WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

ЖЕРНАКОВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

Клиническая характеристика различных вариантов течения метаболического синдрома и возможности влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления, состояние углеводного, липидного обменов и выраженность ожирения у  больных  артериальной гипертонией с метаболическим синдромом

14.01.05 кардиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

г.  Москва - 2012 год

Работа  выполнена  в  отделе Системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова  ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»  МЗ и СР  РФ

Научный  консультант:

Член-крреспондент РАМН, доктор медицинских наук,                                       профессор                                                                Чазова  Ирина  Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор        Мартынов Анатолий Иванович, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1  ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» МЗ и СР РФ

Доктор медицинских наук,

профессор        Небиеридзе Давид Васильевич, руководитель отдела патологии обмена веществ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ и СР РФ

Доктор медицинских наук,

профессор        Подзолков  Валерий Иванович, заведующий кафедрой факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный  медицинский университет им. И.М.Сеченова» МЗ и СР РФ

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский  медицинский университет им. Н.И.Пирогова»  МЗ и СР РФ

Защита состоится 11 октября 2012 года в 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ

Автореферат разослан _________________ 20012 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н.                        Полевая Т.Ю.

Список сокращений:

АГ                Артериальная гипертензия

АД                Артериальное давление

АРА                Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

ГИ                Гиперинсулинемия

ГЛЖ                Гипертрофия левого желудочка

ДАД        Диастолическое артериальное давление

ДИ         Доверительный интервал

ИАПФ        Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ        Индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ                Индекс массы тела

ИР                Инсулинорезистентность

ЛЖ         Левый желудочек 

МС       Метаболический синдром

МТ                Масса тела

НГН                Нарушение гликемии натощак

НТГ                Нарушение толерантности к глюкозе

ОР                Относительный риск

ПОМ  Поражение органов мишеней

ПИР                Прямой ингибитор ренина

САД  Систолическое артериальное давление

СИ                Суточный индекс

ССС  Сердечно-сосудистая смертность

ССЗ                Сердечно-сосудистые заболевания

СД                Сахарный диабет

СПАД                Суточный профиль артериального давления

ФР  Факторы риска

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации. Это обусловлено как его широким распространением  (около 30% взрослого населения  имеют МС), так и тем, что МС представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа, главным образом определяющих высокую смертность в стране.

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что одним из наиболее часто встречающихся компонентов МС является артериальная гипертония (АГ), которая представляет собой один из наиболее значимых факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование  ССЗ. Вместе с этим,  проведенные исследования показали важность диагностики МС у больных АГ, так как МС усиливает риск, связанный с высоким АД, независимо от ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска [Sega R. 2001, Lakka H.M. 2002, Barbara E.K. 2002, Resnick H.E.  2003,   Wannamethtt S. G. 2005,  Schmidt M.I. 2005, Motillo S. 2010]. 

         Большое значение в оценке общего сердечно-сосудистого риска у больных АГ имеет наличие или отсутствие поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) [G. Mancia, S. Laurent, E. Agabiti-Rosei et al. 2009]. Компоненты МС в сочетании с АГ оказывают влияние на развитие патологических процессов в почках, сердце, сосудах и головном мозге. Несколько исследований показали, независимую связь между МС и субклиническим  поражением сердечно-сосудистой системы, почек и сосудов, как в общей популяции, так и у больных с АГ [G. Mul и соавт., 2005; J. Navarro и соавт., 2007; C. Cuspidi и соавт., 2007, 2008].

Кроме того,  в ряде исследований была продемонстрирована  зависимость между количеством компонентов МС  и частотой и выраженностью ПОМ, а также  риском ССЗ и сахарного диабета 2 типа [G. Leoncini 2005, J. Navarro, 2007]. The Second National Health and Nutrition Examination Survey показало, что увеличение числа компонентов МС напрямую связано с ростом смертности от ССЗ [Е.Ford, 2004].

       В связи с этим, изучение тяжести АГ и ПОМ у больных с МС с различным количеством компонентов, выделение отдельных компонентов МС, влияющих на  риск ПОМ, представляется важной задачей, позволяющей  лучше понять механизмы формирования и прогрессирования МС.

Коррекция повышенного АД является одной из наиболее важных задач медикаментозного воздействия при МС. Поскольку именно контроль АД является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, позволяя на 51% уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий. В то время как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС на 36%, коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда только на 16%  [IDF, 2005].  Адекватно подобранная гипотензивная терапия, помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обменов и повышает чувствительность тканей к инсулину. В настоящее время согласно рекомендациям Европейского общества артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов  по диагностике и лечению АГ 2009 г. препаратами выбора для лечения АГ являются  ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов к ангиотензину, -адреноблокаторы  и диуретики. Результаты большого числа многоцентровых исследований показали, что препараты этих групп в равной мере обладают способностью снижать уровень АД, предотвращать ПОМ, снижать сердечно-сосудистый риск и любой из них может применяться в качестве стартовой терапии [G. Mancia, S. Laurent, E. Agabiti-Rosei et al. 2009]. Однако преимущество имеют препараты, способные воздействовать одновременно на несколько составляющих МС.  В связи с этим сравнение эффективности представителей  основных классов антигипертензивных препаратов в качестве монотерапии у больных с МС, а также оценка их способности влиять на показатели углеводного, липидного обменов и выраженность ожирения является  актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ  изучить  взаимосвязь метаболического синдрома с различным количеством  компонентов  с тяжестью АГ, поражением органов мишеней (сердца, почек, сосудов), выраженностью нарушений углеводного и липидного обменов, а также оценить влияние различных классов антигипертензивных  препаратов  на суточный профиль АД, углеводный, липидный обмены и  ожирение.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Изучить особенности АГ (по данным клинического АД и суточного профиля АД) у больных с МС в зависимости от количества  его компонентов.
  2. Изучить показатели углеводного, липидного обменов и  параметры ожирения у больных АГ с различным количеством компонентов  МС.
  3. Изучить выраженность поражения органов мишеней (сердце, почки, сосуды) у больных АГ с различным количеством компонентов МС.
  4. Изучить взаимосвязь  параметров суточного профиля АД и поражения органов мишеней (сердце, почки, сосуды) с показателями углеводного, липидного обменов и абдоминального ожирения у больных с различным количеством компонентов МС.
  5. Провести сравнительный анализ эффективности влияния монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II, -блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком  и прямым ингибитором ренина на показатели ожирения  (масса тела, ИМТ  и окружность талии) у больных АГ с  МС.
  6. Провести сравнительное изучение влияния монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II,  -блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина на показатели углеводного обмена  у больных  АГс МС.
  7. Провести сравнительную оценку  влияния монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II,  -блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина на показатели липидного обмена  у пациентов  АГ с МС.
  8. Оценить антигипертензивную эффективность монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II,  -блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком и прямым ингибитором ренина  по достижению целевых значений клинического АД и  изучить их влияние на показатели суточного профиля АД у больных АГ с МС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе  впервые  проведено  изучение тяжести АГ (по данным клинического АД и показателям суточного профиля АД), частоты и выраженности поражения органов мишеней (ПОМ) у больных с  различным количеством компонентов МС. Установлено, что по мере увеличения количества компонентов МС  увеличивается выраженность абдоминального ожирения, ухудшаются  углеводный и липидный обмены, вместе с этим отмечается достоверное повышение степени АГ, средних значения САД и ДАД,  «нагрузки давлением»,  вариабельности АД и ЧСС во все периоды суток. Кроме того, с  увеличением количества компонентов МС,  происходит достоверное повышение частоты и выраженности ПОМ у больных АГ  с МС.

Впервые установлено, что с ростом количества компонентов МС отмечается увеличение числа и силы корреляционных связей между клинико-лабораторыми показателями (ОТ, гликемией тощаковой и постпрандиальной, уровнем ХС ЛПНП, триглицеридов и ХС ЛПВП) и признаками ПОМ, а также показателями  СПАД, что свидетельствует об усугублении патологического влияния факторов риска, составляющих МС,  на выраженность АГ и  состояние органов мишеней  по мере его прогрессирования.

Установлено, что  помимо уровня АД и абдоминального ожирения  относительный риск одновременного поражения сердца почек и сосудов  ассоциируется с повышением уровня  глюкозы натощак.

Проведен сравнительный анализ  эффективности монотерапии  основными классами антигипертензивных препаратов (ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов к ангиотензину II,  -блокаторами, блокатором кальциевых каналов, тиазидоподобным диуретиком) и прямым ингибитором ренина. Достоверных различий между анализируемыми группами по числу пациентов, достигших целевых значений клинического АД, не выявлено.  Вместе с тем, установлено, что лозартан, периндоприл, небиволол  и индапамид  нивелируют большее число компонентов МС, воздействуя одновременно на АД и несколько метаболических показателей, терапия лозартаном кроме того приводит к уменьшению массы тела и окружности талии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что тяжесть МС определяется количеством его компонентов. На основании проведенного исследования  определено, что с ростом количества компонентов МС увеличивается тяжесть АГ, происходит повышение частоты и выраженности ПОМ - это  позволяет усовершенствовать подходы к оценке степени тяжести МС и оптимизировать тактику  ведения больных с данной патологией. Выделение  компонентов МС, повышающих относительный риск ПОМ, позволяет разработать превентивные стратегии в  отношении выявленных компонентов.

Результаты медикаментозной терапии представителями основных классов антигипертензивных препаратов  позволили провести сравнительную оценку  их эффективности, оценить их способность  влиять на показатели углеводного и липидного обменов (на фоне лечения периндоприлом, небивололом, индапамидом и алискиреном регистрируется улучшение показателей углеводного обмена, на показатели липидного обмена позитивно влияют периндоприл, лозартан,  небиволол  и индапамид-ретард).  Применение высокоэффективных препаратов, одновременно влияющих на АГ, метаболические показатели и параметры ожирения, способствует обратному развитию МС и снижению риска развития  сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета 2 типа.

       ВНЕДРЕНИЕ

       Результаты исследования внедрены в практику работы клинических  и диагностических подразделений НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК и рекомендованы к использованию в условиях терапевтических и кардиологических отделений стационаров и поликлиник.

       

       АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа апробирована  на заседании Ученого Совета  Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова  ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ 21 февраля 2012 года.  Основные материалы диссертации доложены:  the 4th International Congress on Prediabetes and Metabolic Syndrome,  Madrid, Spain, on 6-9 April, 2011; 21th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Milan, Italy, on June 17-21, 2011; 22th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) London, Great Britain, on April 26-30, 2012 .

       ПУБЛИКАЦИИ

       По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе, 16 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертаций.

       

       ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

       Работа изложена на  страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав – «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась на базе отдела Системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ. В исследовании приняли участие  403  пациента с АГ и МС, согласно критериям ВНОК/РМОАГ 2010 г. в  возрасте 18-60 лет (средний возраст 52 ± 18 лет), мужчин  и  женщин.

Все включенные в исследование пациенты имели признаки абдоминального ожирения и АГ I-III степени. Для оценки взаимосвязи количественных параметров МС с тяжестью АГ и ПОМ все пациенты в зависимости от количества компонентов МС были поделены на 3 группы. В первую группу вошли пациенты, имевшие  минимальное количество компонентов МС, то есть один дополнительный компонент, помимо абдоминального ожирения и АГ (n=92), во вторую два-три дополнительных компонента (n=251) и в третью четыре-пять дополнительных  компонентов (n=55), то есть максимально возможное количество.

Возраст пациентов  первой группы в среднем составил 50,5±0,76 лет. По половому признаку пациенты данной группы распределились в соотношении: 65% женщин и 35% мужчин. Средний ИМТ пациентов с минимальным количеством компонентов МС составил  31,9±0,37 кг/м2. Избыточную массу тела имели 25% больных, ожирение I степени -  64%, ожирение II-III степени – 11%. При этом все пациенты имели признаки абдоминального ожирения по показателям окружности талии (ОТ), которая в среднем составила106,5±0,88 см. Средний вес пациентов данной группы равнялся 89,4±1,39 кг.  Клиническое АД у больных данной группы составило: САД - 148,7±4,5 мм рт. ст., ДАД - 88,4±3,1 мм рт. ст. (Таблица № 1).

Во второй группе (2-3 дополнительных компонента МС) возраст пациентов в среднем составил 51,9±0,6 лет. В данной группе было 55% женщин и 45% мужчин (Таблица №1). ИМТ пациентов второй группы в среднем составил 32,6±0,20 кг/м2. Избыточную массу тела имели 26 % больных, ожирение I степени -  58%, ожирение II-III степени – 16 %.  ОТ достоверно отличалась  от ОТ пациентов первой группы  (р0,005) и  в среднем составила 109,8±0,49 см. Вес пациентов данной группы в среднем равнялся 92,1±0,81 кг. Клиническое АД регистрировалось на уровне: САД – 165,3±2,5 мм рт. ст., ДАД – 96,7±1,2 мм рт. ст. и было достоверно выше, чем у пациентов первой группы (р0,005) (Таблица №1).

Возраст пациентов  третьей группы (4-5 дополнительных критериев МС) в среднем составил 54,9±1,3 лет. В группе было  56% женщин и 44% мужчин. Средний ИМТ пациентов с максимальным  количеством компонентов МС составил 32,0±0,32 кг/м2. Избыточную массу тела имели 25% больных, ожирение I степени -  64%, ожирение II-III степени – 11%.  ОТ, в среднем составила 110,7±0,67 см, что достоверно больше чем у пациентов первой и второй  групп (р0,005). Средний вес пациентов данной группы равнялся 88,3±1,58 кг. Клиническое АД также достоверно отличалось от показателей в первой и второй группах и составило: САД -  174,5±2,8 мм рт. ст., ДАД - 105,8±3,3 мм рт. ст. (р0,005) (Таблица №1)

       Для второй части исследования, посвященной изучению  эффективности и переносимости основных классов антигипертензивных препаратов в качестве монотерапии,  пациенты были рандомизированы методом «конвертов» на 7 групп. Первая группа (30 человек) в виде монотерапии получала периндоприл (Престариум А, «Servier», Франция) в дозе 5-10 мг/сут, вторая группа (30 человек) – лозартан (Козаар, «Merk Sharp and Dohme B.V.», Нидерланды) в дозе 50-100 мг/сут, третья группа (30 человек)  – амлодипин  (норваск, «Pfaizer», Германия) в дозе 5-10 мг/сут, четвертая группа (30 человек) – карведилол (дилатренд, «F. Hoffman-La-Roshe», Швейцария ) в дозе 25- 50 мг, пятая группа (30 человек) – небиволол (небилет «Berlin Chemie Menarini», Германия) в дозе 5-10 мг/сут, шестая группа – индапамид-ретард (арифон-ретард, «Servier», Франция ) в дозе 1,5 мг/сут и седьмая группа – алискирен (расилез «Novartis», Швейцария) в дозе 150-300 мг.

Исходно и через 24 недели терапии всем пациентам проводили физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, ОТ, расчет ИМТ.  Проводили биохимическое исследование венозной крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, глюкозы). Для оценки толерантности к глюкозе использовался стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Измеряли АД клиническим методом Короткова и проводили СМАД и ХМ ЭКГ.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице № 2.

Таблица №  1. Клиническая характеристика пациентов с МС в зависимости от количества компонентов МС

Показатели

Пациенты с 1 дополнительным компонентом

(n = 92)

Пациенты с 2-3 дополнительными компонентами

(n =251)

Пациенты с 4-5 дополнительными компонентами

(n =55)

Возраст

50,5±0,8

51,9±0,6

54,9±1,3

м/ж,%

35/65

45/55

44/56

Вес

89,4±1,39

92,1±0,81

88,3±1,58

ИМТ

31,9±0,37

32,6±0,20

32,0±0,32

ОТ

106,5±0,88

109,8±0,49

110,7±0,67

САД кл.

148,7±4,5

165,3±2,5

174,5±2,8

ДАД кл.

88,4±3,1

96,7±1,2

105,8±3,3

* - р< 0,005  между группами

Методы исследования. Антропометрические: окружность талии (показатель абдоминального ожирения)  определяли при помощи сантиметровой ленты, накладываемой циркулярно под краем реберной дуги. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ= масса тела (кг) / рост (м), возведенный в квадрат. 

Показатели -  ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ определяли в пробах венозной крови,

Таблица №2. Клиническая характеристика больных АГ с МС, рандомизированных для лечения методом «конвертов», M±m.



 

  Группы

I группа

II группа

III группа

IV группа

V группа

VI группа

VII группа




Количество больных

30

30

30

30

30

30

30




Возраст, лет

51,9±4,8

45,6±4,5

44,8±2,8

46,1±3,7

47,8±1,9

49,8±18

42,1±4,8




м/ж

12/18

15/15

11/19

18/12

14/16

13/17

14/16




ИМТ, кг/ м

34,6±1,3

34,16±3,9

32,55±2,9

31,54±1,8

32,34±1,9

33,31±1,7

33,13±1,31




ОТ, см

114,7±2,2

111,7±3,8

107,7±3,7

106,7±3,2

104,7±4,2

105,7±3,3

110,7±2,2




САД, кл.

172,6±0,7

162,56±4,4

175,2±3,4

166,2±4,3

155,2±5,2

165,2±5,4

160,2±2,9




ДАД  кл.

105,3±1,5

101,3±4,9

104,3±2,9

105,3±2,7

95,3±1,7

94,3±1,9

101,3±1,5





Примечание: М – мужчины, Ж – женщины,  САД кл – клиническое систолическое артериальное давление, ДАД кл –  клиническое диастолическое артериальное давление, ИМТ – индекс массы тела, ОТ – окружность талии.

взятой натощак, то есть не ранее чем через 12 часов после последнего приема пищи, при помощи ферментативного колориметрического метода с использованием наборов фирмы “DIASYS” (Германия) на биохимическом автоанализаторе “EXPRESS PLUS” (фирма “CHIRON/Diagnostics”, Великобритания). Содержание глюкозы в плазме крови определяли глюкозооксидазным методом с использованием набора “Glucose GOD-PAP”  (фирма “Roche”) на автоанализаторе “EXPREES PLUS” (фирма “CHIRON/Diagnostics”, Великобритания). Результаты выражали в ммоль/л.  Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях проводилась по стандартной методике. 

Микроальбуминурию определяли методом иммунотурбидиметрического анализа. За норму принимали концентрацию альбумина в моче менее 20 мг/л в ночной порции мочи. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях проводилась по стандартной методике.

       Определение показателей суточного профиля АД методом СМАД проводили с помощью неинвазивного портативного монитора «АВРМ- 04» (Meditech, Венгрия). Измерения проводили через 15 минут днем и через 20 минут в ночное время с оценкой показателей среднесуточных значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), индекса времени (ИВ), суточного индекса  (СИ)  вариабельности САД и  ДАД  в разные периоды суток. Обработку данных производили по специальным программам, созданным в отделе новых методов диагностики и лечения НИИ кардиологии РКНПК МЗ и СР РФ.

Эхокардиография  выполнялось на приборе System Five (GE,  США). Определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки  ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась в двумерном режиме по формуле «площадь-длина».

  Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) определяли как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности  тела. (ППТ). У пациентов с избыточным  весом  ППТ определяли  с использованием модифицированной формулы:

для  мужчин  ППТ идеал  =  0,197 х рост +0,95

для  женщин  ППТ идеал  =  0,216 х рост +0,83 

ГЛЖ диагностировалась в тех случаях, когда соответствующая  индексированная ММЛЖ превосходила пороговые значения:  для индексации на  ППТ >102 г/м2  для мужчин и  >  88 г/м2  для женщин рекомендации ASE (American Society of Echocardiography, 2005).

          УЗИ сонных артерий выполнялось в положении больного лежа,  на аппарате  Acuson 128 x P/10 (США) с линейным датчиком 7 мГц при незначительном отклонении головы пациента в противоположную сторону.  Измерения проводились в В-режиме в продольном сечении по дальней стенке артерии на расстоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии (ОСА). За норму принимали показатель  ТИМ ОСА < 0,9 мм.  Также анализировали показатели ТИМ для мужчин и женщин в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии по каротидному ультразвуку от 2008 г.  При анализе учитывались  следующие границы нормальной  величины  ТИМ:

для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50  лет – 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм.

для женщин до 45 лет – 0,7 мм, от 45 до 60 лет – 0,8 мм, старше 60 лет – 0,9 мм.

Для статистической обработки применяли  метод Фишера и критерии хи-квадрат (параллельно вычисляли также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных). Для каждого признака (из числа включенных в анализ), проводили  попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций), с выявлением  достоверных различий между ними. Для оценки влияния компонентов МС на поражение органов мишеней вычислялся относительный риск (relative risk - RR) повышения отдельных показателей (ТИМ, ИММЛЖ, МАУ) в присутствии каждого компонента МС.  Описательная статистика данных по группам представлена в виде M±m (Средние значения ± Стандартная ошибка среднего) для нормально распределенных признаков и в виде Меd (95% CI) (Медиана и 95% доверительный интервал) для признаков, распределение которых отлично от нормального.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Показатели СПАД у больных АГ с различным количеством компонентов МС

При анализе средних значений АД за сутки в сравниваемых группах выявлено достоверное повышение САД, ДАД и Ср АД с увеличением количества  компонентов МС  (Таблица №3).

Показатели нагрузки давлением, которую в  настоящей работе оценивали по ИВ  САД и ДАД, в анализируемых группах  также нарастали от группы к группе по мере увеличения количества компонентов  МС (Таблица №3). 

СИ САД (Таблица №3), отражающий степень ночного снижения САД, у пациентов всех анализируемых групп в среднем был ниже рекомендуемых значений,  при этом  по мере увеличения числа компонентов МС он снижался и составил 8,93±0,6% у пациентов первой группы, 7,5±0,4%  (р0,05) - у пациентов второй группы  и 6,4±0,7% -  у больных

Таблица №  3 Показатели суточного профиля АД у больных АГ с различным количеством компонентов МС, (M±m)

Показатели

Пациенты с 1 дополнительным компонентам

(n = 92)

Пациенты с 2-3 дополнительными компонентами

(n =251)

Пациенты с 4-5 дополнительными компонентами

(n =55)

САД , мм рт.ст.

Р1

Р2

155,4±2,3

164,7± 1,6

0,005

178,3 ± 2,3

0,0001

0,0001

ДАД, мм рт.ст.

Р1

Р2

91,6±1,4

98,2±0,9

0,005

104,8±1,6

0,0001

0,0001

Ср АД, мм рт. ст.

Р1

Р2

121,5±3,1

131,2±2,8

0,005

142,3±1,9

0,0001

0,0001

ИВ САД %

Р1

Р2

58,2±2,7

70,1±1,7

0,001

78,4±3,2

0,0001

0,001

ИВДАД%

Р1

Р2

55,1±2,5

65,6±1,7

               0,006

72,6±3,4

0,001

0,05

СИ САД %

Р1

Р2

8,9±0,6

7,5±0,4

0,05

6,4±0,7

0,05

н/д

СИ ДАД%

Р1

Р2

12,7±0,7

9,9±0,4

0,001

9,6±0,6

0,005

н/д

STD САД мм рт. ст.

Р1

Р2

15,5±0,5

19,3±0,3

0,0001

21,3±0,7

0,0005

0,01

STD ДАД мм рт. ст.

Р1

Р2

13,6±0,4

15,1±0,3

0,0005

17,1±0,5

0,005

0,005

ЧСС ср., уд./мин.

Р1

Р2

73,2±4,5

78,9±3,6

0,005

86,7±5,6

0,001

0,005

Р1 – достоверность различия показателей между 1 и 2, 1 и 3  группами

Р2 – достоверность различия показателей между 2 и 3 группами

третьей группы,  разница в значениях между второй и третьей группами была недостоверна. Недостаточная степень ночного снижения САД (СИ10%), выявлена у

73% больных первой группы, то есть уже среди  пациентов с минимальным количеством компонентов МС большинство составили,  так называемые нон-дипперы (non-dipper), оптимальная степень снижения САД (СИ 10-20%) зарегистрирована у 25% пациентов первой группы и чрезмерное снижение САД  (СИ20) было у  2% больных данной группы. Во второй группе  недостаточная степень ночного снижения САД (СИ10%) выявлена уже у 79 % больных, оптимальная степень снижения САД (СИ 10-20%) зарегистрирована у 21%  пациентов, чрезмерного снижение САД  (СИ20) не регистрировалось. И в третьей группе недостаточная степень ночного снижения САД (СИ10%) выявлена практически у всех пациентов данной группы - в  95% случаев (р0,05), оптимальная степень снижения САД (СИ 10-20%) зарегистрирована лишь у 4 % пациентов и чрезмерное снижение САД  (СИ20) было у  1% больных. СИ  ДАД, также снижался от группы к группе (Таблица №3), однако в первой группе  в среднем  он был в  пределах нормальных значений, во второй группе  СИ ДАД уже был ниже нормальных значений и составил  9,9±0,4% (р0,001)  и в третьей группе СИ ДАД снижался недостоверно и составил 9,6±0,6%. При этом недостаточная степень ночного снижения ДАД (СИ10%) выявлена у 20% больных, оптимальная степень снижения ДАД (СИ 10-20%) зарегистрирована у 68% пациентов и чрезмерное снижение ДАД  (СИ20) было у  9 % больных первой группы. Во второй группе недостаточная степень ночного снижения ДАД (СИ10%) выявлена у 47% больных, оптимальная степень снижения ДАД (СИ 10-20%) зарегистрирована у 49 % пациентов и чрезмерное снижение ДАД (СИ20) было у  4 % больных. И в третьей группе недостаточная степень ночного снижения ДАД (СИ10%)

Рис. 1 Распределение больных по степени АГ в зависимости от  количества компонентов МС

р0,05

выявлена у 64 % больных, оптимальная степень снижения ДАД (СИ 10-20%) зарегистрирована у 36% пациентов и чрезмерного снижение ДАД  (СИ20) выявлено не было. 

Среднесуточные показатели вариабельности  САД и ДАД в анализируемых группах достоверно возрастали с  увеличением количества компонентов МС (Таблица №3). 

       При анализе ЧСС выявлено повышение средней  частоты сердечных сокращений за сутки  по мере увеличения количества дополнительных компонентов МС. Среднесуточные значения ЧСС у больных первой, второй и третьей группы достоверно отличались друг от друга и составили 73,2±4,5 уд./мин., 78,9±3,6 уд./мин. (р0,005), 86,7±5,6 уд./мин. (р0,005) соответственно.

При оценке степени АГ по клиническому АД было выявлено, что среди пациентов с минимальным количеством компонентов МС (первой группы) 1 степень АГ регистрировалась в 52% случаев, АГ 2 степени выявлялась у 40% пациентов и АГ 3 степени лишь у 8% больных (Рисунок 1), при этом среднее по группе клиническое значение САД составило – 148,7±4,5 мм рт. ст., ДАД -  88,4±3,1 мм рт. ст.  По степени тяжести АГ пациенты второй группы распределились следующим образом: 1 степень АГ имели 30% больных, 2 степень – 40% и 3 степень 30%, то есть равномерно (Рис. 1). Значения клинического САД И ДАД регистрировались на уровне  165,3±2,5 мм рт. ст. и 96,7±1,2 мм рт. ст. соответственно, что было достоверно выше значений, полученных в первой группе (р0,005). АГ 1 степени имели 16% пациентов третьей группы, АГ 2 степени  регистрировалась у 30% больных  и  АГ 3 степени выявлена у 51% больных  с максимальным количеством компонентов МС (Рисунок 1). Значения клинического АД  у пациентов данной группы достоверно отличались от значений АД у больных в первой (р0,05) и второй (р0,05) группах  и составили: САД - 174,5±2,8 мм рт. ст., ДАД -  105,8±3,3 мм рт ст.

Таким образом, с увеличением числа компонентов МС происходит рост средних значений АД за сутки, день и ночь. Большинство больных с минимальным количеством компонентов МС (первая группа) уже имеют недостаточную степень ночного снижения САД, то есть являются нон-дипперами и с увеличением числа компонентов МС происходит достоверное увеличение количества таких больных.  Кроме того, по мере увеличения количества компонентов МС происходит рост нагрузки давлением (повышение ИВ САД и ДАД)  и повышение вариабельности как САД так и ДАД за сутки, день и ночь, достоверный рост  ЧСС во все временные интервалы,  а также увеличение степени АГ, что ассоциируется с более тяжелым течением МС и повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с максимальным количеством компонентов МС, полученные данные согласуются с результатами работы других отечественных исследователей [Иевлева Г. И и др., 2009].

  1. Показатели углеводного и липидного обменов у больных АГ с различным количеством компонентов метаболического синдрома 

При исследовании показателей углеводного обмена было выявлено, что  средний по группе  уровень тощаковой глюкозы достоверно повышался по мере увеличения количества компонентов МС (Таблица №4).  При индивидуальном анализе выявлено, что в  98% случаев  пациенты первой группы имели нормальный уровень глюкозы, определяемый натощак,  и лишь 2% больных имели гипергликемию натощак. У больных со средним количеством дополнительных компонентов МС (вторая группа) гипергликемия натощак выявлялась уже в 33% случаев. В третьей группе гипергликемия натощак определялась у абсолютного большинства больных -  в  96% случаев.

Постпрандиальный уровень  глюкозы также повышался от группы к группе по мере увеличения  количества компонентов МС (Таблица №4).  При индивидуальном анализе у

Таблица № 4 Показатели углеводного обмена у больных АГ с различным количеством компонентов МС (M±m)

Показатели

Пациенты с 1 дополнительным компонентом

(n = 92)

Пациенты с 2-3 дополнительными компонентами

(n =251)

Пациенты с 4-5 дополнительными компонентами

(n =55)

Глюкоза тощаковая, ммоль/л

Р1

Р2

5,6±0,04

5,94±0,03

0,001

6,50±0,02

0,0001

0,0001

Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л

Р1

Р2

6,3±0,13

7,31±0,11

0,0001

9,05±0,18

0,0001

0,0001

Р1 – достоверность различия показателей между 1 и 2, 1 и 3 группами

Р2 – достоверность различия показателей между 2 и 3 группами

пациентов первой группы уровень постпрандиальной гликемии был в пределах нормы в 94% случаев и только 6% больных имели  нарушение толерантности к глюкозе. Во второй  группе нарушение толерантности к глюкозе  было выявлено уже у 45% пациентов. В третьей группе 96% больных имели повышение постпрандиального уровня глюкозы.

         При оценке  показателей липидного обмена (Таблица №5) установлено, что в среднем по группам показатели ОХС достоверно повышались с увеличением количества  компонентов МС.  При индивидуальном анализе выявлено, что у пациентов первой группы повышение ОХС регистрировалось в 28% случаев, во второй группе ОХС был повышен у 63% больных и у пациентов третьей группы повышение ОХС определялось в 70% случаев.

Таблица №5 Показатели липидного обмена у больных АГ с различным количеством компонентов МС (M±m)

Показатели

Пациенты с 1 дополнительным критерием

(n = 92)

Пациенты с 2-3 дополнительными критериями

(n =251)

Пациенты с 4-5 дополнительными критериями

(n =55)

ОХС,

ммоль/л

Р1

Р2

5,86±0,08

6,35±0,05

       

       0,0005

6,62±0,13

0,0001

0,05

ХС ЛПНП, ммоль/л

Р1

Р2

3,49±0,06

3,90±0,04

0,0001

3,93±0,10

0,0005

н/д

Триглицериды,

ммоль/л

Р1

Р2

2,45±0,13

2,55±0,06

       

       н/д

3,06±0,14

0,005

0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л

Р1

Р2

1,39±0,03

1,13±0,01

0,0001

0,91±0,02

0,0001

0,0001

Р1 – достоверность различия показателей между 1 и 2, 1 и 3 группами

Р2 – достоверность различия показателей между 2 и 3 группами

       

Средний по группе уровень ХС ЛПНП также повышался по мере увеличения количества  компонентов МС.  При индивидуальном анализе установлено повышение уровня ХС ЛПНП  у 76% больных первой группы, во второй группе повышение ХС ЛПНП имели 95% больных и в третьей группе повышение уровня ХС ЛПНП выявлено у 100% пациентов.

Также с увеличением количества компонентов МС повышались средние по группам значения триглицеридов.  Однако различия в показателях между первой и второй группами были недостоверны, в третьей группе уровень триглицеридов был достоверно выше, чем у пациентов первой и второй групп (Таблица №5). При индивидуальном анализе повышение уровня триглицеридов зарегистрировано у 11% больных первой группы, у 20% пациентов второй группы и у 55% пациентов третьей группы.

Рис. 2 Частота нарушений углеводного и липидного обменов у больных АГ в в зависимости от количества компонентов МС

       

р0,001

Средние по группам показатели ХС ЛПВП достоверно снижались  с ростом количества компонентов МС. При индивидуальном анализе снижение уровня ХС ЛПВП было зарегистрировано у 5% больных первой группы, во второй группе уже 50% больных имели низкие показатели ХС ЛПВП и в третьей группе  у абсолютного большинства пациентов – 93% был снижен уровень ХС ЛПВП.

Таким образом, в настоящем исследовании установлена зависимость между количеством компонентов МС и  выраженностью нарушений углеводного и липидного обменов, выявлено  увеличение уровня глюкозы натощак,  постпрандиальной гликемии,  ХС ЛПНП, триглицеридов и снижение ХС ЛПВП с увеличением количества компонентов МС. При этом  нарушение углеводного обмена у пациентов первой группы выявлялось лишь в 8% случаев. Тогда как липидный обмен был нарушен у 91% пациентов первой группы. Во второй группе нарушение углеводного обмена выявлялось у 57% больных,  дислипидемия была обнаружена у 98% пациентов.  И у больных третьей группы закономерно  в 100% случаев регистрировалось нарушение и липидного и углеводного обменов (Рис. 2). То есть у абсолютного большинства пациентов первой группы в качестве единственного дополнительного компонента МС помимо абдоминального ожирения и АГ выявлялось какое-либо нарушение липидного обмена (чаще всего это было увеличение уровня ХС ЛПНП). У  пациентов второй группы в качестве дополнительных компонентов МС в равной степени регистрировались нарушения углеводного и липидного обменов  и у пациентов третьей группы  закономерно одновременно регистрировались нарушения и углеводного и липидного обменов.

  1. Показатели ожирения у больных АГ с различным количеством компонентов метаболического синдрома

  В данной работе ожирение и в том числе абдоминальное оценивали по показателям массы тела больного, ИМТ  и ОТ. Ожирение, и именно абдоминальный его тип являлось обязательным признаком для включения пациентов в исследование.

       Показатели ожирения у больных АГ с различным количеством компонентов МС представлены в таблице № 6. Как видно из таблицы,  вес и ИМТ, отражающие общее увеличение массы тела, у пациентов с различным количеством компонентов МС, достоверно друг от друга не отличались. Тогда как показатель ОТ, характеризующий  распределение жировой ткани в организме по абдоминальному типу, был достоверно выше у больных со средним и максимальным количеством компонентов МС.

Таблица № 6  Показатели ожирения у больных АГ с различным количеством компонентов МС

Показатели

Пациенты с 1 дополнительным компонентом

(n = 92)

Пациенты с 2-3 дополнительными компонентами

(n =251)

Пациенты с 4-5 дополнительными компонентами

(n =55)

ИМТ, кг/м2

р1

р2

31,9±0,37

32,6±0,20

н/д

32,0±0,32

н/д

н/д

ОТ, см

р1

р2

106,5±0,88

109,8±0,49

0,01

112,7±0,67

0,001

0,05

Вес, кг

р1        

р2

89,4±1,39

92,1±0,81

н/д

88,3±1,58

н/д

н/д

Р1 – достоверность различия показателей между 1 и 2, 1 и 3 группами

Р2 – достоверность различия показателей между 2 и 3 группами

  1. Взаимосвязь показателей СПАД с клинико-лабораторными показателями у больных АГ с различным количеством компонентов МС

Анализируя взаимосвязь  параметров СПАД с клинико-лабораторными показателями у больных АГ  в зависимости от количества компонентов МС,  установлены следующие корреляционные связи (Таблица №8). Все основные параметры СПАД  у пациентов с  АГ и МС коррелировали с ОТ, однако  такая зависимость отмечалась только у пациентов со средним  и  максимальным количеством компонентов МС. Тогда как,  ИМТ с показателями  СПАД (за исключением взаимосвязи с СИ САД и ДАД  у пациентов с максимальным числом компонентов МС) не коррелировал. По-видимому, влияние ИМТ на степень ночного снижения САД и ДАД проявляется в большей степени у пациентов третьей группы, на остальные показатели СПАД  ИМТ не влияет, так как именно абдоминальное ожирение, а не общее увеличение массы тела оказывает  воздействие на формирование и прогрессирование МС, одним из основных компонентов которого  является АГ.

Показатели СПАД довольно тесно коррелировали со степенью АГ, что  является предсказуемым, однако выраженность корреляционных связей между данными параметрами  увеличивалась от группы к группе по мере роста количества компонентов МС, кроме того корреляция СИ САД и ДАД со степенью АГ регистрировалась только у больных второй и третьей группы (Таблица№8).

В группе больных с минимальным числом компонентов МС корреляционных зависимостей параметров СПАД и липидного обмена не установлено, за исключением ХС ЛПНП, который коррелировал с САД. Тогда как у больных со средним числом компонентов МС прямая средней силы связь выявлялась между ОХС и САД, STD ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, обратная связь установлена между ОХС и СИ САД, СИ ДАД; прямая связь зарегистрирована между ХС ЛПНП и САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, обратная между ХС ЛПНП и СИ СА, СИ ДАД. У пациентов второй группы ХС ЛПВП обратно коррелировал с САД, ДАД, STD САД и ДАД, ИВ САД и ДАД. У пациентов с максимальным числом компонентов МС были выявлены более тесные корреляционные связи между  ОХС и параметрами СПАД. Связь ХС ЛПНП  со среднесуточным САД и ДАД  отмечалась только у пациентов третьей группы. Кроме этого ХС ЛПНП у пациентов третьей группы напрямую коррелировал с ИВ САД, ИВ

Таблица № 8 Взаимосвязь параметров СПАД с клинико-лабораторными показателями у больных АГ  с различным количеством компонентов МС

 

ИМТ

ОТ

Степень АГ

ОХС

ХС ЛПНП

ХС ЛПВП

ТГ

Гл Т

Гл П

САД сут.

I группа

r = 0,54

r = 0,28

r = 0,47

II группа

r =0,33

r = 0,7

r = 0,41

r = 0,31

r = -0,33

r = 0,56

r = 0,3

III группа

r =0,33

r = 0,89

r = 0,66

r = 0,43

r = -0,67

r = 0,59

r = 0,36

r = 0,35

ДАД сут.

I группа

r = 0,7

r = 0,24

r = 0,38

II группа

r = 0,34

r = 0,84

r = 0,45

r = 0,28

r = -0,36

r = 0,51

r = 0,24

III группа

r = 0,39

r = 0,9

r = 0,63

r = 0,46

r = -0,58

r = 0,57

r = 0,44

r = 0,4

STD САД

I группа

r = 0,65

II группа

r = 0,26

r = 0,57

r = 0,33

r = -0,24

r = 0,38

r = 0,27

III группа

r = 0,37

r = 0,7

r = 0,51

r = -0,62

r = 0,35

r = 0,37

STD ДАД

I группа

r = 0,51

II группа

r = 0,23

r = 0,57

r = 0,23

r = -0,18

r = 0,31

r = 0,21

III группа

r = 0,33

r = 0,77

r = 0,32

r = -0,36

r = 0,38

r = 0,23

Представлены значимые различия, при значении р<0,05

Таблица № 8 (продолжение) Взаимосвязь параметров СПАД с клинико-лабораторными показателями у больных АГ  с различным количеством компонентов МС

ИВ САД

I группа

r = 0,7

II группа

r = 0,29

r = 0,78

r = 0,39

r =0,22

r =0,26

r =0,41

r =0,22

III группа

r = 0,33

r = 0,9

r = 0,51

r =0,35

r =0,55

r =0,48

r =0,29

ИВ ДАД

I группа

r = 0,46

II группа

r = 0,27

r = 0,74

r = 0,44

r =0,25

r =0,27

r =0,41

r =0,28

III группа

r = 0,4

r = 0,86

r = 0,49

r =0,32

r =0,51

r =0,57

r =0,28

СИ САД

I группа

II группа

r = -0,3

r = -0,47

r = -0,36

r =-0,18

III группа

r = -0,29

r = -0,29

r = -0,49

r = -0,45

r =-0,27

СИ ДАД

I группа

II группа

r = -0,32

r = -0,45

r = -0,28

r =-0,16

III группа

r = -0,32

r = -0,37

r = -0,45

r = -0,47

r =-0,29

Представлены значимые различия, при значении р<0,05

ДАД, обратно между ХС ЛПНП и СИ САД, СИ ДАД. Также более сильная обратная связь между ХС ЛПВП и САД, ДАД, STD САД и ДАД, ИВ САД и ДАД  регистрировалась у пациентов третьей группы, по сравнению с пациентами второй групп. Степень связи триглицеридов с САД, ДАД, STD САД и ДАД, ИВ САД и ДАД у пациентов первой и второй групп была примерно равной (Таблица №8).  Не было также установлено взаимосвязи триглицеридов и ХС ЛПВП со степенью ночного снижения САД и ДАД.

Параметры углеводного обмена также коррелировали с основными показателями СПАД. При этом большее число корреляционных зависимостей установлено между параметрами СПАД и показателем тощаковой глюкозы.  Уровень  тощаковой глюкозы напрямую  коррелировал со среднесуточным САД и ДАД у пациентов всех трех групп (Таблица №8). С показателями вариабельности и «нагрузки давлением» корреляционные связи тощаковой гликемии  отмечались только у пациентов со средним и максимальным числом  компонентов МС. Средней силы связь  постпрандиального уровня глюкозы выявлена только со среднесуточными показателями САД и ДАД у пациентов с максимальным числом компонентов МС.

Таким образом, показатели СПАД  в нашем исследовании  довольно тесно коррелировали с ОТ, показателями углеводного и липидного обменов, что согласуется с данными литературы (Мычка В.Б. 2004, Шарипова Г.Х. 2009) и свидетельствует о важной роли абдоминального ожирения и метаболических нарушений в формировании АГ у больных с МС.

В настоящем исследовании большее число корреляционных зависимостей между параметрами СПАД и клинико-лабораторными показателями установлено у пациентов со средним и максимальным числом компонентов МС. У пациентов первой группы параметры СПАД коррелировали лишь с уровнем ХС ЛПНП и тощаковой глюкозы. Тогда как  у пациентов второй и третьей группы  были установлены корреляционные связи основных параметров СПАД со всеми анализируемыми показателями  углеводного и липидного обменов, а также с ОТ и  были выражены в большей степени у пациентов третьей группы.

  1. Частота и выраженность поражения органов мишеней у больных АГ с различным количеством компонентов метаболического синдрома 

       Анализ частоты поражения сердца, почек и сосудов у больных АГ с различным количеством компонентов МС показал, что  ГЛЖ по данным ЭХОКГ выявлялась  у 69% пациентов с минимальным количеством компонентов МС, во второй группе  ИММЛЖ превышал нормальные значения уже у 76% больных, и в третьей группе ГЛЖ диагностировалась у абсолютного большинства больных -  в 90% случаев, что было достоверно больше, чем у больных первой (р0,005) и второй групп (р0,05) (Рис. 3).

Рис. 3  Частота поражения органов мишеней - сердца, почек и сосудов у больных АГ с различным количеством компонентов МС

р0,005

При анализе частоты  ГЛЖ с учетом пола и возраста  выявлено, что  у больных с минимальным количеством  компонентов МС в возрасте до 40 лет поражение сердца имели 60% женщин  и 40% мужчин, в возрастной группе от 40 до 50 лет ГЛЖ регистрировалась у 68% женщин и у 46% мужчин (р0,05) и в старшей возрастной группе (старше 50 лет) ГЛЖ имели 80% женщин и 62% мужчин (р0,05). У пациентов второй группы в возрасте до 40 лет поражение сердца отмечалось у 70% женщин и у 45% мужчин (р0,05), в среднем возрасте (от 40 до 50 лет) женщины имели ГЛЖ в 81% случаев, мужчины в 59 % (р0,05) и у пациентов старшей группы (старше 50 лет) повышение ИММЛЖ имели 88% женщин и 76% мужчин, эти различия были недостоверными. Среди пациентов с максимальным количеством  компонентов МС в возрасте до 40 лет ГЛЖ регистрировалась у 50% мужчин, женщин в третьей группе в возрастной категории  до 40 лет в исследование не оказалось, в возрасте от 40 до 50 лет ГЛЖ имели 100% женщин и 75% мужчин (р0,005) и в возрастной категории старше 50 лет поражение сердца отмечалось у 100% женщин и у 92% мужчин (р0,005).

Таким образом,  во всех возрастных группах ГЛЖ отмечалась чаще среди женщин, чем среди мужчин, однако в старшей возрастной группе  у больных  со средним и максимальным количеством компонентов МС достоверность различий по частоте гипертрофии между мужчинами и женщинами нивелируется. 

МАУ диагностировалась у 46% больных первой группы, во второй группе МАУ регистрировалась у 57 % пациентов,  и в третьей группе микроальбумин мочи был повышен  в 76% случаев, что достоверно превышало значения, полученные в первой (р0,0005) и второй группах(р0,005) (Рисунок 3).  Значительных различий в частоте  МАУ в зависимости от пола и возраста выявлено не было.

Поражение ОСА, оцениваемое по величине ТИМ,  имели 19% пациентов первой группы, у больных с 2-3 дополнительными признаками МС (вторая группа) ТИМ была увеличена  в 37% случаев, что было достоверно больше, чем у пациентов первой группы, а среди пациентов третьей группы увеличение ТИМ диагностировалось достоверно чаще, чем у больных первой  (р0,005) и второй групп (р0,05) и составило 51% (Рис. 3).

При анализе частоты поражения сонных артерий в зависимости от пола и возраста выявлено, что у пациентов с минимальным количеством дополнительных компонентов МС в возрасте до 40 лет увеличения ТИМ не регистрировалось, в средней возрастной группе (40-50 лет), увеличение ТИМ отмечалось у 11% мужчин,  женщины в этой возрастной категории поражения ОСА не имели и  в группе  больных старше 50 лет увеличение ТИМ имели 63% мужчин и 24% женщин (р0,01). Среди пациентов со средним числом дополнительных компонентов МС в возрасте младше 40 лет поражение ОСА отмечалось у 12% мужчин и у 6% женщин (р0,05), в возрасте от 40 до 50 лет увеличение ТИМ имели 24% мужчин и 15% женщин (р0,05) и в старшей возрастной категории патологические значения ТИМ имели 49% мужчин и 42% женщин. И наконец, среди пациентов с максимальным числом дополнительных компонентов МС в возрасте до 40 лет поражение ОСА имели 30% мужчин, женщин  этой возрастной категории в третьей группе в исследовании не было, пациенты мужского пола второй группы в возрастной категории от 40 до 50 лет имели увеличение  ТИМ  в 36% случаев, женского – в 25% случаев (р0,05), и в возрасте старше 50 лет поражение ОСА выявлялось у 83% мужчин и у 76% женщин (р0,05).

Таким образом, увеличение комплекса ТИМ ОСА во всех возрастных группах чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин, у женщин с минимальным числом компонентов МС увеличение ТИМ выявляется только в старшей возрастной группе.  Во второй и третьей группах в возрастной категории от 40 до 50 лет увеличение ТИМ регистрируется достоверно чаще у мужчин, в старшей же возрастной группе достоверной разницы в частоте поражения ОСА между мужчинами и женщинами не выявляется.

При анализе выраженности  ПОМ установлено, что ИММЛЖ у больных с минимальным количеством дополнительных компонентов МС в среднем составил 101,5±1,15 г/м2, во второй группе  -  105,1±0,74 г/м2,  что было достоверно больше, чем у пациентов первой группы (р0,01),  ИММЛЖ у больных третьей группы в среднем был равен 109,3±1,41г/м2, что достоверно отличалось от значений зарегистрированных в первой (р0,0005) и второй (р0,01) группе (Таблица №12). При анализе выраженности ГЛЖ с учетом пола и возраста достоверных различий в средних значениях ИММЛЖ выявлено не было.

Функциональное состояние почек также достоверно ухудшалось с ростом количества компонентов МС, так  уровень микроальбумина мочи в первой группе в среднем составил 42,9±4,55 мг/л, во второй группе его значение было равным 57,7±3,87мг/л, что  достоверно отличалось от значений, полученных в первой группе (р0,05), и у больных третьей группы величина микроальбуминурии в среднем равнялась 68,4±5,33 мг/л, что также достоверно отличалось от значений, полученных в первой (р0,0005)  и второй (р0,05) группах.

При анализе выраженности нарушения функции почек в зависимости от пола и возраста достоверных различий в средних значениях микроальбумина мочи не выявлялось.

       Различия в толщине комплекса интима-медиа ОСА между анализируемыми группами также были значимыми, по мере увеличения количества дополнительных компонентов МС происходил достоверный рост ТИМ. В первой группе ТИМ в среднем равнялась  0,76±0,02 мм.  У пациентов второй группы  величина ТИМ была достоверно большей, чем у пациентов первой группы и составила  0,86±0,01 мм (р0,05), и в третьей группе  значение ТИМ в среднем составило 1,2±0,03 мм, что было больше, чем в первой (р0,0005) и второй (р0,05) группах.

Мы также анализировали показатели ТИМ для мужчин и женщин в зависимости от возраста в соответствии с рекомендациями ASE от 2008 г.  При анализе учитывались  следующие границы норм  для величины ТИМ:

Для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50  лет – 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм.

Для женщин до 45 лет – 0,7 мм, от 45 до 60 лет – 0,8 мм, старше 60 лет – 0,9 мм.

        У мужчин с максимальным числом компонентов МС  уже  в возрасте до 40 лет выявлялись патологические значения величины ТИМ – 0,78±0,08 мм, по сравнению с пациентами того же возраста I и II групп (0,62±0,004 мм и 0,69±0,03 мм соответственно), тогда как у женщин в возрасте до 45 лет значения ТИМ не достигали патологических значений, и в первой  (р0,005) и во  второй  группах (р0,05) были достоверно ниже, чем у мужчин в возрасте до 40 лет. Женщин в возрасте до 45 лет с максимальным числом дополнительных компонентов  МС в исследовании не было. У мужчин в  возрастной группе  от  40 до 50 лет  патологические значения ТИМ (0,85±0,06 мм) также выявлялись только среди пациентов третьей группы. У женщин в возрасте 40-50 лет значения ТИМ также были в пределах нормальных значений.  При этом средние значения ТИМ у мужчин и женщин  во всех трех группах (по количеству компонентов МС) достоверно отличались друг от друга и составили: у мужчин – 0,69±0,03 мм, 0,79±0,03 мм и 0,85±0,06 мм соответственно, у женщин – 0,61±0,03 мм, 0,715±0,02 мм и 0,78±0,06 мм соответственно.  В старшей возрастной группе и у мужчин и у женщин патологические значения ТИМ регистрировались среди пациентов с минимальным, средним и максимальным количеством компонентов МС, при этом достоверной разницы в значениях ТИМ между мужчинами и женщинами не регистрировалась.

Таким образом, с увеличением количества  компонентов МС регистрируются достоверно более высокие значения  ИММЛЖ, микроальбуминурии и ТИМ. Большинство больных с минимальным количеством компонентов МС  имеют какой-либо признак ПОМ, чаще всего - ГЛЖ. С увеличением количества компонентов МС возрастает частота поражения сердца, почек и сосудов. Эти данные вполне согласуются с данными литературы [G. Leoncini 2005, A. Azevedo, 2007].  При этом ГЛЖ  отмечается чаще среди женщин, однако в старшей возрастной группе  у больных  со средним и максимальным числом компонентов МС достоверность различий по частоте ГЛЖ между мужчинами и женщинами нивелируется. Тогда как поражение ОСА во всех возрастных группах чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин, у женщин с минимальным числом компонентов МС увеличение ТИМ выявляется только в старшей возрастной группе.  Во второй и третьей группах в возрастной категории от 40 до 50 лет увеличение ТИМ регистрируется достоверно чаще у мужчин, в старшей же возрастной группе достоверной разницы в частоте поражения сонных артерий между мужчинами и женщинами не выявляется. Значительных различий в частоте и выраженности МАУ в зависимости от пола и возраста выявлено не было.

  1. Взаимосвязь поражения органов мишеней с параметрами СПАД и клинико-лабораторными показателями у больных АГ с различным количеством компонентов МС        

В настоящей работе были установлены следующие корреляционные связи признаков ПОМ с показателями СПАД (Таблица №9).  Связь ИММЛЖ, характеризующего структурные изменения сердца, с показателями СПАД  регистрировались во всех анализируемых группах. У больных с минимальным числом компонентов МС  ИММЛЖ коррелировал с параметрами АД – САД, ДАД, с показателями вариабельности АД – STD САД, STD ДАД,  с ИВ САД, ИВ ДАД. В группах больных со средним и максимальным числом компонентов МС было установлено большее число корреляционных зависимостей - у больных второй и третьей группы ИММЛЖ помимо вышеуказанных параметров СПАД обратно коррелировал со степенью ночного снижения АД.

       Тесная взаимосвязь нарушения функционального состояния почек с показателями СПАД отмечалась среди пациентов всех трех групп. У больных с минимальным числом компонентов МС показатель МАУ коррелировал с параметрами АД – САД, ДАД и с показателями «нагрузки давлением» - ИВ САД и ДАД.  У пациентов со средним  и максимальным количеством компонентов МС показатель МАУ коррелировал со всеми анализируемыми параметрами. Особенно выраженная связь МАУ с параметрами СПАД выявлялась у пациентов с максимальным числом компонентов МС.

       Менее тесные корреляционные связи установлены между ТИМ ОСА и основными параметрами СПАД, кроме того у больных с минимальным числом компонентов МС взаимосвязи ТИМ и показателей СПАД не установлено. Во второй группе и третьей группе установлены корреляционные зависимости показателя ТИМ  со всеми анализируемыми параметрами СПАД, выраженные в большей степени у больных с макимальным количеством компонентов МС. 

       Взаимосвязь поражения органов мишеней с клинико-лабораторными показателями представлена в таблице № 10.  У больных с минимальным числом компонентов МС ИММЛЖ коррелировал с показателями ожирения - ОТ  и массой тела, связь с массой тела была менее выражена. Кроме того ИММЛЖ у больных данной группы коррелировал со степенью АГ и  тощаковой глюкозой. У больных со средним количеством компонентов МС установлено большее число корреляционных

Таблица № 9. Взаимосвязь поражения органов мишеней с показателями СПАД у больных АГ с различным количеством компонентов МС

ИММЛЖ

МАУ

ТИМ

САД сут.

I группа

r =0,38

r =0,27

       

II группа

r =0,71

r =0,70

r =0,28

III группа

r =0,76

r =0,73

r =0,42

ДАД сут.

I группа

r =0,45

r =0,39

II группа

r =0,76

r =0,67

r =0,23

III группа

r =0,78

r =0,69

r =0,28

STD САД

I группа

r =0,38

II группа

r =0,53

r =0,57

r =0,18

III группа

r =0,61

r =0,77

r =0,37

STDДАД

I группа

r =0,29

II группа

r =0,39

r =0,43

r =0,23

III группа

r =0,46

r =0,62

r =0,44

ИВ САД

I группа

r =0,67

r =0,26

II группа

r =0,75

r =0,59

r =0,27

III группа

r =0,78

r =0,80

r =0,36

ИВ ДАД

I группа

r =0,54

r =0,31

II группа

r =0,64

r =0,64

r =0,31

III группа

r =0,78

r =0,78

r =0,36

СИ САД

I группа

II группа

r =-0,44

r =-0,37

r =-0,32

III группа

r =-0,59

r =-0,45

r =-0,42

СИ ДАД

I группа

II группа

r =-0,52

r =-0,28

r =-0,32

III группа

r =-0,59

r =-0,38

r =-0,38

Представлены значимые различия, при значении р0,05

зависимостей, ИММЛЖ помимо ОТ, массы тела, степени АГ и тощаковой глюкозы  был взаимосвязан с  показателями липидного обмена – ОХС,ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП. И в группе больных с максимальным числом компонентов МС помимо вышеуказанных связей ИММЛЖ коррелировал с уровнем постпрандиальной гликемии.

       Зависимость функционального состояния почек у больных с минимальным числом компонентов МС установлена от ОТ,  степени АГ, ОХС  и ТГ. У больных со средним и максимальным числом компонентов МС помимо более выраженных связей МАУ с ОТ,  степенью АГ, ОХС  и ТГ выявлена обратная связь МАУ с ХС ЛПВП, прямая  с ХС ЛПНП  и с тощаковой глюкозой и у больных третьей группы кроме того показатель МАУ коррелировал с уровнем постпрандиальной гликемии.

       Показатель ТИМ у больных с минимальным числом компонентов МС коррелировал лишь со степенью АГ.  У больных со средним и максимальным числом компонентов МС установлены следующие связи показателя ТИМ с клинико-лабораторными параметрами: ОТ, степенью АГ, ОХС, ХС ЛПВП, ТГ и ХС ЛПНП и у больных третьей группы кроме того с уровнем тощаковой глюкозы. 

Таким образом, при анализе корреляционных связей ПОМ с показателями СПАД, ожирения, степенью АГ, параметрами углеводного и липидного обменов установлено, что наиболее тесные  взаимосвязи, характеризующие влияние данных параметров на поражение сердца, почек и сосудов, выявлялись у пациентов со средним и максимальным числом компонентов МС. Кроме того большее число корреляционных зависимостей установлено у больных с максимальным числом компонентов МС, что свидетельствует  об усугублении патологического влияния  факторов риска,  составляющих  МС на состояние органов мишеней по мере его прогрессирования. 

  1. Относительный риск поражения органов мишеней у больных АГ с различным количеством компонентов МС

В настоящем исследовании проанализирован относительный риск поражения органов мишеней у больных с различным числом компонентов МС и влияние отдельных компонентов МС на поражение сердца, почек и сосудов.

       Проведена оценка риска поражения сердца, характеризующегося развитием ГЛЖ и выражающегося         в  увеличении ИММЛЖ       в зависимости от количества компонентов МС.                Риск  развития ГЛЖ прогрессивно

Таблица № 10. Взаимосвязь поражения  органов мишеней с клинико-лабораторными показателями у больных АГ с различным числом компонентов МС

ОТ

Степень АГ

ОХС

ХС ЛПНП

ХС ЛПВП

ТГ

Гл Т

Гл П

Масса тела

ИММЛЖ

 

 

 

 

 

 

 

I группа

r =0,60

r =0,49

r =0,43

r =0,30

II группа

r =0,67

r =0,82

r =0,46

r =0,22

r =-0,30

r =0,49

r =0,21

r =0,38

III группа

r =0,79

r =0,92

r =0,50

r =0,33

r =-0,50

r =0,57

r =0,31

r =0,28

r =0,65

МАУ

I группа

r =0,46

r =0,49

r =0,23

r =0,29

II группа

r =0,43

r =0,65

r =0,40

r =0,27

r =-0,32

r =0,52

r =0,33

III группа

r =0,61

r =0,87

r =0,47

r =0,39

r =-0,53

r =0,52

r =0,23

r =0,31

ТИМ

I группа

r =0,26

II группа

r =0,18

r =0,39

r =0,31

r =0,23

r =-0,20

r =0,20

III группа

r =0,30

r =0,43

r =0,33

r =0,43

r =-0,52

r =0,52

r =0,20

Представлены значимые различия, при значении р0,05

       

увеличивался  с        повышением числа компонентов МС и у больных с их максимальным числом  составил 1,21  ДИ (1,06-1,33), р0,05 (Рис. 4).

Среди компонентов МС самыми существенными факторами риска развития ГЛЖ помимо  повышения уровня САД среднего в дневные часы  выше 140 мм рт. ст., относительный риск 2,61 ДИ (1,83-3,27), р0,001, повышения ДАД среднего в дневные часы выше 90 мм рт. ст., относительный риск  2,1 ДИ (1,71-2,44), р0,005, повышения уровня САД среднего в ночные часы выше 130 мм рт. ст., относительный риск 2,38 ДИ (1,72 - 3,3), р0,005, повышения уровня ДАД среднего в ночные часы выше 80 мм рт. ст., относительный риск 1,17 ДИ (1,46 – 2,15), р0,05, СИ САД 0-10%, относительный риск 1,34 ДИ (1,15 – 1,56), р0,005,  повышения STD

САД выше 20 мм рт. ст., относительный риск 1,46 ДИ (1,32 – 1,6), р0,005, повышения STD ДАД выше 18 мм рт. ст., относительный риск 1,34 ДИ (1,23 – 1,45),

р0,005, абдоминального ожирения, относительный риск 1,73 ДИ (1,22 - 2,47), р0,005 были: повышение уровня триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, относительный риск  2,61 ДИ (1,84-3,69), р 0,005, повышение глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, относительный риск 1,24 ДИ (1,12-1,37), р0,005.

Риск снижения функции почек, характеризующейся повышением микроальбумина мочи, также был оценен в зависимости от числа

компонентов МС. Риск развития МАУ  также прогрессивно возрастал с увеличением количества компонентов МС и у больных с их максимальным числом составил 1,41 ДИ (1,18 - 1,68), р0,05 (Рис. 5).

       Компонентами МС, ассоциировавшимися с развитием МАУ, помимо повышения уровня САД среднего в дневные часы  выше 140 мм рт. ст., относительный риск 1,72 ДИ (1,22 – 2,41), р0,01, повышения ДАД среднего в дневные часы выше 90 мм рт. ст., относительный риск  1,77 ДИ (1,41 – 2,21), р0,005,        повышения уровня САД среднего в ночные часы выше 130 мм рт. ст., относительный риск 1,65 ДИ (1,2 – 2,28), р0,005, повышения уровня ДАД среднего в ночные часы выше 80 мм рт. ст., относительный риск 1,55 ДИ (1,23 – 1,97), р0,05, СИ САД 0-10%, относительный риск 1,6 ДИ (1,24 – 2,06), р0,005, СИ ДАД 0-10%, относительный риск 1,35 ДИ (1,16 – 1,58), р0,05, повышения STD САД выше 20 мм рт. ст., относительный риск 1,63 ДИ (1,4 – 1,89), р0,005 и повышения STD ДАД выше 18 мм рт. ст., относительный риск 1,45 ДИ (1,23 – 1,7), р0,005,

абдоминального ожирения, относительный риск 1,89 ДИ (1,55 - 2,32), р0,005 были: повышение уровня тощаковой глюкозы выше 6,1 ммоль/л, относительный риск 1,32

ДИ (1,11 – 1,54), р0,05, повышение уровня постпрандиальной гликемии выше 7,8 ммоль/л, относительный риск 1,31 ДИ (1,09 – 1,58), р0,05.        

Риск  поражения сосудистой стенки ОСА, оцененный по показателю ТИМ, также был проанализирован в зависимости от количества компонентов МС. Риск увеличения ТИМ ОСА  повышался с ростом числа  компонентов МС и у пациентов с их максимальным числом  составил 1,6 ДИ (1,18 – 2,15), р0,01 (Рис. 6). 

Среди компонентов МС, оказавших  достоверное влияние на состояние ОСА помимо повышения уровня САД среднего в дневные часы  выше 140 мм рт. ст., относительный риск 1,93 ДИ (1,49 – 2,51), р0,005, повышения ДАД среднего в дневные часы выше 90 мм рт. ст., относительный риск  3,83 ДИ (2,44 – 6,02), р0,001, повышения уровня САД среднего в ночные часы выше 130 мм рт. ст., относительный риск 1,81 ДИ (1,11 – 2,94), р0,005, повышения уровня ДАД среднего в ночные часы выше 80 мм рт. ст., относительный риск 2,43 ДИ (1,58 – 3,74), р0,001, СИ САД 0-10%, относительный риск 2,02 ДИ (1,31 – 3,11), р0,005, СИ ДАД 0-10%, относительный риск 1,69 ДИ (1,28 – 2,21), р0,05, повышения STD САД в дневные часы выше 20 мм рт. ст., относительный риск 2,28 ДИ (1,78 – 2,91), р0,001, повышения STD ДАД выше 18 мм рт. ст., относительный риск 2,2  ДИ (1,72 – 2,82), р0,001, абдоминального ожирения, относительный риск 1,18 ДИ (1,01 – 1,37), р0,005, были: повышение глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, относительный риск 1,63 ДИ (1,25 – 2,12), р0,005, повышение уровня постпрандиальной гликемии  выше 7,8 ммоль/л, относительный риск 1,42 ДИ (1,09 – 1,86), р0,05, снижение уровня ЛПВП ниже 1 ммоль/л у мужчин, 1,2 ммоль/л у женщин,  относительный риск 2,13 ДИ (1,65 – 2,75), р0,005, повышение уровня ЛПНП выше 3 ммоль/л, относительный риск 1,62 ДИ (1,16 – 2,28), р0,05, повышение уровня триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, относительный риск 1,98 ДИ (1,51 - 2,59), р0,05.

Таким образом,        риск поражения органов мишеней - сердца, почек и сосудов имел линейную связь с  количеством компонентов МС, с увеличением их числа  он возрастал. На поражение всех органов мишеней  (сердца, почек и сосудов) одновременно помимо уровня АД и его параметров (повышенной вариабельности, «нагрузки давлением» и  суточного профиля по типу нон-диппер), а также абдоминального ожирения (ОТ) влиял  уровень тощаковой глюкозы. 

  1. Сравнительная оценка влияния антигипертензивных препаратов на показатели СПАД, метаболические параметры и показатели ожирения у больных АГ с МС

В настоящей работе в сравнительном аспекте было изучено влияние представителей основных классов антигипертензивных препаратов (ИАПФ, АРА II, антагонистов кальция, -блокаторов, мочегонных) и прямого ингибитора ренина в качестве монотерапии на показатели СПАД, основные метаболические показатели и параметры ожирения у больных АГ с МС.

Все изучаемые препараты по данным клинического АД показали хороший антигипертензивный эффект, на монотерапии антигипертензивными средствами целевых значений АД в каждой группе достигли более половины обследованных больных. В группе лечения периндоприлом достижение целевого уровня, как САД, так и ДАД зарегистрировано у 65% больных, в группе лечения лозартаном у 70% пациентов, в группе лечения амлодипином у 63% больных, в группе лечения небивололом у 57% пациентов, в группе лечения карведилолом у 66% больных, в группе лечения индапамидом-ретард в 55% случаев и в группе лечения алискиреном у 60% больных. Достоверных различий между группами по числу больных, достигших целевых значений АД, не регистрировалось.

В результате  антигипертензивной терапии достоверное снижение САД и ДАД среднего в дневные часы зарегистрировано во всех анализируемых группах, за исключением группы карведилола, где ДАД среднее снижалось не значимо. В ночные часы САД и ДАД среднее снижались достоверно во всех группах, за исключением группы лечения индапамидом, в которой наблюдалась лишь тенденция к снижению САД среднего и карведилолом, в которой ДАД среднее также имело только тенденцию к снижению  (Таблица №11). Более выраженный антигипертензивный эффект наблюдался в группе лечения периндоприлом (% САД -10,7±2,07, р0,001; %ДАД -8,3±1,1 мм рт. ст., р0,001),  лозартаном (% САД  -12,5 ±2,5 мм рт.ст., р0,001; % ДАД -13,1±1,8 мм рт. ст., р0,001)  и амлодипином ( % САД -10,7 ±3,41мм рт. ст., р0,005; % ДАД -14,4±1,3 мм рт. ст., р0,001). 

Важным показателем эффективности антигипертензивных препаратов является снижение «нагрузки давлением». В результате  антигипертензивной терапии в большинстве групп произошло достоверное  снижение ИВ САД, за исключением группы лечения индапамидом-ретард, где ИВ САД имел только тенденцию к снижению и в группе лечения небивололом, где ИВ ДАД также снижался недостоверно.

       

       Таблица № 11. Сравнительная оценка антигипертензивной эффективности препаратов, % М±m

периндоприл

лозартан

амлодипин

небиволол

карведилол

индапамид

алискирен

САД ср. д, мм рт. ст.

-10,7±2,07

р0,001

-12,5±2,5

р0,001

-10,7±3,41

р0,005

-6,8±2,1

р0,05

-10,1±1,4

р0,01

-7,5±2,3

р0,001

-7,5±1,8

р0,01

ДАД ср. д, мм рт. ст.

-8,3±1,1

р0,001

-13,1±1,8

р0,001

-14,4±1,3

р0,001

-4,8±0,8

р0,05

-5,2±0,9

н/д

-15,5±3,8

р0,05

-8,4±1,3

р0,05

САД ср. н, мм рт. ст.

-10,4±2,5

р0,001

-16,1±3,3

р0,001

-14,1±3,6

р0,001

-5,1±1,5

р0,05

-8,3±0,3

р0,005

-5,9±5,6

н/д

-7,5±1,7

р0,05

ДАД ср. н,  мм рт. ст.

-10,1±1,5

р0,001

-15,0±2,2

р0,001

-17,5±1,4

р0,001

-4,3±0,7

н/д

+1,5±0,7

н/д

-15,1±4,2

р0,005

-8,9±1,4

р0,05

ИВ САД д, %

-32,1±3,9

р0,001

-46,4±5,6

р0,001

-49,9±6,9

р0,001

-50,5±6,4

р0,01

-66,3±4,07

р0,01

-24,3±5,5

н/д

-54,9±5,2

р0,001

ИВ ДАД д, %

-29,5±4,3

р0,001

-43,7±5,01

р0,05

-65,7±5,5

р0,01

-43,8±18,6

н/д

-47,2±4,8

р0,05

-35,8±2,8

р0,01

-28,7±1,3

р0,01

STD САД д, мм рт. ст.

+13,8±1,9

н/д

+8,6±0,8

н/д

-31,2±2,6

р0,05

-17,2±1,5

н/д

-18,3±1,6

н/д

-24,3±7,07

н/д

-16,1±2,8

н/д

STD ДАД д, мм рт. ст.

+9,3± 1,5

н/д

+12,4±1,6

н/д

-26,9±1,3

р0,05

-10,4±1,3

н/д

-13,5± 1,2

р0,05

-17,2±1,7

н/д

+3,1±0,5

н/д

СИ САД, %

-17,2±1,3

н/д

+18,1±1,6

н/д

+33,6±4,1

р0,05

+12,3±1,9

н/д

-22,1±1,8

н/д

-22,6±1,3

н/д

+20,3±1,2

н/д

СИ ДАД, %

-16,5±1,7

н/д

+9,1 ±1,6

н/д

+10,2±1,1

н/д

+9,1±0,3

н/д

+16,1±2,5

р0,01

+5,45±0,9

н/д

+13,1±0,3

н/д

ЧСС, д уд., в мин.

+6,1 ± 0,8

н/д

+1,1±0,03

н/д

+4,8±0,5

н/д

-10,8 ±3,5

р0,01

-13,7±1,9

р0,001

+5,9±1,9

н/д

+1,35±0,2

н/д

ЧСС, н уд.,  в мин.

+6,3±0,9

н/д

-0, 95±0,02

н/д

+4,9±1,1

н/д

-11,2±1,1

р0,01

-10,1±1,2

р0,001

+4,8±2,2

н/д

+2,3±0,3

н/д

Р – достоверность различий до и после лечения

Одним из требований к антигипертензивным препаратам является отсутствие неблагоприятного влияния на вариабельность АД. В большинстве групп мы не получили достоверных изменений  вариабельности АД. Показатели вариабельности САД и ДАД достоверно снизились в группе лечения амлодипином (% STD  САД -31,2±2,6, р0,005; % STD ДАД – 26,9±1,3, р0,05). STD ДАД достоверно снижалась в группе лечения карведилолом ( STD ДАД – 13,5±1,2, р0,05). В группе лечения периндоприлом, лозартаном и алискиреном зафиксирована тенденция к повышению вариабельности АД, однако эти изменения были недостоверными (Таблица № 11).

Улучшение суточного профиля  САД и ДАД в виде повышения СИ САД  зарегистрировано на фоне лечения  амлодипином (% СИ САД – 33,6±4,1, р0,05)  на фоне лечения карведилолом повышался  СИ ДАД (% СИ ДАД – 16,1±2,5, р0,01). В большинстве групп достоверных изменений СИ САД и ДАД не произошло (Таблица № 11).

       Важным показателем в оценке эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов является ЧСС. Достоверное снижение ЧСС регистрировалось на фоне терапии -блокаторами - карведилолом и небивололом. В остальных группах достоверного изменения ЧСС не выявлялось. Тенденция к повышению ЧСС выявлялась на фоне терапии амлодипином, индапамидом-ретард и

Рис. 7 Сравнительная оценка влияния антигипертензивных препаратов на показатели углеводного обмена

,ммоль/л

р0,005

Рис. 8 Сравнительная оценка влияния антигипертензивных препаратов на показатели липидного обмена

,ммоль/л

р0,05

Рис.8 (продолжение) Сравнительная оценка влияния антигипертензивных препаратов на показатели липидного обмена

, ммоль/л

р0,05

алискиреном, однако достоверной разницы между показателями ЧСС до и после лечения не было (Таблица № 11).

Известно, что одним из важных условий антигипертензивной терапии при МС, помимо эффективного снижения АД, является положительный или нейтральный метаболический эффект. В настоящей работе было оценено влияние антигипертензивных препаратов на показатели углеводного и липидного обменов.

Все изучаемые в данном исследовании препараты были как минимум метаболически нейтральны, отрицательного влияния на параметры углеводного и липидного обменов ни в одной группе зарегистрировано не было.

Кроме того, на фоне лечения периндоприлом, небивололом, индапамидом-ретард и алискиреном регистрировалось улучшение показателей углеводного обмена, что выражалось в достоверном снижении постпрандиального уровня гликемии (Рис.7). Положительное влияние на показатели липидного обмена были выявлены в группе лечения периндоприлом, где снижался уровень ХС ЛПНП, лозартаном, в которой снижался уровень ОХС, триглицеридов и ХС ЛПНП, в группе лечения небивололом  произошло достоверное снижение концентрации ОХС и триглицеридов, на фоне лечения индапамидом-ретард регистрировалось достоверное снижение уровня ХС ЛПНП и триглицеридов (Рис.8).

На фоне лечения антигипертензивными препаратами достоверных изменений массы тела,  ИМТ и ОТ в абсолютном большинстве анализируемых групп не регистрировалось, за исключением группы лечения лозартаном в результате терапии которым отмечалось достоверное снижение массы тела ( -3,8±1,5, р0,005) и ОТ ( -5,7±2,3, р0,05).

Таким образом, антигипертензивная монотерапия ИАПФ периндоприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II лозартаном, антагонистом кальция амлодипином,  -адреноблокаторами карведилолом  и небивололом, мочегонным индапамидом-ретард и прямым ингибитором ренина алискиреном в изучаемых дозах  характеризовалась сопоставимой эффективностью. Вместе с тем, выраженность антигипертензивного эффекта у лозартана, периндоприла и амлодипина была несколько выше. По влиянию на показатели ИВ  САД и ДАД изучаемые препараты также существенно не различались, и в целом на фоне терапии всеми препаратами произошло достоверное снижение «нагрузки давлением». Неблагоприятного влияния на вариабельность АД также не было зарегистрировано ни в одной группе,  кроме того в группе лечения амлодипином отмечено

Таблица № 12. Сравнительная оценка  влияния антигипертензивных препаратов на показатели СПАД, метаболические параметры и показатели ожирения

периндоприл

лозартан

амлодипин

небиволол

карведилол

индапамид

алискирен

САД

ДАД

_

ИВ

_

_

Вариабельность АД

_

_

_

_

_

_

ЧСС

_

_

_

_

_

Глюкоза

тощаковая

_

_

_

_

_

_

_

Глюкоза

постпранд.

_

_

ОХС

_

_

_

_

_

ЛПВП

_

_

_

_

_

_

ЛПНП

_

_

_

_

Триглицериды

_

_

_

_

ИМТ

_

_

_

_

_

_

_

ОТ

_

_

_

_

_

_

достоверное снижение показателей вариабельности АД. ЧСС снижалась на фоне терапии -блокаторами карведилолом и небивололом.

Положительное  влияние на метаболические показатели отмечено в группе периндоприла, лозартана, небиволола, индапамида-ретард,  алискирена и карведилола. Периндоприл, небиволол, индапамид-ретард, карведилол  и алискирен способствуют достоверному снижению постпрандиального уровня глюкозы. На фоне лечения лозартаном, небивололом регистрируется достоверное снижение уровня ОХС. Терапия периндоприлом и индапамидом-ретард приводит к достоверному снижению уровня ХС ЛПНП. В результате лечения лозартаном, небивололом и индапамидом-ретард происходит достоверное снижение уровня триглицеридов. 

       На фоне лечения изучаемыми антигипертензивными препаратами не отмечается достоверной динамики, параметров, отражающих ожирение, за исключением группы терапии лозартаном,  в которой регистрировалось достоверное снижение массы тела и ОТ.

Таким образом, лозартан, периндоприл, небиволол  и индапамид-ретард могут нивелировать большее число компонентов МС, воздействуя одновременно на АД и несколько метаболических показателей, терапия лозартаном также приводит к уменьшению ОТ и массы тела (Таблица №12).

       В связи с этим,  препараты, воздействующие на РААС, активация которой имеет первостепенное значение в патогенезе АГ при МС, и одновременно улучшающие метаболические показатели -  лозартан и периндоприл  могут быть рекомендованы, как препараты первой линии при лечении АГ у пациентов с МС.  Небиволол, карведилол и индапамид-ретард  также показавшие дополнительное позитивное влияние  на  состояние углеводного и липидного обменов, в клинических ситуациях, требующих  назначения -блокаторов и мочегонных, могут быть препаратами выбора для лечения АГ в рамках МС. Результаты нашей работы показали высокую эффективность и безопасность применения  амлодипина у больных с МС, который  оказал нейтральное действие на метаболические показатели. Относительно новый лекарственный препарат алискирен, относящийся к классу прямых ингибиторов ренина, показавший в настоящей работе сходный с основными классами антигипертензивных препаратов эффект и положительное влияние на показатели углеводного обмена, может быть рекомендован для терапии АГ у больных с МС наряду с хорошо известными и изученными лекарственными средствами.

ВЫВОДЫ:

  1. У больных  АГ с метаболическим синдромом  установлена достоверная положительная связь между степенью АГ, выраженностью нарушений суточного профиля АД и количеством компонентов метаболического синдрома.  По мере их увеличения  отмечается повышение степени АГ, средних значений АД, возрастание «нагрузки давлением», вариабельности АД и ЧСС во все периоды суток, а также происходит увеличение числа больных с прогностически неблагоприятным профилем АД  по типу нон-диппер.
  2. С  увеличением количества компонентов метаболического синдрома у больных АГ происходит ухудшение  углеводного и липидного обменов - повышается уровень тощаковой и  постпрандиальной гликемии,  увеличивается уровень ХС ЛПНП, триглицеридов и снижается уровень ХС ЛПВП.
  3. Преобладающее большинство больных с АГ с минимальным количеством  компонентов метаболического синдрома,  помимо абдоминального ожирения и АГ, в качестве дополнительного  компонента  имеют  нарушение  липидного обмена, с преобладанием повышения  ХС ЛПНП.
  4. Выраженность абдоминального ожирения у больных АГ с метаболическим синдромом  прогрессивно возрастает  по мере увеличения количества компонентов метаболического синдрома.
  5. У преобладающего большинства больных АГ с минимальным количеством компонентов метаболического синдрома  выявляется  поражение органов мишеней, чаще гипертрофия ЛЖ. По мере увеличения количества компонентов метаболического синдрома,  происходит достоверное увеличение числа пораженных органов мишеней (сердце, почки, сосуды). У половины больных с максимальным количеством компонентов метаболического синдрома наблюдается одновременное поражение  трех органов мишеней (сердце, почки, сосуды).
  6. У больных АГ с метаболическим синдромом выявлена достоверная положительная связь между количеством  компонентов метаболического синдрома  и выраженностью поражения органов мишеней, по мере увеличения числа компонентов метаболического синдрома регистрируются достоверно более высокие значения  индекса массы миокарда ЛЖ, микроальбуминурии и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
  7. С увеличением  количества компонентов МС у больных АГ отмечается  прогрессивное увеличение числа и силы корреляционных связей между окружностью талии, показателями углеводного, липидного обменов и поражением органов мишеней, а также параметрами суточного профиля АД.
  8. Относительный риск одновременного поражения сердца, почек и сосудов у больных АГ с метаболическим синдромом, помимо повышенного АД и абдоминального ожирения  ассоциируется с увеличением уровня  тощаковой гликемии.
  9. У больных АГ с метаболическим синдромом на фоне 24 недельной монотерапии периндоприлом, небивололом, индапамидом-ретард и алискиреном  регистрируется улучшение показателей углеводного обмена. Достоверные положительные изменения липидного обмена отмечаются в группах лечения периндоприлом, лозартаном,  небивололом  и индапамидом-ретард.
  10. На фоне 24 недельной монотерапии изучаемыми классами антигипертензивных препаратов достоверных изменений  массы тела,  ИМТ и окружности талии не отмечается, за исключением группы лечения лозартаном, у больных которой  достоверно снижается  масса тела и выраженность абдоминального ожирения.
  11. Эффективность 24 недельной монотерапии ингибитором АПФ (периндоприлом), антагонистом рецепторов к ангиотензину II (лозартаном),  -блокаторами (небивололом и карведилолом), блокатором кальциевых каналов (амлодипином), тиазидоподобным диуретиком (индапамидом-ретард) и прямым ингибитором ренина (алискиреном),  оцененная по достижению целевых значений клинического АД, была сопоставима и в среднем составила 55-70%.  Вместе с тем,  у 30-45% больных на фоне монотерапии изучаемыми классами антигипертензивных препаратов в ночное время сохраняется повышенная «нагрузка давлением».

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Учитывая большой процент пациентов с неблагоприятным профилем АД по типу нон-диппер среди больных АГ с метаболическим синдромом,  у данных больных для  оценки выраженности нарушений суточного профиля АД, исходно и в процессе  лечения необходимо использовать метод суточного мониторирования АД.
  2. У больных  АГ с минимальным количеством компонентов метаболического синдрома необходимо проведение комплексного обследования  состояния органов мишеней  -  сердца (с определением ИММЛЖ), почек (с определением альбуминурии), сосудов (с определением ТИМ  общих сонных артерий).
  3. Обнаружение тощаковой гипергликемии у больных  АГ с МС, ввиду неблагоприятного влияния этого фактора на состояние органов мишеней, требует безотлагательных немедикаментозных мероприятий, а при их неэффективности -  медикаментозной коррекции. 
  4. Прямой ингибитор ренина - алискирен, оказавший сходный эффект в сравнении с основными классами  антигипертензивных препаратов и положительное влияние на показатели углеводного обмена, может быть рекомендован для терапии АГ у больных с МС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. В.Б. Мычка, Ю.В. Жернакова, Н.Е. Зюзина, Т.А. Шишова, Г.В. Рябыкина, Д.Н. Лаптев, В.П. Масенко, И.Е. Чазова. «Эффективность небиволола у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом». Consilium medicum том 10 №5, 2008 г., с.86-90.
  2. В.Б. Мычка, Ю.В.Жернакова, И.Е. Чазова «Улучшенная форма периндоприла – пРЕстариуМА – в лечении больных артерИальной гипертонией в различных клинических ситуациЯх». Системные гипертензии №4, 2009г., с. 50-52.
  3. В.Б. Мычка, Ю.В.Жернакова, В.П.Масенко, В.Б.Сергиенко, И.Е. Чазова «Современные подходы к лечению метаболического синдрома». Consilium medicum, № 5, 2009 г., с.43-48.
  4. В.Б. Мычка, Ю.В.Жернакова, И.Е. Чазова «Особенности антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме и сахарном диабете». Фарматека №11, 2009 г., с.22-26.
  5. В.Б. Мычка, Ю.В.Жернакова, И.Е. Чазова. «Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов  по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр)». Доктор. ру, № 3,2010 г., с.15-18.
  6. В.Б. Мычка, Е.В. Тишина, Ю.В. Жернакова, Г.И. Хеймец, И.Е. Чазова. «Значение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечение больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Результаты исследования MERSY  в России». Cистемные гипертензии  2010 г.,  №1 с.52-56.
  7. В.Б. Мычка, К.П. Иванов, Ю.В. Жернакова, И.Е. Чазова «Роль бисопролола в профилактике развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных с метаболичсеким синдромом и сахарным диабетом типа 2».  Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии» № 2, 2010 г., стр. 32-37.
  8. В.Б. Мычка, Ю.В.Жернакова, И.Е. Чазова. «Место комбинированной терапии в лечении больных метаболическим синдромом». Кардиоваскулярная терапия и профилактика №4, 2010 г., с. 101-106.
  9. В.Б. Мычка, М.Ю. Кириллова, Ю.В. Жернакова, Я.Р. Богачев, И.Е. Чазова «Значение эффективной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью прямого ингибирования ренина у пациентов с избыточным весом». Consilium medicum, 2010 г.,  № 1 (том12), стр.28-33.
  10. В.Б. Мычка, Ю.В.Жернакова, И.Е. Чазова. «Роль блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии» № 2, 2010 г., стр. 32-37.
  11. Толстов С.Н., Мычка  В.Б., Салов И.А., Кириллова М.Ю., Войченко Н.А., Жернакова Ю.В., Кузнецова И.В. «Менопаузальный метаболический синдром и заместительная гормональная терапия». Акушерство и гинекология № 2, 2011г., с.24-31.
  12. В.Б. Мычка, Ю.В. Жернакова, И.Е. Чазова. «Применение диуретиков у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом типа 2». Клиническая фармакология и терапия № 1, 2010г., с.64-68.
  13. Жернакова Ю.В., Мычка В.Б., Пономарев Ю.А., Кириллова М.Ю., Чазова И.Е. «Прямой ингибитор ренина – алискирен: новые возможности антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме». Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии,  № 4, 2010г., с.40-45.
  14. Жернакова Ю.В., Чазова Ю.В., Мычка В.Б., Олимпиева С.П. «Тяжесть метаболического синдрома определяется числом его компонентов». Системные гипертензии, № 1, 2011г., с.58-62.
  15. Иванов К.П., Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е., Масенко В.П. «Применение вилдаглиптина у пациентов с метаболическим синдромом и нарушением толерантности к углеводам». Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии,  № 4, 2010г., с.34-39.
  16. Жернакова Ю.В., Мычка В.Б., Пономарев Ю.А., Толстов С.Н., Тишина Е.В., Иванов К.П., Чазова И.Е. «Возможности применения прямого ингибитора ренина -  алискирена у пациенток с  менопаузальным метаболическим синдромом». Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011г., № 4, с.33-38.
  17. Иванов К.П., Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Тишина Е.В., Масенко В.П., Толстов С.Н., Чазова И.Е. «Перспективы лечения нарушения толерантности к глюкозе у больных с метаболическим синдромом». Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011г., № 4;с. 77-82.
  18. Тишина Е.В., Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Иванов К.П., Толстов С.Н., Чазова И.Е. «Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (Физиотенз) в лечении артериальной гипертонии у пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом». Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011г., № 10 (3); с. 40-46.
  19. Жернакова Ю.В., Чазова И.Е., Мычка В.Б., Олимпиева С.П., Киликовский В.В. «Связь числа компонентов МС с распространенностью и выраженностью поражения органов мишеней». Системные гипертензии, № 2, 2011г., с. 50-53.
  20. Жернакова Ю.В., Чазова И.Е., Олимпиева С.П., Киликовский В.В. «Показатели суточного мониторирования артериального давления в зависимости от числа одновременно встречающихся компонентов МС». Российский кардиологический журнал  № 6, 2011г., с. 25-30.
  21. «The first rennin inhibitor - aliskiren  in treatment of patients with hypertension and metabolic syndrome». Mychka V., Zhernakova Y., Ivanov K., Kirillova M. Abstract of the 4th International Congress on Prediabetes and Metabolic Syndrome,  Madrid, Spain, 6-9 April, 2011, p. 74.
  22. Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. «Влияние числа одновременно встречающихся компонентов метаболического синдрома на тяжесть артериальной гипертонии, распространенность и выраженность поражения органов мишеней у данных больных (обзор литературы)" Системные гипертензии, № 3, 2011г., с.47-51.
  23. Жернакова Ю.В., Шарипова Г.Х.,Чазова И.Е., Олимпиева С.П., Киликовский В.В. «Влияние степени нарушений углеводного обмена на тяжесть артериальной гипертонии, распространенность и выраженность поражения органов мишеней». Системные гипертензии № 4, 2011г., с. 64-67.
  24. «Clinical Efficacy of the First Rennin Inhibitor - Aliskiren in  Patients with Hypertension and Metabolic Syndrome». Zhernakova Y., MychkaV., Chazova I., Ponomarev Y., Kirillova M. Abstract book of Hypertension (21th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Milan, Italy, on June 17-21, 2011, Journal of Hypertenzion 2011, vol.29 (suppl А), p. е215.
  25. Жернакова Ю.В., Чазова И.Е., Олимпиева С.П., Киликовский В.В. «Взаимосвязь степени нарушений углеводного обмена с тяжестью артериальной гипертонии и липидным спектром у больных с метаболическим синдромом» Кардиоваскулярная терапия и профилактика № 2, 2012г., с. 13-18.
  26. «Correlation of the number of metabolic syndrome components with the prevalence and intensity of target organ damage». Zhernakova Y., Chazova I. (22th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) London, Great Britain, on April 26-30, 2012,  Journal of Hypertenzion 2012, vol.26 (suppl 1), p.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.