WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЦАНАЕВА

Анна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ РЕВМТОИДЫМ АРТРИТОМ НА

ФОНЕ ОСНОВНЫХ СХЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

      1. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПАВЛЕНКО Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

КОКУЕВА Ольга Васильевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «13»  марта 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

       

Автореферат разослан «_____»______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ревматоидный артрит (РА) - наиболее распространенное аутоиммунное воспалительное ревматическое заболевание. В популяциях развитых стран оно встречается с частотой от 0,5 до 1,0% (Uhlig Т., Kvien Т.К., 2005). Среди взрослого населения Российской Федерации в настоящее время имеется около 300 тыс. больных ревматоидным артритом (Фоломеева О.М., 2010).

На сегодняшний день РА является общетерапевтической проблемой. В реальной практике Российского здравоохранения основная нагрузка в лечении таких больных лежит на терапевтах и врачах общей практики (Голикова Т.А., 2010; Барышникова И.А., 2011).

Разнообразие метаболических нарушений, развивающихся в организме вследствие агрессивного воздействия РА может существенно снижать эффективность лечения, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции, полностью нивелировать эффект традиционной терапии (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Нередко причиной подобных ситуаций является нутритивная недостаточность. Под нутритивным статусом (НС) понимают совокупность показателей, обусловленных конституцией, возрастом, морбидным состоянием, которые отражают течение метаболических процессов в организме конкретного человека (Allison S.P., 1996).

У больных РА длительный аутоиммунный процесс, а также обязательная по современным стандартам базисная терапия, основанная на иммунносупрессии, которая в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и глюкокортикостероидами (ГКС) значительно нарушают состояние желудочно-кишечного тракта и могут изменять метаболизм нутриентов (Костюченко Л.В., 1998; Княжев В.А. и соавт., 1999). Поэтому для таких больных особо важным является изучение их нутритивного статуса.

На сегодняшний день недостаточно исследований, оценивающих состояние нутритивного статуса у больных ревматоидный артритом и особенности влияния различных схем терапии на его параметры.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных ревматоидным артритом посредством выбора наиболее рациональных схем медикаментозной терапии с учетом их влияния на нутритивный статус.

Задачи исследования:

1. Изучить нутритивный статус больных ревматоидным артритом в зависимости от тяжести и варианта течения заболевания.

2. Оценить влияние базисной терапии (БТ) (цитостатики, генно-инженерные препараты) и симптоматической медикаментозной терапии на нутритивный статус пациентов с ревматоидным артритом.

3. Определить особенности взаимовлияния и взаимообусловленности показателей нутритивного статуса и клинического течения ревматоидного артрита.

4. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору базисной терапии больных ревматоидным артритом с учетом нутритивного статуса.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное обследование основных параметров НС (лабораторных, клинических, соматометрических и функциональных). Установлено, что у больных РА состояние НС зависит от тяжести, длительности заболевания, а так же адекватности применяемой терапии.

Впервые выявлены варианты нарушений НС больных РА на фоне различных схем современной, традиционной медикаментозной терапии: сульфасалазином, метотрексатом, лефлуномидом, инфликсимабом, ритуксимабом.

Определены особенности нарушения НС у больных РА в зависимости от вариантов клинического течения.

Впервые предложен алгоритм дифференцированного подхода к назначению БТ с учетом варианта нарушения НС у больных  РА.

Установлено, что комплексная терапия РА с включением генно-инженерных препаратов (ритуксимаб, инфликсимаб), а также цитостатического препарата лефлуномида уменьшает степень нарушений НС, в связи с чем, они могут использоваться у пациентов с выраженными его нарушениями.

Показано, что длительное симптоматическое лечение НПВС и ГКС сопровождается изменением состава тела с увеличением жирового и уменьшением мышечного компонентов.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению БТ у больных РА с учетом варианта нарушения НС, использование которого на практике позволяет снизить частоту осложнений и обострений, связанных с нарушением НС таких больных, увеличить длительность ремиссии заболевания, а также улучшить прогноз и качество жизни больных с различными клиническими вариантами и исходным НС. Определено, что на фоне применения генно-инженерных препаратов (ритуксимаб, инфликсимаб), а также цитостатического препарата лефлуномида в комплексной терапии РА нарушения основных параметров НС менее выражены. Выделены три основных варианта адекватности лечения базисными противовоспалительными препаратами, в результате чего установлено, что у больных РА состояние НС зависит от тяжести, длительности заболевания и адекватности применяемой терапии.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Они используются в лечебном процессе: ревматологического отделения ГБУЗ «Краснодарская краевая клиническая больница имени профессора С.В. Очаповского» и терапевтических отделениях МБУЗ «Центральная районная больница» г. Усть-Лабинска и БУЗМО «Центральная районная больница» Динского района (Краснодарский край).

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Материалы диссертации доложены на пятом национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), III международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2010), научно-практической конференции ревматологов (Ставрополь, 2011), XVII Российской международной научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр поликлинической терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии №1 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов, терапии №2 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно проанализировала современную литературу по проблеме исследования, участвовала в проведении лабораторных и инструментальных исследований, определяла физикальные и антропометрические показатели нутритивного статуса, оценивала результаты лечения больных, фиксируя их в авторских картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, содержит 27 таблиц, 18 рисунков, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 256 источников литературы, из которых 135 наименования на русском языке и 121 на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленной целью обследовано 402 пациента (307 женщин, 95 мужчин), находившихся на стационарном лечении в период с 2008 по 2010 гг. в ревматологическом отделении ГБУЗ «Краснодарская краевая клиническая больница имени профессора С.В. Очаповского» Также были проанализированы их истории болезни. На первом этапе общая когорта больных была разделена на шесть групп в зависимости от приема пациентами определенного базисного препарата. Выявлено, что 36,8% из них не принимали никакой базисной терапии, а самым часто назначаемым базисным препаратом является метотрексат – 32,8%. На втором этапе в изучаемых группах были выделены подгруппы в зависимости от длительности лечения базисными препаратами.

В когорте обследуемых нами больных РА 63,4% получали ГКС в виде различных схем в течение 8,6±3,6 лет, в подавляющем большинстве это был преднизолон – 82%, у 18% - метилпреднизолон. До 86% пациентов в течение 9±6,5 лет принимали различные НПВС (64% - диклофенак, 20% - кетопрофен, 16% - нимесулид) в режиме «по требованию».

Клиническое исследование включало изучение жалоб, анамнеза и объективное обследование. Особое внимание уделялось фиксированию клинических признаков недостаточности питания, к которым относят изменения кожи, волос, глаз, ногтей, ротовой полости, различные нарушения психоневрологического статуса и другие трофические повреждения. Индекс массы тела (ИМТ) - индекс Кетле, рассчитывался по формуле:

ИМТ (кг/м2) = МТ факт (кг) / Р2 (м2),

где: МТ факт – фактическая масса тела (кг), Р – рост (м).

Измерение кожно-жировых складок (КЖС) проводили с помощью калипера (прибор для измерения толщины кожно-жировых складок). Для определения состава тела использовали биоимпедансометрию с помощью анализатора, комбинированного с весами BEURER BG 42.

Оценка состояния питания способом анкетирования проводилась с помощью Мини-шкалы (Mini Nutrition Assessment – MNA), которая оценивает риск развития, наличие или отсутствие очевидной гипотрофии.

Оценка функциональных параметров нутритивного статуса проводилась с помощью международных индексов активности и качества жизни больных ревматическими заболеваниями: показатель активности болезни disease activity score (DAS28), инструмент оценки качества жизни больных РА опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки выраженности болевых ощущений.

Для определения нарушений психоневрологического статуса  применена Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HA and DS), как инструмент выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии в общемедицинской практике.

Всем пациентам РА и лицам из контрольной группы определяли уровни общего белка, альбумина, трансферрина, мочевины, креатинина, общего билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего холестерина, С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), калия, натрия, хлора, кальция общего, глюкозы крови, железа сывороточного. Также учитывали показатели общего анализа крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ). Наряду с этим методом иммуноферментного анализа исследовали эндокринно-иммунологический статус с определением уровней адипонектина, ферритина, кортизола, тестостерона, дигидроэпиальдостерона-сульфата (ДЭАС), аденокортикотропного гормона (АКТГ) и интерлейкина-6 (ИЛ-6).

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для оценки поражения почек производился по формуле Кокрофта-Гаулта.

Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере Intel Pentium IV с использованием пакета лицензионных статистических программ SPSS Statistics 17.0, MS EXCEL, STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Проведены составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, корреляционных зависимостей, построение графических изображений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящем исследовании впервые выполнено комплексное изучение клинических, лабораторных, антропометрических и функциональных параметров НС у больных РА без базисной и на фоне различных схем базисной противовоспалительной терапии, включая сочетанное симптоматическое применение ГКС и НПВС. Различные показатели НС у пациентов, принимающих разные варианты лечения, не могут сравниваться в плане определения достоверности, так как эти группы несопоставимы по активности заболевания, длительности лечения и показаниям к назначению того или иного базисного препарата.

Во всех группах, кроме контрольной, с частотой от 24,3% до 46,0%, регистрировалась анемия хронического воспаления с меньшими проявлениями при терапии инфликсимабом и ритуксимабом. В группе без БТ уровень лейкоцитов более, чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе контроля, а уровень гемоглобина ниже, чем в группе контроля на 13,2%. У этих же пациентов и в группе, принимающих метотрексат самыми высокими в сравнении со здоровыми людьми были традиционные показатели активности РА: СОЭ - более, чем в 5 раз, СРБ – более, чем в 14 раз и РФ - более, чем в 13 раз. Полученные данные в совокупности с низким уровнем сывороточного железа в группе без БТ может расцениваться как отсутствие контроля над активностью РА, а у пациентов, принимающих метотрексат, вероятно, связано с высокой степенью активности заболевания и недостаточной эффективностью терапии. Наименьшими показатели активности РА зарегистрированы у больных, принимающих сульфасалазин, лефлуномид, инфликсимаб и ритуксимаб, однако в последних трех группах базисный препарат назначался пациентам изначально с более тяжелым течением заболевания, в том случае, если при лечении РА препаратами «1-й линии» не удавалось достичь клинико-лабораторной ремиссии, а сульфасалазин - больным с более легким течением РА – 1 и 2 степень активности.

Ухудшение функционального состояния почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Кокрофта-Гаулта, в сравнении с контролем, выявлено во всех группах больных РА от 3,8 до 7,0% (в среднем на 5,8%). Нами определено нарушение белкового обмена в организме больных РА в виде достоверного снижения уровней общего белка в среднем на 5,6% и альбумина в среднем на 9,5% в сравнении со здоровыми людьми. Причем, наиболее низкими эти показатели оказались у пациентов с самыми частыми обострениями и высокой активностью заболевания (DAS28 7,9±1,2), т.е. у больных с общим неудовлетворительным ответом на прием базисных препаратов. Обращает на себя внимание повышение уровня общего холестерина у всех пациентов РА.

Ключевым цитокином, опосредующим высокую активность РА с активацией синтеза белков острой фазы (особенно СРБ) является ИЛ-6, который в нашем исследовании был наиболее высоким у пациентов, отказавшихся от БТ и у принимающих метотрексат (более, чем в 20 раз). Самые низкие значения ИЛ-6 зарегистрированы на фоне лечения сульфасалазином – не более, чем в 9 раз выше контроля (что можно объяснить подбором пациентов с исходно низкой активностью для данного вида терапии), а также при лечении ритуксимабом и инфликсимабом – не более, чем в 10 раз выше контроля (свидетельствующим о высокой противовоспалительной активности генно-инженерных препаратов).

Также, нами были выявлены различия лабораторных параметров НС в зависимости от длительности приема БПВП. Определено, что при стаже лечения метотрексатом более 5 лет значения показателей креатинина, трансаминаз (АЛТ, АСТ) и общего холестерина были выше, а значения гемоглобина, общего белка, альбумина и СКФ были ниже, чем у пациентов с тем же статусом заболевания и лечения, но при длительности заболевания менее 5 лет. При длительном лечении лефлуномидом выявлены более приближенные к значениям здоровых лиц значения гемоглобина, общего белка, альбумина, а также традиционных показателей активности РА – СОЭ, СРБ и РФ. При приеме сульфасалазина более 5 лет определены достоверно более высокие средние показатели лейкоцитов, лимфоцитов, общего холестерина, РФ и СРБ, а также, более низкие значения гемоглобина, ИМТ (за счет снижения доли жировой и мышечной тканей) и снижение СКФ. У пациентов принимающих лечение ритуксимабом более 2 лет показатели, характеризующие белковый, липидный, углеводный обмены, белково-синтетическую функции печени и  работу почек по значению были близки к здоровым лицам. Важно отметить, что изначально лечение ритуксимабом, инфликсимабом и лефлуномидом назначалось пациентам, у которых длительная терапия препаратами первой линии даже в сочетании с ГКС не оказывала ожидаемых результатов.

Установлено, что одним из негативных последствий многолетнего течения РА является изменение состава тела с уменьшением мышечной массы и увеличением доли жирового компонента. При этом, значения ИМТ существенно не отличались от других групп, что подтверждают определенные нами выраженные нарушения НС с наличием ожирения и гипотрофии с соответствующими метаболическими сдвигами.

По нашему мнению формированию выявленного дисбаланса белкового и жирового обмена способствует как сам аутоиммунный процесс при РА, так и негативные последствия стандартной симптоматической терапии НПВС и ГКС. Доказательством этому послужил установленный ряд корреляционных зависимостей параметров НС, активности системного воспаления при РА, а также суммарных дозировок ГКС и НПВС (таблица 1). Выявлена положительная связь суммарной дозы ГКС и содержания жировой ткани. Показатель суммарной дозы НПВС также положительно коррелировал с содержанием жировой ткани. Также, выявлена негативная корреляция показателя суммарной дозы НПВС с содержанием мышечной ткани, что по нашему мнению свидетельствует о развитии гипотрофии при длительном применении НПВС. Кроме этого, установлено негативное влияние системного воспаления, оцененного по индексу DAS28 и сывороточной концентрации СРБ на содержание мышечной ткани.

Таблица 1

Корреляционные зависимости параметров нутритивного статуса, активности заболевания, суммарной дозы глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с ревматоидным артритом без базисной терапии

Показатели

ИМТ,

кг/м2

Жировая ткань,

%

Жировая ткань (калипер),

%

Вода,

%

Мышечная ткань,

%

Суммарная доза ГКС, г

r = 0,42

p = 0,028

r = 0,59

p = 0,001

r = 0,57

p = 0,002

НД

НД

Суммарная доза НПВС, г

НД

НД

r = 0,42

p=0,03

НД

r = - 0,52

p = 0,006

DAS28

НД

НД

НД

НД

r = - 0,49

p = 0,01

СРБ, мг/л

НД

НД

НД

НД

r = - 0,22

p = 0,01

Примечание:  r – коэффициент корреляции Спирмена, p – статистическая значимость критерия r, НД – недостоверно

При анализе подгрупп с различными типами нарушений НС установлено, что при отсутствии различий в длительности приема препаратов в подгруппе пациентов РА с ожирением отмечалась большая суммарная доза ГКС, а в подгруппе с гипотрофией – превышение дозы НПВС по сравнению с подгруппой, имеющей нормальные показатели НС (таблица 2). Указанные факты так же свидетельствуют о неблагоприятном эффекте симптоматической терапии ГКС и НПВС у части больных РА.

Содержание мышечной и жировой ткани оказалось уменьшено в подгруппе с гипотрофией, в подгруппе с ожирением отмечено увеличение ИМТ, за счет жировой ткани. Но, несмотря на выявление большого процента пациентов с измененными антропометрическими параметрами НС, по данным опросника MNA лишь от 2,0% до 14,5% из обследованных нами больных считают, что питаются недостаточно с точки зрения сбалансированности питания.

Таблица 2

Клинико-лабораторные показатели при различных типах нарушений нутритивного статуса у больных без базисной терапии

Показатели

Нормальный ИМТ (n=92)

Ожирение (n=34)

Гипотрофия (n=22)

Суммарная доза НПВС, г

118

(23,6; 250)

170

(106; 281)

301

(217; 402)*

Длит. приема НПВС, годы

5

(1; 7)

6

(4,2; 8)

6,5

(4,5; 9)

Суммарная доза ГКС, г

8,7

(4,2; 10,8)

11,3

(6,5; 12,2)*

5,4

(4,8; 6,3)*

Длит. приема ГКС, годы

3,8

(1,4; 4,2)

3,5

(1,5; 4,2)

4,2

(1,9; 5)

ИМТ, кг/м2

25,2

(24,1; 27,3)

34,8 (30,9;40,1)*

16,2

(15,8; 19)*

Вода, %

56,6

(55; 58,9)

57,6

(53,2; 61,9)

55

(52,5; 59,6)

Мышечная ткань, %

30,3

(28,7; 33)

28,1

(26,7; 29)

20,2

(19,2; 25,3)*

Жировая ткань, %

28,7

(22,9; 30,7)

38,9

(37; 40)*

18,9

(18,4; 23,5)*

Жировая ткань (калипер), %

26

(22,8; 27,4)

33

(31,4; 35)*

18

(16,4; 20,9)*

Лимфоциты, 109/л

2

(1,6; 2,9)

2,6

(1,7; 3,1)*

1,8

(1,5; 1,9)*

О. белок крови, г/л

69,5

(65,9; 71,9)

74,8

(73,3; 75,6)*

56

(50; 61)*

Альбумин крови, г/л

40,8

(40,6; 41,4)

40,1

(38; 47)

34

(31; 39)*

Трансферрин, г/л

2,5

(2; 3)

2,6

(2,1; 3,4)

1,7

(1,1; 1,9)*

Креатинин, мкмоль/л

78,1

(73,9; 88)

88,6

(80,1; 117)*

65,5

(59,9; 71)*

СКФ, мл/мин.

81,8

(62,5; 94)

98

(85,4; 106)*

74,2

(62,1; 83)*

Примечание: данные представлены в виде медиана (25; 75 процентиль), статистическая значимость различий оценена с помощью непараметрического критерия Вилкоксона

Общий характер жалоб существенным образом не отличался у пациентов, принимающих различные базисные препараты и у больных РА без БТ. Самыми частыми из них (исключая суставные боли) были жалобы на наличие запоров – от 40,0 до 50,0%. Выявленные нами у большинства пациентов тонкость и ломкость ногтей, выпадение и истончение волос, нарушение сна, внимания, общая слабость являются наиболее частыми внесуставными проявлениями РА, возникающими у серопозитивных больных при длительном и тяжелом течении заболевания и могут быть проявлением, как самого РА, так и комплексной терапии пациентов.

Наличие общей слабости приводит к снижению переносимости физических нагрузок, что является еще одной серьезной проблемой таких больных. Оно вызывает ощутимое снижение качества жизни, нарушает социальное функционирование пациентов, становится причиной нежелательных психоэмоциональных реакций. В общей когорте больных РА достоверно выше был выявлен процент субклинически и клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии.

Согласно проведенному нами анализу, при традиционных схемах базисной терапии (исключая больных, принимающих генно-инженерные препараты) с различной периодичностью развиваются обострения РА, требующие коррекции базисной терапии или увеличения дозы симптоматических средств. В связи с этим, в ходе нашего исследования пациенты были разделены на группы, в зависимости от частоты обострения заболевания. В результате сформировались 3 группы. В первую вошли 75 пациентов с частотой обострений 1 раз в 18±2,6 месяцев, степень активности в ней, определенная по DAS28 оказалась равной 4,4±0,3. Вторую группу составили 131 больной, с частотой обострений 1 раз в 10,4±1,5 месяцев, средняя степень активности по DAS28 в этой группе равна 7,2±1,6. В третьей группе оказалось 33 пациента с самыми частыми обострениями - от 2 до 6 раз в год (1 раз в 6,2±1,3 месяцев) и степенью активности по DAS28 7,9±1,2. Оценка вида терапии в анализируемых группах выявила, что в 3 группе самый большой процент больных получает базисную терапию метотрексатом, а так же симптоматическую терапию ГКС в виде различных схем (таблица 3) и не было пациентов с базисной терапией генно-инженерными препаратами.

В 1 группе, характеризующейся самыми редкими обострениями, большинство пациентов получали базисную терапию генно-инженерными препаратами – ритуксимаб, инфликсимаб, а так же лефлуномидом. У небольшого процента больных в этой группе отмечается хороший ответ на прием метотрексата и сульфасалазина. Вместе с тем, здесь зарегистрировано меньше всего пациентов, получающих симптоматическую терапию ГКС. Большинство больных составили 2 группу с удовлетворительным ответом на прием БПВП, преимущественно цитостатики и ГКС.

Таблица 3

Характеристика базисной и симптоматической терапии в выделенных группах

Препарат

1 группа

(n=75)

2 группа

(n=131)

3 группа

(n=33)

Метотрексат, %

8

38,2

64

Сульфасалазин, %

17,5

29,8

31

Лефлуномид, %

34,6

14,5

5

Ритуксимаб, %

21,3

9,1

0

Инфликсимаб, %

18,6

8,4

0

Терапия ГКС, %

6

42

94

Таким образом, в реальной клинической практике нами выделено три основных варианта адекватности лечения БПВП, согласно их вышеизложенным характеристикам: 1 вариант – хороший ответ на прием традиционных БПВП, 2-ой – удовлетворительный и 3-й – неудовлетворительный ответ.

После распределения пациентов соответственно переносимости терапии, при каждом варианте были оценены основные показатели НС. При рассмотрении лабораторных его параметров наиболее значимыми оказались повышение концентрации лейкоцитов во 2 и 3 группах относительно 1-й.

Таблица 4

Лабораторные данные пациентов в выделенных группах

Показатели

1 группа

(n=75)

2 группа

(n=131)

3 группа

(n=33)

Лейкоциты х 10 9/л

8,2±1,8

12,6±2,1*

18,4±1,6#¤

Гемоглобин, г/л

110,4±3,6

109,5±4,3

112,2±3,9

О.белок, г/л

64,1±2,4

65,4±4,3

60,5±5,2#¤

Альбумин, г/л

40,2±2,5

39,2±2,3

36,4±2,2#¤

О. холестерин, ммоль/л

7,2±2,7

7,6±1,4

7,4±1,9

Креатинин, мкмоль/л

83,2±2,2

86,1±1,5*

91,8±3,6#¤

СКФ, мл/мин

88,2±1,7

86,5±2,4

78,2±3,4#¤

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении между группами F и G, # - достоверные отличия в сравнении между группами G и Н, ¤ - достоверные отличия в сравнении между группами F и Н (p<0,05)

Гипопротеинемия и гипоальбуминемия наиболее выраженными оказались в 3 группе, в этой группе регистрировалась и наибольшая концентрация креатинина. Уровни гемоглобина и общего холестерина существенно не отличались в оцениваемых группах. СКФ достоверно не отличалась в 1 и 2 группах, но в 3 группе была снижена относительно 1-ой и 2-ой (таблица 4).

Сравнительный анализ состава тела в выделенных группах выявил достоверное увеличение массы тела за счет жирового компонента у пациентов 2 и 3 групп, что можно объяснить частым использованием ГКС при лечении данных больных (таблица 5).

Оценка качества жизни пациентов в анализируемых группах выявила достоверно высокие показатели ВАШ и ВУС в 3 группе относительно 1 и 2. Значения HAQ и DAS28 были достоверно выше во 2 и 3 группах (таблица 6).

Таблица 5

  Сравнительная оценка состава тела в выделенных группах

Показатели

1 группа

(n=75)

2 группа

(n=131)

3 группа

(n=33)

ИМТ, кг/м2

25,8±4,6

28,4±3,4*

32,2±5,1#¤

Мышечная ткань, %

29,5±1,8

28,6±2,2

28,2±1,5

Жировая ткань, %

27,3±5,3

32,1±3,8*

37,4±4,4#¤

Жировая ткань (калипер),%

26,8±5,4

30,3±4,1*

33,5±3,6#¤

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении между группами F и G, # - достоверные отличия в сравнении между группами G и Н, ¤ - достоверные отличия в сравнении между группами F и Н (p<0,05).

Таблица 6

Характеристика функционального статуса больных ревматоидным артритом в анализируемых группах

Показатели

1 группа

(n=75)

2 группа

(n=131)

3 группа

(n=33)

HAQ

1,6±0,4

1,8±0,6*

1,9±0,5#¤

DAS28

4,4±0,3

7,2±1,6*

7,9±1,2#¤

ВАШ, см

6,1±0,9

6,8±1,4

8,4±2,5#¤

ВУС, ч

2,4±1,2

2,6±1,8

3,6±1,7#¤

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении между группами F и G, # - достоверные отличия в сравнении между группами G и Н, ¤ - достоверные отличия в сравнении между группами F и Н (p<0,05).

Таблица 7

Симптомы тревоги и депрессии по данным опросников

Показатели

1 группа

(n=75)

2 группа

(n=131)

3 группа

(n=33)

Тревога по HA andDS(выраженная),%

14,8

19,5

24,2

Депрессия по HA and DS(выраженная),%

10,1

13,7*

18,2#¤

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении между группами F и G, # - достоверные отличия в сравнении между группами G и Н, ¤ - достоверные отличия в сравнении между группами F и Н (p<0,05).

Анализ качества жизни пациентов по критериям опросника HA and DS выявил достоверно повышенный процент симптомов депрессии у пациентов 3 группы и у 2-й группы относительно 1-й. Тревожные состояния присутствуют у всех больных (таблица 7).

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показывают, что нарушения компонентов нутритивного статуса у больных РА зависят от тяжести, степени активности, длительности заболевания, а так же адекватности использованных схем медикаментозной терапии. Наиболее адекватной, в плане полной коррекции нутритивных нарушений можно считать терапию генно-инженерными препаратами. Сульфасалазин, даже применяемый у пациентов с низкой активностью и медленно прогрессирующим течением не купирует признаки активности РА и не способен полностью предотвратить нутритивные нарушения. При назначении, в качестве базисной терапии цитостатиков (метотрексат или лефлуномид) у пациентов с высокой активностью РА лефлуномид оказался более эффективным в отношении сохранения нормальных показателей нутритивного статуса. Противовоспалительная симптоматическая терапия ГКС и НПВС увеличивает удельный вес жирового компонента с уменьшением доли мышечного.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом состояние нутритивного статуса зависит от выраженности активности воспалительного процесса, тяжести течения заболевания и адекватности применяемой терапии. Нарушение лабораторных параметров нутритивного статуса в виде повышения концентрации лейкоцитов, уровня общего холестерина, креатинина, снижение уровней гемоглобина, общего белка, альбумина и скорости клубочковой фильтрации наиболее часто проявляются у пациентов с низкими показателями качества жизни (время утренней скованности более 2,4 часа, интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале более 6,1 см, HAQ выше 1,6) и высоким уровнем активности  (DAS28 выше 5,8).

2. Нарушения антропометрических параметров нутритивного статуса выявляются у пациентов с длительной симптоматической терапией нестероидными противовоспалительными средствами (при суммарной дозе более 137,8 г в пересчете на диклофенак) и глюкокортикостероидами (при суммарной дозе более 16,3 г в пересчете на преднизолон) в виде изменения состава тела с увеличением жирового компонента и уменьшением мышечного.

3. Адекватная базисная терапия сопровождается нормализацией всех компонентов (клинических, лабораторных, функциональных и антропометрических) нутритивного статуса. Коррекция исходных нарушений нутритивного статуса или их наименьшие проявления отмечаются на фоне длительной терапии генно-инженерными препаратами и лефлуномидом.

4. Нарушение нутритивного статуса может быть маркером неадекватности индивидуального ответа пациента на проводимую терапию.

5.  Алгоритм фармакологической терапии больных ревматоидным артритом с высокой и умеренной активностью воспалительного процесса должен включать исследование нутритивного статуса для дифференцированного выбора препарата и, при выраженном нарушении его параметров, у пациентов с высокой активностью в качестве базисной терапии предпочтительно назначение генно-инженерных средств, а с умеренной активностью цитостатического препарата лефлуномида. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • У больных ревматоидным артритом, независимо от варианта течения заболевания рекомендуется исследование основных параметров нутритивного статуса: антропометрические - индекс массы тела, процентное содержание в организме мышечной и жировой тканей; дополнительно к лабораторным: значения альбумина и скорости клубочковой фильтрации.
  • Наряду с традиционным указанием в диагнозе больных ревматоидным артритом степени активности по DAS 28 рационально исследование основных параметров нутритивного статуса, с отражением его в медицинской документации для динамического контроля за эффективностью проводимой базисной терапии.
  • Для оценки адекватности базисной терапии у пациентов с ревматоидным артритом рационально определение частоты обострений как маркера эффективности лечения.
  • При выборе базисной фармакологической терапии больных ревматоидным артритом необходимо исследовать нутритивный статус с последующим дифференцированным выбором лекарственных средств:

а) для больных ревматоидным артритом с исходно высокой активностью воспалительного процесса и наличием нутритивных нарушений показано применение генно-инженерных противовоспалительных препаратов (при отсутствии абсолютных противопоказания для их назначения);

б) для больных ревматоидным артритом с исходно умеренной активностью воспалительного процесса и наличием или отсутствием нутритивных нарушений рационально назначение цитостатической терапии, предпочтительно, лефлуномидом;

в) применение сульфасалазина, даже у больных с низкой активностью ревматоидного артрита при медленно-прогрессирующим течении, не рационально в связи с низкой противовоспалительной активностью и отсутствием протективного эффекта в отношении нарушений нутритивного статуса;

г) симптоматическая противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами должна минимизироваться в связи с их выраженным отрицательным влиянием на показатели нутритивного статуса

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Оценка влияния лефлуномида на клинический статус, сывороточные цитокиновые и эндотелиальные факторы при ревматоидном артрите / С.П. Оранский, Л.Н. Елисеева, Н.А. Самородская, А.В. Цанаева //  Фундаментальные исследования. - 2010. -№6. - С. 82-89.
  2. Особенности нутритивного статуса больных ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикостероиды / А.В.  Цанаева, С.П. Оранский, Л.Н. Елисеева, И.Г. Малхасян // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9. - С. 318-321.
  3. Нутритивный статус больных ревматоидным артритом без базисной терапии / А.В. Цанаева, С.П. Оранский, Л.Н. Елисеева, И.Г. Малхасян // Медицинский вестник Северного Кавказа. –2011. - №3 (23). – С. 17-21.
  4. Цанаева, А.В. Оценка параметров нутритивного статуса у больных ревматоидным артритом не получающих базисную терапию / А.В. Цанаева, Л.Н. Елисеева, Н.К. Мастерицин // Экология и география материковой линии Европа-Азия на Юге России (сборник научных докладов III-й Международной конференции Краснодар, 23 октября). - 2010. - С. - 154-156.
  5. Варианты схем применения глюкокортикоидов у больных ревматоидным артритои в реальной клинической практике / Л.Н. Елисеева, И.Г. Малхасян, С.П. Оранский, А.В. Цанаева, Н.К. Мастерицин // Сборник материалов V-го национального конгресса терапевтов / Москва, 24-26 ноября. - 2010. - С. 92.
  6. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом на фоне различных схем современной медикаментозной терапии / А.В. Цанаева, С.П. Оранский, И.Г. Малхасян, Л.Н. Елисеева, Н.А. Самородская, А.Ф. Давыдова // Актуальные проблемы современной ревматологии (сборник научных работ) / Волгоград, 2011. С.- 121-122.
  7. Клиническая эффективность лефлуномида на ранних этапах развития ревматоидного артрита / С.П. Оранский, Л.Н. Елисеева, Н.А. Самородская, А.В. Цанаева, И.Г. Малхасян, Т.М. Будашова //  Актуальные проблемы современной ревматологии. Ссборник научных работ / Волгоград, 2011. С. - 76-77.
  8. Интенсивность боли при различных схемах современной медикаментозной терапии ревматоидного артрита / А.В. Цанаева, С.П. Оранский, И.Г. Малхасян, Л.Н. Елисеева, А.Ф. Давыдова //  Российский журнал боли. Материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием / Ростов-на Дону. – 2011. – №2. – С. 100-101.
  9. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов и активность биомаркеров метаболизма костно-суставной ткани при ревматоидном артрите на фоне курсовой терапии инфликсимабом / С.П. Оранский, Л.Н. Елисеева, А.В. Цанаева, И.Г. Малхасян, Ю.В. Васинова // Актуальные проблемы ревматологии Юга России. Научно-практическая конференция ревматологов / Ставрополь.-2011.–С. 29-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ

- аденокортикотропный гормон

АЛТ

- аланинаминотрансфераза

АСТ

- аспартатаминотрансфераза

БТ

- базисная терапия

ВАШ

- визуальная аналоговая шкала

ВУС

- время утренней скованности

ГКС

- глюкокортикостероиды

ДЭАС

- дигидроэпиандростерона-сульфат

ИЛ

- интерлейкин

ИМТ

- индекс массы тела

НПВС

- нестероидные противовоспалительные средства

НС

- нутритивный статус

РА

- ревматоидный артрит

РФ

- ревматоидный фактор

СКФ

- скорость клубочковой фильтрации

СОЭ

- скорость оседания эритроцитов

СРБ

- С-реактивный белок

DAS

- disease activity score - показатель активности болезни 

больных ревматическими заболеваниями

HA and DS

- Hospital Anxiety and Depression Scale - опросник для

определения нарушений психоневрологического ста

  туса

HAQ

- опросник Health Assessment Questionnaire - инструмент оценки качества жизни больных ревматоидным артритом

MNA

- опросник Mini Nutritional Assesment для определения состояния питания




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.