WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Сандугей Анна Владимировна

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗОМ В ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПЕРИОДАХ

14. 01. 05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь - 2012

Работа выполнена на кафедре терапии института последипломного образования  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор                 Хрусталев Олег Анатольевич профессор кафедры 

ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,                 Аникин  Виктор Васильевич

профессор зав. кафедрой

  пропедевтики внутренних

  болезней  ГБОУ ВПО ТГМА

доктор медицинских наук,

профессор Кратнов Андрей Евгеньевич

  зав. кафедрой терапии

педиатрического факультета

ГБОУ ВПО ЯГМА 

Ведущая организация – ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет  имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «29 » мая 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01  при ГБОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 170100 г. Тверь, ул. Советская, д.4 и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____»__________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                

кандидат медицинских наук,

доцент       В.В.Мурга

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к числу широко распространенных инфекционных заболеваний с трансмиссивным путем передачи. Возбудителем ЛБ являются спирохеты комплекса Borrelia burgdoferi sensu lato. Патогенными для человека являются три вида боррелий: Borrelia sensu stricto, В. garinii, В.afzelii. (Алешковская Е.С., Благов Н.А., Дружинина Т.А., 2008).

В России ЛБ  широко  регистрируется на  лесной территории страны.  Ярославская область является активным природным очагом ЛБ, где заболеваемость ежегодно превышает общероссийские показатели (Низовцева Л.А., Баранова Н.С., 2010).

ЛБ характеризуется стадийностью течения,  широким полиморфизмом клинических проявлений, полисиндромностью поражения, склонностью к хроническому течению и развитием аутоиммунных реакций (Решетова Г.Г., Шевцова О.В., 2009).

Частота Лайм-кардитов (ЛК) в остром периоде ЛБ составляет от 0,2% до 10 %, в зависимости от географических особенностей боррелии (Лесняк О. М., 1999; Алешковская Е.С., Благов Н.А., Шалепо Е. В., 2008). Однако, частота субклинических признаков поражения ССС, выявляемых только при проведении дополнительных  методов исследования, особенно в позднем периоде, остается неизвестной (FishA.E., PintoD.S., 2008).

В настоящее время широко обсуждается вопрос о связи инфекционного воспаления и развитии атеросклероза. Исследователи VolkeH., WolffB., обнаружили достоверное утолщение интима-медиа сонных артерий и увеличение числа атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов с повышенным уровнем  антител к Borrelia burgdorferi класса G (Vlzke H., WolffB., 2006). В связи с этим, важным и своевременным является выявление роли боррелиозной инфекции как дополнительного фактора риска сердечно - сосудистых заболеваний. Единого представления о влиянии боррелиозной инфекции на ССС в целом, и  на сосудистую стенку в частности, настоящее время не существует, что и определяет актуальность нашей работы.

Цель исследования

       Определить характер и частоту поражения ССС в остром и хроническом периодах ЛБ, выявить влияние боррелиозной инфекции на состояние сосудистой стенки и функцию эндотелия у больных в различных периодах ЛБ.

Задачи исследования

  1. Выявить  особенности поражения ССС у больных в остром и хроническом периодах ЛБ.
  2. Оценить влияние заболевания ЛБ на показатели внутрисердечной гемодинамики, систолической, диастолической функции левого желудочка.
  3. Оценить процессы ремоделирования миокарда у больных ЛБ.
  4. Оценить процессы ремоделирования сосудистой стенки у больных ЛБ.
  5. Изучить характер изменений суточного профиля АД у больных в различных периодах ЛБ. Оценить влияние боррелиозной инфекции на течение сопутствующей гипертонической болезни в остром и хроническом периоде ЛБ.
  6. Изучить особенности  церебрального кровотока у больных ЛБ.
  7. Оценить зависимость между иммунно-воспалительными изменениями и функциональным состоянием ССС у больных ЛБ.

Научная новизна

Произведена комплексная оценка состояния ССС в остром и хроническом периодах ЛБ, выявлен высокий процент  ЛК субклинических и легкой степени тяжести. Доказан иммунно-воспалительный генез поражения ССС при ЛБ.

Практическая значимость

У больных ЛБ поражение ССС часто протекает субклинически или малосимптомно, что обуславливает необходимость комплексного инструментального исследования ССС в остром и хроническом периодах этого заболевания.

При наличии сопутствующей ГБ в остром и хроническом периодах ЛБ необходимо учитывать возможность ухудшения течения ГБ с увеличением частоты и тяжести гипертонических кризов, что обусловливает необходимость динамического контроля за артериальным давлением с проведением АД-мониторирования.

Положения, выносимые на защиту

  1. Лайм-боррелиоз - полиорганное заболевание протекающее с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата. В остром и хроническом периодах Лайм-боррелиоза Лайм-кардиты легкого или субклинического течения часто остаются не диагностированными.
  2. В хроническом периоде, длительно текущие, субклинические Лайм-кардиты могут приводить к морфо-функциональной перестройке миокарда с формированием экцентрической гипертрофии миокарда.
  3. При остром и хроническом Лайм-боррелиозе происходит нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы с преобладанием симпатического нейровегетативного тонуса.
  4. Заболевание Лайм-боррелиозом ухудшает течение сопутствующей гипертонической болезни в остром и хроническом периодах заболевания за счет снижение количества пациентов с нормальным типом суточного профиля  dipper  и повышение количества пациентов с неблагоприятным типом non-dipper.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на кафедре терапии ИПДО Ярославской государственной медицинской академии. Результаты  исследования представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006г., на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва, 2007г., на II Всероссийском съезде ревматологов, Ярославль, 2011г., на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология», Москва, 2011г.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные полученные в результате проведенных исследований, внедрены в работу терапевтических отделений ЯОКБ, используются в учебном процессе на кафедре терапии ИПДО при чтении лекций и проведении занятий с интернами, ординаторами и курсантами ГБОУ ВПО ЯГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7 в центральной печати, 3- в журналах, рекомендованных Департаментом научных и научно-педагогических кадров Министерства образования и науки РФ для опубликования основных результатов иcследований на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2–х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 14рисунками. Библиографический указатель включает 206 источников, в том числе 115 отечественных и 91иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедрах терапии ИПДО (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук Н.И. Коршунов) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор-профессор, доктор медицинских наук А.В.Павлов), на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областной клинической больницы» (главный врач-заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов) и на базе инфекционной больницы № 1(главный врач - И.В. Старостина).

Лабораторные исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории ООО «Мединком» (директор - доктор медицинских наук, профессор А.А. Баранов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Обследовано 139 человек, из них 81 больных ЛБ. Сформированы 4 группы пациентов, сопоставимые по полу и возрасту. Первую группу составили больные в острой стадииЛБ без сердечно-сосудистой патологии. Вторую группу-больные в острой стадии ЛБ с сопутствующей ГБ II стадии. В третью группу вошли пациенты в хронической стадии ЛБ, без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Четвертая группа сформирована из больных ЛБ хронической стадии, в сочетании с ГБ  II стадии.

Группу сравнения составили 32 больных с ГБ II стадии. Все пациенты, имевшие ГБ, были сопоставимы по стадии, степени артериальной гипертензии, возрастно-половой характеристике с исследуемыми группами, получавшими плановую антигипертензивную терапию ингибиторами АПФ в индивидуально подобранных  дозах. В качестве группы контроля обследовано 26 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту и индексу массы тела.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, возрасту, давности заболевания, нозологической форме

Форма

Число больных

Возраст, годы

Длительность заболевания

Пол

Мужчины

Абс.(%)

Женщины

Абс. (%)

ОЛБ без ГБ

18

45,0 (34,0-56,0)

14,5 (9,0- 20,0) дней

8 (44,4)

10 (55,7)

ОЛБ с ГБ

19

53,0 (44,0-57,0)

19,0 (13,0-27,0) дней

9 (47,3)

10 (52,6)

ХЛБ без ГБ

22

47,0 (42,0-58,0)

2,8 (1,0-5,0)

лет

10 (45,4)

12(54,6)

ХЛБ с ГБ

22

51,0 (47,-63,0)

2,3 (0,7-2,7)

лет

8 (36,4)

14 (63,7)

ГБ II стадии

32

54,0 (46,0-62,0)

2,6 (1,2-5,0)

лет

14 (44,7)

18 (56,3)

Контроль

26

46,0 (34,0-52,0)

12 (46,2)

14 (53,8)

ИТОГО

139

Критерии включения:

  1. Наличие Лайм-боррелиоза в  остром и хроническом периодах течения болезни;
  2. Наличие сопутствующей гипертонической болезни (ГБ) II стадии;
  3. Отсутствие патологии со стороны органов эндокринной системы (гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета);
  4. Отсутствие привычных интоксикаций (злоупотребления алкоголем, табакокурения, употребления наркотических веществ) и профессиональных вредностей;
  5. Подписание пациентами информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

  1. Наличие ИБС, гипертонической болезни III, хронической сердечной недостаточности;
  2. Использование бета-адреноблокаторов в плановой терапии ГБ;
  3. Наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны других органов и систем (онкопатологии, системных заболеваний соединительной ткани, других острых и хронических инфекционных заболеваний).

Клинико-лабораторная характеристика больных острым и хроническим Лайм-боррелиозом представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-лабораторная характеристика больных острым и хроническим ЛБ

Признак

ОстрыйЛайм-боррелиоз

ХроническийЛайм-боррелиоз

Количество (n= 37)

Количество (n= 44)

Абс.

%

Абс.

%

Мигрирующая эритема

33

89,2

21

47,7

Общевоспалительный синдром

27

67,5

19

43,2

Полиорганность

15

40,5

37

84,0

Поражение опорно-двигательного аппарата:

17

45,9

24

54,5

Поражение нервной системы:

18

48,6

30

68,2

Поражение сердечно-сосудистой системы:

-синусовая брадикардия

12

32,4

6

13,6

-синусовая тахикардия

19

51,3

17

38,6

-синусовая аритмия

3

8,1

6

13,6

-внутрижелудочковая блокада

4

10,8

10

22,7

-экстрасистолия

4

10,8

13

29,5

-АВ-блокада

6

16,2

3

6,8

-СА-блокада

-

-

2

4,5

-нарушения реполяризации желудочков

9

24,2

18

40,1

-вегетативные кризы

3

8,1

11

25,0

Лейкоцитоз

22

59,5

16

36,3

СОЭ > 15 мм/ч

12

32,4

11

25,0

СРБ > 5 мг/л

16

43,2

15

34,0

АТ к ДНК

6

16,2

10

22,7

ЦИК >65ед.

10

27,0

16

36,3

Методы исследования

Серологическая диагностика

Серологическую диагностику ЛБ проводилась с помощью реакций непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунного блотинга.

Положительные результаты методом НРИФ получены у 52 (64,2%) из всего количества больных боррелиозом, методом ИФА - у 63 (77,7%), сочетанием методов ИФА и иммунного блотинга у 16 (19,7%), сочетанием методов НРИФ и иммуноблота – 6 (7,4%).  При определении антител к боррелиям методом ИФА наличие положительных антител класса IgM выявлено у 33 (40,7%) больных,  антител класса IgG- у 41 (50,6%), IgM и IgG одновременно у 33 (40,7%) больных.

Методы инструментального обследования сердечно-сосудистой системы

Для анализа внутрисердечной гемодинамики  выполнялось ЭХО-кардиоскопическое исследование на аппарате «ACUSON SEQUIA-512» (США), для оценки функционального состояния эндотелия  определялась эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) по D.S. Сelemaier (1992). Церебральный кровоток оценивали по измерению просвета и линейных (систолических) скоростей (ЛС) общей (ОСА) и внутренней (ВСА) сонных, а также среднемозговых (СМА) артерий, индекс резистентности Пурсело (ИРП), с помощью аппарата «ACUSON SEQUIA-512», (США).

Для оценки состояния сосудистой стенки применяли УЗДГ ОСА, и бедренных (ОБА) артерий с измерением толщины интима-медиа (ТИМ), наличия и типа атеросклеротических бляшек в них.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) прово­дили прибором «TM 2421 AND LTD» производства Япония по стандартной методике  с интервалaми измерений-15 минут днем и 30 минут ночью, определялись типы суточных профилей АД (dipper, non-dipper, over-dipper, night-peaker).

       Анализ нарушений ритма сердца проводили методом суточного кардио­мониторирования по Холтеру на кардиоанализаторе "Кардиотехника 4000", Россия. Для оценки структуры суточного ритма определяли циркадный индекс (ЦИ).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft.Inc., USA). Применялись непараметрические методы для сравнения двух групп тест Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). При изучении взаимосвязей признаков использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По результатам исследования суточного мониторирования артериального давления у больных острым и хроническим  ЛБ без сопутствующей ГБ в сравнении со здоровыми лицами,  достоверных отличий в максимальных, минимальных и среднесуточных показателях АД не получено. Однако, отмечалось увеличение скоростей утреннего подъема как систолического, так и диастолического артериального давления в группах пациентов с ЛБ,  по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц.

Так, у  пациентов острым ЛБ без ГБ СУП САД составила 18,0 (15,0-20,0) мм рт.ст./ч (р=0,0001), у пациентов хроническим ЛБ без ГБ -15,1 (12,5-22,0) мм рт. ст./ч (p=0,0044), при соответствующем показателе у здоровых лиц- 9,5 (8,0-15,0) мм рт. ст./ч. СУП ДАД в группах пациентов хроническим ЛБ без ГБ составила 14,5 (10,0-23,0) мм рт. ст./ч (p=0,0143) и  превышала аналогичный показатель у здоровых лиц - 7,0 (6,0-14,0) мм рт.ст./ч. В группе пациентов острым ЛБ без ГБ отмечалась тенденция к увеличению данного показателя по сравнению с группой контроля  - 9,0 (7,0-17,0) мм рт. ст./ч против 7,0 (6,0-14,0) мм рт.ст./ч.

Индекс неблагополучия в утренние часы (ИУЧ) у пациентов хронического периода ЛБ без сопутствующей ГБ был увеличен в сравнении со здоровыми лицами - 2931,5 (2167,0-3886,5) усл. ед. против 1773,0 (1439,0-2442,0) усл. ед.  соответственно (p=0,0372), у пациентов с острым ЛБ без ГБ отмечалась лишь тенденция к его увеличению, который составил 2287,0 (2167,0-3886,0) усл. ед.

У пациентов ЛБ отмечалось превалирование ночной гипертензии. Так, СрДАДН у пациентов острым ЛБ с ГБ составило 90,0 (68,5-100,0) мм рт. ст., при значении аналогичного показателя  в группе сравнения равном 77,0 (65,0-86,0) мм рт. ст. (p=0,0268).

Отмечалось увеличение скоростей утреннего подъема  систолического и диастолического АД в группах пациентов с ЛБ по сравнению с аналогичными показателями у больных ГБ. Так, у пациентов острым ЛБ с ГБ СУПСАД  равнялась 50,0 (34,0-58,0) мм рт. ст./ч (p=0,0021), у пациентов хроническим ЛБ с ГБ - 43,5 (18,0-60,0) мм рт. ст./ч (p=0,0161), при соответствующем  показателе в группе сравнения - 22,0 (12,0-27,0) мм рт. ст./ч. СУП ДАД в группе пациентов хроническим ЛБ с ГБ  превышала аналогичный показатель у пациентов с ГБ - 45,0 (25,0-76,0) мм рт.ст./ч против 21,5 (16,0-26,0) мм рт.ст./ч (p=0,0055).  Именно с утренним повышением АД  исследователи связывают риск сердечно-сосудистых катастроф у лиц с ССЗ в первые часы после пробуждения (Ратова Л. Г., Дмитричев В. В., Толпыгина С. Н. и др., 2001).

ИУЧ у пациентов с хроническим ЛБ с ГБ был увеличен в группах хронического периода в сравнении группой пациентов с ГБ - 9156,0 (6987,0-11237,0) усл.ед. против 4544,0 (2230,0-9664,0) усл. ед. соответственно (p=0,0281).Выявленные отличия данных СМАД у пациентов ЛБ с ГБ, в сравнении с группой пациентов с ГБ свидетельствуют о неблагоприятном влиянии боррелиозной инфекции, в особенности при ее хроническом течении,  на риск сердечно-сосудистых осложнений.

Суточный индекс систолического артериального давления был снижен у больных острым ЛБ с ГБ, и составил 6,2 (4,0-8,0%) против 11,0(7,0-13,0%) у пациентов с гипертонической болезнью (p=0,0051). Суточный индекс диастолического артериального давления так же был снижен у больных хроническим ЛБ с ГБ, и составил 8,0 (4,0-12,0%)против 14,0 (10,0-18,0%) у пациентов из группы сравнения (p=0,0147). У пациентов с острым ЛБ без ГБ отмечалась тенденция к снижению суточного индекса диастолического артериального давления, который составил 12,0 (13,0-14,0%), в сравнении со здоровыми добровольцами - 17,0 (13,0-18,0%) при р=0,0601.

Типы суточного профиля АД: non-dipper, оver-dipper и night-peaker- квалифицируются как неблагоприятные в плане развития сердечно-сосудистых катастроф.

У пациентов острым ЛБ без ГБ типы профилей распределялись следующим образом: dipper -77,7 %,  non-dipper -22,3%, оver-dipper и night-peaker не встречались.

У пациентов острым ЛБ с ГБ были выявлены следующие типы суточных профилей АД: dipper -20,0%,  non-dipper -73,4, night-peaker -6,6%, оver-dipper - не встречались.

Среди здоровых добровольцев преобладал тип - dipper -87,5%, non-dipper встречался в 12,5% случаев, причем данный тип профиля определялся изолировано по суточному индексу систолического АД, а снижение диастолического АД в данной группе пациентов было достаточным. Вариантов  суточного профиля night-peaker и оver-dipper не зафиксировано.

В группе пациентов с эссенциальной гипертензией типы профилей распределялись следующим образом:dipper - 25,9%,  non-dipper -51,9%, оver-dipper - 7,4%, night-peaker - 9,8%.

У пациентов хроническим ЛБ без ГБ типы профилей распределялись следующим образом: dipper-53,8%,  non-dipper - 46,2%, оver-dipper и night-peaker не встречались.

У пациентов хроническим ЛБ с ГБ были выявлены следующие типы суточных профилей АД: dipper - 13,3%, non-dipper - 80,0, night-peaker - 6,7%, оver-dipper - не встречались.

Среди здоровых добровольцев преобладал тип - dipper - 87,5%, non-dipper встречался в 12,5% случаев, причем данный тип профиля определялся изолированно по суточному индексу систолического АД, а снижение диастолического АД в данной группе пациентов было достаточным; типов суточного профиля  night-peaker и оver-dipper не зафиксировано.

В группе пациентов с эссенциальной гипертензией типы профилей распределялись следующим образом:dipper - 25,9%, non-dipper -51,9%, оver-dipper - 7,4%, night-peaker - 9,8%.

У больных, как в остром, так и хроническом периодах заболевания ЛБ при наличии сопутствующей ГБ суточный профиль АД характеризовался преобладанием неблагоприятного типа  non-dipper.

Увеличение степени активности острого ЛБ в виде повышения  иммуноглобулинов класса М (IgM) напрямую влияет на показатели СМАД. IgM прямо коррелировал с такими показателями, характеризующими суточный артериальный профиль, как Мин САДН, ИВДАДН, ИУЧ. Ухудшение течения сопутствующей ГБ у больных острым ЛБ, в виде учащения гипертонических кризов сопровождалось ростом СРБ. Отечественными учеными установлена взаимосвязь между боррелиозной инфекцией и ухудшением течения сопутствующих ИБС и ГБ (Воробьева Н.Н., Щекотов В.В., Неболсина А.П.,2006,Жолобова Т. В., Тарловская Е.И., Бондаренко А.Л.,2009) (Таблица 3).

Таблица 3

Взаимосвязи параметров СМАД и маркерами специфического и неспецифического воспаления у больных острым ЛБ с ГБ

IgM- Мин САДН

0,53

0,0098

IgM- ИУЧ

0,40

0,0057

СРБ - учащение ГБ-кризов

0,73

0,0158

Маркеры специфического и неспецифического воспаления у больных хроническим ЛБ с ГБ находились в корреляционной зависимости с некоторыми параметрами СМАД. По данным литературы, увеличение степени активности воспалительного процесса при ревматических заболеваниях способствует снижению суточного индекса, в большей степени для диастолического давления, что, возможно, связано с проявлениями воспаления сосудистой стенки (Никитина Н. М., Лобанова О. С., Ребров А. П., 2009). В проведенном исследовании такие параметры, как СИДАД, СУПДАД и СрДАДН коррелировали с СОЭ, НРИФ и ЦИК соответственно (Таблица 4).

Наличие IgM у пациентов хронической формой ЛБ свидетельствует об активности инфекционного процесса (Низовцева Л. А., Баранова Н. С., Спирин Н. Н. и др., 2010). Максимальное САД ночью прямо коррелировало с IgM, а СУП САД имела статистическую взаимосвязь с СОЭ, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии боррелиозной инфекции на течение ГБ (Таблица 4).

У больных хроническим ЛБ с ГБ ухудшение ГБ, проявляющееся ростом значений АД и усугублением субъективной симптоматики коррелировало с наличием субфебрильной лихорадки (R=0,47, р=0,0413), и повышенным СОЭ (R=0,66, р=0,0072).

Таблица 4

Взаимосвязи параметров СМАД и маркерами специфического и неспецифического воспаления у больных хроническим ЛБ с ГБ

СИДАД-СОЭ

-0,72

0,0118

СУПДАД – НРИФ

0,67

0,0458

СрДАДН-ЦИК

0,92

0,0263

СУПСАД-СОЭ

0,56

0,0177

Мах САДН-IgМ

0,48

0,0373

При проведении суточного мониторирования по Холтеру у пациентов острым ЛБ без ГБ выявлено снижение по сравнению с контролем Мах ЧСС днем, увеличение Ср ЧСС и Мах ЧСС в ночное время. Увеличение Ср ЧСС ночью свидетельствует об активации САС. У больных острым ЛБ без ГБ отмечены прямые корреляции уровня СРБ и IgM с Ср ЧССН (R=0,78, р=0,0457) и (R=0,62, р=0,0057) соответственно.

У больных острым ЛБ с ГБ отмечалось снижение, в сравнении с группой больных ГБ, Мах ЧССД и увеличение Ср ЧССН. В данной группе IgM прямо коррелировал с наличием синусовой брадикардии (R=0,55, р=0,0379).

Развитие синусовой брадикардии у больных острым ЛБ можно объяснить токсическим воздействием боррелиозной инфекции на проводящую систему сердца, данные о подобном влиянии описаны в литературе (Климушева Н. Ф.,2000). Эпизоды  синусовой брадикардии зафиксированы у 2 (5,4%) пациентов острым ЛБ без ГБ и у 10 (27,0%) пациентов острым ЛБ с ГБ.

Циркадный индекс (ЦИ) является наиболее доступным и простым в расчете показателем влияния вегетативной нервной системы  на сердечную деятельность. Его снижение менее 1,2 усл.ед. обусловлено снижением вагосимпатической регуляции (Жданкина Н.В., 2008; Нагаева Г.А., Абдуллаев Т.А., 2009).

У больных острым ЛБ как без ГБ, так и с сопутствующей ГБ ЦИ был  снижен за счет увеличения Ср ЧССН, что может свидетельствовать о нарушении регуляции сердечного ритма с преобладанием активности симпатического отдела ВНС. (Низовцева Л. А., Баранова Н. С., 2010) (Таблица 5).

Таблица 5

Показатели суточного мониторирования по Холтеру у больных  острым ЛБ без сопутствующей  ГБ и с сопутствующей ГБ

Показатель

Контроль (n=26)

ГБ (n=32)

Острый ЛБ без ГБ (n=18)

Острый ЛБ с ГБ (n=19)

Ср ЧССН

уд. в мин

60,0(51,0-71,0)

68,0(57,0-75,5)

82,0 (60,0-87,0)

p=0,0282*

81,0 (67,0-89,5)

p=0,0064*

p=0,0408**

Мах ЧССД

уд. в мин

133,0(121,0-153,0)

135,0(119,0-158,0)

96,0(85,0-113,0)

p=0,0008*

116,0(62,0-141,0)

p=0,0366**

Мах ЧССН

уд. в мин

86,0(76,0-87,0)

90,0(69,0-95,0)

95,0(92,0-109,0)

p=0,0141*

88,0(72,0-93,0)

ЦИ усл.ед.

1,33(1,2-1,3)

1,27(1,2-1,3)

1,0 (0,9-1,2)

p=0,0019*

1,12(1,1-1,2)

p=0,0004*

p=0,0404**

Примечание: * - достоверное отличие ЛБ от контроля

** - достоверное отличие ЛБ с ГБ от группы сравнения (ГБ)

       При проведении суточного мониторирования по Холтеру у больных хроническим ЛБ достоверные отличия от контроля получены для Ср ЧССНи ЦИ. Данные показатели в группе больных с ГБ не имели статистически значимого отличия от группы сравнения.

Таблица 6

Показатели суточного мониторирования по Холтеру у больных  хроническим ЛБ без  ГБ и с сопутствующей ГБ

Показатель

Контроль (n=26)

ГБ (n=32)

Хронический ЛБ без ГБ (n=18)

Хронический ЛБ с ГБ (n=19)

Ср ЧССН

уд. в мин

60,0(51,0-71,0)

68,0(57,0-75,5)

75,0(60,0-87,0)

p=0,0139*

77,5(70,0-85,0)

p=0,0484*

ЦИ усл.ед.

1,33(1,2-1,3)

1,27(1,2-1,3)

1,19(1,1-1,2)

p=0,0108*

1,14(1,0-1,19)

p=0,0065*

Примечание: * - достоверное отличие ЛБ от контроля

** - достоверное отличие ЛБ с ГБ от группы сравнения (ГБ)

       

В проведенном исследовании у больных хроническим ЛБ выявлены прямые сильные корреляционные связи количества ЖЭ и НЖЭС с лейкоцитозом (R=0,90, p=0,0373) и (R=0,97, p=0,0048). Нарушения реполяризации в виде отрицательного зубца Т находились в прямой корреляционной зависимости с ускоренной СОЭ (R=0,78, p=0,0120), что может служить подтверждением воспалительной природы выявленных патологических изменений ССС у обследованных больных.

Многие авторы отмечают наличие аритмического синдрома, появление обильной вегетативной симптоматики в различные периоды заболевания ЛБ (Лесняк О. М., 1999; Климушева Н. Ф., 2000).

У пациентов острым ЛБ без ГБ выявлено увеличение КДРЛЖ, КСРЛЖ, КСОЛЖ, КДОЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, УО и СИ по сравнению с контролем, что свидетельствует о начальном изменении геометрии сердца, возможно связанном с ЛК и о тенденции к формированию гиперкинетического типа кровообращения, обусловленного наличием общевоспалительного синдрома и усилением симпатических влияний на ССС. Данные о формировании гиперкинетического типа кровообращения в остром периоде ЛБ описаны в  литературе (Воробьева Н. Н., Щекотов В. В., Неболсина А. П. и др. 2006).

У больных хроническим ЛБ без ГБ  достоверно отличались в сравнении с контролем большинство показателей внутрисердечной гемодинамики и морфометрии. Выявлено  увеличение КДРЛЖ, КСРЛЖ, КДОЛЖ, КСОЛЖ, СИ, ММЛЖ и ИММЛЖ, при уменьшении ФВ и ИОТЛЖ, что может свидетельствовать о наличии у пациентов хроническим ЛБ без ГБ начальной дилатации левого желудочка при сохранении систолической функции (тоногенной дилатации). Данные изменения могут объясняться наличием Лайм-кардита  и длительным воздействием симпато-адреналовой системы, вследствие инфекционно-токсического фактора. (Таблица 7).

Таблица 7

Показатели эхокардиоскопии у больных острым и хроническим ЛБбез  ГБ

Показатель

Контроль

(n=26)

Острый ЛБ без  ГБ(n=18)

Хронический ЛБ без  ГБ(n=22)

КДРЛЖ мм

47,0(45,0-50,0)

52,0(50,0-55,0)

p=0,0031

56,0(52,0-57,0)

p=0,0001

КСРЛЖ мм

32,0(31,0-34,0)

36,0(33,0-37,0)

p=0,0126

41,5(37,0-46,0)

p=0,0005

КСОЛЖ мл

41,0(36,0-49,0)

54,4(44,1-61,0)

p=0,0073

78,5(62,0-90,0)

p=0,0005

КДОЛЖ  мл

100,0(90,0-120,0)

134,0(118,2-156,0) p=0,0038

150,0,(129,0-176,0) p=0,0001

УО мл

59,0(51,0-76,0)

79,7(72,0-90,3)

p=0,0064

71,2(60,7-85,0)

ММЛЖ г

130,0(110,0-150,0)

160,3(155,4-218,8)

p=0,0148

149,0(144,0-173,2)

p=0,0448

ИММЛЖ г/м2

86,5(66,0-99,0)

87,4(84,9-133,0)

p=0,0017

95,1(89,3-108,2)

p=0,0051

СИ л/мин/м2

2419,0(2001,0-2983,0)

3079,0(2629,0-3458,0)

p=0,0410

2753,5(2584,5-3094,0)

p=0,0046

ИОТЛЖ

0,37(0,35-0,40)

0,36(0,32-0,40)

0,33(0,30-0,45)

p=0,0029

Есм/с

80,0(70,0-90,0)

64,0(23,0-80,0)

p=0,0065

39,0(30,0-56,0)

p=0,0002

Е/А

1,4(1,39-1,2)

0,9(0,5-1,5)

0,59(0,52-0,93)

p=0,0127

КДНСЛЖ

дин/см2

16,3(12,5-18,0)

26,4(17,0-43,1)

p=0,0174

25,6(18,5-36,4)

p=0,0289

КДДЛЖ

Ммрт.ст.

12,0(9,7-14,7)

14,1(11,0-30,0)

26,0(19,0-29,0)

p=0,0077

Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики у больных острым ЛБ без ГБ, вероятно, обусловлены наличием ЛК, что подтверждается обнаруженными корреляционными связями КДОЛЖ с наличием нарушения ритма сердца (R=0,82p=0,0066), ускорения СОЭ с сердцебиением (R=0,61, p=0,0327).

Как манифестные, так и субклинические миокардиты характеризуются развитием диастолической дисфункции миокарда. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка у больных острым ЛБ без ГБ, характеризовалось  изменением таких ЭХО-признаков, как Е, которая составила 64,0 (23,0-80,0)см/с, при контроле 80,0 (70,0-90,0) см/с (р=0,0065), и КДНСЛЖ, равном 26,4 (17,0-43,1) дин/см2, при контроле 16,3 (12,5-18,0) дин/см2 (р=0,0174). Обнаружена  зависимость КДНСЛЖ с уровнем IgG (R=0,50, р=0,0322) и лейкоцитозом (R=0,59, р=0,0480).

Подтверждением роли аутоиммунных механизмов повреждения миокарда служит наличие  корреляции  КДРЛЖ и повышением титра антител к ДНК, маркеру аутоиммунного воспаления. По данным литературы хронический ЛБ имеет черты аутоиммунного системного заболевания (Решетова Г.Г., Шевцова О.В., 2009) (Таблица 8).

Таблица 8

Взаимосвязь параметров ЭХОКС и лабораторными показателями воспалительного процесса  у больных хроническим ЛБ без ГБ

Показатели

R

P

КДРЛЖ-АТ к ДНК

0,97

0,0048

КДОЛЖ-СОЭ

0,62

0,0408

КСОЛЖ-ЦИК

0,90

0,0373

КДРЛЖ-IgG

0,70

0,0335

СИ-НРИФ

0,64

0,0029

При изучении диастолической функции левого желудочка у больных хроническим ЛБ без ГБ выявлено изменение всех исследуемых параметров: Е, Е/А, КДНСЛЖ, КДДЛЖ (Таблица 7). Диастолическая дисфункции может быть связанас текущим Лайм-кардитом, что подтверждается наличием взаимосвязей СОЭ с ДДЛЖ и КДНСЛЖ (R=0,50, p=0,0446) и (R=0,85, p=0,0309) соответственно.

Полученные данные позволили сделать заключение, что больные как в остром, так и в хроническом периодах заболевания ЛБ без сопутствующей ГБ имели диастолическую дисфункцию. Максимальная выраженность этих изменений зафиксирована у больных хроническим ЛБ с ГБ.

При проведении ЭХОКС больным ЛБ с сопутствующей ГБ и сравнении их с группой пациентов эссенциальной гипертензией было выявлено, что у пациентов острым ЛБ с ГБ УО и СИ были увеличены. Это может свидетельствовать о влиянии боррелиозной инфекции на усиление активации симпатического звена ВНС у больных ГБ. У пациентов хроническим ЛБ с ГБ, по сравнению с группой сравнения, увеличены показатели КСОЛЖ и ИММЛЖ, снижена ФВ (Таблица 9).

Значение ИММЛЖ  у пациентов хроническим ЛБ с ГБ превышает  значения групп контроля и сравнения и свидетельствует о развитии у них дилатации  ЛЖ, более выраженной, чем у пациентов с ГБ. При этом ИОТЛЖ  остается не увеличенным, что говорит о том, что масса миокарда увеличена за счет дилатации, а не за счет гипертрофии стенок миокарда. По данным литературы увеличение ММЛЖ является более значимым предиктором смертности от ССЗ, чем уровень АД (Денисова Е. А., Кириченко Л. Л., Стручков П. В., 2008;Хромцова О. М., Архипов М. В.,2009)

Полученные изменения (увеличение ИММЛЖ, при нормальном ИОТЛЖ) свидетельствуют о развитии у данной группы пациентов экцентрического типа гипертрофии (Козина А. А., Васюк Ю.А., Ющук Е.Н. и др., 2003), связанной с возможным наличием у них Лайм-кардита.

Боррелии способны активировать синтез каспаз, непосредственных исполнителей апоптоза и индуцировать синтез матриксных металлопротеиназ, осуществляющих процессы деградации коллагена, и, как следствие, вызывать некроз кардиомиоцитов, ведущий к ремоделированию миокарда (ZhaoZ., FlemingR., McCloudB., 2007).

Таблица 9

Показатели эхокардиоскопии у больных острым и хроническим ЛБ с ГБ

Показатель

Больные ГБ (n=32)

ОстрыйЛБ с ГБ (n=19)

ХроническийЛБ с ГБ (n=22)

КСОЛЖ мл

57,5(41,0-73,0)

53,4(41,3-75,9)

79,0(62,9-87,7)

p=0,0014

КДОЛЖ  мл

136,5(118,5-158,5)

146,5(118,4-164,0)

155,0(141,0-173,0)

УО мл

79,0(71,8-92,0)

91,7(73,3-101,0)

p=0,0001

74,3(51,4-88,0)

ФВ %

58,0(54,0-62,5)

60,0(51,0-66,0)

48,0(41,0-51,0)

p=0,0008

ММЛЖ г

230,0(190,0-255,0)

242,0(173,5-269,2)

253,0(225,0-282,0)

ИММЛЖ г/м2

130,0(128,0-145,0)

125,5(105,0-148,6)

140,6(104,4-158,0)

p=0,0320

СИ л/мин/м2

3009,0(2628,0-3426,0)

3063,1(2383,0-3343,0)

p=0,0092

2989,0(2489,0-3130,0)

ИОТЛЖ

0,41(0,38-0,43)

0,37(0,31-0,38,0)

0,39(0,34-0,43)

Есм/с

65,0(52,0-76,0)

34,0(29,5-50,0)

p=0,0064

46,0(29,0-67,0)

Е/А

0,94(0,8-1,2)

0,66(0,5-1,3)

p=0,0192

0,63(0,5-1,3)

p=0,0049

КДДЛЖммрт.ст.

17,7(13,6-19,9)

23,8(12,6-27,5)

p=0,0192

26,3(12,7-31,3)

p=0,0122

У больных острым и хроническим ЛБ с сопутствующей ГБ нарушение диастолической функции ЛЖ было более выражено, чем в группе сравнения. Показатели Е, Е/А и КДДЛЖ, у больных острым ЛБ с ГБ составили 34,0 (29,5-50,0) см/с (p=0,0064), 0,66 (0,5-1,3) (p=0,0192) и 23,8 (12,6-27,5) мм рт.ст. (p=0,0192) при соответствующих значениях в группе сравнения - 65,0 (52,0-76,0) см/с, 0,94 (0,8-1,2), 17,7 (13,6-19,9) мм рт.ст. Отношение Е/А в группе пациентов хроническим ЛБ с сопутствующей ГБ составило 0,63 (0,5-1,3) (p=0,0049), КДДЛЖ - 26,3 (12,7-31,3)мм рт.ст. (p=0,0122) против  0,94 (0,8-1,2) и 17,7 (13,6-19,9)мм рт.ст. соответственно. Нарушение диастолической функции у больных ГБ описано в литературе (Капелько В.И., 2011), в то время как, данные о диастолической дисфункции у больных ЛБ немногочисленны и противоречивы (Усков А.Н., Байгеленов К.Д., Бургасова О.А. и др., 2008). Полученные данные позволили сделать заключение: больные как в остром, так и в хроническом периодах заболевания ЛБ с сопутствующей ГБ имели диастолическую дисфункцию. Максимальная выраженность этих изменений зафиксирована у больных хроническим ЛБ с ГБ.

Возможное наличие субклинического ЛК у пациентов острым ЛБ с ГБ подтверждалось наличием следующих корреляционных взаимосвязей: IgM прямо коррелировал с наличием у пациентов брадикардии (R=0,55, р=0,0379) и лихорадки (R=0,35, р=0,0448). СОЭ прямо коррелировала с наличием у пациентов одышки (R=0,64, р=0,0455).

Наличие Лайм-кардита у больных хроническим ЛБ с ГБ подтверждалось корреляционными связями маркеров специфического и неспецифического воспаления с показателями ЭХОКС и нарушениями ритма сердца (Таблица 10).

Таблица 10

Взаимосвязи маркеров специфического и неспецифического воспаления с некоторыми показателями ЭХОКС и клиническими признаками у больных хроническим ЛБ с ГБ

Показатели

R

P

КСОЛЖ-IgG

0,55

0,0480

КДОЛЖ-лейкоцитоз

0,55

0,0329

СИ-СОЭ

-0,74

0,0051

КДНС-СРБ

0,97

0,0048

СРБ-нарушение ритма

0,77

0,0240

На основании имеющихся данных о различных нарушениях ритма и проводимости, нарушении реполяризации, их динамичности в процессе лечения, наличия диастолической дисфункции, изменения морфо-функциональной структуры сердца и взаимосвязей этих изменений  с маркерами воспаления независимо от наличия ГБ, можно предположить наличие больных  ЛК легкого или субклинического течения в группах острым и хроническим ЛБ. Вероятный ЛК легкой степени тяжести наблюдался в 43,2% случаев заболевания острым ЛБ.  В хроническом периоде ЛБ вероятный хронический ЛК легкой степени тяжести наблюдался в 22,7% случаев.

При проведении УЗДГ у пациентов с острым ЛБ без ГБ выявлено увеличение ТИМ ОСА и ОБА и снижение ЭЗВД, по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о развитии воспалительных изменений в сосудах, формировании у них дисфункции эндотелия и запуске начальных процессов ремоделирования сосудистой стенки.

У пациентов острым ЛБ с ГБ показатели ТИМ  ОСА и ИКОСА  превышали вышеуказанные показатели в группе больных с ГБ, что свидетельствует о развитии более выраженной макроангиопатии у  данной группы пациентов (Таблица 11).

Таблица 11

Показатели УЗДГ - сонной, бедренной артерии и ЭЗВД у больных острым ЛБ с сопутствующей ГБ и без ГБ

Показатель

Контроль(n=26)

Больные ГБ (n=32)

ОстрыйЛБ без ГБ (n=18)

Острый ЛБ с ГБ (n=19)

ТИМ ОСА мм

0,6(0,5-0,7)

0,9(0,7-1,0)

0,9(0,5-1,2)

p=0,0092*

1,4(1,0-1,6)

p=0,0001*

p=0,0210**

ТИМ ОБА мм

0,6(0,6-0,7)

0,8(0,7-2,3)

0,9(0,6-1,2)

p=0,0364*

1,3(1,1-2,0)

p=0,0001*

ЭЗВД %

10,0(9,0-12,5)

6,0(5,0-7,0)

7,0(4,0-9,0)

p=0,0021*

5,0(3,6-6,0)

p=0,0001*

Примечание: * - достоверное отличие ЛБ от контроля

** - достоверное отличие ЛБ с ГБ от группы сравнения (ГБ)

У больных острым ЛБ без ГБ отмечалось снижение ЭЗВД в сравнении с контролем, у больных острым ЛБ с ГБ отмечалось снижение ЭЗВД в сравнении с контролем и тенденция к снижению в сравнении с группой больных гипертонической болезнью. Дисфункция эндотелия, рассматривается как наиболее ранний предиктор атеросклеротического поражения  сосудов, однако в доступной литературе данные по исследованию функции эндотелия у больных ЛБ противоречивы (Насонов Е.Л., Попкова Т.В., Новикова Д.С., 2010).

У больных острым ЛБ без ГБ снижение ЭЗВД сопровождалось наличием положительной реакции на антитела к боррелиям в НРИФ (R=-0,67, р=0,0161).

Инструментальные показатели, характеризующие наличие эндотелиальной дисфункции и ремоделирование сосудистой стенки у больных  ЛБ с ГБ, коррелировали с маркерами иммунного воспаления. Так, уровень IgG прямо коррелировал с ТИМ ОСА, ИК ОСА и ИК ОБА (R=0,83, р=0,0001; R=0,79, р=0,0002; R=0,73, р=0,0011 соответственно), АТ к ДНК коррелировал с ТИМ ОСА (R=0,66, р=0,0258), а  СРБ  с  ТИМ ОСА (R=0,54, р=0,0273).

Ряд клинических симптомов у больных острым ЛБ с ГБ имел корреляционные взаимосвязи с параметрами УЗДГ. Укороченный инкубационный период возникновения мигрирующей эритемы, свидетельствующий о высокой иммунной реактивности, имел обратную корреляционную связь с толщиной интима-медиа ОСА и ОБА (R=-0,64, р=0,0013) и (R=-0,65, р=0,0116) соответственно.

       У пациентов острым ЛБ с ГБ  отмечалась тенденция к снижению скорости линейного кровотока в СМА и повышение индексов резистентности Пурсело в ВСА и СМА, что свидетельствует о повышении жесткости сосудистой стенки исследуемых артерий,  и возможном затруднении кровотока в дистальных отделах (Woodward M., Brindle P., Tunstall-PedoeH., 2007) (Таблица 12).

Таблица 12

Показатели церебральной гемодинамики у больных острым ЛБ без сопутствующей  ГБ и с сопутствующей ГБ

Показатель

Контроль

(n=26)

Больные ГБ (n=32)

Острый ЛБ без  ГБ(n=18)

Острый ЛБ с ГБ (n=19)

ЛС СМА см/с систолическая

99,7(95,0-110,0)

96,0(92,0-98,5)

91,5(81,0-97,0)

p=0,0403*

92,0(80,5-98,5)

p=0,0335*

p=0,0147**

ИРП ОСА

0,64(0,63-0,70)

0,66(0,63-0,68)

0,66(0,64-0,66)

0,67(0,65-0,69)

p=0,0461*

ИРП ВСА

0,55(0,53-0,58)

0,57(0,57-0,60)

0,59(0,57-0,59)

0,59(0,57-0,63)

p=0,0147*

p=0,0117**

ИРП СМА

0,50(0,49-0,52)

0,53(0,49-0,56)

0,52(0,49-0,53)

0,55(0,51-0,56)

p=0,0037* p=0,0376**

Примечание: * - достоверное отличие ЛБ от контроля

** - достоверное отличие ЛБ с ГБ от группы сравнения (ГБ)

Нарушение центральной и церебральной гемодинамики у больных острым ЛБ с ГБ было связано с изменением параметров СМАД и суточного мониторирования ЭКГ, косвенно отражающих активацию симпато-адреналовой системы, что подтверждалось выявленными корреляционными взаимосвязями (Таблица 13).

Таблица 13

Взаимосвязи  параметров, характеризующих активацию САС с показателями мозгового кровотока и систолической функции ЛЖ  у  больных  острым ЛБ с ГБ

Показатели

R

Р

ТИМ ОСА- профиль non-dipper

0,56

0,0447

ЛС СМА-СИ САД

0,54

0,0352

ИРП ОСА-СИ САД

-0,65

0,0157

ИРП ВСА -УП САД

0,59

0,0323

ИРП СМА-УП САД

0,70

0,0075

На основании проведенного корреляционного анализа выявлена зависимость изменений церебрального кровотока в группе пациентов  в остром периоде ЛБ от нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности.

У больных хроническим ЛБ как с наличием сопутствующей ГБ, так и без нее отмечалось достоверное увеличение ТИМ ОСА и ЭЗВД, при сравнении с группой контроля и пациентами с ГБ, что свидетельствует о развитии у этих пациентов васкулита, процессов ремоделирования и формировании эндотелиальной дисфункции (Таблица 14).

Таблица 14

Показатели УЗДГ у больных хроническим ЛБ с сопутствующей ГБ и без ГБ

Показатель

Контроль (n=26)

Больные ГБ (n=32)

Хронический ЛБ без ГБ (n=22)

Хронический

ЛБ с ГБ (n=22)

ТИМ ОСА мм

0,6(0,5-0,7)

0,9(0,7-1,0)

0,9(0,5-1,1)

p=0,0128*

1,5(0,9-1,7)

p=0,0001*

p=0,0079*

ТИМ ОБА мм

0,6(0,6-0,7)

0,8(0,7-2,3)

0,9(0,6-1,1)

p=0,0045*

1,3(1,1-1,7)

p=0,0001*

ЭЗВД %

10,0(9,0-12,5)

6,9(5,0-7,0)

8,0(5,0-10,0)

p=0,0039*

6,0(3,0-7,0)

p=0,0020*

Примечание: * - достоверное отличие ЛБ от контроля

** - достоверное отличие ЛБ с ГБ от группы сравнения (ГБ)

У пациентов хроническим ЛБ без ГБ выявлено  снижение  линейных скоростей во всех исследуемых мозговых артериях, однако эти скоростные изменения не были ниже нормальных значений, рекомендованных  для данной возрастной группы (Митьков В. В., 2007). Данный характер изменений может свидетельствовать лишь о тенденции к снижению мозгового кровотока у больных хроническим ЛБ. Увеличение индекса резистентности Пурсело свидетельствует о повышении жесткости сосудистой стенки, исследуемых артерий, возможном затруднении кровотока в дистальных отделах и развитии у этих пациентов дизрегуляции сосудистой системы головного мозга.

У больных  хроническим ЛБ с ГБ линейные скорости вОСА и ВСА были  снижены в отличие от пациентов с ГБ. Индексы резистентности Пурсело ВСА и СМА у этих пациентов превышали аналогичные показатели в группе контроля и в группе пациентов с ГБ (Таблица 15).Усиление гипертензивности артерий и увеличение ОПСС  при ЛБ подтверждается данными  литературы (Воробьева Н. Н., Неболсина А. П. 2006).

По данным литературы у больных ЛБ выявлены изменения свидетельствующие о нарушениях церебральной гемодинамики по гипертензионному типу (Галюков И. А., 2009).  При гиперкинетическом типе регуляции  гемодинамики, в отличие от эукинетического типа, имеет место преобладание констрикторного состояния резистивных сосудов мозга, что проявляется повышенными скоростными и  резистивными характеристиками кровотока в  мозговых артериях (Заболотских Н. В., Хананашвили Я. А., 2009).

Таблица 15

Показатели церебральной гемодинамики у больных хроническим ЛБ без сопутствующей  ГБ и с сопутствующей ГБ

Показатель

Контроль

(n=26)

Больные ГБ (n=32)

Хронический ЛБ без  ГБ(n=22)

Хронический ЛБ с ГБ (n=22)

ЛС ОСА см/с систолическая

90,5(81,0-97,0)

82,0(65,0-90,0)

78,0(78,0-85,0)

p=0,0378*

78,5(85,0-89,0)p=0,0468*

ЛС ВСА см/с систолическая

76,7(69-90,0)

69,0(59,0-76,0)

68,0(63,0-74,0)

p=0,0320*

68,0(67,0-78,0)

p=0,0379*

ЛС СМА см/с систолическая

99,7(97,0-104,0)

96,0(92,0-98,5)

90,0(80,0-96,0)

p=0,0443*

93,5(92,0-97,0)

ИРП ВСА

0,55(0,53-0,58)

0,57(0,52-0,62)

0,60(0,57-0,69)

p=0,0454*

0,61(0,57-0,65)

p=0,0392*

p=0,0266**

ИРП СМА

0,50(0,49-0,52)

0,53(0,49-0,56)

0,53(0,48-0,57)

0,57(0,53-0,62)

p=0,0235*

p=0,0317**

Примечание: * - достоверное отличие ЛБ от контроля

** - достоверное отличие ЛБ с ГБ от группы сравнения (ГБ)

При анализе корреляционных взаимосвязей у больных хроническим ЛБ без ГБ выявлено большое количество зависимостей параметров УЗДГ и лабораторных маркеров специфического и неспецифического воспаления (Таблица 16). Выявлена взаимосвязь между ТИМ и наличием у пациентов IgG к B. burgdorferi (Vlzke H., Wolff B., 2006).

Таблица 16

Взаимосвязи параметров УЗДГ с лабораторными маркерами воспаления при ЛБ у пациентов хроническим ЛБ без ГБ

Показатели

R

P

ТИМ ОСА-IgG

0,74

0,0020

ТИМ ОБА-СРБ

0,70

0,0045

ТИМ ОБА-лейкоцитоз

0,59

0,0191

ЭЗВД-НРИФ

-0,86

0,0273

               

       При исследовании статистических взаимосвязей у пациентов хроническим ЛБ с сопутствующей ГБ выявлены зависимости параметров УЗДГ с маркерами специфического и неспецифического воспаления (Таблица 17).

Таблица 17

Взаимосвязи параметров УЗДГ и лабораторных маркеров воспаления у больных хроническим ЛБ с ГБ

Показатели

R

P

ТИМ ОСА-лейкоцитоз

0,84

0,0082

ТИМ ОБА-лейкоцитоз

0,66

0,0485

ИР СМА-НРИФ

0,75

0,0478

ИР ОСА-НРИФ

0,69

0,0384

ИР ВСА-СОЭ

0,68

0,0048

ИР ВСА-НРИФ

0,71

0,0204

ИР СМА-СОЭ

0,88

0,0079

Снижение ЭЗВД у больных хроническим ЛБ с ГБ  имело прямую корреляционную связь с ростом АТ к ДНК и ускорением СОЭ (R=-0,54, р=0,0456; R=-0,74, р=0,0136 соответственно) (Рисунок 4).

Таким образом, выявленная эндотелиальная дисфункция и ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, связанно как с неспецифическим, так и со специфическим маркерами инфекционного воспаления, предполагая под собой единый патологический процесс развития. Как в стадии острого, так и хронического ЛБ эндотелиальная дисфункция и ремоделирование миокарда взаимосвязаны с аутоиммунным воспалением.

Неблагоприятное воздействие иммунных, инфекционных и вегетативных факторов на организм больных ЛБ вразличные периоды заболевания приводит к совокупности изменений ССС на различных уровнях, в целом,  формируя неблагоприятный в плане возникновения риска сердечно-сосудистых осложнений тип кровообращения.

Выводы

1.        При заболевании Лайм-боррелиозом у больных в Ярославской области в остром периоде  поражение сердечно-сосудистой системы в виде  клинически выраженного Лайм-кардита средней степени тяжести зарегистрировано у 5,1% пациентов, вероятный Лайм-кардит легкой степени тяжести наблюдался в 43,2% случаев. В хроническом периоде Лайм-боррелиоза в  4,3% случаев регистрировался клинически выраженный Лайм-кардит, в 9,0% постмиокардитический кардиосклероз, в 22,7% случаев вероятный хронический Лайм-кардит легкой степени тяжести.

2.        У больных острым и хроническим Лайм-боррелиозом имеет место  формирование диастолической дисфункции по типу «замедленной релаксации» при сохраненной систолической функции у больных острым Лайм-боррелиозом и снижении систолической функции у больных хроническим Лайм-боррелиозом. Воспалительная этиология нарушения диастолической и систолической функции подтверждается наличием корреляций в остром Е и СОЭ (R=0,50), КДНСЛЖ и СРБ (R=0,97), а в хроническом периоде СОЭ с КДНСЛЖ и  СИ (R=0,50, R=-0,74).

3.        У больных в остром и хроническом периодах Лайм-боррелиоза  утолщение ТИМ ОСА более 0,9 мм обнаружено у 61,1% и 59,0% больных соответственно. Во всех периодах Лайм-боррелиоза отмечалась эндотелиальная дисфункция в виде снижения ЭЗВД менее 10 % у 100% пациентов. Воспалительный характер полученных изменений в остром периоде ЛБ подтверждался корреляцией IgG с ТИМ ОСА, ИК ОСА и ИК ОБА (R=0,83, р=0,0001; R=0,79, р=0,0002; R=0,73, р=0,0011 соответственно), ЭЗВД и антителами к Borrelia burgdorferi  выявленными методом НРИФ (R=-0,67), в хроническом периоде корреляциями ТИМ ОСА и IgG (R=0,74), ЭЗВД с выявлением АТ к ДНК и ускорением СОЭ (R=-0,54, R=-0,74). 

4.        В хроническом периоде Лайм-боррелиоза выявлено ремоделирование миокарда в виде формирования экцентрической гипертрофии левого желудочка, вероятно связанная с наличием миокардита, что подтверждается наличием корреляций: увеличением КДОЛЖ с выявлением АТ к ДНК и ускорением СОЭ (R=0,97, R=0,62), ростом КДРЛЖ с IgG (R=0,70).

5.        В остром и хроническом периодах Лайм-боррелиоза отмечается снижение количества пациентов с нормальным типом суточного профиля dipper до 77,7% и  53,8%, соответственно, и повышение количества пациентов с неблагоприятным типом non-dipper до 22,3% и  46,2%, соответственно. При наличии сопутствующей гипертонической болезни количество типа non-dipper возрастает в остром периоде до 73,4%, а в хроническом периоде до  80,0% пациентов. Лайм-боррелиоз и сопутствующая гипертоническая болезнь протекают по типу взаимного отягощения, что подтверждается наличием корреляций: IgM и  ИУЧ (R=0,53), ухудшение ГБ и усугублением субъективной симптоматики  с наличием субфебрильной лихорадки (R=0,47) и повышенным СОЭ (R=0,66).

6.        У больных в остром и хроническом периодах Лайм-боррелиоза выявлена тенденция к снижению линейных скоростей и повышение резистивности в мозговых артериях, что свидетельствует о повышении жесткости сосудистой стенки исследуемых артерий, и возможном затруднении кровотока в дистальных отделах. Воспалительный характер данных изменений подтверждается наличием корреляций индекса резистентности Пурсело внутренней сонной  артерии с увеличением СОЭ и антителами к Borrelia burgdoferi, выявленными методом НРИФ (R=0,68,R=0,71).        

7.        У пациентов в остром и хроническом периодах Лайм-боррелиоза выявлена вегетативная дисрегуляция деятельности сердечно-сосудистой системы, с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. У 75,6% пациентов в остром и 77,2% пациентов в хроническом периоде отмечалось уменьшение циркадного индекса за счет недостаточного снижения ЧСС в ночное время. Частота встречаемости вегетативных кризов зависела от уровня IgМ в остром периоде (R=0,66), и возрастала при увеличении длительности заболевания в хроническом периоде Лайм-боррелиоза (R=0,52).

Практические рекомендации

  1. Для исключения Лайм-кардитов легкой степени тяжести и субклинического Лайм-кардита необходимо проведение суточного мониторирования по Холтеру и ЭХО-кардиоскопии  больных ЛБ.
  2. У больных острым и хроническим ЛБ при наличии сопутствующей ГБ необходимо учитывать возможность ухудшения течения гипертонической болезни с увеличением частоты и тяжести гипертонических кризов, что обусловливает необходимость динамического контроля за артериальным давлением с проведением АД-мониторирования.
  3. У больных острым и хроническим ЛБ при наличии сопутствующей ГБ необходимо рассчитывать индекс неблагополучия в утренние часы (ИУЧ) для определения риска сердечно-сосудистых катастроф.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Скрининг пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы для выявления хронической стадии Лайм-боррелиоза/А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев, Д. В. Розанов, С. Н. Лавлинский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов « От диспансеризации к высоким технологиям». – Москва, 2006. - С. 328.
    2. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных в острой стадии Лайм-боррелиоза. боррелиоза  /  А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев, Д. В. Розанов, С. Н. Лавлинский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов « От диспансеризации к высоким технологиям». – Москва,  2006. - С. 329.
    3. Скрининг пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы для выявления хронической стадии Лайм-боррелиоза  /  А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев, Д. В. Розанов, С. Н. Лавлинский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». – Москва,  2007. - С. 329.
    4. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных в острой стадии Лайм-боррелиоза.  /  А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев, Д. В. Розанов, С. Н. Лавлинский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». – Москва,  2007. - С. 329.
    5. Клинико-эпидемиологическая  характеристика поражения нервной системы на поздних стадиях Лайм-боррелиоза / Л. А. Низовцева, Н. С. Баранова, Н. Н. Спирин, Т. А. Дружинина, Ю. А. Пахомова, А. В. Сандугей // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2(22), прил.,ч. 2. - С. 607 - 608.
    6. Изменения сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция у больных Лайм-боррелиозом / А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология». – Москва, 2011. - С.87
    7. Нарушение эндотелиальной функции у больных Лайм-боррелиозом. / А.В. Сандугей, О. А. Хрусталев // Материалы 2 Всероссийского конгресса ревматологов России. – Ярославль, 2011. - С.69
    8. Ремоделирование сосудистой стенки у больных Лайм-боррелиозом / А.В.  Сандугей, О. А. Хрусталев, В.И. Емануйлов // Научно-практический журнал врач-аспирант. - 2011 - №3.4 - С.522-527.
    9. Трудности клинической диагностики Лайм-боррелиоза/ А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев, Н. С. Баранова, Л. А. Низовцева, Ю. А. Пахомова. // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. - 2011. - №8. - С. 42-46.
    10. Эндотелиальная дисфункция и морфологические изменения сосудистой стенки у больных Лайм-боррелиозом / А. В. Сандугей, О. А. Хрусталев, В. В. Неусыпин, Н. С. Баранова. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011. - №4. - С. 9-11.

Список условных обозначений и сокращений

А-максимальная скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу

АВ-атриовентрикулярный

АГ-артериальная гипертензия

АТ-ДНК-антитела к нативной ДНК

АТ-НРИФ – антитела к Borreliaburgdorferi, выявленные методом НРИФ

ВСА-внутренняя сонная артерия

ВНС-вегетативная нервная система

ГБ-гипертоническая болезнь

ЖЭ-желудочковая экстрасистолия

Е-максимальная скорость потока раннего диастолического наполнения

Е/А-коэффициент скоростей Е и А

ИВ ДАД-индекс времени для диастолического артериального давления

ИВ САД-индекс времени для систолического артериального давления

ИУЧ-индекс неблагополучия в утреннее  время

ИОТСЛЖ-индекс относительной толщины стенки левого желудочка

ИРП-индекс резистентности Пурсело

ИФА-иммуноферментный анализ

КДОЛЖ-конечный диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ-конечный диастолический размер левого желудочка

КДНСЛЖ-конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка

КСОЛЖ-конечно- систолический объем левого желудочка

КСРЛЖ-конечный систолический размер левого желудочка

ЛБ-Лайм-боррелиоз

ЛК-Лайм-кардит

ЛС-линейная скорость кровотока

ММЛЖ-масса миокарда левого желудочк

НРИФ-реакция непрямой иммунофлюоресценции

ТИМ-толщина комплекса интима-медиа

ОБА-общая бедренная артерия

ОСА-общая сонная артерия

ПА-позвоночная артерия

СИ ДАД-суточный индекс для диастолического артериального давления

СИ САД-суточный индекс для систолического артериального давления

СМАД-суточное мониторирование артериального давления

ССЗ-сердечно-сосудистые заболевания

СУП ДАД-скорость утреннего подъема диастолического артериального давления

СУП САД-скорость утреннего подъема систолического артериального давления

ССС- сердечно-сосудистая система

CРБ-С-реактивный белок

УЗДГ-ультразвуковая допплерография

УО-ударный объем левого желудочка

ЦИ-циркадный индекс

ЦИК-циркулирующие иммунные комплексы

ЭЗВД- эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭХОК -эхокардиоскопия

IgG-иммуноглобулины класса G к Borrelia burgdorferi

IgM-иммуноглобулины класса М к Borrelia burgdorferi

Сандугей Анна Владимировна

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗОМ В ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПЕРИОДАХ

14. 00. 06 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии

г. Ярославль, ул. Советская, 14А, (4852) 305663

Подписано в печать 20.04.2012г. Тираж 100 экз.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.