WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Рис. 1. Индекс контрастности опухоль/здоровая ткань после внутрибрюшинного введения "Фотолона" 2,2,1,1,0,0,30 45 60 90 t (мин) доза ФС - 9 мг/кг доза ФС - 12 мг/кг Исследование динамики накопления «Фотосенса» в дозе 4 мг/кг в опухолевой и здоровой тканях показало, что максимальное накопление препарата в пигментированных тканях опухоли имеет индивидуальные колебания. Высокое содержание препарата в опухоли отмечается уже через 1 ч и сохраняется в течение суток. Однако в здоровых тканях так же наблюдается высокое содержание ФС (индекс контрастности опухоль/здоровая ткань составлял 1,0). Через 24 ч после введения «Фотосенса» значение индекса контрастности опухоль/здоровая ткань соответствует 2,6 (рис. 2). С учетом полученных значений индексов контрастности опухоль/здоровая ткань сеансы ФДТ в эксперименте начинали через 1,5 ч после введения «Фотолона» и через 24 ч после введения «Фотосенса».

Оценка динамики развития опухолей меланомы В16 после ФДТ с ФС «Фотолон» показала, что максимальный фотодинамический эффект отмечался при дозе введенного сенсибилизатора 12 мг/кг и плотности энергии 150 Дж/см(Рs =0,12 Вт/см2). При этом сочетании полная регрессия меланомы отмечается в 50% случаев. С увеличением плотности мощности в 2 и 4 раза, показатель полной регрессии опухолей не улучшается, однако коэффициент абсолютного прироста опухоли после ФДТ во всех группах достоверно отличался от контроля (таблица 1).

Индекс контрастности Рис. 2. Индекс контрастности опухоль/здоровая ткань после внутрибрюшинного введения "Фотосенса" 3,2,2,1,1,0,0,1 2 3 5 6 24 t (ч) доза ФС - 4 мг/кг Таблица Эффективность ФДТ меланомы В16 с использованием «Фотолона» Доза ФС Е, PS, n Полная Продолженный Коэффициент мг/кг Дж/см2 Вт/см2 регрессия рост опухоли абсолютного опухоли прироста опуабс. % абс. % холи на 14 сут.

75 0,12 9 0 0 9 14,66±3,78* 150 0,12 9 1 11 8 8,01±2,9 150 0,38 12 1 9 11 18,70±4,200 0,38 7 0 0 7 38,68±10,300 0,38 8 0 0 8 22,64±5,75 0,06 9 0 0 9 46,44±6,150 0,12 10 5 50 5 13,16±6,17* 150 0,25 8 2 25 6 10,34±3,89* 150 0,38 9 0 0 9 14,53±3,54* Контроль 31 0 0 31 35,45±4,* - достоверность различий с контролем по U-критерию Манна Уитни (р<0,05) При оценке динамики развития опухолей после ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотосенс» в дозе 4 мг/кг обнаружено, что высокий фотодинамический эффект отмечается при плотности энергии 150 Дж/см2, Дж/см2 (Рs=0,25 Вт/см2). При этих сочетаниях полная регрессия меланомы Индекс контрастности отмечается в 13% случаев. С увеличением плотности мощности в 2 раза показатель полной регрессии опухолей снижается, однако коэффициент абсолютного прироста опухоли во всех группах достоверно отличается от контроля (таблица 2). В пределах использованных режимов ФДТ значимой разницы коэффициента абсолютного прироста меланомы В16 между группами не получено.

Таблица Эффективность ФДТ меланомы В16 с использованием ФС «Фотосенс» Доза ФС Е, PS, n Полная Продолженный Коэффициент мг/кг Дж/см2 Вт/см2 регрессия рост опухоли абсолютного опухоли прироста опуабс. % абс. % холи на 14 сут.

75 0,12 13 0 0 13 9,48±2,91* 150 0,25 11 1 13 7 13,64±2,60* 150 0,38 7 0 0 7 16,28±3,300 0,25 8 1 13 7 23,77±13,73* Контроль 19 0 0 19 62,39±14,* - достоверность различий с контролем по U-критерию Манна Уитни (р<0,05) МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические исследования проводили 45 больным диссеминированной меланомой с кожными метастазами. Среди них было 19 мужчин и 26 женщин в возрасте от 18 до 76 лет. Перед началом лечения все пациенты были проинформированы о целях исследования, ожидаемых результатах и необходимости соблюдения светового режима. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован и соответствовал на момент лечения IV стадии заболевания по классификации AJCC (клинические рекомендации Американского онкологического общества от 2002 г.). Это были больные, которые проходили неоднократное лечение хирургическим методом, неоднократные курсы полихимиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии.

Всего было пролечено 80 метастатических очагов. Форма, расположение метастазов диагностировались с помощью УЗИ до начала лечения. В зависимости от расположения к дермальному слою кожи, что учитывало физические возможности проникающей способности лазерного излучения с длиной волны 666 нм, все метастазы были разделены на интрадермальные и субдермальные.

Интрадермальными метастазами считали опухолевые очаги, расположенные в эпидермальном и дермальном слое кожи на глубине до 0,5 см от поверхности - 59 очагов, субдермальные метастазы располагались на границе ретикулярного слоя дермы и подкожно-жировой клетчатки, в самой подкожно-жировой клетчатке, а также могли захватывать мышечный слой на глубине 0,5-2,0 см от поверхности кожи - 21 очаг.

Так как экспериментальные данные показали подобную эффективность фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами «Фотолон» и «Фотосенс», для клинических исследований был выбран «Фотолон», как обладающий более коротким периодом кожной фототоксичности. Раствор «Фотолона» готовили ex tempore и вводили в дозе 1,0-1,5 мг/кг массы тела больного внутривенно капельно за 3 ч до начала сеанса ФДТ. До начала и непосредственно после сеанса ФДТ проводили флюоресцентную визуализацию и спектральный компьютерный анализ. Если визуализировался очаг мало- или беспигментной меланомы, мы видели достаточно ярко святящееся пятно на фоне темных здоровых тканей и фиксировали фотопики накопления «Фотолона» в опухоли, в 3-4 раза превышающие фотопики накопления в здоровых тканях. Облучение проводили на лазерных аппаратах «Аткус-2», «ЛД 680-2000» с дозой лазерного облучения 150-300 Дж/см2, с плотностью мощности 0,3-0,5 Вт/см2. Непосредственно после лечения появление темного пятна на месте ранее яркосветящегося свидетельствовало о прореагировавшем ФС и развитии начальных признаков геморрагического некроза в результате фотохимической реакции. При этом спектральный анализ фотопиков ФС выявлял снижение их до уровня со здоровыми тканями.

Разработка методики ФДТ кожных метастазов меланомы Дистанционная. На первом этапе облучение всех метастазов было дистанционным. Очаги до 1см в диаметре облучали одним полем, при большем диаметре – с 3-4 полей с их перекрытием на 3-4 мм и захватом здоровых тканей до 5 мм. Суммарная доза лазерного излучения с учетом воздействия несколькими полями составляла 900-1200 Дж на очаг (рис.3 а).

На 3-5 сутки после сеанса ФДТ проводилось цитологическое исследование материала, полученного пункционной тонкоигольной биопсией под контролем УЗИ из периферической и центральной частей образований.

Отмечалось наличие полиморфной картины лечебного патоморфоза, иногда с присутствием неизмененных клеток меланомы, что не исключало в дальнейшем возможности развития рецидива и требовало проведения повторных сеансов ФДТ.

Контактная I. С целью оптимизации доставки лазерного излучения применяли контактное облучение очагов. Для этого использовали световоды с контактными линзами диаметром 0,5 и 1,0 см, во время лечения применяли дополнительный нажим на линзы, что уменьшало толщину надлежащих тканей и способствовало снижению поглощения лазерного излучения гемоглобином крови за счет уменьшения кровенаполненности сосудов. Облучение осуществляли несколькими полями с перекрытием соседних на 3-4 мм и с захватом окружающих тканей на 0,5-1,0 см. Контактный способ облучения позволил увеличить дозу подводимого лазерного излучения до 1200-1800 Дж на очаг без повреждения поверхностно расположенных здоровых тканей, а также увеличить площадь захвата окружающей ткани с питающими сосудами (рис. 3 б).

Рис. 3. Способы проведения ФДТ кожных метастазов при диссеминированной МК: а – дистанционный, б – контактный 1, в – контактный а б I II в дополнительное введение ФС При цитологическом исследовании материала неизменных клеток меланомы зафиксировано не было. Выявляли наличие лечебного патоморфоза умеренной и выраженной степени, с большей долей умеренного в субдермальных очагах.

В некоторых случаях отмечали недостаточную визуальную выраженность геморрагического некроза в уже пролеченных субдермально расположенных очагах, при этом флюоресцентный анализ свидетельствовал о наличии остаточного ФС в опухолевой ткани, что давало возможность для проведения повторного сеанса ФДТ. Однако проведя спектрометрическое исследование флюоресценции оставшегося препарата обнаружили, что пик флюоресценции видоизменился: фотопик, характерный для флюоресценции «Фотолона» (длина волны 666 нм), значительно снизился с одновременным увеличением пика в области 700-730 нм (рис. 4). Это свидетельствовало о конверсии «Фотолона» в другие вещества (пурпурины), не обладающие фотодинамическим эффектом [Пономарев Г.В., 2006].

Рис. 4. Спектрометрические показатели флюоресценции «Фотолона»:

а – через 3 ч после введения; б – на 2-е сутки; в – после дополнительного введения а б в Это свидетельствовало о конверсии «Фотолона» в другие вещества (пурпурины), не обладающие фотодинамическим эффектом [Пономарев Г.В., 2006.

Контакная II. С учетом установленного факта, субдермально расположенные очаги облучали по следующей методике: в 1-е сутки ФС вводили системно и облучали контактным способом только периферическую часть опухоли с максимальным захватом окружающих тканей для того, чтобы блокировать содержащиеся в них сосуды. На 2-е сутки применяли дополнительное локальное введение 1% раствора «Фотолона» интратуморально в объеме 0,3-0,мл и облучали только центральную часть очага. Суммарная доза лазерного излучения за 2 сут. максимально составляла 3000 Дж на очаг (рис. 3 в).

Цитологический материал из субдермальных очагов, пролеченных по вышеописанной методике, выявлял лечебный патоморфоз выраженной степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Непосредственные результаты лечения метастазов меланомы мы оценивали через 1-2 мес после окончания лечения по критериям ВОЗ, которые включали в себя показатели: полной и частичной регрессии (ПР, ЧР), стабилизации (Ст) и прогрессирования (Пр). Кроме того оценивался:

объективный ответ – сумма полной и частичной регрессии (ПР+ЧР), лечебный эффект – сумма полной регрессии, частичной регрессии и стабилизации (ПР+ЧР+Ст). При лечении интрадермальных очагов были получены следующие результаты: ПР-34%, ЧР-39%, СТ-25%, Пр-2%. Объективный ответ составил 73%, а лечебный эффект – 98%. Лечение субдермальных очагов привело к следующим результатам: ПР-9,5%, ЧР-19%, Ст-68% и Пр – 5%. Объективный ответ – 28,5%, а лечебный эффект – 96,5% (таблица 3).

Таблица Данные об эффективности ФДТ кожных метастазов при диссеминированной МК с препаратом «Фотолон» Локализация Результаты лечения Кол-во метастатических очагов ПР ЧР Ст Пр очагов 59 20 23 15 Интрадермально 73,8% 33,9% 39,0% 25,4% 1,7% 21 2 14 Субдермально 26,2% 9,5% 66,7% 4,8% 19,0% 80 22 29 Всего 100% 27,5% 36,3% 2,5% 33,8% Таким образом, разработан новый метод локального разрушения интра- и субдермально расположенных метастазов диссеминированной меланомы, который можно использовать как паллиативный метод, улучшающий качество жизни пациентов. Этот метод может применяться, когда проведение курсов химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии невозможно в связи с тяжелой сопутствующей патологией, у пациентов пожилого возраста, так как не обладает токсическим системным воздействием на организм и не накапливает суммарную интегральную дозу облучения. Кроме того, применение данного метода может облегчить выбор терапевтического подхода, наиболее выгодного для той или иной группы пациентов.

ВЫВОДЫ 1. Разработана методика фотодинамической терапии меланомы В16 с фотосенсибилизаторами «Фотолон» и «Фотосенс» в эксперименте, позволяющая получить значимое по сравнению с контролем снижение коэффициента абсолютного прироста опухоли (К=13-14 после ФДТ, К=62 в контроле).

2. Определено время оптимального накопления фотосенсибилизаторов «Фотолон» (1,5 ч) и «Фотосенс» (24 ч), доза вводимых фотосенсибилизаторов (12 мг/кг и 4 мг/кг массы животного, соответственно), доза лазерного облучения (150 Дж/см2) для эффективной фотодинамической терапии меланомы В16.

3. Максимальный фотодинамический эффект – 50% полной регрессии меланомы В16 – отмечался при введении фотосенсибилизатора «Фотолон» в дозе 12 мг/кг и плотности энергии 150 Дж/см2 (PS=0,12 Вт/см2). При введении фотосенсибилизатора «Фотосенс» в дозе 4 мг/кг и плотности энергии 150 и 300 Дж/см2 (PS=0,25 Вт/см2) полная регрессия наблюдалась в 13%.

4. На основании экспериментальных данных определен наиболее оптимальный фотосенсибилизатор – «Фотолон» для фотодинамической терапии кожных метастазов при диссеминированной меланоме в клинике.

5. Разработаны методики дистанционной и контактной фотодинамической терапии с препаратом «Фотолон» интра- и субдермальных метастазов при диссеминированной меланоме глубиной залегания до 1,5-2,0 см от поверхности кожи и действии лазерного излучения с длиной волны 660-нм для использования в клинике.

6. Определены оптимальные параметры лазерного излучения длиной волны 660-670 нм для фотодинамической терапии кожных метастазов диссеминированной меланомы в клинике: плотность мощности 0,3-0,Вт/см2, плотность энергии 150-300 Дж/см2.

7. Разработанная методика позволила получить полную регрессию в 33,9%, частичную регрессию в 39,0%, стабилизацию в 25,4% при лечении интрадермальных метастазов, при этом объективный ответ (ПР+ЧР) составил 72,9%, а лечебный эффект (ПР+ЧР+Ст) – 98,3%. Лечение субдермально расположенных метастазов привело к следующим результатам: полная регрессия – 9,5%, частичная – 19,0%, стабилизация – 66,7%, при этом объективный ответ был получен в 28,5%, лечебный – в 95,2%.

8. При частичной регрессии после фотодинамической терапии или появлении новых метастатических очагов возможно проведение повторных сеансов, кото, рые могут проводиться многократно с целью поэтапного разрушения опухолей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Боргуль О.В., Каплан М.А., Козлова Е.М. Возможности системной внутривенной фотодинамической терапии в лечении диссеминированных форм меланомы // Труды III международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии» – Калуга, 2005 – С.38.

2. Каплан М.А., Кудрявцева Г.Т., Закурдяева И.Г., Боргуль О.В., Козлова Е.М., Пономарев Г.В. Предварительные результаты системной внутривенной фотодинамической терапии злокачественных опухолей III-IV стадии развития процесса //Физическая медицина, 2005. - Т.15, №1 – С.39-41.

3. Закурдяева И.Г., Кудрявцева Г.Т., Каплан М.А., Боргуль О.В., Капинус В.Н.

Изучение возможности использования метода фотодинамической терапии при лечении диссеминированной меланомы кожи // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ – Баку, 2006 – С.189.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»