WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ЮРУСОВА Екатерина Николаевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОЧЕТАННЫХ ИЕРСИНИОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2009 1

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гордеец Альвина Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко Валентина Авраамовна ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» Доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Вениаминович Департамент здравоохранения Администрации Приморского края Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_» _ 2009г. в ч. на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

2 Актуальность работы. Иерсиниозы (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) принадлежат к числу актуальных проблем педиатрии за счет повсеместного их распространения, полиморфизма клинических проявлений, так как отмечается вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем: печени, нервной системы, сердца, почек и др. с достаточно высоким процентом неблагоприятных исходов заболевания [Попова О.В. с соавт., 2006; Помогаева А.П. с соавт., 2009; Urban C.F. et al., 2006; Girschick H.J. et al., 2008]. В последние годы отмечается тенденция к снижению вспышечной заболеваемости иерсиниозами, увеличению этих инфекций в виде спорадических случаев и микстформ с другими инфекциями, что определяет большую вариабельность и тяжесть клинических проявлений [Чеснокова Л.Н. с соавт., 2005; Гордеец А.В. с соавт., 2006; Fredriksson-Ahomaa et al., 2006].

Слабая клеточная реактивность на иерсиниозный антиген сопровождается развитием длительных, затяжных процессов [Бехтерева М.К. с соавт., 2005; Шестакова И.В. с соавт., 2005; Svarval A.V. et al., 2006]. Механизм взаимоотношений возбудителей смешанных инфекций практически не изучен. Смешанные инфекции несут большую опасность для здоровья больных в сравнении с моноинфекциями, так как имеет место наслоение и особая реакция отдельных звеньев патогенеза, а при вирусно-бактериальных ассоциациях для иммунной системы создается парадоксальная ситуация включения двух оппозиционных форм иммунного ответа [Блохин Б.М. с соавт., 2005; Лазаренко Л. с соавт., 2006; Пономарева М.А. с соавт., 2007].

Развитие микстинфекций определяется в основном общностью механизмов передачи возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза с возбудителями других инфекционных заболеваний, передающихся энтеральным путем. В связи с этим и высоким удельным весом иерсиниозов на Дальнем Востоке отмечается их сочетанное течение с кишечными инфекциями, вирусными гепатитами [Учайкин В.Ф. с соавт., 2005; Бениова С.Н. с соавт., 2006].

Так как недостаточно данных об особенностях клиники сочетанных форм иерсиниозов, характере их течения, отсутствуют сведения о патогенезе микстинфекций, нами поставлена цель исследования:

провести изучение клинико-патогенетических особенностей сочетанных форм иерсиниозов у детей для ранней диагностики и уточнения принципов их лечения.

Задачи исследования:

1. Определить характерные клинические симптомы псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза на современном этапе.

2. Выявить особенности сочетанных форм иерсиниозов у детей в сравнении с моноинфекциями.

3. Установить патогенетические параметры микстинфекций и оценить эффективность патогенетически обоснованных методов лечения этих инфекций у детей.

Научная новизна работы. Изучена клиника иерсиниозов на современном этапе, частота и длительность патологических изменений, происходящих в организме больных детей при сочетанном течении иерсиниозов с острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А (ВГА).

Впервые проведена оценка динамики цитокинового статуса, особенности изменений его у детей, больных микстинфекциями, для прогнозирования течения болезни, определения возможных путей коррекции иммунного ответа. На основе изучения иммунопатогенеза предложены методы лечения этих больных с использованием иммунотропных препаратов.

Практическая значимость работы: Результаты изучения клиники иерсиниозов на современном этапе, а также особенностей микстинфекций иерсиниозов с вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями позволяют своевременно выявить и лечить иерсиниозную инфекцию, ее сочетанные формы. Изучение частоты и особенностей клинических и иммунопатологических изменений при микстинфекциях, происходящих в организме больного ребенка, позволяет определить необходимость применения и направление иммунотропной терапии у детей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Микст-иерсиниозная инфекция с бактериальными кишечными инфекциями отличается наличием характерных симптомов иерсиниоза (экзантема, склерит, симптомы «носков» и «перчаток», артралгии), стойким и длительным поражением органов ЖКТ, течением болезни с обострениями инфекционного процесса.

2. Сочетанная иерсиниозная инфекция с ВГА сопровождается появлением экзантемы, гиперемии, отечности ладоней и стоп, отечности век, склерита уже с 1 - 5 дня заболевания – симптомов, не характерных для ВГА. В желтушном периоде у больных с моно-ВГА состояние улучшается, а у больных с микстинфекциями сохраняется гипертермия, экзантема, отечность век, нередкое вовлечение суставов, длительный цитолитический синдром. Обострения возникают в 43,48% случаев, а рецидивы – в 4,35% случаев.

3. Выявленный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов у детей с сочетанным инфицированием иерсиниозами с острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А оправдывает необходимость дифференцированного применения иммунотропных препаратов в лечении этих детей.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на: II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004); VI Тихоокеанской научнопрактической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения, профилактики» (Москва, 2005);

8-ом Международном Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт – Петербург – Гастро - 2006» (Санкт – Петербург, 2006); XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Аллергология и иммунология (Патайя, 2007); 7-ой Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета ВГМУ (Владивосток, 2009); работа заслушана на врачебной конференции в ДИО №1 и ДИО №2 2 декабря 2008 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ (в том числе 3 статьи в реферируемых изданиях), методические рекомендации - 1, пособие для врачей – 1, информационное письмо для врачей – 1, рацпредложения – 2, акты внедрения - 6.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 170 страницах, иллюстрирована таблицами, рисунками, графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материал и методы исследования. Обследован 321 больной ребенок. У детей выявлена моно-иерсиниозная инфекция, иерсиниозы с острыми кишечными инфекциями, смешанная иерсиниозная инфекция – у 42 детей, вирусный гепатит А – у 33 детей, ОКИ бактериальной этиологии – у 75 человек, вирусный гепатит А с иерсиниозами – у 106 человек (из них 60 детей, в комплексном лечении которых применяли препараты «Циклоферон» (Cycloferon) и «Виферон» (Viferon). «Циклоферон» (Cycloferon) – индуктор интерферона- производства «Полисан» НТФ ООО.

Препарат назначали в таблетках в дозах: детям 4 - 7 лет – по 150 мг (1 таблетка), 7 – 10 лет – 300 мг (2 таблетки), 10 – 14 лет – 450 мг (3 таблетки) 1 раз в день, за 30 минут до еды по базовой схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20-й день болезни. «Виферон» (Viferon) – препарат генноинженерного -2-интерферона в свечах производства ООО «Ферон», Москва. Препарат назначали ректально 2 раза в день в разовой дозе 250000 МЕ (1/2 свечи Viferon-2) детям до 5 лет, 500000 МЕ (Viferon-2) детям 5 - лет, 1000000МЕ (Viferon-3) детям старше 11 лет, 10 дневным курсом. Согласно анамнестическим данным, все дети относились ко IIА группе здоровья и в течение последних 3 – 4 меяцев до настоящего заболевания не предъявляли никаких жалоб.

Верификация диагноза проведена на основании серологических исследований и осуществлялась постановкой реакции непрямой гемагглютинации с сухими антигенными иерсиниозными диагностикумами по стандартной методике. Одновременно использовали иммуноферментный анализ на основе порина, выделенного сотрудниками лаборатории молекулярных основ антибактериального иммунитета Тихоокеанского института биоорганической химии (ТИБОХ) ДВО РАН. ИФА в дина мике болезни ставили для подтверждения вирусного гепатита А. Всем детям проведены бактериологические исследования для диагностики ОЖКИ.

В работе применялся комплекс иммунологических исследований, позволяющих оценить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при иерсиниозах и острых кишечных инфекциях. Определение ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, -ИФН проводили с помощью специфических реактивов фирмы «R&D.Diagnostics Ink.» (U.S.A.) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов производили с помощью иммуноферментного анализатора «Multiscan» (Финляндия). Исследования выполнены на базе межкафедральной научно-исследовательской лаборатории кафедры патологической физиологии ВГМУ совместно с доктором медицинских наук, профессором Е.В. Маркеловой. Расчеты количества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows ХР с использованием пакета прикладных программ «Statistika 6» и Microsoft Exel. Объем выполненных исследований позволял оценить результаты с достоверностью 95-99% при использовании соответствующих статистических методов.

Результаты исследования и обсуждение. Клиника иерсиниозов и их сочетанных форм с ОКИ у детей. Анализ клиники псевдотуберкулеза у детей на современном этапе выявил частое и значительное повышение температуры тела (гипертермия до фебрильных значений – 94,44% случаев), полиморфизм высыпаний (мелкоточечные, пятнисто-папуллезные, папулезные, мелкопятнистые элементы), частую реакцию со стороны верхних дыхательных путей (83,33% случаев – кашель, насморк), вовлечение органов желудочно-кишечного тракта (рвота, колит, абдоминальная боль), отсутствие желтушных форм «псевдотуберкулезного» гепатита.

Спорадические случаи кишечного иерсиниоза в настоящее время отличались значительным вовлечением в патологический процесс органов желудочнокишечного тракта (рвота, колит, абдоминальная боль), менее выраженным токсико аллергическим синдромом (гипертермия до фебрильных цифр – 75% случаев, экзантема – 51,72% случаев - мелкопапуллезные, мелкоточечные, мелкопятнистые, пятнисто-папуллезные, петехиальные элементы и нодозная эритема).

Спорадические формы иерсиниозов (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) на современном этапе в целом имели достаточно схожую клиническую картину и характеризовались большим полиморфизмом высыпаний, поражением органов желудочно-кишечного тракта, печени. Отличались эти инфекции более частым токсико-аллергическим синдромом в периоде разгара псевдотуберкулеза: температурной реакцией, экзантемой (у больных псевдотуберкулезом – 94,44% случаев, у больных кишечным иерсиниозом – 51,72% случаев) и длительным поражением печени у больных кишечным иерсиниозом (у детей с псевдотуберкулезом – 5,5 дней, а с кишечным иерсиниозом – 8,25 дней).

Нами проведен анализ клиники сочетанных форм иерсиниозов с ОКИ (больных) в сравнении с моно-иерсиниозной инфекцией (65 больных). Начальный период микстинфекций отличался менее выраженным токсико-аллергическим синдромом по сравнению с группой детей с моно-иерсиниозной инфекцией. Повышение температуры тела отмечалось в группе детей с микстинфекцией в 89,19±5,10% случаев, моно-иерсиниозов – в 96,92±2,16% случаев. Экзантема в группе детей с моно-иерсиниозной инфекцией характеризовалась яркими мелкоточечными, мелкопапуллезными, пятнисто-папуллезными, папуллезными, мелкопятнистыми, петехиальными элементами и элементами нодозной эритемы. При микстинфекции выявлялись мелкопятнистые, мелкоточечные, пятнисто-папуллезные, петехиальные элементы, узловатая эритема. Гепатомегалия отмечалась у 3 детей с микстинфекциями (8,11±4,49%) и у 8 с моно-иерсиниозами (12,31±4,07%, р>0,05). Симптомы колита отмечены у 14 (37,84%, р>0,05) детей из группы микстинфекций, у них появлялись болезненные позывы на дефекацию в основном 2 – 4 раза, а в стуле - слизь, зелень, прожилки крови и у 33 (50,77%) больных моно-иерсиниозами, кратность стула составила в среднем – 5 – 6 раз, сопровождались болями при дефекации, наличием примеси слизи.

В разгар болезни в группе детей с моноинфекцией экзантема наблюдалась чаще, чем у детей с микстинфекциями, остальные симптомы токсико-аллергического характера выявлены с одинаковой частотой (табл. 1). Симптомы поражения органов ЖКТ такие как: тошнота, рвота, колит выявлены с одинаковой частотой (р>0,05), абдоминальная боль достоверно чаще отмечена у детей с микстинфекцией (р<0,01).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»