WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Показательно, что уже после гемофильтрации в объеме 5 л отмечается снижение концентрации в крови TNF-альфа на 35%. То есть, для достижения необходимого эффекта по динамике TNF-альфа объём гемофильтрации можно ограничить 5 литрами ультрафильтрата. На рисунке 12 представлена динамика концентрации ИЛ-6 в процессе проведения гемофильтрации. Очевидно, что после ультрафильтрации в объеме 10 л наступает снижение концентрации ИЛ-6 на 40%.

До ГФ 5л 10л 15л 20л 25л Интерлейкин 6, pgr/ml 357 254 250 243 259 Рис. 12. Динамика концентрации ИЛ-6 при гемофильтрации у маргинальных доноров.

На рисунке 13 отображена связь показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода при проведении процедуры гемофильтрации у маргинальных доноров. Проведение низкообъёмной гемофильтрации позволяет за короткий промежуток времени снизить концентрацию провоспалительных цитокинов, что объясняет последующие положительные эффекты, позволяющие улучшить показатели центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови, что, в свою очередь, создает более благоприятные условия для последующей трансплантации почки.

6 90 80 70 4 60 50 40 2 30 20 МОС, л /м ин СИ, мл/ми н.м 10 O2 d el, мл.л /ми н Io2de l, м л.мин-1/м 0 До ГФ П осле ГФ МОС - минутный объем сердца; O2 del – кислородный поток; I O2 del – индекс кислородного потока; СИ – сердечный индекс;

Рис. 13. Связь показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода при гемофильтрации у маргинальных доноров.

180 12,4+1,156+12,12,11,До ГФ 92,1+9,6 После ГФ До ГФ После ГФ 10,10,4+1,41,3+5,13,0+0,14,3+1,9,8,3+0,0 CtaO2, мл,100 PCWP, мм PVR, Qs/QT, % CtaO2, мл,мл рт.с. дин/(см*с-5) мл C ta O2 – насыщение крови кислородом; PCWR – давление заклинивания легочных капилляров; Qs/Qt – экстракция кислорода в тканях; PVR – легочно-сосудистое сопротивление;

Рис. 14. Параметры легочной гемодинамики и кислородной ёмкости артериальной крови при гемофильтрации у маргинальных доноров.

На рисунке 14 представлена корреляция между улучшением параметров легочной гемодинамики и увеличением кислородной емкости артериальной крови.

Представленные данные являются подтверждением того, что увеличение кислородной емкости артериальной крови является прямым следствием улучшения легочной гемодинамики и уменьшения количества внесосудистой жидкости в легких после гемофильтрации.

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что применение гемофильтрации в процессе лечения пациентов в состоянии шока позволяет снизить концентрацию в крови провоспалительных цитокинов, улучшить центральную и легочную гемодинамику, улучшить показатели кислородтранспортной функции крови.

Определенно, полученные положительные эффекты гемофильтрации, носят весьма кратковременный характер и полностью нивелируются после прекращения процедуры. Вместе с тем гемофильтрация позволяет поддержать на приемлемом уровне перфузию паренхиматозных органов, включая почки, доставку к ним кислорода, что, в целом, благоприятно сказывается на их функции. В наблюдаемых 16 случаях, когда наступила смерть пациентов и произведена эксплантация почек, отсроченная функция регистрировалась у 39,3% реципиентов, в то время как в группе больных, получивших трансплантат от доноров с шоком без проведения указанной процедуры, отсроченная функция почки наблюдалась в 51% случаев.

Трансплантация почек, полученных от маргинальных доноров с азотемией В основную группу вошли 49 пациентов с уровнем сывороточного креатинина 200 - 300 мкмоль/л. При госпитализации уровень креатинина был в пределах нормы.

Группу сравнения составили 794 реципиента с почками от оптимальных доноров.

Нами не выявлены существенные отличия в сравниваемых группах по степени гломерулосклероза (5% и 4% в группе сравнения), частоте встречаемости первично нефункционирующего трансплантата (6% в основной и 4% в группе сравнения), острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией (19% и 18%, соответственно).

Рис. 15. Степень гломерулосклероза по данным биопсии, частота встречаемости первично нефункционирующего трансплантата, острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией, и отсроченной функции трансплантата в исследуемых группах, %.

100% 100% 89% 88% 90% 90% 85% 82% 79% 76% 80% 80% 73% 69% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% 1й год 5й год 1-й год 5-й год группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа Рис. 16.а Рис. 16.б Рис.16. Показатели выживаемости почечных трансплантатов (рис. 16.а) и реципиентов (рис. 16.б), получивших почки от доноров с повышенным уровнем сывороточного креатинина.

В основной группе чаще встречалась отсроченная функция трансплантата (58% против 41%) (рис. 15).

Уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации составил 143±50 мкмоль/л в основной группе и 134±50 мкмоль/л в группе сравнения. Отличия статистически недостоверны, p>0,05.

Результаты трансплантации почек, полученных от доноров с повышенным уровнем креатинина, сопоставимы с результатами в группе сравнения. Так, 1-летняя выживаемость почечных трансплантатов составила 82% в основной группе и 85% в группе сравнения, 5-летняя выживаемости трансплантатов 69% и 73%, соответственно (рис. 16.а).

1- и 5-летняя выживаемость реципиентов составила 89% в группе сравнения и 88% в основной группе в течение первого года, 79% и 76% через 5 лет, соответственно. (рис. 16.б).

Таким образом, результаты трансплантаций почек, полученных от доноров с креатининемией в пределах 300 мкмоль/л, позволяют рекомендовать эти органы для трансплантации.

Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови доноров трупной почки В рамках исследования проведена сравнительная оценка морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза потенциальных доноров. Обследовано 32 пациента, 16 из которых составили группу оптимальных доноров, 16 – были отнесены к группе маргинальных доноров.  В таблице 3 представлены гемостазиологические показатели в сравниваемых группах. Проведенные исследования позволили констатировать наличие нарушений в системе гемостаза у потенциальных доноров, связанных с развитием дисбаланса гомеостатических механизмов регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови, изменением функционального состояния клеточного звена гемостаза, прогрессированием процессов диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Результаты свидетельствуют о достаточно разнообразных изменениях в системе гемостаза у потенциальных доноров, демонстрируя тенденцию к формированию состояния дисбаланса между процессами свертывания крови и процессами фибринолиза. Данные рутинных гемостазиологических исследований у обследованного контингента больных обобщены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты исследования гемостаза у оптимальных и маргинальных доноров Показатель (норма) Оптимальные Маргинальные доноры доноры Протромбиновый индекс,% 63,4±24,6 75,6±9,(80 – 100) Протромбиновое время, сек. 23,4±15,0 16,1±2,(13-16) МНО (0,88-1,33) 2,2±1,6 1,4±0,АЧТВ, сек. (28-42) 60,9±25,1 35,4±5,Фибриноген, г/л (2,0-4,0) 4,1±0,2 4,2±0, отрицательный отрицательный 60% 33% РФМК, (отриц) положительный положительный 40% 67% Тромбиновое время, сек. (14-16) 33,4±14,6 23,9±2,Время рекальцификации, сек. 152,2±39,2 128,0±22,(60-120) XII-a калликреинзависимый 8,1±1,6 9,2±2,фибринолиз, мин. (4-12) Антитромбин III, % (75-125) 45,0±5,0 79,0±6,МНО - международное нормализованное отношение; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК – растворимый фибриномономерный комплекс;

Показателем дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза служит снижение уровня ингибитора тромбина - антитромбина III, которое обусловлено, прежде всего, потреблением его в процессе инактивации ферментов свертывающей системы при ДВС-синдроме. В обеих группах выявлено различная степень удлинения тромбинового времени, характеризующего конечный этап коагуляции (образование фибрина из фибриногена). Увеличение этого показателя обычно отмечается при ДВС-синдроме. Зарегистрированные увеличенные значения времени рекальцификации плазмы могут отражать не только дефицит ряда факторов (VII, IX, XII), но и изменение функциональной полноценности циркулирующих тромбоцитов. Всем больным проводилась витальная компьютерная морфометрия тромбоцитов периферической крови, позволяющая в рамках одного метода оценить морфологические особенности и функциональное состояние циркулирующих клеток.

С помощью компьютерной фазово-интерференционной микроскопии в режиме реального времени изучены основные размерные параметры тромбоцитов:

максимальный диаметр, периметр, высота, объем и площадь.

Ретроспективный анализ литературы и полученная база данных фазовоинтерференционных изображений живых тромбоцитов позволили выделить морфологических типа клеток, характеризующих ту или иную степень их активации.

Подавляющее большинство тромбоцитов представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I морфологическому типу. К II типу тромбоцитов были отнесены дисковидные клетки округлой, неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1–3 короткими (меньше диаметра клетки) отросткамипсевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны – «дискэхиноциты» 1 класса. Клетки, имеющие 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы – «дискэхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу - дегенеративно-измененным клеткам.

Следует отметить, что гладкие и рифлёные дискоциты являются так называемыми формами «покоя». Тромбоциты II – III типов, отличающиеся появлением отростков (псевдоподий) различного числа и длины, а также изменением их формы, связанной с перестройкой цитоскелета и структуры грануломера, проявляют внешние признаки функциональной активности.

I тип II тип III тип IV тип Рис. 17. Витальные фазово-интерференционные портреты тромбоцитов периферической крови. Трехмерная реконструкция. I, II, III, IV - морфологические типы клеток Клетки IV типа являются дегенеративно измененными, функционально неполноценными тромбоцитами, практически исчерпавшими свои биологические функции.

Рисунок 17 иллюстрирует соотношение различных форм тромбоцитов периферической крови маргинальных и оптимальных доноров, зарегистрированных с использованием протокола фазовых портретов живых клеток.

Очевидно, что в норме 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество высоко активированных клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 12% (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 4%.

В группе оптимальных доноров тромбоциты «покоя» составили 61,8 %. 23,7% клеток были представлены диск-эхиноцитами с низким уровнем активации (II тип).

13,1% - относились к III типу, а к дегенеративно-измененным клеткам - всего 1,4%.

(Рис.18).

3,15,1,13,3,12,63,20,61,23,51,29,I тип II тип III тип IV тип клеток Рис. 18. Процентное соотношение функциональных типов тромбоцитов периферической крови группы здоровых индивидуумов (внутренний круг), группы оптимальных (средний круг) и маргинальных (внешний круг) доноров трупной почки.

Для популяции циркулирующих тромбоцитов у маргинальных доноров оказалась характерной следующая морфологическая картина: незначительное снижение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 51,6%), некоторое увеличение содержания активированных клеток (29,5% - тромбоцитов II типа, 15,8% - III типа) и 3,1% дегенеративно-измененных тромбоцитов (IV морфологический тип).

Основываясь на полученных результатах, можно заключить, что у доноров с черепно-мозговой травмой установлены значимые нарушения системы гемостаза.

Повышен уровень активности тромбоцитарного звена гемостаза.

Эти изменения морфометрических показателей тромбоцитов могут негативно сказываться на процессах микроциркуляции, вызывая нарушения ренального капиллярного кровотока. При исследовании плазменно-коагуляционного гемостаза выявлены признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Достоверных различий между показателями тромбоцитарного звена гемостаза у оптимальных и маргинальных доноров не установлено.

Исследование результатов трансплантаций трупных почек, полученных от маргинальных доноров, свидетельствуют о том, что, не смотря на несколько более низкие показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов, эти отличия сопоставимы. Вместе с тем в дальнейшем можно добиться еще лучших результатов, если не только придерживаться, но и развивать разработанный и использованный нами в клинической практике организационный и лечебно-диагностический алгоритм (стр. 36).

Известно, что смертность больных, находящихся в листе ожидания в США и Европе достигает 8% ежегодно, а смертность реципиентов, получивших трансплантат от маргинальных доноров, в нашем исследовании составила 4,2%. Это еще раз подтверждает целесообразность более широкого использования маргинальных доноров в клинической трансплантации почки.

Организационный и лечебно диагностический алгоритм принятия решения о возможности трансплантации почек, полученных от маргинальных доноров.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»