WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Хирургическое лечение гнойных осложнений При КТони отличались выраженной толщиной капсулы и потерей чет­ При возникновении перитонита выполнялась экстренная релапакости окружающей жировой клетчатки из-за воспалительного процесса ротомия. В каждом конкретном случае объем операции определялся ин­ в ней. Абсцесс пресакрального пространства также был выявлен в дивидуально для каждого больного. Дренирование тонкой кишки явля­ лось обязательным этапом в комплексном лечении послеоперационного 12 перитонита. У всех 8 больных назоэнтеральное дренирование выполне­ трольной - у 47,9%. При явлениях частичной толстокишечной непрохо­ но во время релапаротомии с помощью двухканальных силиконовых димости у 48 (10,2%) больных методика видоизменялась: прием слаби­ зондов. После ликвидации или отграничения источника перитонита тельных увеличивали до 8 - 10 раз в сутки, проводилась инфузионная выполняли санацию брюшной полости 0,09% раствором гипохлорита терапия, использовались спазмолитики. В результате все эти больные натрия. Операцию заканчивали дренированием. Число и характер были прооперированы в плановом порядке.

устанавливаемых дренажей зависели от причины перитонита и его Проводилась медикаментозная подготовка (в зависимости от со­ распространенности. Всем больным проводили программные сана­ путствующей патологии), а также и антибиотикопрофилактика препара­ ции с временным промежутком в 28±3 ч (3-5 санаций).

тами широкого спектра действия для подавления патогенной кишечной В 8 случаях развития флегмоны клетчатки малого таза выполня­ микрофлоры, коррекция гипопротеинемии, анемии, электролитных на­ лось срочное оперативное вмешательство. Наложение разгрузочной рушений.

трансверзостомы потребовалось у 7 больных. Широко дренировалась В целях профилактики гнойных осложнений во время операции полость малого таза на фоне мощной антибактериальной и дезинтоксиособое внимание уделяли уменьшению травматизации сшиваемых кон­ кационной терапии. У 1 больного, несмотря на проводимое лечение, цов кишок, формированию анастомоза без натяжения, придавали значе­ развился перитонит. У 2 пациентов данное осложнение привело к раз­ ние асептической технике оперирования, полноценному гемостазу, ис­ витию сепсиса. Оба случая закончились летально.

пользованию современного шовного материала, применению сшиваю­ Дренирование гнойников брюшной полости, забрюшинного про­ щих аппаратов. За последние 8 лет отмечается отчетливая тенденция к странства и полости малого таза под контролем КТ и трансабдоминаль­ увеличению числа аппаратных анастомозов до 137 (49,7%), в то время ной эхографии было проведено у 6 больных. Визуальный контроль за как с 1990 по 1997 г. их частота составила 23 (11,9%) случая.

введением пункционного инструмента в патологический очаг обеспе­ Применение аппаратов при формировании анастомоза имеет ряд чил у всех пациентов высокую точность процедуры, минимальную преимуществ, так как значительно ускоряет выполнение этого этапа травматичность и отсутствие осложнений. Полученный при аспирации оперативного вмешательства: операция осуществляется в более асепти­ материал направляли на бактериологическое и цитологическое иссле­ ческих условиях и менее травматична, нет необходимости накладывать дования. Во всех случаях проводилось местное лечение гнойника с под­ второй ряд подкрепляющих ручных серозно-мышечных швов, что улуч­ ведением антибиотиков, что позволило избежать повторной операции.

шает условия заживления тканей в области анастомоза.

Общие принципы профилактики гнойных осложнений Для профилактики развития и распространения воспалительного На основании ретроспективного анализа причин гнойных ослож­ процесса на брюшную полость при несостоятельности швов анастомоза, нений были выделены факторы риска их развития:

при проведении чрезбрюшной резекции во всех случаях мы применяли ме­ 1. Возраст старше 70 лет.

тодику экстраперитонизации анастомоза, с подшиванием брюшины тазо­ 2. Наличие двух и более сопутствующих заболеваний.

вого дна к низведенной кишке или ее брыжейке двумя рядами швов.

3. III и IV стадия рака прямой кишки.

При выявлении дефекта в области анастомоза или сомнении в его 4. Локализация опухоли в нижнеампулярном отделе прямой киш­ надежности вмешательство заканчивали по типу операции Гартмана в ки.

2 (0,4%) случаях или накладывали превентивную трансверзостому - 5. Перифокальное воспаление и кишечная непроходимость.

(3,8%) пациентам. Так, из 38 больных, перенесших низкие резекции, Система профилактических мероприятий по предупреждению трансверзостомия выполнена у 15 (39,4%): у 3 (7,8%) - в связи с перифоразвития гнойных послеоперационных осложнений включала в себя кальным воспалением; у 6 (15,7%) - при опухолях, осложненных час­ периода: дооперационный, интраоперационный и послеоперационный.

тичной кишечной непроходимостью; у 6 (15,7%) больных пожилого и В предоперационном периоде важное значение имеет качество старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями.

подготовки кишечника. В основной группе метод очистки кишечника с При наличии перифокального воспаления в 28 (5,9%) случаях использованием лаваж-раствора использовали у 94,2% больных, в контехника операции имела свои особенности. После пересечения и переставляется перспективным применение полимерных материалов для вязки сосудов брыжейки кишка пересекалась на 10-12 см выше и не герметизации швов колоректального анастомоза и, в частности, поли­ менее 4 см ниже опухоли. С учетом риска возникновения осложнения мерных пленок (ЭСБАДХ), которые были использованы у 52 пациентов во время операции (вскрытие просвета кишки, повреждение мочеточ­ основной группы.

ника), перед мобилизацией прямой кишки брюшная полость тщательно В группу сравнения вошли 60 больных, у которых была примене­ изолировалась от малого таза марлевыми тампонами с хлоргексидина традиционная методика формирования анастомоза.

ном. Выделение кишки с опухолью проводилось острым путем под Анализ ближайших результатов показал, что частота осложнений контролем зрения с максимальной осторожностью, чтобы избежать в группе больных с применением пленок ЭСБАДХ составила 9,5%, что вскрытия перифокального абсцесса или просвета кишки. После удале­ в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, - 23,3%. Несостоятельность ния кишки с опухолью полость таза промывали раствором гипохлоришвов анастомоза возникла у 10 (16,5%) больных контрольной группы.

та натрия.

При применении антимикробных пленок данное осложнение отмечено Полость малого таза дренировалась через контраппертуры в лишь в 4 (7,6%) случаях (табл. 6.). Среди гнойных осложнений помимо промежности двумя двухпросветными трубками. Трубки укладывали несостоятельности сигморектального анастомоза в основной группе от­ таким образом, чтобы конец одной из них был выше (через него вво­ мечался 1 (1,9%) случай нагноения послеоперационной раны. В кон­ дят промывную жидкость), другой - на 1 - 1,5 см ниже (эта трубка для от­ трольной группе отмечалось по 1 (1,7%) случаю абсцесса малого таза, тока). Эффективное функционирование дренажей имеет большое зна­ нагноения послеоперационной раны и 2 (3,4%) случая флегмоны малого чение. По нашему мнению, предпочтительно позднее поэтапное удале­ таза.

ние дренажных трубок из пресакрального пространства. Полное удале­ Таблица ние дренажных трубок производили на 8-9-й день после операции при Сравнительная оценка частоты развития осложнений отсутствии отделяемого по ним.

при формировании сигморектального анастомоза Одной из мер профилактики параколостомических осложнений с применением полимерных пленок и по традиционной методике является забрюшинное формирование колостомы. Мы применяли спо­ Основная Контрольная соб формирования сигмостомы, при котором подшивание кишки к ко­ группа группа же за серозно-мышечный слой осуществляется при закрытом просвете Виды осложнений (п=52) (п=60) кишки. При этом снижается риск инфицирования забрюшинной клет­ Абс. Абс.

% % чатки и тканей передней брюшной стенки, лапаротомной раны. Вскры­ 11есостоятельность колоректального анастомоза 4 7.6 10 16.тие просвета путем отсечения избытка выведенной кишки производит­ Другие осложнения 1 1.9 4 <..,х ся на операционном столе по окончании операции.

Всего 5 9.5 1-4 2.U* Разработанная программа профилактических мероприятий спо­ * Межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

собствовала снижению частоты развития послеоперационных гнойных осложнений с 32,9% у больных контрольной группы до 18,1% в основ­ Методика дополнительной герметизации швов колоректального ной, что привело к сокращению сроков лечения. Так, число общих койанастомоза полимерными пленками была применена у 4 больных раком ко-дней уменьшилось с 46.3±25,5 в контрольной группе до 36,2±15,5 в прямой кишки, осложненным перифокальным воспалением.

основной, а в послеоперационном периоде с 31,1±16,8 до 19,5±10,0 со­ В основной группе летальных исходов не было, в контрольной ответственно (р<0,05).

пациент умер от перитонита.

Сроки лечения больных с применением пленок ЭСБАДХ были Применение полимерных антимикробных Пленок меньше, чем в контрольной группе. Так, общий и послеоперационный при чрезбргошной резекции прямой кишки койко-день в основной группе составил 24,4±7,2 и 15,7±6,8, а в кон­ Для профилактики несостоятельности швов колоректального трольной - 33,1±11-0 и 23,5±9,1 соответственно (р<0,01).

анастомоза предложены различные методики его герметизации. ПредМетодика отличается простотой исполнения, не требует больших тонита - с 60 до 33,3%.

экономических затрат, специальной аппаратуры и инструментов и мо­ 3. Компьютерная томография и ультразвуковая диагностика обла­ жет быть применена у больных с повышенным риском развития несо­ дают наибольшей информативностью из всех инструментальных мето­ стоятельности колоректального анастомоза.

дов диагностики гнойных послеоперационных осложнений. ПункционАнтимикробные пленки ЭСБАДХ обладают свойствами биосо­ но-дренирующий способ под контролем КТ и трансабдоминальной эхо­ вместимости и не вызывают какой-либо специфической реакции со сто­ графии был применен у 6 больных. Визуальный контроль за введением роны окружающих органов и тканей. Об этом свидетельствуют данные о пункционного инструмента в патологический очаг обеспечил у всех па­ количестве экссудата, выделявшегося по дренажу в сравниваемых груп­ циентов высокую точность процедуры, минимальную травматичность и пах. Так, в основной группе в 1-е сутки - 270±100 мл, на 2-е - 130±отсутствие осложнений, что позволило избежать повторной операции.

мл, на 3-й - 50±30 мл, на 4-е - 20±15 мл. В контрольной группе в 1-е су­ 4. Применение биосовместимых антимикробных полимерных тки - 380±110 мл, на 2-е - 230±90 мл, на 3-й - 110±40 мл, на 4-е - 60±пленок для герметизации швов колоректального анастомоза позволяет мл, на 5-е - 30±20 мл.

снизить частоту развития несостоятельности швов анастомоза в 2 раза и Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что исключить летальные исходы, при этом не вызывая признаков воспали­ улучшению непосредственных результатов сфинктерсохраняющих опе­ тельной реакции со стороны анастомоза и окружающих тканей. Данная раций способствует комплекс мер, направленный на профилактику раз­ методика может быть применена у больных с повышенным риском раз­ вития гнойных осложнений. Методы интраоперационной защиты сфор­ вития несостоятельности колоректального анастомоза, в том числе и мированного анастомоза с применением современных технологических при осложненном течении рака прямой кишки.

приемов и полимерных материалов позволили снизить частоту развития 5. Разработанная комплексная программа последовательных про­ несостоятельности швов сигморектальных анастомозов и являются пер­ филактических мероприятий позволила существенно снизить риск раз­ спективным направлением в колоректальной хирургии. Программа по­ вития гнойных послеоперационных осложнений даже при осложненном слеоперационного мониторинга и использование диагностического ал­ течении рака прямой кишки и улучшить непосредственные результаты горитма способствуют ранней диагностике гнойных осложнений и свое­ хирургического лечения рака прямой кишки за счет уменьшения коли­ временной лечебной тактике.

чества гнойных послеоперационных осложнений почти в 2 раза - с 32,9% у больных контрольной группы до 18,1% в основной группе и ВЫВОДЫ достичь снижения количества койко-дней в послеоперационном перио­ де с 31,1±16,8 до 19,5±10,0, а числа общих койко-дней - 46,3±25,5 и 1. Частота гнойных осложнений после сфинктерсохраняющих 36,2±15,5 соответственно.

операций за исследуемый период составила 24,2%. Наибольшей часто­ той осложнений сопровождалась брюшно-анальная резекция прямой ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ кишки с низведением (53.3%). Риск развития гнойных осложнений уве­ личивается у больных старше 70 лет, в случае наличия двух и более со­ 1. При подозрении на развитие гнойных послеоперационных ос­ путствующих заболеваний, при низкой локализации рака, в I1I-IV стадии ложнений необходимо использовать высокочувствительные методы КТ развития опухолевого процесса и при наличии осложнений со стороны и трансабдоминальной эхографии. Пункционно-дренирующий метод опухоли.

лечения гнойников брюшной полости, забрюшинного пространства и 2. Программа мониторинга послеоперационного периода с ис­ полости малого таза под контролем КТ и трансабдоминальной эхогра­ пользованием разработанного алгоритма ранней диагностики гнойных фии следует считать целесообразным и эффективным мини-инвазивным послеоперационных осложнений позволила в среднем в 1,5 раза (на 3,методом лечения. С помощью УЗИ и КТ уточняется локализация гной­ часа) сократить диагностический период с момента развития осложне­ ника, выбирается зона пункции и рассчитывается оптимальная траекто­ ния до проведения лечебных мероприятий, что способствовало сниже­ рия пункционного канала. Лечебную манипуляцию следует заканчивать нию показателей общей летальности с 4,1 до 3,2%, в том числе от перивведением в остаточную полость дренирующей трубки для проведения в 5. Опыт и результаты сфинктерсохраняющих операций у боль­ последующем промывания полости абсцесса растворами антисептиков. ных раком прямой кишки // Новые технологии в хирургии: Сб. тр. межд.

2. При выполнении низкой чрезбрюшной резекции у больных с вы­ хир. конгр.-Ростов-на-Дону, 2005. - С. 360 (соавт. С.Н.Переходов).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»