WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Зубарева Мария Васильевна

Нерациональное использование антипсихотических препаратов в контексте синдрома  эмоционального выгорания

Специальность: 14. 01. 06. психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек 2012г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖОЦПЗ - Жалалабадский областной центр психического здоровья

КР - Кыргызская Республика

ООЦПЗ  - Ошский областной центр психического здоровья

РПБ  с. Чым-Коргон - районная психиатрическая больница  села Чым-Коргон

РПБ  пос. Кызыл-Джар  - районная  психиатрическая больница поселка Кызыл-Джар

РЦПЗ - Республиканский центр психического здоровья

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ.



Актуальность темы исследования.

Лечение пациентов с шизофренией  является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. По  данным эпидемиологических исследований, распространенность шизофрении в мире оценивается в пределах 0,8–1,0%. Шизофрений страдает 45 млн. человек в мире, а число новых случаев в год составляет более  4,5 млн. человек. Распространенность шизофрении и шизофреноформных расстройств в Европе составляет 7 на 1000 населения (RosslerW. etall., 2006).

Согласно статистическим отчетам министерства здравоохранения КР распространенность расстройств шизофренического спектра составляла 1,02% в 2008г и 1,76% в 2009г.

Пациенты с диагнозом  шизофрения в разных странах занимают от 25 до 40–50% коечного фонда психиатрических стационаров.

Несмотря на растущий из года в год список лекарственных препаратов, которые обладают различными механизмами и спектрами действия относительно симптомов шизофрении, достаточно высоким остаётся процент инвалидизации у пациентов с шизофренией, и  сохраняется достаточно стабильным процент повторных госпитализаций (Гурович И. Я., Голланд В. Б., Зайченко Н. М., 2000).

Уместно подчеркнуть, что почти каждый третий больной «не идёт» на психофармакотерапии из-за неадекватного её применения (приблизительно в 50% случаев). Иванов М.В., Мазо Г.Э., Морозова М.А. (2002, 2004) отмечают, что у каждого пятого больного, поступившего в стационар, прослеживается реакция на препарат, противоположная ожидаемой, и выраженный рост случаев резистентности к нейролептикам в последние десятилетия, несмотря на современное лечение, а также увеличение числа случаев со снижением терапевтического эффекта от  проводимой терапии.

Авруцкий Г.Я. среди разновидностей резистентности выделял идиопатическую резистентность, которую он связывал с недостаточной интенсивностью  или неадекватностью проводимой терапии. Являясь учеником Авруцкого  Г.Я., и основываясь на его концепции, Мосолов С.Н. выделяет первичную (истинную), вторичную и псевдорезистентность. С его точки зрения, первичная (истинная) резистентность свзана с прогнозируемой  плохой курабельностью состояния или неблагоприятным течением заболевания. Вторичная резистентность - это отсутствие эффекта от применяемого лечения; развивается по мере увеличения его длительности и связана с развитием, так называемого, феномена адаптации к психофармакотерапии, особенно при ее шаблонном применении; и,  наконец, большинство случаев резистентности, по мнению автора, следует отнести к псевдорезистентности, связанной с неадекватностью проводимой терапии.

Комплексное применение психотропных препаратов является характерной особенностью современной фармакотерапии психически больных. Тенденция к комбинации психотропных средств явно прогрессирует, несмотря на расширение спектра психотропных препаратов и улучшение диагностических возможностей (Незнамов П.П., 2002).  Комбинация психотропных препаратов это, с одной стороны – расширение возможностей фармакотерапии и ускорение «первично-ожидаемой» эффективности лечения, а с другой - сложность подбора индивидуально ориентированной терапии (сочетаний и уровней доз препарата) и возможность развития нежелательных побочных явлений и осложнений (Незнамов П.П., 2002). 

Необходимо отметить важность экономической составляющей терапевтического процесса в современной медицине и, в частности психиатрии. Растущие цены на препараты, безусловно, отражаются на бюджетном финансировании лекарственного обеспечения, а именно: затраты увеличиваются, поэтому возникают предложения об уменьшении расходов на лекарственное лечение. Одним из подходов, позволяющим  снизить и сделать более целенаправленными бюджетные затраты на здравоохранение, является проведение фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, направленных на поиск оптимальных вариантов фармакотерапии с учетом оценки клинических результатов.

Проблема рационального использования лекарственных средств особенно актуальна для нашей страны, где с одной стороны бюджетное финансирование психиатрии является недостаточным, а, с другой – продолжают использоваться малоэффективные лекарственные средства, чаще вследствие их низкой стоимости. Это приводит к увеличению резистентных к терапии больных и, как следствие - к росту повторных госпитализаций, инвалидизации и снижению качества жизни пациентов.

Помимо фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических факторов, неэффективность лечебного процесса во многом может быть обусловлена таким феноменом, как профессиональная деформация врачей, в частности,  синдромом эмоционального выгорания.

Экономические потери от производственного стресса и связанных с ним проблем оказываются достаточно высокими (около 265 млрд. евро ежегодно для 15 государств Европейского союза). Почти 80% врачей-психиатров, психотерапевтов, психиатров-наркологов имеют различной степени выраженности признаки синдрома выгорания; 7,8% - резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным  нарушениям (Водопьянова Н. Е., 2005, Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009).

Следует отметиь, что от наличия СЭВ и выраженности его фаз напрямую зависит эффективность диагностического и лечебного процесса.

В Кыргызской Республике не проводились исследования, позволяющие выявить нерациональность использования антипсихотических препаратов. Не изучалась также взаимосвязь использования антипсхотиков с проблемой синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров, что и явилось основанием для выбора темы исследования.

Цель исследования.

Определить взаимосвязь нерационального использования антипсихотических препаратов у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики.

Задачи.

  1. Изучить рациональность использования антипсихотических препаратов, закупаемых по бюджетному финансированию, у пациентов с расстройствами шизофренического спектра в Республиканском центре психического здоровья (РЦПЗ), Ошском областном центре психического здоровья (ООЦПЗ), Жалалабадском областном центре психического здоровья (ЖОЦПЗ), республиканской психиатрической больнице (РПБ) с. Чым-Коргон, республиканской психиатрической больнице (РПБ) пос. Кызыл-Джар.
  2. Провести сравнительный анализ использования антипсихотических препаратов (по бюджетному финансированию) в вышеуказанных стационарах КР.
  3. Определить наличие синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у врачей-психиатров, работающих в вышеуказанных стационарах КР.
  4. Изучить зависимость выраженности фаз (напряжения, резистенции и истощения) синдрома эмоционального выгорания от возраста и стажа у врачей-психиатров РЦПЗ, ООЦПЗ, ЖОЦПЗ, РПБ с. Чым-Коргон, РПБ пос. Кызыл-Джар.
  5. Провести сравнительный анализ выраженности симптомов фаз СЭВ у врачей-психиатров в вышеуказанных стационарах КР.
  6. Определить взаимосвязь СЭВ с нерациональным использованием антипсихотических средств

Научная новизна.

  • Впервые научно доказано существование проблемы нерационального использования  антипсихотических средств в профильных стационарах Кыргызской Республики.
  • Впервые  проведен сравнительный анализ использования антипсихотических средств в профильных стационарах Кыргызской Республики.
  • Впервые выявлено наличие синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров  Кыргызской Республики и зависимость выраженности его  фаз  от врачебного  стажа и возраста.
  • Впервые выявлена зависимость между  синдромом эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики и проблемой нерационального использования антипсихотических средств.

Практическая  значимость.

  • Результаты исследования позволяют определить основные направления работы по преодолению нерационального использования антипсихотических средств  у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Практическая реализация этих направлений должна привести к уменьшению вероятности формирования терапевтической резистентности у данной категории пациентов, сокращению сроков пребывания в стационарах, уменьшению хронизации и инвалидизации среди этой категории пациентов.
  • Наличие проблемы синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики, выявленной в проведенном исследовании, показывает необходимость разработки программ по снижению и профилактике развития  данного синдрома. Реализация этих программ будет способствовать оптимизации профессиональной деятельности врачей-психиатров, рациональному использованию лекарственных средств, а значит и повышению эффективности лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В психиатрических стационарах Кыргызской Республики имеет место недостаточное бюджетное обеспечение антипсихотическими средствами, что приводит к нерациональному их использованию.
  2. Наиболее используемым и расходным препаратом в  психиатрических больницах республики среди всех антипсихотиков является галоперидол, несмотря на то, что в настоящее время указанное средство не является препаратом первого выбора для лечения пациентов с диагнозами из рубрик F2, F06.0., F06.2
  1. В Кыргызской Республике признаки синдрома эмоционального выгорания имеют место  почти у 50,7% врачей-психиатров во всех профильных стационарах.
  2. Имеется зависимость выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от возраста и стажа во всех психиатрических стационарах КР.
  3. Наличие синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров является важным фактором нерационального использования антипсихотических препаратов.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены:

  1. На XII  международной научно-практической  конференции молодых ученых и специалистов (Кыргызстан, Бишкек, 2006).
  2. На коференции «Проблемы ожирения» (Кыргызстан, Бишкек, 2007).
  3. На ежегодной конференции  Кыргызской психиатрической ассоциации «Психиатрические чтения»  (Кыргызстан, Бишкек, 2008, 2010).

Публикации.

По теме диссертации  опубликовано 7 печатных работ, из них  5 статей, 1 - в журнале, лицензируемом ВАК РФ.

Структура диссертации.





Диссертация изложена на 115  страницах машинописного текста и состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение» (2 главы) и выводов. Работа иллюстрирована 15 таблицами  и  19 рисунками. Список литературы включает  161 источник, в том числе  66  иностранных наименования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач была разработана специальная процедура исследования, включающая в себя два этапа.  На первом этапе был проведен анализ прихода, расхода и остатка антипсихотических препаратов, а также средств, затраченных на их приобретение по бюджетному финансированию  в РЦПЗ, ООЦПЗ, ЖОЦПЗ, РПБ с. Чым-Коргон и пос. Кызыл-Джар. Данные были взяты из специальных утвержденных форм, входящих в перечень обязательной документации каждого отделения вышеуказанных стационаров. Результаты анализа позволили отследить динамику использования препаратов за исследуемые годы.

Учитывая, что практически невозможно отследить назначения бюджетных препаратов каждым врачом для каждого конкретного пациента, был применен метод математического моделирования. Этот метод позволил создать «рациональную систему» расхода антипсихотических препаратов, закупаемых по бюджетному финансированию, только на пациентов с диагнозами шизофренического спектра, без учета пациентов с другими диагнозами, которые могли бы также получать эти препараты. Полученные результаты позволили провести  сравнение средних доз, применяемых антипсихотических препаратов, с дозами этих средств, рекомендуемыми Формуляром лекарственных средств Кыргызской Республики. Завершающим этапом первой части стал анализ финансовых затрат на антипсихотические средства в вышеуказанных стационарах за два года.

Второй этап исследования был направлен на выявление синдрома эмоционального выгорания и выраженности его фаз  у врачей-психиатров анализируемых стационаров. В исследовании принимали участие 76 врачей, из них: 36  психиатров, работающих в РЦПЗ, 16 врачей-психиатров из ООЦПЗ и ЖОЦПЗ, 12 врачей из РПБ пос. Кызыл-Джар и 12 врачей из РПБ с. Чым-Коргон. 

Для реализации данной задачи была выбрана методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В.Бойко, которая позволяет оценить формирование СЭВ в соответствии со стадиями общего адаптационного синдрома (напряжение, резистенция, истощение). Выраженность фазы определялась в баллах (все фазы СЭВ имеют перечень вопросов, ответы на которые наделены определенной  оценкой в баллах, их сумма определяет итоговую оценку выраженности фазы синдрома выгорания): до 36 баллов — не сформировавшаяся фаза, 37 - 60 баллов — фаза в стадии формирования, 61 и более — сформировавшаяся фаза. Затем было проведено сравнение представленности симптомов внутри каждой фазы синдрома эмоционального выгорания.

Заключительным этапом статистической обработки стало выявление корреляционной связи между дозами антипсихотических препаратов и фазами синдрома эмоционального выгорания, с помощью метода нормализации данных и построения уравнений линейной регрессии.

Статистическая обработка результатов исследования.  В качестве метода обработки для установления различий между средними  значениями в выборках использовался t-критерий Стьюдента, а для установления различий между разбросами использовался критерий 2. Далее были определены уравнения линейной регрессии, которые определили корреляции между выраженностью фаз синдрома эмоционального выгорания, стажем работы и возрастом респондентов. Сравнение симптомов, составляющих каждую фазу, было проведено также с помощью 2.

Обработка данных была  проведена с помощью компьютерных программ  Statistica 5,0  для Widows2000c использованием  MatLab и MicrosoftExсel 2000

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный анализ показал, что максимальное число пациентов за 2008 и 2009гг  было пролечено в Республиканском центре психического здоровья - более шести  тысяч. В РПБ с. Кзыл-Джар прошли стационарное лечение свыше 3000 человек, в  Ошском областном  центре психического здоровья пролечено более 1 500 пациентов. Самое малое количество пациентов за 2008-2009гг. находилось на лечении в РПБ с. Чым-Коргон и ЖОЦПЗ - менее 1000 человек.

Такие показатели свидетельствуют о том, что достаточно большое количество больных нуждается в стационарном лечении. Большую часть больных принимает РЦПЗ – как ведущее психиатрическое учреждение, вдвое меньше - РПБ пос. Кызыл-Джар, что объясняется отдаленностью этой больницы и общей тенденцией к сокращению коек, согласно основным направлениям реформирования психиатрической службы. Оба южных стационара обслуживают сравнительно небольшое количество пациентов в связи с тем, что они имеют ограничения коечного фонда. Самое малое количество больных в РПБ с. Чым-Коргон, вероятно, обусловлено близким расположением к РЦПЗ, где  предпочитают лечиться больные и определенной стигматизацией в отношении указанного лечебного учреждения у жителей республики, в том числе и установившемся мнением о ее профиле, как о больнице для пациентов, которые «не вылечиваются», а также сокращением коечного фонда.

Соотношение пациентов с диагнозами из рубрик F2 (шизофрения и близкие к ней расстройства), F06.0 (органический галлюциноз), F06.2 (органическое шизофреноподобное расстройство) в психиатрических стационарах имело некоторые особенности. В 2009г по сравнению с предыдущим годом, уменьшилось количество таких пациентов с вышеуказанным диагнозом в РЦПЗ, тогда как в обеих РПБ И ЖОЦПЗ отмечалось увеличение количества таких больных. В  ООЦПЗ число пациентов почти не изменялось в течение двух лет. Эту динамику, по-видимому, можно объяснить контингентом пациентов этого стационара. Родственники предпочитают лечить больных в тех стационарах, которые находятся ближе к месту жительства и где возможны более длительные сроки лечения.

В психиатрических больницах в указанные годы имелись следующие бюджетные препараты, применявшиеся для лечения больных с диагнозами  шизофренического спектра: клозапин, хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин, тиоридазин (кроме РЦПЗ). Все эти препараты обладают доказанным в той или иной степени действием относительно симптомов шизофрении. Однако по уровню доказательности препаратом первого выбора является клозапин, поскольку, как атипичный антипсихотик, действует и на позитивные, и на негативные симптомы и соответствует двухцелевой модели терапевтического воздействия. «Классических» антипсихотических препаратов по ассортименту гораздо больше, однако они соответствуют моноцелевой модели терапии, которая ограничивается купированием острых проявлений заболевания и не способна справиться с задачей замедления прогредиентности патологического процесса.

Рис.1.

Общая масса бюджетных антипсихотических препаратов, использованных в профильных стационарах за 2008г и 2009г (мг/сут) 

Из представленного выше списка антипсихотических средств в стационарах республики в 2008г.  больше всего применялись хлорпромазин и клозапин, следующим по использованию являлся галоперидол. Тиоридазин и трифлуоперазин не пользовались популярностью у врачей стационаров, т.е. назначались достаточно редко. 

На втором рисунке отражены те же показатели за 2009г. Как видно по диаграмме, значительно увеличился расход хлорпромазина во всех стационарах, за исключением РЦПЗ. Изменилось также использование клозапина в сторону снижения. Наименьший расход этого антипсихотика отмечался  в 2009г. в РПБ с. Кзыл-Джар - 17,2 мг, тогда как в 2008г этот показатель составлял 528мг, в ЖОЦПЗ - 164 мг и 471мг - соответственно. Значительное уменьшение использования этого препарата в 2009г наблюдалось также в  РПБ с. Чым-Коргон (1730 мг в 2008г.  до 237мг в 2009г.). В РЦПЗ  расход клозапина снизился с 6 870мг до 4100 мг.

Такую динамику можно рассматривать как нерациональность бюджетных закупок антипсихотических препаратов. За счет снижения использования клозапина увеличились расходы на галоперидол, который меньше стоит, но имеет гораздо больше побочных эффектов. Такой подход не способствует наступлению  быстрой и качественной ремиссии и создает перебои в терапии, а также вызывает необходимость постоянной смены схем проводимого лечения, что способствует в конечном итоге формированию  терапевтически резистентного пациента.

Учитывая поставленные в исследовании задачи, на основе вышеописанной «рациональной» модели расхода препаратов, был проведен расчет дозы применявшихся антипсихотических препаратов только на пациентов с расстройствами шизофренического спектра.

       На рисунке 2 представлены полученные нами данные.

Рис.2.

Доза антипсихотических препаратов,  приходившаяся на лечение одного пациента с диагнозом из рубрик F2, F06.0., F06.2.

в 2008. и 2009гг.

 

В 2008 году, при данной модели расчета, масса  всех антипсихотических средств, приходящихся для лечения особо нуждающихся в этих препаратах пациентов, имела ряд различий. Доза галоперидола достигала бы 10 мг/сут в РЦПЗ, РПБ пос. Кызыл-Джар и ЖОЦПЗ. Хлорпромазин имел бы терапевтически значимые дозировки только в ЖОЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон. Клозапин не достигал бы терапевтически значимых дозировок ни в одном стационаре.

Дискуссионным является вопрос о  применении тиоридазина и трифлуоперазина, даже в рамках предложенной модели расчета. Если говорить о трифлуоперазине, то его небольшой расход можно объяснить или малым количеством пациентов, нуждавшихся в данном препарате или тем, что препарат назначался исключительно в тех случаях, когда не мог применяться  галоперидол. Назначение тиоридазина в использовавшихся дозировках вообще трудно объяснимо, поскольку собственно антипсихотическое действие он оказывает в дозе не менее 100 мг/сут. Из этого следует, что расходы на данный препарат являются нецелесообразными.

В 2009г. при данной модели расчета, в указанный год отмечалось некоторое увеличение массы антипсихотических препаратов, которые могли быть назначены пациентам с диагнозами из рубрик F2, F06.0, F06.2.по сравнению с 2008г. Наблюдалось бы значительное увеличение массы галоперидола в РПБ с. Чым-Коргон - 38 мг/сут и в ЖОЦПЗ - 30 мг/сут. Значительно возросло бы количество хлорпромазина в ЖОЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон. Расход клозапина мог заметно снизиться во всех стационарах, за исключением РЦПЗ. Использование других препаратов при данной модели расчета не изменилось бы.

Следующим этапом  исследования стало сравнение применявшихся доз антипсихотических средств с дозами, рекомендованными для лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра, клиническими протоколами и Формуляром лекарственных средств КР.

Проведенные расчеты позволили выявить в каждой из больниц самое «расходное»  отделение по тому или иному антипсихотическому средству, а также процент недообеспечения пациентов средними дозами препаратов.

Расчеты показали, что в РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон основными потребителями антипсихотических средств стали 3 отделения в каждой из больниц, в остальных стационарах  - по 2 отделения, причем в РЦПЗ это 2 женских отделения для лечения острых и подострых состояний и дневной стационар, а в РПБ с. Чым-Коргон отделения, где лечатся больные  с самыми длительными сроками госпитализации.

В результате сравнения применяемых доз с дозами, рекомендованными клиническими протоколами и Формуляром КР выяснилось, что во всех психиатрических стационарах меньше всего пациенты обеспечены такими препаратами как  клозапин, трифлуоперазин, тиоридазин.

Как видно из проведенного анализа наиболее часто применяемым препаратов в 2008 и 2009гг. в психиатрических стационарах республики являлся галоперидол.

Одной из задач исследования было проведение анализа финансовых затрат на закупку антипсихотических препаратов. На рисунке 5 представлена итоговая сумма финансовых затрат на антипсихотические препараты и расходов на корректор антипсихотических препаратов – тригексифенидил, т.к. «классические» антипсихотики с преимущественно антипсихотическим действием в основном используются с корректором.

Рис. 3.

Сумма затрат на антипсихотические препараты за 2008- 2009гг.

Представленные данные наглядно показывают, что из всех препаратов расход основных бюджетных средств приходился на галоперидол: в РЦПЗ на этот препарат за 2 года затраты составили почти 853 000 сомов; в РПБ с. Чым-Коргон и пос. Кзыл-Джар и ООЦПЗ этот показатель составил 400 000 сомов и в ЖОЦПЗ немногим более 100 000 сомов. Учитывая затраты на тригексифенидил, без которого галоперидол в терапевтических дозах обычно не применяется, сумма вышеуказанных затрат становится еще больше. Общая сумма расхода на терапию галоперидолом  с корректором составила в РЦПЗ более 1 000 000 сомов за вышеуказанный период; в ООЦПЗ - более 500 000 сомов; в РПБ пос. Кзыл-Джар - более 450 000 сомов, а в ЖОЦПЗ - более 130 000 сомов.

Финансовые затраты на клозапин были гораздо меньше: в РЦПЗ – 423 000 сомов, в  РПБ с. Чым-Коргон- 63 000 сомов, в РПБ пос. Кзыл-Джар – 24 000 сомов, в ООЦПЗ 109 000 сомов  и в ЖОЦПЗ – 133 000 сомов. По представленным расходам видно, что вполне возможно было перенаправление бюджетных средств на приобретение клозапина как более эффективного лекарственного средства или других атипичных антипсихотиков. Хлорпромазин оказался не очень затратным препаратом и расходы на него за 2009г. не превышали 100 000. Надо отметить, что его применение в настоящее время ограничено и, возможно, не было необходимости в больших расходах на этот препарат. Использование хлорпромазина не только более финансовозатратно, но и мало целесообразно, что формирует у врачей стереотипность назначений и стремление перекрывать недостатки  действия галоперидола хлорпромазином.

Общая сумма расходов на тиоридазин и трифлуоперазин за два года в республиканских стационарах составила 229 363 сома. Эти расходы нельзя назвать оправданными, поскольку, как было показано выше,  ни один из них не достигал терапевтически значимых доз.

Второй большой блок исследования был посвящен изучению синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров, работающих в психиатрических стационарах республики. В проведенном исследовании  был выявлен синдром эмоционального выгорания у 50,7% респондентов во всех психиатрических стационарах.

Таблица  1.

Представленность наличия  фаз синдрома эмоционального выгорания

у врачей-психиатров КР (в%).

Фаза «напряжение»

Фаза «резистенция»

Фаза «истощение»

РПБ пос. Кызыл-Джар

32,1±18,1

44,2±28,7

34,7±24,6

РЦПЗ

34,3±7,80

41,4±7,78

32,0±7,34

ООЦПЗ и ЖООПЗ

29,5±8,91

39,6±9,28

34,8±8,24

РПБ с.Чым-Коргон

27,8±7,10

41,9±8,30

35,5±8,50

Вероятность 95%

Как видно из таблицы, наиболее выраженной фазой синдрома эмоционального выгорания среди сотрудников всех стационаров оказалась фаза резистенции; далее следует фаза истощения, кроме респондентов РЦПЗ, где на втором месте определена фаза напряжения. Следует отметить, что в РЦПЗ работает немало молодых врачей-психиатров (моложе 40 лет) с небольшим стажем работы, в отличие от остальных больниц.

На рисунке 4 представлены полученные уравнения линейной регрессии, определяющие корреляционную связь между синдромом эмоционального выгорания и возрастом врачей-психиатров.

Рис.4.

Зависимость выраженности синдрома эмоционального выгорания

от возраста  у врачей-психиатров КР (в%).

Полученные графики демонстрируют снижение проявлений  СЭВ у врачей-психиатров в возрасте 60 лет в РПБ пос. Кызыл-Джар, небольшое снижение в возрасте 58 лет отмечается в обеих областных больницах и РПБ с.Чым-Коргон. В этих стационарах преобладает пожилой контингент врачей, который в большей степени является устойчивым к формированию СЭВ в силу своих морально-этических ценностей, привитых системой советского медицинского образования, а также отдаленностью от столицы, соответственно более низкими нагрузками и меньшим количеством форм контроля. В РЦПЗ график регрессии лежит в пределах зоны наличия СЭВ постоянно,, хотя  и наблюдается некоторое его снижение. Следует отметить, что в РЦПЗ работает немало молодых врачей-психиатров (моложе 40 лет) с небольшим стажем работы, в отличие от остальных больниц. Специалисты этой больницы, в том числе и молодые врачи, гораздо больше подвержены формированию синдрома эмоционального выгорания в силу нагрузок, приходящихся на главную психиатрическую больницу, невысокой заработной платы, а также постоянного контроля со стороны административных органов, неправительственных организаций и общей правовой незащищенностью врачей-психиатров.

Рисунок 5 демонстрирует зависимость синдрома эмоционального выгорания от стажа работы у врачей-психиатров КР.

Рис.5. 

Зависимость выраженности синдрома эмоционального выгорания

от стажа работы у врачей-психиатров КР (в%). 

По представленным уравнениям линейной регрессии  прослеживается снижение выраженности проявлений  СЭВ у врачей областных стационаров и РПБ пос. Кызыл-Джар после 25- летнего стажа работы. Полученные по этим больницам результаты, вероятно, обусловлены небольшим количеством пациентов, редкой встречаемостью сложных случаев, а также тем, что в больницах имеются сотрудники, приходящие в психиатрию после подготовки, до этого работавшие по другим специальностям (соответственно имеющие меньший «психиатрический стаж»).

Зависимость выраженности синдрома эмоционального выгорания у специалистов РПБ с. Чым-Коргон показана уравнением регрессии, график которого практически не изменяется с течением лет и находится в пределах формирования СЭВ, его снижение отмечается только на уровне 37-летнего стажа работы.

В РПБ с. Чым-Коргон контингент пациентов также с годами мало меняется, но работа врачей данного учреждения за последние 10 лет освещалась неоднократно с негативной точки зрения, что способствовало не только стигматизации и аутостигматизации, но и формированию синдрома эмоционального выгорания.

Только в РЦПЗ график, отражающий зависимость выраженности СЭВ от стажа аналогичен графику зависимости от возраста. В отличие от загородных психиатрических стационаров, штат РЦПЗ более укомплектован и врачи среднего и особенно пожилого возраста стараются повышать свой профессиональный уровень, чтобы удержаться на рабочем месте, учитывая постоянное сокращение.

Кроме того, от квалификации врача зависит заработная плата, что также является мотивацией к самообразованию. Врачи молодого возраста наоборот, особо не опасаются потерять работу, так как у специалистов “несоветского времени” совершенно другие взгляды на профессиональную деятельность. В частности, они уверены в том, что ответственная, сложная и порой небезопасная работа должна соответственно поощряться и врачи должны быть защищены в правовом отношении, а поскольку зачастую это не соблюдается, то мотивация на “трудоголизм” низкая.

Исследование синдрома эмоционального выгорания было бы неполным и если бы не были изучены выраженность и соотношение симптомов каждой фазы СЭВ. Симптомы, составляющие фазы СЭВ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Симптомы, составляющиесиндрома эмоционального выгорания

Фазы

Симптомы

"Напряжение"

Неудовлетворенность собой,

"Загнанность в клетку",

Переживание психотравмирующих ситуаций

Тревожность и депрессия

"Резистенция"

Неадекватное, избирательное эмоциональное реагирование

Эмоционально-нравственная дезориентация

Расширение сферы экономии эмоций

Редукция профессиональных обязанностей

"Истощение"

Эмоциональный дефицит

Эмоциональная отстраненность

Личностная отстраненность

Психосоматические и

психовегетативные нарушения

Доминирующим симптомом фазы напряжения является «переживание психотравмирующих обстоятельств» (49,9%), меньше всего выражен симптом «загнанность в клетку» (17,5%).

Использование критерия χ 2 при сравнении исследуемых групп показало достоверные различия по симптому «переживание психотравмирующих обстоятельств» между специалистами РПБ пос. Кызыл-Джар и РЦПЗ – P 6,28% (при критическом 10%), χ 25,54 (при критическом значении - 4,91), а также между группами респондентов из РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон. В данном случае  достоверность полученных различий еще выше P-1,51% (при критическом 5%), χ 28,39 (при критическом значении – 5,99). Это может объясняется преобладанием молодых врачей в РЦПЗ и большей выраженностью фазы напряжения СЭВ в этой больнице.

В качестве основных причин, провоцирующих развитие симптома «переживание психотравмирующих обстоятельств», у врачей-психиатров могут быть наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, большое количество сложных пациентов и др. Наличие таких личностных факторов, как высокая степень ответственности, выраженная эмоциональная вовлеченность в проблемы пациентов способствуют увеличению напряжения как «запускающего» механизма формирования синдрома эмоционального выгорания. 

Наиболее выраженным симптомом, фазы резистенции преобладающей среди врачей республики, является «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» (49,8%), менее выраженным – «Эмоционально-нравственная дезориентация» (31,2%). При проведении сравнения исследуемых групп с помощью критерия χ 2 были выявлены статистически значимые различия по симптому «Эмоционально-нравственная дезориентация» между врачами РПБ пос. Кызыл-Джар и обоих областных центров психического здоровья P-8,82%(при критическом 10%,), χ 22,91(при критическом значении 2,71).  Более достоверные различия были получены по  выраженности этого же симптому между группами специалистов РПБ с. Кызыл-Джар и РПБ с. Чым-КоргонP-5,65% (при критическом 10%,), χ 2 3,64(при критическом значении 2,71).Самая высокая достоверность была выявлена при сравнении показателей у групп респондентов из РЦПЗ и областных центров психического здоровья P-4,91%(при критическом 5%,), χ 2 6,03(при критическом значении 5,99).

Профессиональная деятельность врача предполагает эмоциональную насыщенность, психофизическое напряжение и достаточное количество факторов, вызывающих дистресс. Врач-психиатр постоянно находится в атмосфере чужих отрицательных эмоций, он должен утешать и ободрять своих пациентов или их родных, а периодически вынужден принимать на себя и такие негативные эмоции, как раздражение и агрессия. Следствием этого является формирование барьера психологической защиты от пациента. При этом врач становиться менее эмпатийным, чтобы избежать эмоционального выгорания. У него возникает стремление избегать прямых контактов с пациентами  и их родными, что приводит к формальному выполнению своих профессиональных обязанностей и  отражается на эффективности лечения.

Статистически достоверное различие было получено также при сравнении групп респондентов из РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон по такому симптому фазы резистенции, как «Редукция профессиональных обязанностей», P-2,72%(при критическом 5%,), χ 2 7,21(при критическом значении 5,99). Для этого симптома характерно использование в профессиональной деятельности упрощенного процесса общения, стремление облегчить и сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат и ответственности.

Фаза истощения является заключительной в процессе формирования синдрома эмоционального выгорания. Наиболее выраженным симптомом этой фазы является «Эмоциональная отстраненность» (44,8%), остальные симптомы выражены практически равнозначно.

Статистически значимые различия по названному симптому были выявлены между респондентами РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон P-2,13% (при критическом 5%), χ 2 - 7,70(при критическом значении 5,99).

Эмоциональная отстраненность - попытка справиться с эмоциональными стрессорами на работе путем изменения своего сострадания в отношении пациента. В крайней степени выраженности этого симптома у врача отсутствует эмоциональный отклик как на позитивные, так и  на отрицательные события. Утрачивается интерес к больному, который является субъектом профессиональной деятельности, он воспринимается как неодушевленный предмет, само присутствие которого порой неприятно для врача. Такое отношение к больному свидетельствует о выраженной профессиональной деформации.

Таким образом, синдром эмоционального выгорания  - это  реальная проблема, которая требуюет решения, т.к. влияет на все аспекты деятельности врача-психиатра и снижает эффективность диагностического и лечебного процесса.

Завершающим этапом исследования стало выявление корреляционной зависимости между расходом антипсихотических препаратов и выраженностью синдрома эмоционального выгорания. Корреляционный анализ  проводился после применения метода нормализации.

На рисунке 6 представлена зависимость между выраженностью фазы напряжения СЭВ и дозами назначаемых антипсихотических препаратов.

Рис.6

Зависимость применяемых доз антипсихотических препаратов

от выраженности фазы напряжения СЭВ

Полученные графики линейной регрессии показывают прямую зависимость между значительным снижением доз классических антипсихотиков (трифлуоперазина и галоперидола) и выраженностью фазы напряжения, а также обратную зависимость в отношении клозапина, что свидетельствует о стремлении врачей назначать адекватные дозы препарата. Однако эта зависимость менее сильная, чем прямые зависимости. Корреляционные связи в отношении тиоридазина и хлорпромазина менее выражены, т.к. врачи в фазе напряжения ориентированы на применение атипичного антипсихотического препарата.

Данный результат вполне сопоставим с результатами, представленными выше, поскольку ведущим симптомом этой фазы СЭВ является «переживание психотравмирующих обстоятельств», т.е. остается уверенность врача в эффективности некоторых препаратов (в данном случае клозапина), но в тоже время использование малых доз приводит к разочарованию в терапевтическом процессе. Хлорпромазин и тиоридазин испльзуются в процессе лечения не так часто, поэтому нет значительной зависимости от выраженности фазы напряжения.

На рисунке 7 представлена зависимость между выраженностью фазы резистенции синдрома эмоционального выгорания и дозами  назначаемых антипсихотических препаратов.

Рис.7

Зависимость применяемых доз антипсихотических

препаратов от выраженности фазы резистенции СЭВ

По рисунку видно, что графики этой зависимости значительно отличаются от предыдущих. Более сильной становится зависимость между фазой резистенции и назначаемыми дозами галоперидола, трифлуоперазина и клозапина, т.е. все три графика накладываются друг на друга. Графики, характеризующие зависимость между тиоридазином и хлорпромазином и выраженностью фазы резистенции демонстрируют сильную обратную зависимость, т.е. частота применения  этих препаратов вероятно будет возрастать. Такая зависимость объясняется тем, что ведущим симптомом 2-ой фазы является «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование», т.е. пациент «мешает» врачу, он не видит ожидаемой динамики в своем терапевтическом вмешательстве и приоритетными средствами в процессе терапии становятся хлорпромазин и тиоридазин за счет своего седативного эффекта. Врач в основном ориентирован на купирование возбуждения и выраженной тревоги, поэтому больше выражено стремление использовать препараты с доказанным седативным действием, а по отношению к антипсихотическому эффекту наблюдается противоположная тенденция, т.е. снятие ответственности с себя за побочные эффекты препаратов. Из этого следует, что психотропные средства, оказывающие доказанное антипсихотическое действие, могут применяться в неадекватных дозах, что приводит к неэффективности терапии и во многом способствует процессу стигматизации психотропных средств, врачей-психиатров. Это во многом объясняет то, что по данной фазе были получены статистически достоверное различия при сравнении групп респондентов из РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон по симптому «редукция профессиональных обязанностей», который является следствием ведущего симптома фазы резистенции «неадекватное избирательное реагирование».

На рисунке 8 представлена зависимость между выраженностью фазы истощения синдрома эмоционального выгорания и дозами назначаемых антипсихотических препаратов.

Рис.8

Зависимость применяемых доз антипсихотических

препаратов от выраженности фазы истощения СЭВ

Графики, представленные на рисунке 8, демонстрируют прямую зависимость между снижением применения доз таких препаратов как хлорпромазин, клозапин, галоперидол и ростом выраженности фазы истощения  синдрома эмоционального выгорания. Таким образом, можно предполагать, что «выгоревшие» врачи стремятся избегать ответственности за пациента, «снимая» с себя все трудности работы с  больным. Главным симптомом этой фазы среди всех групп респондентов является «эмоциональная отстраненность», как от больного, так и от своей работы. Терапевтический процесс строится по принципу «вас много, а я один» - врач не сочувствует пациенту, сохраняя минимальные резервы эмоционального реагирования. Полученная прямая зависимость  более выражена  для  клозапина и хлорпромазина и несколько меньше - в отношении трифлуоперазина и галоперидола. Это может объясняться тем, что клозапин при выраженной фазе истощения  воспринимается также как и хлорпромазин исключительно как седативное средство, а не как атипичный антипсихотический препарат. 

Обратную зависимость в отношении тиоридазина вероятно, можно связать с тем, что фаза истощения СЭВ изменяет для врача смысл слова «не навреди» -  вместо того, чтобы применять адекватные терапевтические дозы сильных антипсихотиков, врач назначает «легкий» препарат с хорошей переносимостью и невыраженными побочными эффектами. Таким образом, при необходимости длительного приема тиоридазин становится препаратом выбора.

Проведенный анализ показал, что нерациональное  использование антипсихотических средств значительно зависит от выраженности фаз синдрома эмоцимонального выгорания и может  м способствовать развитию у пациентов клинической резистентности за счет неадекватных назначений.

Выводы:

  1. Использование антипсихотических средств, закупаемых по бюджетному финансированию в 2008 и 2009гг. для лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра, являлось недостаточным, т.к. дозы этих препаратов не достигали среднетерапевтических, рекомендованных формуляром КР и клиническими протоколами для лечения вышеуказанных расстройств.
  2. Расход антипсихотических средств, закупаемых по бюджетному финансированию в 2008 и 2009гг, являлся нерациональным, что приводило к использованию «устаревших препаратов», политерапии при возможности использования более эффективных схем лечения и препаратов.
  3. Наибольшие затраты на психотропные препараты приходились на РЦПЗ, как ведущее психиатрическое учреждение КР, обслуживавшее наибольшее количество пациентов в 2008 и 2009гг.
  4. Наиболее расходным препаратом во всех  психиатрических стационарах республики являлся галоперидол, несмотря на то, что он требует применения корректора и соответственно дополнительных затрат; при этом в настоящее время указанное средство не является препаратом первого выбора для лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра.
  5. У 50,7% респондентов выявлен синдром эмоционального выгорания в различной степени выраженности фаз, у 24% врачей он является полностью сформированым.
  6. У врачей-психиатров всех профильных стационаров имеет место зависимость выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от возраста и стажа.
  7. Наиболее выраженной является фазой синдрмоа эмоционального выгорания является фаза резистенции,.
  8. Во всех группах респондентов доминирующим симптомом фазы напряжения является «переживание психотравмирующих обстоятельств»; фазы резистенции - «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование»; фазы истощения - «эмоциональная отстраненность».
  9. Выявлена зависимость между  выраженностью фаз синдромом эмоционального выгорания у врачей-психиатров КРи нерациональным использованием антипсихотических препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. ГалакоТ.И., Зубарева М.В. Психосоматический подход в современном понимании проблемы ожирения.// Хирургия, морфология, лимфология.- Бишкек.- 2007.-т.5.-№9.-С.28-32
  2. Zubareva M.V. Rational use of medicinal preparation within the reforms of psychiatric service of the Kyrgyz Republic/ Zurdinov A.Z., Galako T.I., Zubareva M.V.// 5th International Conference “Biological Basis of Individual Sensitivity to Psychotropic Drugs” - Moscow, 2010.- Р. 83
  3. Галако Т.И., Зурдинов А.З., Зубарева М.В. Нерациональное использование антипсихотических препаратов, как фактор формирования клинической резистентности у больных с расстройствами шизофренического спектра.// Вестник Кыргызской государственной медицинской академии.-2011.-№4.-С.27-34
  4. Зубарева М.В. Зависимости выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от стажа у врачей-психиатров Кыргызской Республики. // Вестник Кыргызской государственной медицинской академии.-2011.-№4.-С.35-39
  5. ГалакоТ.И., Субханбердина А.Ф., Зубарева М.В. Изучение зависимости выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от возраста у врачей-психиатров Кыргызской Республики. // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. – 2012. -т.12.-, №.2-С. 47-51
  6. Галако Т.И., Зурдинов А.З., Зубарева М.В. Антипсихотические средства в специализированных стационарах Кыргызской Республики: анализ их исследования и обоснование финансовых затрат за 2008 и 2009гг.//Наука и новые технологии.-2012.-№1.-С.27-31





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.