WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Научно-исследовательский институт общей реаниматологии

имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Яворовский Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского» РАМН, главный научный сотрудник отделения анестезиологии-реанимации II 

Кричевский Лев Анатольевич, доктор медицинских наук, Городская клиническая больница № 15 имени О.М. Филатова, г. Москвы, заведующий отделением анестезиологии-реанимации

Ведущая организация:

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава РФ

Защита состоится «  »­­­________2012 года в ___часов на заседании диссертационного совета  Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «  »_______2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинсих наук, профессор Решетняк Василий Иванович

  ВВЕДЕНИЕ



Актуальность темы исследования. Развитие неврологических осложнений (НО) после кардиохирургических операций остаётся одной из актуальных проблем на протяжении всей истории кардиохирургии. Неврологические осложнения нередко становятся фатальными, а иногда являются обратимыми, с последующей частичной или полной реабилитацией больного. Тенденцией последних лет стало изучение так называемых «минимальных» неврологических дисфункций после операций с искусственным кровообращением (ИК), таких как нарушение когнитивных способностей (краткосрочная и долговременная память, концентрация внимания, мыслительная функция) и изменение психики (нарушение сна, депрессии, галлюцинации) [Bucerius J. et al., 2004; Alston R.P. et al., 2011; de Tournay-Jett E. et al., 2011]. Дисфункция центральной нервной системы увеличивает сроки госпитализации и стоимость лечения, приводит к возникновению осложнений со стороны других органов и систем, и ухудшает качество жизни больного [Мороз В.В. и соавт., 2008; Ltz A. et al., 2011; Paarmann H. et al., 2012]. Результаты терапии поврежденного мозга до сих пор остаются неудовлетворительными. Неврологические осложнения по-прежнему являются одной из ведущих причин летальности, инвалидизации и нарушения социальной реабилитации больных в послеоперационном периоде в спектре осложнений, не связанных с послеоперационной сердечной недостаточностью [Saver J.L. . et al., 2010; Szkely A. et al., 2011].

До сих пор нет полного понимания этиологии поражения мозга при операциях на сердце, не выработан единый подход к профилактике, использованию нейромониторинга, ранней диагностике и лечению неврологических осложнений при операциях с ИК [Kakoi Y., 2007, Murkin J.M. at al., 2007]. Церебральные дисфункции после кардиохирургических операций относятся к осложнениям, главным в профилактике которых является ранняя диагностика и своевременное начало коррекции патологии.  Потенциальный результат лечения нарушений мозгового кровообращения, в том числе, выраженных, например, связанных с материальной эмболией в сосуды головного мозга, также во многом детерминирован временными рамками [Ghanayem N.S. et al., 2006;Tanaka H. et al., 2011].

К методам контроля состояния головного мозга во время операций с ИК относятся оценка электроэнцефалограммы (AAI, BIS), транскраниальная допплерография, оксиметрия венозной крови в луковице яремной вены и т.д. Каждый из этих методов обладает определенными недостатками, такими как низкая информативность, специфический  диапазон применения, инвазивность, влияние анестезии и т.д.

Метод церебральной оксиметрии (ЦО) прибором INVOS обеспечивает непрерывный мониторинг насыщения кислородом крови в сосудистом бассейне коры головного мозга, является неинвазивным, отображает результаты в виде индекса rSO2. Индекс rSO2 дает представление о балансе между доставкой и потреблением кислорода в коре головного мозга в обоих полушариях, позволяет определить динамику изменений в реальном времени, возникновение асимметрии в полушариях головного мозга. Система INVOS не зависит от наличия пульсовой волны и может использоваться при непульсирующем кровотоке во время ИК.

Нужно отметить, что метод  ЦО в настоящее время является единственной технологией, которая позволяет в режиме реального времени оценивать состояние доставки-потребления кислорода головным мозгом и результаты ее коррекции [Murkin J.M. et al., 2009; Murphy G.S. at al., 2009].

Изложенное определило актуальность темы исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: Оптимизировать анестезиологическое пособие и интраоперационный нейромониторинг для своевременной диагностики и профилактики неврологических осложнений при кардиохирургических операциях с ИК.

  Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

  1. Изучить динамику церебральной оксигенации, ее прогностическую значимость в развитии послеоперационных неврологических осложнений при кардиохирургических  операциях в условиях нормотермического ИК.

2. Выявить периоперационные причины снижения церебральной оксигенации при кардиохирургических операциях в условиях нормотермического ИК.

  3. Выявить периоперационные прогностические факторы развития послеоперационных неврологических осложнений при кардиохирургических операциях в условиях нормотермического ИК.

Научная новизна. С помощью метода ЦО произведено изучение динамики церебральной оксигенации во время операций на сердце с нормотермическим ИК. Выявлены взаимосвязи показателей ЦО с различными дооперационными и интраоперационными данными. Впервые доказана связь между изменениями показателей ЦО во время нормотермического ИК и возникновением послеоперационных неврологических осложнений. Выявлены факторы риска развития послеоперационных неврологических осложнений после кардиохирургических операций в условиях ИК. Доказано, что метод  ЦО в настоящее время является незаменимым компонентом нейромониторинга при операциях на сердце в условиях нормотермического ИК, который позволяет своевременно и неинвазивно диагностировать гипоксию и/или ишемию головного мозга и оценивать результаты ее коррекции в режиме реального времени.

  Практическая значимость работы. Метод ЦО внедрён в клиническую практику как обязательный компонент нейромониторинга у больных, оперируемых на сердце в условиях ИК. Установлено, что снижение rSO2 в течение нормотермического ИК менее 45% и/или снижение данного показателя более чем на 20% от исходных значений, является предиктором развития послеоперационных неврологических осложнений.

На основе анализа дооперационных и интраоперационных показателей центральной гемодинамики, лабораторных показателей, кислородтранспортной функции крови и параметров ЦО определены факторы снижения показателей ЦО во время операций на сердце с нормотермическим ИК и установлены факторы риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций. Описаны факторы риска развития послеоперационных неврологических осложнений. Обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных дуплексного исследования БЦА.

Научно обоснован и внедрён в практику алгоритм ранней диагностики и патогенетически обоснованной коррекции снижения показателей церебральной оксигенации во время операций на сердце с нормотермическим ИК, возможного прогнозирования послеоперационных неврологических осложнений.        

       Реализация результатов работы.

       Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения кардиохирургии Центра сердечнососудистой и эндоваскулярной хирургии КБ № 119 ФГБУЗ ФМБА России. Практические рекомендации по оптимизации диагностики и интенсивной терапии НО при кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с ИК.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийском конгрессе и XI Съезде Федерации анестезиологов реаниматологов, Санкт-Петербург, Россия, 24 сентября 2008 г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, Москва, Россия, 25 апреля 2009 г.; XXV Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Шотландия, Эдинбург, 10 июня 2010 г. (EACTA-2010); XII ежегодной сессии МНОАР, Голицыно, Московская область, 25 марта 2011 года; 60-м юбилейном интернациональном конгрессе Европейской ассоциации кардиаваскулярных и эндоваскулярных хирургов, Москва, Россия, 21 мая 2011 года; IV Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия, 4 октября 2011 года; XIII ежегодной сессии МНОАР, Голицыно, Московская область, 16 марта 2012 года; Научной конференции клинических подразделений КБ № 119 ФГБУЗ ФМБА России, Новогорск, Московская область, 4 июня 2012 г.; Образовательной конференции «Школа Зильбера: Открытый форум». Петрозаводск, Россия, 13 октября 2012 г.; 25-м ежегодном конгрессе Европейского общества интенсивной терапии, Португалия, Лиссабон, 15 октября 2012.

       Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 – в центральных рецензируемых ВАК журналах.

       Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на  работу отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 125 страницах, содержит 43 таблицы, 3 диаграммы и иллюстрирована 10 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы были положены ретроспективный анализ данных историй болезни и клинические наблюдения 548 пациентов (418 мужчин и 130 женщин) в возрасте 59±0,4 лет, оперированных с ИК в 2007-2011 гг. Показаниями к хирургическому лечению были ИБС и/или пороки клапанов сердца. Тяжесть исходного состояния больных по функциональному классу (ФК) Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) соответствовала 3,2±0,01 и шкале Euro SCORE (балл 4,77±0,19; риск летальности 5,26±0,39) (табл. 2.1).

Анализировали исходные данные основных лабораторных методов исследования и структуру сопутствующей патологии, результаты дуплексного исследования БЦА и стандартного предоперационного трансторакального эхокардиографического обследования (ультразвуковой аппарат Vivid 7 pro фирмы General Electric (США)), частоту превентивного использования ВАБК и/или инфузии левосимендана в целях предоперационной подготовки у пациентов с ФВЛЖ менее 40 % и /или высокими показателями рro-BNP, показатели rSO2 измеренные до индукции анестезии.

В большинстве наблюдений (более 70%) выполняли аортокоронарное шунтирование, реже – оперативные вмешательства по коррекции клапанной патологии или сочетанные оперативные вмешательства. Для защиты миокарда чаще применяли кровяную кардиоплегию по методике Калафиори [Calafiore A.M. et al., 1995], также использовали растворы консол и кустодиол.

В раннем послеоперационном периоде выявили НО различной степени тяжести. К НО относили неврологические дисфункции, которые развивались у больных после стандартного анестезиологического пособия, сохраненной почечной и печеночной функций, нормотермии, допустимых значений лабораторных данных (табл. 1).

Таблица 1

Типы неврологических осложнений в послеоперационном периоде 

Типы неврологических осложнений (n=59)

n

%

Замедленное пробуждение, затрудненный контакт, вялость, сонливость,

выраженная астенизация в течение 12-18 часов после операции

32

54,2

Судорожный синдром при пробуждении

1

1,7

Возбуждение, неадекватность, психоз

14

23,7

Очевидная когнитивная дисфункция

5

6,8

Преходящее нарушение мозгового кровообращения с очаговой

неврологической симптоматикой

2

3,4

ОНМК

6

10,2

Всем больным проводили стандартный гемодинамический инвазивный мониторинг (S/5 Avans фирмы Datex-Ohmeda (США)), мониторинг  центральной гемодинамики (при помощи катетера Swan-Ganz и/или катетера PICCO (аппарат PICCO Рlus, Германия), регистрацию ЭКГ в I, II, III стандартных и одном грудном (V5) отведениях, частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрию, контроль центральной и периферическойтемпературы. Мониторинг глубины анестезии осуществлялся посредством анализа ЭЭГ при воздействии вызванных слуховых потенциалов (аппарат Alaris AEP, Германия), или посредством анализа BIS ЭЭГ (аппарат BIS Vista Monitor, США). Рассчитывали показатель церебрального перфузионного давления: ЦПД = АД ср. – ЦВД (мм рт. ст.).

Во всех случаях проводили интраоперационный неинвазивный билатеральный мониторинг оксигенации кортикального отдела головного мозга с определением индекса rSO2 в режиме реального времени аппаратом INVOS 4100 (Somanetics, США). Индекс rSO2 дает представление о балансе между доставкой и потреблением кислорода в коре головного мозга.

Проанализировали интраоперационные данные лабораторных методов исследования с расчетом параметров КТФК, показателей нейромониторинга, центральной гемодинамики, частоту применения симпатомиметических кардиотонических и вазоактивных лекарственных средств в постперфузионном периоде, продолжительность лечения в ОРИТ, длительность послеоперационной ИВЛ, наличие послеоперационных НО.

Анализ выполнили на следующих этапах: до операции, начала операции, после введения гепарина, в течение ИК (5, 30, 45, 60 минут ИК), после введения протамина, конец операции.

Статистическую обработку производили методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы Microsoft Excel и статистической программы SPSS 20. Достоверность отличий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия  значений, наличие линейной корреляции и значимость факторов считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05) и более 99% (р<0,001).

       Для оценки взаимного влияния и/или зависимости показателей использовали корреляционный или многофакторный регрессионный анализ.

                 

  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования при анализе динамики rSO2 во время операций с ИК у всей когорты больных выявили, что она заключалась в снижении rSO2 в начале ИК, которое достигало максимума к 30-60-й минутам ИК, в дальнейшем, показатели rSO2 постепенно повышались, достигая практически исходных значений к концу операции. Выявили, что у 26,6% больных во время ИК rSO2 снижается до уровня менее 45% и/или более чем на 20% от исходных дооперационных значений. И именно у этой категории больных выявили достоверно более частое развитие НО различной степени выраженности и длительности в послеоперационном периоде. Это послужило поводом для выявления предикторов снижения rSO2 и поиска возможных путей ее коррекции. Разделили пациентов на группы двумя способами – 1-я группа – со снижением rSO2 во время ИК и 2-ая группа – без снижения rSO2 во время ИК; в дальнейшем проанализировали причины НО, разделив для анализа больных на группы с послеоперационными неврологическими осложнениями (ПОНО) – группа А и без них – группа Б.

Прежде всего, проанализировали соотношение показателей rSO2 с обеих сторон в группах. Выявили, что показатели rSO2 справа достоверно не отличались по сравнению с контралатеральной стороной в каждой группе на всех этапах, разница между показателями слева и справа в каждой группе не превышала 3% (р>0,05).

В дальнейшем проанализировали динамику значений rSO2 в течение интраоперационного периода (диаграмма 1) и отметили, что значения rSO2 имели высоко достоверную разницу между группами на всех этапах операции, и в 1-ой группе были значимо ниже, чем во 2-й группе.

Диаграмма 1. Динамика rSO2 в течение операции в обеих группах. *- р<0,05.

Следующим этапом оценили динамику rSO2 в процентах от исходного значения, принятого за 100%. В до- и постперфузионном периодах снижение не достигало 10% и статистически не отличалось между группами. Однако в течение периода ИК межгрупповые отличия были высокозначимыми и степень снижения показателей rSO2 у пациентов значительно отличалась, что и явилось посылкой для анализа значимости данного параметра. Выявили, что снижение rSO2 менее 45%, а также снижение rSO2 более, чем на 20% от исходных значений, явилось прогностическим фактором развития ПОНО, так как в 1-й группе НО развивались в 10 раз чаще, чем во 2-й  группе (30,5±3,9 и 3,2±0,9 % соответственно, р<0,01).

Проанализировали особенности предоперационного состояния пациентов 1-й и 2-й групп и выявили, что группы были сравнимы по возрасту, полу, спектру исходной патологии, тяжести исходного состояния (ФК NYHA, балл по Euro SCORE, риск летальности Euro SCORE). Не выявили достоверных отличий в исходных показателях состояния сердца, его объемных показателях и насосной функции, оцененных по данным показателям трансторакальной эхокардиографии (ФВЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ). Также в группах не было достоверной разницы в количестве пациентов самой тяжелой категории с ФВЛЖ менее 40% и/или высокими показателями рro-BNP, которым требовалась предоперационная подготовка с применением ВАБК и/или инфузии левосимендана.

Выявили высокозначимые различия в группах в данных площади поверхности тела, исходных дооперационных значениях rSO2 с обеих сторон (rSO2 л. и rSO2 пр.), так пациенты 1-й группы имели меньший вес, площадь поверхности тела, значимо более низкие показатели ДО rSO2, чем во 2-й группе (табл. 2).

При анализе предоперационных лабораторных данных пациентов в группах выявили, что для больных 1-й группы был характерен более низкий уровень гемоглобина до операции. Такие показатели, как гематокрит, общий белок, СОЭ, лейкоциты, нейтрофилы, мочевина и креатинин статистически в группах не различались.

Таблица 2

Основные предоперационные межгрупповые отличия (M±m, р)

Показатель,

единицы измерения

Значения показателей в группах

1-я гр. (n=146)

2-я гр. (n=402)

р

Вес, кг

76,7±1,1

83,6±0,8

<0,001

Площадь поверхности тела, м2

1,89±0,02

1,98±0,01

<0,001

ДО rSO2 л., %

65,5±0,8

70,8±0,4

< 0,001

ДО rSO2 пр., %

65,1±0,7

70,3±0,4

< 0,001

Нв, г/л

135,1±1,4

143,2±0,8

< 0,001

стеноз ВСА более 50, %

24±3,6

13,4±1,7

0,01

ДЭП, %

28,8±3,8

16,2±1,8

0,003

Кардиоплегия кровяная, %

59,6±4,1

73,4±2,2

0,03

Кардиоплегия консол, %

28,1±3,7

14,7±1,8

0,001





Анализируя данные сопутствующей патологии, выявили статистически значимые различия в группах по выраженности атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий и частоте выявленных в предоперационном периоде сопутствующих дисциркуляторных энцефалопатий. Так у пациентов1-ой группы выявлялись статистически значимо более частые сопутствующие стенозы ВСА более 50 %, а также достоверно чаще выявляемые признаки ДЭП в анамнезе (табл. 2).

Частота сопутствующих АГ, СД и ОНМК в анамнезе статистических отличий между группами не имела.

Анализировали спектр хирургических вмешательств, длительность ИК, ишемии миокарда, использование различных типов защиты миокарда, а также ранний послеоперационный период (длительность ИВЛ), сроки нахождения пациентов в ОРИТ. Выявили, что группы сопоставимы по типу хирургических вмешательств, длительности операции, ИК и ишемии миокарда, данным гемогидробалланса после операции, объёму интраоперационной кровопотери, продолжительности ИВЛ, времени пребывания в ОРИТ. При анализе используемых типов кардиоплегий выявили отсутствие различий в группах при использовании кустодиола, у пациентов 1-й группы значительно чаще использовали для защиты миокарда консол и достоверно реже кровяную кардиоплегию (табл. 2).

При анализе интраоперационного периода не выявили достоверных межгрупповых различий в данных глубины анестезии. Показатели ЭЭГ в виде BIS или данных мониторинга СВП в течение операции находились в диапазоне допустимых значений статистически значимых различий между группами на всех этапах операции не наблюдалось. Не выявили разницу в значениях расчетного показателя ЦПД на всех этапах операции между группами.

При анализе гемодинамических показателей на всех этапах оперативного вмешательства не выявили значимых различий между группами в показателях АД, ЦВД, ЧСС, СИ, ИВСВЛ, ГФИ и  ИГКДО.

Частота использования и дозы допамина в предперфузионном периоде в группах не отличались. При анализе режимов назначения катехоламинов в постперфузионном периоде также не выявили различий в группах по использованию допамина, добутамина, частоте назначения и дозировках адреналина.

При анализе лабораторных показателей выявили высоко значимую достоверную разницу в показателях Hb и Ht в группах на всех этапах операции. В 1-й группе показатели были значимо ниже, чем во 2-й группе (табл. 3).

При анализе детерминант транспорта кислорода выявили, что на протяжении всего оперативного вмешательства показатели DО2I значимо отличались в группах и были ниже в 1-й группе (табл. 3).

Значения индексированного потребления кислорода и коэффициент утилизации кислорода на всех этапах находился в пределах нормальных значений и не отличались между группами.

При анализе показателей газового состава крови, выявили, что такие показатели, как PО2a, РО2v, PCО2v, SatО2a, SatО2v на всех этапах операции находились в диапазоне нормальных значений и не отличались между группами. Индекс оксигенации на всех этапах операции находился в пределах нормальных значений и не имел значимых отличий между группами.

Отметили, что показатели насыщения артериальной крови углекислотой с этапа «30 минут ИК» и до конца периода перфузиии имели достоверную разницу между группами и у пациентов 1-й группе были более низкие значения PCО2a (табл. 3).

 

Таблица 3

Основные интраоперационные межгрупповые отличия, (M±m, р)

Показатель,

единицы

измерения

Значение показателей в группах на этапах исследования

Начало операции

После введеня гепарина

После введения протамина

Конец операции

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

rSO2 л.%

65,2±0,8

69,8±0,5

<0,001

59,5±0,7

65,2±0,4

<0,001

59±0,7

65,3±0,4

<0,001

60,1±0,6

65,2±0,4

<0,001

rSO2 пр.%

64,2±0,7

69,4±0,4

<0,001

58,8±0,6

65±0,4

<0,001

58,3±0,6

63,9±0,4

<0,001

59,4±0,5

64±0,4

<0,001

Hb, г/л

125,9±1,1

132,4±0,7

<0,001

126,8±1,2

132,8±0,7

<0,001

97,9±1,1

104,9±0,8

<0,001

98,1±0,8

105,3±0,7

<0,001

Ht, %

37,4±0,4

39,5±0,2

<0,001

37,9±0,4

39,7±0,3

<0,001

28,9±0,4

31,1±0,2

<0,001

29,2±0,4

31,2±0,1

<0,001

DO2I мл/м2

413,5±9,4

433,5±6,7

0,08

421,9±9,4

459±7,1

0,002

422±10,3

475,9±7,1

<0,001

424±10,5

479,9±7,2

<0,001

5 минут ИК

30 минут ИК

45 минут ИК

60 минут ИК

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

1 гр.

(n=146)

2 гр.

(n=402)

р

rSO2 л.%

52,4±0,7

59,5±0,4

<0,001

45,8±0,5

56,5±0,3

<0,001

45,7±0,8

56,4±0,5

<0,001

45,9±0,6

57,2±0,4

<0,001

rSO2 пр.%

51±0,6

59,1±0,4

<0,001

44,8±0,4

55,8±0,3

<0,001

44,1±0,6

56±0,6

<0,001

44,9±0,4

56,3±0,4

<0,001

% от ДО rSO2 л.

18,9±1,4

15,2±0,6

0,02

28,8±1,2

19,5±0,6

<0,001

27,7±2

18,8±1,1

<0,001

27,9±1,5

18,1±0,7

<0,001

% от ДО rSO2 пр.

21±1,2

15,2±0,6

<0,001

30±1,1

19,9±0,6

<0,001

29,5±1,8

18,8±1,2

<0,001

29,6±1,4

18,9±0,7

<0,001

Hb, г/л

85,2±1,2

91,1±0,8

<0,001

87,3±1,1

92,2±0,7

<0,001

87,4±1,4

95,6±1,2

<0,001

89,1±1,1

94,7±0,7

<0,001

Ht, %

25±0,4

26,9±0,2

<0,001

25,6±0,4

27,3±0,2

<0,001

25,7±0,5

28,1±0,4

<0,001

26,1±0,3

27,9±0,2

<0,001

DO2I мл/м2

287±3,8

306,4±2,5

<0,001

292,3±3,6

309,2±2,2

<0,001

294,1±4,5

321,2±4,1

<0,001

299,1±3,6

317,7±2,2

<0,001

VO2I мл/м2

55,7±1,6

56,8±1,2

0,4

69,6±2

71,5±1,1

0,4

66,4±2,9

69±2,6

0,51

76,7±2,4

77,6±1,6

0,7

KYO2, %

19,6±0,6

19,2±0,3

0,52

24±0,6

23,2±0,3

0,4

22,6±1

21,3±0,8

0,31

25,6±0,8

24,5±0,5

0,2

PCO2a, мм рт.ст.

28±0,4

28,2±0,2

0,59

26,1±0,3

27,5±0,2

0,049

26,2±0,6

27,7±0,5

0,04

25,9±0,4

26,9±0,3

0,04

Значения  PCО2a в предперфузионном периоде, а также в первой половине ИК находились в диапазоне нормальных значений и не отличались между группами.

В условиях нормотермического ИК центральная и периферическая температуры на протяжении оперативного вмешательства в группах значимо не отличались.

При анализе показателей КЩС отметили, что значения ВЕ, рН и лактата венозной крови, электролитов, глюкозы венозной крови находились в пределах допустимых значений и статистически не отличались в группах на всех этапах операции.

При анализе использования компонентов общей анестезии не выявили различий в группах по использованию мидазолама, фентанила во время индукции анестезии, а также фентанила и ингаляционных анестетиков севофлюрана или изофлюрана для поддержания анестезии и пропофола для поддержания анестезии во время ИК, миорелаксанта рокурониума для поддержания нервно-мышечного блока во время операции.

Следующим этапом провели корреляционный анализ ДО rSO2 и выявили высоко достоверные корреляционные связи этих показателей и значений rSO2 за время всего оперативного вмешательства. Степень связи была умеренной в доперфузионный период, в послеперфузионный период и на этапе «конец операции» (r =0,5; р<0,0001), значительной в начале ИК (r =0,65; р<0,0001) и слабой во время ИК.

Высоко достоверными (р<0,01) и достоверными (р<0,05) были корреляционные связи ДО rSO2 со следующими исследуемыми параметрами: СИ на этапе «после гепарина», Нb, DO2I на этапах «45 минут ИК» и «после протамина». Выявили достоверные (р<0,05) обратные корреляционные связи параметров ДО rSO2 со степенью тяжести состояния по шкале EuroSCORE, показателям мочевины, наличия ДЭП в анамнезе, назначения адреналина в постперфузионном периоде (r = – 0,3; р<0,0001) и длительности нахождения в ОРИТ (r = – 0,2; р<0,0001). Выявили прямые достоверные (р<0,05) корреляционные связи показателей rSO2 с площадью поверхности тела, показателями СИ, Нb и Ht, DO2I на всех этапах операции, степень корреляционных связей являлась слабой (r =0,15-0,3).

Проанализировали корреляционные связи показателей rSO2 во время ИК. Выявили достоверные (р<0,05) отрицательные корреляции со следующими параметрами – наличие стеноза ВСА более 50%, дооперационными ДЭП и длительности ИВЛ в послеоперационном периоде (r = – 0,1; р=0,042). Корреляционная связь была слабой.

Выявили высокозначимые (р<0,01) прямые выраженные корреляционные связи показателей ЦО на этапе 30 минут ИК с показателями rSO2 на этапах «после гепарина», «5 минут ИК», «после протамина» (r =0,5-0,64) и значительные корреляционные связи на этапах «45 и 60 минутах ИК» (r =0,77-0,85). Также отметили прямые высокозначимые умеренные корреляционные связи с показателями Нb (r =0,41; р<0,0001) (Рис. 1), и высокозначимые слабые корреляционные связи с показателями Ht (r = 0,31; р<0,0001), IDO2

(r = 0,38; р<0,0001) на всех этапах операции и РСО2а во время перфузии (r = 0,24; р=0,04).

Рис. 1. Прямая  умеренная высокозначимая корреляция показателей  rSO2 и Hb на этапе 30 мин ИК: r =0,41; р<0,0001.

Следующим этапом исследования провели межгрупповой анализ у пациентов групп А и Б. При анализе предоперационных данных между группами выявили, что пациенты группы А были достоверно старше больных группы Б (р<0,05). Отметили, что для группы больных группы А характерны статистически значимо меньшая площадь поверхности тела (1,87±0,02; 1,97±0,01 м2 соответственно) и достоверно большее количество пациентов женского пола 37,3±6,4% в сравнении с 22,1±1,9% в группе Б (р<0,05) (табл. 4).

Пациенты в обеих группах не имели достоверных различий в исходной тяжести состояния и риска оперативного вмешательства по данным ФК NYHA и шкалы EuroSCORE, исходных показателях состояния сердца, его объемных характеристик и насосной функции, оцененных по данным трансторакальной ЭХОКГ, а так же в предоперационной подготовке с применением ВАБК и/или инфузии левосимендана у пациентов с ФВЛЖ менее 40% и/или высокими показателями рro-BNP.

При анализе сопутствующей патологии отметили, что у больных группы А достоверно чаще, чем в группе Б, поводом для кардиохирургического вмешательства была сочетанная патология (ИБС с поражением клапанов и/или с аневризмой левого желудочка и т.д. - 33,9±6,22 и 9,2±1,29% соответственно, р<0,05 и реже – изолированная ИБС - 44±6,52 и 73,71±1,96% соответственно, р<0,05). Показатели ДО rSO2 с обеих сторон (rSO2 л. и rSO2 пр.) в группах значимо различались и были достоверно ниже в группе А (р<0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Исходное состояние больных групп А и Б, (M±m, р)

Показатель,

единицы измерения

Значения показателей в группах

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Возраст, лет

61,95±1,15

59±0,4

0,009

Мужчины, %

62,7±6,4

77,9±1,9

0,02

Женщины, %

37,3±6,4

22,1±1,9

0,02

Вес, кг

74,6±1,54

82,8±0,67

0,00003

Рост, см

167,5±0,98

170±0,37

0,01

ППТ, м2

1,87±0,02

1,97±0,01

0,00003

ИБС, %

44±6,52

73,71±1,96

<0,05

Сочетанная патология, %

33,9±6,22

9,2±1,29

<0,05

ДО rSO2 л., %

64±1,41

70±0,38

0,0002

ДО rSO2 пр., %

64,1±1,3

69,5±0,36

0,00003

Нв, г/л

135±2,03

142±0,71

0,0025

общий белок, ммоль/л

73±0,93

74,9±0,3

0,026

Креатинин, моль/л

104,7±3,3

96,3±1,06

0,019

Мочевина, моль/л

7,5±0,4

6,5±0,1

0,019

стеноз ВСА более 50, %

28,8±5,95

15,3±1,63

< 0,05

ДЭП, %

38,9±6,4

19,4±1,8

< 0,05

При анализе предоперационных лабораторных показателей выявили статистически значимые различия в группах показателей Hb, общего белка, креатинина, мочевины. Показатели находились в пределах нормальных значений, однако, у пациентов в группе А отмечались более низкие показатели гемоглобина 135±2,03 и 142±0,71 г/л, общего белка 73 ±0,93 и 74,9±0,3 ммоль/л и более высокие показатели креатинина 104,7±3,3 и 96,3±1,06 ммоль/л и мочевины 7,5±0,4 и 6,5±0,1 ммоль/л соответственно по сравнению с пациентами в группе Б (табл. 4). При анализе сопутствующей патологии выявили, что у пациентов в группе А выявлялись статистически значимо чаще стенозы ВСА более 50% и сопутствующие дооперационные ДЭП (табл. 4). Частота сопутствующих АГ, СД и ОНМК в анамнезе статистических отличий между группами не имела.

В модели многофакторной линейной регрессии наиболее значимыми дооперационными  показателями в прогнозировании ПОНО оказались показатели rSO2 л. и rSO2 пр. (p=0,002 и р=0,0004 соответственно). Достоверное неблагоприятное прогностическое значение имели также более старший возраст (p=0,048) и меньшая площадь поверхности тела (p=0,01). Наиболее значимыми дооперационными лабораторными показателями в прогнозировании ПОНО оказался Hb (p=0,029), также сохранялась статистическая значимость выраженности стенотического поражения ВСА (р=0,028) и ДЭП (р=0,007) в прогнозировании развития ПОНО (табл. 5).

  Таблица 5

  Значимость (p) прогностического влияния исследуемых предикторов

  на развитие послеоперационных неврологических осложнений

Возможные предикторы

Значимость влияния, р

F

Возраст, лет

0,048

0,00007

ППТ, м2

0,01

0,00007

ДО rSO2 л., %

0,002

0,00007

ДО rSO2 пр., %

0,0004

0,00007

Нв, г/л

0,029

0,0002

стеноз ВСА более 50, %

0,028

0,00008

ДЭП, %

0,007

0,00008

Во всех случаях сформированные уравнения оказались статистически высокозначимыми (F = 0,0002-0,00008), но непригодными для точного математического прогнозирования в связи с низким уровнем аппроксимации (R2<0,6).

При межгрупповом анализе интраоперационных данных нейромониторинга отметили, что показатели ЭЭГ в виде BIS или данных мониторинга СВП в течение интраоперационного этапа находились в диапазоне допустимых значений статистически значимых различий между группами на всех этапах операции не наблюдалось (табл. 6, табл. 7). Так же при анализе динамики rSO2 в группах выявили, что показатели rSO2 справа достоверно не отличались по сравнению с контралатеральной стороной в каждой группе на всех этапах операции, разница между показателями слева и справа в каждой группе не превышала 3% (р>0,05).

В группе А показатели rSO2 были значимо ниже - 64,8 ± 1,37, чем в группе Б - 68 ± 0,39 в начале операции и на этапе «после введения гепарина» - 59,1 ± 1,13 и 63,76 ± 0,37 соответственно. Расчетные значения ЦПД в период до ИК находились в пределах нормальных значений и не отличались между группами (табл. 6).

Использовали вариант анализа снижения rSO2 в течение операции в сравнении с дооперационными показателями, принятыми за 100%. На этапе начала операции после интубации трахеи  и начале использования ИВЛ с FiO2 40% отметили достоверное повышение показателей rSO2 в группе А 4,9 ± 2,9, тогда как в группе Б показатели ЦО практически не изменялась и в среднем снижалась на 1,2 ± 0,5%.

Таблица 6

Показатели нейромониторинга на этапе до ИК (M±m, р)

Показатель,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

Начало операции

После введения гепарина

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

rSO2 л., %

66,8±0,9

69±0,4

0,03

61,4±1,2

63,9±0,4

0,04

rSO2 пр., %

65,2±1,4

68,4±0,4

0,03

59,1±1,1

63,8±0,4

<0,001

% от ДО rSO2 л.

-4,9±2,9

1,2±0,5

0,04

1,5±3,4

7,9±0,6

0,07

% от ДО rSO2 пр.

-2,7±2,3

0,9±0,5

0,12

5,6±2,4

7,5±0,6

0,44

BIS

50,3±5,9

52,7±2,6

0,74

48,8±1,8

49,5±2

0,64

AAI

28,2±2,6

26,2±0,7

0,46

19,9±1,7

19,9±0,5

0,95

BS, %

0,8±0,4

0,6±0,2

0,68

0,8±0,4

0,6±0,1

0,62

ЦПД, мм рт. ст.

71,6±2,1

71,3±0,6

0,89

68,1±1,8

67,8±0,5

0,92

Проанализировали типы изменений значений ЦО после индукции в анестезию относительно ДО rSO2. Выделили 3 типа изменений показателей rSO2: 1-ый тип – значения rSO2 не изменялись (находились в диапазоне 10% снижения или повышения), 2-ой тип – повышение показателей rSO2 более 10%, 3-ий тип – снижение показателей rSO2 более 10% относительно дооперационных значений. Выявили, что в 68,5±2 % наблюдений изменений не происходит, в 14,6±1,5 % происходит повышение и в 16,9±1,6 % происходит снижение показателей rSO2 на этапе начала операции. Распределение по типам изменений rSO2 после индукции в анестезию в группах достоверно не различалось.

В дальнейшем проанализировали изменения значений ЦО после индукции в анестезию относительно сниженных (менее 65%) и нормальных (более 65%) дооперационных значений rSO2. Отметили типичную динамику распределения по 1-му и 3-му типам изменений показателей rSO2, однако выявили, что у пациентов с исходно нормальными дооперационными значениями rSO2, достоверно реже происходят изменения в показателях rSO2 по 2-му типу, а у пациентов со сниженными дооперационными показателями rSO2 достоверно чаще происходят изменения по 2-му типу.

В группе с исходно сниженными показателями rSO2 ПОНО развились в 15,4±2,6% наблюдений, что достоверно выше, чем в группе с исходно нормальными показателями rSO2, где ПОНО развивались в 7,3±1,4% наблюдений (р<0,05). При анализе количества НО у пациентов с исходной rSO2 более и менее 65% и анализе по типам изменения rSO2 после интубации трахеи выявили, что при 2-м типе изменения при исходной rSO2 менее 65% количество НО достоверно больше, чем при исходной rSO2 более 65%.

Показатели rSO2 имели достоверную разницу между группами на всех этапах исследования в период ИК, оставаясь более низкими в  группе  А.

В период ИК снижение rSO2 составило от 14 до 23% от исходных дооперационных значений в обеих группах. Эти данные в группах на всем протяжении ИК статистически не отличались.

На начальном этапе ИК в обеих группах значения ЦПД были несколько снижены в обеих группах без значимых различий, к 30 минуте ИК показатели вернулись к нормальным значениям в обеих группах. На этапе «60 минут ИК» отмечалась тенденция, не достигающая статистической значимости к более высоким значениям ЦПД в группе A, однако, показатели оставались в пределах физиологических значений.

Показатели rSO2 имели достоверную разницу между группами и в постперфузионном периоде. В группе А показатели rSO2 были значимо ниже - 59,7±1,2 , чем в группе Б - 62,7±0,34 на этапе «после введения протамина» и на этапе «конец операции» - 62,1 ±1,5 и 65 ± 0,6 соответственно (табл. 7). .

Таблица 7

Показатели нейромониторинга на этапе после ИК (M±m, р) 

Показатель,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

После введения протамина

Конец операции

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

rSO2 л., %

61,1±1,3

63,8±0,5

0,04

64,9±1,2

67,5±0,5

0,04

rSO2 пр., %

59,7±1,2

62,7±0,3

0,02

62,1 ±1,5

65±0,6

0,03

% от ДО rSO2 л.

3,57±2,8

7,13±1,4

0,3

3,2±2,9

6,4±1,1

0,21

% от ДО rSO2 пр.

6,58±2,2

8,9±0,6

0,3

6,2±2,4

7,5±0,8

0,29

BIS

37,4 ± 4,3

41,1±1,4

0,45

37,3±4,4

41,2±1,5

0,42

AAI

32,14±3,7

26,3±0,9

0,13

32,12±3,7

26,1±0,9

0,13

BS, %

2±0,7

0,76±0,1

0,07

2±0,7

0,76±0,1

0,07

ЦПД, мм рт. ст.

63,6±1,6

67,4±0,5

0,02

63,6±1,6

67,4±0,5

0,02

При анализе снижения rSO2 в процентах от исходных дооперационных значений, принятых за 100%, в постперфузионном периоде достоверных отличий не выявили. Показатели ЦО к этапу «конец операции» увеличились, но не вернулись полностью к исходным значениям.

Выявили разницу в значениях ЦПД в период после ИК, так, в группе А этот показатель был значимо ниже, чем в группе Б в течение всего постперфузионного периода (табл. 7).

При анализе гемодинамических показателей предперфузионного периода не выявили значимых различий между группами в показателях АД, ЦВД, ЧСС, ИВСВЛ, ГФИ и ИГКДО. Выявили достоверные отличия в данных СИ в предперфузионном периоде, он был значимо ниже в группе А (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ЦГД на этапе до ИК (M±m, р) 

Показатель,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

начало операции

после введения гепарина

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

АД с., мм рт.ст.

118±2,4

117±0,8

0,622

112,8±2,2

111,3±0,7

0,5

АД ср., мм рт.ст.

80±2,04

81±0,6

0,678

76,1±1,8

76,4±0,5

0,88

АД д., мм рт.ст.

63±1,9

62,5±0,5

0,88

58,7±1,5

58,3±0,5

0,77

ЦВД., мм рт.ст.

9±0,5

9,3±0,2

0,645

8,2±0,5

8,6±0,2

0,46

ЧСС, мин-1

75,5±2,1

70,7±0,7

0,416

75,9±2,3

73,5±0,7

0,34

СИ, л/мин/м2

2,3±0,1

2,5±0,03

<0,01

2,4±0,05

2,6±0,03

<0,001

ИВСВЛ, мл/кг

8,5±0,5

8,3±0,1

0,596

8±0,4

8,2±0,1

0,67

ГФИ, %

21,6±1,1

22,8±0,3

0,31

23,4±1,3

23,9±0,4

0,68

ИГКДО, мл/ м2

787,0±48,3

730,6±10,7

0,262

708,6±37,5

714,2±10,7

0,88

Таблица 9

  Показатели ЦГД на этапе после ИК (M±m, р)

Показатель,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

После введения протамина

Конец операции

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

АД с., мм рт.ст.

113,2±1,9

115±0,6

0,36

109,3±1,8

112±0,54

0,36

АД ср., мм рт.ст.

70,3 ±1,4

76,4 ± 0,47

0,01

72,11 ±1,1

75,2 ± 0,37

0,01

АД д., мм рт.ст.

55,16 ±1,4

57,7 ± 0,45

0,07

55,3 ±1,3

58,6 ± 0,65

0,08

ЦВД, мм рт.ст.

8,71 ±0,45

8,9 ± 0,15

0,7

8,8 ±0,44

8,9 ± 0,13

0,7

ЧСС, мин-1

92,65 ±1,5

88,16±0,49

0,01

92,4 ±1,6

88,21±0,5

0,01

СИ, л/мин/м2

3,33 ±0,07

3,47 ± 0,04

0,08

3,31 ±0,06

3,5 ± 0,04

0,09

ИВСВЛ, мл/кг

8,1 ±0,3

8,3 ± 0,13

0,99

8,1 ±0,3

8,31 ± 0,13

0,99

ГФИ, %

22,6 ±0,9

24,41±0,35

0,07

22,5 ±0,7

24,3±0,45

0,07

ИГКДО, мл/ м2

711,6±24,4

736,9±10,1

0,34

710,5±24,1

737,1±10,3

0,31

На этапе ИК показатели перфузионного давления и ЦВД статистически не отличались в обеих группах.

При анализе гемодинамических показателей постперфузионного периода выявили значимые различия между группами в показателях АД ср., которое, оставаясь в пределах нормальных значений в обеих группах, тем не менее, было ниже в группе А. Так же отметили достоверно более высокое ЧСС в группе А, по сравнению с группой Б. Показатели ЦВД, СИ, ИВСВЛ, ГФИ, ИГКДО в постперфузионном периоде между группами достоверно не отличались (табл. 9).

В предперфузионном периоде дозировки допамина в группах не отличались.

При анализе режимов назначения катехоламинов в постперфузионном периоде выявили, что пациентам группы А достоверно чаще и в больших, чем в группе Б, дозировках назначали адреналин. Дозы адреналина при этом были минимальными в обеих группах. При этом дозы и частота назначения непрямых катехоламинов и добутамина в группах не отличались (табл. 10).

  Таблица 10

Назначение катехоламинов в период после ИК (M±m, р)

Препараты,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

После введения протамина

Конец операции

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

допамин, мкг/кг/мин

4,05 ± 0,1

4,04 ± 0,04

0,92

4,03 ± 0,1

4,01 ± 0,05

0,94

добутамин, мкг/кг/мин

4,07± 0,28

4,2 ± 0,14

0,69

4,05 ± 0,21

4,1 ± 0,14

0,69

адреналин, мкг/кг/мин

0,02±0,001

0,01±0,003

<0,05

0,02±0,001

0,01±0,003

<0,05

допамин, %

89,8±4

97,1±0,8

>0,05

89,8±4

97,1±0,8

>0,05

добутамин, %

11,9±4,2

11,5±1,4

>0,05

11,9±4,2

11,5±1,4

>0,05

адреналин, %

33,9±6,2

20,5±1,8

<0,05

33,9±6,2

20,5±1,8

<0,05

При анализе лабораторных показателей выявили высокозначимую достоверную разницу в показателях Hb и Ht в группах А и Б на всех этапах операции. Показатели находились в пределах нормальных значений, однако, в группе А показатели были значимо ниже, чем в группе Б (табл. 11; табл. 12). Степень гемодилюции была выраженной в начале ИК и сохранялась до 30 минуты ИК.

При анализе детерминант транспорта кислорода выявили, что на протяжении всего оперативного вмешательства показатели индексированной доставки кислорода значимо отличались в группах и были ниже в группе А (табл. 11; табл. 12).

  Таблица 11

Показатели газового состава крови и параметры транспорта кислорода

на этапе до ИК (M±m, р) 

Показатель,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

Начало операции

После введения гепарина

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Hb, г/л

125,3±1,69

131,3±0,65

<0,001

125,9±2

131,9±0,7

0,006

Ht, %

37,1 ± 0,56

39,2 ± 0,2

0,002

37,7±0,67

39,41±0,2

0,019

IDO2 мл/м2

384,4±10,6

436,4±6,1

<0,001

402,5±9,8

459,62±6,5

<0,001

IVO2, мл/м2

101,4 ± 4,4

111±2

0,048

94,1±4,6

104,5±2,3

0,046

KYO2, %

26,9 ± 1,14

26,2±0,45

0,58

23,7±1,1

23,3 ± 0,5

0,757

ИО

4,3 ± 0,2

4,5 ± 0,06

0,34

4,34 ± 0,15

4,45 ± 0,05

0,49

Fi O2,%

49,1 ± 2

49,1±0,69

0,9

43,86±0,5

43,7 ± 0,25

0,78

PO2a, мм рт.ст.

211,5±12,7

221,9±4,3

0,44

190,82±7

194,4 ± 2,3

0,63

PCO2a, мм рт.ст.

33,3 ± 0,57

33,2± 0,23

0,82

32,24±0,7

32,16 ± 0,3

0,91

SatO2a,%

99,17 ± 0,14

99,33±0,03

0,3

99,14±0,2

99,3 ± 0,03

0,27

PO2v, мм рт.ст.

41,4 ± 0,95

42,16±0,33

0,53

42,7±1,2

43,48 ± 0,4

0,54

PCO2v, мм рт.ст.

42,57 ± 0,53

42,81±0,24

0,679

39,35±0,8

39,8 ± 0,26

0,559

SatO2v,%

72,57 ± 1,11

73,45±0,35

0,449

75,7±1,12

76,36 ± 0,4

0,577

Значения индексированного потребления кислорода были достоверно ниже в группе А на этапах начало операции,  начало ИК и в конце операции по сравнению с группой Б. Коэффициент утилизации кислорода на всех этапах находился в пределах нормальных значений и не отличался между группами. Индекс оксигенации на всех этапах операции находился в пределах нормальных значений и не имел значимых отличий между группами (табл. 11; табл. 12).

При анализе показателей газового состава крови, выявили, что такие показатели, как PO2a, РО2v, PCO2v, SatO2a, SatO2v на всех этапах операции и PCO2a  в пред- и постперфузионном периодах, а также в первой половине ИК находились в диапазоне нормальных значений и не отличались между группами. На 45 минуте ИК выявили достоверную разницу в показателях насыщения артериальной крови углекислотой. В группе А отметили более низкие значения PCO2a, гипокапния в этой группе сохранялась до конца ИК. Центральная и периферическая температуры на протяжении оперативного вмешательства в группах значимо не отличались и соответствовали типичному температурному профилю операций в условиях нормотермического ИК.

Таблица 12

Показатели газового состава крови и параметры транспорта кислорода

на этапе после ИК (M±m, р)

Показатель,

единицы

измерения

Значения показателей в группах на этапах исследования

После введения протамина

Конец операции

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Группа А

(n=59)

Группа Б

(n=489)

р

Hb, г/л

97,11 ± 1,82

103,8±0,66

0,001

98,2±1,7

105±0,86

0,001

Ht, %

28,9 ± 0,7

30,7 ± 0,21

0,018

31 ± 0,4

32,7 ± 0,21

0,018

IDO2 мл/м2

386,7±11,9

473,8 ± 6,5

<0,001

399,4±8,1

475,9 ± 6,5

<0,001

IVO2 мл/м2

80,4 ± 4,8

107,8±2,6

<0,001

82,69±4,43

108,02±2,2

<0,001

KYO2, %

21,2±1,24

23,29±0,51

0,13

21,25±1,3

23,3±0,4

0,12

ИО

4,2 ± 0,15

4,19 ± 0,05

0,93

4,19 ± 0,15

4,18 ± 0,03

0,92

Fi O2,%

43,34 ± 0,6

43,2 ± 0,22

0,8

43,86±0,54

43,7 ± 0,25

0,78

PO2a мм рт.ст.

180,7 ± 6,85

181 ± 2,5

0,98

181,7±6,74

181,2 ± 2,5

0,94

PCO2a, мм рт.ст.

31,4 ± 0,68

31,5 ± 0,24

0,86

31,35±0,67

31,6 ± 0,24

0,73

SatO2a,%

99,04 ± 0,16

99,08±0,05

0,08

99,06±0,16

99,06±0,05

0,09

PO2v, мм рт.ст.

46,3 ± 1,41

43,4 ± 0,4

0,05

46,45±1,41

43,6 ± 0,42

0,06

PCO2v, мм рт.ст.

37,5 ± 0,74

37,5 ± 0,25

0,93

37,37±0,73

37,6 ± 0,25

0,77

SatO2v,%

78,3 ± 1,3

76,2±0,41

0,12

78,26±1,2

76,23±0,35

0,13

При анализе показателей КЩС отметили, что значения ВЕ и электролитов находились в пределах нормы и статистически не отличались в группах на всех этапах операции. Показатели рН венозной крови также находились в пределах нормальных значений, не выявлялось значимой разницы между группами на всех этапах операции, отметили тенденцию к метаболическому алкалозу к 60 минутам ИК в обеих группах. Показатели лактата на этапе до перфузии, а также во время ИК находились в пределах нормальных значений, однако, в конце ИК и постперфузионном периоде в группе А значения лактата увеличивались по сравнению с группой Б, хотя разница не достигала степени статистической достоверности. Показатели глюкозы не имели статистических различий в группах, отмечалась тенденция к постепенному увеличению показателей глюкозы во время всей операции в обеих группах, достигая значений 10-11 ммоль/л к 45 минуте ИК и сохраняясь в этих пределах до конца операции.

При анализе использования компонентов общей анестезии выявили отсутствие различий в группах по использованию мидазолама, фентанила во время индукции анестезии, фентанила и ингаляционных анестетиков севофлюрана или изофлюрана для поддержания анестезии в до и послеперфузионный период и пропофола для поддержания анестезии во время ИК, миорелаксанта рокурониума для поддержания нервно-мышечного блока во время операции.

Выводы

  1. При операциях на сердце в условиях нормотермического ИК типичным является снижение rSO2 относительно исходных значений к 30-40 минутам ИК с постепенным восстановлением в постперфузионном периоде до исходных значений. Снижение  rSO2 менее 45% в течение ИК регистрируют более чем у 25% больных.
  1. При снижении  rSO2 во время ИК менее 45%, а также при снижении rSO2 более чем на 20% от исходных значений, неврологические осложнения развиваются в 10 раз чаще, чем у пациентов с меньшей степенью снижения rSO2. Интраоперационное снижение rSO2 достоверно увеличивает длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ.
  1. К дооперационным факторам риска значимого снижения rSO2 во время ИК относятся площадь поверхности тела менее 1,85 м2, уровень гемоглобина менее 135 г/л, дооперационные значения  rSO2 менее 65%, наличие сопутствующих стенозов ВСА более 50% и признаки дисциркуляторной энцефалопатии в анамнезе, степень тяжести состояния по шкале Euro score (балл более 5, риск более 6). Интраоперационными факторами риска значимого снижения rSO2 во время ИК являются снижение гемоглобина во время ИК менее 85 г/л, гематокрита менее 25% и индексированной доставки кислорода менее 300 мл/м2, показателей рСО2а менее 26 мм рт. ст.
  1. Дооперационными факторами развития послеоперационных неврологических осложнений являются исходные значения rSO2 менее 65%, площадь поверхности тела менее 1,85 м2, уровень гемоглобина менее135 г/л, женский пол и сочетанная патология (ИБС с поражением клапанов и/или с аневризмой левого желудочка), уровень общего белка менее 73 ммоль/л, креатинина более 105 ммоль/л и мочевины более 7,5 ммоль/л, а также наличие сопутствующих: дисциркуляторной энцефалопатии и/или стенозов ВСА более 50%. Интраоперационными факторами на протяжении всего оперативного вмешательства явились сниженные значения rSO2 и индексированной доставки кислорода, а также СИ (менее 2,3 л/мин/м2) в предперфузионном периоде, а в постперфузионном периоде – ЧСС более 92 в мин., АД ср. менее 70 мм рт. ст., потребность в назначении адреналина.

Практические рекомендации.

  1. Церебральная оксиметрия является необходимым компонентом нейромониторинга при кардиохирургических операциях в условиях ИК. Показатели церебральной оксиметрии дают своевременную информацию о развитии гипоксии головного мозга и являются посылкой для начала интраоперационных активных лечебно-диагностических мероприятий.
  1. Наиболее информативной является оценка rSO2 в динамике, в том числе исходных дооперационных показателей. Снижение rSO2 в течение нормотермического ИК менее 45% и/или снижение данного показателя более чем на 20% от исходных значений, является предиктором развития послеоперационных неврологических осложнений.
  1. Целесообразным является выделение группы риска послеоперационных неврологических осложнений при кардиохирургических операциях с ИК, к которой относятся больные с уровнем гемоглобина до операции менее 135 г/л, площадью поверхности тела менее 1,85 м2, дооперационными значениями rSO2 менее 65%, наличием сопутствующих стенозов ВСА более 50%, признаками дисциркуляторной энцефалопатии в анамнезе, уровнем общего белка менее 73 ммоль/л, креатинина более 105 ммоль/л и мочевины более 7,5 ммоль/л, которым планируют выполнение оперативного вмешательства по поводу сочетанной патологии (ИБС с поражением клапанов и/или с аневризмой левого желудочка). Дополнительным фактором риска является женский пол.
  1. У больных с риском развития послеоперационных неврологических осложнений следует избегать выраженной гемодилюции, гипокапнии, при выборе методики защиты миокарда предпочтение следует отдавать малообъёмной тепловой кровяной кардиоплегии по методике Калафиори. Терапевтические мероприятия, ориентированные на поддержание rSO2 в пределах нормальных значений должны быть направлены на оптимизацию доставки кислорода на всех этапах хирургического вмешательства, уменьшение степени гемодилюции, коррекцию гипокапнии, своевременную коррекцию сердечнососудистой недостаточности в постперфузионном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Клыпа Т.В., Шепелюк А.Н., Карев Л.М. Динамика церебральной оксигенации при операциях с искусственным кровообращением. Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, СПб., 2008, с. 154.
  2. Klypa. T., Shepelyuk А. Predictors of decreased cerebral oxygenation during on-pump cardiac surgery. Supplement to Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2010, Vol. 24, (Suppl. 3), p. S 17.
  3. Клыпа Т.В., Шепелюк А.Н. Пред- и интраоперационные предикторы снижения церебральной оксигенации при операциях с искусственным кровообращением.  Материалы конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». М., 2010, с. 51-53.
  4. Клыпа Т.В., Шепелюк А.Н. Пре- и интраоперационные предикторы снижения церебральной оксигенации при операциях с искусственным кровообращением. Сборник научных трудов ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, М., 2010, выпуск 14, с. 116.
  5. Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В. Церебральная оксиметрия в прогнозировании неврологических осложнений после операций с искусственным кровообращением. Материалы XII (выездной) сессии МНОАР, Голицыно, 2011, с. 44-45.
  6. Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В., Никифоров Ю.В. Церебральная оксиметрия для прогнозирования неврологической дисфункции у кардиохирургических пациентов. Общая реаниматология, Том VII, № 1, 2011, с. 48-54.
  7. Shepelyuk А., Klypa T. The impotence of the cerebral oximetry for prediction of neurological dysfunction at cardiosurgery patients. CardioVascular and Thoracic Surgery Journal. 2011, Vol. 12, suppl. 1, СР-20.
  8. Клыпа Т.В., Шепелюк А.Н. Возможности применения церебральной оксиметрии в кардиохирургии. Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». М., 2011, с. 27.
  9. Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В., Никифоров Ю.В. Церебральная оксиметрия в кардиохирургии. Общая реаниматология. Том 8, № 2, 2012, с. 67-73.
  10. Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В. Причины развития послеоперационных энцефалопатий у кардиохирургических пациентов. Материалы XIII (выездной) сессии МНОАР, Голицыно, 2012, с. 40.
  11. Klypa T., Shepelyuk А. Reasons of the postoperative encephalopathy in cardiosurgery. Abstracs of European society of intensive care medicine (ESICM). Lisboa, Portugal, 2012, abstract № 0357, р. 69.
  12. Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В., Никифоров Ю.В. Факторы риска послеоперационных неврологических осложнений в кардиохирургии. Общая реаниматология. Том VIII, № 5, 2012, с. 47-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление (с. – систолическое, ср. – среднее, д. – диастолическое)

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АЛЖ – аневризма левого желудочка

БЦА – брахиоцефальные артерии

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГМ – головной мозг

ГФИ - глобальная фракция изгнания, GEF (global ejection fraction)

ДО rSO2  – дооперационные значения церебральной оксигенации

ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких, ELWI (extravascular lung water index)

ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема, GEDI (global end-diastolic volume index)

ИК – искусственное кровообращение

КДО ЛЖ – конечно-диастолический объём левого желудочка

КСО ЛЖ – конечно-систолический объём левого желудочка

КТФК – кислородтранспортная функция крови

НО – неврологические осложнения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОНО – послеоперационные неврологические осложнения

ППТ – площадь поверхности тела

СВП – слуховые вызванные потенциалы

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ТКД – транскраниальный допплер

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

УО ЛЖ – ударный объём левого желудочка

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс

ЦВД – центральное венозное давление

ЦДП – церебральное перфузионное давление

ЦО – церебральная оксиметрия

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

AAI – индекс электроэнцефалограммы при воздействии слуховых вызванных потенциалов

BE – дефицит оснований

BIS – биспектральный индекс электроэнцефалограммы

BS – общая продолжительность периода тотального угнетения спонтанного электроэнцефалографического сигнала (Burst Suppression)

DO2I – индексированная доставка кислорода

EuroSCORE– European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Hb – гемоглобин

Ht – гематокрит

KYO2 – индекс утилизации кислорода

NYHA – New York Heart Association

PCO2a – парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови

PCO2v  – парциальное напряжение углекислоты в венозной крови

Pro-BNP –предшественник В-типа натрийуретического пептида

PO2a– парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РО2v – парциальное напряжение кислорода в венозной крови

rSO2 – церебральная оксигенация

SatO2a – сатурация кислорода в артериальной крови

SatO2v  – сатурация кислорода в венозной крови

SjvO2 – оксиметрия луковицы яремной вены (югулярная оксиметрия)

VO2I – индексированное потребление кислорода






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.