WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Айрапетова  Инга  Владимировна

ОСОБЕННОСТИ  ТЕЧЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОЙ  ОБСТРУКТИВНОЙ  БОЛЕЗНИ  ЛЕГКИХ  В  АССОЦИАЦИИ  С  ИШЕМИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНЬЮ  СЕРДЦА  И  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТОНИЕЙ  У  ПОЖИЛЫХ  БОЛЬНЫХ  ПРИ  ДЛИТЕЛЬНОМ  НАБЛЮДЕНИИ  В  УСЛОВИЯХ  ПОЛИКЛИНИКИ

14.01. 30 – геронтология  и  гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена  в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Московском государственном медико-стоматологическом университете»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации 

.

Научный руководитель:

Конев Юрий Владимирович доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

  Прощаев  Кирилл  Иванович доктор медицинских наук,
  профессор

  кафедра  внутренних  болезней №2

  медицинского  факультета  Белгородского 

  государственного университета,

  профессор 

Семенков  Виктор  Фадеевич  доктор медицинских наук, 

  профессор

филиал ГБОУ ВПО РНИМУ  им.Н.И. Пирогова «НКЦ геронтологии»,

  зав. лабораторией



Ведущая организация:  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « »  апреля  2012г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д208.072.13 при Российском  государственном медицинском университете Росздрава  по  адресу; 129266, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по  адресу; 129266, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16

Автореферат разослан «_____» ________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук  Соколова Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

       Старение человека представляет неизбежный естественный процесс структурных изменений тканей [Шабалин В.Н. 2005].

         Реальностью  нашего  времени  становится  факт  весьма  быстрого  «постарения»  населения,  особенно в  высоко  развитых  странах,  с  отчетливыми  не  только  с  социально-экономическими,  но  и  медицинскими  последствиями  этого  процесса,  которые  остро  ощущаются  в  поликлиниках  и  городских  больницах.  Практическая  медицина,  уже  сейчас  испытывающая  мощный  прессинг  со  стороны  гериатрического  пациента,  стоит  перед  необходимостью  качественных  реформ  гериатрических  подходов  во  всех  звеньях  здравоохранения. [Лазебник  Л.Б., Кадиская  М. И., 2002].

        Одно  из  распространенных  заболеваний в пожилом и старческом возрасте,  ХОБЛ.  В  настоящее  время  около  600 млн. человек  в  мире  страдают  хронической  обструктивной  болезнью  легких (ХОБЛ). Это  второе  по  распространенности  неинфекционное  заболевание  в  мире, что  обусловлено  загрязнением  окружающей  среды,  табакокурением  и  рецидивирующими  респираторными  инфекционными  заболеваниями.

         Полиморбидность у лиц пожилого возраста  осложняет течение  заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Наиболее часто ХОБЛ. сочетается  сердечно-сосудистыми  заболеваниями атеросклеротического генеза, а именно артериальной гипертензией (АГ) и  ишемической болезни сердца (ИБС).

       С возрастом частота  клинически  выраженной  ишемической  болезни  сердца (ИБС)  увеличивается  и  составляет  11%  в  возрасте  65-74 года  [Воробьев П.А.,  Горохова  С.И., 2002].  К  70-75 годам  частота  встречаемости  ИБС  достигает  25-33%, при  этом  пожилые  люди  составляют  большинство  больных ИБС [Сорокин Е.В, Карпов  Ю.А.,2003].  Наряду  с  увеличением  частоты  стенокардии  среди  пожилых  лиц  увеличивается  популяция  больных,  страдающих  артериальной  гипертонией  (АГ),  что  способствует  развитию  и  неблагоприятно  влияет  на течение  ишемии  миокарда. [Карпов  Ю. А.,2000] . В  популяции  пожилых  пациентов  частота  АГ  достигает 50% [Кобалава  Ж.Д..2002; Сорокин  Е.В.,  Карпов Ю.А.,2003]. 

Специфика лечения артериальной гипертонии в пожилом возрасте имеет свои особенности в связи с физиологическим старением сердца и сосудов, множеством патологических факторов, влияющих на органы и системы организма. При назначении лекарственной терапии больным пожилого возраста необходимо учитывать общие инволютивные процессы, способные изменить фармакокинетику и фармакодинамику, а также понизить пороги ответных реакций [Конев Ю.В., 2005]. 

         Наличие  сопутствующей  АГ  при  ХОБЛ  повышает  риск  сердечно-сосудистых  осложнений  и  оказывает  негативное влияние  на  течение  ХОБЛ [Ольбинская Л.И., Белов А.А.,2002;  Antonelli  Incalzi R. et  al.,2001]..

         Взаимное  влияние  ИБС  и  ХОБЛ  не  вызывает  сомнений:  нарушения  вентиляционной  функции  при  ХОБЛ  вследствие  гипоксемии,  тканевой  гипоксии  и  активации  симпатико-адреналовой  системы  утяжеляют  течение  АГ, а  формирующаяся  легочная  гипертензия  и  развитие  хронического  легочного  сердца  ускоряют  темпы  развития сердечной  недостаточности  при  АГ [ Цветкова  О.,  Белов  А.,2004] .

        Все  чаще  перед  клиницистами  возникают  вопросы дифференцированного  подхода  к  лечению  бронхообструктивного  синдрома  с  различными  кардиологическими  вариантами -  «масками», которые  зачастую  доминируют  в  клинической  картине  больных  ХОБЛ: к  ним  относятся:  болевая  форма  ИБС (стенокардия)  и  бессимптомная  ишемия  миокарда (БИМ), системная  артериальная  гипертония  и  нарушения  сердечного  ритма,  которые  проявляются  на  фоне  легочной  артериальной  гипертонии  как  ведущего  фактора  формирования  хронического  легочного  сердца.  [Свиридов А. А, 2000].

        Таким  образом,  высокая  распространенность  ИБС  и  АГ,  а  также  их  частое  сочетание  с  ХОБЛ  у  больных  старших  возрастных  групп,  взаимоотягощающее  влияние  данных  нозологий,  обусловили  необходимость  исследования  ассоциированной  патологии  в  этой  возрастной  категории. При  этом  представляется  актуальным  исследование  клинического  течения  ассоциированной  патологии, а  также  состояние  внутрисердечной  и  легочной  гемодинамики  при  ассоциации  ИБС,  АГ и  ХОБЛ  в  пожилом  возрасте. 

Цель исследования

Совершенствование метода  длительного  амбулаторно-поликлинического  наблюдения  и лечения  пожилых  больных, страдающих  ХОБЛ в  сочетании  с  артериальной гипертонией  и  ИБС.

Задачи  исследования

1. Изучить  особенности  морфофункционального  состояния  сердечнососудистой  системы  у  больных,  а  также клинического  течения  ХОБЛ  и  ИБС  в  ассоциации  с  артериальной  гипертонией  у  больных  пожилого  возраста  при  длительном  наблюдении.

2. Оценить  внутрисердечную  гемодинамику,  вентиляционную  функцию  легких, газовый  состав  у  пожилых  больных ХОБЛ  в  сочетании  с  ИБС  и  артериальной  гипертонией и уточнить  значение  легочной  гипертонии  в  формировании  систоло-диастолической  дисфункции  правых  и  левых  отделов  сердца.

3. Уточнить  частоту  и  характер  проявлений  ББИМ  и  нарушений  ритма  сердца  у  больных  ХОБЛ  в  зависимости  от  состояния центральной гемодинамики, легочной  вентиляции  и газового  состава  крови.

4. Оценить  особенности  параметров  суточного  мониторирования  ЭКГ  у  больных в зависимости от первичности ХОБЛ или ишемической  болезни  сердца  и  артериальной  гипертонией  в  пожилом  возрасте.

5. Выявить динамику показателей - средние  показатели  суточного  мониторирования  АД  у  пожилых  больных от первичности артериальной  гипертонии  и ИБС  или  ХОБЛ. 

6. Оценить  особенности  суточного  профиля  и  вариабельность  АД  у  больных  ассоциированной  патологией: ХОБЛ, ИБС  и АГ  в  пожилом  возрасте.

7. Определить взаимосвязь показателей ремоделирования левого желудочка  и кратности госпитализаций  и  дать сравнительную  оценку  эффективности  проводимой  терапии у данной категории больных при длительном наблюдении на амбулаторно-поликлиническом этапе

Научная  новизна  исследования

       В условиях  поликлиники  на  основании  комплексного  клинико-функционального  исследования  суточного  профиля  АД, морфофункциональных  параметров  сердца  уточнены  особенности  патогенетического  и  клинического  течения  ассоциированной  патологии: хронической обструктивной болезни легких совместно  с  ишемической  болезнью  сердца  и  артериальной  гипертонией у  больных  пожилого  возраста,  характеризующиеся  нестабильным  течением  ИБС,  бессимптомной  ишемией  миокарда  и  нарушениями  ритма  сердца, высокой  частотой  гипертонических  кризов, сопряженными  обострениями.  В  зависимости  от  стадии  ХОБЛ  и  степени  АГ  выявлены  особенности  клинического  течения  ИБС:  с  увеличением  степени  АГ  и  стадии  ХОБЛ нарастает  частота  встречаемости стенокардии  напряжения  ФК III  и  периодов  нестабильности  коронарного  кровотока  до  трех  раз  в  год  и  более.

         У пожилых  больных ассоциированной патологией в  условиях  поликлиники. уточнены  особенности  суточного  мониторирования  ЭКГ:  длительные  и  частые  эпизоды  ишемии,  преобладание  ночных  эпизодов  депрессии  сегмента  ST, увеличение  количества  и  тяжести  наджелудочковых  и  желудочковых  аритмий  в  ночное  время.  У  больных  с  проявлениями  бессимптомной  ишемией  миокарда  и  нарушениями  ритма  сердца  установлен  один  из  доминирующих  факторов  в  генезе  БИМ и  аритмий  на  фоне  ХОБЛ  (вентиляционная  гипоксемия,  гипоксическая  вазоконстрикция  или  коронарогенная  ишемия  миокарда).  Для  больных  с  БИМ  на  фоне  ХОБЛ  характерно  развитие  вентиляционной  недостаточности  обструктивного  типа  в  сочетании  с  артериальной  гипоксемией  и  легочная  артериальная  гипертензия  сопровождается  нарушением  внутрисердечной  гемодинамики,  прежде  всего,  систоло-диастолической  дисфункцией  левого  желудочка.

         Впервые  у  больных  пожилого  возраста  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  с  помощью  суточного  мониторирования  установлены  особенности  колебаний  АД;  достоверно  высокие  цифры  средненочного  систолического  АД,  значительное  повышение  индекса  времени  САД  в  ночные  часы,  увеличение  показателей  пульсового  АД  и  ЧСС  на  всем  протяжении  суток,  выявлены  нарушения  суточного  ритма  АД  с  преобладанием  «non-dipper» и « night-peaker»-типов,  высокая  ночная  вариабельность  пульсового  АД  и  ЧСС.,  что  является  прогностически  неблагоприятным  признаком  поражения  органов - мишеней.

В условиях поликлиники  проведено изучение влияния препаратов  антиангинальной и антигипертензивной терапии – ингибитора  АПФ (периндоприла) и  высоко вазоселективного антагониста  кальция  дигидроперидиновой  группы (ЭсКордикора 5мг/с) на клиническое течение ХОБЛ, артериальной гипертонии и ИБС у больных пожилого возраста

         Высокоселективный антагонист кальция дигидроперидинового ряда – левовращающий S-амлодипин  (ЭсКорди Кор) в  отличие  от  рацемического  амлодипина  показал  ряд  преимуществ в  том, что  не  вызывает  активации  симпатоадреналовой  системы, не  оказывает  вазодилятации  на  прекапилляры (а  как  известно, дилятация  прекапилляров  без  соответствующей дилятации  посткапилляров приводит к повышению  гидростатического давления и образованию периферических отеков), что  подтвердило  преимущество  его  перед  периндоприлом  при сравнительной  оценки  эффективности  данной  терапии  в  условиях  поликлиники.

Практическая значимость работы

        Получены  данные  об  особенностях  клинического  течения  ХОБЛ  совместно  с  ИБС  и  артериальной  гипертонией  у  больных  пожилого  возраста,  характеризующихся  нестабильностью  коронарного  кровотока,  частыми  гипертоническими  кризами,  ремоделированием  левого  и  правого  желудочков  сердца,  хронической  сердечной  недостаточностью,  легочной  гипертензией,  вентиляционными  нарушениями  смешанного  типа,  гипоксемией  и  гиперкапнией, вторичным  эритроцитозом.

        С  помощью  суточного  мониторирования  ЭКГ  у пожилых больных ХОБЛ  в  сочетании  с  ИБС  и  АГ  выявлены  скрытые  нарушения  сердечного  ритма  и  проводимости,  безболевые  эпизоды  ишемии  миокарда, что  необходимо  учитывать  при  разработке  лечебно-реабилитационных  проблем.

       На  фоне проводимой  терапии  больных  полиморбидной  патологии  проведена  сравнительная  оценка  эффективности  гипотензивной  терапии  и  преимущество  ЭсКорди Кора  перед  периндоприлом, что  способствовало понижению  частоты  обострений  ХОБЛ  и  госпитализации  пожилых  больных.

  Таким  образом,  примененный  комплекс  методов  обследования  больных  позволил уточнить  своеобразие  течения  кардиологических  проявлений  у  больных  ХОБЛ  и  создать  алгоритм  их  диагностики,  дифференцированной  коррекции  и  оценки  эффективности  проводимой  терапии. 

  Основные положения, выносимые на защиту

1.  Клиническое  течение  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  у  пожилых  больных  характеризуется  нестабильным  течением  ишемической  болезни  сердца,  высокой  частотой  гипертонических  кризов,  сопряженными  обострениями. Ишемическая  болезнь  сердца  и  артериальная  гипертония  при  ХОБЛ  у  больных  пожилого  возраста  сопровождается  ремоделированием  левого  и  правого  желудочков  сердца,  снижением  сократительной  функцией  левого  желудочка,  повышения  давления  в  легочной  артерии,  нарушением  вентиляционной  функции  легких,  гипоксемией  и  гиперкапнией,  вторичным  эритроцитозом

2.  У пожилых  больных ХОБЛ  в  ассоциации  с  ишемической  болезньы  сердца  и  артериальной  гипертонией  по  результатам  суточного  мониторирования  ЭКГ  выявлены  длительные  эпизоды  ишемии,  наджелудочковые  и  желудочковые  аритмии,  преимущественно  в  ночное  время  суток. Для  больных  с  бессимптомной  ишемией  миокарда  на  фоне  ХОБЛ  характерно  развитие  вентиляционной  недостаточности  обструктивного  типа  в  сочетании  с  артериальной  гипоксемией. Легочная  артериальная  гипертензия  сопровождается  нарушением  внутрисердечной  гемодинамики,  прежде  всего,  систоло-диастолической  дисфункцией  левого  желудочка.

3. Пульмогенная  гипертония  характеризуется  высокой  вариабельностью  среднесуточных  показателей  АД,  по  сравнению  с  эссенциальной,  преобладанием  суточного  профиля  по  типу  « non-dipper»,  прямую  связь  повышения  АД  с  усилением  бронхиальной  обструкции  и  гипоксемии. Таким  образом,  артериальная  гипертония  у  пожилых  больных  с  ассоциированной  патологией характеризуется  высоким  уровнем  средненочного  систолического  АД,  увеличением  пульсового  АД  в  течение  суток,  нарушением  суточного  профиля  АД  с  преобладанием  «non-dipper»  и «night-peaker»-типов.





4. Суточное  мониторирования  ЭКГ  и  АГ  у  пожилых  больных  и  длительное  наблюдение  за  больными  в  группах  сравнения позволили  определить взаимосвязь  показателей  ремоделирования  левого  желудочка и проследить  кратность госпитализаций, а также дать сравнительную оценку эффективности  проводимой  терапии у данной категории больных на амбулаторно-поликлиническом этапе. 

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической  и  педагогической деятельности кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития  России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (30 сентября – 01 октября 2010 года г, Москва), на ХVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (04 - 05 октября 2011 года, Москва), на совместной научно-практической конференции кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедры госпитальной терапии московского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, 26 декабря 2011 года.

Публикации по теме диссертации

  По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из которых в журнале, рецензируемом ВАК.

Личное участие автора в разработке проблемы

заключалось в подборе основных и контрольных групп пациентов, участии в проведении лабораторных исследований, анализе данных инструментальных, лабораторных методов диагностики, социологических методов исследования, а также в систематизации и статистической обработке первичного материала, оценке полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждений собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 отечественных и 122 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

В исследование были включены 202 пациента пожилого возраста (68 мужчин и 134 женщин). Средний возраст больных составил 66,8 ±4,2 года. Обследование, клиническое наблюдение и лечение больных проводились в амбулаторно-поликлинических условиях на базе поликлиники № 189 г. Москвы. Критерии  включения  больных  в  исследование; мужчины  и  женщины  в  возрасте  от  60 до 74 лет, больные  ИБС  со  стенокардией  напряжения  II -  III ФК,  больные  ИБС  со  стенокардией  напряжения  II – III  ФК в  сочетании  с артериальной  гипертонией  I – III стадии,  1 -3 степени повышения  АД,  больные  ИБС  со  стенокардией  напряжения  II – III  ФК  и  артериальной гипертонией  I –III стадии,  1 – 3  степени  повышения  АД  в  ассоциации с  ХОБЛ в периоде  ремиссии.

Диагноз  ИБС,  включая  ФК  стенокардии,  устанавливали  в  соответствии с  критериями  клинической  классификации  ишемической  болезни  сердца ВОЗ с  дополнением ВКНЦ АМН  (1984).

       Диагноз  артериальной  гипертонии  устанавливали  на  основании  3-х  стадийной  классификации  гипертонической  болезни  ( Рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 г).

         Функциональный  класс  и  стадию  хронической сердечной  недостаточности  определяли  в  соответствии  с  классификацией  ХСН ОССН (2002).

         Диагноз  ХОБЛ  устанавливали  в  соответствии  с  докладом  рабочей  группы  GOLD «Глобальная  стратегия  диагностики,  лечения  и  профилактики  хронической  обструктивной болезни  легких», подготовленной  по  инициативе  Российского  респираторного  общества (2004).

       Критерии  исключения  больных  из  исследования: любые  заболевания  в  стадии  обострения, больные  с ХСН  III стадии, IV ФК, больные  с изолированной  систолической  гипертензией, больные  с  вторичными  артериальными  гипертензиями, больные  с постоянной  формой  мерцательной  аритмии, больные  с  поражениями  клапанного  аппарата  сердца, больные  с  некоронарогенными  заболеваниями  миокарда, больные  с  сопутствующими  заболеваниями  эндокринной  системы,  печени  и  почек, больные  с  ожирением  (ИМТ  29,0  и  более  кг/м). 

       Все  обследованные  больные  были  разделены  на  4  группы:

1  группа – контрольная – 32  лиц  пожилого  возраста (без  выраженных  проявлений  ХОБЛ,  ИБС  и  АГ)

2  группа -  40  больных  ИБС Стенокардии  напряжения  II – III ФК

3 группа - 65 больных ИБС Стенокардии  напряжения II – III ФК  в  сочетании  с  артериальной  гипертонией  I – III  стадии,  1 – 3 степени.

4  группа – 65  больных  ХОБЛ  в  периоде  ремиссии  в  сочетании  с  ИБС Стенокардией  напряжения  II –III  ФК и  артериальной  гипертонией  I – III  стадии,  1 – 3  степени  повышения  АД.

Контрольную  группу  условно-здоровых  лиц  пожилого  возраста  (32 человек) сформировали  для  определения  возрастных  изменений  лабораторных  и  функциональных  показателей.

       Исследуемые  группы  были  сопоставимы  по  возрасту,  по полу,  по длительности  заболевания  в  анамнезе  и  по  нозологической  форме.

Инструментальное  исследование  включало  электрокардиографическое  исследование  в  12  отведениях,  Эхо-КГ, доплерэхокардиографию,  рентгенографию  органов  грудной  клетки,  исследование  функции  внешнего дыхания спирографическое исследование,  бронходилатационный  тест),  УЗИ  органов  брюшной  полости.

         Суточное  мониторирование  ЭКГ  проводили  с  помощью  носимого  регистратора  ЭКГ«Oxford  Medilog  FD-3»  фирмы  « Oxford »  (США)  в  течение  24  часов,  на  «чистом»  с  использованием  трех  двухполюсных  отведений;  на  чистом  фоне (в  условиях  отмены  коронароактивных  препаратов за  2-е  суток  до  исследования,  при  необходимости  во  время  обследования  пациенты  принимали  нитроглицерин.  Определяли  количество  и  продолжительность  эпизодов  ишемии,  общую  продолжительность депрессии  сегмента  ST  за сутки,  день  и  ночь;  наличие  и  характер  нарушений  сердечного  ритма  и  проводимости. При  анализе  желудочковых  аритмий  использовали  модифицированную  градацию  Lown  B. и  Wolf  M. (1971).

Суточное  мониторирование  АД  (СМАД)  проводили  с  помощью  аппарата  «Medilog  DX»  фирмы «Oxford»  (США) в  течение  24 часов,  на  «чистом» фоне  (отмена  гипотензивных  препаратов производилась за  2-е  суток  до  исследования,  при  необходимости  во  время  обследования  пациенты  принимали  клофеллин  в  индивидуально подобранной дозе).

Статистический  анализ  полученных  результатов  проводили  с  использованием  статистического  пакета SPSS 11,5.  Достоверность  межгрупповых  различий  средних  величин  оценивали  при  помощи  t- критерия  Стьюдента,  при  множественных  сравнениях – с  поправкой  Бонферрони.  За  достоверность  различий  принимали  значение  p<0,05.  Степень  взаимосвязей  различных  параметров  оценивали  с  помощью  коэффициента  корреляции  ( r ). За  достоверность  значения  принимали  коэффициенты  корреляции  выше  табличных  при  уровне  значимости  p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

       В  зависимости  от  клинико-функционального  состояния  бронхолегочной  и  сердечно-сосудистой  систем,  а  также  от  первичности  ХОБЛ,  ИБС  и  АГ, формирования  хронического  легочного  сердца,  пожилые  больные  разделены  на  4  группы. Для  выявления  особенностей  течения  ХОБЛ  в  сочетании  с  ИБС  и  АГ проведено  комплексное  обследование  и  сравнительная  оценка  гемодинамических,  легочных  и  внутрисердечных  показателей  групп сравнения  в  условиях  поликлиники. Всем  группам сравнения  проведено  лечение  соответственно  стандартам.

Для  сравнительной  оценки  эффективности  антигипертензивной  терапии  группа  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ (n =65 чел.),  которая  получала  лечение  бронхоингаляторами (Беродуалом Н 50мкг/20мкг  в  сочетании  с  Беклазоном ЭКО  легкое  дыхание 100мкг/200Доз)  была  подразделена  на  две  подгруппы,  где  I –я подгруппа (n =32чел.)  получала  периндоприл 8 мг/с,  а II-я  подгруппа (n =33чел)  - ЭсКорди Кор 5мг/с.  на  протяжении  48  месяцев. Рис.  1

группа ХОБЛ+ИБС+АГ

n = 65 чел.

I подгруппа  Периндоприла

 

 

n=32ч.

 

 

 

 

0

  6мес.

12мес.

24мес.

38мес.

48мес

n=33ч.

 

 

 

 

II подгруппа ЭсКорди Кора

 

 

Рис 1. Характеристика  клинического  течения  хронической  обструктивной  болезни  легких  в  ассоциации  с  ишемической  болезнью  сердца  и  артериальной  гипертонией  у  пожилых  больных  в  условиях  поликлиники.

На  основании  сравнительной  оценки  показателей  внутрисердечной, легочной и  периферической  гемодинамики  до  и  на  фоне  лечения  пожилых  больных  полиморбидной  патологии  сделан  вывод  о  преимуществе  ЭсКорди Кора 5 мг/с  перед  периндоприлом 8 мг/с,  что  подтверждало  снижением  частоты  обострений  и  госпитализаций пожилых больных  ассоциированной  патологии

При  исследовании  пожилых  больных  ХОБЛ  ассоциированной  патологией  ведущим  в  клинической  картине  был  бронхообструктивный  синдром, проявляющийся  в  виде  жалоб  на  сухой  малопродуктивный  кашель,  усиливающийся  в  утреннее  время, экспираторную  одышку,  приступы  затрудненного  дыхания,  наличия  акроционоза,  болей  и  неприятных  ощущений  в  области  сердца. Генез  возникновения  болей  связан  как  с  возможной  стенокардией,  так  и  легочной  грудной  жабой,  которая  возникает  во  время  резкого  усиления  легочной  гипертензии,  то  есть  своеобразным  гипертоническим  кризом  в  малом  круге  кровообращения

В  результата проведенного  исследования  установлено, что  в группе  больных  ХОБЛ  с  ассоциированной  патологией стенокардия  напряжения  III  ФК  выявлялась  достоверно  чаще ( 44,8 ± 6,4%),  чем  в  группе  больных  изолированной  ИБС  (12,0 ± 5,2%, p<0.001)  и  в  группе  больных  ИБС  и  АГ 

( 27,0 ± 5,6%,p<0,05). (См. Рис. 2)

       

 

Рис.  2. Распределение  больных  по  функциональным  классам  стенокардии

Примечание:  достоверность  различий  *** - p<0,001  ( по  отношению  к  группе  больных  ИБС); ^ - p<0,05 ( по  отношению  к  группе  больных  ИБС+АГ)

       Артериальная  гипертония  I  степени  в  группе  больных  ассоциированной  патологии  выявлена  в  16,1 ± 3,8 %  случаев,  II  степени – в 40,2 ± 6,1 % случаев,  III  степени – в 44,8 ± 8,2 % случаев

Рис. 3.Распределение  больных с  АГ  по  степеням  повышения  АД в 

обследованных  группах

         Течение  ХОБЛ  при  сочетании  с  ИБС  и  АГ  отличалось  увеличением количества  периодов  нестабильности  коронарного  кровотока  за  год  в  сравнении  с  группой  больных  изолированной  ИБС  и  группой  больных ИБС  и  АГ.  Частота  нестабильной  стенокардии  превышала 2  раза  в  год  (45,2 ± 5,0%)  у  больных  ассоциированной  патологией  в  соответствии  с  группами  сравнения. Рис. 4.

Рис. 4. Частота  нестабильной  стенокардии в  год  в  обследованных  группах.

Примечание:  достоверность  различий  * - p<0,001  (по  отношению  к  группе  больных  ИБС);^^^ - p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  ИБС  и  АГ).

Выявлено,  что  нестабильное  течение  стенокардии  менее  1  раз  в  год  определялось  у  17,3 ± 13,2%  больных  ассоциированной  патологией  с  I  стадией  ХОБЛ  и  у  4,5 ± 2,5%  больных  II  стадией  ХОБЛ,  при  этом  с III  и  IV  стадией  ХОБЛ  нестабильная  стенокардия  вообще  не  встречалась. 

Рис. 5. Частота  нестабильной  стенокардии  в  год  у  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  в  зависимости  от  стадии  ХОБЛ.

Примечание;  достоверность  различий  * - p<0,05;  ** - p<0,01 (по  отношению  к  группе  больных  ХОБЛ  I  стадии);  ^^ - p<0,01;  ^^^ - p<0,001 (по  отношению  к  группе больных ХОБЛ II  стадии);# - p<0,05 (по  отношению  к группе  больных  ХОБЛ  III  стадии)

Кроме это отмечено (рис.8.),  что  при  кризовом  течении  АГ  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  преобладают  больные  с  III ФК  стенокардии  напряжения (84,5 ± 7,2%),  что  достоверно  выше  в  сравнении  с  больными  с  некризовым  течением  АГ – 29,9 ± 5,1%,  p<0,001. 

Рис.6. Частота  встречаемости  ФК  стенокардии  у  больных  ассоциированной  патологией  при некризовом  и  кризовом  течении  АГ.

Примечание:  достоверность  различий  *** - p<0,001

Было  установлено,  что  у  52,5 ± 7,4%  больных  ИБС  в  сочетании  с  АГ  при  анализе  факторов,  провоцирующих  развитие  нестабильной  стенокардии  явились  повышение  и  нестабильность  АД.  При  этом  у  больных  ассоциированной  патологией  этот  процент  является  достоверно  выше  и  составляет  71,2± 4,6%, p<0,01 (См.  рис. 8).

Рис.7. Частота  развития  нестабильной  стенокардии  на  фоне  повышения  и  нестабильности  АД  в  группах  сравнения.

Примечание:  достоверность  различий  ** - p<0,01

При проведении  корреляционного  анализа  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  обнаружена  обратная  взаимосвязь  между  ММЛЖ  и  длительностью  заболевания  ХОБЛ  (r=-0,763 ± 0,05, p<0.001). В  группе  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  выявлялась  достоверно  низкая  ФВ  (42,8 ± 0,6%) 

В  результате  эхокардиографических  исследований  у  пожилых  больных  ассоциированной  патологией  выявлены  выраженные  процессы  ремоделирования  левого  и  правого  желудочков  сердца:  достоверное  увеличение  КДР ЛЖ,  КСР ЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ  по  отношению  с  группами  сравнения.  (см. Таб. 1)

Таблица 1

  Эхокардиографические  показатели  в  обследованных  группах.

Показатель

Контрольная  группа  (п=32)

Больные  ИБС  (п=40)

Больные  АГ+ИБС

(п=65)

Больные  ХОБЛ+ИБС+АГ (п=65)

ЛП, см.

3,68 ± 0,07

3,72±0,04

4,10 ±0,07###** 

4,35 ± 0,06###***^^

КДРЛЖ см.

5,00 ± 0,11

5,20±0,1#

5,50±0,07###

5,62 ± 0,07###*

КСРЛЖ см.

3,41 ± 0,08

3,67±0,09#

3,97 ± 0,2###*

4,13 ± 0,07###***

ТМЖП, см.

1,02 ± 0,06

1,11 ± 0,03

1,29±0,02###***

1,27 ± 0,02###***

ТЗСЛЖ,см.

1,02 ± 0,03 

1,05 ± 0,01 

1,16±0,01###** 

1,14 ± 0,02#**

ДПЖ,  см.

2,32 ± 0.06 

2,35 ± 0,08

2,39 ± 0,03

2,97±0,05###***^^^

ТСПЖ, см.

0,35 ± 0,03

0,38 ± 0,02

0,43 ± 0,01

0,55±0,02###***^^^

КДО, мл.

126,8 ± 3,1

136,7±3,2# 

138,8 ± 2,8##

143,0 ± 4,1##

КСО, мл.

52,5 ± 4,1

57,8 ± 3,9

69,1 ± 4,3##

74,9 ± 3,5###**

УО, мл.

76,8 ± 3,2

70,7 ± 3,0

67,1 ± 3,1#

65,8 ± 2,5#

ФВ, %

55,2 ± 3,1

51,6 ± 2,1 

45,6 ± 2,2##

42,8 ± 0,6###***

ММЛЖ, г.

183,3 ± 6,6

182,6 ± 7,1

228,8±9,1###***

226,4 ± 8,5###***

СДЛА,мм.рт.ст.

24,7 ± 0,8

24.8 ± 0,9.

24,9 ± 0,9

42,1 ± 0,9###***^^^

Примечание:  достоверность  различий  #- p<0,05; ##- p<0,01;  ###- p<0,001  (по  отношению  к  контрольной  группе);  *- p<0,05;  **- p<0,01; ***- p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  ИБС);  ^^- p<0,01; ^^^- p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  ИБС  и  АГ).

         При проведении  корреляционного  анализа  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  обнаружена  обратная  взаимосвязь  между  ММЛЖ  и  длительностью  заболевания  ХОБЛ  (r=-0,763 ± 0,05, p<0.001). В  группе  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  выявлялась  достоверно  низкая  ФВ  (42,8 ± 0,6%) 

         При  проведении  спирографического  исследования  в  группе  пожилых  больных  полиморбидной  патологией  выявлены  выраженные  нарушения  вентиляционной  функции  легких  смешанного  типа  (См. Таб. 2)

Таблица 2

Показатели  спирографического  исследования  в  группах  сравнения (%).

Показатель

Контрольная  группа (п=32)

Больные  ИБС  (п=40)

Больные  АГ+ИБС  (п=65)

Больные  ХОБЛ+ИБС+АГ (п=65)

ЖЕЛ

85,5 ± 1,6

84,4 ± 1,9

84,0 ± 1,6

65.2±2.8###***^^^

ФЖЕЛ

85,2 ± 1,4

84,0 ± 2,3

82,2 ± 2,1

67,4±2,5###***^^^

ОФВ1

84.3 ± 1,6

81,0 ± 2.3

80,5 ± 1,3

54,2±2,3###***^^^

ОФВ1/ФЖЕЛ

76,3 ± 2,1

73,2 ± 1,6

72,2 ± 1.9

66,7±2,4###*^

ПОС

81.4 ± 2.5

81.2 ± 2.0

80,8 ± 2,4

39,2±1.7***^^^

МОС25

84.6 ± 2,5

81,1 ± 2,0

80,2± 2,4

49.8±2,8***^^^

МОС50

82,1 ± 2,2

81,0 ± 2,0

79,8 ± 2.5

34,8±2.5***^^^

МОС75

83.1 ± 2.3

81,3 ± 2,4

79.9 ± 2,8

32,2±1,8***^^^

СОС25/75

83.4 ± 2,5

81.2 ± 2.8

80,2 ± 2,3

41,3±2,4***^^^

Примечание;  достоверность  различий;  ### - p<0,001 (по  отношению  к  контрольной  группе);  * - p<0,05;  *** - p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  ИБС);  ^ - p<0,05 ,  ^^^ - p<0,001(по  отношению  к  группе  больных  АГ  и  ИБС).

         В  результате  лабораторного  исследования  крови  нами  установлено  наличие  у  пожилых  больных  ассоциированной  патологией  синдрома  вторичного  эритроцитоза,  характеризующего  достоверным  повышением  числа  эритроцитов.

Таблица 3

Показатели  лабораторного исследования  крови  в  обследованных  группах.

Показатель

Контрольная  группа (п=32)

Больные  ИБС  (п=40)

Больные  АГ+ИБС (п=65)

Больные  ХОБЛ+ИБС+АГ (п=65)

Эритроциты,х1012

4,4 ± 0,1

4.2 ± 0,4

4,5 ± 0,3

5.4± 0,3###**^^^

Гемоглобин,г/л

139,7 ± 4,3

140,3± 3.5

143,0±2.1

161.2±2,6###***^^^

Гематокрит,г/л

42,4 ± 1,1

41.4 ± 1,1

42,3±1,0

56,2±0,7###***^^^

СОЭ,мм/ч

7.3 ± 0,8

6.3 ± 0,5

6,2±1,1

3.2± 0,9###***^

Примечание;  достоверность  различий;  ### - p<0,001 (по  отношению  к  контрольной  группе);  ** - p<0,01;  *** - p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  ИБС); ^ - p<0,05; ^^^ - p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  АГ  и  ИБС). 

  При  изучении  газового  состава  капиллярной  крови  установлено,  что  у  пожилых  больных  ассоциированной  патологией  отмечалось  достоверное  увеличение  рО2  (60,2±1.6мм.рт.ст.)относительно  с  группами  сравнения

Показатели  суточного  мониторирования  ЭКГ  у  больных  хронической  обструктивной  болезнью  легких  в  ассоциации  с  ишемической  болезнью  сердца  и  артериальной  гипертонией  у  пожилых  в  условиях  поликлиники

При проведении  суточного  мониторирования  ЭКГ  установлено,  что  у  пожилых  больных  ассоциированной  патологией  количество  ишемических  эпизодов  за  сутки  было  достоверно  выше (12,4±1,5),  чем  в  группе  больных  ИБС (7,2±1,5, p<0,05)  и  группе  больных  АГ  в  сочетании  с  ИБС (8,3±1,1, p<0,01 )

  Из  Рисунка 8  можно  сделать  вывод,  что  количество  ночных  эпизодов депрессии ST  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  достоверно  выше  (52,2±8,1%)  сравнительно  с  группой  больных  изолированной  ИБС (18,4±6,9%%  p<0,01) и  группой  больных  АГ  и  ИБС  (19,6±6.7%; p<0,01). 

 

Рис. 8.  Распределение  эпизодов  депрессии  сегмента  ST  в  течении  суток  у  больных  ИБС  и  больных  ассоциированной  патологией (%).

При  проведении  корреляционного  анализа  в  группе  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ установлена  прямая  взаимосвязь  количества  ночных  эпизодов  депрессии  сегмента  ST  с  длительностью  ХОБЛ ( r=0,444±0,13; p<0,01),  средненочного  САД  (r=0,445±0,13;  p<0,01).

В группе  больных  ассоциированной  патологией  проведенный  корреляционный  анализ  выявил  прямую  взаимосвязь общей  продолжительности  депрессии  сегмента  ST  за  сутки  с  величиной  СДЛА (r=0,413±0,14; p<0,01),  среднесуточным  ПАД  (r=0,614±0,09;  p<0,001)  и  обратную  взаимосвязь – с  ФВ (r=-0,509±0,12;  p<0,001).

  У  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  при  вычислении  общей  продолжительности  депрессии  сегмента  ST  в  ночное  время  несколько  выше  (25,2±3,6 мин),  сравнительно  с  дневным  временем  суток  (23,6±2,6 мин). При  этом  ночная  продолжительность  эпизодов  депрессии  сегмента  ST  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  достоверно  выше  сравнительно  с  группой  больных  изолированной  ИБС (3,3±0,5 мин., p<0,001)  и  группой  больных  АГ  в  сочетании  с  ИБС (5,3±0,6 мин.,p<0,001).

Рис.9. Общая  продолжительность  депрессии  сегмента  ST  за  сутки,  в  дневные  и  ночные  часы  (мин.).

Примечание;  достоверность  различий;  *** - p<0,001(по  отношению  к  группе  больных  ИБС); ^^^ - p<0,001(по  отношению  к  группе  больных  АГ  и  ИБС).

Характер  и  структура  нарушений  ритма  и  проводимости  у  пожилых  больных  ХОБЛ  в  сочетании  с ИБС  и  АГ.

В  ходе  проведения  суточного  мониторирования  ЭКГ  у пожилых  больных  были  выявлены  нарушения  ритма  и  проводимости.  В  группах  сравнения  проведен  анализ  показателей  суточного  мониторирования  ЭКГ.

Парные  наджелудочковые  экстрасистолы  наиболее  часто  регистрировались  у  больных  ассоциированной  патологией – в  53,7±8,9%  случаев,  что было  достоверно  чаще.

Общее  количество  наджелудочковых  и  желудочковых  экстрасистол  за  сутки  в  группах  сравнения.

Общее  количество  наджелудочковых  экстрасистол  за  сутки  у  больных  ассоциированной  патологией  было  достоверно  выше  (335,7±68,1),  чем  в  группе  больных  изолированной  ИБС  (71,8±27,1; p<0,001).  Общее  количество  желудочковых  экстрасистол  за  сутки  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  было  достоверно  выше  (435,3±45,8),  чем  в  группе  больных  изолированной  ИБС 

(152,7±47,2;  p<0,001)  и  группе  больных  АГ в сочетании  с  ИБС  (164,8±47,2; p<0,001).

Рис. 10. Общее  количество  наджелудочковых  и  желудочковых  экстрасистол  за  сутки  в  группах  сравнения

Примечание:  достоверность  различий:  * - p<0,05; *** - p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  ИБС), ^^^ - p<0,001 (по  отношению  к  группе  больных  АГ  и  ИБС).

Корреляционный  анализ  в  группе  больных  ассоциированной  патологией  установил  прямую  взаимосвязь  количества  наджелудочковых  экстрасистол  в  ночное  время  с  количеством  депрессий  сегмента  ST  за  ночь  (r=0,535±0,11 p<0,001)  и  средненочным  САД  (r=0,400±0,13;  p<0,01).

  Можно  сделать  вывод,  что  у  больных  ассоциированной  патологией  достоверно  чаще  регистрировались  нарушения  ритма  и  проводимости.  Одиночные  и  парные  наджелудочковые  экстрасистолы,  желудочковые  экстрасистолы  у  больных  ассоциированной  патологией  выявлялись  достоверно  чаще,  чем  в  группе  больных  изолированной  ИБС.

  Особенности  суточного  профиля  артериального  давления  у  пожилых больных  ассоциированной  патологией.

В  процессе  проведения  суточного  мониторирования  АД  прогностически  важным  параметром  СМАД  в  поражении  органов  мишеней  является  степень  ночного  снижения  АД, оцениваемая  по  суточному  индексу Рис. 12

В  зависимости  от  величины  СИ  выделяли  пациентов  с  нормальным  суточным  ритмом  АД,  с  адекватным  снижением  АД  в  ночное  время (dipper – СИ=10-22%),  пациентов  с  недостаточным  ночным  снижением  АД  (non-dipper – СИ<10%),  пациентов  с  ночной  гипертонией  (night-peaker – CИ<0%)  и  пациентов  с  чрезмерным  снижением  АД  в  ночное  время  (over-dipper – СИ>22).

Вариабельность  АД  является  одним  из  важных  показателей  СМАД,  так  как  имеется  достаточно  оснований  рассматривать  высокую  вариабельность  АД  как  независимый  фактор  риска  поражений  органов – мишеней [;  Рогоза  А.Н.  и  соавт.,  2004;  Кукушкин  и  соавт.,2004;  Шулутко  Б.И.  и  соавт.,2005;  Fratolla A. et  al.,2002].


САД ДАД

Рис.11. Структура  обследованных  больных  в  зависимости  от  СИ АД (%).

Оценка  эффективности  проводимой  терапии

Результаты  исследований  на  фоне  терапии

При  оценки  эффективности  проводимой  терапии нами  было  обследовано 65  пожилых  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ,  которые  были  разделены  на  2 группы  и  прошли  полный 48-месячный курс терапии. Лечение  включало  базисную терапию – бронхоингаляторами  (Беродуалом Н 50мкг/20мкг  в  сочетании  с  Беклазоном ЭКО  легкое  дыхание 100мкг/200Доз)  и  ингибитором  АПФ (периндоприлом 8мг) – 32 больных 1-ой группы.  Во 2-ю  группу  вошли  33 больных полиморбидной  патологии,  которые  наряду  с  базисной  терапией (Беродуалом Н 50мкг/20мкг и Беклазоном ЭКО 100мкг/200Доз) получали высокоселективный  БМКК – S(-)амлодипин (ЭсКорди Кор 5мг). Выбывших  больных  в  исследовании  не  отмечалось.

Наиболее существенное снижение АД на фоне терапии с применением постоянных доз препаратов произошло к 6 мес. лечения во обеих  группах и сохранялось на всем этапе наблюдения. Процент больных, достигших целевых уровней АД<130/80 мм рт. ст., был более высоким в группе, получающей  терапию  ЭсКорди Кором - 82,0% (27 человек). В группе периндоприла он составил 63% (20 человек, (Рисунок 12).

 

Рис. 12. Достижение целевого АД<130/80 мм рт. ст. к 6 мес. Антигипертензивной

терапии.

Индекс времени в ночные часы в группе периндоприла для САД и ДАД снизился в концу периода наблюдения на 33,8 и 20,6%. В группе лечения ЭсКорди Кором ИВ для САДн и ДАДн уменьшился на 44,1 и  25,9% соответственно.

  Рис.13. Динамика  типов  СПАД по  величине СИ САД  на  фоне  лечения периндоприлом  у  пожилых  больных  ХОБЛ  с  ассоциированной  патологией (32 чел.) 

  Рис.14.  Динамика  типов  СПАД по  величине СИ САД  на  фоне  лечения

ЭсКорди Кором  у  пожилых  больных  ХОБЛ  с  ассоциированной  патологией (33 чел.)

  Рис.15. Изменение морфометрических показателей ЛЖ и ИММЛЖ к 48 мес.

  гипотензивной терапии (в процентах от исходных данных). 

В ночной период снижение вариабельности в группе периндоприла для САД и ДАД произошло на 26,0 и 22,9% соответственно. Терапия ЭсКорди Кором привела к снижению ВСАДн и ВДАДн соответственно на 54,4 и 43,6% 

Исходно выявлен высокий показатель ИММЛЖ, который в среднем составил 146,4±7,35  г/м.  При анализе динамики ИММЛЖ нами выявлено достоверное уменьшение данного показателя во всех исследуемых группах уже к 6 мес. терапии.  В группе, получающей периндоприл, ИММЛЖ уменьшился к 6 мес. терапии на 2,2% (на 4,5 г/м) с 145,54±7,43 г/м в начале исследования до 141,38±5,45 г/м (p<0,005), после 48-месячной терапии снижение произошло на  17,3%, или на 25,7 г/м, достигнув 120,38±4,25 г/м ( Рисунок 24).

Таким образом, снижение показателя ИММЛЖ  было наибольшим в группе  лечения ЭсКорди Кором  и в группе периндоприла. ИММЛЖ к 48 мес. терапии снизился на 32,8 г/м на фоне лечения ЭсКорди Кором  , на 25,7 г/м при терапии периндоприлом

Рис. 16.Динамика изменений  ИММЛЖ (в г/мпри 48-месячном наблюдении в зависимости от терапии.

  Не было ни одного пациента во всех группах, у которых бы отсутствовала динамика ИММЛЖ уже к 6 мес. Терапии  ЭсКорди Кором  в большей степени, чем терапия периндоприлом  приводило к постоянному и равномерному снижению ИММЛЖ.

Клиническая переносимость и частота побочных эффектов  при длительной терапии периндоприлом и  ЭсКорди Кором

В нашем исследовании больные отмечали удовлетворительную и хорошую переносимость лечения.  В  исследовании  выявлено  четверо  больных в первые 6 мес. терапии  с развитием побочных явлений: трое (9,3%)  с  развитием сухого надсадного кашля  из группы периндоприла, который в большинстве случаев купировался самостоятельно, один  больной (3%)  с  развитием  головокружения и  гиперемии  лица из  группы  ЭсКорди Кора,  у  которых  данные  явления  проходили  самопроизвольно.

Госпитализация больных по поводу сердечно-сосудистых событий на фоне длительного  лечения  периндоприлом и ЭсКорди Кором  достоверно снизилась по сравнению с предыдущими 12 месяцами, когда пациенты не принимали указанную терапию (Таблица 4).

Таблица 4.

Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний до лечения и на фоне длительной терапии периндоприлом и ЭсКорди Кором

Группа периндоприла

(n=32)

Группа ЭсКорди Кора (n=33)

Число

пациентов

%

Число

пациентов

%

Госпитализации

за предшествующий

год

15

46,8

22

66,7

Госпитализации

за первый год

терапии

11

34,3

12

36,4

Госпитализации

за второй год

терапии

8

25

9

27,2

Госпитализации

за третий год

терапии

7

21,8

6

18,8

Госпитализации

за четвертый год

терапии

5

15,6

3

9



Таким образом, в течение всего периода наблюдения отмечалось уменьшение частоты госпитализаций и к концу периода исследования наилучшие результаты были достигнуты в группе терапии  ЭсКорди Кора (снижение на 6,6% по сравнению с 15,6% в группе периндоприла ).

При анализе влияния показателей ИММ ЛЖ на частоту госпитализаций выявлена средняя положительная корреляция  до и после лечения во всех группах. Так, в группе периндоприла  до лечения r=0,513, после лечения -  r=0,528, в группе  терапии  ЭсКорди Кором  коэффициент корреляции до лечения составил r=0,585, после лечения - r=0,596 (p<0,05) при пороговом коэффициенте 0,5.

  Наше исследование показало высокую эффективность периндоприла и ЭсКорди Кора  в качестве антигипертензивных и антиишемических средств. Все вышеизложенное позволяет сделать выводы и разработать положения для длительной терапии ингибитора АПФ периндоприла и БМКК ЭсКорди Кора  у  больных пожилого возраста с ХОБЛ  в  сочетании  с  артериальной гипертонией  и  ИБС

Выводы

1.  У пожилых  больных с ИБС  в  ассоциации  с  артериальной  гипертонией и более поздним присоединением ХОБЛ  следует отметить более выраженное увеличение стереометрических размеров сердца (КДО  до 143,0 ± 4,1мл  и КСО до 74,9 ± 3,5мл.), более высокую  частоту  стенокардии  напряжения III функционального класса – 44,8%,  постинфарктного  кардиосклероза – 40%, c преобладанием  хронической  сердечной  недостаточности  III функционального  класса – 56,2% среди клинических проявлений  при  длительном  наблюдении.

2.  В группе  пожилых  больных  у которых ХОБЛ  была первична, а затем присоединились  ИБС  и  АГ  превалирует  вентиляционная  недостаточность  по  обструктивному  типу,  артериальная  гипоксемия,  гиперкапния,  легочная  гипертензии  и  снижение  систоло-диастолической  функции  правого  желудочка, проявляющееся снижением  фракции  выброса  до  42,8%,  повышением  систолического  давления  в  системе  легочной  артерии  до 42,1 мм рт.ст.,  преобладанием  обструктивных  нарушений  вентиляции,  низким  парциальным  давлением  кислорода  (60,2±11,6 мм рт.ст.)  и  высоким  парциальным  давлением  углекислого  газа  (44,3±1,4 мм рт.ст.)  в  капиллярной  крови  с  развитием  вторичного  эритроцитоза.

3.  У  пожилых  больных  при  присоединении ХОБЛ  к  ИБС и  АГ отмечается рост  ББИМ эпизодов  до  49,1±5,4 мин.  в  сутки,  с  преобладанием количества  ночных  эпизодов  депрессии  сегмента ST – 52,2±8,1%, длительная терапия  периндоприлом 8мг./с. и  ЭсКорди Кора 5 мг/с. приводит  к уменьшению количества эпизодов ББИМ, снижению продолжительности  смещения сегмента ST, уменьшению средней и общей продолжительности  эпизодов  ББИМ. При сравнительной оценки эффективности терапии ЭсКорди Кором 5 мг/с  (снижение общей продолжительности ББИМ на 67,1.%) и терапии периндоприлом  (снижение общей продолжительности ББИМ на 33,8%) выявлено, что эффективность  ЭсКорди Кора 5 мг/с  превосходит  эффективности периндоприла 8г  на 33,3%.

4.  Если к ХОБЛ присоединяются ИБС и АГ  у  подавляющего  числа пожилых больных  ишемия миокарда протекает с  нарушениями ритма  сердца,  частота  которых  увеличивается  по  мере  формирования и  декомпенсации  хронического  легочного  сердца, характеризующееся  увеличением количества  желудочковых  экстрасистол  до  435,3  за  сутки  с  преобладанием  их  в  ночное  время – 75,4%,  индуциремое повышением уровня  систолического  давления (night-peaker 45,5%) и вариабельность  ЧСС  в  ночное  время  в  группе  больных с ассоциированной  патологией  составила  7,5±0,8  уд.-1,  а также  ночной  вариабельностью  пульсового  артериального  давления (14,1±0,5  мм  рт.ст ).

5. У больных пожилого  возраста  с артериальной гипертонией  и  ИБС  при  присоединении ХОБЛ  имеются выраженные изменения показателей СМАД, а  именно: высокие среднесуточные  значения  АД  (САД 144,4±1,6. мм рт. ст., ДАД – 78,9±1,7 мм рт. ст.), нарушение  суточного ритма  в виде недостаточного снижения  АД ночью и ночной гипертонии (по САД  non–dippers –47,1.%, night–peakers –45,5.%, over–dippers –7,4%; по ДАД: non–dippers –40.%, night–peakers –27,1.%, over–dippers –5,8..%), преобладают безболевые эпизоды ишемии миокарда (у 61,2 % больных), структурно-функциональные изменения  левых отделов сердца у большинства больных (70,8%) проявляются в виде концентрической гипертрофии ЛЖ и характеризуются увеличением  ИММЛЖ и  в  среднем  составил 146,4±7,35г/м2.

6.  Установлено,  что  пульмогенная  гипертония при ХОБЛ  характеризуется  более  высокой  вариабельностью  среднесуточных  показателей  АД,  по  сравнению  с  эссенциальной,  преобладанием  суточного  профиля  по  типу  «non-dipper»  47,1±5,8%  и  «night-peaker»-типов – 45,5±7,2% с  высокой  ночной  вариабельностью  пульсового  АД – 14,1±0,5 мм рт.ст.,  и  прямой  связью  повышения  артериального  давления  с  усилением  бронхообстркции  и  гипоксемии.

7. На  фоне  проводимого базисного лечения  и длительно применяемых  антигипертензивных  препаратов (периндоприла 8мг/с.  и  ЭсКорди Кора 5 мг/с), выявлена положительная корреляция между степенью регресса ИММЛЖ и частотой госпитализации во всех группах.  К 48 месяцам наблюдения и  лечения  периндоприлом  и  ЭсКорди Кором  частота повторных госпитализации больных по поводу сердечно-сосудистых событий снизилась  и  в группе лечения  периндоприлом  составляет 15,6%, в группе ЭсКорди Кора 9.%.,  что  позволило  сделать  вывод  о  том,  что  эффективность  лечения  антагонистом  3 – го  поколения  ЭсКорди  Кором  превышает  эффективности  лечения  ингибитора  АПФ  - периндоприла  у  пожилых  больных  с  полиморбидным  фоном.

Практические рекомендации

1.  Для  оценки  клинико-функциональных  особенностей  течения  хронической  обструктивной  болезни  легких  в  сочетании  с  ишемической  болезнью  сердца  и  артериальной  гипертонией  у  лиц  пожилого  возраста  в  комплекс  обследования  больных  необходимо  включать  спирографию, эхокардиографию, лабораторное  исследование  реологических  свойств,  газового  состава  крови.

2.  С  целью  диагностики  скрытых  нарушений  ритма  и  проводимости  сердца  и  ишемических  изменений  миокарда, а также с  целью  раннего  выявления  пациентов с  нарушенным  суточным  профилем  АД  больным  хронической обструктивной  болезнью  легких  в  сочетании  с  ишемической  болезнью  сердца  и  артериальной  гипертонией  в  пожилом  возрасте  необходимо  проводить  суточное  мониторирование  как  ЭКГ ,  так и АД.

4.  При  составлении  плана  лечебно-профилактических  мероприятий  и  реабилитационных  программ  для  больных  пожилого  возраста  необходимо  учитывать  все  вышеизложенные  особенности  течения  хронической  обструктивной  болезни  легких  совместно  с  ишемической  болезнью  сердца  и  артериальной  гипертонией.

5. С целью  предупреждения  осложнений  сердечно-сосудистой  патологии  пожилым  больным  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ  необходимо  проводить  лечение  наряду с базисной  терапией - бронхоингаляторами  и  препаратом высокоселективным  антагонистом  кальция  дигидроперидинового  ряда – ЭсКорди Кором,  препятствующим  формированию  систоло-диастолической  дисфункции  сердца,  уменьшая  риск  развития  ХЛС  и  поражения  органов-мишеней.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Айрапетова И.В, Трубникова И.А., Конев Ю.В.  Особенности  суточного  профиля  артериального  давления  у  пожилых  больных  ХОБЛ  в  сочетании  с  ИБС  и  АГ. Тезисы докладов. XV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной.Качество жизни» //Клиническая геронтология. -  том 16, №9-10.- Москва, 2010.- с.3-4

2. Айрапетова  И.В., Трубникова И.А, Ли Е.Д., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Клиническое  значение,  возрастные  особенности  и  прогностическая  значимость  показателей  суточного  мониторирования  артериального  давления  у  пожилых  больных  ХОБЛ  в  сочетании  с  ИБС  и  АГ. Тезисы докладов. XV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» //Клиническая геронтология. -  том 16, №9-10.-  Москва, 2010. -с.4

3. Айрапетова И.В, Трубникова И.А., Селиванова Г.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Характеристика  ишемических изменений  электрокардиограммы  у  пожилых  больных  ХОБЛ  в  ассоциации  с  ИБС  и  АГ.

Тезисы докладов. XV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» //Клиническая геронтология. -  том 16, №9-10 Москва, 2010.- с.4-5

  4. Айрапетова  И.В., Ли  Е.Д., Кузнецов  О.О., Конев Ю.В. Лечение  пожилых  с  сочетанием  хронической  обструктивной  болезни  легких,  ИБС  и  АГ

//Клиническая геронтология. -  том 17, №1-2. -  2011. –  с.14-17

5. Айрапетова И.В, Трубникова И.А , Конев Ю.В.  Особенности  функции  внешнего  дыхания,  лабораторных  показателей  и  газового  состава  крови  у  пожилых  больных  ХОБЛ  совместно  с  ИБС  и  АГ.  Тезисы докладов. XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. -  том 17, №9-10 Москва, 2011.- с.58. 

Список сокращений

АГ – артериальная  гипертония

АД – артериальное  давление

ДАД – диастолическое  артериальное  давление

ДПЖ – диаметр  правого желудочка

ЖЕЛ – жизненная  емкость  легких

ИБС – ишемическая  болезнь  сердца

ИВ – индекс  времени

КДО – конечно-диастолический  объем

КДР – конечно-диастолический  размер

КСО – конечно-систолический  объем

КСР – конечно-систолический  размер

ЛЖ – левый  желудочек

ЛП – левое  предсердие

ММЛЖ – масса миокарда  левого  желудочка

МОС25,50,75- максимальная  объемная  скорость  на  уровне  25, 50,75%ФЖЕЛ

ОБС (%) - Общее бронхиальной сопротивление

ОО (%) - Остаточный объем легких

ОПСС дин х сек - Общее переферической сосудистое сопротивление

ОФВ1 – объем  форсированного  выдоха  за  1  секунду

ПАД – пульсовое  артериальное  давление

ПОС – пиковая  объемная  скорость

САД – систолическое  артериальное  давление

СДЛА – систолическое  давление  в  легочной  артерии

СИ – суточный  индекс

СИ л/мин/м2 —  Систолический индекс

СИСАД % - Систолический индекс САД

СМАД – суточное  мониторирование  артериального  давления

СОС25/75  - средняя  объемная  скорость  в  интервале  от  25  до  75%  ФЖЕЛ

Ср ДАД мм рт ст - Среднее диастолической давление

Ср САД мм рт ст - Среднее систолической давление

ТЗСЛЖ – толщина  задней  стенки  левого  желудочка

ТМЖП – толщина  межжелудочковой  перегородки

ТСПЖ  -  толщина  стенки  правого  желудочка

УО  -  ударный  объем

ФВ – фракция  выброса

ФЖЕЛ – форсированная  жизненная  емкость  легких

ФК – функциональный  класс

ХМ – холтеровское  мониторирование  электрокардиограммы

ХОБЛ – хроническая  обструктивная  болезнь  легких

ХСН – хроническая  сердечная  недостаточность

ЧСС – частота  сердечных  сокращений

Эхо-КГ – эхокардиография

р – коэффициент  достоверности

рСО2 – парциальное  давление  углекислого  газа  в  капиллярной  крови

рО2 – парциальное  давление  кислорода  в  капиллярной  крови

r – коэффициент  корреляции

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.