WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Из 117 больных у 56 (47,9%) самостоятельный стул сохранялся, а у 61 (52,1%) отсутствовал.

При динамической сцинтиграфии правосторонний колоноптоз диагностирован у 32 (71,1±6,7%) больных с субкомпенсированной степенью и у 28 (50,0±6,7%) пациентов с декомпенсированной степенью ХТС с сохранением самостоятельного стула.

У пациентов с отсутствием акта самостоятельной дефекации правосторонний колоноптоз диагностирован нами в 26 (42,6±6,3%) случаях.

Опущение ободочной кишки слева наблюдалось в степени субкомпенсации в (4,4±3,0%) случаях. У пациентов с запорами более 10 дней, но с сохранением самостоятельного стула, левосторонний колоноптоз выявлен - в 4 (7,1±3,4%), с отсутствием - в 3 (4,9±2,8%) наблюдениях.

Тотальный колоноптоз наблюдался у 11 (24,4±6,4%) пациентов с субкомпенсированной степенью колоностаза и у 24 (42,9±6,6%) человек с задержкой стула более 10 дней, но с сохранением самостоятельного стула. У больных с отсутствием самостоятельной дефекации тотальное опущение выявлено в 31 (50,8±6,4%) случае.

Двустволки селезеночного изгиба выявлены в 7 (15,6±5,4%) случаях субкомпенсированного ХТС и в 17 (30,4±6,1%) наблюдениях декомпенсированного ХТС, при сохранении самостоятельной дефекации. У больных с отсутствием самостоятельного стула деформация селезеночного изгиба выявлена в 24 (39,3±6,2%) случаях.

При динамическом наблюдении через 3, 6, 8, 24 и 48 часов мы получили информацию о функциональном состоянии толстой кишки, в том числе – объективную картину участков кишки, где из-за механического препятствия задерживалось кишечное содержимое, маркированное изотопом. Так, у (95,1±6,3%) больных с задержкой стула более 10 дней и отсутствием самостоятельного стула наблюдали накопление маркированного содержимого в виде уровней радиоизотопа, что свидетельствовало об атонии ободочной кишки. У больных с запорами более 10 дней, но с сохранением самостоятельного акта дефекации, уровни радиоизотопа наблюдались всего в (3,6±2,5%) случаях, что по нашему мнению связано с сохранением моторноэвакуаторной функции, несмотря на длительную задержку стула. Необходимо отметить, что данные радиоизотопных исследований существенно отличаются от результатов ирригоскопии. Если рентгенконтрастные методы достоверно выявляют патологические изменения положения, фиксации, длины ободочной кишки, то радиоизотопные методы позволяют определить нарушения моторноэвакуаторной функции толстой кишки.

Таким образом, наличие уровней радиоизотопа при проведении динамической сцинтиграфии является достоверным показателем декомпенсации ХТС.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХТС ПРИ ВИСЦЕРОПТОЗЕ Хирургическое лечение проведено 232 (90,3%) пациентам из обследованных. Возраст оперированных пациентов варьировал от 18 до 64 лет.

Среди них преобладали женщины – 228 (98,3%%), мужчин было 4 (1,7%). Нами ставились следующие показания к оперативному лечению:

1. хронический толстокишечный стаз свыше 5 дней, с достоверно установленными аномалиями развития и фиксации ободочной кишки;

2. выраженный абдоминальный болевой синдром у больных с клинически и рентгенологически установленным диагнозом опущения внутренних органов.

Нами были проведены следующие методы хирургического лечения пациентов с висцероптозом:

1. изолированные резекции ободочной кишки с колонопексией проведены 52 (22,4%) больным. Из них 2 (3,8%) пациентам с компенсированной степенью, 38 (73,1%) с субкомпенсированной степенью и 12 (23,1%) больным с декомпенсацией хронического толстокишечного стаза;

2. в 152 (65,5%) случаях применена резекция левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией. В том числе у 3 (2,0%) пациентов с компенсированной степенью ХТС, у 70 (46,0%) больных с субкомпенсированной степенью и у 79 (52,0%) человек с декомпенсацией ХТС;

3. дистальная субтотальная резекция ободочной кишки применена (12,1%) больным. Из них 26 (92,9%) пациентам с декомпенсированной степенью ХТС и 2 (7,1%) пациентам с ХТС в степени субкомпенсации.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ХТС Отдаленные результаты хирургического лечения висцероптоза прослежены в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Контрольное обследование проведено 151 (65,1%) больному. Из них 21 (13,9%) пациенту была проведена резекция ограниченных участков ободочной кишки с колонопексией, (68,9%) больным проводилась резекция левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией, 26 (17,2%) больным – дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

Критерием оценки результатов хирургического лечения больных с висцероптозом послужило состояние моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, а также наличие или отсутствие воспаления ее слизистых. При этом «хорошим» считался результат при восстановлении нормального пассажа и отсутствии воспалительных изменений слизистой ЖКТ, «удовлетворительным» - при сохранении воспалительных явлений после восстановления пассажа или сохранение непродолжительного хронического толстокишечного стаза в пределах 3-4 дней, «неудовлетворительным» - при сохранении воспалительных изменений слизистой и нарушений пассажа по ЖКТ.

Данные отдаленных результатов хирургического лечения представлены в табл. 2.

Таблица Отдаленные результаты хирургического лечения больных висцероптозом, осложненным ХТС Изолирован- Резекция Дистальная Результаты ные резекции левого субтотальная Всего ободочной фланга ободочной резекция кишки кишки n-21 (M±m%) n-104 (M±m%) n-26 (M±m%) n-151 (M±m%) «Хороший» - 46 (44,2±4,9) 18 (69,2±9,1)* 64 (42,4±4,0) «Удовле- 3 (14,3±7,6)* 37 (35,6±4,7) 6 (23,1±8,3) 46 (30,5±3,7) творительный» «Неудовле- 18 (85,7±8,4)* 21 (20,2±3,9) 2 (7,7±5,2)* 41 (27,1±3,6) творительный» Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) Из 21 пациента, которым проводилась изолированная резекция ободочной кишки, у 3 (14,3±7,6%)* больных результат хирургического лечения признан нами «удовлетворительным». У 18 (85,7±8,4%)* пациентов выполненное хирургическое вмешательство не принесло ожидаемого эффекта, результаты лечения оценены как «неудовлетворительные».

В группе больных, которым проводилась резекция левого фланга ободочной кишки «хорошие» результаты получены у 46 (44,2±4,9%) больных. У 37 (35,6±4,7%) больных результат хирургического лечения определен, как «удовлетворительный». При этом отмечено отсутствие или значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение общего самочувствия больных.

«Неудовлетворительный» результат наблюдался в 21 (20,2±3,9%) случае.

У пациентов с висцероптозом после проведенной дистальной субтотальной резекции ободочной кишки «хорошие» результаты достигнуты в 18 (69,2±9,1%)* случаях. У этой группы больных нормализовался стул, отсутствовали болевые ощущения, улучшилось самочувствие.

«Удовлетворительный» результат отмечен в 6 (23,1±8,3%) наблюдениях. У (7,7±5,2%)* пациентов в отдаленном послеоперационном периоде наблюдался многократный жидкий стул до 3-5 раз в сутки, хотя отмечено отсутствие болевого синдрома.

Таким образом, общее количество «неудовлетворительных» результатов составило 27,1±3,6%.

При анализе причин «неудовлетворительных» результатов хирургического лечения после проведения изолированных резекций ободочной кишки выявлено, что из 18 (100,0%) больных в 16 (88,9%) случаях отдаленный послеоперационный период осложнился рецидивом синдрома ХТС, у 2 (11,1%) пациентов развитием спаечной болезни и хронического колита. Таким образом, ограниченные резекции участков ободочной кишки неэффективны вне зависимости от степени ХТС и в большинстве случаев (88,9%) приводят к рецидивам ХТС.

При анализе 21 (100,0%) «неудовлетворительного» результата после резекции левого фланга ободочной кишки рецидив ХТС наблюдался в (85,7%), спаечная болезнь в 2 (9,5%), хронический колит в 1 (4,8%) случае. При этом выявлено, что 19 (90,5%) больных страдали до операции ХТС в степени декомпенсации, проявляющимся отсутствием самостоятельного стула. Считаем, что объем левосторонней гемиколонэктомии недостаточен для коррекции декомпенсированной степени ХТС с отсутствием самостоятельного стула.

Необходимо отметить, что у больных с задержкой стула более 10 дней, но с сохранением самостоятельного акта дефекации, аналогичный объем резекции был эффективен. По нашему мнению, степень декомпенсации, у этих больных определена неточно, что неизбежно привело к ошибке в определении объема резекции ободочной кишки.

После проведения дистальной субтотальной резекции ободочной кишки «неудовлетворительный» результат отмечался у 2 (7,7%) больных с ХТС в степени субкомпенсации и характеризовался синдромом некупируемой диареи.

По нашему мнению, при сохранении моторно-эвакуационной функции объем субтотальной резекции избыточен.

Таким образом, в результате проведенного анализа «неудовлетворительных» результатов выявлено, что из 151 (100,0%) обследованного больного, у 34 (22,5%) пациентов осложнения проявлялись рецидивом синдрома ХТС и только в 7 (4,6%) случаях другими причинами. По нашему мнению, это связано с неадекватной оценкой степени нарушения моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки. Использование алгоритма выбора объема резекции в хирургическом лечении больных с висцероптозом, осложненным ХТС, позволит добиться снижения количества «неудовлетворительных» результатов на 22,5%.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХТС Анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения пациентов с висцероптозом, осложненным ХТС, позволил нам выработать следующий алгоритм выбора объема резекции ободочной кишки (Рис. 1). На первом этапе обследования жалобы больных и анамнез течения болезни позволяют предположить о степени нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (Рис. 2). При запорах более 10 дней, следует обратить внимание на наличие или отсутствие самостоятельного стула. Болевой синдром имеет свои характерные особенности. Так, при задержке стула до 10 дней и более, но с сохраненным самостоятельным актом дефекации, большинство больных предъявляют жалобы на боли в животе схваткообразного характера, без определенной локализации. Таким образом, в результате тщательного выявления жалоб и анамнеза пациентов с ХТС, необходимо определить степень нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. При этом степень компенсации – задержка стула до 3-4 дней, степень субкомпенсации при запорах более 5 дней, но с сохранением самостоятельного стула.

Декомпенсация ХТС при отсутствии самостоятельного акта дефекации.

Больной с запорами Катаральные, Новообразования атрофические изменения Объективный прямой кишки, слизистой прямой кишки осмотр другие причины запоров Ректороманоскопия Удлинения, опущения, расширения ободочной Лечение кишки других Ирригоскопия причин Установление окончательного Новообразования диагноза ободочной кишки, Динамическая другие причины сцинтиграфия у запоров Хирургическое больных с лечение в зависимости задержкой стула от степени ХТС более 10 дней Рис. 1. Схема обследования пациента с висцероптозом.

Обследуемый пациент Болевой синдром Синдром ХТС Синдром эндогенной интоксикации Отсутствие Схватко- До 3-4 От 5 до 10 Более схватко- образные дней дней дней Есть Нет образных боли болей Сохранение Отсутствие самосто- самостоятельного ятельного стула стула Степень компенсации Степень Степень декомпенсации субкомпенсации Рис. 2. I этап обследования Клинический диагноз ставится только после проведения инструментальных методов исследования (Рис. 3). Ректороманоскопия проводится с целью исключения новообразований и осмотра слизистой прямой кишки.

Исключение Инструментальное новообразований Ректороманоскопия обследование Оценка состояния Ирригоскопия слизистой Удлинения прямой кишки Опущения Динамическая сцинтиграфия Расширения у больных с запорами более 10 дней Уровни радиоизотопа Опорожнение достаточное, уровней радиоизотопа нет Рис. 3. II этап – инструментальное обследование Ирригоскопия является наиболее информативным методом исследования.

При проведении данного исследования достоверно устанавливаются изменения фиксации и размеров кишечника, расширение отделов ободочной кишки, наличие деформаций.

Радиоизотопное исследование в отличии от рентгенконтрастных методов отражает степень нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Динамическая сцинтиграфия с использованием 99м-Тс - броммезида по нашему мнению является методом выбора для достоверного определения степени декомпенсации ХТС при висцероптозе. Поэтому данный метод исследования показан больным с задержкой стула более 10 дней и позволяет дифференцировать степень нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Следующим этапом алгоритмии является выбор объема хирургического лечения больных с висцероптозом, осложненного ХТС (Рис. 4). Пациентам с ХТС в степени компенсации хирургическое лечение показано при наличии выраженного абдоминального болевого синдрома. Данным больным рекомендуется проведение резекции левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией, которая по нашим данным позволяет надежно нормализовать эвакуаторную функцию толстой кишки и купировать болевой синдром. Пациентам с субкомпенсированной степенью ХТС показано оперативное лечение, так как при этой степени ХТС, по нашим данным развиваются дистрофические и дегенеративные изменения стенки ободочной кишки приводящие к гипоганглиозу. Консервативная терапия при степени субкомпенсации ХТС неэффективна. Оптимальным методом хирургического лечения этой группы больных, является резекция левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией.

Диагноз Степень Степень Степень субкомпенсации компенсации ХТС декомпенсации ХТС ХТС Без Выраженный выраженного болевой болевого Резекция левого Дистальная синдром синдрома фланга субтотальная ободочной резекция кишки с ободочной кишки двухсторонней Консервативное колонопексией лечение Рис. 4. III этап – хирургическое лечение в зависимости от степени ХТС Больным с ХТС в степени декомпенсации целесообразнее проводить субтотальную дистальную резекцию ободочной кишки, так как данный объем хирургического вмешательства по нашим результатам, наиболее эффективен при декомпенсации ХТС.

Выводы 1. Достоверным клиническим признаком декомпенсации хронического толстокишечного стаза является отсутствие самостоятельного акта дефекации, которое выявляется в 52,2% случаев у больных с запорами более 10 дней.

2. Метод динамической сцинтиграфии с внутривенным введением 99мТс-броммезида, позволяет определить декомпенсацию моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки у больных с задержкой стула более 10 дней в 95,1 % случаев.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»