WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи


ЗУБАРЕВА МАРИЯ ВАСИЛЬЕВНА

Нерациональное использование  антипсихотических препаратов в контексте синдрома 

эмоционального выгорания

14. 01. 06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек 2012г.

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского Славянского Университета и на базе Республиканского центра психического здоровья МЗ КР.

Научный руководителькандидат  медицинских наук, доцент

  Галако  Татьяна  Ивановна

Научный консультантдоктор медицинских наук, профессор

Зурдинов Аширали Зурдинович

Научные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нурмагамбетова Салтанат Абильбековна

кандидат  медицинских наук, доцент

Молчанова Елена Сергеевна 

 

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр  социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства  здравоохранения и социального развития  Российской Федерации (г. Москва)

       Защита состоится «30 » мая  2012 г. в 14 ч. на заседании

Диссертационного совета К 730.001.04 при Кыргызско - Российском  Славянском университете (720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско - Российского Славянского Университета (720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

       Автореферат разослан « 28 » апреля  2012 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖОЦПЗ - Жалалабадский областной центр психического здоровья

КГМА - Кыргызская государственная медицинская академия

КГМИП и ПК - Кыргызский государственный медицинский институт

  переподготовки и повышения квалификации

КР - Кыргызская Республика

КРСУ  - Кыргызско-Российский Славянский университет

МЗ КР - Министерство здравоохранения Кыргызской

Республики

ООЦПЗ - Ошский областной центр психического здоровья

РПБ 

с. Чым-Коргон  - Республиканская психиатрическая больница

  (село Чым-Коргон)

РПБ 

пос. Кызыл-Джар - Республиканская  психиатрическая больница

  (поселок Кызыл-Джар)

РЦПЗ  - Республиканский центр психического здоровья

СЭВ  - Синдром эмоционального выгорания

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Лечение пациентов с шизофренией  является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии, прежде всего, из-за высокой распространенности расстройств шизофренического спектра. Так, по данным эпидемиологических исследований, шизофренией страдают  0,8–1,0% населения, что составляет около  45 млн. человек,  и  более  4,5 млн. заболевает ежегодно.  В Европе 7 человек из  1000 больны шизофренией и шизофреноформными расстройствами (Rossler W. еt all., 2006). Согласно статистическим отчетам Министерства здравоохранения КР распространенность расстройств шизофренического спектра составляла 1,9% в 2009г. и 1,81% - в 2011г.  Пациенты с диагнозом  шизофрения в разных странах занимают от 25 до 40–50% коечного фонда психиатрических стационаров.

Как известно, основным методом лечения данной формы группы расстройств является  медикаментозная терапия. Нужно отметить, что, несмотря на растущий из года в год список лекарственных препаратов с  различными механизмами и спектрами действия, достаточно высоким остаётся удельный вес инвалидизации пациентов с шизофренией, и  процент повторных госпитализаций сохраняется достаточно стабильным (Гурович И. Я., Голланд В. Б., Зайченко Н. М., 2000).

Уместно подчеркнуть, что почти у каждого  третьего пациента фармакотерапия оказывается неэффективной  из-за неадекватного её применения (приблизительно в 50% случаев). Иванов М.В., Мазо Г.Э., Морозова М.А. (2002, 2004) отмечают, что у каждого пятого больного, поступившего в стационар, прослеживается реакция на препарат, противоположная ожидаемой. В последние десятилетия отмечается выраженный рост случаев резистентности к нейролептикам со снижением терапевтического эффекта от  проводимой терапии.

Авруцкий Г.Я. (1988) среди разновидностей резистентностей выделял идиопатическую, которую он связывал с недостаточной интенсивностью  или неадекватностью проводимой терапии. Основываясь на его концепции, Мосолов С.Н. (2002) выделяет первичную (истинную), вторичную и псевдорезистентность. С его точки зрения, первичная (истинная) резистентность связана с прогнозируемой  плохой курабельностью состояния или неблагоприятным течением заболевания. Вторичная резистентность - это отсутствие эффекта от применяемого лечения, которое развивается по мере увеличения его длительности и связана с развитием, так называемого, феномена адаптации к психофармакотерапии, особенно при ее шаблонном применении.   Наконец, большинство случаев резистентности, по мнению автора, следует отнести к псевдорезистентности, связанной с неадекватностью проводимой терапии.

Характерной особенностью современной фармакотерапии больных с психическими расстройствами стало комплексное применение психотропных препаратов. Тенденция к комбинации психотропных средств явно прогрессирует, несмотря на расширение спектра психотропных препаратов и улучшение диагностических возможностей, что в основном связано со сложностью подбора индивидуально ориентированной терапии (Незнамов П.П., 2002). 

При этом приобретает особое значение решение экономических аспектов терапевтического процесса, на фоне растущих цен  на лекарственные  препараты, т.к. безусловно они отражаются на бюджетном финансировании лекарственного обеспечения. В указанных условиях с целью оптимизации бюджетных затрат, а также использования лекарственных средств, возникает необходимость в проведении фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований с учетом оценки клинических результатов.

Проблема рационального использования лекарственных средств особенно актуальна для психиатрической службы нашей страны, где с одной стороны, бюджетное финансирование является недостаточным, а, с другой – продолжают использоваться малоэффективные лекарственные средства. Это приводит к увеличению количества резистентных к терапии больных и, как следствие - к росту повторных госпитализаций, инвалидизации и снижению качества жизни пациентов.

Помимо фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических факторов, неэффективность лечебного процесса обусловлена таким феноменом, как профессиональная деформация врачей, в частности,  «синдромом эмоционального выгорания»  (Чумаков Г.А., Бабушкин И.Е., Бобровская Л.А. и др., 2005; Юрьева Л.Н., 2006).

По данным ряда авторов почти 80% врачей-психиатров, психотерапевтов, психиатров-наркологов имеют различной степени выраженности признаки синдрома выгорания из них 7,8% - с резко выраженным его проявлением, ведущим к психосоматическим и психовегетативным  нарушениям (Водопьянова Н. Е., 2005; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009).

Следует отметить, что от наличия СЭВ и выраженности его фаз напрямую зависит эффективность диагностического и лечебного процессов (Лукьянов В.В., 2007;  Юрьева Л.Н., 2006; Шуляк Ю.А., Малыгин В.Л., Искандирова А.Б.,  и др. 2010).

В Кыргызской Республике не проводились исследования, позволяющие выявить нерациональность использования антипсихотических препаратов. Не изучалась также взаимосвязь использования антипсихотиков с проблемой синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров, что и явилось основанием для выбора темы исследования.

Цель исследования

Проведение анализа использования лекарственных препаратов в системе психиатрической службы с определением взаимосвязи между  нерациональным использованием антипсихотических препаратов у пациентов с расстройствами шизофренического спектра  и синдромом эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики.

Задачи исследования

  1. Изучить рациональность использования антипсихотических препаратов, закупаемых по бюджетному финансированию, у пациентов с расстройствами шизофренического спектра в специализированных лечебных учреждениях Кыргызской Республики.
  2. Провести сравнительный анализ использования антипсихотических препаратов в специализированных стационарах КР.
  3. Изучить  синдром эмоционального выгорания  и зависимость выраженности его фаз от возраста и стажа работы у врачей-психиатров профильных стационаров КР.
  4. Провести сравнительный анализ выраженности симптомов фаз СЭВ у врачей-психиатров специализированных стационаров КР.
  5. Определить взаимосвязь СЭВ и его фаз  с нерациональным использованием антипсихотических средств.

Научная новизна

  • В нашем исследовании впервые установлено существование проблемы нерационального использования  антипсихотических средств в стационарах Кыргызской Республики.
  • Впервые  проведен сравнительный анализ использования антипсихотических средств в профильных стационарах КР и показана нерациональность их использования.
  • Впервые выявлено наличие синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров  Кыргызской Республики и зависимость выраженности его  фаз  от врачебного  стажа и возраста.
  • Впервые выявлена зависимость между  синдромом эмоционального выгорания у врачей-психиатров КР и проблемой нерационального использования антипсихотических средств.

Практическая  значимость

  • Результаты исследования позволили определить основные направления работы по преодолению нерационального использования антипсихотических средств  у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Их практическая реализация приведет к уменьшению вероятности формирования терапевтической резистентности у данной категории пациентов, сокращению сроков пребывания в стационарах, уменьшению явлений  хронизации и инвалидизации 
  • Наличие проблемы синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики, выявленной в нашем исследовании, показывает необходимость разработки программ по снижению и профилактике развития  данного синдрома. Реализация этих программ будет способствовать оптимизации профессиональной деятельности врачей-психиатров, рациональному использованию лекарственных средств, а, следовательно,  и повышению эффективности лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Недостаточное бюджетное обеспечение психиатрических стационаров КР антипсихотическими средствами приводит к их нерациональному использованию.
  2. Наиболее используемым и расходным препаратом в  психиатрических больницах республики является галоперидол, не являясь, в то же время,  препаратом первого выбора для лечения пациентов с диагнозами из рубрик F2, F06.0., F06.2.
  3. В Кыргызской Республике признаки синдрома эмоционального выгорания имеют место у 50,7% врачей-психиатров, работающих в стационарах.
  4. Имеется зависимость выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от возраста и стажа  работы врачей-психиатров во всех специализированных стационарах Кыргызской Республики.
  5. Выраженность признаков СЭВ является одним из факторов нерационального использования антипсихотических препаратов врачами-психиатрами КР.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований обсуждены на заседании Лекарственного комитета РЦПЗ при МЗ КР, внесены предложения по пересмотру списка антипсихотических препаратов, входящих в перечень жизненно-важных лекарственных средств Кыргызской Республики.

Результаты исследований внедрены в учебные программы кафедр психиатрии, психотерапии и наркологии КГМИП и ПК и КГМА, а также в практику работы врачей-психиатров РЦПЗ.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на XII  международной научно-практической  конференции молодых ученых и специалистов (Кыргызстан, Бишкек, 2006); на ежегодной конференции  Кыргызской психиатрической ассоциации «Психиатрические чтения»  (Кыргызстан, Бишкек, 2008, 2010), на межкафедральном совещании кафедр медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ, психиатрии, психотерапии и наркологии КГМА и КГМИП и ПК (Бишкек, 2012).

Публикации

По теме диссертации  опубликовано 7 печатных работ, из них  6 статей.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 132  страницах машинописного текста и состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение» (2 главы) и выводов. Работа иллюстрирована 12 таблицами  и  24 рисунками. Список литературы включает  161 источник, в том числе  66  иностранных наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Республиканского центра психического здоровья МЗ КР.

Для решения поставленных задач была разработана специальная процедура исследования, включающая в себя три этапа.  На первом этапе был проведен анализ прихода, расхода и остатка антипсихотических препаратов, а также средств, затраченных на их приобретение по бюджетному финансированию  в РЦПЗ, ООЦПЗ, ЖОЦПЗ, РПБ с. Чым-Коргон и пос. Кызыл-Джар. Данные были взяты из специальных утвержденных форм, входящих в перечень обязательной документации каждого отделения вышеуказанных стационаров. Результаты анализа позволили изучить динамику использования препаратов за 2008 и 2009 годы.

Учитывая, что практически невозможно отследить назначение бюджетных препаратов каждым врачом для каждого конкретного пациента, был применен метод математического моделирования. Математическая модель, основанная на некотором упрощении, никогда не бывает тождественна рассматриваемому объекту, не передаёт всех его свойств и особенностей, а является его приближённым отображением. Однако, благодаря замене реального объекта соответствующей ему моделью появляется возможность математически сформулировать задачу его изучения и воспользоваться для анализа его свойств математическим аппаратом, который не зависит от конкретной природы данного объекта. Этот аппарат позволяет описать широкий круг фактов и наблюдений, провести их детальный количественный анализ, предсказать, как поведёт себя объект в различных условиях, т.е. прогнозировать результаты будущих наблюдений (Ханнер Е.К., Шестаков А.Г., 1995, Баврин И.И., 1999).

Основной задачей создания математической модели в нашем исследовании стало выявление обеспеченности антипсихотическими препаратами пациентов с расстройствами шизофренического спектра, так как именно на эту категорию больных в первую очередь должны расходоваться данные препараты.  Полученные результаты позволили провести сравненительный анализ применяемых доз антипсихотических препаратов с дозами, рекомендуемыми Формуляром лекарственных средств Кыргызской Республики. Завершающим этапом этих расчетов стал анализ финансовых затрат на антипсихотические средства в вышеуказанных стационарах за два года.

Вторая часть исследования была направлена на выявление синдрома эмоционального выгорания и выраженности его фаз  у врачей-психиатров. В исследовании принимали участие 76 врачей, из них 36  психиатров, работающих в РЦПЗ, 16 врачей-психиатров из ООЦПЗ и ЖОЦПЗ, 12 врачей из РПБ пос. Кызыл-Джар и 12 врачей из РПБ с. Чым-Коргон. 

Для реализации данной задачи была выбрана методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В.Бойко, которая позволяет оценить формирование СЭВ в соответствии со стадиями общего адаптационного синдрома (напряжение, резистенция, истощение).

Заключительным этапом статистической обработки стало выявление корреляционной связи между характером назначаемой антипсихотической терапии,  дозами препаратов  с одной стороны и фазами синдрома эмоционального выгорания с другой.  Для этого был использован метод нормирования данных и построения уравнений линейной регрессии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием  t-критерия Стьюдента. Для установления различий между разбросами использовался критерий 2. Были определены корреляции между выраженностью фаз синдрома эмоционального выгорания, стажем работы и возрастом респондентов и построены уравнения линейной регрессии.  Сравнение симптомов, составляющих каждую фазу, было проведено также с помощью 2.

Обработка данных была  проведена с помощью компьютерных программ  Statistica 5,0  для Widows2000c использованием  MatLab и Microsoft Exсel 2000

Результаты исследования и их обсуждение

В  2008 и 2009 годах  в Республиканском центре психического здоровья было пролечено  более шести  тысяч пациентов.  В Республиканской психиатрической больнице пос. Кзыл-Джар прошли стационарное лечение свыше 3000 человек, в  Ошском областном  центре психического здоровья - более 1 500 пациентов и в  РПБ с. Чым-Коргон и ЖОЦПЗ - менее 1000 человек.

Естественно, что большую часть больных принимает РЦПЗ  как ведущее психиатрическое учреждение, вдвое меньше - РПБ пос. Кызыл-Джар, что объясняется отдаленностью этой больницы и общей тенденцией к сокращению коек, согласно основным направлениям реформирования психиатрической службы. Оба южных стационара обслуживают сравнительно небольшое количество пациентов в связи с тем, что у них ограничен коечный фонд. Что же касается РПБ с. Чым-Коргон, то малочисленный контингент пациентов, вероятно, обусловлен близким расположением больницы к РЦПЗ, где  предпочитают лечиться больные, и определенной стигматизацией в отношении указанного лечебного учреждения у жителей республики, в том числе и установившемся мнением о ее профиле, как о больнице для пациентов, которые «не вылечиваются», а также сокращением коечного фонда.

Соотношение пациентов с диагнозами из рубрик F2 (шизофрения и близкие к ней расстройства), F06.0 (органический галлюциноз), F06.2 (органическое шизофреноподобное расстройство) в психиатрических стационарах имело некоторые особенности. В 2009 г. по сравнению с предыдущим годом, уменьшилось количество пациентов с вышеуказанным диагнозом в РЦПЗ, тогда как в обеих РПБ и  ЖОЦПЗ отмечалось увеличение их количества. В  ООЦПЗ число пациентов почти не изменялось в течение двух лет. Эта динамика, по-видимому, объясняется  контингентом пациентов этих стационаров, а также желанием  родственников лечить своих близких в больницах, которые находятся недалеко от места жительства и где возможны более длительные сроки госпитализации.

В психиатрических больницах во время проведения исследования  имелись следующие бюджетные препараты, применявшиеся для лечения больных с диагнозами  шизофренического спектра: клозапин, хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин, тиоридазин (кроме РЦПЗ). Все эти препараты обладают доказанным антипсихотическим эффектом. Однако по уровню доказательности препаратом первого выбора является клозапин, поскольку, как атипичный антипсихотик, действует как на позитивные, так и на негативные симптомы и соответствует двухцелевой модели терапевтического воздействия. «Классических» антипсихотических препаратов по ассортименту гораздо больше, однако они соответствуют моноцелевой модели терапии, которая ограничивается купированием острых проявлений заболевания и не способна справиться с задачей снижения прогредиентности патологического процесса.

На рисунке 1 представлен расход бюджетных антипсихотических препаратов, использовавшихся в профильных стационарах в 2008 и 2009 годах.

Рис.1.

Масса бюджетных антипсихотических препаратов, использовавшихся в профильных стационарах в 2008г и 2009г (мг/сут

Как видно из рисунка 1, в стационарах республики в 2008г.  больше всего использовались хлорпромазин и клозапин, а затем галоперидол. Тиоридазин и трифлуоперазин назначались достаточно редко. 

В  2009 году значительно увеличился расход хлорпромазина во всех стационарах, за исключением РЦПЗ. Изменилось также использование клозапина в сторону снижения. Наименьший расход этого антипсихотика отмечался  в 2009г. в РПБ пос. Кзыл-Джар - 17,2 мг, тогда как в 2008г. этот показатель составлял 528мг, в ЖОЦПЗ - 164 мг и 471мг - соответственно. Значительное уменьшение использования этого препарата в 2009г. наблюдалось также в  РПБ с. Чым-Коргон (1730 мг в 2008г.  до 237 мг в 2009г.). В РЦПЗ  расход клозапина снизился с 6 870 мг до 4100 мг.

Полученные данные свидетельствуют о нерациональности бюджетных закупок антипсихотических препаратов. За счет средств, сэкономленных на покупке  клозапина, увеличились расходы на галоперидол, который стоит дешевле, но имеет гораздо больше побочных эффектов. Такой подход не способствует наступлению  быстрой и качественной ремиссии, создает перебои в терапии, а также вызывает необходимость постоянной смены схем проводимого лечения, что способствует, в конечном итоге, формированию  терапевтической  резистентности у  пациента.

Учитывая поставленные в исследовании задачи, на основе вышеописанной «рациональной» модели расхода препаратов, был проведен расчет дозы применявшихся антипсихотических препаратов только для пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Полученные результаты представлены на рисунке 2.

Рис.2.

Доза антипсихотических препаратоврассчитанная на лечение одного пациента с диагнозом из рубрик F2, F06.0., F06.2. в 2008. и 2009гг. (мг/сут)

 

По рисунку 2 видно, что в 2008 году масса  всех антипсихотических средств, приходившихся для лечения особо нуждающихся в этих препаратах пациентов, имела ряд различий. Доза галоперидола составляла 10 мг/сут в РЦПЗ, РПБ пос. Кызыл-Джар и ЖОЦПЗ. Хлорпромазин имел терапевтически значимые дозировки только в ЖОЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон. Клозапин не достигал терапевтически значимых доз ни в одном стационаре.

Дискуссионным является вопрос о  применении тиоридазина и трифлуоперазина, даже в рамках предложенной модели расчета. Если говорить о трифлуоперазине, то его небольшой расход можно объяснить или малым количеством пациентов, нуждавшихся в данном препарате или тем, что препарат назначался исключительно в тех случаях, когда не мог применяться  галоперидол. Назначение тиоридазина в использовавшихся дозах вообще трудно объяснимо, поскольку собственно антипсихотическое действие он оказывает в дозе не менее 100 мг/сут. Из этого следует, что расходы на данный препарат являлись нецелесообразными.

В 2009г. при данной модели расчета отмечалось некоторое увеличение массы антипсихотических препаратов, которые могли быть назначены пациентам с диагнозами из рубрик F2, F06.0, F06.2. по сравнению с 2008г. Наблюдалось  значительное увеличение массы галоперидола в РПБ с. Чым-Коргон - 38 мг/сут и в ЖОЦПЗ - 30 мг/сут. Значительно возросло количество хлорпромазина в ЖОЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон. Расход клозапина  заметно снизился во всех стационарах, за исключением РЦПЗ. Использование других препаратов при данной модели расчета не изменилось бы.

Следующим этапом  исследования стало сравнение применявшихся доз антипсихотических средств с дозами, рекомендованными для лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра, клиническими протоколами и Формуляром лекарственных средств КР.

В результате сравнительного анализ выяснилось, что наиболее часто применяемым препаратом в психиатрических стационарах республики являлся галоперидол и в тоже время, пациенты недостаточно были обеспечены такими препаратами как клозапин, трифлуоперазин, тиоридазин.

Одной из задач исследования было проведение анализа финансовых затрат на закупку антипсихотических препаратов. На рисунке 5 представлена итоговая сумма финансовых затрат на антипсихотические препараты и расходов на корректор антипсихотических препаратов – тригексифенидил, т.к. «классические» антипсихотики с преимущественно антипсихотическим действием в основном используются с корректором.

Рис. 3.

Сумма затрат на антипсихотические препараты за 2008- 2009гг.

Представленные на рисунке 3 данные показывают, что из всех препаратов расход основных бюджетных средств приходился на галоперидол: в РЦПЗ за 2 года затраты составили почти 853 000 сомов (20958$); в РПБ с. Чым-Коргон и пос. Кзыл-Джар и ООЦПЗ этот показатель составил 400 000 сомов (9816$) и в ЖОЦПЗ немногим более 100 000 сомов (2454$). Учитывая затраты на тригексифенидил, без которого галоперидол в терапевтических дозах обычно не применяется, сумма вышеуказанных затрат становится еще больше. Общая сумма расхода на терапию галоперидолом  с корректором составила в РЦПЗ более 1 000 000 сомов (24541 $) за вышеуказанный период; в ООЦПЗ - более 500 000 сомов (12270 $); в РПБ пос. Кзыл-Джар - более 450 000 сомов (11043 $), а в ЖОЦПЗ - более 130 000 сомов (3190 $).

Финансовые затраты на клозапин были гораздо меньше: в РЦПЗ – 423 000 (10380$) сомов, в  РПБ с. Чым-Коргон- 63 000 сомов (1546$), в РПБ пос. Кзыл-Джар – 24 000 сомов (589$), в ООЦПЗ 109 000 сомов (2674$)  и в ЖОЦПЗ – 133 000 сомов (3263$).

По представленным расходам видно, что вполне возможно было перенаправление бюджетных средств на приобретение клозапина как более эффективного лекарственного средства или закупку других атипичных антипсихотиков. Хлорпромазин оказался не очень затратным препаратом и расходы на него за 2009г. не превышали 100 000 сомов (2454 $). Надо отметить, что его применение в настоящее время ограничено и, возможно, не было необходимости в больших расходах на этот препарат. Использование хлорпромазина не только более финансовозатратно, но и мало целесообразно, что формирует у врачей стереотипность назначений и стремление перекрывать недостатки  действия галоперидола хлорпромазином.

Общая сумма расходов на тиоридазин и трифлуоперазин за два года в республиканских стационарах составила 229 363 сома (5628 $). Эти расходы нельзя назвать оправданными, поскольку, как было показано выше,  ни один из них не достигал терапевтически значимых доз для большинства пациентов.

Второй большой блок исследований был посвящен изучению синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров, работающих в психиатрических стационарах республики. В проведенном исследовании  был выявлен синдром эмоционального выгорания у 50,7% респондентов.

Как видно из таблицы 1, наиболее выраженной фазой синдрома эмоционального выгорания среди сотрудников всех стационаров оказалась фаза резистенции; далее следует фаза истощения, кроме респондентов РЦПЗ, где на втором месте определена фаза напряжения. Следует отметить, что в РЦПЗ работает немало молодых врачей-психиатров (моложе 40 лет) с небольшим стажем работы, в отличие от остальных больниц.

Таблица  1.

Представленность наличия  фаз синдрома эмоционального выгорания

у врачей-психиатров КР (в%).

Фаза «напряжение»

Фаза «резистенция»

Фаза «истощение»

РПБ пос. Кызыл-Джар

32,1±18,1

44,2±28,7

34,7±24,6

РЦПЗ

34,3±7,80

41,4±7,78

32,0±7,34

ООЦПЗ и ЖООПЗ

29,5±8,91

39,6±9,28

34,8±8,24

РПБ с.Чым-Коргон

27,8±7,10

41,9±8,30

35,5±8,50

Вероятность 95%

На рисунке 4 представлены полученные уравнения линейной регрессии, определяющие корреляционную связь между синдромом эмоционального выгорания и возрастом врачей-психиатров.

Рис.4.

Зависимость выраженности синдрома эмоционального выгорания

от возраста  у врачей-психиатров КР (в%).

Данные представленные на рисунке 4, демонстрируют снижение проявлений  СЭВ у врачей-психиатров после  53 лет в РПБ пос. Кызыл-Джар, после 61 года - в РПБ с.Чым-Коргон. В обеих РПБ преобладает пожилой контингент врачей, который в большей степени является устойчивым к формированию СЭВ в силу своих морально-этических ценностей, привитых системой советского медицинского образования, а также отдаленностью от столицы, соответственно более низкими нагрузками и меньшим количеством форм контроля. Снижение уровня СЭВ  после 50 лет отмечается у врачей обеих областных больниц.

В РЦПЗ график регрессии лежит в пределах зоны наличия СЭВ. Специалисты этой больницы, в том числе и молодые врачи, гораздо больше подвержены формированию синдрома эмоционального выгорания в силу нагрузок, приходящихся на главную психиатрическую больницу, невысокой заработной платы, а также постоянного контроля со стороны административных органов, неправительственных организаций и общей правовой незащищенностью врачей-психиатров.

Рисунок 5 демонстрирует зависимость синдрома эмоционального выгорания от стажа работы у врачей-психиатров КР.

Рис.5. 

Зависимость выраженности синдрома эмоционального выгорания

от стажа работы у врачей-психиатров КР (в%). 

По представленным на рисунке данным прослеживается снижение выраженности проявлений  СЭВ у врачей областных стационаров и РПБ пос. Кызыл-Джар после 22- летнего стажа работы. Полученные по этим больницам результаты, вероятно, обусловлены небольшим количеством пациентов, редкой встречаемостью сложных случаев, а также тем, что в больницах имеются сотрудники, до этого работавшие по другим специальностям (соответственно имеющие меньший «психиатрический стаж») и  пришедшие в психиатрию после переподготовки.

Зависимость выраженности синдрома эмоционального выгорания от стажа у специалистов РПБ с. Чым-Коргон показана уравнением регрессии, график которого практически не изменяется с течением времени  и находится в пределах формирования СЭВ, его снижение отмечается только на уровне 36-летнего стажа работы.

В РПБ с. Чым-Коргон контингент пациентов также с годами мало меняется, но работа врачей данного учреждения за последние 10 лет освещалась неоднократно с негативной точки зрения, что способствовало не только стигматизации и аутостигматизации, но и формированию синдрома эмоционального выгорания.

Только в РЦПЗ график, отражающий зависимость выраженности СЭВ от стажа, аналогичен графику зависимости от возраста. В отличие от региональных психиатрических стационаров, штат РЦПЗ более укомплектован и врачи среднего и особенно пожилого возраста стараются повышать свой профессиональный уровень, чтобы удержаться на рабочем месте, учитывая постоянное сокращение коек.

Кроме того, от квалификации врача зависит заработная плата, что также является мотивацией к самообразованию. Врачи молодого возраста,  наоборот, особо не опасаются потерять работу, так как у специалистов “несоветского времени” совершенно другие взгляды на профессиональную деятельность. В частности, они уверены в том, что ответственная, сложная и порой небезопасная работа должна соответственно поощряться и врачи должны быть защищены в правовом отношении, а поскольку зачастую это не соблюдается, то мотивация на “трудоголизм” низкая.

Исследование синдрома эмоционального выгорания было бы неполным, если бы не были изучены выраженность и соотношение симптомов каждой фазы СЭВ. Симптомы, составляющие фазы СЭВ представлены в таблице 2.

Доминирующим симптомом фазы напряжения является «переживание психотравмирующих обстоятельств» (49,9%), меньше всего выражен симптом «загнанность в клетку» (17,5%).

Использование критерия χ 2 при сравнении исследуемых групп показало достоверные различия по симптому «переживание психотравмирующих обстоятельств» между специалистами РПБ пос. Кызыл-Джар и РЦПЗ – P -6,28% (при критическом 10%), χ 25,54 (при критическом значении - 4,91), а также между группами респондентов из РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон.В данном случае  достоверность полученных различий еще выше P-1,51% (при критическом 5%), χ 28,39 (при критическом значении – 5,99). Это может объясняется преобладанием молодых врачей в РЦПЗ и большей выраженностью фазы напряжения СЭВ в этой больнице.

Таблица 2.

Симптомы, составляющие фазы синдрома эмоционального выгорания

Фазы

Симптомы

"Напряжение"

Неудовлетворе-нность собой

"Загнанность в клетку"

Переживание психотравмирую-

щих ситуаций

Тревожность и депрессия

"Резистенция"

Неадекватное, избирательное эмоциональное реагирование

Эмоционально-нравственная дезориентация

Расширение сферы экономии эмоций

Редукция профессиональ-ных обязанностей

"Истощение"

Эмоциональный дефицит

Эмоциональная отстраненность

Личностная отстраненность

Психосоматиче-ские и

психовегетативные нарушения

В качестве основных причин, провоцирующих развитие симптома «переживание психотравмирующих обстоятельств», у врачей-психиатров могут быть наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, большое количество сложных пациентов и др. Наличие таких личностных факторов, как высокая степень ответственности, выраженная эмоциональная вовлеченность в проблемы пациентов способствуют увеличению напряжения как «запускающего» механизма формирования синдрома эмоционального выгорания. 

Наиболее выраженным симптомом фазы резистенции, преобладающей среди врачей республики, является «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» (49,8%), менее выраженным – «Эмоционально-нравственная дезориентация» (31,2%). При проведении сравнения исследуемых групп с помощью критерия χ 2 были выявлены статистически значимые различия по симптому «Эмоционально-нравственная дезориентация» между врачами РПБ пос. Кызыл-Джар и обоих областных центров психического здоровья P-8,82% (при критическом 10%,), χ 22,91 (при критическом значении 2,71).  Более достоверные различия были получены по  выраженности этого же симптома между группами специалистов РПБ пос. Кызыл-Джар и РПБ с. Чым-Коргон P-5,65%  (при критическом 10%,),  χ 2 3,64 (при критическом значении 2,71). Самая высокая достоверность была выявлена при сравнении показателей у групп респондентов из РЦПЗ и областных центров психического здоровья P-4,91% (при критическом 5%,), χ 2 6,03 (при критическом значении 5,99).

Профессиональная деятельность врача предполагает эмоциональную насыщенность, психофизическое напряжение и достаточное количество факторов, вызывающих дистресс. Врач-психиатр постоянно находится в атмосфере чужих отрицательных эмоций, он должен утешать и ободрять своих пациентов или их родных, а периодически вынужден принимать на себя и такие негативные эмоции, как раздражение и агрессия. Следствием этого является формирование барьера психологической защиты от пациента. При этом врач становиться менее эмпатийным, чтобы избежать эмоционального выгорания. У него возникает стремление избегать прямых контактов с пациентами  и их родными, что приводит к формальному выполнению своих профессиональных обязанностей и  отражается на эффективности лечения.

Статистически достоверное различие было получено также при сравнении групп респондентов из РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон по такому симптому фазы резистенции, как «Редукция профессиональных обязанностей», P-2,72% (при критическом 5%), χ 2 7,21 (при критическом значении 5,99). Для этого симптома характерно использование в профессиональной деятельности упрощенного процесса общения, стремление облегчить и сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат и ответственности.

Фаза истощения является заключительной в процессе формирования синдрома эмоционального выгорания. Наиболее выраженным симптомом этой фазы является «Эмоциональная отстраненность» (44,8%), остальные симптомы выражены практически равнозначно.

Статистически значимые различия по названному симптому были выявлены между респондентами РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон P-2,13% (при критическом 5%), χ 2 - 7,70 (при критическом значении 5,99).

Эмоциональная отстраненность - попытка справиться с эмоциональными стрессорами на работе путем изменения своего сострадания в отношении пациента. В крайней степени выраженности этого симптома у врача отсутствует эмоциональный отклик как на позитивные, так и  на отрицательные события. Утрачивается интерес к больному, который является субъектом профессиональной деятельности, он воспринимается как неодушевленный предмет, само присутствие которого порой неприятно для врача. Такое отношение к больному свидетельствует о выраженной профессиональной деформации.

Таким образом, синдром эмоционального выгорания  - это  реальная проблема, которая требуюет решения, т.к. влияет на все аспекты деятельности врача-психиатра и снижает эффективность диагностического и лечебного процесса.

Завершающим этапом исследования стало выявление корреляционной зависимости между расходом антипсихотических препаратов и выраженностью синдрома эмоционального выгорания. Корреляционный анализ  проводился после применения метода нормализации.

На рисунке 6 представлена зависимость между выраженностью фазы напряжения СЭВ и дозами назначаемых антипсихотических препаратов.

Рис.6

Зависимость применяемых доз антипсихотических препаратов

от выраженности фазы напряжения СЭВ

Представленные на рисунке 6  графики линейной регрессии показывают прямую зависимость между значительным снижением доз классических антипсихотиков (трифлуоперазина и галоперидола) и выраженностью фазы напряжения, а также обратную зависимость в отношении клозапина, что свидетельствует о стремлении врачей назначать адекватные дозы препарата. Однако эта зависимость менее сильная, чем прямые зависимости. Корреляционные связи в отношении тиоридазина и хлорпромазина менее выражены, т.к. врачи с наличием СЭВ в фазе напряжения ориентированы на применение атипичного антипсихотического препарата.

Данный результат вполне сопоставим с результатами, представленными выше, поскольку ведущим симптомом этой фазы СЭВ является «переживание психотравмирующих обстоятельств», т.е. остается уверенность врача в эффективности некоторых препаратов (в данном случае клозапина), но в тоже время использование  его в малых дозах приводит к разочарованию в терапевтическом процессе. Хлорпромазин и тиоридазин используются в процессе лечения не так часто, поэтому нет значительной зависимости от выраженности фазы напряжения.

Рис.7

Зависимость применяемых доз антипсихотических препаратов

от выраженности фазы резистенции СЭВ

На рисунке 7 представлена зависимость между выраженностью фазы резистенции синдрома эмоционального выгорания и дозами  назначаемых антипсихотических препаратов.

Из рисунка видно, что  более сильной, по сравнению с предыдущим графиком, становится зависимость между фазой резистенции и назначаемыми дозами галоперидола, трифлуоперазина и клозапина, т.е. все три графика накладываются друг на друга. Графики, характеризующие зависимость между тиоридазином и хлорпромазином и выраженностью фазы резистенции, демонстрируют сильную обратную зависимость, т.е. частота применения  этих препаратов вероятно будет возрастать. Такая зависимость объясняется тем, что ведущим симптомом 2-ой фазы является «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование», т.е. пациент «мешает» врачу, он не видит ожидаемой динамики в своем терапевтическом вмешательстве и приоритетными средствами в процессе терапии становятся хлорпромазин и тиоридазин за счет своего седативного эффекта. Врач в основном ориентирован на купирование возбуждения и выраженной тревоги, поэтому больше выражено стремление использовать препараты с доказанным седативным действием, а по отношению к антипсихотическому эффекту наблюдается противоположная тенденция, т.е. снятие ответственности с себя за побочные эффекты препаратов. Из этого следует, что психотропные средства, оказывающие доказанное антипсихотическое действие, могут применяться в неадекватных дозах, что приводит к неэффективности терапии и во многом способствует процессу стигматизации психотропных средств и врачей-психиатров. Это во многом объясняет то, что по данной фазе были получены статистически достоверное различия при сравнении групп респондентов из РЦПЗ и РПБ с. Чым-Коргон по симптому «редукция профессиональных обязанностей», который является следствием ведущего симптома фазы резистенции «неадекватное избирательное реагирование».

На рисунке 8 представлена зависимость между выраженностью фазы истощения синдрома эмоционального выгорания и дозами назначаемых антипсихотических препаратов.

Рис.8

Зависимость применяемых доз антипсихотических препаратов

от выраженности фазы истощения СЭВ

Графики, представленные на рисунке 8, демонстрируют прямую зависимость между снижением применения доз таких препаратов как хлорпромазин, клозапин, галоперидол и ростом выраженности фазы истощения  синдрома эмоционального выгорания. Таким образом, можно предполагать, что «выгоревшие» врачи стремятся избегать ответственности за пациента, «снимая» с себя все трудности работы с  больным. Главным симптомом этой фазы среди всех групп респондентов является «эмоциональная отстраненность» как от больного, так и от своей работы. Терапевтический процесс строится по принципу «вас много, а я один» - врач не сочувствует пациенту, сохраняя минимальные резервы эмоционального реагирования. Полученная прямая зависимость  более выражена  для  клозапина и хлорпромазина и несколько меньше - в отношении трифлуоперазина и галоперидола. Это может объясняться тем, что клозапин при выраженной фазе истощения  воспринимается также как и хлорпромазин исключительно как седативное средство, а не как атипичный антипсихотический препарат. 

Обратную зависимость в отношении тиоридазина вероятно, можно связать с тем, что наличие фазы истощения СЭВ изменяет для врача смысл слова «не навреди» -  вместо того, чтобы применять адекватные терапевтические дозы сильных антипсихотиков, врач назначает «легкий» препарат с хорошей переносимостью и невыраженными побочными эффектами. Таким образом, при необходимости длительного приема, тиоридазин становится препаратом выбора.

Проведенный анализ показал, что нерациональное  использование антипсихотических средств в значительной степени зависит от выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания и  способствует развитию у пациентов клинической резистентности за счет неадекватных назначений.

Выводы

  1. Использование антипсихотических средств, закупаемых по бюджетному финансированию в 2008 и 2009гг. для лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра, было недостаточным, т.к. дозы этих препаратов не достигали среднетерапевтических, рекомендованных Формуляром КР и клиническими протоколами для лечения вышеуказанных расстройств.
  2. Расход антипсихотических средств, закупаемых по бюджетному финансированию в 2008 и 2009гг., являлся нерациональным, что приводило к использованию «устаревших препаратов», политерапии при возможности использования более эффективных схем лечения и препаратов.
  3. Наиболее расходным препаратом во всех  психиатрических стационарах республики являлся галоперидол, несмотря на то, что он требует применения корректора и соответственно дополнительных затрат; при этом в настоящее время указанное средство не является препаратом первого выбора для лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра.
  4. У 50,7% респондентов выявлен синдром эмоционального выгорания в различной степени выраженности фаз, у 24% врачей он является полностью сформированным, при этом наиболее выраженной фазой синдрома эмоционального выгорания является фаза резистенции,
  5. У врачей-психиатров всех профильных стационаров имеет место зависимость выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от возраста и стажа.
  1. Доминирующими симптомами фаз СЭВ являются: в фазе напряжения -  «переживание психотравмирующих обстоятельств», в фазе резистенции - «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование», в фазе истощения - «эмоциональная отстраненность».
  2. Выявлена зависимость между  выраженностью фаз синдромом эмоционального выгорания у врачей-психиатров КР и нерациональным использованием антипсихотических препаратов – чем более выражены проявления синдрома эмоционального выгорания,  тем менее адекватны выбор и дозы антипсихотических препаратов .

Практические рекомендации

  1. Систематически пересматривать перечень антипсихотических средств, включенных в перечень жизненно важных лекарственных средств, основываясь на результатах исследований, подтверждающих доказательную эффективность препаратов с учетом экономической ситуации в республике.
  2. Изменить систему учета использования антипсихотических средств в профильных стационарах КР с разработкой стандартных форм учета, которые позволят фиксировать применяемые антипсихотические средства и их дозы конкретным врачом на протяжении всего периода стационарного лечения.
  3. Изменить систему закупок бюджетных антипсихотических препаратов для психиатрических стационаров Кыргызской Республики, учитывая специфику каждого психиатрического отделения.
  4. Рекомендовать включение фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований в систему оценки эффективности деятельности психиатрической  службы Кыргызской Республики.
  5. Включить в основные направления реформирования психиатрической службы Кыргызской Республики блок по превенции и поственции синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров.
  6. Предложить меры по практической реализации правовой защиты врачей-психиатров в рамках Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Кыргызской Республики и других нормативных документов.
  7. Разработать и поэтапно реализовать программу по превенции и поственции синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики, включая систему поощрений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Zubareva M.V. Rational use of medicinal preparation within the reforms of psychiatric service of the Kyrgyz Republic/ A.Z Zurdinov., T.I. Galako, M.V. Zubareva// 5th International Conference “Biological Basis of Individual Sensitivity to Psychotropic Drugs” - Moscow, 2010.- Р. 83.
  2. Зубарева М.В. Нерациональное использование антипсихотических препаратов, как фактор формирования клинической резистентности у больных с расстройствами шизофренического спектра./ Т.И. Галако, А.З. Зурдинов, М.В. Зубарева // Вестник Кыргызской государственной медицинской академии.-2011.-№4.-С.27-34.
  3. Зубарева М.В. Зависимости выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от стажа у врачей-психиатров Кыргызской Республики. // Вестник Кыргызской государственной медицинской академии.-2011.-№4.-С.35-39.
  4. Зубарева М.В. Изучение зависимости выраженности фаз синдрома эмоционального выгорания от возраста у врачей-психиатров Кыргызской Республики./ Т.И. Галако, А.Ф. Субханбердина,  М.В. Зубарева // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. – 2012. -т.12.-, №.2-С. 47-51.
  5. Зубарева М.В. Антипсихотические средства в специализированных стационарах Кыргызской Республики: анализ их исследования и обоснование финансовых затрат за 2008 и 2009гг./ Т.И. Галако, А.З.,Зурдинов, М.В. Зубарева //Наука и новые технологии.-2012.-№1.-С.27-31.
  6. Зубарева М.В. Взаимосвязь нерационального использования антипсихотических препаратов и выраженность синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров КР/ Т.И. Галако, М.В. Зубарева// Наука и новые технологии.-2012.-№2.-С.14-19.
  7. Зубарева М.В. Соотношение симптомов фаз синдрома эмоционального выгорания у врачей-психиатров Кыргызской Республики//Известия ВУЗов.-2012.-№2.-С.30-35.

АОЗТ «Веполь»

Зак.№25 объем 1,5 уч.изд.л.,

Тираж 100 экз.

г. Бишкек, 11 микрорайон, д.24

тел.: 31-17-98

e-mail:verify@verify.kg

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.