WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

90 85% 89% 78% 87% 79% 73% 69% 71% 1-й год 5-й год 1-й год 5-й год Группа сравнения Группа сравнения Основная группа Основная группа Рис. 2.а. Рис. 2.б Рис. 2. Показатели выживаемости почечных трансплантатов (рис. 2.а) и реципиентов (рис. 2.б) в основной группе и группе сравнения, % Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при нефросклерозе, не превышающем 11%, результаты трансплантаций почек, полученных от возрастных доноров, существенно не отличаются от результатов трансплантаций почек от оптимальных доноров, что подтверждает возможность использования возрастных доноров в клинической практике. Вместе с тем в качестве предикта функциональной полноценности почечного трансплантата, полученного от возрастного донора, необходима предтрансплантационная морфологическая оценка степени гломерулосклероза почки.

Трансплантация почек от доноров, страдавших гипертонической болезнью Основную группу (I группа) составили 97 больных с трансплантатами от доноров, имевших в анамнезе гипертоническую болезнь. Основная группа разделена на I-а и I-б подгруппы: I-а подгруппа объединила 65 реципиентов ренального трансплантата от доноров, умерших от черепно-мозговой травмы, I-б подгруппа - реципиента почки от доноров, умерших от инсульта. В группу сравнения (II группа) включены 794 пациента с трансплантатами от оптимальных доноров.

59% 52% 41% 5,9% 4,2% 4% 9% 6% 4% группа сравнения основная группа (I-а) основная группа (II-б) частота остроченной функции трансплантата, % Частота встречаемости первично нефункционирующих трансплантатов), % Степень выраженности гломерулосклероза,% Рис. 3. Выраженность гломерулосклероза, частота встречаемости первично нефункционирующего трансплантата и отсроченной функции трансплантата, %.

Исследования показали, что частота встречаемости острой реакции отторжения трансплантата, подтвержденной биопсией, во II, I-а, I-б группах была сопоставима (18%, 15%, 20%, соответственно). Выявлены различия в группе сравнения и исследуемых группах по частоте встречаемости отсроченной функции трансплантатов (41%, 52%, 59%, соответственно) (рис. 3). Видно, что отсроченная функция трансплантата чаще встречалась у реципиентов, получивших почки от доноров, страдавших гипертонической болезнью и умерших от инсульта (59%).

Помимо этого установлены отличия между подгруппами I-а и I-б по степени гломерулосклероза (6% против 9%, соответственно) и частоте встречаемости первично нефункционирующих трансплантатов (4,2% против 5,9%, соответственно).

Уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации составил: в I-а группе - 152±54 мкмоль/л., в I-б - 168±82 мкмоль/л., во II - 134±50 мкмоль/л. Отличия статистически достоверны между I-б и II группами, p<0,05.

Годичная и пятилетняя выживаемость трансплантатов в группе сравнения составила 85% и 73%, в основной I-а подгруппе – 80% и 68%, в основной II-б – 76% и 59%, соответственно. Видно, что наибольшие отличия также установлены между группой сравнения и II-б подгруппой основной группы (рис.4).

Рис. 4. Годичная и 5 – летняя выживаемость трансплантатов в исследуемых группах,%.

Выживаемость реципиентов в течение первого года была сопоставимой во всех группах. Через 5 лет выживаемости реципиентов в группах составила 79% в группе сравнения, 74% в подгруппе I-а и 69% в подгруппе II-б (рис. 5).

Рис 5. Годичная и 5 – летняя выживаемость реципиентов в исследуемых группах,%.

Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать почки от маргинальных доноров, страдавших гипертонической болезнью, к трансплантации.

Вместе с тем при трансплантации почек от доноров, страдавших гипертонической болезнью и умерших от инсульта, следует в полной мере использовать все возможные клинико-лабораторные данные, позволяющие оценить функциональную адекватность этих органов.

Результаты трансплантаций почек от гемодинамически нестабильных доноров В основную группу включен 71 реципиент почек, полученных от доноров, гемодинамика которых поддерживалась высокими дозами дофамина – 10-мкг/кг/мин (I группа). Группу сравнения (II группа) составили 794 пациента, получивших трансплантат от оптимальных доноров (доза дофамина в пределах 0-мкг/кг/мин).

По данным морфологического мониторинга во II группе преобладала легкая степень ишемических повреждений (39%), в основной группе – среднетяжелая (35%).

Имелись также отличия по частоте встречаемости легкой и среднетяжелой степени ишемических повреждений трансплантатов в сравниваемых группах (рис. 6).

Группа сравнения Основная группа Рис.6. Степень ишемических повреждений почечных трансплантатов в сравниваемых группах, %.

В послеоперационном периоде в основной группе мы наблюдали больший процент отсроченной почечной функции (59% против 41%) и первично нефункционирующих трансплантатов (7% против 4%). Степень гломерулосклероза, частота развития острой реакции отторжения трансплантата, подтвержденной биопсией, в обеих группах были сопоставимы (рис.7).

Уровень сывороточного креатинина через 1 год после операции статистически достоверно не отличался в обеих группах реципиентов: 149 ± 50 мкмоль/л в I и 134 ± 50 мкмоль/л во II группах, p>0,05.

Выживаемость в течение первого года и 5-летняя выживаемость трансплантатов в основной группе и в группе сравнения были сопоставимы и составили: 85% и 73% в группе сравнения против 80% и 68% в основной группе. 1- и 5-летняя выживаемость реципиентов была 89% и 79% в группе сравнения против 85% и 76% в основной группе.

% % % % повреждений; 6 % повреждений; 39 % повреждений; 4 % повреждений; 31 % Среднетяжелая степень Легкая степень ишемических Тяжелая степень ишемических Тяжелая степень ишемических Минимальная степень Легкая степень ишемических Минимальная степень ишемических повреждений; Среднетяжелая степень ишемических повреждений; ишемических повреждений; ишемических повреждений;59% 41% 18% 15% 7% 5% 4% 4% Степень Частота встречаемости Частота развития Частота отсроченной гломерулосклероза по первично острой реакции функции данным биопсии нефункционирующих отторжения, трансплантатов трансплантатов. подтвержденной биопсией,% Основная группа Группа сравнения Рис. 7. Степень выраженности гломерулосклероза, частота встречаемости первично нефункционирующего трансплантата, частота развития острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией, и отсроченной почечной функции у пациентов исследуемых групп, %.

Проведенные исследования свидетельствуют, что результаты трансплантаций почек от доноров, получавших высокие дозы симпатомиметиков, практически идентичны результатам, полученным при трансплантации почек, полученных от оптимальных доноров.

Трансплантация почек от доноров с сахарным диабетом II типа в анамнезе Основную группу составили 41 реципиент почек от доноров с сахарным диабетом II типа (I группа), группу сравнения - 794 пациента (II группа).

В практической деятельности мы пользовались нашими собственными критериями отбора доноров с сахарным диабетом: сахарный диабет II типа, легкое течение, продолжительность заболевания не более 3 лет, нормальный уровень сывороточного креатинина, адекватный диурез, отсутствие у донора каких-либо иных факторов, ухудшающих почечную функцию.

По данным интраоперационной биопсии в обеих группах преобладала легкая степень ишемических повреждений (39% и 38%, соответственно). В основной группе была выше частота встречаемости среднетяжелой степени ишемических повреждений (35% против 28%) (рис. 8).

Группа сравнения Основная группа Рис.8. Распределение степени ишемических повреждений почечных трансплантатов I и II групп, %.

Рис.9. Степень гломерулосклероза, частота отсроченной функции, первично нефункционирующих трансплантатов и острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией, у пациентов I и II групп, %.

% повреждений; 39 % повреждений; 38 % % Легкая степень ишемических % % Легкая степень ишемических повреждений; 4 % Среднетяжелая степень ишемических повреждений; Тяжелая степень ишемических Минимальная степень Среднетяжелая степень Минимальная степень повреждений; 7 % ишемических повреждений; ишемических повреждений; ишемических повреждений;Тяжелая степень ишемических Степень гломерулосклероза была выше в основной группе, но вполне допустимой (8%) для трансплантации.

У реципиентов, получивших ренальный трансплантат от маргинальных доноров, имевших в анамнезе сахарный диабет II типа, не выявлены статистически достоверные отличия в основной группе и в группе сравнения по частоте встречаемости острой реакции отторжения, подтвержденной морфологически (16% против 18%), первично нефункционирующих трансплантатов (5% против 4%), (рис.

9).

Годичная и 5-летняя выживаемость трансплантатов в основной группе и группе сравнения была 81% и 69% против 85% и 73%, пациентов 81% и 78% против 89% и 79%.

Проведенные исследования позволили нам сделать заключение о возможности трансплантации почек, полученных от доноров, страдавших сахарным диабетом II типа. Вместе с тем необходимо учитывать длительность заболевания, степень компенсации диабета, наличие признаков нефропатии а также выраженность изменений, выявленных в донорской почке при интраоперационной биопсии.

Трансплантация почек от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком В основную группу был включен 31 реципиент почек от доноров с черепномозговой травмой, осложненной травматическим шоком (I-а подгруппа) и реципиентов от доноров с геморрагическим шоком (I-б подгруппа). Группу сравнения составили 794 реципиента (II группа).

Существенных отличий между группами не отмечено по степени гломерулосклероза (4% - II группа, 4% - I-а, 3,5% - I-б подгруппы), частоте развития острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией (18%, 20% и 19%, соответственно). При этом в основной группе чаще встречались первично нефункционирующие трансплантаты (4% - II гр., 7% - I-а и 8% - I-б подгруппы), а также случаи отсроченной функции (41%, 51% и 55%, соответственно). Показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов были сопоставимы в группе сравнения (85% и 73%) и в подгруппе I-а - 82% и 70%. В подгруппе I-б показатели выживаемости трансплантатов были ниже - 77% и 61%, соответственно.

При этом показатели годичной и пятилетней выживаемости реципиентов в основной группе и в группе сравнения были практически одинаковы (рис.10).

Рис. 10. Выживаемость реципиентов, получивших органы от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной шоком и в группе сравнения, %.

Таким образом, почки, полученные от доноров, умерших от шока, могут быть использованы в трансплантологической практике.

Исследования цитокинового профиля потенциальных доноров ренальных трансплантатов В связи с тем, что цитокиновый статус потенциального донора является одним из определяющих факторов, влияющих на тяжесть шоковых проявлений, проведено исследование профиля провоспалительных цитокинов у маргинальных и оптимальных доноров. Полученные результаты приведены в таблице 2.

При определении уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-6 (ИЛ-6) установлено, что в периферической крови обследованных пациентов его концентрация превышала значения такового у соматически здоровых лиц (27,3 пг/мл) более чем в 10 раз (310,3 пг/мл). При этом в группе маргинальных доноров уровень ИЛ-6 достоверно превышал показатели оптимальных доноров (357,8±71,7 против 256,3±87,0 пг/мл, соответственно). У 44,4% соматически здоровых лиц нами не удалось обнаруженить в крови достаточную для определения концентрацию интерлейкина-8 (ИЛ-8). В среднем у 55,6% обследованных из группы сравнения в крови оказалось всего 4,6 пг/мл ИЛ-8. У оптимальных и маргинальных доноров содержание ИЛ-8 составило 61,9±25,9 и 67,3±21,2 пг/мл, соответственно, что в среднем в 13,9 раза превысило значения нормы.

Таблица 2.

Цитокиновый профиль сыворотки крови доноров нефротрансплантата Цитокины Оптимальные доноры Маргинальные доноры ИФН-, пикограмм/мл 440,6±91,9 433,7±90,ИЛ-6, пикограмм/мл 256,3±87,0 357,8±71,7* ИЛ-8, пикограмм/мл 61,9±25,9 67,3±21,ИЛ-1, пикограмм/мл 55,7±34,1 68,8±51,4* ФНО-, пикограмм/мл 8,3±3,6 7,5±3,*- Р<0,Весьма интересные данные получены при исследовании уровня интерлейкина-(ИЛ-1) в сыворотке крови потенциальных доноров. В литературе встречаются достаточно противоречивые сведения о концентрации этого цитокина в крови при травмах (Калинина Н.М. с соавт., 2005; Faist E., 1998; Oberhoizer A., 1998; Rodrick M., 1986). В наших исследованиях содержание ИЛ-1 в сыворотке крови оптимальных и маргинальных доноров составило 55,7±34,1 и 68,8±51,4 пг/мл, соответственно, против 12,3 пг/мл у соматически здоровых лиц. Концентрация этого интерлейкина в плазме крови маргинальных доноров почки статистически достоверно превысила показатели в группе оптимальных доноров, р < 0,05.

Результаты нашего исследования указывают на существенную роль цитокиновой системы в патогенезе черепно-мозговой травмы и на необходимость определения цитокинового статуса для оценки тяжести шока и прогноза функциональной адекватности донорского органа. Изучение цитокинового профиля позволяет также уточнить степень иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях, а также определить показания к экстракорпоральной коррекции уровня провоспалиельных цитокинов у потенциальных доноров.

Гемофильтрация в коррекции адаптационно-компенсаторных нарушений при черепно-мозговой травме у потенциальных доноров нефротрансплантата Поддержание адекватной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у потенциальных доноров с черепно-мозговой травмой в состоянии шока представляется весьма важной задачей. Мы впервые использовали вено-венозную гемофильтрацию для коррекции глубины шока у 16 пациентов, впоследствии ставших донорами ренальных трансплантатов. Основная цель использования метода – добиться адекватной центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови, что, на наш взгляд, позволит улучшить результаты последующих трансплантаций почек.

Выше было показано, что уровень цитокинов, определенный в крови потенциальных доноров, значительно превышает нормальные значения.

До ГФ 5л 10л 15л 20л 25л TNF, pgr/ml 462 303 306 343 341 Рис. 11. Динамика TNF-альфа при гемофильтрации у потенциальных доноров.

Поэтому исследование концентрации провоспалительных цитокинов, средних молекул является с одной стороны обоснованием эффективности гемофильтрации при шоке, с другой – позволяет определить оптимальный объем процедуры, достаточный для получения адекватного эффекта от данной процедуры.

Динамика изменения концентрации TNF-альфа (фактор некроза опухолей) в процессе гемофильтрации представлена на рисунке 11.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»