WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Работа выполнена в ГБОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор        Антонов Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

Дан Василий Нуцович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии сосудов ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» РАМН

Щиголев Юрий Семенович доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург – консультант ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Министерства обороны РФ»

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Защита состоится «__»____________2012 г. в __ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН по адресу: 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16) и на сайте: www.nsi.ru

Автореферат разослан  «__» _____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич

Актуальность темы

По данным ВОЗ частота возникновения инсультов в мире составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения ежегодно и смертность от цереброваскулярных заболеваний составляет 6,15 млн. (10,8%) в год, занимая 2-ое место по частоте причин смерти. Заболеваемость мозговым инсультом в России составляет от 360 до 526 случаев на 100000 жителей в год, варьируя от 12:100000 (для женщин 30 - 49 лет) до 809:100000 (для мужчин 70 – 74 лет) (Гайдар Б.В., 2002). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Ярустовский М.В., 1993; Mohr J.P., 1991). Нарушения циркуляции в вертебробазилярной системе (ВБС) составляют около 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) (Верещагин Н.В., 1980). Инсульты в ВБС развиваются в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий (Верещагин Н.В., 2003) и составляют от 29 до 30% (Верещагин Н.В., 1980; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988).

Одним из механизмов нарушения мозгового кровообращения, возникающим при стено-окклюзирующих заболеваниях брахиоцефального ствола (БЦС) и I сегмента подключичной артерии (ПкА), является синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО). По утверждению ряда авторов (В.С. Работников, 1969, А.В. Покровский,1968, П.О. Казанчян с соавт., 1978, 1989, М.Д. Князев, 1979, 1994, Ю.Л. Грозовский с соавт., 1985 M.De Bekey., 1961, R.H.Brock, 1971,B.Blackwell,1973,D.Vogt et al.,1982) стено-окклюзирующие заболевания I сегмента ПкА и развивающийся при этом СППО, является одной из причин развития вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), а порой и  ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ). Возникая в условиях функциональной сосудисто-мозговой недостаточности при проксимальных изолированных или множественных поражениях подключично-позвоночного бассейна, бассейна безымянной и сонных артерий, СППО неизменно приводит к значительному обеднению мозгового кровотока. Относительное количество таких больных невелико, но, с учетом распространенности поражений головного мозга, вызванных нарушениями проходимости экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов  (Kannel W.B., 1966, Matsumoto N. Et al., 1973), абсолютное количество пациентов с проксимальными поражениями представляет собой значительную цифру.

Несмотря на то, что основная часть подобных больных проходит лечение общепринятыми консервативными методами, существует определенная категория пациентов у которых лишь операцией можно добиться прекращения обкрадывания мозгового кровотока и предотвратить циркуляторные расстройства мозгового кровообращения.

До 1980 г. лечение поражений проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий было только оперативным. При окклюзирующем поражении первую эндартерэктомию из БЦС в 1956 году произвели Davis J.B. с соавт.(Davis J.B et al., 1956). Сообщение о первой тромбэндартерэктомии из ПкА шейным доступом появилось в 1962 году из клиники М. De Bakey(North R. et al.,1962). В 1960 г. Б.В. Петровский и соавт. первыми в СССР произвели операцию обходного шунтирования из дуги аорты в правые ПкА и ОСА. В настоящее время в нашей стране и в мире накоплен большой опыт реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях с целью восстановления магистрального кровотока.

Однако наряду с хирургическим методом лечения при патологии брахиоцефальных артерий с 1980 г. во многих клиниках мира стали применяться новые, менее травматичные эндоваскулярные методы лечения данных аномалий. В 1980 г. D.Bachman и R.Kim, выполнили первую в мире баллонную ангиопластику больному со стенозом левой ПкА. В настоящий момент это бурно развивающееся направление медицины. За прошедшее десятилетие внутрисосудистое вмешательство видоизменилось от баллонной ангиопластики до стентирования, как основного метода восстановления кровотока в пораженном сосуде.

В отечественной и зарубежной литературе за последние 10-15 лет появилось немало работ посвященных результатам хирургического и эндоваскулярного лечения при патологии брахиоцефальных артерий. Однако мнения авторов в них по вопросам хирургической тактики различны и не выработан окончательный алгоритм ведения данных пациентов.

Основным недостатком «открытой хирургии» является её травматичность и как следствие возникновение осложнений, обусловленных самим хирургическим доступом. Так экстраторакальный доступ к I сегменту ПкА сопряжен со значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных, не спадающихся при повреждении вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром (В.В.Сорока,2001;Е.М.Трунин, 2004; Netter F.N.,1989). Частота связанных с этим осложнений достигает 30-42% (Ю.Е. Березов и др.,1964; А.Н.Вачев и др.,2003; И.П. Дуданов и др.,1997;А.А.Фокин, Д.И.Алехин,1997; D.Demetriades et al.,1987), что ограничивает социальную активность пациентов и значительно увеличивают длительность послеоперационного периода в условиях стационара.

Вышеуказанное побудило нас к детальному изучению накопленного материала, а также определило необходимость изучения этой проблемы.

Цель исследования

Оптимизировать хирургическую тактику при коррекции сосудисто-мозговой недостаточности в вертебробазилярной системе у пациентов с различными вариантами позвоночно-подключичного обкрадывания.

Задачи исследования

  1. Изучить непосредственные результаты реконструкций на БЦС/ПкА при СППО;
  2. Изучить отдаленные результаты хирургических вмешательств на БЦС/ПкА при СППО;
  3. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательства при СППО;
  4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательства при СППО;
  5. Провести оценку результатов реконструкций при патологии I сегмента ПкА с использованием медиального надключичного доступа;
  6. На основании полученных данных определить оптимальные виды оперативного пособия у пациентов с СППО.

Научная новизна

Впервые оценены результаты хирургических операций на I сегменте ПкА с применением медиального надключичного доступа и доказана его эффективность в снижении частоты общехирургических осложнений, укорочении периода раннего послеоперационного реабилитационного лечения, и сокращении продолжительности хирургических вмешательств.

Впервые произведена оценка степени восстановления трудоспособности с баллированием по модифицированной шкале Рэнкин пациентов с СППО оперированных открытым хирургическим и эндоваскулярным методами.

На основе ранее накопленного опыта и результатов исследования уточнена тактика хирургического лечения пациентов с СППО.

Практическая значимость

Обоснована эффективность использования медиального надключичного доступа при проведении сонно-подключичной транспозиции (сонно-подключичного шунтирования).

На основе полученных результатов предложены оптимальные виды хирургических вмешательств при СППО.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО при стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА являются эффективными методами купирования ВБН с хорошими отдаленными результатами.
  2. При открытых хирургических вмешательствах частота общехирургических осложнений выше, чем при эндоваскулярных операциях.
  3. Отдаленные показатели кумулятивной проходимости при открытых хирургических операциях статистически значимо выше, чем при эндоваскулярных вмешательствах.
  4. Медиальный доступ является малотравматичным в сравнении с классическим надключичным доступом, что снижает частоту общехирургических осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистых и нейрососудистом отделениях ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на X Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2011г.)

Апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» 29 сентября 2011 года.

Публикация результатов исследования

По материалам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из «введения», трех глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение непосредственных и отдаленных результатов собственных наблюдений и их обсуждение, «заключения», «выводов», «практических рекомендаций», «списка использованной литературы», приложений. Работа изложена на 180 страницах, содержит 38 рисунков, 31 таблицу. Указатель литературы включает 244 названий, из них – 90 отечественные работы и 154 работ зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

За период с 1997 по 2010 гг. в нейрососудистом отделении ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ» было пролечено 100 больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания клинически проявляющимся недостаточностью мозгового кровообращения и проведено 118 оперативных вмешательств. С учетом достаточно большого периода наблюдения (13 лет), анализ непосредственных результатов при нашем участии был выполнен у 21 (17,8%) пациента, оперированных с 2008 по 2010 гг. У остальных пациентов проведен ретроспективный анализ результатов (по историям болезни). Классическое позвоночно-подключичное обкрадывание встречалось в 109 случаях, позвоночно-каротидно-подключичное обкрадывание при окклюзии БЦС - в 1 случае, позвоночно-подключичное обкрадывание с возвратом крови в общую сонную артерию при окклюзии/стенозе БЦС - в 3 случаях, позвоночно-щитошейно-подключичное обкрадывание - в 5 случаях (у 1 пациента при стенозе S-II сегмента, в 2 случаях при стенозе S-I сегмента и отхождении ПА от дуги аорты, в 2 случаях при сочетании стенозирующего поражения ПкА с окклюзией ПА унилатерально до V-III сегмента), каротидно-подключичное обкрадывание - в 9 случаях (как сочетание с основным видом обкрадывания) (рис 1).

Рисунок 1 Варианты синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания: а - классическое позвоночно-подключичное обкрадывание; б - позвоночно-щитошейно-подключичное обкрадывание; в - каротидно-подключичное обкрадывание; г - позвоночно-каротидно-подключичное обкрадывание; д - позвоночно-подключичное обкрадывание с возвратом крови в общую сонную артерию.

Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от типа хирургического лечения. В 1 группу открытых хирургических вмешательств вошли 59 человек (53 мужчины; 6 женщин), средний возраст составил 58,7±9,3 (Ме-58). Во 2 группу эндоваскулярного лечения вошли 59 пациентов (45 мужчин;14 женщин), средний возраст составил 59,8±7,9 (Ме-60).

В 1 группе прооперированы 50 (84,7%) пациентов по поводу поражения ПкА, 9 (15,2%) пациентов с поражением БЦС. Во 2 группе прооперированы 52 (88,1%) пациента с поражением ПкА, 7 (13,5%) пациентов с поражением БЦС. Суммарное соотношение частоты поражения правой ПкА к левой составило 1/6. В обеих группах преимущественной причиной стенозирования сосудов являлся атеросклероз: в 1 группе у 58 человек (98,3%), во 2 группе 55 (93,2%). Полные окклюзии в 1 группе встречались в 40 (67,8%) случаях, во 2 группе в 8 случаях (13,6%).

Пациентам, включённым в исследование, проводилось комплексное обследование, включающее: 1. Определение основных симптомов недостаточности мозгового кровообращения, на основании анамнестических данных, жалоб, клинико-неврологического осмотра, включающего аускультацию магистральных артерий головы (МАГ), измерение показателя асимметрии артериального давления (АД) на конечностях; 2. Консультации смежных специалистов: нейроофтальмолога, терапевта; 3. Дополнительные методы обследования: дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ); транскраниальная доплерография (ТКДГ) и/или ТКДС, церебральная ангиография (ЦАГ) компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в стандартных режимах, мультиспиральная КТ-ангиография (МСКТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА).

У всех больных, отобранных для исследования, наблюдалась клиника недостаточности мозгового кровообращения. Самыми частыми клиническими проявлениями в обеих группах являлись головная боль 81,4% (96/118), несистемное головокружение 78,8% (93/118), атаксия 66,9% (79/118), симптомы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) (интеллектуально-мнестические нарушения, снижение памяти, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение «шума» и «тяжести» в голове) 91,5% (108/118). Симптомы ишемии верхней конечности выявлены у 44 (37,3%) пациентов. Проявлялись в виде «перемежающейся хромоты» верхней конечности, чувства онемения, покалывания в верхней конечности после нагрузки.

На основании анамнестических данных и результатов неврологического исследования определялся вид нарушения мозгового кровообращения. Самыми частыми видами нарушения мозгового кровообращения в обеих группах являлись ДЭП и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК). Всем исследуемым пациентам проводилась оценка степени нарушения функций и выраженность нарушений жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин (Modified Rankin’s scale – mRS, 1988). В 1 группе Ме=2 балла (интерквартильный размах от 1 до 2), во 2 группе Ме=2 балла (интерквартильный размах от 1 до 2). В обеих группах наиболее часто (50%) встречались больные с умеренной симптоматикой, и незначительным ограничением исходной трудоспособности – 2 балла по шкале Рэнкин.

Показанием к оперативному лечению при СППО являлись наличие неврологической симптоматики и/или симптомы ишемии верхней конечности. Абсолютными противопоказаниями к открытому хирургическому вмешательству являлись: тяжёлая сопутствующая патология, гнойно-воспалительные изменения в области планируемого хирургического вмешательства. Относительным противопоказанием к открытому хирургическому вмешательству являлось наличие сопутствующих выраженных стенозов МАГ на противоположной стороне. В данных случаях выполнялись эндоваскулярные вмешательства или экстраанатомическое шунтирование. Абсолютными противопоказаниями к эндоваскулярному вмешательству являлись гиперчувствительность к контрастному веществу, местные или системные инфекции, тяжелая почечная недостаточность. Относительными противопоказаниями являлись выраженный кальциноз сосудистой стенки в области стеноза, протяженная атеросклеротическая бляшка, достигающая и распространяющаяся на устье позвоночной артерии (ПА) (из-за риска окклюзии ПА во время вмешательства), выраженная извитость сосуда, протяженная окклюзия сосуда.

В группе открытого хирургического лечения выполнены следующие оперативные вмешательства: Сонно-подключичная транспозиция выполнена 38 (64,4%) пациентам. Данное вмешательство являлось операцией выбора при стенозах ПкА, другие виды хирургической коррекции использовались при невозможности выполнения сонно-подключичной транспозиции. Сонно-подключичное шунтирование выполнено 5 (8,5%) пациентам. Перекрестное подключично-подключичное шунтирование выполнено 5 (8,5%) пациентам. Протезирование БЦС выполнено в 5 (8,5%) случаях. Аорто-подключично-каротидное аллопротезирование выполнено 2 (3,4%) пациентам. Перекрестное общесонно-подключичное шунтирование, протезирование ПкА из цервикального доступа, эндартерэктомия из ПкА надключичным доступом, эндартерэктомия из БЦС выполнялись однократно.

При экстраторакальных операциях на ПкА использовался классический надключичный доступ и медиальный доступ. Медиальный доступ разработан в 2002 году на базе нейрососудистого отделения 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Используется при операциях на S-I сегменте ПкА, V-I сегменте ПА. В 2006 году получен патент на изобретение (№ RU 2325872 C1). При данном доступе производили разрез кожи на 1-1,5 см выше ключицы длинной 7-9 см параллельно ключице, начиная от грудино-ключичного сочленения и продолжая разрез в латеральном направлении. Рассекали кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Наружную яремную вену перевязывали и пересекали. Грудинное и ключичное брюшки разводили в стороны, устанавливали ранорасширитель. Внутреннюю яремную вену отводили медиально. Предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи, при избыточном развитии возможна частичная резекция жировой ткани. На левой стороне обязательна идентификация грудного лимфатического протока; иногда могут быть обнаружены 2 или 3 маленьких добавочных протока. Грудной лимфатический проток по возможности смещается медиально, либо перевязывается и пересекается. Справа добавочные лимфатические протоки перевязываются и пересекаются. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи. Переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. В дальнейшем приступали к мобилизации ПкА. Преимуществами данного доступа считаем:1.отсутствие необходимости пересекать мышечные структуры; 2.отсутствие конфликта с диафрагмальным нервом 3.четкие ориентиры доступа «выводят» непосредственно к S-I сегменту ПкА и устью ПА.

Во 2 группе проводились следующие оперативные вмешательства: Баллонная ангиопластика в 6 (10,2%) случаях; стентирование стеноза ПкА, БЦС в 45 (76,3%) случаях; реканализация и стентирование ПкА в 8 (13,6%) случаях (включая 4 попытки реканализации). В качестве доступа к артерии в основном использовался черезбедренный доступ по Сельдингеру в 51(86,4%) случае, трансаксиллярный доступ - в 4 случаях. При 4 неудачных попытках реканализации использовались как трансфеморальный, так и трансаксиллярный доступы. При ангиопластике применялись баллонные катетеры диаметром от 6 до 8 мм и длиной от 5 до 20 мм (максимальный диаметр выбирался по диаметру неизмененного сосуда дистальнее поражения). Давление в баллонах нагнеталось до 12 атм. При стентировании использовались баллонрасширяемые стенты. Размер стента выбирался равный диаметру артерии, длинна - с учетом полного покрытия атеросклеротического поражения. Всем пациентам наряду с сосудистой, ноотропной, гиполипидемической терапией проводилась антитромботическая терапия состоящая из аспирина (100 мг ежедневно) и клопидогреля (Plavix) 75 мг в день.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica ver. 6.0 (StatSoft Inc). При анализе результатов исследования применяли методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), стандартного отклонения (n), медианы (Ме), нижних и верхних квартилей. Для оценки непосредственных результатов лечения использовались критерий Манна-Уитни, критерий Фишера, критерий Вилкоксона. Для оценки отдаленных результатов использовался метод Каплана-Мейера и критерий Гехана-Вилкоксона. Определение корреляционной связи проводили с помощью метода Спирмена. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования

Непосредственные результаты хирургического лечения

При оценке непосредственных результатов хирургического лечения учитывались следующие показатели: 1 Технический успех вмешательства по данным инструментальных методов исследования; 2 Динамика показателя асимметрии систолического АД на плечевых артериях; 3 Динамика клинико-неврологических нарушений; 4 Степень восстановления трудоспособности после операции с баллированием неврологических нарушений по модифицированной шкале Рэнкин (Modified Rankin’s scale – mRS, 1988); 5 Частота осложнений со стороны реконструкции, общехирургических, неврологических, кардиальных и респираторных осложнений.

Технического успеха в 1 группе удалось добиться в 59 (100%) случаях. Технического успеха во 2 группе удалось добиться в 54 (91,5%) случаях. Не удалось добиться успеха при 4-х неудачных попытках реканализации левой ПкА и в 1-м случае тромбоза ПкА. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (р=0,057).

В 1 группе отмечается увеличение АД на стороне поражения у 100% (59/59), во 2 группе у 91,5%. Значимых различий в показателе асимметрии систолического АД после операции между группами не выявлено (p=0,486) (рис.2).

У пациентов в обеих группах наблюдается уменьшение выраженности общемозговой симптоматики, регресс кохлеовестибулярной симптоматики, зрительных и глазодвигательных нарушений, мозжечковой симптоматики, пирамидной недостаточности, прекращение синкопальных состояний и дроп-атак. Отрицательные результаты в неврологическом статусе отмечаются у 1 пациента из 118 проведенных оперативных вмешательств. Этот пациент из 1 группы перенес ОНМК в ВББ в раннем послеоперационном периоде со снижением уровня сознания до комы с последующим летальным исходом. В группе открытого хирургического лечения положительная динамика отмечается у 56(94,9%), во 2 группе положительная динамика в неврологическом статусе отмечена у 53 (89,8%)пациентов.

Рисунок 2

При анализе степени восстановления трудоспособности после операции с баллированием неврологических нарушений по модифицированной шкале Рэнкин в 1 группе выявили, что у 1(1,7%) пациента отрицательная динамика в результате острого ишемического инсульта в ВББ, без динамики 12(20,3%) пациентов, положительная динамика - у 46 (78%), из них у 41 улучшение на 1 балл по шкале Рэнкин, у 5 на 2 балла. Во 2 группе ухудшений состояния в результате лечения не было, без динамики 13 (22%) пациентов (включая 4 неудачные попытки реканализации), положительная динамика у 46(78%) пациентов( у 7 на 2 балла, у 39 – на 1 балл). По результатам анализа выявили статистически значимое улучшение состояния в обеих группах. В обеих группах выявлена обратная зависимость между видом ХНМК по Шмидту и динамикой неврологических нарушений по шкале Рэнкин. Наихудшие результаты лечения определяются в группах больных с клиникой ДЭП и последствиями перенесенного ОНМК. Статистически выявлена обратная умеренная корреляционная связь(t= -0,36; p < 0,001).

При анализе осложнений оперативного вмешательства выделяли осложнения со стороны реконструкции, общехирургические, неврологические, кардиальные и респираторные осложнения.

К осложнениям со стороны реконструкций относили: кровотечение из анастомоза, тромбоз протеза, реконструированного или дилатированного сосуда. К общехирургическим осложнениям относили: лимфорею, повреждение периферических нервов, пневмоторакс, гидроторакс, кровотечение из мягких тканей послеоперационной раны. В 1 группе общехирургические осложнения встречались в 22 (37,3%) случаях. Наиболее часто выявлялись синдром Горнера (11,9%) и высокое стояние купола диафрагмы (13,6%). Во 2 группе общехирургическое осложнение встречалось однократно в виде гематомы мягких тканей в области пункции бедренной артерии (1,7%), что статистически значимо отличается от показателей в 1 группе. Осложнений со стороны реконструкции в 1 группе нет, во 2 группе в 11,9% случаев. Наиболее часто (6,8%) наблюдалась диссекция интимы в области вмешательства. Осложнения со стороны респираторной, кардиальной, нервной систем встречались только в 1 группе (8,5%), но статистически различия со 2 группой не доказаны (табл.1).

Таблица 1

Осложнения хирургических вмешательств

Характер осложнения

1 группа

n=59

%

2 группа

n =59

%

Р

Общехирургические осложнения

22

37,3

1

1,7

<0,001

Лимфорея

2

3,4

0

0

0,496

Синдром Горнера

7

11,9

0

0

0,013

Пневмоторакс

2

3,4

0

0

0,496

Гидроторакс

1

1,7

0

0

1,0

Гематома мягких тканей

2

3,4

1

1,7

1,0

Высокое стояние купола диафрагмы

8

13,6

0

0

0,006

Осложнения реконструкции

0

0

7

11,9

0,013

Тромбоз протеза/ сосуда

0

0

1

1,7

1,0

Окклюзия ПА

0

0

1

1,7

1,0

Диссекция интимы

0

0

4

6,8

0,119

Миграция стента

-

-

1

1,7

1,0

Респираторные, кардиальные, неврологические осложнения

5

8,5

0

0

0,057

Пневмония

2

3,4

0

0

0,496

Кардиальные осложнения

2

3,4

0

0

0,496

Инсульт в ВББ

1

1,7

0

0

1,0

При анализе осложнений внутри групп, во 2 группе зависимости между видом оперативного вмешательства и частотой осложнений не выявлено. В 1 группе статистически значимо частота общехирургических осложнений выше у пациентов перенесших трансторакальную операцию (75%).

Операцией выбора при патологии БЦС является трансторакальное аллошунтирование, а при патологии ПкА сонно-подключичная транспозиция и частота осложнений при данных видах вмешательства различается, в дальнейшем провели дифференцированный анализ сонно-подключичной транспозиции со стентированием при стенотическом поражении ПкА, и трансторакальные хирургические вмешательства с эндоваскулярными вмешательствами при стенотическом поражении БЦС.

Для сравнительного анализа хирургического лечения при патологии ПкА взяты 85 вмешательств на ПкА, из них 38(44,7%) сонно-подключичных транспозиций и 47(55,3%) эндоваскулярных стентирований ПкА. При анализе технического успеха вмешательства, динамики разницы систолического АД на плечевых артериях, клинической эффективности различий между группами не было выявлено. Анализ осложнений показал, что общехирургические осложнения в группе сонно-подключичной транспозиции статистически значимо выше, чем в группе эндоваскулярного стентирования (p<0,001). Самым частым осложнением при сонно-подключичной транспозиции являлся синдром Горнера (18,4%), что обусловлено особенностью хирургического доступа и необходимостью мобилизации S-I сегмента ПкА и V-I сегмента ПА. Осложнения со стороны реконструкции чаще встречались при эндоваскулярном вмешательстве, но статистически недостоверно.

Для сравнительного анализа хирургического лечения при патологии БЦС были взяты 7 (50%) трансторакальных операций, сюда вошли 5 линейных аллопротезирований БЦС, 1 эндартерэктомия из БЦС, 1 аорто-подключично-каротидное аллопротезирование; и 7(50%) эндоваскулярных вмешательств (6 стентирований БЦС и 1 ангиопластика БЦС). При анализе технического успеха вмешательства, динамики разницы систолического АД на плечевых артериях, клинической эффективности различий между группами не было выявлено. Анализ осложнений показал, что общехирургические осложнения в группе трансторакальных операций достигают 85,7%, причем 50% осложнений составили пневмоторакс и гидроторакс. Эти осложнения значительно утяжелили послеоперационное состояние пациентов и потребовали дополнительных хирургических манипуляций. В группе эндоваскулярных вмешательств общехирургических осложнений, осложнений со стороны реконструкции не встречалось.

Таким образом, отличный результат оперативного лечения в 1 группе у 22 (37,3%) пациентов, хороший результат у 24 (40,7%) , удовлетворительный результат у 12 (20,3%), пациенты без динамики в 1-ой группе не встречались; с неудовлетворительным результатом 1(1,7%) пациент, перенесший инсульт в ВББ. Во 2-ой группе отличный результат у 18(30,5%), хороший результат у 28 (47,5%), удовлетворительный результат у 8 (13,6%), без динамики 4(6,8%) пациента с неудачной попыткой реканализации, неудовлетворительный результат в 1 (1,7%) случае при диссекции интимы и окклюзии ПкА. При сравнительной оценке как в обобщающих 1 и 2 группе, так и отдельно при сравнении сонно-подключичной транспозиции и стентирования ПкА, трансторакальных хирургических вмешательствах и эндоваскулярных вмешательствах при стенозе БЦС, оба метода достоверно уменьшают выраженность неврологической симптоматики, нивелируют разницу АД. Значимыми являются различия в частоте осложнений.

Сравнение непосредственных результатов открытого хирургического и эндоваскулярного методов лечения СППО при поражении ПкА и БЦС показало, что эндоваскулярное лечение при сопоставимом клинико-неврологическом эффекте обладает преимуществом в виде своей малотравматичности и меньшего количества общехирургических осложнений со стороны респираторной, кардиальной систем. Особенно это ощутимо при поражении БЦС, когда для выполнения гемодинамически адекватной открытой реконструкции требуется проведение высокотравматичного трансторакального вмешательства. Более частые осложнения со стороны реконструкции и технический неуспех операции при эндоваскулярном вмешательтсве, как правило, не являются непоправимыми и не изменяют тактику дальнейшего лечения пациента.

Отдаленные результаты хирургического лечения.

В поздний послеоперационный период оценка производилась при контрольных исследованиях, которые включали: клинический осмотр, проведение ДС МАГ, контрастную МР-ангиографию, ЦАГ или МСКТА. ДС проведено у 88 (100%) пациентов. Повторная ЦАГ выполнена в 25 (28,4%) случаях, МСКТА в 2 (2,3%) случаях, контрастная МР-ангиография выполнялась однократно. При оценке результатов использовались следующие критерии: 1.Хороший результат, при котором у больного отсутствовало дальнейшее прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности; показатель ассиметрии систолического давления между верхними конечностями составлял не более 15 мм.рт.ст.; характер кровотока на верхних конечностях по данным ДС оставался магистральным. 2.Удовлетворительным считался результат, при котором у больного отсутствовало дальнейшее прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности; показатель асимметрии систолического давления между верхними конечностями не превышал 20 мм.рт.ст., а при повторном ЦАГ и ДС выявлялось сужение артерии, не превышающее 50%. 3.Неудовлетворительным считался результат, при котором отмечалось прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности, показатель асимметрии систолического АД возвращался к исходному, а кровоток по данным ДС вновь приобретал характер коллатерального.

В 1 группе отдаленные результаты были проанализированы у 76,3% (45 пациентов из 59) Ме =8 мес. (интерквартильный размах от 6,2 до 36,2 мес., М = 32,8 мес.). В группу вошли 29 (64,4%) человек после операции на левой ПкА, 10 (22,2%) пациентов после перенесенной операции на правой ПкА, 6 (13,3%) – после операции на БЦС. Во 2 группе отдаленные результаты были проанализированы у 72,9% (43 пациента из 59) Ме =10,4 мес. (интерквартильный размах от 6,4 до 28,2 мес.; М=23 мес.). В группу вошли 35 (81,4%) человек после операции на левой ПкА, 2 (4,6%)- после реконструкции правой ПкА, 6 (13,9%) - после реконструкции БЦС.

Хорошие результаты в 1 группе выявлены в 42 случаях (93,3%). Пациенты в этой группе без отрицательной неврологической симптоматики. По данным ДС у всех больных отмечался магистральный кровоток. М (разницы систолического АД на плечевых артериях) = 4,6 ±4,3 мм. рт. ст. Неудовлетворительные результаты выявлены в 3 (6,7%) случаях: в 2 случаях рестеноз развился после аллошунтирования БЦС, в 1 – после протезирования ПкА из цервикального доступа. У больных с неудовлетворительным результатом по данным УЗДГ в дистальных отделах ПкА регистрировался измененный магистральный и коллатеральный кровоток. M (разницы систолического АД) = 40±17,3 мм. рт. ст.

Хорошие результаты во 2 группе выявлены в 28 (65,1%) случаях, пациенты без отрицательной неврологической симптоматики. По данным ДС у всех больных на ПкА отмечался магистральный кровоток. М (разницы систолического АД) = 3,4±4,3 мм.рт.ст.

Неудовлетворительные результаты выявлены в 15 (34,9%) случаях: рестеноз развился в 3 случаях у больных после стентирования БЦС, в 12 случаях выявлен рестеноз левой ПкА. У пациентов из 2 группы с неудовлетворительными отдаленными результатами М (разницы систолического АД) = 42,7±14,4 мм.рт.ст. (Ме=40), по данным ДС в дистальных отделах ПкА регистрировался измененный магистральный или коллатеральный кровоток. Зависимость между видом стента по производителю и частотой рестеноза нами не установлена (p=0,5; критерий Хи2 является неустойчивым).

Кумулятивный показатель проходимости в 1 группе через 1 и 5 лет составляет 92,8%. Кумулятивный показатель проходимости во 2 группе через 1 и 5 лет составляет 87% и 51%. Ме времени проходимости во 2 группе = 32 мес. (интерквартильный размах от 17,6 мес. до 74,3 мес.) При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия (p=0,027) (рис.3).

Рисунок 3

При стено-окклюзирующей патологии БЦС отдаленные результаты проанализированы в группе трансторакальных хирургических операций у 5 (71%) Ме=23 мес. (интерквартильный размах от 13,7 до 92,9 мес; М=57,6), в группе эндоваскулярных вмешательств отдаленные результаты проанализированы у 6 (85,7%) Ме=46,9 мес. (интерквартильный размах от 9,2 до 61,2; М= 42,1). Кумулятивные показатели проходимости в 1 группе через 1 год составляли 100% , во 2 группе через 1 год 80%. Статистически значимых различий не выявлено (P=0,13).

При стено-окклюзирующей патологии ПкА отдаленные результаты проанализированы в группе больных с сонно-подключичной транспозицией у 30 пациентов (81,1%), Ме = 6,9 мес. (интерквартильный размах от 6 мес. до 36,2 мес.; М= 27,8 мес.), в группе эндоваскулярного стентирования ПкА отдаленные результаты проанализированы у 34 (79,1%) пациентов, Ме = 8,1 мес. (интерквартильный размах от 6,2 мес. до 24,7 мес.; М=18,7 мес.). Кумулятивные показатели проходимости в 1 группе через 1 год и через 5 лет составляли 100%. Во 2 группе через 1 год показатели кумулятивной проходимости 87,8%, через 5 лет - 45,3%. Ме времени проходимости = 27 мес. (нижний квартиль = 15,4 мес.). Выявлены статистически значимые различия (p=0,016).

Таким образом, открытое хирургическое вмешательство и эндоваскулярное вмешательство являются эффективными методами лечения СППО при стено-окклюзирующей патологии ПкА и БЦС с хорошими отдаленными результатами. Но сравнительный кумулятивный анализ показал статистически значимо лучшие показатели проходимости открытых хирургических вмешательств как в обобщенных 1 и 2 группах, так и группах сравнения при патологии ПкА. При сравнении отдаленных результатов у пациентов перенесших трансторакальные хирургические вмешательства по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами при патологии БЦС данных различий не выявлено.

Результаты хирургического лечения больных с применением медиального доступа

Сравнение результатов лечения проводили по следующим параметрам: 1. Сравнение частоты осложнений возникающих при использовании медиального доступа с частотой осложнений при классическом надключичном доступе. 2. Сравнение сроков реабилитационного стационарного лечения. 3. Сравнение длительности операции.

В исследование вошли 24 (55,8%) пациента, оперированных с использованием медиального доступа. Из них в 22 случаях была выполнена сонно-подключичная транспозиция, в 2 случаях сонно-подключичное шунтирование. В группу классического надключичного доступа вошли 19 (44,2%) пациентов. Из них в 16 случаях выполнялась сонно-подключичная транспозиция, в 3 случаях сонно-подключичное шунтирование.

По данным сравнительного анализа осложнений выявлена статистически значимая разница в показателе высокого стоянию купола диафрагмы 4 (21%) к 0 (p=0,031). Это обусловлено отсутствием необходимости пересечения передней лестничной мышцы и мобилизации диафрагмального нерва, что предотвращает его анатомические и функциональные повреждения (табл.2).

Таблица 2

Хирургические осложнения

Характер осложнения

Классический доступ

N=19

Медиальный доступ

N=24

р

Общехирургические осложнения

Лимфорея

1 (5,3%)

1 (4,2%)

1,0

С-м Горнера

3 (15,8%)

4 (16,7%)

1,0

Гематома мягких тканей

0

2 (8,3)

0,495

Высокое стояние купола диафрагмы

4 (21%)

0

0,031

Респираторные, кардиальные, неврологические осложнения

Пневмония

1 (5,3%)

0

0,442

Транзиторная ишемия миокарда

2 (10,5%)

0

0,189

Инсульт в ВББ

1 (5,3%)

0

0,442

Ме послеоперационного койко-дня в группе больных оперированных классическим доступом = 12 (интерквартильный размах от 9 до 15 дней) (М=12±4); в группе больных оперированных медиальным доступом Ме = 7 дней (интерквартильный размах от 6 до 8) (М = 7±2). Выявлены статистические значимые различия p<0,001.

Ме длительности операции для группы с использованием медиального доступа = 110 мин. (интерквартильный размах от 98 мин. до 130 мин.) (М=119 мин.). Для группы классического доступа Ме длительности операции = 155 мин. (интерквартильный размах от 127,5 мин. до 180 мин.) (М= 160 мин.). Выявлены статистически значимые различия (p=0,001).

Таким образом, по данным проведенного исследования медиальный доступ является менее травматичным в сравнении с классическим надключичным доступом, что снижает частоту общехирургических осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Время операции не только не увеличилось, а статистически значимо уменьшилось. Это обусловлено четкими ориентирами доступа, отсутствием необходимости затраты времени на выделение диафрагмального нерва и пересечение мышц с последующим их восстановлением.

Выводы

  1. Открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО при стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА являются эффективными методами купирования ВБН с хорошими клинико-неврологическими, гемодинамическими показателями и высоким уровнем технического успеха. Наибольший регресс неврологической симптоматики наблюдается у пациентов с НПНМК и ТИА.
  2. При стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО обладают хорошими отдаленными результатами проходимости и клинической эффективности. Для группы открытых хирургических вмешательств показатель кумулятивной проходимости через 1 и 5 лет составил 92,8%. Для группы эндоваскулярных вмешательств показатель кумулятивной проходимости через 1 и 5 лет составил 87% и 51% соответственно.
  3. Как в обобщенной группе открытого хирургического лечения, так и у пациентов перенесших сонно-подключичную транспозицию при патологии ПкА и трансторакальное аллопротезирование при патологии БЦС частота общехирургических осложнений статистически значимо выше, чем в группе эндоваскулярного лечения. Осложнения со стороны реконструкции чаще встречаются при эндоваскулярных вмешательствах. Клинико-неврологический, гемодинамический эффект от хирургического и эндоваскулярного лечения сопоставим.
  4. Сравнительный анализ отдаленных результатов выявил статистически значимо лучшие показатели кумулятивной проходимости в обобщенной группе открытого хирургического лечения по сравнению с эндоваскулярным вмешательством и в группе сонно-подключичной транспозиции по сравнению со стентированием ПкА. В группах сравнения трансторакальных хирургических вмешательств с эндоваскулярными вмешательствами при патологии БЦС данных различий не выявлено.
  5. Медиальный доступ является менее травматичным в сравнении с классическим надключичным доступом, что снижает частоту общехирургических осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Использование медиального доступа уменьшает время оперативного вмешательства.
  6. При патологии БЦС предпочтительным является эндоваскулярное стентирование. И только при технической невозможности выполнения данного вмешательства показана трансторакальная операция. При стено-окклюзирующей патологии ПкА у больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском, обусловленным сочетанным поражением МАГ предпочтение отдается эндоваскулярному стентированию ПкА. У больных с невысоким риском хирургического вмешательства, выраженным кальцинозом сосудистой стенки в области стеноза, протяженной атеросклеротической бляшкой, достигающей и распространяющейся на устье ПА, выраженной извитостью сосуда, протяженной окклюзией сосуда показана сонно-подключичная транспозиция, или сонно-подключичное шунтирование.

Практические рекомендации

  1. При выявлении СППО у больного с клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения показано хирургическое лечение. Так как эффект от проведенного хирургического лечения на ранних стадиях заболевания - у больных с НПНМК и ТИА выше, чем у больных с ДЭП и у пациентов перенесших ОНМК.
  2. При стено-окклюзирующей патологии БЦС рекомендуем проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования. При стено-окклюзирующей патологии ПкА выбор метода хирургической коррекции зависит от общего состояния больного, характеристик стено-окклюзирующего процесса и топографо-анатомических особенностей. У больных с невысоким риском хирургического вмешательства, у пациентов с выраженным кальцинозом сосудистой стенки в области стеноза, протяженной атеросклеротической бляшкой, достигающей и распространяющейся на устье ПА, выраженной извитостью сосуда, протяженной окклюзией сосуда показана сонно-подключичная транспозиция. У больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском, обусловленным сочетанным поражением МАГ предпочтение отдается эндоваскулярному стентированию ПкА.
  3. В качестве доступа к 1 сегменту ПкА при проведении сонно-подключичной транспозиции (сонно-подключичного шунтирования) рекомендуем применять медиальный надключичный доступ. Это снизит частоту повреждений диафрагмального нерва во время вмешательства, ускорит реабилитацию пациентов в ранний послеоперационный период.
  4. При хирургических вмешательствах, для снижения частоты осложнений, рекомендуем использование увеличительной оптики и интраоперационный мониторинг церебральной перфузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Образцов А.В., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Галактионов Д.М., Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В. Динамика стандартов в каротидной хирургии.// Материалы VIII Международной конференции « высокие медицинские технологии XXI века».-Бенидорм, 2009.-с.20-21.
  2. Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Миклашевич Э.Р. Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Галактионов Д.М., Образцов А.В. Снижение частоты и изменение структуры развития ишемических инсультов после каротидной эндартерэктомии.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН –Сердечно-сосудистые заболевания.-№6.- Т.11.- 2010.-С. 138
  3. Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Образцов А.В., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Галактионов Д.М., Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В. Результаты оптимизации протоколов обследования, методов хирургического лечения, интраоперационного мониторинга у больных со стенозирующей патологией сонных артерий.//Анналы хирургии.- 2010.-№3.-с. 26-29.
  4. Белякин С.А., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю. Сравнительный анализ сонно-подключичной транспозиции и стентирования при стенотическом поражении подключичной артерии. // Военно-медицинский журнал. – 2011. – Т.332.-№10.-с. 29-36.
  5. Антонов Г.И., Лазарев В.А., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю. Хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания.// Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: материалы конференции. – СПб., 2011. – С. 253.
  6. Антонов Г.И., Лазарев В.А., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Ким А.В., Костиков Н.О. Результаты хирургического лечения синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.// Материалы форума «Сосудистая нейрохирургия».- Екатеринбург, 2011.- с.110-111.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.