WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Цебоева Мирослава Борисовна

       

Клинико-иммунологические критерии атопического дерматита у детей, осложненного бактериальной инфекцией

14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук  Базаев Виталий Тадиозович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, 

профессор Болиева Лаура Зелимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры дерматовенерологии

педиатрического факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ  им.Н.И.Пирогова

Минздравсоцразвития России  Шарова Наталья Михайловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических 

болезней с курсом косметологии

медицинского института

усовершенствования врачей ГБОУ ВПО

«Московский  государственный университет

пищевых производств »  Масюкова Светлана Андреевна

Ведущее учреждение Московский государственный  медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 21.05.2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островиятнова, дом 1

Автореферат разослан 27.02.2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Хамаганова Ирина Владимировна

       

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность работы

Атопический дерматит (АтД) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи. По данным ряда авторов заболеваемость АтД каждое десятилетие увеличивается в два раза и в настоящее время регистрируется у 15 – 40% детского населения планеты (Хаитов Р.М. и соавт. 2002; Короткий Н.Г., 2003; Феденко Е.С. и соавт., 2005; European Allergy White Paper, 1997; 2002; Hanifin J. 2002; Proksch E. 2009; Thurmond R., 2010). При этом достоверные данные об истинной распространенности атопического дерматита в различных регионах России, в частности, в Республике Северная Осетия-Алания отсутствуют.

Общепризнанным является генетически детерминированный, иммунопатологический механизм развития АтД, при этом нарушения отмечаются, как  во врожденном, так и в адаптивном иммунитете (Суворова К.Н., 2003; Кочергин Н.Г., 2010; Mar A., 2010). Несомненна роль бактериальной инфекции в развитии осложненных, резистентных к традиционной терапии форм атопического дерматита, которые встречаются по разным данным у 40-60% больных АтД (Nicon N ., 2003; Yule S., 2005; Jungersted J., 2008).

Несмотря на то, что в настоящее время в дерматологической практике применяются современные высокоэффективные фармакологические средства для лечения атопического дерматита, не всегда  удается достичь выраженного стойкого терапевтического эффекта (Суворова К.Н., 2001; Хамаганова И.В., 2002; Короткий Н.Г., с соавт, 2009).

В связи с этим исследования, направленные на разработку новых эффективных методов лечения пациентов с АтД, в том числе осложненным вторичной инфекцией, представляются первостепенной  задачей не только в отношении повышения эффективности терапии, но и что не менее важно, в профилактических целях для увеличения периода ремиссии (Кочергин Н.Г., 2009; Масюкова С.А., 2009; Короткий Н.Г., 2010; Takiguchi R., et al., 2008; Simon D., 2009; Sheinkopf L.E., 2010).

В настоящее время имеются веские теоретические предпосылки для включения в комплексное лечение больных атопическим дерматитом иммунных препаратов, действие которых направлено на повышение адаптивных и резервных возможностей организма (Wollenberg A., 2000; Kaminishi K., 2002; Elis C., 2003).

Среди  современных иммунных препаратов перспективным  является полиоксидоний,  ввиду его избирательного действия на функции макрофагов, Т- и В-клеточное звено иммунитета и обладающего антитоксической активностью. Известно, что полиоксидоний увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Дать научное обоснование целесообразности применения иммуномодулятора полиоксидоний в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной бактериальной инфекцией.

Задачи исследования.

1. Проанализировать показатели заболеваемости атопическим дерматитом у детей в Республике Северная Осетия-Алания с учетом экологических и климатических факторов.

2. В сравнительном аспекте изучить отдельные показатели клеточного, гуморального звена иммунитета и функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов у детей с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита.

3. Исследовать влияние комплексного лечения, включающего использование  иммуномодулятора  полиоксидоний на показатели иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом, осложненным пиодермией.

4. Изучить влияние комплексного лечения с применением полиоксидония на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов по данным НСТ-теста у детей с осложненным течением атопического дерматита.

5. Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность применения иммуномодулятора полиоксидоний у детей с атопическим дерматитом по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом индекса тяжести заболевания.

Научная новизна

В работе впервые изучена заболеваемость атопическим дерматитом среди детей в Республике Северная Осетия-Алания, исследовано влияние климатогеографических и экологических факторов на клинико-эпидемиологические аспекты развития АтД  у детей в РСО-А.

Впервые научно обоснована целесообразность  применения иммуномодулятора полиоксидоний в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной бактериальной инфекцией. Показана более высокая эффективность комплексного лечения при  различных клинических формах атопического дерматита, что подтверждается достоверно значимым снижением индекса дерматологического статуса SCORAD - 77,1%, по сравнению с традиционной медикаментозной терапией - 59%.

Результатами проведенного исследования установлено, что применение полиоксидония в комплексном лечении больных атопическим дерматитом способствует  коррекции дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета.

Доказано гипосенсибилизирующее и противоаллергическое действие комплексного лечения в условиях обострения патологического процесса. 

Установлена высокая профилактическая эффективность комплексного лечения, включающего применение полиоксидония, что способствует удлинению периода ремиссии и сокращению в 1,6 раза количества обострений в год.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный метод лечения детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной бактериальной инфекцией с помощью применения иммуномодулятора полиоксидоний. Разработанный метод целесообразно назначать детям больным атопическим дерматитом при  различной степени тяжести патологического процесса.

Предложенный комбинированный метод терапии позволяет сократить сроки терапии, увеличить период ремиссии, что в значительной степени положительно влияет на качество жизни больных атопическим дерматитом.

Результаты исследования внедрены в практику работы Северо-Осетинского  республиканского кожно-венерологического диспансера, детских поликлиник г. Владикавказа №1, № 3, № 4.  Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедрах дерматовенерологии и клинической фармакологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 

По результатам исследования составлено информационное письмо и методические рекомендации «Способ лечения атопического дерматита, осложненного пиодермией у детей».

Положения, выносимые на защиту

1. Климат высокогорья более благоприятен в отношении снижения риска заболеваемости АтД, в то время как ухудшающаяся экологическая обстановка городов с развитой промышленностью, ведет к росту заболеваемости АтД, с тенденцией к увеличению удельного веса тяжелых и среднетяжелых клинических форм. Тяжелые клинические формы АтД и более высокие показатели заболеваемости отмечены в столице РСО - А г. Владикавказе, где сложилась наиболее неблагоприятная экологическая обстановка.

2. У обследованных детей с атопическим дерматитом, осложненным  пиодермией, заболевание протекает на фоне более глубоких множественных нарушений клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с больными с неосложненным течением атопического дерматита.

3. Комплексное лечение детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, включающее применение иммуномодулятора полиоксидоний  вызывает высокий терапевтический и профилактический эффект за счет выраженного положительного влияния на состояние врожденного и адаптивного иммунитета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- заседании Северо-Осетинского регионального отделения российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Владикавказ,2010г.;

- Северо-Кавказской конференции «Проблемы семейного здоровья», г. Владикавказ, 2010г.;

- VII международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий в условиях глобальных изменений», 2011г.;

- опубликованы в материалах XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов, Екатеринбург, 2010г.

Апробация диссертации состоялась 6 декабря 2011 года на расширенном совместном заседании кафедр дерматовенерологии с курсом ФПДО, фармакологии с клинической фармакологией, педиатрии ФПДО ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 262 источника, в том числе 165 отечественных и 97 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Условия, объем и методы исследований

Клиническое  обследование и  лечение пациентов проводилось на  базе детского отделения Республиканского кожновенерологического диспансера  в период с 2008 г. по 2011 гг.

Работа проводилась по двум  основным направлениям:

– изучение влияния климатогеографических и экологических факторов на показатели  заболеваемости атопическим дерматитом у детей в РСО - А;

– изучение лечебно–профилактической эффективности иммуномодулирующей терапии, включающей применение препарата полиоксидоний у детей с АтД, осложненным вторичной инфекцией.

В соответствие с первой поставленной задачей было обследовано 364 пациента с атопическим дерматитом. Эпидемиологические методы включали: анкетирование больных и их родителей, исследование показателей заболеваемости с учетом  климатогеографических и экологических факторов с последующей статистической обработкой полученных данных.

По второму направлению исследования было обследовано и пролечено 127 детей. Всем пациентам проводили соответствующие стандартам при данной патологии клинические и специальные методы исследования. Клинические методы включали оценку дерматологического статуса с учетом общепринятого индекса SCORAD.

Лабораторные методы диагностики включали: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ  крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, мочевина). Состояние клеточного иммунитета и экспрессию активационных маркеров лимфоцитов оценивали по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО “Сорбент” (г. Москва).

Определение количества основных классов иммуноглобулинов А, М, G, общего IgЕ проводили количественным иммуноферментным методом с использованием наборов тестов  производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Россия).

Оценку фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов осуществляли с помощью теста бактериального фагоцитоза Staphylococcus aureus. При этом определяли фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) с установлением степени завершенности (индекс завершенности фагоцитоза, ИЗФ). Об активности кислородзависимой микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов судили по уровню среднего цитохимического индекса (СЦИ) в спонтанном НСТ-тесте (НСТсп) и по проценту формазанпозитивных клеток (%ФПК). Проводилась оценка работы нейтрофильных гранулоцитов в функциональном нагрузочном тесте in vitro – стимулированный НСТ-тест с выведением коэффициента мобилизации (И.В. Нестерова, 1980).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC с применением критериев параметрической (Стьюдента) и непараметрической статистики: метод сравнивания двух частот, критерий Х (Вилкоксона-Манна-Уитни) и коэффициент корреляции. Различия оценивали как достоверные при р < 0,05.

Методы лечения

На первом этапе работы было сформировано 4 группы больных для изучения особенностей иммунного статуса: 1-ая – 2-5 лет (не осложненное течение АтД); 2-я - 2-5 лет (осложненное течение АтД); 3-я - 6-12 лет (не осложненное течение АтД), 4-я - 6-12 - осложненное течение АтД. По итогам анализа иммунных нарушений было сформировано 2 группы больных с осложненным течением АтД: 1-группа  - стандартная терапия; 2 группа стандартная терапия + полиоксидоний.

Лечение проводилось с учетом стандартов, разработанных Министерством здравоохранения РФ. Во всех группах дети получали антигистаминные (первого или второго поколения), стабилизаторы мембран тучных клеток, препараты кальция, энтеросорбенты. Лечение проводилось на фоне гипоаллергенной диеты. Местная терапия зависела от формы АтД и включала использование топических препаратов с антибиотиками, в том числе в комбинации с кортикостероидами, анилиновые красители, антисептические наружные средства.

Пациенты второй группы получали препарат полиоксидоний (лиофилизированный, для приготовления инъекционного раствора 0.006г) по 0.1 мг/кг, курсом  10 инъекций: 5 с интервалом 1 день, 5 – 2 дня.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изучение влияния климатогеографических и экологических факторов на показатели  заболеваемости атопическим дерматитом у детей в РСО Алания

За основу для изучения климатогеографических особенностей  было взято районирование (Алисов Б.П. 1956), по которому террито­рия республики входит в две климатиче­ские области: атлантико-континентальная степ­ная область и горная область Северного Кавказа. Метеорологические данные были получены из Северо-Осетинского территориального управления гидрометеорологии и мониторинга окружающей среды. 

Экологический фон в районах оценивался  по среднегодовым концентрациям загрязняющих веществ в атмосферном воздухе, реках и почвах. Состояние атмосферного воздуха определялось  по содержанию следующих загрязняющих веществ: пыль, свинец и его соединения, диоксид серы, оксиды азота, толуол, аммиак, хлорис­тый водород, оксид углерода, ксилол, циклогексолон, кадмий и его соединения и мышьяк.

Детская заболеваемость АтД в республике составила 8,5  (на 100000 населения), в том числе в г. Владикавказе - 12,4, среди городских жителей республики – 10,3, среди жителей села – 5,2, среди жителей горных районов-3,3 (рис.1).

Рис. 1. Заболеваемость атопическим дерматитом среди детей в РСО-Алания (на 100000).

Для равнинных и предгорных районов среднегодовой показатель заболеваемости был значительно выше и составил 8,7. По степени тяжести пациенты распределились следующим образом: у 77 (21,4%) детей -  легкая степень (18,3±0,9 балла по шкале SCORAD, у 273 (75,8%)  -  средняя степень тяжести (41,3±5.2 балла)  и у 10 (2,8%)  - тяжелое течение (74,7±5.8 балла).

Для детей, проживающих в городах, показатели степени тяжести АтД  были следующими: легкая степень тяжести – у 58 (20,2%) детей (18,5±0,85 балла), средняя степень – у 220 (76,7%) (41,6±5,1 балла), тяжелое течение – у 9 (3,14%) детей (75,8±6.4 балла). При этом, для Владикавказа показатели среднетяжелой и тяжелой форм АтД были самыми высокими: легкая степень  тяжести – у 50 (20,2%) детей  18,7±0,88 балла по шкале SCORAD, средняя – у 189 (76,2%) 42,3±5,3 балла, для 9 (3,6%) детей с тяжелым течением АтД индекс SCORAD  составил 75,8±6.4 балла.  Для сельских жителей показатели распределились следующим образом: легкая степень тяжести – у 20 (26%) детей (18,1±0,93 балла), средняя степень – у 56 (72,7%)(39,7±5,4 балла), тяжелое течение – у 1(1,3%) ребенка (65баллов).

Таким образом, наиболее неблагоприятная экологическая обстановка в РСО-А сложилась в г. Владикавказе, где  количество загрязняющих веществ от стационарных источников составило 5,219 тыс. тонн в год, превысив аналогичные показатели в других районах в 4,8-1043,8 раз. Заболеваемость АтД в г. Владикавказе превышает республиканский показатель в 1,5 раза, а аналогичный показатель в горных районах в 3,8 раза. При этом показатель заболеваемости предгорных и равнинных территорий выше показателя заболеваемости горных районов в 2,6 раза. Заболеваемость  АтД среди сельских жителей была ниже, чем среди городских в два раза. Тяжелые клинические формы АтД отмечены только в г. Владикавказе и Пригородном районе.

Данные по заболеваемости и степени тяжести АтД в административных районах РСО-А представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели заболеваемости и степени тяжести атопического дерматита в РСО-Алания

Наименование районов

Заболеваемость АтД (на 100000 населения)

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелое течение

Владикавказ

12,4

50(20,2%)

189 (76,2%)

9 (3,6%)

Алагирский

5,6

3(23,1%)

10 (76,9%)

-

Ардонский

4,5

2 (25%)

6 (75%)

-

Дигорский

4,8

1 (16,7%)

5 (83,3%)

-

Ирафский

2,1

-

2 (100%)

-

Кировский

5,0

1  (12,5%)

7 (87,5%)

-

Моздокский

5,3

8(28,6%)

20 (71,4%)

-

Правобережный

5,4

4 (22,2%)

14 (77,8%)

-

Пригородный

5,3

9 (27,3%)

23 (69,7%)

1 (3,0%)

РСО-А

8,5

78 (21,4%)

276 (75,8%)

10 (2,8%)

Можно предположить, что климат высокогорья более благоприятен и может снижать риск заболеваемости, в то время как ухудшающаяся экологическая обстановка городов с развитой промышленностью, ведет к росту заболеваемости АтД, с тенденцией к утяжелению его клинических форм. 

Изучение лечебно профилактической эффективности иммуномодулирующей терапии, включающей применение препарата полиоксидоний у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией.

Под наблюдением в клинических условиях находилось 127 детей, больных атопическим дерматитом в возрасте от 2 до 12 лет, средний возраст составил 6,2±2,9 лет (р<0,05). Во всех случаях течение болезни было хроническим, с различной частотой рецидивов. У 41(32,3%) детей рецидивы отмечались 2 - 3 раза в год, у 82(64,6%) – 4-5  раз в год, у 4(3,1%) – рецидивы были более 5 раз в год с неполными ремиссиями.

Основными клиническими формами АтД были эритематозно-сквамозная, которая отмечалась у  39 детей (30,7%), эритематозно-сквамозная с лихенификацией - у 71 ребенка (55,9%), лихеноидной формой АтД страдали  13 детей (10,2%) и пруригинозная форма наблюдалась у 4 детей (3,2%). В основном преобладала распространенная форма заболевания с площадью поражения  от 10% до 50% – в 98 (77,2%) случаях, у 26(20,5%) пациентов отмечалась локализованная форма,  у 3 (2,4%) – диффузная. АтД легкой степени тяжести диагностировался у 33 (25,9%), с оценкой по шкале SCORAD 20,1±1,4 балла,  у 91(71,7%) –  средней  степени тяжести, с оценкой по шкале SCORAD 38,9±5,6 и у 3(2,4%) -  тяжелой формы, с оценкой по шкале SCORAD 72,3±3,7 балла (р<0,05).

У 70 (55,1%) детей АтД сочетался с клиническими проявлениями пиодермии, представленной фолликулитами у 28 (22%) пациентов, единичными фурункулами - у 3 (2,4%), в 39 (30,1%) случаях - стрептококковым импетиго.

Изучение состояния иммунной системы у детей в возрасте 2-12 лет с АтД, осложненным вторичной инфекцией проводилось в сравнении с показателями у здоровых детей и детей с неосложненным течением атопического дерматита. При изучении параметров клеточного иммунитета детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, в обеих возрастных группах выявлено снижение в 1,3-1,5 раза относительного количества В-лимфоцитов и натуральных киллеров по сравнению с показателями здоровых детей (р<0,05), в возрастной группе 2-6 лет также отмечено снижение относительного количества Т-лимфоцитов с 65,6±2,3% до 56,4±1,4% (р<0,05). При сравнении показателей в группах больных с неосложненным и осложненным вторичной инфекцией течением АтД отмечено снижение относительного количества Т-хелперов с 42,4±2,2% до 34,7±1,6% (р<0,05) у больных с вторичным инфицированием.

Такая же тенденция прослеживалась и в отношении активационного профиля субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Анализ экспрессии маркера ранней активации CD25-антигена показал, что обострение заболевания в обеих группах сопровождается ростом более чем в 2 раза (р<0,01) в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих CD25-антиген. Это приводит к быстрому размножению и последующей дифференцировке наивных Т-клеток до зрелых клеточных форм, обеспечивая включение иммунной системы в острую фазу воспалительного процесса.

Увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR-антиген, маркер поздней активации лимфоцитов, было выявлено в группе больных с осложненным течением заболевания. Данный показатель во 2-й  группе был в 2,2 раза выше контрольного значения (р<0,05) в возрастной группе 2-5 лет и в 1,9 раза (р<0,05) в группе детей от 6 до 12 лет; по сравнению с показателями в 1-й группе относительное количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR, было в 1,9 и в 1,8 раза (р<0,05) выше соответственно в обеих возрастных группах. Можно предположить, что в данном случае увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих молекулы МНСII, обусловливает аномально высокую чувствительность иммунной системы к экзогенным аллергенам, иммунный ответ приобретает характер непрерывно текущего процесса с признаками избыточной активации и недостаточной супрессии.

Что касается динамики экспрессии CD95-антигена, то у больных с неосложненным течением АтД выявлено достоверное повышение по сравнению с контрольной группой 1,6-1,7 раза (р<0,05) в периферической крови числа лимфоцитов, несущих на своей поверхности CD95-антиген, что свидетельствует об активации процессов индукции апоптоза лимфоцитов в условиях выраженной стимуляции иммунной системы, сопряженной с ответом острой фазы. У больных с осложненным течение АтД отличий данного параметра от контрольных значений не выявлено (табл.2).

Таблица 2

Активационные маркеры лимфоцитов у детей с атопическим дерматитом

Показатель

Контроль

(здоровые дети) (n=40)

1 группа

Больные с АД (n=57)

2 группа

Больные с АД, осложненным вторичной инфекцией (n=70)

2-5 лет

(n=18)

6-12 лет

(n=22)

2-5 лет (n=23)

6-12 лет (n=34)

2-5 лет (n=29)

6-12 лет (n=41)

CD25

4,91±0,32

5,40±0,31

11,58±1,24*

13,36±1,45*

12,46±1,38*

13,74±1,35*

HLA-DR

9,48±1,4

10,60±1,4

10,78±0,56

11,22±1,24

20,78±2,06*#

20,27±1,68*#

CD95

3,96±0,14

4,48±0,21

6,82±0,48*

7,04±0,64*

3,26±0,21#

3,35±0,44#

CD54

5,21±0,46

5,44±0,52

14,30±1,68**

15,7±1,44**

7,30±2,12#

7,8±1,83#

CD23

4,98±0,36

5,24±0,42

12,82±1,86*

13,64±1,90*

13,80±1,86**

14,64±1,90**

Различия с контрольной группой достоверны, * - р<0,05; ** - р<0,01.

Различия с 1-й группой достоверны, # - р<0,05.

В группе больных с неосложненным течением АтД количество лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы адгезии CD54 в периферической крови было увеличено в 2,7 раза (р<0,01) в возрастной подгруппе 2-5 лет и в 2,9 раза (р<0,01) во возрастной подгруппе 6-12 лет. Что касается больных с АтД, осложненным вторичной инфекцией, то сколь-нибудь значимых изменений количества клеток, экспрессирующих CD54, по сравнению со здоровыми детьми выявлено не было, при этом показатели были достоверно ниже соответствующих значений в 1-й группе.

Одновременно с этим выявлено увеличение содержания CD23-лимфоцитов в среднем в 2,6-2,8 раза (р<0,01) в периферической крови больных обеих групп, что позволяет говорить об активации В-клеточного звена иммунной системы.

Сочетание выраженного увеличения экспрессии всех активационных маркеров у больных АтД, осложненным вторичной инфекцией, на фоне относительного снижения количества клеток, экспрессирующих CD95-антиген, позволяет говорить о нарушении индукции Fas-зависимого апоптоза у больных с тяжелым течением заболевания. Таким образом, этот механизм может являться одним из основных путей нарушения функции иммунной системы при осложненном течении атопического дерматита.

У всех находившихся под наблюдением детей было выявлено повышенное содержание IgЕ в сыворотке крови. Во 2-й группе в обеих возрастных подгруппах достоверно повышено содержание IgМ: в подгруппе детей в возрасте от 2 до 5 лет в 1,7 раза (р<0,05) по сравнению с показателем у здоровых детей, и в 1,5 раза по сравнению с данными, полученными в 1-й группе больных с неосложненным течением АтД, в подгруппе детей в возрасте от 6 до 12 лет в 1,6 раза (р<0,05) по сравнению с контрольной группой и в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в группе 1. Другой особенностью гуморального иммунитета было снижение содержания  IgА у детей 2-й группы: в возрасте от 2 до 5 лет  в 1,9 раза по сравнению с показателем в группе здоровых детей (р<0,05) и в 1,7 раза ниже показателя в группе 1 (р<0,01). Содержание IgА в крови детей в возрасте от 6 до 12 лет было в 1,5 раза ниже контрольного значения (р<0,05) и в 1,3 раза ниже показателя в группе детей с неосложненным течение заболевания.

Учитывая важную роль фагоцитоза в противоинфекционной защите, было проведено углубленное изучение фагоцитарного процесса у больных с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита. Следует отметить, что достоверных различий исследуемых параметров фагоцитоза в зависимости от возраста обследованных детей,  отмечено не было. В тоже время, во 2 группе наблюдалось ослабление процессов фагоцитоза и  активности нейтрофильных гранулоцитов (табл.3).

Таблица 3

Показатели кислородзависимой микробицидной системы в зависимости от течения атопического дерматита.

Группа

НСТсп

НСТст

КМ

(М±m)

СЦИ

%ФПК

СЦИ

%ФПК

Контроль  (n=40)

0,27±0,01

11,8±0,56

0,37±0,02

17,8±0,54

1,51±0,02

1-я группа  (n=57)

0,22±0,02

10,7±0,44

0,36±0,01

14,8±0,42

1,4±0,04

2-я группа (n=70)

0,49±0,02**

14,8±0,56

0,21±0,01*

10,8±0,59*

0,73±0,02*#

Различия с контрольной группой достоверны, * - р<0,05; ** - р<0,01.

Различия с 1-й группой достоверны, # - р<0,05.

Таким образом, в целом у обследованных детей с АтД, осложненным вторичной инфекцией, заболевание протекает на фоне глубоких множественных дефектов клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарного процесса. Эти нарушения проявляются в снижении относительного количества Т-хелперов, В-лимфоцитов и натуральных киллеров; дисиммуноглобулинемии с повышением уровней IgЕ и IgМ и понижением содержания IgА; нарушением процессов активации и апоптоза; выраженном дефиците активности микробицидной системы, срыве адаптации мобилизационных возможностей оксидазных систем нейтрофильных гранулоцитов в данной группе детей по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и больными с неосложненным течением АтД.

Таким образом, выявленный при атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией, иммунодефицит по смешанному типу требует разработки адекватных методов иммунокорригирующей терапии для данной категории больных.

На следующем этапе в исследование было включено 70 детей в возрасте от 2 до 12 лет (6,6±3,0 лет) с АтД, осложненным вторичной инфекцией, которые были разделены на две сопоставимые по всем параметрам группы.

До лечения среднее значение индекса SCORAD в первой группе составило 35,4±4,4 балла, во второй группе – 34,7±4,6 балла (р<0,05). Снижение индекса SCORAD во 2 группе после комплексной терапии составило 77,1%, а в 1-й группе - 59%. После лечения в 1 группе с клиническим выздоровлением было выписано 20 (57,1%) человек, средний индекс SCORAD у них составил 12,6±1,9 баллов (р<0,05) , а во 2 группе  28 (80%) человек с индексом  8,4±1,7 (р<0,05). Количество больных, выписанных с клиническим выздоровлением для первой и второй групп, составило 57,1%  и 80% соответственно. Таким образом, количество больных, выписанных с клиническим выздоровлением в группе, получавшей полиоксидоний, было в 1,4 раза выше, чем в группе, получавшей стандартную терапию.

После комплексного лечения (2 группа) отмечалось достоверное увеличение общего содержания лимфоцитов на 14% с 1,8±0,1х109/л до 2,2±0,2х109/л (р<0,05), против 3,4% в группе сравнения. Также достоверно увеличивалось содержание CD8+ T-лимфоцитов на 28% (р<0.05), что приводило к нормализации соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.  В свою очередь в группе сравнения этот прирост составил 8,6%, что более чем в 3 раза ниже, чем во 2 группе. Содержание В-лимфоцитов, составлявшее до лечения 13,9±1,5% или 0,5±0,1х109/л, после лечения составило 20,6±1,7% или 0,8±0,1х109/л, что было в 1,5 раза выше показателя до лечения (р<0,05), в группе сравнения этот показатель вырос с 13,4±0,7 до 13,9±0,6 %, т.е. остался практически без изменений. Как известно, важную роль в противоинфекционной защите, играют натуральные киллеры. В условиях проведенного исследования было выявлено увеличение во 2 группе содержания NK-клеток в периферической крови на 35% с 6,2±0,5% до 8,4±0,5% (р<0,05), против 10% прироста в группе сравнения: с 6,1±0,4 до 6,7±0,3% (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей клеточного звена иммунитета у детей 

с атопическим дерматитом до и после лечения

Показатель

1 группа (n=35)

Стандартная терапия

2 группа (n=35)

Стандартная терапия + полиоксидоний

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

CD3, %

58,2±2,4

60,2±2,4

56,4±1,4

64,3±2,1*

CD3, абс.

1,9±0,3

1,9±0,3

1,8±0,1

2,2±0,2*

СD4, %

35,4±2,5

36,1±2,5

34,7±1,6

35,4±1,9

CD4, абс.

0,8±0,06

0,8±0,04

0,9±0,07

0,9±0,08

CD8, %

16,3±1,6

17,7±1,4

18,4±1,4

23,6±1,8*

CD8, абс.

0,3±0,04

0,4±0,05

0,4±0,02

0,5±0,03

CD4/CD8

2,2±0,3

2,1±0,3

1,9±0,1

1,5±0,2

CD19, %

13,4±0,7

13,9±0,6

13,9±1,5

20,6±1,7*

CD19, абс.

0,4±0,06

0,5±0,08

0,5±0,1

0,8±0,1*

CD16, %

6,1±0,4

6,7±0,3

6,2±0,5

8,4±0,5*

CD16, абс.

0,2±0,06

0,2±0,06

0,2±0,01

0,3±0,02

Различия с показателем до лечения достоверны, * - р<0,05; ** - р<0,01.

После применении полиоксидония содержание IgМ снизилось в среднем в 1,5 раза (р<0,05), также выявлено достоверное понижение содержания IgЕ в сыворотке крови больных. Исходно низкий уровень IgА наоборот повысился в группе детей, получавших комплексную терапию, в 1,8 раза (р<0,05) по сравнению с показателем до лечения и практически достиг контрольных значений. В тоже время, в группе, получавшей стандартную терапию, содержание IgМ также снизилось в среднем в 1,5 раза (р<0,05), при практически не измененных показателях IgЕ и IgA.

Анализ экспрессии маркера ранней активации CD25-антигена показывает, что обострение заболевания в обеих группах больных с атопическим дерматитом сопровождается приростом более чем в 2 раза (р<0,01) в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих CD25-антиген. После лечения данный показатель снизился в группе больных, получавших полиоксидоний на 46%, т.е. 1,8 раза (р<0,05) и составил 7,40±0,24%, против 18% в группе стандартной терапии, где этот показатель снизился  с 12,46±1,38 до 10,26±1,12, т.е в 1,2 раза.

После лечения не отмечалось сколько-нибудь значимого снижения количества клеток, экспрессирующих HLA-DR в группе больных, получавших стандартную терапию. В тоже время в группе, получавшей наряду со стандартной терапией полиоксидоний, количество данной популяции клеток снизилось в 2 раза с 21,14±1,28% до 10,60±1,4% (р<0,01), что свидетельствует о понижении исходно аномально высокой чувствительности иммунной системы к экзогенным аллергенам и устранении ее избыточной активации при осложненном течении АтД.

Что касается динамики экспрессии CD95-антигена, то при обследовании больных было выявлено достоверное повышение его содержания только у больных с неосложненным течением АтД, у детей с осложненным течением заболевания содержание лимфоцитов данной популяции значимо не менялось, что свидетельствует о нарушении индукции Fas-зависимого апоптоза у больных с тяжелым течением заболевания. После лечения содержание маркера готовности лимфоцитов к запуску активационного апоптоза повысилось в 1,4 раза (р<0,05) только во 2 группе, одновременно с этим отмечалось снижение в 1,4 раза (р<0,05) содержание CD23-клеток, а в группе сравнения этот показатель практически не изменился (табл.5).

Таблица 5

Активационные маркеры лимфоцитов у детей с атопическим дерматитом до и после лечения.

Показатель

1 группа (n=35)

Стандартная терапия

2 группа (n=35)

Стандартная терапия + полиоксидоний

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

CD25

12,46±1,38

10,26±1,12

13,74±1,35

7,40±0,24*

HLA-DR

20,78±2,06

18,24±1,97

21,14±1,28

10,60±1,4*

CD95

3,26±0,24

3,98±0,18

3,48±0,22

4,98±0,21*

CD54

7,30±2,12

7,30±2,12

7,8±1,83

6,92±0,33

CD23

13,36±1,54

13,80±1,86

14,64±1,90

10,23±0,41

Различия с контрольной группой достоверны, * - р<0,05; ** - р<0,01.

Различия с 1-й группой достоверны, # - р<0,05.

В отношении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов после комплексного лечения также отмечалась положительная динамика: фагоцитарный индекс увеличился в 1,8 раза (р<0,01), показатель фагоцитарного числа (ФЧ) увеличился в 1,3 раза (р<0,01),  ИЗФ - в 1,6 раза (р<0,01), при сохраняющихся нарушениях процессов фагоцитоза и переваривающей активности нейтрофильных гранулоцитов в группе сравнения (табл.6).

Таблица 6

Динамика показателей кислородзависимой микробицидной системы у больных с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, до и после лечения.

Группа

НСТсп

НСТст

КМ

(М±m)

СЦИ

ФПК

%

СЦИ

ФПК

%

1-я группа (n=35)

До лечения

0,48±0,01

14,6±0,48

0,22±0,01

6,4±0,47

0,44±0,02

После лечения

0,46±0,02

12,8±0,34

0,21±0,02

7,8±0,24

0,60±0,03

2-я группа  (n=35)

До лечения

0,49±0,02

14,4±0,36

0,19±0,01

6,8±0,52

0,47±0,03

После лечения

0,30±0,01*

11,4±0,38*

0,32±0,02**

12,4±0,36**

1,09±0,02**

Различия с показателем до лечения достоверны, * - р<0,05; ** - р<0,01.

В тоже время во 2 группе  уровень НСТсп  в два раза (р<0,01) превысил контрольные значения. При даче дополнительной антигенной нагрузки in vitro в функциональном нагрузочном тесте – стимулированный НСТ-тест – отмечено, что осложненное течение АтД сопровождается срывом адаптации мобилизационных возможностей, вплоть до блокады и угнетения 2,1 раза (р<0,05) ответа оксидазных систем на дополнительные антигенные стимулы.  После комплексной терапии, с использованием полиоксидония отмечалось достоверное повышение КМ в 1,9 раза, при сохраняющемся низком показателе коэффициента мобилизации в группе сравнения.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод о том, что включение полиоксидония в комплексную терапию АтД, осложненного вторичной пиодермией, приводит к нормализации нарушенных показателей неспецифической резистентности и иммунной защиты.

Отдаленные результаты наблюдений показали, что общий среднегодовой показатель числа рецидивов в 1 группе составил 2,9±1,4, что практически не отличается от показателя до лечения. Общий среднегодовой показатель числа рецидивов во 2 группе составил 1,9±1,1, что в 1,6 раз меньше, чем до лечения.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о патогенетической направленности комплексного лечения, включающего применение полиоксидония у детей больных АтД, осложненным вторичной инфекцией, что лежит в основе высокой терапевтической и профилактической эффективности и позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1.  Тяжелые клинические формы АтД отмечены только в г. Владикавказе  и Пригородном районе, что соответствует более неблагоприятному экологическому фону. Заболеваемость (на 100000 населения) в предгорных и равнинных территориях РСО-А (8,7) выше, чем в горных районах (3,3) в 2,6 раза. АтД у детей, проживающих в сельской местности (5,2), встречается в 2 раза реже, чем у горожан (10,3). Самая низкая заболеваемость АтД среди детей в РСО-А отмечена в горных районах (3,3), а самая высокая – в столице РСО-А г. Владикавказ (12,4).

2. У детей с АтД, осложненным вторичной инфекцией, заболевание протекает на фоне более глубоких множественных дефектов клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с неосложненным течением, что сопровождается снижением относительного количества Т-хелперов, В-лимфоцитов и натуральных киллеров; дисиммуноглобулинемии с повышением уровней IgЕ и IgМ и понижением содержания IgА, выраженном дефиците активности микробицидной системы, срыве адаптации мобилизационных возможностей оксидазных систем нейтрофильных гранулоцитов.

3. Применение препарата полиоксидоний, в отличие от стандартной терапии,  способствует устранению дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, что выражается в коррекции измененных показателей основных субпопуляций Т-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgЕ.

4. Комплексное лечение, включающее применение полиоксидония  повышает неспецифические факторы защиты у больных атопическим дерматитом, что подтверждается восстановлением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, нормализацией коэффициента мобилизации.

5. Под влиянием комплексного лечения с применением полиоксидония у больных атопическим дерматитом отмечается выраженный регресс клинической симптоматики, о чем свидетельствует достоверное снижение индекса SCORAD на 77,1%, по сравнению с медикаментозной терапией (59%) и результаты отдаленных наблюдений: сокращение количества обострений в год в 1,6 раза и увеличение периода ремиссии -  у 43% больных он составил год и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией рекомендуется включение в комплексное лечение иммуномодулятора полиоксидоний.
  2. Рекомендуемая схема применения полиоксидония: для детей весом до 30 кг – 3 мг в/м  (по 0.1 мг/кг), для детей весом свыше 30 кг – 6 мг в/м, 1 раз в сутки, курсом 10 инъекций: 5 инъекций с интервалом 1 день, последующие 5 инъекций с интервалом 2 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом, в Республике Северная Осетия – Алания / В.Т. Базаев М.Б. Цебоева, Д.В. Базаев // Материалы 3-го Форума Национального альянса  дерматологов и косметологов Ростов-на-Дону, 2008.- С.17-18.

2. Влияние климатогеографических факторов на заболеваемость атопическим дерматитом в Республике Северная Осетия-Алания / В.Т.Базаев, М.Б. Цебоева, А.А. Фидаров, М.С. Царуева, О.В. Дашевская, К.А. Абдукеримова // Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА «Актуальные проблемы медицины». – Владикавказ, 2009.- С. 57-59.

3. Влияние климатогеографических факторов на заболеваемость атопическим дерматитом у детей в Республике Северная Осетия - Алания / В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и косметологии.- 2010.-№3.- С. 14-18.

4. Детская заболеваемость атопическим дерматитом в Республике Северная Осетия-Алания и ее связь с климатогеографическими и экологическими факторами / В.Т Базаев., М.Б. Цебоева, Л.З. Болиева, М.С. Царуева // Материалы VII Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий в условиях глобальных изменений».- Владикавказ, 2010.-

( эл. носитель).

5. Оптимизация терапии атопического дерматита, осложненного вторичной пиодермией у детей / В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, Л.З. Болиева, // Устойчивое развитие горных территорий.-  2010. - №4(6). С.25-29.

6. Экологический фон и детская заболеваемость атопическим дерматитом в республике Северная Осетия  - Алания / В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева // Современные наукоемкие технологии. 2010. - №7. С.193.

7. Опыт применения полиоксидония в лечении атопического дерматита у детей в РСО-А / В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева // Материалы I Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. -  Екатеринбург, 2010.- С.38

8. Влияние загрязненности окружающей среды на заболеваемость атопическим дерматитом у детей в РСО-А / В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева // Вестник МАНЭБ.- 2010.-том 15 №4 (дополнительный выпуск). – С.129-132.

9. Обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной пиодермией / М.Б. Цебоева, В.Т. Базаев, Л.З. Болиева, М.С. Царуева // Устойчивое развитие горных территорий. -  2011.- №4 (10). - С. 53-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД - атопический дерматит

КМ - коэффициент мобилизации

МНС - major histocompatibility complex - молекулы гистосовместимости

НСТ-тест -  тест восстановления нейтрофилами нитросинего тетразолия

ПЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты

РСО - А – Республика Северная Осетия-Алания

СЦИ - средний цитохимический индекс

ФПК -  формазан позитивные клетки




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.