WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При анализе причин этого осложнения в основной группе отмече­ но нарушение кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием Статистическую обработку данных осуществляли на персональ­ краевого некроза в 20 (68,9%) случаях из-за особенностей строения со­ ном компьютере (операционная система Windows ХР) с помощью про­ судистой системы, натяжения сшиваемых концов кишки, тромбоза со­ граммы "Microsoft Excel 98" и программы "STAT1STICA 6.0". Рассчи­ судов. Технические дефекты хирургического вмешательства (неушитая тывали значения средних величин (М), стандартное отклонение сред­ складка одной из стенок при неодинаковом размере просветов сшивае­ них величин (т), доверительный интервал (р). Различия оценивали ме­ мых концов кишок, сквозной прокол стенки кишки при наложении вто­ тодами непараметрической статистики с помощью одностороннего кри­ рого ряда швов) отмечены в 2 (6,9%) наблюдениях. Причиной наруше­ терия Фишера и двухвыборочного критерия Колмогорова - Смирнова, ния регенераторных способностей сшиваемых концов кишки у считая их достоверными при значении р-уровня менее 0,05.

(24,2%) пациентов могла служить предоперационная лучевая терапия.

После брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением в РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ основной группе наблюдалось развитие гнойных осложнений в (35.7%) случаях из 28 оперированных, в контрольной - в 22 (68.7%) из Развитие гнойных осложнений наблюдалось у 102 больных 32. Большинство осложнений локализовалось в зоне анастомоза и дис(21,7% из числа оперированных), их удельный вес составил 82% от тального отдела низведенной кишки. Некроз низведенной кишки встре­ всех послеоперационных осложнений. Наибольшим числом гнойных чался в основной группе у 4 больных (8% от числа гнойных осложне­ осложнений сопровождалась брюшно-анальная резекция прямой кишки ний, 14,3% от количества операций), в контрольной - у 7 (10,9 и 21,8% с низведением как в контрольной, так и в основной группе - 68,7 и соответственно). Среди факторов, влияющих на развитие этого ослож­ 35,7% соответственно (табл. 2).

нения, особое значение имеет нарушение коллатерального кровоснаб­ Наиболее частым осложнением после чрезбрюшной резекции жения, обусловленное перегибами низведенной кишки, ее натяжени­ прямой кишки явилась несостоятельность швов сигморектального ана­ ем, тромбозом мелких сосудов. Несостоятельность швов анастомоза стомоза. В основной группе данное осложнение наблюдалось у была зарегистрирована у 2 больных основной группы (4% от количества (13,8%) больных из 209 оперированных (58% от количества гнойных гнойных осложнений, 7,1% от числа операций) и у 4 пациентов кон­ послеоперационных осложнений), в контрольной - у 27 (20,4%) из трольной группы (6,2 и 12,5% соответственно) (табл. 3).

пациентов (42.2% соответственно).

Общая послеоперационная летальность составила 3,8% (17 боль­ Таблица ных). В основной группе 3,2%, в контрольной - 4,1% (табл. 4). Наиболь­ Послеоперационные осложнения шая летальность отмечена после операции Гартмана (9 и 13,3%) и Контрольная группа Основная группа брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением (10,7 и 9,4%).

(п= 194) (п = 276) Виды осложнений Наиболее частой причиной смерти в контрольной группе являлся Абс. % Абс. % разлитой перитонит - 3 (37,5%) случая и сепсис - 1 (12,5%). В основной А. Хирургические группе самой частой причиной летальных исходов являлись инфаркт 29 10,5 27 13.Несостоятельность сигморектального анастомоза миокарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность - 5 больных 1 0.4 4 2.Нагноение послеоперационной раны (55,6%).

4 1,4 7 3.Некроз низведенной сигмовидной кишки 2 0,7 4 2,Таблица Несостоятельность сигмоанального анастомоза - - 3 1.5 Летальность в зависимости от вида Абсцесс пресакрального пространства 1 0.4 2 1.Абсцесс малого таза оперативного вмешательства -> Э 2.J 1,Перитонит Основная rpvnna Контрольная группа 4 1.4 4 2.Флегмона клетчатки малого таза (п=276)' (п=194) Вид операции - - 1 0.Некроз культи прямой кишки Умерло Всего Всего Умерло 1 0.4 1 0,Несостоятельность культи прямой кишки больных больных абс. % абс. % 1 0.4 1 0.Сепсис Чрезбрюшная резекция 1 0,4 2 1,209 3 1.Эвентерация 132 2 1.прямой кишки 1 0.2 0,Абсцесс брюшной полости Брюшно-анальная резекция 2 0,7 9 4.Прочие 28 3 10.7 32 3 9.прямой кишки с низведением 71 36,5* Всего... 51 18,Брюшно-анальная резекция Б. Терапевтические 17 5.8 15 6.прямой кишки с колостомой 4 2,Тромбоэмболия легочной артерии 1,Операция Гартмана 4 1,4 - - 22 2 9.0 15 Инфаркт миокарда 13.2 0.7 4 2.Прочие Итого...

276 9 3.2 194 8 4.Всего... 9 3,2 8 4,60 21,7 79 40,6* Итоги...

Наличие гнойных осложнений увеличивало средний койко-день почти в 2 раза. Так, если среди больных с гнойными осложнениями он * Межгрупповые различия достоверны при р < 0,05.

составил 64,7 ± 17,8, то при их отсутствии этот показатель уменьшился до 33,8 ± 8,9 (р< 0,01).

Абсцессы различной локализации диагностированы у 9 пациен­ Диагностика послеоперационных гнойных осложнений тов. Флегмона клетчатки малого таза имела место у 8 больных. Нагное­ При подозрении на развитие гнойных осложнений мы пользова­ ние послеоперационной раны наблюдалось в 5 случаях. У 1 больного лись диагностическим алгоритмом. В каждом конкретном случае диаг­ после брюшно-анальной резекции с колостомой развилась параколостоностическую программу планировали в зависимости от характера перене­ мическая флегмона. Несостоятельность швов культи прямой кишки по­ сенного оперативного вмешательства, причины и вида развившегося ос­ сле операции Гартмана была диагностирована у 2 больных. У 1 больно­ ложнения. Она включала две группы мероприятий: общие, выполнение го развился некроз культи прямой кишки.

которых являлось обязательным, и индивидуальные.

К общим мероприятиям относятся лабораторная диагностика, рентгенологическое обследование.

К) случаях. У 7 пациентов с помощью КТ диагносцирована флегмона клет­ В комплекс индивидуальных мероприятий включены: прокточатки малого таза.

графия (исключение несостоятельности швов сигморектального и Несостоятельность швов анастомоза диагностирована при КТсигмоанального анастомозов), фистулография (выявление свищей исследовании у 19 больных. При этом вблизи межкишечного соустья у низведенной кишки и определение затеков), УЗИ и КТ брюшной по­ 12 пациентов обнаружили мелкие пузырьки газа и у 7 - одну воздуш­ лости и малого таза (исключение абсцессов и флегмон различной ло­ ную полость с уровнем жидкости. Послеоперационный разлитой пери­ кализации, при подозрении на перитонит).

тонит выявлен у 7 пациентов из 8 с этим осложнением. Ранним УЗНеобходимость проведения полного комплекса диагностиче­ признаком разлитого перитонита служило появление свободной жидкости в ских мероприятий отпадала в случаях, когда диагноз не вызывал со­ брюшной полости. При прогрессировании воспалительного процесса обнару­ мнений (выделение кишечного содержимого по дренажам из брюш­ живались изменения тонкой кишки в виде утолщения стенок и складок и нару­ ной полости при перитоните, из пресакрального пространства - после шения перистальтики.

чрезбрюшной и брюшно-анальной резекций, выделение гноя из по­ Сложность диагностики заключалась в том, что на ранних стади­ слеоперационных ран).

ях развития перитонита при КТ удавалось выявить лишь усиление сосу­ С помощью УЗ-диагностики и КТ различные гнойные осложне­ дистого рисунка брыжейки и умеренную инфильтрацию жировой ния в раннем послеоперационном периоде были диагностированы у клетчатки. Вместе с тем аналогичная картина, хотя и менее выражен­ больных с точностью 89 и 96%. Лучевые методы позволили достоверно ная, могла наблюдаться и при неосложненном течении послеоперацион­ определить локализацию, объем и топографо-анатомические особенно­ ного периода. Тем не менее обнаружение подобных симптомов позво­ сти гнойника. Абсцесс брюшной полости был диагностирован у 3 боль­ ляло заподозрить неблагополучие и наблюдать за больным в динамике.

ных. В УЗ-изображении локальный воспалительный процесс в брюш­ В более поздние сроки при развитии воспаления брюшины у 4 больных ной полости представлен эхонегативным образованием неоднородной в брюшной полости кроме вышеуказанных симптомов наблюдали появ­ структуры с гиперэхогенными включениями.

ление жидкости, что позволило более уверено поставить диагноз.

КТ-картина гнойника имела вид ограниченного патологического Разработанный диагностический алгоритм способствовал ранне­ образования неправильной формы, с плотными, неравномерной толщи­ му выявлению развившихся послеоперационных гнойных осложнений ны стенками и неоднородным содержимым (коэффициент абсорбции 3и, как следствие, снижению летальности (табл. 5.).

20 Н). В структуре абсцесса наблюдали пузырьки газа. В 1 случае меж­ Та блица кишечный абсцесс симулировал на компьютерных томограммах попе­ Диагностическое время и летальность в исследуемых группах речное сечение кишки. Поставить диагноз в этом случае помог тща­ тельный анализ последовательных срезов и повторное сканирование Летальность Диагностическое Исследуемые группы интересуемой зоны через 1 ч после дополнительного перорального время Абс. % приема 200 мл раствора контрастного вещества. При этом плотность Основная группа содержимого кишечника возрастала, а ее показатели в структуре подоз­ 7,6±4.8 9 3.(п=50) реваемого абсцесса не изменялись. В 1 случае была диагностирована забрюшинная гематома. Абсцессы малого таза (характерной округлой Контрольная группа 11.2±5.1 8 4.формы с неравномерной толщиной капсулы) диагностированы у 3 па­ (п=64) циентов. В полости абсцесса на фоне эхонегативной жидкости определялись эхогенные включения, свидетельствующие о неоднородном его содержимом.

Хирургическое лечение гнойных осложнений При КТ они отличались выраженной толщиной капсулы и потерей чет­ При возникновении перитонита выполнялась экстренная релапакости окружающей жировой клетчатки из-за воспалительного процесса ротомия. В каждом конкретном случае объем операции определялся ин­ в ней. Абсцесс пресакрального пространства также был выявлен в дивидуально для каждого больного. Дренирование тонкой кишки явля­ лось обязательным этапом в комплексном лечении послеоперационного 12 случаях. У 7 пациентов с помощью КТ диагносцирована флегмона клет­ В комплекс индивидуальных мероприятий включены: прокточатки малого таза.

графия (исключение несостоятельности швов сигморектального и Несостоятельность швов анастомоза диагностирована при КТсигмоанального анастомозов), фистулография (выявление свищей исследовании у 19 больных. При этом вблизи межкишечного соустья у низведенной кишки и определение затеков), УЗИ и КТ брюшной по­ 12 пациентов обнаружили мелкие пузырьки газа и у 7 - одну воздуш­ лости и малого таза (исключение абсцессов и флегмон различной ло­ ную полость с уровнем жидкости. Послеоперационный разлитой пери­ кализации, при подозрении на перитонит).

тонит выявлен у 7 пациентов из 8 с этим осложнением. Ранним УЗНеобходимость проведения полного комплекса диагностиче­ признаком разлитого перитонита служило появление свободной жидкости в ских мероприятий отпадала в случаях, когда диагноз не вызывал со­ брюшной полости. При прогрессировании воспалительного процесса обнару­ мнений (выделение кишечного содержимого по дренажам из брюш­ живались изменения тонкой кишки в виде утолщения стенок и складок и нару­ ной полости при перитоните, из пресакрального пространства - после шения перистальтики.

чрезбрюшной и брюшно-анальной резекций, выделение гноя из по­ Сложность диагностики заключалась в том, что на ранних стади­ слеоперационных ран).

ях развития перитонита при КТ удавалось выявить лишь усиление сосу­ С помощью УЗ-диагностики и КТ различные гнойные осложне­ дистого рисунка брыжейки и умеренную инфильтрацию жировой ния в раннем послеоперационном периоде были диагностированы у клетчатки. Вместе с тем аналогичная картина, хотя и менее выражен­ больных с точностью 89 и 96%. Лучевые методы позволили достоверно ная, могла наблюдаться и при неосложненном течении послеоперацион­ определить локализацию, объем и топографо-анатомические особенно­ ного периода. Тем не менее обнаружение подобных симптомов позво­ сти гнойника. Абсцесс брюшной полости был диагностирован у 3 боль­ ляло заподозрить неблагополучие и наблюдать за больным в динамике.

ных. В УЗ-изображении локальный воспалительный процесс в брюш­ В более поздние сроки при развитии воспаления брюшины у 4 больных ной полости представлен эхонегативным образованием неоднородной в брюшной полости кроме вышеуказанных симптомов наблюдали появ­ структуры с гиперэхогенными включениями.

ление жидкости, что позволило более уверено поставить диагноз.

КТ-картина гнойника имела вид ограниченного патологического Разработанный диагностический алгоритм способствовал ранне­ образования неправильной формы, с плотными, неравномерной толщи­ му выявлению развившихся послеоперационных гнойных осложнений ны стенками и неоднородным содержимым (коэффициент абсорбции 3и, как следствие, снижению летальности (табл. 5.).

20 Н). В структуре абсцесса наблюдали пузырьки газа. В 1 случае меж­ Та блица кишечный абсцесс симулировал на компьютерных томограммах попе­ Диагностическое время и летальность в исследуемых группах речное сечение кишки. Поставить диагноз в этом случае помог тща­ тельный анализ последовательных срезов и повторное сканирование Летальность Диагностическое Исследуемые группы интересуемой зоны через 1 ч после дополнительного перорального время Абс. % приема 200 мл раствора контрастного вещества. При этом плотность Основная группа содержимого кишечника возрастала, а ее показатели в структуре подоз­ 7,6±4.8 9 3.(п=50) реваемого абсцесса не изменялись. В 1 случае была диагностирована забрюшинная гематома. Абсцессы малого таза (характерной округлой Контрольная группа 11.2±5.1 8 4.формы с неравномерной толщиной капсулы) диагностированы у 3 па­ (п=64) циентов. В полости абсцесса на фоне эхонегативной жидкости определялись эхогенные включения, свидетельствующие о неоднородном его содержимом.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»