в отделение, которым ранее выполнена цистэктомия с уретерокутанеостомией по поводу рака мочевого пузыря. Всем пациентам было предложено и выполнено оперативное лечение.

Рис. 3. Схема операции.

Методы исследования На противобрыжеечном крае кишки Перед выполнением оперативного вмешательства проводилось отсепарована и удалена серозно-мышечная детальное клинико - биохимическое обследование пациентов: общий анализ оболочка на площади 6 20 мм. Мочеточник крови, определение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Кроме укладывают до середины площадки.

того, у больных выполнялись, общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, инструментальные методы на заднюю полуокружность мочеточника, отступя от дистального края на 7 - диагностики.

10 мм, и верхний край рассеченной серозно-мышечной оболочки кишки При сборе анамнеза выявляли продолжительность заболевания, его накладываются 3 - 4 кетгутовых узловых шва (рис 4.) клинические проявления, развитие заболевания, характер первой операции на мочевом пузыре, уретре, предстательной железе (если ранее она выполнялась). При физикальном обследовании обращалось внимание на общее состояние больных, признаки нарушений белкового и водноэлектролитного обменов, проходимость уретры, генерализацию Рис.4. Схема операции злокачественного процесса.

На заднюю полуокружность мочеточника, Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические отступив от дистального края на 10 мм, и анализы проводились по общепринятым методикам (В.В., Меньшиков 1987).

верхнего края рассеченной серозно-мышечной оболочки кишки наложено 3 Пациентам в предоперационном периоде выполнялись кетгутовых узловых шва. эндоскопические и рентгенологические исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Эндоскопическое исследование сопровождалось биопсией измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря с Слизистые оболочки мочеточника и мочевого пузыря (тонкой кишки) дальнейшим гистологическим изучением биоптатов. При эндоскопическом сшиваются подслизисто - слизистым швом. После сшивания задней губы исследовании для характеристики морфологических изменений слизистой анастомоза в мочеточники устанавливается ПХВ интубатор и затем использовалась рабочая классификация эндоскопических изменений по А.В.

сшивается передняя губа анастомоза(рис. 5). Люлько (1983).

Для сравнения ближайших и отдаленных результатов новой методики антирефлюксного уретеронеоанастомоза была набрана группа из 34 больных (пациенты ранее оперированы в центральных госпиталях Министерства обороны Российской Федерации), которым выполнялись пересадки мочеточников по методикам: Политано – Лидбеттера – 9 больных (анастомозов из них: 12 анастомозов выполнено с ортотопичсеким мочевым пузырем, 6 анастомоза тонкокишечным кондуитом и уретеронеоцистоанастомоза), Ле Дюк (Le Duc) – 15 больных (30 анастомозов Рис.5. Схема операции.

из них: 18 анастомозов выполнено с ортотопическим мочевым пузырем и Сшивание задней губы анастомоза и анастомозов с гетеротопичсеким резервуаром), анастомозирование широким сшивание передней губы анастомоза.

анастомозом без создания антирефлюксной защиты – 7 больных (анастомозов из них: 8 анастомозов с кишечным кондуитом и 3 анастомоза с мочевым пузырем).

14 Изучение функционального состояния уретеронеоанастомоза основной состояние слизистой оболочки, наличие в ней изменений. С целью выявления и контрольной групп проводилось в условиях урологического стационара специфического влияния оперативного вмешательства на состояние слизистой при комплексном обследовании больного. оболочки выполнялось гистологическое исследование.

В процессе опроса больных обращалось внимание на выявление Гемодинамика почек, фильтрационная функция почек, уродинамика специфических жалоб: способность удержать мочу, позывы к оценивалась по данным динамической ангионефросцинтиграфии с мочеиспусканию, кратность мочеиспусканий, объем выводимой мочи через радиофармпрепаратом (РФП) ПЕНТОТЕХ-99mТс, внутривенно 300 МВк (мега стому или по уретре, косметический результат, воспалительные явления в беккерели); лучевая нагрузка 0,4 мЗв (милизиверт) на все тело. Для изучения мочеполовой системе, характер выполняемой физической и канальцевой секреции и экскреции РФП выполнялась динамическая интеллектуальной деятельности, самостоятельная оценка пациентами ангионеросцинтиграфия техномагом, меченым 99mTc, внутривенно 300 МВк;

выполненной операции. лучевая нагрузка 0,4 мЗв на все тело. Для оценки уреретерального рефлюкса У всех пациентов изучалось качество жизни в различные сроки после завершалось исследование у больных динамической цистосцинтиграфией ( операции. резервуаросцинтиграфией ).

Рентгенологическое исследование больных с уретеронеоанастомозом Для оценки достоверности использовался U-критерий Манна-Уитни.

проводилось с помощью тразографа 76% натощак и начиналось с обзорной Критерий предназначен для оценки различий между двумя выборками по рентгеноскопии органов брюшной полости. Больным с гетеротопическим уровню какого-либо признака, количественно измеренного. Он позволяет тонкокишечным мочевым пузырём через наружное отверстие стомы (за клапан) выявлять различия между малыми выборками, когда n1,n 23 или n1=2, n25.

вводилась силиконовая трубка диаметром № 8-14Ch. С помощью шприца Жанэ Этот метод определяет, достаточно ли мала зона заполнялся мочевой пузырь - раствором натрия хлорида 0,9% - 100-250 мл с 40- перекрещивающихся значений между двумя рядами. Чем меньше область 60 мл контраста, либо внутривенное введение тразографа 76% - 50 мл. перекрещивающихся значений, тем более вероятно, что различия достоверны.

Оценивались форма и размер мочеточников, мочевого пузыря и Иногда эти различия называют различиями в расположении двух выборок тонкокишечного мочевого пузыря, их деформация и характер эвакуации, наличие (Welkowitz J. et al., 1982). Эмпирическое значение критерия U отражает то, или отсутствие рефлюкса мочи. Больным с ортотопическим тонкокишечным насколько велика зона совпадения между рядами. Поэтому чем меньше U мочевым пузырем выполнялась экскреторная урография с внутривенным эмп. (эмпирическое), тем более вероятно, что различия достоверны. В введением тразографа 76% - 50 мл. Изучалось состояние верхних мочевых путей, отличие от t-критерия Стьюдента, U-критерий не требует проверки на тонкокишечный мочевой пузырь. В положение на животе и при натуживании нормальность распределения, с его помощью можно сравнивать маленькие определялся рефлюкс мочи и удержание мочи. Выполнялась микционная выборки объёмом от 3-х наблюдений. Так же он подходит для сравнения урография, остаточная моча. В оптимальных проекциях выполнялись обзорные и выборок, данные в которых распределены ненормально. При вычеслении Uприцельные рентгенограммы мочевого пузыря, зоны уретеронеоанастомоза. критерия Манна-Уитни была использована программа «Биостатистика» С целью диагностики до операции и оценки состояния после (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, Издательский вмешательства использовалась мультиспиральная компьютерная томография. дом «Практика»).

При помощи компьютерного томографа Aquelon 64 фирмы «Toshiba».

Этапы формирования неоуретероцистанастомоза Исследование выполнялось с использованием двойного контрастировния Выполняется нижнесрединная лапаротомия, обнажается мочевой пузырь, (оптирей 100-300 мл), шириной шага 5 мм. Изображение преобразовывалось в выделяется максимально дистально и отсекается мочеточник от мочевого отдельные кадры.

пузыря. На переднее – боковой стенке мочевого пузыря (противобрыжеечном Эндоскопическое исследование больных проводилось фиброскопом крае кишки) отсепаровывается и удаляется серозно-мышечная оболочка на OESCYF-3 фирмы «Olympus», «Pentax» FUR-13P. Исследование выполнялось площади 6 20 мм, (рис.3).

через наружное отверстие цистостомы и тонкокишечной стомы. Ортотопический тонкокишечный мочевой пузырь исследовался смотровым цистоскопом № 19, Ch фирмы «Karl Shtorz». Производился детальный осмотр области устья уретеронеоанастомоза, характер имеющихся изменений слизистой мочевого пузыря и кишечного мочевого пузыря в этой области. Визуально оценивалось 12




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.