WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ТАТАРИН Владимир Сергеевич ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СФИНКТЕРСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА) 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ « 3-й Центральный военный клинический госпиталь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации» Актуальность темы Проблема своевременной диагностики и лечения рака прямой кишки приобретает с каждым годом все большую значимость в связи с

Научный консультант:

неуклонным ростом заболеваемости этой патологией. За период с 1994 ПЕРЕХОДОВ доктор медицинских наук по 2003 г. в России показатели заболеваемости раком прямой кишки вы­ Сергей Николаевич росли с 46 до 65,3 на 100 тыс. населения. Летальность в течение года с момента установления диагноза в 2003 г. составила 33,5% [Чиссов В.И. и

Официальные оппоненты:

др., 2005)].

доктор медицинских наук, профессор войновскии Увеличение удельного веса сфинктерсохраняющих операций Евгений Александрович характерная тенденция в современной хирургии рака прямой кишки.

РУДИН Они выполняются в 52-87% случаев [Нечай И.А.. 2002: Яицкий Н.А..

доктор медицинских наук, профессор Эдвард Петрович 2002; Корр I. et al., 2001; Marusch F. et al., 2002; Bruch H.-P. et al., 2003].

При анализе непосредственных результатов сфинктерсохраняю­ щих операций у больных раком прямой кишки среди послеоперацион­ ных осложнений значительный удельный вес принадлежит гнойным,

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. академи­ частота которых составляет 12-67% [Переходов С.Н., 2000; Катаев В.П., ка Н.Н. Бурденко.

2002; Воробьев Г.И. и др., 2003; Абелевич А.И. и др., 2004; Яицкий Н.А., 2004; Корр 1., et al., 2001]. Эти осложнения являются наиболее час­

Защита состоится « » 2007 г. в 14.00 на заседании диссер­ той причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде.

тационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенст­ Летальность колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 12% вования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, [Кныш В.И. и др., 2001; Наперокомов А.Ю. и др.. 2001; Петров В.П. и г.Москва, ул.Малая Черкизовская, д.7).

др., 2001; Абелевич А.И., 2004; Яицкий Н.А., 2004; Heald R. et al., 1997].

Наряду с расширением показаний к сфинктерсохраняющим опера­ циям и применением новых методик формирования анастомозов частота послеоперационных гнойных осложнений по-прежнему высока. Это за­

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного ставляет анализировать причины развития гнойных осложнений, искать института усовершенствования врачей МО РФ.

новые пути их профилактики и лечения.

Несостоятельность колоректального анастомоза является самым частым осложнением после чрезбрюшной резекции прямой кишки, в 2007 г.

Автореферат разослан « » связи с этим проблема дополнительной герметизации швов анастомоза остается актуальной и требует изучения применения полимерных мате­ риалов для этой цели.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения

Ученый секретарь диссертационного совета больных раком прямой кишки и минимизация, частоты послеоперацион­ доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ных гнойных осложнений путем совершенствования методов профилак­ тики, ранней диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие результаты сфинктерсохраняющих операспособствовало более надежной герметизации колоректального анасто­ ций у больных раком прямой кишки, причины, характер и частоту воз­ моза, улучшению непосредственных результатов чрезбрюшной резекции никновения гнойных осложнений.

прямой кишки и сокращению сроков лечения.

2. Разработать программу мониторинга послеоперационного пе­ Основные положения диссертации, выносимые на защиту риода и раннего выявления гнойных осложнений.

1. Разработанный комплекс мероприятий предоперационной под­ 3. Оценить информативность ультразвукового исследования готовки, методов интраоперационной профилактики и послеоперацион­ (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) в комплексе диагностики и ного ведения больных позволяет значительно улучшить непосредствен­ лечения гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

ные результаты сфинктерсохраняющих операций по поводу рака прямой 4. Определить показания и методику, оценить эффективность кишки.

применения полимерных антимикробных биосовместимых пленок для 2. Методика использования полимерных материалов с антимик­ герметизации колоректальных анастомозов.

робным компонентом при формировании колоректальных анастомозов 5. Разработать программу по профилактике гнойных осложнений позволяет снизить частоту несостоятельности швов.

с учетом комплексной предоперационной подготовки, методов интрао3. Применение КТ и УЗИ в диагностике и проведении лечебных псрационной профилактики и послеоперационного ведения больных.

манипуляций у больных с абсцессами различной локализации позволяет Научная новизна минимизировать вероятность повторных оперативных вмешательств.

В результате анализа репрезентативного клинического материала Реализация результатов исследования раскрыты причины развития гнойных осложнений, выявлена их зависи­ Результаты исследования применяются при лечении больных ра­ мость от вида оперативного вмешательства, стадии ракового процесса, ком прямой кишки в колопроктологическом центре ФГУ «3-й Централь­ возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний. На основа­ ный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Мини­ нии изучения современных возможностей клинического, лабораторного стерства обороны Российской Федерации», в онкологическом отделении и инструментального методов обследования разработан диагностиче­ и отделении полостной хирургии 1602 ОВКГ (СКВО), используются в ский алгоритм, способствующий раннему выявлению гнойных ослож­ учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института нений после сфинктерсохраняющих операций. Проведен сравнитель­ усовершенствования врачей МО РФ.

ный анализ эффективности КТ и УЗИ в диагностике развившихся гной­ Апробация работы ных осложнений. Применена методика хирургических вмешательств Материалы диссертации доложены: на региональной научнопод контролем КТ и трансабдоминальной эхографии. Разработана и практической конференции «Актуальные проблемы современной клини­ внедрена в практику система профилактических мероприятий предопе­ ческой медицины» 1586 ОВКГ (Подольск, 2005); на международной на­ рационной подготовки, методов интраоперационной профилактики и учно-практической конференции «Управление качеством медицинской послеоперационного ведения больных. Доказана эффективность приме­ помощи на основе стандартизации и доказательной медици­ нения полимерных антимикробных пленок с диоксидином и хиноксидины» (Красногорск, 2004); на международном хирургическом конгрессе ном при формировании колоректальных анастомозов для профилактики «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).

их несостоятельности при чрезбрюшной резекции прямой кишки.

Публикации Практическая значимость По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в Разработанный комплекс профилактических мероприятий позво­ рецензируемых журналах.

лил уменьшить число послеоперационных гнойных осложнений с 32,Объем и структура диссертации до 18,1%, а также снизить летальность с 4,1 до 3,2%. Использование КТ Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и и УЗИ способствовало ранней и достоверной диагностике развившихся состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полу­ гнойных осложнений, а проведение миниинвазивных операций под их ченных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, контролем позволило в 6 случаях избежать повторной полостной опера­ списка литературы из 244 источников (185 отечественных и 59 зарубеж­ ции. Применение полимерных пленок с антимикробным компонентом ных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Сопутствующие заболевания в контрольной и основной группах встречались с одинаковой частотой (89,2-89,5%). При этом 2 заболева­ Материалы и методы исследования ния и более отмечены у 134 пациентов контрольной группы и у 182 Основу работы составили материалы колопроктологического основной.

центра ЦВКГ им. А.А.Вишневского, где с 1990 по 2005 г. по поводу В комплексе клинико-инструментального обследования больных рака прямой кишки 470 больным были выполнены сфинктерсохраняюиспользовались различные методики рентгенологического исследования, щие операции. Мужчин было 296 (62,9%), женщин - 174 (37,1%). Сред­ включая обзорное полипозиционное и контрастное исследования желу­ ний возраст составил 63,8±4,7 года (от 31 до 86 лет).

дочно-кишечного тракта.

У 117 (24,8%) пациентов наблюдалось развитие 139 (29,6%) раз­ УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого личных осложнений.

таза проводили на аппаратах «Sonoline antares» (Siemens) и «EVB Для анализа непосредственных результатов оперативных вмеша­ 5500» (Hitachi) с использованием конвексных мультичастотных и ради­ тельств условно выделены два периода. 1990-1997 гг. - для диагностики альных датчиков частотой 7,5 МГц для проведения эндоректальной и послеоперационных гнойных осложнений преимущественно использо­ трансвагинальной эхографии.

вались клиническая симптоматика, лабораторные, рентгенологические КТ выполнялась на аппарате «Somatom DRG» (Siemens) с исполь­ и УЗ-методы исследования; результаты лечения больных оценивались в зованием стандартной программы «Abdomen». По показаниям применя­ качестве контрольной группы (194 пациента). Период с 1998 по 2005 г.

ли методики усиления плотности изображения ткани контрастными ве­ отличался широким использованием КТ-исследований с диагностиче­ ществами с последующим исследованием зоны интереса по программе ской и лечебной целью, применением новых технологий лечения гной­ динамического сканирования. Оценивались время и степень накопления ных осложнений, усовершенствованием методов предоперационной контрастного вещества в патологических зонах. Детальную оценку подготовки и послеоперационного ведения больных; оперированные структуры патологических образований проводили в режиме высокой пациенты составили основную группу (276 больных). Сравниваемые разрешающей способности с получением томографических сканов тол­ группы сопоставимы по таким признакам, как пол, возраст, макро- и щиной 2 и 4 мм.

микроскопическое строение опухолей прямой кишки, локализация рака.

Применялась методика пункции и дренирования гнойников раз­ Отмечена тенденция к увеличению числа сфинктерсохраняющих личной локализации под контролем КТ и трансабдоминальной эхогра­ операций, что объясняется расширением показаний к их проведению фии. В зависимости от топики гнойника по изображению на экране мо­ при поражении среднеампулярного отдела прямой кишки, при ослож­ нитора выбирали зону пункции и рассчитывали траекторию пункцион­ ненных и местно-распространенных формах рака. Виды сфинктерсохра­ ного канала, стремясь избежать повреждения расположенных рядом ор­ няющих операций представлены в таблице 1.

ганов. На избранном срезе, ориентируясь по проекции патологического На непосредственные результаты хирургических вмешательств очага на кожу, в предполагаемом месте пункции с помощью лейкопла­ оказывали влияние характер и количество сопутствующих заболеваний.

стыря фиксировали пять маркировочных игл на расстоянии 1 см друг от Таблица друга. Траектория пункционного канала, угол наклона пункционного Виды сфинктерсохраняющих операций инструмента и расстояние от маркировочной иглы до цели рассчитывали по изображению на экране монитора с помощью компьютера. На пункОсновная группа Контрольная группа Всего ционную иглу надевали резиновую манжету, ограничивающую расстоя­ Вид операции (п=276) (п=194) ние, равное глубине расположения пунктируемого очага. Положение абс. % абс. % абс. % Чрезбрюшная резекция прямой кишки 209 75.7 132 68.1 341 72.5 иглы контролировали повторными аксиальными срезами и томограмма­ Операция Гартмана 22 8.0 15 7.7 37 7,ми. Манипуляцию заканчивали введением в остаточную полость дрени­ Брюшно-анальная резекция рующей трубки, наружный конец которой подшивали к коже.

17 6.2 15 7.7 32 6.прямой кишки с колостомой Методика дополнительной герметизации швов колоректального Брюшно-анальная резекция 28 10.1 32 16.5 60 12.анастомоза полимерными материалами выполнена у 52 пациентов оспрямой кишки с низведением Таблица новной группы. Для этой цели использованы полимерные пленки - эле­ Частота развития осложнений в зависимости от вида мент соединительный биосовместимый антимикробный с диоксидином оперативного вмешательства и хиноксидином (ЭСБАДХ), созданные в ВНИИИМТ «Инполимед» на Основная группа Контрольная группа основе сополимера винильного азотосодержащего мономера (п=276) (п=194) (компонент А) и винильного производного, содержащего сложноэфир- Вид операции Всего Осложнения Всего Осложнения ную группировку (компонент Б). Размеры пленок 18-75 см2, толщина больных абс. больных абс. % % 100±30 мкм. Перед использованием пленку помещали на 1-2 мин в изо­ Чрезбрюшная резекция прямой кишки 209 35 16.7* 132 32 24.2* тонический раствор хлорида натрия, после чего она становилась эла­ Брюшно-анальная резекция 28 10 35.7* 32 22 68,7* прямой кишки с низведением стичной и легко моделировалась. Из полимера выкраивалась полоска Брюшно-анальная резекция соответственно длине шва и шире на 1,5-2 см в обе стороны. Поверх­ 17 1 5.9 15 4 26.прямой кишки с колостомией ность пленки осушалась салфеткой. Область анастомоза обрабатыва­ Операция Гартмана 22 4 18.1 15 6 40.лась 96% спиртом. Затем пленка по типу аппликации наносилась на линию шва, моделировалась на поверхности анастомоза и фиксирова­ * Межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

лась цианкрилатным клеем МК-7м в течение 40-60 сек.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»